USO DE MEDICACIONES ANTI-VEGF EN LA RETINOPATÍA DEL

USO DE MEDICACIONES ANTI-VEGF EN LA
RETINOPATÍA DEL PREMATURO
SIMPÓSIO SOPLA 2013
USO DE DROGAS ANTI-VEGF EN ROP
• Increasing popular treatment for ROP
• It has been described as simpler, cheaper and more
effective alternative to conventional laser therapy
• But is it really safe to inject a cancer drug into eyes of a
premature infant ?
• The use of bevacizumab is widely debated among
ophthalmologists and neonatologists
2012 Aug;101(8):796-8.
TRATAMIENTO DE LA ROP
A PESAR DE UN MAYOR USO
DE MEDICAMENTOS ANTI-VEGF
EN LOS ÚLTIMOS AÑOS
Zona III
LA FOTOCOAGULACÍON TRANSPUPILAR
CON EL LASER DIODO CONTINUA EL
GOLD STANDARD TREATMENT
Zona II
Zona I
PARA LA ROP GRAVE EN LAS
ZONAS II Y III
TRATAMIENTO DE LA ROP EN ZONA I CON LASER
ROP EN ZONA I (10% de los casos qui necesitan tratamiento)
CRYO-ROP (1988): 78% tienen desfecho desfavorable
ET-ROP (2003): 55% tienen desfecho desfavorable
= AV <20/200
TRATAMIENTO DE LA ROP CON ANTI-VEGF
AVASTIN SIN LASER PREVIO EN ROP
SBRV
SP 2010
BEAT-ROP STUDY (2011)
CONCLUSIONS:
Intravitreal bevacizumab monotherapy, as compared
with conventional laser therapy, in infants with stage 3+
retinopathy of prematurity showed a significant
benefit for zone I but not zone II disease.
Development of peripheral retinal vessels continued
after treatment with intravitreal bevacizumab, but
conventional laser therapy led to permanent destruction
of the peripheral retina.
This trial was too small to assess safety.
Mintz-Hittner HA, Kennedy KA, Chuang AZ; BEAT-ROP Cooperative Group.
Efficacy of intravitreal bevacizumab for stage 3+ retinopathy of prematurity.
N Engl J Med 2011;364(7):603-615.
2012 - ROP UPDATE AND CURRENT STATUS
36% USAVAM
AVASTIN
20% USAVAM
AVASTIN P/
ZONA II POSTERIOR
CRITICAS RECIBIDAS POR EL BEAT-ROP STUDY
•
•
•
•
•
•
•
•
•
FALTA DE PROTECIÓN CONTRA BIAS DE INVESTIGADORES
AUSENCIA DE TESTES FUNCIONALES
AUSENCIA DE TESTES DE DESARROYO NEUROPSICOMOTOR
AUSENCIA DE TESTES DE SEGURIDAD SISTEMICA A LARGO PLAZO
PN = 650 g EG = 26 semanas
AUSENCIA DE PERFUSIÓN PERIFÉRICA POR MÁS LARGO TIEMPO
RECIDIVA TARDIA DA NEOVASCULARIZAÇAO PERIFÉRICA
DOSIS MENOR PODRIA TER SIDO TESTADA
MEDIA DOSIS DEL ADULTO x PESO DE BEBE ES MUCHO MENOR
MAYOR MORTALIDAD ENTRE LOS BEBES TRATADOS CON AVASTIN
6.6% versus 2.6% TRATADOS COM LASER FUE SIGNIFICATIVO
BEAT-ROP STUDY - 2012
O RETARDO EM COMPLETAR A VASCULARIZAÇÃO PERIFÉRICA
É UM PROBLEMA PARA O OFTALMOLOGISTA ?
Não necessariamente !
Implicaria em manter-se um período de follow-up do tratamento mais
extenso. Ao invés das 42 semanas de IPC para a alta dos bebês dos
programas de screening seria necessário mantê-los em observação
até ao redor das 50 semanas IPC.
Por outro lado, os bebês que fazem laser também precisam ser mantidos
em observação por um prazo indetermindado, o que não muda em muito
para o oftalmologista.
Mintz-Hittner HA, Kennedy KA, Chuang AZ; BEAT-ROP Cooperative Group.
World Pediatric Ophthalmology Congress – Milan 2012.
BEAT-ROP STUDY 2011
RECIDIVA TARDIA DA NEOVASCULARIZAÇÃO
QUAL A RECIDIVA DA NEOVASCULARIZAÇÃO NO ESTUDO ?
Em apenas 6% dos bebês tratados com o Avastin
(pacientes com média PN 615 g/ IG 24 semanas)
Em 27% dos bebês tratados pelo laser
(pacientes com média PN 657 g/ IG 24 semanas)
Mintz-Hittner HA, Kennedy KA, Chuang AZ; BEAT-ROP Cooperative Group.
Efficacy of intravitreal bevacizumab for stage 3+ retinopathy of prematurity.
N Engl J Med 2011;364(7):603-615.
BEAT-ROP STUDY
RESULTADOS MAIS TARDIOS - 2012
RESULTADOS FUNCIONAIS MUITO MELHORES COM O AVASTIN DO QUE COM O
LASER PARA ROP ZONA I
MELHOR AV NOS PACIENTES TRATADOS COM O AVASTIN
APESAR DE PERMANECEREM ALTERAÇÕES RETINIANAS PERIFÉRICAS
COMPROVADAS POR AGF A EXPECTATIVA DE MANUTENÇÃO DE CAMPO VISUAL
NORMAL É GRANDE NOS PACIENTES TRATADOS COM O AVASTIN
SE UMA QUANTIDADE MENOR DE AVASTIN FOR USADA A RECIDIVA DA
NEVASCULARIZAÇÃO PERIFÉRICA AUMENTA DE 6% PARA 30%
COMO RETRATAR ESSES PACIENTES ? COM NOVA INJEÇÃO DE AVASTIN !
NENHUMA COMPLICAÇÃO TARDIA NOS PACIENTES TRATADOS COM O AVASTIN
Mintz-Hittner HA, Kennedy KA, Chuang AZ; BEAT-ROP Cooperative Group.
World Pediatric Ophthalmology Congress – Milan 2012.
EL AVASTIN ES EL MEJOR MEDICAMENTO ?
Journal of American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus
Volume 16, Issue 1, Pages 2-4 (February 2012)
EN PREMATUROS CON ROP
Bevacizumab (Avastin)
• Anticorpo molecular completo contiene la fracíon FcRn
• ½ vida eliminacíon = 20 dias
• causa disminución del VEGF sistemico por várias semanas
≠
Ranibizumab (Lucentis)
• Fragmento de la molecula del Avastin sin la fracíon FcRn
• ½ vida eliminacíon = 2 horas
• no altera los niveles del VEGF sistemico
2012 Aug;101(8):796-8.
ALTERACIONES REFRACIONALES ?
2012;49:e41-e43
2013;March
ROP NO OCURRE ANTES DE VÁRIAS SEMANAS
Cual el mejor momiento para el tratamiento ?
1º Anotar la fecha del nacimiento.
2º Descobrir cual la edad gestacional del bebe al nacimento.
3º Calcular la EPC del bebe en el dia de la 1er evaluacíon oftalmologica.
EPC = EG + semanas de vida
EPC 30
EPC 32
Fase 1
EPC 34
Fase 2
EPC 38
=
Momiento para ROP umbral
4 semanas
6 semanas
EG 28
EG 32
EG 26
≠
≠
VEGF
EPC 37 Momiento para tratamiento por laser
EPC 35 Momiento para tratamiento por anti-VEGF
Drenser K. Anti-angiogenic therapy in the management of retinopathy of prematurity.
Dev Ophthalmol 2009;44:89-97.
BEAT-ROP STUDY 2011
CRÍTICAS RECEBIDAS AO DELINEAMENTO DO ESTUDO
LACK OF PROTECTION AGAINST INVESTIGATOR BIAS
Assessment of the main outcome by two ophthalmologists who were aware of the
treatment.
IN MIDDLE AND EMERGENT ECONOMIES COUNTRIES
There are bigger babies with severe ROP needing treatment than those babies
included in the study. BW > 1,500 g and / or GA > 31 or 32 weeks.
THE STUDY USED HALF THE ADULTS’ DOSE OF INTRAVITREOUS AVASTIN
This dose is disproportional regarding the body weight between adults and infants
born prematurely.
Good WV, Palmer EA; Gilbert CE, Zin A, Darlow B; Lim LS, Mitchell P, Wong TY. Bevacizumab for ROP.
N Engl J Med 2011;364(24):2359-2362.