Reanimación cardio pulmonar

Transcripción

Guías de Prácticas clínicas
de reanimación
cardiopulmonar y cerebral
Terapia intensiva Hospital Miguel Enríquez
Concepto Parada Cardiorespiratoria
Interrupción de forma brusca e “inesperada” de la circulación, de causa
cardíaca o extracardíaca. Por la falta de contracción ventricular efectiva el
volumen minuto cae a cero o valores muy bajos y cesa el suministro de
oxígeno a los tejidos.
Excluir el paro cardiaco como fase final de un fracaso lento y progresivo
del corazón en enfermedades crónicas.
Objetivos
•
Preservar la vida
•
Restaurar la salud
•
Aliviar el sufrimiento
•
Limitar la discapacidad
•
Respetar las decisiones del individuo
Responsables
Aviso de PCR: Enfermera o Médico o el que presencie la parada
Guía de PCR: Médico más capacitado
No olvidar
Inicio rápido e ininterrumpido de compresiones torácicas
Garantizar la calidad de las compresiones
Evitar interrupciones innecesarias para chequear el ritmo y la vía aérea
Monitoreo contínuo del PetCO2 en pctes intubados (Class I, LOE A)
Administrar FiO2 100% (Class IIa, LOE C)
Personal entrenado Intubación (Class IIa, LOE C)
Nunca debe hacerse
Ventilaciones excesivas
Analizar el pulso después de una descarga
Retrasar compresiones para asegurar vía aérea (Class IIb, LOE C)
Presión cricoidea (Class III, LOE C)
Causas
I. Cardiovasculares
1. IMA y sus complicaciones
2. Arritmias en el curso de un SCA
3. Miocarditis y Miocardiopatía dilatada
4. Accidente eléctrico
5. Trauma torácico cerrado
6. Embolismo pulmonar masivo
7. Hemorragia masiva
II. Hipóxicas
III. Metabólicas
1. Trastornos electrolíticos y ádico básicos
2. Enfriamiento grave (< 28 ºC)
IV. Tóxicas
V. Reflejas
1. Aumento del tono vagal
2. Anafilaxia
Causas reversibles (5H 5T)
•
Hipovolemia
•
Hipoxia
•
Hipotermia
•
Hipo/hiperpotasemia
•
Hidrógeniones aumentados (acidosis) Trombosis coronaria
•
TEP
•
Taponamiento cardíaco
•
Tensión ( Neumotórax )
•
Tóxinas
Formas clásicas de PCR
•
FV
•
TV sin pulso
•
Asistolia
•
AESP
Paciente que no responde, no respira o normalmente solo boqueadas
PCR
Calidad de la RCP
Compresiones
Comprimir fuerte (≥ 2 pulgadas, ≥ 5 cm) y rápido (≥ 100/min) y permitir una
completa expansión
Minimizar interrupciones de las compresiones
Turnarse las compresiones cada 2 minutos O cada 5 ciclos de 30:2
Optimizar calidad si PETCO2 menor 10 mmHg y TAD menor 20 mmHg
En resumen minimizar interrupciones para
Chequear pulso
Verificar RCE
Asegurar vía aérea
Colocar Centro venosa
Ventilación
La vía aérea avanzada en PCR no debe retardar la RCP y desfibrilación
en PCR por VF (Class I, LOE C)
Es menos importante que las compresiones torácicas en los primeros
minutos del PCR excepto en paro por hipoxia
Un solo rescatador no debe suspender las compresiones para dar
ventilaciones
Si el establecimiento de una vía aérea avanzada interrumpe las
compresiones torácicas considerar POSPONERLO hasta que el paciente
responda a los intentos iniciales de RCP y desfibrilación o demuestre
RCE (Class IIb, LOE C)
•
Ventilaciones de 1 SEGUNDO
•
1 insuflación c/ 6 – 8 seg. (8 a 10/min) ASINCRONICO con vía aérea
AVANZADA (máscara laríngea o TOT) Y 2 REANIMADORES.
•
Relación compresiones /ventilaciones 30/2
Si no vía aérea avanzada
•
VOLUMEN TIDAL aprox. 600ml como para producir elevación visible
del tórax durante 1 seg
•
Evitar excesiva ventilación
Oxígeno durante la RCP
El uso de 100% de FiO2 tan pronto se pueda durante la RCP es
RAZONABLE (Class IIa, LOE C)
Monitorización
Pet CO2
Confirmar y monitorizar la ubicación correcta del tubo endotraqueal (Class I,
LOE A)
Optimizar las compresiones torácicas y detectar fatiga en el reanimador
(Class IIb, LOE C)
Si PETCO2 menor de 10 mmHg optimizar RCP mejorando las compresiones
(Class IIb, LOE C)
El incremento abrupto y sostenido a valores normales (35 a 40 mmHg ) se
considera un indicador de RCE (Class IIa, LOE B )
En pacientes no intubados el valor de la capnografía cuantitativa para
monitorizar y optimizar la RCP es incierto. (Class IIb, LOE C)
Presión intrarterial
Es razonable considerar la presión diastólica para monitorizar la CPR y
guiar el uso de vasopresores (Class IIb, LOE C)
Si es menor de 20 mmHg se debe mejorar las compresiones , usar un
vasopresor o ambos (Class IIb, LOE C)
La presión arterial también sirve para detectar RCE durante las
compresiones o cuando aparece un ritmo organizado (Class IIb, LOE C)
Oximetría de pulso
Tiene valor potencial para detectar RCE y la oxigenación en el post paro
Gasometría arterial
No es un indicador fiable de hipoxemia o hipercapnia y su valor es
incierto (Clase IIb, LOE C)
Pulso
No más de 10 segundos
No Femoral
No indica eficacia de flujo miocárdico o cerebral
Restauración de la circulación espontánea
Aumento repentino y sostenido de PETCO2 (normalmente ≥ 40 mm Hg)
Ondas de presión arterial espontánea con monitorización intraarterial
Pulso y presión arterial
Presencia de signos de vida
Aparezca ritmo organizado
Terapia Eléctrica
Rápida comprobación de seguridad para minimizar la pausa pre - descarga
El riesgo de daño al reanimador es muy pequeño (guantes)
¿No detener compresiones durante la descarga?
No detener las compresiones para cargar
No demorar más de 5 seg. en reanudar compresiones tras la descarga
La RCP debe continuarse inmediatamente después del choque sin
chequear pulso o ritmo y continuar por 2 minutos antes de chequear el
ritmo de nuevo.
Ya no se recomienda la realización de forma rutinaria de un PERÍODO
PREVIO DE RCP (por ejemplo, dos o tres minutos) ANTES DEL
ANÁLISIS DEL RITMO CARDIACO Y LA DESCARGA.
Energía de descarga
Bifásica recomendación del fabricante ( 120 - 200 J )
Si se desconoce este dato, usar el valor máximo disponible (Class IIb, LOE
C)
La segunda dosis y las dosis sucesivas deberán ser equivalentes, y se
puede considerar el uso de dosis mayores. (Class IIb, LOE B)
Energía de descarga Monofásica 360 J
Vías de administración
•
Vena periférica administrar bolo de 20 ml de SSF seguido de
elevación de la extremidad
•
Abordaje venoso profundo (Class IIb,LOE C)
•
Intra ósea (Class IIa, LOE C)
•
A través del Tubo endo traqueal (Class IIb, LOE B)
1.Epinefrina
2. Vasopresina
3.Lidocaína
Dosis es de 2 a 2 1/ 2 veces la IV diluida en 10 ml de agua estéril o s.
salina 0.9 %
Tratamiento farmacológico
Epinefrina
• Dosis IV/IO de 1 m g cad a 3- 5 minutos
Vasopresina
• Dosis IV/IO de 40 unidades pueden reemplazar a la primera o segunda
dosis de epinefrina
Cuando la FV/TV sin pulso persiste después de al menos 1 choque y 2
min de RCP se puede dar un vasopresor para incrementar el flujo
miocárdico (Class IIb, LOE A)
Amiodarona
Debe usarse cuando FV /TV sin pulso no responde a la desfibrilación y
vasopresores
• Dosis IV/IO de amiodarona
Primera dosis: bolo de 300 mg.
Segunda dosis: 150 mg.
Si amiodarona no disponible se puede usar lidocaína (Class IIb, LOE B)
Sulfato de magnesio
Torsades de points (Asociada con intervalo QT prolongado)
1 a 2 gr en 10 ml Dextrosa 5% (Class IIb, LOE C)
Fibrinolisis: Durante la RCP en IMA no mejora el pronóstico
Cuando la causa del PCR es un TEP la fibrinolisis puede considerarse
(Class IIa,LOE B)
Intervenciones no recomendadas
1. Atropina
2. Calcio
3. Bicarbonato
4. Fibrinolisis
5. Fluidos ev
6. Marcapasos
7. Presión cricoidea
RCP en situaciones especiales
Asma Grave
En todo asmático que pare y especialmente si es difícil de ventilar hay que
descartar NEUMOTÓRAX A TENSIÓN (Class I, LOE C)
La caída en la SAO2 puede no reflejar hipoventilación, aun más si se
administra O2 suplementario
Administrar oxígeno aún con PO2 normal
Pilares del tratamiento
Oxígeno ABC
Broncodilatadores (inhalatoria)
Esteroides EV. (6 a 12 hras.)
Inhalatoria: Aerosoles de salbutamol
Combinar
B2-agonista de acción corta
Anticolinérgico (Ipatropium)
Hipercapnia permisiva
Post parada se requiere sedación y a veces relajación para disminuir
dissincronía y barotrauma
Si altos niveles de auto peep separación del respirador
. Si auto PEEP produce hipotensión presionar la pared del tóra después de
la desconexión corrige la hipotensión
. Relajantes musculares
Baja FR y bajo volumen es razonable ( Class IIa, LOE C)
Breve desconexión de la bolsa o ventilador, así como compresión de la
pared del tórax pueden ser efectivos (Class IIa, LOE C)
Anafilaxia
Vía Aérea
Potencialidad de vía aérea difícil en pacientes con ronquera, hinchazón de
lengua u orofaringe o estridor Vía aérea avanzada incluso quirúrgica (Class
I, LOE C)
Circulación
Administración de epinefrina EV 0.05-0.1mg No subcutánea sobre todo si
shock (Class I, LOE B)
La dosis de epinefrina IM es de 0.2 a o.5 mg repetida cada 5 a 15
minutos si no hay mejoría (Class I, LOE C)
Duración efecto EV 15 min
NO RESPONDE A EPINEFRINA
Vasopresina (si disponible)
Norepinefrina
(Class IIb, LOE C)
Embarazo
Posición de la paciente
Para aliviar la compresión aorto cava durante las compresiones y
optimizar RCP se desplaza el útero de forma manual hacia la izquierda en
posición supina (Class IIa, LOE C)
Si esto no es satisfactorio y se dispone de una cuña se pone en
decúbito lateral 27 a 30 o , se utiliza una cuña firme que soporte el tórax
y la pelvis (Class IIb, LOE C)
Sin cambios





No retardar desfibrilación
Drogas igual que SVA
Oxígeno 100 %
Capnografía
Cuidados post paro
Modificaciones
Las compresiones se deben realizar más alto en el esternón para
ajustarse a la elevación del diafragma y el contenido abdominal por el
útero grávido
•
Vía venosa supra diafragmática
•
Reponer volumen
•
Anticipar vía aérea difícil
•
Si magnesio detener y gluconato de calcio
•
Mantener SVA durante la cesárea
•
Ventilar con máscara y O2 al 100 % antes de intubar es
especialmente importante ya que durante la apnea la desaturación
es más rápida (Class IIa, LOE B)
•
Si no RCE DESPUÉS DE 4 MIN CESÁREA URGENTE
Llamar a guardia de cirugía para apoyo quirúrgico
Cesárea y RCP
Ha sido exitosa hasta 15 minutos después de iniciada la RCP, por lo que
si no se logra en los primeros 5 min se puede preparar mientras se
realiza la RCP (Class IIb, LOE C).
Trauma
Futilidad vs Causas reversibles





Hipoxia
Hipovolemia
Hipotermia
Hemopericardio/Tapón
Hemo/Neumotórax
Para tratar AESP descartar 5 Hs FV y TVSP RCP y desfibrilación sin
cambios
•
Si vía aérea falla realizar cricotiroidotomía
•
Descartar neumotórax hemotórax o rotura del diafragma
•
Administrar volumen si compromete la circulación
Evaluación de la adherencia a las guías
Preguntas básicas
A
Se realizó siempre CAB o ABC en caso de paro
por hipoxia
B
Se iniciaron rápido e ininterrumpido las
compresiones torácicas
C
Se desfibriló precoz si FV o TV
D
Se administró epinefrina en la dosis indicada
Preguntas complementarias
SI
NO
SI
NO PARCIAL
1
Se precisa etiología (comentar en HC)
10
0
2
Se intubó al paciente en menos de 10 segundos
y se comprobó posición del tubo
10
0
3
Se utilizó Capnografia para calidad
compresiones, ver colocación del tubo y como
indicador de RCE
10
0
4
Se logró mayor de 100 compresiones en 1 min y
se cambio rescatador cada 2min o cada 5 ciclos
10
0
5
Se administró O2 al 100% por bolsa autoinflable
o ventilador
10
0
6
La vía de administración fue la endovenosa
10
0
7
Se indicó amiodarona en bolo después del tercer 10
choque (FV o TVSP)
0
8
Se realizó insuflación asincrónica con vía aérea
avanzada
10
0
9
Se realizó estrategias para prevenir las
recurrencias
10
0
10
0
10 La reanimación fue dirigida por un único líder
PORQUÉ
Puntuación
Desempeño
90 – 100
Excelente
80-89
Bueno
70-79
Adecuado
60-69
Suficiente
< 60
Deficiente
•
Bibliografía
Guías RCP. AHA. 2010 (ver Bibliografía capítulos 4, 6, 9 y 12)
Guías europeas de RCP
Braunwald. Cardiología. 7ª Ed. Cap. 33.
Medicina Intensiva. Lovesio. 2006. Cap. 3-11
Medicina Intensiva. Caballero. Cap. 47.

Reanimación cardio pulmonar

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