RD IT - cepta

INCAPACIDAD TEMPORAL DERIVADA DE CONTINGENCIAS PROFESIONALES Y
COMUNES
- Empresas colaboradoras:
Con carácter general, se observa la falta de referencias expresas a las empresas
colaboradoras de la IT (salvo en lo relativo a la impugnación de altas derivadas de
contingencias profesionales y a la determinación de contingencia), por lo que surgen
dudas en relación con el alcance y la forma de aplicación de este Real Decreto en su
caso.
- Contenido del parte médico de baja (artículo 2.2):
Deberá constar el Código Nacional de Ocupación (CNO) del trabajador; la fecha de la
baja médica inicial, si es de recaída, y la fecha en la que se realizará el próximo
reconocimiento médico.
- Tablas de duración óptima (artículos 2.2. y 8.2.):
Se utilizarán por los facultativos como referencia tablas de duraciones óptimas que
relacionarán la edad del trabajador con su profesión y la patología de que se trate.
- Emisión simultánea de los partes médicos de baja y alta (artículo 2.3.1.):
Cuando la previsión de duración de la IT sea inferior a cinco días naturales, el médico
podrá emitir (la norma indica textualmente “emitirá”) en el mismo acto los partes
médicos de baja y alta, haciendo constar como fecha del alta la misma de la baja
médica o la de cualquiera de los tres días naturales siguientes, sin perjuicio de que el
trabajador pueda solicitar ser revisado en la fecha prevista para el alta médica con
objeto de que la misma pueda quedar sin efecto.
De acuerdo con el texto de la norma parece que la anulación de este parte de alta se
producirá con la mera extensión del parte de confirmación.
- Emisión de los partes de confirmación en función de la duración prevista de la IT
(artículo 2.3.3. y 2.3.4.):
Se establecen tres tramos de duraciones previstas de la IT (de 5 a 30 días naturales,
de 31 a 60 y de 61 en adelante), en función de las cuales el facultativo deberá expedir
los partes de confirmación con una periodicidad máxima determinada. Hay que
resaltar que ello no excluye que los partes de confirmación se emitan en plazos más
cortos, de acuerdo con el criterio médico en el seguimiento del paciente.
La norma no prevé la periodicidad de los partes de confirmación cuando, siendo la
duración prevista inicial inferior a cinco días naturales, el facultativo decida no
expedir conjuntamente los partes de baja y alta y se supere dicha duración, ni
tampoco cuando, habiendo emitido de forma simultánea dichos partes, quede
posteriormente sin efecto el alta médica. Igualmente, no se resuelve expresamente si
al superar la duración real la máxima prevista en el tramo correspondiente deberán
seguirse expidiendo los partes de confirmación con la periodicidad de dicho tramo o
con la del superior. Tan sólo se contempla la eventualidad de una modificación o
actualización del diagnóstico, en cuyo caso se emitirá un parte de confirmación con
dicho contenido, en el que se consignaría la nueva duración prevista, ajustándose a
partir de entonces a la misma la frecuencia de los sucesivos partes de confirmación.
- Revisión inicial de la contingencia (artículo 3.1.):
La entidad que emita la baja médica por la contingencia de que se trate, si con
posterioridad considera que dicha contingencia no era correcta, podrá iniciar su
revisión ante el INSS.
- Consideración por los servicios médicos de la mutua del carácter común de la
patología (artículo 3.2.):
Los servicios médicos de las mutuas podrán llevar a cabo los reconocimientos (la
norma los califica de “preceptivos”) y pruebas precisos para calificar en su caso
inicialmente la patología del trabajador al que atienden como común. Asimismo, en
estos supuestos, podrán prestarle la asistencia sanitaria precisa en casos de urgencia
o riesgo vital.
A continuación, deben remitir al paciente al Servicio Público de Salud (SPS), con un
informe médico en el que se describa la patología y se señale el diagnóstico, el
tratamiento dispensado y los motivos que justifican la consideración de aquélla como
común..
El trabajador o el propio SPS podrán iniciar el procedimiento de determinación de
contingencia, si bien ello sólo se contempla para el supuesto de que se emita baja
médica. Parece interpretarse que, si la misma no se produce, la contingencia quedará
calificada de forma definitiva como común, salvo si el trabajador impugna la
actuación de la mutua ante la Jurisdicción Social.
- Informes complementarios (artículo 4):
Se adapta la periodicidad de los informes complementarios a cumplimentar por los
facultativos del SPS y por la Inspección Médica a la nueva de los partes de
confirmación y se excluye de dicha obligación a los facultativos de las mutuas que,
como hasta ahora, tendrán derecho a acceder a estos informes y a las pruebas
médicas que se realicen a los pacientes.
- Acceso informático a las historias clínicas (artículos 4.3. y 8.1.):
Se reitera la previsión legal de que el INSS y el ISM pueden acceder por vía
informática a las historias clínicas de Atención Primaria y Especializada. Asimismo, se
contempla que los facultativos de estas entidades gestoras podrán acceder a la
documentación clínica de los pacientes de contingencias profesionales de las mutuas.
- Efectos del alta médica (artículo 5.1.):
Se prevé que el alta surtirá efectos al día siguiente de su emisión, lo que determinará
que el trabajador se reincorpore a su puesto de trabajo el día en que el alta surta
efectos.
Surge la duda de si esta previsión deroga implícitamente lo establecido en el
Reglamento de Colaboración de las Mutuas (artículo 80.2.) respecto de los procesos
de ITCC, que indica que cuando el día siguiente a la expedición del alta médica sea
festivo o víspera de festivo el subsidio se mantendrá en tales días. E igual duda se
produce en relación con el artículo 9.2 de la Orden de 13 de octubre de 1967, que
reproduce dicha previsión en relación con la IT tanto derivada de contingencias
comunes como profesionales.
- Comunicación a las empresas de la extinción del derecho al subsidio por causa del
alta médica (artículo 5.1.):
Si bien el trabajador debe entregar a la empresa en el plazo de 24 horas el ejemplar
del parte de alta (artículo 7.1.), se prevé también que las mutuas deban comunicar a
la empresa la fecha de efectos de la misma, lo que es aplicable tanto en contingencias
comunes como profesionales.
Asimismo, se contempla esta misma actuación por parte de las mutuas cuando quien
decida el alta médica sea la entidad gestora (artículo 7.5.), aunque la misma entregará
directamente una copia del parte al trabajador, expresándole su obligación de
reincorporarse al trabajo al día siguiente.
- Propuestas de alta (artículo 6 y disposición transitoria segunda):
Por una parte, se prevé que se comuniquen de forma simultánea al trabajador que se
ha emitido por la mutua una propuesta de alta.
Y, por otra, se reduce el plazo otorgado a la Inspección Médica para emitir el alta o
contestar negativamente a las propuestas de alta formuladas por las mutuas, que
pasa de quince a once días hábiles (excluidos domingos y festivos), a contar desde la
recepción de la propuesta hasta la notificación a la mutua. Este plazo se reducirá a
cinco días hábiles a partir del 1 de marzo de 2015 (parece que coincidiendo
aproximadamente con la fecha prevista para la entrada en vigor de la denominada
“Ley de mutuas”).
En caso de disconformidad con la propuesta, deberá informarse a la mutua
correspondiente del diagnóstico, del tratamiento médico dispensado, las causas que
justifican la discrepancia y las atenciones y controles médicos que se consideren
necesarios. No obstante, no se contempla repercusión alguna para el supuesto de que
el SPS incumpla esta obligación de información, más allá de la previsión de
supervisión por parte del INSS tanto de la fundamentación de las propuestas de alta
por parte de las mutuas como de las respuestas de la Inspección Médica, de forma
que podrá proponer la entidad gestora medidas reglamentarias adicionales para
asegurar que el procedimiento se desarrolle con la celeridad adecuada.
Por el contrario, si transcurre el plazo referido sin que se haya emitido el alta y sin
que se reciba notificación de la discrepancia, las mutuas podran solicitar el alta al
INSS o al ISM, que deberán resolver en el plazo de ocho días hábiles desde la
recepción de la solicitud. Este plazo se reducirá a cuatro días hábiles a partir del 1 de
marzo de 2015. No se contempla consecuencia alguna en el supuesto de que la
entidad gestora incumpla este plazo.
Si bien no se contempla expresamente para el caso de contestación negativa en plazo
de la Inspección Médica, no se impide en la norma reglamentaria la posibilidad de
que la entidad gestora, por cualquier otro conducto, revise a un beneficiario del
subsidio de IT a cargo de las mutuas y emita el alta médica, de conformidad con las
facultades que tiene reconocidas en la disposición adicional quincuagésima segunda
de la LGSS.
- Tramitación por las empresas de los partes médicos (artículo 7.2.):
Las empresas ven reducido de cinco a tres días hábiles el plazo para comunicar al
INSS vía RED los partes médicos de baja, confirmación y alta.
- Recepción de los partes médicos por las mutuas (artículo 7.3.):
El INSS deberá notificar a las mutuas vía RED los partes de IT, como límite, en el día
hábil siguiente a su recepción.
- Pago delegado (artículo 7.3.):
Se establece como necesario para que las empresas compensen el pago delegado que
el INSS haya comunicado los correspondientes partes de IT a la TGSS. En otro caso, el
empresario podrá solicitar el reintegro directamente a la entidad gestora o mutua.
- Actuaciones de seguimiento y control (artículo 8.1.):
Las mutuas podran llevar a cabo cualquier actuación para el seguimiento y control de
la baja médica derivada de contingencias comunes desde el primer día de duración de
la misma.
Esta previsión no alcanza a la posibilidad de anticipo de pruebas y tratamientos
médicos, en cuyo caso el artículo 82 del Reglamento de colaboración de las mutuas
sigue exigiendo que hayan transcurrido más de 15 días desde la baja médica.
- Citaciones a reconocimiento médico en ITCC (artículo 9.3.):
Las mutuas deberan citar al trabajador a reconocimiento médico con una antelación
mínima de cuatro días hábiles.
- Justificación de las incomparecencias a revisiones médicas a cargo de las
entidades gestoras y mutuas (artículo 9.5.):
Se contemplan expresamente dos de los motivos que deberán ser tenidos en cuenta al
trabajador para evitar que sea extinguido su derecho al subsidio tras la
incomparecencia a una revisión médica para la que estuviese citado ante la entidad
gestora o mutua:
o Cuando aporte informe del facultativo del SPS que le presta asistencia sanitaria
en el que se señale que la personación era desaconsejable de acuerdo con la
situación clínica del paciente. No se especifica que esta opinión del médico del
SPS hubiese sido comunicada al trabajador antes de la fecha en que debería
acudir a la revisión médica con la entidad gestora o mutua.
o Cuando la citación se hubiese efectuado con un plazo previo inferior a cuatro
días hábiles (excluidos domingos y festivos).
- Procedimiento ante la incomparecencia a la citación a revisión médica (artículo
9):
Se desarrolla reglamentariamente la previsión legal de que en estos casos, antes de
extinguir el derecho al subsidio, deberá acordarse la suspensión cautelar del mismo
por la entidad gestora o mutua, otorgando al interesado un plazo de diez días hábiles
(excluidos domingos y festivos) para que justifique el motivo de la incomparecencia,
lo que se comunicará igualmente a la empresa y a la TGSS para que se suspenda el
abono del pago delegado.
Si se justificase en tiempo y forma la incomparecencia se dejará sin efecto el acuerdo
de suspensión y se abonará por la mutua el subsidio del período transcurrido
mediante pago directo con descuento de la cuota obrera, comunicándolo así al
trabajador, a la empresa y a la TGSS.
Si transcurriese el referido plazo sin que se hubiese justificado la incomparecencia o
la aportada fuese insuficiente, se acordará la extinción con la misma fecha de efectos
que la de la suspensión. También se comunicará este acuerdo a la empresa, al SPS y a
la TGSS.
- Coordinación con el INSS (artículo 10.2.):
Se establecerán mecanismos específicos y estables entre el INSS y las mutuas para
coordinar sus actuaciones de acuerdo con sus respectivas competencias, sin perjuicio
de las que ostenta la DGOSS.
- Impugnación de las altas de contingencias profesionales emitidas por las
entidades colaboradoras (disposición final tercera. Uno, Dos y Tres):
Se modifica el Real Decreto 1430/2009, de 11 de septiembre, ampliando de cuatro
días naturales a diez hábiles (excluidos domingos y festivos) el plazo para que el
interesado pueda iniciar ante el INSS el procedimiento de impugnación del alta
médica emitida por una entidad colaboradora.
También se amplía de dos a cuatro días hábiles el plazo para que la entidad
colaboradora aporte ante el INSS los antecedentes médicos del paciente.
- Procedimiento administrativo de determinación de contingencias (disposición
final tercera.Cuatro):
Se regula reglamentariamente el procedimiento de determinación de contingencia a
cargo del INSS, que de forma sólo explicable por la falta de norma legal expresa en la
que ampararse (la determinación de contingencia a cargo del INSS responde a una
interpretación jurisprudencial de las funciones de la entidad gestora) encontraba
hasta ahora sustento exclusivamente en circulares internas de la entidad gestora.
No se contempla la legitimación para iniciar estos procedimientos por parte de las
empresas (salvo las colaboradoras), no obstante la jurisprudencia que mantiene
dicha legitimación en supuestos de enfermedad profesional.
Se reduce de diez a cuatro días hábiles el plazo para formular alegaciones por parte
de la mutua, SPS y empresa, mientras que se mantiene el plazo de diez hábiles para el
trabajador.
Se contempla expresamente el derecho de la mutua a ser reintegrada por el SPS de
los gastos sanitarios soportados en el supuesto de que se determine la contingencia
como común.
Las resoluciones emitidas por la entidad gestora en esta materia podrán ser
consideradas dictadas con los efectos atribuidos a la resolución de una reclamación
previa, con el objeto de poder acudir directamente ante la Jurisdicción Social.
- Demora de calificación (disposición final tercera.Cinco):
Para que la dirección provincial del INSS, una vez agotados los 545 días de duración
de la IT, pueda resolver la prolongación de la situación de incapacidad temporal hasta
un máximo de 730 días (demora de calificación) será necesario el dictamen previo
del EVISS, atendida la situación clínica del interesado y su capacidad laboral, y que así
lo decida el director provincial, previa audiencia a la mutua por plazo de siete días
hábiles.
RECLAMACIONES DE LOS TRABAJADORES ANTE LAS MUTUAS (disposición final
primera)
Se modifica el Reglamento de colaboración de las mutuas para establecer que las
reclamaciones que se formulen serán remitidas por la mutua, sin más trámites ni
practicar comunicaciones, a la DGOSS en los diez días hábiles (excluidos domingos y
festivos) siguientes a su presentación, adjuntando informe sobre los hechos y
circunstancias en que aquéllas se fundamenten y su consideración sobre el objeto de
las mismas.
RIESGO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA NATURAL (disposición final
segunda)
En relación con las trabajadoras responsables de la cotización, se establece que
cuando no conste en la base de datos de la TGSS el ingreso de las cotizaciones
correspondientes al mes del hecho causante o de las de los dos meses
inmediatamente anteriores, se considerará cumplido el requisito de encontrarse al
corriente en la cotización a efectos de lucrar estas prestaciones.
No obstante, con posterioridad, la mutua deberá revisar si efectivamente se cotizaron
los meses correspondientes y, en caso contrario, procedería a la suspensión del
abono del subsidio y al reintegro de las cantidades indebidamente percibidas. Si bien
la norma reglamentaria no lo contempla, parece que, de acuerdo con la previsión
legal, correspondería llevar a cabo la invitación al pago de la deuda antes de proceder
a dicho reintegro.