reconstrucción artroscópica del ligamento cruzado anterior y

Transcripción

RECONSTRUCCIÓN ARTROSCÓPICA DEL LIGAMENTO CRUZADO
ANTERIOR Y POSTERIOR SIMULTÁNEO
Dr. Nils Calderón Tejerina*
RESUMEN
SUMMARY
La lesión del Ligamento Cruzado Anterior asociada a lesión
de Ligamento Cruzado Posterior, es muy rara. Generalmente
se presenta posterior a lesiones importantes, de gran
impacto y las mismas son de gran limitación funcional y
mal pronóstico en pacientes no tratados.
The injury of the frontal transverse ligament, associated to
the retral transverse ligament is unusual. Generally this one
cames after important injuries, of big impact, these are of
a great nonfunctional limitation and bad prognostication
in a not treated patient.
Se han descrito técnicas para la reconstrucción aislada de
LCA y LCP, y algunas opciones de reconstrucción del LCP
y LCA asociadas, inclusive con relación a la elección del
injerto y la toma de injertos. También se ha discutido con
respecto al mejor momento para realizar la intervención
quirúrgica.
There have benn tecniques described for the isolated
rebuilding of FTL (Frontal transverse ligament) and RTL
(Retral transverse ligament) and some options of rebuilding
of RTL and FTL associated with the grafting.
Queremos mostrar la técnica realizado en la reconstrucción
de LCA y LCP simultáneamente en dos pacientes, con buenos
resultados inmediatos y mediatos.
We want to show you the tecnique done in the rebuilding
of FTL and RTL simultaneosly in two patients with good
inmediantly results.
Palabras Claves: Osteotoma, escala Lysholm.
Key words: Osteotomy, Lysholm scale.
INTRODUCCIÓN
conformación el haz anterointerno se tensa en flexión
y el posteroexterno en extensión(1, 2).
El presente es un trabajo descriptivo de la técnica
artroscópica para la reconstrucción del Ligamento
Cruzado Anterior (LCA) y Ligamento Cruzado Posterior
(LCP) simultáneamente, utilizando injertos del propio
autólogos y con el material accesorio mínimamente
necesario. Como método de fijación se utilizo tornillos
corticales y esponjosos de grandes fragmentos, por
falta de recursos económicos.
El LCA, se compone de dos haces el anteromedial y
el posteroexterno, más voluminoso. Se inserta en cara
interna del cóndilo femoral externo, en su parte
posterior. En la tibia se inserta por fuera de la espina
tibial anterior, en relación con el cuerno anterior del
menisco externo(1, 2, 3, 4).
El haz posteroexterno es más vertical y corto mientras
que el anterointerno largo y oblicuo. Debido a esta
*
DIRECCIÓN: La Paz, Bolivia, Casilla 4146
Telf:279-4817 • Cel: 706-14577
22
Volumen 17 Nº 1 Septiembre 2007
It´s been also debated, the perfect moment to do the surgery.
El LCA funciona principalmente como restrictor
primario de la anteriorización de la tibia, evita la
rotación excesiva y limita él varo y valgo forzados(1,
2, 3, 4).
El LCP se compone de dos a cuatro fascículos,
clásicamente se diferencian uno anterolateral y otro
posteromedial, O'Brien y col. Describen dos fascículo
el primero anterior que representa el 95% del
ligamento.
Luego otros autores refieren tres fascículos, el anterior,
medio y posterior. Los últimos estudios refieren de
cuatro regiones fibrosas el anterior, la central, la
longitudinal posterior y la oblicua posterior. Las
regiones fibrosas anterior y central forman el 85-90%
del ligamento y las restantes el 10 a 15% del mismo.
Además hay dos ligamentos variables que les colabora
son el ligamento de Humphry y el de Wrisberg,
Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
presentes en 70% de los casos. Tiene diámetro de 13
mm en su porción media(1, 2, 3, 4). El mismo se inserta
en el cóndilo femoral medial en una extensión de 32
mm, y su inserción tibial es aproximadamente un
centímetro por debajo del plato tibial, en una fóvea
en aproximadamente 13 mm(1, 2, 4).
La lesión combinada de ambos ligamentos es rara y
generalmente debe sospecharse de luxación o
subluxación de la rodilla, más si tiene otros ligamentos
lesionados. Por tanto debe realizarse valoración
neurovascular(1, 2, 4).
Los mecanismos son difíciles de especificar, porque
más bien tienen relación con un trauma de alta
intensidad, como accidente automovilístico o
traumático de otro tipo.
El paciente refiere el trauma e inestabilidad intensa,
además de que puede existir deformidad por la
luxación. Existe hemartrosis, dolor y limitación
funcional. En casos crónicos desarrollan
inestabilidad(1, 2, 6).
La indicación quirúrgica puede ser de urgencia cuando
hay lesiones neurovasculares asociadas o con luxación
evidente de la rodilla. Con relación al reparo
únicamente de los ligamentos cruzados, se propone
la reconstrucción de ambos con los diferentes injertos,
como tendón rotuliano, semitendinoso gracilis,
aloinjertos, etc., independiente de la edad, actividad,
deportiva, ruptura parcial o total y lesiones asociadas.
Está demostrado que la reconstrucción puede evitar
estos daños precoces en el cartílago y dar mayor
estabilidad a los pacientes que tienen queja de esta(1,
2, 6).
El momento ideal para la reconstrucción luego de
siete a diez días esperando mejora del cuadro agudo,
a no ser en los casos de urgencia. Se recomienda
reparar ambos ligamentos simultáneamente y tratar
las lesiones asociadas(6).
Las técnicas incluyen desde las extrarticulares e
intrarticulares tanto para cruzado anterior o posterior.
Actualmente se reconstruye agudamente con los
diferentes injertos vía artroscópica(4, 6).
En el examen clínico agudo o crónico debe buscarse
la inestabilidad con diferentes maniobras, las más
comunes son el Test de Lachmann y Lachman reverso,
Pivot Shift y pívot shift reverso y cajón anterior y
posterior con pie neutro, pie en rotación externa e
interna. Además se realiza examen físico de lesiones
asociadas, meniscos, lesiones osteocondrales y otros
ligamentos(1, 2, 3, 6).
El lugar de posicionamiento de los ligamentos es
importante, por tanto encontrar el punto isométrico
tibial y femoral de ambos ligamentos es fundamental,
aunque están bien descritos en la literatura se han
diseñado diversos materiales accesorios precisos para
encontrar estos puntos, la gran mayoría de ellos han
sido fabricados para procedimientos artroscópicos(1,
2, 6).
La literatura sugiere la Resonancia Magnética Nuclear
(RMN) como examen complementario sólo en casos
de duda, que tiene 89% de especificidad y 86% de
sensibilidad (1, 2, 3) . Otro estudio muestra una
sensibilidad de 90% a 100% con la RMN(7).
La fijación del injerto, depende del injerto utilizado.
Es importante en la cirugía, pues depende de ello el
inicio de la fisioterapia. Se han desarrollado varios
métodos para diferentes tipos de injerto, con diferentes
características.
Ultimamente se ha solicitado RMN para estudiar
meniscos, LCA, LCP, otras lesiones ligamentares,
lesiones condrales, control post operatorio de la
reconstrucción de LCA y LCP(6).
No debemos olvidar que como cualquier procedimiento
quirúrgico no está exento de complicaciones. Las más
frecuentes intra operatoriamente son; falla en él
preparo del injerto, falla en la obtención del injerto,
contaminación del injerto, fresado de la pared posterior
del fémur, pérdida o ruptura de materiales
intraarticularmente, ruptura del injerto, fractura de
rótula. Dentro las complicaciones post operatorias
están la trombosis venosa profunda, necrosis de piel,
lesión nerviosa, lesión vascular, pérdida de movilidad,
artrofibrosis, derrame articular, problemas relacionados
al aparato extensor de la rodilla, pérdida de
estabilidad y la distrofia simpático refleja(1, 2, 3, 6).
La historia natural de esta lesión es inestabilidad
importante o artrofibrosis por el uso de inmovilización
contínua.
La queja común es inestabilidad, dolor, edema,
dificultad funcional deportiva. Los trabajos de varios
autores desde 1978 reportan lesiones condrales hasta
osteoartrosis precoz(1, 2, 3, 6).
Volumen 17 Nº 1 Septiembre 2007 23
El objetivo del trabajo es mostrar la técnica artroscópica
de la reconstrucción del LCA y LCP simultáneamente
en dos casos, con el instrumental accesorio necesario.
Mostrar las complicaciones intra operatorias y post
operatorias inmediatas y mediatas en ambos casos.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realiza un trabajo de tipo descriptivo y de relato
de caso usando una técnica de reconstrucción de LCA
y LCP simultáneamente.
El trabajo consta de dos casos ambos institucionales.
En ambos se llena una hoja padrón para los datos
(Tabla 1), con los datos necesarios, tomando en
cuenta lesiones asociadas encontradas y tratadas
en la rodilla de la lesión, ocupación, deporte
practicado, mecanismo de lesión, tiempo de lesión,
post operatorio inmediato, método de fijación,
tiempo de internación hospitalaria, complicaciones
intra operatorias y pos operatorias inmediatas y
mediatas, promedio de la incisión y retorno a la
actividad de vida diaria.
El material utilizado se divide en dos; equipo de
artroscopía básico que varia según el centro médico
donde estamos y el material accesorio y específico
para esta técnica.
El artroscopio básico tanto del Hospital Obrero No.
1 de la C.N.S (Olympus), como el nuestro (Aesculap),
consta de una cámara, microcámara, óptica de 30º
de angulación de 4 mm, monitor de TV, fuente de
luz, fibra óptica, camisa artroscópica, “inflow”, trocar
con doble vía, tetraflux (mangueras para suero de
cuatro vías.
El material accesorio y específico consta de sierra
oscilante con lámina de 1 cm, osteótomos finos de 1
cm, perforador eléctrico, de preferencia canulado,
un aparato de shaver (Dyonics), láminas de shaver
(meniscótomo, condrótomo, sinoviótomo y
abrasionador, Dyonics), guía multritrac para LCA
(Dyonics), guías femorales de 9 y 10 mm (Dyonics),
clavos de Kirshnner de 2,5 mm perforados (Ortobras),
Kirshnner de 1 mm, alambre guía de tornillos de
interferencia, brocas canuladas de 9 y 10
mm.(Dyonics), medidor de injerto (Dyonics), protector
de injerto de 7 y 9 mm (Dyonics), llave hexagonal
(Dyonics), tornillos de interferencia (Artrex, Linvatec
y Prosintesis) o tornillos cortical y esponjosa AO, e
hilo Ethibond 5 o Vicryl 1 trenzado.
24
TÉCNICA
Paciente en decúbito dorsal, al borde del lado a
operarse, peridural con cateter, sin soportes específicos.
Examen clínico bajo anestesia. Colocación de
torniquete en la raíz del miembro. Limpieza del
miembro afectado de raíz del muslo a dedos del pie,
asépsia y antisépsia con alcohol yodado o
iodopovidona alcohólica. Colocación de campos, que
permitan movilizar el miembro libremente.
Preparamos de igual forma ambos miembros.
Incisión mediana de 8 a 10 cm, del vértice de la
rótula a la tuberosidad anterior de la tibia, disecamos
el peritendón cuidadosamente y luego el tendón
rotuliano. Medir el tendón en su diámetro transverso,
para retirar el tercio central del mismo, generalmente
10 mm de ancho, hasta sus inserciones proximal y
distal. Marcar con bisturí 11 ó eléctrico en la rótula
el corte, aproximadamente 2,5 a 2 cm de longitud
y 1 cm de diámetro o como máximo hasta el ecuador
de la rótula, de igual forma con la tuberosidad anterior
de la tibia, con 2,5 a 3 cm de longitud. Con sierra
oscilante y lámina de 1 cm o escoplos finos de 1 cm
se retira la parte ósea del injerto. En la rodilla
contralateral incisión mediana de 8 cm, del borde
superior de la rótula en dirección al eje del cuadriceps
hacia el tercio inferior del muslo, disecamos el
peritendón cuadricepital y luego el tendón
cuadricepital, evitando lesionar la bursa suprarotuliana.
Medimos el tendón en su diámetro transverso, para
retirar un centímetro del mismo, y se marca r con
bisturí 11 ó eléctrico en la rótula el corte,
aproximadamente 2,5 a 2 cm de longitud y 1 cm de
diámetro o como máximo hasta el ecuador de la
rótula, en el extremo proximal se corta cuando
aproximadamente tenga ya 10 cm de longitud. Con
sierra oscilante y lámina de 1 cm o escoplos finos de
1 cm se retira la parte ósea del injerto.
Preparo de ambos injertos. El rotuliano, retiramos
todo el tejido irregular del tendón y hueso. Con ayuda
de un medidor de injerto de 10 mm moldear para
que pase por este. Perforar dos orificios en cada
extremo óseo con Kirshnner o broca de 2 mm. Por
cada uno, pasar un hilo Ethibond 5 o dos Vicryl 1
trenzados. Medir el injerto en sus dos partes óseas
y su parte tendinosa, marcar el extremo que ira al
fémur con azul de metileno a nivel de su unión hueso
tendón. Dejar el injerto en gasa húmeda. El
cuadricepital retiramos todo el tejido irregular del
tendón y hueso. Con ayuda de un medidor de injerto
de 10 mm moldear para que pase por este. Perforar
dos orificios en cada extremo óseo con Kirshnner o
broca de 2 mm. Por cada uno, pasar un hilo Ethibond
5 o dos Vicryl 1 trenzados. El extremo proximal se
realiza sutura en “bola de béisbol” con el mismo hilo.
Medir el injerto en su parte ósea y tendinosa, el
extremo que ira al fémur es la tendinosa y la ósea en
la tíbia. Dejar el injerto en gasa húmeda.
Mientras un ayudante prepara el injerto, el cirujano
trata las lesiones asociadas, como ser lesiones y
prepara el lugar de los puntos isométricos.
Realizamos otra incisión lateral de 8 cm y
divulsionamos posteriormente hasta llegar a la cápsula
posterior de la rodilla, de este modo proteger el
paquete neurovascular.
Por el portal medial pasa la guía tibial o compás
a 65º, colocando en el punto isométrico tibial, es
decir en la fosa posterior del plato tibial 1 cm por
debajo del mismo y un poco lateralizado, con
angulación de 30º sobre el eje vertical. Colocado
la guía, pasar un clavo de Kirschnner 2,5 mm.
Verificar su posición, si es adecuada de ser posible
con un intensificador de imágenes o con Rx simple,
de ser así perforar con broca canulada 10 mm.
Luego se regulariza el lecho.
Con la misma guía tibial realizamos la perforación
con Kirschnner 2,5 mm a nivel del punto isométrico
femoral, ubicado un centímetro atrás del borde
cartilaginoso y a las 2 en la rodilla izquierda y a
las 10 en la rodilla derecha, esto se realiza vía
percutánea.
Verificar posición y si es adecuada perforar con broca
de 10 mm canulada. Por el portal medial pasa la
guía tibial o compás a 45º, colocando en el punto
isométrico tibial, es decir 7 a 8 mm delante del LCP,
y lateral a la espina tibial medial a nivel de la inserción
del menisco medial, con angulación de 30º sobre el
eje vertical. Colocado el guía, pasar un clavo de
Kirschnner 2,5 mm. Verificar su posición, si es
adecuada, perforar con broca canulada 10 mm,
luego se regulariza el lecho. Luego pasar el guía
femoral transtibial y posicionar a nivel de la pared
posterior del fémur, para que el orificio final quede
a 2 mm de esta, en la rodilla derecha a hrs. 11 y en
la izquierda hrs. 1. A 90º de flexión, pasamos un
Kirschnner 2,5 mm perforado en su parte posterior,
por la guía femoral transtibial. Verificar su posición
y si es adecuada perforar con una broca de 10 mm
canulada, milimetrada, hasta 2,5 a 3 mm. Continuar
pasando el Kirschnner hasta su salida en la cara
anterior del muslo.
Realizados los túneles se procede a pasar el injerto
por el túnel tibial hacia la articulación con ayuda de
alambre de cerclaje pasamos los hilos, los cuales
agarramos con una pinza grasper y los traemos hacia
fuera por el portal medial. Luego jalamos y cuanto
el injerto esta intrarticular, recogemos los hilos por el
túnel femoral y jalamos para que el injerto entre en
su túnel. Acomodado en su posición realizamos
perforación del fémur y colocación de un tornillo
cortical para amarrar los hilos y fijamos el extremo
femoral. Posteriormente pretensionamos el ligamento
y por último fijamos el extremo tibial con tornillo de
interferencia. Colocar los hilos del injerto y jalar el
mismo por la cara anterior del muslo. Ayudarse con
el palpador a pasar el injerto en su extremo proximal
hasta su introducción total. Con un Kirshnner de 1mm.
que sirve de guía, posicionarlo entre la parte esponjosa
del injerto y la esponjosa del fémur, para colocar un
tornillo de interferencia del fémur. Verificada buena
posición a 120º de flexión colocamos el tornillo de
interferencia, hasta que desaparezca la cabeza en
la esponjosa del fémur. Luego se procede al
pretensionamiento del ligamento, flexionando y
extendiendo la rodilla 10 a 15 veces.
Jalar el extremo distal del injerto, verificando que este
bajo de tensión con tracción manual de
aproximadamente 10 libras, colocando la pierna en
rotación externa y haciendo leve cajón posterior,
colocamos un Kirschnner guía entre la parte esponjosa
del injerto y la esponjosa de la tibia. Proceder a la
colocación del tornillo de interferencia tibial.
Verificar visualmente choque del injerto con el surco
intercondileo (Test de Pinzamiento). Y verificamos
visualmente la tensión de ambos injertos. Por último
realizamos test de Lachman y Lachman reverso, así
como cajón anterior y posterior.
Sutura por planos, curación plana y vendaje con
algodón y venda elástica. Férula de yeso cuidando
la posteriorización de la tibia por tres a cuatro
semanas.
Ambos pacientes fueron sometidos a esta técnica.
RESULTADOS
Los resultados obtenidos los describimos a
continuación:
CASO 1: Paciente masculino de 27 años de edad,
procedente de La Paz, con antecedente de trauma al
bajar las gradas corriendo, dos meses antes de la
cirugía. El deporte que practicaba era fútbol.
Aparentemente mecanismo de lesión fue
interiorización, y varo forzado. Hubo problemas en
el diagnóstico, motivo por el cual fue demorada su
cirugía, se realizó RMN, donde se evidencia lesión
de LCA parcial y LCP total, además de lesión meniscal
medial. Cuando fue operado la cirugía demoró seis
horas, se utilizó como método de fijación tornillos de
grandes fragmentos e hilo Ethibond 5 por cuestión
económica. Estuvo internado siete días después de la
cirugía. Inmovilizado con yeso circular coxo maleolar
por un mes y luego fisioterapia. Retorno a la vida
diaria en dos meses. Se utilizó tendón rotuliano para
el LCA y cuadricepital contralateral para el LCP. No
había lesiones vasculares o neurológicas. La
complicaciones intra operatoria fue el pasaje del
injerto del LCP. Hasta el momento no hubo
complicaciones post operatorias.
CASO 2: Paciente masculino de 22 años de edad,
procedente de Cobija, con antecedente de accidente
de tránsito en motocicleta. El deporte que practicaba
era fútbol. Aparentemente hubo trauma directo de la
rodilla en flexión. El trauma fue 4 meses antes de la
cirugía, demoró por la necesidad de trámites
hospitalarios. El diagnóstico inicial era lesión de LCA.
LA cirugía demoró cuatro horas y media. Se utilizó
como método de fijación tornillos de grandes
fragmentos e hilo vicryl trenzado. Estuvo internado
durante tres meses, porque no tenía lugar para vivir
en esta ciudad, inmovilizado con yeso circular coxo
maleolar por tres semanas y luego fisioterapia. Retorno
a la vida diaria posterior a su alta hospitalaria. Se
utilizó tendón rotuliano para el LCA y cuadricepital
contralateral para el LCP. No había lesiones vascular
o neurológicas asociadas. La complicación
intraoperatoria fue el pasaje del injerto del LCP. Hasta
el momento no hubo complicaciones post operatorias.
DISCUSIÓN
En el trabajo se ha visto que la frecuencia es mayor
en varones jóvenes y adultos jóvenes que tiene alguna
actividad deportiva, siendo que la lesión en su mayoría
26
se realizó en una de estas, pero no se excluyen los
accidentes de trabajo y accidentes de tránsito.
Debido a este papel importante de restricción primaria
de la traslación anterior de la tibia, 85% de las lesiones
no tratadas van hacia la inestabilidad progresiva y
lesiones intrarticulares asociadas. El objetivo de la
rehabilitación en pacientes no operados es dar una
máxima estabilidad dinámica, pero no contribuye a
evitar el deterioro de la articulación tibiofemoral y
patelofemoral. Mientras que en reconstrucción de
LCA se busca evitar esta degeneración precoz(19).
Por lo tanto la reconstrucción de LCA es necesaria,
más aún en pacientes jóvenes y deportistas que
quieren continuar practicando su deporte favorito.
Como se describió anteriormente, las lesiones
asociadas son más frecuentes en los casos crónicos,
y en el trabajo hemos podido comprobar aquello,
pues los pacientes con mayor tiempo de lesión tenían
mayor número de lesiones asociadas y más complejas.
Desde la aparición de la artroscopía se ha mejorado
en materiales y técnicas, actualmente son bien
conocidos sus beneficios ya descritos anteriormente
y desventajas, como son la necesidad de un equipo
de artroscopía y material accesorio, lo que implica
mayor gasto económico del personal de salud y una
curva de aprendizaje que es lenta.
Las complicaciones son las mismas que una artroscopía
simple, es decir trombosis venosa profunda, síndrome
compartimental, fístula articular, para mencionar las
más frecuentes, entre las más graves, lesión vascular,
lesión neurológica sensitiva y/o sensitivo motora(1, 2).
De todas formas los beneficios parecen ser mayores,
pues la técnica de reconstrucción de LCA artroscópica
esta en constante evolución y estudio.
Hay trabajos que apoyan como injerto de elección
al tendón patelar y otros semitendíneo gracilis duplo,
sin descartar otros injertos. Se ha demostrado que
estos últimos tienen más resistencia que el tendón
patelar, pero puede sufrir mayor elongación en el
post operatorio(1, 2, 21, 22). El tendón patelar sigue
siendo el más usado, aunque el semitendineo gracilis
aumenta a medida que los métodos de fijación
mejoran.
Es importante la elección del método de fijación. Se
han diseñado muchos, lo cual significa que aún no
Podemos decir que esta es una de las técnicas más
usadas actualmente. El uso del injerto del tendón
patelar es la técnica que más hemos entrenado y la
usamos, además de tener buenos resultados
mundialmente.
Mecanismo de lesión: ..............................................
Actividad en el momento de lesión: ..............................
Lesiones asociadas y tratamiento: ...............................
Método de fijación: ................................................
Surcoplastía: ...SI...NO........Tamaño de incisión:
Menor 10 cm ....Mayor a 10 cm
Complicaciones intra operatorias: ..............................
PO inmediato: ......Vendaje ........Brace ......Yeso ........
Tiempo de internación: ............días.
Complicaciones post operatorias inmediatas y mediatas
...........................................................................
...........................................................................
Inicio de fisioterapia: ...........................................
Inicio de vida diaria: ..................……...................
CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFÍA
se ha encontrado el ideal para todos los casos. Hay
métodos de fijación mejores, para cada injerto y
según sea fémur o tibia(1, 2, 21, 22, 23).
También esta descrito el uso de tornillos de cortical
y esponjosa como fijación, la desventaja de esta es
que se crean muchas poleas, en las cuales son puntos
débiles, susceptibles a soltura o ruptura.
Las lesiones de LCA y LCP son raras y generalmente
asociadas a luxación o sub luxación de rodilla, que
consecuentemente pueden tener otras lesiones
asociadas, como neurovasculares. En esta ocasión
presentamos dos casos sin estas lesiones.
Ambos pacientes fueron operados con la técnica
artroscópica, usando como injerto tendón patelar y
cuadricepital contraleral.
Dentro las complicaciones intra operatorias tuvimos
la misma en ambos casos, que es el pasaje del injerto
por el túnel tibial para la reconstrucción de LCP.
Está técnica, es una opción que tenemos en nuestro
medio para poder realizar la reconstrucción de ambos
ligamentos vía artroscópica. Se necesita todo el
material accesorio necesario y prevenir las
complicaciones, esto significa tener dentro del set
quirúrgico lo necesario aunque no vaya a utilizarse.
ANEXO
Nombre:
Sexo:
Ocupación:
Lugar de Cirugía:
Deporte Principal:
TABLA 1
Edad:
Fecha de consulta:
Fecha de Cirugía:
Procedencia:
Tiempo de lesión:
1) Sisk TD. Lesiones de la Rodilla. Crenshaw AH. Campbell
Cirugía Ortopédica. Buenos Aires, Argentina. 8º Edición.
P a n a m e r i c a n a 1 9 9 3 . 1 4 0 0 - 1 6 3 1 , To m o 2 .
2) Miller III RH. Artroscopía de la Extremidad Inferior. Crenshaw
AH. Campbell Cirugía Ortopédica. Buenos Aires, Argentina.
8º Edición. Panamericana 1993. 1682- 1761, Tomo 2.
3) Fu HF, Harner CD and Vince KG. Editor Miller, Mark. Knee
Surgery. Section I, Basic Science; Section II, Evaluation,
Section III, Imagen y Section VII,Soft Tissue Injury. Baltimore,
Maryland, USA. Williams & Wilkins 1994. Vol. One.
4) Fu FH and Silbery MB. Knee Injuries. Fu FH and Stone DA.
Sports Injurie. Baltimore, Maryland, USA. Williams &
Wilkins. 1994. 949-976.
5) Cohen M, Abdalla RJ, Ejnisman B e Amaro JT.. Lesoes
Ortopédicas no Futebol. Rev Ortop Bras 32 (12) 940-944,
Dezembro 1997.
6) Barry P, Lesiones del Ligamento Cruzado Anterior. Andrews
JR y Timmerman LA, Artroscopía. Madrid, España. Marbán
S.L..2001. 356-391.
7) Severino NR, Camargo OP, Aihara T, Cury R, De Oliveira
VM, Vaz CE, Chameck A, Tomazini A e Da Silva JV.
Comparacao entre a Ressonancia Magnética e a Artroscoia
no Diagnóstico das Lesoes do Joelho.Rev Bras Ortop 32
(4) 275-278, Abril 1997.
8) Johnson DL, Urban WP, Carbon DN, Vanarthos WJ and
Carlson CS. Articular Cartilage Changes Seen With
Magnetic Resonance Imaging Detected Bone Bruises
Associated With Acute Anterior Cruciate Ligament Rupture.
American Orthopedic Society for Sports Medicine 26: (3)
409-414, 1998.

reconstrucción artroscópica del ligamento cruzado anterior y

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