Secreción Vaginal y Vaginitis

Transcripción

Secreción Vaginal y
Vaginitis
Dr. Jorge Jesús Rodríguez Sotomayor
Medicina Familiar
Introducción
La vaginitis constituyen alrededor del 10% de
los motivos de consulta en atención primaria
y son una de las causas más frecuentes de
consultas ginecológicas.
A pesar del limitado número de etiologías que
explican más del 90% de las vaginitis, la
aproximación diagnóstica suele ser
considerada engorrosa.
Generalidades
Existen secreciones vaginales normales que
varían con la edad, el momento del ciclo, el
estado emocional, la presencia de dispositivo
intrauterino (DIU), el uso de anticonceptivos
orales, etc.
Una correcta evaluación nos indicará que se
trata de secreciones normales originadas en
las glándulas cervicales y en la trasudación de
las paredes de la vagina a las que se agregan
células provenientes de la exfoliación normal.
Flujo Normal
El flujo normal es:
Ácido (pH 3.8 a 4.2)
Claro o blanquecino
Homogéneo
Inodoro
Escasos
polimorfonucleares
(PMN)
Su presencia no se
acompaña de
síntomas como:
Irritación
Prurito
Dispareunia
Mal olor
Etiologías
El 90% de las vaginitis infecciosas
responde a tres etiologías:
Vaginitis por Candida
Vaginosis Bacteriana
Vaginitis por Tricomona
45%
35%
10%
En ocasiones, pueden coexistir
diferentes gérmenes.
Otras Etiologías
La cervicitis (por Chlamydia o gonococo)
constituye el diagnóstico diferencial más
importante de la vaginitis ya que también
puede producir un aumento de las
secreciones.
La Vaginitis psicosomática se presenta en
el 2% de las pacientes que refieren quejas
compatibles con vaginitis y no padecen de
enfermedad orgánica alguna, prestando “más
atención” a sus secreciones normales.
Vaginitis por Candida (VC)
El agente causal de la mayoría de las VC es
Candida albicans.
A los 25 años, la mitad de las mujeres ha
tenido, al menos una vez, una VC.
Un pequeño porcentaje de mujeres sufre
candidiasis recurrente (más de cuatro
episodios en un año)
La VC es rara antes de la menarca y poco
frecuente en mujeres posmenopáusicas.
La Vaginitis Candidiásica Recurrente (VCR)
se define como la presencia de 4 o más
episodios sintomáticos de VC por año.
Afecta a menos del 5% de las mujeres con VC.
Los factores de riesgo para desarrollarla son:
Diabetes mal controlada
Inmunosupresión
Empleo de corticoides
La mayoría de las mujeres no tiene una causa
predisponente y al sospecharlo es necesario
realizar un cultivo.
La Candida se encuentra en el 25 al
50% de las mujeres sin causar vaginitis
(candidiasis asintomática).
Hay mujeres susceptibles en particular
a la VC, probablemente porque sus
células epiteliales permiten una mayor
adherencia, germinación o invasión de
este microorganismo.
Existen ciertos factores precipitantes:
Diabetes no controlada
Uso de corticoides
Uso de antibióticos
Uso de anticonceptivos orales con altas
dosis de estrógenos
La VC no se considera una enfermedad
de transmisión sexual (ETS) ya que
puede ocurrir en mujeres vírgenes y
este germen constituye parte de la flora
normal de la vagina.
Síntomas:
Prurito vulvar
Secreción anormal y
aumentada
Ardor vulvar
Dispareunia
Disuria externa
Ninguno es
específico de VC
Flujo típico:
Aspecto de yogur o
leche coartada
No tiene mal olor
Solo se encuentra
en el 50% de las
mujeres con VC
Bastante específico
Poco sensible
Hallazgos de laboratorio:
pH secreción vaginal menor o igual a 4.5
Presencia de levaduras al microscopio tras
el agregado de hidróxido de potasio al
10% (sensibilidad 70 al 80%)
Cultivo (sensibilidad superior al 90%)
Papanicolau (sensibilidad del 50%)
Tratamiento de la Vaginitis por Candida
Tratamientos de Elección
Los tratamientos tópicos son muy
efectivos.
La tasa de curación de las mujeres que
completan el tratamiento es del 90%.
Los medicamentos recomendados son:
Clotrimazol
Nistatina
Tratamientos Recomendados para el
Manejo de las Vaginitis por Candida
Droga
Concentración/Dosis
Clotrimazol Crema al 1%
5g por día por 7 a 14 días
Clotrimazol Tabletas vaginales de 100mg
Una tableta por 6 días o 2 tabletas
juntas por 3 días
Clotrimazol Tabletas vaginales de 500mg DU
Nistatina
Tabletas vaginales de 100 000 UI
Una tableta por día por 14 días
El único tratamiento por vía oral aprobado
para el manejo de la VC es el Fluconazol
150mg DU
Los efectos colaterales son leves e incluyen:
Malestar digestivo
Cefalea
Rash
Éste fármaco está contraindicado en el
embarazo
La VC no complicadas (leves a
moderadas, esporádicas, no recurrentes,
en huéspedes sanas) responden a
cualquier esquema.
Las VC complicadas (paciente con
diabetes descontrolada, síntomas muy
severos, recurrencias frecuentes) deben
ser tratadas con esquemas de 7 a 14 días.
Tratamientos Alternativos
Son tan efectivos como los agentes tópicos,
sin embargo hay que tener en cuenta su
toxicidad potencial de los fármacos sistémicos.
Los esquemas propuestos son:
Ketoconazol 200mg VO bid por 14 días
Itraconazol 200mg VO c/d por 3 días
Interacciones medicamentosas:
Astemizol, bloqueantes cálcicos, cisapride,
ciclosporina A, hipoglucemiantes orales, fenitoína,
inhibidores de la proteasa, terfenadina, teofilina y
rifampicina.
Manejo de la Pareja
No es una ETS, pero es posible
considerar el tratamiento de la pareja en
el caso de:
Mujeres con recurrencias
Balanitis por Candida en el hombre
Manejo:
Antimicóticos locales en el glande
Tratamiento de las Embarazadas
La VC ocurre con frecuencia durante el
embarazo, pero en esta situación sólo se
pueden emplear antimicóticos locales.
La VO está contraindicada.
Los expertos recomiendan 7 días de
tratamiento.
En el primer trimestre es preferible
emplear nistatina y no utilizar cotrimazol.
Tratamiento de los Pacientes con VIH positivo
Hasta el momento no existe evidencia de
que las mujeres con VIH positivo con VC
respondan de manera diferente al
tratamiento convencional.
Las mujeres con VIH positivo con VC
pueden recibir el tratamiento habitual.
Tratamiento de la VC Recurrente
Los siguientes esquemas terapéuticos
han demostrado disminuir las
recurrencias:
Cotrimazol 500mg Ivag. una vez por mes.
Ketoconazol 400mg VO c/d por 5 días al
mes por 6 meses.
Ketoconazol 100mg VO c/d por 6 meses.
Fluconazol 150mg VO c/mes, reduce el 50%
• Este régimen es menos efectivo que el
fluconazol diario.
Vaginosis Bacteriana (VB)
Representa un cambio complejo en la flora
vaginal caracterizado por:
Reducción de los lactobacilos
Aumento de la concentración y prevalencia de
Gardenella vaginalis, especies de mobiluncus
Aumento de la concentración de gérmenes
anaerobios como bacteroides y peptoestreptococos
Es una “alteración de la ecología” vaginal.
No se considera una Infección de Transmisión
Sexual, aunque el uso del preservativo
disminuye su riesgo.
Las pacientes consultan por:
Secreción vaginal anormal.
Sin leucorrea.
Olor “a pescado”
Irritación.
Prurito.
Ardor vulvar.
Ha sido asociada con riesgo aumentado
de:
Aborto séptico.
Ruptura prematura de membranas.
Parto pretérmino.
Endometritis postcesárea.
Celulitis posthisterectomía.
Criterios para el Diagnóstico
Secreción No inflamatoria y homogénea
pH vaginal mayor de 4.5
“Clue Cells”
Prueba de Olor Positivo
El cultivo de Gardnerella carece de
utilidad.
100% mujeres con VB y 50% sanas.
Tratamiento de la Vaginosis Bacteriana
Tratamiento de Elección
Metronidazol 500mg VO bid por 7 días
Efectos Adversos:
• Náuseas, pirosis y sabor metálico (autolimitados
y dosis dependiente)
• Neuropatía periférica y convulsiones (rara)
Se recomienda no ingerir alcohol hasta 24
horas luego de haber concluido el
tratamiento.
No es necesario restringir las relaciones
sexuales durante el tratamiento.
Clindamicina en crema al 2%, 5g vía vaginal
HS por 7 noches
Es mucho más cara y la crema tiene una base
oleosa que puede debilitar el látex de preservativos
y diafragmas.
Metronidazol en gel al 0.75%, 5g vía vaginal
bid por 7 días
Si se utiliza el tratamiento local se recomienda no
tener relaciones sexuales durante el tratamiento
para evitar el “arrastre” de la medicación.
Metronidazol 2g VO monodosis, con
una efectividad del 67 al 92%.
Clindamicina 300mg VO bid por 7 días
No es necesario realizar visitas de
seguimiento si los síntomas se
resuelven.
Manejo de la Pareja
Los estudios muestran que la respuesta
al tratamiento no está influida por el
tratamiento de la pareja.
El tratamiento de rutina de la pareja no
está recomendado debido a que su
utilidad es controversial.
Podría considerarse en el caso de
infecciones persistentes.
Tratamiento de las Mujeres Embarazadas
Un metaanálisis reciente concluye que
no hay teratogénesis en humanos, por
lo que se puede usar la droga para
aliviar los síntomas de VB en el
embarazo con el esquema habitual o
como parte del tratamiento de un
programa de rastreo.
Vaginitis por Trichomona vaginalis
Trichomona vaginalis es un protozoario
flagelado y anaerobio que se transmite
por contacto sexual.
Es considerada una Infección de
Transmisión Sexual (ITS).
La trichomona se aísla en el 30 al 40%
de las parejas de las mujeres con VT.
La VT está asociada con otras ITS (el 30% de las
pacientes con VT posee clamydias y/o gonococos
concomitantes) y facilita la transmisión del VIH,
por lo que se recomienda el Test por VIH.
La infección puede cursar en forma:
Asintomática.
Causar vaginitis.
En el embarazo, si la infección no se trata, puede
causar:
Ruptura prematura de membranas.
Prematurez.
Los síntomas de la
VT incluyen:
Ardor vulvar.
Irritación vulvar.
Prurito vulvar.
Flujo típico es:
• Abundante.
• Amarillo-grisáceo o
verdoso.
• Espumoso.
• Fétido
Los síntomas
empeoran luego de
la menstruación.
Por razones no muy
claras, puede existir
dolor abdominal.
Al Examen Físico:
Vagina congestiva
Cuello aframbuesado
Ninguna manifestación clínica es lo
suficientemente sensible o específica
como fundamentar, por sí sola, el
diagnóstico de VT.
La presencia de todos ellos en forma
conjunta hace que el diagnóstico de VT
sea muy probable.
Hallazgos:
pH vaginal marcadamente elevado
(mayor de 4.5).
Presencia de tricomonas (S:70%,
E:100%) y abundantes PMN en la
preparación en fresco con SSN.
Flujo espumoso y fétido (S:35%).
Test del olor positivo.
Al examinar el cuello, es posible observar
colpitis con microhemorragias (cuello
aframbuesado) en el 25% de las VT.
El PAP tiene una sensibilidad 60-70%
para detectar tricomonas.
El sobrediagnóstico con el PAP puede
ocurrir, ya que, en ocasiones, se
confunden las tricomonas con PMN.
El cultivo rara vez está indicado.
Tiene más del 95% de sensibilidad y se
debe solicitar ante la sospecha de
resistencia al metronidazol (situación
excepcional).
Existen pruebas rápidas con anticuerpos
monoclonales que tienen 90% de
sensibilidad y 99.8% de especificidad.
Tratamiento de Vaginitis por Tricomonas
Metronidazol 2g VO en monodosis.
La tasa de curación es del 90-95%.
La curación llega casi al 100% cuando se
trata a la pareja con simultaneidad.
Si la mujer porta un DIU, no es necesario
extraerlo.
Metronidazol 500mg VO bid por 7 días.
El metronidazol tópico no se recomienda ya que
no alcanza buenas concentraciones en la uretra
(que puede ser el reservorio del parásito) y en
las glándulas perivaginales.
No es necesario el seguimiento en las pacientes
asintomáticas luego del tratamiento.
En raras ocasiones pueden existir cepas de
tricomonas resistentes o menos sensibles al
metronidazol.
La principal causa de ausencia de respuesta al
tratamiento es la reinfección debida a la falta
de tratamiento de la pareja.
Si se sospecha resistencia, hay que utilizar
altas dosis de metronidazol 2g VO c/día por 3
a 5 días.
Si se descarta la reinfección y la paciente no
responde al esquema con altas dosis, es
necesario realizar un cultivo y evaluar la
sensibilidad de la tricomona al metronidazol.
Manejo de la Pareja
La pareja sexual de una mujer con VT tiene
indicado el tratamiento.
Los pacientes no pueden tener relaciones
sexuales hasta que concluya el tratamiento y la
mujer esté asintomática.
La VT no desarrolla un período de incubación
preciso.
Esto significa que la aparición de los síntomas
puede ocurrir luego de un periodo muy variable
desde el contagio.
Tratamiento de las Mujeres Embarazadas
Las mujeres embarazadas se pueden
tratar con metronidazol 2g VO en
monodosis.
No es recomendable en el primer
trimestre de la gestación.
Es importante educar a las mujeres con
VT en cuanto a tener prácticas de sexo
seguro.
Tratamiento de las pacientes VIH positivo
Este grupo de pacientes puede recibir el
mismo tratamiento que las mujeres sin
VIH:
Elección:
• Metronidazol 2g VO en monodosis.
Alternativo:
• Metronidazol 500mg VO bid por 7 días.
Resistencia:
• Metronidazol 2g VO c/día por 3 a 5 días.
Vaginitis Atrófica (VA)
Aparece al disminuir la producción de
estrógenos en la menopausia.
El epitelio adelgaza, contiene menos
glucógeno y esto contribuye a una
menor producción de ácido láctico y a
un aumento del pH vaginal.
Esto genera un sobrecrecimiento de
bacterias coliformes y desaparición de
los lactobacilos de la flora normal.
Los síntomas de VA
incluyen:
Sequedad vaginal.
Ardor postcoital.
Dispareunia.
Sangrado leve (en
ocasiones).
Las pacientes
pueden tener flujo
molesto.
Al examinarlas:
Mucosa vaginal
delgada y pálida.
En ocasiones con
petequias.
Puede existir atrofia
vulvar.
El flujo es acuoso o
serosanguinolento
(de estar presente).
Con pH mayor de 4.5
El PAP tiene altísima sensibilidad y
especificidad para el diagnóstico de atrofia.
Es evidente que toda mujer con muchos años
de postmenopausia presentará atrofia en el
PAP de control periódico.
El informe del PAP de una paciente con VA
habrá, además de los signos de atrofia
encontrados en todas las pacientes
postmenopáusicas, signos inflamatorios
informados como “cambios reactivos por
atrofia”.
Diagnóstico:
Interrogatorio
Examen Físico
• Hallazgos típicos de atrofia genital en mujer
postmenopáusica.
pH mayor de 4.5
Informe del PAP
Tratamiento de Vaginitis Atrófica (VA)
Elección: estrógenos administrados localmente.
Estriol o Hidroxiestrona diariamente por 2 ó 3
semanas y luego, semanalmente o a demanda.
• Los efectos adversos del tratamiento local son excepcionales,
pero pueden producirse sangrado o tensión mamaria.
Terapia de Reemplazo Hormonal
• Puede aliviar los síntomas de atrofia.
Contraindicaciones:
Antecedentes de CA mama o de endometrio.
Para aliviar la dispareunia por sequedad vaginal
se pueden emplear geles hidrosolubles.
Vaginitis por Irritantes Externos (VIE)
Se manifiesta por síntomas indistinguibles
de las vaginitis infecciosas.
Cursan con pH normal (menor o igual a
4.5)
El diagnóstico de VIE se realiza por el
interrogatorio y, en algunos casos, por
descarte de las causas infecciosas.
Las pacientes se
quejan de:
Prurito.
Irritación.
Quemazón.
Secreción anormal.
Causas:
Protectores diarios.
Espermicidas.
Preparados con
yodopovidona.
Jabones.
Antisépticos y/o
desinfectantes.
Perfumes.
Látex de los
preservativos.
Otros.
Tratamiento
Consiste en educar a las
pacientes en los
siguientes aspectos:
Realizar la higiene genital
con jabón neutro
No emplear duchas
vaginales ni sustancias
irritantes (jabones
perfumados, protectores
diarios, desodorantes
íntimos)
Usar ropa interior de
algodón
No vestirse con ropas
ajustadas.
Explicar a las
pacientes que los
lavados muy
frecuentes empeoran
el problema en vez
de mejorarlo
Brindar tranquilidad
acerca de la
benignidad del
cuadro.
Sistemática de Estudio
Interrogatorio
Examen Físico
Estudios Complementarios
Medición del pH del flujo.
Preparación en fresco.
Test del olor.
Cultivo del flujo.
Medición del pH del flujo.
No tomar la muestra de secreciones cervicales y
no contaminar la tirilla con sangre (puede elevar
el pH artificialmente)
Abstinencia 24 horas antes de la prueba (semen,
espermicidas o lubricantes pueden elevar el pH
artificialmente)
• pH menor o igual a 4.5: Sec. vaginal Normal, VC y VIE
• pH mayor a 4.5: VB, VT y VA
Preparación en fresco.
Colocar un hisopo con buena cantidad de
secreción vaginal y colocarla en un tubo con 1cc
de SSN.
• “Clue Cells” sugiere la presencia de VB.
– Son células que contienen bacterias que desdibujan sus
bordes y le otorgan a la célula epitelial un aspecto
granular.
• Tricomonas se reconocen por su movilidad y membrana
ondulante.
• Las levaduras son pequeñas estructuras ovoides más
visibles con KOH 10% (pueden ser parte de la flora
normal); los micelios e hifas son estructuras tubulares
alargadas que suelen observarse en infecciones activas.
A. Vaginitis por
Candida
B. Vaginosis
Bacteriana
C. Vaginitis por
Tricomonas
Test del olor.
Las VT y VB tienen aminas que se volatilizan en
un medio alcalino produciendo un olor fétido o a
pescado.
Se agrega KOH 10% a la muestra del flujo y se la
huele.
Cultivo del flujo.
Es el test de referencia para el diagnóstico de
vaginitis infecciosas.
Sin embargo, sus indicaciones son muy escasas:
• Vaginitis recurrentes, persistentes o resistentes.
Consulta por flujo o prurito vulvar
SI
NO
Alternativo
Interrogatorio y examen físico con especulo
Cultivo y Tx
Cervicitis
pH < 4.5
pH > 4.5
PAP para
evaluar VA
Postmenopausia
Hifas en extendido
con KOH
No hay
examen fresco
Tricomonas
Clue cells
Tx de la VC
Tx de la VC
Considerar
VIE o flujo
normal si no
hay Síntomas
Tx empírico Metronidazol
2g DU. Tratar a la pareja.
Sexo seguro
Tx según los
hallazgos clínicos
Tx de la VB
Cumple 3
criterios VB
No hay tiras reactivas
ni examen fresco
Dx etiológico
obvio
Tx empírico Clotrimazol
local y Metronidazol 2g
DU. Tratar a la pareja.
Sexo seguro
Principales Características de las Vaginitis
Criterios Diagnósticos
Hallazgos sugestivos, pero no
diagnósticos de Trans. Sexual
Tratamiento
VC
Visualización de hifas en la
preparación con KOH al 10%
Intenso prurito, eritema y edema
vulvar. Sin olor. Flujo como yogur
(50% de las veces). Pueden verse
hifas o levaduras en el PAP.
pH < 4.5.
No se considera ETS
Convencional: cotrimazol 500mg
IVaginal, 1 noche
Recurrencia o persistencia:
ketoconazol 200mg VO bid
Profilaxis de VCR: cotrimazol 500mg
IVag/mes
VB
Debe haber 3 de 4 criterios:
1. pH > 4.5
2. Clue cells
3. Test del olor positivo
4. Flujo blanco, homogéneo y
no inflamatorio
Mal olor, flujo blanco y homogéneo.
Ausencia de síntomas vulvares
(prurito, ardor).
No se considera ETS
Metronidazol 500mg VO bid por 7 días
VT
Visualización de tricomonas en
la preparación en fresco
Mal olor, prurito. Flujo amarillo
grisáceo o verdoso, en ocasiones,
espumoso. Colpitis hemorrágica.
Es una ETS
Convencional: metronidazol 2g VO
DU, tratar a la pareja y educar sobre
sexo seguro.
Persistente: metronidazol 2g VO c/d
por 3 a 5 días
VA
Informe del PAP: cambios
reactivos por atrofia
Dispareunia, sequedad vaginal, en
ocasiones flujo. pH > 4.5. Mucosa
pálida, a veces, con petequias
Estriol: 1 óvulo por día por 3 semanas
y luego, a demanda
VIE
Interrogatorio, descarte de
causas infecciosas
pH < 4.5. Interrogatorio positivo
para uso de irritantes
Medidas higiénicas y educación

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