Patología en el embarazo - Curso On

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Patología en el embarazo
Un abordaje multidisciplinar
Experience
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Patología en el embarazo.
MÓDULO 2 - REVISIÓN 4. CÓMO MANEJO. CÓMO TRATO
La paciente con obesidad mórbida y embarazo
MÓDULO 2 - EXPERIENCIA 4
CÓMO MANEJO, CÓMO TRATO
La paciente con obesidad mórbida
y embarazo
Manel Casellas Caro
Unidad de Alto Riesgo Obstétrico.
Profesor Asociado de Obstetricia y Ginecología
de la Universitat Autònoma de Barcelona.
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1. Introducción
La obesidad es una frecuente y severa patología, una epidemia en aumento en la mujer en los países industrializados. Informes de diferentes
países indican un dramático aumento en los últimos años. En Canadá,
la proporción de mujeres con sobrepeso u obesidad ha pasado de un
34% en 1978 a un 40% en 1992, y en el año 2004 llega a ser del 53%. En
Inglaterra, la proporción de mujeres obesas pasó del 16% en 1993 al 25%
en 2008. De modo similar, en Estados Unidos, en 2007 alrededor del
35,5% de las mujeres eran obesas, con un incremento del 70% en el número de mujeres con obesidad preconcepcional entre 1994 y 2003. En
todos los lugares, la obesidad afecta de manera significativa al colectivo
de las adolescentes.
Es de notar el hecho de que tanto en Inglaterra como en Estados Unidos
el aumento de la prevalencia de la obesidad se ha acompañado, paralelamente, de un mayor incremento medio de peso durante el embarazo.
Según datos del National Institute of Health, la obesidad es uno de los
más importantes desafíos en la atención obstétrica cotidiana: en torno a
un 50% de las mujeres gestantes tienen sobrepeso u obesidad.
El aumento de las tasas de obesidad se asocia a un tipo de vida más
sedentario, en el cual el individuo tiende a pasar mucho tiempo de su
vida sentado, viendo la televisión o con el ordenador, a lo que se suman,
además, unos hábitos alimentarios inadecuados.
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2. ¿Qué se entiende por
obesidad?
La definición clínica más habitual de obesidad
es la basada en el cálculo del índice de masa
corporal (IMC), que se obtiene dividiendo el
peso del paciente por el cuadrado de la altura
en metros (kg/m2). Aunque no tiene en cuenta
factores como la edad o la etnia, se le considera una buena medida de la obesidad en la
población general. La Organización Mundial
de la Salud (OMS) categoriza el IMC materno
en seis tipos, y la mayoría de las guías (Royal
College of Obstetricians and Gynaecologists
[RCOG], Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada [SOGC], American College of
Obstetricians and Gynecologists [ACOG]) utilizan esta clasificación (Tabla 1).
El IMC debe medirse idealmente en el periodo
pregestacional, aunque en la práctica clínica
esto es poco frecuente. Como alternativa, se
determina en la primera visita prenatal.
3. Incremento peso
¿Cuál debe ser el incremento de peso en la
gestante obesa?
El incremento de peso recomendado en la
gestante se modifica en función del IMC pregestacional. Las recomendaciones parten del
Institute of Medicine1, cuyos datos provienen
de estudios observacionales sobre control de
peso durante el embarazo realizados en mu-
jeres estadounidenses. Las cifras de ganancia
de peso que se recomiendan asumen un incremento fijo de entre 0,5 y 2 kg durante el
primer trimestre, y presumen un incremento
lineal durante el segundo y el tercer trimestres
(Tabla 2).
4. Riesgos en gestación
¿Qué riesgos en la gestación debe asumir la
paciente obesa?
La obesidad comporta un aumento en el riesgo de aparición de complicaciones gestacionales, tanto maternas como fetales. Para la
mayoría de las complicaciones que veremos,
el incremento del riesgo es modesto y en general aumenta conforme lo hace el IMC (Tabla
3). El mayor riesgo no acontece tan sólo (en
determinadas patologías maternas y fetales)
durante el periodo antenatal, sino también
para complicaciones que tiene lugar durante
el parto y en el puerperio. La obesidad supone
un incremento del riesgo de resultados adversos importantes, incluyendo aborto, anomalías congénitas fetales, parto prematuro,
muerte fetal anteparto, tromboembolia (antenatal y posnatal), diabetes gestacional, diabetes tipo 2, preeclampsia, parto disfuncional,
hemorragia posparto, infecciones de pared y
muerte neonatal. Se observa también un aumento en la tasa de cesáreas y una menor tasa
de lactancia materna. La diabetes mellitus
tipo 2 y la preeclampsia son las dos complicaciones maternas más comúnmente asociadas
a la obesidad.
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Experience
Además del aumento de la morbilidad, tanto
materna como fetal y neonatal, hay evidencias que sugieren que la obesidad puede ser
un factor de riesgo de muerte materna. En
efecto, los datos de la Confidential Enquiry
into Maternal and Child Health para el periodo
2003-2005 muestran que un 28% de las mujeres que murieron fueron obesas, mientras que
la prevalencia global de la obesidad entre la
población gestante en el mismo periodo de
tiempo fue de un 16% a un 19%. Datos simi-
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lares se presentaron en la encuesta correspondiente al trienio 2000-2002. Aunque las causas
principales de mortalidad materna son la hemorragia posparto, la sepsis, la preeclampsia
y la enfermedad tromboembólica venosa
(ETEV), la mayoría de las muertes en cada grupo acontecen en gestantes obesas.
Vamos a ver con más detalle algunas de estas
complicaciones.
5. Complicaciones fetales
¿Qué complicaciones fetales están
aumentadas?
Defectos del tubo neural y malformaciones
congénitas
Se observa un ligero incremento en la tasa de
malformaciones fetales, pero el mecanismo
no es bien conocido.
Las mujeres con obesidad presentan un riesgo
aumentado de defectos del tubo neural. Un
metaanálisis de 12 estudios observacionales
de cohortes señala unas odds ratio (OR) de
1,22 (intervalo de confianza del 95% [IC95%]:
0,99-1,49), de 1,70 (IC95%: 1,34-2,15) y de
3,11 (IC95%: 1,75-5,46) para las gestantes
definidas, respectivamente, como con sobrepeso, obesas y severamente obesas, en comparación con gestantes de peso normal2. Un
estudio ulterior hace notar que la incidencia
de defectos del tubo neural en estas pacientes
no se corrige tras la profilaxis con dosis están-
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dar de ácido fólico (4 mg/día). Otro estudio
recomienda administrar empíricamente dosis
de 8 mg/día. La mayoría de las guías sobre
manejo de la obesidad en el embarazo (RCOG,
SOCG) sugieren dosis de 5 mg de ácido fólico
al día desde al menos 1 mes antes de la concepción, y mantenerlas durante todo el primer
trimestre.
No sólo los defectos del tubo neural parecen
estar aumentados en los hijos de pacientes
obesas. Una revisión sistemática y metaanálisis de estudios observacionales3 que correlacionaba el peso o el IMC al inicio del embarazo
con la incidencia de malformaciones congénitas observó que, comparadas con las gestantes de peso normal, las obesas no sólo presentaron un mayor riesgo de fetos con defectos
del tubo neural (OR: 1,87; IC95%: 1,62-2,15)
sino también de anomalías fetales de otra naturaleza (cardiovasculares, septales, paladar
hendido, labio leporino y paladar hendido,
atresia anorrectal, hidrocefalia y anomalías
de reducción de miembros). El incremento del
riesgo fue ligero, con OR que oscilaron entre
1,20 y 1,68 para cada una de las alteraciones
descritas. Por el contrario, en el mismo estudio
se observó una disminución del riesgo de gastrosquisis en los hijos de mujeres obesas (OR:
0,17; IC95%: 0,10-0,30).
No puede por tanto descartarse, en esta tendencia observada a la mayor prevalencia de
malformaciones fetales, la influencia de una
menor eficacia del proceso diagnóstico ecográfico. En efecto, un estudio4 señala que,
en la obesidad moderada, un 15% de las estructuras fetales normalmente visibles lo son
de modo subóptimo, porcentaje que aumen-
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ta al 37% entre las pacientes con obesidad
mórbida. Las estructuras que no se visualizan
correctamente son, sobre todo, el corazón, la
columna vertebral, los riñones, el diafragma y
el cordón umbilical. La repetición de la exploración ecográfica de las 20 semanas al cabo de
2 a 4 semanas mejora parcialmente los resultados. Con todo, a pesar de esta segunda exploración, entre un 12% y un 20% de los fetos
serán explorados de modo subóptimo.
Aborto
Aunque los datos al respecto no pueden considerarse concluyentes, la información existente sugiere que la obesidad incrementa el
riesgo de aborto espontáneo. Así lo indican
los resultados de un metaanálisis de 12 estudios observacionales, en el que las gestantes
con un IMC ≥30 presentaron una OR de 1,89
(IC95%: 1,14-3,13) con respecto a las gestantes de peso normal5. No se dispone hasta la
fecha de estudios aleatorizados que respondan a la pregunta de si una regularización en
el peso se asocia a una disminución en la tasa
de abortos. El mayor riesgo en este colectivo
no parece estar producido por una mayor incidencia de aneuploidías. Se especula con que
en su génesis podría subyacer la influencia de
una resistencia aislada a la insulina o la mayor
proporción de síndrome de ovario poliquístico
entre las pacientes obesas. Ambas situaciones
se han asociado a un mayor riesgo de pérdida
gestacional precoz.
Mortalidad perinatal
La obesidad se sitúa como el más prevalente
factor de riesgo de muerte fetal inexplicada6.
En un metaanálisis7 que incluía nueve estudios controlados, la OR para muerte fetal
inexplicada entre pacientes con sobrepeso y
obesas fue, respectivamente, de 1,47 y 2,07.
No hay evidencia en la literatura de que la pérdida de peso antes del embarazo disminuya
este riesgo. Para explicar dicho aumento de la
mortalidad se han invocado diversas causas,
entre las que cabe citar la mayor frecuencia
de comorbilidad (diabetes, preeclampsia), la
hiperlipidemia (que puede conducir a fenómenos de aterosclerosis vascular placentaria
con afectación del flujo sanguíneo en la zona),
disminución de la capacidad de percepción de
los movimientos fetales, y finalmente desaturación de oxígeno e hipoxia asociados a episodios más o menos frecuentes y prolongados
de apnea del sueño.
mayor riesgo conforme aumenta el grado de
obesidad, pero sólo para el grupo de pacientes cuya edad gestacional en el parto era de
22 a 27 semanas (prematuridad extrema). No
se observó un mayor riesgo de parto prematuro espontáneo entre las 28-31 semanas y las
32-36 semanas. Estas últimas observaciones
precisan una ulterior confirmación.
Por otro lado, la tasa de gestaciones cronológicamente prolongadas parece estar también
aumentada en la paciente obesa. Los mecanismos para explicar esta observación no se
hallan plenamente establecidos, pero podrían
estar en relación con la oligoovulación de la
paciente obesa o con cambios hormonales
asociados a la obesidad que podrían interferir
con los cambios requeridos, también hormonales, para el inicio del parto.
Alteraciones de la cronología del embarazo
La prematuridad iatrogénica inducida sobre
todo por las complicaciones maternas de la
obesidad está aumentada en la gestante obesa; como en otras patologías que hemos visto,
el riesgo aumenta conforme lo hace el IMC, tal
como evidencian dos extensos metaanálisis
que estudian este tema8,9. Un estudio muy reciente10, poblacional de cohortes, que evaluó
una población de 1,5 millones de gestantes
con feto único, coincidió con los datos previos
de vínculo entre parto prematuro iatrogénico
(a cualquier edad gestacional) y obesidad. Por
otro lado, aunque estudios previos no habían
observado un mayor riesgo de parto prematuro espontáneo en la gestante obesa, este
último estudio sí observa un vínculo entre la
prematuridad espontánea y la obesidad, con
6. Complicaciones maternas
¿Qué complicaciones maternas tienen
mayor frecuencia en la mujer obesa?
Diabetes gestacional
La prexistencia de diabetes mellitus tipo 2 es,
como ya se ha mencionado, una de las dos
complicaciones gestacionales más importantes en la paciente obesa. Paralelamente a ella
se observa un incremento en la incidencia de
diabetes gestacional. El aumento de la resistencia a la insulina está en la base del mayor
riesgo de ambas afecciones.
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Experience
La prevalencia de diabetes gestacional aumenta en la gestante obesa (6-12%) respecto
a la de la población general obstétrica (2-4%).
Se estima que, por cada unidad de incremento en el IMC, la prevalencia de diabetes gestacional lo hace de forma paralela también en
un 1%. De modo inverso, la pérdida de peso
entre sucesivos embarazos disminuye de manera significativa el riesgo de desarrollar una
diabetes gestacional: un estudio de cohortes
con 4.102 mujeres obesas no diabéticas mostró que la pérdida de al menos 4,5 kg entre el
primero y el segundo embarazos redujo en un
40% el riesgo de desarrollar diabetes gestacional en la segunda gestación11.
Por otro lado, la obesidad también es un factor
de riesgo para evolución a diabetes mellitus
tipo 2 entre las pacientes que han tenido diabetes gestacional. En efecto, un estudio observacional de cohortes realizado en Dinamarca
con 330 mujeres con el antecedente de diabetes gestacional tratada sólo con dieta mostró
que el 41% desarrolló diabetes tipo 2 durante
una media de seguimiento de 10 años; el sobrepeso pregestacional y la obesidad, con OR
ajustadas respectivas de 2,0 y 2,6, se identificaron como factores de riesgo significativo de
evolución a diabetes tipo 212. Otros estudios
encuentran que el porcentaje de pacientes
que tras el parto desarrollan una diabetes
tipo 2 es casi el doble entre las obesas que en
aquellas con un peso normal.
Hipertensión y preeclampsia
La obesidad aumenta el riesgo de hipertensión inducida por el embarazo. En una revisión
10
retrospectiva13, las gestantes se estratificaron
en tres grupos según el peso antes del embarazo: 1) pacientes cuyo peso era de 50-75 kg
(n = 79.005), 2) pacientes con peso entre 90
y 120 kg (obesidad moderada, n = 9355) y 3)
pacientes con peso >120 kg (obesidad severa,
n = 779). Se observó que, comparadas con las
pacientes de peso normal, la OR de hipertensión inducida por el embarazo para el grupo
de obesidad moderada fue de 2,38 (IC95%:
2,24-2,52), y para el de hipertensión severa
fue de 3,00 (IC95%: 2,49-3,62). Además de
con hipertensión inducida por el embarazo,
la obesidad se relacionó con la aparición de
formas más graves de hipertensión arterial. En
efecto, para el grupo de obesidad moderada la
OR de hipertensión grave inducida por el embarazo (incluyendo el síndrome de HELLP) fue
de 1,56 (IC95%: 1,35-1,80), y para las pacientes con obesidad severa fue de 2,34 (IC95%:
1,59-3,46).
Una revisión sistemática14 de 13 estudios de
cohortes que incluyen 1.400.000 gestantes
observa que el riesgo de preeclampsia se dobla por cada incremento de 5-7 unidades en
el IMC. Esta tendencia persiste incluso tras excluir las pacientes con diabetes, hipertensión
crónica o embarazos múltiples, y tras ajustar
por otras variables de confusión.
Un estudio sueco de cohortes15 que incluyo
805.275 embarazos de mujeres que dieron a
luz entre 1992 y 2001 estableció que la incidencia de preeclampsia fue del 1,4% en aquellas con un IMC entre 19,8 y 26, y del 3,5% en
las que tenían obesidad mórbida (IMC >40)
(OR ajustada: 4,82). Resultados similares, tan-
to en la incidencia de hipertensión inducida
por el embarazo como en la de preeclampsia,
se observaron en un estudio de cohortes16 en
el cual la incidencia fue aumentando desde el
2,4% en las gestantes con un IMC entre 19,8 y
26 hasta el 14,5% en aquellas con un IMC >40.
Respecto a la prevención de la preeclampsia,
la NICE Clinical Guideline on Hypertensive disorders during pregnancy sugiere instaurar tratamiento con ácido acetilsalicílico (100 mg/día)
desde la semana 12 hasta el parto en las pacientes con dos o más factores de riesgo moderado, que incluyen obesidad, primiparidad,
edad materna >40 años, antecedentes familiares de preeclampsia o embarazo múltiple.
En este mismo sentido, estudios retrospectivos de cohortes15,17 indican (pero no sólo en
gestantes obesas) una reducción de entre el
24% y el 60% del riesgo de preeclampsia en
las pacientes nulíparas que realizaron, tanto
durante el embarazo como en el año previo a
la concepción, actividad física programada. Se
ha propuesto que el ejercicio tiene una acción
protectora al favorecer el crecimiento placentario y su vascularización, la reducción del estrés oxidativo y la corrección de la disfunción
vascular endotelial, ayudando a prevenir de
este modo la preeclampsia.
Infecciones urinarias
La tasa de infecciones urinarias parece aumentar en la gestante obesa durante el embarazo. El aumento es ligero y no se aconseja
la realización de conductas distintas de las
habituales.
7. Complicaciones intraparto
¿Qué complicaciones intraparto son más
frecuentes en la mujer obesa?
La gestante obesa tiene un mayor riesgo de
inducción del parto, tanto en gestaciones a
término como en prematuros. La mayor parte de estas inducciones están vinculadas a la
comorbilidad que presenta la paciente obesa
(complicaciones gestacionales, como la diabetes o la preeclampsia, y mayor incidencia de
macrosomía fetal). La obesidad, por sí misma,
no constituye una indicación de inducción del
parto. La inducción en las obesas tiene, a su
vez, un mayor riesgo de cesárea por fracaso de
la inducción en comparación con las no obesas.
Por otro lado, el parto disfuncional, con una
duración prolongada, es también más común,
debido sobre todo a una prolongación del
primer estadio del parto, la fase de dilatación.
En efecto, la duración de la fase de dilatación,
tanto en partos de inicio espontáneo como en
partos inducidos, es mayor. Un estudio señala
que la duración media para pasar de 4 a 10 cm
fue de 7,5-7,9 horas en las obesas, frente a 6,2
horas en las gestantes de peso normal. Todo
ello hace pensar que la contractilidad uterina
en la obesa está disminuida o como mínimo
alterada.
Macrosomía y distocia de hombros
La macrosomía es más frecuente entre los recién nacidos de madres obesas, en parte relacionada con la mayor incidencia de diabetes
11
Experience
gestacional en estas pacientes. Sin embargo,
ésta no es la única causa, pues dicha tendencia persiste tras excluir en los estudios a las
pacientes con diabetes o hipertensión. En
efecto, un estudio18 que analiza los resultados
del embarazo en una cohorte de 126.080 partos, sin dichas complicaciones, observa que
las mujeres con obesidad presentan un mayor
riesgo de macrosomía fetal, con una OR de 1,4
(IC95%: 1,2-1,7). Aunque en este estudio no se
encuentra una mayor incidencia de distocia de
hombros entre las obesas, otros19,20 informan
de lo contrario. Esta complicación, junto con la
hemorragia posparto y los desgarros de tercer
grado, son más frecuentes en las obesas y parecen estar en relación, al menos en parte, con
la macrosomía.
Cesárea
La probabilidad de cesárea aumenta con el
IMC. En un estudio de revisión sistemática y
metaanálisis21 que incluyó 11 estudios de cohortes (tres de ellos prospectivos) se observó
que la tasa de cesáreas (tanto electivas como
urgentes) estaba aumentada en las pacientes
obesas. En efecto, la OR de cesárea urgente,
en comparación con pacientes de peso normal, fue de 1,53 para aquellas con sobrepeso
(IC95%: 1,48-1,58), de 2,26 (IC95%: 2,04-2,51)
para las gestantes obesas y de 3,38 (IC95%:
2,49-4,57) para las que tenían obesidad mórbida. De igual modo, el incremento del riesgo
también se observó en la cesárea electiva, con
OR de 1,64 (IC95%: 2,07-2,42) en las pacientes
con sobrepeso y de 2,23 (IC95%: 2,07-2,42) en
las obesas. Un aspecto de gran interés fue la
observación de que el incremento del riesgo
12
fue independiente de la existencia de complicaciones antenatales asociadas a la obesidad,
del peso fetal al nacimiento, de la edad gestacional en el momento del parto e incluso de la
baja talla materna. A similares resultados llega
otro metaanálisis22, éste de 33 estudios de cohortes, en el cual la OR de cesárea (electiva y
urgente) fue de 1,46 y 2,05, respectivamente,
para las mujeres definidas como con sobrepeso u obesidad en los estudios individuales,
comparadas con las gestantes de peso normal.
Diversas razones pueden contribuir a explicar
el elevado porcentaje de cesáreas observado:
la mayor frecuencia de inducciones, el mayor
porcentaje de fracaso de éstas, la mayor incidencia de sospecha de pérdida del bienestar
fetal intraparto, las distocias de partes blandas
vinculadas a depósitos de grasa y, finalmente,
la menor tendencia a la práctica de operatoria
vaginal que se objetiva en muchas series.
La cesárea en la obesa, además, puede ser
técnicamente más dificultosa y presenta un
mayor riesgo de complicaciones anestésicas
respecto a la paciente de peso normal.
También debe tenerse en cuenta que los intervalos entre indicación y extracción fetal (tanto en la cesárea urgente como en la electiva)
son más largos en estas pacientes. Entre otras
causas intervienen el transporte de la sala de
partos al quirófano, el establecimiento de una
adecuada analgesia y el mayor tiempo operatorio requerido entre la incisión cutánea y la
extracción fetal.
La cesárea en las pacientes obesas tiene mayor riesgo de complicaciones perioperatorias,
tales como prolongación de la incisión de
histerotomía, mayor tiempo operatorio, infección (endometritis o infección de herida quirúrgica), pérdida sanguínea excesiva (>1.000
ml), necesidad de realizar una incisión vertical,
dehiscencia de pared y ETEV puerperal.
La disminución de la infección postoperatoria
puede requerir el empleo de dosis más altas
de antibióticos en la profilaxis peroperatoria.
Asimismo, el cierre de la grasa subcutánea
(cuando su grosor es >2 cm) ha demostrado
ser una medida eficaz para reducir complicaciones como la infección y la dehiscencia de la
cicatriz.
El porcentaje de pacientes obesas que dan a
luz por vía vaginal tras una cesárea también
está disminuido. En general, la tasa de parto
vaginal tras una cesárea en la obesa es del
54% al 68%.
epidural también es mayor. No es infrecuente
(42% de los casos) que se requiera más de una
punción, y esta cifra puede llegar al 75% en la
paciente con obesidad mórbida y necesitar un
14% de ellas más de tres intentos. La atención
anestesiológica de la paciente obesa requiere,
como la obstétrica, el concurso de especialistas experimentados.
La paciente obesa tiene mayor riesgo de mortalidad materna en relación con complicaciones anestésicas que la de peso normal; de particular riesgo resulta la paciente con obesidad
de clase III.
8. Complicaciones puerperio
Complicaciones anestésicas
¿Qué complicaciones son más frecuentes en
el puerperio?
Aunque no son el objetivo de atención en este
capítulo, cabe citar que en la paciente obesa
se producen con frecuencia intubaciones orotraqueales dificultosas o fallidas. Una revisión
realizada en Inglaterra, en la cual se evaluaron
durante 6 años los fallos de intubación en pacientes obstétricas, reveló un IMC medio de 33
kg/m2 en los 36 casos detectados. La anestesia
general también se ve a menudo complicada
con un aumento del riesgo de aspiración de
contenido gástrico y de atelectasia postoperatoria.
Las pacientes obesas (y también aquellas con
un aumento excesivo de peso durante el embarazo) suelen realizar con menor frecuencia
lactancia natural. Además, entre las que la inician, la duración también es menor comparada con las de peso normal. Una menor producción de prolactina en respuesta al estímulo de
succión en la primera semana posparto puede
ser la causa. Debe proporcionarse atención especializada en el puerperio inmediato, tanto
para promover el inicio de la lactancia como
para mantenerla.
No sólo la anestesia general presenta dificultades, sino que el riesgo de fallo de la anestesia
Asimismo, la gestante obesa presenta un mayor riesgo de hemorragia posparto; un estu-
13
Experience
dio de cohortes23 lo cifra en un 40%. En este
colectivo adquiere un particular interés en el
manejo activo del estadio III del parto.
Los recién nacidos de madres obesas tienen
un mayor riesgo (OR: 1,5) de ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales. La OR
aumenta con los distintos tipos de obesidad
descritos por la OMS.
La estancia hospitalaria media en el puerperio
es mayor en la gestante obesa, como consecuencia tanto de la frecuente comorbilidad
presente como de la mayor incidencia de complicaciones en el parto, no sólo en la cesárea
como hemos visto, sino que también es mayor
el riesgo de infección en el parto vaginal (infección de la episiotomía).
9. Enfermedad tromboembólica
gestacional
La ETEV gestacional es una de las principales
causas de mortalidad materna en los países
industrializados. Hasta hace poco, en Inglaterra ha sido la primera causa. El embarazo
comporta un incremento del riesgo trombótico de unas cuatro o cinco veces en comparación con la paciente no gestante. En este
incremento interviene una situación procoagulante caracterizada por un aumento de los
factores de la coagulación, una disminución
de los anticoagulantes circulantes y una disminución de la fibrinólisis. Otros factores que
intervienen conjuntamente con los anteriores,
14
promoviendo la tendencia trombótica y cerrando la tríada de Virchow, son la estasis sanguínea que aparece desde fases iniciales de la
gestación (merced a la actuación de factores
hormonales y mecánicos) y la lesión endotelial
que acontece durante el parto, principalmente en la cesárea.
Como ya se ha mencionado, la ETEV ha sido
históricamente, según muestran los resultados de la encuesta confidencial sobre mortalidad materna en Inglaterra, la principal causa
de mortalidad desde el primer trienio estudiado por estas encuestas en el año 1985. En el
último (2006-2008), sin embargo, la ETEV ha
disminuido de modo importante su frecuencia
y ya no constituye la primera causa de mortalidad materna. Sin embargo, en dicha encuesta
se cita literalmente que la obesidad continúa
siendo el factor de mayor importancia para
la aparición de tromboembolia durante el
embarazo. La obesidad es un factor de riesgo
importante de ETEV, con OR que varían entre
2 y 6 en los diferentes estudios, y constituye,
junto con la edad superior a 35 años, los dos
únicos factores de riesgo independientes de
ETEV. Es de señalar que determinadas asociaciones comportan un aumento exponencial
del riesgo trombótico; de particular interés es
conocer que la OR de la ETEV en la paciente
obesa en reposo absoluto en cama durante más de 4 días es de 62. En la encuesta de
mortalidad a que antes hacíamos referencia,
de las 16 muertes registradas por ETEV en ese
periodo 12 (75%) ocurrieron en pacientes con
sobrepeso (tres) u obesas (nueve).
Las recomendaciones del RCOG en su protocolo nº 37 de 2009, adoptadas en gran par-
te por el protocolo de la Sociedad Española
de Ginecología y Obstetricia (SEGO) del año
2012, proponen la evaluación universal del
riesgo trombótico en toda gestante al inicio
del embarazo, cuando acontezca alguna complicación y en cualquier ingreso hospitalario.
La evaluación de dicho riesgo debe realizarse
mediante la identificación de factores de riesgo trombótico24. Particular interés tiene hoy,
en la práctica clínica habitual, la identificación
de los que se consideran factores de riesgo intermedio, entre los que se incluye la obesidad.
La identificación de tres o más factores en el
periodo antenatal (o sólo dos si la paciente
está ingresada) recomienda la instauración de
profilaxis con heparina de bajo peso molecular (HBPM) durante todo el embarazo o mientras persistan los factores de riesgo. En la Tabla
4 se detallan los factores de riesgo intermedio
evaluables. Toda paciente que requiera HBPM
antenatal deberá recibirla también en el puerperio, durante un periodo de 6 semanas.
Siguiendo estas recomendaciones, una paciente obesa, de 36 años y con hábito tabáquico (>15 cigarrillos/día) debería ser considerada para la administración de HBPM antenatal
y en las primeras 6 semanas del puerperio.
En lo que hace referencia al puerperio, la presencia de dos o más de otros factores de riesgo (recogidos en la Tabla 5) haría a la paciente
candidata a recibir HBPM profiláctica durante
al menos 1 semana. Si coexisten más de dos
factores de riesgo deben añadirse medias
elásticas compresivas junto con la HBPM. A las
pacientes con un solo factor de riesgo se les
debería recomendar únicamente movilización
15
Experience
precoz e hidratación. Así, por ejemplo, una paciente obesa con un parto eutócico de más de
24 horas o con síndrome varicoso importante
debería recibir HBPM posnatal durante 1 semana.
Cualquier mujer obesa sometida a una cesárea (urgente o electiva) debería recibir HBPM
posnatal durante al menos 1 semana, y considerar un tiempo más largo si coexisten otros
factores de riesgo.
El protocolo nº 37 del RCOG establece también
otras dos consideraciones importantes en la
profilaxis antitrombótica de la paciente obesa:
16
1. En toda paciente con obesidad de clase III
(IMC >40) debe evaluarse la posibilidad
de HBPM profiláctica en el puerperio
durante 1 semana.
2. Necesidad de adecuación de la dosis.
Aun sin evidencia científica concluyente
que lo respalde, se recomienda que la
administración de HBPM profiláctica
se adecue al peso de la paciente, lo que
adquiere particular interés en la gestante
obesa. La Tabla 6 recoge las sugerencias
del RCOG al respecto.
Se remite al lector a una revisión de los mecanismos de la trombosis en la obesidad publicada recientemente en Blood25.
10. Recién nacido
Riesgo de la obesidad materna sobre la salud a
largo plazo del recién nacido
Habida cuenta de que la obesidad es cada día
un problema más frecuente, con informaciones que sugieren que una de cada cinco mujeres en Reino Unido es obesa, son motivo de
preocupación los efectos a largo plazo que la
obesidad materna pueda tener sobre la salud
del recién nacido. Los efectos de la obesidad
materna son menos conocidos que las consecuencias de su antítesis, la malnutrición. Sin
embargo, en los humanos, la obesidad materna se ha asociado con un gran número de
efectos adversos sobre la salud a largo plazo
del neonato, que incluyen un aumento del
riesgo de obesidad y de disregulación metabólica, con aumento de la resistencia a la insulina, hipertensión y dislipidemia, así como
problemas neuroconductuales y un aumento
del riesgo de desarrollar asma bronquial26.
Las complejas relaciones entre el medio ambiente metabólico materno y el feto en desarrollo hacen complicado evaluar estos aspectos.
11. Recomendaciones manejo
obesidad
Recomendaciones en el manejo de la obesidad durante el embarazo
Basándose en la revisión de las principales
guías sobre obesidad y embarazo, se sugieren
algunas de las recomendaciones existentes
acompañadas del nivel de evidencia y el grado de recomendación cuando están disponibles27-32. La mayoría de las recomendaciones
que se transcriben son comunes para todas las
guías.
– Enfatizar la importancia de la información y del consejo pregestacional a la
17
Experience
gestante obesa, que deben incluir datos
precisos acerca de los riesgos gestacionales (tanto maternos como fetales), así
como proporcionar información, apoyo y
estrategias para conseguir normalizar el
peso antes del inicio de la gestación (D).
– Recomendar la ingestión de ácido fólico
(5 mg/día) desde al menos 1 mes antes
del embarazo y mantenerla durante las
12 primeras semanas (B).
– Recomendar a la paciente obesa la
ingestión de suplementos de vitamina
D desde la primera visita, en dosis de
10 µg/día, durante todo el embarazo y
mientras dure la lactancia materna (C).
– Recomendación universal a toda gestante de determinar el peso y la talla en
la primera visita prenatal (idealmente
antes semana 10), con cálculo del IMC.
Registrar los datos en la historia clínica
(D).
– Información a la gestante de los riesgos
asociados a la obesidad y de las actuaciones que pueden realizarse a fin de
minimizarlos. Informar sobre la importancia de una alimentación saludable,
estableciendo consejo dietético. Informar sobre la conveniencia de realizar
actividad física programada y saludable.
Educación para prevenir una ganancia de
peso excesiva (D).
– Valoración en toda paciente obesa (de
hecho, en toda gestante) del riesgo trombótico en la primera visita antenatal. Actualizar dicha valoración en cada ingreso
o si aparecen problemas intercurrentes.
18
Seguir los protocolos del RCOG (nº 37)
y la SEGO para la instauración de HBPM
profiláctica antenatal. Reevaluación del
riesgo trombótico inmediatamente tras
el parto, y de nuevo, de acuerdo con las
recomendaciones del RCOG y la SEGO,
valorar la administración de HBPM profiláctica (B). Recomendar la movilización
precoz tras el parto, tan pronto como sea
posible (B).
– Recomendar a la gestante obesa la toma
de ácido acetilsalicílico (100 mg/día) a
partir de la semana 12 y hasta el parto
cuando concurra, además de la obesidad,
otro factor de riesgo moderado para
preeclampsia (primiparidad, edad >40
años, embarazo múltiple, antecedentes
familiares de preeclampsia).
– Establecer en las visitas prenatales
un plan de parto consensuado con la
paciente, habiéndola informado de los
riesgos y de las estrategias de manejo
(D). Documentar en la historia clínica.
– Asegurar que la gestante con un IMC >35
tenga el parto en un centro que garantice
una asistencia posnatal adecuada para el
recién nacido (B).
– Universalizar el manejo activo del estadio
III del parto en la paciente obesa (B).
– Universalizar la profilaxis antibiótica en
la cesárea (B). Valorar el empleo de dosis
mayores que las estándar, pero con los
antibióticos habituales (cefalosporinas
de primera generación o ampicilina).
Dosis única. Sutura del tejido celular
subcutáneo cuando su grosor sea >2 cm
(A). (Una valoración de la dosis necesaria
para profilaxis podría hacerse mediante
su cálculo según el IMC.)
En la paciente con obesidad mórbida es relevante:
– En el curso de las visitas prenatales,
valoración por parte del anestesiólogo,
que se encargará de identificar posibles
dificultades en el acceso venoso o para
la práctica de anestesia general o regional. El especialista deberá anotar en la
historia clínica su valoración y el plan
anestésico previsto para el parto de la
paciente.
– Asegurar la existencia de equipamiento
adecuado para el parto.
– Informar precozmente al anestesiólogo
de guardia de la existencia de una paciente con obesidad de clase III.
– Asegurar la disponibilidad de anestesiólogo y obstetra con experiencia suficiente para la atención al parto de este tipo
de pacientes (D).
– Colocación de una vía periférica adecuada y de instauración precoz en el trabajo
de parto (D).
– Recomendar, independientemente de
la vía del parto y de la coexistencia o no
de otros factores de riesgo trombótico,
la administración de HBPM profiláctica durante al menos 1 semana (D).
Adecuar la dosis al peso de la paciente
(D).
12. Cirugía bariátrica
Atención a la paciente con cirugía bariátrica
¿Qué métodos existen para la corrección del peso?
¿Qué persigue la cirugía bariátrica?
Sin lugar a dudas, el mejor abordaje para la
obesidad es su prevención. Una vez instaurada, es una de las enfermedades de más difícil
control y tratamiento. Una primera intervención debe hacerse introduciendo cambios en
los hábitos de vida, en particular en lo que
se refiere a los hábitos alimentarios y de actividad física. Lamentablemente, esta aproximación muchas veces resulta ineficaz, y aun
cuando es exitosa, se acompaña a largo plazo
de recidivas frecuentes. El abordaje farmacológico, mediante agentes que interfieren con la
absorción de las grasas (orlistat) o que inhiben
por acción central el apetito (sibutramina),
tampoco se ha mostrado eficaz. Sólo la cirugía
bariátrica ha demostrado ser capaz de producir reducciones ponderales significativas y
mantenidas a largo plazo (reducciones de más
del 60% del exceso de peso), reducción de la
incidencia de enfermedades intercurrentes y,
sobre todo, disminución de la mortalidad33-36.
La tasa de cirugía bariátrica ha aumentado
mucho en los últimos años, coincidiendo con
la pandemia de obesidad. En Estados Unidos
se realizaron 13.665 intervenciones en el año
1996, que pasaron a ser 72.177 en 2002. Más
del 80% de la cirugía bariátrica se practica a
mujeres, de las cuales la mitad están en edad
reproductiva. Las adolescentes son también
un colectivo en aumento.
19
Experience
20
Existen diversos tipos de cirugía bariátrica. Las
principales diferencias entre ellos consisten en
el modo en que se obtiene la pérdida de peso,
bien por generar un estado de malabsorción,
bien por restricción o bien como consecuencia
una combinación de ambos.
Las dos técnicas más comúnmente utilizadas
en la actualidad son el bypass gástrico en Y
de Roux y la banda gástrica ajustable. Dependiendo de la comorbilidad, y también condicionado por la experiencia del centro y del
cirujano, se opta por una u otra técnica.
El bypass yeyuno-ileal (un procedimiento en el
cual el yeyuno proximal se une al íleo distal)
fue el primera de las técnicas de malabsorción
empleadas. Ocasionaba una malabsorción extrema a largo plazo de todos los tipos de vitaminas y calorías, que condujo a su abandono.
La Tabla 7 muestra los diferentes tipos de cirugía bariátrica agrupados por su mecanismo
de actuación, y en la Figura 1 puede verse la
representación gráfica de algunos de ellos (en
gris claro los trayectos excluidos, en oscuro el
que sigue el alimento).
¿Cuáles son las indicaciones de la cirugía bariátrica? ¿Cuándo puede quedar gestante una paciente
tras habérsele practicado cirugía bariátrica?
Las indicaciones para la cirugía bariátrica son
bastante laxas: paciente de 18 a 60 años de
edad, con obesidad mórbida (IMC >40), o con
IMC >35 pero con presencia de comorbilidad
(hipertensión arterial, diabetes tipo II, dislipidemia, patología biliar mecánica, antecedente
de accidente vascular cerebral, etc.), e intento
de corrección de la obesidad mediante métodos médicos por un periodo de al menos 6
meses.
Hasta la fecha los datos son insuficientes para
establecer, fuera de toda duda, el periodo óptimo para el embarazo tras la práctica de cirugía bariátrica. Sin embargo, el consenso general es que el embarazo debe retrasarse entre
12 y 18 meses tras la intervención con el fin de
evitar los déficits nutricionales37.
¿Cuáles son las complicaciones de la cirugía
bariátrica?
Déficits de nutrientes
La reducción de la capacidad gástrica o la interrupción de la continuidad gástrica normal
(que afecta a la absorción de los nutrientes y
alimentos ingeridos) son la base de la eficacia de la cirugía bariátrica. Sin embargo, ello
también supone que se produzcan déficits de
nutrientes. Es frecuente, en todos los tipos de
cirugía bariátrica y en mayor o menor grado
según el tipo, que se generen déficits de hierro,
vitamina B12, ácido fólico y calcio. Conceptualmente, estos déficits nutricionales concretos
son menos habituales en las técnicas quirúrgicas restrictivas que en las de malabsorción. No
obstante, en las pacientes sometidas a cirugía
restrictiva también pueden aparecer déficits
nutricionales debido a la limitación física para
la ingestión de alimentos y la intolerancia a
ellos, lo que disminuye aún más la ingesta.
Hierro
El déficit de este oligoelemento es frecuente
tras la cirugía de bypass gástrico y se relaciona, al menos parcialmente, con una menor
ingesta de cantidades adecuadas de carne y
de otros alimentos ricos en hierro. Las modificaciones que produce la cirugía impiden, además, que los alimentos se expongan al ácido
del estómago, con lo que se imposibilitan tanto su liberación desde la fuente proteica como
su ulterior absorción (esta última al dificultarse el paso de la forma ferrosa a la férrica). Finalmente, en la cirugía de bypass se excluyen
el duodeno y el yeyuno proximal, principales
lugares donde tiene lugar la absorción del
hierro. La absorción se produce, sólo en parte,
en el íleon distal. Por el contrario, las mujeres
sometidas a procedimientos meramente restrictivos generalmente no padecen déficits de
hierro ni requieren por norma suplementos de
este elemento.
Vitamina B12
Si bien el déficit de vitamina B12 es menos común que el de hierro, sucede también con notable frecuencia tras la cirugía de bypass gástrico. Tras la intervención, la ausencia de un
ambiente ácido no sólo evita la liberación de
vitamina B12 desde los alimentos que lo contienen, sino que también inhibe su unión a los
21
Experience
ligandos R y su posterior liberación en el duodeno por acción de las proteasas pancreáticas.
La vitamina B12 así liberada se combina con el
factor intrínseco de Castle, lo que permite su
absorción en el yeyuno terminal. En los casos
de bypass gástrico se produce también una
reducción en la disponibilidad de factor intrínseco, que contribuye a dificultar la absorción
de vitamina B12.
Otros déficits
El déficit de ácido fólico se presenta en alrededor del 38% de los pacientes con bypass
gástrico en Y de Roux, y se ve favorecido por
la disminución de la secreción de ácido clorhídrico por el estómago (que favorece la absorción del ácido fólico en el tercio superior del
intestino).
Se han descrito también déficits de vitaminas
liposolubles (E, A y K), así como de determinados minerales, como el zinc. El déficit de
vitamina K puede asociarse a hemorragia intracraneal fetal o en el recién nacido. Aunque
algunas intervenciones quirúrgicas (bandas
verticales) no suelen asociarse a déficits de
nutrientes ni de vitaminas, debe investigarse
el déficit de vitamina K en las mujeres con intolerancia a los alimentos y vómitos frecuentes durante el embarazo
Tiamina
Complicaciones quirúrgicas: cuadros obstructivos
La absorción de tiamina tiene lugar principalmente en el duodeno proximal, favorecida por
la secreción gástrica de ácido clorhídrico. Su
déficit puede ocurrir por la combinación de
diversos factores:
Las complicaciones quirúrgicas en los pacientes con cirugía bariátrica no son infrecuentes.
Incluyen hernias internas, bandas adhesivas,
fugas de la anastomosis y hernias incarceradas. Las complicaciones de las técnicas restrictivas más comunes son la obstrucción de
la boca anastomótica, el deslizamiento o la
migración de la banda gástrica, y la dilatación
de la bolsa gástrica o esofágica. La mayoría de
las complicaciones acontecen al cabo de 1 o
2 años del procedimiento, aunque también se
han descrito de aparición mucho más tardía.
Aunque pueden aparecer en el primer trimestre, su frecuencia aumenta conforme progresa
el embarazo. Muchas de ellas son secundarias
a obstrucción del intestino delgado tras una
cirugía de bypass gástrico en Y de Roux. En
este tipo de cirugía parece ser un factor de
riesgo el que la intervención haya tenido lu-
Folatos
– Disminución de la secreción ácida del
estómago.
– Restricción de la ingesta diaria.
– Episodios frecuentes de vómitos.
Calcio
Es frecuente el déficit de calcio tras la cirugía
de bypass gástrico, y puede obedecer tanto a
una ingesta insuficiente como a una malabsorción, puesto que el calcio y la vitamina D se
absorben en el duodeno. En los pacientes con
bypass gástrico se evita el duodeno y la absorción del calcio tiene lugar por difusión pasiva
22
a través del resto del intestino delgado, mecanismo que es dependiente del incremento en
la ingesta de alimentos. Se recomiendan suplementos de 1.200 a 1.500 mg/día de citrato
de calcio y vitamina D.
gar por vía laparoscópica. En el embarazo se
han descrito casos y series de casos que han
acabado en muerte materna, debido sobre
todo a un diagnóstico tardío. Los síntomas
iniciales son inespecíficos y suelen consistir
en disminución del apetito, acidez, náuseas,
vómitos, molestias abdominales (incluyendo
dolor abdominal) y cambios en el ritmo deposicional; todas estas alteraciones pueden ocurrir también en mayor o menor grado en un
embarazo normal. Puede contribuir al retraso
diagnóstico el hecho de que al inicio no suele
haber repercusión analítica y las pruebas de
función hepática, el ionograma y las amilasas
y las lipasas son normales. Para el diagnóstico
se requiere un alto grado de sospecha clínica:
las pruebas de imagen (tomografía computarizada) e incluso las exploraciones laparoscópicas o laparotómicas diagnósticas deben
tener un bajo umbral de realización con el fin
de alcanzar el diagnóstico ante la persistencia
o la agravación de los síntomas.
¿La cirugía bariátrica mejora significativamente las complicaciones obstétricas y
perinatales?
La evidencia al respecto es limitada porque
proviene de estudios retrospectivos (casos y
controles o de cohortes) y de series de casos,
que además incluyen un número reducido de
pacientes. Adicionalmente, los grupos control son heterogéneos, pues algunos estudios
comparan estas pacientes con sus propios resultados obstétricos antes de la cirugía, mientras que otros lo hacen con pacientes de IMC
y paridad similar sin cirugía. Muchos estudios,
además, no describen el tipo de intervención
al que se sometió la paciente. Finalmente, el
bajo número de casos impide obtener conclusiones estadísticas en cuanto a resultados en
muchas variables, hecho de particular importancia en lo que hace referencia a la incidencia
de defectos congénitos y de mortalidad perinatal38.
Con estas consideraciones en mente, vamos
a revisar lo que dice la literatura acerca de los
resultados obstétricos en las pacientes con cirugía bariátrica.
Complicaciones maternas
La fertilidad es una de las primeras alteraciones en corregirse, de manera muy precoz en
aquellos casos en que se hallaba afectada por
la existencia de ciclos anovulatorios u oligoovulatorios. Además, es particularmente alta,
como se ha mencionado, la tasa de embarazos
en pacientes adolescentes tras la práctica de
cirugía bariátrica.
Malformaciones congénitas
Aunque es un hecho que los defectos del tubo
neural se asocian a déficits de ácido fólico, y
que éstos pueden ser comunes entre las paciente sometidas a cirugía bariátrica, y a pesar
de que existen en la literatura publicaciones
comunicando casos de defectos del tubo neural y de ácido fólico en pacientes con este tipo
de cirugía, uno de los estudios poblacionales
más amplios al respecto que comparó la incidencia de malformaciones congénitas entre
298 pacientes tras cirugía bariátrica y 158.912
embarazos en población general, no observó
23
Experience
diferencias en las tasas de malformaciones
congénitas (5% frente a 4%; p = 0,355) (39). Sí
debe tenerse en cuenta, como se ha explicado
más arriba, que un porcentaje significativo de
pacientes con el antecedente de cirugía bariátrica pueden plantearse un embarazo estando
en situación de déficit nutricional, lo cual puede incrementar el riesgo de malformaciones
congénitas (no sólo déficit de ácido fólico y
defectos de tubo neural), y que tal eventualidad debe considerarse a la hora de planificar
la gestación.
Mortalidad perinatal
No parece haber un aumento de la mortalidad
perinatal tras la cirugía bariátrica; de hecho,
los estudios al respecto encuentran una tendencia a la disminución en dichas tasas, aunque sin diferencias estadísticamente significativas. Tal disminución se observa tanto cuando
la mortalidad perinatal se compara con la de
la población general como cuando se hace con
los resultados antes y después de la cirugía.
Peso al nacimiento
La mayoría de los estudios son observacionales, y tras comparar los resultados (peso al
nacimiento) entre pacientes obesas y pacientes sometidas a cirugía bariátrica hallan una
reducción en el peso medio al nacimiento, fruto tanto de una disminución en el porcentaje
de fetos con macrosomía como del aumento
de los recién nacidos con peso adecuado. Un
estudio que comparó los resultados de 301
embarazos en obesas antes de la cirugía bariátrica con 507 tras la intervención encontró
24
una disminución del 50% en la prevalencia de
macrosomía en el segundo grupo (OR: 0,45;
IC95%: 0,21-0,94)40.
Los datos existentes acerca de un supuesto
aumento en la incidencia de restricción del
crecimiento intrauterino (RCIU) no son concluyentes. Aunque las publicaciones iniciales de
la década de 1970 parecían indicar un mayor
riesgo de RCIU (que parecía asociarse al empleo de técnicas de malabsorción agresivas,
como el bypass yeyunoileal, hoy abandonadas), los datos actuales no son concluyentes.
Un estudio mostró una reducción en el riesgo
de niños con bajo peso al nacimiento tras cirugía restrictiva (bandas gástricas colocadas
por vía laparoscópica) en comparación con
mujeres obesas sin cirugía, mientras que otro
estudio, éste poblacional de cohortes, halló un
riesgo doble de recién nacidos pequeños para
la edad gestacional entre los hijos de madres
con cirugía bariátrica (muy mayoritariamente
bypass gástrico), comparados con un grupo
control de hijos de madres controladas por
edad, paridad, consumo de tabaco, edad gestacional en el parto y en particular el IMC. Los
autores sugieren que el incremento de fetos
pequeños para la edad gestacional puede ser
consecuencia tanto de la pérdida de peso materna por el procedimiento como del síndrome de malabsorción originado por el mismo38.
Preeclampsia y diabetes gestacional
La mayoría de los estudios observacionales
muestran una disminución de la incidencia de
preeclampsia en las pacientes sometidas a cirugía bariátrica con respecto a la incidencia entre
las pacientes obesas sin este tipo de cirugía.
Por otro lado, las pacientes con cirugía bariátrica presentan una mayor incidencia de diabetes gestacional que la población general,
aunque ni su control metabólico es más dificultoso ni los resultados perinatales son peores. Comparadas con las gestantes obesas sin
cirugía, estudios observacionales retrospectivos muestran que la prevalencia de diabetes
gestacional es significativamente menor. En
efecto, un estudio40 pone de manifiesto una
tasa de diabetes gestacional del 17% en 301
pacientes obesas antes de la cirugía bariátrica
y del 11% en 507 gestantes tras la cirugía. La
disminución de peso asociada a la intervención comporta un aumento en la sensibilidad
periférica a la insulina, con una disminución
del porcentaje de diabetes tipo 2. Estas pacientes pueden mantenerse euglucémicas en
el embarazo a pesar del aumento de la resistencia a la insulina provocado por la gestación.
Tasa de cesáreas
Tras la cirugía bariátrica se observa una mayor
incidencia de cesáreas (en comparación con
la población general), probablemente secundaria a la influencia de la mayor edad y de la
obesidad. No obstante, las tasas parecen ser
iguales o incluso menores que las observadas
en pacientes obesas sin cirugía. El antecedente de cirugía bariátrica no es indicación de cesárea, y las indicaciones para realizarla en este
colectivo son las generales.
¿Qué suplementos y controles deben recomendarse durante el embarazo a la paciente con cirugía bariátrica?
Las recomendaciones sobre la administración
de suplementos de micronutrientes durante
el embarazo en las pacientes sometidas a cirugía bariátrica se han obtenido extrapolando las recomendaciones para las pacientes
sometidas a estas técnicas quirúrgicas y las
necesidades propias del embarazo. En el tratamiento de estas pacientes debe recordarse
que, aunque se les recomienda mantener de
por vida las suplementaciones, un porcentaje
nada desdeñable (alrededor de un 60%) las
abandona con el tiempo, y no es infrecuente
que muchas accedan al embarazo en situación de déficit de uno o más micronutrientes. Tales aspectos deben tenerse en cuenta
y ser corregidos en las visitas prenatales, o
tan precozmente como se pueda al inicio del
embarazo.
Las recomendaciones iniciales de aporte diario para cada uno de los nutrientes en una de
las intervenciones de cirugía bariátrica más
frecuentes como es el bypass en Y de Roux son:
– Vitamina B1 (tiamina): 1,4 mg.
– Vitamina D: 400 UI.
– Vitamina K: 120 µg.
– Vitamina A: 5000 UI.
– Vitamina B12: 350-500 µg por vía oral
o sublingual. En pacientes con valores
bajos de factor intrínseco de Castle que
dificulten su absorción es preferible
utilizar otras dosis y otras vías: 1000 µg/
semana por vía intramuscular o 500 µg/
semana por vía intranasal.
– Hierro: 65 mg. Se recomienda administrarlo junto con vitamina C.
– Folato: 80 µg.
25
Experience
– Citrato cálcico: 1.200 mg. Esta forma es
preferible a la de carbonato cálcico porque depende menos de la acidez gástrica
para su absorción.
– Zinc: 11 mg.
– Biotina: 30 µg.
Deben determinarse las concentraciones
de micronutrientes (Tabla 8) en el curso de
la primera visita prenatal y posteriormente
cada trimestre. La administración de las dosis recomendadas no asegura la obtención
de unas concentraciones adecuadas en todas
las pacientes. En los casos en que se objetiven
déficits, las determinaciones deben repetirse
mensualmente hasta su corrección.
La mayor parte de las necesidades pueden ser
cubiertas con la administración de complejos
polivitamínicos prenatales, que deben suplementarse con calcio, vitamina B12 y comúnmente también con hierro (muchos de los
complejos polivitamínicos prenatales contienen cantidades inferiores a las recomendadas,
26
y además su absorción es deficitaria por interferencia con algunos de los componentes).
Otras consideraciones a tener en cuenta en
la paciente sometida a cirugía bariátrica
En las pacientes con bypass gástrico en Y de
Roux es común la aparición del denominado
síndrome de Dumping. La presencia en el intestino de alimentos con alto contenido en
azúcares simples puede comportar el paso
brusco de líquido al interior del intestino como
respuesta a la alta carga osmótica presente.
Ello se traduce en la aparición de dolor abdominal, diarrea acuosa y calambres, junto con
síntomas de hipotensión como náuseas, mareos, taquicardia, diaforesis e incluso sincope.
No es conveniente, por tanto, la realización de
test de O’Sullivan para el cribado de la diabetes gestacional en estas pacientes, que puede
ser sustituido por un perfil glucémico (antes y
2 horas después de las comidas durante 1 semana); otra alternativa es la determinación de
la hemoglobina glucosilada (HbA1c).
Debe desaconsejarse la administración en el
puerperio de antiinflamatorios no esteroideos, pues se han asociado a la aparición de
úlceras en las anastomosis41,42.
La eficacia de los anticonceptivos por vía oral
puede estar disminuida en las pacientes con
cirugía bariátrica de malabsorción. En estas
pacientes se aconseja, en caso de que deseen
utilizar anticoncepción hormonal, emplear
otras vías de administración. Este aspecto es
de capital importancia en las adolescentes
sometidas a cirugía bariátrica, cuyas tasas de
embarazo (12,8%) tras la intervención fueron
notablemente superiores a la tasa nacional de
embarazos en adolescentes42.
13. Lecturas obligatorias
- ACOG Committee opinion no. 549: Obesity in pregnancy. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2013;121(1):213-7.
http://10.1097/01.AOG.0000425667.10377.60
- Buschur E, Kim C. Guidelines and interventions for
obesity during pregnancy. Int J Gynaecol Obstet. 2012
Oct;119(1):6-10.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22809971
- Davies GA, Maxwell C, McLeod L, Gagnon R, Basso M,
Bos H, et al.; Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. SOGC Clinical Practice Guidelines:
obesity in pregnancy. No. 239, February 2010. Int J
Gynaecol Obstet. 2010;110(2):165-73.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20181319
- Management of Obesity in pregnancy. The Royal
Australian and New Zealand College of Obstetricians
and Gynaecologists. September 2013. http://www.
ranzcog.edu.au/search.html?searchword=obesity&
searchphrase=all&areas[0]=docman&areas[1]=656.
C-Obs 49.
-Obesidad y embarazo. Protocolos asistenciales de la
Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología. En:
Documentos Prosego. http//www.prosego.com
- RCOG. Obesity in pregnancy.
http://www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/CMACERCOGJointGuidelineManagementWomenObesityPregnancya.pdf
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