premier care

Guía para Asegurados
PREMIER
CARE
2014
PREMIER CARE
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SECTION TITLE
CONTENIDO
SU SALUD ANTE TODO........................... 2
Más que una compañía de seguros... 3
Por qué optar por Premier Care.......4
Su cobertura............................................. 5
Opciones suplementarias................... 6
Administre su póliza en línea............. 7
USA Medical Sevices............................. 8
Para contactarnos.................................. 9
SU REEMBOLSO........................................ 10
TABLA DE BENEFICIOS..........................12
CONDICIONES DE LA PÓLIZA........... 16
GLOSARIO...................................................28
Este documento es una traducción del idioma inglés. En
caso de discrepancias entre ambas versiones del texto o
de ambigüedades en la traducción al español, prevalecerá
el original en inglés.
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PREMIER CARE
SU SALUD
ANTE TODO
¿Ha pensado alguna vez qué sucedería con su familia, su carrera profesional y su
situación financiera, si usted contrajera una enfermedad inesperada?
Es nuestra experiencia que enfermedades de largo plazo pueden tener serias
consecuencias de orden financiero y social.
En Bupa, su salud es nuestra prioridad. Por eso, ofrecemos planes de seguro
diseñados para aquellos clientes que requieran cobertura médica internacional,
así como asesoramiento sobre su salud y bienestar.
Queremos asegurarnos de que nuestros clientes con necesidades especiales no
queden excluidos en ningún sentido. Ofrecemos la opción de obtener sus cartas
y documentos en braille, letra grande, y audio. Por favor déjenos saber si necesita
alguna de estas opcione.
UNA COMPAÑÍA EN LA QUE USTED PUEDE CONFIAR
Bupa es una reconocida asegura­
dora líder en el campo de la salud
que ofrece una amplia variedad de
productos y servicios a los residentes
de Latinoamérica y el Caribe. Bupa
se inició en 1947 como una mutual de
seguros en el Reino Unido con tan sólo
38,000 asegurados. Hoy día, Bupa vela
por la salud y el bienestar de más de
22 millones de personas en 190 países
alrededor del mundo, situándose en una
posición ventajosa para el beneficio de
sus asegurados.
Desde su fundación hace más de 65
años, Bupa ha mantenido una constante
solidez financiera y continúa fortale­
ciendo sus credenciales como líder en
el cuidado de la salud. Bupa no tiene
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accionistas, lo cual le permite reinvertir
todas las ganancias para optimizar sus
productos y mejorar los servicios que
la empresa y sus proveedores brindan.
La confianza en el personal y los
servicios médicos que brindamos es
esencial. Bupa emplea a más de 70,000
personas en todo el mundo, quienes
brindan experiencia, atención y servicio
de calidad. Bupa Insurance Limited
está autorizada por la Autoridad de
Regulación Prudencial y regulada por
la Autoridad de Conducta Financiera y
la Autoridad de Regulación Prudencial.
La Autoridad de Conducta Financiera
no regula las actividades de Bupa
Insurance Limited que se llevan a cabo
fuera del Reino Unido.
SU SALUD ANTE TODO
MÁS QUE UNA COMPAÑÍA DE SEGUROS
Usted puede estar seguro de que independientemente de en dónde viva o trabaje,
o a dónde viaje, usted y su familia cuentan con el mejor seguro de salud y con el
apoyo que usted pueda necesitar.
BENEFICIOS
SERVICIOS
Cobertura internacional con
completa libertad de elección en
cuanto a especialistas, hospitales,
etc.
Servicio de emergencia de 24 horas
multilingüe
Consejos sobre la elección de
hospitales y de especialistas en
todo el mundo
Cobertura completa, sin importar
cuál es su profesión o qué acti­
vidades recreativas o deportivas
practique
Acceso a los altamente calificados
consultores médicos de Bupa
para obtener consejos y segundas
opiniones
Cobertura completa de condi­
ciones crónicas, si éstas han sido
diagnosticadas después de la
suscripción del seguro o si Bupa
ha aceptado cubrirlas
Acceso a una amplia serie de
servicios online; por ejemplo, la
posibilidad de administrar su póliza
a través de nuestra página web
Cobertura de accidentes que
ocurran como resultado de
acciones terroristas
Renovación de la póliza garantizada
de por vida, independientemente
de su edad o de su estado de salud.
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PREMIER CARE
POR QUÉ OPTAR POR PREMIER CARE
Nuestras soluciones y consejos son reconocidos en todo el mundo: nosotros le
damos prioridad a su salud.
Con un plan médico de Bupa, usted no necesita buscar la letra pequeña en las
Condi­ciones de la póliza todos nuestros contratos están redactados de manera
comprensible.
COBERTURA GEOGRÁFICA
Con Premier Care, usted estará prote­
gido en América Latina y el Caribe,
a excepción de México. Si viaja fuera
de esta región geográfica, usted tiene
la posibilidad de suscribir un plan de
viaje complementario o uno de nuestros
productos de cobertura mundial.
COBERTURA DE POR VIDA
Usted podrá obtener cobertura inde­
pendientemente de la mayoría de
problemas de salud que pueda haber
sufrido antes de obtener el seguro.
En caso de ser aceptado, todas las
condiciones preexistentes conocidas
al momento de ser aprobado el seguro,
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están excluidas de la cobertura. En raras
ocasiones, un historial médico previo
puede dar lugar a que la solicitud sea
denegada.
Personas de todas las nacionalidades,
residentes en América Latina y el Caribe
(a excepción de México) y que no hayan
alcanzado los 75 años de edad, podrán
solicitar el seguro; una vez aceptada
su solicitud, la renovación de su póliza
estará garantizada de por vida, sin
importar ni su edad ni cambios en su
estado de salud. Aun si desarrollara
una condición crónica a largo plazo,
ello no influirá sobre los términos bajo
los cuales se haya suscrito el seguro.
SU SALUD ANTE TODO
SU COBERTURA
Premier Care es un seguro de amplia cobertura que incluye beneficios para servicios
hospitalarios, partos, cirugías, y otros beneficios ambulatorios como consultas
con especialistas y fisioterapeutas.
El seguro también cubre los gastos por transporte en ambulancia aérea de
emergencia al hospital apropiado más cercano cuando una enfermedad o lesión
seria no puede ser tratada localmente.
Si no encuentra la cobertura que necesita con Premier Care, por favor comuníquese
con nosotros o con uno de nuestros representantes para obtener información
sobre nuestra exclusiva línea de productos.
CANTIDAD ASEGURADA
NIÑOS
El total de cobertura anual de Premier
Care es de US$1,000,000, por persona,
por año póliza. No hay un límite máximo
de por vida, y la cantidad asegurada es
renovable cada año póliza independien­
temente de la cantidad de reclamos que
hayan sido presentados.
Los niños nacidos de una maternidad
cubierta serán incluidos automática­
mente en la póliza de sus padres, sin
importar su estado de salud al nacer,
siempre y cuando ambos padres se
encuentren cubiertos bajo la misma
póliza y se envíe certificado de naci­
miento a Bupa a más tardar tres meses
después del nacimiento. Las condiciones
congénitas también estarán cubiertas.
Los niños que nazcan antes de la fecha
de inicio de la póliza o antes de que el
padre y la madre asegurados tengan
derecho a la cobertura de maternidad,
tendrán que someterse al procedimiento
de admisión habitual.
Para una descripción completa de la
cobertura del plan Premier Care, por
favor consulte la Tabla de beneficios y
las Condiciones de la póliza.
ELECCIÓN DE DEDUCIBLE
Le ofrecemos una serie de opciones
de deducibles anuales para ayudarle a
reducir el precio que usted paga por su
cobertura. Usted puede escoger entre
los siguientes deducibles (en US$): 500,
1,000, 2,500, 5,000 o 10,000 por año
póliza. Se aplica sólo un deducible por
persona y por año póliza para todos
los servicios, con un máximo de dos
deducibles por familia que se calcula
con el total de los dos deducibles
mayores de la póliza.
El monto de la prima está determi­
nado por el deducible elegido; cuanto
más alto sea el deducible, más baja será
la prima.
En caso de accidente serio, no se
tendrá en cuenta el deducible para el
período de la primera hospitalización
únicamente.
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PREMIER CARE
OPCIONES SUPLEMENTARIAS
WORLDWIDE TRAVEL OPTIONS
Con Premier Care sus gastos médicos
también están cubiertos cuando
viaje fuera de su país de residencia.
Sin embargo, al suscribir Worldwide
Travel Options, usted obtiene beneficios
adicionales, tales como el viaje para un
acompañante en caso de emergencia
y repatriación si algún familiar enferma
gravemente en su país de residencia.
Además, no aplica deducible para
Worldwide Travel Options; es decir que
6
los reembolsos de su plan de viajes
contarán como parte del deducible
anual de Premier Care. Si suscribe
Worldwide Travel Options como suple­
mento para Premier Care, recibirá un
descuento sobre la prima de su seguro
de viaje.
Las Condiciones de la póliza Worldwide
Travel Options aparecen descritas en un
folleto por separado.
SU SALUD ANTE TODO
ADMINISTRE SU PÓLIZA EN LÍNEA
Como cliente de Bupa, usted tiene acceso a una variedad de servicios en línea.
Visite www.bupasalud.com, donde encontrará:
Información sobre cómo presentar una solicitud de reembolso
Noticias sobre Bupa
Información sobre nuestros productos
SUSCRÍBASE COMO CLIENTE ONLINE – ES GRATIS Y MUY FÁCIL
Nuestro servicio al cliente online ha sido diseñado para usted que desea evitar los
retrasos del correo, las cartas extraviadas y tener que archivar sus documentos
de seguro. Haga clic sobre “Inscríbase”, siga la guía, y obtenga:
Un resumen completo de su póliza
Copia de su solicitud de seguro de salud
El estatus de sus solicitudes de reembolso más recientes
Información sobre los pagos de su prima online y copia de su recibo
Acceso para cambiar su información demográfica
Una vez inscrito, usted será responsable de revisar todos sus documentos y
correspondencia online.
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PREMIER CARE
USA MEDICAL SERVICES
SU LÍNEA DIRECTA A LA EXPERIENCIA MÉDICA
Como parte del grupo Bupa, USA
Medical Services ofrece a los asegurados
de Bupa apoyo profesional al presentar
una reclamación. Sabemos que es
natural sentirse ansioso durante una
enfermedad o después de un accidente;
por eso hacemos todo lo posible para
ayudarle a coordinar su hospitalización
y ofrecerle el asesoramiento y la ayuda
que necesite.
USA Medical Services desea que usted y
su familia tengan la tranquilidad que se
merecen. En caso de una crisis médica,
ya sea que necesite verificar benefi­
cios o una ambulancia aérea, nuestro
personal profesional está a su alcance
con sólo una llamada las 24 horas
del día, los 365 días del año. Nuestro
personal profesional mantendrá una
comunicación constante con usted y su
familia, recomendando el hospital y/o
especialista adecuado durante cualquier
crisis médica.
CUANDO OCURRE LO PEOR, ESTAMOS A SU ALCANCE CON
SÓLO UNA LLAMADA
En caso de una evacuación médica
de emergencia, USA Medical Services
moviliza su extenso sistema mundial
de transporte aéreo y terrestre de
emergencia. Proporcionamos aviso
anticipado a la instalación médica,
manteniendo una comunicación
continua durante el traslado. Mientras
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se suministra el tratamiento y cuidado
inicial, USA Medical Services sigue de
cerca el progreso del paciente y reporta
a su familia y seres queridos cualquier
cambio en su condición.
Cuando cada segundo de su vida
cuenta…cuente con USA Medical
Services.
SU SALUD ANTE TODO
PARA CONTACTARNOS
LÍNEA DE AYUDA AL CLIENTE DE BUPA
Nuestro personal de servicio al cliente está disponible lunes a viernes de
9:00 A.M. a 5:00 P.M. (EST) para ayudarle con:
Preguntas sobre su cobertura
Cambios a su cobertura
Actualización de sus datos personales
Tel: +1 (305) 270 3944
Fax: +1 (305) 270 3948
[email protected]
www.bupasalud.com
EMERGENCIAS MÉDICAS
En caso de una emergencia médica fuera de las horas habituales de trabajo, por
favor comuníquese con el personal de USA Medical Services al:
Tel: +1 (305) 275 1500
Fax: +1 (305) 275 1518
[email protected]
DIRECCIÓN PARA CORRESPONDENCIA Y RECLAMACIONES
17901 Old Cutler Road, Suite 400
Palmetto Bay, Florida 33157
USA
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PREMIER CARE
SU REEMBOLSO
Los gastos médicos serán pagados de acuerdo con la Tabla de beneficios una vez
el deducible anual haya sido alcanzado.
Todos los reembolsos son procesados de acuerdo a las tarifas usuales, acostumbradas
y razonables (UCR) por servicios médicos específicos. La cantidad UCR es la cantidad
máxima que la compañía considerará elegible para pago, ajustada para una región
o área geográfica específica.
Por favor consulte las Condiciones de la póliza para más detalles sobre los beneficios
cubiertos las condiciones que aplican a su seguro.
PERÍODO DE ESPERA
HOSPITALIZACIÓN
En caso de enfermedades o lesiones
graves y agudas, la cobertura entrará en
vigor inmediatamente a partir de la fecha
de inicio de la póliza. De lo contrario, se
aplicará un período de espera de cuatro
semanas, con las siguientes excepciones:
Usted, su familia, su médico o el hospital
deberán notificarnos de inmediato
en caso de una hospitalización. La
compañía deberá recibir un informe
médico que incluya las fechas del primer
síntoma y de la admisión, así como la
fecha de alta prevista, el diagnóstico y
el tratamiento indicados. La compañía le
reembolsará los gastos relacionados con
la notificación del ingreso (por ejemplo,
su llamada a Bupa desde otro país).
Si transfiere su seguro de otro plan
médico internacional equivalente
directamente a Bupa, no se aplicará el
período de espera de cuatro semanas.
El período de espera para embarazo y
maternidad es de diez meses.
Cuando recibimos notificación por
anticipado, enviamos una garantía de
pago al hospital, de acuerdo con la
cobertura que usted haya elegido. Así
las facturas serán pagadas directamente
al hospital, y usted podrá concentrarse
completamente en su recuperación.
Gracias a nuestra experiencia trabajando
con hospitales, sabemos qué se necesita
antes de una hospitalización. También
podemos ayudarle con el proceso de
admisión para hospitalizaciones que
no sean de emergencia.
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SU REEMBOLSO
OTROS TRATAMIENTOS
Los tratamientos no hospitalarios, como
consultas y exámenes médicos, deben
ser pagados por el asegurado y luego
solicitar el reembolso.
Las facturas originales y detalladas,
indicando el diagnóstico y el número de
póliza, y acompañadas del recibo de pago
correspondiente, deberán ser enviadas
a la compañía junto con el formulario
de solicitud de reembolso, debidamente
completado. Al recibir esta información,
procederemos con el reembolso que
será efectuado en dólares de los Estados
Unidos de América (US$).
Los consultores médicos de Bupa, en
colaboración con el médico tratante,
elegirán un lugar de tratamiento
adecuado, y nos haremos cargo de
todos los detalles para asegurarnos de
que tanto el transporte como la hospi­
talización se realicen de la manera más
eficaz posible.
EVACUACIÓN MÉDICA
Independientemente de las circunstan­
cias, usted deberá informarnos antes
del inicio del transporte, ya sea direc­
tamente o a través del médico tratante.
Los servicios de evacuación médica
deben ser aprobados con anticipación
y coordinados por Bupa.
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PREMIER CARE
TABLA DE
BENEFICIOS
VÁLIDA A PARTIR DEL 1 DE ENERO DE 2014
Los gastos serán reembolsados según las cantidades a continuación. Los beneficios
serán pagaderos cuando el importe total a reembolsar exceda el deducible elegido.
La Tabla de beneficios forma parte de las condiciones de la póliza. El Glosario al
final de esta guía define ciertos términos relacionados con su cobertura.
Todas las cantidades están expresadas en dólares de los Estados Unidos de
América (US$).
Todos los reembolsos son procesados de acuerdo a las tarifas usuales, acostum­
bradas y razonables (UCR) por servicios médicos específicos. La cantidad UCR
es la cantidad máxima que la compañía considerará elegible para pago, ajustada
para una región o área geográfica específica.
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TABLA DE BENEFICIOS
Cobertura máxima por persona, por año póliza
US$1.0 millón
Beneficios y limitaciones por admisión por el día y
tratamiento durante hospitalización
Habitación privada o semiprivada
(máx. 240 días consecutivos)
100%
Habitación en cuidados intensivos
100%
Gastos de habitación en el hospital para acompañante del
paciente asegurado, por día
US$200
Cirugía
100%
Anestesia
100%
Tratamiento médico, análisis de laboratorio, radiografías
100%
Tratamiento con medicamentos durante la hospitalización
100%
Tratamiento del cáncer con quimioterapia y radioterapia
100%
Tratamiento de diálisis por insuficiencia renal
100%
Prótesis, aparatos y dispositivos ortóticos médicamente
necesarios e implantados durante cirugía
100%
Procedimientos de trasplante, máximo de por vida, por diagnós­
tico y por curso de tratamiento, todo incluido.
Solamente se cubren los trasplantes de órganos, células y
tejido humanos. La obtención de órganos, células o tejido
deberá ser preaprobada por la compañía.
Tratamiento dental de emergencia debido a un accidente
serio que requiera hospitalización
En caso de duda, el consultor odontológico de la compañía
tomará la decisión.
100%
100%
Beneficios y limitaciones por tratamiento ambulatorio en hospital o clínica
Cirugía ambulatoria
100%
Exámenes prequirúrgicos de preparación para anestesia con
relación a una cirugía programada
100%
Tratamiento en sala de emergencias debido a un accidente
serio o enfermedad grave y aguda
100%
Tratamiento del cáncer con quimioterapia y radioterapia
100%
Diálisis por insuficiencia renal
100%
Brazos y piernas artificiales (máximo por vida US$120,000)
US$30,000
Beneficios y limitaciones por rehabilitación
Rehabilitación médicamente prescrita en un centro autori­
zado de rehabilitación, relacionada con una hospitalización
por enfermedad grave y aguda o accidente serio, todo
incluido, máx. por día, máx. 30 días por incidente. Debe ser
preaprobada por la compañía.
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US$300
PREMIER CARE
Beneficios y limitaciones por enfermera en el hogar
Servicios de enfermera certificada en el hogar, médicamente
prescritos después de una hospitalización por enfermedad
grave y aguda o accidente serio, todo incluido, máx. por día,
máx. 30 días por incidente. Debe ser preaprobado por la
compañía.
US$150
Beneficios y limitaciones por embarazo, maternidad y parto
Parto normal , parto complicado y parto por cesárea
El tratamiento pre y postnatal será reembolsado de acuerdo a las
tarifas establecidas para beneficios por tratamiento ambulatorio.
Parto como consecuencia de tratamiento de fertilidad
El tratamiento pre y postnatal para embarazos que son
consecuencia de un tratamiento de fertilidad no está
cubierto. Los niños nacidos como resultado de un trata­
miento de fertilidad no están cubiertos automáticamente, y
deberá presentarse una solicitud para incluirlos bajo la póliza
de los padres.
100%
US$5,000
Estos beneficios están sujetos a deducible. Este beneficio sólo aplica si
ambos padres se encuentran cubiertos bajo la misma póliza.
Beneficios y limitaciones por condiciones congénitas
Condiciones congénitas manifestadas antes de los 18 años de
edad, máx. de por vida
US$300,000
Condiciones congénitas manifestadas después de los 18 años
de edad
100%
Beneficios y limitaciones por otros tratamientos ambulatorios
Consultas con médicos, especialistas y/o psiquiatras máx. por
consulta, máx. 30 consultas por año póliza
80%
Intervención quirúrgica
80%
Chequeo médico general, máx. por año póliza, todo incluido
US$250
Quiroprácticos, osteópatas y fisioterapeutas, máx. por
consulta, incluyendo tratamiento, máx. 40 consultas por año
póliza
80%
Medicamentos prescritos, máx. por persona, por año póliza
La prescripción debe acompañar al formulario de solicitud de
reembolso
US$1,000
Ecocardiografía, ultrasonido, etc., máx. por examen
80%
Tomografía TAC, máx. por examen
80%
Tomografía IRM y PET, máx. por examen
80%
Endoscopia (gastroscopia, colonoscopia, cistoscopia)
máx. por examen
80%
Radiografías, máx. por examen
80%
Exámenes de laboratorio, máx. por examen
80%
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TABLA DE BENEFICIOS
Beneficios y limitaciones por ambulancia terrestre
Transporte de emergencia al hospital
US$1,500
Beneficios y limitaciones por ambulancia aérea
Servicio de transporte de emergencia por ambulancia aérea,
máx. por persona, por año póliza
Incluye:
Transporte al lugar de tratamiento apropiado más cercano
en caso de enfermedad grave y aguda o accidente serio
cuando el tratamiento adecuado no pueda ser proporcio­
nado localmente
Gastos por el transporte de un familiar o amigo que
acompañe al paciente durante la evacuación médica
Gastos por el transporte de regreso al completar el
tratamiento
Los servicios de ambulancia aérea deben ser preapro­
bados por la compañía.
100%
Servicios online
Un resumen completo de su póliza
Copia de su solicitud de seguro de salud
El estatus de sus solicitudes de reembolso más recientes
Información sobre los pagos de su prima online y copia de su recibo
Acceso para cambiar su información demográfica
Worldwide Travel Options (opción suplementaria no incluida automática­
mente)
Suma asegurada anual
Cobertura de enfermedad o lesión inesperada al viajar
fuera de su país de residencia
Acompañamiento de pariente cercano
Repatriación en caso de enfermedad grave e inesperada
de un pariente cercano
Sin deducible
Las condiciones que regulan el plan Worldwide Travel
Options se encuentran en publicación por separado.
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US$300,000
PREMIER CARE
CONDICIONES
DE LA PÓLIZA
Válidas a partir del 1 de enero de 2014
1.3.1
ART. 1 ACEPTACIÓN DEL
SEGURO
1.1 Bupa Insurance Limited, en
adelante llamada la compañía,
determinará si la cobertura de
seguro puede ser aprobada. Para
que el seguro sea aprobado y
la compañía se convierta en su
aseguradora, la solicitud debe ser
aprobada por la compañía y la
prima correspondiente debe ser
pagada a la compañía.
1.2 Para que el seguro sea aceptado
por la compañía, debe presentarse
una solicitud antes de cumplir
los setenta y cinco (75) años. La
compañía se reserva el derecho, en
casos excepcionales, de renunciar
a este requisito.
1.3 Para que el seguro pueda ser ofre­
cido por la compañía bajo condi­
ciones generales, el solicitante debe
gozar de buena salud al momento
de la aceptación y no sufrir ni
haber sufrido ninguna enfermedad
o trastorno recurrentes, ni lesión,
deformidad corporal, ni discapaci­
dad física. Por favor vea el Art. 8.2
a. La decisión de si una condición
médica debe ser considerada como
preexistente quedará totalmente
a discreción de los consultores
médicos de la compañía.
16
En caso de no cumplirse
las condiciones del Art. 1.3,
la compañía podrá ofrecer
el seguro excluyendo, sin
embargo, todo tratamiento
de condiciones médicas
preexistentes, así como
de cualquier síntoma,
mal, enfermedad o lesión
que sea resultado o esté
relacionado con tales
condiciones médicas
preexistentes. En caso de
que la compañía decida
ofrecer el seguro bajo tales
condiciones, el titular del
seguro recibirá una póliza
de seguro confirmando
las mismas. Después de
un período de dos (2)
años, el asegurado podrá
presentar una solicitud por
escrito ante la compañía
para que ésta reevalúe la
cobertura de cualesquiera
condiciones médicas pre­
existentes contra el pago
de una sobreprima o bajo
condiciones especiales,
si bien la decisión a e
­ ste
respecto quedará total­
mente a discreción de la
compañía.
CONDICIONES DE LA PÓLIZA
1.4 En caso de que el estado de salud
del solicitante cambiara después
de haber firmado la solicitud, pero
antes de ser aceptada por la com­
pañía, el solicitante está obligado
a comunicar dicho cambio de
inmediato a la compañía.
ART. 2 CUÁNDO ENTRA EN
VIGOR EL SEGURO
2.1 El seguro entrará en vigor a partir
de la fecha de aceptación de la
solicitud por parte de la compa­
ñía. La fecha de inicio aparecerá
estipulada en la póliza de seguro.
La compañía ­podrá convenir otra
fecha de inicio con el titular del
seguro.
ART. 3 PERÍODOS DE
ESPERA PARA NUEVOS
CONTRATOS DE SEGURO
3.1 Al celebrarse un nuevo contrato de
seguro, el derecho de reembolso
no entrará en vigor hasta cuatro
(4) semanas después de la fecha
de inicio del seguro. Sin embargo,
el período de espera no se aplica
cuando el asegurado pueda probar
la transferencia simultánea de un
seguro equivalente con otra com­
pañía internacional de seguros de
salud.
3.1.1 El derecho de reembolso
en caso de enfermedades
graves y agudas, así como
en el de lesiones graves, será
efectivo a partir de la fecha
de inicio del seguro.
3.1.2 En los casos de embarazos
y partos, así como en los de
sus secuelas, el derecho de
reembolso sólo entrará en
vigor después de diez (10)
meses a partir de la fecha
de inicio del seguro.
3.2 El asegurado podrá cambiar la
cobertura del seguro por otro tipo
de cobertura con efecto a partir del
aniversario de la póliza, con previo
aviso por escrito de un (1) mes de
antelación a la compañía y sujeto a
prueba de ase­gurabilidad, conforme
al Art. 1.
3.3 La compañía tramitará una amplia­
ción de la cobertura como una nueva
solicitud, de conformidad con el Art. 1.
ART. 4 QUIÉN ESTÁ
CUBIERTO BAJO EL SEGURO
4.1 El seguro cubrirá a cada asegurado
nombrado en la póliza de seguro,
incluyendo a los niños registrados
bajo la misma.
4.2 La cobertura gratuita de niños
estará sujeta además a que el niño
esté registrado en la compañía, y
que uno de los asegurados tenga
la custodia del niño.
4.3 Una solicitud deberá ser presen­
tada por cada recién nacido.
4.3.1 Si la cobertura de uno de los
padres ha estado en vigencia
durante un mínimo de diez
(10) meses, el recién nacido
podrá recibir cobertura a
pesar de lo indicado en
el Art. 1.3, y sin necesidad
de que sea presentado un
formulario de solicitud. Sin
embargo, por favor con­
sulte el Art 8.2 h. Deberá
presentarse una copia del
certificado de nacimiento
dentro de los tres (3) meses
siguientes al nacimiento. Si
no se recibe el certificado
de nacimiento dentro de los
tres (3) meses siguientes al
nacimiento, será necesario
presentar un cuestionario
médico con la información
del recién nacido, quien
deberá pasar por el pro­
cedimiento estándar de
evaluación de riesgo, según
el Art. 1. La inscripción del
recién nacido será efectiva a
partir de la fecha en que se
firme el cuestionario médico.
4.3.2 En caso de adopción, el
asegurado deberá pre­
sentar una declaración de
salud a nombre del niño
adoptado.
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PREMIER CARE
ART. 5 DÓNDE ES EFECTIVA
LA COBERTURA
5.1 El seguro ofrece cobertura en
América Latina y en el Caribe
(excepto México), salvo cualquier
excepción estipulada en la póliza
de seguro.
5.2 Ni nosotros ni ninguna de nuestras
filiales o subsidiarias pertinentes
relacionadas participaremos en
transacciones con cualquier parte
o país donde dichas transacciones
estén prohibidas por las leyes de
los Estados Unidos de América,
y únicamente con respecto a la
compañía, donde esto también sea
prohibido por las leyes del Reino
Unido y/o Dinamarca. Por favor
comuníquese con USA Medical
Services para obtener más infor­
mación sobre esta restricción.
ART. 6 QUÉ CUBRE EL
SEGURO
6.1 El seguro cubrirá los gastos
médicos del asegurado, de acuerdo
con la cobertura elegida, y obser­
vándose las tarifas de reembolso
correspondientes. Las tarifas de
reembolsos válidas aparecen en
la Tabla de beneficios
6.2 Se otorgará el reembolso, una vez
que la compañía haya constatado
que los gastos estén cubiertos por
el seguro y previa presentación
de un formulario de solicitud de
reembolso debidamente rellenado
y acompañado de las facturas
originales y detalladas, así como
de los recibos de pago.
6.3 El deducible se aplicará por
persona y por año póliza. Hay un
máximo de dos (2) deducibles por
familia, por año póliza. La suma de
los dos (2) deducibles de mayor
valor de la póliza será el total
máximo a pagar en la póliza, por
cada año póliza.
6.3.1 Cuando un beneficio
tiene un límite máximo
de reembolso, los gastos
primero serán aplicados
18
al deducible que se haya
elegido. Cuando los gastos
excedan la cantidad del
deducible, la compañía
pagará la diferencia entre
la cantidad aplicada al
deducible y el total de
gastos elegibles hasta el
límite máximo del beneficio
específico indicado en la
Tabla de beneficios.
6.3.2 En caso de un accidente
serio que requiera hospi­
talización inmediata por
veinticuatro (24) horas o
más, no se aplicará ningún
deducible por el período de
la primera hospitalización
únicamente.
6.4 Los médicos o especialistas
tratantes deberán tener una auto­
rización en el país donde ejerzan su
profesión. Además, el método de
tratamiento deberá ser aprobado
y ser considerado como apropiado
para el diagnóstico en cuestión por
parte de las autori­dades de sanidad
pública del país de tratamiento. Los
métodos de tratamiento que aún
no hayan sido aprobados por las
autoridades de sanidad pública,
pero que estén bajo investigación
científica, sólo serán cubiertos con
la previa aprobación de los con­
sultores médicos de la compañía.
6.5 En ningún caso, el importe del
reembolso excederá el de la
factura. Si el asegurado recibe un
reembolso por parte de la compa­
ñía que exceda el importe que le
corresponde, el asegurado estará
obligado a devolver de inmediato
a la compañía la suma excedente;
en caso contrario, la compañía
deducirá el balance pendiente de
cualquier otra cuenta por saldar
que exista entre el asegurado y la
compañía.
6.6 El pago de reembolso estará
limitado a los precios usuales,
acostumbrados y razonables para
el área geográfica o el país donde
se efectúe el tratamiento.
6.7 Cualquier descuento que sea
negociado directamente entre la
compañía y los proveedores será
CONDICIONES DE LA PÓLIZA
utilizado exclusivamente por la
compañía para el beneficio de
todas las personas aseguradas bajo
el mismo producto.
6.8 Cualquier pago extraordinario
se efectuará completamente a
discreción de la compañía. Si la
compañía decide efectuar un
pago que no le corresponde por
derecho al asegurado, el asegurado
lo aceptará como una decisión
única. Al hacerlo, la compañía no
está exonerando ninguna de las
condiciones de la póliza, y no está
obligada de ninguna manera a con­
tinuar efectuando pagos por trata­
mientos similares o idénticos que
no estén cubiertos por el seguro.
Los pagos extraordinarios serán
aplicados a la cobertura máxima
anual asegurada, por persona por
año póliza.
6.9 Las prótesis (excluyendo brazos y
piernas artificiales), dispositivos
ortóticos, y equipo médico durable
están cubiertos al cien por ciento
(100%) cuando sean médicamente
necesarios e implantados durante
cirugía. La cobertura para brazos
y piernas artificiales está limitada
al beneficio máximo descrito en el
Art. 6.9.1.
6.9.1 Este beneficio cubre
brazos, manos, piernas
y pies artificiales hasta
un máximo de treinta mil
dólares (US$30,000) por
asegurado, por año póliza,
con un límite máximo de
ciento veinte mil dólares
(US$120,000) de por vida.
El beneficio incluye todos
los costos asociados con el
procedimiento, incluyendo
cualquier terapia relacio­
nada con el uso del nuevo
dispositivo artificial.
Los brazos y piernas
artificiales serán cubiertos
cuando el paciente es capaz
de alcanzar funcionalidad o
actividad ambulatoria por
medio del uso de la prótesis
y/o brazo o pierna artificial,
y si el paciente no sufre
una condición cardiovas­
cular, neuromuscular o del
aparato locomotor que sea
significativa y pueda llegar
a afectar o ser afectada
negativamente por el uso
del dispositivo artificial (por
ejemplo, una condición que
impida al paciente caminar
normalmente).
Las reparaciones del
dispositivo artificial están
cubiertas solamente cuando
sean necesarias debido a
cambios anatómicos o de
funcionalidad o debido a
desgaste por uso normal,
que hagan que el disposi­
tivo no funcione, y cuando
dicha reparación devuelva
la funcionalidad del equipo.
La sustitución del disposi­
tivo artificial está cubierta
solamente cuando cambios
anatómicos o de funcio­
nalidad o desgaste por
uso normal hagan que el
dispositivo no funcione y
no pueda ser reparado.
La cobertura inicial, las
reparaciones y/o sustitucio­
nes de los brazos y piernas
artificiales deben ser preaprobadas por la compañía.
6.10Se proporciona cobertura para el
trasplante de órganos, células y
tejido humanos hasta la cantidad
máxima especificada en la Tabla
de beneficios, luego de satisfacer
el deducible correspondiente. Este
beneficio comienza en el momento
en que la necesidad de trasplante
ha sido determinada por el médico,
ha sido certificada por una segunda
opinión médica o quirúrgica, y ha
sido aprobada por USA Medical
Services, y está sujeto a todos los
términos, condiciones y exclusiones
de la póliza. Este beneficio incluye:
(a) Cuidado antes del trasplante,
el cual incluye todos los
servicios directamente rela­
cionados con la evaluación de
la necesidad del trasplante,
evaluación del asegurado para
19
PREMIER CARE
el procedimiento de trasplante,
y preparación y estabilización
del asegurado para el proce­
dimiento de trasplante.
(b)Reconocimiento médico
pre-quirúrgico, incluyendo
exámenes de laboratorio,
radiografías, tomografías
computarizadas, imágenes de
resonancia magnética, ultraso­
nidos, biopsias, medicamentos
y suministros.
(c) Los costos de la obtención,
transporte y extracción de
órganos, células o tejido,
incluyendo el almacenamiento
de médula ósea, células madre,
o sangre del cordón umbilical.
(d)El cuidado post-operatorio,
incluyendo pero no limitado
a cualquier tratamiento de
seguimiento médicamente
necesario después del tras­
plante, y cualquier complica­
ción que resulte después del
procedimiento de trasplante,
ya sea consecuencia directa
o indirecta del mismo.
(e)Cualquier medicamento o
medida terapéutica utilizada
para asegurar la viabilidad
y permanencia del órgano,
célula o tejido humano tras­
plantado.
(f) Cualquier cuidado médico en el
hogar, cuidados de enfermería
(por ejemplo, cuidado de la
herida, infusiones, evalua­
ciones, etc.), transporte de
emergencia, atención médica,
visitas médicas, transfusiones,
suministros, o medicamentos
relacionados con el trasplante.
ART. 7 AMBULANCIA AÉREA
7.1 La cobertura de ambulancia
aérea estará también sujeta a las
condiciones que se enumeran a
continuación.
7.1.1 La cobertura máxima del
seguro de ambulancia aérea
aparece estipulada en la
Tabla de beneficios.
20
7.1.2 Se reembolsarán los gastos
razonables incurridos por el
asegurado por concepto de
transporte en ambulancia
aérea, en caso de produ­
cirse una enfermedad grave
y aguda o una lesión grave.
El transporte se realizará
al lugar de tratamiento
apropiado más cercano, y
sólo en caso de no existir
localmente un lugar de
tratamiento adecuado.
7.1.3 Los gastos para un trans­
porte en ambulancia aérea
cubierto por el seguro, pero
que no haya sido coordi­
nado por la compañía, sola­
mente estarán compensado
con un importe equivalente
a los gastos en los cuales se
hubiese incurrido si la com­
pañía hubiera coordinado el
transporte.
7.1.4 La cobertura estará sujeta a
que el médico tratante y el
consultor médico de la com­
pañía se hayan puesto de
acuerdo sobre la necesidad
de trasladar al asegurado,
así como también sobre el
lugar al que el asegurado
­debe ser transferido, ya sea
a su país de residencia, al
país de origen, o al lugar
de tratamiento adecuado
más cercano.
7.1.5 El seguro cubrirá los gastos
razonables y necesarios
por concepto de trans­
porte incurridos por una
persona para acompañar
al asegurado.
7.1.6 Se cubrirá, como máximo,
un transporte en el trans­
curso de una enfermedad.
7.1.7 La cobertura de ambulancia
aérea será efectiva única­
mente si la enfermedad o
accidente está cubierto por
el seguro y si la cobertura
incluye el país al cual el ase­
gurado debe ser trasladado.
CONDICIONES DE LA PÓLIZA
7.1.8 Si el asegurado ha sido
transportado hacia un lugar
de tratamiento, se reembol­
sarán los gastos del viaje de
regreso del asegurado y de
la persona acompañante –si
la hubiera– al domicilio del
asegurado. Dicho viaje de
regreso deberá efectuarse,
a más tardar, noventa (90)
días después de concluido
el tratamiento. Se cubrirán,
como máximo, los gastos de
viaje equivalentes al precio
de un pasaje en avión en
clase económica.
a) toda enfermedad, lesión,
deformidad corporal o inha­
bilidad física —así como t­ oda
secuela de las mismas— que
hayan surgido o mostrado
síntomas antes de que el
seguro entrara en vigor;
b) toda cirugía y tratamiento
estéticos, a no ser que hayan
sido médicamente prescritos
y aprobados por la compañía;
c) tratamientos por obesidad;
d) enfermedades venéreas, SIDA,
enfermedades relacionadas
con el SIDA, y enfermedades
relacionadas con los anti­
cuerpos VIH (seropositivo). Sin
embargo, las enfermedades
relacionadas con el SIDA y los
anticuerpos VIH (seropositivo)
estarán cubiertas cuando
hayan surgido como conse­
cuencia de una transfusión
de sangre recibida después
de la fecha de inicio de la
cobertura, o en el caso de
un accidente ocurrido bajo
el transcurso de cualquiera
de las siguientes profesiones
solamente: médicos, dentistas,
enfermeros, personal de
laboratorio, trabajadores de
hospital auxiliares, asistentes
médicos o dentales, personal
de ambulancia, comadronas,
personal del cuerpo de
bomberos, policías, y oficiales
de penitenciaría. El asegurado
deberá informar a la compañía
sobre dicho accidente antes
de que transcurran catorce
(14) días, y proporcionar el
resultado de un examen de
anticuerpos VIH negativo;
7.1.9 En caso de que el asegu­
rado haya alcanzado la
fase terminal, después de
haber recibido tratamiento
cubierto por el seguro, se
les reembolsarán a él(ella) y
a la persona acompañante
–si la hubiera– los gastos de
regreso al lugar de residen­
cia del asegurado.
7.1.10 La compañía no será res­
ponsable por retrasos ni de
restricciones en relación con
el transporte causados por
fenómenos meteorológicos,
problemas mecánicos, res­
tricciones impuestas por las
autoridades públicas o por
el piloto, u otras situaciones
ajenas a la compañía.
ART. 8 EXCLUSIONES Y
LIMITACIONES
8.1 El seguro no cubrirá los gastos
médicos relacionados con una
enfermedad o lesión ya conocida
por el titular del seguro y/o el
asegurado al momento de solicitar
el seguro, a menos que ello haya
sido aprobado de antemano por
la compañía.
e) abuso de alcohol, drogas y/o
medicamentos;
f) lesión física que uno se infiera
inten­cionadamente;
8.2 Además, la compañía no será
responsable del reembolso de los
gastos relacionados con, causados
por o incurridos como consecuen­
cia de:
g) métodos anticonceptivos,
incluyendo esterilización;
h) aborto provocado a no ser que
sea prescrito por un médico;
21
PREMIER CARE
i)
todo tipo de examen y/o trata­
miento de fertilidad, inclusive
tratamientos hormonales, inse­
minaciones o exámenes y todo
procedimiento relacionado
con ello, incluyendo los gastos
de embarazo, tratamientos
pre y postnatales del(de los)
niño(s) recién nacido(s). Por
consiguiente, para los niños
nacidos como resultado de
un tratamiento de fertilidad
y/o nacidos de una madre
sustituta, siempre se deberá
presentar una solicitud y seguir
el procedimiento habitual de
admisión, conforme al Art. 1;
j) tratamientos de disfunción
sexual;
k) cualquier forma de tratamiento
experimental o que no esté
identificado en la etiqueta del
medicamento (no aprobado
por la FDA), o que no esté
incluido en el tratamiento
médico o quirúrgico, inclu­
yendo estadías o tratamientos
en establecimientos para
cuidados de larga duración,
balnearios, clínicas de reposo
e instituciones similares;
l) tratamientos realizados por
médicos naturistas u homeó­
patas, así como medicamentos
naturista u homeopáticos, y
otros métodos de tratamiento
alterna­tivo, a no ser que éstos
estén especificados en la Tabla
de beneficios;
m) exámenes médicos de rutina a
no ser que estén especificados
en la Tabla de beneficios, inclu­
yendo vacunaciones, emisión
de certificados, atestados y
exámenes médicos de aptitud
para viaje o empleo;
n) tratamiento por enfermedades
durante la prestación del
servicio militar;
o) tratamiento por lesiones
o enfermedades causadas
directa o indirectamente
22
durante la participación
activa en: guerra, invasión,
acción de enemigo extran­
jero, hostilidades (con o sin
declaración de guerra), guerra
civil, acciones terroristas,
rebelión, revolución, insu­
rrección, perturbación del
orden público, poder militar
o poder usurpado, ley marcial,
motines o la acción de cual­
quier autoridad legítimamente
constituida, u operaciones
militares, navales o aéreas (con
o sin declaración de guerra);
p) reacciones nucleares o lluvias
radiactivas;
q) tratamiento realizado por
el(la) cónyuge, el padre o la
madre, un(a) hermano(a) o
hijo(a) de cualquier asegurado
bajo esta póliza, o cualquier
tratamiento recibido en una
entidad perteneciente a o
vinculada con cualquiera de
las personas antes citadas;
r) epidemias sujetas a la gestión
de las autoridades públicas;
s) tratamientos realizados por
psicólogos;
t) medicamentos suministrados
mediante inyección o de otra
manera artículos médicos y
equipos auxiliares, tales como
yeso y muletas, que no hayan
sido suministrados durante
una hospitalización a no ser
que estén especificados en la
Tabla de beneficios;
u) hospitalización, si el objeto
único de la misma es la admi­
nistración de medicamentos y
si el tratamiento podía llevarse
a cabo durante un tratamiento
ambulatorio en clínica u
hospital;
v) todo tratamiento por o
relacionado con dificultades
del aprendizaje, tales como
dislexia; problemas del
comportamiento, tales como
el desorden de hiperactividad
CONDICIONES DE LA PÓLIZA
y déficit de atención (o ADHD,
por sus siglas en inglés); o
problemas de desarrollo físico,
tales como baja estatura;
w) todo tratamiento que tenga
lugar por fuera de la región
geográfica de América Latina
y el Caribe;
x) todo tratamiento que tenga
lugar en México;
y) cuidados personales.
ART. 9 CÓMO PRESENTAR
UNA RECLAMACIÓN
9.1 Se deberá enviar a la compañía
un formulario de solicitud de
reembolso debidamente rellenado
para cada una de las reclamacio­
nes. Dicho formulario deberá ser
rellenado y firmado por el médico
tratante e ir acompañado de las
facturas oficiales, originales y
especificadas, y de los recibos
por concepto del tratamiento
efectuado. Las facturas y los
recibos deben estar denominados
en la moneda del país donde el
tratamiento haya tenido lugar. Las
fotocopias no serán consideradas
documentación válida.
Las facturas originales son escanea­
das por la compañía al momento de
su recepción. No será posible, de
forma alguna, la recuperación de
las facturas originales; y la factura
escaneada reimpresa, con el sello
“Certified as a true Copy” (copia fiel
y exacta), representará entonces
el original.
9.2 La solicitud de reembolso deberá
enviarse a la compañía a más
tardar ciento ochenta (180) días
después del incidente cubierto por
el seguro.
9.3 Toda hospitalización deberá serle
comunicada de inmediato a la
compañía, indicando el diagnóstico
establecido por el médico. Toda
notificación deberá realizarse por
teléfono, fax o e-mail. La compañía
reembolsará todos los gastos rela­
cionados con dicha notificación.
ART. 10 COBERTURA POR
TERCERAS PARTES
10.1En caso de tener otra cobertura
médica u otra póliza de seguro,
ello deberá ser declarado ante la
compañía al solicitar un reembolso.
10.2Bajo estas circunstancias, la
compañía coordinará los pagos
con otras compañías y no será
responsable de liquidar un importe
mayor al proporcional.
10.3Si los gastos son cubiertos en su
totalidad o parcialmente bajo otro
plan o programa financiado por
un gobierno, la compañía no será
responsable del monto cubierto.
10.4El titular del seguro y cualquier otra
persona asegurada se comprome­
ten a cooperar con la compañía
y a notificarle inmediata­
mente
cualquier reclamación o derecho
contra terceras partes.
10.5Así mismo, el titular del seguro
y cualquier otra persona asegu­
rada mantendrán a la compañía
informada, y tomarán las medidas
correspondientes para reclamar
ante terceras partes y salvaguardar
los intereses de la compañía.
10.6En todos los casos, la compañía
tendrá el pleno derecho de
subrogación.
ART. 11 PAGO DE LA PRIMA
11.1 Las primas serán determinadas por
la compañía, y deberán pagarse
por adelantado. La compañía
ajustará las primas una vez al año,
a la fecha de aniversario de la
póliza, con base en los cambios
del año calendario anterior en las
coberturas y/o en la evolución
de reclamaciones de la clase de
seguro que corresponda.
11.2 La prima es calculada según la
edad del asegurado y será ajustada
en la siguiente fecha de aniversario
de la póliza después de la fecha de
cumpleaños del asegurado.
11.3 La prima inicial será pagadera a la
fecha de inicio de la póliza. El titular
del seguro podrá elegir entre pagos
trimestrales, semestrales o anuales.
23
PREMIER CARE
11.4 Los cambios del término de pago
podrán efectuarse únicamente con
previo aviso por escrito, presen­
tado a más tardar treinta (30) días
antes de la fecha de aniversario de
la póliza.
11.5 Se concederá un plazo extraordi­
nario de diez (10) días a partir de
la fecha de vencimiento del pago
de la prima.
11.6 El titular del seguro será responsa­
ble del pago puntual a la compañía;
y si la prima no es recibida dentro
del plazo extraordinario de diez
(10) días a partir de la fecha de
vencimiento del pago de la prima,
cesará toda responsabilidad por
parte de la compañía.
11.7 En caso de fallecimiento de un
titular de seguro que también se
encuentre asegurado bajo la póliza,
ésta podrá ser exonerada de prima
por un período de doce (12) meses
desde la próxima fecha de ven­
cimiento de la misma. La muerte
deberá haber sido causada por una
condición médica que hubiera sido
cubierta por el seguro, si el titular
del mismo hubiera sobrevivido. La
exoneración será válida únicamente
para el(la) cónyuge o pareja y sus
hijos menores de veinticuatro (24)
años que permanezcan asegurados
bajo la póliza existente; y cesará
automáticamente en caso de que
el(la) cónyuge o pareja sobrevi­
viente contraiga matrimonio. La
exoneración no abarca ninguno de
los seguros suplementarios.
11.8 Por favor consulte la información
en el Art. 6.5 sobre el pago de
importes pendientes.
11.9 Dependiendo de su país de resi­
dencia y el tipo de póliza que haya
adquirido, puede ser que el pago
de la prima esté sujeto al pago
de impuestos u otros cargos, los
cuales podrán ser cobrados e
incluidos como parte del total
facturado por concepto de prima.
24
ART. 12 INFORMACIÓN
NECESARIA PARA LA
COMPAÑÍA
12.1 El titular del seguro y/o el asegurado
estarán obligados a comunicarle
por escrito a la compañía cualquier
cambio de nombre o de domicilio,
así como cambios cualesquiera en
la cobertura de seguro médico con
otra com­pañía, cualquier compañía
afiliada, inclusive. Si el titular del
seguro y/o el asegurado cambian
su dirección a una zona con tarifas
de prima distintas, la prima vigente
para esta nueva zona entrará en
vigor a partir de la próxima fecha
de aniversario. Así mismo, deberá
notificarse la defunción del titular
del seguro o de un asegurado. La
compañía no será responsable de
las consecuencias, en caso de que
el titular del seguro y/o los asegu­
rados hayan omitido notificarle a
la compañía tales sucesos.
12.2El asegurado también estará obli­
gado a proporcionar a la compañía
todas las informaciones asequibles
y necesarias para el trámite de las
reclamaciones presentadas por el
asegurado.
12.3Así mismo, la compañía se reser­
vará el derecho de obtener infor­
mación sobre el estado de salud del
asegurado y de dirigirse a cualquier
hospital, médico, etc. que atienda
o haya atendido al asegurado por
enfermedades o trastornos físicos
o psíquicos. La compañía, además,
se reservará el derecho de obtener
cualquier historial médico u otros
reportes e informes escritos sobre
el estado de salud del asegurado.
ART. 13 CESIÓN,
CANCELACIÓN Y CESE
13.1 Nadie podrá, sin previo consenti­
miento por escrito de la compañía,
dar en prenda o ceder sus derechos
conforme al seguro.
CONDICIONES DE LA PÓLIZA
13.2El seguro se renovará automática­
mente a cada fecha de aniversario
de la póliza.
compañía será responsable como
si la información incorrecta no
hubiera sido dada.
13.2.1 El seguro podrá ser cance­
lado por el titular del seguro
con efectividad a partir de
la fecha de aniversario de
la póliza, previo aviso por
escrito de tres (3) meses.
El seguro deberá haber
permanecido vigente
durante doce (12) meses,
como mínimo.
13.6La compañía podrá detener o
suspender un producto de seguro,
con previo aviso de tres (3) meses
antes del aniversario de la póliza,
ofreciéndole al asegurado una
cobertura de seguro equivalente.
13.3En caso de que el titular del seguro
y/o el asegurado, al momento de la
suscripción del seguro o posterior­
mente, hayan alterado documentos
originales de modo fraudulento,
o hayan presentado información
incorrecta a la compañía, o hayan
ocultado hechos que se consideren
de importancia para la misma, el
contrato de seguro quedará nulo
y sin efecto para ella.
13.4En caso de que al suscribir el
seguro o posteriormente el titular
del seguro y/o cualquiera de los
asegurados hubiesen dado infor­
maciones incorrectas, el contrato
de seguro se considerará nulo, y
la compañía quedará exenta de
responsabilidad, si de haberse
dado las informaciones correctas
ésta no hubiera aceptado el seguro.
Si la compañía hubiera aceptado
el seguro, pero bajo condiciones
especiales, la compañía será res­
ponsable en la medida en que ésta
se hubiera comprometido en con­
formidad con la prima convenida.
13.4.1 En caso de que el contrato
de seguro sea considerado
como nulo, conforme a los
Arts. 13.3 y 13.4, la compañía
tendrá derecho a honorarios
de servicio equivalentes a
un cierto porcentaje de la
prima devengada.
13.5En caso de que al suscribir el
seguro ni el titular del seguro
ni cualquiera de los asegurados
supieran o hubieran sabido que la
información dada era incorrecta, la
13.7La responsabilidad de la compañía
terminará automáticamente al
finalizar el período del seguro,
incluyendo la responsabilidad por
cualquier tratamiento en curso,
daños consecuentes, y efectos
secundarios de una lesión o enfer­
medad ocurrida durante el período
del seguro. Por consiguiente, al
expirar la cobertura del seguro, el
derecho a reembolso se dará por
terminado, incluyendo el derecho a
reembolso por reclamos presenta­
dos después de seis (6) meses de la
fecha de expiración de la cobertura
del seguro.
ART. 14 QUEJAS
14.1 En caso de no haber podido satis­
facer sus expectativas, contamos
con un proceso sencillo para
garantizar que sus inquietudes se
resuelvan de la manera más rápida
y eficiente posible. Si tiene algún
comentario o queja, puede llamar
al departamento de servicio al
cliente de Bupa al +1 (305) 398
7400. También puede enviar un
mensaje por correo electrónico
a [email protected],
o escribirnos a USA Medical
Services, 17901 Old Cutler Road,
Suite 400, Palmetto Bay, Florida
33157, USA. En el caso de que
no hayamos podido resolver el
problema, y usted desee elevar
su queja al siguiente nivel de
autoridad, por favor comuníquese
con nuestro gerente de quejas al
+1 (305) 398 7400 o por correo a
Gerente de Quejas, USA Medical
Services, 17901 Old Cutler Road,
Suite 400, Palmetto Bay, Florida
33157, USA.
25
PREMIER CARE
14.2En muy raras ocasiones no
podemos resolver alguna queja.
Cuando esto sucede, usted tiene
derecho de remitir su queja a una
organización independiente para
evaluación. Dicha organización
dependerá del carácter de la queja
y de la ubicación de la oficina de
Bupa donde se originó la causa de
la queja. Nosotros le proporcionare­
mos esa información cuando usted
lo necesite. En la mayoría de los
casos, esta podrá ser el Consejo de
Quejas de Seguros de Dinamarca
o el Servicio del Intermediario
Financiero del Reino Unido.
14.3Si desea más información sobre
el Consejo de Quejas de Seguros
de Dinamarca, usted puede escri­
birles a Anker Heegaards Gade 2,
DK-1572 Copenhague V, Dinamarca,
llamarles por teléfono al
+45 (0) 33 15 89 00, o visitar su
sitio web en www.ankeforsikring.dk.
Si desea más información sobre
el Servicio del Intermediario
Financiero del Reino Unido, usted
puede escribir a South Quay Plaza,
183 Marsh Wall, London E14 9JR,
Reino Unido, llamar por teléfono
al +0845 080 1800 ó +44 (0) 20
7964 1000, o visitar su sitio web en
www.financial-ombudsman.org.uk.
Por favor déjenos saber si desea
obtener una copia completa de
nuestros procedimientos para
procesar quejas. Ninguno de
estos procedimientos afectan sus
derechos legales.
ART. 15 CONFIDENCIALIDAD
15.1 La confidencialidad de la infor­
mación sobre pacientes y clientes
es de vital importancia para las
empresas del grupo Bupa. Con ese
fin, la compañía cumple plenamente
con las leyes para la protección de
datos y reglamentos de confiden­
cialidad de la información médica.
En algunas ocasiones, la compañía
utiliza los servicios de terceros para
procesar datos en nombre nuestro.
Este proceso puede llevarse a
26
cabo fuera del Área Económica
Europea (EEA, por sus siglas en
inglés), y está sujeto a restricciones
contractuales con respecto a con­
fidencialidad y seguridad, además
de las obligaciones impuestas por
la ley para la protección de datos
del Reino Unido.
ART. 16 LEY PERTINENTE
16.1 Su póliza de seguro está regida por
las leyes de Dinamarca. Cualquier
disputa que no pueda resolverse de
otro modo, será resuelta a través
de los tribunales en Dinamarca.
En caso de surgir alguna disputa
con respecto a la interpretación
de este documento, la versión del
mismo en inglés se considerará de
carácter concluyente, y prevalecerá
sobre cualquier versión de este
documento en otro idioma. Usted
puede obtener una copia de este
documento en inglés en cualquier
momento, llamando a nuestro
departamento de servicio al cliente
al +1 (305) 270 3944.
SECTION TITLE
27
PREMIER CARE
GLOSARIO
ACCIDENTE SERIO: Un trauma impre­
visto que ocurre sin la intención del
asegurado debido a una causa externa
que provoca un impacto violento en
el cuerpo, resultando en una lesión
corporal demostrable que requiere
una hospitalización inmediata de más
de veintitrés (23) horas durante las
primeras horas siguientes al accidente
para evitar la pérdida de la vida o de la
integridad física. La lesión severa deberá
ser determinada por acuerdo mutuo
entre el médico tratante y el consultor
médico de la aseguradora después de
revisar las notas de evaluación inicial y
los expedientes clínicos de la sala de
emergencias y de la hospitalización.
AMÉRICA LATINA: La designación
geográfica de los países pertenecientes
a América Central y del Sur, excepto
México, para efectos de la cobertura
de este seguro.
ASEGURADO: El titular del seguro y/o
todas las demás personas aseguradas
tal como aparecen indicadas en la póliza
de seguro válida.
CIRUGÍA: Tratamiento o intervención
quirúrgica, que no incluye exámenes
endoscópicos o tomografías, aún
cuando los mismos puedan requerir
anestesia.
COMPAÑÍA: Bupa Insurance Limited,
una compañía registrada en Inglaterra
bajo el No. 3956433, con domicilio en
28
15-19 Bloomsbury Way, London WC1A
2BA, United Kingdom.
CONDICIÓN CONGÉNITA: Cualquier
anormalidad, deformidad, mal, enfer­
medad o lesión presentes al momento
del nacimiento; bien sean éstas diag­
nosticadas o no.
CONDICIÓN PREEXISTENTE: El histo­
rial médico, incluyendo las enferme­
dades y las condiciones indicadas de la
declaración de salud, las cuales pueden
afectar la decisión de la compañía
de asegurar o no al solicitante o de
imponer condiciones especiales sobre
su cobertura.
CONDICIONES DE LA PÓLIZA:
Condiciones y términos del seguro
adquirido.
CONDICIONES ESPECIALES: Son las
restricciones, limitaciones y condiciones
impuestas sobre nuestras condiciones
generales, tal como se especifican en
la póliza de seguro.
CONDICIONES GENERALES: Las
condiciones del seguro de la compañía,
sin restricciones especiales, limitaciones
o condiciones.
CUIDADOS PERSONALES: Ayuda con
actividades de la vida diaria que puede
ser proporcionada por personal sin
entrenamiento médico o de enfermería
(por ejemplo, bañarse, vestirse, asearse,
alimentarse, ir al baño, etc.).
GLOSARIO
DEDUCIBLE: La suma total de dinero
indicada en la póliza de seguro y que
el titular del seguro está de acuerdo en
pagar por cada año póliza antes de ser
compensado por la compañía.
DOCUMENTOS: Cualquier información
escrita y relacionada con el seguro,
incluyendo facturas originales, docu­
mentos de póliza y otros.
ENFERMEDAD GRAVE Y AGUDA: Una
enfermedad grave y aguda requiere la
hospitalización inmediata del paciente
por veinticuatro (24) horas o más dentro
de las primeras horas posteriores a la
manifestación de la enfermedad para
evitar la pérdida de la vida o la inte­
gridad física. Se determinará que una
enfermedad califica como grave y aguda
de común acuerdo entre el médico
tratante y los consultores médicos de
la compañía luego de revisar las notas
del departamento de clasificación de
emergencias, y los reportes clínicos de
la sala de emergencias y los documentos
de ingreso al hospital.
EXPERIMENTAL: Todo servicio,
procedimiento, dispositivo médico,
medicamento o tratamiento que no se
adhiere a las pautas de práctica estándar
aceptadas en los Estados Unidos de
América y/o el Reino Unido, indepen­
dientemente del lugar donde se lleve a
cabo dicho servicio. Los medicamentos
deberán contar con la aprobación de la
Administración de Drogas y Alimentos
de los Estados Unidos de América
(FDA), a fin de poder ser usados para
la enfermedad diagnosticada, o bien
con la aprobación de otra agencia
gubernamental, estatal o federal, que
se requiera en los Estados Unidos de
América, independientemente del lugar
donde se lleve a cabo el tratamiento
médico o se emitan las facturas.
FAMILIA: La madre y/o padre, e hijos
menores de veinticuatro (24) años.
Aquellos hijos que hayan alcanzado
los veinticuatro (24) años de edad
obtendrán, para entonces, una póliza
por se­pa­rado.
FASE TERMINAL: Cuando la probabi­
lidad de que el acontecimiento de la
muerte se produzca es muy alta, y se
ha descartado médicamente la terapia
activa en favor del alivio de los síntomas
y el apoyo al paciente y a su familia. Esta
decisión debe ser confirmada por los
consultores médicos de la compañía.
FECHA DE ANIVERSARIO: Renovación
del seguro que tiene lugar doce (12)
meses a partir de la fecha de inicio de
la póliza y la misma fecha cada año.
FECHA DE INICIO: Fecha indicada en
el formulario de solicitud como fecha
de comienzo del seguro, a menos
que se especifique lo contrario en las
Condiciones de la póliza del seguro.
FECHA DE VENCIMIENTO DE LA
PÓLIZA: Fecha en la cual debe pagarse
la prima.
HOSPITALIZACIÓN: Cirugía o trata­
miento médico en clínica u hospital,
realizados durante una admisión
hospitalaria y por los cuales es necesario
ocupar una cama durante la noche.
LESIÓN GRAVE: Una lesión grave
requiere la hospitalización inmediata
del paciente por veinticuatro (24) horas
o más dentro de las primeras horas
posteriores a que se ha producido la
lesión para evitar la pérdida de la vida
o la integridad física. Se determinará
que una lesión califica como grave
de común acuerdo entre el médico
tratante y los consultores médicos de
la compañía luego de revisar las notas
del departamento de clasificación de
emergencias, y los reportes clínicos de
la sala de emergencias y los documentos
de ingreso al hospital.
NOSOTROS/NUESTRO(A): Bupa
Insurance Limited o USA Medical
Services actuando en nombre de Bupa
Insurance Limited.
PERÍODO DE ESPERA: Período de
tiempo, a partir de la fecha de inicio
de la póliza, donde el seguro no cubre; a
excepción de lo especificado en el Art. 3.
29
PREMIER CARE
PÓLIZA DE SEGURO: Documento que
especifica y detalla el tipo de seguro
adquirido, la prima anual, el deducible
y las condiciones especiales.
cuestiones médicas— el paciente
normalmente necesita ocupar una cama
por un período menor a veinticuatro
(24) horas.
RECLAMACIÓN: La demanda econó­
mica cubierta parcial o totalmente por
el seguro. Durante la evaluación y la
decisión sobre el reembolso, es deter­
minante para la compañía cuándo tuvo
lugar el tratamiento; y no, el momento
en que ocurrió la lesión o enfermedad.
USUAL,
ACOSTUMBRADO
Y
RAZONABLE (UCR): Es la cantidad
máxima que la compañía considerará
elegible para pago bajo el plan de
seguro de salud. Esta cantidad es deter­
minada en base a una revisión periódica
de los cargos prevalecientes para un
servicio en particular ajustado según
la región o área geográfica específica.
REHABILITACIÓN: Terapia de reha­
bilitación prescrita por un médico y
realizada en un centro de rehabilitación
autorizado después de una hospita­
lización.
RENOVACIÓN: Renovación automá­
tica del seguro a partir de la fecha de
aniversario.
SEGURO: Condiciones de la póliza y
póliza de seguro que representan el
contrato con la compañía, y donde se
indican los términos del seguro, la prima
a pagar, el deducible y las tarifas de
reembolso.
SOLICITANTE: La persona indicada
en el formulario de solicitud y en la
declaración de salud como solicitante
del seguro.
SOLICITUD: El formulario de solicitud
y la declaración de salud.
SUBROGACIÓN: Derecho que tiene
la compañía de proceder, en nombre
del asegurado, contra terceras partes;
así como el derecho por parte de la
compañía de requerir el pago al asegu­
rado si éste recuperara los gastos de
terceras partes.
TARIFAS DE REEMBOLSO: Las canti­
dades máximas que serán pagadas
a manera de reembolsos de gastos
médicos durante un año, desde la
fecha de inicio o desde cada fecha de
aniversario, según se detallan en las
Condiciones de la póliza.
TITULAR DEL SEGURO: Persona identi­
ficada como contratante del seguro en
el formulario de solicitud.
TRATAMIENTO AMBULATORIO EN
CLÍNICA U HOSPITAL: Tratamiento
en clínica u hospital, donde —por
30
DIRECCIONES EUROPEAS
Bupa International
Russell House, Russell Mews, Brighton BN1 2NR, Reino Unido
Bupa Chipre
3 Ioannis Polemis Street, PO Box 51160, 3502 Limassol, Chipre
Bupa Denmark, sucursal de Bupa Insurance Limited, Inglaterra
Palaegade, DK-1261, Copenhague K, Dinamarca
Bupa Francia
Nice Etoile 30, Avenue Jean Médecin, F-06000, Nice, Francia
Bupa Malta
120 The Strand, Gzira, Malta
Bupa España
Edif. Santa Rosa 1 D, C/. Santa Rosa 20, Los Boliches, E-29640 Fuengirola
(Málaga) España
31
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Registrada en Inglaterra con el No. 3956433.
Bupa Insurance Limited está autorizada
por la Autoridad de Regulación Prudencial
y regulada por la Autoridad de Conducta
Financiera y la Autoridad de Regulación
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