Farmacología de los analgésicos

Boas tardes, antes de mais, quero dizer-lhes que é um enorme prazer poder estar hoje aqui
com todos vocês nesta encantadora cidade, rodeado de tantos companheiros de profissão.
Seria óptimo e ficaria muito feliz se me pudesse dirigir a todos vocês na língua lusa´mas as
minhas lacunas línguistigas não me o permitem fazer, de tal forma que o farei em
castelhano. Para tentar minimizar a lacuna da língua irei apoiar-me em slides, os quais,
espero que facilitem a minha exposição.
Obrigado pela atenção
Dor e Cuidados
Farmacêuticos ao Doente
Oncológico
Dolor y Cuidados Farmacéuticos
en el paciente Oncológico
Dr. A. Paradela Carreiro
Servicio de Farmacia. CHUVI
Primera parte:
Las herramientas:
Farmacología de los
analgésicos
Segunda parte:
El enfoque específico:
Dolor en el paciente
oncológico
Primera parte:
Las herramientas:
Farmacología de los analgésicos
Analgésicos
narcóticos
Analgésicos
antipiréticos y
antiinflamatorios
Coadyuvantes
El dolor es un fenómeno subjetivo y complejo,
por lo que su tratamiento también lo será, pero
ello nos ofrece una gran variedad de
posibilidades de actuación farmacológica.
Se habla del dolor como:
EXPERIENCIA PERSONAL
Componentes o dimensiones que conforman la
experiencia dolorosa
• La dimensión sensodiscriminativa que incluirá las
cualidades estrictamente sensoriales del dolor:
localización intensidad, características espaciales y
temporales.
• La dimensión cognitivo-evaluadora en la cual se valora
no sola la percepción sino también el significado de lo que
está ocurriendo y de lo que puede ocurrir en relación con
esa sensación.
• La dimensión afectivo-emocional en la que la sensación
dolorosa despierta un componente emocional en el que
confluyen deseos, esperanzas, temores y angustias.
Fármacos útiles en el tratamiento del dolor
1.- Agentes que modifican la percepción dolorosa: entre los
que incluiríamos los anestésicos locales o los analgésicos
antipiréticos no narcóticos, que inhibirán la percepción
dolorosa mediante acciones periféricas y/o centrales.
2.- Fármacos que interferirán la reacción a los estímulos
dolorosos, que irán desde el etanol o los anestésicos
generales (que al ser depresores generalizados del SNC
alteran de modo no selectivo la percepción de los estímulos
dolorosos) hasta los analgésicos narcóticos, que si
mostrarán relativa selectividad sobre el fenómeno que nos
ocupa.
El analgésico ideal debería (Bond, 1984):
1.- Reducir precozmente la percepción del dolor
2.- Producir la analgesia a lo largo de una gran gama de
niveles álgicos.
3.- Actuar satisfactoriamente tanto por vía oral como
perenteral
4.- Ser efectivo en todas las edades y en todas las
alteraciones que den lugar a la producción de dolor.
5.- Producir pocos (o ningún) efecto secundario adverso.
6.- Estar libre de cualquier tipo de tendencia a la
producción de tolerancia o dependencia farmacológica.
Analgésicos Narcóticos
ANALGESICOS
CLASICOS
Analgésicos-Antipiréticos
Antiinflamatorios (AINE)
Psicofármacos:
Antidepresivos
Neurolépticos
Ansiolíticos
Psicoestimulantes
FARMACOS
COADYUVANTES
Anticonvulsivantes
Corticoides
Calcitonina
Placebos
etc.
Características comunes de los opiáceos
1.- Actúan sobre receptores específicos, denominados receptores
opioides, distribuidos ampliamente por el sistema nervioso
central y periférico.
2.- La analgesia , así como otros efectos secundarios y adversos
es consecuencia de su interacción con estos receptores.
3.- Se desarrolla tolerancia a la mayoría de sus efectos
depresores, así como dependencia psicológica y física a los
mismos.
4.- Producen depresión respiratoria, que guarda relación, en la
mayoría de los casos con su potencia analgésica.
5.- Provocan efectos psicológicos subjetivos, independientes de
la acción analgésica y que pueden iniciar una conducta de auto
administración.
Criterios de clasificación
- Atendiendo a su estructura
- Según su potencia
- Según su origen
-....... y sobre todo ATENDIENDO A SU UNION CON
LOS RECEPTORES OPIACEOS.
RECEPTORES OPIOIDES: Propiedades
Mu (1): Analgesia supraespinal y espinal
Catalepsia
Hipotermia
Liberación prolactina
Inhibición testosterona
Mu (2): Depresión respiratoria
Bradicardia
Inhibición motilidad intestinal
Mu (1) o Mu(2): Euforia
Dependencia
Miosis
Delta:
Kappa: Analgesia espinal
Miosis
Diuresis
Sedación
Depresión resp. mínima
Sigma: Taquicardia
Hipertensión
Disforia
Alucinaciones
Midriasis
Analgesia espinal (supraesp. a grandes dosis)
Analgesia inducida por el estrés
Hipotensión
Epsilon:Respuesta al estrés
Depresión respiratoria
Analgesia por acupuntura
Dependencia
Liberación hormona del crecimiento
Shock endotóxico
CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LOS MÓRFICOS
•Los opiáceos pueden clasificarse clínicamente
atendiendo a las interacciones que los mismos
establecen con los receptores opioides.
•Estas incluyen la afinidad por el receptor, el tipo de
respuesta desencadenada y la selectividad por un
receptor determinado.
•La AFINIDAD define la capacidad de unión a los receptores. A
mayor afinidad, menor es la concentración de opiáceo para
conseguir un determinado efecto.
•La ACTIVIDAD INTRINSECA define la capacidad de actuar
sobre los receptores y producir una determinada respuesta
farmacológica.
•Un opiáceo puede ocupar un cierto receptor (afinidad) y como
consecuencia de ello producirse la respuesta farmacológica
mediada por ese receptor (tendría una actividad intrínseca
importante, es decir, es un agonista), pero también puede
ocurrir que lo ocupe sin que ello de lugar a respuesta, con lo
cual la actividad intrínseca es nula y de hecho se comporta
como un antagonista. Entre ambos extremos están situaciones
intermedias como los agonistas parciales.
•En cuanto al tipo de respuesta desencadenada hemos de
recordar que los receptores pueden existir de dos formas:
activados o inactivos.
•Cuando un fármaco se une a ellos la respuesta
desencadenada es proporcional a la fracción de receptores
activados.
•Los agonistas totales son capaces de activar la mayor
parte de los receptores que ocupan, los agonistas parciales
tienden a activar solo una fracción de los receptores que
ocupan, mientras que los antagonistas son incapaces de
activar algún receptor
•Las preferencias de los opiáceos por cada uno de los
receptores existentes, así como el grado de actividad que
ejercen sobre los mismos, permite distinguir los fármacos,
y entender mejor sus propiedades farmacológicas.
•En este esquema se presenta la curva dosis respuesta para un
agonista puro, como en el caso de la morfina y los receptores
mu o kappa. El agonista ocupa y activa los receptores
específicos. Los efectos analgésicos, dentro del margen de
dosificación clínica, crecen casi linealmente a medida que
aumenta la dosis y son prácticamente ilimitados.
•Un agonista parcial, como la buprenorfina, se une al receptor mu
activándolo parcialmente, por lo cual la curva dosis tiene efecto techo,
por lo que al aumentar la dosis por encima de un cierto nivel, sólo se
obtienen efectos adversos con mínimos aumentos de actividad analgésica.
•Además, si se administra un agonista puro, como la morfina, la curva
dosis respuesta se desplaza hacia la derecha (puede aparecer síndrome
de abstinencia), comportándose como un antagonista.
•Este es el comportamiento de los agonistas-antagonistas, los
cuales son agonistas kappa y antagonistas mu, como es el caso de
la pentazocina. La curva dosis respuesta es aplanada con una
respuesta máxima inferior a la de un agonista puro y un efecto
techo marcado. Cuando se administra a pacientes previamente
tratados con agonistas mu, la curva dosis respuesta se desplaza
hacia la derecha y puede aparecer un síndrome de abstinencia.
• Este es el esquema que corresponde a un antagonista puro, como
la naloxona, la cual se une con gran afinidad a los receptores mu y
kappa, pero sin efecto alguno; además, al poseer una afinidad
mayor que la morfina, la desplaza y en consecuencia también lo
hace la curva dosis respuesta.
CLASIFICACION CLINICA DE LOS OPIACEOS
AGONISTAS PUROS:
Morfina
Codeína
Heroína
Etilmorfina
Oximorfona
Etorfina
Levorfanol
Petidina
Fentanilo
Sufentanilo
Alfentanilo
Metadona
L-alfa-acetilmetadol
Tramadol
AGONISTAS-ANTAGONISTAS MIXTOS
Nalorfina
Nalbufina
Levalorfán
Butorfanol
Ketociclazocina
Pentazocina
Dezocina
AGONISTAS PARCIALES
Buprenorfina
ANTAGONISTAS PUROS
Naloxona
Naltrexona
Acciones de los opiáceos
a) Acción analgésica potente. Este efecto es cuali y
cuantitativamente distinto según el tipo de agente utilizado. Los
agonistas mu (tipo morfina) presentan un espectro de
dosificación muy amplio y sus efectos son prácticamente
ilimitados. Los agonistas-antagonistas presentan un buen grado
de analgesia, si bien su rango de dosificación es más estrecho y
sus efectos más limitados (efecto techo).
b) Depresión respiratoria. Los opiáceos actúan directamente
sobre las neuronas bulboprotuberenciales encargadas de la
regulación automática de la respiración. Dosis terapéuticas de
morfina disminuyen la frecuencia respiratoria y pueden llegar a
producir respiración irregular y/o periódica. Dosis altas pueden
ser mortales
Acciones de los opiáceos
c) Alteraciones en el estado de ánimo. Se traducen, para la
morfina y fármacos afines, en euforia, tranquilidad y
somnolencia. Los agonistas-antagonistas, a dosis terapéuticas,
no producen euforia pero si una sedación marcada, y a dosis
altas dan lugar a la aparición de euforia y alucinaciones. La
buprenorfina tiene acciones similares a la morfina.
d) Depresión del reflejo tusígeno. Ocurre por un efecto directo
sobre el centro tusígeno del bulbo raquídeo. Esta depresión no
se relaciona con la capacidad analgésica, e incluso sustancias
como el dextrometorfano tienen una eficaz acción antitusígena
sin efectos analgésicos. La codeína tiene una eficaz acción
antitusígena a dosis muy inferiores a las analgésicas.
Acciones de los opiáceos
e) Depresión hipotalámica e hipofisiaria frente a la estimulación
aferente. La morfina provoca además hiperglucemia secundaria
a una secreción aumentada de adrenalina suprarrenal.
f) Miosis. Ocurre por estimulación del núcleo de EddingerWestphal. Las pupilas en alfiler son características de dosis
excesivas.
g) Nauseas y vómitos. Se deben a una estimulación directa de la
zona receptor gatillo para el vómito. Estos efectos se potencian
por estimulación vestibular, por lo que son más frecuentes en
pacientes ambulatorios. Sin embargo, se desarrolla tolerancia a
este efecto con rapidez.
h) Rigidez muscular. Aparece a dosis altas, por hipertonía.
Acciones de los opiáceos
i) Efectos cardiovasculares. Los opiáceos pueden actuar a
distintos niveles, tanto del SN central y periférico como
directamente sobre el corazón y los vasos. Depende también de
la dosis, vía de administración y condiciones fisiopatológicas del
paciente. La morfina IV a dosis altas produce con frecuencia
una brusca hipotensión con bradicardia.
j) Efectos en el sistema digestivo. Los agonistas puros elevan el
tono miógeno del tracto GI e inhiben la actividad neurógena.
Ello se traduce en una depresión de la peristalsis
gastrointestinal, retraso del vaciamiento gástrico, estreñimiento
y aumento de la presión en vías biliares.
k) Efectos en el sistema genitourinario. Estos agentes inducen
con frecuencia retención urinaria por inhibir la respuesta
refleja a la micción y por aumentar el tono del esfínter.
Acciones de los opiáceos
l) TOLERANCIA.
• Los opiáceos desarrollan tolerancia a muchos de sus efectos
con relativa rapidez, lo cual no significa que el opiáceo ha
dejado de ser eficaz, sino que ha perdido potencia.
• Se trata de un desplazamiento de la curva dosis-respuesta a la
derecha que se traduce en un acortamiento de la duración de
acción o una disminución de la intensidad del efecto
conseguido para una dosis determinada.
• La velocidad con que se desarrolla tolerancia varía según el
efecto que se considere. Se desarrolla más fácilmente a
acciones como analgesia, depresión respiratoria, euforia,
sedación, hipotensión, náuseas y vómitos. Es más difícil para
la miosis o para la acción gastrointestinal.
Acciones de los opiáceos
l) DEPENDENCIA.
• La dependencia define un estado físico-psíquico consecuencia de
la interrelación organismo-fármaco, y que se caracteriza por
trastornos de comportamiento y una tendencia compulsiva a
tomar el medicamento regularmente.
• Las manifestaciones clínicas incluyen síndrome de abstinencia
tras la retirada del medicamento o bien la administración de un
antagonista, en el que se presenta un cuadro de
hiperexcitabilidad simpática generalizada.
• Aunque todos los agonistas son capaces de provocar cierto grado
de dependencia física, los casos de dependencia aguda en usos
terapéuticos de opiáceos son raros; un estudio llevado a cabo en
11882 pacientes sin antecedentes de adicción, solo encontró 4
casos de adicción, de los que solo uno se consideró importante.
AAA
• La práctica totalidad de los medicamentos de este grupo
farmacológico comparte en mayor o menor grado las propiedades
analgésicas, antipiréticas y antiinflamatorias.
ANALGÉSICA
ANTITÉRMICA
ANTIINFLAMAT
•Salicilatos
+
+
+
•Ibuprofeno
+
+
+
•Ac. Mefenámico
+
+
+
•Ac. Flufenámico
-
+
+
•Paracetamol
+
+
-
•Fenilbutazona
-
+
+
AAA
Las diferencias dependen básicamente de tres factores:
•Diferentes características fisicoquímicas que determinan la
farmacocinética y con ello su distribución tisular.
•Potencia inhibitoria de la ciclooxigenasa: la intensidad, rapidez
y duración del bloqueo de la síntesis de prostanoides es
importante para la propia evolución del proceso inflamatorio
(prostaglandinas como "mantenedores" del proceso).
•Efectos específicos sobre sistemas orgánicos no controlados por
prostanoides: pueden jugar un papel determinante en la
presencia o ausencia de efectos colaterales (mielotoxicidad,
neurotoxicidad, etc).
•La existencia de dos isoformas de ciclooxigenasa puede
determinar un grado diferente de selectividad por parte de los
AINE y ello redundar en un perfil toxicológico (más que
farmacológico) peculiar.
CLASIFICACION QUIMICA DE LOS AINES
SALICILATOS
Acido acetilsalicílico
DERIVADOS DEL AC.ACETICO
Indol-Acético: Indometacina
Sulindaco
PARAAMINOFENOLES
Paracetamol
Fenil-Acético: Aceclofenaco
Diclofenaco
PIRAZOLONAS Y AFINES
Fenilbutazona
Pirano-Acético:Etodolaco
Pirrol-Acético:Ketorolaco
DERIV. DEL AC.PROPIONICO
DERIV. DEL AC.ANTRANILICO
Ibuprofeno
Naproxeno
OXICANS
Piroxican
Ac. Flufenámico
DERIV. DEL AC. NICOTINICO
Clonixina
Isonixina
El comportamiento relativamente homogéneo, así como muchos de
sus efectos adversos, se explica, al menos en parte, mediante la
inhibición de la ciclooxigenasa, un complejo enzimático que
transforma el ácido araquidónico en endoperóxidos cíclicos, a
partir de los cuales se sintetizan varios eicosanoides: las
protaglandinas, la prostaciclina y los tromboxanos.
LIPOXINAS
8-,11-,12-, o 15-HPETE
LEUCOTRIENO A4
LEUCOTRIENO C4
5-HPETE
8-,11-,12-, o 15-HETE
LEUCOTRIENO D4
LEUCOTRIENO E4
lipoxigenasa
LEUCOTRIENO B4
FOSFOLIPIDOS
AC. ARAQUIDONICO
MEMBRANA CEL.
RADICALES DE OXIGENO TOXICOS
fosfolipasa
ciclo-oxigenasa
PGD2
ENDOPEROXIDASAS
PGI2
6-CETO-PGF
1-alfa
PGG2, PGH2
PGF 2-alfa
PGE2
TROMBOXANO A2
TROMBOXANO B2
•La posibilidad de bloquear el proceso enzimático de la
ciclooxigenasa con objeto de impedir la síntesis de
prostaglandinas (que participan activamente en la
amplificación y desarrollo del proceso inflamatorio, del dolor y
de la fiebre) será el objetivo que persigan los AINE
•El anclaje del ácido araquidónico en la ciclooxigenasa es un
proceso medianamente estereoselectivo.
•El enzima podrá ser bloqueado reversible o irreversiblemente.
A su vez, el bloqueo reversible podrá ser competitivo o no.
•Con la inactivación irreversible del enzima la actividad
catalítica del enzima solo podrá ser recuperada cuando la célula
sintetice nuevas moléculas. Esta es la forma en la que el ácido
acetilsalicílico y algunos derivados (los acetilados) actúan.
•Con la inactivación irreversible del enzima la actividad
catalítica del enzima solo podrá ser recuperada cuando la célula
sintetice nuevas moléculas. Ej. ácido acetilsalicílico y algunos
derivados (los acetilados).
•En cuanto a la inhibición reversible no competitiva, supone el
bloqueo de actividades colaterales necesarias para el
funcionamiento catalítico de la ciclooxigenasa, como por
ejemplo la formación precoz de radicales de oxígeno, o la
recuperación del estado oxidativo del hierro del grupo hemo. Ej
salicilatos,
antranilatos,
aminofenoles,
quinolonas
y
pirazolonas.
•La inhibición reversible competitiva supone el empleo de falsos
substratos que compitan con el ácido araquidónico por su unión
con la ciclooxigenasa. En estos casos el bloqueo de la actividad
no es total (el enzima conserva de un 4-10% de su capacidad
catalítica). La mayoría de los antiinflamatorios no esteroideos
se incluyen en este grupo.
•La ciclooxigenasa está constituida por varios isoenzimas
capaces de ser diferenciados por los AINE. Esto explicaría la
capacidad de algunos de estos compuestos para inhibir la
ciclooxigenasa solo en determinados tejidos o líquidos
orgánicos. Explicaría la ausencia de acción antiagregante y
antiinflamatoria en el paracetamol como consecuencia de su
incapacidad para inhibir la ciclooxigenasa en exudado
inflamatorio y plaquetas.
•Esta capacidad para inhibir la síntesis de prostaglandina sería
responsable de la mayor parte de los efectos no deseables de
estos fármacos: la inhibición de la síntesis de prostaglandinas
en la mucosa gástrica constituye uno de los mecanismos
responsables de las alteraciones gastrointestinales que
producen.
Acciones de los AAA
a) Acción analgésica, antitérmica y antiinflamatoria.
b) Actividad antiagregante, consecuencia de su actividad sobre la
ciclooxigenasa. El eficaz papel del AAS en este proceso podría
ser consecuencia del bloqueo irreversible del enzima.
c) Acción uricosurica, resultado de la inhibición del transporte
del ácido úrico desde la luz del túbulo renal al espacio
intersticial. Puesto que es un proceso de competencia de
transporte de ácidos, sólo se observa en algunos AINE (dosis
altas de salicilatos, fenilbutazona, sulfinpirazona).
d) Acción gastrointestinal. Los AINE inducen un número elevado
de alteraciones y lesiones a nivel gastrointestinal, así como
efectos menores: pirosis, dispepsias, gastritis, dolor gástrico,
diarrea, estreñimiento. Su capacidad para lesionar la mucosa
gástrica y duodenal puede provocar úlcera, hemorragias,
perforaciones.
Acciones de los AAA
e) Acción renal. Se pueden distinguir dos tipos de acciones:
agudas (relacionadas con la inhibición de la síntesis de PG y
prostaciclina, las cuales aumentan el flujo sanguíneo renal y
ayudan a mantener la función renal) y crónicas (de patogenia
más compleja y poco clarificada). El deterioro agudo de la
función renal puede ser evidente a los pocos días en ciertos
pacientes de riesgo (como aquellos con deterioro previo).
f) Reacciones hematológicas: Incluiríamos tanto casos por exceso
de dosificación (hemorragias) como en aquellos casos en los que
existe una especial susceptibilidad del paciente (deficiencia en G6-PD), así como las debidas a fenómenos inmunológicos (como
las agranulocitosis, anemia aplásica, trombocitopenia y anemia
hemolítica.
Acciones de los AAA
g) Los AINE pueden provocar reacciones de carácter alérgico y
pseudoalérgico. Estas últimas son más frecuentes y no
intervienen mecanismos inmunológicos (entendiendo como tales
la presencia de anticuerpos o linfocitos sensibilizados), sino que
posiblemente se deban a la inhibición de la ciclooxigenasa más
un factor personal no identificado.
Los síntomas que pueden aparecer incluyen: erupciones
maculopapulares, urticaria, angioedema, rinitis, asma bronquial,
diarrea y shock anafiláctico. En las reacciones alérgicas
propiamente dichas son más frecuentes las manifestaciones de
angioedema y shock anafiláctico.
Analgésicos
narcóticos
Analgésicos
antipiréticos y
antiinflamatorios
Coadyuvantes
FÁRMACOS COADYUVANTES:
PSICOFÁRMACOS
La utilidad de los psicofármacos en el tratamiento del dolor es un
hecho plenamente aceptado, tanto solos como administrados junto con
los analgésicos clásicos.
Su utilidad se justifica tanto por su propia acción antiálgica (como en
algunos antidepresivos) como por su influencia en los componentes
emocionales que acompañan a la sensación dolorosa.
Son especialmente útiles:
1.- Cuando existe un aumento del estado emocional en base a una predisposición
constitucional a la ansiedad, lo que a su vez aumenta la importancia del dolor
orgánico.
2.- Cuando existe un estado emocional intolerable a expensas de un dolor
orgánico.
3.- Cuando el dolor se origina en ausencia de un causa física detectable y cuando
los factores psicológicos están claramente relacionados con su presencia.
FÁRMACOS COADYUVANTES: PSICOFÁRMACOS
ANTIDEPRESIVOS (Tricíclicos, IMAO)
En los antidepresivos tricíclicos su acción analgésica parece ser
independiente de su acción antidepresiva, ya que se ha encontrado que:
•Suprimen ciertos tipos de dolor en los que no existe un componente
depresivo.
•Suprimen el dolor a dosis que no son antidepresivas.
•Alivian el dolor con más rapidez que la depresión.
•Suprimen la depresión sin aliviar ciertos tipos de dolor.
Responden mejor los dolores crónicos que los agudos, y la posible
explicación del mecanismo analgésico pasaría por una reorganización
funcional entre los sistemas que vehiculan la información dolorosa y los
que la controlan.
Son útiles en los dolores crónicos, especialmente en los de
desaferentización. La amitriptilina es el antidepresivo tricíclico más
utilizado con este fin.
FÁRMACOS COADYUVANTES: PSICOFÁRMACOS
FARMACOS NEUROLEPTICOS
•Su utilidad en el tratamiento del dolor es escasa en el dolor
agudo y moderadamente útil en algún dolor crónico de
carácter neuropático, particularmente en los dolores
postherpéticos.
•De entre ellos merece destacarse la clorpromacina,
levomepromacina (que tiene actividad analgésica propia),
haloperidol, droperidol.
FÁRMACOS COADYUVANTES: PSICOFÁRMACOS
ANSIOLÍTICOS
• Los más utilizados son las benzodiacepinas.
• Por sí mismos carecen de acción analgésica directa.
• Su acción se limita a reducir la ansiedad y agitación en
ciertas situaciones agudas, a favorecer el sueño si al mismo
tiempo se consigue aliviar el dolor con medidas oportunas
y a disminuir el tono y la tensión muscular lo cual puede
ayudar a aliviar el dolor cuando esto es un factor
mantenedor del dolor (cefaleas tensionales, por ejemplo).
FÁRMACOS COADYUVANTES: PSICOFÁRMACOS
FÁRMACOS PSICOESTIMULANTES
• El uso de psicoestimulantes asociados a analgésicos menores
o mayores tiene una larga tradición, como en el caso de la
cafeína+paracetamol o cafeína +AAS.
• Por sí mismos no tienen capacidad analgésica, pero
potencian la eficacia de los analgésicos clásicos, posiblemente
en base a una mejoría del humor, la actividad psicomotora y
de la sensación de bienestar subjetivo.
FÁRMACOS COADYUVANTES: ANTICONVULSIVANTES
• El dolor de carácter neuropático responde bien a la
administración
de
algunos
anticonvulsivantes
(carbamacepina, fenitoína, valproato sódico, clonazepam),
mientras que lo hace pobremente a opiáceos y a los AINE.
• En ocasiones son capaces de controlar el dolor de manera
total (carbamacepina en la neuralgia del trigémino),
mientras que en otros bloquean sólo el dolor lancinate y las
crisis, pero no controlan el sordo y mantenido de fondo. En
otras ocasiones su efectividad es nula.
FÁRMACOS COADYUVANTES: CORTICOIDES
• Son muy eficaces en el tratamiento de algunos síndromes
dolorosos y buenos coadyuvantes de los analgésicos en el
control del dolor asociado al cáncer. Por supuesto, su
administración local y sistémica mejora la sintomatología
dolorosa en los procesos inflamatorios, si bien han de tenerse
en cuenta sus efectos secundarios.
• Ejemplos concretos de su utilidad como analgésicos serían:
•
En el aumento de la presión intracraneal.
•
En la compresión nerviosa.
•
En la compresión medular.
•
Dolor óseo, hepatomegalia, linfedema.
FÁRMACOS COADYUVANTES: PLACEBOS
• El placebo ha sido definido como “cualquier procedimiento
terapéutico o componente de un procedimiento terapéutico
que administrado deliberadamente o sin tener conciencia de
ello, tiene un efecto sobre los síntomas del paciente, la
enfermedad o el síndrome en cuestión, aunque
objetivamente no posea actividad específica alguna en
cuanto al proceso que se está tratando”. En consecuencia, el
efecto placebo se refiere a los cambios producidos por los
placebos.
• En líneas generales, la mayor probabilidad de acción del
placebo se da en los procesos agudos en los que existe un alto
nivel de estrés emocional y de ansiedad.
Primera parte:
Las herramientas:
Farmacología de los
analgésicos
Segunda parte:
El enfoque
específico:
Dolor en el
paciente
oncológico
• Se estima que el 50% de los pacientes con cáncer
presentan dolor a lo largo de su enfermedad,
independientemente del estadío y que, en la etapa
terminal, el dolor está presente en 74% de los casos.
Otros autores afirman que hasta un 95% de los pacientes
con cáncer en estadios avanzados tienen dolor (WHO,
1996)
• El dolor en el paciente oncológico es un problema que
involucra a muchos protagonistas: el paciente y su
familia, médicos, farmacéuticos, enfermeros.
• El dolor no tratado es un determinante clave del
deterioro de la calidad de vida ya que disminuye la
actividad del enfermo, interfiere con el apetito, el sueño,
el estado del ánimo y conlleva a la pérdida del
autocontrol.
Dependiendo de los autores, el 80-95% de los cuadros
dolorosos se controlan con medicación vía oral. Sólo un bajo
porcentaje de casos no responden inicialmente, pero incluso
esta cifra disminuye con profesionales cualificados.
CAUSAS DEL DOLOR ONCOLOGICO
• La invasión tumoral de estructuras adyacentes (70%): Como
puede ser la invasión de estructuras óseas, invasión de
elementos vasculares o nerviosos, obstrucción intestinal o la
infiltración de vísceras huecas.
• Procedimientos diagnósticos y terapéuticos (20%): Entre los
que cabe mencionar las intervenciones quirúrgicas, los efectos
secundarios propios de la quimioterapia (mucositis
gastrointestinal y bucofaríngea, neurotoxicidad) y/o de la
radioterapia (enteritis rádica, cistitis rádica, osteonecrosis
rádica).
• Síndromes inducidos por la neoplasia (<10%): Como son los
síndromes paraneoplásicos.
• Otras causas extraoncológicas: como la artrosis, osteoporosis,
cardiopatía isquémica, infarto de miocardio, etc…
TIPOS DE DOLOR EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO
• Desde un punto de vista fisiopatológico existen dos tipos de
dolor: nociceptivo (Somático y visceral) y neuropático
• A) Dolor somático: Se produce por estimulación de los
nociceptores de la piel, hueso o partes blandas. Se debe a una
lesión de piel, pleura, peritoneo, músculo, periostio o hueso.
•Es descrito como sordo, mordiente y continuo.
•Localizado en el lugar lesionado.
• B) Dolor visceral: Hay una activación de los nociceptores por
infiltración, compresión, distensión, tracción o isquemia de las
vísceras pélvicas, abdominales o torácicas, así como espasmo
de la musculatura lisa de la víscera hueca.
•Producido por lesión de víscera hueca o no.
•Es descrito como dolor constante, puede ser cólico, mal localizado e
irradiado.
TIPOS DE DOLOR EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO
• C) Dolor neuropático: Producido por lesión del sistema
nervioso central o periférico, que condiciona unos cambios
anatómicos y neurofisiológicos que inducen la transmisión de
impulsos y reorganización del procesamiento central. Se
pueden activar los receptores nociceptivos y producir dolor sin
estímulo externo. Los nervios lesionados pueden generar
descargas rítmicas consecuencia de hiperexcitabilidad de
receptores NMDA.
•Es descrito como urente, con sensación de escozor o calambre eléctrico,
continuo o lancinante.
•Asociado frecuentemente a cambios sensoriales (disestesias...), motores
y autonómicos.
•El control analgésico suele ser difícil.
FORMAS DE PRESENTACIÓN EN EL TIEMPO
• DOLOR CRÓNICO continuo de fondo, sordo, que le impide
dormir, moverse y realizar las tareas elementales de la vida y que es
de intensidad variable. Podemos denominarlo dolor basal. Se alivia
con una pauta analgésica de opiodes de horario regular y dosis fija,
que hay que titular en cada paciente
• Episodios de CRISIS AGUDAS de dolor espontáneas o inducidas, de
elevada intensidad, de frecuencia variable y duración incierta y que
se producen a lo largo del día y de la noche.
A estos episodios de dolor agudo intenso transitorio, previsibles o
no, se denominan CRISIS DE DOLOR IRRUPTIVO. Cuando
estos incidentes son provocados por el movimiento u otra causa
desencadenante conocida (previsibles) hablamos de crisis de
DOLOR INCIDENTAL. Se tratan con una segunda pauta
analgésica distinta de la anterior, a demanda, con un fármaco
igual o diferente.
CUADROS DOLOROSOS ESPECÍFICOS
• Dolor óseo. Las metástasis del cáncer de mama, pulmón,
próstata y el mieloma múltiple suelen ser la causa principal.
• Dolor de espalda. El cáncer de mama, pulmón, próstata y
tiroides son las principales causas.
• Dolor de cabeza. Frecuente en pacientes con cáncer, pero
deben ser estudiados para descartar la existencia de metástasis
cerebrales.
• Dolor abdominal y pélvico. El cáncer de recto y del tracto
genitourinario suelen causar dolor pélvico. El cáncer de
páncreas produce dolor abdominal, en estadios avanzados, en
el 90% de los pacientes. Otras causas frecuentes de dolor
abdominal son la radioterapia y las adherencias secundarias a
cirugía.
CUADROS DOLOROSOS ESPECÍFICOS
• Dolor postquirúrgico.
•Dolor postmastectomía.
•Dolor postamputación de una extremidad.
•Dolor postoracotomía
•Dolor postdisección radical del cuello
• Plexopatía braquial: Las manifestaciones clínicas habituales
son dolor de hombro y brazo, síndrome de Horner y/o
debilidad y atrofia de los músculos de la mano. Las causas más
frecuentes son el síndrome de Pancoast, en el contexto de un
cáncer de pulmón o de mama, y la radioterapia
CUADROS DOLOROSOS ESPECÍFICOS
• Plexopatía lumbosacra. Se caracteriza por dolor, que puede
irradiarse, y debilidad de los miembros inferiores. Los tipos de
cáncer que producen este problema son los tumores pélvicos,
sarcomas, linfomas y metástasis de cáncer de mama.
• Plexopatía cervical. El dolor se localiza en el oído y en la cara
anterior del cuello. Puede acompañarse de síndrome de
Horner y/o parálisis del nervio frénico.
• Neuropatía periférica. El cáncer puede afectar directamente a
cualquier nervio. La quimioterapia con cisplatino, taxanos y
alcaloides de la vinca producen con frecuencia neuropatía
periférica.
ESCALAS DE VALORACION DEL DOLOR
Las escalas de valoración del dolor permiten medir la
intensidad del dolor, y con su empleo se puede llegar a
cuantificar la percepción subjetiva del dolor por parte del
paciente, lo que permite ajustar de una forma más exacta el
uso de los fármacos analgésicos.
ESCALAS DE VALORACION DEL DOLOR
• Escalas verbales o de descriptores verbales: Mediante el uso de
estas escalas se evalúan la intensidad del dolor y el grado de
mejoría que experimenta el paciente oncológico, a partir de
palabras que expresan diversos grados de intensidad, bien sea
en orden decreciente o bien creciente. El número de niveles
puede variar de 4 a 15.
• Escala gráfica: Se trata de una escala analógica visual en la
que se indican números o adjetivos a lo largo de una línea,
definiendo diversos niveles de intensidad del dolor. Este tipo de
escala también puede utilizarse para comprobar el grado de
efectividad del tratamiento.
ESCALAS DE VALORACION DEL DOLOR
• Escala analógica visual (EVA): Esta escala de dolor fue ideada
por Aitken en 1969, y consiste en una línea horizontal o
vertical de 10 centímetros de longitud, cuyos extremos están
señaladas con los términos “no dolor” y “dolor insoportable”.
El paciente coloca la cruz en la línea en función del dolor que
experimente. La EVA también puede ser usado para valorar la
respuesta al tratamiento analgésico.
ESCALAS DE VALORACION DEL DOLOR
• Escalas visuales para los niños: Este tipo de escala de
evaluación del dolor fue creado por Won en 1986. Este tipo de
escalas está formado habitualmente por 6 expresiones faciales,
siendo la primera cara muy sonriente y la última triste y
llorosa, mientras que los rostros intermedios muestran
diferentes grados de felicidad y tristeza
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR
Los pacientes con dolor oncológico han de ser
evaluados de modo continuo y sus quejas
siempre han de tenerse en cuenta, abarcando
aspectos físicos, psicológicos y sociales. La
estrategia terapéutica se basa en los siguientes
principios:
•Tratamiento de la posible causa del dolor.
•Prontitud en el tratamiento para evitar
sufrimiento.
•Evaluación de las diferentes posibilidades
terapéuticas existentes
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR
• En principio, el mejor sistema para un control adecuado del
dolor en pacientes oncológicos será basarse en la escalera
analgésica de la OMS, que constituido, en los últimos 25 años,
la referencia en dolor oncológico, aunque, por supuesto, ha
sido sometido a debate, elogiada por su simpleza y claridad, y
criticada por sus omisiones.
ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS: PRINCIPIOS CLAVE
1. El dolor del cáncer se puede y se debe tratar, con un enfoque
basado en el trabajo en equipo.
2. Se empezará por hacer una historia clínica detallada y
examinar minuciosamente al paciente con el fin de saber el
origen y las características del dolor.
3. El tratamiento empezará por una explicación y combinará
intervenciones físicas y psicológicas con tratamientos
medicamentosos y no medicamentosos.
4. Los medicamentos por sí solos suelen proporcionar un alivio
suficiente del dolor del cáncer, siempre y cuando se
administre el medicamento apropiado, en la dosis correcta y
con los
ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS: PRINCIPIOS CLAVE
5. La vía oral es la preferida para los analgésicos, incluida la
morfina.
6. En los casos de dolor persistente, los analgésicos se
administrarán “Reloj en mano” y no “cuando haga falta”.
7. Respecto a la “Escalera analgésica”, salvo que el paciente
tenga dolores agudos, se empezará por prescribir un
fármaco no opioide y se ajustará la dosis, de ser necesario,
hasta el máximo recomendado.
8. Si ese tratamiento no es eficaz o deja de serlo, se prescribirá
un medicamento opioide además del no opioide.
ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS: PRINCIPIOS CLAVE
9. Si un opioide para el dolor de leve a moderado (por
ejemplo la codeína) no es eficaz o deja de serlo, se lo
reemplazará por un opioide contra el dolor de moderado a
agudo (por ejemplo, la morfina).
10. La dosis adecuada de un analgésico es la que alivia el
dolor. La dosis de morfina oral puede ir de sólo 5 mg a más
de 1000 mg.
11. Los fármacos coadyuvantes se deben prescribir de la
manera indicada.
12. Contra los dolores neuropáticos el analgésico óptimo es
un antidepresivo tricílico o un anticonvulsivo.
ASCENSOR ANALGÉSICO
Más reciente (Torres Morera, 2002) que la escalera de la OMS
es la teoría del "Ascensor analgésico", en el que se simula que
el paciente está dentro de un ascensor cuyo suelo o piso
inferior son los coadyuvantes analgésicos y que dispone de 4
botones para seleccionar según el grado de dolor sea leve (1),
moderado (2), intenso (3) e insoportable (4).
ASCENSOR ANALGÉSICO
• Botón 1 - dolor leve, analgésicos no opioides
(paracetamol, metamizol, ibuprofeno).
• Botón 2 - dolor moderado, analgésicos
opioides débiles como tramadol o codeína
habitualmente combinado con paracetamol o
AINES.
• Botón 3 - dolor intenso, analgésicos opioides
potentes.
• Botón 4 - dolor insoportable, unidades
especializadas de tratamiento del dolor, donde
será tratado con bloqueos nerviosos u opioides
por vía intratecal.
LOS FÁRMACOS
No opioides - Fármacos del primer escalón - Dolor leve
Estos analgésicos tienen un límite en el alivio del dolor, es el
denominado techo analgésico. Además no mejora su eficacia
administrando varios medicamentos de este tipo a la vez.
•AINE (Analgésicos antiinflamatorios no esteroideos) y
derivados: aspirina, ibuprofeno, diclofenaco, ketorolaco.
•Otros: paracetamol o acetaminofén, metamizol
Indicaciones:
• Dolor de intensidad leve o moderada con afectación
ósea o músculo-tendinosa y en la compresión mecánica
de pleura o peritoneo.
• Pueden potenciar la acción analgésica de los opioides
en el dolor moderado e intenso.
LOS FÁRMACOS
Opioides débiles - Fármacos del segundo escalón - Dolor moderado
En este escalón se incorporan como analgésicos los opioides débiles y
se mantienen los AINE del primer escalón ya que los opioides actúan
en el sistema nervioso central y los analgésicos no opioides en el
sistema nervioso periférico. El tramadol ha mostrado una mayor
eficacia y menores efectos secundarios en este nivel.
La dosis puede incrementarse hasta llegar al techo de eficacia ya que
los opiodes débiles también tienen un techo analgésico
• Opioides débiles: Tramadol, codeína, hidrocodona (o
dihidrocodeinona), dihidrocodeína, oxicodona a dosis bajas,
dextropropoxifeno, propoxifeno, y buprenorfina.
Hay autores que sitúan la buprenorfina en el tercer escalón pero es
importante señalar que al ser un agonista no puro tiene techo analgésico, a
diferencia de los agonistas puros (opioides fuertes como la morfina, fentanilo
y metadona).
LOS FÁRMACOS
Opioides fuertes - Fármacos del tercer escalón - Dolor grave
En este escalón se sustituyen los opioides débiles por los opioides
fuertes como analgésicos y se mantienen los AINE del primer escalón.
Cuando la administración no es posible por vía oral se aplicarán los
medicamentos por vía transdérmica o subcutánea
En este escalón el cambio o la rotación de un medicamento a otro -del
mismo escalón- debe hacerse si se produce fallo en el control del
dolor, toxicidad, tolerancia o dolor refractario.
• Opioides fuertes: Morfina, hidromorfona, metadona, fentanilo,
diamorfina, oxicodona de liberación retardada, levorfanol
LAS VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
VIA ORAL
Siempre que sea posible se utilizará por vía oral. El fármaco más
empleado por esta vía es la morfina. Presentaciones:
Morfina de acción rápida: se administra cada cuatro horas. Existen
comprimidos de 10 y 20 mg que se puede fraccionar o pulverizar.
También hay solución oral. El inicio de acción es a los 20 minutos de la
administración aproximadamente, el pico a los 60 minutos y los niveles
plasmáticos estables y el efecto analgésico pleno a las 12-15 horas.
Morfina de liberación retardada: se administra cada doce horas. Los
comprimidos tienen que tragarse enteros. El inicio de la acción es a la
hora o dos horas después de la administración y el pico a las 4 horas.
No existe diferencia en la potencia analgésica entre las dos
presentaciones (Ej. 10 mg cada 4 horas de Morfina rápida equivalen
a 30 mg cada 12 horas de Morfina retardada).
En las agudizaciones de dolor se usarán dosis suplementarias de Morfina
rápida (dosis: 10%-15% de la dosis diaria total utilizada), que podrá repetir
cada hora hasta lograr un control adecuado de la agudización del dolor.
LAS VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
ADMINISTRACIÓN TRANSDÉRMICA.
Se ha utilizado sobre todo con fentanilo, que se administra por vía
transdérmica mediante parches.
Tras ser aplicado un parche, el efecto analgésico comienza a las 12-14
horas. Al retirar el parche e interrumpir su uso, la analgesia continúa
durante 16 a 24 horas.
Uso clínico:
Es especialmente útil en:
Pacientes con dificultad o imposibilidad para utilizar la vía oral.
Intolerancia a los efectos secundarios de otros opioides potentes.
Pacientes con cuadro clínico compatible con obstrucción intestinal
parcial.
Pacientes con obstrucción del conducto biliar.
Pacientes con insuficiencia renal porque se metaboliza a nivel hepático
en compuestos no activos y no tóxicos
LAS VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
ADMINISTRACIÓN TRANSDÉRMICA.
También se ha utilizado la Buprenorfina transdérmica, pero no
hemos de olvidar que tiene techo terapéutico. Es un opioide agonistaantagonista, lo que condiciona su acción analgésica, efectos
secundarios y puede originar un cuadro de abstinencia si es
administrado a pacientes que toman opioides agonistas puros.
LAS VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
ADMINISTRACIÓN TRANSMUCOSA.
Nuevamente hemos de referirnos al fentanilo, que se puede utilizar
por esta vía para las agudizaciones del dolor crónico oncológico
tratado con opioides.
Titulación o ajuste de dosis:
•La dosis adecuada para cada paciente se determina de modo
individual y no puede predecirse sobre la base de la dosis de
mantenimiento con opioides.
•La dosis inicial es 1 comprimido bucofaríngeo de 200
microgramos, que puede repetirse a los 15 minutos si la respuesta
analgésica no es adecuada.
•No deben utilizarse más de dos unidades para tratar un solo
episodio de agudización del dolor. Si es necesaria más de una
unidad de dosificación por agudización, se debe considerar el
aumento de la dosis hasta la siguiente concentración disponible.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DEL
DOLOR ONCOLÓGICO
•Radioterapia
•Vertebroplastia
•Ablación con radiofrecuencia
•Técnicas neuroablativas
•Cirugía paliativa
•Terapia con modalidades físicas
•Terapia psicológica
Primera parte:
Las herramientas:
Farmacología de los
analgésicos
Segunda parte:
El enfoque específico:
Dolor en el paciente
oncológico
PACIENTE
Muchas gracias
Muito obrigado