Enfermedad tracto urinario inferior

Transcripción

EDITORIAL
Estimado lector,
Gracias por su lealtad y por apoyar WALTHAM Focus en los últimos años. El equipo editorial
y el editor se lo agradecen especialmente, ya que este número marca la entrada en el décimo
séptimo año. Nuestro objetivo es ofrecer una revista veterinaria de gran calidad que
presente la opinión más vanguardista en medicina veterinaria de perros y gatos. Con objeto
de aumentar su atractivo, estamos encantados de inaugurar una nueva presentación en la
que se incorpora un estilo diferente y con más ilustraciones.
Para el primer número de 2007 hemos elegido los trastornos urinarios. A lo largo de los
últimos años hemos observado un número creciente de nuevos casos de urolitiasis por
estruvita en gatos, a pesar de la significativa reducción de su prevalencia en los años 90. Es
muy importante que los veterinarios estén suficientemente bien informados sobre este
trastorno para que puedan tratarlo con eficacia y reducir así su prevalencia.
Por último, WALTHAM Focus ahora es Veterinary Focus. Dada su circulación de 100.000
copias en más de 50 países, consideramos importante la inclusión del término “Veterinary”
en el título.
¡Le deseamos un excelente 2007!
El equipo editorial
Denise Elliott, Pascale Pibot, Pauline Devlin, Karyl Hurley y Richard Harvey
Veterinary Focus, Vol 17 nº 1 – 2007
Comité editorial
• Dr. Denise A. Elliott, BVSc(Hons), PhD, Dipl.
ACVIM, Dipl. ACVN Scientific
Communications, Royal Canin, USA
• Dr. Pascale Pibot, DVM, Scientific Publishing
Manager, Royal Canin, France
• Dr. Pauline Devlin, BSc, PhD,Veterinary
Support Manager, Royal Canin, UK
• Dr. Karyl Hurley, BSc, DVM, Dipl. ACVIM, Dipl.
ECVIM-CA Global Scientific Affairs, WALTHAM
Editor
• Dr. Richard Harvey, PhD, BVSc, DVD,
FIBiol, MRCVS
Secretaría de redacción
• Laurent Cathalan
[email protected]
Material gráfico
• Arnaud Pouzet
Control editorial otros idiomas
• Dr. Imke Engelke, DVM (Alemán)
• Dr. María Elena Fernández, DVM (Español)
• Dr. Filipa Moreira, DVM (Portugués)
• Dr. Paola Oppia, DVM (Italiano)
• Dr. Margriet Bos, DVM (Holandés)
• Prof. Dr. R. Moraillon, DVM (Francés)
Publicado por: Buena Media Plus
Jefe ejecutivo y editor: Bernardo Gallitelli
Dirección: 85, avenue Pierre Grenier
92100 Boulogne – France
Teléfono: +33 (0)1 72 44 62 00
Impreso en la Unión Europea.
ISSN 0965-4577
Circulación: 100.000 copias
Depósito legal: febrero 2007
Publicado por Aniwa S.A.S.
Los arreglos de licencia de los agentes terapéuticos propuestos para uso en especies de pequeños animales varían mucho a nivel mundial. En ausencia de una licencia específica, debe
considerarse advertir sobre los posibles efectos secundarios, antes de la administración del medicamento.
CONTENIDO
VETERINARY
# 17.1
2007 - 10$/10€
La r e v i s ta i n te r n a c i o n a l p a r a e l v e te r i n a r i o d e a n i m a l e s d e c o m p a ñ í a
Veterinary Focus se publica cada tres meses. Las ediciones se producen en Inglés, Francés,
Alemán, Italiano, Holandés, Español, Japonés, Chino, Griego, Portugés, Ruso y Polaco.
Editorial
p. 01
© Lanceau
Foto de cubierta: cálculo vesical de oxalato de cálcio en una perra esterilizada de 9 kg de peso (8,5 años de edad). El cálculo mide 18 mm.
Maine Coon
Conocimiento y Respeto... Las principales razas de gato actuales
p. 03
Catherine Bastide-Coste
Epidemiología de la urolitiasis felina
p. 04
Doreen M. Houston
Cómo abordar... Gatos con signos de enfermedad del tracto urinario inferior
p. 10
Jodi L. Westropp
Nutrición y trastornos urinarios en gatos esterilizados
p. 18
Jean-Jacques Bénet y Morgane Lamarche
Análisis cuantitativo de los cálculos urinarios en perros y gatos
p. 22
Andrew Moore
Cómo tratar... El gato con LUTD, desde el punto de vista de un cirujano
p. 28
Endourología y radiología intervencionista de las vías urinarias
p. 31
Allyson C. Berent
© Lanceau
Giselle Hosgood
Británico de pelo corto
Métodos para medir el potencial de cristalización de
la orina: RSS frente a APR
p. 37
William G. Robertson e Abigail E . Stevenson
Punto de vista Royal Canin... Dilución Urinaria: un factor clave
en la prevención de los urolitos de estruvita y de oxalato cálcico
p. 41
Vincent Biourge
Sal, hipertensión y enfermedad renal crónica
p. 45
Scott A. Brown
Guía para recortar y guardar... Atlas del sedimento urinario
p. 47
Visite la biblioteca científica para seleccionar artículos
de Veterinary Focus
CONOCIMIENTO Y RESPETO
2 / / Veterinary Focus / / Vol 17 No 1 / / 2007
© Lanceau
ALEMANIA ARGENTINA AUSTRALIA AUSTRIA BAHREIN BÉLGICA BRASIL CANADÁ CHINA CROACIA CHIPRE DINAMARCA EMIRATOS ÁRABES UNIDOS ESLOVENIA ESPAÑA ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA
ESTONIA FILIPINAS FINLANDIA FRANCIA GRECIA HOLANDA HONG KONG HUNGRÍA IRLANDA ISLANDIA ISRAEL ITALIA JAPÓN LETONIA LITUANIA MALTA MÉXICO NORUEGA NUEVA ZELANDA POLONIA
PORTUGAL PUERTO RICO REINO UNIDO REPÚBLICA CHECA REPÚBLICA ESLOVACA REPÚBLICA DE SUDÁFRICA RUMANÍA RUSIA SINGAPUR SUECIA SUIZA TAILANDIA TAIWÁN TURQUÍA
Bengalí
CONOCIMIENTO Y RESPETO
Las principales
razas de gato actuales
En el mundo hay unas sesenta razas reconocidas. Su popularidad
varía enormemente de unos países a otros.
Por Catherine Bastide-Coste, responsable de comunicación, LOOF
Los clásicos, una
situación variable
En la mayor parte del mundo (y en
particular, en Europa) el Británico
de pelo corto y el Siamés se encuentran casi siempre entre los diez
más populares (Tabla 1), seguidos
muy de cerca por el Persa. En
Estados Unidos, por el contrario, la
situación es muy diferente, con una
ausencia total del Británico de pelo
corto (Tabla 1). Es difícil presentar
datos "globales" significativos para
la Europa continental, ya que cada
país tiene su propio registro de
gatos. No obstante, pueden obtenerse algunos datos, que se presentan en la Tabla 1. En Francia, los
datos están reconocidos por el
Ministerio de Agricultura (el primer
caso de este tipo en Europa). En
Japón, el gato Persa es el más
popular, seguido muy de cerca por
el Americano de pelo corto. En
Australia, Nueva Zelanda y Sudáfrica,
los datos son muy similares a los
del Reino Unido.
Los Persas están
disminuyendo
En muchos países se ha puesto en
duda recientemente la prolongada
supremacía del gato Persa. En
particular, los gatos de raza grande,
como el Maine Coon y el Bosque
de Noruega, son cada vez más
populares. El Ragdoll y el Siberiano
también están creciendo en popularidad. Una característica atractiva de
estos gatos es que precisan menos
cuidados, especialmente del pelaje,
que los Persas.
Razas exóticas
Los criadores siempre están buscando razas nuevas que llamen o
atraigan la atención. En Estados
Unidos, la TICA es muy activa a este
respecto y, como puede observarse
en la Tabla 1, últimamente se ha
registrado un mayor número de
gatos de raza Bengalí (resultantes
del cruce entre el gato salvaje y el
gato doméstico) que de cualquier
otra raza. En Rusia, por el contrario,
son populares las razas Sphynx,
Scottish fold y American Curl. En
Australia, está empezando a crecer
en popularidad el Australian Mist.
Tabla 1.
Detalles comparativos de razas registradas (principalmente datos de 2005)
Estados Unidos
Reino Unido
Europa continental
Francia
CFA
TICA
GCCF (30.000 registros)
FiFe
LOOF (17.000 registros)
Persa
Bengalí
Bosque de Noruega
Persa
Maine Coon
Ragdoll
Siamés
Persa
Burmés
Persa
Maine Coon
Chartreux
Siamés
Sphynx
Burmés
Sagrado de Birmania
Maine Coon
Abisinio
Persa
Sagrado de Birmania
Bosques de Noruega
Exótico de pelo corto Maine Coon
Fuentes:
TICA- La asociación internacional del gato (The internacional Cat Association) (www.tica.org), CFA- La organización de aficionados a los gatos (Cat
Fanciers Organization) (www.cfa.org), FIFE - Federación felina internacional (Fédération Internationale Féline) (www.fifeweb.org), GCCF- Consejo
de gobierno de la afición por el gato (Governing Council of the Cat Fancy) (www.gccfcats.org).
Vol 17 No 1 / / 2007 / / Veterinary Focus / / 3
Epidemiología
de la urolitiasis felina
Doreen M. Houston DVM, DVSc,
Dipl. ACVIM
Medi-Cal Royal Canin Veterinary Diets, Guelph,
Ontario, Canadá
La Dra. Houston se licenció en la Universidad de Veterinaria de
Ontario en 1980, pasó cuatro años en la práctica privada en
Thunder Bay, Ontario, y volvió a la universidad para continuar
su formación (Internado, Residencia y DVSc en Medicina
Interna). En 1991 se convirtió en Board Certified Diplomate
del American Collage of Veterinary Internal Medicine (ACVIM).
Doreen se unió a la Western College de Medicina Veterinaria
de la Universidad de Saskatchewan en 1990 y fue
ascendiendo hasta catedrática en 1995. Durante su ejercicio
académico, Doreen recibió numerosos premios. En julio de
1996, Doreen dejó el mundo académico para pasar a formar
parte del equipo de Veterinary Medical Diets de Guelph,
Ontario. En la actualidad, es Directora de Investigación de
Ensayos Clínicos para Medi-Cal Royal Canin Veterinary Diets
en Canadá. La doctora Houston es autora de diversos
artículos, capítulos de libros y un libro completo de texto.
Introducción
Incidencia, prevalencia y tasa de morbilidad proporcional
(TMP) son, todos, términos utilizados para describir la
frecuencia de la enfermedad (1). La tasa de incidencia de
urolitiasis se define como el número de casos nuevos de
urolitiasis que se producen en la población durante un
intervalo temporal definido (frecuentemente anual). La
incidencia de una enfermedad es útil para los epidemiólogos porque sirve para medir el riesgo de enfermedad. La
prevalencia de urolitiasis se define como el número total
de animales de compañía de la población que tiene
urolitos en un momento específico. La prevalencia se
diferencia de la incidencia en que no aporta información
sobre el riesgo. La proporción de casos de urolitiasis con
respecto a todos los casos vistos en una clínica o un
hospital en un determinado periodo de tiempo es la tasa
de morbilidad proporcional (TMP).
Por desgracia, a menudo estos términos se utilizan de
manera inapropiada o indistintamente y esto puede
llevar a confusión si se intenta comparar los datos de un
estudio con los de otro. Por otra parte, no todos los países
publican datos sobre la urolitiasis y los datos publicados
sobre gatos son menos consistentes entre países que
los correspondientes para perros, con menos países
representados. Por lo tanto, supone un gran esfuerzo
conocer la incidencia, prevalencia y TMP reales de la
urolitiasis felina a escala mundial.
La enfermedad del tracto urinario inferior felina ( ETUIF o
FLUTD en inglés) se refiere al grupo heterogéneo de
trastornos caracterizados todos ellos por signos clínicos
similares incluyendo hematuria (macroscópica y microscópica), disuria, estranguria, polaquiuria, micción
inapropiada (periuria o signos de micción dolorosa fuera
de la bandeja) y obstrucción uretral parcial o completa (2).
Históricamente se ha comunicado una incidencia de
FLUTD inferior al 1% en Estados Unidos y en el Reino
Unido (3,4). La TMP de FLUTD en Norte América se ha
estimado inferior al 8% (5). La cistitis idiopática es con
gran diferencia la causa más común de esta enfermedad en
todo el mundo para gatos de uno a diez años de edad (1, 2,
6, 7). La urolitiasis es la segunda causa principal de FLUTD
y han superado a los de oxalato como número uno en
Estados Unidos (Tabla 1, Figura 1). Basándonos en
aproximadamente 9221 urolitos felinos analizados en el
Centro de Urolitos de Minnesota en 2005, los tipos de
minerales más frecuentes fueron, estruvita (48%),
oxalato (41%) y urato (4,6%) (9). En Canadá, se
presentaron los mismos casos de urolitos de estruvita y
de oxalato en 2005 (10). En Hong Kong, Italia y Gran
Bretaña, los urolitos de estruvita fueron los más
frecuentes del periodo estudiado (1998-2000), seguidos
por los de oxalato (11). Las diferencias observadas en
las proporciones de urolitos de oxalato cálcico y de
estruvita de unos países a otros pueden estar relacionadas con una serie de factores, entre ellos el clima y el
estilo de vida (11). En un estudio, los casos de urolitiasis
aumentaron después de periodos de inclemencias
ambientales en los que los gatos tendían a permanecer
en el interior durante periodos prolongados de tiempo
(12). La inactividad y la alimentación con alimentos
secos o poco húmedos pueden desempeñar también un
papel importante (12). Entre los urolitos que se han
observado con menos frecuencia se encuentran los de
urato amónico, cistina, sílice, xantina, fosfato cálcico,
pirofosfato y sangre solidificada seca.
y es responsable de aproximadamente el 13-28% de las
consultas al veterinario en gatos con enfermedad del tracto
urinario inferior (1, 2, 7).
Tendencias variables en la presentación
de urolitos
En los gatos, la mayoría de los urolitos en la vejiga están
compuestos de fosfato amónico magnésico (estruvita) u
oxalato cálcico. La prevalencia de urolitos de estruvita y
de oxalato en gatos ha cambiado en los últimos 20 años
(Tabla 1). Los cálculos de estruvita analizados en dos
laboratorios principales de Estados Unidos que realizan
análisis cuantitativos sobrepasaban con creces a los
urolitos de oxalato antes de finales de la década de 1980
(8). Entre 1984 y 2003, la proporción de cálculos de
oxalato cálcico remitidos al Centro de Urolitos de la
Universidad de Minnesota (University of Minnesota
Urolith Center) aumentó desde aproximadamente el 3%
hasta más de un 40% (9). A mediados de la década de
1990, los casos remitidos de urolitos de estruvita
empezaron a disminuir y el oxalato pasó a ser el número
uno en Norte América y otras partes del mundo, entre
ellas los Países Bajos y Suiza (6-11). Sin embargo, desde
2002 han empezado a aumentar los urolitos de estruvita
Tabla 1.
Cambios en los tipos de urolitos remitidos (estruvita y oxalato) en Estados Unidos en las dos últimas
décadas y en Canadá, desde 1998
Tipo de mineral 1984
% de estruvita
Estados Unidos 88-90
Canadá
% de Oxalato
Estados Unidos
2,4
Canadá
% de Urato
Estados Unidos
2
Canadá
1986 1989
85
3
1990
1993
1995
1997
65
54
50
42
70-80
10,6
5,6+
19
27
6,3+
37
1998* 2001 2002 2003 2004 2005
48*
34
39*
40
39*
42.5
42*
44.9
42,7*
48
45*
45*
55
54*
50
52*
47.4
48*
44.3
49,6*
41
45*
4,3*
2,7*
3,3*
4,2*
3,9*
4.60+
5,2*
46
6,80+ 5,60+
% de casos
*los datos canadienses (Canadian Veterinary Urolith Center (Centro Veterinario Canadiense de Urolitos abierto en febrero de 1998)+ incluye datos de 1984 y 1986.
+Obsérvese que la estruvita predominaba durante toda la década de 1980 y principios de la década de 1990; el oxalato predominaba durante la última parte la
década de 1990 y principios de 2000; la estruvita vuelve a predominar en 2005 (1, 8, 9, 10).
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Estruvita
Oxalato
1984
1990
1993
1995
1997
2001
2002
2003
2004
2005
Figura 1.
Cambio del porcentaje
de estruvita a oxalato y a
estruvita de los urolitos
remitidos en los últimos
20 años en los gatos
norteamericanos (9).
Año de estudio
Tabla 2.
Predisposición por edad, sexo y raza y otros posibles factores de riesgo para urolitos en los gatos
Tipo de urolito
Raza
Edad
Estados Unidos
Estéril: 3 meses-22 años;
Estruvita
Extranjeros de pelo corto, Rag Doll, Chartreaux, media 7,2 +/- 3,5 años (1)
Oriental de pelo corto, DPC*, Himalaya (6),
Infección inducida:
Himalaya y Persa (8), DPC, DPL**(19) sin
cualquier edad (1)
predilección de raza (1)
Media de 5 años para las
Canadá
hembras y < 2 veces para
DPC, DPL, DPM***, Himalaya, Persa (10)
los machos (19)
Gran Bretaña
1-2 años (16)
DPC, Persa (11)
6,8 +/- 3,7 años (11)
Estados Unidos
7 años; 3 meses-22 años (1)
Oxalato
Himalaya, Persa (6,17); Himalaya, Persa, Rag Doll, Gatos mayores y el
pelo corto, Extranjeros de pelo corto, Havana Bown, principal riesgo a 10-15
Scottish Fold, exótico de pelo corto (6,13);
años (16)
Burmés, Persa e Himalaya (6,17)
Picos bimodales a los cinco
Canadá
y 12 años (17)
Himalaya, Persa (10)
7-10 años (13)
Gran Bretaña
6,8 +/- 3,5 años (11)
DPC, Persa (11)
Estados Unidos
5,8 años; 5 mesesUrato
Ninguna (19,22)
15 años (1)
Canadá
4,4 +/- 2 años (11)
Siamés, Mau Egipcio (10)
Estados Unidos
Mediana edad y
Cistina
Ninguna (1)
mayores (2)
Canadá
Ninguna (10)
Estados Unidos
Xantina
Ninguna (1)
Estados Unidos
Sílice
Ninguna (1)
Estados Unidos
8 +/- 5 años; 5 meses-19
Fosfato
Ninguna (1)
años (1)
cálcico
Canadá
7,1 +/- 3,6 años (11)
(brushita)
Ninguna (10)
Canadá
Pirofosfatos
Ninguna (10)
Europa
Persas (25)
Cálculos de
Estados Unidos
sangre
solidificada
DPC, DPL (8)
seca
Sexo
Otros
Hembras ligeramente • Sobrepeso/inactividad
> machos (10,19)
• Poca ingesta de agua (1)
Machos < 2 años más • Orina alcalina (1)
frecuente que las
• Modo de
hembras < 2 años (19) vida interior (17)
Machos ligeramente >
hembras (13)
Machos = hembras
(11)
Machos > hembras
• Sobrepeso/inactividad
(1, 6, 10, 13, 16, 17) • Poca ingesta de agua
• Consumo de dietas
Machos = hembras
acidificantes de la orina
(11)
(17)
• Modo de vida
interior (17)
• Hipercalcemia
sérica (18)
Machos = hembras
• Poca ingesta de agua
(1,6)
• Shunts porto vasculares
Machos ligeramente > • Infecciones del tracto
hembras (10,19)
urinario
Machos ligeramente > • Poca ingesta de agua
hembras (10)
• Modo de vida interior
• Error congénito del
metabolismo (23)
Ninguno
• Error congénito del
metabolismo (24)
Machos (10)
• Poca ingesta de agua
Hembras > machos (1) • Poca ingesta de agua
Machos > hembras (10) • Hiperparatiroidismo
primario (19)
Ninguno (10)
Machos > hembras
(8,10)
*Doméstico de pelo corto - **Doméstico de pelo largo - ***Doméstico de pelo medio
Urolitos felinos
En la Tabla 2 se muestra de forma resumida, la edad, el
sexo y la raza de los gatos con urolitos.
Estruvita
La estruvita es uno de los minerales encontrados con más
frecuencia en los urolitos y los tapones uretrales felinos
(plugs) (Figura 2). Los gatos de raza Himalaya, Persa y
el gato doméstico son los más frecuentes y la edad media
oscila entre los cinco y los siete años (6, 10, 11). Las razas
Rex, Burmés, Abisinio, Azul Ruso, Birmano y Siamés
parecen tener un menor riesgo de desarrollar urolitos de
estruvita (6, 8, 13).
Al contrario de lo que ocurre en los perros, la mayoría de los
urolitos de estruvita en gatos son estériles (1, 6, 13). La
infección por microorganismos ureasa positivos es rara en
los gatos y se identifica con más frecuencia en los gatos
menores de un año, en los gatos mayores y en los gatos con
algún problema de salud (uretrostomías perineales, etc.).
Los urolitos de estruvita se forman cuando la orina se
sobresatura con magnesio, amonio y fósforo y cuando el pH
urinario es > 6,5. La sobresaturación de la orina con estos
minerales puede producirse cuando se agota el volumen
intravascular y se retiene el agua. En un estudio control, se
demostró que las dietas con mayor contenido de magnesio,
fósforo, calcio, cloruro y fibra, un contenido moderado de
proteínas y un contenido bajo de grasas se asociaban con un
EPIDEMIOLOGÍA DE LA UROLITIASIS FELINA
mayor riesgo (14). Las dietas que contienen de un 0,15% a
un 1,0% de magnesio en base a materia seca se han
asociado con la formación de urolitos de estruvita. Sin
embargo, el efecto del magnesio depende de la forma del
mismo y del pH de la orina (15). El equipo de Buffington
demostró que gatos alimentados con un 0,5% de cloruro de
magnesio no formaban urolitos de estruvita, mientras que
gatos alimentados con un 0,5% de óxido de magnesio
formaban urolitos de estruvita. La diferente susceptibilidad
en cuanto a la formación de estruvita se debía a que el óxido
de magnesio promueve la formación de una orina alcalina,
mientras que el cloruro de magnesio promueve la formación de una orina ácida protectora (15).
Oxalato cálcico
Los gatos de raza Himalaya y Persa parecen tener un mayor
riesgo de urolitiasis de oxalato (6, 8, 10, 11, 13) (Figuras 3
y 4). Se desconoce la explicación para el aparente aumento
de riesgo de tener urolitos de oxalato cálcico de los gatos,
pero se ha atribuido al uso generalizado de dietas con
contenido restringido de magnesio y acidificantes de la
orina para controlar los urolitos de estruvita (6, 13, 14, 16,
17, 18). Una aciduria persistente puede estar asociada con
una acidosis metabólica de grado bajo, que promueve la
movilización ósea de carbonato y fósforo para actuar como
tampones frente a los iones de hidrógeno. La movilización
simultánea de calcio junto con la inhibición de la
reabsorción tubular renal de calcio, provoca un aumento de
la excreción urinaria de calcio (hipercalciuria). El equipo de
Leckharoensuk comunicó que los gatos alimentados con
dietas formuladas para producir un pH urinario
comprendido entre 5,99 y 6,15 tenían tres veces más
probabilidad de desarrollar urolitos de oxalato cálcico
(13,14). En cinco gatos con hipercalcemia y urolitos de
oxalato cálcico, la interrupción de las dietas acidificantes o
de los acidificantes urinarios se asoció con una
normalización de la concentración sérica de calcio (18). No
obstante, muchos gatos reciben dietas acidificantes y, sin
embargo, pocos parecen desarrollar hipercalcemia,
acidosis metabólica y urolitiasis de oxalato cálcico. Por
consiguiente, otros factores como la hiperabsorción
gastrointestinal o el aumento de la excreción renal de calcio
u oxalato pueden ser importantes en los gatos sensibles. La
absorción intestinal de calcio puede producirse debido a un
exceso de calcio en el alimento, un exceso de vitamina D o
una hipofosfatemia. El aumento de la excreción renal de
calcio puede deberse a una disminución de la reabsorción
tubular renal (furosemida y corticosteroides) o a un
aumento de la movilización del calcio de los depósitos
corporales (acidosis, hiperparatiroidismo, hipertiroidismo,
exceso de vitamina D) (1,19).
Figura 2.
Variabilidad del
aspecto de los
urolitos de estruvita
en gatos.
Figura, cortesía de
Andrew Moore, CVUC,
Guelph, Ontario,
Canadá.
Figura 3a.
Radiografía lateral
que muestra
numerosos cálculos
radiodensos
pequeños en la uretra
de un gato macho que
se presentó con un
FLUTD obstructivo.
Radiografía, cortesía
del Dr. Brian Crabbe,
Port Elgin, Ontario,
Canadá.
Figura 3b.
Se analizaron los
urolitos y se encontró
que eran 100% de
oxalato cálcico.
Figura, cortesía de
Andrew Moore, CVUC,
Guelph, Ontario,
Canadá.
Figura 4.
Urolitos felinos de oxalato que muestran su aspecto variable. Lo más
frecuente es que el oxalato cálcico dihidrato tenga aspecto especulado como
el que aparece en la esquina inferior derecha de la figura; el oxalato cálcico
monohidrato suele ser redondo, como el de la esquina inferior izquierda
Figura, cortesía de Andrew Moore, CVUC, Guelph, Ontario, Canadá.
En un estudio control se comunicó que los gatos alimentados con dietas bajas en humedad y en proteínas tenían un
riesgo mayor de urolitiasis de oxalato cálcico (14). Se ha
comunicado que los gatos que toman dietas ricas en
proteínas consumen una mayor cantidad de agua, tienen
un mayor volumen de orina y una mayor excreción de
fósforo en la orina, mientras que no muestran un aumento
de excreción de calcio. El agotamiento del volumen
intravascular y la concentración del volumen de orina
aumentan el riesgo de sobresaturación urinaria con calcio
y oxalato. Los gatos alimentados con dietas con gran
contenido de humedad tienen un tercio de probabilidad de
desarrollar urolitos de oxalato cálcico, en comparación con
los gatos alimentados con dietas poco húmedas (14). Las
dietas muy húmedas se asocian con la producción de
mayores volúmenes de orina menos concentrada, en
comparación con el consumo de dietas poco húmedas.
La piridoxina (vitamina B6) aumenta la transaminación del
glioxilato, un importante precursor del ácido oxálico, a
glicina. Por lo tanto, la carencia de piridoxina incrementa la
producción endógena y la posterior excreción de oxalato.
Todavía no se ha comunicado una forma de aparición
natural de este síndrome. Además, la administración de
suplementos de vitamina B 6 no reduce la excreción
urinaria de ácido oxálico, en comparación con una dieta
que contenga niveles adecuados de dicha vitamina (20).
Tanto la restricción como la suplementación de magnesio
en el alimento se han asociado con un aumento del riesgo
de urolitiasis de oxalato cálcico en los gatos; por consiguiente, para reducir al mínimo la urolitiasis de oxalato
cálcico, las dietas no deben ser severamente restringidas en
magnesio ni suplementarse con magnesio (14).
Hace tiempo se sugirió que los suplementos de cloruro
sódico aumentaban la excreción urinaria de calcio en los
seres humanos. Sin embargo, un reciente estudio epidemiológico realizado por el equipo de Lekcharoensuk no
respaldó esta hipótesis; por el contrario, se encontró que
el aumento del sodio en el alimento reduce el riesgo de
urolitos de oxalato cálcico en los gatos (14).
El riesgo de formación de urolitos de oxalato cálcico
aumenta con la edad. El equipo de Smith comunicó que
los gatos mayores (edad media 10,63 +/- 1,32 años)
producían una orina con valores RSS (sobresaturación
relativa) de estruvita significativamente menores (0,721
+/- 0,585 frente a 4,984 +/- 4,028) y valores RSS de
oxalato cálcico significativamente más elevados (3,449
+/- 1,619 frente a 0,911 +/- 0,866) que un grupo de gatos
más jóvenes (4,06 +/- 1,02 años). Los gatos mayores
tenían un pH urinario significativamente menor que los
gatos más jóvenes (6,08 + 0, 22 frente a 6,38 + 0, 22,
respectivamente. El descenso del pH urinario en los gatos
mayores puede explicar en parte el aumento del riesgo de
formación de urolitos de oxalato cálcico con la edad (21).
El modo de vida interior se ha comunicado como un factor
de riesgo para la urolitiasis de oxalato cálcico (7, 12, 17).
Urato amónico
El urato amónico es la tercera causa más común de
urolitos comunicada en gatos. Están compuestos de ácido
úrico y la sal de amonio monobásica del ácido úrico (urato
amónico ácido) (1,8). En comparación con la estruvita y
el oxalato, su prevalencia es baja y no ha cambiado de
manera significativa en las últimas dos décadas (Tabla 1).
En Canadá, de 321 urolitos remitidos de urato amónico,
10 procedían de gatos Siameses (3,1%) y nueve de Maus
egipcios (2,8%) (10). Los urolitos de urato pueden
aparecer en gatos con shunts portosistémicos o cualquier
forma de disfunción hepática grave. Esto puede estar
asociado con una reducción de la conversión hepática del
amoníaco a urea, lo que provoca una hiperamonemia. Los
urolitos de urato también pueden producirse en gatos con
infecciones de vías urinarias que provocan aumento del
amoníaco en la orina, en gatos con acidosis metabólica y
orina muy ácida y cuando los gatos son alimentados con
dietas ricas en purinas, como el hígado u otras vísceras
(22). La patogenia exacta en estos gatos sigue sin conocerse
en la mayoría de los casos (8).
Fosfato cálcico
Los urolitos de fosfato cálcico son poco frecuentes en los
gatos. Las formas más comunes son la hidroxiapatita y el
carbonato-apatita; la brushita (fosfato de hidrógeno
cálcico deshidratado) es menos frecuente. Los urolitos de
fosfato cálcico puro pueden estar asociados con un
hiperparatiroidismo primario, trastornos que predisponen
a una hipercalciuria (hipercalcemia, exceso de vitamina D,
acidosis sistémica, exceso de calcio en el alimento),
trastornos que predisponen a una hiperfosfaturia (exceso
de fósforo en la dieta), una reducción del volumen de
orina, una orina muy alcalina y, al menos para los
nefrolitos, la presencia de coágulos de sangre (1). A
menudo se producen como un componente menor con los
cálculos de estruvita y de oxalato cálcico.
Cistina
Los urolitos de cistina aparecen en gatos con cistinuria, un
error congénito del metabolismo caracterizado por una
reabsorción tubular proximal defectuosa de cistina y otros
aminoácidos (ornitina, lisina, arginina) (23). No se ha
comunicado una predisposición obvia de sexo o raza, pero
los gatos Siameses pueden tener mayor riesgo (6,19). La
mayoría de los gatos son de edad media y mayores (23).
Sílice
Los urolitos de sílice son infrecuentes. Según las cifras
limitadas, no hay predisposición de raza, edad ni sexo,
aunque los machos están ligeramente más representados
EPIDEMIOLOGÍA DE LA UROLITIASIS FELINA
que las hembras en los urolitos remitidos a Canadá (10).
Se desconoce su causa en los gatos.
Xantina
Los urolitos de xantina son raros y pueden deberse a un
error congénito del metabolismo de las purinas o a la
administración de alopurinol. En la mayoría de los casos,
no se observan factores de riesgo identificativos. No
existe aparentemente una predisposición de raza, sexo ni
edad (24). El riesgo de recurrencia es elevado (al cabo de
3-12 meses) (24).
nado con alguna disfunción enzimática transitoria
o permanente que provoca una sobresaturación de
pirofosfato de la orina, lo que conlleva una cristalización
del urolito (25).
Cálculos de sangre solidificada seca
Se han comunicado cálculos de sangre solidificada seca
en gatos norteamericanos (8). Se desconoce su etiología.
Estos cálculos no contienen en general material cristalino
y muchos son radiotransparentes.
Urolitos compuestos
Pirofosfato magnésico potásico
Se han comunicado casos de urolitos de pirofosfato
magnésico potásico en cuatro gatos Persas (25). En
Canadá, se han analizado un total de 15 de esos urolitos
en el CVUC. La mayoría se produjo en gatos domésticos
(66,7%) y dos tercios se identificaron en machos. Cinco
ocurrieron en gatos de razas puras (dos Himalayas, dos
Persas y un Maine Coon). Hubo otros nueve urolitos con
nido de oxalato cálcico (8) o de estruvita (1) rodeado de
cálculos o capas de pirofosfato (10). Aunque la etiología
no se conoce definitivamente, se cree que está relacio-
Los urolitos compuestos consisten en un nido de un tipo
mineral y un cálculo o capa de otro tipo mineral. Se forman
porque los factores que promueven la precipitación de un
tipo de urolitos sustituyen a los factores previos que
promueven la precipitación de otro tipo de mineral.
Algunos tipos de minerales también pueden funcionar
como nido para la deposición de otro tipo de mineral; por
ejemplo, todos los tipos de urolitos predisponen a
infecciones de las vías urinarias, lo que puede provocar
una precipitación secundaria de estruvita.
BIBLIOGRAFÍA
1. Osborne CA, Kruger JM, Lulich JP, et al. Feline lower urinary tract diseases. In:
Ettinger SJ, Feldman EC (eds). Textbook of Veterinary Internal Medicine, WB
Saunders, Philadelphia: 1995; 4: 1805-1832.
2. Kruger JM, Osborne CA, Goyal SM, et al. Clinical evaluation of cats with lower
urinary tract disease. J Am Vet Med Assoc 1991; 199: 211-216.
3. Lawler DF, Sjolin DW, Collins JE. Incidence rates of feline lower urinary tract
disease in the United States. Feline Pract 1985; 15: 13-16.
4. Walker AD, Weaver AD, Anderson RS, et al. An epidemiological survey of the
feline urological syndrome. J Small Anim Pract 1977; 18: 283-301.
5. Bartges JW. Lower urinary tract disease in geriatric cats. Proc 15th ACVIM,
Lake Buena Vista, Florida 1997, pp. 322-324.
6. Lekcharoensuk C, Osborne CA, Lulich JP. Epidemiologic study of risk factors for
lower urinary tract diseases in cats. J Am Vet Med Assoc 2001; 218: 14291435.
7. Gerber B, Boretti FS, Kley S, et al. Evaluation of clinical signs and causes of
lower urinary tract disease in European cats. J Small Anim Pract 2005; 46:
571-577.
8. Westropp JL, Cannon AB, Ruby AL. Trends in feline urolithiasis. Proc 24th
ACVIM, Louisville, Kentucky 2006, pp. 478-480.
9. Forrester SD. Evidence-based nutritional management of feline lower urinary
tract disease. Proc 24th ACVIM Louisville, Kentucky ACVIM 2006, pp. 510-512.
10. Houston DM, Moore AE, Favrin MG, et al. Feline urethral plugs and bladder
uroliths: a review of 5484 submissions 1998-2003. Can Vet J 2003; 44:
974-777 and data on file CVUC, 2006.
11. Stevenson AE. The incidence of urolithiasis in cats and dogs and the influence of
diet in the formation and prevention of recurrence. PhD thesis, Institute of
Urology and Nephrology, University College London, 2001.
12. Jones BR, Sanson RL, Morris RS. Elucidating the risk factors of feline lower
urinary tract disease. NZ Vet J 1997; 45: 100-108.
13. Lekcharoensuk C. Association between patient-related factors and risk of
calcium oxalate and magnesium ammonium phosphate urolithiasis in cats.
J Am Vet Med Assoc 2000; 217: 520-525.
14. Lekcharoensuk C, Osborne CA, Lulich JP, et al. Association between dietary
factors and calcium oxalate and magnesium ammonium phosphate
urolithiasis in cats. J Am Vet Med Assoc 2001; 219: 1228-1237.
15. Buffington CAT, Rogers QR, Morris JG. Effect of diet on struvite activity
product in feline urine. Am J Vet Res 1990; 151: 2025-2030.
16. Thumachai R, Lulich JP, Osborne CA, et al. Epizootiologic evaluation of
urolithiasis in cats: 3948 cases (1982-1992). J Am Vet Med Assoc 1996; 208:
547-551.
17. Kirk CA, Ling GV, Franti CE, et al. Evaluation of factors associated with
development of calcium oxalate urolithiasis in cats. J Am Vet Med Assoc 1995;
207: 1429-1434.
18. McClain HM, Barsanti JA, Bartges JW. Hypercalcemia and calcium oxalate
urolithiasis in cats: a report of 5 cases. J Am Anim Hosp Assoc 1999; 35: 297301.
19. Ling GV, Franti CE, Ruby AL, et al. Epizootiologic evaluation and quantitative
analysis of urinary calculi from 150 cats. J Am Vet Med Assoc 1990; 196:
1459-1462.
20. Wrigglesworth DJ, Stevenson AE, Smith BHE, et al. Effect of pyridoxine
hydrochloride on feline urine pH and urinary relative supersaturation of
calcium oxalate (abstract). Proc 42nd British Small Animal Veterinary Assoc
Conference 1999, pp. 324.
21. Smith BHE, Stevenson AE, Markwell PJ. Dietary sodium promotes increased
water intake and urine volume in cats. J Nutr. 2004; 134: 2128S-2129S.
22. Ling GV, Sorenson JL. CVT Update: Management and Prevention of Urate
Urolithiasis. In: Bonagura JD, Kirk RW (eds). Kirk’s Current Veterinary
Therapy X11. Small Animal Practice, WB Saunders Co, Philadelphia 1995, pp.
985-989.
23. DiBartola SP, Chew DJ, Horton ML. Cystinuria in a cat. J Am Vet Med Assoc
1991; 198: 102.
24. White RN, Tick NT, White HL. Naturally occurring xanthine urolithiasis in a
domestic shorthair cat. J Small Animal Pract 1997; 38: 299-301.
25. Frank A, Norrestam R, Sjodin A. A new urolith in four cats and a dog:
composition and crystal structure. J Biol Inorg Chem 2002; 7: 437-444.
CÓMO ABORDAR...
Gatos con signos de
enfermedad del tracto
urinario inferior
Jodi L. Westropp, DVM, PhD, Dipl. ACVIM
Departamento de Medicina Veterinaria y Epidemiología,
Facultad de Medicina Veterinaria, Universidad de
California, Davis, CA 95616, Estados Unidos
La Dra. Westropp realizó el trabajo de su primer ciclo de
licenciatura en la Universidad estatal de Ohio y permaneció
en el estado de Ohio hasta finalizar su licenciatura en
veterinaria en 1997. A continuación, se trasladó a la ciudad
de Nueva York para realizar un año de residencia en
medicina y cirugía de pequeños animales y volvió a Ohio
para realizar los últimos años de la residencia en medicina
interna y el doctorado. Obtuvo el Board Certification en 2001
y acabó el doctorado en 2004. En la actualidad es profesora
adjunta en el departamento de medicina y epidemiología de
la Facultad de Medicina Veterinaria de la Universidad de
California, Davis. Su principal interés en investigación son
los trastornos del tracto urinario inferior, en perros y gatos.
La Dra. Westropp es también directora del Gerald V. Ling
Urinary Stone Análisis Laboratory en UCD.
Introducción
Los signos del tracto urinario inferior en gatos, (LUTS en
inglés) incluyen combinaciones variables de intentos
frecuentes de orinar, esfuerzos para orinar, micción en
lugares inadecuados de la casa (periuria), maullidos de
dolor durante los intentos de orinar y orina teñida de sangre.
Estos signos no son específicos de una enfermedad concreta;
pueden observarse en gatos que tienen cálculos en la vejiga
(cálculos císticos), infecciones bacterianas de las vías
urinarias, cáncer u otras masas que produzcan lesiones en la
vejiga. En aproximadamente dos terceras partes de los casos,
los clínicos son incapaces de encontrar una causa específica
para los signos clínicos y, por consiguiente, se refieren a este
síndrome como cistitis idiopática felina (CIF) (1).
Anamnesis y exploración física
Una anamnesis completa puede ser muy importante para
averiguar si el gato es poliúrico, polidípsico o polaquiúrico
(que orina cantidades pequeñas con frecuencia), estrangúrico, hematúrico o una combinación de estos signos. La
anamnesis ayudará a decidir qué diagnósticos son más
importantes. También debe obtenerse un historial ambiental, en particular para los gatos en los que es probable la
cistitis idiopática felina. Siempre debe realizarse una
exploración física exhaustiva poniendo gran atención en el
tracto urinario inferior y la región perineal circundante.
Pruebas diagnósticas
Análisis y cultivo de orina: En el análisis de orina de los
gatos con LUTS, pueden observarse varios resultados
(anomalías en hematuria, proteinuria, piuria, cristaluria y
densidad específica) pocos de los cuales, son específicos de
alguna enfermedad vesical concreta. Por ejemplo, tanto la
hematuria como la proteinuria, los signos de vasodilatación
suburetral y la filtración vascular, con independencia de su
etiología, pueden ser transitorios, es decir, pueden estar
presentes en una micción y no en la siguiente. Puede
observarse piuria cuando hay una infección verdadera del
tracto urinario; no obstante, también puede existir (normalmente en cantidades mínimas) en la cistitis estéril. Además,
menos del 2% de los gatos menores de 10 años tienen una
cistitis bacteriana verdadera; el cultivo de orina también
suele ser una prueba poco productiva. La probabilidad de
infección del tracto urinario aumenta con la edad, la
presencia de cálculos en la vejiga, las uretrostomías
perineales (2) y la orina diluida (3).
También puede encontrarse cristaluria en muchos gatos sin
signos atribuibles al tracto urinario inferior, pero puede ser
importante en gatos propensos a la recurrencia de los
cálculos urinarios. Dado que la CIF es un diagnóstico de
exclusión, debe recomendarse un análisis de orina y un
cultivo a cualquier gato que se presente con signos
recurrentes del tracto urinario inferior que no haya sido
evaluado previamente. Debe evaluarse con atención la
densidad específica de la orina, especialmente en los gatos
más mayores, para asegurarse de que hay una concentración adecuada, reconociendo que el tipo de dieta (seca >
1,040 frente a enlatada >1,030) puede influir en el
resultado. Por lo tanto, el veterinario debe recomendar con
más insistencia un análisis de orina en los gatos más
mayores o en gatos con otros trastornos en los que existe
isostenuria (por ejemplo, hipertiroidismo, insuficiencia
renal) o si ha sido sometido a cirugías previas.
Radiografía: una radiografía abdominal simple que incluya
todo el tracto urinario (incluida la uretra) puede ser una
herramienta diagnóstica útil en gatos con signos de tracto
urinario inferior. Puede ayudar la realización de un enema
con agua templada antes de realizar la prueba, para evaluar
por completo la uretra. Aproximadamente del 15 al 20% de
los gatos que presentan LUTS, tendrán signos radiológicos
de cálculos en la vejiga (4). En algunas circunstancias, un
cistograma de contraste puede contribuir a revelar lesiones
como cálculos no radioopacos, masas y coágulos sanguíneos. Los estudios de contraste están especialmente
indicados en los gatos más mayores, en los cuales la CIF no
es tan probable.
Cistoscopia: si el gato ha tenido episodios recurrentes de
LUTS y se han realizado ya las pruebas diagnósticas
indicadas anteriormente, puede considerarse la cistoscopia.
Esta técnica permite visualizar la uretra y la vejiga a
presiones bajas y altas. Pueden visualizarse pequeños
cálculos en la vejiga, divertículos, uréteres ectópicos y
pólipos pequeños. Si no se observa ninguno de ellos, se
puede evaluar la intensidad del edema, las glomerulaciones
(hemorragias muy pequeñitas), la friabilidad y la fibrosis.
Ocasionalmente se puede tomar una biopsia de la vejiga
para su estudio histopatológico y su posible cultivo si la
imagen cistoscópica lo justifica.
Los ejemplos que se enumeran a continuación son casos que
se han presentado en nuestra clínica o casos compuestos de
otros diversos para mostrar varios diagnósticos y estrategias
terapéuticas para gatos con LUTS.
Caso uno
Onion es una hembra DPC (doméstico de pelo corto)
esterilizada de tres años. Se presentó en su primer episodio
de periuria, estranguria y hematuria, que había ocurrido
hace día y medio.
Antecedentes pertinentes: Esta gata fue recogida en un
refugio cuando tenía dos años de edad y los propietarios no
habían observado ningún problema en el pasado. Los
propietarios comunicaron ausencia de poliuria o polidipsia.
Vive estrictamente en el interior sin otros animales de
compañía. Come un alimento seco comercial para gatos.
Exploración física: En la exploración no se encontró
ningún dato notable, excepto la pérdida bilateral de pelo
inguinal y unas excoriaciones autoinducidas en la misma
zona (Figura 1). La vejiga era pequeña y la gata se resentía
a la palpación de la misma. Puntuación de la condición
corporal (PCC) = 6/9.
Lista de problemas:
1. LUTS caracterizados principalmente por periuria,
hematuria y estranguria.
2. Pérdida de pelo inguinal y excoriaciones autoinducidas.
Valoraciones: El diagnóstico diferencial de LUTS en un gato
de esta edad incluye: cistitis idiopática felina, urolitiasis,
problemas de comportamiento e infección del tracto
urinario. Otros diagnósticos diferenciales, como neoplasias,
divertículos vesicales u otras anomalías anatómicas, así
como una estenosis uretral son menos probables en gatos
con estos signos y antecedentes. La alopecia es probableFigura 1.
Alopecia simétrica
inguinal y en el
abdomen ventral del
Caso 1.
CÓMO ABORDAR...
Figura 2.
Aumento de la liberación de norepinefrina (NE) durante un periodo de
estrés en gatos con CIF, en comparación con controles.
10,000
NE (pg/ml)
7,500
CIF
5,000
Sanos
2,500
0
10
20
30
40
Días
mente autoinducida y podría deberse a un dolor referido de
la afección vesical subyacente. En determinados casos
puede ser apropiado considerar la posibilidad de trastornos
dermatológicos primarios.
Plan diagnóstico: Aunque ésta fue la primera aparición de
LUTS, el propietario optó por continuar con la realización
de más procedimientos diagnósticos. Se realizó una
radiografía abdominal teniendo cuidado para incluir todo
el tracto urinario inferior; no se detectaron anomalías y la
vejiga era pequeña. Un análisis de orina y un cultivo
revelaron una densidad urinaria de 1,049 con > 100
eritrocitos/campo de gran aumento. El cultivo de orina fue
negativo.
Diagnóstico: el más probable, cistitis idiopática felina (CIF).
Recomendaciones para Onion: todavía no se comprenden
por completo las causas de la CIF. Por fortuna, aproximadamente el 85% de los gatos con esta enfermedad no tendrán
una recurrencia posterior de los signos clínicos. Según mi
experiencia, dar información a los propietarios sobre la
enfermedad y lo que sabemos de ella parece ayudar a los
clientes a comprender los signos clínicos del gato.
Una premisa fundamental es que la CIF no es simplemente
un trastorno de la vejiga, sino que abarca interacciones
complejas de las dos ramas principales del sistema de
respuesta al estrés del organismo: el sistema nervioso
simpático y el sistema endocrino. En humanos existe una
enfermedad similar denominada cistitis intersticial y
ambos trastornos parecen tener un curso de subidas y
bajadas de los signos que es exacerbado por factores de
estrés (5). El sistema nervioso simpático actúa mediante la
liberación de catecolaminas, como la norepinefrina (NE) y
la epinefrina, mientras que las glándulas suprarrenales
liberan cortisol y una gran cantidad de otros esteroides. La
CIF parece caracterizada por un sistema nervioso simpático
exagerado (6) y una respuesta endocrina amortiguada a
los factores de estrés (7), que no parecen afectar a los gatos
sanos. Los estudios han demostrado aumentos de
norepinefrina y otros metabolitos de las catecolaminas ante
un factor de estrés leve en gatos con CIF, en comparación
con los gatos sanos (Figura 2). Cualquier estrategia de
tratamiento que reduzca el flujo de salida del sistema
nervioso simpático puede ser importante para reducir los
signos clínicos. Reducir el efecto nocivo de la orina sobre la
pared dañada de la vejiga y normalizar la permeabilidad de
la vejiga también pueden ser útiles.
Además del sistema nervioso simpático, también se han
observado anomalías en el eje hipotalámico - hipofisario suprarrenal (HHS) en gatos con CIF. Después de la
administración de una dosis elevada (125 µg) de ACTH
sintética, los gatos con CIF tuvieron respuestas de cortisol
sérico significativamente reducidas en comparación con
los gatos sanos (8). Si bien no se identificaron anomalías
histológicas obvias, las áreas compuestas por las zonas
fasciculada y reticular eran significativamente más
pequeñas en las secciones de las vejigas de los gatos con
cistitis idiopática que en las secciones de las vejigas
procedentes de los gatos sanos. Por consiguiente, parece
que, aunque el sistema simpatoneuronal está completamente activado en este trastorno, el eje HHS no lo está.
La fisiopatología de la CIF implica probablemente interacciones complejas entre una serie de sistemas corporales.
Las anomalías no están localizadas exactamente en la
vejiga, sino que están presentes en los sistemas nervioso,
endocrino, gastrointestinal, de comportamiento e incluso
cardiovascular (9). Todavía queda por determinar cómo
estos sistemas manifiestan la CIF en algunos gatos y no en
otros; sin embargo, el patrón impredecible respalda la
presencia de una anomalía subyacente común que se
expresa de forma diferente en función de las sensibilidades
individuales. Con objeto de tratar mejor a estos pacientes, es
importante que los facultativos entiendan que este síndrome
no es tan sólo una “enfermedad de la vejiga” susceptible de
tratamiento con dieta y fármacos.
Por lo que hemos observado en estudios de investigación
realizados en gatos con CIF, parece ser un síndrome
doloroso. Durante los episodios agudos, debe prescribirse
tratamiento con analgésicos. Un sedante suave también
puede ser beneficioso para ayudar a reducir la ansiedad
que puede observarse durante los brotes agudos. Este
tratamiento se prescribe, generalmente, durante cuatro a
seis días, prestando mucha atención a que se expulsen al
menos pequeñas cantidades de orina, en especial en
los gatos macho. A Onion se le prescribió buprenorfina
GATOS CON SIGNOS DE ENFERMEDAD DEL TRACTO URINARIO INFERIOR
(0,03 mg/kg vía oral 2 veces /día durante 4 días). Aunque
nosotros preferimos la buprenorfina, existen otras estrategias analgésicas alternativas, como los parches de
fentanilo, el butorfanol, la oximorfona o, posiblemente,
los antiinflamatorios no esteroideos como el meloxicam.
También se abordó el ambiente doméstico de Onion,
porque hemos descubierto que el proporcionar un
ambiente “enriquecido” a estos gatos contribuye a reducir
el “sobreimpulso” simpático y a prolongar el intervalo entre
episodios (10). Hicimos las siguientes recomendaciones
para Onion:
1. Bandejas para la arena: recomendé la localización de las
bandejas en una zona tranquila de acceso fácil de la casa
y que se cambiara (a diario) y se limpiara (cada semana)
de manera regular. Se eliminó la cubierta de la bandeja
y se recomendó una arena en microgránulos (clumping)
que no emitiera olor.
2. Agua y alimento: se recomendó una dieta húmeda
enlatada comercial de mantenimiento. El alimento
enlatado puede ser más recomendable para los gatos con
CIF porque el mayor contenido de agua diluirá en la
orina cualquier componente potencialmente nocivo y
puede reducir el dolor asociado con este trastorno. Los
estudios han demostrado una reducción de la tasa de
recurrencia de la CIF en gatos que tomaron una dieta
enlatada, en comparación con aquellos que consumieron
una dieta seca de la misma formulación (Urinary S/O®,
Royal Canin Veterinary Diet) (11). Ofrecer opciones de
alimento enlatado y seco en comederos adyacentes
independientes, más que sustituir el alimento habitual
por un nuevo alimento, permite a los gatos expresar sus
preferencias. Si los gatos (o sus propietarios) rechazan el
alimento enlatado, pueden investigarse otras preferencias
para incrementar la ingesta de agua (fuentes, grifos que
goteen, etc.).
No se hicieron otras sugerencias en ese momento porque,
como se mencionó previamente, la mayoría de los gatos no
tienen episodios recurrentes después de su primer episodio
de CIF. Además, modificar demasiadas cosas a la vez en
todo el entorno del gato puede resultar exactamente igual
de "estresante" que no hacer nada en absoluto.
Apéndice: Se contactó con los propietarios de Onion tres
días después de la consulta y la gata estaba clínicamente
normal. El seguimiento posterior a las tres semanas y a los
tres meses reveló que la gata seguía asintomática.
Nota: en el caso de Onion, las pruebas diagnósticas se
realizaron a petición del propietario para poder aclarar la
causa de su LUTS. Si los propietarios no hubieran
solicitado más pruebas o si hubiera habido problemas
económicos, habría bastado con empezar el tratamiento
con analgésicos y formación a los propietarios. En la
mayoría de los gatos, una densidad urinaria concentrada
habría descartado una enfermedad renal subyacente. Sin
embargo, si los signos clínicos persistieran o recidivaran,
se aconsejaría encarecidamente la realización de más
pruebas diagnósticas.
Caso dos
Casey es un gato Himalayo macho, castrado, de seis años,
que presentaba signos urinarios recurrentes del tracto
urinario inferior y antecedentes de obstrucción uretral
desde hacía seis meses.
Antecedentes pertinentes: Casey fue llevado a su
veterinario de referencia hace aproximadamente dos años
por antecedentes de estranguria, polaquiuria y hematuria
que duraban aproximadamente 3-4 días y recurrían cada 23 meses. Un hemograma completo y un perfil bioquímico
realizados hacía un año no revelaron anomalías. Las
radiografías abdominales revelaron la ausencia de indicios
de cálculos dentro del tracto urinario. Diversos cultivos de
orina realizados en los dos últimos años fueron negativos.
Todos los análisis de orina tuvieron densidades urinarias
de 1,035 y el sedimento urinario mostró sólo hematuria y,
en ocasiones, cantidades pequeñas de piuria (5-7/campo
de gran aumento). En los últimos dos años se le habían
administrado varios antibióticos diferentes, entre ellos
amoxicilina con ácido clavulánico y Baytril, sin mejoría.
Hace aproximadamente seis meses, el gato fue llevado a un
servicio de urgencias por estranguria persistente y Casey
fue diagnosticado de obstrucción uretral. Fue tratado y
dado de alta después de tres días en el hospital. La dieta del
gato consistía en varios alimentos comerciales secos para
gatos. La bandeja para la arena se cambia a diario y se
limpia de manera regular. El gato tenía perchas en las
ventanas y muchos juguetes que había recomendado el
veterinario de referencia. Casey vive estrictamente en
interior con otros dos gatos.
Exploración física: El examen físico de Casey reveló
ausencia de anomalías PCC= 5/9.
Lista de problemas: Aparición y desaparición de LUTS
durante los dos últimos años y antecedente de obstrucción
uretral desde hace seis meses.
Evaluación: Dado que el veterinario que lo remitía había
descartado varias causas de LUTS en el gato, como cálculos
en la vejiga e infecciones urinarias, el diagnóstico
diferencial más probable para Casey era la CIF. Sin
CÓMO ABORDAR...
Figura 3.
Tapón mucoso
(plug) compuesto
por estruvita,
restos celulares
y proteínas.
embargo, los signos de Casey han continuado, de modo que
hay que reconsiderar otros diagnósticos diferenciales como
la neoplasia, los divertículos y los coágulos sanguíneos. Yo
considero la obstrucción uretral como una manifestación
de la CIF que ocasionalmente puede ocurrir en gatos
machos. Es posible que las proteínas séricas, los cristales
(normalmente de estruvita), las células y los restos puedan
quedar atrapados y formen un tapón de moco (Figura 3).
Plan diagnóstico: En Casey se consideró la realización de
pruebas de diagnóstico avanzadas debido a la falta de
respuesta al tratamiento y a los signos clínicos persistentes.
1. Se volvió a realizar un hemograma completo y un perfil
bioquímico para cerciorarnos de que no había evidencias
de anomalías sistémicas, como patologías renales o
signos de anemia. No se observaron anomalías.
2. Se realizó un análisis de orina, en particular para
evaluar la densidad urinaria. La densidad específica fue
de 1,048 y no se detectaron otras anomalías en esta visita.
3. Se realizó una ecografía abdominal para cerciorarnos de
que no había signos de lesiones en masa, coágulos
sanguíneos, pequeños cálculos no radioopacos o
pequeños cálculos dentro de las vías urinarias. Este
estudio fue normal.
4. Se realizó un cistouretrograma de contraste para
cerciorarnos de que no existían otras anomalías anatómicas. Este estudio reveló un engrosamiento de la pared
de la vejiga, pero ninguna otra anomalía. Estos resultados son compatibles con una CIF (12). Debido a la
persistencia de signos clínicos, se realizó una cistoscopia.
Durante este estudio la vejiga era friable y se observaron
numerosas hemorragias petequiales puntuales pequeñas
(glomerulaciones). La vejiga tenía un edema moderado,
pero se distendía con normalidad (Figura 4).
Diagnóstico: CIF y antecedente de obstrucción uretral.
Recomendaciones para Casey: Después del diagnóstico,
se concertó una cita con el propietario de Casey para
comentar su estado y proporcionar a los propietarios la
mayor información posible sobre lo que podría contribuir
a mejorar los signos clínicos de Casey y prolongar su
intervalo entre episodios.
Se comentó con los propietarios una lista de verificación de
recursos ambientales y se obtuvieron los siguientes detalles:
1. Casey vive en una casa de dos plantas con tres habitaciones con un pequeño despacho, y un lavadero.
2. Tenían sólo dos bandejas para la arena para tres gatos
(aunque los dueños lo consideraban adecuado), que
estaban colocados juntos en el lavadero. Las bandejas se
limpiaban a diario con una pala y se estaba utilizando
arena no perfumada en micro gránulos. Una de las
bandejas tenía tapa. Las bandejas se limpiaban
exhaustivamente dos veces al mes.
3. Todos los gatos compartían los cuencos de agua y
alimentos, situados en el lavadero y también en la cocina.
Los cuencos se limpiaban regularmente y todos los gatos
tenían acceso a alimento seco y a alimento enlatado.
4. En una habitación del piso superior había perchas de
ventana. Los gatos disponían de juguetes que rotaban
con regularidad.
5. En la casa no había rascadores.
6. Casey no tenía una zona en la cual “escapar” de los otros
gatos, como otra habitación o un armario. Tras preguntar
más detenidamente sobre las relaciones entre Casey y los
otros dos gatos, descubrimos que uno de los gatos que
parecía ser el dominante a menudo “se abalanzaba” sobre
Casey cuando éste descansaba.
Recomendaciones para Casey:
1. Se recetó un tratamiento analgésico para Casey. Aunque
el gato estaba asintomático en el momento de la cita, se
proporcionó butorfanol a los propietarios y se les indicó
que se lo administraran (1 mg vía oral, 2-3 veces al día
durante no más de 3 días) si aparecieran signos clínicos.
También se envió a casa con el antagonista no selectivo de
los receptores suprarrenales alfa, la fenoxibenzamina,
para que lo utilizaran en caso de necesidad. La
fenoxibenzamina puede contribuir a relajar la uretra, lo
cual puede ser importante en gatos macho. También
podríamos haber recetado el antagonista más selectivo de
los receptores suprarrenales alfa-1 prazosín (CoVM1).
Los alfa antagonistas tienen también un efecto sedante.
Al tener estas medicinas en casa, los propietarios no
tendrían que volver a traer a Casey para que se le
atendiera en caso de tener otro episodio. A Casey no le
sienta bien el viaje en coche y, dado que no estaban
justificadas más pruebas diagnósticas, normalmente es
mejor ayudar a reducir el estrés asociado con un desplazamiento al hospital veterinario siempre que sea posible.
2. Según estudios anteriores realizados en gatos con CIF
crónica recurrente, hemos demostrado una elevación de
las catecolaminas y un amortiguamiento del eje
hipotalámico-hipofisario durante un estrés moderado.
Figura 4.
Imagen cistoscópica de
la pared de la vejiga que
muestra numerosas
hemorragias petequiales
pequeñas.
Además, en los gatos con CIF hemos documentado una
carencia funcional de los receptores suprarrenales alfa-2,
en comparación con gatos sanos, bajo circunstancias igual
de estresantes (13). En base a esos datos, se han publicado
estrategias de tratamiento dirigidas a reducir el tono
simpático con la esperanza de mejorar esas anomalías
(10). En este estudio, a los propietarios de 46 gatos con
CIF que vivían en el interior de casas se les ofrecieron
recomendaciones con métodos de enriquecimiento
ambiental multimodal (MEMO) basadas en una
anamnesis ambiental detallada, como la obtenida en el
caso de Casey. Los casos fueron seguidos durante 10 meses
mediante contacto con el cliente para determinar el efecto
de los MEMO sobre los signos del tracto urinario inferior y
otros signos. Se identificaron reducciones significativas
(P < 0,05) de los LUTS, la timidez, el nerviosismo, los
signos atribuibles a las vías respiratorias y una tendencia
(P < 0,1) a una reducción del comportamiento agresivo y
los signos atribuibles a la parte inferior del tracto
digestivo. Estos resultados sugieren que los MEMO
pueden ser un enfoque auxiliar útil al tratamiento para los
gatos con CIF debida a disminuciones del flujo de salida
noradrenérgico que viven en interiores. Yo recomiendo
encarecidamente la implantación de métodos de
enriquecimiento ambiental multimodales, en particular
para los gatos con cistitis idiopática felina recurrente.
Implantamos una estrategia MEMO similar para Casey con
las siguientes directrices:
1. Se recomendó colocar otra bandeja para la arena para
los gatos y que se quitasen las tapas. Se alentó a los
propietarios para que continuaran limpiándolos como
habían venido haciendo.
2. Se recomendó Feliway®, una feromona facial sintética.
Las feromonas son ácidos grasos que parecen transmitir
información muy específica entre animales de la misma
especie. Aunque se desconocen los mecanismos de acción
exactos, las feromonas parecen inducir cambios en el
sistema límbico y en el hipotálamo que alteran el estado
emocional del animal (14). Feliway ® (Ceva Sante
Animale, de Libourne, Francia), un análogo sintético de
esta feromona facial felina de aparición natural, se
desarrolló en un esfuerzo por reducir los comportamientos relacionados con la ansiedad de los gatos. Si bien
no se ha ensayado específicamente en gatos con CIF, se ha
publicado que el tratamiento con esta feromona reduce la
cantidad de ansiedad que experimentan los gatos en
circunstancias que no les resultan familiares, una
respuesta que puede ser útil para estos pacientes y para
sus propietarios. Nosotros recomendamos a los
propietarios que compraran un difusor de ambiente y lo
colocaran en la habitación en la que iba a estar la nueva
bandeja de arena. De acuerdo con el prospecto del
envase, un difusor se supone que dura hasta cuatro
semanas y cubre aproximadamente 60 m2.
3. Con respecto a la dieta, no se ha demostrado que los
alimentos acidificantes sean beneficiosos en gatos con
cistitis idiopática felina, excepto, quizá, en los machos
que han tenido obstrucciones uretrales secundarias a
cálculos de estruvita o a tapones que contuviera este
material. Por consiguiente, recomendé un cambio
gradual a una dieta ligeramente acidificante enlatada y
comercial. Cuando el pH de la orina alcanza valores de
6,7 o superiores, puede producirse saturación para los
cristales de estruvita. Para realizar el cambio de
alimento, aconsejamos a los propietarios ofrecer el
nuevo alimento en el cuenco habitual de Casey, al lado
de otro cuenco diferente que contuviera la dieta
antigua. Colocar los dos alimentos en cuencos similares
puede facilitar en cierto modo el cambio. Si Casey come
fácilmente la nueva dieta, puede eliminarse la antigua.
Si el gato no come la nueva dieta después de una hora,
deberá ser retirada y, en la siguiente toma, repetir el
proceso, proporcionando siempre alimento nuevo
fresco. Haciendo esto, debiera introducirse la nueva
dieta en un periodo de 1 a 2 semanas.
4. Los gatos interaccionan con las estructuras físicas y con
otros animales, incluidos los seres humanos, en su
ambiente. El ambiente físico debe incluir posibilidades
de saltar, rascar, esconderse y descansar. Dado que los
gatos no son animales de manada, los gatos que viven en
hogares donde hay más gatos deben de tener su propia
zona para “escapar” de los otros. Se ha publicado que el
vivir en interior (o en interior-exterior con alta densidad
de gatos) es un factor de riesgo para desenmascarar y
perpetuar la CIF y otras enfermedades crónicas que
afectan a los gatos (15). Algunos gatos pueden incluso
preferir tener sus propias fuentes independientes de
alimento y agua, bandeja de arena y zona de descanso
para evitar la competición por los recursos y permitirles
evitar interacciones no deseadas. También puede ser
útil poner en funcionamiento una radio para habituar a
CÓMO ABORDAR...
los gatos a los cambios súbitos en los sonidos y voces
humanas y proporcionar estimulación visual. Casey
también deberá tener a su disposición cuencos de
alimento y agua donde pueda comer con independencia
de los otros gatos, si lo desea. También deben estar
colocados en una zona tranquila, alejada de aparatos
ruidosos y de las bandejas de arena.
5. Se recomendó una hilera de postes para rascado. Los gatos
tienden a sentirse “más seguros” cuando están por encima
de su “presa” o de amenazas ambientales. Proporcionando
a Casey un rascador en escalera, podría saltar alejándose
de los otros gatos si lo quisiera. Colocando el aparato cerca
de la ventana, también le permitiría mirar al exterior.
6. También se proporcionó a los clientes la dirección de
Internet www.inodoorcat.org para que les proporcionara ideas y les ayudara a implantar de manera
gradual las recomendaciones anteriores.
El contacto continuo con los clientes y el mantenerlos
informados sobre la CIF me ha ayudado a estar segura de
que mis clientes se sientan cómodos con la enfermedad de
su gato y “la controlen”. El seguimiento es esencial y la
comunicación continua es beneficiosa. Cuando se llamó a
los propietarios al cabo de 3 días, comunicaron que Casey
se había recuperado bien de las pruebas diagnósticas, que
habían comprado la nueva bandeja para la arena y el
rascador y habían ajustado los cuencos de alimento y agua.
Estaban teniendo problemas para localizar el Feliway® y la
página Web parecía haberles resultado de ayuda. A las tres
semanas habían ido implantando lentamente los cambios
que prescribimos y Casey estaba progresando. Nuestro
auxiliar les llamó a los 3 meses; comunicaron que Casey
tuvo “orina sanguinolenta” desde hacía 2 semanas y que le
trataron con los medicamentos recetados. El episodio duró
sólo 36 horas y no tuvieron que acudir al veterinario para
resolverlo. Informamos a los propietarios de que, si
continuaba la CIF de Casey, recetaríamos, además de otro
tratamiento MEMO, un antidepresivo tricíclico como la
amitriptilina o la clomipramina. A veces se utilizan estos
fármacos en los casos graves y crónicos de CIF después de
haber realizado todos los esfuerzos de enriquecimiento
ambiental (16).
posiblemente polaquiúrica). La gata se lamía la zona
perineal con bastante frecuencia. Mischa no había tenido
ningún problema de salud hasta ese momento. Los
propietarios no estaban seguros de la cantidad de
alimento y de agua que tomaba porque tenían otros dos
gatos y todos compartían los mismos cuencos. Comen un
alimento comercial seco para gatos a voluntad. A veces se
deja a Mischa salir sola al patio trasero de la casa.
Exploración física: No se detectaron anomalías, excepto que
la gata se encontraba incómoda con la palpación abdominal
caudal. La vejiga estaba moderadamente llena. PCC = 5/9.
Problemas: Hematuria, periuria y posible polaquiuria.
Evaluación: Los diagnósticos diferenciales son similares a
los comentados en los dos casos previos; sin embargo, la
mayoría de los gatos con CIF son, en general, más jóvenes
y tienen signos del tracto urinario inferior claros. Por
consiguiente, en casos como éste debe aconsejarse la
realización de pruebas diagnósticas, porque es menos
probable que se diagnostique una cistitis idiopática felina.
Plan diagnóstico: Se realizó un hemograma completo, un
perfil bioquímico, un análisis y un cultivo de orina, así como
radiografías abdominales. El hemograma completo y el
perfil bioquímico fueron normales (BUN = 25 mg/dl (8,9
mmol/l), creatinina = 1,5 mg/dl (134 mmol/l). La densidad
urinaria era de 1,049. El sedimento urinario reveló > 100
hematíes por campo de gran aumento, sin signos de piuria, y
el cultivo fue negativo. Las radiografías abdominales demostraron una mineralización renal moderada y se sospechó la
presencia de un ureterolito en el uréter izquierdo (Figura 5).
Se observó un cantidad escasa de “restos cristalinos” en la
vejiga, pero no pudieron identificarse cálculos verdaderos.
Para caracterizar mejor el sedimento vesical, la mineralización renal y los cálculos del uréter se recomendó una
ecografía abdominal. Esta prueba reveló sólo una dilatación
leve del uréter izquierdo. Se observó una ligera disminución
de la definición corticomedular de los riñones y la pelvis
renal izquierda estaba levemente distendida. El cálculo en el
uréter se encontraba a aproximadamente 3 cm de la vejiga.
No se observaron cálculos en la vejiga.
Caso tres
Mischa es una hembra cruce de Siamés esterilizada de
11 años de edad que fue llevada a nuestro hospital por
mostrar periuria y hematuria desde hacía 2 semanas.
Después de preguntar más, los propietarios no creían que
Mischa hiciera esfuerzos para orinar, pero habían notado
que los charcos de orina encontrados en la alfombra eran
bastante pequeños (lo que nos sugería que la gata era
Se supervisaron las micciones de Mischa en el hospital en
las siguientes 24 horas. Puede ser muy útil observar los
hábitos de micción y evaluar los LUTS cuando sea posible
en animales que se presentan por trastornos urinarios.
Fuimos afortunados y descubrimos que Mischa orinaba sin
estranguria ni polaquiuria. Sin embargo, sí existía una
hematuria macroscópica.
Figura 5.
Radiografía lateral del Caso 3 en el que se muestran cálculos uretrales
y mineralización renal.
Diagnóstico: mineralización renal y cálculos ureterales.
Plan diagnóstico: Se sugirió realizar una tomografía
computadorizada con contraste para ayudar a delinear qué
cantidad del uréter izquierdo estaba ocluido, pero los
propietarios lo rechazaron. No se recomendó cirugía para
eliminar los cálculos en ese momento debido a lo invasivo del
procedimiento, a que la gata estaba estable y progresando,
así como por las limitaciones económicas de los clientes. Los
cálculos ureterales en los gatos son bastante frustrantes y, a
menudo, reservamos la cirugía para casos en los que la
función renal está muy comprometida. Las características
clinicopatológicas y el control de las obstrucciones ureterales
está bien descritos en la literatura (17,18).
La mayoría de los cálculos que se encuentran en el tracto
urinario superior de los gatos están compuestos por
oxalato cálcico (19, 20). A veces, se han comunicado
cálculos de fosfato cálcico o de sangre solidificada seca
(21). No existe ningún protocolo de disolución para la
urolitiasis de oxalato cálcico y a Mischa se le prescribió
una dieta no acidificante enlatada para ayudar a prevenir
la recurrencia de la formación de oxalato cálcico. Las
dietas enlatadas parecen ser el método más fácil de
incrementar la ingesta de agua, que es beneficiosa para
ayudar a reducir la carga de solutos y evitar la formación
de cálculos (22). Se eligió una dieta no acidificante debido
al presunto componente de oxalato cálcico del cálculo. Se
recomendó la realización de hemogramas completos
periódicamente, así como de la función renal. También
realizamos un seguimiento ecográfico de la gata por si
hubiera empeoramiento progresivo de la obstrucción
ureteral.
Este caso se presentó para demostrar la importancia de los
síntomas, los antecedentes y la exploración física cuando se
evalúan gatos con LUTS. Aunque más de dos terceras partes
de los gatos que acuden con LUTS no tendrán una causa
identificable y serán diagnosticados de CIF, estos gatos
suelen ser gatos jóvenes o de mediana edad. Los gatos con
CIF normalmente tienen uno o más de los signos mencionados
en los dos primeros casos.
BIBLIOGRAFÍA
1. Buffington CA, Chew DJ, DiBartola SP. Interstitial cystitis in cats. Vet Clin North
Am Small Anim Pract 1996; 26: 317-326.
2. Osborne CA, Caywood DD, Johnston GR, et al. Feline perineal urethrostomy: a
potential cause of feline lower urinary tract disease. Vet Clin North Am Small Anim
Pract 1996; 26: 535-549.
3. Bartges J. Lower urinary tract diseases in geriatric cats. ACVIM Forum 1997.
4. Buffington CA, Chew DJ, Kendall MS, et al. Clinical evaluation of cats with
nonobstructive urinary tract diseases. J Am Vet Med Assoc 1997; 210: 46-50.
5. Westropp JL, Buffington CA. In vivo models of interstitial cystitis. J Urol 2002;
167: 694-702.
6. Westropp JL, Kass PH, Buffington CA. Evaluation of the effects of stress in cats
with idiopathic cystitis. Am J Vet Res 2006; 67: 731-736.
7. Westropp JL, Buffington CAT. Effect of a corticotropin releasing factor (crf)
antagonist on hypothalamic-pituitary-adrenal activation in response to crf in
cats with interstitial cystitis. Research Insights into Interstitial Cystitis 2003.
8. Westropp JL, Welk K, Buffington CA. Small adrenal glands in cats with feline
interstitial cystitis. J Urol 2003; 170 (6): 2494-2497.
9. Westropp JL, Buffington CA. Feline idiopathic cystitis: current understanding of
pathophysiology and management. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2004;
34: 1043.
10. Buffington CA, Westropp JL, Chew DJ, et al. Clinical evaluation of multimodal
environmental modification (MEMO) in the management of cats with
idiopathic cystitis. J Feline Med Surg 2006; 8: 261-268.
11. Markwell PJ, Buffington CA, Chew DJ, et al. Clinical evaluation of commercially
available urinary acidification diets in the management of idiopathic cystitis in
cats. J Am Vet Med Assoc 1999; 214: 361-365.
12. Scrivani PV, Chew DJ, Buffington T, et al. Results of retrograde urethrography
in cats with idiopathic, nonobstructive lower urinary tract disease and their
association with pathogenesis: 53 cases (1993-1995). JAVMA 1997; 211:
741-748.
13. Westropp JL, Buffington CA, Kass PH. In vivo evaluation of the alpha-2
adrenoceptors in cats with Idiopathic cystitis. AJVR 2006; In press.
14. Griffith CA, Steigerwald ES, Buffington CA. Effects of a synthetic facial
pheromone on behavior of cats. J Am Vet Med Assoc 2000; 217: 1154-1156.
15. Buffington CA. External and internal influences on disease risk in cats. J Am
Vet Med Assoc 2002; 220: 994-1002.
16. Chew DJ, Buffington CA, Kendall MS, et al. Amitriptyline treatment for severe
recurrent idiopathic cystitis in cats. J Am Vet Med Assoc 1998; 213: 1282-1286.
17. Kyles AE, Hardie EM, Wooden BG, et al. Clinical, clinicopathologic, radiographic,
and ultrasonographic abnormalities in cats with ureteral calculi: 163 cases
(1984-2002). J Am Vet Med Assoc 2005; 226: 932-936.
18. Kyles AE, Hardie EM, Wooden BG, et al. Management and outcome of cats with
ureteral calculi: 153 cases (1984-2002). J Am Vet Med Assoc 2005; 226: 937944.
19. Lekcharoensuk C, Osborne CA, Lulich JP, et al. Trends in the frequency of
calcium oxalate uroliths in the upper urinary tract of cats. J Am Anim Hosp
Assoc 2005; 41: 39-46.
20. Westropp JL, Ruby AL, Bailiff NL, et al. Dried solidified blood calculi in the
urinary tract of cats. J Vet Intern Med 2006; 20: 828-834.
21. Cannon AB, Westropp JL, Kass PH, et al. Trends in feline urolithiasis: 19852004. UC Davis, Unpublished data 2006.
22. Lekcharoensuk C, Osborne CA, Lulich JP, et al. Association between dietary
factors and calcium oxalate and magnesium ammonium phosphate
urolithiasis in cats. J Am Vet Med Assoc 2001; 219: 1228-1237.
Nutrición y trastornos
urinarios en gatos
esterilizados: un estudio
retrospectivo exploratorio
Introducción
Jean-Jacques Bénet, DVM
Alfort Veterinary School, Unidad de Enfermedades
Contagiosas, Maisons-Alfort, Francia
El profesor Bénet se licenció en la Facultad de
Veterinaria de Lyon en 1971. Se especializó en
microbiología e inmunología en 1975 y en
epidemiología en 1979. Jean-Jacques Bénet es en
la actualidad profesor en la Facultad de Veterinaria
de Alfort (Francia), en la Unidad de Enfermedades
Contagiosas; está encargado de la formación de
postgrado en epidemiología. La investigación del
profesor Bénet trata sobre zoonosis transmitidas por
los animales de compañía y la tuberculosis bovina.
Morgane Lamarche, DVM
Royal Canin, Aimargues, Francia
Morgane Lamarche se licenció en la Facultad de
Veterinaria de Alfort. Trabajó primero en el
departamento de urgencias para pequeños animales
y ahora es asistente de jefe de producto para
Royal Canin.
En la mayoría de los países industrializados se dispone
de alimentos adaptados a las necesidades de los gatos
esterilizados. En Francia se comercializa una gama de
alimentos adaptados a este sector a través de las
clínicas veterinarias desde 1998 (Neutered Cat® de
Royal Canin). El alimento en cuestión es un alimento
seco (contenido de humedad de un 7%) en forma de
croquetas con características nutricionales que
ayudan a reducir los riesgos relativos a los cálculos
urinarios, que se observan con frecuencia en los gatos
esterilizados.
El objetivo de este estudio era analizar la relación
entre la nutrición y las patologías urinarias en los
gatos esterilizados.
Material y método
Diseño general
Se realizó un estudio retrospectivo de 2 cohortes de
gatos esterilizados. Un grupo fue alimentado con los
alimentos a evaluar (al que se denominará “Grupo
A”); el otro grupo fue alimentado con otros alimentos
vendidos por los veterinarios (“Grupo B”).
Limitamos el estudio a los alimentos vendidos por las
clínicas veterinarias por razones relacionadas con el
producto (los alimentos vendidos en supermercados
son de composición más variada y, normalmente, se
presentan en formatos húmedos), razones relacionadas
con los propietarios (cabe considerar que los
propietarios que compran los alimentos en la clínica
veterinaria están, en general, más preocupados por la
salud de su gato) y por razones de seguimiento (los veterinarios y su personal
están en posición de confirmar que un
gato ha recibido el mismo alimento desde
su esterilización).
Tabla 1.
Comparación de los estados de salud entre los dos grupos
estudiados
Variable
Presentó
problemas
de salud
después de la
esterilización
Los datos recogidos incluyen información
relativa a los últimos 7 años, que corresponden al período durante el cual la gama de
alimentos estudiada estaba disponible.
Grupo A
Grupo B
No
40
(65,6%)
31
(44,9%)
21
(34,4%)
Sí
gdl grado de libertad
IC intervalo de confianza
Diseño de la muestra
> Selección de sujetos y plan de muestreo
Estado
P (1 gdl)
RR (IC)
0,02 s
1.46
[1,06–2,01]
38
(55,1%)
RR riesgo relativo
s: diferencia significativa p ≤ 0,05
En 6 clínicas veterinarias de la región de París se pudo
recoger un cuestionario inicial dirigido a los propietarios de gatos. El objetivo era contar con 100 gatos
por cada uno de los grupos. El factor limitante
principal estaba relacionado con la obtención de
participantes suficientes en el Grupo A. Mantuvimos
los siguientes criterios de selección: edad comprendida entre 2 y 13 años, constancia en el uso del
alimento (utilización de 1 a 8 años) y, naturalmente,
el consentimiento del propietario para participar en
el estudio.
veterinario recogió información sobre el peso del
animal, su estado de salud previo a la esterilización y
los problemas de salud que aparecieron después de
ésta. (cistitis y/o cálculos urinarios).
Organización de la recogida de datos
También se utilizó Epi-Info 6 (versión 6.04 dfr-Abril
2001) para realizar las pruebas (prueba X2 y exacta
de Fisher) y calcular el riesgo relativo (escala RR,
calculada por la media del porcentaje de casos
observados en cada uno de los grupos, A y B), excepto
para los resultados no significativos. El umbral de
riesgo se estableció en un 5% y el intervalo de
confianza para calcular el riesgo relativo en un 95%.
En la misma consulta se completó un segundo
cuestionario, que constaba de una sección para el
propietario y una sección para el veterinario, seguida
de una exploración sencilla del gato. Mediante una
reunión preparatoria con los 6 veterinarios que
intervenían en la investigación se acordó la metodología y la aplicación del cuestionario.
La información recogida del propietario se basaba en
el estado físico del animal, su estilo de vida, su
alimentación (cantidad de alimento proporcionado,
número de comidas al día, forma de distribución del
alimento, consumo de agua). Durante la consulta, el
Gestión de datos
Los datos se introdujeron y se procesaron utilizando
el programa informático Sphinx (Copyright C Sphinx
Développement 1986-2003). Cada cuestionario se
procesó de manera individual con doble verificación
de entradas en el ordenador.
Resultados
Se recogieron 130 cuestionarios: 61 en el grupo A y
69 en el grupo B.
Figura 1.
Datos descriptivos y estilo
de vida de los gatos.
Número de gatos
70
60
Grupo A
50
40
Grupo B
30
20
10
0
macho hembra
sexo
no
sí
raza
2-9 años 10-13 años
edad
< 1año adulto
exterior interior
esterilización estilo de vida
No significativo (NS)
Descripción de las muestras
No se observaron diferencias entre los dos grupos con
respecto a los datos demográficos de la población de
gatos (Figura 1) y de los propietarios (edad, categoría
socio-profesional).
Salud del animal
> Estado de salud general del animal
La proporción de animales que se presentaron con
problemas de salud (en la clínica veterinaria al menos
una vez por razones de enfermedad) antes de la
esterilización fue similar entre los dos grupos (3
animales en cada grupo). Sin embargo, la proporción
fue mayor en el grupo B después de la esterilización y
esta diferencia fue significativa (RR = 1,46 [1,06 –
2,01]), (Tabla 1).
> Patología urinaria
Los datos recogidos se refieren a la historia y los
antecedentes médicos del animal.
Los gatos del grupo A presentan menos trastornos
urinarios (Tabla 2) que los del grupo B y esta diferencia
era significativa (p < 0,001; RR = 4,86 [1,8 – 3,3]). Los
cálculos urinarios son menos frecuentes en los gatos del
grupo A (p < 0,001; RR = 4,13 [1,24 – 13, 7]).
Por último, los gatos del grupo A eran menos
susceptibles a cistitis que los del grupo B (p < 0,05; RR
= 3,3 [1,16 – 9,45]).
Discusión
Los 69 gatos del grupo B recibieron alimentos de
cuatro marcas diferentes. La mayoría de estos gatos
recibieron alimentos “fisiológicos”, pero 20 gatos del
grupo B (29% del grupo) recibieron alimentos
dietéticos por una serie de razones: obesidad (5
gatos), riesgo de cálculos urinarios (5 gatos), alergia
alimentaria (4 gatos), trastornos digestivos (4 gatos)
e insuficiencia renal (2 gatos). Esto introdujo un
sesgo en el análisis, pero la corrección resultante no
afectó a las conclusiones del estudio.
Los resultados significativos (aquellos que podrían
permitir sacar una conclusión sujeta a análisis de
factores de tercera parte) son los siguientes: los gatos
alimentados con el alimento que se está estudiando
(Grupo A) tenían menos problemas de salud (un
menor número fue llevado a una clínica veterinaria al
menos una vez debido a una enfermedad) después de
ser esterilizados y eran estadísticamente menos
susceptibles a cistitis que los otros (Tabla 2). También
eran menos susceptibles a cálculos urinarios.
En el grupo B, el riesgo relativo a los cálculos urinarios
está incluso infravalorado debido a los métodos
utilizados para establecer el cálculo de este riesgo (lo
que no habría ocurrido con un diseño alternativo).
Reconociendo la imprecisión del término “cistitis”,
una perspectiva para mejorarlo sería el uso de una
definición más precisa de esta afección.
En numerosos estudios epidemiológicos se ha
demostrado que la esterilización provoca un aumento
del riesgo de enfermedades del tracto urinario inferior
y, en particular, riesgos de aparición de cálculos
Tabla 2.
Tipo de problemas urinarios en los gatos adultos estudiados: la cistitis y los cálculos urinarios estaban
relacionados en ciertos gatos
Variable
Trastornos urinarios
desde la esterilización
Estado
No
Sí
Grupo A
57 (93%)
4 (7%)
Grupo B
47 (68%)
22 (32%)
P (1 gdl)
<0,001 s
RR (IC)
4.86 [1,8–13,3]
Cálculos urinarios
No
61 (100%)
55 (80%)
<0,001 (f) s
4.13 [1,24–13,7]*
Sí
0 (0%)
14 (20%)
No
Sí
57 (93%)
4 (7%)
54 (78%)
15 (22%)
<0,05 s
3.3 [1,16–9,45]
Cistitis
(f) prueba de Fischer
s: nivel de diferencia significativa del 5%
* el riesgo relativo y el intervalo de confianza se calcularon sustituyendo el valor observado (0) para el Grupo A por el valor (3) calculado utilizando
el nivel más elevado de un intervalo de confianza unilateral del 95% para la proporción de la tasa de prevalencia de 0/61.
NUTRICIÓN Y TRASTORNOS URINARIOS EN GATOS ESTERILIZADOS: UN ESTUDIO RETROSPECTIVO EXPLORATORIO
Tabla 3.
Análisis de los alimentos (%)
Humedad
Proteínas*
Grasas*
Fibra bruta*
Sodio*
MEDIANA
7
36
10
6,7
0,75
Grupo A
MIN
7
28
10
3,7
0,39
MAX
7
38
15
6,8
0,75
urinarios (1,2). La formulación en alimento seco
influye en el riesgo de cálculos urinarios. Un contenido
más elevado de sodio estimula la diuresis y, por
consiguiente, produce una dilución de orina, lo que
limita la formación de cristales urinarios (3). La gama
de alimentos estudiados (Grupo A) tenía un contenido
medio de sodio del 0,75% sobre materia seca, el doble
que los alimentos del grupo B (Tabla 3). Esta diferencia
de formulación representa un elemento para la
explicación de las diferencias en los riesgos observados.
Conclusión
Este estudio retrospectivo ha demostrado la viabilidad
del tema a un nivel práctico. Se han producido resulta-
MEDIANA
7
34
22
3,3
0,30
Grupo B
MIN
5,5
25,5
8,0
0,8
0,23
MAX
42,7
42,0
23,2
14,8
0,6
* Expresado en
base a materia
seca.
dos alentadores a favor de la gama de alimentos
estudiados, sugiriendo que estos alimentos ejercen
algún efecto en la reducción de los riesgos de las
enfermedades urinarias y justifica, por tanto, una
investigación posterior. Por consiguiente, debiera ser
confirmado mediante un estudio llevado a cabo en
una escala mayor.
Agradecemos a los Doctores Pascal Bounous, Etienne
Calais, Bertrand Hollanders, Maurice Kaiser, Delphine
Lacaze-Masmonteil, Jean-Pierre Leroux, Thierry Rabot
y sus colaboradores, quienes aceptaron prestar su
valiosa ayuda para el propósito de este estudio.
BIBLIOGRAFÍA
1. Lekcharoensuk C, Osborne CA, Lulich JP. Epidemiologic study of risk factors for
lower urinary tract diseases in cats. J Am Vet Med Assoc 2001; 218: 1429-1435.
2. Lekcharoensuk C, Lulich JP, Osborne CA, et al. Association between patientrelated factors and risk of calcium oxalate and magnesium ammonium
phosphate urolithiasis in cats. J Am Vet Med Assoc 2000; 217: 520-525.
3. Tournier C, Aladenise S, Vialle S, et al. The effect of dietary sodium on urine
composition and calcium oxalate relative supersaturation in healthy cats, in
Proceedings. 10th ESVCN congress 2006, pp. 189
Análisis cuantitativo
de los cálculos
urinarios
en perros y gatos
Introducción
Andrew Moore, MSc
Canadian Veterinary Urolith Centre, Universidad de
Guelph, Servicios de laboratorio, Guelph, Ontario, Canadá
Andrew Moore realizó un MSc (master) en botánica en
1990 y ha sido supervisor del Laboratorio de Microscopia
Analítica, Servicios de Laboratorio, de la Universidad de
Guelph, desde 1992. Este centro se encarga de identificar
cuerpos extraños en los productos alimenticios para la
industria y el gobierno y presta servicios de microscopia
para respaldar el diagnóstico de enfermedades en
patología veterinaria y de las plantas. En 1998, contribuyó
a establecer el Centro Veterinario Canadiense de Urolitos
(Canadian Veterinary Urolith Centre), que sigue
proporcionando análisis cuantitativos de urolitos a los
veterinarios en asociación con Medi-Cal/ Royal Canin
Veterinary Diet.
La identificación exacta del tipo o tipos de minerales
presentes en un urolito es fundamental para aplicar el
régimen terapéutico y preventivo apropiado. Los
urolitos pueden recogerse tras su expulsión espontánea
(utilizando una red de acuario para recoger el urolito),
su expulsión mediante urohidropropulsión, su aspiración en una sonda uretral, cistoscopia o extracción
quirúrgica (1, 2, 3). Todos los urolitos recuperados
deben de ser analizados cuantitativamente en laboratorios especializados para determinar la composición
mineral de cualquiera (o de todas) de las cuatro capas
que puedan estar presentes (Figura 1). Existen diversas
técnicas disponibles para el análisis cuantitativo, entre
ellas la microscopía de luz polarizada, la espectroscopía infrarroja, la microscopía electrónica de barrido
con microanálisis de rayos X y difracción de rayos X.
Cada una de estas técnicas se comentará en este
artículo. Centros que ofrecen análisis cuantitativos
son; el Centro Veterinario Canadiense de Urolitos
(Canadian Veterinary Urolith Centre), Universidad de
Guelph; el Centro de Urolitos de Minnesota (The
Minnesota Urolith Center), Facultad de Medicina
Veterinaria, Universidad de Minnesota; el Departamento de Urología de la Universidad de Bonn,
Alemania; el Laboratorio de Análisis de Cálculos
Urinarios (Urinary Stone Análisis Laboratory), Universidad de California en Davis y el Centro de Urolitos de
Budapest (The Budapest Urolith Center).
Los urolitos que contienen al menos un 70% de un solo
mineral se clasifican como ese tipo de mineral (4). Los
urolitos que tienen un nido y capas de diferentes tipos
de minerales se clasifican como compuestos (4). Los
urolitos que contienen menos del 70% de un solo
componente mineral y sin un nido ni cortezas obvios
se clasifican como mixtos (4).
Históricamente la composición de los cálculos se ha
determinado mediante exploración visual, por su
aspecto radiológico, por deducción según la presencia
de ciertos cristales en la orina y mediante el uso de kits
de análisis comerciales. Si bien el aspecto físico de
muchos cálculos es una buena indicación de su
composición (4,5), hemos descubierto que todos los
diferentes tipos de cálculos pueden formarse en una
amplia variedad de formas, tamaños y colores. Incluso
técnicos que han analizado miles de cálculos en
nuestro centro, a veces son engañados en su evaluación visual inicial de lo que esperaban que fuera un
cálculo específico. Lo más importante es que el aspecto
externo de un cálculo casi nunca proporciona una
indicación de la composición de su interior, cuyo
mismísimo centro es la clave para el diagnóstico y el
tratamiento preciso y que puede ser bastante diferente
de la masa del cálculo.
Por ejemplo, en la Figura 2 se muestra un gran cálculo
procedente de una gata doméstica de pelo corto
esterilizada de 16 años de edad, que podría confundirse con un pequeño canto de sílice. El análisis
cuantitativo demostró que el nido estaba constituido
por un 95% de oxalato de calcio monohidrato y un 5%
de fosfato cálcico, y que el cálculo y su corteza estaban
compuestas por un 100% de oxalato cálcico monohidrato.
La Figura 3 es una buena ilustración de las diferencias
visuales presentes entre los cálculos de urato amónico
de los perros.
En las radiografías, el aspecto tampoco es fiable al
100%, tanto en lo que se refiere a la forma de cada
cálculo como a si éstos son incluso visibles. Hace poco
analizamos un cálculo de un Shih Tzu que estaba
compuesto fundamentalmente de estruvita (normalmente radiodensa) y que, sin embargo, resultó invisible
Corteza
Cálculo
Cristales
de superficie
Nido
Figura 1.
Capas de los urolitos.
Figura 2.
Oxalato cálcico
felino.
Figura 3.
Cálculos de
urato amónico
canino.
Figura 4.
Micrografía
electrónica de
barrido de
cristales de
estruvita,
brushita y
oxalato cálcico
dihidrato en la
orina de un
perro mestizo.
en una radiografía normal. El cálculo era lo suficientemente ligero y poroso como para evitar su detección
de esta manera.
La presencia de un tipo específico de cristal en la
orina de un gato o un perro al que se acaban de
extraer los cálculos es un indicador poco fiable de la
composición de los cálculos (6). Los tipos de cristales
presentes pueden ser completamente diferentes de la
composición del cálculo, puede no haberse expulsado
ningún cristal o pueden encontrarse múltiples tipos
de cristales en la misma muestra de orina. En la
Figura 4 se muestran cristales de estruvita, brushita y
oxalato cálcico dihidrato presentes todos a la vez en la
orina de un perro mestizo macho.
Durante años han existido análisis cualitativos en
forma de kits comerciales basados en análisis químicos
en pocillos que producían cambios de color específicos
en porciones trituradas del cálculo. Se ha revisado la
eficacia de este método de análisis de los cálculos y se
han encontrado resultados falsos positivos y falsos
negativos (7, 8, 9) (Tabla 1). Tampoco están diseñados para detectar sílice.
Todos los cálculos son sometidos a una cuidadosa
exploración visual, se cortan por la mitad y se
examinan en un microscopio de disección. Se anotan
todas las capas o zonas observadas dentro del cálculo
y se extraen con cuidado porciones de cada una para
realizar análisis individuales. Por motivos descriptivos, el centro obvio, o punto de comienzo, es el denominado “nido”, la masa del urolito es el denominado
“cálculo”, una capa externa clara es la denominada
“corteza” y las proyecciones superficiales o zonas
rugosas se denominan “cristales de superficie”
(Figura 1). Es fundamental determinar si hay un nido
dentro del cálculo y cuál es su composición. También
es importante conocer la composición de las otras
capas, pero el control/tratamiento de la urolitiasis se
basará fundamentalmente en la composición del nido,
ya que es lo que inició la formación del resto del
cálculo. Puede encontrarse que las capas externas del
cálculo tengan una composición diferente de la del
nido, pero se asume que todos los cálculos se han
extirpado del paciente y el tratamiento debe orientarse a evitar la recurrencia de afecciones que indujeron el cálculo original.
Un análisis cuantitativo completo de un urolito implica
una serie de etapas y procedimientos analíticos
definidos. Cada uno de ellos contribuye a la identificación; algunos cálculos son más complejos que otros y,
por tanto, requieren análisis más extensos. El siguiente
procedimiento es el utilizado en el Canadian Veterinary
Urolith Centre (CVUC) cuando se analizan los cálculos.
Este centro ha estado funcionando desde 1998 y ha
analizado cuantitativamente más de 9000 cálculos
felinos y 31.000 cálculos caninos (10,11).
Por ejemplo, todos los urolitos predisponen al paciente
a padecer infecciones del tracto urinario y, si la
infección se debe a bacterias productoras de ureasa, lo
más probable es que los depósitos posteriores de
mineral que tengan lugar sobre el urolito existente sean
de estruvita (12). El tipo más común de cálculos
compuestos que hemos analizado son los que tienen un
nido de oxalato cálcico rodeado por un cálculo de
estruvita, aunque también se han observado cálculos
de estruvita con un nido de urato amónico, fosfato
cálcico o sílice. Las figuras 5 y 6 muestran dos ejemplos
diferentes de estos tipos de cálculos.
Figura 5.
Cálculo de estruvita con nido de urato amónico, en un gato.
Figura 6.
Cálculo de estruvita con nido de oxalato, en un perro.
Análisis cuantitativo
ANÁLISIS CUANTITATIVO DE LOS CÁLCULOS URINARIOS EN PERROS Y GATOS
Cristalografía óptica
La técnica principal utilizada para el análisis de los
cálculos en el Urolith Center se conoce como cristalografía óptica. Una vez identificadas visualmente cada
una de las regiones del cálculo, se extrae una porción
de cada una, se trituran y se examinan en un microscopio de luz polarizada mientras se sumergen en un
líquido de índice de refracción conocido. Mediante
determinación del índice de refracción de los diversos
componentes cristalinos, puede determinarse su
identidad y proporción para cada capa. Este método
permite una identificación y una cuantificación rápida
y precisa.
Si un cálculo contiene minerales poco habituales o
metabolitos de un fármaco o contiene un nido muy
diminuto que difiere del resto del cálculo, se utilizan
otras técnicas para confirmar su composición.
Microscopía electrónica
En el laboratorio se maneja un microscopio electrónico
de barrido equipado con un sistema de microanálisis de
rayos X (espectrómetro de energía dispersiva) que
permite el examen y el análisis de muestras muy
diminutas. Un cálculo se puede cortar por la mitad y
colocarse en el microscopio, y pueden analizarse
diferentes regiones dentro del mismo. Puede
aumentarse el tamaño de cada cristal individual, puede
inmovilizarse en su sitio un nido diminuto, antes de
correr el riesgo de perderlo durante su extracción con
escalpelos y agujas, y pueden examinarse capas muy
delgadas dentro del cálculo y determinarse su
composición.
El sistema de microanálisis de rayos X que está fijado al
microscopio electrónico de barrido proporciona la
Nombre
O
Tabla 1.
Análisis cualitativo
Tipo de cálculo
Oxalato cálcico
Sílice
Urato
Carbonato
Brushita
Xantina
Falso -
Falso +
composición elemental de cualquier material que se
esté examinando; incluso pueden analizarse por
separado cristales individuales situados uno al lado
del otro. Los elementos individuales presentes en la
muestra pueden identificarse midiendo los rayos X
emitidos desde la muestra cuando es bombardeada
por el haz de electrones del microscopio (Figura 7). El
microscopio electrónico de barrido y el microanálisis
de rayos X son más eficaces cuando se analizan materiales inorgánicos como los minerales y no puede
distinguir entre compuestos similares, como la brushita
o la apatita, que son formas de fosfato cálcico, o materiales orgánicos como la xantina y el ácido úrico. Para
separar estos tipos de compuestos hay que realizar
análisis de infrarrojos.
Espectroscopía de infrarrojos
El análisis de infrarrojos permite la identificación de
una amplia variedad de materiales orgánicos, entre
ellos una serie de componentes que se encuentran
habitualmente en los cálculos urinarios. Es de incalculable valor para distinguir entre los diferentes tipos de
uratos, entre ellos el urato amónico y el sódico, el ácido
úrico y la xantina. También puede utilizarse para
distinguir el oxalato cálcico monohidrato del dihidrato,
así como los diferentes fosfatos, como la brushita,
Si
1000
500
1
2
3
4
KeV
Figura 7.
Espectro de rayos X de un nido diminuto de sílice en un cálculo de
oxalato cálcico canino.
Figura 8.
Nido de un cálculo de estruvita canino.
Figura 11.
Dos mitades de un cálculo de estruvita unidas por una porción de
sutura que incluye una parte de un nudo.
la apatita y el fosfato y tricálcico. Un microscopio de
infrarrojos como accesorio de un espectrofotómetro de
infrarrojos transformado de Fourier (FTIR) permite el
análisis de cantidades microscópicas de material. Esto
ha sido de gran ayuda para la identificación de un nido
muy diminuto o de cristales individuales. En el ejemplo
mostrado a continuación, de una hembra mestiza
esterilizada de 10 años de edad, el nido de un cálculo
de estruvita estaba compuesto por un agrupamiento de
diminutas esferas de color rojo (Figura 8). En el
microscopio de luz polarizada, parecían ser de
carbonato cálcico, un constituyente muy poco común
de los cálculos caninos o felinos (Figura 9). El microanálisis de rayos X del microscopio electrónico de
barrido indicó que contenían sólo calcio, carbono y
oxígeno, no suficiente como para distinguirlos del
oxalato cálcico, pero el análisis de infrarrojo produjo
un espectro de un cristal único que coincidía exactamente con el espectro de referencia del carbonato
cálcico (Figura 10).
El análisis mediante espectrómetro infrarrojo transformado de Fourier (EITF) ha demostrado ser también de
incalculable valor para la identificación de cálculos
muy inusuales. El laboratorio recibió un cálculo
irregular de color verde oscuro de un Schipperke
macho castrado de 4 años de edad. El examen inicial
al microscopio de luz polarizada no permitió identificar la muestra y un microanálisis de rayos X indicó un
material orgánico rico en nitrógeno. El análisis
mediante EITF permitió identificar que la composición
del cálculo era un 100% de Dihidroxi-2,8 Adenina, un
metabolito de la purina, y el paciente fue tratado de
urolitiasis por uratos.
1.0
Unidades de absorbancia
Copr. © 1980, 1981-1999 Sadtler. Todos los derechos reservados
Figura 9.
Micrografía de luz polarizada de cristales de carbonato cálcico
del nido.
0.8
Carbonato cálcico
0.6
0.4
0.2
Un gran número de cálculos se originan a partir de
materiales extraños que encuentran su camino al
interior de la vejiga. La ventaja del análisis microscópico es que pueden identificarse incluso estos
componentes inusuales. Los fragmentos de material
vegetal y las astillas de madera se identifican
fácilmente al microscopio óptico, las
partículas metálicas precisan microanálisis de rayos X y los polímeros
pueden identificarse mediante EITF.
Entre algunos de los materiales más
inusuales que se han encontrado en el
nido de los cálculos se incluyen hojas
de pino en cálculos de estruvita e
incluso una aguja de coser, comida
por un perro, que migró al interior de
la vejiga (13).
0.0
3,500
3,000
2,500
2,000
Número de onda cm-1
1,500
1,000
500
Figura 10.
Espectro con el EITF de carbonato cálcico.
ANÁLISIS CUANTITATIVO DE LOS CÁLCULOS URINARIOS EN PERROS Y GATOS
A veces se envían materiales recogidos por los propietarios de las mascotas, que creían que se trataba de
cálculos de la vejiga expulsados durante la micción.
Utilizando técnicas microscópicas, el laboratorio ha
sido capaz de identificar algunos de esos cálculos
como fragmentos de roca, trozos de arena para gatos
compuestos de arcilla y pequeños grumos de almidón,
lo que los descarta como cálculos urinarios.
Los materiales extraños más comunes que forman el
nido de muchos cálculos son las suturas que se han
dejado de cistostomías previas. A veces, resultan
obvias a la inspección visual, cuando el cálculo tiene
forma de nudo (Figura 11), pero, a menudo, se trata
tan sólo de pequeños fragmentos escondidos en el
centro del cálculo. Pueden identificarse al microscopio
óptico, pero, para confirmar el tipo de material de
sutura (catgut o monofilamento, etc.), se utiliza EITF.
A veces, también se utilizan otros métodos de análisis,
entre ellos, la difracción de rayos X, para ayudar a la
identificación de las muestras inusuales.
Resumen
El análisis cuantitativo preciso de los cálculos caninos y
felinos es importante, porque ayuda al veterinario a
determinar las causas subyacentes de la urolitiasis y a
proporcionar el tratamiento más eficaz para el
paciente. Las técnicas microscópicas permiten identificar incluso un nido diminuto, así como determinar si
tiene una composición diferente del resto del cálculo y
permite identificar con precisión los componentes de
un cálculo que a veces pasan desapercibidos o son
identificados de manera incorrecta utilizando los
métodos cualitativos. Por lo tanto, también es útil
enviar los datos recogidos con cada muestra con objeto
de investigar las causas de la urolitiasis.
BIBLIOGRAFÍA
1. Osborne CA, Kruger JM, Lulich JP, et al. Feline Lower Urinary Tract Diseases.
In: Ettinger SJ, Feldman EC (eds). Textbook of Veterinary Internal Medicine.
WB Saunders Co, Philadelphia 2000; 5: 1710-1747.
2. Lulich JP, Osborne CA. Catheter assisted retrieval of urocystoliths from dogs
and cats. J Am Vet Med Assoc 1992; 201: 111-113.
3. Lulich JP, Osborne CA, Carlson M, et al. Nonsurgical removal of urocystoliths in
dogs and cats by voiding urohydropropulsion. J Am Vet Med Assoc 1993; 203:
660-663.
4. Osborne CA, Lulich JP, Polzin DG, et al. Analysis of 77,000 canine uroliths:
Perspectives from the Minnesota Urolith Center. In: Osborne CA, Lulich JP,
Bartges JW eds. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1999; 29: 17-38.
5. Weichselbaum RC, Feeney DA, Jessen CR, et al.. Evaluation of the morphologic
characteristics and prevalence of canine urocystoliths from a regional urolith
center. Am J Vet Res 1998; 59: 379-387.
6. Buffington CA, Chew DJ. Diet therapy in cats with lower urinary tract disorders.
Vet Med 1999; 94: 626-630.
7. Bovee KC, McGuire T. Qualitative and quantitative analysis of uroliths in dogs:
definitive determination of chemical type. J Am Vet Med Assoc 1984; 185: 983-987.
8. Osborne CA, Clinton CW, Moran HC, et al. Comparison of qualitative and
quantitative analyses of canine uroliths. Vet Clin North Am Small Anim Pract
1986; 16: 317-323.
9. Ruby AL, Ling GV. Methods of analysis of canine uroliths. Vet Clin North Am
Small Anim Pract 1986; 16: 293-301.
10. Houston DM, Moore AE, Favrin MG, et al. Feline urethral plugs and bladder
uroliths: a review of 5484 submissions 1998-2003. Can Vet J 2003;
44: 974-977.
11. Houston DM, Moore AEP, Favrin MG, et al. Canine urolithiasis: A look at over
16000 urolith submissions to the Canadian Veterinary Urolith Centre from
February 1998 to April 2003. Can Vet J 2004; 45: 225-230.
12. Seaman R, Bartges JW. Canine struvite urolithiasis. Comp Cont Educ Pract Vet
2001; 23: 407-420.
13. Houston DM, Eaglesome H. Unusual case of foreign body-induced struvite
urolithiasis in a dog. Can Vet J 1999; 40: 125-126.
CÓMO TRATAR...
El gato con LUTD, desde
el punto de vista de un cirujano
Si bien la mayoría de los facultativos, ya sean internistas o cirujanos, coincidiría en que la cirugía no es la
primera línea de defensa, hay veces en las que la
intervención quirúrgica está indicada o es el procedimiento de elección para facilitar el control de los
gatos afectados. Tener una perspectiva clara de
cuándo está indicada sólo mejorará el pronóstico del
gato y la satisfacción del cliente.
Giselle Hosgood BVSc, MS, PhD, FACVSc,
Dipl. ACVS
Facultad de medicina veterinaria, Universidad estatal
de Luisiana, Baton Rouge, LA 70803, EE.UU.
La doctora Hosgood se licenció en la Universidad de
Queensland y realizó un internado en cirugía en la
Universidad de Murdoch antes de su residencia, también en
cirugía, en la Universidad de Purdue, en Indiana. En la
actualidad, es profesora y Jefe de Sección de Cirugía de
Animales de Compañía en la Universidad estatal de
Luisiana. El principal interés de la doctora Hosgood es la
cirugía de tejidos blandos y tiene una extensa literatura
científica publicada tanto sobre aspectos clínicos como
experimentales de la cirugía.
La filosofía
El control médico de la enfermedad del tracto
urinario en gatos (LUTD en inglés) ha evolucionado
considerablemente en los últimos 15 a 20 años, con
un progreso considerable en la comprensión de la
influencia y la manipulación alimentaria, así como
con un conocimiento cada vez mayor por parte de
facultativos y propietarios, que tiene como consecuencia un reconocimiento de los problemas más
temprano y un control meticuloso de los gatos
afectados. Por consiguiente, el papel de la cirugía en
el tratamiento de los gatos con LUTD ha cambiado.
¿Qué procedimientos quirúrgicos
están indicados?
Existen tres procedimientos quirúrgicos que se utilizan
en el tratamiento del LUTD. Con diferencia, el procedimiento más importante con el que un veterinario debe
estar familiarizado, y no debe dudar en realizar y es el
único procedimiento que es necesario en una urgencia,
es la colocación de la sonda de cistostomía. Este procedimiento consiste en la colocación quirúrgica de una sonda
a través de la pared ventral del cuerpo en el interior de
la vejiga urinaria (1). Este procedimiento se realiza
mejor con el animal anestesiado, aunque puede
realizarse un procedimiento corto bajo sedación y
anestesia local, si es necesario. En perros están descritas
técnicas percutáneas con sondas especializadas. La
colocación de una sonda de cistostomía permite el
alivio de la obstrucción que impide la salida y la
posterior estabilización del animal, mantiene la
descompresión de una vejiga urinaria en exceso
distendida facilitando la recuperación del músculo
detrusor, permite que la uretra se recupere de la
inf lamación y del traumatismo inducidos por la
enfermedad o los intentos de sondaje y, dado que se
conecta a un sistema de recogida cerrado, facilita la
supervisión de la diuresis y la recuperación renal. Una
sonda de cistostomía evita la necesidad de colocar una
sonda permanente, que puede irritar más la uretra, en
caso de que pueda colocarse. Cualquier sonda perma-
nente, si se deja abierta, aumenta el riesgo de
contaminación ambiental de la sonda e imposibilita la
cuantificación de la orina.
Los otros procedimientos utilizados en el tratamiento
del LUTD son la uretrostomía perineal (Figura 1) y la
uretrostomía antepúbica. En la primera, se practica
un estoma uretral en el perineo, en la uretra
membranosa (2,3). En la uretrostomía antepúbica se
practica un estoma uretral en la pared ventral del
cuerpo y constituye claramente un procedimiento de
rescate (4). Está indicada cuando existe un daño
irreparable de la uretra membranosa distal, a menudo
debido a intentos repetidos de colocación de una
sonda, que hacen imposible la uretrostomía perineal.
La formación tardía de estenosis no diseccionables
puede ser también una indicación (Figura 2). Se ha
descrito una modificación de los procedimientos,
mediante la creación de un estoma transpélvico (5).
Las indicaciones para este procedimiento son las
mismas que para las otras uretrostomías.
Las indicaciones para una uretrostomía perineal son a
veces claras y a veces controvertidas. Evidentemente
está indicada cuando existe un daño irreparable en la
uretra peneana. Más dudosa es la realización del
procedimiento cuando la obstrucción no puede
eliminarse. La uretrostomía perineal no es un
procedimiento de urgencia. Cuando la obstrucción no
puede aliviarse con facilidad, está indicada la sonda de
cistostomía. Una vez que el animal está estabilizado, y
la uretra ha tenido tiempo de recuperarse, pueden
realizarse intentos más controlados para aliviar la
obstrucción. La duda es la indicación para realizar una
uretrostomía perineal en el gato que tiene episodios
repetidos de obstrucción a pesar de un tratamiento
médico dedicado y meticuloso. La decisión de realizar
una uretrostomía perineal en este gato debe ser una
decisión informada por parte del cliente. Dado que no
tenemos una bola de cristal que nos permita predecir
si el gato se volverá a obstruir alguna vez (y la retrospectiva será 20 de 20), no es posible una decisión
segura en un caso como ése. Nunca se sabrá si el éxito
del procedimiento se debe a que el gato nunca iba a
volver a tener una obstrucción o a que el procedimiento ha evitado dicha obstrucción.
en ligeramente menos de una tercera parte. El nuevo
estoma se crea en la uretra membranosa de mayor
diámetro al nivel de las glándulas bulbouretrales. La
consecuencia propuesta de este cambio es la pérdida de
los mecanismos de defensa naturales que proporciona
normalmente una uretra peneana estrecha, evitando
fundamentalmente la contaminación ascendente. La
primera aparición de obstrucción uretral en gatos con
LUTD no suele estar asociada con infección bacteriana
(6-8). La infección bacteriana aparece con más
probabilidad después de la manipulación, por ejemplo
por colocación de sonda intermitente o permanentemente, y las obstrucciones repetidas. Resulta interesante que los gatos con LUTD e infección bacteriana
que son sometidos a uretrostomía perineana tienen
recurrencia de la infección del tracto urinario mientras
que los gatos sanos sometidos a uretrostomía perineal
por otras razones no desarrollan infecciones del tracto
urinario (9,10). Se desconoce si la recurrencia en los
Figura 1.
Uretrostomía perineal completa que muestra la amplia apertura del
estoma a nivel de las glándulas bulbouretrales (flecha) y la uretra
abierta extendiéndose hacia abajo del perineo.
Figura 2.
Aspecto típico de
una zona de
uretrostomía
perineal
estenosada
(flecha), con
mucha frecuencia
secundaria a una
disección
inadecuada de
la uretra a nivel
de las glándulas
bulbouretrales.
¿Cuáles son las consecuencias
de la uretrostomía?
Los cambios anatómicos asociados con la uretrostomía
perineal son el acortamiento de la longitud de la uretra
por la extirpación de la uretra peneana, probablemente
EL GATO CON LUTD, DESDE EL PUNTO DE VISTA DE UN CIRUJANO
gatos con LUTD es diferente en algún sentido al que
podría aparecer sin intervención quirúrgica. Por tanto,
la uretrostomía perineal no coloca al gato en situación
de riesgo de infección del tracto urinario a menos que
el gato tenga antecedentes previos de infecciones
bacterianas urinarias recurrentes con LUTD.
Una uretrostomía antepúbica causa cambios anatómicos similares, aunque el acortamiento de la
longitud uretral es incluso mayor. La localización
física del estoma en el abdomen ventral puede
aumentar el riesgo de contaminación ascendente. La
orina irritante también puede ser un problema. La
incontinencia urinaria puede ser un problema, aunque
la unión vesicouretral no debiera estar afectada. En
un estudio de 16 gatos, 13 de los cuales tenían LUTD,
se produjeron infecciones recurrentes bacterianas del
tracto urinario en 5 de ellos y signos de LUTD en 8
(4). En ninguno de los gatos a los que se les realizó
uretrostomía antepúbica por traumatismo apareció
infección bacteriana del tracto urinario inferior, lo
que coincide con los resultados observados en la
uretrostomía perineal.
¿Cuáles son las complicaciones de la
uretrostomía perineal?
complicación temprana más frecuente y se resuelve sin
intervención. La complicación a más largo plazo más
frecuente es la estenosis asociada a una técnica
quirúrgica inapropiada, a la colocación de una sonda
permanente y al autotraumatismo. Es mejor que la
cirugía la realice una persona experimentada. No está
indicada la colocación de una sonda permanente. Si es
necesaria la descompresión de la vejiga urinaria o una
desviación uretral, debe considerarse la colocación de
una sonda de cistostomía. Es imprescindible esforzarse
por reducir los autotraumatismos.
Resumen
Deben realizarse todos los esfuerzos necesarios para
proporcionar un tratamiento médico meticuloso, así
como estrategias de prevención, a los gatos con LUTD.
La capacidad para colocar una sonda de cistostomía es
una herramienta de tratamiento importante, en
especial en una urgencia. La indicación para una
uretrostomía ante un traumatismo uretral irreparable
es obvia. La uretrostomía perineal sola no está indicada
en el tratamiento del LUTD. La decisión de realizar una
uretrostomía perineal en gatos con obstrucción
repetida a pesar de un tratamiento médico meticuloso
debe ser una decisión informada y tomada en función
de cada caso.
La hemorragia debida al corte del tejido peneano es la
BIBLIOGRAFÍA
1. Stone EA, Barsanti, JA. Catheter cystostomy in urologic surgery of the dog and
cat. Lea and Febiger, Malvern 1992, pp. 152-154.
2. Griffin DW, Gregory CR, Kitchell RL. Preservation of striated-muscle urethral
sphincter function with use of a surgical technique for perineal urethrostomy in
cats. J Am Vet Med Assoc 1989; 194: 1057-1060.
3. Sackman JE, Sims MH, Krahwinkel DJ. Urodynamic evaluation of lower urinary
tract function in cats after perineal urethrostomy with minimal and extensive
dissection.Vet Surg 1991; 20: 55-60.
4. Baines SJ, Rennie S, White RS. Prepubic urethrostomy: A long-term study in 16
cats. Vet Surg 2001; 30: 107-113.
5. Bernarde A, Viguier E. Transpelvic urethrostomy in 11 cats using an ischial
ostectomy. Vet Surg 2004; 33: 246-252.
6. Kruger JM, Osborne CA, Goyal SM, et al. Clinical evaluation of cats with lower
urinary tract disease. J Am Vet Med Assoc 1991; 199: 211-216.
7. Kruger JM, Osborne CA. The role of uropathogens in feline lower urinary tract
disease. Clinical implications. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1993; 23: 101123.
8. Martens JG, McConnels S, Swanson CI. The role of infectious agents in naturally
occurring feline urologic syndrome. Vet Clin N Am 1984; 14: 503-511.
9. Griffin DW, Gregory CR. Prevalence of bacterial urinary tract infection after
perineal urethrostomy in cats. J Am Vet Med Assoc 1992; 200: 681-684.
10. Bass M, Howard J, Gerber B, et al. Retrospective study of indications for and
outcome of perineal urethrostomy in cats. J Small Anim Pract 2005 ; 46: 227231.
Endourología y radiología
intervencionista de
las vías urinarias
acceder a los vasos sanguíneos y a varias estructuras del
interior con objeto de liberar materiales específicos para
fines diagnósticos y terapéuticos.
Allyson C. Berent, DVM, Dipl. ACVIM
Mattew J. Ryan Veterinary Hospital of the University of
Pennsylvania, Filadelfia, PA, EE.UU.
La Dra. Berent se licenció en la Universidad Cornell y realizó
su residencia en medicina interna en la Universidad de
Pennsylvania. A continuación completó un segundo período
de formación en radiología intervencionista y es la Waltham
Lecturer en diagnóstico y terapéutica mínimamente invasiva
en la Universidad de Pennsylvania y en la Universidad
Thomas Jefferson. En la actualidad ocupa el puesto de
veterinaria en medicina interna y radiología intervencionista
de pequeños animales en la Universidad de Pennsylvania
especializada en endoscopia intervencionista/radiología
intervencionista. La Dra. Berent tiene un interés especial
por la endourología intervencionista.
Introducción
La endocirugía/endoscopia intervencionista (EI) implica
el uso de equipo endoscópico con otras modalidades de
diagnóstico por imagen contemporáneas, como la fluoroscopia y/o la ecografía, para realizar procedimientos
diagnósticos y terapéuticos en prácticamente cualquier
parte del cuerpo al que se pueda acceder mediante
endoscopia (tracto digestivo, vías biliares, respiratorio,
tracto urinario, etc.). En la radiología intervencionista
(RI) se utiliza fluoroscopia, con o sin ecografía, para
Este artículo constituye una breve visión de conjunto de
algunos de los procedimientos urológicos mínimamente
invasivos que se están realizando de manera activa en
pacientes de veterinarios, así como algunas prometedoras aplicaciones endourológicas y de RI futuras que se
están investigando en la actualidad.
Equipo
Para los procedimientos endoquirúrgicos intervencionistas tradicionales se utilizan varios endoscopios flexibles
y rígidos. La cistoscopia rígida se realiza normalmente en
hembras para acceso uretral, vesical y ureteral. Los
diámetros recomendados oscilan entre 1,9 y 7,5 mm,
dependiendo del tamaño del paciente.
Los ureteroscopios flexibles se utilizan para el acceso
uretral y vesical en perros machos (2,5-3,4 mm) y para el
acceso ureteral en todos los animales de tamaño suficientemente grande como para aceptar dichos diámetros. Los
nefroscopios rígidos (2,8-7,3 mm de diámetro) se
utilizan para nefrolitotomías percutáneas o extirpación
tumoral del tracto superior cuando se realizan de una
manera anterógrada. Existen diferentes tipos de
litotritores intracorpóreos y láseres para estos procedimientos, como los láseres ultrasónico, neumático, electrohidráulico y de holmio: YAG (itrio, aluminio, granate), así
como los láseres de tipo diodo. Existe la litotripsia de
onda de choque extracorpórea (LOCE) para nefrolitos,
ureterolitos y cistolitos más pequeños en perros.
Para la mayoría de los procedimientos de RI realizados
con más frecuencia, es suficiente con una unidad de
fluoroscopia tradicional. Una unidad de fluoroscopia de
brazo en C tiene la ventaja de la movilidad del
intensificador de la imagen, lo que permite obtener
varias vistas tangenciales sin mover al paciente. La
ecografía es útil para el acceso percutáneo de la aguja a
los vasos u otras estructuras (vejiga urinaria, pelvis
renal, etc.).
Para cada procedimiento se necesitan fiadores de
diversos tamaños, forma y rigidez, así como catéteres y
stents o endoprótesis (véase a continuación).
Técnicas
Riñón y uréter
> Colocación de stents ureterales
Se colocan stents ureterales para una variedad de
trastornos con objeto de desviar la orina desde la pelvis
renal al interior de la vejiga urinaria. Esta técnica puede
ser útil en pacientes con obstrucción ureteral debida a
ureterolitiasis o a una neoplasia obstructiva ureteral o
trigonal (Figura 1); después de una ureteroscopia, una
nefrolitotomía percutánea, una recuperación de cálculos
ureterales (recuperación con cesta o a través de litotripsia
con láser); o tras la cirugía de una anastomosis ureteral,
los desgarros ureterales, el espasmo ureteral o la
ureteritis. Además, la presencia del stent ureteral puede
producir una dilatación ureteral pasiva posterior para
permitir el paso de ureterolitos previamente obstructivos
o del ureteroscopio flexible para una intervención
ureteral apropiada.
En el caso de una neoplasia ureteral, por ejemplo, se
lograría un acceso para nefrostomía percutánea, técnica
anterógrada, guiado por ecografía (Figura 1A) o
fluoroscopía (Figura 2A), y el fiador descendería por el
uréter hacia el interior de la vejiga y hacia fuera de la
uretra (Figura 1B). Se pasaría un dilatador ureteral sobre
el fiador de una manera retrógrada para dilatar la unión
ureterovesical (Figura 1C) y entonces se puede colocar
un stent ureteral (Figura 1D).
> Nefrolitotomía percutánea (NLPC)
Las nefrolitiasis u obstrucciones ureterales proximales
secundarias a ureterolitos pueden provocar una
insuficiencia renal progresiva, una pielonefritis resistente
al tratamiento, una hematuria, un cólico ureteral y una
hidronefrosis. Si el cálculo es lo suficientemente
pequeño, puede pasar; pero otros precisan cirugía para
liberar la obstrucción o evitar una lesión permanente de
la nefrona. Las nefrotomías, las pielotomías y las
ureterostomías son cirugías invasivas y complicadas
que pueden provocar una morbilidad significativa (1).
Recientemente se está realizando la nefrolitotomía
Figura 1.
Imagen fluoroscópica abdominal lateral de un perro de 6,5 kg con
obstrucción del uréter izquierdo inducida por CCT. A. Pielocentesis
percutánea con un catéter de 18 G y ureteropielograma de contraste
que muestra hidronefrosis (asterisco blanco) e hidrouréter (flechas
blancas). Flechas negras = catéter marcador B. Colocación anterógrada
de un fiador hidrófilo a un ángulo de 0,035’’ y un catéter (flechas
blancas) a través de la obstrucción y fuera del pene. C. Dilatación
ureteral retrógrada con un dilatador ureteral de 6 Fr colocado sobre el
fiador (flechas blancas). D. Stent ureteral interno multifenestrado de
4,7 Fr x 12 cm (flechas blancas) desde la pelvis renal (asterisco blanco)
hasta la vejiga urinaria (UB) para descompresión.
percutánea. Este procedimiento mínimamente invasivo
tiene como objetivo reducir al mínimo la morbilidad y
preservar la mayor función renal posible.
Utilizando la cistoscopia y la fluoroscopia, se realiza una
ureteropielografía retrógrada, como se ha descrito antes.
Se mantiene el acceso del catéter ureteral para proteger el
uréter de fragmentos de cálculos que puedan escapar
descendiendo al uréter y para permitir la repetición de la
ureteropielografía en caso de ser necesario. Esta aproximación retrógrada quizá no sea posible en gatos machos
o perros machos de pequeño tamaño, en los cuales el
acceso anterógrado se obtiene mediante acceso percutáneo ya sea guiado por fluoroscopia o ecografía. Tras el
acceso percutáneo de la aguja y el fiador en la pelvis renal
bajo guía fluoroscópica, se hace avanzar un dilatador con
balón sobre el fiador, para dilatar percutáneamente la vía
en la pelvis renal, lo suficientemente grande como para
colocar una funda de tamaño suficiente como para
aceptar el nefroscopio con litotritor (Figura 2A). A
continuación se coloca un nefroscopio a través de la
funda de acceso, se identifica el nefrolito o el ureterolito
proximal y se fragmenta utilizando litotricia ecográfica
neumática o con láser (Figuras 2B, 3) o, si es lo suficientemente pequeño, simplemente recuperarlo con una cesta o
un agarrador a través del canal para el instrumental del
nefroscopio. Los fragmentos se extraen mediante succión,
pinzas o una cesta urológica dirigida a través del canal
para el instrumental del nefroscopio. Después de la
extracción del urolito (Figura 2C), se coloca una sonda
ENDOUROLOGÍA Y RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA DE LAS VÍAS URINARIAS
Figura 3.
Yorkshire Terrier hembra esterilizada
de 7 años. Imagen nefroscópica de
un nefrolito de oxalato cálcico
dentro de la pelvis renal. Ésta es la
imagen endoscópica en el perro
de la Figura 2B.
Figura 2.
Imagen fluoroscópica lateral de un perro con nefrolitos bilaterales.
A. Tras una nefrostomía percutánea y mediante acceso de seguridad
del fiador (flechas blancas), se coloca una funda de acceso (flecha
negra) que llega hasta el nefrolito (asterisco blanco). B. Se coloca un
nefroscopio con litotritor ecográfico (flecha blanca) dentro de la funda,
se fragmenta el nefrolito (cabezas de flecha negras) y los fragmentos
se extraen. C. Imagen fluoroscópica que muestra un riñón sin
cálculos. D. Colocación de stent nefroureteral (flechas blancas)
después de una litotripsia.
de nefrostomía percutánea para permitir el cierre de la
vía de acceso durante 7-14 días. Si hay traumatismo o
inflamación del uréter, puede colocarse un catéter nefroureteral percutáneo (Figura 2D) o un catéter ureteral
permanente de doble J (Figura 1D), manteniendo la
permeabilidad desde el tracto cutáneo, al interior de la
pelvis renal y descendiendo por el uréter al interior de la
vejiga. Esto debe mantenerse durante 4 a 6 semanas si se
sospecha traumatismo ureteral (2).
> Colocación de la sonda de nefrostomía percutánea
Las obstrucciones ureterales secundarias a ureterolitos o
a neoplasias malignas pueden provocar una hidronefrosis
grave o una azotemia potencialmente mortal cuando se
presentan bilateralmente o en animales con insuficiencia
renal recurrente. Algunos pacientes pueden recibir
tratamiento de apoyo hasta que el ureterolito sea
expulsado, otros pueden precisar cirugía. Las ureterostomías pueden ser operaciones relativamente prolongadas
y complicadas en estos pacientes a menudo debilitados.
Una posibilidad es colocar por vía percutánea una sonda
de nefrostomía para aliviar rápidamente la obstrucción y
determinar si la función renal es adecuada antes de
realizar una anestesia prolongada para la cirugía ureteral.
Se obtiene acceso percutáneo con aguja a la pelvis renal
como se ha descrito antes, guiado por ecografía (Figura
1A). Se coloca un fiador en la pelvis renal dirigido hacia
abajo, hacia el uréter, si es posible y se realiza una
dilatación de la vía con dilatadores en serie o un sistema
de dilatación con balón. Se hace avanzar una sonda de
drenaje con lazo de fijación a través del fiador y se forma
el lazo dentro de la pelvis renal (Figura 4). Se fija la
sonda a un sistema de recogida de orina y se asegura en su
lugar con una sutura de trampa de dedo china “chinese
finger-trap” y múltiples suturas de hilvanado a la pared del
organismo. La presencia de la sonda de nefrostomía
permite el acceso a la orina producida por este riñón y el
acceso para una pieloureterografía de contraste posterior
o a la intervención ureteral percutánea (litotripsia, nefrolitotomía percutánea, colocación de un catéter o stent, etc.).
> Ablación por láser de uréter ectópico con guía
cistoscópica
Los uréteres ectópicos son una deformidad anatómica
congénita común en perros en los cuales el orificio
ureteral está colocado en posición distal al trígono de la
vejiga dentro de la uretra, la vagina, el vestíbulo o el útero.
Más del 95% de los perros con uréteres ectópicos intramuralmente transversos son candidatos para este procedimiento mínimamente invasivo. Se ha realizado de manera
satisfactoria una reparación endoscópica de los uréteres
ectópicos en más de 20 perros. Esto se realiza utilizando
fluoroscopia, cistoscopia y un láser de diodo o de holmio:
YAG en el momento de la realización de la cistoscopía
diagnóstica. En general, la fijación quirúrgica de los
uréteres ectópicos tiene resultados de incontinencia
continuada con intervención médica simultánea en el 40
al 71% de los casos, debido a incompetencia simultánea
del mecanismo de esfínter de la uretra (IME) (3,4). Por
tanto, hasta ahora, según la experiencia del autor, se ha
mantenido la continencia con tratamientos farmacológicos simultáneos (80%) o sin ellos (60%) (fenilpropanolamina) con este procedimiento, pero se necesitan más
casos con seguimientos más prolongados para comparar
con precisión los procedimientos.
> LOCE para nefrolitiasis/ureterolitiasis
La litotripsia por onda de choque extracorpórea es otra
alternativa de mínima invasión para la extracción de los
cálculos de las vías altas en la pelvis renal, o los uréteres.
En la LOCE se utilizan ondas de choque externas que se
hacen pasar a través de un medio acuático dirigido bajo
guía fluoroscópica en dos planos. El cálculo se golpea
entre 1000 y 3500 veces a diferentes niveles de energía
para permitir su implosión y pulverización. A continuación se deja que los restos desciendan por el uréter hasta
la vejiga urinaria durante 1-2 semanas. Este procedimiento puede realizarse con seguridad en el caso de
nefrolitos menores de 5 mm y de ureterolitos menores de
3 mm. En los casos de cálculos mayores, se coloca un
catéter ureteral permanente de doble J antes de realizar
la litotripsia por onda de choque extracorpórea con el fin
de ayudar a la expulsión de los restos del cálculo. Para
los cálculos de tamaños mayores, se recomienda la
nefrolitotomía percutánea (5-8).
Vejiga urinaria y uretra
> Litotripsia
La litotripsia con láser es una técnica innovadora que
implica la fragmentación intracorpórea de los urolitos, lo
cual se evalúa utilizando un cistoscopio o ureteroscopio
rígido o flexible. El primer informe de litotripsia con
láser de holmio se publicó en 1995 en medicina humana
(9). El láser de holmio: YAG (itrio, aluminio, granate) es
un láser que se vende en estado pulsado y que emite luz a
una longitud de onda de infrarrojo de 2100 nm (10). La
energía se absorbe en menos de 0,5 mm de líquido, lo
que hace segura la fragmentación de los urolitos en
localizaciones estrechas, como dentro de la uretra, el
uréter, la pelvis renal o la vejiga urinaria, con riesgo
limitado de lesión urotelial (10). Combina propiedades
de corte y coagulación de los tejidos, así como la
capacidad de fragmentar cálculos al contacto (10).
Fibras de pequeño diámetro (200, 365, 550 micras) son
guiadas a través del canal para el instrumental de los
cistoscopios/ureteroscopios rígidos o flexibles de diámetro
Figura 4.
A. Radiografía abdominal dorsoventral de un perro de 6,5 kg con
ureterolitos y nefrolitos bilaterales después de la colocación de un
catéter ureteral de doble J (la flecha blanca es la derecha; la flecha
amarilla es la izquierda) y colocación de sonda de nefrostomía
(cabeza de flecha blanca).
B. Radiografía lateral del mismo perro que muestra la doble J del
catéter ureteral en la pelvis renal (flecha amarilla) y en la vejiga
(flecha negra) y la sonda de nefrostomía en el riñón derecho (cabeza
de flecha blanca).
pequeño. Aunque los diversos
modelos comerciales de
litotritores varía ligeramente,
la duración del pulso del láser
de holmio oscila entre 250 y
750 microsegundos, la energía
del pulso oscila entre 0,2 y
4,0 J/pulso y la frecuencia Figura 5.
entre 5 y 45 Hz, con una Imagen cistoscópica de
litotripsia por láser en la vejiga
potencia media comprendida urinaria para cálculos císticos.
entre 3,0 y 100 W. La potencia La fibra azul es el láser de
homio:YAG a través del canal
que se elige se basa en la funcional del endoscopio.
aplicación que se está utilizando.
La energía del láser se concentra en la superficie del
urolito, dirigida a través del cistoscopio. El agua del
interior del urolito absorbe la energía del láser pulsado,
lo que provoca un efecto fototérmico, que causa
fragmentación del urolito. El efecto del láser de holmio
sobre el cálculo es por una burbuja de vapor. La burbuja de
vapor se crea cuando el pulso de la energía láser que viaja
a través del agua desde la punta de la fibra es atrapada
dentro de una burbuja (efecto Moses). Si la punta de la
fibra se encuentra a 0,5 mm o más del tejido, la burbuja de
vapor se colapsa y el agua absorbe la energía, de modo que
no se produce impacto. Si la punta de la fibra se coloca a
menos de 0,5 mm del cálculo, la burbuja de vapor entra en
contacto e impacta en el mismo. Cuanto más cerca esté la
punta de la fibra del objetivo, mayor será el efecto. El
cálculo se fragmenta hasta que las piezas son lo bastante
pequeñas como para ser retiradas de forma normógrada
a través del orificio de la uretra, ya sea mediante eliminación por urohidro-propulsión o con la ayuda de una cesta
para cálculos. Este proceso es útil para los cálculos
ureterales, císticos y uretrales (Figura 5). Todos los tipos
de cálculos pueden fragmentarse utilizando litotripsia con
láser (11,12).
Otras aplicaciones urológicas para la litotripsia con láser
son la incisión de estenosis uretrales y ureterales; la
ablación de carcinoma de células transicionales
superficiales o adenocarcinoma prostático dentro de la luz
uretral y ablación por láser de pólipos urinarios (Figura 6).
Los pólipos de la vejiga son habituales en perros y pueden
estar asociados con infecciones crónicas recurrentes del
tracto urinario y con la formación de cistolitos, que a
menudo se interpretan erróneamente como una neoplasia
cística. Utilizando el cistoscopio y cestas o litotripsia por
láser, los pólipos pueden ser extraídos sin intervención
quirúrgica mediante cauterización del tallo.
> Colocación de un stent uretral para obstrucciones
neoplásicas malignas
Las obstrucciones malignas de la uretra pueden provocar
malestar intenso, disuria y azotemia potencialmente
mortal. Más del 80% de los animales con carcinoma de
células transicionales (CCT) de la uretra y/o carcinoma
prostático experimenta disuria y aproximadamente el
10% desarrolla una obstrucción completa de las vías
urinarias (13-15). La quimioterapia y la radioterapia han
permitido la ralentización satisfactoria del crecimiento
tumoral, pero la curación completa es infrecuente.
Cuando se producen signos de obstrucción, está indicada
una terapia más agresiva. Se han descrito la colocación de
sondas de cistostomía, las resecciones transuretrales y los
procedimientos de desviaciones quirúrgicas, pero son
técnicas invasivas y están posiblemente asociadas a un
pronóstico indeseable debido al drenaje manual de la
orina, a la morbilidad asociada, a la micción frecuente y a
la infección. La colocación de stents metálicos autoexpansivos utilizando guía fluoroscópica a través de un
enfoque transuretral puede ser una alternativa rápida,
fiable y segura para establecer la permeabilidad uretral
en machos y hembras con un 86% de resultado paliativo
de bueno a excelente. La colocación de un stent uretral
puede ser también útil en pacientes con estenosis
benignas de la uretra, o disinergia refleja, cuando los
tratamientos tradicionales han fracasado o cuando la
cirugía es rechazada o no está indicada. Los animales que
murieron después de la colocación de un stent fue debido
a otras razones distintas a la obstrucción urinaria, la
mayoría de las cuales consistía en una enfermedad
metastásica distante (13).
Se realiza una cistouretrografía de contraste y se obtiene
acceso retrógrado o anterógrado transuretral del fiador a
través del estrechamiento maligno. Se obtienen las
determinaciones del diámetro uretral normal y la longitud
de la obstrucción y se elige un stent uretral metálico
autoexpansivo del tamaño apropiado (aproximadamente
un 10-15% superior al diámetro normal de la uretra y 1 cm
más largo que la obstrucción en los extremos craneal y
caudal). El stent se despliega bajo guía fluoroscópica y se
repite una cistouretrografía de contraste para comprobar
el flujo uretral restaurado.
> Implantación submucosa transuretral de colágeno
Se ha realizado la inyección de colágeno mediante guía
uretroscópica para la implantación submucosa transuretral de colágeno en muchas instituciones. Este
procedimiento está indicado si el tratamiento médico
para la incompetencia del esfínter uretral ha fallado,
está contraindicado o no es tolerado. El éxito general
del procedimiento es excelente, aunque se ha publicado
el mantenimiento medio de la continencia después de
este procedimiento a los 17 meses, siendo frecuentes las
reinyecciones posteriores (16).
Figura 6.
Imagen fluoroscópica abdominal lateral de un perro con carcinoma de
células transicionales uretrales y prostáticas. A. Cistouretrografía de
contraste que demuestra la extravasación del contraste en el tejido
prostático y la atenuación del contraste debida a la estenosis uretral a
nivel de la próstata. (3) Sonda marcadora de 2 cm colocada en el recto
para medir. (4) Medida del diámetro uretral tomado caudal a la uretra
enferma. B. Despliegue parcial del stent uretral metálico autoexpansor
durante visualización fluoroscópica. C. Cistouretrograma de contraste
inmediatamente después del despliegue completo del stent que
demuestra la desobstrucción de la uretra.
Figura 7.
Labrador Retriever hembra esterilizada de 4 años de edad con incompetencia
del esfínter. A. Imagen cistoscópica de la uretra inmediatamente caudal al
trígono antes de la inyección de colágeno. B. Aguja Heuber de 21 G que se
hace avanzar a través del canal para el instrumental del cistoscopio
inmediatamente después de la primera inyección submucosa de colágeno.
C. Después de 3 inyecciones de colágeno en la dirección de las agujas del
reloj. D. Después de la última inyección de colágeno.
> Cateterización uretral anterógrado
La cateterización uretral se realiza de manera rutinaria
en los pacientes veterinarios. A veces, la cateterización
retrógrada estándar puede ser difícil en los pacientes
muy pequeños (hembras), en las hembras con tumores
obstructivos o en pacientes felinos con desgarros
uretrales (Figura 8A) tras intentos de desobstrucción de
gatos o secundarios a traumatismos. La cateterización
anterógrada uretral realizada bajo visualización fluoroscópica directa puede realizarse con rapidez, facilidad y
seguridad en pacientes en quienes han fallado los
intentos de cateterización retrógrada sistemática.
Figura 8.
Labrador Retriever hembra esterilizada de 6 meses de edad con uréteres
ectópicos bilaterales cuya imagen se obtuvo mediante cistoscopia. A.
Imagen cistoscópica del orificio ureteral en la uretra distal (flecha negra).
B. Destrucción con láser del uréter ectópico bajo guía cistoscópica. El
catéter amarillo está dentro del túnel ureteral protegiendo la pared del
uréter (flecha negra), mientras que la fibra de láser (flecha blanca) se
hace avanzar en la luz del uréter cerca de la sonda cortando la delgada
membrana hacia la luz uretral. C. Imagen del corte de la membrana
ureteral dentro de la luz uretral después del procedimiento láser.
D. 6 semanas después del procedimiento en una vista cistoscópica del
trígono: se visualiza bien el nuevo orificio del uréter dentro de la luz de la
vejiga (flecha blanca). La suave membrana se ha cicatrizado de manera
uniforme (flecha amarilla).
Bajo anestesia general, se realiza la cistocentesis utilizando
un catéter de 18G sobre el fiador y se inyecta contraste para
definir la vejiga urinaria y la uretra (Figura 8B). Bajo guía
fluoroscópica, se hace avanzar en dirección anterógrada
un fiador al interior de la vejiga y hacia abajo, a la uretra,
hasta salir por el pene o la vulva (Figura 8C). Se hace
avanzar sobre el fiador el catéter urinario (de extremo
abierto o en J) de una manera retrógrada al interior de la
vejiga urinaria (Figura 8D) y se retira el fiador. El catéter
urinario se fija en su posición de la manera habitual.
> Miscelánea
Utilizando un cistoscopio rígido, se canula la uretra y se
identifica una zona inmediatamente caudal al trígono
vesical dentro de la uretra. Se inserta en el canal para el
instrumental del cistoscopio una aguja huber de
colágeno, precargada con el material colágeno. Se
practica una inyección submucosa hasta formar un habón
en la luz de la uretra. Esto se realiza en 3-4 áreas, creando
una nueva estenosis dentro de la luz uretral (Figura 7).
La hematuria renal idiopática es una patología muy rara
que se ha comunicado en perros. La autora ha tenido
alguna experiencia con ella y estará encantada de
comentarla a los lectores que deseen conocerla y se
pongan en contacto con ella.
La cistostomía percutánea se comenta en el artículo de
Giselle Hosgood en la página 28.
BIBLIOGRAFÍA
1. Kyles A, Hardie E, Wooden E, et al. Management and outcome of cats with
ureteral calculi: 153 cases (1984–2002). JAVMA 2005; 226: 937-944.
2. Weisse C, Berent A. Interventional radiology and endosurgery of the urinary
system. CVT XIV (in press), 2006.
3. Mayhew P, Lee K, Gregory S, et al. Comparison of two surgical techniques for
management of intramural ureteral ectopia in dogs: 36 cases (1994–2004).
JAVMA 2006; 229: 389-393.
4. McLaughlin M, Chew D. Diagnosis and surgical management of ectopic ureters.
Clin Tech Small Anim Pract 2000; 15: 17-24.
5. Adams LG, Senior DF: Electrohydraulic and extracorporeal shock-wave
lithotripsy. Vet Clin North America Small Anim Pract 1999; 29:293-302.
6. Block G, Adams LG, Widmer WR, et al. Use of extracorporeal shock wave
lithotripsy for treatmet of nephrolithiasis and ureterolithiasis in five dogs.
JAVMA. 1996; 208: 531-536. Current Opinion in Urology 2002; 12: 277-280.
7. Bartges JW, Kirk C, Lane IF, et al. Update: Management of calcium oxalate
uroliths in dogs and cats. Vet Clin North Am Small Anim Pract
2004; 34: 969-987.
8. Lane IF. Lithotripsy: an update on urologic applications in small animals. Vet Clin
North Am Small Anim Pract 2004; 34: 1011-1025.
9. Denstedt JD,Razvi HA, Sales JL, et al. Preliminary experience with holmium:
YAG laser lithotripsy. Endourology 1995; 9: 255-258.
10. Wollin T, Denstedt J. The holmius laser in urology. J Clin Laser Med Surg 1998;
16: 13-20.
11. Davidson EB, Ritchey JW, Higbee RD, et al. Laser lithotripsy for treatment of
canine uroliths. Vet Surg 2004; 33: 56-61.
12. Bagley DH, Das A. Endourologic use of the holmium laser. Text: 2001. Tenton
NewMedia, Jackson, WY.
13. Weisse C, Berent A, Solomon J, et al. Evaluation of palliative stenting for
management of malignant urethral obstructions in dogs. JAVMA 2006; 229:
226-234.
14. Knapp DW, Glickman NW, DeNicola DB, et al. Naturally occurring canine
transitional cell carcinoma of the urinary bladder. A relevant model of human
invasive bladder cancer. Urol Oncol 2000; 5: 47.
15. Norris AM, Laing EJ, Valli VEO, et al. Canine bladder and urethral tumors: a
retrospective study of 115 cases (1980-1985). J Vet Intern Med 1992; 16:145.
16. Barth A, Reichler IM, Hubler M, et al. Evaluation of long-term effects of
endoscopic injection of collagen into the urethral submucosa for treatment of
urethral sphincter incompetence in female dogs: 40 cases (1993-2000).
JAVMA 2005; 226: 73.
Métodos para medir
el potencial de cristalización
de la orina: RSS frente a APR
William G. Robertson BSc, PhD, DSc
El Dr. Robertson es bioquímico clínico, y trabaja en la actualidad
en el Departamento de Fisiología (Centro de nefrología), Royal
Free and University College Medical School, Londres, Inglaterra.
Sus principales temas de interés son la urolitiasis y sus áreas de
investigación relacionadas. Trabajó fundamentalmente en el
campo de la urolitiasis humana durante 40 años, pero en los
últimos 10 años también ha supervisado proyectos sobre la
formación de cálculos en animales de compañía. Además, el Dr.
Robertson trabaja con Lithoscreen, un servicio que se instituyó
para realizar una prueba de detección sistemática a los pacientes
con objeto de identificar las causas de cálculos renales y elaborar
así la mejor forma de tratamiento para prevenir la formación de
nuevos cálculos.
Abigail E. Stevenson PhD, BSc, MIBiol, Cbiol
La Dra. Stevenson se licenció con honores en la Universidad de
Stirling en 1992. Después de trabajar como asistente de
investigación en la Universidad de Anchorage, Alaska, durante 6
meses, Abigail Stevenson fue contratada como técnica de
investigación en el centro WALTHAM Centre for Pet Nutrition, en
1993 para trabajar sobre el metabolismo de la vitamina A y la
taurina en gatos. En 1995, Abigail fue promocionada al puesto de
investigador (Research Scientist) para trabajar en el área de la
salud del tracto urinario y obtuvo su doctorado en este tema en
2002. La Dra. Stevenson ocupó recientemente un cargo en
Comunicación Científica de WALTHAM.
Es extremadamente útil para los clínicos y los investigadores poder predecir la probabilidad con la cual
las sales y los ácidos que pueden formar cálculos
cristalizarán en la orina fresca. Esto se aplica de la
misma forma en los estudios de humana que en los de
los animales de compañía. En el hombre, los cinco
constituyentes principales de los cálculos son el
oxalato cálcico (CaOx), el fosfato cálcico (CaP), el
fosfato amónico magnésico (MAP) (también conocido
como estruvita), el ácido úrico (AU) y la cistina. En los
animales de compañía, los dos constituyentes principales son el oxalato cálcico (CaOx) y el fosfato
amónico magnésico (MAP), aunque también se han
publicado algunos casos de cálculos de cistina y de
urato en algunas razas de perros, como los dálmatas.
Si bien en el hombre, los cálculos de fosfato cálcico y
de ácido úrico son frecuentes, rara vez son los constituyentes principales en los cálculos en los animales de
compañía.
El factor principal que determina el potencial de
cristalización de la orina es el nivel de sobresaturación
de los diversos componentes que pueden formar los
cálculos. El concepto de sobresaturación se aborda con
detalle en el artículo publicado en este mismo número
por Vincent Biourge (véase página 41). Resumiendo,
en la literatura existen dos métodos principales para
evaluar la sobresaturación de la orina -La Sobresaturación Relativa (RSS) y el Cociente del Producto
de Actividad (APR). Ambos métodos tienen su origen
en estudios realizados en la orina humana a finales de
la década de 1960 (1) y a principios de la década de
1970 (2), pero no se han introducido en los animales
de compañía hasta aproximadamente la última
década. En general, los investigadores veterinarios del
Tabla 1.
Resumen de los valores de RSS calculados en el equilibrio en varias muestras de orina utilizando los
programas SUPERSAT y EQUIL (tomado de la referencia 3)
RSS CaOx
Disolución en equilibrio
RSS MAP
SUPERSAT
EQUIL
SUPERSAT
EQUIL
Disolución inorgánica
1,00 ± 0,01 (n=14)
1,01 ± 0,01 (n=14)
0,99 ± 0,02 (n=6)
4,70 ± 0,70** (n=6)
Orina humana
1,00 ± 0,06 (n=6)
1,01 ± 0,07 (n=6)
0,99 ± 0,05 (n=6)
6,57 ± 0,67** (n=6)
Orina de perro
1,21 ± 0,03 (n=6)
1,52 ± 0,03* (n=6)
1,48 ± 0,25 (n=3)
6,61 ± 1,17* (n=3)
Orina de gato
0,97 ± 0,03 (n=6)
1,14 ± 0,03* (n=6)
1,35 ± 0,15 (n=4)
5,74 ± 0,58* (n=4)
* EQUIL > SUPERSAT (P<0,05)
** EQUIL>> SUPERSAT (P<0,01)
Reino Unido y de Europa han adoptado la RSS como el
método de elección. En Estados Unidos, se ha utilizado
una combinación de la RSS y el APR. En este artículo
se intentan comparar y contrastar las ventajas y
desventajas de estos métodos.
RSS es el método que utilizan en la actualidad la
mayoría de los técnicos en el campo de la urolitiasis
humana para evaluar la sobresaturación de la orina.
Existen principalmente dos programas utilizados para
calcularla, SUPERSAT (3) y EQUIL (4). Ambos
requieren la determinación de las concentraciones
totales de 12 cationes y aniones y el pH de cada
muestra de orina. Estos datos se introducen en uno u
otro de los programas anteriormente mencionados,
diseñados para calcular, por medio de un procedimiento repetitivo, las concentraciones del gran número
de complejos interactivos que se forman entre esos
iones. Los programas también calculan los coeficientes de actividad para los diversos iones y luego
combinan las concentraciones de los iones libres
relevantes y los coeficientes de actividad para obtener
los productos de actividad para cada sal con potencial
para formar cálculos. Los productos de actividad se
dividen por los productos de solubilidad termodinámica correspondientes conocidos de las sales
específicas para obtener los valores de RSS de dichas
sales en la orina (véase también el artículo de Vincent
Biourge, en la página 41).
La principal limitación de este enfoque era la
suposición de que no hay complejos, significativos
para los cálculos, de los iones de la sales que no
se miden en la orina. Sin embargo, ahora se ha
demostrado que esta suposición se sostiene, no sólo
para la orina humana, sino también para la orina de
los animales de compañía (5). Hay diferencias
mínimas entre los valores de RSS calculados por
SUPERSAT y los calculados por EQUIL con respecto al
CaOx aunque hay una diferencia más significativa con
respecto al MAP. En general, SUPERSAT proporciona
una estimación de la RSS más precisa que el EQUIL
con respecto a la cifra prevista en los experimentos
que implican un equilibrio a largo plazo del exceso de
cristales de cada sal con la orina de humanos, gatos y
perros (Tabla 1).
A pesar de su precisión como una medida del
potencial de cristalización de una orina determinada,
la principal desventaja del método de RSS es la gran
cantidad de trabajo analítico necesario para medir la
amplia gama de iones necesarios para el cálculo de
cada muestra de orina. Por esta razón se desarrolló un
enfoque alternativo, denominado cociente de producto
de actividad (APR), que precisaba un trabajo analítico
considerablemente inferior que la RSS. En su forma
original, el APR (que era en realidad un nombre
erróneo, ya que no implicaba un cociente de productos
de actividad verdadero) se basaba en el análisis de las
concentraciones totales de calcio, oxalato y fosfato, y
del pH. El APR se calculaba dividiendo los productos
relevantes de las concentraciones de esas sustancias
en la orina (a) antes de una incubación de 48 horas
(AP t=0 ) y (b) después de dicha incubación con
cristales de semillas de oxalato cálcico o de fosfato
cálcico (APt = 48).
En el artículo que publicamos anteriormente sobre
este tema (6), examinamos el valor del APR (=APt=0/
APt = 48) como una medida de la sobresaturación de la
orina con referencia particular al oxalato cálcico. Se
llegó a la conclusión de que puesto que el APt = 48 podía
verse influido por inhibidores, el APR no era una
medida muy exacta del verdadero nivel de sobresaturación en la orina original y que RSS era probablemente una medida mucho mejor de este parámetro.
Desde entonces, han aparecido más pruebas de que el
APR es probablemente una medida poco fiable de la
MÉTODOS PARA MEDIR EL POTENCIAL DE CRISTALIZACIÓN DE LA ORINA: RSS FRENTE A APR
Por ejemplo, tomemos dos orinas simples con
exactamente el mismo producto de actividad inicial
(APt=0), pero con concentraciones totales iniciales
diferentes de calcio (TCa t=0) y de oxalato (TOxt=0).
Orina 1: TCa t=0 = 10 mmol/l y TOxt=0 = 0,4 mmol/l
Orina 2: TCa t=0 = 5 mmol/l y TOxt=0 = 0,8 mmol/l
Volumen de cristales de CaOx (mm3/l)
idénticos de 4/1, 96 = 2,04 según el cálculo original
de los autores. Sin embargo, cuando se calcula cuánto
oxalato cálcico precipita en cada orina para alcanzar
un valor de APt = 48 = 1,96 a las 48 horas, la orina 1
precipitará 0,2 mmol/l de oxalato cálcico y la orina 2
100
RSS CaOx
80
17
15
14
60
40
Orina de gato
Orina de perro
Orina humana
20
0 0,01
0,1
1
10
Log oxalato/calcio (mmol/mmol)
Figura 1.
Relación entre la cristaluria de CaOx y el cociente Ox/Ca en orina.
Log RSS CaOx
15
FP*
10
0,01 g d’OxCa / 20 mL
0,10 g d’OxCa / 20 mL
1,00 g d’OxCa / 20 mL
5
SP**
0
0
2
4
6
8
10
Tiempo (días)
Figura 2.
Efecto de la densidad de la suspensión (concentración de cristales) y el
tiempo de incubación utilizando la RSS en el equilibrio en orina humana.
*Producto de formación, **Producto de solubilidad
15
APR calculado
sobresaturación de la orina y que debe interrumpirse
su uso en su forma original.
Dado que el APR es una función de la sobresaturación
(aunque no una medida exacta de ella, debido a los
efectos de los inhibidores de la cristalización sobre la
velocidad a la que se alcanza el equilibrio entre
disolución y cristales), cabría sostener que el APR es
una medida global razonable de la sobresaturación y
de la actividad inhibidora en conjunto. De hecho, a
primera vista, podría haber cierto mérito en esta
proposición. Sin embargo, el APR resulta ser una
función de otros factores además de la sobresaturación y los inhibidores. En total, se estima que es
una función de al menos cinco factores: (a) el nivel de
sobresaturación inicial de la orina, (b) las concentraciones de los diversos inhibidores y promotores en la
orina, (c) el cociente inicial de oxalato:calcio de la
orina (Figura 1), (d) la densidad de la mezcla de
cristal-orina (es decir, la masa de cristales añadidos
por unidad de volumen de orina) (Figura 2) y (e) el
tiempo de incubación (establecido arbitrariamente en
48 horas por los diseñadores originales del método)
(Figura 3). Dado que los cuatro primeros factores
tendrán efectos sobre la curva del producto de
actividad verdadera frente al tiempo de incubación de
una orina determinada con exceso de cristales de
oxalato cálcico o de fosfato cálcico, puede hacerse
variar considerablemente la forma de la pendiente de
la curva de sobresaturación frente al tiempo modificando cualquiera de esas variables (por ejemplo,
como en la Figura 2). Incluso cuando se fijan
arbitrariamente la densidad de la mezcla de cristalorina y el tiempo de incubación, las variaciones en el
cociente oxalato: calcio pueden provocar diferencias
bastante grandes en la cantidad de oxalato cálcico
precipitado (Figura 1). Probablemente la cantidad
de CaOx precipitado (es decir, la cristaluria) es la
variable que determina con mayor exactitud el
riesgo de formación de cálculos.
FP*
0,01 g d’OxCa / 20 mL
0,10 g d’OxCa / 20 mL
1,00 g d’OxCa / 20 mL
10
5
SP**
0
0
2
4
6
8
10
Tiempo (días)
Ambas tendrán el mismo APt=0 = 4.
Supongamos que las dos tienen idéntico APt = 48 = 1,96
a las 48 horas. Esto les proporcionaría valores de APR
Figura 3.
Efecto de la densidad de la suspensión (concentración de cristales) y el
tiempo de incubación utilizando el APR en orina humana, calculado
utilizando los datos de la Figura 2.
*Producto de formación, **Producto de solubilidad
MÉTODOS PARA MEDIR EL POTENCIAL DE CRISTALIZACIÓN DE LA ORINA: RSS FRENTE A APR
precipitará 0,376 mmol/l de oxalato cálcico, casi el
doble que la orina 1. La razón sugeriría que la orina 2
tiene un mayor potencial para formar cálculos que la
orina 1¡y sin embargo las dos tienen los mismos
valores de APR!
Utilizando las dos mismas muestras de orina, supongamos en cambio que en la orina 2 precipita la misma
cantidad de oxalato cálcico durante 48 horas que en la
orina 1. Esto lleva a un APR calculado de 1,96 en la
orina 1, como antes, y un APR de 1,39 en la orina 2, lo
que sugiere que esta última tiene mucho menor
potencial para formar cálculos que la orina 1, ¡y sin
embargo en las dos precipita la misma cantidad de
cristales de oxalato cálcico!
Se pueden demostrar los mismos argumentos para la
determinación del APR con respecto al fosfato
amónico magnésico.
Resumiendo, tanto el numerador como el denominador
de la expresión para determinar el APR son dudosos
para el CaOx y el MAP. El numerador del APR calculado
utilizando el programa EQUIL sobrevalora la RSS para
el CaOx y el MAP (en particular este último) en la orina
de perros y de gatos. El denominador de la expresión
para el APR depende mucho de la densidad de la mezcla
de cristales y del tiempo de incubación utilizado en los
estudios de equilibrado. Por tanto, esta denominada
medida de “actividad inhibidora” puede elevarse o
reducirse de manera artificial dependiendo de las
condiciones del experimento. El denominador depende
también de la RSS de la orina original y del cociente
Ox/Ca de la orina.
Aunque el riesgo de formación de cálculos es función
a la vez de un aumento del nivel de sobresaturación
con respecto a las sales que pueden formar cálculos y
de una disminución del nivel de actividad inhibidora
en la orina, no puede utilizarse el APR per se en su
forma original con ninguna fiabilidad para evaluar el
potencial de formación de cálculos global de una
muestra de orina determinada, ya que depende
enormemente de las condiciones de los estudios de
equilibrado y de la RSS y del cociente Ox/Ca de la
orina original, como se afirmó anteriormente.
En teoría, la mejor medida de riesgo de formación de
cálculos sería la RSS (calculada utilizando el programa
SUPERSAT mejor que el EQUIL, por las razones
indicadas en la Tabla 1) más las concentraciones de los
inhibidores reales de la cristalización que se sabe que
están presentes en la orina. En la actualidad, de los
inhibidores conocidos en la orina humana, sólo se están
midiendo de manera sistemática, el citrato y el magnesio
en la orina de los animales de compañía. De ellos, el
citrato es un fuerte inhibidor de la cristalización de las
sales de calcio, pero sólo está presente en concentraciones muy pequeñas en la orina de los animales de
compañía y, por tanto, es improbable que sea importante
para determinar el riesgo de formación de cálculos. El
magnesio es un inhibidor muy débil de la cristalización
de las sales de calcio y no se ha demostrado que sea
diferente en las orinas de los animales que han formado
cálculos y los animales que no los han formado. Queda
por ver si hay inhibidores de la cristalización de la orina
de los animales de compañía todavía sin identificar. Por
el momento, por tanto, la determinación de la sobresaturación de la orina utilizando RSS sigue siendo el
método más útil para determinar el riesgo de formación
de cálculos en gatos y perros.
BIBLIOGRAFÍA
1. Nordin BEC, Robertson WG. Calcium phosphate and oxalate ion-products in
normal and stone-forming urines. Br Med J 1966; 1: 450-453.
2. Pak CYC, Hayashi Y, Finlayson B, et al. Estimation of the state of saturation of
brushite and calcium oxalate: a comparison of three methods. J Lab Clin Med
1977; 89: 891-901.
3. Robertson WG. Measurement of ionized calcium in biological fluids. Clin Chim
Acta 1969; 24: 149-157.
4. Werness PG, Brown CM, Smith LH, et al. EQUIL 2: A BASIC computer program for
the calculation of urinary saturation. J Urol 1985; 134: 1242-1244.
5. Robertson WG, Jones JS, Heaton MA, et al. Predicting the crystallization
potential of urine from cats and dogs with respect to calcium oxalate and
magnesium ammonium phosphate (Struvite). J Nutrition 2002; 132:1637S1641S.
6. Robertson WG, Markwell PJ. Predicting the calcium oxalate crystallisation
potential of cat urine. WALTHAM Focus 9, issue 3, 32-33.
PUNTO DE VISTA ROYAL CANIN...
Dilución Urinaria:
un factor clave en la prevención
de los urolitos de estruvita
y de oxalato cálcico
PUNTOS CLAVE
± La forma más fácil de reducir la sobresaturación
de la orina, y por lo tanto el riesgo de formación de
cristales, es aumentar el volumen de orina
± Aumentar el cloruro sódico (NaCl) de la dieta
Vincent Biourge, DVM, PhD,
Dipl. ACVN, Dipl. ECVCN
Royal Canin, Centro de investigación, Aimargues, Francia
El doctor Biourge se licenció en la Facultad de Medicina
Veterinaria de la Universidad de Lieja (Bélgica) en 1985.
Permaneció como ayudante en el Departamento de
Nutrición durante dos años antes de trasladarse al
Hospital Universitario de la Universidad de Pensilvana
(Filadelfia, Estados Unidos) y posteriormente al Hospital
Universitario de California (Davis, Estados Unidos). En
1993, obtuvo el Doctorado en Nutrición por la Universidad
de California y se convirtió en Diplomado por el American
College of Veterinary Nutrition. En 1994, se unió al Centro
de Investigación de Royal Canin en Aimargues (Francia)
como jefe de Comunicación Científica y Especialista en
Nutrición. Desde enero de 1999, el Doctor Biourge está
encargado del control del programa de investigación
nutricional de Royal Canin.
pH urinario, estruvita y oxalato cálcico
El descubrimiento, a mediados de los 80, de que un pH
urinario alcalino (pH > 6,5) era el factor principal en la
fisiopatología de los cristales y cálculos de estruvita
aumenta la ingestión de agua así como la
producción de orina y reduce la sobresaturación
de la orina
± Puede formularse una dieta acidificante
suplementada moderadamente en NaCl para
prevenir la formación de urolitos tanto de
estruvita como de oxalato cálcico, así como
para la disolución de los cálculos de estruvita
indujo a la industria a reformular sus dietas (1,2).
Según los expertos, la generalización de las denominadas “dietas acidificantes” parece haber inducido
una disminución drástica en la prevalencia de gatos
presentados en las clínicas veterinarias con signos de
obstrucción uretral (1). También promovió el debate
dentro de la comunidad veterinaria sobre los posibles
riesgos de salud asociados con la sobreacidificación (2).
El hecho es que la fisiopatología de los urolitos de
CaOx es todavía poco conocida y que su asociación con
dietas acidificantes puede deberse a otros factores,
como la mayor esperanza de vida de las mascotas, así
como a otros cambios de la formulación en los
alimentos para mascotas que se produjeron durante el
mismo periodo (3). Además, esta asociación no se
sostiene para perros, en los cuales las dietas acidificantes son mucho menos frecuentes.
PUNTO DE VISTA ROYAL CANIN...
Figura 1.
Regiones de sobresaturación relativa (RSS), (modificado de 7)
Al contrario que los cristales de estruvita, los cristales de oxalato
cálcico (CaOx) tienen muy poca solubilidad. Para el CaOx, es casi
imposible obtener un valor de RSS inferior a 1.
RSS
CaOx 12
Estruvita
2,5
SOBRESATURACIÓN LÁBIL
Cristalización espontánea
Crecimiento rápido de cristales
Producto de formación
SOBRESATURACIÓN METAESTABLE
Sin disolución de cristales
Sin cristalización espontánea
Producto de solubilidad
INSATURACIÓN
Sin cristalización
Disolución de cristales
Basándose en los estudios epidemiológicos que
relacionan el potencial acidificante de las dietas con
los riesgos de formación de cálculos de oxalato cálcico,
la principal opinión en la actualidad es que el pH de la
orina es el factor más importante para prevenir la
recurrencia de urolitos de oxalato cálcico (4). Según
esta teoría, es imposible formular una dieta que evite
la formación de estruvita y de oxalato cálcico al mismo
tiempo, ya que la primera precisa inducir un pH
urinario bajo y la última, uno elevado.
pH urinario y sobresaturación relativa
que puede disolverse en un disolvente (es decir, agua)
para una temperatura determinada (es decir, de 37 °C)
y a un pH determinado (es decir, 6,0).
- una RSS < 1 significa que la orina está insaturada y
que los cristales no se formarán, sino que se disolverán
(Figura 1).
- una RSS > 1 significa que la orina está sobresaturada
y que podrían formarse cristales, pero que no se
disolverán.
En un medio complejo como la orina, es posible tener
una RSS para el oxalato cálcico o la estruvita por encima
de 1 sin que exista una precipitación espontánea de los
cristales (6). Este nivel de sobresaturación se califica
como sobresaturación metastable (Figura 1). A este
nivel de saturación, no se formarán cristales de oxalato
de calcio de manera espontánea, pero podría ocurrir en
presencia de un núcleo.
Cuando haya niveles superiores de minerales en la
orina, los cristales se formarán espontáneamente en
cuestión de minutos a horas. Esto se conoce como
sobresaturación lábil (Figura 1). El límite entre la
sobresaturación metastable y la sobresaturación lábil
se denomina el producto de formación. Los estudios de
precipitación cinética en la orina han demostrado que
la RSS para el producto de formación es de 2,5 para la
estruvita y de 12 para el oxalato cálcico. El cálculo de
dicha RSS a partir de la orina de gatos o perros
alimentados con una dieta específica puede utilizarse
para estudiar el efecto de la dieta sobre la posible
cristalización de la orina (5,6). Los investigadores de
nuestro centro, el Waltham Centre for Pet Nutrition, y
RSS del CaOx
El pH de la orina por sí solo no nos permite evaluar el
riesgo de formación de cristales de oxalato cálcico en el
tracto urinario. Una herramienta mucho mejor es la
sobresaturación relativa (RSS) de la orina. Es el método
utilizado de manera más generalizada en
humanos y se ha validado para la orina de
Datos individuales sobre 125 dietas
perros y gatos (5). (Véase el artículo de B.
Alimento seco
Robertson y A. Stevenson, en la página 37).
Alimento húmedo
La formación, el crecimiento y la disolución de
Producto de
formación
los cristales urinarios dependen de las concentraciones de los minerales que constituyen el
cristal (es decir: el calcio y el oxalato) que están
libres para reaccionar entre sí (5). Es posible
calcular estas fracciones libres de calcio y
oxalato. El producto de las concentraciones de
Producto de
solubilidad
estas fracciones libres se denomina el producto
de actividad. La RSS para una sal determinada
5
5,5
6
6,5
7
7,5
8
8,5
se define como el cociente del producto actividad
pH urinario
RSS de CaOx bajo pese a un pH bajo
dividido por el producto de solubilidad termodinámico para esa sal.
Figura 2.
El producto de solubilidad termodinámico es Relación entre el pH urinario y los cristales de oxalato cálcico (CaOx)
la cantidad máxima de una sal determinada en gatos sanos.
DILUCIÓN URINARIA: UN FACTOR CLAVE EN LA PREVENCIÓN DE LOS UROLITOS DE ESTRUVITA Y DE OXALATO CÁLCICO
oxalato cálcico significativamente mayor que los perros
sanos, lo que sugiere que la RSS podría ser una buena
herramienta para identificar a los perros que forman
cálculos (3).
otros investigadores, han evaluado por este método
dietas comerciales y experimentales. Como se esperaba,
dichos estudios han demostrado que pueden formularse dietas felinas y caninas para inducir una orina
insaturada (RSS < 1) para la estruvita y que los
principales impulsores son el pH y/o la humedad de los
alimentos. En todas las dietas, la orina de perros y gatos
sanos está próxima a la saturación o a la sobresaturación de oxalato cálcico (RSS ≥ 1) (Figura 2). Sin
embargo, la RSS de oxalato cálcico está por debajo del
producto de formación (RSS CaOx =12) y no se
observa cristalización espontánea.
Sodio y humedad de la dieta y la
sobresaturación relativa
El sodio del alimento (o cloruro sódico) y la humedad
del alimento estimulan con gran eficacia el consumo de
agua y la diuresis en gatos y perros (8). Un aumento de
la diuresis promoverá la dilución de la orina y, por tanto,
reducirá la concentración de minerales poco solubles. El
aumento del volumen de orina promoverá también el
flujo de la orina y la tasa de micción, proporcionando
tiempo insuficiente para la nucleación y agregación de
cristales de orina (7).
El trabajo realizado en nuestras instalaciones y estudios
publicados en perros y en gatos han demostrado que el
aumento del sodio alimentario (0,7 a 1,3 g/400 kcal de
energía metabolizable), una cantidad elevada de humedad en el alimento o ambas cosas eran herramientas
valiosas para reducir la RSS del oxalato cálcico (8, 1012) (Figuras 3 y 4). En un estudio prospectivo en el que
se evaluaba la eficacia de una dieta diseñada para la
prevención de urolitos tanto de estruvita (por tanto,
acidificante) como de oxalato cálcico, se observó que el
aumento de humedad y de sodio reducía el potencial de
cristalización de la orina en perros que forman cálculos
(3). Además, ninguno de esos perros recidivó durante el
seguimiento de un año (3). Esto sugiere que las dietas
que reducen la RSS del oxalato cálcico en perros sanos
Cuando se comparan los valores de pH urinario y de
RSS del oxalato cálcico asociado a diversas dietas
felinas comerciales y experimentales, el pH urinario
parece ser un factor de predicción muy malo de la RSS
del oxalato cálcico (Figura 2). Estos resultados
sugieren de manera importante que depender sólo del
pH de la orina para formular dietas no nos permite
predecir sus efectos sobre el potencial de cristalización
del oxalato cálcico de la orina.
El uso de la RSS como herramienta para evaluar el
potencial de cristalización de la orina ha permitido
también obtener interesantes resultados. Por ejemplo,
la orina de los perros pequeños está más saturada que
la orina de los perros grandes (7) (Figura 3). Esto
explicaría la mayor incidencia de cálculos urinarios en
las razas pequeñas en comparación con los grandes.
Los perros que forman cálculos tienen una RSS del
Influencia de la raza y el sodio del alimento
sobre la RSS del CaOx
Influencia de la raza y la humedad del alimento
sobre la RSS del CaOx
En el estudio se incluyeron 8 Labrador Retriever y 8 Schnauzer Miniatura; las cifras con
un superíndice diferente son significativamente diferentes
RSS del oxalato cálcico
20
15
9,83
13,21
8,5a
10
Alimento seco
(7% de humedad)
5
0
Alimento enlatado
(73% de humedad)
Labrador Retriever Schnauzer Miniatura
raza
RSS del oxalato cálcico
25
11,28
13,87ab
20
15
10
8,97a
0, 05g/100 kcal (es decir, un
0,2% en 4000 kcal/kg de alimento)
9,13ab
5,42ab
5,73b
3,62b
0,30 g/100 kcal (es decir, 1,2%
en 4000 kcal/kg de alimento)
5
0
0,20 g/ 100 kcal (es decir,
0,8% en 4000 kcal/kg de alimento)
Labrador Retriever
Schnauzer Miniatura
raza
Estos gráficos ilustran tres factores que afectarán a la RSS del CaOx:
Raza: alimentados con la misma dieta los perros de raza pequeña (como los Schnauzer Miniatura) producirán una orina más saturada para el oxalato cálcico (la RSS para el CaOx es
más elevada) que los perros de raza grande (cómo el Labrador Retriever). Esto podría explicar en parte porque los perros de raza pequeña son más propensos a tener urolitos de CaOx
que los perros de raza grande.
Humedad de la dieta: un contenido de humedad elevado tiende a inducir una RSS más baja. Esta diferencia es significativa para el Schnauzer Miniatura.
Sodio en el alimento: la RSS del oxalato cálcico disminuye significativamente cuando aumenta el contenido de sodio del alimento. En el Schnauzer Miniatura, un contenido de sodio
moderado (1,2%) tiene un efecto más notable que aumentar la humedad al 73%.
Figura 3. Influencia de la raza, la humedad del alimento y el sodio del alimento sobre la RSS del oxalato cálcico.
DILUCIÓN URINARIA: UN FACTOR CLAVE EN LA PREVENCIÓN DE LOS UROLITOS DE ESTRUVITA Y DE OXALATO CÁLCICO
Figura 4.
Relación entre el sodio de la dieta y la RSS del oxalato cálcico (CaOx).
Na < 0,5%
Na > 0,5%
20
Alimento seco
18
Alimento húmedo
16
RSS CaOx
14
Producto de
formación
12
10
8
6
Producto de
solubilidad
4
2
ricas en sal podrían promover la formación
de oxalato cálcico en ambos, perros y gatos,
y por tanto a la recomendación de que las
dietas diseñadas para el control de las
enfermedades del tracto urinario inferior
debían tener bajo contenido de Na (11).
Sin embargo, el aumento de la ingesta de
sodio aumenta la excreción de calcio, pero
la concentración de calcio no se incrementa debido al aumento concomitante
del volumen de orina y, por tanto, se observa
un descenso significativo de la RSS del
oxalato cálcico (11).
Conclusión
0
0,00
0,20
0,40
0,60
0,80
1,00
1,20
1,40
1,60
Na del alimento (% MS)
son eficaces también en perros en los que se forman
urolitos de oxalato cálcico. También se ha demostrado
que el aumento de la ingesta de humedad reduce la RSS
del oxalato cálcico en los gatos que forman cálculos (12).
Estudios epidemiológicos sobre los factores alimentarios y la prevalencia de cálculos de oxalato cálcico en
gatos, así como en perros, concluyeron de manera
similar sobre los beneficios del sodio y la humedad de
los alimentos (2, 13, 14).
Sodio alimentario y excreción de calcio
La relación entre el sodio alimentario y la excreción de
calcio en la orina llevó a la suposición de que dietas
Ya se ha demostrado que la RSS es una
1,80 2,00
herramienta valiosa para estudiar el efecto
de los factores alimentarios en la saturación
de la orina en gatos. Sin embargo, serán necesarios más
trabajos para comprender la fisiopatología de los urolitos
de oxalato cálcico, las variaciones individuales y las
especificidades de raza, así como encontrar otras estrategias que afecten a las concentraciones minerales de orina.
Nuestros resultados y los de los estudios publicados
sugieren firmemente que el aumento de la humedad
alimentaria y/o del NaCl en una dieta acidificante
reducirán los riesgos de formación de cristales tanto de
oxalato cálcico como de estruvita (3, 7, 10-12). Hasta la
fecha ninguno de los datos publicados respalda que esta
estrategia alimentaria pueda ser nociva para los gatos
sanos (es decir, gatos sin signos clínicos).
BIBLIOGRAFÍA
1. Osborne CA, Kruger JM, Lulich JP, et al. Feline Lower Urinary Tract Diseases.
In: Ettinger S & Feldman E (eds). Textbook of Veterinary Internal medicine.
WB Saunders, Philadelphia 2000, pp 1710-1746.
2. Kirk CA, Ling GV, Franti CE, et al. Evaluation of factors associated with
development of calcium oxalate urolithiasis in cats. J Am Vet Med Assoc
1995; 207:1429-1434.
3. Stevenson AE, Blackburn JM, Markwell PJ, et al. Nutrient intake and urine
composition in calcium oxalate stone-forming dogs: comparison with
healthy dogs and impact of dietary modification. Vet Ther 2004; 5: 218-231.
4. Bartges JW, C Kirk, IF Lane. Update: management of calcium oxalate
uroliths in dogs and cats. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2004; 34:
969-987.
5. Robertson WG, Jones JS, Heaton MA, et al. Predicting the crystallisation
potential of urine from cats and dogs with respect to calcium oxalate and
magnesium ammonium phosphate (struvite). J Nutr 2002; 132: 1637s1641s.
6. Markwell PJ, Smith BHE, McCarthy KP. A non-invasive method for assessing
the effect of diet on urinary calcium oxalate and struvite relative
supersaturation in the cat. Animal Technology 1999; 50: 61-67.
7. Stevenson AE, Markwell P. A comparison of urine parameters produced by
healthy Labradors and Miniature Schnauzers. Am J Vet Res 2001; 62: 17821786.
8. Burger I, Anderson RS, Holme DW. Nutritional factors affecting water
balance in dog and cat. In: Anderson RS (ed). Nutrition of the Cat and Dog.
Pergamon Press, Oxford 1980, pp. 145-156.
9. Biourge V, Devois C, Morice G, et al. Increased Dietary NaCl significantly
increases urine volume but does not increase urinary calcium oxalate
supersaturation in healthy cats. Proceedings of the 19th American
Congress of Veterinary Internal Medicine, Denver, Colorado, 2001, pp. 866.
10. Hawthorne AJ, Markwell PJ. Dietary sodium promotes increased water
intake and urine volume in cats. J Nutr 2004; 134: 2128s-2129s.
11. Lulich JP, Osborne CA, Sanderson SL. Effects of dietary supplementation
with sodium chloride on urinary relative supersaturation with calcium
oxalate in healthy dogs. Am J Vet Res 2005; 66: 319-324.
12. Lulich JP, Osborne CA, Lekcharoensuk C, et al. Effects of diet on urine
composition of cats with calcium oxalate urolithiasis. J Am Anim Hosp
Assoc 2004; 40: 185-191.
13. Lekcharoensuk C, Osborne CA, Lulich JP, et al. Association between
dietary factors and calcium oxalate and magnesium phosphate
urolithiasis in cats. J Am Vet Med Assoc 2001; 219:1228-1237.
14. Lekcharoensuk C, Osborne CA, Lulich JP, et al. Associations between dry
dietary factors and canine calcium oxalate. Am J Vet Res 2002; 63:330337.
Sal, hipertensión
y enfermedad renal crónica
el volumen extracelular de líquidos es un determinante
principal del nivel de la presión arterial, la regulación del
contenido corporal de NaCl es un factor esencial para
controlar la presión arterial. Teniendo en cuenta la
importancia del contenido de NaCl del organismo, no es
sorprendente que el equilibrio salino sea muy complejo,
dependiendo de mecanismos de regulación renal, hormonal y neural.
Scott A. Brown, VMD, PhD, Dipl. ACVIM
Facultad de Medicina Veterinaria, Universidad de Georgia,
Atenas, Georgia, Estados Unidos
El Dr. Brown se licenció en veterinaria en 1982 en la
Universidad de Pensilvania, completó un internado y una
residencia en Medicina Interna de Pequeños Animales en el
Hospital Universitario Veterinario de la Universidad de Georgia
en 1986 y obtuvo su Board Certification en Medicina Interna
del American Collage of Veterinary Internal Medicine en 1987.
De 1984 a 1989, el Dr. Brown realizó su doctorado en
Fisiopatología Renal en la Universidad de Georgia. Desde
1989, el Dr. Brown ha sido profesor de la Universidad de
Georgia con un puesto en el departamento de Fisiología y
Medicina de Pequeños Animales donde, en la actualidad, es
profesor de fisiología. Sus temas de interés de investigación
son el progreso de la enfermedad renal crónica y la
hipertensión sistémica.
Se ha propuesto que la hipertensión arterial, la ingesta
elevada de sal (NaCl) y la expansión del volumen del
líquido extracelular podrían estar vinculados en gatos
con enfermedad renal crónica (ERC). El sodio y el cloruro
son los principales electrolitos del líquido extracelular y,
en general, están restringidos a este compartimento
líquido. Por tanto, cambios en el contenido corporal total
de NaCl provocan eventualmente los cambios correspondientes en el volumen extracelular de líquidos. Dado que
Los cambios en el contenido de NaCl del organismo están
causados por diferencias netas entre entrada y salida.
Existe, por desgracia, muy poca regulación fisiológica de
la entrada gastrointestinal y la salida fecal.
Por tanto, los mecanismos centrales de la regulación del
sodio residen en el riñón, donde las variaciones en la
entrada de NaCl conllevan alteraciones compensatorias
en la excreción urinaria (1). La capacidad del riñón para
mantener el equilibrio corporal total de NaCl es un
mecanismo renal inherente, y se puede modular por una
variedad de factores neurohumorales y por procesos
patológicos. Por ejemplo, hay sensores de volumen
atriales, en el ventrículo derecho y en vasos sanguíneos.
La distensión de esos receptores de volumen (debido
normalmente a la expansión del volumen del líquido
extracelular) induce un aumento de la excreción renal de
sodio, mediada por la secreción de la hormona natriurética atrial y también por la alteración de la actividad
nerviosa renal. Hay otros factores hormonales clave que
regulan la gestión renal del NaCl. Entre ellos se encuentran la angiotensina y la aldosterona, que reducen la
excreción renal de sodio.
Como se observó antes, los gatos con ERC tienen una
prevalencia elevada de hipertensión sistémica (2,3).
Dado que los cambios en la función renal pueden alterar
la presión arterial a través de efectos sobre la excreción
de sodio y la homeostasis de los líquidos corporales, se ha
SAL, HIPERTENSIÓN Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
planteado la hipótesis de que un aporte suplementario de
sal en la dieta podría agravar la hipertensión en gatos con
ERC al inducir una expansión del volumen.
De hecho, se han estudiado los efectos de la ingesta
alimentaria de NaCl sobre la presión arterial. En muchas
líneas de ratas con masa renal reducida, una elevada
ingesta de NaCl aumenta la presión arterial, lo que se
conoce como sensibilidad a la sal (4). Sin embargo,
algunas líneas de ratas son insensibles a la sal (5) ya que
sus riñones son capaces de compensar las alteraciones en
la ingesta de NaCl, evitando así un cambio en la presión
arterial. Resulta interesante el que la mayoría de las
personas sean también relativamente insensibles a la sal.
Estudios realizados en perros sanos han demostrado que
incrementar la ingesta de NaCl de 8 a 120 ␮mol/kg no
afecta a la presión arterial, lo que sugiere que los perros
normales son insensibles a la sal (6). Esto significa que, en
perros normales, la regulación del contenido corporal de
NaCl por el riñón es un mecanismo eficiente y capaz de
responder de manera apropiada a cambios en la ingesta
de NaCl. Si bien cabría suponer que los perros con ERC
podrían ser sensibles a la sal, los estudios experimentales
realizados en perros con azotemia inducida similar en
grado a los estadios IRIS II y III indican que no es así (7),
dado que la variación en la ingesta de NaCl no afectó a la
presión arterial. Es probable que haya variación dentro de
cada animal debido a factores genéticos, ambientales y
patológicos, sin embargo, parece improbable que los
perros sanos y los perros con ERC en los estadios IRIS I-III
sean particularmente sensibles a la sal.
¿Qué ocurre con los gatos? ¿Son sensibles a la sal como
ciertas líneas de ratas o son más similares a los perros y a
las personas? En un reciente estudio experimental en
gatos con azotemia inducida , similar en grado a los
estadios IRIS II y III de ERC, la ingesta de sal no tuvo
efecto sobre la presión arterial (8). Además, el nivel más
bajo de ingesta de NaCl estaba asociado a los valores
más bajos de filtración glomerular, kaliuresis hipopotasémica inapropiada y activación del sistema reninaangiotensina-aldosterona. Estos resultados de insensibilidad a la sal de la presión arterial eran notablemente
similares a los observados en los gatos sanos (8). En
conjunto, los estudios realizados en perros y en gatos
sugieren que ni la presión arterial ni la hipertensión
sistémica son sensibles a la sal en ninguna de las dos
especies. Como los dos grupos de estudio tenían una
azotemia similar a una ERC de estadio IRIS III o anterior,
se necesitan más estudios para determinar si los gatos o
los perros con ERC de estadio IRIS IV son también
insensibles a la sal.
No sorprende que la restricción de NaCl en el alimento
activase el eje renina-angiotensina-aldosterona en gatos
con ERC, ya que este sistema hormonal actúa para prevenir
cambios en el equilibrio sódico del organismo. Si bien la
activación de este sistema hormonal reduce al mínimo los
efectos de la restricción de sal sobre la presión arterial, la
angiotensina II (9,10) y la aldosterona (11,12) pueden
provocar fibrosis cardiaca y renal y contribuir a la
progresión de la ERC. Los efectos potencialmente dañinos
de la activación de este sistema hormonal merecen
atención en nuestros pacientes clínicos. Es indudable que
los inhibidores del eje de renina-angiotensina-aldosterona,
como los IECA o los antagonistas de los receptores de la
aldosterona o de la angiotensina II, deben considerarse
siempre que se utilice una ingesta baja de NaCl.
BIBLIOGRAFÍA
1. Brown SA, Brown CA, Jacobs G, et al. Effects of the angiotensin converting
enzyme inhibitor benazepril in cats with induced renal insufficiency. Am J
Vet Res 2001; 62: 375-383.
2. Elliott J, Barber PJ, Syme HM, et al. Feline hypertension: clinical findings
and response to antihypertensive treatment in 30 cases. J Small Anim
Pract 2001; 42: 122-129.
3. Syme HM, Barber PJ, Markwell PJ, et al. Prevalence of systolic hypertension
in cats with chronic renal failure at initial evaluation. J Am Vet Med Assoc
2002; 220: 1799-1804.
4. Sterzel R, Luft FC, Gao Y, et al. Renal disease and the development of
hypertension in salt-sensitive Dahl rats. Kidney Int 1988; 33: 1119-1129.
5. Rapp JP. Development of inbred Dahl salt-sensitive and inbred Dahl saltsensitive rats. Hypertension 1987; 9 Suppl 1: I-21-I-23.
6. Krieger JE, Liard JF, Cowley AW. Hemodynamics, fluid volume, and
hormonal responses to chronic high-salt intake in dogs. Am J Physiol 1990;
259: H1629- H1636.
7. Greco DS, Lees GE, Dzendzel G, et al. Effects of dietary sodium intake on
blood pressure measurements in partially nephrectomized dogs. Am J Vet
Res 1994; 55: 160-165.
8. Buranakarl C, Mathur S, Brown SA. Effects of dietary sodium chloride intake
on renal function and blood pressure in cats with normal and reduced renal
function. Am J Vet Res 2004; 65: 620-627.
9. Mezzano SA, Aros CA, Droguett A, et al. Renal angiotensin II up-regulation
and myofibroblast activation in human membranous nephropathy. Kidney
Int Suppl 2003, pp. 39-45.
10. Weber KT, Brilla CG. Myocardial fibrosis and the reninangiotensinaldosterone system. J Cardiovasc Pharmacol 1992; 20 Suppl 1: 48-54.
11. Sato A, Saruta T. Aldosterone-induced organ damage: plasma aldosterone
leveland inappropriate salt status. Hypertens Res 2004; 27: 303-310.
12. Zhou X, Ono H, Ono Y, et al. Aldosterone antagonism ameliorates
proteinuria and nephrosclerosis independent of glomerular dynamics in LNAME/SHR model. Am J Nephrol 2004; 24: 242-249.
GUÍA PARA RECORTAR Y GUARDAR
Atlas del sedimento urinario
PUNTOS CLAVE
± La orina debe evaluarse inmediatamente después de su
recogida
± La presencia de poca cantidad de cristales en la orina es
normal
± Un gato puede tener cálculos y no presentar cristales en la orina
± En caso de urolitiasis, el tipo de cristal observado puede no
reflejar el tipo de cálculo presente
± Un estudio demostró que el 92% de las muestras de orina
contenían cristales cuando se analizaban después de 24
horas, frente al 24% cuando se analizaban inmediatamente.
± El transporte del gato al veterinario puede ser suficiente
como para aumentar el pH urinario. De hecho, el estrés
altera el pH de la orina, que puede aumentar en
1.4 como consecuencia de la alcalosis inducida
por la hiperventilación
Predisposición y edad media de aparición
ESTRUVITA
Cálculos radiopacos
Gato
Cristales de estruvita
Cálculos de estruvita
• Los cálculos suelen ser blancos y duros o amarillos
y polvorientos cuando se trituran
Hembra ≥ Macho
2 a 6 años de edad
No existe predisposición racial
En gatos de interior
Obesidad
Esterilización
• Los cristales de estruvita
pueden ser un componente
de los tapones uretrales.
Perro
Hembra > > Macho
2 a 8 años de edad
Schnauzer Miniatura /
Cocker Spaniel / Bichón Frisé /
Shih Tzu / Yorkshire Terrier /
Caniche Miniatura
• Asociado a infecciones del
tracto urinario en perros.
OXALATO CÁLCICO
Gato
Cristal de oxalato
cálcico dihidrato
Cálculos de
oxalato cálcico
Cristales de oxalato cálcico
monohidrato
• Los cálculos suelen tener un contorno poco
uniforme
Macho ≥ Hembra
7 a 9 años de edad
Persas / Burmés
En gatos de interior
Obesidad
Esterilización
Perro
Hembra > > Macho
5 a 12 años de edad
Schnauzer Miniatura / Lhasa Apso /
Yorkshire Terrier /
Caniche Miniatura / Bichón Frisé
• Cristales monohidrato: a menudo asociados con envenenamiento por etilenglicol.
Cálculos no radiopacos
CISTINA
Gato
Macho > o = Hembra
± 3,5 años de edad
(4 meses a 12 años)
Cristales de cistina
Cálculos de cistina
URATO AMÓNICO
Ninguno
Perro
Macho > Hembra
± 5 años de edad (1-8 años)
Teckel / Bulldog inglés /
Terranova / Staffordshire Bull Terrier /
Welsh Corgi / Basset Hound
• Puede estar asociado con un trastorno de la reabsorción
tubular renal.
Gato
Perro
Macho > Hembra
Si no hay shunt portosistémico, de lo contrario
Sin predisposición
Cristales de urato
Cálculos de urato
Macho = Hembra
± 3,5 años de edad sin shunt
< 1 año con shunt
Dálmata / Bulldog inglés / Schnauzer
Miniatura
• A menudo en animales con hepatopatías o shunts portosistémicos.
ATLAS DEL SEDIMENTO URINARIO
NORMAL
• Pocos hematíes y leucocitos
• Muy pocas células epiteliales escamosas o cilindros hialinos
• Cristales de bilirrubina en orina canina concentrada, en
especial en el macho. La presencia de estos cristales es
siempre anómala en el gato.
Cilindro hialino
Bilirrubina
PATOLÓGICO
Leucocitos
Aumento de leucocitos
- Infección del tracto urinario
- Urolitiasis
- Neoplasias
Aumento de hematíes
- Cistitis
- Urolitiasis
- Traumatismos (cistocentesis, …)
- Contaminación (próstata, prepucio)
Células epiteliales transicionales
- Infección
- Neoplasia
Aumento de los cilindros leucocitarios
- Pielonefritis
- Nefritis intersticial
Hematíes
Células epiteliales transicionales
Células transicionales neoplásicas
Aumento de los cilindros eritrocitarios
- Glomerulonefritis
- Traumatismo
Aumento de los cilindros hialinos
- Fiebre
- Enfermedad glomerular primaria
- Congestión pasiva del riñón
Bacterias
- Infección (especialmente cuando la presencia de
bacterias se combina con un aumento de leucocitos)
- Contaminación
- Muestra dejada durante demasiado tiempo a
temperatura ambiente antes de su examen
CRISTALES ATÍPICOS
Tirosina: Formación a pH ácido.
Raro y siempre anómalo. Indican la presencia de patología hepática.
Fosfato de calcio-brushita:
Formación a pH ácido, infrecuente.
Sulfamidas – metabolitos urinarios:
Formación a pH ácido y neutro.
Xantina: Formación a pH ácido y neutro.
Raro y siempre anómalo.
Puede ser consecuencia de la administración de alopurinol.
Carbonato cálcico: Formación a pH neutro
y alcalino. Muy raros.
Fosfato cálcico amorfo:
Formación a pH neutro y alcalino, puede encontrarse en la orina de gatos sanos.

Enfermedad tracto urinario inferior

Transcripción

Documentos relacionados