Chagas Disease

Transcripción

Chagas Disease

Chagas Disease
Independent Risk Factor for Stroke
Leonardo C. Paixão, MD; Antonio L. Ribeiro, MD; Reginaldo A. Valacio, MD;
Antonio L. Teixeira, MD
Downloaded from http://stroke.ahajournals.org/ by guest on December 7, 2016
Background and Purpose—It has been suggested that Chagas disease (CD) and particularly CD cardiomyopathy are
independent risk factors for cerebrovascular events. Strong evidence is scarce, cardioembolic and inflammatory
mechanisms have been proposed, and most studies lack representative and well-matched controls. We sought to
investigate CD, defined by positive serology, as an independent risk factor for stroke, by comparing patients admitted
with ischemic stroke with representative control patients with a very similar cardiovascular risk factor profile.
Methods—We performed a case-control study with 101 consecutive stroke patients and 100 consecutive acute coronary
syndrome patients admitted to an emergency hospital. CD was investigated in all patients and was confirmed when both
immunofluorescence and hemagglutination tests were positive. Clinical, laboratory, and ECG findings were analyzed.
Results—We found that age (P⫽0.006), female sex (P⫽0.01), systolic blood pressure (P⫽0.001), diastolic blood pressure
(P⫽0.03), previous stroke/transient ischemic attack history (P⬍0.001), atrial fibrillation (P⫽0.005), other arrhythmias
(P⫽0.05), and CD-positive serology (P⫽0.002) were more frequent among stroke patients than among patients with acute
coronary syndromes. After a multivariable analysis with a backward elimination procedure, previous stroke/transient ischemic
attack history (odds ratio⫽6.98; 95% CI, 2.99 to 16.29), atrial fibrillation (odds ratio⫽4.52; 95% CI, 1.45 to 14.04), and
CD-positive serology (odds ratio⫽7.17; 95% CI, 1.50 to 34.19) remained independently associated with stroke.
Conclusions—CD seems to be an independent risk factor for ischemic stroke. For patients in or coming from endemic
regions, CD should be considered an etiologic or contributing factor for stroke. (Stroke. 2009;40:3691-3694.)
Key Words: Chagas disease 䡲 American trypanosomiasis 䡲 stroke 䡲 risk factors 䡲 acute coronary syndrome
S
troke and coronary heart disease share similar wellknown risk factors, such as cigarette smoking, hypertension, diabetes, and high blood cholesterol levels. Other
potential and less-well-known risk factors for stroke may
include infection, particularly American trypanosomiasis, or
Chagas disease (CD).1,2 This protozoan infection is an important public health problem and a leading cause of cardiomyopathy in South America.3–5 In recent years, it has been
recognized as an issue of international concern because of
immigration and international travel.6 In the United States, for
example, the US Food and Drug Administration has recently
approved the first screening test for CD among blood donors.7
The association between CD and cardioembolic and cerebrovascular events has been described for decades.8 Initially,
necropsy studies found an association in as many as 60% of
encephalic infarctions in CD patients.9 –11 In recent years,
comparisons between stroke patients with and without CD
have found a remarkably lower prevalence of traditional
cardiovascular risk factors and a higher proportion of patients
with recurrent events and abnormalities on echocardiography
among CD stroke patients.12,13 These findings led the authors
to the conclusion that chagasic cardiomyopathy was independently associated with ischemic stroke. Another study compared patients admitted with stroke to patients admitted with
“other medical conditions” and found that CD was a potentially strong risk factor for stroke.14 In those studies, the
choice of the control group may have biased some of the
results on the association between CD and stroke, because
controls either were possibly at lower cardiovascular risk or
were less likely to have been exposed to CD.
Therefore, we sought to investigate the frequency of CD in
acute stroke patients and in patients with an acute condition
with very similar well-known cardiovascular risk factors,15,16
ie, those presenting with acute coronary syndrome (ACS).
Subjects and Methods
The setting of this case-control study was a regional, teaching,
general public hospital located in Belo Horizonte in central Brazil.
Consecutive adult patients admitted with ischemic stroke as defined
according to World Health Organization criteria were enrolled
between November 2006 and June 2007. Patients ⬍18 years of age
Received June 17, 2009; final revision received August 13, 2009; accepted September 2, 2009.
From the Odilon Behrens Hospital (L.C.P., R.A.V.) and the Infectious Diseases and Tropical Medicine Program (A.L.T., A.L.R.), Department of
Internal Medicine, Federal University of Minas Gerais Faculdade de Medicina, Belo Horizonte, Brazil.
Correspondence to Leonardo Carvalho da Paixão and Antonio Lucio Teixeira, Universidade Federal de Minas Gerais, Medical School, Departamento
de Clínica Médica, Av Professor Alfredo Balena, 190 Santa Efigênia, 30130-100 Belo Horizonte, MG, Brasil. E-mail [email protected] and
[email protected]
© 2009 American Heart Association, Inc.
Stroke is available at http://stroke.ahajournals.org
DOI: 10.1161/STROKEAHA.109.560854
3691
3692
Stroke
December 2009
and those with nonischemic stroke including hemorrhagic stroke, head
trauma, brain tumors, or neurologic infections were excluded. Nonmatched consecutive patients admitted in the same time period with a
diagnosis of ACS, guided by the Global Registry of Acute Coronary
Events (GRACE) criteria,17 were defined as the control group.
Stroke patients were categorized according to TOAST18 and
Oxfordshire19 classifications. Routine laboratory tests (full blood
count, urea, creatinine, electrolytes, glucose, and total cholesterol)
and a 12-lead ECG for at least 12 seconds were performed in all
patients. An echocardiogram was performed on some but not all
patients. The following parameters were compared between the
groups: left ventricular systolic dysfunction (defined as left ventricular ejection fraction ⬍45%), atrial hypertrophy (atrial diameter
⬎40 mm), left ventricular hypertrophy (final left ventricular systolic
diameter ⬎40 mm), wall-motion abnormalities, apical aneurysm,
and mural thrombus. CD was defined by previous infection with
Trypanosoma cruzi, as confirmed by positive findings on both
immunofluorescence and hemagglutination tests. The study was
approved by the hospital and the university ethics boards. Written,
informed consent was requested and obtained for all patients or their
legal representatives.
Statistical analysis was performed with SPSS 13.0 statistical
software for Windows. Whenever appropriate, ␹2 test, Student’s t
test, and the Mann-Whitney test were used. A 2-tailed Pⱕ0.05 was
considered statistically significant. Odds ratios (ORs) and 95%
confidence intervals (CIs) were deduced. A logistic-regression analysis was performed that included variables with a probability value
ⱕ0.2 in univariate analysis. According to the backward elimination
procedure, variables were retained in the model only if the partial
probability value was ⱕ0.1. The goodness of fit of the final model was
tested by the Hosmer-Lemeshow method, and ORs with 95% CIs are
shown for each independent variable retained in the model. The ORs of
nonsignificant variables have been omitted for the sake of clarity.
Results
A total of 101 patients with stroke and 100 patients with ACS
were recruited and entered into the analysis. Demographic
and clinical data are shown in Table 1. In general, stroke
patients were older and more likely to be women. They also
had a higher rate of previous stroke or transient ischemic
attack (TIA), and atrial fibrillation. Similar proportions of
patients in the 2 groups had known diabetes, hypertension,
and heart failure or were current smokers. Not surprisingly,
systolic and diastolic blood pressures were higher on admission among patients with stroke.
ECG, echocardiographic, and serologic data are presented
in Table 2. Atrial fibrillation was significantly more common
on ECG among stroke patients. ACS patients had higher rates
of nonatrial fibrillation arrhythmia and abnormal Q waves.
Among 64 ACS patients and 36 stroke patients who underwent echocardiography, only abnormal wall motion was
significantly more prevalent in the former group. We did not
include this parameter in the multivariable analysis, as this
procedure was not systematically performed in all patients.
CD, as defined by positive serology, was found in 14
stroke patients compared with only 2 ACS patients
(P⫽0.002). There were no significant differences in stroke
clinical presentation (Oxfordshire19) among stroke patients
irrespective of CD serology. When CD stroke patients were
compared with non-CD stroke patients, nonatrial fibrillation
arrhythmias (OR⫽11.6; 95% CI, 1.74 to 77.20), clinical heart
failure (OR⫽3.6; 95% CI, 1.09 to 11.90), and right bundle
branch block (OR⫽12.969; 95% CI, 2.889 to 58.221) significantly predominated in CD stroke patients. Cardioembolic
events, based on TOAST criteria, were also significantly
Table 1. Demographic and Cerebrovascular Risk Factor Profile
of 101 Stroke Patients and 100 ACS Patients Enrolled in the Study
Variables
Female, %
Stroke No. (SD)
ACS No. (SD)
P
63
45
0.01
64.0 (⫾14.4)
58.6 (⫾12.6)
0.006
SBP, mean, mm Hg
156.22 (⫾26.84)
142.30 (⫾29.94)
⬍0.001
DBP, mean, mm Hg
94.33 (⫾18.22)
88.80 (⫾20.63)
0.03
Heart rate, bpm
Age, mean, y
79.64 (⫾9.81)
83.48 (⫾18.21)
0.16
Arterial hypertension
82
77
0.47
Diabetes
28
34
0.34
Known CAD
12
21
0.08
Peripheral artery disease
7
9
0.60
15
4
0.01
Non-AF arrhythmias
5
3
0.48
Valvulopathy
7
4
0.36
Past smoking
25
35
0.11
Smoking
20
20
0.97
Heart failure
21
16
0.38
Dyslipidemia
18
22
0.46
Previous stroke
37
8
⬍0.001
Known AF
SBP indicates systolic blood pressure; DBP, diastolic blood pressure; CAD,
coronary artery disease; and AF, atrial fibrillation. Plus/minus values are SD.
more common among the former (9/14 vs 25/87; OR⫽4.464;
95% CI, 1.36 to 14.64), despite the similarities of the
echocardiographic findings in both groups. After logistic
regression, 3 variables sustained an independent relation with
stroke: previous history of stroke/TIA, atrial fibrillation, and
CD-positive serology. These data are presented in Table 3.
Discussion
In this study, we investigated the frequency of CD in acute
stroke patients and patients with ACS. Stroke and ACS can be
regarded as cardiovascular diseases that share many risk
factors. Indeed, both groups included in the study displayed
similar cardiovascular risk profiles, such as similar frequencies of hypertension, diabetes, dyslipidemia, and smoking. In
multivariable analysis, the stroke and ACS groups differed in
regard to previous history of TIA/stroke, atrial fibrillation,
and CD-positive serology. The former 2 variables are wellestablished predictors of stroke.20 –25 Interestingly, a significant association was demonstrated between stroke and CD.
American trypanosomiasis, or CD, not to be mistaken for
African trypanosomiasis, has been recognized as a neglected
cause of “tropical cardiomyopathy” and stroke in recent
case-control studies and reviews.26 –28 CD may affect up to 18
million people in South America, most of whom will not
develop the full clinical manifestations of CD, such as heart
failure, ventricular arrhythmias, and atrioventricular conduction disturbances.3–5 The incidence of new CD cases has
dropped significantly in the majority of Brazilian states in the
wake of strategies to combat poverty and particularly poor
housing conditions, an essential component of transmission in
CD. Nevertheless, those infected with CD in their childhood or
at a young age may be at increased risk of stroke in later years.
Paixão et al
Chagas Disease and Stroke
3693
Table 2. Echocardiographic, ECG, and Serologic Data of 101 Stroke Patients and 100 ACS
Patients Enrolled in the Study
Stroke, No. (%)
ACS, No. (%)
P, by ␹2
OR (CI 95%)
LV systolic dysfunction
11 (30.6)
25 (39.7)
0.36
0.67 (0.28–1.60)
Atrial hypertrophy
17 (48.6)
30 (47.6)
0.93
1.04 (0.45–2.38)
LV hypertrophy
11 (31.4)
27 (42.9)
0.27
0.61 (0.26–1.46)
Wall-motion abnormalities
10 (27.8)
Variables
Echocardiographic findings
38 (60.3)
0.002
0.25 (0.10–0.61)
Apical aneurysm
0 (0)
1 (1.6)
0.45
0.63 (0.54–0.74)
Mural thrombus
3 (8.6)
3 (4.8)
0.46
1.84 (0.35–9.67)
No.*
No.*
Electrocardiographic findings
AF
16
4
0.005
4.52 (1.45–14.04)
Non-AF arrhythmias
11
21
0.05
2.18 (0.99–4.79)
Right bundle branch block
9
7
0.63
1.29 (0.46–3.60)
Left bundle branch block
11
11
0.96
0.98 (0.40–2.37)
LV hypertrophy
21
21
0.94
0.96 (0.49–1.93)
Atrial hypertrophy
13
10
0.54
1.32 (0.55–3.16)
Abnormal repolarization
57
68
0.07
0.59 (0.33–1.05)
41
0.02
0.49 (0.27–0.89)
Q wave
26
No.*
No.*
14
2
Serologic findings
Positive CD serology
0.002
7.89 (1.74–35.67)
LV indicates left ventricular, and AF, atrial fibrillation.
*Because ECG examination and serology testing were performed for all patients, absolute numbers can also be read
as percentages.
The association between stroke and CD may be explained
by mechanisms involving inflammation and endothelial or
endocardial lesions, with consequent thrombogenic disturbances.29 –32 The classic Virchow triad will be present in some
patients in whom cardiomyopathy brings about stasis, as
cardiac insufficiency, dilatation, or apical aneurysms. In this
sense, among CD patients, those with apical aneurysms and
mural thrombi were more likely to have a stroke, as demonstrated in a cohort of CD patients who lived in the same
geographic region as the patients enrolled in the present
study.33 The role played by other factors, such as chronic
inflammation, may explain why stroke is more common
among CD patients than in those with other cardiomyopathies, as reported in a large series of 305 patients with
different cardiomyopathies: 15% versus 6.3% (P⬍0.01).34
Table 3. Variables Related to the Increased Risk of Stroke in
the Multivariable Logistic-Regression Model
Variables
Stroke
ACS
P
OR (95% CI)
Previous stroke/TIA
16
4
0.005
4.52 (1.45–14.04)
Atrial fibrillation
37
8
⬍0.001
6.98 (2.99–16.29)
CD-positive serology
14
2
0.01
7.17 (1.50–34.19)
Final model after a backward regression procedure for the 101 stroke
patients and 100 patients with ACS. All variables with Pⱕ0.20 in the univariate
analysis were included in the initial model. According to the backward
elimination procedure, variables were retained in the model only if the partial
P value was ⱕ0.1.
In a large Brazilian study,13 CD-positive serology was
detected in 24.4% of stroke patients, a much higher prevalence than observed in the present study. These CD stroke
patients had lower rates of established cardiovascular risk
factors but nevertheless higher rates of multiple cerebrovascular events than their noninfected counterparts. In Colombia,14 CD was much more frequent among patients admitted
with stroke than in those with other medical conditions
(OR⫽12.13; 95% CI, 3.64 to 71.4).
In the absence of stronger evidence, some authors have
proposed that anticoagulation should strongly be considered
in patients with ischemic stroke of a presumed cardioembolic
nature and in whom a positive serology for CD is accompanied by echocardiographic abnormalities, particularly apical
aneurysms.26 Unfortunately, echocardiographic findings may
not identify all CD patients at risk. When we compared the 14
CD stroke patients with the remaining non-CD stroke patients, nonatrial fibrillation arrhythmias, clinical heart failure,
and right bundle branch block, findings that may reflect
structural abnormalities, were significantly associated with
CD. Although cardioembolic events, based on TOAST criteria, were also significantly more common among the former
(64% vs 29%, 9/14 vs 25/87), the investigation of noncardioembolic mechanisms, as suggested by some authors,12–14 was
beyond the scope of the present study.
The mean age of our stroke patients may seem low, with a
wide standard deviation (64.0⫾14.4 years). In fact, more than
half of our stroke patients were ⬍65 and few were ⬎75 years
3694
Stroke
December 2009
of age. In 1 of Brazil’s few population studies, nearly 50% of
all cerebrovascular events occurred in this younger age group,
as opposed to a quarter in international studies.35 This
probably reflects the fact that only ⬇6% of the Brazilian
population is 65 years of age or older. Unfortunately, it also
points to a future in which the aging of the population will
increase the burden of stroke. For the near future, one may
assume that the people, now in their 40s to 60s, who had
probably been exposed to high risks of infection with T. cruzi,
may have an increased risk of stroke as they grow older.
Some limitations of the present study must be pointed out.
The cross-sectional design of the present study limits causal
inference. However, regarding the chronic course of CD and
its reduced incidence in recent years, cohort studies seem to
be unfeasible. Both groups of patients were recruited from a
single hospital, not from the community, raising the question
whether they represent the community. However, taking into
account the role played by our institution in the management
of clinical emergencies in our region, we believe that these
patients are representative of the community. We were unable
to perform echocardiography on all patients, thus preventing
more conclusive results on the possible association between
stroke and possible cardiac structural abnormalities in CD
patients. Other possible mechanisms, such as inflammation,
involved in this association were not investigated. These
limitations indicate the need for further studies on the relation
between CD and stroke.
Conclusions
In conclusion, our study suggests that CD is an independent
risk factor for ischemic stroke. Thus, for patients in or coming
from endemic regions, CD disease should be considered an
etiologic or contributing factor for stroke.
Disclosures
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
None.
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Chagas Disease: Independent Risk Factor for Stroke
Leonardo C. Paixão, Antonio L. Ribeiro, Reginaldo A. Valacio and Antonio L. Teixeira
Stroke. 2009;40:3691-3694; originally published online October 15, 2009;
doi: 10.1161/STROKEAHA.109.560854
Stroke is published by the American Heart Association, 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX 75231
Copyright © 2009 American Heart Association, Inc. All rights reserved.
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Enfermedad de Chagas
Un factor de riesgo independiente para el ictus
Leonardo C. Paixão, MD; Antonio L. Ribeiro, MD; Reginaldo A. Valacio, MD;
Antonio L. Teixeira, MD
Antecedentes y objetivo. Se ha sugerido que la enfermedad de Chagas (ECh) y sobre todo la miocardiopatía de la ECh son
factores de riesgo independientes para la aparición de episodios cerebrovasculares. Las evidencias sólidas son escasas;
se han propuesto mecanismos cardioembólicos e inflamatorios; y la mayoría de los estudios carecen de controles representativos y bien igualados. Hemos investigado la ECh, definida por una serología positiva, como factor de riesgo
independiente para el ictus, mediante la comparación de los pacientes ingresados por un ictus isquémico con pacientes
de control representativos que tenían un perfil de factores de riesgo cardiovascular muy similar.
Métodos. Hemos realizado un estudio de casos y controles en el que se incluyó a 101 pacientes consecutivos con ictus
y 100 pacientes consecutivos con síndromes coronarios agudos ingresados en servicios de urgencia hospitalarios. Se
investigó en todos los pacientes la presencia de ECh, y se confirmó cuando las pruebas de inmunofluorescencia y de
hemaglutinación eran positivas. Se analizaron los datos clínicos, de laboratorio y de ECG.
Resultados. Observamos que la edad (p = 0,006), el sexo femenino (p = 0,01), la presión arterial sistólica (p = 0,001), la
presión arterial diastólica (p = 0,03), los antecedentes previos de ictus/ataque isquémico transitorio (p <0,001), la fibrilación auricular (p = 0,005), otras arritmias (p = 0,05) y la serología de ECh positiva (p = 0,002) eran más frecuentes en
los pacientes con ictus que en los pacientes con síndromes coronarios agudos. Tras la aplicación de un análisis multivariable, con un procedimiento de eliminación retrógrada, los antecedentes previos de ictus/ataque isquémico transitorio
(odds ratio = 6,98; IC del 95%, 2,99 a 16,29), la fibrilación auricular (odds ratio = 4,52; IC del 95%, 1,45 a 14,04) y la
serología de ECh positiva (odds ratio = 7,17; IC del 95%, 1,50 a 34,19) continuaron mostrando una asociación independiente con el ictus.
Conclusiones. La ECh parece ser un factor de riesgo independiente para el ictus isquémico. En los pacientes que viven o
proceden de regiones endémicas, la ECh debe considerarse un factor etiológico o contribuyente para el ictus. (Traducido del inglés: Chagas Disease: Independent Risk Factor for Stroke. Stroke. 2009;40:3691-3694.)
Palabras clave: Chagas disease n American trypanosomiasis n stroke n risk factors n acute coronary syndrome
E
l ictus y la enfermedad coronaria comparten unos factores de riesgo similares bien conocidos, como el consumo
de cigarrillos, la hipertensión, la diabetes y los niveles elevados de colesterolemia. Otros posibles factores de riesgo, no
tan bien conocidos, para el ictus, pueden ser la infección, en
especial la tripanosomiasis americana o enfermedad de Chagas (ECh)1,2. Esta infección protozoaria constituye un importante problema de salud pública y es una de las principales
causas de miocardiopatía en Sudamérica3–5. En los últimos
años, se ha identificado como problema de ámbito internacional a causa de la inmigración y los viajes internacionales6.
En EEUU, por ejemplo, la Food and Drug Administration ha
aprobado recientemente la primera prueba de detección sistemática de la ECh para los donantes de sangre7.
La asociación entre la ECh y los episodios cardioembólicos y cerebrovasculares se ha descrito desde hace décadas8.
Inicialmente, en los estudios de autopsias se observó una asociación en hasta el 60% de infartos encefálicos en pacientes
con ECh9–11. En los últimos años, las comparaciones entre
los pacientes con ictus que presentan o no una ECh han puesto de relieve una prevalencia notablemente inferior de los
factores de riesgo cardiovascular tradicionales y una mayor
proporción de pacientes con episodios recurrentes y anomalías en la ecocardiografía en los pacientes con ictus que presentan una ECh12,13. Estos datos llevaron a los autores a la
conclusión de que la miocardiopatía chagásica se asociaba
de manera independiente al ictus isquémico. En otro estudio
se comparó a pacientes ingresados por un ictus con pacientes
ingresados por «otros trastornos médicos» y se observó que
la ECh era un posible factor de riesgo potente para el ictus14.
En esos estudios, la elección del grupo control puede haber
sesgado algunos de los resultados sobre la asociación entre
Recibido el 17 de junio de 2009; revisión final recibida el 13 de agosto de 2009; aceptado el 2 de septiembre de 2009,
Odilon Behrens Hospital (L.C.P., R.A.V.) e Infectious Diseases and Tropical Medicine Program (A.L.T., A.L.R.), Department of Internal Medicine,
Federal University of Minas Gerais Faculdade de Medicina, Belo Horizonte, Brasil.
Correspondencia: Leonardo Carvalho da Paixão and Antonio Lucio Teixeira, Universidade Federal de Minas Gerais, Medical School, Departamento
de Clínica Médica, Av Professor Alfredo Balena, 190 Santa Efigênia, 30130-100 Belo Horizonte, MG, Brasil. E-mail [email protected] y
[email protected]
© 2009 American Heart Association, Inc.
Stroke está disponible en http://www.strokeaha.org
DOI: 10.1161/STROKEAHA.109.560854
17
18 Stroke Marzo 2010
ECh e ictus, puesto que los controles o bien podían tener un
riesgo cardiovascular inferior o bien podían tener una menor
probabilidad de haber estado expuestos a la ECh.
En consecuencia, nuestro objetivo fue investigar la frecuencia de la ECh en pacientes con ictus agudos y en pacientes con
un trastorno agudo que tienen unos factores de riesgo cardiovascular bien conocidos y similares15,16, es decir, los pacientes
que presentan un síndrome coronario agudo (SCA).
Pacientes y métodos
El contexto de realización de este estudio de casos y controles fue el de un hospital público general, docente, de ámbito
regional, situado en Belo Horizonte en el centro de Brasil. Se
incluyó en el estudio a pacientes adultos consecutivos hospitalizados por un ictus isquémico, definido según los criterios
de la Organización Mundial de la Salud, entre noviembre de
2006 y junio de 2007. Se excluyó a los pacientes de edad
<18 años y a los que presentaban ictus no isquémicos, incluido el ictus hemorrágico, traumatismos craneales, tumores
cerebrales o infecciones neurológicas. Se definió como grupo
control el formado por pacientes consecutivos, no igualados,
ingresados en el mismo periodo de tiempo con un diagnóstico de SCA, basado en los criterios del Global Registry of
Acute Coronary Events (GRACE)17.
Los pacientes con ictus fueron clasificados según las clasificaciones TOAST18 y de Oxfordshire19. Se realizaron análisis de laboratorio estándar (hemograma completo, urea,
creatinina, electrólitos, glucosa y colesterol total), así como
un ECG de 12 derivaciones durante al menos 12 segundos,
en todos los pacientes. Se obtuvo una ecocardiografía en algunos de los pacientes, pero no en todos ellos. Se compararon los siguientes parámetros en los dos grupos: disfunción
sistólica ventricular izquierda (definida por una fracción de
eyección ventricular izquierda <45%), hipertrofia auricular
(diámetro auricular >40 mm), hipertrofia ventricular izquierda (diámetro telediastólico ventricular izquierdo >40 mm),
anomalías del movimiento de la pared, aneurisma apical y
trombo mural. La ECh se definió por la infección previa por
Trypanosoma cruzi, confirmada por los resultados positivos
de las pruebas de inmunofluorescencia y hemaglutinación.
El estudio fue aprobado por los comités éticos del hospital
y la universidad. Se solicitó y se obtuvo el consentimiento
informado por escrito de todos los pacientes o de sus representantes legales.
El análisis estadístico se realizó con el programa informático SPSS 13.0 for Windows. En todos los casos en los que era
apropiado, se utilizó la prueba de χ2, la prueba de t de Student
y la prueba de Mann-Whitney. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p bilateral ≤0,05. Se calcularon
los valores de odds ratios (OR) y los intervalos de confianza
(IC) del 95%. Se aplicó un análisis de regresión logística que
incluyó las variables con un valor de probabilidad ≤0,2 en el
análisis univariado. Aplicando un procedimiento de eliminación retrógrada, se conservaron en el modelo tan solo las variables en las que el valor de probabilidad parcial era ≤0,1. La
bondad de ajuste del modelo final se evaluó con el método de
Hosmer-Lemeshow, y se presentan los valores de OR con el
IC del 95% para cada variable independiente mantenida en
el modelo. En aras de una mayor claridad se han omitido las
OR de las variables no significativas.
Tabla 1. Perfil demográfico y de factores de riesgo cerebrovascular
de 101 pacientes con ictus y 100 pacientes con SCA incluidos en
el estudio
Variables
Ictus, número (DE) SCA, número (DE)
Mujeres, %
P
63
45
0,01
Edad, media, años
64,0 ( 14,4)
58,6 ( 12,6)
0,006
PAS, media, mm Hg
156,22 ( 26,84)
142,30 ( 29,94)
0,001
PAD, media, mm Hg
94,33 ( 18,22)
88,80 ( 20,63)
0,03
Frecuencia cardiaca, lpm
0,16
79,64 ( 9,81)
83,48 ( 18,21)
Hipertensión arterial
82
77
0,47
Diabetes
28
34
0,34
EC conocida
12
21
0,08
7
9
0,60
15
4
0,01
Enfermedad arterial periférica
FA conocida
Arritmias distintas de la FA
5
3
0,48
Valvulopatía
7
4
0,36
Tabaquismo previo
25
35
0,11
Tabaquismo
20
20
0,97
Insuficiencia cardiaca
21
16
0,38
Dislipidemia
18
22
0,46
Ictus previo
37
8
0,001
PAS indica presión arterial sistólica; PAD, presión arterial diastólica; EC,
enfermedad coronaria; y FA, fibrilación auricular. Los valores más/menos
corresponden a DE.
Resultados
Se reclutó para el estudio y se incluyó en el análisis a un total
de 101 pacientes con ictus y 100 pacientes con SCA. En la
Tabla 1 se presentan los datos demográficos y clínicos. En
general, los pacientes con ictus eran de mayor edad y era más
probable que se tratara de mujeres. También tenían una tasa
más elevada de antecedentes previos de ictus o ataque isquémico transitorio (AIT), y de fibrilación auricular. En los dos
grupos había unas proporciones similares de pacientes con
diabetes conocida, hipertensión o insuficiencia cardiaca, o
que eran fumadores actuales. No resulta extraño que los valores de presión arterial sistólica y diastólica al ingreso fueran
mayores en los pacientes con ictus.
En la Tabla 2 se presentan los datos de ECG, ecocardiografía y serología. La fibrilación auricular era significativamente
más frecuente en el ECG de los pacientes con ictus. Los pacientes con SCA tenían tasas más elevadas de arritmias distintas de la fibrilación auricular y de ondas Q anormales. En
los 64 pacientes con SCA y los 36 pacientes con ictus en los
que se efectuaron ecocardiografías, solamente el movimiento anormal de la pared mostró una prevalencia significativamente superior en el primero de estos grupos. No incluimos
este parámetro en el análisis multivariable, puesto que esta
exploración no se realizó de manera sistemática en todos los
pacientes.
La ECh, definida por una serología positiva, se identificó
en 14 pacientes con ictus, en comparación con tan solo 2 pacientes con SCA (p = 0,002). No hubo diferencias significativas en la forma de presentación clínica del ictus (Oxfordshire19) entre los pacientes con ictus en relación con la serología
de la ECh. Al comparar a los pacientes con ictus que tenían
Paixão y cols. Enfermedad de Chagas. Un factor de riesgo independiente para el ictus 19
Tabla 2. Datos de ecocardiografía, ECG y serología de 101 pacientes con ictus y 100 pacientes
con SCA incluidos en el estudio
Variables
Ictus, número (%)
SCA, número (%)
p, según
2
OR (IC del 95%)
Signos ecocardiográficos
Disfunción sistólica VI
11 (30,6)
25 (39,7)
0,36
0,67 (0,28–1,60)
Hipertrofia auricular
17 (48,6)
30 (47,6)
0,93
1,04 (0,45–2,38)
Hipertrofia VI
11 (31,4)
27 (42,9)
0,27
0,61 (0,26–1,46)
Anomalías del movimiento de la pared 10 (27,8)
38 (60,3)
0,002
0,25 (0,10–0,61)
Aneurisma apical
0 (0)
1 (1,6)
0,45
0,63 (0,54–0,74)
Trombo mural
3 (8,6)
3 (4,8)
0,46
1,84 (0,35–9,67)
Número*
Número*
Signos electrocardiográficos
FA
16
4
0,005
Arritmias distintas de la FA
11
21
0,05
2,18 (0,99–4,79)
9
7
0,63
1,29 (0,46–3,60)
Bloqueo de rama derecha del haz
4,52 (1,45–14,04)
Bloqueo de rama izquierda del haz
11
11
0,96
0,98 (0,40–2,37)
Hipertrofia VI
21
21
0,94
0,96 (0,49–1,93)
Hipertrofia auricular
13
10
0,54
1,32 (0,55–3,16)
Repolarización anormal
57
68
0,07
0,59 (0,33–1,05)
41
0,02
0,49 (0,27–0,89)
Onda Q
26
Número*
Número*
Signos serológicos
Serología de ECh positiva
14
2
0,002
7,89 (1,74–35,67)
VI indica ventricular izquierdo; FA, fibrilación auricular.
*Dado que el examen del ECG y la serología se realizaron en todos los pacientes, las cifras absolutas pueden
interpretarse también como porcentajes.
ECh con los pacientes con ictus sin ECh, se observó que las
arritmias distintas de la fibrilación auricular (OR =11,6; IC
del 95%, 1,74 a 77,20), la insuficiencia cardiaca clínica (OR
= 3,6; IC del 95%, 1,09 a 11,90) y el bloqueo de rama derecha del haz (OR = 12,969; IC del 95%, 2,889 a 58,221) predominaban de manera significativa en los pacientes con ictus
y ECh. Los episodios cardioembólicos, determinados con los
criterios del TOAST, eran también más frecuentes en el primero de estos dos grupos (9/14 frente a 25/87; OR = 4,464;
IC del 95%, 1,36 a 14,64), a pesar de las semejanzas observadas entre ellos en los resultados ecocardiográficos. Tras la
aplicación de la regresión logística, 3 variables conservaban
una relación independiente con el ictus: antecedentes previos
Tabla 3. Variables relacionadas con el aumento de riesgo de ictus
en el modelo de regresión logística multivariable
Variables
Ictus
SCA
P
OR (IC del 95%)
Ictus/AIT previo
16
4
0,005
4,52 (1,45–14,04)
Fibrilación auricular
37
8
0,001
6,98 (2,99–16,29)
Serología de ECh positiva
14
2
0,01
7,17 (1,50–34,19)
Modelo final tras un procedimiento de regresión retrógrada para 101 pacientes
con ictus y 100 pacientes con SCA. Todas las variables con un valor de p ≤ 0,20
en el análisis univariado fueron incluidas en el modelo inicial. Según el
procedimiento de eliminación retrógrado, las variables sólo se mantenían en
el modelo si el valor de p parcial era ≤ 0,1.
de ictus/AIT, fibrilación auricular y serología de ECh positiva. Estos datos se presentan en la Tabla 3.
Discusión
En este estudio hemos investigado la frecuencia de la ECh en
pacientes con ictus agudo y en pacientes con SCA. Tanto el
ictus como los SCA pueden considerarse enfermedades cardiovasculares que tienen muchos factores de riesgo comunes.
De hecho, los dos grupos incluidos en el estudio presentaban
unos perfiles de riesgo cardiovascular similares, como una
frecuencia parecida de hipertensión, diabetes, dislipidemia y
tabaquismo. En el análisis multivariado, los grupos de ictus
y SCA diferían en lo relativo a los antecedentes previos de
AIT/ictus, fibrilación auricular y serología de ECh positiva.
Las dos primeras de estas variables son factores predictivos
bien conocidos del ictus20 –25. Es interesante señalar que se ha
demostrado una asociación significativa entre ictus y ECh.
La tripanosomiasis americana, o ECh, no debe confundirse con la tripanosomiasis africana, que ha sido identificada
como una causa poco apreciada de «miocardiopatía tropical»
e ictus en recientes estudios de casos y controles y revisiones26–28. La ECh puede afectar a hasta 18 millones de personas en Sudamérica, la mayoría de las cuales no desarrollarán
las manifestaciones clínicas plenas de la ECh, como insuficiencia cardiaca, arritmias ventriculares y alteraciones de la
conducción auriculoventricular3-5. La incidencia de nuevos
casos de ECh ha disminuido significativamente en la mayoría
de estados de Brasil al empezarse a aplicar estrategias para
20 Stroke Marzo 2010
combatir la pobreza y en especial las malas condiciones de
vivienda, que son un componente esencial de la transmisión
de la ECh. No obstante, en los individuos que han contraído
la infección por ECh en la infancia o a una edad temprana,
puede haber un aumento del riesgo de ictus en años posteriores.
La asociación entre ictus y ECh puede explicarse por mecanismos de inflamación y lesiones endoteliales o endocárdicas, con las consiguientes alteraciones trombogénicas29
–32. La tríada clásica de Virchow estará presente en algunos
pacientes en los que la miocardiopatía provoca una estasis,
en forma de insuficiencia cardiaca, dilatación o aneurismas
apicales. En este sentido, de entre los pacientes con ECh, los
que presentaban aneurismas atípicos y trombos murales tenían una mayor probabilidad de sufrir un ictus, como indica
una cohorte de pacientes con ECh que vivían en la misma región geográfica que los pacientes participantes en el presente
estudio33. El papel desempeñado por otros factores, como la
inflamación crónica, puede explicar por qué el ictus es más
frecuente en los pacientes con ECh que en los que presentan
otras miocardiopatías, según lo indicado por una amplia serie
de 305 pacientes con diferentes tipos de miocardiopatía: 15%
frente a 6,3% (p <0,01)34.
En un amplio estudio realizado en Brasil13, se detectó una
serología de ECh positiva en el 24,4% de los pacientes con
ictus, lo cual es una prevalencia muy superior a la observada en el presente estudio. Estos pacientes con ictus y ECh
tenían unas tasas inferiores de factores de riesgo cardiovascular establecidos, pero no obstante sus tasas de episodios
cerebrovasculares múltiples fueron superiores a las de los
pacientes no infectados. En Colombia14, la ECh fue mucho
más frecuente en los pacientes ingresados por ictus que en los
que presentaban otros trastornos médicos (OR = 12,13; IC
del 95%, 3,64 a 71,4).
A falta de una evidencia más sólida, algunos autores han
propuesto que debe contemplarse seriamente el posible uso
de anticoagulación en los pacientes con ictus isquémico de
presunto origen cardioembólico en los que hay una serología
positiva para ECh acompañada de anomalías ecocardiográficas, en especial de aneurismas apicales26. Lamentablemente,
los signos ecocardiográficos pueden no identificar a todos los
pacientes con ECh en riesgo. Al comparar los 14 pacientes
con ictus y ECh con los demás pacientes con ictus sin ECh,
se observó que las arritmias distintas de la fibrilación auricular, la insuficiencia cardiaca clínica y el bloqueo de rama
derecha del haz que son signos que reflejan anomalías estructurales, se asociaban significativamente a la ECh. Aunque los
episodios cardioembólicos, definidos según los criterios del
TOAST, fueron también significativamente más frecuentes
en los primeros (64% frente a 29%, 9/14 frente a 25/87), la
búsqueda de posibles mecanismos no cardioembólicos, como
han sugerido algunos autores12-14, estaba fuera del ámbito del
presente estudio.
La media de edad de nuestros pacientes con ictus puede
parecer baja, con una desviación estándar amplia (64,0 ±
14,4 años). De hecho, más de la mitad de nuestros pacientes
con ictus tenían menos de 65 años y pocos superaban los 75
años de edad. En uno de los pocos estudios de población realizados en Brasil, casi el 50% del total de episodios cerebro-
vasculares se produjeron en este grupo de menor edad, a diferencia de la proporción observada en estudios internacionales
que es de una cuarta parte35. Esto refleja probablemente el
hecho de que solamente ≈ 6% de la población brasileña tiene
una edad igual o superior a 65 años. Lamentablemente, también apunta a un futuro en el que el envejecimiento de la población aumentará la carga de ictus. Para un futuro próximo,
cabe prever que las personas que actualmente tienen entre
40 y 70 años y que han estado expuestas probablemente a un
riesgo de infección por T. cruzi elevado, puedan presentar un
aumento del riesgo de ictus a medida que aumente su edad.
Es preciso señalar algunas limitaciones del presente estudio. El diseño transversal limita la posibilidad de realizar
inferencias causales. Sin embargo, teniendo en cuenta el
curso crónico de la ECh y la reducción de su incidencia en
los últimos años, los estudios de cohorte no parecen viables.
Los dos grupos de pacientes fueron reclutados en un mismo
hospital, y no en la comunidad, lo cual plantea la duda de si
son representativos de la comunidad. Sin embargo, teniendo en cuenta el papel que desempeña nuestro centro en el
tratamiento de las urgencias médicas de la región, creemos
que estos pacientes sí son representativos de la comunidad.
No pudimos realizar ecocardiografías en todos los pacientes,
y ello impide obtener resultados más concluyentes sobre la
posible asociación entre ictus y posibles anomalías estructurales cardiacas en pacientes con ECh. No se investigaron
otros posibles mecanismos, como la inflamación, a los que se
ha involucrado en esta asociación. Estas limitaciones ponen
de relieve la necesidad de nuevos estudios sobre la relación
entre la ECh y el ictus.
Conclusiones
En resumen, nuestro estudio sugiere que la ECh es un factor
de riesgo independiente para el ictus isquémico. Así pues, en
los pacientes que viven o proceden de regiones endémicas,
la ECh es una enfermedad que debe considerarse un factor
etiológico o contribuyente en el ictus.
Ninguna.
Declaraciones de intereses
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Chagas Disease

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