Continuación - StudentConsult.es

Transcripción

Capítulo 271 Fundamentos de tratamiento antiparasitario & e271-1
Tabla 271-1 MEDICAMENTOS PARA LAS INFECCIONES PARASITARIAS
Las infecciones parasitarias se encuentran en todo el mundo. Con el aumento de los viajes, la inmigración, el uso de fármacos inmunosupresores y la propagación del SIDA,
los médicos pueden ver en cualquier lugar las infecciones causadas por parásitos desconocidos antes.
La siguiente tabla muestra los fármacos de primera elección y alternativas para la mayoría de infecciones parasitarias.
INFECCIÓN
FÁRMACO
Queratitis por Acanthomoeba
Fármaco de elección:
Véase la nota 1
Amebiasis (Entamoeba histolytica)
Asintomática
Lodoquinol
O
Paramomicina
Alternativa:
Furoato de diloxanida2*
Enfermedad intestinal leve a moderada3
Fármaco de elección4:
Metronidazol
O
Tinidazol5
Enfermedad intestinal grave y extraintestinal3
Metronidazol
O
Tinidazol5
Meningoencefalitis amebiana, primaria y granulomatosa
Naegleria
Anfotericina B6,7
DOSIS DE ADULTO
650 mg tres veces al día 20 días
25-35 mg/kg/día en 3 dosis 7 días
30-40 mg/kg/día (máx. 2 g) en 3 dosis 20 días
20 mg/kg/día en 3 dosis 10 días
500-750 mg tres veces al día 7-10 días
2 g una vez al día 3 días
35-50 mg/kg/día en 3 dosis 7-10 días
50 mg/kg/día (máx. 2 g) en una dosis 3 días
750 mg tres veces al día 7-10 días
2 g una vez al día 5 días
35-50 mg/kg/día en 3 dosis 7-10 días
50 mg/kg/día (máx. 2 g) en una dosis 5 días
1,5 mg/kg/día en 2 dosis 3 días, luego
1 mg/kg/día 6 días
1,5 mg/kg/día en 2 dosis 3 días, luego
Acanthamoeba
Véase la nota 8
Balamuthia mandrillaris
Véase la nota 9
Sappinia diploidea
Véase la nota 10
Ancylostoma caninum (Enterocolitis eosinofílica)
400 mg en dosis única
Albendazol7
O
Mebendazol
100 mg dos veces al día 3 días
11 mg/kg (máx. 1 g) 3 días
O
Pamoato de pirantel7
O
Extracción endoscópica
Ancylostoma duodenale, véase anquilostoma
Angiostrongiliasis (Angiostrongylus cantonensis, Angiostrongylus costaricensis)
Véase la nota 11
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
DOSIS PEDIÁTRICA
*Problemas de disponibilidad. Véase la tabla 271-2.
1
Para el tratamiento de la queratitis producida por Acanthamoeba, ha tenido éxito el uso tópico simultáneo de propamidina isetionato 0,1% (Brolene) más solución oftálmica de neomicina-polimixina
B-gramicidina (Hargrave SL y cols.: Ophthalmology 106:952, 1999). En algunos países de Europa, no está disponible la propamidina y se ha utilizado hexamidina (Desmodine) (Seal DV: Eye 17:893, 2003).
Además, se han utilizado con éxito polihexametilen biguanida 0,02% tópica (PHMB) y/o clorhexadina en un gran número de enfermos (Tabin G y cols.: Cornea 20:757, 2001; Wysenbeek YS y cols.: Cornea
19:464, 2000). PHMB está disponible en Leiter’s Park Avenue Pharmacy, San José, CA (800-292-6773; www.leiterrx.com). También ha tenido éxito la combinación de clorhexadina, natamicina (pimaricina)
y desbridamiento quirúrgico (Kitagawa K y cols.: Jpn J Ophthalmol 47:616, 2003).
2
El fármaco no está disponible comercialmente, pero puede ser preparado por cortesía de Panorama Compounding Pharmacy, 6744 Balboa Blvd, Van Nuys, CA 91406 (800-247-9767) o de Medical Center
Pharmacy, New Haven, CT (203-688-6816).
3
El tratamiento debe ir seguido por un curso de yodoquinol o paromomicina a las dosis utilizadas para tratar la amebiasis asintomática.
4
Nitazoxanida ha sido aprobada por la FDA como suspensión oral pediátrica para el tratamiento de Cryptosporidium en niños inmunocompetentes <12 años de edad y para el tratamiento de Giardia (Med Lett
2003; 45:29). También puede ser eficaz para la amebiasis leve a moderada (Diaz E y cols.: Am J Trop Med Hyg 68:384, 2003). Nitazoxanida está disponible en tabletas de 500 mg y en suspensión oral; se debe
tomar con alimentos.
5
Un nitro-imidazol similar al metronidazol, el tinidazol ha sido aprobado recientemente por la FDA y parece ser tan eficaz y mejor tolerado que el metronidazol. Se debe tomar con alimentos para reducir al
mínimo los efectos adversos GI. Para niños y otros enfermos incapaces de tomar tabletas, el farmacéutico puede triturar las tabletas y mezclarlas con jarabe de cerezas (Humco, y otros). El jarabe en suspensión
mantiene su actividad durante 7 días a temperatura ambiente y debe ser agitado antes de usarse. Ornidazol, un fármaco similar, se utiliza también fuera de EE.UU.
6
La infestación por Naegleria se ha tratado con éxito por vía intravenosa e intratecal tanto con anfotericina B o miconazol, más rifampicina, como con anfotericina B, rifampicina y ornidazol (Seidel J y cols.:
N Engl J Med 306:346, 1982; Jain R y cols.: Neurol India 50:470, 2002). Se han publicado otros informes que indican beneficios del tratamiento, pero están peor documentados.
7
Un fármaco aprobado, pero considerado en investigación para esta patología por la FDA.
8
Las cepas de Acanthamoeba aisladas en casos de encefalitis amebiana granulomatosa mortal son habitualmente susceptibles in vitro a pentamidina, ketoconazol, flucitosina y (algo menos) a anfotericina B. En
2 niños, se trató con éxito una meningitis crónica por Acanthamoeba con una combinación oral de trimetoprima-sulfametoxazol, rifampicina y ketoconazol (Singhal T y cols.: Pediatr Infect Dis J 20:623, 2001) y
en un enfermo de SIDA con fluconazol, sulfadiazina y pirimetamina combinados con resección quirúrgica la lesión del SNC (Seijo Martinez M y cols.: J Clin Microbiol 38:3892, 2000). Se ha tratado con éxito una
infección cutánea diseminada en un enfermo inmunodeficiente con pentamidina isetionato i.v., clorhexidina tópica y ketoconazol 2% en crema, seguidos por itraconazol oral (Slater CA y cols.: N Engl J Med
331:85, 1994).
9
Una ameba leptomyxida de vida libre que produce enfermedad subaguda granulomatosa mortal del SNC. Varios casos de encefalitis por Balamuthia han sido tratados con éxito con flucitosina, pentamidina,
fluconazol y sulfadiazina más azitromicina o claritromicina (también se han utilizado fenotiazinas) combinadas con resección quirúrgica de las lesiones del SNC (Deetz TR y cols.: Clin Infect Dis 37:1304, 2003;
Jung S y cols., Arch Pathol Lab Med 128:466, 2004).
10
Una ameba de vida libre no conocida anteriormente como patógena en humanos. Se ha tratado satisfactoriamente con azitromicina, pentamidina i.v., itraconazol y flucitosina, junto con resección quirúrgica de
la lesión del SNC (Gelman BB y cols.: J Neuropathol Exp Neurol 62:990, 2003).
11
La mayoría de los enfermos tiene un curso autolimitado y se recupera por completo. Los analgésicos, los corticoides y la extracción cuidadosa de LCR a intervalos frecuentes pueden aliviar los síntomas de
aumento de la presión intracraneal (Lo Re V III, Gluckman, SJ: Am J Med 114:217, 2003). Ningún fármaco vermífugo ha resultado eficaz, y algunos enfermos han empeorado con el tratamiento (Slom TJ y cols.:
N Engl J Med 346:668, 2002). Sin embargo, en un informe, mebendazol más un corticoide pareció acortar el curso de la infección (Tsai H-C y cols.: Am J Med 111:109, 2001).
e271-2 & Parte XVII Enfermedades infecciosas
TABLA 271-1 MEDICAMENTOS PARA LAS INFECCIONES PARASITARIAS (cont.)
INFECCIÓN
FÁRMACO
Anisakiasis (Anisakis spp.)
Cirugía o extracción endoscópica
Ascariasis (Ascaris lumbricoides, lombriz)
Albendazol7
O
Mebendazol
O
Babesiosis (Babesia microti)
Ivermectina7
DOSIS DE ADULTO
400 mg dosis única
100 mg dos veces al día 3 días o
500 mg dosis única
150-200 mg/kg dosis única
Clindamicina7
1,2 g dos veces al día i.v. o 600 mg tres veces
al día v.o. 7-10 días
650 mg tres veces al día v.o. 7-10 días
más quinina7
750 mg dos veces al día 7-10 días
O
Atovacuona7
600 mg al día 7-10 días
más azitromicina7
Balamuthia mandrillaris, véase meningoencefalitis amebiana primaria
Balantidiasis (Balantidium coli)
500 mg cuatro veces al día 10 días
Tetraciclina7,14
Alternativa:
Metronidazol7
Iodoquinol7
Bailisascariasis (Baylisascaris procyonis)
Véase la nota 15
Infección por Blatocystis hominis
Véase la nota 16
Capilariasis (Capillaria philippinensis)
Mebendazol7
400 mg al día 10 días
Alternativa:
Albendazol7
Enfermedad de Chagas, véase Trypanosomiasis
Clonorchis sinensis, véase infestación por duelas
Criptosporidiosis (Cryptosporidium)
No infectados por VIH
500 mg dos veces al día 3 días7
Nitazoxanida4
Infectados por VIH
Véase la nota 17
Larva cutánea migrans (erupción progresiva, anquilostoma en perro y gato)
Albendazol7
200 mg/kg/día 1-2 días
O
Ivermectina7
Alternativa:
Tiabendazol
Tópico
Ciclosporiasis (Cyclospora cayetanensis)
Trimetoprima-sulfametoxazol7
TMP 160 mg/SMX 800 mg (1 comp. DS)
dos veces al día 7-10 días
Cisticercosis, véase infección por Tenia
Infección por Dientamoeba fragilis20
Iodoquinol
O
Paramomicina7
500 mg 4 veces al día 10 días
O
Tetraciclina7,14
O
Metronidazol
500-750 mg tres veces al día 10 días
12
DOSIS PEDIÁTRICA
100 mg dos veces al día 3 días o
500 mg dosis única
150-200 mg/kg dosis única
20-40 mg/kg/día v.o. en 3 dosis 7-10 días
25 mg/kg/día v.o. en 3 dosis 7-10 días
20 mg/kg dos veces al día 7-10 días
12 mg/kg al día 7-10 días
40 mg/kg/día (máx. 2 g) en 4 dosis 10 días
1-3 años: 100 mg dos veces al día 3 días
4-11 años: 200 mg dos veces al día 3 días
200 mg/kg/día 1-2 días
Tópico
TMP 5 mg/kg, SMX 25 mg/kg
dos veces al día 7-10 días
30-40 mg/kg/día (máx. 2 g) en 3 dosis 20 días
40 mg/kg/día (máx. 2 g) en 4 dosis 10 días
Repiso Ortega A y cols.: Gastroenterol Hepatol 26:341, 2003. Se ha informado del tratamiento satisfactorio con albendazol de un enfermo con Anisakiasis (Moore DA y cols.: Lancet 360:54, 2002).
Se ha utilizado la exanguinotransfusión en pacientes muy graves y en aquellos con elevada (>10%) parasitemia (Hatcher JC y cols.: Clin Infect Dis 32:1117, 2001). En pacientes no demasiado graves,
el tratamiento combinado con atovacuona y azitromicina fue tan eficaz como clindamicina y quinina y podría ser mejor tolerado (Krause PJ y cols.: N Engl J Med 343:1454, 2000).
14
El uso de tetraciclinas está contraindicado o en el embarazo y en niños <8 años de edad.
15
No se ha demostrado la eficacia de ningún fármaco. El albendazol a 25 mg/kg/día 20 días iniciado lo antes posible (hasta 3 días tras la potencial infección) podría evitar la aparición de enfermedad clínica y
se recomienda en niños con exposición conocida (ingestión de heces de mapache o de tierra contaminada) (MMWR 2002; 50:1153; Gavin PJ, Shulman ST: Pediatr Infect Dis 22:651, 2003). Si no estuviera
disponible el albendazol, podría tratarse con mebendazol, tiabendazol, levamisol o ivermectina. También puede ser útil el tratamiento con esteroides, especialmente en infecciones oculares y del SNC. La
baylisascaridiasis ocular se ha tratado satisfactoriamente por terapia de fotocoagulación con láser para destruir las larvas intrarretinianas.
16
La importancia clínica de estos organismos es discutible; se ha observado eficacia con metronidazol 750 mg, tres veces al día 10 días; yodoquinol 650 mg, tres veces al día 20 días o trimetoprimasulfametoxazol 1 comprimido DS, dos veces al día 7 días (Stenzel DJ, Borenam, PFL: Clin Microbiol Rev 9:563, 1996; Ok UZ y cols.: Am J Gastroenterol 94:3245, 1999). Puede ser habitual la resistencia a
metronidazol (Haresh K y cols.: Trop Med Int Health 4:274,1999). Nitazoxanida ha sido eficaz en niños (Diaz E y cols.: Am J Trop Med Hyg 68:384, 2003).
17
No se ha mostrado de forma consistente que nitazoxanida sea superior a placebo en pacientes infectados con VIH (Amadi B y cols.: Lancet 360:1375, 2002). En un pequeño ensayo doble ciego aleatorizado
con enfermos sintomáticos infectados por VIH que no recibían TARGA se encontró que paromomicina era similar al placebo (Hewitt RG y cols.: Clin Infect Dis 31:1084, 2000).
18
Albanese G y cols.: Int J Dermatol 40:67, 2001.
19
Pacientes infectados por VIH pueden necesitar dosis más altas y mantenimiento a largo plazo (Kansouzidou A y cols.: J Trav Med 11:61, 2004).
20
Norberg A y cols.: Clin Microbiol Infect 9:65, 2003.
13
INFECCIÓN
FÁRMACO
Diphyllobothrium latum, véase infección por Tenia
Infección por Dracunculus medinensis (gusano de Guinea)
Véase la nota 21
Equinococcus, véase infección por Tenia
Entamoeba histolytica, véase Amebiasis
Infección por Enterobius vermicularis (lombriz intestinal)
Pamoato de pirantel
O
Mebendazol
O
Albendazol7
Fasciola hepatica, véase infestación por duelas
Filariasis23
Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, Brugia timori
Dietilcarbamazina*
Loa loa
Dietilcarbamazina*
Mansonella ozzardi
Véase la nota 27
Mansonella perstans
Albendazol7
O
Mebendazol7
Mansonella streptocerca
Dietilcarbamazina*
Ivermectina7
Eosinofilia pulmonar tropical (EPT)29
Dietilcarbamazina*
Onchocerca volvulus
(ceguera de los ríos)
Ivermectina30
DOSIS DE ADULTO
11 mg/kg/en dosis única (máx. 1 g); repetir en
2 semanas
100 mg en dosis única; repetir en 2 semanas
11 mg/kg/en dosis única (máx. 1 g); repetir en
2 semanas
6 mg/kg en 3 dosis 14 días25
150 mg/kg en dosis única
6 mg/kg en 3 dosis 12-21 días
6 mg/kg en 3 dosis 12-21 días
150 mg/kg en dosis única, repetir cada
6-12 meses hasta que esté asintomático
150 mg/kg en dosis única, repetir cada
6-12 meses hasta que esté asintomático
Infestación por duelas, hermafroditas
Clonorchis sinensis (duela hepática china)
Praziquantel
75 mg/kg/día en 3 dosis 1 día
10 mg/kg 7 días
O
Albendazol7
Fasciola hepatica (duela hepática de ovejas)
Triclabendazol*
10 mg/kg una o dos veces32
Alternativa:
Bitionol*
30-50 mg/kg en días alternos 10-15 días
Fasciolopsis buski, Heterophyes heterophyes, Metagonimus yokogowai (tremátodos intestinales)
Praziquantel7
21
DOSIS PEDIÁTRICA
10 mg/kg 7 días
10 mg/kg una o dos veces32
El tratamiento de elección consiste en la lenta extracción del gusano junto con el cuidado de la herida (Greenaway C, CMAJ 170:495, 2004). Un tratamiento de 10 días con metronidazol 250 mg, tres veces al
día en adultos, y 25 mg/kg/día en 3 dosis en niños, no es curativo, pero disminuye la inflamación y facilita la extracción del gusano. Se ha descrito que mebendazol 400-800 mg/día 6 días mata al gusano
directamente.
22
Como habitualmente se infectan todos los miembros de la familia, se recomienda el tratamiento de todos los familiares.
23
Para disminuir las reacciones alérgicas secundarias a la muerte de las microfilarias durante el tratamiento de las infestaciones por filarias, puede ser necesario administrar antihistamínicos o corticoides,
especialmente en las producidas por Loa loa. Las bacterias endosimbióticas Wolbachia pueden representar un importante papel en el desarrollo de las filarias y en la respuesta del huésped, y constituir una
nueva diana terapéutica. El tratamiento con doxiciclina 100 o 200 mg/día 4-6 semanas en las filariasis linfáticas y en la onchocercosis tiene como consecuencia una considerable disminución de Wolbachia
con el subsiguiente bloqueo de la producción de microfilarias y la ausencia de éstas cuando se realizó un seguimiento del enfermo durante 24 meses después del tratamiento (Hoerauf A y cols.: Med Microbiol
Immunol 192:211, 2003; Hoerauf A y cols.: Br Med J 326:207, 2003).
24
La mayoría de los síntomas están producidos por el gusano adulto. Una combinación en dosis única de albendazol (400 mg) con ivermectina (200 mg/kg) o dietilcarbamazina 6 mg/kg es eficaz para la
reducción o la supresión de microfilarias de Wuchereria bancrofti, pero no elimina las formas adultas (Addiss D y cols.: Cochrane Database Syst Rev 2004;CD003753).
25
Para enfermos con microfilarias en sangre, consultores del Medical Letter recomiendan comenzar con dosis más bajas que seguirán subiendo progresivamente: el día 1, 50 mg; el día 2, 50 mg, tres veces al
día; el día 3, 100 mg, tres veces al día; del día 4 al 14, 6 mg/kg en 3 dosis (para Loa loa del día 4 al 14, 9 mg/kg en 3 dosis). Los regímenes multidosis han mostrado que proporcionan una reducción más rápida
de las microfilarias que la dietilcarbamazina en dosis únicas, pero los niveles de microfilarias son similares 6-12 meses después del tratamiento (Andrade LD y cols.: Trans R Soc Trop Med Hyg 89:319, 1995;
Simonsen PE y cols.: Am J Trop Med Hyg 53:267, 1995). En áreas endémicas se utiliza una dosis única de 6 mg/kg para el tratamiento masivo de la población (Figueredo-Silva J y cols.: Trans R Soc Trop Med
Hyg 90:192, 1996; Noroes J y cols.: Trans R Soc Trop Med Hyg 91:78, 1997).
26
En infecciones intensas con Loa loa, la rápida destrucción de las microfilarias puede provocar encefalopatía. Se ha descrito que la aféresis es eficaz para disminuir el número de microfilarias en enfermos muy
infectados con Loa loa (Ottesen EA: Infect Dis Clin North Am 7:619, 1993). Para reducir la microfilaremia también se han utilizado albendazol o ivermectina; se suele preferir el albendazol por su inicio más lento
de acción y menor riesgo de encefalopatía (Klion AD y cols.: J Infect Dis 1993; 168:202; Kombila M y cols.: Am J Trop Med Hyg 1998; 58:458). Albendazol puede ser útil para el tratamiento de la loasis cuando
la dietilcarbamazina es ineficaz o no puede ser utilizada, pero pueden ser necesarios cursos repetidos (Klion AD y cols., Clin Infect Dis 1999; 29:680). Para la prevención de loasis se ha recomendado
dietilcarbamazina, 300 mg a la semana (Nutman TB y cols.: N Engl J Med 319:752, 1988).
27
Dietilcarbamazina no tiene efecto. Ivermectina 200 mg/kg en dosis única ha sido eficaz.
29
Se produce recidiva que puede tratarse con dietilcarbamazina.
30
El tratamiento anual con ivermectina, 150 mg/kg, puede evitar la aparición de ceguera secundaria a onchocercosis ocular (Mabey D y cols.: Ophthalmology 103:1001, 1996). Dietilcarbamazina no debería ser
utilizada para el tratamiento de esta enfermedad.
31
Al contrario que en las infestaciones por otras duelas, la infección por Fasciola hepatica puede no responder a prazicuantel. Triclabendazol (Egaten, Novartis) puede ser seguro y eficaz, pero sólo se dispone de
datos muy limitados (Graham CS y cols.: Clin Infect Dis 33:1, 2001). Está disponible en Victoria Pharmacy, Zúrich, Suiza (www.pharmaworld.com; 41-1-211-24-32) y debe administrarse con alimentos para
una mejor absorción. Un único estudio ha encontrado que nitazoxanida presenta una limitada eficacia para el tratamiento de la fascioliasis en adultos y niños (Favennec L y cols.: Aliment Pharmacol Ther
17:265, 2003).
32
Richter J y cols.: Curr Treat Option Infect Dis 4:313, 2002.
INFECCIÓN
FÁRMACO
Metorchis cojunctus (duela hepática de Norteamérica)33
Praziquantel7
Nanophyetus salmincola
Praziquantel7
Opisthorchis viverrini (duela hepática del Sudeste de Asia)
Praziquantel
Paragonimus westermani (duela pulmonar)
Praziquantel7
34
Bitionol*
Alternativa :
Giardiasis (Giardia duodenalis)
Metronidazol7
Nitazoxanida4
Tinidazol5
Paramomicina7,36
Alternativa :
Furazolidona
Quinacrina2
Gnatostomiasis (Gnathostoma spinigerum)
Albendazol7
O
Ivermectina7
Extirpación quirúrgica
Gongilonemiasis (Gongylonema sp.)38
Extirpación quirúrgica
O
Albendazol7
Anquilostomiasis (Ancylostoma duodenale, Necator americanus)
Albendazol7
O
Mebendazol
35
O
Quiste hidatídico, véase infección por Tenia
Hymenolepsis nana, véase infección por Tenia
Isosporiasais (Isospora belli)
Trimetoprima-sulfametoxazol7
33
Infección por Leishmania
Visceral40
O
O
Estibogluconato sódico*
Antimoniato de meglumina*
Anfotericina B7
O
Alternativa44:
Anfotericina B liposomal42
Pentamidina7
DOSIS DE ADULTO
DOSIS PEDIÁTRICA
2 g en dosis única
100 mg cuatro veces al día 7-10 días
1-3 años: 100 mg cada 12 horas 3 días
4-11 años: 200 mg cada 12 horas 3 días
50 mg/kg una vez (máx. 2 g)
6 mg/kg/día en 4 dosis 7-10 días
2 mg/kg tres veces al día 5 días (máx. 300 mg/día)
100 mg dos veces al día 3 días o 500 mg
en dosis única
en dosis única
TMP 160 mg/SMX 800 mg (1 comp. DS) dos veces
al día 10 días
TMP 5 mg/kg, SMX 25 mg dos veces
al día 10 días
20 mg Sb/kg/día i.v. o i.m. 28 días41
0,5-1 mg/kg i.v. diario o cada 2 días hasta
completar 8 semanas
3 mg/kg/día (días 1-5) y 3 mg/kg/día días 14 y 2143
4 mg/kg i.v. o i.m. diarios o cada 2 días durante
15-30 dosis
completar 8 semanas
3 mg/kg/día (días 1-5) y 3 mg/kg/día días 14 y 2143
4 mg/kg i.v. o i.m. diarios o cada 2 días durante
15-30 dosis
MacLean JD y cols.: Lancet 347:154, 1996.
Triclabendazol podría ser eficaz a dosis de 5 mg/kg una vez/día 3 días o de 10 mg/kg dos veces al día + 1 día (Calvopiña M y cols.: Trans R Soc Trop Med Hyg 92:566, 1998). Véase la nota 31 sobre disponibilidad.
Albendazol 400 mg diarios 5 días, solo o en combinación con metronidazol, también puede ser eficaz (Hall A, Nahar Q: Trans R Soc Trop Med Hyg 87:84, 1993; Dutta AK y cols.: Indian J Pediatr 61:689,
1994; Cacopardo B y cols.: Clin Ter 146:761,1995). El tratamiento combinado con dosis estándar de metronidazol y quinacrina durante 3 semanas ha sido eficaz en un pequeño número de infecciones
refractarias (Nash TE y cols.: Clin Infect Dis 33:22, 2001). En un estudio, nitazoxanida fue utilizada satisfactoriamente en dosis elevadas para tratar un caso de Giardia resistente a metronidazol y albendazol
(Abboud P y cols.: Clin Infect Dis 32:1792, 2001).
36
No se absorbe; puede ser útil para el tratamiento de la giardiasis durante el embarazo.
37
De Gorgolas M y cols.: J Travel Med 10:358, 2003. Todos los enfermos deberían tratarse con alguna medicación, independientemente de si se va a realizar o no cirugía.
38
Eberhard ML, Busillo C: Am J Trop Med Hyg 61:51, 1999; Wilson ME y cols.: Clin Infect Dis 32:1378, 2001.
39
En pacientes inmunocompetentes produce habitualmente una enfermedad autolimitada. Los enfermos inmunodeprimidos pueden necesitar dosis elevadas, durante más tiempo (TMP-SMX cuatro veces al
día 10 días, seguidos por la misma dosis dos veces al día 3 semanas) y mantenimiento a largo plazo. En enfermos sensibles a sulfamidas, ha sido eficaz la pirimetamina 50-75 mg diarios en dosis
divididas (más leucovorin 10-25 mg/día).
40
La infección visceral se debe la mayoría de las veces a las especies del Viejo Mundo Leishmania donovani (kala-azar) y Leishmania infantum, y a la especie Leishmania chagasi del Nuevo Mundo. La duración
del tratamiento puede variar dependiendo de los síntomas, de la situación inmunitaria del huésped, de las especies y del área geográfica donde se adquirió la infección.
41
Puede ser repetido o continuado; algunos enfermos pueden necesitar una duración más prolongada (Herwaldt BL: Lancet 354:1191, 1999).
42
Para el tratamiento de la leishmaniasis visceral han sido utilizadas 3 formulaciones lipídicas de anfotericina B. Basándose principalmente en diversos ensayos clínicos con enfermos infectados por Leishmania
infantum, la FDA aprobó el uso de anfotericina B liposomal (AmBisome) para el tratamiento de la leishmaniasis visceral (Meyerhoff A: Clin Infect Dis 28:42, 1999). El complejo lipídico de anfotericina B (Abelcet) y
la anfotericina B colesteril sulfato (Amfotec) se han utilizado también con buenos resultados pero la FDA los considera todavía en fase de investigación para esta patología.
43
El régimen de dosificación aprobado por la FDA para enfermos inmunodeprimidos (p. ej., infectados por VIH) es de 4 mg/kg/día (días 1-5) y 4 mg/kg/día en los días 10, 17, 24, 31 y 38. La tasa de recaídas es
elevada; puede estar indicado un tratamiento de mantenimiento, pero no hay consenso en cuanto a la dosificación o la duración (Russo R, Nigro LC, Minniti S y cols.: Visceral Leishmaniasis in HIV infected
patients: treatment with high dose liposomal amphotericin B [AmBisome], J Infect 32:133-137, 1996).
44
Para el tratamiento del kala-azar en adultos en India, miltefosina 100 mg/día (205 mg/kg/día) por vía oral durante 3-4 semanas tuvo una eficacia del 97% al cabo de 6 meses (Jha TK y cols.: N Engl J Med
341:1795, 1999; Sangraula H y cols.: J Assoc Physicians India 51:686, 2003). Son frecuentes los efectos adversos gastrointestinales y el fármaco está contraindicado en el embarazo. En un ensayo abierto con
niños en India, la dosis de miltefosina fue de 2,5 mg/kg/día 28 días (Bhattacharya SK y cols.: Clin Infect Dis 38:217, 2004). Miltefosina (Impavido) está disponible a partir del propio fabricante (Zentaris,
Frankfurt, Alemania, en [email protected]).
34
35
INFECCIÓN
Cutánea45
O
Alternativa46:
O
De las mucosas49
O
O
FÁRMACO
Pentamidina7
Paramomicina7,48
DOSIS DE ADULTO
2-3 mg/kg i.v. o i.m. diarios o cada 2 días
durante 4-7 dosis47
Tópico 2 veces por día 10-20 días
completar 8 semanas
Infestación por piojos (Pediculus humanus, Pediculus capitis, Phthirus pubis)50
Malatión 0,5%51
Tópico
Tópico
O
Permetrina 1%52
Tópico
Alternativa:
Piretrinas con butóxido
de piperonilo52
200 mg/kg 3, días 1, 2 y 10
O
Ivermectina7,53
Loa loa, véase Filariasis
Malaria, tratamiento de la (Plasmodium falciparum, Plasmodium ovale, Plasmodium vivax y Plasmodium malariae)
P. falciparum54 adquirido en áreas de resistencia a la cloroquina
Oral55
Atovacuona/proguanil56
2 comp. de adulto dos veces al día58 o
4 comp. de adulto una vez al día 3 días
O
45
Sulfato de quinina
más
Doxiciclina7,14
o más
Tetraciclina7,14
o más
Clindamicina7,59
2-3 mg/kg i.v. o i.m. diarios o cada 2 días
durante 4-7 dosis47
Tópico 2 veces por día 10-20 días
completar 8 semanas
Tópico
Tópico
Tópico
200 mg/kg 3, días 1, 2 y 10
650 mg cada 8 horas 3-7 días57
< 5 kg: no indicado
5-8 kg: 2 comp. pediátricos una vez/día 3 días
11-20 kg: 1 comp. de adulto una vez/día 3 días
>40 kg: 4 comp. de adulto una vez/día 3 días
30 mg/kg/día en 3 dosis 3-7 días57
250 mg cuatro veces al día 7 días
6,25 mg/kg cuatro veces al día 7 días
20 mg/kg/día en 3 dosis 7 días60
La infección cutánea está producida la mayoría de las veces por las especies del Viejo Mundo Leishmania mayor y Leishmania tropica y por las especies del Nuevo Mundo Leishmania mexicana, Leishmania (Viannia)
braziliensis y otras. La duración del tratamiento puede variar dependiendo de los síntomas, la situación inmunitaria del huésped, las distintas especies y el área geográfica donde se adquirió la infección.
En un ensayo controlado con placebo en enfermos 12 años de edad, miltefosina oral fue eficaz para el tratamiento de la leishmaniasis cutánea por L. (V.) panamensis en Colombia, pero no por L. (V.)
braziliensis en Guatemala, a dosis de unos 2,5 mg/kg/día durante 28 días. Los mareos por cinetosis, las náuseas, el dolor de cabeza y la elevación de la creatinina fueron los acontecimientos adversos más
frecuentes (Soto J y cols.: Clin Infect Dis 38:1266, 2004). Véase la nota 44 respecto a la disponibilidad de miltefosina. Para el tratamiento de lesiones cutáneas por L. major, un estudio en Arabia Saudí encontró
que fluconazol oral, 200 mg una vez/día 6 semanas, parecía acelerar la curación (Alrajhi AA y cols.: N Engl J Med 346:891, 2002).
47
A esta dosis, pentamidina ha sido eficaz para la leishmaniasis en Colombia, donde el organismo era probablemente L. (V.) panamensis (Soto-Mancipe J y cols.: Clin Infect Dis 16:417, 1993; Soto J y cols.: Am J
Trop Med Hyg 50:107, 1994); no se ha establecido adecuadamente su efecto frente a otras especies.
48
La paromomicina tópica debe ser utilizada sólo en regiones geográficas donde las especies productoras de leishmaniasis cutánea tengan un potencial escaso de diseminación a las mucosas. Se ha descrito
que una formulación de 15% paromomicina/12% cloruro de metilbencetonio (Leshcutan) en parafina líquida blanca para uso tópico sería parcialmente eficaz en algunos enfermos con leishmaniasis cutánea
debida a L. major en Israel y con L. mexicana y L. (V.) braziliensis en Guatemala, donde la diseminación a las mucosas es muy poco frecuente (Arana BA y cols.: Am J Trop Med Hyg 65:466, 2001). El
metilbencetonio es irritante para la piel; las lesiones pueden empeorar incluso antes de que mejoren.
49
La afectación de las mucosas está producida la mayoría de las veces por las especies del Nuevo Mundo L. (V.) braziliensis, L. (V.) panamensis o L. (V.) guyanensis. La duración del tratamiento puede variar
dependiendo de los síntomas, la situación inmunitaria del huésped, las distintas especies y el área geográfica donde se adquirió la infección.
50
En la infestación de las pestañas por piojos P. pubis, se utiliza vaselina; también se ha utilizado TMP-SMX (Meinking TL: Curr Probl Dermatol 24:157, 1996). Para los piojos del pubis, se ha de tratar con
permetrina 5% o ivermectina, del mismo modo que en la sarna. Para el piojo de la cabeza también ha sido eficaz el uso de TMP-SMX junto con permetrina (Hipolito RB y cols.: Pediatrics 107:E30, 2001).
51
Yoon KS y cols.: Arch Dermatol 139:994, 2003.
52
Se recomienda una 2.a aplicación al cabo de 1 semana para eliminar la progenie que se encuentra en fase de incubación. Algunos piojos son resistentes a las piretrinas y a la permetrina (Meinking TL y cols.:
Arch Dermatol 138:220, 2002).
53
Ivermectina es eficaz contra los piojos adultos, pero no tiene efecto sobre las liendres (Jones KN, JC English III: Clin Infect Dis 36:1355, 2003).
54
Existe P. falciparum resistente a cloroquina en todas las áreas con paludismo, excepto en Centroamérica, al oeste de la zona del Canal de Panamá, México, Haití, República Dominicana, y la mayoría de Oriente
Medio (se ha informado resistencia a la cloroquina en Yemen, Omán, Arabia Saudí e Irán). Para el tratamiento de P. falciparum multirresistente en el Sudeste de Asia, especialmente en Tailandia, donde es
frecuente la resistencia a mefloquina, puede utilizarse atovacuona/proguanil, artesunato más mefloquina, o artemeter más mefloquina (Luxemburger JC y cols.: Trans R Soc Trop Med Hyg 88:213, 1994;
Karbwang J y cols.: Trans R Soc Trop Med Hyg 89:296, 1995).
55
El paludismo leve o no complicado puede tratarse con fármacos orales.
56
Atovacuona más proguanil está disponible en forma de comprimidos con dosis fijas de la combinación: comprimidos para adultos (atovacuona 250 mg/proguanil 100 mg) y comprimidos pediátricos
(atovacuona 62,5 mg/proguanil 25 mg). Con el fin de mejorar la absorción, se debe tomar con alimentos o con alguna bebida láctea. Atovacuona/proguanil no debe administrarse a mujeres embarazadas o
enfermos con insuficiencia renal intensa (aclaramiento de creatinina <30 ml/min). Se tiene conocimiento de varios informes aislados de resistencia de P. falciparum en África (Schwartz E y cols.: Clin Infect Dis
37:450, 2003; Farnert A y cols.: Br Med J 326:628, 2003).
57
En el Sudeste de Asia, ha aumentado la resistencia relativa a la quinina y por ello el tratamiento debe continuarse hasta 7 días.
58
Aunque aprobado para una sola dosis diaria, consultores de Medical Letter dividen habitualmente la dosis en 2 para disminuir la aparición de náuseas y vómitos.
59
Para uso en el embarazo.
60
Lell B, Kremsner PG: Antimicrob Agents Chemother 46:2315, 2002.
46
Anfotericina B7
DOSIS PEDIÁTRICA
INFECCIÓN
Alternativa:
FÁRMACO
Mefloquina61
Coartem (Artemeter-lumefantrina)
DOSIS DE ADULTO
DOSIS PEDIÁTRICA
750 mg seguidos a las 12 horas de 500 mg
15 mg/kg seguidos a las 12 horas de 10 mg/kg
1 comprimido = 20 mg artemeter y 120 mg lumefantrina.
Programa de tratamiento recomendado de 3 días con 6 dosis orales tanto para pacientes adultos como
pediátricos según su peso. El paciente debe recibir una dosis inicial, seguida de una segunda dosis
8 horas más tarde, y posteriormente 1 dosis v.o. cada 12 horas 2 días.
5 a <15 kg: 1 comprimido por dosis
15 a <25 kg: 2 comprimidos por dosis
25 a < 35 kg: 3 comprimidos por dosis
>35 kg: 4 comprimidos por dosis
Artesunato62,*
más
Mefloquina61
P. vivax63 adquirido en áreas de resistencia a la cloroquina
Oral55
Sulfato de quinina
más
Doxiciclina7,14
O
Mefloquina61
Alternativa:
Cloroquina
25 mg base/kg en 3 dosis cada 48 horas
25 mg base/kg en 3 dosis cada 48 horas
más
30 mg base diarios 14 días
0,6 mg/kg/día 14 días
Primaquina64
Todas las especies de Plasmodium, excepto P. falciparum resistente a la cloroquina y P.vivax resistente a la cloroquina63
Oral55
Fosfato de cloroquina65
1 g (600 mg base), seguido de 500 mg (300 mg
10 mg base/kg (máx. 600 mg base), seguidos de
base) cada 6 horas, posteriormente 500 mg
5 mg base/kg cada 6 horas, después 5 mg/kg
(300 mg base) a las 24 y 48 horas
a las 24 y 48 horas
Todas las especies de Plasmodium
Parenteral
Gluconato de quinidina67
Dosis de carga de 10 mg/kg (máx. 600 mg) en
Dosis de carga de 10 mg/kg (máx. 600 mg) en suero
suero salino fisiológico a pasar en 1-2 horas,
salino fisiológico a pasar en 1-2 horas, seguidos
seguidos de una infusión continua a 0,02 mg/
de una infusión continua a 0,02 mg/kg/min hasta
kg/min hasta que la terapia por v.o. pueda ser
que la terapia por v.o. pueda ser empezada
empezada
Dosis de carga de 20 mg/kg en glucosa al 5% cada Dosis de carga de 20 mg/kg en glucosa al 5% cada
Dihidrocloruro de quinina67,*
4 horas, seguidos de 10 mg/kg cada 2-4 horas
4 horas, seguidos de 10 mg/kg cada 2-4 horas
durante 8 horas (máx. 1800 mg/día) hasta que
durante 8 horas (máx. 1.800 mg/día) hasta que la
la terapia por v.o. pueda ser empezada
terapia por v.o. pueda ser empezada
3,2 mg/kg i.m., seguidos de 1,6 mg/kg
3,2 mg/kg i.m., seguidos de 1,6 mg/kg
Alternativa:
Artemeter68,*
diarios 5-7 días
diarios 5-7 días
Prevención de recaídas: sólo para P. vivax y P. ovale
30 mg base/día 14 días
0,6 mg base/kg/día 14 días
Fosfato de primaquina64
61
A esas dosis, pueden producirse acontecimientos adversos como náuseas, vómitos, diarrea, vértigo, alteraciones del equilibrio, psicosis tóxica y convulsiones. Mefloquina no debe ser utilizada para el
tratamiento del paludismo en el embarazo a menos que no haya otra opción de tratamiento, por el riesgo de muerte del feto (Nosten F y cols.: Clin Infect Dis 28:808, 1999). El tratamiento del paludismo se debe
evitar en personas con depresión activa o con antecedentes de psicosis o convulsiones y debe ser administrado con precaución a personas con cualquier enfermedad psiquiátrica. Mefloquina puede darse a
enfermos que estén recibiendo b-bloqueantes si no presentan arritmia subyacente; no debe ser utilizada en enfermos con trastornos de la conducción cardíaca. Mefloquina no debe darse junto con quinina,
quinidina o halofantrina, y se requiere precaución al utilizar quinina, quinidina o halofantrina para tratar a enfermos con paludismo que hayan estado recibiendo mefloquina como profilaxis. Se ha informado
resistencia a mefloquina en algunas áreas, como las fronteras entre Tailandia-Myanmar y Tailandia-Camboya y en la cuenca del Amazonas, donde debe utilizarse a dosis de 25 mg/kg. En EE.UU., un
comprimido de mefloquina de 250 mg contiene 228 mg de mefloquina base. Fuera de EE.UU., cada comprimido de 275 mg contiene 250 mg de mefloquina base.
62
Nosten F y cols.: Lancet 356:297, 2000; Van Vugt M: Clin Infect Dis 35:1498, 2002.
63
P. vivax con baja susceptibilidad a cloroquina es un problema significativo en Papúa Nueva Guinea e Indonesia. Hay también unos pocos informes de resistencia en Myanmar, India, Islas Salomón, Vanuatu,
Guyana, Brasil, Colombia y Perú.
64
Primaquina fosfato puede producir anemia hemolítica, especialmente en enfermos con eritrocitos deficientes en glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD). Este déficit es muy frecuente entre los habitantes
de zonas mediterráneas, asiáticos y africanos. Antes de iniciar un tratamiento, debe efectuarse a los enfermos un análisis para rastreo de la posible deficiencia de G6PD. No debe utilizarse primaquina durante
el embarazo.
65
Si no se dispone de fosfato de cloroquina, el sulfato de oxicloroquina es igual de eficaz; 400 mg de sulfato de oxicloroquina equivalen a 500 mg de fosfato de cloroquina.
66
La exanguinotransfusión ha sido de ayuda en algunos enfermos con elevada (>10%) parasitemia, alteración de consciencia, edema pulmonar o complicaciones renales (Miller KD y cols.: N Engl J Med
321:65, 1989).
67
Se recomienda vigilancia continua del ECG, de la tensión arterial y de la glucosa, especialmente en mujeres embarazadas y en niños pequeños. En caso de problemas con la disponibilidad de quinidina, se ha
de llamar al fabricante (Eli Lilly, 800-545-5979) o a la Malaria Hotline del CDC (770-488-7788). Quinidina puede tener mayor actividad antimalárica que quinina. La dosis de carga debe ser menor u omitirse en
los enfermos que hayan recibido quinina o mefloquina. Si fueran necesarias más de 48 h de tratamiento parenteral, la dosis de quinina o quinidina debe reducirse un 30-50%.
68
Estudios de eficacia limitados excepto con P. falciparum; no aprobado por la FDA o disponible en EE.UU. (Artemether-Quinine Meta-Analysis Study Group: Trans R Soc Trop Med Hyg 95:637, 2001; Marsh K:
East Afr Med J 79:619, 2002).
INFECCIÓN
DOSIS DE ADULTO
DOSIS PEDIÁTRICA
500 mg (300 mg base), una vez/semana72
5 mg/kg base una vez/semana, hasta la dosis
de adulto de 300 mg base72
Áreas de resistencia a la cloroquina54
Atovacuona/proguanil56,71
1 comp. de adulto/día73
11-20 kg: 1 comp. pediátrico/día56,73
21-30 kg: 2 comp. pediátricos/día56,73
31-40 kg: 3 comp. pediátricos/día56,73
>40 kg: 1 comp. de adulto/día56,73
5-10 kg: 1/8 comp. una vez/semana72
11-20 kg: ¼ comp. una vez/semana72
21-30 kg: ½ comp. una vez/semana72
31-45 kg: ¾ comp. una vez/semana72
>45 kg: 1 comp. una vez/semana72
2 mg/kg/día, hasta 100 mg/día75
0,6 mg/kg base diarios
5 mg/kg base una vez/semana, hasta un máximo
de 300 mg base72
<2 años: 50 mg una vez/día
2-6 años: 100 mg una vez/día
7-10 años: 150 mg una vez/día
>10 años: 200 mg una vez/día
O
Mefloquina61,71,74
250 mg una vez/semana72
O
Alternativa:
Doxiciclina7,71
Primaquina7,64
Fosfato cloroquina
100 mg diarios75
30 mg base diarios76
500 mg (300 mg base) una vez/semana72
más proguanil77
200 mg una vez/día
Malaria, autotratamiento presuntivo78 de la
Atovacuona/proguanill7,56
4 comp. de adulto diarios 3 días
O
<5 kg: no indicado
>40 kg: 4 comp. de adulto una vez/día 3 días
O
69
FÁRMACO
Malaria, prevención de69
Áreas sensibles a la cloroquina54
Fosfato de cloroquina70,71
Sulfato de quinina
más
Doxiciclina7,14
Mefloquina61
Ningún régimen farmacológico garantiza una protección total contra el paludismo. Si se desarrolla fiebre en el transcurso de un año (especialmente dentro de los primeros dos meses) después del viaje a una
zona con transmisión de malaria, se debe aconsejar a los viajeros que busquen atención médica. Los repelentes para insectos, las mosquiteras de cama impregnadas con insecticida y una vestimenta apropiada
son importantes medidas adicionales para la profilaxis del paludismo (Med Lett 45:41, 2003). El paludismo en el embarazo es particularmente grave tanto para la madre como para el feto; por tanto, está
indicada la utilización de profilaxis si no puede evitarse la exposición.
70
En el embarazo, se ha utilizado exhaustivamente y sin riesgo la profilaxis con cloroquina.
71
Para la prevención de un ataque después de salir de áreas endémicas de P. vivax y P. ovale, lo que incluye casi todas las áreas donde hay paludismo (excepto Haití), algunos expertos prescriben además
fosfato de primaquina 30 mg base/día o, para niños, 0,6 mg base/kg/día durante las dos últimas semanas de profilaxis. Otros prefieren evitar la toxicidad de primaquina y sólo recomiendan vigilancia para
detectar los casos en el supuesto de que se produzcan, particularmente cuando la exposición ha sido limitada o dudosa. Véase también la nota 64.
72
Comenzando 1-2 semanas antes del viaje y continuando semanalmente durante toda la estancia y hasta 4 semanas después de abandonar la zona de riesgo.
73
Comenzando 1-2 días antes del viaje y continuando durante toda la estancia y hasta 1 semana después de abandonar la zona de riesgo. En un estudio sobre profilaxis del paludismo, atovacuona/proguanil fue
mejor tolerado que mefloquina en viajeros no inmunes (Overbosch D y cols.: Clin Infect Dis 33:1015, 2001).
74
Mefloquina no ha sido aprobada para su uso durante el embarazo. Sin embargo, se ha informado que es segura como profilaxis durante el 2. o 3.er trimestre de embarazo y posiblemente también durante el
inicio del embarazo (CDC Health Information for International Travel, 2003-2004, pág. 111; Smoak BL y cols.: J Infect Dis 176:831, 1997). Para dosis pediátricas <1/2 comprimido, es aconsejable que triture las
tabletas un farmacéutico, teniendo en cuenta la dosis según peso, y las envase en cápsulas de gelatina. No hay datos de uso en niños <5 kg, pero basándose en las dosis de otros grupos de peso, puede
utilizarse una dosis de 5 mg/kg. No se recomienda mefloquina para enfermos con trastornos de la conducción cardíaca, y se debería evitar la profilaxis con mefloquina en personas con antecedentes depresivos,
convulsiones, psicosis u otros trastornos psiquiátricos. Se ha descrito resistencia a mefloquina en algunas áreas, como las fronteras entre Tailandia-Myanmar y entre Tailandia-Camboya; en estas áreas, debe
utilizarse atovacuona/proguanil o doxiciclina para la profilaxis.
75
Comenzando 1-2 días antes del viaje y continuando durante toda la estancia y hasta 4 semanas después de abandonar la zona de riesgo. El uso de tetraciclinas está contraindicado en el embarazo y en niños
<8 años de edad. La doxiciclina puede producir trastornos gastrointestinales, candidiasis vaginal y reacciones de fotosensibilidad.
76
Algunos estudios han demostrado que la primaquina diaria, comenzando 1 día antes de la salida y continuando hasta 3-7 días después de dejar el área malárica, proporciona una profilaxis eficaz contra
P. falciparum resistente a cloroquina (Baird JK y cols.: Clin Infect Dis 37:1659, 2003). Algunos estudios han mostrado menos eficacia contra P. vivax. Las náuseas y el dolor abdominal pueden disminuirse si se
administra con comida.
77
Proguanil (Paludrine-Wyeth Ayerst, Canadá; AstraZeneca, Reino Unido), que no está disponible por separado en EE.UU. pero está ampliamente disponible en Canadá y Europa, se recomienda principalmente
en África Subsahariana. Se recomienda la profilaxis durante la exposición y hasta 4 semanas después. Proguanil ha sido utilizado en el embarazo sin evidencia de toxicidad (Phillips-Howard PA, Wood D: Drug
Saf 14:131, 1996).
78
El propio viajero puede tomar un ciclo de atovacuona/proguanil, mefloquina, o quinina más doxiciclina como autotratamiento presuntivo en caso de enfermedad febril. El fármaco administrado como
autotratamiento debe ser diferente del utilizado para la profilaxis. Esta opción debe ser utilizada sólo en circunstancias excepcionales cuando el viajero no pueda conseguir la oportuna atención médica.
INFECCIÓN
FÁRMACO
DOSIS DE ADULTO
Microsporidiosis
Ocular (Encephalitozoon hellem, Encephalitozoon cuniculi, Vittaforma corneae [Nosema corneum])
400 mg dos veces al día
Albendazol7
más fumagilina79,*
Intestinal (Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon [Septata] intestinalis)
E. bieneusi 80
Fumagilina*
60 mg/día v.o. 14 días
E. intestinalis
Albendazol7
Diseminada (E. hellem, E. cuniculi, E. intestinalis, Pleistophora sp., Trachipleistophora sp., Brachiola vesicularum)
Albendazol7
400 mg dos veces al día
Ácaros, véase sarna
Infección por Moniliformis moniliformis
11 mg/kg una vez, repetir una segunda vez,
separada 2 semanas
Naegleria spp., véase Meningoencefalitis amebiana primaria
Necator americanus, véase infección por Tenia
Oesophagostomum bifurcum
Véase la nota 82
Onchocerca volvulus, véase Filariasis
Opisthorchis viverrini, véase infestación por duelas
Paragonimus westermani, véase infestación por duelas
Pediculus capitis, Pediculus humanus, Phthirus pubis, véase infección por piojos
Lombrices intestinales, véase Enterobius
Pneumocystis jiroveci (antiguo Pneumocystis carinii), neumonía por (PCP)83
Sulfametoxazol
TMP 15 mg/kg/día, SMX 75 mg/kg/día, v.o.
o i.v. en 3 o 4 dosis 14-21 días
30 mg base v.o. diaria 21 días
Alternativa:
Primaquina7,64
600 mg i.v. cada 6 horas 21 días o
más clindamicina7
300-450 mg v.o. cada 6 horas 21 días
5 mg/kg tres veces al día 21 días
O
Trimetoprima7
100 mg diarios 21 días
más dapsona7
O
Pentamidina
3-4 mg/kg i.v. diarios 14-21 días
O
Atovacuona
Profilaxis primaria y secundaria84
Trimetoprima-sulfametoxazol
1 comprimido (concentración simple o doble) diaria
Alternativa85:
Dapsona7
50 mg dos veces al día o 100 mg diarios
O
Dapsona7
más pirimetamina86
Pentamidina en aerosol
50 mg diarios o 200 mg cada semana
50 mg o 75 mg cada semana
300 mg inhalados mensualmente con el
nebulizador Respirgard II
O
79
DOSIS PEDIÁTRICA
11 mg/kg una vez, repetir una segunda vez,
separada 2 semanas
TMP 15 mg/kg/día, SMX 75 mg/kg/día, v.o.
o i.v. en 3 o 4 dosis 14-21 días
3-4 mg/kg i.v. diarios 14-21 días
1-3 meses: 30 mg/kg/día
>24 meses: 30 mg/kg/día
TMP 150 mg/m2, SMX 750 mg/m2 en 2 dosis
en 3 días consecutivos por semana
2 mg/kg/día (máx. 100 mg) o 4 mg/kg
(máx. 200 mg) cada semana
>5 años: 300 mg inhalados mensualmente con el
nebulizador Respirgard II
Lesiones oculares por E. hellem en enfermos infectados por VIH han respondido a fumagilina en colirio preparado a partir de Fumidil-B (biciclohexil fumagilina amónica) utilizado para controlar una
enfermedad de abejas melíferas por microsporidios (Diesenhouse MC: Am J Ophthalmol 115:293, 1993), disponible en Leiter’s Park Avenue Pharmacy (v. nota 1). Para lesiones producidas por V. corneae,
generalmente no es eficaz el tratamiento tópico y puede ser necesaria la queratoplastia (Davis RM y cols.: Ophthalmology 97:953, 1990).
80
Fumagilina oral (Sanofi Recherche, Gentilly, Francia) ha sido eficaz para el tratamiento de E. bieneusi (Molina J-M y cols.: N Engl J Med 346:1963, 2002), pero ha sido asociado con trombocitopenia. El TARGA
puede conseguir respuesta clínica y microbiológica en pacientes infectados por VIH con diarrea por microsporidios (Benson CA, Kaplan JE, Masur H y cols: Treating opportunistic infections among HIV-infected
adults and adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association/Infectious Diseases Society of America, MMWR Recomm Rep 53 [RR-15]: 1-112, 2004).
Octreotide (Sandostatin) ha proporcionado alivio sintomático en algunos enfermos con diarrea intensa.
81
Molina J-M y cols.: J Infect Dis 171:245, 1995. No hay un tratamiento establecido para Pleistophora. En casos de enfermedad diseminada por Trachipleistophora o Brachiola, puede intentarse también
itraconazol 400 mg oral una vez/día más albendazol (Coyle CM y cols.: N Engl J Med 351:42, 2004).
82
El albendazol o el pamoato de pirantel pueden ser eficaces (Ziem JB y cols.: Ann Trop Med Parasitol 98:385, 2004).
83
Pneumocystis ha sido reclasificado como un hongo. En la enfermedad grave con una PO2 70 mmHg o un gradiente 35 mmHg con oxígeno ambiental, también debe utilizarse prednisona (Gagnon S
y cols.: N Engl J Med 323:1444, 1990; Caumes E y cols.: Clin Infect Dis 18:319, 1994).
84
La profilaxis primaria/secundaria en enfermos con VIH puede interrumpirse una vez que el recuento de CD4 aumenta >200 106/l durante >3 meses.
85
Un régimen alternativo de trimetoprima-sulfametoxazol es 1 comprimido DS 3 /semana. El tratamiento semanal con sulfadoxina 500 mg/pirimetamina 25 mg/leucovorin 25 mg fue una profilaxis eficaz
de neumonía por Pneumocystis (PCP) en enfermos de trasplante hepático (Torre-Cisneros J y cols.: Clin Infect Dis 29:771, 1999).
86
Más leucovorin 25 mg con cada dosis de pirimetamina.
INFECCIÓN
O
FÁRMACO
Atovacuona7
DOSIS DE ADULTO
1.500 mg diarios
DOSIS PEDIÁTRICA
>24 meses: 30 mg/kg/día
Parásitos intestinales, véase Ascariasis
Sappinia diploidea, véase Meningoencefalitis amebiana primaria
Sarna (Sarcoptes scabiei)
Tópica87
Permetrina 5%
Tópica87
88
7,89
87
Alternativa :
Ivermectina
200 mg/kg en dosis única87
Crotamitón 10%
Tópica una vez al día 2 días
Tópica una vez al día 2 días
Schistosomiasis (Bilharziasis)
Schistosoma haematobium
Praziquantel
Schistosoma japonicum
Praziquantel
Schistosoma mansoni
Praziquantel
15 mg/kg en dosis única91
20 mg/kg/día en 2 dosis 1 día91
Alternativa:
Oxamniquina90,*
Schistosoma mekongi
Praziquantel
Enfermedad del sueño, véase Trypanosomiasis
Estrongiloidiasis (Strongyloides stercoralis)
Ivermectina
Alternativa:
Albendazol7
O
Tiabendazol
50 mg/kg/día en 2 dosis 2 días (máx. 3 g/día)93 50 mg/kg/día en 2 dosis 2 días (máx. 3 g/día)93
Infección por Tenia
Adulta (fase intestinal)
Diphyllobothrium latum (pescado), Taenia saginata (carne de vacuno), Taenia solium (cerdo), Dipylidium caninum (perro)
5-10 mg/kg en dosis única
5-10 mg/kg en dosis única
Praziquantel7
Alternativa:
Niclosamida*
2 g en dosis única
Hymenolepis nana (Tenia enana)
Praziquantel7
500 mg 3 días94
1-3 años: 100 mg dos veces al día 3 días94
Alternativa:
Nitazoxanida4,7
4-11 años: 200 mg dos veces al día 3 días94
Larva (fase tisular)
Echinococcus granulosus (quiste hidatídico)
Albendazol
400 mg dos veces al día 1-6 meses
15 mg/kg/día (máx. 800 mg) 1-6 meses
Echinococcus multilocularis
Véase nota 96
Taenia solium (cisticercosis)
Véase la nota 97
87
En algunos casos, puede ser necesario repetir el tratamiento al cabo de 10-14 días.
Lindano (g-hexacloruro de benceno; Kwell) debe reservarse como agente de segunda línea. La FAD ha recomendado que no se utilice para enfermos inmunodeficientes, niños jóvenes, ancianos y enfermos <50 kg.
89
Ivermectina, sola o en combinación con un escabicida tópico, es el fármaco de elección para la sarna costrosa (sarna noruega) en enfermos inmunodeficientes (Del Giudice P: Curr Opin Infect Dis 15:123,
2004). No se ha establecido la seguridad de ivermectina oral en el embarazo y en niños pequeños.
90
Oxamniquina ha sido eficaz en algunas áreas en las que prazicuantel es menos eficaz (Stelma FF y cols.: J Infect Dis 176:304, 1997). Oxamniquina está contraindicada en el embarazo.
91
En el este de África, la dosis debe aumentarse a 30 mg/kg, y en Egipto y Sudáfrica a 30 mg/kg/día 2 días. Algunos expertos recomiendan 40-60 mg/kg a lo largo de 2-3 días en toda África (Shekhar KC:
Drugs 42:379, 1991).
92
En los enfermos inmunodeficientes o con enfermedad diseminada, puede ser necesario prolongar o repetir el tratamiento, o usar otros agentes. En pacientes gravemente enfermos incapaces de tomar
medicación oral se han utilizado formulaciones veterinarias de ivermectina parenteral y en enema (Chiodini PL y cols.: Lancet 355:43, 2000; Orem J y cols.: Clin Infect Dis 37:152, 2003; Tarr PE: Am J Trop Med
Hyg 68:453, 2003).
93
Esta dosificación es probable que sea tóxica y puede que tenga que ser disminuida.
94
Juan JO y cols.: Trans R Soc Trop Med Hyg 96:193, 2002.
95
Algunos pacientes podrían beneficiarse de una resección quirúrgica o de un drenaje percutáneo de los quistes. Prazicuantel es útil antes de la cirugía o en el caso de derrame del contenido del quiste durante la
misma. El tratamiento por aspiración-inyección-reaspiración percutánea (PAIR) con guía de ultrasonidos más albendazol ha sido eficaz para el manejo del quiste hidatídico hepático (Smego RA Jr y cols.: Clin
Infect Dis 37:1073, 2003).
96
La escisión quirúrgica es la única forma fiable de curación. Algunos trabajos han sugerido que en casos no resecables el uso de albendazol o mebendazol puede estabilizar, y a veces curar, la infección (Craig
P: Curr Opin Infect Dis 16:437, 2003).
97
La terapia inicial de los enfermos con cisticercosis parenquimatosa inflamatoria debe ir enfocada al tratamiento sintomático con fármacos anticomiciales. El tratamiento de los cisticercos parenquimatosos
con albendazol o prazicuantel es todavía motivo de controversia (Maguire JM: N Engl J Med 350:215, 2004). Los enfermos con quistes parenquimatosos vivos que presenten convulsiones deben tratarse con
albendazol y esteroides (6 mg dexametasona o 40-60 mg diarios de prednisona) y algún fármaco anticomicial (Garcia HH y cols.: N Engl J Med 350:249, 2004). Los enfermos con quistes subaracnoideos o
quistes gigantes en las fisuras deben tratarse al menos durante 30 días (Proaño JV y cols.: N Engl J Med 345:879, 2001). La intervención quirúrgica o la derivación del LCR están indicadas en casos de
hidrocefalia obstructiva; puede administrarse prednisona 40 mg/día con la cirugía. Si aparece aracnoiditis, vasculitis o edema cerebral se tratarán con prednisona 60 mg/día o dexametasona 4-6 mg/día junto
con albendazol o prazicuantel (White AC Jr: Annu Rev Med 51:187, 2000). Cualquier fármaco letal para los cisticercos puede producir lesión irreparable si se utiliza para tratar quistes espinales u oculares,
incluso aunque se administren corticoides. Para descartar la presencia de quistes intraoculares siempre debe realizarse un examen oftalmológico antes de iniciar el tratamiento.
88
INFECCIÓN
Alternativa:
FÁRMACO
Albendazol
O
Praziquantel7
Toxocariasis, véase Larva migrans visceral
Toxoplasmosis (Toxoplasma gondii)98
Fármaco de elección99,100:
Pirimetamina101
más
Sulfadiazina
Trichinelosis
(Trichinella spiralis)
Fármacos de elección:
Corticoides para síntomas graves
más
Mebendazol7
Alternativa:
Albendazol7
Trichomoniasis (Trichomonas vaginalis)
Metronidazol
O
Tinidazol5
Infección por Trichostrongylus
Pamoato de pirentel7
Alternativa:
Mebendazol7
O
Albendazol7
Tricuriasis (Trichuris trichiura, tricocéfalo)
Mebendazol
DOSIS DE ADULTO
15 mg/kg/día (máx. 800 mg) en 2 dosis 8-30 días;
puede repetirse si es necesario
25-100 mg/día 3-4 semanas
2 mg/kg/día 3 días, después 1 mg/kg/día
(máx. 25 mg/día) 4 semanas102
1-1,5 g cuatro veces al día 3-4 semanas
100-200 mg/kg/día 3-4 semanas
200-400 mg tres veces al día 3 días, después
200-400 mg tres veces al día 3 días, después
2 g una vez o 500 mg dos veces al día 7 días
2 g en dosis única
15 mg/kg/día oral en 3 dosis 7 días
50 mg/kg una vez (máx. 2 g)
11 mg/kg base una vez (máx. 1 g)
11 mg/kg base una vez (máx. 1 g)
una vez
400 mg 3 días
200 mg/kg diarios 3 días
una vez
400 mg 3 días
200 mg/kg diarios 3 días
Alternativa:
Albendazol7
O
Ivermectina7
104
Tripanosomiasis
Trypanosoma cruzi (Tripanosomiasis americana, enfermedad de Chagas)
Benzonidazol*
5-7 mg/kg/día dividido en 2 dosis 30-90 días
8-10 mg/kg/día en 3-4 dosis 90-120 días
O
Nifurtimox105,*
Trypanosoma brucei gambiense (Tripanosomiasis del África Occidental, enfermedad del sueño)
Fase hemolinfática
Pentamidina isetionato7
4 mg/kg/día i.m. 10 días
Alternativa:
Suramina*
100-200 mg (dosis de prueba) i.v., seguidos
de 1 g i.v. los días 1, 3, 7, 14 y 21
Enfermedad latente con compromiso del SNC
Melarsoprol107
O
Eflornitina108,*
98
DOSIS PEDIÁTRICA
400 mg dos veces al día 8-30 días;
puede repetirse si es necesario
12 años: 10 mg/kg/día en 2 dosis 30-90 días
1-10 años: 15-20 mg/kg/día en 4 dosis 90 días
11-16 años: 12,5-15 mg/kg/día en
4 dosis 90 días
4 mg/kg/día i.m. 10 días
20 mg/kg i.v. los días 1, 3, 7, 14 y 21
En la toxoplasmosis ocular con afectación macular, se recomienda administrar corticoides además del tratamiento antiparasitario para conseguir un efecto antiinflamatorio.
Para tratar en la toxoplasmosis del SNC pacientes infectados con VIH, algunos clínicos han utilizado pirimetamina 50-100 mg/día (tras una dosis de carga de 200 mg) con sulfadiazina y, si aparece
sensibilidad a sulfamidas, administran clindamicina 1,8-2,4 g/día en dosis divididas en lugar de la sulfamida. Atovacuona más pirimetamina parece ser una alternativa eficaz en pacientes intolerantes a las
sulfamidas (Chirgwin K y cols.: Clin Infect Dis 34:1243, 2002). Este tratamiento se continúa con regímenes a dosis más bajas de los mismos fármacos para una supresión crónica. Para la profilaxis primaria en
enfermos con VIH con cifras de células CD4 <100 106/l, puede utilizarse trimetoprima-sulfametoxazol, pirimetamina con dapsona, o atovacuona con o sin pirimetamina. La profilaxis primaria o secundaria
pueden interrumpirse cuando el recuento de CD4 aumenta >200 106/l durante más de 3 meses (Benson CA, Kaplan JE, Masur H y cols: Treating opportunistic infections among HIV-infected adults and
adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association/Infectious Diseases Society of America, MMWR Recomm Rep 53 [RR-15]: 1-112, 2004).
100
Las mujeres que desarrollan toxoplasmosis durante el primer trimestre de embarazo pueden tratarse con espiramicina (3-4 g/día). Después del primer trimestre, si no hay transmisión documentada al feto, la
espiramicina puede continuarse hasta llegar a término. Si se ha producido transmisión en el útero, debe comenzarse tratamiento con pirimetamina y sulfadiazina (Montoya JG, Liesenfeld O: Lancet 363:1965,
2004). Pirimetamina es un teratógeno potencial y debe ser utilizado sólo después del primer trimestre.
101
Más leucovorin 10-25 mg con cada dosis de pirimetamina.
102
Los neonatos infectados de forma congénita deben tratarse con pirimetamina cada 2 o 3 días y una sulfamida a diario aproximadamente durante 1 año (Remington JS, Klein JO editores: Infectious disease of
the fetus and newborn infant, 5.a ed., Filadelfia, 2001, Saunders, pág. 290).
103
Las parejas sexuales deberían tratarse simultáneamente. Se han informado cepas resistentes a metronidazol que pueden tratarse con dosis más elevadas de metronidazol (2-4 g/día 7-14 días) o con
tinidazol (Hager WD: Sex Transm Dis 31:343, 2004).
104
Barrett MP y cols.: Lancet 362:1469, 2003.
105
La adición de g-interferón a nifurtimox durante 20 días a animales de experimentación y a un limitado número de enfermos parece acortar la fase aguda de la enfermedad de Chagas (McCabe RE y cols.:
J Infect Dis 163:912, 1991).
106
Para el tratamiento de T. b. gambiense, pentamidina y suramina tienen la misma eficacia, pero pentamidina se tolera mejor.
107
En enfermos debilitados, comenzar tan sólo con 18 mg y aumentar la dosis progresivamente. Se ha propuesto un tratamiento previo con suramina para enfermos muy debilitados. Se han utilizado corticoides
para evitar la aparición de encefalopatía arsenical (Pepin J y cols.: Trans R Soc Trop Med Hyg 89:92, 1995). Hasta un 20% de los enfermos con T. b. gambiense no responde a melarsoprol (Barrett MP:
Lancet 353:1113, 1999).
108
Eflornitina es altamente eficaz frente a las infecciones producidas por T. b. gambiense, pero no por T. b. rhodesiense. Sólo está disponible como suministro limitado en la OMS y los CDC.
99
INFECCIÓN
FÁRMACO
DOSIS DE ADULTO
Trypanosoma brucei rhodesiense (Tripanosomiasis del África Oriental, enfermedad del sueño)
Fase hemolinfática
Suramina*
100-200 mg (dosis de prueba) i.v., seguidos
de 1 g i.v. los días 1, 3, 7, 14 y 21
Enfermedad latente con compromiso del SNC
2-3,6 mg/kg/día 3 días; después de 7 días
Melarsoprol107
3,6 mg/kg/día 3 días; repetir de nuevo
después de 7 días
Larva migrans visceral109 (Toxocariasis)
Albendazol7
Mebendazol7
100-200 mg dos veces al día 5 días
DOSIS PEDIÁTRICA
20 mg/kg i.v. los días 1, 3, 7, 14 y 21
2-3,6 mg/kg/día 3 días; después de 7 días
3,6 mg/kg/día 3 días; repetir de nuevo
después de 7 días
100-200 mg dos veces al día 5 días
Tricocéfalo, véase Tricuriasis
Wuchereria bancrofti, véase Filariasis
109
Se desconoce la duración óptima del tratamiento; algunos consultores de Medical Letter tratan durante 20 días. En caso de síntomas graves o afectación ocular, pueden utilizarse además corticoides.
CDC, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades; DS, dosis doble; EGC, electrocardiograma; FDA, Food and Drug Administration; GI, gastrointestinal; LCR, líquido cefalorraquídeo;
OMS, Organización Mundial de la Salud; SMX, sulfametoxazol; SNC, sistema nervioso central; TARGA, tratamiento antirretroviral de gran actividad; TMP, timetoprima.
FÁRMACOS ANTIPARASITARIOS ESPECÍFICOS
PARA PROTOZOOS
La lactancia debe interrumpirse durante el tratamiento y hasta 3 días
después de su finalización.
Nitazoxanida
Atovacuona/Proguanil
La nitazoxanida es una nitrotiazol benzamida, desarrollada inicialmente como vermífugo en veterinaria. Inhibe la piruvato-ferrodoxin
oxidorreductasa, la cual es una enzima necesaria para el metabolismo
energético anaerobio. En humanos, la nitazoxanida es eficaz contra
muchos protozoos y helmintos. En diciembre de 2002, la Food and
Drug Administration (FDA) estadounidense aprobó el uso de nitazoxanida para el tratamiento de la diarrea producida por Cryptosporidium spp. en niños de 1 a 11 años de edad y por Giardia intestinalis
en niños 1 año.
La nitazoxanida está disponible en forma de suspensión oral de
color rosado y sabor a fresa. La biodisponibilidad se duplica si se
ingiere con alimentos. El fármaco se absorbe bien por el tracto
gastrointestinal. Un tercio se excreta por la orina y dos tercios se
excretan por las heces en forma del metabolito activo, tizoxanida.
Aunque estudios metabólicos in vitro no han demostrado efectos de
la enzima citocromo P450, no se ha realizado todavía ningún estudio farmacocinético en pacientes con alteración de la función renal
o hepática. Además, tampoco se han realizado todavía estudios en
embarazadas ni en mujeres lactantes. Los efectos adversos más comunes son dolor abdominal, diarrea y náuseas. Otros efectos secundarios raros incluyen anorexia, flatulencia, aumento del apetito, fiebre, prurito y vértigo. Curiosamente, la nitazoxanida ha demostrado
tener actividad frente a hepatitis C y rotavirus, aunque este uso del
agente está en investigación.
La atovacuona es una hidroxilnaftoquinona, que ha sido utilizada en
el pasado, fundamentalmente para la neumonía por Pneumocystis
carinii en enfermos de SIDA. Su mecanismo de acción es el colapso
del potencial de membrana de la mitocondria por interacción con el
citocromo B. Atovacuona puede inhibir de forma efectiva la fase hepática de todas las especies de Plasmodium.
El uso de proguanil fue aprobado en 1948 en EE.UU. para el paludismo, pero dejó de comercializarse en la década de 1970. Su mecanismo de acción es la inhibición de la enzima dihidrofolatorreductasa
del parásito por el cicloguanil, la forma activa del fármaco. Como
medicamento único, sólo tiene una escasa eficacia en la profilaxis.
El proguanil actúa de forma sinérgica con atovacuona sobre la enzima citocromo B mitocondrial de los plasmodios. El mecanismo exacto de sinergia es desconocido. En 2000, la FDA aprobó la combinación
atovacuona/proguanil para la prevención y el tratamiento del paludismo agudo no complicado por Plasmodium falciparum. La atovacuona sola y en combinación con proguanil es el único fármaco que
inhibe por completo la fase hepática del parásito, lo que tiene la ventaja
de ser necesario el uso del fármaco sólo durante 7 días después de abandonar un área endémica de paludismo (comparado con las varias semanas necesarias de otros fármacos).
Dos ensayos clínicos aleatorizados, doble ciego, para evaluar la
profilaxis del paludismo demostraron que atovacuona/proguanil
era al menos similar (y quizá mejor) a cloroquina más proguanil y que
atovacuona/proguanil era también similar a mefloquina. Atovacuona/
proguanil fue mejor tolerada que cloroquina más proguanil y que mefloquina. El tratamiento con atovacuona/proguanil de la infección aguda no complicada por P. falciparum ha demostrado tasas de curación
similares o mayores cuando se comparó con otros fármacos utilizados
para el tratamiento de P. falciparum. En comparación con otros tratamientos antimaláricos, el tratamiento con atovacuona/proguanil es el
de mayor coste.
Tinidazol
El tinidazol es un nitroimidazol sintético con una estructura química
parecida al metronidazol. Fue aprobado por la FDA para el tratamiento de la trichomoniasis, y para la giardiasis y amebiasis en niños
3 años de edad. Su mecanismo de acción contra Trichomonas puede
ser secundario a la generación de radicales libres nitro por el protozoo.
Se desconoce el mecanismo de acción contra Giardia lamblia y Entamoeba histolytica. Tras su administración oral, tinidazol se absorbe de
forma rápida y completa y se distribuye por casi todos los tejidos y fluidos corporales, y cruza incluso la barrera hematoencefálica y la barrera
placentaria. Se excreta a través de la orina y las heces. La hemodiálisis
aumenta el aclaramiento del fármaco. No se ha realizado ningún estudio con enfermos sometidos a diálisis peritoneal ni en pacientes con
función hepática alterada. Aunque no se ha descrito en ningún estudio
efectuado con tinidazol, se ha observado que el metronidazol es cancerígeno en ratones y ratas. Tinidazol tiene asignada una categoría C en
la clasificación del embarazo y puede detectarse en la leche materna.
Derivados de la artemisinina y artemeter/lumefantrina
(coartem, artemeter, artesunate)
La artemisinina es una sesquiterpenlactona aislada de la planta herbácea Artemisia annua. Se desarrolló en China, donde se conoce como
qinghaosu. Las artemisininas actúan muy rápidamente contra Plasmodium vivax así como frente a cepas cloroquina-sensible y cloroquina-resistente de P. falciparum. Las artemisininas también se eliminan rápidamente. Se ha observado la aparición de resistencia a
artemisininas en Camboya, pero no en todo el sudeste de Asia.
Tabla 271-2 FABRICANTES DE FÁRMACOS USADOS EN EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES PARASITARIAS
Albendazol—Albenza (GlaxoSmithKline)
Alinia (Romark)—nitazoxanida
Anfotericina—Fungizone (Apothecon), otros
Ancobon (ICN)—flucitosina
*Antiminth (Pfizer)—pamoato de pirantel
y
Aralen (Sanofi)—cloroquina HCI y cloroquina fosfato
*Artemeter—Artenam (Arenco, Bélgica)
*Artenam (Arenco, Bélgica)—artemeter
*Artesunato—(Guilin N. 1 Factory, República Popular de China)
Atovacuona—Mepron (GlaxoSmithKline)
Atovacuona/proguanil—Malarone (GlaxoSmithKline)
Azitromicina—Zithromax (Pfizer)
y
Bactrim (Roche)—TMP/Sulfa
*Benznidazol —Rochagan (Roche, Brasil)
Biaxin (Abbott)—claritromicina
*Biltricide (Bayer)—Prazicuantel
z
Bitin (Tanabe, Japón)—bitiono
z
Bitionol—Bitin (Tanabe, Japón)
*Brolene (Aventis, Canadá)—propamidina
Fosfato—Aralen (Sanofi), otros isetionato
Claritromicina—Biaxin (Abbott)
y
Cleocin (Pfizer)—clindamicina
Clindamicina—Cleocin (Pfizer), otros
Coartem (Novartis)
Crotamitón—Eurax (Westwood-Squibb)
Dapsona—(Jacobus)
Daraprim (GlaxoSmithKline)—pirimetamina USP
z
Dietilcarbamazina citrato USP—Hetrazan Diflucán (Roerig)—fluconazol
*Diloxanida, furoato—Furamida (Boots, Reino Unido)
Doxiciclina—Vibramicina (Pfizer), otros
z
Eflornitina (Difluorometilornitina, DFMO)—Ornidyl (Aventis)
*Egaten (Novartis)—triclabendazol
Elimite (Allergan)—permetrina
Ergamisol (Janssen)—levamisol
Eurax (Westwood-Squibb)—crotamiton
Fluconazol—Diflucan (Roerig)
y
Flagyl (Searle)—metronidazol
Flucitosina—Ancobon (ICN)
y
Fungizona (Apothecon)—anfotericina
*Furamide (Boots, Reino Unido)—furoato de diloxanida
*Furazolidona—Furozone (Robert)
*Furozone (Robert)—furazolidona
z
Germanin (Bayer, Alemania)—suramina sódica
*Glucantime (Aventis, Francia)—antimoniato de meglumina
z
Hetrazan—dietilcarbamazina citrato USP
Humatin (Monarca)—paromomicina
*Impavido (Zentaris, Alemania)—miltefosina
Iodoquinol—Yodoxin (Glenwood), otros
Itraconazol—Sporanox (Janssen-Ortho)
Ivermectina—Stromectol (Merck)
ketoconazol—Nizoral (Janssen), otros
z
Lampit (Bayer, Alemania)—nifurtimox
Lariam (Roche)—mefloquina
*Leshcutan (Teva, Israel)—paromomicina tópica
Levamisol—Ergamisol (Janssen)
Malarone (GlaxoSmithKline)—atovacuona/proguanil
Malatión—Ovide (Medicis)
Mebendazol—Vermox (McNeil)
Mefloquina—Lariam (Roche)
*Antimoniato de meglumina—Glucantime (Aventis, Francia)
z
Melarsoprol—Mel-B (Specia)
z
Mel-B (Specia)—melarsoprol
Mepron (GlaxoSmithKline)—atovacuona
Metronidazol—Flagyl (Searle), otros
*Miltefosina—Impavido (Zentaris, Alemania)
NebuPent (Fujisawa)—pentamidina isetionato
Neutrexin (US Bioscience)—trimetrexato
*Niclosamida—Yomesan (Bayer, Alemania)
z
Nifurtimox—Lampit (Bayer, Alemania)
Nitazoxanida—Alinia (Romark)
y
Nizoral (Janssen)—ketoconazol
Nix (GlaxoSmithKline)—permetrina
*Ornidazol—Tiberal (Roche, Francia)
z
Ornidyl (Aventis)—eflornitina (Difluorometilornitina, DFMO)
Ovide (Medicis)—malatión
*Oxamniquina—Vansil (Pfizer)
*Paludrine (Wyeth Ayerst, Canadá; AstraZeneca, Reino Unido.)—proguanil
*Pamoato de pirantel—Antiminth (Pfizer)
Paromomicina—Humatin (Monarca); Leshcutan (Teva, Israel); (fórmula tópica
no disponible en EE.UU.)
Pentam 300 (Fujisawa)—pentamidina isetionato
Pentamidina isetionato—Pentam 300 (Fujisawa),
z
Pentostam (GlaxoSmithKline, Reino Unido.)—estibogluconato sódico
Permetrina—Nix (GlaxoSmithKline), Elimite (Allergan)
*Prazicuantel—Biltricide (Bayer)
Primaquina fosfato USP
*Proguanil—Paludrine (Wyeth Ayerst, Canadá; AstraZeneca, Reino Unido)
Proguanil/atovacuona—Malarone (GlaxoSmithKline)
*Propamidina isetionato—Brolene (Aventis, Canadá)
Piretrinas y butóxido de piperonilo—RID (Pfizer), otros
Pirimetamina USP—Daraprim (GlaxoSmithKline)
§
Quinidina, gluconato (Eli Lilly)
*Quinina, diclorhidrato
Quinina, sulfato (varias empresas)
y
RID (Pfizer)—piretrinas y butóxido de piperonilo
y
Rifadin (Aventis)—rifampicina
Rifampicina—Rifadin (Aventis), otros
*Rochagan (Roche, Brasil)—benzonidazol
Rovamicine (Aventis)—espiramicina
z
Estibogluconato sódico—Pentostam (GlaxoSmithKline, Reino Unido)
§
Espiramicina—Rovamicine (Aventis)
Sporanox (Janssen–Ortho)—itraconazol
Stromectol (Merck)—ivermectina sulfadiazina
z
Suramina sódica—Germanin (Bayer, Alemania)
*Tiberal (Roche, Francia)—ornidazol
Tindamax (Presutti)—tinidazol
Tinidazol—Tindamax (Presutti)
TMP/Sulfa—Bactrim (Roche), otros
*Triclabendazol—Egaten (Novartis)
Trimetrexato—Neutrexin (US Bioscience)
*Vansil (Pfizer)—oxamniquina
Vermox (McNeil)—mebendazol
y
Vibramicina (Pfizer)—doxiciclina
y
Yodoxin (Glenwood)—yodoquinol
*Yomesan (Bayer, Alemania)—niclosamida
Zithromax (Pfizer)—azitromicina
*No disponible en EE.UU.; puede estar disponible a través de alguna farmacia con experiencia en la preparación de recetas magistrales.
y
También disponible genéricamente.
z
Disponible como protocolo de un Nuevo Fármaco en Investigación (IND) en el CDC Drug Service, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia 30333; 404-639-3670 (tardes, fines de semana
o fiestas: 404-639-2888).
§
Disponible en EE.UU. sólo en el propio fabricante.
Modificada de Drugs for parasitic infection. Med Lett August 2004, pág. 12. Disponible en www.medicalletter.org.
Coartem es el 1.er fármaco que contiene artemisinina aprobado para
su uso por la FDA. Tiene una dosis combinada fija de dos nuevos
antipalúdicos, artemeter 20 mg y lumefantrina 120 mg. Es altamente
efectivo frente al paludismo, con 3 días de tratamiento con tasas de
curación superiores al 96% en áreas de multirresistencia.
FÁRMACOS ANTIPARASITARIOS ESPECÍFICOS
FRENTE A HELMINTOS
Albendazol
El albendazol es un benzimidazol carbamato estructuralmente relacionado con el mebendazol y tiene similar actividad vermífuga. Su absorción por el tracto gastrointestinal es escasa, pero mejora cuando se
administra con una comida rica en grasas. Albendazol sulfóxido, el
principal metabolito con actividad vermífuga, tiene una semivida
plasmática de 8,5 h. Se distribuye ampliamente por todo el organismo,
incluyendo la bilis y el líquido cefalorraquídeo. Se elimina por la bilis.
Albendazol ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento de la
neurocisticercosis y la hidatidosis (Echinococcus granulosus). No ha
sido aprobado por la FDA para el uso en Ancylostoma caninum, cascaridiasis, duela china del hígado, larva migrans cutánea, oxiuriasis, filariasis, gnatostomiasis, uncinarias, microsporidiosis y larva migrans
visceral. Por lo general, albendazol se tolera bien. Los efectos adversos
más frecuentes son dolor de cabeza, náuseas, vómitos y dolor abdominal. Algunos efectos adversos graves son elevación de las enzimas
hepáticas y leucopenia, que se han producido en unos pocos enfermos
durante el tratamiento de una hidatidosis. Entre los efectos adversos
raros se incluyen fracaso renal agudo, pancitopenia, granulocitopenia
y trombocitopenia.
Ivermectina
La ivermectina es un derivado semisintético de una de las avermectinas, un grupo de lactonas macrocíclicas producidas por Streptomyces
avermitilis. Tras su administración oral, ivermectina alcanza concentraciones plasmáticas máximas al cabo de unas 4 h, con una semivida
de eliminación plasmática de unas 12 h. Se excreta por las heces en
forma de metabolitos a lo largo de un período de 2 semanas. Está
aprobada por la FDA para el tratamiento de la oncocercosis y de la
estrongiloidiasis intestinal. Puede tener algún efecto en el tratamiento
de la larva migrans cutánea, en infestaciones por nematodos intestinales, loasis, filariasis linfáticas, infecciones por Mansonella y en la
sarna. Se han utilizado combinados de ivermectina con albendazol o
dietilcarbamazina para el tratamiento de las filariasis linfáticas. Los
efectos adversos más comunes son vértigos, dolor de cabeza, prurito y
molestias gastrointestinales. Entre los acontecimientos adversos graves
se han observado reacciones de Mazzotti, con artralgias, sinovitis,
aumento de tamaño de las adenopatías, exantema y fiebre, secundarias a la muerte de las microfilarias en pacientes con oncocercosis.
Prazicuantel
La actividad antiparasitaria del prazicuantel se localiza en el anillo
pirazinoisoquinolina y fue sintetizado originalmente con fines potencialmente relajantes. Tras la administración oral, prazicuantel se absorbe rápidamente con niveles máximos en 1-2 horas y tiene una semivida plasmática de alrededor de 1-3 horas. Su eliminación por la orina
y las heces es >80% al cabo de 24 horas. El prazicuantel es metabolizado en el hígado por el citocromo P450 microsomal (especialmente
2B1 y 3A). La biodisponibilidad de prazicuantel aumenta con la administración concomitante de agentes que inhiben el citocromo P450.
El prazicuantel ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento de
la duela china del hígado, de la duela hepática del sudeste asiático y
de la esquistosomiasis. Se usa para el tratamiento de las duelas intestinales, la duela norteamericana del hígado, Nanophyetus salmincola, la
duela del pulmón y diversas infestaciones por cestodos, pero su uso no
está aprobado por la FDA. En 30-60% de los enfermos pueden observarse acontecimientos adversos, aunque la mayoría son leves y desaparecen dentro de las primeras 24 horas. Entre los efectos adversos
más comunes se incluyen cefalea, dolor abdominal, vértigo y malestar
general. Otros acontecimientos adversos graves pero infrecuentes son
arritmias, bloqueo cardíaco y convulsiones.

Continuación - StudentConsult.es

Transcripción

Documentos relacionados

Sabia Ud.? Que uno de los antiinflamatorios de uso mas extendido

Tabla de consulta preoperatoria

administración de medicación por vía sublingual

dermatologia.cat