¿Se investiga lo suficiente la posibilidad de embarazo antes de

¿Se investiga lo suficiente la posibilidad de embarazo antes de

¿Se investiga lo suficiente la posibilidad de embarazo antes
de iniciar la anestesia?
JEGIER, MARIO ALBERTO. NEIMAN, M.
Dr. Mario Alberto Jegier: Av. Santa Fe 2674 2° L. (1425) Buenos Aires.
Introducción
Es frecuente que una paciente grávida deba ser sometida a una anestesia general y en ese
caso debe tenerse especial cuidado en preservar a la madre y al feto de agresiones
innecesarias que hagan peligrar el desarrollo de la gestación.
Distintas publicaciones indican que la incidencia de cirugía durante el embarazo varía del 0,3 al
2,2%.1,2 En 1997 se produjeron 700.374 partos en nuestro país3, de tal modo que durante ese
año se realizaron alrededor de 10.000 intervenciones quirúrgicas en pacientes grávidas.
Una de las preocupaciones máximas de los anestesiólogos es que la utilización de ciertos
fármacos anestésicos pudiera generar anomalías congénitas o provocar abortos.
Objetivos
Como existe la posibilidad de que se le administren drogas anestésicas a una mujer
embarazada desconociendo su estado, nosotros consideramos que es necesario averiguar
fehacientemente la factibilidad de preñez en la visita preanestésica y por ese motivo nos hemos
abocado a investigar si la posibilidad de embarazo en las mujeres de edad fértil es lo
suficientemente tenida en cuenta por los colegas anestesiólogos.
Con ese objetivo diseñamos una encuesta destinada a responder este último interrogante.
Diseño
Durante el mes de marzo de 1999, con la autorización de la Secretaría Científica de la
Asociación de Anestesiología de Buenos Aires, presentamos a los socios un escrito como el
que se reproduce a continuación.
Estimado colega:
Le rogamos que responda (sólo una vez) las siguientes preguntas:
Cuando usted realiza la evaluación preanestésica de una mujer en edad de procrear:
1. ¿Le pregunta cuál fue la fecha de su última menstruación?
SI
NO
2. ¿Averigua si existe alguna posibilidad de que esté embarazada?
SI
NO
Se obtuvieron 475 respuestas sobre un universo estimado de aproximadamente 1.500
anestesiólogos. Los resultados se describen en la tabla I y el gráfico 1.
Tabla I
Número de respuestas obtenidas a las preguntas realizadas en la encuesta y valor porcentual con
relación al total
SI
NO
Nº de respuestas
Valor porcentual
Nº de respuestas
Valor porcentual
Pregunta 1
42
8.84
433
91.16
Pregunta 2
69
14.53
406
85.47
Gráfico 1
Discución
Anomalías congénitas
J.G. Wilson4 analizó la incidencia de anomalías congénitas en la población general
(aproximadamente el 3%) y describió las causas de la aparición de estas anomalías en seres
humanos (véase tabla II).
Tabla II
Etiología de las anomalías del desarrollo humano
Causas de aparición de defectos en seres humanos
Incidencia (%)
Transmisión genética
20
Aberraciones cromáticas
3-5
Radiaciones
<1
Infecciones
2-3
Desequilibrios metabólicos maternos
1-2
Sustancias químicas y drogas
2-3
Desconocidas
Total
65-70
100
Teratogenicidad de los fármacos
Los principales fundamentos de la teratología5 son:
• La susceptibilidad del embrión depende del estadio del desarrollo en que se encuentra
cuando se administra el agente.
• Cada agente teratógeno actúa de manera específica sobre un aspecto particular del
metabolismo celular.
• Las influencias genotípicas pueden aumentar o disminuir el efecto del agente
teratógeno.
• Un agente capaz de causar malformaciones puede producir un aumento de la
mortalidad embrionaria.
• El agente teratógeno no tiene por qué alterar el organismo materno.
Los fármacos que se utilizan durante el acto anestésico en general deprimen el metabolismo de
las células germinativas y su división.6 Como ya se ha mencionado, el estadio del desarrollo
fetal y el tiempo de exposición al fármaco son cruciales para la presentación de anomalías
teratogénicas.
Existe una cantidad de fármaco con la cual no aparecen efectos teratogénicos; éstos se
presentan en forma abrupta con el incremento de la dosis. A medida que la dosis se va
aumentando, la teratogénesis desaparece por muerte embrionaria, hasta que llega a un punto
en el que surge la morbimortalidad materna. (Figura 1.)
Figura 1
El período de organogénesis -que comprende el primer trimestre de la gestación- es el más
crítico para este tipo de anomalías. El pico de mayor susceptibilidad se sitúa entre los 13 y los
56 días7 posteriores a la concepción y luego va disminuyendo progresivamente hasta resultar
mínimo durante el resto de la fase de organogénesis.
En este período crítico algunos órganos son susceptibles en diferentes momentos y, por lo
tanto, el período de mayor sensibilidad es distinto para los diferentes órganos (véase tabla III).8
Tabla III
Días de embarazo y órganos sensibles a las complicaciones teratogénicas
Días de embarazo
Organos sensibles
18-38 días
SNC
18-40 días
Corazón
24-40 días
Ojos
24-36 días
Pulmones
37-50 días
Gónadas
45-70 días
Genitales masculinos
40-150 días
Genitales femeninos
Fármacos utilizados durante el acto anestésico y teratogénesis
La FDA (Administración de Drogas y Alimentos) de los Estados Unidos9 ha clasificado a los
fármacos que se usan habitualmente durante la anestesia y la cirugía -según su seguridad
fetal- en:
A y B. Fármacos sin ningún riesgo fetal demostrado en seres humanos o animales en el primer
trimestre del embarazo.
C. Fármacos que implican riesgo en animales o sobre los cuales existen datos dudosos.
D. Fármacos con evidencias de riesgo en seres humanos.
E. Fármacos contraindicados durante el embarazo.
En la categoría D se incluyen el ácido acetilsalicílico, los cumarínicos, los inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina y las tetraciclinas.
En la categoría E sólo se destaca el protóxido de ázoe (N2O). En relación con este gas, J. M.
Baden y col.10 investigaron sus efectos sobre la síntesis de timidina y metionina en ratas
gestantes -después de haberlas expuesto a niveles de N2O del 7,5% al 75%- y observaron una
inactivación dosis-dependiente de la vitamina B12 (co-factor esencial de la metionina sintetasa)
que interviene en el metabolismo de los folatos; éstos participan en la conversión de la uridina
en timidina y su inhibición altera la síntesis de ADN sin recuperación posterior. Existen otras
teorías que intentan explicar este efecto del óxido nitroso pero sin centrarse exclusivamente en
su efecto enzimático.
Como conclusión, si bien todavía no se conocen las causas precisas de la teratogenicidad del
protóxido de ázoe, se exhorta a no utilizarlo debido a sus potenciales efectos teratogénicos.
En relación con los tranquilizantes menores -si bien los datos no proporcionan evidencias
concluyentes- la FDA sugiere que deben evitarse en mujeres embarazadas por la asociación
entre su administración durante el embarazo y la aparición de anormalidades fetales (labio
leporino y paladar hendido).
Con respecto a los antibióticos, 9 los aminoglucósidos son ototóxicos y nefrotóxicos para el feto
y la tetraciclina produce manchas en los dientes y desmineralización ósea.
Fármacos utilizados durante el acto anestésico y abortogénesis
Si bien no existen trabajos concluyentes en los que se vincule la inducción de un aborto con el
suministro de fármacos utilizados en una única exposición anestésica, es menester señalar
que, ya en 1975, Adolfo Venturini11 comunicaba "los resultados estadísticamente significativos
de riesgo aumentado en el personal de sexo femenino que desarrolla sus actividades en el
quirófano y está expuesto a los gases anestésicos durante el primer trimestre de embarazo y el
año inmediatamente anterior. Este riesgo es 1,3 a 2 veces mayor que en el personal no
expuesto".
En 1978 Almiro Dos Reis (Jr.)12 señalaba que "se sospecha fundadamente que las
condiciones especiales de la práctica de la anestesia influyen, de alguna manera aún no bien
aclarada, en el aumento de la frecuencia de infertilidad, esterilidad y abortos espontáneos en el
personal que labora en los quirófanos". Finalmente, este autor concluye que "no es posible en
el momento actual asociar el posible aumento de la incidencia de abortos espontáneos, de
anomalías congénitas y de infertilidad con un determinado agente anestésico. Por el contrario,
todos los anestésicos inhalatorios deben seguir siendo sospechosos".
Conclusiones
Del resultado de la encuesta se desprende que debería ponerse mayor énfasis para indagar la
posibilidad de embarazo en las mujeres de edad fértil. Es evidente que una mayor
preocupación permitiría implementar conductas profilácticas.
Tal vez sería conveniente una campaña institucional que tienda a atenuar esa falencia.
En el preoperatorio, es esencial el interrogatorio dirigido y la solicitud de los estudios de
laboratorio para la investigación de gravidez.
Una vez confirmado el diagnóstico de embarazo, las cirugías electivas se pospondrán hasta
después del parto o bien se las realizará, preferentemente, en una fase avanzada del segundo
trimestre (es decir, después del período de organogénesis y antes del período de riesgo
aumentado de parto prematuro).
Si la operación es imprescindible, es conveniente consignar en el consentimiento informado las
aclaraciones expuestas a la gestante y recalcar los recaudos adoptados para no provocar daño
en la madre, en el feto o en ambos y para evitar la producción de un aborto.
Si bien no se ha demostrado fehacientemente que exista una relación directa entre la
administración de anestesia y la aparición de trastornos durante la gestación, en cuanto a la
técnica anestésica a aplicar es primordial considerar las siguientes pautas:13, 14
• Se elegirá la técnica anestésica que brinde mayor protección a la madre y al feto en el
siguiente orden de preferencias:
1. Anestesia espinal.
2. Anestesia epidural.
3. Bloqueos regionales.
4. Anestesia general más anestesia peridural (habida cuenta de la disminución de
la necesidad de drogas anestésicas para el mantenimiento).
5. Anestesia general.
• Se prescindirá del uso de las drogas con potencialidad teratogénica señaladas en el
presente trabajo.
• Se monitoreará la contractilidad uterina durante el perioperatorio para iniciar el
tratamiento con tocolíticos lo más pronto posible.
• Se evitarán los factores capaces de producir hipoxemia materna e hipoxia fetal.
• Se tratará enérgicamente el dolor postoperatorio.
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