Refractiva 30 abril 2011.pmd

Transcripción

Publicación de la SOCIEDAD ARGENTINA DE CÓRNEA, REFRACTIVA Y CATARATA
Año XIII - Nº 30
SACRYC
COMISIÓN D IRECTIVA
www.sacryc.com.ar
Abril 2011
ÍNDICE T EMÁTICO
EDITORIAL
Presidente
Dr. Sergio Muzzin
Vicepresidente 1º
Dr. Lorenzo Manavella
Vicepresidente 2º
Dr. Robert Kaufer
Secretario
Dr. Daniel Badoza
Tesorero
Dr. Alejandro D. Coussio
Vocal Titular 1º
Dr. Roberto Albertazzi
Vocal Titular 2º
Dr. Juan Carlos Grandin
Vocal Suplente 1º
Dra. Pilar Nano
Vocal Suplente 2º
Dr. Roger Zaldivar
Palabras del nuevo presidente de la SACRyC
Dr. Sergio Muzzin
Consolidar y continuar ............................................... 2
Balance y despedida de autoridades salientes de la SACRyC
Dres. María José Cosentino y Alejandro Coussio
Treinta ediciones ......................................................... 3
T RABAJOS CIENTÍFICOS
Resolución novedosa de un caso complejo
Dr. Leonardo Pablo D'Alessandro
Queratoprótesis de Boston I en enfermedad
de injerto contra huésped.......................................... 4
Trasplantes corneales
Dres. María José Cosentino y Pablo Chiaradía
Queratoplastia penetrante en el queratocono ....... 7
Terapia celular
Prof. Dr. Daniel Horacio Scorsetti
Cultivos ex vivo para la superficie ocular................. 30
P RÁCTICA PROFESIONAL
Tratamiento integral de un paciente con queratocono
Dr. Alejandro Artigas
Un caso de implante de segmentos intraestromales
y de lentes fáquicas ................................................... 12
Nuevas fronteras de la cirugía refractiva
Dr. Daniel Badoza
¿Cuándo conviene implantar una lente fáquica
en pacientes con queratocono? ................................ 16
Diez preguntas y respuestas sobre...
Dr. Fernado Remis
La nueva LIO de nitinol ............................................ 22
Secretario de Actas
Dr. Oscar Ghilino
Revisor de Cuentas Titular
Dr. Gustavo Galperín
Revisor de Cuentas
Suplente
Dr. Hugo Diego Nano
Director de Publicaciones
Dr. Herminio Negri (h)
Moderadora del Foro de
Discusión de la Web
Dra. Susana Oscherow
1 - Refractiva - Abril 2011
Lentes de fijación iridiana
Dr. Adolfo Güemes
Lentes fáquicas y afáquicas en la infancia.............. 28
T EMAS C ONTROVERTIDOS
Incorporación de filtros en LIOs: ventajas e inconvenientes
Dr. Julio Fernández Mendy
LIO ¿Con o sin filtros? ................................................ 24
R ESÚMENES DE P UBLICACIONES
Ediciones oftalmológicas internacionales
Dres. Juan C. Grandin, Adriana Lotfi y Giselle Ricur
Análisis de los mejores artículos publicados .......... 42
N OVEDADES EMPRESARIALES
Espacio para noticias comerciales .......................................... 45
D IRECCIONARIO DE AUTORES
Referencias y datos de contacto ............................................. 46
C ALENDARIO DE EVENTOS DE LA ESPECIALIDAD
Eventos nacionales e internacionales ..................................... 47
EDITORIALES
Palabras del nuevo presidente de la SACRyC
Consolidar y continuar
Estimados socios y colegas:
Dr. Sergio Muzzin
Es para mí un honor y un alegría
poder darles la bienvenida a estos dos años que
siguen en la vida de nuestra sociedad, con la
responsabilidad de la presidencia a mi cargo.
En este nuevo período continuaremos manteniendo el mejor contacto con ustedes y, como es nuestra costumbre, escuchando al socio. La orientación de nuestra brújula seguirá siendo, como desde 1995, la excelencia y el intercambio de conocimiento científico del más alto nivel en lo que respecta a
nuestra subespecialidad: la patología, terapéutica y cirugía del segmento anterior.
Para ello necesitamos y requerimos la participación y colaboración de cada
uno de ustedes porque la Sociedad está hecha para y por los socios. Con la cooperación de todos podremos tener una Sociedad
más pluralista, demostrando una vez más
nuestra apertura a toda la comunidad científica de la Oftalmología Argentina.
Contamos con importantes herramientas como lo es nuestro sitio en la web
www.sacryc.com.ar, en el cual se pueden
compartir conocimientos, casos problema,
Revista Refractiva
Año XIII Nº 30- Abril 2011
Publicación de la Sociedad Argentina de Cirugía
Refractiva y Córnea, Asociación Civil
M. T. de Alvear 1418 (1060) - (011) 4816-7227
E-mail: [email protected]
http//:www.sacryc.com.ar
Director editorial: Dr. Herminio Negri (h)
2 - Refractiva
Refractiva - Año XIII - Nº 30
Dr. Sergio Muzzin
discusión y opiniones mediante el foro, consultar próximos eventos y actividades. La revista Refractiva, que es una óptima manera de
comunicarnos, en forma constante y periódica,
con contenidos que van creciendo en cantidad y
calidad científica, cuenta con el invalorable
aporte de las empresas que nos acompañan permanentemente para poder llegar a ustedes.
Durante este año tendremos varias
oportunidades de vernos personalmente a través de la participación de la SACRyC en el XIX
Congreso Argentino de Oftalmología en Mar del
Plata y en el XXIX Congreso Panamericano de
Oftalmología que se llevará a cabo en el mes de
julio en la ciudad de Buenos Aires.
Nuestro evento anual se realizará el
25 de noviembre en el Alvear Palace Hotel, como
es costumbre. Participarán los mejores exponentes locales de la subespecialidad y los invitados
extranjeros de alto nivel que solemos invitar.
Desde ya, les agradezco y los convoco para que sigamos adelante juntos en este
camino de consolidación de nuestra institución
y de crecimiento de nuestra especialidad.
Dr . Sergio Muzzin
Presidente SACRyC 2011-2012
Registro de Prop. Intelectual: 860.299
ISSN: 1666-0552
Tirada: 1500 ejemplares
Edición gráfica y publicitaria:
Rillo, Pinto & Asociados : (011) 4862-5803
www.rillopintoediciones.com.ar
Impreso en Latingráfica SRL
EDITORIALES
Balance y despedida de autoridades salientes de la SACRyC
Treinta ediciones
Dres. María José Cosentino y Alejandro Coussio
Estimados amigos:
Un año nuevo ha comenzado. Uno
muy especial, porque se cumplen treinta ediciones de nuestra revista institucional, Refractiva.
Dra. María José Cosentino
Más de una vez nos hemos preguntado por qué era tan importante esta publicación, especialmente en estos tiempos donde Internet y las nuevas modalidades de distribución
de la información parecen ser vanguardia en
comunicación.
Sin embargo, algo que ha hecho la
comunidad científica a través de los años es
convertir a las revistas impresas en su medio
de comunicación preferido para divulgar e
intercambiar conocimiento.
Dra. Alejandro D. Coussio
La razón es que, si bien la Web constituye una vía de gran inmediatez y dinamismo,
los medios impresos permiten una lectura y
relectura de mayor concentración y análisis.
La divulgación y reflexión sobre tópicos que enmarcan la práctica y la consulta diaria que se publican en Refractiva constituyen un
invalorable soporte profesional y científico.
Treinta números nos hacen pensar
en trayectoria, en continuidad, en crecimiento… porque ese proyecto que en 1995 nació
con algo más que una decena de páginas, algunas notas y una tirada pequeña, casi sin
publicidad, hoy se convirtió en una revista de
48 páginas, con más de 15 notas por edición,
decenas de anunciantes y una tirada de 1500
ejemplares cuyo contenido está garantizado
por autores con prestigio científico y currículum. Los artículos son, además, supervisados por la Comisión Directiva y la Dirección
Editorial.
Refractiva se distribuye por correo
privado a suscriptos; se deja en consultorios e
instituciones para que llegue a las manos de
pacientes y de cirujanos; se envía a las empresas proveedoras del sector y a las sociedades
médico oftalmológicas locales e internacionales de habla hispana, a bibliotecas y a universidades. Brinda más que información, es un servicio integral que hace posible que muchos profesionales puedan publicar y difundir sus trabajos de investigación y sus experiencias en la
práctica profesional. Además, las empresas pueden promocionar y poner en escena sus productos mientras la comunidad oftalmológica
interactúa e intercambia saberes y experiencias.
Estamos seguros de que este año, y
los venideros, el compromiso de los anunciantes
y de los lectores con Refractiva va a continuar
con el mismo espíritu curioso y emprendedor
que, hasta el momento, los ha caracterizado.
Es el desafío que enfrentarán quienes continúen esta gestión que hoy delegamos,
convencidos de que el cambio es siempre una
clave principal para pensar en futuro. Un futuro que promete ser tan venturoso como estos
últimos años.
Muchas gracias a todos por habernos
acompañado, ¡vamos a seguir estando juntos!
TRABAJOS CIENTÍFICOS
Resolución novedosa de un caso complejo
Queratoprótesis de Boston I
en enfermedad de injerto contra huésped
Dres. Leonardo D'Alessandro, Silvia Rossetti y Alejandro Coussio
Introducción
El transplante alogénico de células madre hematopoyéticas es una de
las formas más exitosas de inmunoterapia para enfermedades malignas hematológicas y sus indicaciones se están expandiendo. Sin embargo, su efectividad se ha visto limitada por importantes efectos adversos,
como el desarrollo de la enfermedad de injerto contra huésped (EICH).
La EICH tiene una forma de presentación aguda que precisa terapia inmunosupresora múltiple. Tiene riesgo de mortalidad y mal pronóstico. Puede
presentarse en forma crónica, entre los 3 meses y 5 años después del
transplante y tiene, habitualmente, mejor pronóstico de sobrevida aunque
puede dejar severas secuelas inflamatorias y cicatrizales definitivas en múltiples órganos y originar serias
limitaciones en la calidad de vida
del paciente. También existen
formas intermedias de presentación que se clasifican como
persistentes, recurrentes, agudas de comienzo tardío y mixtas, según criterios diagnósticos
sistémicos preestablecidos.1
Foto 1- Dos años después del transplante
alogénico de médula ósea, OD queratitis
punctata en tres cuadrantes, opacidad
estromal corneal leve y catarata.
Foto 2- Dos años después del transplante
alogénico de médula ósea, OI resolución
de la necrosis y melting corneales con
membrana amniótica.
4 - Refractiva
Aproximadamente del 20 al
40 % de los pacientes con transplante alogénico de médula
ósea desarrollan la enfermedad
aguda de injerto contra huésped
(EAICH); y del 30 al 70 % desarrollan la enfermedad crónica de
injerto contra huésped (ECICH).
Clásicamente, la EAICH afecta
la piel, el tracto gastrointestinal y el hígado. Es manejada
con un intenso tratamiento inmunosupresor. En esta etapa,
las manifestaciones oculares
son poco frecuentes y consisten en una conjuntivitis membranosa que se asocia a mal
pronóstico de vida.
La ECICH, típicamente, aparece al disminuir el tratamiento inmunosupresor o al interrumpirse, pero podemos tener todas las variantes de presentación ya enunciadas.
Las manifestaciones clínicas de la ECICH son variadas
y semejan enfermedades autoinmunes como esclerosis sistémica, síndrome de Sjögren, cirrosis biliar primaria, liquen plano, bronquiolitis obliterativa, miositis
y otras. Además, los pacientes presentan una profunda
inmunodepresión que los hace proclives a infecciones.
Las complicaciones oculares más frecuentes, en pacientes con transplante alogénico de células madre hematopoyéticas, son ojo seco, cataratas, glaucoma, conjuntivitis alérgica, úlceras corneales, retinitis infecciosa,
etc.2,3 Un pequeño grupo de los pacientes que desarrollan ECICH pueden presentar un cuadro severo de sequedad ocular, similar a un penfigoide ocular cicatrizal,
con cicatrices subconjuntivales, queratitis punctata intensa, úlceras corneales, neovascularización corneal,
déficit de células madre limbares, necrosis estromal
aséptica e incluso perforación corneal. Estos casos son
de difícil y compleja resolución, con una evolución muchas veces decepcionante -como muestran reportes recientes- y donde la queratoplastia, habitualmente, va al
fracaso visual y tiene solo un objetivo terapéutico.4
Presentamos el manejo de un paciente con ECICH con
secuelas corneales definitivas, su evolución durante
5 años y la resolución final con una queratoprótesis
de Boston tipo I. Hasta donde sabemos, no se ha reportado el uso de este tipo de queratoprótesis en pacientes con ECICH.
Reporte del caso
El paciente es una mujer de 50 años con antecedentes de
leucemia mieloide crónica, tratada con procedimientos
mieloablativos y transplante de médula ósea alogénico.
Seis meses después desarrolla la ECICH y es tratada con
ciclosporina, micofenolato mofetil y corticoides orales que
son retirados paulatinamente, en un año.
Refiere haber desarrollado ojo seco, queratitis bilateral y cataratas. Fue operada, en otra institución. Se le implantó
una lente intraocular en el ojo izquierdo
y le quedó una úlcera crónica en ese ojo.
Foto 3- 5 años después del transplante
alogénico de médula ósea, queratoplastia penetrante OI con opacidad,
neovascularización y falla precoz a los 2
meses de realizada.
Foto 4- Seis años después del transplante
alogénico de médula ósea, OD neovascularización corneal, úlcera crónica y
absceso corneal por Aspergillus tratado
con voriconazol tópico.
Foto 5- Queratoprótesis de Boston tipo
I en enfermedad crónica de injerto
contra huésped, OD. Hipertensión
ocular al tacto, hiperémia y fotofóbia.
Realiza una consulta dos años después
de realizado el transplante de médula,
con una AV de 20/100 OD y bultos OI,
con ojo rojo bilateral, queratitis
punctata de tres cuadrantes, leve opacidad corneal estromal, catarata nuclear y capsular posterior en el OD. Además, presenta pseudofaquia en el OI
con una úlcera corneal y melting de 5
mm de diámetro, con neovascularización corneal. Se observa cicatrización
subconjuntival bilateral. El test de
Schirmer tipo I es de 1 mm, la lisozima
y lactoferrina lagrimales a menos de la
mitad del valor normal y la citología de
impresión conjuntival en estadio III, con
ausencia de células mucosecretantes.
Se realiza una biopsia corneal con examen histopatológico y cultivo. El resultado es negativo y confirma un melting
corneal estéril. Se realiza un injerto de
membrana amniótica para reepitelizar
la superficie corneal (Fotos 1 y 2).
una queratoplastia penetrante. Desarrolla una
úlcera que no reepiteliza, a pesar de los lubricantes y la lente terapéutica. A los 20 días, desarrolla una queratitis por Candida glabrata
que es tratada con voriconazol tópico. El injerto evoluciona a la falla visual, con opacidad
estromal profunda y neovascularización en solo
un mes pero se consigue mantener la córnea
epitelizada. (Foto 3)
A los cinco años de la consulta inicial, coincidentemente con la interrupción de su medicación para un hipotiroidismo diagnosticado dos
años antes, desarrolla una úlcera corneal de 5
mm de diámetro en el OD, su ojo visualmente
útil. Se la trata con lubricantes, suero autólogo,
oclusión y, finalmente, con una lente terapéutica sin resultado: a los 20 días desarrolla una
queratitis por Aspergillus sp, que es tratada con
voriconazol tópico durante un mes. (Foto 4)
Debido a la falta de completa resolución del
absceso, la presencia de neovascularización
corneal profunda y extensa, su ojo seco severo, la cicatrización conjuntival, el déficit de células madre limbares, y la evolución del injerto
en el otro ojo, se realiza una queratoprótesis
de Boston tipo I en el OD que se deja con lente
terapéutica, lubricantes, moxifloxacina tópica
0,5 %, acetato de prednisolona 1 % y vancomicina tópica 14 mg/ml. (Foto 5).
Tratamiento
El tratamiento médico consistió en
reinstaurar los corticoides orales y
agregar tacrolimus vía oral con la intervención de Hematología. Además,
se usaron lubricantes tópicos con alta
frecuencia, colirio de suero autólogo
20 %, loteprednol etabonato 0,5 %, y
ciclosporina tópica 0,005 %. Un año
después, el cuadro estaba estable aunque con una queratitis punctata crónica y mínimo ojo rojo. Se opera la catarata del OD con LIO, sin complicaciones, y alcanza una AV de 20/40.
Luego, debido a un posible glaucoma, se agrega latanoprost 0,005 %, timolol 0,5 % y dorzolamida 2 % tópicos. Finalmente, ante la imposibilidad de una correcta toma de presión
ocular y, siendo la toma de presión al tacto
elevada, se decide realizar una vitrectomía y
colocar una válvula de Ahmed por pars plana, por la sospecha de glaucoma en un ojo
hiperémico y muy fotofóbico. (Foto 5).
Cumplidos tres años de la membrana
amniótica en el OI y, todavía con mínima dosis de tacrolimus oral, se realiza
Discusión
La mayoría de los pacientes con enfermedad
crónica de injerto contra huésped (ECICH) evo-
Luego de 4 meses, la evolución del paciente es
adecuada: alcanza una AV de 20/80, con un
ojo moderadamente hiperémico, levemente fotofóbico y normotenso al tacto (Foto 6).
Foto 6- Queratoprótesis de Boston tipo I
en enfermedad crónica de injerto contra
huésped, OD, con vitrectomía, válvula de
Ahmed por pars plana y parche escleral
superior. Ojo normotenso al tacto.
lucionan desarrollando cataratas -por los
corticoides orales y
tópicos- y ojo seco
leve a moderado, que
se manejan con las
medidas terapéuticas
habituales, como lubricantes, preferentemente sin conservantes, ciclosporina tópica, suero autólogo,
corticoides tópicos,
oclusión de puntos lagrimales, etc.3
Con respecto a la cirugía de catarata, en mi experiencia, no se debe avanzar sobre ella hasta no estabilizar el cuadro, tanto ocular como general. De lo contrario, se suele empeorar definitivamente la
superficie corneal.
Un grupo reducido de pacientes con ECICH desarrollan un
ojo seco severo, con úlceras recurrentes, cicatrización conjuntival, hiperemia conjuntival crónica, neovascularización
corneal y necrosis estromal corneal estéril, que puede evolucionar a la perforación o, a la sobreinfección bacteriana,
micótica e incluso viral. 4
Estos casos son de extrema complejidad y obligan a injertos
de membrana amniótica y queratoplastias terapéuticas lamelares o penetrantes, que se realizan para salvar la integridad ocular, ya que a mediano o corto plazo carecen de posibilidades visuales por la pobre superficie ocular residual. 4
Para evitar esta situación, la ECICH debe ser tratada correctamente, en el momento oportuno y durante el tiempo adecuado, con corticoides orales e inmunosupresión.
Asimismo, al maximizar el tratamiento de la ECICH, disminuye
la acción terapéutica del transplante de medula ósea sobre el
posible remanente del tumor hematológico inicial y, además,
predispone al paciente a infecciones agregadas. Este fino balance entre la acción deseada sobre el tumor residual del paciente -o el efecto del injerto contra la leucemia- y la acción
deletérea inflamatoria sobre órganos del paciente -o desarrollo de la ECICH- debe ser manejado en forma interdisciplinaria
para evitar secuelas definitivas. Esta estrecha ventana terapéutica es la clave para prevenir la EICH sin perder el efecto
del injerto contra la leucemia.5
6 - Refractiva
Una vez que tenemos instalada una situación de ojo seco severo, neovascularización corneal, cicatrización conjuntival y úlceras corneales recidivantes; la queratoplastia no ofrece posibilidad de sobrevida visual. Por esto, recurrimos a la colocación de
una queratoprótesis de Boston tipo I en el OD de esta paciente.
Anteriormente, se ha reportado el uso de osteo-odontoqueratoprótesis en pacientes con ECICH y no encontramos la
mención del uso de queratoprótesis de Boston en ECICH. 6
En nuestro caso, por el momento, la evolución de la paciente es
buena, con una AV de 20/80, a sólo 4 meses del seguimiento.
Fue necesario realizar una vitrectomía con colocación de una
válvula de Ahmed por pars plana, por la sospecha de glaucoma
en cámara anterior estrecha y superpoblada, consiguiendo una
presión ocular normal al tacto. Esto último ha sido observado
recientemente por otros autores y es reconocido que hasta 70 %
de las queratoprótesis pueden desarrollar glaucoma.7
En general, las queratoprótesis en enfermedades autoinmunes
y cicatrizales, como Penfigoide Ocular Cicatrizal, Síndrome de
Stevens-Johnson y ECICH, han sido categorizadas como de mayor dificultad que otras indicaciones, por la facilidad para desarrollar melting del injerto de la queratoprótesis, exposición,
infecciones, membranas retroprostéticas, etc. Sin embargo, es
uno de los pocos recursos disponibles para rehabilitar visualmente a estos pacientes.
En casos extremos, como lo es el síndrome de Stevens-Johnson,
se han utilizado queratoprótesis de Boston tipo 2, con cierre
definitivo palpebral y la queratoprótesis protruyendo a través
de la piel. Aún en estos casos puede haber una retracción y
exposición del implante, por lo que, recientemente, se ha adicionado infliximab sistémico para mejorar el pronóstico.
R EFERENCIAS
1. Filipovich A.H., Weisdorf D., Pavletic S. y col. National Institutes of Health
consensus development project on criteria for clinical trials in chronic graftversus-host disease: 1 Diagnosis and staging working group report. Biol Blood
Marrow Transplant, 2005; 11:945-56.
2. Riemens A., Te Boome L., Imhof S. y col. Current insights into ocular graftversus-host disease. Current Opinion in Ophthalmology, 2010; 21:485-94.
3. Tabbara K.F., Al-Ghamdi A., Al-Mohareb F. y col. Ocular findings after
allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Ophthalmology, 2009; 116:
1624-9.
4. Koch K.R., Jonssen A.M. y Huber K.K. Ocular involvement in chronic graftversus-host disease: Therapeutic approaches to complicated courses. Cornea,
2011; 30:107-13.
5. Zhang P., Chen B.J., Chao NJ. Prevention of GVHD without losing GVL
effect: window of opportunity. Immunol Res, 2010 Dec 7. DOI: 10.1007/s12026010-8193-7.
6. Lui C., Okera S., Tandon R. y col. Visual rehabilitation in end-stage
inflammatory ocular surface disease with the osteo-odonto-keratoprosthesis:
results from the UK. British Journal of Ophthalmology, 2008; 92: 1211-7.
7. Michael Banitt. Evaluation and management of glaucoma after
keratoprosthesis. Current Opinion in Ophthalmoly, 2011; 22: 133-6.
Trasplantes corneales
Queratoplastia penetrante en el queratocono
Dres. María José Cosentino y Pablo Chiaradía
La queratoplastia penetrante es un procedimiento quirúrgico
mediante el cual se trasplanta la totalidad del espesor corneal.
Sus objetivos, básicamente, son: establecer una córnea central
transparente, reducir la curvatura corneal y aliviar el dolor (en
el caso clínico de un hidrops corneal).
Características
En los últimos años, el número de queratoplastias penetrantes
se redujo debido a la mejora en las técnicas de la queratoplastia laminar.
Indicaciones
Actualmente, las indicaciones de la queratoplastia penetrante
han quedado circunscriptas a aquellos casos en los que el
queratocono es de una magnitud tal que ha comprometido la
totalidad del tejido corneal. Esto puede acontecer cuando:
a) la cicatriz compromete la totalidad del espesor,
b) el área del tejido ectásico es muy grande y
c) hay perforación corneal durante la realización del
injerto laminar y debe reconvertirse la técnica a injerto
penetrante.
Táctica
Existe una serie de factores que influye conjuntamente en el
resultado visual del trasplante. No es exagerado decir que cada
paso pre, intra y postoperatorio, inherente a la cirugía, redunda en el resultado refractivo final del trasplante.1
1. Patologías de la córnea donante. Este es un factor poco considerado en el resultado visual. Sin embargo, puede ser el responsable de ametropías esféricas y/o astigmatismos postoperatorios. Estos factores previos del donante pueden, también,
ser enmascarados por otros factores en cada caso individual. Es
lógico pensar que, con el advenimiento de la cirugía refractiva,
muchas de las córneas donantes presenten queratoablaciones
o una ectasia incipiente. Sería de gran ayuda conocer –tal vez
mediante una topografía corneal del ojo donante- la
queratometría y las características del perfil de la córnea.
2. Medio de conservación y transporte. Muchas veces, excepto
en ojos entrenados, la visualización y evaluación de la córnea
(edema, pliegues, guttas, leucoma, etc.) se ve dificultada por
la inmersión de la córnea.
3. Fijación. La adecuada fijación es un factor fundamental para
una exitosa queratoplastia. Lo más importante es evitar cualquier posición del ojo, en el momento de la preparación quirúrgica, que pueda deformar el globo ocular. En relación con esto, el
cirujano deberá seleccionar, de su caja quirúrgica, el blefarostato
apropiado en función de la hendidura palpebral y la anatomía
ósea de la órbita del paciente. Una buena forma de saber si el ojo
ha quedado en buena posición es observar que las ramas del
blefarostato queden simétricamente separadas del limbo corneal.
4. Trepanación. Probablemente sea este el paso limitante en la
inducción de astigmatismo. Todos los sistemas mecánicos de
trepanación producen deformación del tejido donante. El
queratocono presenta la gran particularidad de tener todo el
tejido corneal enfermo. Pues bien, parecería que cuanto más
grande es el diámetro de la trepanación, tanto más curativo
el trasplante. De todas formas esto no es así, pues aumentaría considerablemente el riesgo de rechazo. La decisión final
acerca del diámetro del botón y del lecho receptor quedará a
criterio de la experiencia del cirujano: tras la observación en
la lámpara de hendidura, la decisión tendrá que ver con el
equilibrio entre la extracción del tejido enfermo y la prudente distancia del limbo corneal.
5. Relación botón donante/ botón receptor. Es ideal que el tamaño del botón donante y del receptor sea el mismo. Cuando el botón donante es mayor que el receptor, hay mayor K,
la cámara anterior se profundiza y se induce miopía. Por el
contrario, cuando el botón donante es menor que el receptor,
la K disminuye y la cámara anterior es poco profunda e induce la hipermetropía. Esta última situación no es deseable ya
que pueden ser potencialmente graves sus consecuencias:
sinequias anteriores, deformación del ángulo irido- corneal,
glaucoma y astigmatismo irregular.
6. Sutura. Este factor interviene de diferentes formas: técnica de
la sutura, material utilizado y tipo de aguja de la sutura, profundidad, longitud, orientación y tensión de cada punto. Es
importante saber que una sola sutura mal colocada puede inducir un astigmatismo irregular y elevado. La sutura ideal es la
que mantendrá al tejido corneal en correcta posición y tensión,
provocando, a su vez, la menor reacción inmunológica posible.
Es importante conservar el filo de la aguja utilizada. Por eso, se
aconseja cambiar la sutura luego de realizar determinada cantidad de puntos. El material ideal para este tipo de cirugía es el
Nylon 10-0, sutura no absorbible, monofilamento. Si bien pueden utilizarse otras, como el Nylon 11-0, el polipropileno 10-0 o Mersilene 10-0 ú
11-0), nosotros preferimos el uso del
Nylon 10-0 por sus excelentes propiedades estructurales y su comportamiento tisular. Los tipos de sutura,
en la queratoplastia penetrante, pueden ser: sutura no continua, sutura
continua o combinación de ambas.
La sutura no continua o interrupta
(ver subtítulo “Técnic”) tiene la gran
ventaja de que se mantiene en forma bastante constante respecto de
cómo la dispuso el cirujano durante
el acto quirúrgico. Además, se puede
remover separadamente sin perjuicio
del resto de las suturas. Por último,
permite un mejor control postoperatorio del astigmatismo.
La sutura continua tiene una excelente virtud: su fácil implementación. También posee una desventaja: el menor control postoperatorio
del astigmatismo.
Una vez definido el tipo de sutura
que se implementará en la queratoplastia, es importante, tácticamente, tener en cuenta otros factores:
a) la tensión,
b) la longitud y
c) la profundidad que se les da
a los puntos.
En el caso de las suturas no continuas, la visualización exacta de los pliegues superficiales permite controlar la tensión y el ajuste
de los puntos.
Foto 1. Suturas no continuas en una
queratoplastia penetrante.
Foto 2. Utilización de un anillo de
sujeción escleral de Flieringa.
Foto 3. Centrado equidistante de la
trepanación.
a) La tensión es fundamental para no inducir el astigmatismo postoperatorio.
Un exacto ajuste, que cada uno de los
cirujanos conocemos en nuestras manos, reducirá al mínimo la inducción
de astigmatismo. La elasticidad de las
suturas permite adaptarse a cambios
que pueden presentar los tejidos donante y receptor en cuanto a concentración de agua, espesor, friabilidad,
etc. Cabe decir que la sutura continua
es más adaptable que la no continua Foto 4. Trépano de vacío de HessburgBarron.
cuando los cambios son tisulares.
8 - Refractiva
b) La longitud ideal para no inducir el astigmatismo y cerrar apropiadamente la herida
es de 2 mm. aproximadamente. Nosotros distribuimos la longitud del punto 1 mm., desde la herida hacia el botón donante, y 1 mm.
desde la herida hacia el anillo receptor. Lo
importante es mantener una longitud similar entre todas las suturas y enfrentarlas radial y simétricamente. (Foto 1).
c) La profundidad es el aspecto más importante entre todos los factores inherentes a las
suturas. Lo fundamental es lograr una profundidad adecuada y, en lo posible, no realizar suturas penetrantes. En estos últimos casos puede aumentar el riesgo de infección.
Nosotros realizamos una aposición del espesor total del botón donante-receptor, con colocación de la aguja a nivel pre-Descemet.
Esto se logra mediante una buena visualización y observando los pliegues predesceméticos, en forma de triángulo, que se
producen al introducir la aguja de la sutura.
7. Cicatrización postoperatoria. Existen diferentes condiciones que pueden modificar la
cicatrización final del trasplante. Desde lo local, como las cicatrices periféricas, las áreas
de vascularización, los adelgazamientos, el
glaucoma, etc. y desde lo sistémico, relacionable con colagenopatías, diabetes, etc.
Técnica
Tan importante como el cálculo de la lente intraocular antes de la cirugía de catarata, es el
medir el largo axil con el objeto de lograr la
emetropía tras la queratoplastia.
El largo axil es un factor a considerar para la
emetropización del paciente al que se le realizará la queratoplastia. 3-4-5-6 En general, la
córnea donante se trepana de tamaño mayor
que la receptora. Sin embargo, hacer esto sin
medir previamente al paciente puede generar severos errores.
Los anillos de sujeción escleral (anillos de
Flieringa) se suturan en cada uno de los 4 cuadrantes, preferentemente con seda 8-0. Se los
usa en pacientes pediátricos, en afaquias y en
pseudoafaquias . Estos aros brindan una especie de sostén al globo ocular, perdido al haberse
comprometido el diafragma iridocristalineano
(Foto 2). En el caso de los niños se indica según
las características propias de su esclera y vítreo.
Foto 5. Las tijeras incursadas de córnea
completan la trepanación.
Foto 6. Puntos pre-desceméticos de
fijación en hora 12 y en hora 6.
Es esencial considerar el largo ecométrico, desde la cara anterior del cristalino hasta la retina. Si esta distancia es
mayor a 20,19 mm., podrá hacerse un
trasplante con relación donante-receptor de igual medida. Esto permite reducir la miopía axil. Si la medida entre
la cara anterior del cristalino y la retina es menor a 20,19 mm., deberá hacerse un injerto con relación donantereceptor de 0.25 mm. mayor, con el objeto de evitar la hipermetropía.
Trepanación
Es muy importante el corte de la córnea
donante, no sólo para la hermeticidad
de la herida sino también para evitar astigmatismos. La córnea donante se trepana con el lado endotelial hacia arriba,
utilizando punchs de vacío. Una vez efectuado el corte, la córnea debe permanecer sumergida en el medio de conservación para evitar el daño tisular. No es
recomendable trepanar la córnea donante a mano alzada debido a la falta de
perpendicularidad del corte. Una consecuencia considerable es el astigmatismo
e incluso las ectasias postoperatorias.
Con el objeto de centrar adecuadamente la
trepanación, se procede a marcar el centro de
la córnea para verificar, luego, el emplazamiento del trépano de manera equidistante de la
periferia del lecho receptor 1. (Foto 3).
Para cortar la córnea receptora se utilizan trépanos a mano alzada o de vacío. Los trépanos
de vacío de Hessburg-Barron son los que nosotros utilizamos, debido a su predictibilidad
en la programación del corte. (Foto 4).
La succión, generada por una jeringa del sistema de vacío, crea una presión negativa que
facilita la sujeción del trépano a la córnea, y
estabiliza y maximiza la estabilidad durante la
trepanación. Esto mejora en forma contundente la calidad del corte.
Cuando el trépano de Barron no logra hacer
succión, debido a la anfractuosidad de la superficie corneal, recomendamos colocar viscoelástico en la cara anterior de la córnea a trepanar. Esta maniobra generará hermeticidad
y, secundariamente, el vacío necesario para trepanar adecuadamente.
A medida que gira el trépano, se profundiza
la cuchilla de corte. Debe evitarse el presionar y cortar hasta Descemet. Usualmente al
observar una gota en la zona de corte se concluye con esta maniobra para evitar quedarse sin cámara. Si el corte no ha sido penetrante con el trépano, se utilizan tijeras de
córnea. (Foto 5).
Con el fin de evitar el astigmatismo, debe
introducirse la tijera perpendicular al plano
corneal, levemente rotada hacia adentro. De
esta manera, el labio posterior tiende a orien-
tarse hacia el centro y la herida es
más hermética.
La disparidad de tejido entre la córnea donante y la receptora es la principal causa de astigmatismo postqueratoplastia.
Los puntos de sutura deben ser muy
profundos -a nivel de la membrana de
Descemet- y lo más simétricos posible,
como se ha explicado precedentemente en el subtítulo ”Táctica”, ítem
”Suturas”. (Foto 6).
El primer punto de nylon se coloca a
hora 12; es importante tratar de acercar de manera simétrica el tejido y evitar el exceso de tensión. Luego se pasa
el punto, en la hora 6. Como se observa en la foto 6, la córnea se pliega de
manera muy simétrica en dos mitades,
esto es muy útil para verificar simetrías.
Luego se realizan los puntos de hora 3
y 9, marcándose una figura de cuatro
lados. Durante la cirugía debe controlarse la simetría de los puntos y evitar
lateralizar a la córnea donante, como
observamos en la foto 7.
Los puntos se pasan desde la córnea
donante hacia la receptora. Se van
haciendo sistematizadamente a 180º
uno del otro. La profundidad debe ser
del 90 % del espesor, evitándose que
sean perforantes. Los puntos deben
diagramarse con la mayor simetría po-
Foto 7. Disposición de los 8 primeros
puntos de fijación.
sible, tanto al introducir la aguja como al
retirarla.(Foto 8).
Al concluir cada pasada de una sutura, esta debe
enterrarse (Foto 8). No es aconsejable dejar esta
maniobra para el final del procedimiento ya que
el edema propio de la cirugía va incrementándose con el tiempo y dificulta el paso del nudo.
Foto 8. Dieciseis puntos enterrados, de
sutura no continua.
Foto 9. Control de hermeticidad de la
herida.
Por fin, para verificar la hermeticidad de la herida, inyectamos en cámara anterior una burbuja de aire. (Foto 9).
Control evolutivo
Durante el postoperatorio, sólo pueden quitarse aquellos puntos que estén muy ajustados o
aquellos que, al estar flojos, no cumplen con
ninguna función de soporte. La tensión de cada
punto actúa como un vector independiente que
aplana la herida y genera pendiente al centro
del injerto. Los puntos podrán quitarse en la
sexta semana, en una queratoplastia bien estable. Aunque, lo ideal, es retirarlos a partir del
sexto mes. Existe consenso con respecto a que,
en pacientes jóvenes o inflamados, o cuando
pareciera que la herida está cicatrizada, podrán quitarse puntos con anterioridad.
En realidad no hay certeza respecto a cuánto
tiempo se necesita para que una córnea cicatrice. Algunos casos pueden necesitar varios
años hasta que esto ocurra.
Esquema 1. Sutura continua tipo
antitorque.
Esquema 2. Sutura continua tipo torque.
10 - Refractiva - Año XIII - Nº 30
Antes de retirar un punto, debemos efectuar una
topografía y correlacionarla con la refracción aérea a fin de retirar puntos en forma racional;
mas debemos tener en cuenta la no predictibilidad en los resultados y que nada podemos
hacer respecto de modificar el eje astigmático.
Suturas Separadas: Los puntos separados son
un tipo de sutura que suele ser muy popular
entre los cirujanos de córnea en nuestro medio, debido a que es más fácil de realizar y permite un cómodo manejo del astigmatismo
postoperatorio. Al realizar una queratoplastia
penetrante, deberá considerarse el hacer una
sutura de puntos separados, más allá de las
preferencias del cirujano cuando existan riesgos de epiteliopatías, a saber: injertos con in-
suficiencia de células madres, en el herpes, en niños. La foto 8 muestra la simetría que es deseable que exista en
una queratoplastia penetrante con
puntos separados.
Suturas Combinadas: El combinar puntos separados, habitualmente 8 ó 12 con
una sutura continua (torque o antitorque), ofrece la ventaja de poder retirar
puntos antes (separados), y mantener la
estabilidad que ofrece la sutura continua.
La sutura continua puede hacerse en
forma antitorque, con el punto intraestromal y los radiales por sobre la córnea. De esta manera, se induce poca
rotación del injerto y poco astigmatismo debido a que el vector de fuerza
resultante se dirige hacia el centro de
la córnea. (Esquema 1).
En cambio, en la sutura con torque, a
diferencia de la anterior, los puntos
intraestromales son los radiales y por
sobre la córnea los de unión entre los
mismos, genera torsión del injerto. Esto
se debe a que la sumatoria de los
vectores de fuerza generados tiende a
rotar la córnea donante 7-8. (Esquema 2.)
El combinar puntos separados con sutura continua, ofrece la ventaja de que podrán removerse los puntos separados en
función del astigmatismo más tempranamente. Dependiendo de la situación
clínica, incluso en el tercer mes de postoperatorio, la remoción de un punto podrá realizarse debido a que la sutura
continua mantendrá estable al injerto.
En la foto 10 se observa la sutura combinada de puntos separados y una sutura continua antitorque.
Es aconsejable reajustar la sutura en el
quirófano con el fin de reducir el astigmatismo 8-9-10. Puede utilizarse un queratoscopio de mano o incluso reflejar
un objeto redondo sobre la cara ante-
Foto 10. Biomicroscopía de un caso en el
cual se realizó queratoplastia con sutura
combinada.
rior de la córnea, como el aro de un alfiler (foto 11). Si se hubiera utilizado un
anillo de sujeción, será preciso removerlo antes de controlar el astigmatismo porque puede variar sustancialmente en forma cuali y cuantitativa. 10-11
Debe considerarse que la cercanía del
botón donante al limbo, de los puntos
de sutura al limbo, así como también
la excesiva tensión de la sutura son
factores que promueven la aparición
de neovasos en el injerto de córnea.
Por esos motivos, deben evitarse durante la realización del mismo. 12-13
gran mejores agudezas visuales debido a que
no poseen las dificultades que, en la calidad
visual, producen los injertos laminares.
Se sugiere, al concluir el procedimiento, inyectar antibióticos y corticoides
subconjuntivales. También deberemos
considerar si corresponde efectuar una
tarsorrafia en ciertas entidades previas.
Lo peor es que, siendo a cielo abierto, como en
toda cirugía endoocular, yacen siempre latentes los riesgos de la hemorragia expulsiva.
Complicaciones
Las dos complicaciones más importantes son el astigmatismo postoperatorio y el rechazo del injerto. Tan diferentes en su gravedad, una con la otra,
como en su frecuencia. Afortunadamente, la tasa de rechazo del injerto
posterior a queratocono, en nuestras
manos, es menor al 1 %.
Consideraciones Finales
Sin dudas, lo mejor de la queratoplastia penetrante es que los pacientes lo-
Foto 11. Queratoscopio para la estimación intraoperatoria del astigmatismo.
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queratocono. En: Alió J. y Belda J. Tratamiento del astigmatismo irregular y del queratocono, cap. 27. Panamá:
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PRÁCTICA PROFESIONAL
Tratamiento integral de un paciente con queratocono
Un caso de implante de segmentos
intraestromales y de lentes fáquicas
Hace unos años los pacientes con queratocono solamente podían aspirar a tener una visión aceptable mediante el uso de lentes de contacto y, si era necesario
por la evolución de su enfermedad, debían someterse
a un injerto de córnea como único tratamiento quirúrgico posible para detener o curar su enfermedad.
Actualmente, esta enfermedad es tratable en estadios
precoces mediante nuevos métodos y tecnologías que
procuran estabilizar la enfermedad, mejorar la curvatura corneal y preparar estos ojos para un eventual
tratamiento refractivo. Así es que, con el advenimiento
de técnicas de cirugía refractiva de superficie o con el
implante de lentes fáquicas flexibles e incluso tóricas,
un paciente con queratocono puede obtener un tratamiento integral de su enfermedad, tanto desde el punto de vista tectónico y “ortoqueratológico“ como del
netamente refractivo.
Presentación de un caso
Objetivo
Describir y presentar el caso de un paciente con
queratocono bilateral, sometido en diferentes pasos
a implante de segmentos intraestromales en ambos
ojos, seguido del implante de una lente fáquica esfé-
Fig. 1. Topografía para el diagnóstico previo.
rica Artiflex en un ojo y una lente fáquica Artiflex tórica
en el otro.
Caso clínico
Paciente masculino de 25 años. Diagnóstico de
queratocono: hace seis años. En franca evolución según su percepción subjetiva. No trae estudios previos.
Se realizan (figura 1) y se observa:
A.V: OD: Bultos, 8 / 10 con -6.00 - 4.00 x 75º
OI: Bultos, 1/10 con - 13.50 -2.00 x 160º
Bmc: Ambos ojos, estrías de Voght, línea de Fe,
cámara anterior amplia.
P.I.O.: 13 mmHg ambos ojos
OBI: Ambos ojos dentro de parámetros normales.
En noviembre de 2007 se implantaron dos segmentos intraestromales de 160º x 200u en el ojo izquierdo. En las figuras 2 y 3 podemos ver los estudios topográficos pre y postoperatorios. Se evalúa la agudeza visual: 10/10 difíciles con -6 00 aéreo. (Figura 4)
Siete meses después, en junio de 2008 se implantó
una lente Artiflex para miopía en el ojo izquierdo. En
las figuras 5 y 6 se aprecia el momento del implante y
Fig. 2. Preoperatorio.
Fig. 3. Postoperatorio.
Fig. 6. Ojo implantado.
Fig. 4. Ojo implantado con segmentos
intraestomales.
el postopoeratorio respectivamente.
La figura 7 muestra el resultado final
del ojo izquierdo, cuya agudeza visual
resultó 10/10 sin corrección.
Fig. 5. Implante de lente Artiflex.
Vemos en las figuras 8 y 9 los estudios pre y
postoperatorios respectivamente
Luego de otros siete meses, en febrero de 2009, se decide tratar el ojo derecho. Para ello se planifica la implantación de un segmento de 160º y 150u.
Fig. 7. El resultado final del implante.
Fig. 8. Estudio preoperatorio.
Fig. 9. Estudio postoperatorio.
Un mes después de la cirugía se evalúa la agudeza visual: 10/10 con -4.00
-2.00 x 70 como se ve en la figura 10.
Fig. 10. Postoperatorio al mes.
A partir de estos resultados se decide,
entonces, colocar una lente fáquica
Artiflex tórica (ARTIFLEX® Toric Phakic IOL).
Se hace el pedido y, finalmente en mayo
de 2010 se realiza la cirugía. Las figuras
11 y 12 nos muestran la lente en fijación
horizontal y vertical respectivamente.
Fig. 13. Operación de implante.
En la figura 13 se observa el acto quirúrgico de implante de lente fáquica
Artiflex tórica, en la 14 el postoperatorio y en la 15 el resultado final del
ojo derecho, que es: agudeza visual de
10/10 sin corrección.
Fig. 11. Eje de la lente a 180º.
Conclusiones
Las conclusiones de este estudio son
que las LIOS fáquicas y las LIOS fáquicas tóricas son una herramienta muy útil
para tener en cuenta dentro del arsenal
terapéutico actual, tanto en pacientes
miopes altos como astigmatismos regulares o secundarios al queratocono.
Fig. 12. Eje de la lente a 90º.
En las figuras 16, 17 y 18 se muestran
los resultados finales en ambos ojos,
fotográficamente y en los estudios.
Fig. 14. Ojo implantado.
Fig. 15. Resultado final.
Fig.16. Resultado en el ojo derecho
Fig. 18: Resultados topográficos finales en ambos ojos.
N. de A.: La lente Artiflex tórica que se implantó en el ojo derecho fue la
primera que se colocó en la Argentina.
Fig. 17. Resultado en el ojo izquierdo.
Nuevas fronteras de la cirugía refractiva
¿Cuándo conviene implantar una lente
fáquica en pacientes con queratocono?
Dr. Daniel Badoza
El manejo tradicional del queratocono consistió en la
corrección del error refractivo con lentes de contacto
y, en casos de intolerancia a las lentes o de cicatrices
corneales que impidieran una adecuada agudeza visual, con queratoplastias penetrantes. Mucho se avanzó con los segmentos intracorneales -y luego con el
crosslinking corneal- para postergar la indicación de
la queratoplastia y evitar los riesgos que esta implica. Asimismo, las nuevas técnicas de queratoplastia
lamelar han permitido acelerar mucho la recuperación de estos pacientes.
Sin embargo, donde tenemos una limitación es con la
corrección quirúrgica de los vicios refractivos de los pa-
Tabla 1
cientes con queratocono: usualmente una combinación
de miopía con astigmatismo. La posibilidad de que aceleremos el proceso de ectasia con el excímer láser es el
motivo por el que pacientes con distintos grados de
queratocono sean descartados para la realización de
esta cirugía. No obstante, algunos cirujanos proponen
realizar excímer de superficie en pacientes con
queratocono leve, reforzando la conducta terapéutica
con crosslinking.
Una nueva herramienta, para mejorar los errores refractivos de nuestros pacientes con queratocono que
no toleran lentes de contacto, es el implante de lentes
intraoculares fáquicas.
El paciente candidato a recibir estas lentes debe cumplir con los siguientes requisitos:
Estabilidad refractiva, sabemos que en el queratocono
sucede entre los 30 y 40 años.
Intolerancia a las lentes de contacto.
Ausencia de cicatrices corneales.
AV mayor a 20/60, lo cual es un reflejo de la ausencia de leucomas.
Queratometría menor o igual a 52 D (requisito relativo).
Recuento endotelial mayor a 2000 cel/mm2 y profundidad de cámara anterior mayor a 3 mm (requisitos propios de las lentes fáquicas).
Distintas publicaciones (Tabla 1) evidencian los buenos resultados que se obtienen con las lentes fáquicas
en la corrección refractiva del queratocono. En la mayoría de los trabajos, el promedio de edad de los pacientes ronda los 35 años, signo que indica que se ha
esperado a la estabilidad refractiva de los mismos. Los
primeros reportes publicados, generalmente con
casuística muy escasa, comienzan en el 2003 con el
uso de lentes rígidas de cámara anterior, con o sin segmentos intracorneales asociados.
Entre 2005 y 2007 se publicaron algunos trabajos sobre la lente Artisan. Como se puede observar en la columna de la refracción preoperatoria, la selección del
paciente -según el tipo de vicio de refracción- era importante puesto que debía tener un alto componente
de miopía y un menor componente de defecto astigmático. Esto se correlaciona con la poca experiencia
en la corrección intraocular tórica con lentes fáquicas
al momento de realizarse las operaciones, y con la in-
Topografía corneal de Plácido
ducción de astigmatismo que generaba el implante de
lentes rígidas de Ø 5 a 6 mm.
En 2008, Alfonso y col. muestran excelentes resultados de ICL esférica implantada con incisión en el meridiano más curvo en pacientes con características similares a los de trabajos previos (combinación de alta
miopía con bajo astigmatismo).
En 2010, con una casuística más importante, Alfonso
reporta sus resultados con la ICL tórica y, en una población con refracción preoperatoria esférica de 5.38±3.26 dioptrias y cilíndrica de 3.48±1.24 (es decir, pacientes con queratocono y miopías leves a mo-
Implante de ICL Tórico según instrucciones preoperatorioa del fabricante STAAR.
deradas y astigmatismo que pesaban en el defecto refractivo
casi tanto como la miopía), obtiene un promedio esférico de
0.08±0.37 y cilíndrico de 0.41 ±0.61.
En la elección de la lente fáquica a ser implantada en un paciente
con queratocono, un factor a considerar como en ninguna otra
patología es el tamaño de la incisión. Creo que es fundamental
implantar solamente lentes plegables, como la ICL, que es mi lente de elección, o la Artisan/Verisyse (más adelante podría ser la
Cachet). En estos casos, donde es sospechable una resistencia
debilitada en su colágeno, hacer una incisión escleral y, peor aún,
corneoescleral, lo podría predisponer a sufrir una mayor inducción astigmática que la habitual en el largo plazo. Una revisión de
los trabajos iniciales (publicados hace 6 a 8 años) con lentes rígidas, que tenían un seguimiento no mayor al año, podría darnos
una información muy valiosa con respecto a la estabilidad del
queratocono con el uso de incisiones de longitud mayor a 5 mm.
BIBLIOGRAFÍA
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intraocular lens following Intacs in a patient with keratoconus. Journal of
Cataract Refractive Surgery 2007; 33:528-530.
Con respecto al uso de las lentes fáquicas en queratocono,
muchos son los interrogantes para hacerse. El uso del
crosslinking corneal, ¿permitirá reducir la edad para hacer la
cirugía refractiva con lentes fáquicas? En casos de astigmatismo irregular o mayor a 52 dioptrías, ¿sería conveniente
implantar, primero, anillos corneales de rutina? ¿Se obtendrían mejores resultados visuales si, en todos los casos, se
implantaran anillos intracorneales?
Con la construcción paulatina de la evidencia científica, en el
futuro seguramente podremos dilucidar todos estos interrogantes. Seguramente lograremos, ante un paciente con queratocono
que quiera reducir su dependencia a las lentes de contacto, que
nuestra respuesta sea “OK, hagamos los estudios“.
Nota: El autor no presenta interés financiero en ningún producto
mencionado en el artículo. Más información sobre el autor, ver el
Direccionario de Autores en la página 46.
7. Coskinseven E., Onder M., Kymionis G.D., Daikonis V.F., Arslan E., Tsiklis
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implantable colllamer lens implantation for keratoconic patients with extreme
myopia. American Journal of Ophthalmology 2007; 144;387-389.
8. Kamiya K., Shimizu K., Ando K., AsatoY. Y Fujisawa T. Phakic Toric
Implantable Collamer Lens Implantation for the Correction of High Myopic
Astigmatism in Eyes With Keratoconus. Journal of Refractive Surgery
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9. Alfonso J.F., Palacios A. y Montés-Micó R. Myopic Phakic STAAR Collamer
Posterior Chamber Intraocular Lenses for Keratoconus. Journal of Refractive
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11. Alfonso J.F., Fernández-Vega L., Lisa C., Fernandes P., Gonzáles-Meijome
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intraocular lens in eyes with keratoconus. Journal of Cataract Refractive Surgery
2010; 36:906-906.
Diez preguntas y respuestas sobre...
La nueva LIO de nitinol
Dr. Fernando Remis
Hoy, la cirugía refractiva cuenta con una nueva aliada. Se trata de una lente intraocular que
permite correcciones sin necesidad de reintervenciones y que, si bien es aún un prototipo
1
experimental, ya fue colocada en conejos. Representa una innovación sin precedentes. En Refractiva, el creador de esta
nueva herramienta brinda las respuestas necesarias para conocer en profundidad sus beneficios y alcances.
3
¿En qué consiste, técnicamente, el empleo
de esta nueva LIO?
¿Cuáles son las cualidades del novedoso
material utilizado?
El empleo de esta lente intraocular en la cirugía de catarata
permite corregir una posible miopía o hipermetropía residual
posquirúrgica sin necesidad de reintervenciones, en forma
segura, indolora, rápida y económica.
El material empleado es una moderna aleación de níquel (Ni)
y titanio (Ti) que posee una propiedad denominada "memoria de forma" y es conocida comercialmente como "nitinol".
Esta se sitúa inmersa dentro de las hápticas, sin contacto con
el humor acuoso. Además, lleva un proceso que evita la liberación atómica de compuestos que puedan ser tóxicos para
el ojo. El nitinol tiene diferentes cualidades según la variedad
empleada. Para nuestra novedosa lente empleamos un pequeño trozo de nitinol, de aproximadamente 3 mm de largo,
algunos micrones de ancho y angulado a la mitad a 45 grados. Antes de introducirlo al háptica es enderezado, pero aún
conserva en su "memoria" la forma curva que tenia antes.
En esta nueva posición recta puede permanecer eternamente. Si el resultado postquirúrgico es exitoso, no habrá que
hacer nada y la LIO queda en esa posición como una LIO
común. Por el contrario, si necesitamos corregir una miopía,
le damos el estímulo necesario al nitinol para que se curve
nuevamente y regrese a su forma original. Para esto sólo necesitamos irradiarlo con láser de argón por algunos
milisegundos y la curvatura de las hápticas desplaza a la óptica en el eje axial hacia atrás, llevando el foco a la retina.
Actualmente, contamos con aparatología de última generación para el cálculo de la LIO que corresponde a cada paciente y, debido al avance tecnológico, no es frecuente que
se cometan errores. Sin embargo, en situaciones especiales,
como las hipermetropías o miopías altas, ojos traumatizados
o facorrefractivas, está dentro de las probabilidades un error
en el cálculo de la misma.
2
¿Cuál es su característica diferencial y
qué antecedentes hay de esta lente ?
No hay en el mercado una LIO que se pueda modificar luego del implante. Por eso, si nuestro paciente ansiaba la
emetropia y no la obtuvo, estará desconforme con su visión y, por supuesto, con su médico oftalmólogo. En un
grado avanzado de desarrollo, contamos hoy con la LIO
LAL ( light-adjustable lens), con un novedoso material que
se modifica sin cirugías, irradiándola con una determinada
longitud de onda.
¿Qué beneficios le ofrece esta LIO al
profesional y al paciente ?
Sin embargo, aún tiene dos desventajas: la primera es que,
después de la cirugía, el paciente debe usar anteojos oscuros para que no se deforme la LIO. La segunda desventaja es
que el cirujano que desee incorporar esta técnica se debe
comprar un equipo costoso para poder llevarla a cabo
El médico tiene una herramienta para mejorar sus resultados
postquirúrgicos y prometer al paciente un óptimo resultado visual. Para el paciente, es la garantía de evitar el uso de anteojos
luego de la operación de cataratas, con la tranquilidad de que no
necesitará nuevas cirugías intraoculares por reemplazo de LIO.
4
5
¿Cómo fue el proceso de diseño de esta LIO?
En 2007 pensamos que debería comercializarse alguna LIO que
pueda ajustarse externamente. Investigando, encontramos algunos trabajos científicos en los que se comentaba sobre lentes
ajustables con magnetismo, otras con reintervención quirúrgica
y solo una era mencionada como ajustable con "luz", también
en fase de experimentación. Así que decidimos pensar en cómo
resolver el problema. Después de descartar docenas de ideas,
nos acercamos al nitinol. Parecía el material ideal, maleable, de
bajo costo, ya probado en el ser humano, etc. Decidimos construir un prototipo, hicimos numerosas pruebas con siliconas y
con diferentes tipos de nitinol. Elaboramos modelos a escala
que parecían cumplir la función buscada hasta llegar a la LIO
de tamaño real. A fines de 2008 la implantamos en conejos y
sacamos conclusiones. Tuvimos éxito desde el primer intento, lo
que fue muy satisfactorio después de dos años de trabajo.
6
¿Cuáles fueron los principales obstáculos?
El primero, la provisión de nitinol. En Argentina no hay. Obtuvimos una variedad superelástica con un proveedor odontológico
pero este nitinol no es apto para esta LIO. Luego hicimos trabajos
experimentales que nos alentaron a continuar. Conseguimos en
EEUU la variedad con propiedades adecuadas y la importamos.
Para nuestra LIO, el nitinol debe tener en su “memoria” una forma específica. Esto requiere de un proceso que debimos investigar y desarrollar. Otro desafío fue la fabricación. Aqui no se fabrican LIO y nadie podía asesorarnos. Finalmente, la investigación
del equipo derivó en el diseño y construcción de la lente.
7
¿Quiénes integran el equipo multidisciplinario y qué papel tuvo cada uno de sus integrantes en el proyecto?
El Dr. Mauricio Magurno, director del Instituto Santa Lucía
Paraná, fue quien proporcionó las instalaciones y los equipos
para realizar las pruebas necesarias. Además, participó en las
pruebas biológicas y llevó a cabo las cirugías para implantar la
LIO en ojos cadavéricos de conejo.
Mi hermano, Eduardo Remis, es ingeniero y graduado en el
prestigioso Instituto Balseiro de Bariloche. Fabricó el modelo
final de la LIO basándose en cálculos teóricos. Investigó sobre
el radio de curvatura de las lentes y las constantes para darles
el poder dióptrico aproximado para un ojo de conejo, realizó
los planos y colocó dentro de las hápticas de algunos micrones
de espesor, unos filamentos de nitinol aún más delgados con
un procedimiento de su invención.
También el Doctor en medicina y árbitro de revistas científicas,
Carlos Bantar, colaboró para evitar los sesgos durante la elaboración de la hipótesis y desarrollo de la misma.
La idea original fue mi desvelo, mi trabajo consistió en desarrollar, amalgamar y coordinar el trabajo para llegar a término.
Diseñé los prototipos a escala y también viajé al Centro Atómico de Bariloche para embeberme sobre las características, ventajas y prestaciones del nitinol. Este importante centro de investigaciones es el único lugar del país donde se trabaja con
esta moderna aleación y donde, desinteresadamente, me brindaron su apoyo.
8
¿Cuál es el siguiente paso en el desarrollo de esta lente?
El siguiente paso es publicar los datos en una revista
indexada, algo un tanto difícil pero no imposible. Hasta
ahora la lente solo se mueve en un sentido; para que sea
aún más dúctil debe ser posible desplazarla hacia adelante o hacia atrás según la necesidad. Para lograrlo, es necesario colocar dos filamentos de nitinol en cada háptica, tal como se ve en la figura 1. Además, estamos desarrollando nuevas ideas acerca de la aplicación de esta tecnología para resolver ciertas problemáticas médicas. Por
ejemplo, en el campo de la oftalmopediatría, donde una
lente ajustable en el posquirúrgico sería útil para los pacientes intervenidos por catarata congénita, cuya refracción postoperatoria requiere ser modificada en múltiples
ocasiones, en función a los cambios fisiológicos que acontecen en el ojo y para prevenir la ambliopía.
10
¿Qué importancia tiene, para la oftalmología, que el jurado del premio Innovar haya tenido en cuenta un proyecto
de la especialidad?
Que el Ministerio de Ciencia y Tecnología de la Nación -y un
prestigioso jurado- hayan premiado un proyecto científico
desarrollado desde y para esta especialidad médica es un
importante estímulo para todos los oftalmólogos que trabajamos a diario en investigación, y un grato reconocimiento
para nuestra labor.
Nuestra especialidad oftalmológica tiene, de esta manera, el
orgullo de ser una de las ramas de la medicina que contribuye
y participa activamente en el desarrollo científico de nuestro
país y del mundo, lo cual no es poco en los tiempos que corren, cuando la salud de la población así lo demanda y cuando la investigación en Argentina más que nunca lo necesita.
9
¿Ha patentado esta LIO? ¿En qué lugares
la ha presentado?
Sí, está patentada desde 2007. El primer poster que realicé
fue para el congreso Encuentros Anteroposteriores, en el mismo año, aunque solo era teoría y sonaba como de ciencia
ficción. En 2009 fue aceptada para su presentación en el congreso de la AAO de California, San Francisco, donde expusimos los primeros resultados. Actualmente tenemos el trabajo
científico actualizado con los últimos datos para presentar en
una revista indexada.
Fig. 1. Imagen digital de la lente
en la que se aprecian los
filamentos de nitinol
en las hápticas.
Fig. 2. LIO montada sobre un
soporte en cada haptica.
A: hapticas rectas antes del laser.
B: hapticas curvas después
del láser.
Nota:
Por desarrollar la nueva lente, Dr. Remis obtuvo el premio INNOVAR, en "concepto innovador" del Ministerio de Ciencia y Tecnología
de la Nación. Ganó el 4.º lugar del premio JOVEN DESTACADO 2010 que otorga el Consejo Argentino de Oftalmología.
TEMAS CONTROVERTIDOS
Incorporación de filtros en lentes intraoculares: ventajas e inconvenientes
LIO ¿Con o sin filtros?
Desde que se introdujeron las lentes intraoculares (LIO) en
nuestra práctica diaria, se generaron numerosos debates sobre si se debían utilizar –o no- filtros para bloquear algunas
longitudes de onda, potencialmente nocivas, de la luz natural.
En un comienzo las LIO carecían de todo tipo de filtro y permitían el pasaje sin restricciones de todos los rayos ultravioletas
(UV) y de la luz visible hacia la retina. Recordemos que la luz
incluye rayos UV con longitudes entre 200 y 400 nanómetros
(nm) que no contribuyen a la visión, no son visibles y pueden
lesionar la retina luego de una exposición prolongada. Además, cuando la luz visible es entre 400 y 760 nm, la córnea
bloquea los rayos UV menores y, el cristalino natural, los superiores a 300 nm11 .
En 19761, Ham y colaboradores alertaron sobre los potenciales efectos nocivos de la luz UV sobre la retina cuando no
existen filtros en las LIO. Sus experimentos se concentraron
en los efectos agudos (aquellos que aparecen a las 24 horas
de la exposición) de los rayos UV, las longitudes del violeta
(400 a 440 nm) y del azul (440 a 500 nm) sobre la retina.
Afortunadamente, este efecto agudo es improbable en condiciones normales; pero puede ocurrir en algunos alienados que
“adoran“ al sol o al mirar un eclipse sin protección.
Como consecuencia, los nuevos modelos de los años 80 comenzaron a aparecer con filtro UV y, desde allí, las LIO incorporaron este filtro en todos sus modelos.
En los últimos años comenzaron a aparecer algunos modelos con filtros que bloquean el pasaje a la retina de la luz de
longitudes de onda corta, de 400 a 480 nm, potencialmente
dañinos. Se han desarrollado filtros para las LIO que bloquean la luz violeta (400 a
440 nm), como el SofPort
AOV, o la azul (440 a 500),
como la Acrysof Natural.
Fig. 1. LIO con filtro amarillo
MatrixAcrylic Aurium 400 IOL.
Degeneración macular y
filtros
Según algunos estudios con animales de experimentación y en
estudios epidemiológicos, estas longitudes de onda incrementan
la incidencia de degeneración macular relacionada con la edad
(DMRE) y diversas lesiones retinales.
La introducción de un filtro que bloquea estas longitudes de onda
fue la respuesta elegida para prevenir el efecto foto tóxico sobre
la mácula en la DMRE. Con este principal argumento se difundió
la utilización de las lentes Natural de Alcon, que actualmente forman parte de las LIO Premium Acrysof tóricas y multifocales Restor.
Diversos estudios han determinado que el cristalino con una opacidad amarillenta bloquea tres veces más la luz azul que el cristalino transparente. En efecto, una persona de 53 años transmite un
70 % de los rayos azules; en cambio, a los 75 años, sólo transmite
un 25 % de las longitudes de onda entre 400 y 500 nanómetros 3.
La fototoxicidad ha sido evidenciada en animales porque, por
razones éticas, no se ha llevado a cabo un estudio prospectivo
para demostrarlo en humanos.
No todos los estudios son concluyentes en cuanto a la nocividad
de los rayos azules y su relación con la DMRE. No obstante, se
ha podido probar que las LIO que filtran la luz azul bloquean la
llegada de los rayos a la retina igual que el cristalino natural a
los 53 años, y que las LIO que sólo bloquean los rayos UV permiten el pasaje de los rayos azules sin ningún efecto bloqueante.
La visión escotópica y los filtros
Un problema potencial de las LIO amarillas es la disminución en la
visión nocturna o cuando hay poca luz. Esto ha dado lugar a la
aparición de LIO que filtran la luz azul de manera similar al cristalino natural, pero que no reducen la visión escotópica o mesópica.
Ese es el fundamento de las LIO fotocromáticas, como el modelo
MatrixAcrylic Aurium 400 IOL, (figura 1) de la firma Medennium.
Esta lente plegable, de acrílico, de 3 piezas, filtra las longitudes
de onda de 400 a 550 nm cuando hay radiación ultravioleta
como una lente amarilla. Pero, cuando no hay luz UV, actúa como
una LIO convencional (figura 2)11 En el gráfico vemos cómo transmite esta lente: en la parte baja de la curva, cuando hay poca
luz, como una lente convencional y, en la parte alta de la curva,
cuando hay mucha luz, como una lente amarilla.
Como sabemos, la luz azul es responsable de la visión fotópica en un 7 % y
en 35 % de la visión en la oscuridad4.
Por este motivo, al bloquear una porción significativa de la luz usada para
la visión escotópica, las LIO que filtran
la luz azul pueden selectivamente disminuir la visión en la oscuridad. Además, existe una reducción, con la edad,
de la sensibilidad escotópica. Esta reducción es el doble que la fotópica, ya
que los bastones se reducen con los
años, mientras los conos permanecen
estables. El tema es controvertido. Hay
autores que minimizan el efecto sobre
la visión en la oscuridad y lo conside-
ran insignificante 5 porque ninguna LIO
bloquea más que un cristalino normal
de 70 años. Existen trabajos en los que
han medido la transmisión en todos
las LIO con filtro amarillo disponibles
en el mercado y todas permiten la
transmisión de luz azul más que un
cristalino típico de 75 años de edad.
La lente AcrySof Natural reduce la visión escotópica en un 14.6 % 6.
Visión cromática y filtros
Otro motivo de controversia es si el tinte amarillo de la LIO afecta la percepción del color. En cuanto a la visión del
color, se señala que la diferencia del
Fig.3. Transmisión de la luz en tres tipos de filtro
de LIO. Azul: Filtro UV. Rojo: Fotocromático.
Amarillo: Filtro amarillo.
score de error entre la LIO amarilla y la transparente es mayor en condiciones mesópicas.
Este fenómeno persiste en el tiempo, pues du-
rante los primeros 6 meses postoperatorios, se presenta una
diferencia significativa, aún en condiciones fotópicas7.
El resultado de la visión de los colores, según lo consignado
en la bibliografía sobre el tema, es más controvertido que el
de la visión del contraste. Existen artículos, como el de Cionni
y Tsai 8, que analizan un implante de una lente Acrysof Natural (figura 3) en un ojo y una Acrysof en el otro, donde no
se obtienen diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en el score de error, examinado con 100
Hue test en condiciones mesópicas y fotópicas. Otros estudios 9, por el contrario, encuentran diferencias claras en condiciones fotópicas para los scores de error parcial en el eje
azul-amarillo, comparado con el rojo-verde.
Fig. 3. Modelo LIO
Acrysof Natural.
El potencial defecto que disminuye la
percepción del color en la oscuridad, -si
lo hubiera en realidad, ya que es un
tema que como vemos está en discusión- debería ponerse en la balanza con
los beneficios reales de bloquear o filtrar la luz azul. Este es el punto importante ya que, en la mayoría de los casos, la supuesta reducción en la percepción cromática es menor al umbral de
detección del problema. Es decir, la sensibilidad del test debe ser muy alta mientras no lo es por parte del paciente.
Visión de contraste y filtros
Existe un estudio interindividual 7 que analiza el efecto de
una lente con filtro amarillo en un ojo y sólo filtro UV en el
otro, en el que no se encuentra diferencia estadísticamente
significativa en la visión de contraste, en ninguna de las frecuencias espaciales, y bajo 3 tipos de iluminación: fotópica
(85 cd/m 2), mesópica (3 cd/m2) y mesópica con glare.
Ritmo circadiano y filtros
En 1980, Lewy demostró que la exposición a la luz produce
una supresión de la secreción de melatonina. Este efecto relaciona, de alguna manera, la fotorrecepción con la regulación del sueño. Algunas condiciones oftálmicas, en especial
la ceguera, llevan a una alteración en la regulación del sueño
y alteran completamente el ritmo circadiano.
Algunos investigadores encontraron que las LIO con filtro amarillo producen una supresión de melatonina del 27 al 38 %
menos que con las que filtran sólo los UV. Esta reducción en
la supresión de la secreción de melatonina se ha demostrado
con la aparición de cataratas. Si bien podría pensarse en la
amenaza de una “epidemia“ de trastornos del sueño en los
pacientes implantados con lentes amarillas (y con catarata),
no es así. No ocurre en la práctica, ya que los trabajos que
comparan la calidad del sueño, en grupos de pacientes con
ambos tipo de LIO implantadas, no demuestran diferencias significativas. Un estudio de Mainster ha propuesto usar los filtros a la luz violeta que interferirían menos en la secreción de
melatonina que los de la luz azul 4.
Percepción subjetiva y filtros
La evaluación subjetiva de los pacientes que recibieron implantes
de LIO con diversos tipos de filtros nos enfrenta a otras controversias. ¿Cómo se debe evaluar el resultado? ¿Con qué herramientas?
Aquí los cuestionarios que evalúan calidad de vida y función
relacionada con la visión, como el National Eye Institute Visual
Functioning Questionnaire (NEI VFQ), son sumamente útiles en
esta tarea. En el estudio de Mingxin y col. 14 se utilizó este cuestionario (con un observador enmascarado) basado en 4
subtemas: funcionamiento social, dependencia, percepción del
color y visión periférica. El resultado no mostró diferencias significativas entre las diferentes LIO evaluadas.
Melanoma de coroides y filtros
En 2009, De Cesare, Burnier y col. 13 publicaron un trabajo experimental en animales de laboratorio a los que les inyectó
células de melanoma uveal en el espacio supracoroideo. Armó
dos grupos: a uno se le inyectó luz azul y al otro, un grupo de
control, se lo protegió de la luz azul durante 8 semanas. Se
demostró un incremento en la proliferación en el grupo sometido a la luz azul comparado con el grupo que fue protegido. La
diferencia estadística fue significativa (0.0096).Si esto constituye un argumento a favor de utilizar siempre LIO con filtros,
nos lo dirá el futuro.
Conclusión
Como hemos visto, hasta ahora existen algunas evidencias contradictorias en la mayoría de los tópicos analizados.
Estudios más exhaustivos en el futuro, seguramente, nos aportarán más datos y así podremos confirmar que, si protegemos
la retina de las longitudes de onda entre 400 y 500 nm, obtendremos una reducción importante en la incidencia de la DMRE.
Si la presencia de los filtros altera significativamente la visión
del color, del contraste o el ritmo circadiano, tienen menor importancia en términos de morbilidad; pero, sobre todo, puede
ser de suma utilidad confirmar -o no- el papel de la luz azul en
la producción o evolución de los melanomas de coroides y la
ventaja de utilizar estos filtros para evitarlos.
BIBLIOGRAFÍA
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13. Sebastian Di Cesare, Shawn Maloney, Bruno F. Fernandes, Claudia
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William W. Dawson y Miguel N. Burnier Jr The effect of blue light exposure in
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14. Mingxin A.O., Xiaoyong Chen, Chen Huang, Xuemin Li, MD, Zhiqiang
Hou, MD,Xue Chen, MD, Chun Zhang, MD, Wei Wang, MD. Color
discrimination by patients with different types of light-filtering intraocular lenses.
Journal Cataract Refractive Surg 2010; 36:389–395
Lentes de fijación iridiana
Lentes fáquicas y afáquicas en la infancia
Dr. Adolfo Güemes
Las lentes de fijación iridiana
o iris claw se introdujeron
para la corrección de la afaquia posterior a la cirugía de
catarata, en 1978. Más adelante, en 1986, gracias a las
contribuciones del Dr. J .G. F.
Worst, se desarrolla una lente
bicóncava para la corrección
Fig. 1. Lente de fijación iridiana colocada. de altas miopías. Estas lentes
fáquicas debían reunir una
serie de características para poder ser colocadas de manera segura.
Estas condiciones eran:
1. Contar con suficiente espacio entre la lente y el endotelio.
2. Tener suficiente espacio entre la lente y el cristalino para evitar la
catarata.
3. Mínimo contacto entre la parte móvil del iris y la lente intraocular.
4. Garantizar el paso de humor acuoso a través de la pupila, para
evitar el bloqueo pupilar.
5. El diámetro total de la lente no debía exceder los 8,5 mm., para
evitar el contacto endotelial cuando estuviera descentrado.
6. Lente de un diámetro pequeño, para estar en la parte móvil del iris
y no interferir sobre la dilatación.
Diseño
Estas lentes se enclavan en la media
periferia del iris para no afectar el esfínter pupilar ni el ángulo.
Los estudios con fluoresceína realizados
por Strobel e Izak mostraron que no hay
pérdida de líquido en la zona de enclavamiento ni tampoco atrofia del iris.
Lente intraocular fáquica (Artisan).
Para correcciones de miopía, hay ópticas de 5 y de 6 mm, con un diámetro
total de 8,5 mm. Material: PMMA
Fig. 2. Diseños de lentes iris claw Para correcciones de hipermetropía,
hay ópticas de 5 mm con un diámetro
total de 8,5 mm.
Lente plegable (Artiflex)
Para correcciones de miopía, hay ópticas de 6 mm, con
un diámetro total de 8,5 mm.
Lente fáquica tórica
Para correccciones de miopía e hipermetropía, hay ópticas de 5 mm, con un diámetro total de 8,5 mm.
Lente para la corrección de afaquia
Optica de 4,5 mm (uso pediátrico) o 5 mm; con un diámetro total de 6,5 o 7,5 mm. Graduaciones de +10 a
+30 D. Cte. 115.
Cálculo del valor dióptrico de la lente intraocular
Lente fáquica para la corrección de ametropías: K1/
K2, refracción aérea, medición de la cámara anterior
desde el endotelio a la cápsula anterior del cristalino.
Lente para la corrección de afaquia: K1/k2, longitud axial.
Indicaciones para el uso de lentes Artisan en
la Infancia
1. Catarata congénita
En pacientes con catarata congénita, puede colocarse
para la corrección de afaquias a partir de los 2 años
de edad. En casos de miopización posterior o crecimiento, puede extraerse la lente Artisan y colocarse
una lente definitiva en el sulcus . Esto es especialmente útil en las cataratas congénitas, ya que suelen ser
ojos nanoftálmicos y las lentes intraoculares convencionales tienen un diámetro excesivo para el tamaño
del ojo nanoftálmico. Puede utilizarse también en
menores de 2 años de edad (lente para la corrección
de afaquias, tamaño pediátrico) para extraer, en un
segundo tiempo, con el crecimiento del ojo. Hay disponibilidad de lentes de alta graduación.
En la figura 3 se observa el caso de una paciente de 2
años de edad, con catarata congénita y lente intraocular Artisan en el ojo derecho. Se realizó, simultáneamente, cirugía de estrabismo.
2. Subluxación del cristalino
En pacientes con subluxación del cristalino se realiza
una lensectomía y el posterior enclavamiento de la lente
Artisan en el iris.
En la figura 4 se observa el caso de una paciente de 8 años de edad, con subluxación congénita de cristalino y miopía cristaliniana, con Artisan
Fig. 3. Paciente de 2 años con LIO Artisan en OD.
Fig. 4. Paciente de 8 años con LIO Artisan en OD.
post lensectomía en el ojo derecho. Su
agudeza visual preoperatoria era de
cuenta-dedos, sin corrección óptica, con
una miopía inestable de -13 D y cilindro de -3,50 x 180 grados. En el postoperatorio tardío el paciente tiene una
agudeza visual de 8/10. Sufrió un traumatismo contuso severo, un mes posterior a la cirugía, sin sufrir descentrado
ni alteraciones en la lente intraocular
3. Corrección de miopía
En pacientes operados de catarata
congénita, se corrije la miopía con una
lente secundaria (pseudofáquica). Existen lentes pediátricas para la corrección de miopía. Estas lentes deben son
realizadas a pedido.
En la figura 5 se puede ver el caso de
un paciente de 11 años de edad con
retraso madurativo, miopía de 11 dioptrías, dificultades en la utilización de corrección aérea e intolerancia a lentes
de contacto. Se colocó una lente Artisan,
fáquica, de -11 dioptrías. Su agudeza
visual postoperatoria es de 8/10.
Fig. 5. Paciente de 11 años con LIO Artisan fáquica
de 11 dioptrías.
Fig. 6 y 7. Paciente de 17 años vitrectomizado con
LIO Artisan fáquica.
En las figuras 6 y 7 vemos el caso de
un paciente de 17 años de edad,
afáquico. Se realizaron vitrectomías
por diagnóstico de pars planitis.
Complicaciones de lentes intraoculares Artisan
Pre-operatorias:
Daño tisular (iris o endotelio).
Prolapso de irirs.
Lente descentrada.
Insuficiente tejido iridiano en el sitio de enclavamiento.
Postoperatorias:
Glare, halos: en pacientes con pupilas grandes y óptica de 5 mm.
Hipertensión ocular: en todos los
casos se debe realizar una iridectomía.
Cámara anterior plana por mal cierre de la incisión.
Infección.
Depósitos de pigmento en la lente:
esto puede verse en lentes plegables
cuando hay enclavamiento de mucho
tejido iridiano.
Ovalización de la pupila.
4. Pacientes afáquicos, vitrectomizados
En pacientes con vitrectomías, es posible la corrección de afaquia con una
lente Artisan.
Una buena preparación pre-operatoria,
con una adecuada miosis, puede evitar
las complicaciones durante la cirugía.
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JAAPOS, 2005;497-8.
Terapia celular
Cultivos ex vivo para
la superficie ocular
Prof. Dr. Daniel Horacio Scorsetti
El empleo de la terapia celular y, más específicamente, el uso
de las células madre
(stem cells, según su
denominación internacional) ha revolucionado, en los últimos años, el tratamiento para reconstruir la superficie ocular afectada por diferentes patologías, alFig 1a : Esquema de
las criptas epiteliales límbicas (LECS)
gunas de ellas consideradas, hasta hace
poco, carentes de soluciones oftalmológicas que no terminaran en las queratoprótesis.
La identificación de estas células gracias a marcadores específicos, la biopsia con diferentes fuentes de
obtención y las mejoras en las técnicas, sustratos y
los sistemas de medios de cultivos han facilitado la
apertura de nuevos horizontes en el tratamiento de
nuestros pacientes.1
Fig 1b: Esquema de los “nichos” de stem cells (Cortesía de Dua y col.).
El trasplante de limbo autólogo o heterólogo, indicado
en las enfermedades ocasionadas por disfunción o
deficiencia uni o bilateral, parcial o total, de células
madre del epitelio corneal, tiene muchas limitaciones
generadas por la ausencia de donantes y por las numerosas complicaciones descriptas.
Actualmente definimos a la superficie ocular como la
región comprendida por los epitelios conjuntival, limbar
y corneal, además del film lagrimal y el borde libre
bipalpebral. Dentro de los epitelios conjuntival y limbar
se ha demostrado la presencia de stem cells; en la conjuntiva se hallan distribuidas en forma uniforme por
toda la región bulbar, aunque tal vez con mayor presencia en la zona bulbar superior. En el limbo se ubican
dentro de criptas epiteliales límbicas, denominadas LEC
por su traducción del ingles, incluidas en la empalizada de Vogt y que representan nichos específicos donde
las stem cells constituyen el 10 % de la población total de células epitelales y coexisten con otras estructuras celulares. (Figuras 1a y 1b).
Las LEC se disponen formando cordones epiteliales
sólidos que parten de la empalizada de Vogt y se diri-
Fig 1c: Cordones epiteliales.
Fig2. Esquema de la Teoría X+Y =Z de Thoftl & Friend.
gen hacia el estroma subyacente. Existen entre 4 a 13 LEC por
cada ojo, con una extensión aproximada de 40um (Figura 1c).
A partir de estos nichos, se produciría la mitosis asimétrica
por la cual cada stem cell se divide y genera otra stem cell y
una célula TAC (célula de amplificación transitoria) siguiendo
esta ultima diferentes divisiones que, mediante pasos intermedios (PMC:célula postmitosis y TDC: célula diferenciada terminal) de diferenciación, generan la totalidad del epitelio corneal en un movimiento de migración de acuerdo a la teoría
X+Y igual Z de Thoft & Friend. (Figura 2).
Las stem cells presentan un ciclo celular lento: mayor capacidad proliferativa in vivo e in vitro, no contienen queratinas específicas del epitelio corneal y se pueden identificar mediante
el empleo de marcadores específicos como, por ejemplo: P63,
ABCG-2 e Integrina &9 entre otros. (Figura 3).
Los cultivos de stem cells ex vivo constituyen un nuevo procedimiento quirúrgico mediante el que se trasplanta el epitelio
cultivado en el laboratorio con el objetivo de reconstruir en el
huésped el tejido lesionado. El año pasado, la Cornea Society
Fig 3. Marcadores específicos para la identificación de las stem cells.
clasificó en forma actualizada los transplantes en la superficie
ocular, como puede apreciarse en la figura 4.
Además de contar con fuentes de células madres limbares 2-8 y
conjuntivales 9-14 para colocar en los cultivos, recientemente se
han logrado diferenciar stem cells de otros tejidos hacia el
fenotipo de las células epiteliales corneales. Estas fuentes de
tejidos extraoculares son:
Mucosa bucal 15-20
Folículo piloso 21,22
Epidermis 23
Diente de leche 24-26
Membrana amniótica 27
Medula ósea 28-31
Fig. 4 A: Nueva clasificación de trasplantes en la superficie ocular. Procedimiento de Transplante.Cornea Society, 2010.
Fig. 4B. Nueva clasificación de trasplantes en la superficie ocular. Procedimientos de tejidos cultivados ex vivo.
Cornea Society, 2010.
La toma del material para cultivo, provenga desde la
conjuntiva, del limbo o de los tejidos extraoculares,
tendrá un tamaño distinto según la fuente elegida, por
la localización de la misma. Si vamos a optar por material del limbo, se extrae aproximadamente 6 mm2 de
superficie y podremos realizarlo del ojo contralateral
del mismo paciente (siempre y cuando se encuentre
en condiciones saludables), de un familiar vivo ABO y
HLA compatible o bien de un donante cadavérico aunque, en estos dos últimos casos, habrá que realizar
inmunosupresión (mayor en el donante cadavérico).32
En el caso de la conjuntiva, puede obtenerse la muestra del propio paciente, del ojo contralateral (si estuviera normal ) o bien de un familiar vivo ABO y HLA
compatible, tomando también 6 mm2 de superficie de
tejido para expandirla en cultivo. Para la muestra de la
mucosa bucal se prefiere tomarla del sector labial interno inferior, con una superficie mayor, aproximadamente 9 mm2, en forma autóloga, realizando una higiene oral antes del procedimiento, bajo anestesia local.16 También se puede utilizar pulpa dental de diente
de leche extraído de niños entre 5 y 7 años, obtenida
en centros odontológicos y procesada en laboratorio.26
En el caso de la membrana amniótica, se liberan las
células epiteliales mediante el empleo de enzimas específicas. Estas células son colocadas en suspensión
en el medio de cultivo.27 La biopsia del folículo piloso
se realiza en las zonas occipital y temporal por disección.33 En el caso de la epidermis, se utiliza la piel de la
oreja y se extrae una muestra de 0,5 a 0,6 cm.23 Finalmente, la biopsia de la medula ósea es realizada mediante la punción de la misma y su posterior cultivo.31
Los sistemas de cultivos para biopsias ex vivo ofrecen
dos alternativas: la primera, denominada “en explante“34 , emplea la membrana amniótica como sustrato y
transportador para las células cultivadas. La muestra
elegida es colocada en la superficie de la membrana
basal de la membrana amniótica y una vez adheridas
las células del explante, son sumergidas en el medio
de cultivo que contiene los nutrientes y mitógenos necesarios para estimular la proliferación y migración de
stem cells y recubrir la superficie de la membrana amniótica. Algunos autores proponen una variante de este
sistema, denominada Air Lifting34 para la estratificación y diferenciación del tejido cultivado. El sistema de
cultivo en explante utiliza fibroblastos 3T3 de embriones de ratones que, conjuntamente con
la membrana amniótica, inhiben la diferenciación de las células madre in
vitro y permiten la expansión de las
células cultivadas.34 En trabajos aún no
publicados, se realiza esta misma acción con el empleo de células mesenquimáticas humanas en lugar de fibroblastos 3T3 de ratones porque estos
últimos pueden contaminar al medio.
Fig. 5. Cultivos en explante.
Fig. 6. Cultivos en suspensión.
La segunda alternativa, en sistemas de
cultivos, es la llamada “en suspensión”
porque utiliza enzimas para digerir el
colágeno de la membrana basal liberando, de esta forma, las células
epiteliales del estroma de la biopsia
obtenida. Estas células son separadas
entre sí mediante tripsina y, posteriormente, una suspensión de las mismas
es colocada en un sustrato elegido
para obtener el cultivo que luego será
transferido a la superficie ocular a través de transportadores como la membrana amniótica, la lente de contacto,
la gasa de parafina, el colágeno o el
gel de fibrina.2, 6,34 (Figuras 5 y 6).
Si bien existen diferente medios de cultivo, los más empleados provienen de
suero fetal bovino o bien de suero autólogo de pacientes. Este último reduce
los riesgos de transmisión de virus.34
Una vez elegido el medio, se incuba a
37 grados, y se recambia cada 2 o 3 días
y se monitoriza la extensión del crecimiento celular de cada tejido mediante la observación con microscopio de
contraste de fase 4 veces por semana.
Los sustratos agregados son necesarios para mejorar el crecimiento celular y preservar el potencial de las stem
cells en los cultivos ex vivo. El más utilizado es la membrana amniótica35, 36, 37 (otros son la fibrina, 38 matrigel,39
colágeno, 39 poliprolactina,40, 41 matriz de citosan42 y lentes de contacto43 ), que es tal vez el sustrato ideal porque aporta una nueva membrana basal.44,45,46 Contiene
varios factores de crecimiento47,48 , posee propiedades
antinflamatorias, antiangiogénicas y anticicatrizales.
Además, puede cultivarse con o sin epitelio.
Los resultados clínico-quirúrgicos obtenidos, evaluados mediante microscopia confocal, inmunohistoquímica, histo y anatomopatología, en cuanto al éxito
del tratamiento para reconstruir la superficie ocular,
son muy alentadores y con mayor mantenimiento a
largo plazo que el alcanzado mediante el empleo de
otros procedimientos. Es muy importante recordar que
antes de evaluar la posibilidad de cultivar, expandir y
trasplantar células madre, estos pacientes deben haber recuperado las defensas de la superficie ocular,
es decir, la primera medida terapéutica deberá estar
orientada a disminuir la inflamación, corregir las alteraciones palpebrales si existieran, tratar el ojo seco
y favorecer el aporte vascular de la superficie ocular.49 De otro modo. todo lo que intentemos sobre
estos pacientes, sin restaurar antes sus defensas, estará condenado al fracaso. En las figuras 7, 8 y 9 se
observan las tablas de los resultados publicados en
cuanto al trasplante de células cultivas de limbo, de
conjuntiva y de mucosa bucal en los últimos años.
Una vez alcanzada la reconstrucción de la superficie
ocular, con la debida reepitelización, manteniendo el
fenotipo específico corneal, se deberá esperar 6 me-
Fig.7. Tabla de estudios
publicados sobre transplante
de células-tronco límbicas
cultivadas en pacientes con
deficiencia límbica.
Fig. 8. Tabla de estudios
publicados sobre transplante de
células-tronco de mucosa oral
cultivada ex vivo en pacientes
con deficiencia límbica.
Fig. 9. Tabla de estudios
publicados sobre transplante de
células-tronco epiteliales de
conjuntiva cultivada ex vivo en
pacientes con deficiencia límbica.
ses como mínimo para realizar, si esta indicado, el
trasplante corneal correspondiente, a los efectos de
lograr la rehabilitación visual de estos pacientes.50
En conclusión, el trasplante de células madres limbares
heterólogas tiene un pronóstico limitado en el tratamiento de las enfermedades de la superficie ocular
con deficiencia o disfunción limbar. En cambio, los trasplantes de cultivos de stem cells expandidas ex vivo,
provenientes de limbo, conjuntiva o mucosa oral
autóloga, diferenciados a fenotipo epitelial corneal
normal, parecen ser la mejor alternativa como respuesta a estas patologías.
Fig. 11. Medio
de cultivo en
explante donde
se observa la
biopsia sobre
el sustrato.
Fig. 12. Imagen
aumentada de
la línea de
proliferación y
expansión
celular epitelial
in vitro.
Fig. 10. Técnicas de manipulación de stem cells en laboratorio.
Fig. 13. Etapas del trasplante de cultivos ex vivo
de células epiteliales limbares:
A: Toma de biopsia del ojo sano contralateral.
B: Colocación de la biopsia en un sustrato como
membrana amniótica.
C: Expansión celular.ex vivo
D: Transplante de la membrana amniótica cultivada
con células epiteliales ex vivo.
E: Reconstrucción de la superficie ocular.
Fig. 14. Registro fotográfico de
las etapas clínicas del trasplante
de cultivos ex vivo en el paciente.
Fig. 15. Paciente con deficiencia límbica (1A) sometido a biopsia conjuntival (1B).
Explante conjuntival en medio de cultivo (1C).
Observación de la proliferación y expansión del epitelio sobre la membrana amniótica (1D).
Queratectomía superficial (2A), epitelio cultivado transferido a la superficie ocular ya preparada (2B), protección mecánica
con membrana amniótica con cara epitelial hacia abajo (2C).
Aspecto final a los 12 meses postoperatorio (2D).
Fig. 17. Inmunofluorescencia por microscopía confocal
demostrando marcación positiva (en verde) para K19, K3 y
Ki67 (núcleo marca en azul con DAPI).
Fig. 16. Caracterización fenotípica de las células conjuntivales ex vivo por inmunocitoquímica.
Fig. 18. Resultados clínico quirúrgicos de Paolo Rama 51 y col. donde
se observa la regeneración epitelial después del trasplante de células
limbares cultivadas, la rehabilitación visual post queratoplastia y, en
los gráficos, la relación entre los resultados clínicos y el porcentaje
de p63 en cultivos de stem cells.
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Ediciones Científicas Argentinas 2010; Cap. 8, p. 141-149
51. Rama P, Matuska S, Paganoni G et al. Limbal Stem-cell Therapy and Long-Term
Corneal Regeneration. N Engl J Med, 2010.
RESÚMENES
DE PUBLICACIONES
Ediciones oftalmológicas internacionales
Análisis de los mejores artículos publicados
Impacto de la mala alineación del eje de las lentes intraoculares tóricas en los resultados refractivos después de una cirugía de catarata
Jin H.; Limberger I.; Ehmer A.; Guo H.; Auffarth G.
Journal of Cataract and Refractive Surgery - Diciembre 2010
El objetivo de este estudio fue evaluar teórica y clínicamente
el impacto de la mala alineación del eje de las lentes intraoculares tóricas (TIOL) en la refracción postoperatoria.
El mismo se realizó en el International Vision Correction
Research Center de la Universidad de Heidelberg, en Alemania. El modelo que se utilizó fue el de serie de casos. Se aplicó
un método basado en soluciones matemáticas para derivar cilindros cruzados oblicuos de acuerdo con las propiedades
refractivas pseudofáquicas y fue usado para analizar el impacto
de la mala alineación de las TIOL en la refracción postoperatoria.
Los resultados refractivos fueron analizados teóricamente y
los resultados postoperatorios reales fueron considerados
para confirmar el impacto teóricamente identificado.
Los resultados mostraron que la media de la mala alineación de las IOL fue de 12,5º ± 6.7 (SD). Los tres factores
principales que tuvieron un impacto en los resultados refractivos fueron: el cambio hipermetrópico en la esfera refractiva, la reducción en la corrección del astigmatismo y la
rotación del eje astigmático. La media del cambio del esférico calculado fue de 0,32 ± 0.23 D y el cambio real, 0.36 ±
0.71 D. La media de la reducción en la corrección astigmática
fue de 0.65 ± 0.45 D y la reducción real, 0.95 ± 0.54 D,
indicando una hipocorrección del astigmatismo preexistente. La media calculada para la rotación absoluta del eje del
astigmatismo fue de 32.7 ± 13.2 grados (rango 8 a 55 grados) y la rotación real, 29.1 ± 17.4 grados. Existió una correlación entre la reducción calculada y la real (r 2 = 0.51; P
= .001) y entre la rotación real y calculada (r 2 = 0.86; P<.001).
Se llegó a la conclusión de que, además de la reducción en la
corrección astigmática, la mala alineación de las TIOL induce un cambio esférico hipermetrópico y un cambio en la rotación del astigmatismo.
Título original: Impact of axis misalignment of toric intraocular lenses
on refractive outcomes after cataract surgery. Journal of Cataract and
Refractive Surgery 2010; 36; 12: 2061-2072.
Lentes multifocales en niños con catarata unilateral
Cristobal J.; Remon L.; Del Buey M.A. y Montes-Mico R.
Journal of Cataract and Refractive Surgery - Diciembre 2010
El objetivo del trabajo es evaluar el uso de la lente multifocal en niños con catarata unilateral.
Se ponen en estudio 5 niños entre 4 y 6 años de edad con catarata unilateral, que han tenido extracción de la catarata e implantación de una IOL multifocal difractiva apolizada (Acrysosft
Restor sn60d3). La facoaspiración fue acompañada por una
capsulorexis posterior, seguida por una vitrectomía anterior.
Se tienen en cuenta, como variables del estudio, la UCVA,
BCVA y BCNVA, función binocular usando el test de Worth
y el TNO stereotest, y síntomas subjetivos tales como glare
y halos fueron evaluados en un seguimiento de 21 meses.
Los resultados obtenidos al final del seguimiento revelaron
que el promedio de la UCVA fue logMar 0.45 +- 0.149 y el
promedio del BCVA fue de logMar 0.30 +- 0.06 con 20/32 en
3 ojos, 20/50 en 1 ojo y 20/63 en 1 ojo. El promedio de la
BCNVA fue de logMar 0.10 +- 0.05 (alrededor de 20/25) con
j1 en 2 ojos, j2 en 1 ojo, j3 en 1 ojo, y j4 en 1 ojo. La agudeza
binocular (esteriopsis) fue de 120 seg/arco en 2 pacientes, 240
a/s en 1 paciente, 1980 a/s) en 1 paciente y no existentes en 1
paciente. El Worth mostró que 4 pacientes tuvieron buena fusión. Ninguno de los 5 pacientes se quejó de halos ni glare.
No se observó descentrado de la IOL en ningún paciente.
Finalmente, se pudo concluir que el implante de una IOL multifocal apodizada parece ser una alternativa satisfactoria para
la pseudofaquia monofocal en niños con catarata unilateral.
Título original: Multifocal intraocular lenses for unilateral cataract in
children. Journal of Cataract and Refractive Surgery 2010; 36; 12:2035-2040.
Nuevo factor para mejorar la fiabilidad del método de
historia clínica para el cálculo del poder de las LIO
después de la cirugía refractiva
Rosa N; De Bernardo M; Borrelli M; Lanza M.
Journal of Cataract and Refractive Surgery. Diciembre 2010
El objetivo de este estudio es determinar si el error refractivo en un ojo que desarrollo catarata después de una cirugía
refractiva representa un regresión actual o si está relacionado con la catarata misma y si el método para juntar esta
información podría permitir el uso de las fórmulas antiguas
para el cálculo del poder de lentes intraoculares después de
cirugía refractiva.
Los efectos refractivos, el largo axial y la queratometria
promedio fueron evaluados antes y seis meses después de
la queratectomia foto refractiva para miopía o astigmatismo miópico y mixto.
El estudio evaluó 257 ojos de 166 pacientes (93 mujeres).
Antes de la cirugía había una alta correlación entre el error
refractivo y el (producto) de AL y K (AL x K) (r: 0.8213). En
pacientes con resultados refractivos cercanos a emetropía, el
promedio de AL X K fue de 1005,91 +- 25.88 (sd), lo que
significa que en el rango de 954 y 1058, había un 95% de
posibilidades que los pacientes estuvieron casi totalmente
corregidos. La siguiente formula de regresión fue obtenida para
calcular la cantidad de error refractivo independiente de la catarata: error refractivo igual a -0.0157 x (AL X K) + 16.437.
Los autores concluyeron que la formula de regresión determino si la refracción dependía de la (onset) de la catarata y
estimo el monto de hipo corrección o sobre corrección que
ocurrió después de la cirugía refractiva, pudiendo estimar
el poder del lente a ser implantado. Esto nos puede permitir
el uso de formulas antiguas en el cálculo del poder para
ojos que han tenido cirugía refractiva de córnea.
Título original: Anterior hamber phakic IOL implantation in children
to treat severe anisometropic myopia and amblyopia: 3-year clinical
results. Journal of Cataract & Refractive Surgery 2010; 36; 9:1486-1493
Tratamiento del queratocono y la ectasia
corneal mediante crosslinking: resultados
a un año del tratamiento
Hersh, P.S., Greenstein, S. A. y Fry K. L.
Journal of Cataract & Refractive Surgery - Enero 2011
Diseño: Estudio clínico prospectivo randomizado.
Métodos: Se realizó crosslinking a ojos con diagnostico de
queratocono o ectasia. Un grupo recibió un tratamiento
estándar con CXL, mientras que el grupo control solo recibió riboflavina. Los principales resultados incluyeron agudeza visual -sin y con corrección (UDVA, CDVA)-, refracción, astigmatismo, y resultados topográficos con valores
de queratometría media y máxima
Resultados: La UDVA tuvo una mejora significativa de 0.84
logMAR ± 0.34 (SD) (20/137) a 0.77 ± 0.37 logMAR (20/117)
(P = .04) y la CDVA, de 0.35 ± 0.24 logMAR (20/45) a 0.23 ±
0.21 logMAR (20/34) (P<.001). 15 pacientes (21.1 %) ganaron, mientras que solo 1 perdió (1.4%) 2 o más líneas de Snellen
para CDVA. El valor queratométrico máximo disminuyó de
base; 1.7 ± 3.9 dioptrías (D) (P<.001), 2.0 ± 4.4 D (P = .002) y
1.0 ± 2.5 D (P = .08) en todo el cohorte, del grupo de queratocono
y ectasia respectivamente. El valor queratométrico máximo
disminuyó 2.0 D o más en 22 pacientes (31.0 %) y aumentó,
aproximadamente, 2.0 D o más en 3 pacientes (4.2 %).
Título original: Corneal collagen crosslinking for keratoconus and corneal ectasia: One-year. Journal of Cataract & Refractive Surgery 2010;
7; 1:149-160
Nueva técnica para el tratamiento del queratocono: Implante de un anillo corneal completo en un bolsillo instraestomal
Haifa Mahmood, M.D., R.S. Venkateswaran,
O.D. y Albert Daxer, M.D.
Journal of Refractive Surgery - Enero 2011
Objetivo: Evaluar los resultados refractivos y visuales de
un nuevo tratamiento para el queratocono utilizando el sistema de implante intraestromal corneal (CISIS).
Métodos: Seis 6 ojos de cuatro pacientes con queratocono
fueron tratados con CISIS. El seguimiento fue al 1.º, 3.º y
6.º mes. Luego de realizar un bolsillo intracorneal de 9 mm
de diámetro y 300 micras de profundidad, se insertó un
anillo completo flexible a través de un tunel de 4 mm.
Resultados: Ningún ojo perdió líneas en agudeza visual a
distancia (UDVA) o visión de lejos corregida (CDVA) en
cualquiera de los sucesivos controles de seguimiento. La
agudeza visual de lejos -corregida como no corregida-, la
queratometria, el error refractivo -tanto de cilindro como
de esfera- y el esférico equivalente mejoraron significativamente (P<0.5). UDVA media mejoro de 20/60ª 20/48,
CDVA media también mejoro de 20/41 a 20/27. Se encontró una centralización significante y una disminución del
apex de la cornea. No se observaron complicaciones pre,
intra o postquirúrgicas.
Conclusiones: El sistema de implante intraestromal de anillo completo en un bolsillo intraestromal puede producir
una mejora en la función visual en los pacientes con
queratocono. La visión sin corrección de lejos mejora más
de 7 líneas en promedio y dos líneas la CDVA.
Título original: New Technique: Implantation of a Complete Corneal
Ring in an Intrastromal Pocket for Keratoconus. Journal of Refractive
Surgery 2011; 27; 1.
Comparación entre la ICL tórica y bioptics
para casos de astigmatismo miópico
Sung-Ho C.; Myoung-Ok L.; Eui-Sang C. y
Tae-Young C.
Journal of Refractive Surgery - Febrero 2011
El objetivo del estudio fue comparar los resultados entre la
implantación de ICL tórica (TICL) y bioptics (ICL y ablación
con excímer láser) para la corrección del astigmatismo miópico.
Se realizó una evaluación retrospectiva en 29 ojos de 20
pacientes con TICL y en 26 ojos de 17 pacientes tratados
con bioptics. Para los ojos tratados con bioptics, la ablación corneal fue realizada entre 1.5 y 5 meses (media 2.56
meses) después de la colocación de la ICL, mediante
keratomileusis epitelial con láser en 17 ojos, LASIK en 8 y
queratectomía fotorrefractiva en 1.
Se determinaron agudeza visual sin corrección (UDVA),
agudeza visual con corrección (CDVA), refracción, eventos adversos, seguridad y eficacia en el preoperatorio y a
los 1, 6 y 12 meses postoperatorios.
Los resultados a 1 mes postoperatorio fue: la UDVA en el grupo TICL fue significativamente mayor que en el grupo bioptics
(p=.02). Sin embargo, la diferencia en UDVA a los 12 meses no
fue significativa. A los 12 meses, el esférico equivalente medio
fue de 0.33 ± 0.21 D en el grupo TICL y 0.29 ± 0.41 D en el
grupo bioptics (p=.07). El error astigmático medio fue mayor
en el grupo TICL (-0.42 ± 0.32 D) que en el grupo bioptics (0.32 ± 0.38 D) (p=.10). En el grupo bioptics, el cilindro refractivo a los 12 meses disminuyó del reportado a los 6 meses debido a retratamientos impartidos en 2 ojos. La seguridad y la eficacia no tuvieron diferencias significativas entre los 2 grupos.
Un ojo con TICL fue tratado para corregir una descentración.
Luego de bioptics, 2 ojos presentaron opacidades lenticulares.
Como conclusión, este estudio demuestra que la implantación de TICL provee resultados visuales confiables, similares a bioptics. Las ventajas de la implantación de TICL son:
mayor estabilidad visual y la eliminación del tratamiento con
láser, con sus riesgos inherentes.
Título original: Comparison of the Toric Implantable Collamer Lens
and Bioptics for Myopic Astigmatism. Journal of Refractive Surgery
2011; 27; 2:91-97.
DSAEK en el tratamiento de un fallo de queratoplastia
penetrante: Una estrategia quirúrgica para minimizar
complicaciones
Straiko, M. D.; Terry, M. A. y Shamie N.
American Journal of Ophthalmology - Febrero 2011
Objetivo: Reportar una complicación temprana de Descemt
stripping automated endotelial keratoplasty (DSAEK) en el
tratamiento de fallo endotelial luego de una queratoplastia
penetrante (PK) usando una estrategia quirúrgica especifica.
Diseño: Análisis retrospectivo de una colección de datos
prospectivo.
Métodos: 17 ojos cuyo diagnóstico fue fallo de queratoplastia
penetrante fueron identificados de un total de 793 ojos que reciben DSAEK para disfunción endotelial en un análisis prospectivo
del Institucional Review Borrad, estudio aprobado para queratoplastia endotelial. Una estrategia quirúrgica estándar, con examen cuidadoso en lámpara de hendidura y tomografía de coherencia óptica (OCT) preoperatoria, se combinó con un extirpación de Descemet de tamaño inferior con raspado periférico.
Resultados: fueron identificados un total de 17 ojos, en 16
pacientes. El tamaño de injerto de DSAEK tuvo un rango de
7.0 a 8.0 mm, con todos los diámetros de injertos de DSAEK
menores o iguales que el diámetro de PK. El promedio de
seguimiento fue de 16 meses (rango de 2-38 meses). Todos
los injertos de queratoplastia penetrante estaban claros y la
agudeza visual mejoró en todos los pacientes. No hubo ningún caso con bloqueo pupilar o fallo primario del injerto.
Hubo solo una dislocación (5.9 %). La dislocación ocurrió en
1 ojo con anhiridia, previa trabeculotomia, y escleromalacia
con hipotonía postoperatoria, con fuga de la herida.
Conclusión: DSAEK para el fallo de PK usando injerto
DSAEK con diámetro menor o igual al diámetro de PK permite mejorar la visión con menor tasa de complicaciones. OCT
preoperatorio del contorno de queratoplastia penetrante posterior puede ayudar a la selección del diámetro del injerto.
Los autores de
esta sección
pertenecen al
Depto. de Córnea
del Instituto
Zaldivar.
Más datos en la
sección
Direccionario de
Autores, pág. 46
Título original: Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty
Under Failed Penetrating Keratoplasty: A Surgical Strategy to Minimize
Complications. American Journal of Ophthalmology 2010; 151; 2:233237 (2.ª edición, 1.ª, Diciembre 2010).
Calidad de vida antes y después del implante de
ICL en pacientes con miopía alta
Ieong, A.; Hau, S. C. H.; Rubien, G. S. y Allan, B. D. S.
Ophthalmology - Diciembre 2010
Se realiza un estudio prospectivo para evaluar los
cambios relacionados con la calidad visual luego del implante de ICL para la corrección de la miopía alta.
Se incluyeron 34 pacientes entre 23 y 49 años, con una refracción de -11,00 +/- 3,12, a los que se les realizó un implante de
ICL bilateral. Luego de una media de 4 meses postoperatorios,
se evaluó con el Quality of life Impact of Refractive Correction
(QIRC) score el impacto que la cirugía refractiva había tenido
en la calidad de vida de los pacientes. Entre los resultados obtenidos, 19 pacientes (58 %) reportaron empeoramiento de los
síntomas de la visión nocturna (mayormente glare y halos o
efectos de arcos). Fue común, en el postoperatorio inmediato.
Sin embargo, los niveles de satisfacción fueron altos. El 88 %
de los pacientes estuvieron satisfechos o muy satisfechos con
los resultados de la cirugía. Ningún paciente informó estar insatisfecho y, en un ítem de respuesta libre, el 32 % afirmó que
el haber sido intervenido con este tipo de cirugía le había cambiado la vida, y que hubieran deseado haber optado por esta
cirugía en una edad más temprana.
Título original: Quality of Life in High Myopia before and after
Implantable Collamer Lens Implantation . Ophthalmology 2010; 117;
12:2295-2300.
Seguimiento por un año de pacientes con astigmatismo
miópico, moderado a alto, operados con ICL tórica
Kamiya, K.; Shimizu, K.; Aizawa, D. y col.
Ophthalmology - Diciembre 2010
Se hizo un seguimiento de un año de 55 ojos (32 pacientes)
a los que se les había implantado una ICL tórica. Todos los
casos presentaban, antes de la cirugía, un esférico de -4.00
a -17.25 dioptrías (D) y un cilindro de -0.75 a -4.00 D.
Fueron evaluadas la seguridad, eficacia, predictibilidad, estabilidad y efectos adversos antes de la cirugía, a la semana
y a los 1, 3, 6 y 12 meses posteriores. También se evaluó el
test de contraste y las aberraciones de alto orden antes de la
cirugía y al año postoperatorio.
Entre los resultados que se obtuvieron, el logaritmo del ángulo mínimo de resolución (logMAR ) sin corrección fue 0.11 +/-0.12 y con corrección -0.19 +/-0.08 un año después
de la cirugía. Los índices de seguridad y eficacia fueron 1.17
+/-0.21 y 1.00 +/-0.29. Al año postoperatorio, el 91 % y
100% de los ojos estuvieron dentro de 0.5 y 1.0 D respectivamente de la corrección target.
Hubo cambios en la refracción manifiesta de -0.07 +/- 0.27
D durante el año. Para un tamaño pupilar de 4 mm, las aberraciones de cuarto orden cambiaron, no significativamente,
de 0.05 +/-0.02 ìm en el preoperatorio a 0.06 +/-0.03 ìm en el
postoperatorio ( P=0.38). El cambio fue similar con pupilas
de 6 mm, donde varió desde 0.20 +/-0.08 ìm a 0.23 +/-0.11
ìm, respectivamente (P=0.15 ). El área dentro de la función
logCS resultó muy aumentada, desde 1.41 +/-0.15 antes de
la cirugía a 1.50 +/-0.13 luego de ésta ( P<0.001 ). Durante el
período de evaluación no hubo ninguna complicación.
En conclusión, según la experiencia de los autores, la ICL
es una buena opción para corregir el astigmatismo miópico
moderado a alto.
Título original: One-Year Follow-up of Posterior Chamber Toric
Phakic Intraocular Lens Implantation for Moderate to High Myopic
Astigmatism. Ophthalmology 2010; 117; 12:2287-2294.
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DIRECCIONARIO DE AUTORES
Referencias y datos de contacto
Miembro del Centro Oftalmológico Tucumán. Av. Avellaneda
345, San Miguel de Tucumán. (0381) 421-1298
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Dr. Daniel Badoza
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Alvear 2261, CABA. 4827-7900
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Sentidos y del Centro Oftalmológico Malbran. Parera 164, CABA
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Santa Lucía Paraná. Alameda de la Federación 498,
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investigación de la Fundación Oftalmológica Argentina.
Viamonte 1181, Piso 6, CABA. 4519-8685
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Dr. Daniel H. Scorsetti
Profesor titular de la Cátedra de Oftalmología de la
Facultad de Medicina, Univ. del Salvador. Director del
Centro de Especialidades Oftalmológicas (C.E.O.S.),
Ayacucho 1342 2º, CABA. 4806-3684
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CALENDARIO
DE
EVENTOS DE LA ESPECIALIDAD
Eventos Nacionales
Eventos Internacionales
A BRIL 16 - 18, 2011
Evento: 19° Congreso Argentino de Oftalmología
Lugar: NH Gran Hotel Provincial - Mar del Plata
Informes: Secretaría General MCI Mar del Plata
Tel.: 54 223 495-3412
Web: www.oftalmologia2011.com.ar
M AYO 25 - 28, 2011
Evento: XXVI Congreso Sociedad Española de Cirugía
Ocular Implanto Refractiva
Lugar: Palacio de Congresos, Valencia - España
Tel.: 91 544 80 35 - 91 544 58 79 - 91 544 91 46
Informes: Secretaría: Audiovisual y Marketing S.
Web: www.oftalmo.com/secoir
J ULIO 6 - 9, 2011
Evento: 29° Congreso Panamericano de Oftalmología
Día de las subespecialidades: 6 de julio
Lugar: Centro Costa Salguero, Buenos Aires.
Informes: Ana Juan Congresos
Web: www.paao2011buenosaires.org.ar
SOCIEDAD ARGENTINA DE CÓRNEA,
REFRACTIVA y CATARATA
NOVIEMBRE 25, 2011
Evento: XII Simposio Internacional
SACRyC: “De la superficie al bag”
Lugar: Alvear Palace Hotel,
Buenos Aires.
Horario: 8 a 20 hs.
Informes: Secretaría SACRyC
Tel.: (011) 4816-7227
Web: www.sacryc.com.ar
J UNIO 1 - 4, 2011
Evento: VI Congresso Brasileiro de Catarata e Cirugia Refrativa
Lugar: Enotel Resort & Spa – Porto de Galinhas/PE
Informes: Secretaría de la Sociedad Brasilera de Implantes
Intraoculares y Sociedad Brasilera de Cirugía Refractiva
Web: www.catarata-refrativa.com.br/2011
SEPTIEMBRE 17 - 21, 2011
Evento: XXIX Congreso de ESCRS
Lugar: Reed Messe Wien GmbH, Vienna, Austria.
Informes: ESCRS, Temple House, Dublin, Irlanda.
Web: www.escrs.org
O CTUBRE 22 - 25, 2011
Evento: American Academy of Ophthalmology 115º Annual
Meeting. Día de las subespecialidades: 21-22
Lugar: Orlando - FLorida. EEUU
Tel.: 415.447.0320
Informes: www.aao.org
O CTUBRE 27 - 29, 2011
Evento: V Congreso Internacional del Hemisferio Norte,
Centro América y Caribe – ALACCSA-R
Lugar: México, D.F.
Informes: Isabel Hinojosa Muñoz de Cote
STAFF de
SOCIEDAD ARGENTINA DE CÓRNEA, REFRACTIVA y CATARATA
Propietario
Filial de la International Society of Refractive Surgery
Sociedad Argentina de Cirugía
Refractiva y Córnea
Asociación Civil
Dirección y teléfono
M. T. de Alvear 1418 (1060)
(011) 4816-7227
http//:www.sacryc.com.ar
Director editorial
Nº y fecha de edición
Año XIII Nº 30 - Abril 2011
Reg. de Prop. Intelectual
860.299
ISSN
1666-0552
Colaboradores
Dr. Daniel Badoza
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Dr. Robert Kaufer
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Dr. Sergio Muzzin
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Dr. Daniel H. Scorsetti
Idea de tapa
Autores invitados
Dr. Pablo Charadía
Dr. Adolfo Güemes
Dr. Fernando Remis
Dra. Silvia Rosetti
Recepción de notas
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y publicitaria
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(011) 4862-5803
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- Médico en formación con menos de 3 años de recibido.
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Refractiva 30 abril 2011.pmd

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