IPAP Algorritmo PTSD – Addendum

IPAP Algorritmo PTSD – Addendum
Principios generales
I. Evaluación inicial y de seguimiento
A. PTSD es común y frecuentemente no es diagnósticado. Dada la alta prevalencia de
exposición a eventos traumáticos (incluyendo la violencia doméstica), la historia de exposición
traumática es importante.
B. La evaluación inicial debe usar criterios del DSM-IV o del ICD-10. Dado que la mayoría de
las investigaciones en PTSD en general, y en tratamiento farmacológico en particular, ha usado
criterios del DSM-IV, estos pueden ser especialmente útiles.
C. La evaluación inicial debe incluir una evaluación psiquiátrica completa, historia médica y,
cuando fuera apropiado, estudios de laboratorio o evaluación médico-clínica.
D. Inicialmente y en evaluaciones consecutivas (y en cualquier momento si la respuesta al
tratamiento es inadecuada) considerar: continuidad de exposición a evento/s traumático/s,
síntomas claves asociados al PTSD que requieren un cambio en el manejo clínico (por ej. riesgo
suicida, síntomas psicóticos, insomnio or pesadillas), enfermedades psiquiátricas comórbidas
(incluyendo depresión, trastorno bipolar, otros trastornos de ansiedad, abuso de sustancias), otros
diagnósticos posibles, no adherencia al tratamiento y demandas legales.
E. Los pacientes con trastorno bipolar deben estar estables antes de introducir un antidepresivo
para el PTSD. Igualmente, otros trastornos comórbidos (por ej., psicosis) podrán necesitar ser
controlados previo al inicio del tratamiento del PTSD. En otros casos, sin embargo, el
tratamiento para el PTSD quizás sea también efectivo para el trastorno comórbido, y puede ser
comenzado en el mismo momento.
F. Las escalas estandarizadas para ranqueo de síntomas son herramientas útiles para la
entrevista inicial y los seguimientos posteriores.
II. Elección de tratamiento: medicación, psicosocial o ambos
A. El tratamiento inicial puede ser farmacológico o psicosocial (psicoterapia). Las
preferencias del paciente y/o especialización del clínico tratante influenciarán esta
elección. Los diagnósticos comórbidos también podrán influenciar el tipo de medicación
o psicoterapia indicada, y también podrán influir en la decisión de usar medicación vs.
psicoterapia.
B. Ambas formas de tratamiento han demostrado ser eficaces, y cada una tiene sus ventajas
y desventajas.
III. Trastorno por estrés agudo (ASD: acute stress disorder) vs. PTSD
En los momentos que siguen inmediatamente a un evento traumático la mayoría de la
población exhibirá un alteración psicológica significativa (distrés). Para muchos, esos síntomas
desaparecerán en las primeras 4 semanas, y comúnmente en los primeros 10-14 días. Por eso, el
tratamiento farmacológico (o psicosocial) deberá reservarse sólo para aquellos individuos que
estén muy sintomáticos o incapacitados en este período. Los tratamientos de elección para esos
síntomas durante los momentos inmediatamente posteriores al trauma son las medidas de apoyo
y ayuda psicológica básica.
A. El tratamiento del PTSD crónico es mejor entendido que el tratamiento del trastorno por
estrés agudo (ASD) or PTSD agudo.
B. A pesar de que muchos clínicos probablemente crean que al ASD y al PTSD agudo (por
ej., menos de 3 meses) los benefician los mismos tipos de tratamiento, existen muy
pocos estudios de tratamiento en estos trastornos. Con respecto al ASD, hay buena
evidencia de que la TCC es efectiva tanto para el mejoramiento de los síntomas como
para la prevención del desarrollo de PTSD posterior. Sólo han sido hechos pocos
estudios preliminares sobre intervenciones farmacológicas para el ASD. Con respecto al
PTSD agudo, no hay razón para retrasar el tratamiento de personas que reúnen los
criterios diagnósticos.
IV. Medicación y respuesta al tratamiento
A. Los pacientes con PTSD que van a ser tratados con medicación deben, salvo algunas
excepciones, ser tratados con ISRS o IRSN como medicación de primera elección.
B. El tiempo de respuesta al tratamiento del PTSD con un ISRS es generalmente de 4-12
semanas. Para las 4-6 semanas con una dosis adecuada uno debe esperar por lo menos
una respuesta parcial. Se asume que ha sido usada una dosis adecuada o una dosis
máxima tolerada durante todo este tiempo recomendado. Si la respuesta es insuficiente,
según los conocimientos actuales, nosotros no podemos decir si es mejor incrementar la
dosis, coadyuvar o cambiar.
El clínico podrá desear mantener sus opciones abiertas a sus modos de tratamiento
preferidos. También es cierto que la respuesta puede tomar más de 12 semanas, como
fue descripto en un grupo de pacientes tratados con sertralina, en el cual 55% de los
respondedores parciales a las 12 semanas se convirtieron en respondedores totales para
las 35 semanas.
C. Algunos pacientes pueden mostrar un empeoramiento al inicio del tratamiento.
En algunos casos esto puede deberse a los efectos activadores/ansiogénicos de los ISRS.
En otros casos, se puede deber a la discusión del trauma y el despliegue de sentimientos
e ideas asociadas al evento traumático no explorados previamente.
D. El paciente que muestra una respuesta excelente al tratamiento con ISRS debe,
en general, ser tratado por un mínimo de un año.
E. Las benzodiacepinas no son recomendadas como monoterapia, ya que pueden
ser nocivas en los primeros meses posteriores al trauma. Dado que varios
antidepresivos han mostrado efectividad en la ansiedad generalizada y pánico, estos
deben considerarse antes de prescribir benzodiacepinas. Más aún, no hay estudios
publicados que demuestren eficacia de las benzodiacepinas en PTSD.
Si un terapeuta decide prescribir este tipo de medicación como tratamiento adyuvante
para la ansiedad comórbida residual, por ejemplo trastorno por ansiedad generalizada y
pánico, debería ser utilizada como adyuvante sólo cuando no hay historia de abuso de
substancias.
F. En cada estadío de evaluación de no-respuesta, nosotros recomendamos una reevaluación diagnóstica, así como chequear la no adherencia al tratamiento.
IV. Manejo de Efectos Adversos
A. Los pacientes con trastornos de ansiedad, incluyendo aquellos con PTSD,
frecuentemente experimentan mayor sensibilidad a los efectos adversos de la medicación
y pueden necesitar un aumento de la medicación más lento que el usado en otros
pacientes como, por ejemplo, depresivos.
B. Cuando los pacientes responden sólo parcialmente o no responden, es importante
distinguir si los síntomas de presentación representan una respuesta inadecuada a
la medicación o efectos adversos.
C. En respuesta a medicación antipsicótica, como puede ser el caso de pacientes con PTSD
crónico que estan recibiendo este tipo de drogas, pueden ocurrir efectos adversos
metabólicos y cardiovasculares. Estos incluyen desregulación del metabolismo de la
glucosa que puede conducir a diabetes tipo II o emperoramiento de una diabetes
previamente controlada, aumento de peso, adiposidad abdominal, aumento de los
triglicéridos o incremento del colesterol total y colesterol LDL. De acuerdo con
recomendaciones actuales, es recomendado el monitoreo apropiado del perfil
metabólico,.
D. Existe la posibilidad de intereacciones medicamentosas no deseadas, por ejemplo
aquellas mediadas por la inhibición o inducción del sistema enzimático del citocromo
P450. A mayor grado de comorbilidad médica, mayor probabilidad que un paciente con
PTSD esté tomando otros medicamentos. Recomendamos a los médicos tratantes
familiarizarse con las interacciones más importantes ya que se aplican a las medicaciones
utilizadas para tratar el PTSD.
VI. Soporte social
El soporte social está considerablemente disminuído en el PTSD (Davidson et al., 1991) y
debe prestársele atención ya que es un elemento importante en el proceso de recuperación
(Davidson, 2002). Brewin y colaboradores (2000), han descripto a la ausencia de soporte
social como el predictor individual más importante para el riesgo de desarrollar PTSD luego
de un trauma.
VII. Respuesta placebo
Una respuesta inicial rápida que luego desaparece puede ser, a veces, indicativa de una
respuesta “placebo” o “no-específica”, como fue sugerida en la literatura sobre depresión.
Nosotros no sabemos hasta qué punto este es el caso para el PTSD, o cuál es la mejor
manera de manejarla. Algunos sostienen que, ante estas circunstancias, un cambio de
medicación sería preferible a coadyuvar con otra droga, pero no hay evidencia que nos
informe en esta questión.
VIII. Consideraciones Costo-beneficio
El costo es usualmente una cosideración importante en la selección de la droga. De
todos modos, el costo de la medicación debe ser visto más ampliamente como parte
de una ecuación costo-beneficio, ya que drogas “baratas” pueden tener efectos
adversos más frecuentes, lo cual trae costos adicionales. Dada la variabilidad de
costos de la medicación de un país a otro, nosotros no hacemos ninguna
recomendación específica en este tema. Un tema relacionado es el del riesgobeneficio, que también deber ser considerado en la elección de la medicación.
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