DERRAME PERICÁRDICO - Clínica Médica Hospital JM Cullen
Transcripción
DERRAME PERICÁRDICO - Clínica Médica Hospital JM Cullen
Sesiones clínicas DERRAME PERICÁRDICO Enfoque práctico Dra. Priscila Serravalle. Servicio de Clínica Médica. Hospital J.M. Cullen. Santa Fe. 2015 PERICARDIO NORMAL: El pericardio está formado por dos capas: el pericardio visceral, una membrana con una sola capa de células mesoteliales y fibras de colágeno y elastina asociadas que se adhiere a la superficie epicárdica del corazón, y la capa fibrosa parietal, que tiene un grosor de aproximadamente 2 mm en seres humanos normales y rodea la mayor parte del corazón. El pericardio parietal es, en gran parte, acelular y también contiene fibras de colágeno y elastina. El colágeno es el principal componente estructural y se muestra en forma de haces ondulados con bajos niveles de estiramiento. Al aumentar la tensión, los haces se enderezan, lo que se produce un aumento de la rigidez. El espacio o saco pericárdico está contenido dentro de estas dos capas y, normalmente, contiene hasta 50 ml de líquido seroso. Funciones del pericardio: • • • Mantiene la posición del corazón relativamente constante. Barrera contra las infecciones Función mecánica: efecto de restricción sobre el volumen cardíaco. Ello refleja las propiedades mecánicas del tejido pericárdico. El pericardio parietal presenta una resistencia a la tracción similar a la de una goma. Con bajas tensiones aplicadas similares a las de los volúmenes cardíacos fisiológicos o por debajo de los mismos, es muy elástico. A medida que aumenta el estiramiento, el tejido se hace rígido y resistente a un estiramiento adicional de forma bastante brusca. El punto en la relación entre estrés y deformación pericárdica donde aparece esta transición probablemente se corresponde con las tensiones presentes alrededor del intervalo superior de los volúmenes cardíacos fisiológicos y es posible que se relacione con el enderezamiento de los haces de colágeno. DERRAME PERICARDICO El derrame pericárdico se define como la presencia de líquido en el espacio pericárdico superior a la normal (aproximadamente 50 ml). FISIOPATOLOGIA El pericardio contiene en condiciones normales 15-50 mL de líquido. Cuando este volumen aumenta por cualquier causa, sobre un pericardio intacto (como ocurre en los derrames pericárdicos agudos), la presión intrapericárdica aumenta de forma muy ligera hasta acoger un volumen de unos 150-200 mL; sin embargo, sobrepasada esta cantidad, mínimos aumentos de volumen producen grandes incrementos en la presión intrapericárdica. Por otro lado, si esta producción de líquido se hace a lo largo de semanas o meses como en los derrames pericárdicos crónicos, el pericardio puede distenderse hasta albergar volúmenes superiores a los 2 L. Esto es debido al fenómeno de la relajación de estrés, Sesiones clínicas 2015. Derrame Pericárdico. Dra. Priscila Serravalle. que es la tendencia de un tejido a aumentar su longitud cuando es distendido por una tensión determinada, mantenida de forma constante. La velocidad de instauración del líquido es un factor determinante en la presión intrapericárdica alcanzada para un mismo volumen. Esto es de vital importancia, ya que cuando esta presión iguala a la presión diastólica en cavidades derechas es cuando comienza a producirse repercusión hemodinámica y nos encontramos ante una situación de taponamiento. (ver gráfico 1) Gráfico 1 Esto no significa necesariamente que el paciente presente los datos clínicos de taponamiento clásico como hipotensión y oliguria. En trabajos como los de Reddy (1990) y Sagristá-Sauleda y cols (1999), en los que se realizó pericardiocentesis con monitorización de la presión arterial sistémica, de aurícula derecha, capilar pulmonar, presión intrapericárdica y gasto cardiaco a pacientes con diferentes cuantías de derrame pericárdico, se demuestra cómo prácticamente todos los derrames presentaban alteraciones en dichos parámetros que revertían tras la pericardiocentesis, lo que significaba que ese derrame estaba teniendo repercusión hemodinámica. A medida que la presión intrapericárdica aumenta, se observarían los datos ecocardiográficos sugestivos de repercusión hemodinámica, y con aumentos aún mayores de la presión el paciente ya empezaría a presentar datos clínicos de taponamiento. Así, se enuncia el concepto de taponamiento como un continuo, llegando a afirmar algunos autores que no hay derrame que no cause alteraciones hemodinámicas, y que por tanto, el clínico más que definir su presencia o ausencia, lo que debe determinar es la gravedad del taponamiento. Gráfico 2 Representación gráfica del concepto de taponamiento como continuo. Prácticamente todos los derrames pericárdicos (DP) causan alteraciones en los parámetros hemodinámicos que sólo serían detectables mediante la medición de presiones intrapericárdica e intracavitaria. A medida que aumenta la presión intrapericárdica (PIP) y por consiguiente la gravedad del taponamiento aparecen los signos ecocardiográficos, y finalmente, los signos clínicos de taponamiento. Tomado de Sagristá-Sauleda. Sesiones clínicas 2015. Derrame Pericárdico. Dra. Priscila Serravalle. Por otro lado, la velocidad de acumulación del líquido no es el único factor determinante del taponamiento, es decir, hay otros factores que pueden modificar la presión intrapericárdica; por ejemplo: estados hipovolémicos pueden hacer que esa igualación se produzca a presiones más bajas, dando lugar a una entidad clínica diferente, el taponamiento con bajas presiones. Por otro lado, si el paciente maneja habitualmente presiones intracavitarias derechas elevadas por hipertensión pulmonar previa o bien si se trata de un ventrículo izquierdo hipertrófico con un espesor y rigidez parietal aumentados, la situación de taponamiento hemodinámico se desarrollará con presiones intrapericárdicas mayores. También si la respuesta adrenérgica del paciente está disminuida por la toma de betabloqueantes los signos clínicos de taponamiento pueden aparecer antes. La respuesta compensatoria a un derrame pericárdico importante comprende el aumento de la estimulación adrenérgica y la supresión parasimpática, que producen taquicardia y un aumento de la contractilidad y pueden mantener el gasto cardíaco y la presión arterial durante un tiempo. Al final, sin embargo, el gasto cardíaco y la presión arterial disminuyen. Los pacientes incapaces de reaccionar con una respuesta adrenérgica normal (p. ej., los que reciben fármacos B-bloqueantes) son más susceptibles a los efectos de un derrame. En el taponamiento terminal, puede sobrevenir un reflejo depresor con bradicardia paradójica. Las respuestas en estado no estacionario a un aumento brusco en la presión pericárdica proporcionan una visión de los mecanismos de estos trastornos. El siguiente gráfico (Nº3) muestra un experimento realizado en perros en el que se midieron latido a latido el flujo aórtico y pulmonar (volumen sistólico) antes y después de introducir de forma brusca una gran cantidad de líquido en el saco pericárdico, indicado por la flecha. Esto produce una disminución inmediata en el volumen sistólico de la arteria pulmonar, sin cambio en el volumen sistólico aórtico. Dos latidos después, el volumen sistólico aórtico disminuye y finalmente se alcanza un nuevo estado de equilibrio con descensos equivalentes en el volumen sistólico aórtico y arterial pulmonar. Durante el tiempo necesario para alcanzar un nuevo estado estacionario, el volumen sistólico pulmonar es menor que el aórtico. La desigualdad pasajera en el gasto del corazón izquierdo y del derecho se traduce en una transferencia de sangre de la circulación pulmonar a la sistémica y puede explicar la disminución de la vasculatura pulmonar en la radiografía de tórax del taponamiento. En estudios paralelos, se demostró que el volumen del corazón derecho descendía más que el del izquierdo en respuesta a un aumento dado en la presión pericárdica. Estos resultados indican que la presión pericárdica elevada ejerce su efecto principalmente obstaculizando el llenado del corazón derecho, con gran parte del efecto sobre el lado izquierdo del corazón debido a un llenado incompleto secundario. Gráfico 3 Sesiones clínicas 2015. Derrame Pericárdico. Dra. Priscila Serravalle. Cuando el líquido se acumula, las presiones diastólicas auricular y ventricular izquierdas y derechas suben y en el taponamiento grave se igualan a una presión similar a la del saco pericárdico, de forma típica de 15 a 20 mmHg . Esta igualdad es mayor durante la inspiración. Por eso, la presión pericárdica determina la presión intracavitaria, y las presiones de llenado transmural de las cavidades cardíacas son muy bajas. En la misma medida, los volúmenes cardíacos descienden de forma progresiva. El pequeño volumen ventricular telediastólico (descenso de la precarga) explica mayormente el escaso volumen sistólico. Debido a los aumentos compensatorios en la contractilidad, también disminuye el volumen telesistólico, pero no lo suficiente como para normalizar el volumen sistólico (de ahí la importancia de la taquicardia en el mantenimiento del gasto cardíaco). Dado que la presión transmural de llenado del corazón derecho suele ser menor que la del corazón izquierdo (límite superior de la presión en la aurícula derecha ~7mmHg, presión en la aurícula izquierda ~12mmHg), cuando el líquido se acumula, la presión de llenado aumenta más rápidamente en el lado derecho del corazón. ENFOQUE PRACTICO 1) SOSPECHA CLINICA: generalmente el derrame pericárdico es un hallazgo casual. La sospecha clínica se basa en 4 pilares: síntomas, exploración física, radiografía de tórax y ECG. a) Síntomas: Los derrames no producen síntomas a menos que se halle un taponamiento, aunque muchos pacientes con derrames presentan dolor pericárdico debido a la pericarditis asociada. Los pacientes con taponamiento pueden quejarse de verdadera disnea, cuyo mecanismo es desconocido porque no existe congestión pulmonar. Casi siempre se encuentran más cómodos sentados inclinados hacia adelante. Otros síntomas reflejan la intensidad de la reducción del gasto cardíaco y la presión arterial. El dolor pericárdico o una sensación inespecífica de malestar puede dominar el cuadro clínico. Además se han descripto síntomas de compresión local: nauseas (diafragma), disfagia (esófago) ronquera (laríngeo recurrente), hipo (nervio frénico). b) Exploración física: En el derrame pericárdico sin taponamiento, los hallazgos de la exploración cardiovascular son normales excepto si el derrame es grande, en cuyo caso el impulso cardíaco puede ser difícil de palpar y los tonos cardíacos están apagados. Por supuesto, también se puede encontrar un roce de fricción. En la axila izquierda o la base izquierda pueden escucharse sonidos respiratorios tubulares debido a la compresión bronquial. En la exploración física habitualmente encontraremos taquicardia sinusal (aunque puede estar ausente en el derrame asociado a hipotiroidismo). c) Radiografía de tórax: El agrandamiento de la silueta cardiaca aparece generalmente cuando se acumula más de 250 ml de líquido en el saco pericárdico. Por tanto, una radiografía de tórax normal o poco anormal no excluye la presencia de derrame pericárdico. En algunos casos, la silueta cardíaca adopta una forma globular como en botella, borrando el contorno a lo largo del borde cardíaco izquierdo, ocultando los vasos hiliares. d) ECG: Puede ser normal o con cambios no específicos (ST-T), alternancia eléctrica (QRS, infrecuentemente la onda T), bradicardia (fase terminal) o disociación electromecánica (fase agónica), bajo voltaje del QRS (definido como amplitud inferior a 0.5 mV en derivaciones frontales). Otros signos como el descenso del segmento PR o la elevación difusa del segmento ST orientan a su etiología, pues aparecen generalmente en los casos de derrame inflamatorio. La alternancia eléctrica puede ser ventricular (QRS) o total. Se postula que es debida al bamboleo cardiaco en el saco pericárdico en derrames severos, por el impulso de torsión por la eyección ventricular. Sesiones clínicas 2015. Derrame Pericárdico. Dra. Priscila Serravalle. 2) CONFIRMACION DIAGNOSTICA: Una vez que hemos sospechado la presencia de derrame pericárdico por alguno de los enunciados anteriores, la técnica de elección para su confirmación es la ecocardiografía transtorácica, con una sensibilidad y especificidad diagnósticas cercanas prácticamente al 100%. Permite cuantificar el derrame, para ello se emplean habitualmente los criterios de Weitzman, según la suma de los espacios libres de ecos en posición anterior y posterior en telediástole: será leve si la suma es inferior a 10 mm, moderado, si está entre 10 y 20 mm y severo si es mayor de 20 mm. Es importante recalcar de nuevo que la gravedad del taponamiento es independiente de la severidad del derrame, por lo que el papel fundamental de la ecocardiografía radica en establecer el compromiso hemodinámico. Consenso de Enfermedades del Pericardio 2014, SAC: Se recomienda el uso de la ecocardiografía para establecer el diagnóstico y la gravedad del derrame pericárdico, su repercusión hemodinámica y cuantificar su severidad para definir la posibilidad de drenaje. Se recomienda a la ecocardiografía como guía de la pericardiocentesis. Como seguimiento evolutivo del derrame pericárdico y para el diagnóstico y valoración de la progresión al taponamiento cardiaco. Recomendaciones para la práctica de TAC torácica o RNM en la patología pericárdica: La información morfológica que aportan ambas técnicas es bastante similar, aunque la resonancia tiene un nivel de precisión mayor para caracterizar la estructura del pericardio o la naturaleza del líquido pericárdico. De hecho, ambas técnicas se pueden usar indistintamente, y la elección entre una u otra depende, en gran medida, de su disponibilidad en cada centro concreto. La tomografía y la resonancia cardiaca son técnicas alternativas para evaluación del derrame pericárdico, fundamentalmente para determinar su localización, engrosamiento pericárdico, presencia de calcio, masas y compromiso torácico asociado. Se recomienda el uso de la tomografía y/o la resonancia en la sospecha de pericarditis neoplásica para documentar engrosamientos tumorales del pericardio, o imágenes sospechosas en las estructuras vecinas. Evaluación de derrames pericárdicos crónicos (>3meses). Determinación de la naturaleza del líquido pericárdico a través de la caracterización tisular, atenuación (TC) o intensidad de señal (RNM) 3) EVALUAR COMPROMISO HEMODINAMICO: La tríada de Beck de hipotensión, tonos cardíacos apagados y elevación de la presión venosa yugular sigue siendo una pista clave de la presencia de un taponamiento grave. (Solo presente en 1/3) La detección de pulso paradójico es clave. Se define como el descenso de la presión arterial sistólica (PAS) > 10 mmHg durante la inspiración, mientras que la presión arterial diastólica (PAD) permanece sin cambios. Es fácilmente detectable con la palpación del pulso. Durante la inspiración, el pulso puede desaparecer o su volumen disminuir de forma significativa. Clínicamente, el pulso paradójico se aprecia cuando el paciente está respirando con normalidad. Cuando está presente sólo con la inspiración profunda debe ser interpretado con precaución. Si el pulso paradójico está presente, el primer ruido de Korotkoff se oye sólo durante la expiración. El manguito se infla entonces por encima de esa PAS; durante el “desinflado”, el primer ruido se oye de forma intermitente. La correlación con el ciclo respiratorio del paciente identifica un punto en el que el ruido es sólo audible en la expiración, pero desaparece durante la inspiración. A medida que vamos desinflando, se alcanza otro punto en el que el primer ruido se oye en Sesiones clínicas 2015. Derrame Pericárdico. Dra. Priscila Serravalle. todo el ciclo. La diferencia medida entre estos 2 puntos es el pulso paradójico. Puede estar ausente en caso elevación de las presiones diastólicas de VI, como en la insuficiencia aórtica severa e hipertrofia ventricular izquierda severa, o bien en defectos del septo interauricular; por otro lado, el pulso paradójico también puede aparecer en casos de alteración de las presiones intratorácicas, como en asma y EPOC severos, derrame pleural severo, obesidad o ascitis a tensión, en casos de embolia pulmonar, pericarditis constrictiva, IAM de ventrículo derecho, etc. Para el diagnóstico temprano de taponamiento pericárdico se utiliza el ETT en el cual se observa: Colapso telediastólico de aurícula derecha y colapso diastólico de ventrículo derecho. Bamboleo cardiaco, en casos de derrame pericárdico severo. Cambios recíprocos en las dimensiones ventriculares con los ciclos respiratorios. Variaciones exageradas en los flujos mitral, aórtico y tricuspídeo con los ciclos respiratorios. Dilatación de vena cava inferior. 4) DIAGNOSTICO ETIOLOGICO La lista de procesos que pueden afectar al pericardio, y por tanto, producir líquido pericárdico es extensa, por lo que es importante conocer una serie de variables que nos orienten en el enfoque etiológico, como la asociación con Sesiones clínicas 2015. Derrame Pericárdico. Dra. Priscila Serravalle. patología previa del paciente, la severidad del derrame, clínica acompañante. (Ver Tabla 1) Las causas de derrame con una elevada incidencia de progresión a taponamiento comprenden las infecciones bacterianas (incluidas las producidas por micobacterias), las infecciones fúngicas, las infecciones asociadas con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la hemorragia y la afectación neoplásica. En los últimos 20 años, cinco revisiones han publicado las características de moderado a gran derrame; la frecuencia relativa de las diferentes causas dependió de la epidemiologia local (especialmente TBC). La mayoría de los casos eran idiopáticos (> 50%) en países desarrollados; otras causas incluían cáncer (10- 25%), pericarditis e infecciones (15-30%), iatrogenia (15-20%), enfermedades del tejido conectivo (5-15%); en países en desarrollo la tuberculosis era la principal causa (> 60%). (Ver tabla 2) Tabla 2 Existe una serie de estudios complementarios los cuales se pueden solicitar en primer momento, siempre teniendo en cuenta la clínica: hemograma, función renal, enzimas cardiacas, TSH y T4 libre, marcadores de autoinmunidad (factor reumatoide, inmunoglobulinas, ANAs, complemento), LDH y prueba de Mantoux. ¿Cuándo realizar pericardiocentesis? El drenaje pericárdico no está indicado de forma rutinaria en los pacientes con derrame pericárdico importante sin signos clínicos de taponamiento, debido a que se ha observado un rendimiento diagnostico muy bajo (7%). Consenso de enfermedades del pericardio 2014 Indicaciones para la práctica de drenaje pericárdico Sospecha de derrame pericárdico purulento o tuberculoso. La pericardiocentesis está indicada en derrames pericárdicos >20 mm por ecocardiografía y en pacientes con derrames menores con fines diagnósticos. En pacientes con derrame pericárdico crónico masivo (espacios libres de ecos en los sacos anterior y posterior >20 mm). En pacientes con derrame pericardio neoplásico. Pericardiocentesis en derrame pericárdico secundario a síndrome aórtico agudo Derrame pericárdico ligero o moderado sin compromiso hemodinámico Sesiones clínicas 2015. Derrame Pericárdico. Dra. Priscila Serravalle. 5) ACTITUD TERAPEUTICA: Todos los pacientes con etiología conocida deben recibir tratamiento médico de la etiología de base. Los pacientes con derrame pericárdico de etiología inflamatoria o idiopática deben recibir aspirina o AINE´s (ibuprofeno) y evaluar su respuesta. Tabla 3 Sesiones clínicas 2015. Derrame Pericárdico. Dra. Priscila Serravalle. T. 4: Algoritmo sugerido de Derrame pericárdico. BIBLIOGRAFIA: 1) Diagnóstico y guía terapéutica del paciente con taponamiento cardíaco o constricción pericárdica. Jaume Sagristá Sauleda. Servei de Cardiologia. Hospital General Universitari Vall d’Hebron. Barcelona. España. 2) Consenso de Enfermedades del Pericardio 2014, SAC 3) Management of pericardial effusion. European Heart Journal Advance Access published November 2, 2012 4) Curso Anual de Ecocardiografía AMA 2014. Derrame Pericárdico. Hospital Argerich 5) DERRAME PERICÁRDICO: ENFOQUE PRÁCTICO Amaia García de la Peña Urtasun, Cristina del Bosque Martín, Gemma Lacuey Lecumberri, Uxua Idiazábal Ayesa, Lucía Vera Pernasetti, Virginia Álvarez Asiáin, Javier Romero Roldán, Jesús Berjón Reyero. Servicio de Cardiología. Hospital de Navarra. 6) Actitud ante un paciente con derrame pericárdico Josep Guindo, Jaume Sagristá 7) American Society of Echocardiography Clinical Recommendations for Multimodality Cardiovascular Imaging of Patients with Pericardial Disease . Endorsed by the Society for Cardiovascular Magnetic. Resonance and Society of Cardiovascular Computed Tomography. 8) Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del pericardio. Versión resumida. Grupo de Trabajo para el Diagnóstico y Tratamiento de las Enfermedades del Pericardio de la Sociedad Europea de Cardiología 9) Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en patología pericárdica.Jaime Sagristá Sauleda (coordinador), Luis Almenar Bonet, Juan Ángel Ferrer, Alfredo Bardají Ruiz, Xavier Bosch Genover, José Guindo Soldevila, Jordi Mercé Klein, Cayetano Permanyer Miralda y Rocío Tello de Meneses Becerra 10) Braunwald’s heart disease. 10 th Edition. 11) Rev Clin Esp.2012; Ecocardiografía clínica básica en Medicina Interna