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Aplicaciones Clínicas OCT Fourier Domain ( 3D Topcon )
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Tècniques de diagnòstic per la imatge
de la retina i el nervi òptic
Ningún interés comercial.
Colaboración con Heidelberg Engineering
y Topcon en cursos de formación
Marc Biarnés
Institut de la màcula i de la retina
Centre Mèdic Teknon (Barcelona)
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I.
Evolución histórica y aportaciones de las técnicas de imagen
en las enfermedades del segmento posterior
II.
Técnicas de diagnóstico por la imagen del segmento
posterior:
- Retinografía
1961 - Angiografía
(Novotny & Alvis)
70s - TAC
80s - RNM
1991 – OCT
(Huang y cols)
- Angiografía fluoresceínica y con verde de indocianina
- Autofluorescencia
- OCT, HRT y GDx
1972 - AVI
1886 - Retinografía
1958 – Ecografía B
(Jackson, Dimmer…) (Baum & Greenwood) (Flower & Hochheimer)
1995 - FAF
(Delori & von
Rückmann)
III. Conclusiones
IV. Un último apunte…
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Aportaciones de las técnicas de imagen
Retinografía
• Angiografía fluoresceínica (AGF)
• Representa el standard en el registro de imágenes de la retina
• Cumple varios objetivos:
i.
• Angiografía con verde de indocianina (AVI)
Visualización estática del fondo de ojo en el canal visible,
similar a la oftalmoscopía directa pero más versátil
• Tomografía de coherencia óptica (OCT)
• Autofluorescencia (AF)
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Agujero macular
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Melanocitoma
Retinografía
i.
ii.
En el campo Clínico y la Investigación (p.e., Ensayos Clínicos),
es una referencia para la valoración
de la evolución de la enfermedad
y su respuesta al tratamiento
(fotocoagulación, cirugía, etc.)
2008
2011
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Retinografía
• Desde la década de los 80 se ha pasado de sistemas basados en film
fotográfico a sistemas digitales, que actualmente dominan el mercado
i.
ii.
En el campo Clínico y la Investigación (p.e., Ensayos Clínicos),
es una referencia para la valoración
de la evolución de la enfermedad
y su respuesta al tratamiento
(fotocoagulación, cirugía, etc.)
iii.
Función consultiva y educativa
iv.
Soporte legal
Resolución
Coste
Estéreo
Tiempo de procesado
Edición
Copia
Mediciones
Transmisión
Sistemas digitales
Film
1.000 líneas (mínimo)
$$$$
Sí
Segundos
Fácil
Segundos
Círculos, áreas irregulares…
Mail, CD, correo…
10.000 líneas
$$
Sí
Horas
Difícil
Horas
Círculos
Correo convencional
Yannuzzi LA y cols. Ophthalmic fundus imaging: today and beyond. Am J Ophthalmol 2004; 137: 511-24
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Filtros
El uso de filtros en el glaucoma
• La utilización de los filtros en la retinografía sirve para mejorar la
visualización de determinadas estructuras, en función de sus
características espectrales y localización en la retina:
- Fibras nerviosas
- Vasos
- Hemorragias
- Fluido intra o subretiniano
- Drusas
-…
Color
Azul (capa de fibras)
Saine PJ y cols. Ophthalmic photography: retinal photography, angiography and electronic imaging.
Ed BH (2nd ed), 2002
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El uso de filtros en la retinopatía diabética
• Consideraciones:
- Estar familiarizado con la patología
- Realizar pequeños cambios de enfoque según el filtro
• Patologías:
- Filtro azul (capa de fibras): membranas epiretinianas, glaucoma
- Filtro anerita (red-free): lesiones vasculares, corioretinopatía
serosa central
- Filtro rojo: nevus o tumores coroideos
Color
Anerita (red-free)
Azul (capa de fibras)
F. verde
F. rojo
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Aplicaciones
clínicas
del OCT.
Equipos
y Spectral
DMAETime
neovascular
PhD
Thesis Project
Defense.
Universitat
Pompeu
Fabra,
2009/10
Aplicaciones
Clínicas
OCT
Fourier
Domain
( 3DDomain
Topcon )
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Imágenes estereoscópicas
• La adquisición de imágenes en 3D es útil para apreciar los detalles de patologías que
cursan con:
- Elevación: degeneración macular, desprendimientos de retina, tracciones…
- Depresión: zonas de atrofia, colobomas
Saine PJ y cols. Ophthalmic photography: retinal photography, angiography and electronic imaging
(2nd ed). Ed BH, 2002
Excavación glaucomatosa
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Periferia
• Algunas
enfermedades afectan a la periferia retiniana:
desprendimientos de retina, tumores, retinopatía diabética; retinopatía
del prematuro, enfermedad de Coats…
Composición fotográfica:
montajes de 9 ó 16 retinografías de máximo campo (55º); de 120 a 160º
• La midriasis farmacológica es necesaria en muchos casos
• Métodos para fotografiar la periferia:
- Hacer varias fotografías y crear una composición final con la ayuda
de determinados programas
- Utilizar retinógrafos específicos de campo amplio
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Retinografía de campo amplio
RetCam TM (Clarity MS), hasta 130º
Optomap ® (Optos), hasta 200º
Desprendimiento de retina total
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Angiografía fluoresceínica (AGF)
• Futuras aplicaciones de la retinografía:
- Detección automatizada: MA-Tracker
®
en la retinopatía diabética
•
- Consolidación de la telemedicina
Bernardes R y cols. Computer-assisted microaneurysm turnover in the early stages of diabetic
retinopathy. Ophthalmologica 2009; 223: 284-91
Vujosevic S y cols. Screening for diabetic retinopathy: 1 and 3 non-mydriatic 45-degree digital fundus
photographs vs 7 standard early treatment diabetic retinopathy study fields. AJO 2009; 148: 111-18
La AGF es una técnica invasiva que permite el estudio de la circulación
retiniana (y, en los primeros segundos, de la circulación coroidea)
•
Para ello se utiliza un colorante que se inyecta por vía intravenosa, la
fluoresceina sódica al 10% o 20%, que tiene la capacidad de fluorescencia
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En el caso de la fluoresceina sódica:
Fluorescencia:
Propiedad de algunos compuestos de emitir una longitud de onda particular
λ excitación ~ 490 nm
(λ emisión) tras ser excitados por otra longitud de onda (λ excitación)
λ emisión ~ 530 nm
Kanski JJ. Oftalmología clínica (4ª ed). Ed Harcourt, 2000
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Técnicamente, implica la utilización de un filtro de excitación (azul, para
Características
excitar selectivamente la fluoresceina sódica) y un filtro barrera (verde, para
– Bajo peso molecular (376 Daltons)
recoger sólo la luz proveniente del colorante) en el retinógrafo
– 70-80% unión a proteínas plasmáticas
– Es una prueba invasiva → requiere Consentimiento Informado
Kanski JJ. Oftalmología clínica (4ª ed). Ed Harcourt, 2000
Cavallerano AA y cols. Macular disorders. An illustrated diagnostic guide. Ed BH, 1997
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Inyección de la fluoresceina sódica
Indicaciones:
•
Maculopatías: degenerativas, inflamatorias, distrofias
•
Enfermedad vascular retiniana: retinopatía diabética, oclusiones
venosas y arteriales
•
Tumores intraoculares: melanoma de coroides, hemangiomas
capilares retinianos
•
Enfermedad del nervio óptico: neuropatía óptica isquémica, neuritis
óptica
•
Pérdida visual no justificada
00 min 00 seg
Tiempos coroideos
00 min 15 seg
Tiempos arteriales
00 min 17 seg
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Tiempos arteriales
00 min 20 seg
Tiempos venosos
00 min 29 seg
Tiempos arterio-venosos
00 min 22 seg
Tiempos tardíos
04 min 28 seg
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Principios de interpretación de la AGF
Patrones de fluorescencia anormales:
Principios de interpretación de la AGF
Patrones de fluorescencia anormales:
a. Por transmisión
a. Por bloqueo
– Hipofluorescencia
– Hiperfluorescencia
b. Difusión, rezume o
escape
b. Por defecto del
relleno vascular
c. Neovascularización
Johnson RN y cols. Fluorescein angiography: basic principles and interpretation. En: Ryan SJ.
Retina (3ª ed). Ed. Mosby, 2001
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Neuropatía óptica isquémica anterior
Tiempos arteriovenosos
Tiempos venosos
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Angiografía con verde de indocianina (AVI)
•
• La visualización coroidea mejora por las propiedades físico-químicas
La AVI es el segundo tipo de angiografía que se utiliza en Oftalmología,
y espectrales del verde de indocianina:
y permite mejorar la visualización de la coroides
I.
El colorante tiene un mayor peso
molecular que la fluoresceina sódica
(775 vs 376 Daltons)
II.
Su espectro de excitación (~790 nm) y emisión (~830 nm) es
en el infrarrojo cercano
Herbort CP. Fluorescein and indocyanine green angiography for uveitis.
Middle East Afr J Ophthalmol 2009; 16: 168-87
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• La principal aplicación de la AVI era identificar si existían vasos en la DMAE
neovascular no visibles en la AGF, para así guiar el tratamiento con láser o TFD
A tener en cuenta…
• Es necesario hacer un informe individualizado
para
Farmacia Hospitalaria por ser medicación
extranjera
• Se puede hacer simultáneamente o secuencialmente a la AGF. Se
inyecta disuelto en una solución acuosa bidestilada a una concentración
AGF
AVI
• La aparición de la terapia anti-VEGF, aplicada mediante inyecciones intravítreas, ha
disminuido el número de AVI´s realizadas
de 25 mg en 2 ml seguida de un lavado con 2-5 ml de salina
• Se elimina por el hígado (no tiñe la orina)
• Es más segura que la AGF, aunque no debe realizarse en pacientes
alérgicos al yodo
Edelhauser HF y cols. Ophthalmic drug delivery systems for the treatment of retinal diseases: basic research to clinical applications.
Invest Ophthalmol Vis Sci 2010; 51: 5403-20
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• Indicaciones actuales de la AVI:
Varón, 32 años. Miodesopsias y ↓AV (20/25-)
Categoría A (muy recomendable): formas especiales de DMAE
neovascular (vasculopatía polipoidea, proliferación angiomatosa
retiniana) y lesiones ocultas
Categoría B (recomendable): ciertas inflamaciones y tumores
coroideos, CSC, tratamiento del vaso nutricio, recurrencias
Categoría C (no recomendable): trastornos vasculares de la retina
(retinopatía diabética, oclusiones venosas), DMAE atrófica, sarcoidosis,
enfermedad de Behçet
Adaptado de Stanga PE y cols. Indocyanine green angiography in chorioretinal diseases:
indications and interpretation. An evidence-based update. Ophthalmology 2003; 110: 15-21
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Enfermedad de birdshot
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Corioretinopatía serosa central
AGF
AVI
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• La AGF es el standard diagnóstico de muchas y muy frecuentes
enfermedades del segmento posterior (DMAE neovascular, retinopatía
diabética, neuropatías isquémicas, etc.)
• El uso de la AVI han disminuido desde la aparición de los anti-VEGF
• Sin embargo, es probable que las indicaciones actuales para este tipo
de angiografía (lesiones poco definidas en la AGF en la DMAE, CSC,
inflamaciones y tumores coroideos) mantengan un nivel estable para
esta prueba diagnóstica
• En conjunto, la angiografía seguirá siendo una prueba fundamental en
el futuro próximo, aunque su naturaleza invasiva y la aparición de otras
pruebas (especialmente el OCT) han disminuido la necesidad de realizar
estas exploraciones con tanta frecuencia
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