Adormidera - Clínica Subiza

ASMA
OCUPACIONAL POR
PAPAVER
SOMNIFERUM
(ADORMIDERA)
Dra. Vanessa Rodríguez
Dr. Javier Subiza
Dra. Fernanda Bravo*
Dra. Maria José Narganes
CENTRO DE ASMA Y ALERGIA SUBIZA
*ASEPEYO
INTRODUCCIÓN
• El CPA (Concentrado de Paja de Adormidera) es un
granulado de adormidera que ha sido previamente
tratado con un disolvente y sosa, del cual se extraen
alcaloides (morfina, codeína y tebaína).
INTRODUCCIÓN
• Presentamos 3 pacientes que trabajan en la misma
industria farmacéutica manipulando polvo de CPA (con
mascarilla de papel) para la producción de alcaloides y
que han desarrollado sintomatología asmática en su
puesto de trabajo.
HISTORIA CLÍNICA
PACIENTE 1
PACIENTE 2
PACIENTE 3
SEXO / EDAD
VARÓN / 33
VARÓN / 41
VARÓN / 36
AP
GN en TTO
TRABAJANDO
4 años
14 años
7 años
INICIO
SÍNTOMAS
5 meses
10 años
1 año
Ex fumador 8m
- Angioedema
(palpebral y labial)
CLÍNICA
-Pápulas en zonas
expuestas
- Prurito generalizado
(sin habones)
- Rinitis
- Disnea sibilante
-Bloqueo nasal
A los 15-30 días
- Hiperemia conjuntival
- Tos / Disnea sibilante
- Tos / Disnea
MEJORÍA SIN
TRABAJAR
- Estornudos
A los 6 días
A los 3 días
EXPLORACIÓN / PRUEBAS COMPL.
PACIENTE 1
PACIENTE 2
PACIENTE 3
EXPLORACIÓN
- Rino / fibroscopia
- A. pulmonar
- A. cardíaca
- Mucosa pálida
- Sibilancias
- Normal
- Normal
- Normal
- Normal
- Normal
- Normal
- Normal
PRICK TEST
NEUMOALERGENOS
Gramíneas y
Cupressus
Negativa
Negativa
ESPIROMETRÍA
BASAL
Normal
Normal
Normal
RINOMANOMETRÍA
Normal
Normal
Normal
Rx TÓRAX / SENOS
Normal
Normal
Normal
ANALÍTICA
ELEMENTAL
Normal
Normal
Normal
Provocación bronquial inespecífica (metacolina). Paciente 1
0
FEV1 Cambio respecto el post PBS
.
0,06 0,12 0,25 0,5
1
2
4
8
16
32
64
-10
-20
PC20 = 0,13 mg/mL
-30
-40
-50
Ausencia de plateau
-53% con 0,5 mg/mL
-60
mg/mL de Metacolina
Subiza J et al. JACI 1991;88:731-6
Provocación bronquial inespecífica (metacolina). Paciente 2
.
-5
FEV1 C am bio respecto el post PB S
0
-10
-15
0,06 0,12 0,25 0,5
1
2
4
8
16
32
64
PC20 = 0,43 mg/mL
-20
-25
-30
-35
-40
Ausencia de plateau
-41% con 1 mg/mL
-45
mg/mL de Metacolina
Subiza J et al. JACI 1991;88:731-6
Provocación bronquial inespecífica (metacolina). Paciente 3
.
-5
FEV1 C am bio respecto el post PB S
0
-10
-15
0,06 0,12 0,25 0,5
1
2
4
8
16
32
64
PC20 = 0,63 mg/mL
-20
-25
-30
-35
-40
Ausencia de plateau
-41% con 4 mg/mL
-45
mg/mL de Metacolina
Subiza J et al. JACI 1991;88:731-6
SEGUIMIENTO CON PEAK FLOW
PACIENTE 1
PACIENTE 2
PACIENTE 3
En los 3 pacientes se observa un patrón de asma ocupacional, con
empeoramiento en el puesto de trabajo, y mejoría fuera del mismo.
ELISA directo con suero del paciente
0,5
D pt
0,018 OD
CPA
CPA + BSA
0,016 OD
0,012 OD
Densidad óptica
.
0,45
0,4
0,35
0,3
0,25
0,2
0,15
0,1
0,05
0
PBS
"1:12"
"1:6"
"1:3"
BSA = albúmina sérica bovina (pensando en hapteno)
Subiza J et al. JACI 1991;88:731-6
PREPARACIÓN DEL EXTRACTO DE CPA
(DIALIZADO Y NO DIALIZADO)
1. Polvo de CPA x 400
2. Desengrasado con acetona
3. Extracción en PBS (10 mM fosfato, 0.15 M
ClNa, pH 7.4) 24 horas a 4ºC (1:10 p/v)
4. Suspensión filtrada en papel (Whatman Ltd)
y centrifugada
5. Dializada y no dializada frente a PBS
6. Esterilizada mediante filtración a través de
una membrana de 0,22 µm (Millipore)
7. Concentración final de proteínas: 51 µg/ml
(Bradford)
8. Solución alicuotada y congelada a -20 ºC
PRICK TEST CON CPA
- Prick test con CPA dializado (sin componentes de PM <8
KDa) en los 3 pacientes fue negativo
- Prick test con CPA no dializado (con componentes de PM
<8 KDa) en los 3 pacientes fue positivo,
positivo pero también en 5
controles no expuestos lo que apunta a un mecanismo
inespecífico, invalidando el resultado).
Provocación bronquial con
extracto de CPA (PACIENTE 1)
PBS
CPA dializado 1:10 p/v
FEV1 Cambio respecto el post PBS .
20
CPA no dializado 1:10 p/v*
10
0
-10
-20
-30
-40
-50
Salbutamol
-60
-57%
-70
5'
10' 15' 20' 25' 30' 60' 2h 3h
4h 5h 6h
7h 8h
Provocación bronquial específica POSITIVA (respuesta tardía)
Subiza J et al. JACI 1991;88:731-6
Provocación bronquial con
extracto de CPA (PACIENTE 2)
PBS
CPA dializado 1:10 p/v
FEV1 Cambio respecto el post PBS .
5
CPA no dializado 1:10 p/v*
0
-5
-10
-15
-20
-20%
11
h
9h
7h
5h
3h
60
'
25
'
15
'
5'
-25
Provocación bronquial específica POSITIVA (respuesta tardía)
Subiza J et al. JACI 1991;88:731-6
Provocación bronquial con
extracto de CPA (PACIENTE 3)
PBS
CPA dializado 1:10 p/v
CPA no dializado 1:10 p/v*
FEV1 Cambio respecto el post PBS
.
4
2
0
-2
-4
-6
-8
-10
-12
-14
-16
5' 10' 15' 20' 25' 30' 60' 2h 3h 4h 5h 6h 7h 8h
Provocación bronquial específica NEGATIVA
Subiza J et al. JACI 1991;88:731-6
Provocación bronquial
con extracto de CPA
CPA no dializado 1:10 p/v (paciente)
CPA no dializado 1:10 p/v (control)
FEV1 Cambio respecto el post PBS
.
10
0
-10
-20
-30
-40
-50
-60
-70
5'
10'
15'
20'
25'
30'
60'
2h
3h
4h
5h
6h
7h
8h
La provocación con extracto de CPA no dializado realizado
en un asmático no expuesto a la adormidera y con un PC20
de metacolina de 0,40 mg/ml fue completamente negativa, lo
que apoya la especificidad de la reacción obtenida en los
trabajadores.
Subiza J et al. JACI 1991;88:731-6
PROVOCACIÓN BRONQUIAL
ESPECÍFICA (PBE)
• En los 3 pacientes, la provocación bronquial específica
con CPA dializado (sin componentes de PM <8 KDa) fue
negativa
• En los 2 de los 3 pacientes, la provocación bronquial
específica con CPA no dializado (con componentes de
PM <8 KDa) fue positiva
• Se realizó realizó provocación bronquial específica con
CPA no dializado (con componentes de PM <8 KDa), en
un paciente control, que resultó negativa
FENO ANTES Y DESPUÉS DE LA PBE (P.1)
250
206%
FENO ppb (50 ml/sg) .
202
201
200
178
150
131
138
125
138
126
105 35%
89
97
100
68
66
-6
0
50
0
Provocación 2 min
20
21
22
25
26
27
28
Días tras provocación
30
33
39
41
FENO ANTES Y DESPUÉS DE LA PBE (P.2)
168%
180
158
FENO ppb (50 ml/sg) .
160
140
123
120
115
106
100
79
80
60
97
56
59
-3
-1
40
20
0
Provocación
0
4
7
12
Días tras provocación
14
17
FENO ANTES Y DESPUÉS DE LA PBE (P.3)
180%
30
28
FENO ppb (50 ml/sg) .
25
20
15
15
10
13
9
10
5
0
-5
-1
Provocación 2 min
4
9
10
Días tras provocación
• En el paciente 3 se observa FENO en rango asmático
tras los días de trabajo con recuperación espontánea a
valores normales durante las bajas
• Del mismo modo, en el seguimiento con peak flow se
observa un ligero descenso del PEF en los períodos
laborales
ADORMIDERA
REVISIÓN
DE LA
LITERATURA
Papaver somniferum
•
Adormidera o “planta del opio”
•
Familia papaveráceas
•
Tallo 1-1,5 metros altura
•
Flores grandes (4 pétalos)
•
Cápsula gruesa y redondeada
(fruto), contiene miles de semillas
pequeñas y negras
•
Látex seco de adormidera = opio
•
24 alcaloides
•
Morfina, codeína y tebaína
Papaver somniferum
•
Adormidera o “planta del opio”
•
Familia papaveráceas
•
Tallo 1-1,5 metros altura
•
Flores grandes (4 pétalos)
•
Cápsula gruesa y redondeada
(fruto), contiene miles de semillas
pequeñas y negras
•
Látex seco de adormidera = opio
•
24 alcaloides
•
Morfina, codeína y tebaína
Papaver somniferum
•
Adormidera o “planta del opio”
•
Familia papaveráceas
•
Tallo 1-1,5 metros altura
•
Flores grandes (4 pétalos)
•
Cápsula gruesa y redondeada
(fruto), contiene miles de semillas
pequeñas y negras
•
Látex seco de adormidera = opio
•
24 alcaloides
•
Morfina, codeína y tebaína
Papaver somniferum
•
Adormidera o “planta del opio”
•
Familia papaveráceas
•
Tallo 1-1,5 metros altura
•
Flores grandes (4 pétalos)
•
Cápsula gruesa y redondeada
(fruto), contiene miles de semillas
pequeñas y negras
•
Látex seco de adormidera = opio
•
24 alcaloides
•
Morfina, codeína y tebaína
Referencias
Wagner G, Ring J.
Anaphylaktische reaktionen durch nuβ- und mohnallergie.
Notfallmedizin 1981;7:694-698
•
Describieron el primer caso de anafilaxia por ingesta de torta de amapola (poppy seed cake)
•
El diagnóstico se confirmó por prueba cutánea y RAST
•
Encontraron también pruebas cutáneas positivas a múltiples frutos secos, lo que
probablemente representaba la existencia de reactividad cruzada entre frutos secos y semilla
de amapola
•
Estudiaron a 28 trabajadores de una industria productora de alcaloides, de los que seis
presentaban asma ocupacional
•
Con el estudio SDS-PAGE immunoblotting demostraron la existencia de una banda principal de
67 kDa que fijaba IgE
•
Presentan el caso de 3 trabajadores de una industria farmacéutica de alcaloides, con
patología respiratoria ocupacional, en los que demostraron la implicación de un mecanismo
IgE mediado.
•
En uno de los pacientes se detectó IgE frente a diferentes proteínas, con peso molecular en
el rango de 10-60 kDa. En otro paciente se detectó una débil banda de aproximadamente 15
kDa
Gonzalo Requés F, Pelta Fernández R, Senent Sánchez C, Colás Sanz C.
Asma tardío inducido por opiáceos inhalados.
Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1987:2;437-440
•
Presentan una paciente con crisis asmáticas de instauración tardía en relación con la
inhalación de heroína (diacetil-morfina), fenómeno que no sucedía cuando se inyectaba la
droga por vía intravenosa
•
Demuestran la relación causa-efecto mediante provocación bronquial específica
•
No pueden demostrar la existencia de un mecanismo IgE mediado
•
Concluyen que la reacción podría ser debida a la acción de los mediadores que participan en la
fase tardía de la reacción mediada por IgE (aunque no pueden demostrarlo), o bien, que podría
ser debida a un factor personal de predisposición farmacológica
CONCLUSIONES
• El Papaver somniferum es capaz de
producir asma ocupacional
• El agente o agentes responsables son
micro-moléculas con un PM inferior a 8
KDa