Neuro-38 Parasomnias_v0-11

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
Neuro-38
Parasomnias
Año 2011 - Revisión: 0
Dra. Elda Cecilia Berrozpe
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Definición
Fenómeno o conducta indeseada, displacentera que ocurre exclusiva o predominante
durante el sueño. Se clasifican de la siguiente manera:
A) Trastornos del despertar:
1. Despertar confusional
2. Sonambulismo
3. Terrores nocturnos
B)
1.
2.
3.
Trastornos de la transición sueño-vigilia:
Trastornos de los movimientos rítmicos
Trastornos del hablar nocturno
Calambres nocturnos en las piernas
C)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Parasomnias asociadas habitualmente con el sueño REM:
Pesadillas
Parálisis del sueño
Erecciones relacionadas con trastornos del sueño
Erecciones dolorosas relacionadas con el sueño
Arritmias cardíacas relacionadas con el sueño REM
Trastornos de la conducta del sueño REM
D)
1.
2.
3.
Otras parasomnias:
Bruxismo nocturno
Enuresis nocturna
Distonía paroxística nocturna
También pueden ser primarias (desórdenes del sueño per se) o secundarias: (desórdenes
orgánicos que se manifiestan durante el sueño)
Primarias:
NREM (desórdenes del despertar)
-
Despertar confusional
Sonambulismo
Terrores nocturnos
Copia N° :
Nombre
Representante de la Dirección:
Revisó
Dr. Leonardo Gilardi
Fecha:
Aprobó
Dra. Inés Morend
Firma
Fecha
23/11
07/12
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REM
-
Alteraciones del comportamiento (RBD)
Variantes: síndrome de superposición/arypnia excitata
Otras: paro sinusal/ erecciones dolorosas
Pesadillas
Parálisis del sueño
Otras parasomnias
- Alucinaciones hipnagógicas e hipnopómpicas
- Sobresaltos del sueño (hypnic jerks)
Misceláneas:
- Quejido nocturno, catatrenia
- Enuresis
- Movimientos rítmicos (jactatio capitis, rocking, etc.)
- Mioclonus propioespinal
- Somniloquia
•
•
Secundarias:
SNC: convulsiones, cefaleas, síndrome de explosión cefálica, cefalea hípnica, tinnitus,
Cardiopulmonares: disquinesias respiratorias, arritmias, asma, angor nocturno, hipo
del sueño
Gastrointestinales: reflujo gastroesofágico, espasmo esofágico difuso, deglución
anormal
Misceláneas: calambres nocturnos, prurito nocturno, tricotilomanía, sudores nocturnos,
mordedura de lengua, hemiplejía alternante benigna nocturna de la infancia
Funcionales: trastorno postraumático, ataques de pánico nocturnos, estados
disociativos, conversión
Parasomnias del Sueño NREM
•
-
TRASTORNOS DEL DESPERTAR
Son los más comunes. Más frecuentes en niños, la prevalencia disminuye con la edad.
Generalmente hay antecedentes familiares.
Se producen en general durante el sueño lento (aunque pueden ocurrir en cualquier
etapa NREM), en el 1er tercio de la noche. Raro durante las siestas.
No suelen asociarse con desórdenes psicológicos importantes
Precipitantes: privación de sueño, estrés, fiebre, actividad física, fragmentación del
sueño, alcohol, embarazo, ciclo menstrual, neurolépticos, hipnóticos, ansiolíticos,
-
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estimulantes, inhibidores de la recaptación de serotonina (IRSS), antihistamínicos.
Nota: el tratamiento con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) puede
desencadenarlo por efecto rebote de sueño lento profundo.
Descartar: síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAHOS), convulsiones,
movimientos de piernas
Patogenia:
- Activación de vías tálamo-cinguladas con persistencia de la inhibición de otras vías
tálamocorticales del arousal.
- Mayor inercia del sueño (disminución del desempeño y de la vigilia al despertar, la
duración es variable entre los individuos)
- Inestabilidad de etapas. Sería mayor en los pacientes que tienen patrón cíclico
alternante (mayor actividad delta justo antes de los episodios) Los microdespertares
antes del sueño profundo son comunes en sujetos con sonambulismo y terrores
nocturnos
- Actividad delta hipersincrónica en sonámbulos.
1- Despertares confusionales:
- Muy frecuentes en niños. En adultos, prevalencia de 4%
- El individuo se despierta desorientado en tiempo y en espacio, con bradipsiquia y con
una marcada disminución de la atención y de la respuesta a los estímulos;
habitualmente suelen presentar también cierto grado de amnesia anterógrada o
retrógrada y, a veces, llanto y movimientos bruscos.
2- Sonambulismo:
- Prevalencia: en niños 1% a 17%; 4% en adultos (pico de incidencia a los 11-12 años).
- Comprende una secuencia de comportamientos complejos que habitualmente incluyen
el caminar. Pueden sentarse en la cama y mirar alrededor de una forma confusa.
Además, pueden llevar a cabo otras conductas aprendidas durante la vigilia, e incluso
adoptar comportamientos agresivos. Los ojos suelen permanecer abiertos. Durante los
episodios, los sujetos son difíciles de despertar; cuando esto se consigue, suelen
encontrarse confusos, y con amnesia de lo ocurrido.
3- Terrores nocturnos:
- Episodios de llanto o grito inesperados, con una expresión facial de miedo o terror
intensos.
- Se acompañan de una importante descarga autonómica, con taquicardia, taquipnea,
diaforesis, etc.
- Suelen permanecer sentados en la cama (a veces corren), sin responder a los
estímulos externos, son inconsolables; si se le despierta suele encontrarse confuso y
desorientado, sin recordar lo que estaba sucediendo.
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Prevalencia: 1 a 6.5% en la infancia; 4% en adultos.
4- Específicos:
- Trastorno de alimentación relacionado con el sueño (SRED): episodios de ingesta
nocturna, sin consciencia, con amnesia asociada el día siguiente y sin anorexia
matinal. Pueden ingerir cosas no apropiadas.
- Conducta sexual inapropiada relacionada con el sueño, crisis parcial compleja,
SAHOS, REM sleep behavior disorder con amnesia por la mañana.
- Diferenciar del comedor nocturno (síndrome de atracones nocturnos): hiperfagia
nocturna, insomnio y anorexia matinal. La prevalencia es de 1.5% en la población
general (en obesos podría llegar hasta al 40%). Se caracteriza por una gran ingesta
calórica nocturna, en estado de completa vigilia, con anorexia matinal, y se exacerba
con el estrés.
Diagnóstico:
• Polisomnografía (PSG) con montaje de epilepsia, video, oximetría
• Interrogar sobre fármacos (como Zolpidem), sueño fragmentado, alcohol, drogas.
• Diagnóstico diferencial: SAHOS, trastorno conductual asociado al REM (RBD),
convulsiones, psicógeno.
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Tratamiento
• No farmacológico: conducta expectante, medidas de higiene del sueño, ambiente
seguro.
• Farmacológico:
o tricíclicos, benzodiazepinas.
o paroxetina, trazodona, clonazepam
• No farmacológico: relajación progresiva, hipnosis, psicoterapia.
Parasomias del Sueño REM
-
-
-
-
Prevalencia del 0.5% en la población general:
o En enfermedad de Parkinson:, 25% RBD (47% en PSG)
o En atrofia multisistémica (AMS): 90% REM sin atonía; 69% de RBD clínico
o Se debe seguir a estos pacientes en el tiempo: a veces el trastorno del sueño
precede por 10 años la clínica de la patología neurodegenerativa
o Más frecuente en las sinucleinopatías (enfermedad de Parkinson, AMS,
enfermedad por cuerpos de Lewy, falla autonómica pura) y en la parálisis
supranuclear progresiva.
o Más común en hombres
RBD en el 50% de los narcolépticos. Puede ser desencadenado por IRSS, tricíclicos,
inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO).
Descripto también en hidrocefalia normotensiva, enfermedades mitocondriales, ataxia
espinocerebelosa III, tumores del ángulo pontocerebeloso, esclerosis múltiple,
accidente cerebrovascular, autismo, enfermedades de los canales de potasio.
Desencadenantes del REM sin atonía: abandono de alcohol, barbitúricos, IRSS,
tricíclicos, IMAO, café, chocolate.
Generalmente ocurre a los 90 minutos de irse a dormir, más frecuentemente al final de
la noche. No hay activación simpática durante el episodio. No están confusos cuando
son despertados y pueden relatar el sueño
Suelen realizar movimientos violentos (actúan el sueño). Pueden lesionarse o dañar al
compañero de cama. Otros tipos de conducta menos agresivas son accesos de risa,
gritos, movimientos de gesticulación o de rascado, etc. Durante los episodios los
sujetos suelen permanecer con los ojos cerrados. No suelen comer ni tener conductas
sexuales.
Diagnóstico
- PSG con montaje de epilepsia y video
- Se recomienda en todos una prueba de latencias múltiples del sueño.
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Diagnóstico Diferencial
- Trastornos del despertar
- SAHOS
- Movimiento periódico de piernas
- Reflujo gastroesofágico
- Crisis nocturnas
- Parasomnia overlap syndrome: RBD con trastornos del despertar = desinhibición
motora durante el sueño.
Tratamiento
- Clonazepam media hora antes de ir a la cama (0.5 a 2 mg).
- Melatonina: 12 mg
- Pramipexol. Levodopa
- Imipramina (paradójico) en resistentes a clonazepam
- Cuidado del ambiente (ventanas, mesas de luz, objetos, colchón en el piso)
Otros
•
-
-
Fenómenos normales:
Parálisis del sueño: incapacidad para hablar y realizar cualquier movimiento voluntario
con la cabeza, el tronco o las extremidades, debido a una pérdida completa del tono
muscular. Los episodios suelen suceder al inicio de las fases de sueño REM o en la
transición sueño-vigilia. Pueden durar unos segundos o incluso minutos. Se describen
en hasta el 33% de la población y la prevalencia aumenta con la privación de sueño.
Alucinaciones hipnagógicas (inicio del sueño) e hipnopómpicas (al despertar)
Sobresaltos-sacudidas, transición sueño-vigilia. Pueden acompañarse o ser
fenómenos sensitivos (sonidos, visiones, sensitivos)
Misceláneas
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Catatrenia: quejido o sonido al respirar. Generalmente comienza en la infancia. REM o
NREM
Enuresis: REM o NREM. Se observa en 0.5% de los adultos (2% a los 18 años). Las
alteraciones urológicas corresponden al 2% a 4%. Descartar SAHOS y convulsiones.
Tratamiento: antidepresivos tricíclicos.
Movimientos rítmicos: jactatio capitis, rocking, movimientos oscilatorios de miembros.
Se describen en niños, pero algunos persisten hasta la adultez. Se observan en el
sueño REM, NREM y transición. Tratamiento: protección, antidepresivos tricíclicos,
clonazepam.
Mioclonus propioespinal: sacudidas repetidas durante la transición vigilia-sueño, a
veces en lesiones medulares. Tratamiento: clonazepam.
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Somniloquia: tendencia familiar. REM o NREM
Calambres nocturnos: contracción involuntaria, súbita y dolorosa de un músculo o
grupos musculares de las extremidades inferiores, durante el sueño. Las
contracciones duran desde unos pocos segundos hasta varios minutos, y remiten
espontáneamente. No es infrecuente que quede una molestia muscular posterior al
evento. Afecta al 15% de la población. Para aliviar o evitar los síntomas pueden
realizarse ejercicios de estiramiento muscular, aplicación de calor local, masoterapia o
incluso la movilización de la extremidad. Descartar trastornos electrolíticos.
Bruxismo: contracción de los músculos maseteros, pterigoideos internos y temporales,
provocando un cierre enérgico de la mandíbula superior e inferior. Estas contracciones
pueden ser aisladas o sostenidas, o cursar como series repetitivas o rítmicas. Puede
producir un ruido o “rechinar”. Provoca desgaste del esmalte dental, dolor dentario o
mandibular, alteraciones de la articulación témporo-mandibular y cefalea. Cuando es
intenso puede incluso interrumpir el sueño. Es más frecuente en la infancia, donde su
prevalencia es de un 14% a 17%, reduciéndose con la edad; en adultos es del 3%.
Para su tratamiento pueden emplearse férulas de protección.
Pesadillas: sueños muy vívidos, de contenido desagradable, y que producen una
importante sensación de miedo en el sujeto, llegando a despertarle. Ocurren durante
la fase REM del sueño, y a diferencia de los terrores nocturnos, predominan en la
segunda mitad de la noche y el sujeto suele recordar y es consciente de lo sucedido
cuando se despierta.
Bibliografía
1. American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders.
2nd ed. Westchester, III: American Academy of Sleep Medicine, 2005.
2. Howell M et al. A review of nighttime eating disorders. Sleep Medicine Reviews,
2009; 3: 23-34
3. Kryger, Roth, Dement. Principles and Practice of Sleep Medicine. Elsevier, 5th Ed.
2011.