Celulitis disecante del cuero cabelludo

Celulitis disecante del cuero cabelludo

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Trabajos originales
Celulitis disecante
del cuero cabelludo
Respuesta al tratamiento con isotretinoína
María Florencia Rico, José E. Brusco, Patricio Martínez Chabbert, Conrado Zanardi, Noemí Rearte, Mariana Scasso
y María Fernanda Guillamondegui
RESUMEN
La celulitis disecante del cuero cabelludo es una rara afección inflamatoria del cuero cabelludo que puede conducir a la alopecia
cicatrizal. La etiología permanece desconocida. El curso de esta enfermedad es crónico y se produce por episodios sucesivos. Si
bien se han descrito numerosas opciones terapéuticas, es bien conocida la naturaleza refractaria de este proceso. Presentamos
un caso de celulitis disecante del cuero cabelludo con buena respuesta al tratamiento con isotretinoína.
Palabras clave: alopecia cicatrizal - celulitis disecante - perifoliculitis capitis abscedens et suffodiens – isotretinoína.
ABSTRACT
Dissecting cellulitis of the scalp. Response to treatment with isotretinoin
Dissecting cellulitis of the scalp is a rare inflammatory scalp disease which can lead to scarring alopecia. Its etiology remains
unknown. The disease follows a chronic relapsing course. Although there have been reported numerous treatment options, it
is well known the refractory nature of this process. We report a case of dissecting cellulitis of the scalp with successful use of
isotretinoin.
Key words: scarring alopecia - dissecting cellulitis - perifolliculitis capitis abscedens et suffodiens - isotretinoin.
► CASO CLÍNICO
Paciente varón de 23 años de edad, de raza blanca, quién
consultó al Servicio de Dermatología por nódulos dolorosos en cuero cabelludo de 3 meses de evolución. Entre los
antecedentes patológicos sólo se destacaba acné vulgar
durante la adolescencia.
Al examen físico presentaba a nivel del vértex 4 nódulos dolorosos y fluctuantes asociado a pérdida de cabello
sobre las lesiones y algunos pelos salpicados que se desprendían fácilmente con la tracción. De los orificios foliculares fluía escaso pus (Figs. 1 y 2).
Se solicitó laboratorio de rutina y se realizaron cultivos
bacteriológicos y micológicos que no arrojaron resultados
positivos.
El examen histopatológico reveló taponamiento folicular (Fig. 3) y una perifoliculitis profunda conformando áreas
Fig. 1: Nódulos en vértex asociados a pérdida de cabello.
Servicio de Dermatología y Anatomía Patológica
Hospital Privado de Comunidad
Mar del Plata
Recibido: 23-11-2011.
Aceptado para publicación: 31-1-2012.
Arch. Argent. Dermatol. 62: 98-101, 2012
María Florencia Rico y colaboradores
Fig. 2: Nódulos fluctuantes con algunos pelos salpicados que se
desprenden fácilmente. De los orificios foliculares fluía escaso
pus.
Fig. 4: Imagen microscópica (HE x10): En dermis profunda se observa inflamación crónica activa perifolicular.
Fig. 3: Imagen microscópica (HE x10): Se observa taponamiento
folicular.
Fig. 5: Resolución completa de las lesiones luego del tratamiento
con isotretinoína.
abscedadas rodeadas por inflamación crónica activa (Fig.
4). Con la técnica de PAS no se demostraron organismos
infecciosos. Estos hallazgos fueron compatibles con una
celulitis disecante del cuero cabelludo.
Se inició tratamiento con minociclina a razón de 100
mg/día e incisión y drenaje de los nódulos más dolorosos.
Al cabo de un mes de tratamiento, el paciente consulta por
aparición de nuevos nódulos y progresión y confluencia de
las lesiones previas conformando abscesos comunicantes
y dolorosos. Se decidió entonces suspender minociclina e
iniciar tratamiento con isotretinoína a razón de 0,5 mg/kg/
día con remisión completa de las lesiones a los 4 meses. El
paciente completó 7 meses de tratamiento (dosis total administrada 120 mg/kg) y actualmente lleva 24 meses libres
de enfermedad (Fig. 5).
de Hoffman, es una rara afección inflamatoria del cuero
cabelludo que puede conducir a la alopecia cicatrizal1. El
primer caso fue descrito por Spitzer en 1903. Hoffman en
1908 acuñó el término perifoliculitis capitis abscedens et
suffodiens2-5.
Afecta predominantemente a varones de piel negra de
18 a 40 años de edad, aunque se han descrito casos en
hombres blancos, mujeres y niños3, 4. Se han publicado casos con incidencia familiar6.
Clínicamente se caracteriza por nódulos dolorosos,
firmes o fluctuantes, salpicados por cabellos que se desprenden fácilmente y de los orificios foliculares puede fluir
pus. Dichos nódulos se vuelven coalescentes y forman
grandes abscesos comunicantes que disecan el cuero
cabelludo y pueden provocar alopecia cicatrizal extensa7.
Afecta sobre todo el occipucio y el vértex8.
La etiología de esta enfermedad permanece desconocida. Es frecuente la combinación de CD con acné vulgar2
y la asociación con acné conglobata, hidradenitis supurativa y quiste pilonidal formando parte de la tétrada de oclu-
► DISCUSIÓN
La celulitis disecante del cuero cabelludo (CD), también conocida como Perifoliculitis capitis abscedens et suffodiens
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Trabajos originales
► Celulitis disecante del cuero cabelludo
sión folicular2,9. En la patogenia se consideran 2 factores:
la oclusión folicular y la infección. La hiperqueratosis con
retención de los productos foliculares resulta en la destrucción folicular, con la consecuente respuesta granulomatosa a los materiales queratínicos2. La inflamación crónica
inmunomediada frente al Propionebacterium acnes jugaría
un rol importante en la patogenia de la enfermedad3. El origen infeccioso también ha sido sospechado, pero los cultivos son generalmente estériles; sin bien bacterias como
S. aureus han sido aisladas del material purulento de las
lesiones, se considera más bien un evento secundario en
la patogenia de la enfermedad2,4,10.
Las características histopatológicas no son específicas10 y dependen del estadio de la enfermedad. Las lesiones precoces muestran taponamiento folicular, abscesos
foliculares y perifoliculares1, con un infiltrado inflamatorio
predominantemente neutrofílico y la consecuente perforación folicular3. Con posterioridad se observa reacción
granulomatosa de tipo cuerpo extraño compuesta por células gigantes, linfocitos y células plasmáticas2. Finalmente
cicatrización con formación de tractos fistulosos1 y destrucción de toda la estructura folicular normal2.
El curso de esta enfermedad es crónico y se produce
por episodios sucesivos. Generalmente es considerada
una afección benigna; sin embargo se ha descrito el desarrollo de un carcinoma espinocelular sobre una lesión de
larga data2, 3,5.
Desórdenes músculo-esqueléticos, pioderma vegetante y pitiriasis rubra pilaris también han sido asociados con
CD y la tétrada de oclusión folicular10-12
En el diagnóstico diferencial se incluye: acné queloideo
de la nuca, foliculitis decalvante, foliculitis en penacho,
querion de Celso y micosis fungoide foliculotrópica, entre
otros11, 13,14.
En cuanto al tratamiento, es bien reconocida la naturaleza refractaria de esta enfermedad3. Se han descrito
numerosas opciones terapéuticas que incluyen terapias
destructivas, quirúrgicas o médicas2, 5,11-13 (Cuadro 1).
La isotretinoína es considerada la primera línea terapéutica en la CD. Dicha droga presenta efectos antiinflamatorios en la unidad pilo-sebácea, cambia el patrón de
queratinización folicular y suprime la actividad de las glán-
dulas sebáceas. Además ha demostrado reducir el número de P. acnes, a pesar de no presentar efecto antibiótico
directo2, 3,15.
Desde 1986 se han publicado casos aislados de pacientes con CD que respondieron al tratamiento con isotretinoína vía oral. Schewach-Millet y cols.16 describieron
un hombre con CD tratado con isotretinoina 1 mg/kg/día;
la dosis fue reducida al cuarto mes a 0,5 mg/kg/día debido a la marcada mejoría clínica. Sin embargo, posteriores
reducciones de la dosis resultaron en recidiva. El control
de las lesiones se logró con dosis de 0,5-0,75 mg/kg/día
de isotretinoína, con remisión total al cabo de 11 meses.
Taylor17 describió un caso de CD que resolvió luego de un
curso de 3 meses de isotretinoína a 0,5 mg/kg/día, pero
con recaída a los 3 meses de suspender el tratamiento.
Se le indicó un nuevo curso de 3 meses de isotretinoína 1
mg/kg/día que condujo a la resolución de las lesiones pero
con nueva recaída 3 meses después de suspender el tratamiento. El paciente realizó un tercer curso de isotretinoína
con mejoría al mes de iniciado el tratamiento. Bjellerup y
Wallegren6 describieron dos hermanos con CD tratados
con isotretinoína. Uno de ellos recibió isotretinoína 1mg/
kg/día durante 6 meses y medio con buenos resultados
pero 5 meses después las lesiones reaparecieron requiriendo un nuevo curso de isotretinoína durante 6 semanas.
El paciente continuaba en remisión 6 meses después. El
otro hermano fue tratado con isotretinoína 1mg/kg/día durante un total de 6 meses y se mantuvo en remisión 7 meses después de suspendido el tratamiento. En 1996 Scerri
y cols.18 describieron tres pacientes con CD que recibieron
tratamiento con isotretinoína. En los tres casos se obtuvo
remisión de las lesiones con dosis de 0,75-1 mg/kg/día en
pocos meses; el tratamiento se continuó durante 11 meses en el paciente Nº 1 y 9 meses en los paciente Nº 2 y
3, quienes se mantuvieron en remisión por más de 2 años
y medio luego de finalizado el tratamiento. Más recientemente Khaled y cols.5 reportaron un régimen terapéutico
para la CD con bajas dosis de isotretinoína comenzando
con 30 mg/día y continuando con 10 mg durante 10 meses.
Para minimizar el riesgo de recurrencia, se recomienda una dosis inicial de isotretinoína de 1 mg/kg/día y una
CUADRO 1 OPCIONES TERAPÉUTICAS
Terapias destructivas
-Depilación por rayos X
-Ablación con láser CO2
-Depilación por láser rubí
Tratamiento quirúrgico
-Incisión y drenaje de nódulos
-Extirpación completa del cuero cabelludo con injerto
-Marsupialización con curetaje de la pared quística
Tratamiento médico
-Antibióticos tópicos
-Antibióticos sistémicos de amplio espectro (ej.: tetraciclina o eritromicina)
-Corticoides tópicos o intralesionales
-Sulfato de zinc vía oral
-Isotretinoína vía oral
María Florencia Rico y colaboradores
vez que se ha logrado el control clínico de la enfermedad
continuar con una dosis de mantenimiento de 0,75 mg/kg/
día. El tratamiento debe continuar por lo menos 4 meses
después que la enfermedad está inactiva clínicamente2-4,18.
Múltiples cursos de isotretinoína pueden ser repetidos
en casos de recurrencia19.
En nuestro paciente hemos logrado buenos resultados
con dosis menores a las recomendadas: 0,5 mg/kg/día durante 7 meses. Actualmente el paciente lleva 2 años libre
de enfermedad.
► BIBLIOGRAFÍA
1. Paus, R.; Olsen, E.A.; Messenger, A.G.: Trastornos del crecimiento
del pelo. En: Wolff, K.; Goldsmith, L.A.; Katz, S.I.; Gilchrest, B.A.;
Paller, A.S.; Leffell, D.J.: Fitzpatrick Dermatología en Medicina General. 7º Ed.; Editorial Médica Panamericana; Buenos Aires; 2009;
págs.: 753-777.
2. Koca, R.; Altinyazar, H.C.; Özen, Ö.I.; Tekin, N.S.: Dissecting cellulitis in a white male: response to isotretinoin. Int J Dermatol 2002;
41: 509-513.
3. Stites, P.C.; Boyd, A.S.: Dissecting cellulitis in a white male: a case
report and review of the literature. Cutis 2001; 67: 37-40.
4. Omulecki, A.; Dabkowski, J.; Zak-Prelich, M.: Perifolliculitis capitis
abscedens et suffodiens – a case report. Med Sci Monit 2006; 6:
602-604.
5. Ljubojevic, S.; Pasic, A.; Lipozencic, J.; Skerlev, M.: Perifolliculitis
capitis abscedens et suffodiens. J Eur Acad Dermatol Venereol
2005; 19: 719-721.
6. Bjellerup, M.; Wallengren, J.: Familial perifolliculitis capitis abscedens et suffodiens in two brothers successfully treated with isotretinoin. J Am Acad Dermatol 1990; 23: 752-753.
7. Pruvost, C.; Reygagne, P.: Alopécies cicatricielles. Encycl Méd
Chir. Editions scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris Dermatologie 2009; 98-810-B-20: 1-13.
8. Odom, R.B.; James, W.D.; Berger, T.G.: Andrews´ Dermatología
Clínica. 9º Ed. Editorial Marbán; Madrid; 2004; págs.: 299-300.
9. Kaminsky, A.: Síndrome de oclusión de los folículos terminales
(acné inversa). Act Terap Dermatol 2007; 30: 78-89.
10. Dyall-Smith, D.: Signs, syndromes and diagnoses in dermatology.
Dissecting cellulitis of the scalp. Australas J Dermatol 1993; 34:
81-82.
11. Scheinfeld, N.S.: A case of dissecting cellulitis and a review of the
literature. Dermatol Online J 2003; 9(1): 8.
12.Georgala, S.; Korfitis, C.; Ioannidou, D.; Alestas, T.; Kylafis, G.;
Georgala, C.: Dissecting cellulitis of the scalp treated with rifampicin and isotretinoin: case reports. Cutis 2008; 82: 195-198.
13. Scavo, S.; Danzuso, G.L.; La Rocca, R.; Magro, G.; Neri, S.: Isotretinoin in perifolliculitis capitis abscedens et suffodiens: a case
report and review of the literature. Clin Drug Investig 2002; 22:
791-794.
14. Prodan, C.; Tiscornia, J.; Lustia, M.; Fernández Berro, S.; La Forgia, M.; Kien, M.C.; Crabajal, G.; Chouela, E.; Manzini, M.: Foliculitis en penacho. Dermatol Argent 2003; 9: 180-184.
15. Berbis, P.: Rétinoïdes. Encycl Méd Chir. Editions scientifiques et
Médicales Elsevier SAS, Paris Dermatologie 2009; 98-938-A-10:
1-18.
16.Schewach-Millet, M.; Ziv, R.; Shapira, D.: Perifolliculitis capitis
abscedens et suffodiens treated with isotretinoin (13-cis-retinoic
acid). J Am Acad Dermatol 1986; 15: 1291-1292.
16. Taylor, A.E.: Dissecting cellulitis of the scalp: response to isotretinoin. Lancet 1987; 2(8552): 225.
17.Scerri, L.; Williams, H.C.; Allen, B.R.: Dissecting cellulitis of the
scalp: response to isotretinoin. Br J Dermatol 1996; 134: 11051108.
18. Khaled, A.; Zeglaoui, F.; Zoghlami, A.; Fazaa, B.; Kamoun, M.R.:
Dissecting cellulitis of the scalp: response to isotretinoin. J Eur
Acad Dermatol Venereol 2007; 21: 1430-1431.
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