Revista 85

Transcripción

Revista 85

1971
SUMARIO
EDITORIAL ...............................................................................................................
ORIGINALES Y REVISIONES:
Beatriz López Luengo, Carmelo Vázquez Valverde, Efectos del Attention Training
(ATP) en la percepción de mejora atencional en personas diagnósticadas de
esquizofrenia ...............................................................................................................
Rosana Corral Márquez, Rafael Tabarés Seisdedos, Aproximación psicopatológica
a El Quijote (según la nosología psiquiátrica actual)..................................................
Fabio Rivas Guerrero, La psicosis en la comunidad y el espacio sociosanitario:
Nuevos retos y nuevos protagonistas para la vieja reforma psiquiátrica ....................
DEBATES:
José Manuel Sánchez Ron, El sueño de Von Neumann y la realidad de Freud...........
Jesús Mosterín, La insuficiencia de los paradigmas metafóricos en psicología .........
3
11
27
59
77
89
HISTORIA:
Reyes Vallejo Orellana, Antonio Sánchez-Barranco Ruiz, Sabina Spielrein,
la primera mujer que enriqueció la teoría psicoanalítica ............................................ 107
INFORMES:
M.ª Pilar Risco Venegas, Estudio de calidad de información de los partes de
interconsulta (P.I.C.) utilizados en las derivaciones de atención primaria a una unidad
de salud mental ............................................................................................................. 125
Pablo Hernando Robles, Francisco Javier Lechuga Pérez, Josep Moya Ollé,
La satisfacción del paciente de un centro de salud mental utilizando el método
del informe del usuario ............................................................................................... 137
C. Escudero, M.ª Luz Ibáñez, G. Larraz, P. Pascual, C. Penedo, P. de la Viña,
Competencias legales de los psicólogos clínicos........................................................ 153
LIBROS ...................................................................................................................... 171
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN ............................................................................. 179
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2003, vol XXII, n.º 85, pp. 1-196
1972
TABLE OF CONTENTS
EDITORIAL ...............................................................................................................
ORIGINAL PAPERS AND REVIEWS:
Beatriz López Luengo, Carmelo Vázquez Valverde, Effects of the Attention Process
Trainig (ATP) on attentional improvement perception in people diagnosed of
schizophrenia ..............................................................................................................
Rosana Corral Márquez, Rafael Tabarés Seisdedos, A Psychopathological approach
to “Don Quixote” (following the present psychiatric nosology) ................................
Fabio Rivas Guerrero, The psychosis in the community and the sociosanitary space:
New challenges and new protagonists for the old psychiatric reform. .......................
DISCUSSIONS:
José Manuel Sánchez Ron, Von Neumann´s dream and Freud´s reality.....................
Jesús Mosterín, The inadequacy of metaphorical paradigms in psychology..............
3
11
27
59
77
89
HISTORY:
Reyes Vallejo Orellana, Antonio Sánchez-Barranco Ruiz, Sabina Spielrein,
the first woman what enriched the psychoanalytic theorie ......................................... 107
REPORTS:
M.ª Pilar Risco Venegas, A study of the quality of information of consultation
requests used in referrals from primary care to a Mental Health Unit......................... 125
Pablo Hernando Robles, Francisco Javier Lechuga Pérez, Josep Moya Ollé,
The user´s report for evaluating the psychiatric patient.s satisfaction ........................ 137
C. Escudero, M.ª Luz Ibáñez, G. Larraz, P. Pascual, C. Penedo, P. de la Viña,
Legal competences of clinical psychologists .............................................................. 153
BOOKS ....................................................................................................................... 171
NEWS FROM THE A.E.N. ........................................................................................ 179
1973
EDITORIAL
Calidad: Una apuesta necesaria
en los sistemas sanitarios públicos
En los últimos años, la preocupación por la calidad parece ocupar un lugar cada
vez más importante en los espacios de debate de gestores y profesionales de los sistemas
sanitarios, y está adquiriendo, con el paso del tiempo, una mayor presencia y carácter de
prioridad en la formulación de planes, estrategias y políticas del sector sanitario.
La calidad se observa como una oportunidad de desarrollo de los sistemas
sanitarios y un escenario posible en el que políticos, gestores y profesionales den respuesta
a los nuevos retos que se plantean para un futuro inmediato.
Por otra parte, es sabido que el éxito de un servicio se relaciona en un alto grado
con la capacidad que éste tenga de satisfacer las expectativas previas de los usuarios.
Partiendo de esta premisa, resulta lógico que en un medio relativamente estable, en el que
usuario se comporte pasivamente, y manifieste pocas expectativas, el éxito será bastante
fácil de mantener. Pero a medida que este usuario vaya asumiendo el protagonismo que
le corresponde, tal y como viene sucediendo en el marco de los sistemas sanitarios de los
países desarrollados, alcanzar el éxito en la prestación de un servicio irá adquiriendo, a
su vez, un mayor grado de dificultad.
En este contexto, el término ‘necesidades de los usuarios’ se convierte en un
concepto dinámico, que cambia en función de múltiples elementos muy dispares, entre los
que se cuentan los relacionados con la diversidad de la oferta y la capacidad de elección
del usuario, por un lado, y con el desarrollo de las tecnologías de la información y el
acceso a las mismas, por otro. Ello obliga pues a iniciar un proceso de diferenciación
de los servicios orientándolos hacia la mejora en la calidad percibida, lo que conlleva
impulsar algunos cambios de actitud y cultura profesional entre los diferentes actores
implicados en la cadena asistencial sanitaria.
Así, todos estos aspectos ponen de manifiesto que es el propio ciudadano, y su
polifacética consideración de cliente, consumidor, usuario, paciente... uno de los motores
de cambio más importantes de los servicios sanitarios.
En este sentido, desde la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, se es
plenamente consciente de que los ciudadanos piden a los poderes públicos, al igual que
antes, que sigan velando por la salud de la población, pero ahora demandan, además, un
esfuerzo añadido de creatividad para:
• Dar más y mejores prestaciones sanitarias.
• Actuar con rapidez, sin producir esperas innecesarias.
• Facilitar información veraz.
• Mejorar el acceso a las prestaciones.
• Proporcionar las prestaciones con un alto nivel de calidad y personalización.
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1974
EDITORIAL
• Controlar pública y democráticamente las líneas de investigación avanzada que
inciden directamente sobre la salud.
• Ofrecer garantías de seguridad en la salud pública.
Un primer reto al que debemos hacer frente es, por tanto, lograr que el ciudadano
sea realmente el centro del Sistema Sanitario, respondiendo adecuadamente a sus
expectativas y necesidades, pero garantizando paralelamente que el sistema sea sostenible
y eficiente. Para ello, desde la formulación de la política sanitaria, habrá que conciliar
estas tendencias con un inequívoco refuerzo de los principios y valores que han sustentado
los Sistemas Nacionales de Salud. En otras palabras, bajo este enfoque, la calidad se
prevé como un sistema de garantías al ciudadano.
Tradicionalmente, la calidad en los servicios de salud se ha referido a un
conjunto de aspectos de la asistencia, que comprenden desde la aplicación de las
posibilidades efectivas y probadas de la ciencia médica, hasta el trato humano dispensado
al paciente, pasando por un uso eficiente de los recursos a lo largo de todo el proceso
de atención.
Pero en la actualidad, además, la calidad requiere de otro requisito básico a
la hora de plantear el diseño de los modelos que la definen: la integralidad, que es
cada día más un componente determinante y exigible en el diseño y desarrollo de
los servicios de atención.
Si conjugamos todo ello, se hace patente la necesidad e importancia de encaminarse
hacia un enfoque de calidad centrado en el elemento nuclear del Sistema Sanitario:
el proceso asistencial, entendido desde la perspectiva del ciudadano, integral y único.
Siendo así, la continuidad asistencial se erige en el criterio clave y determinante que
debe inspirar a la organización, la funcionalidad, las formas de trabajo, la formación
de profesionales, etc.
Continuidad asistencial que no consiste sólo en habilitar un marco de coordinación
sino en compartir una visión continua y conjunta del trabajo asistencial, en el que
intervienen múltiples profesionales, en centros de trabajo situados en espacios
diferentes, que actúan en tiempos distintos, con un objetivo de resultado final común:
el ciudadano.
El desarrollo alcanzado en los últimos años por los distintos niveles de atención
ha suscitado cambios en la forma de plantear los procesos asistenciales. Por un lado, los
avances tecnológicos han llevado a la Atención Especializada a aumentar su capacidad
diagnóstica y terapéutica lo cual ha tenido una repercusión clara en el ámbito hospitalario,
disminuyendo la estancia media de los enfermos. Del mismo modo, se han producido
cambios cualitativos importantes en la planificación del proceso de atención de los
enfermos crónicos, modificando los espacios de atención en el sentido de minimizar el
contacto con el hospital y maximizar los cuidados domiciliarios. Por otro lado, el nivel
de Atención Primaria ha diversificado su cartera de servicios, aumentando su capacidad
de resolución y desarrollando servicios nuevos para dar respuesta a necesidades surgidas
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(5)
EDITORIAL
en gran parte de los procesos de cambio producidos en los hospitales. Igualmente, los
servicios sociosanitarios han irrumpido con fuerza, convirtiéndose en un elemento que
debe tenerse en cuenta desde la perspectiva de la integración, en tanto constituyen
estructuras complementarias de una dimensión y un peso crecientes día a día.
Todos estos elementos deben impulsar el desarrollo de espacios de coordinación,
exigibles además desde la perspectiva de la calidad y de la integralidad del servicio.
En este sentido, entre las acciones que se pueden poner en marcha para favorecer su
consolidación se encuentran la oferta de incentivos en relación a la gestión de los procesos
así como el fomento de culturas profesionales afines.
De todo lo expuesto, se deduce que poner en práctica el enfoque de calidad
que se desea que impere, significa impulsar cambios profundos en las organizaciones,
estratégicos y de fuerte impacto, que permitan consolidar las innovaciones. En otras
palabras, no se trata únicamente de acometer meras readaptaciones de lo ya existente,
que generarían escasos beneficios en el margen en términos de calidad y eficiencia,
sino profundas transformaciones, y reanálisis de procesos y sistemas -sobre la base
del concepto de valor que al resultado final añaden las estructuras organizativas, las
personas, los equipos o las infraestructuras-, que devengan progresivamente en una
organización diferente.
Para ello, el empleo de herramientas como la gestión clínica y la gestión de
procesos puede facilitar el recorrido hacia la integralidad de la asistencia sanitaria.
La Gestión Clínica incide sobre la gestión de la práctica clínica, garantizando la
eficacia y efectividad de las actuaciones a través de la utilización de la medicina basada
en la evidencia (MBE) y la gestión de la eficiencia económica; todo ello en un marco
de mayor descentralización y autonomía de las estructuras clínicas de prestación de
servicios. El desarrollo de estas herramientas puede concretarse con la reordenación
de las estructuras de provisión (desarrollo de Unidades Clínicas de Gestión Integrada,
horizontalización de los organigramas, integración atención primaria-especializada,
reingenieria de servicios, etc.), modificando las relaciones y la organización de los
proveedores (organización por procesos asistenciales, definición de los mapas de
procesos, etc.) o, finalmente, con acciones dirigidas hacia la garantía de resultados
en la asistencia (análisis de resultados -outcomes-, políticas de calidad, incentivos
ligados a resultados, etc.).
Al igual que sucede con herramientas internacionales como el Disease Management
y el Managed Care, también la gestión clínica y la gestión por procesos constituyen
piezas complementarias de una misma estrategia de mejora de la calidad y la eficiencia.
Por ello, deben caminar unidas y dirigirse concretamente hacia la consolidación de
Unidades Clínicas de Gestión Integrada, expresión organizativa de los fundamentos
que sustentan a ambas.
En este marco es en el que debemos incardinar la estructuración de la atención
a través de procesos asistenciales, entendiendo nuestro Sistema Sanitario público como
un sistema integral de procesos en el que se entrecruzan repetidamente los límites
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EDITORIAL
funcionales; y tender a la cooperación y a la creación de una cultura distinta, en el
sentido de menos jerárquica y más abierta y orientada a obtener resultados que a
mantener privilegios. Son los procesos, por tanto, la base operativa de los cambios
estratégicos de la organización.
Por otro lado, no es planteable ningún proyecto de cambio estratégico en una
organización, y menos si ésta es un sistema sanitario, sin reflexionar profundamente en el
papel de los profesionales, pues ellos son los auténticos hacedores de cualquier cambio y,
por tanto, sin ellos, éste resultaría inviable. Dicho papel o participación se ha de entender
por su importancia estratégica en el servicio que se presta y porque la propia organización
del recurso “persona”, tanto desde el punto de vista cuantitativo como cualitativo, es una
de las principales premisas y/o consecuencias de un cambio en las formas de trabajo. En
este sentido, se han de impulsar líneas de trabajo orientadas al desarrollo profesional,
que sirvan de soporte necesario al enfoque de trabajo por procesos y permitan la
identificación de las competencias necesarias para el desempeño, estableciendo rutas
específicas a tal efecto.
Dado que la calidad es por sí misma un espacio de consenso de diferentes actores
que intervienen en los procesos asistenciales, un objetivo central será promover una
cultura de calidad que impregne toda la organización para, sobre esa base, ir introduciendo
innovaciones en el Sistema Sanitario. Esta idea obliga a incorporar una metodología de
trabajo que defina círculos y núcleos de influencia, para poder llegar a los distintos niveles
de la organización y potenciar espacios organizativos informales, grupos de mejora y
estructuras estables de calidad en los centros asistenciales, que sirvan de soporte adecuado
para el desarrollo de la estrategia.
Sin embargo, no debe obviarse que definir la calidad y comprometerse a ofrecerla
conlleva, a su vez, la necesidad de garantizarla, y, en definitiva, de acreditarla. Por ello,
en la cultura de los centros asistenciales, se debe también transmitir, como elemento
estratégico de primer orden, la importancia que tiene iniciar un proceso de acreditación
de competencias profesionales, de procesos asistenciales, así como de la estructura
y el equipamiento. Además, la acreditación tiene por sí misma una gran capacidad
dinamizadora en las organizaciones, en tanto supone un estímulo para alcanzar, mantener
y mejorar, dentro de un proceso continuo, la calidad.
De ahí que los sistemas sanitarios se dirijan paulatinamente hacia la implantación
de modelos de acreditación de servicios, de centros o incluso de redes asistenciales, que
promuevan la cultura de la mejora continua y la búsqueda de la excelencia.
Esta forma de visualizar la calidad pretende conducir al Sistema Sanitario hacia
una prestación más eficaz y eficiente -disminuyendo la variabilidad de la práctica clínica
y ubicando los recursos donde mayor resultado y menor coste generen-, sostenible en el
tiempo, moderna y con capacidad de adaptación a las tendencias de futuro, que aumente
la satisfacción de los usuarios actuando sobre los tiempos de atención, la accesibilidad
a los servicios... Pretende promover, en última instancia, una atención sanitaria más
personalizada y adaptada a las necesidades del ciudadano.
1977
(7)
EDITORIAL
En definitiva, la calidad es la idea fuerza sobre la cual gira el actual desarrollo de
proyectos que se impulsan desde la Consejería de Salud en Andalucía, que se dirigen a
lograr una organización diferente, integral, que posiciona al ciudadano en el centro del
Sistema Sanitario Público y en el verdadero destinatario final de sus beneficios.
Antonio Torres Olivera
Director General Organización de Procesos y Formación
Consejería de Salud. Junta de Andalucía
1979
ORIGINALES Y REVISIONES
1980
Beatriz López Luengo*, Carmelo Vázquez Valverde**
Efectos del Attention Process Training (APT) en
la percepción de mejora atencional en personas
diagnosticadas de esquizofrenia
RESUMEN: El objetivo de este trabajo es
analizar el efecto de un programa diseñado
para mejorar problemas atencionales,
en la percepción subjetiva de mejora
atencional de veinticuatro pacientes
esquizofrénicos.
PALABRAS CLAVE: Rehabilitación;
Procesos atencionales; Percepción subjetiva; Esquizofrenia
ABSTRACT: The goal of this study was
to investigate the effect of an attention
training program designed to improve
attention problems on subjective perception of attentional improvement in twentyfour schizophrenic patients.
KEY WORDS: Rehabilitation; Attention
Process; Subjective perception; Schizophrenia
Introducción.Se ha demostrado de forma consistente que los déficit cognitivos son una
característica central en la esquizofrenia y uno de los principales factores que contribuyen
al deterioro funcional y social de estos pacientes (1,2). Por ello, algunos autores, al
observar que estas alteraciones parecen tener más impacto que los síntomas positivos
y negativos en las actividades de la vida diaria de los pacientes con esquizofrenia, han
puesto de manifiesto la necesidad de considerar las alteraciones cognitivas como un
objetivo clínico prioritario (3).
La evidencia con respecto a que los esquizofrénicos pueden aprender nuevas
habilidades en entornos de entrenamiento altamente estructurados (1), ha servido de base
para la aplicación de programas de rehabilitación cognitiva en estos pacientes. Los pocos
trabajos que versan sobre este tipo de rehabilitación se centran, en su mayoría, en
los procesos atencionales. Una de las razones por las que suele ser esta función el
objeto de las intervenciones es porque algunos déficit atencionales son considerados
marcadores de vulnerabilidad del trastorno, además de ser una de las principales
quejas en su vida diaria (4).
Algunos estudios pioneros demostraron que entrenando directamente los
procesos atencionales en pacientes esquizofrénicos se podía mejorar su rendimiento
atencional. Por ejemplo, Benedict y Harris (5) analizaron el efecto de la práctica repetida
con tareas cognitivas presentadas por ordenador, encontrando que las personas que
recibieron entrenamiento mejoraron sus tiempos de reacción, mientras que esto no ocurrió
en las personas que no fueron entrenadas.
(12) 1982
Efectos del Attention Process Training en la percepción de mejora atencional
En el trabajo de Benedict y Harris se observó una mejoría en pruebas de
evaluación distintas a las utilizadas durante la fase de entrenamiento. No obstante, esta
generalización de los resultados no siempre se obtiene. De hecho, en la mayoría de
los estudios analizados, aunque el rendimiento en las propias tareas utilizadas en la
rehabilitación mejora, esta mejoría no se generaliza a las pruebas de la evaluación.
Por ejemplo, Triano-Antidormi (6) no encontró mejoría en las tareas empleadas en la
evaluación en siete pacientes que fueron entrenados con el Attention Process Training,
comparados con un grupo control formado por otros siete pacientes que no recibieron
entrenamiento; no obstante, el rendimiento de los pacientes en las tareas utilizadas en la
intervención fue mejorando a lo largo del entrenamiento. Este mismo efecto aparece en
el estudio de Benedict y cols (7) y en el de Medalia y cols (8). Parecería, por tanto, que
la atención es una función dependiente de la tarea, en el sentido de que ésta mejora en
aquellas tareas que se ejecutan de forma repetida pero esa mejoría no se generaliza a
otras tareas distintas a las practicadas.
El planteamiento general de este tipo de estudios de rehabilitación cognitiva es
el siguiente: primero, se evalúa al paciente con diversas pruebas neuropsicológicas y de
procesamiento de la información. Después, se realiza el entrenamiento y, al finalizarlo,
se evalúa de nuevo en esas u otras pruebas semejantes. De esta forma, el rendimiento
obtenido en las pruebas antes del entrenamiento se compararía con el obtenido después
del mismo. Además, algunos estudios comparan estos datos con los alcanzados por otros
pacientes que no han sido entrenados. El objetivo de todo esto es averiguar el efecto que
específicamente el entrenamiento, y no variables extrañas (como por ejemplo, el paso del
tiempo o la medicación), puede tener en el funcionamiento cognitivo.
Un aspecto que permanece sin analizar en los estudios efectuados hasta ahora
es el efecto que el entrenamiento tiene en la percepción del paciente de mejora de la
atención. Es decir, independientemente del efecto que el entrenamiento pueda tener en
las pruebas neuropsicológicas utilizadas para evaluar la atención, es importante saber
cómo cree el paciente que se está viendo afectada su cognición como consecuencia
del entrenamiento. Podría ocurrir, por ejemplo, que una persona mejore su puntuación
en una prueba de ejecución continua y no tenga sensación de mejoría en su capacidad
para prestar atención en una tarea continua en el tiempo. O al contrario, que tras recibir
entrenamiento para mejorar su capacidad atencional manifieste que le es más fácil seguir
una conversación cuando hay jaleo a su alrededor, pero que su rendimiento en una
prueba que evalúe atención selectiva no mejore. Estas posibles discrepancias pueden
ser importantes a la hora de valorar la eficacia diferencial de las intervenciones y el
costo-beneficio de las mismas. Por ejemplo, en un estudio sobre rendimiento en pruebas de
memoria, Cerviño y Vázquez (9) demostraron que las valoraciones sobre el rendimiento
cognitivo de los pacientes eran diferentes para los propios pacientes, los familiares y los
psicólogos responsables de estos pacientes.
El objetivo de este estudio es averiguar si personas diagnosticadas de esquizofrenia
entrenadas en atención percibirán una mayor mejoría en sus procesos atencionales,
además de mejorar su rendimiento en pruebas que evalúan atención, comparados con
pacientes no entrenados.
1983
(13)
El entrenamiento seleccionado para realizar este estudio fue el Attention Process
Training (APT). Además de ser un programa que ha mostrado su eficacia en personas
con daño cerebral (10,11), está diseñado y articulado en torno a un modelo sobre el
funcionamiento de la atención.
Para analizar un posible efecto de generalización del rendimiento entre las
diferentes tareas, es importante tener en cuenta el tipo de pruebas que se utilizan en
la evaluación. Debe incluirse material que evalúe el mayor rango posible de niveles
atencionales en sus diversas modalidades sensoriales. Por ello, se escogieron pruebas
que evaluaran los diferentes niveles atencionales que entrena el APT. De esta forma,
se seleccionaron pruebas que evalúan atención sostenida, selectiva, alternante y
dividida; con material visual y auditivo. Además, se diseñó una prueba específica con
el objetivo de conocer la percepción del paciente sobre el efecto del entrenamiento
en sus procesos atencionales.
Nuestras hipótesis de trabajo son que si el APT es un entrenamiento efectivo
entonces mejorará el rendimiento en las pruebas de evaluación y también aumentará la
percepción subjetiva de mejora atencional del paciente.
Método
SUJETOS
En el estudio participaron veintinueve pacientes diagnosticados de esquizofrenia
según el DSM-IV (12), procedentes de los Centros de Rehabilitación Psicosocial
“Martínez Campos”, “Los Cármenes” y “Retiro” de la Comunidad Autónoma de Madrid
y de la asociación AMAFE. Del total de sujetos que participaron en el estudio sólo
se analizaron los datos de veinticuatro, el resto fue excluido del análisis por diversas
razones, tales como hospitalización por descompensación psicótica, abandono voluntario
del estudio o diagnóstico confuso.
Para poder ser incluidos en el estudio los pacientes debían cumplir no sólo
los criterios diagnósticos DSM-IV sino presentar quejas de problemas atencionales y
no participar en ningún programa de rehabilitación cognitiva durante la realización
del estudio ni previo al mismo. Fueron excluidos aquellos pacientes que presentaban
conductas agresivas, sospecha de abuso o dependencia de alcohol u otras drogas, o
evidencia de enfermedad neurológica. En el momento del estudio todos los pacientes
recibían tratamiento farmacológico con neurolépticos.
Los sujetos fueron asignados aleatóriamente a uno de los dos grupos experimentales: uno
recibió entrenamiento con el APT y el otro no recibió entrenamiento (no recibió ningún
otro tratamiento adicional ni placebo). Finalmente, trece pacientes formaron parte del
grupo entrenado y once del grupo control.
(14) 1984
PRUEBAS DE EVALUACIÓN
Sintomatología y nivel de funcionamiento global:
La sintomatología se valoró con la puntuación total de la Escala Breve de
Evaluación Psiquiátrica (BPRS- Brief Psychiatric Rating Scale)(13). Durante el
transcurso de una entrevista se valoran los síntomas presentes en los últimos tres días
basándose en la información aportada por el sujeto y la conducta observada. Contiene
veinticuatro ítems, cada uno de los cuales se puntúa en una escala de siete puntos de
gravedad (1= no presente; 7= extremadamente grave).
La información obtenida en la entrevista fue también usada para completar la
Escala para la Evaluación de Síntomas Positivos (SAPS- Scale for the Assessment of
Positive Symptoms)(14) y la Escala para la Evaluación de Síntomas Negativos (SANSScale for the Assessment of Negative Symptoms)(15). La SAPS está diseñada para evaluar
los síntomas positivos de la esquizofrenia. Está formada por treinta y cuatro ítems
agrupados en las siguientes categorías: Alucinaciones, Delirios, Conducta extravagante
y Desorden formal del pensamiento. La segunda escala tiene como objetivo evaluar los
síntomas negativos de la esquizofrenia. Consta de veinticinco ítems agrupados en cinco
áreas: Afecto embotado, Alogia, Abulia-apatía, Anhedonia-insociabilidad y Atención. En
ambas escalas se obtiene una puntuación global para cada categoría, que tiene en cuenta la
naturaleza y la gravedad de los diversos tipos de síntomas que engloban el apartado. Para
su valoración se utiliza una escala de seis puntos de gravedad.
El nivel de funcionamiento global se estimó con la Escala de Evaluación
de la Actividad Global (EEAG) incluida en el DSM-IV (12). Esta escala puntúa el
funcionamiento global del sujeto teniendo en cuenta su actividad psicológica, social y
laboral, en un continuo que va de la salud plena [1] a la incapacidad total [100].
Funcionamiento cognitivo
Además de evaluarse el estado mental, sintomatología y funcionamiento
global, se seleccionaron pruebas para cubrir diferentes niveles atencionales así como
el funcionamiento cognitivo general.
Estado cognitivo global
Se utilizó el Mini-Examen del Estado Mental (Mini-Mental State Examination)
(16). Esta prueba consta de cinco apartados: orientación témporo-espacial, memoria
inmediata, capacidad atencional y de cálculo, memoria demorada y lenguaje. La
puntuación total se obtiene sumando la puntuación obtenida en cada uno de los ítems.
La puntuación máxima de la prueba es 30 puntos. Puntuaciones menores de 24 indican
un deterioro cognitivo leve, y puntuaciones menores de 15 sugieren la presencia de
demencia severa.
Atención sostenida
Test de Ejecución Continua (CPT- Continuous Performance Test). Se emplearon
dos versiones del CPT, suministrados en forma de paquete informático para ordenador
1985
(15)
(17). En ambas modalidades aparece, en el centro de un monitor de ordenador, un dígito
por segundo. El objetivo de la tarea consiste en presionar el botón de un mando para
juegos cada vez que aparezca en la pantalla el número cero. En primer lugar, se aplicó
un CPT, tipo CPT-X, empleando como estímulos dígitos perfectamente enfocados. El
segundo CPT, aplicado tras un breve descanso, era un CPT de estímulos degradados
(igual que el anterior pero el estímulo se presenta más borroso al estar aleatorizado, para
cada ensayo, el 40% de los píxeles del fondo de la pantalla). En el análisis de datos se
utilizaron la razón de aciertos, la razón de falsas alarmas (apretar el botón a un número
que no es el cero) así como los tiempos medios de reacción de los aciertos y de las falsas
alarmas del total de ensayos experimentales.
Parte A del Test de Trazado (TMT- Trail Making Test)(18). Consta de una hoja
con veinticinco números, rodeados cada uno por un círculo. El objetivo de la tarea es
unir los números, lo más rápido posible, de forma secuencial y en orden ascendente. Se
analiza el tiempo empleado y el número de errores cometido.
Tarea de cancelación (19). Esta versión modificada del test de papel y lápiz
Toulouse-Pieron (20) consiste en una hoja llena de cuadrados con una pequeña raya
que los atraviesan, o tocan, en alguno de sus lados. El objetivo consiste en tachar,
durante un período de tiempo determinado, los cuadrados que tengan una raya que lo
atraviesen en la parte superior. Se analizaron el número total de aciertos, omisiones
y de falsas alarmas.
Atención selectiva
Fue evaluada con una prueba de escucha dicótica (21). A través de unos
auriculares, se presentan de forma simultánea palabras diferentes por el oído izquierdo
y por el oído derecho. El objetivo de la tarea consiste en repetir, en voz alta, todas las
palabras que aparecen por el oído derecho. Aparece un total de 120 pares de palabras.
Se analizaron el número total de aciertos y de errores (palabras que no aparecieron y
palabras que se presentaron por el oído izquierdo).
Atención alternante
La Parte B del Test de Trazado (TMT- Trail Making Test) (18). Consiste en una
hoja en la que hay letras (de la A a la L) y números (del 1 al 13) rodeados por un círculo.
El objetivo es unir, de forma alternante, números y letras (1-A-2-B-3-C…). Se analiza el
tiempo empleado y el número de errores cometido.
Atención dividida
Para evaluar el funcionamiento en atención dividida se aplicaron las pruebas de
cancelación y escucha dicótica de forma simultánea. Los valores empleados en el análisis
de datos corresponden a los mismos utilizados en su aplicación por separado.
Control mental
Tarea de Adición Serial Auditiva Pautada (PASAT- Paced Auditory Serial
Addition Task) (22). Es un test auditivo en el que se presentan secuencialmente dígitos
(16) 1986
que se deben ir sumando conforme al siguiente formato: el primero con el segundo, el
segundo con el tercero, el tercero con el cuarto, y así sucesivamente. Consta de cuatro
partes. Cada una tiene la misma secuencia de dígitos pero varían en la velocidad de
presentación de los números. Se analizaron el número de aciertos y falsos positivos
de la primera y cuarta parte.
Funcionamiento atencional en la vida cotidiana
Se evaluó a través del Cuestionario de Atención de la Vida Cotidiana (EAQEveryday Attention Questionnaire) (23). Es una prueba heteroaplicada diseñada para
detectar déficit atencionales en la vida diaria. Consta de cinco apartados: Atención
sostenida, Atención selectiva para tareas fáciles, Atención selectiva para tareas difíciles,
Atención dividida y Atención en situaciones comunes (por ejemplo, leer mientras
escucha la radio). En el análisis de datos se utilizó la puntuación media de los ítems
de cada apartado.
Percepción subjetiva de mejoría atencional
Cuestionario sobre Percepción de Mejora Atencional (19). Es una prueba
diseñada específicamente por nosotros y está formada por doce ítems en los que se
pregunta al paciente si se ha producido mejoría, o empeoramiento, en diferentes aspectos
de la atención, tales como hacer varias cosas a la vez o concentrarse cuando hay ruido
alrededor. Cada ítem se puntúa en una escala tipo Likert de siete puntos (0= Ha empeorado
mucho; 3= igual; 6= Ha mejorado mucho).
Se diseñaron dos modelos del cuestionario: uno para el grupo entrenado y otro
para el grupo control. Ambos constan de los mismos ítems, pero mientras que las personas
que recibieron entrenamiento tienen que valorar su funcionamiento actual comparado
con su funcionamiento antes del entrenamiento, las del grupo control deben valorar su
funcionamiento en el transcurso del tiempo especificado (dependiendo del tiempo que
haya transcurrido entre su primera y segunda evaluación).
Ejercicios de entrenamiento:
Para realizar el entrenamiento en atención se seleccionó el Attention Process
Training (APT) (24), el cual fue desarrollado para mejorar déficit atencionales en
personas con daño cerebral (10).
El APT es un programa de intervención individual que trata cuatro niveles
de atención (sostenida, selectiva, alternante y dividida) a través de diferentes tareas
organizadas jerárquicamente en orden creciente de dificultad (tareas de cancelación visual
y auditiva, de control mental y de vida cotidiana).
En la tabla 1 se presenta de forma resumida las tareas administradas.
1987
(17)
ATENCIÓN SOSTENIDA
Tachar un objetivo en tareas de cancelación de figuras y números (prueba de papel
y lápiz).
Cintas de atención 2-8 (series de números presentados auditivamente debiéndose dar
un golpe cuando aparece el objetivo).
Serie de números (restar mentalmente números).
Tareas de la vida diaria (buscar algo en guías, mapas, etc.).
ATENCIÓN SELECTIVA
Tachar un objetivo en tareas de cancelación de figuras y números (prueba de papel
y lápiz con fondo distractor).
Cintas de atención 9-16 (series de números presentados auditivamente con un fondo de
ruido, debiéndose dar un golpe cuando aparece el objetivo).
Tareas de la vida diaria (buscar algo en guías, mapas, etc., con música de fondo).
ATENCIÓN ALTERNANTE
Tachar un objetivo, que cambia cada quince segundos, en tareas de cancelación de
figuras y números (prueba de papel y lápiz).
Alternar sumas y restas, tachar números pares e impares, y tareas tipo Stroop de
tamaño y posición.
ATENCIÓN DIVIDIDA
Ejecutar simultáneamente la prueba de cancelación visual y la auditiva.
Emparejar Cartas (clasificar las cartas conforme al palo y además poner al revés la
que contenga determinada letra).
Tareas de la vida diaria (jugar a un juego).
Tabla 1: Tareas de intervención empleadas en el entrenamiento.
Procedimiento
Tras obtener su consentimiento para participar en el estudio, el paciente era
entrevistado por uno de los investigadores (BL) para confirmar el diagnóstico de
esquizofrenia de su historial clínico. En la entrevista, se evaluaba su estado mental
para descartar la posible existencia de una enfermedad neurológica, y se aplicaba
el cuestionario de Atención de la Vida Cotidiana para confirmar la existencia de
quejas atencionales.
Todos los pacientes fueron evaluados por el mismo clínico durante cuatro
sesiones de una hora cada una, durante un período de dos semanas.
Tras la evaluación, los sujetos eran asignados de forma aleatoria a uno de los dos
grupos. Los sujetos pertenecientes al grupo entrenado recibían entrenamiento con el APT.
Las tareas de entrenamiento fueron administradas por tres estudiantes de último curso
de Psicología de la Universidad Complutense de Madrid, quienes habían sido entrenados
(18) 1988
específicamente para el estudio. Cada paciente tenía asignado el mismo terapeuta para
llevar a cabo todas las sesiones de su entrenamiento.
La primera sesión se invertía en explicar cómo iba a ser el proceso. Además,
el terapeuta debía de localizar los ejercicios del programa con los que el paciente debía
iniciar el entrenamiento. Esto debía hacerse con cada tipo de material (cancelación visual,
cancelación auditiva y control mental). El punto de inicio era aquel ejercicio en el que el
paciente fallaba dos veces consecutivas.
Cada una de las sesiones posteriores tenían un patrón uniforme: durante los
primeros minutos de cada sesión se explicaba en qué consiste la atención y cómo
pueden detectarse problemas en ella. Seguidamente, se practicaba repetidamente con
cada tipo de material.
Los ejercicios eran presentados en grado de dificultad creciente, de tal forma que los
pacientes comenzaban con tareas a niveles relativamente fáciles e iban avanzando, conforme
mejoraba su actuación, a niveles más difíciles. Se daba un ejercicio como válido cuando lo
realizaba bien tres veces consecutivas. Durante el entrenamiento se hacía constantemente una
revisión sistemática del rendimiento y se daba retroalimentación al paciente.
El tratamiento duró una media de 48.5 sesiones por paciente (Sx= 10.4).
Dependiendo de la capacidad y disponibilidad del paciente, se realizaba de dos a
tres sesiones semanales. El tiempo medio invertido por sesión fue de 42.6 minutos
(Sx= 8.7).
Una vez finalizada la intervención, los pacientes eran evaluados de nuevo
con las mismas pruebas que las utilizadas antes del entrenamiento. En la segunda
evaluación se añadió el Cuestionario sobre Percepción de Mejora Atencional. En ella
se preguntaba al paciente si percibía mejoría o empeoramiento en los diferentes ítem
de los que consta el cuestionario.
Los sujetos del grupo control fueron evaluados con las mismas pruebas que el
grupo entrenado y en el mismo orden. Para determinar cuándo un paciente de este grupo
debía ser evaluado por segunda vez, cada uno de los pacientes del grupo control fue
emparejado con uno del grupo entrenado en las variables de sexo, edad y duración
de la enfermedad. De esta forma, si un paciente tardaba siete meses en completar su
entrenamiento, su pareja del grupo control sería evaluada por segunda vez seis meses
después de la primera evaluación.
Los pacientes del grupo control no recibieron entrenamiento en atención
pero participaron en los programas del centro, al igual que hicieron los participantes
del grupo entrenado.
Análisis de datos
El análisis estadístico de los datos se realizó mediante el programa SPSS-PC,
versión 10.0. El procedimiento de cada análisis se describirá en el capítulo de resultados.
1989
(19)
Resultados
En la tabla 2 se muestran las características demográficas, clínicas y de
funcionamiento de los dos grupos de sujetos participantes en el estudio. No se han
encontrado diferencias significativas entre los grupos experimentales en las variables
de sexo, edad, duración de la enfermedad, número de hospitalizaciones previas, dosis
de neurolépticos recibida (equivalencia en clorpromacina), estado mental y nivel de
funcionamiento global.
En relación con la sintomatología, tampoco se encontraron diferencias
significativas entre los grupos excepto en el apartado de conducta extravagante del SAPS
[F(1)= 5.507; p<0.05], en la que el grupo entrenado (Grupo APT) obtuvo una puntuación
más elevada que la del grupo control.
Grupo APT
Grupo control
(n= 13)
(n= 11)
92
73
Edad, media de años (Sx)
34.7 (8.4)
32.2 (8.9)
Duración de la enfermedad, media de años (Sx)
13.9 (5.4)
12.4 (10)
Nº de hospitalizaciones previas, media (Sx)
4.3 (4.5)
3.4 (3.9)
490.3 (219.4)
387.4 (254)
27.4 (2)
26.4 (1.9)
BPRS, puntuación total media (Sx)
37.3 (7.9)
37.4 (13.6)
SAPS - puntuación media alucinaciones (Sx)
0,8 (1.6)
1.6 (2.3)
puntuación media delirios (Sx)
2.8 (1.7)
2.8 (2.3)
puntuación media conducta extravag. (Sx)*
0.9 (1.2)
0 (0)
puntuación media desorden formal (Sx)
1.6 (1.4)
1.1 (1.6)
SANS - puntuación media afecto embotado (Sx)
2.5 (1.7)
2.4 (2)
puntuación media alogia (Sx)
1.6 (1.5)
1.7 (1.8)
puntuación media abulia-apatía (Sx)
1.8 (1.4)
2 (1.7)
puntuación media anhedonia (Sx)
3.4 (0.9)
3 (1.2)
1 (1.3)
0,6 (1.2)
45.5 (15.9)
46.8 (20.8)
Sexo, % varones
Dosis de neurolépticos, media clorpromacina (Sx)
Mini-Mental, puntuación total media (Sx)
puntuación media atención (Sx)
EEAG
*p<0.05
Tabla 2: Características demográficas y clínicas de los pacientes.
(20) 1990
En la tabla 3 se presentan, para cada grupo, las puntuaciones medias obtenidas en las
pruebas cognitivas en las dos evaluaciones.
Prueba
CPT simple
Valor
Razón aciertos
TR aciertos mseg.
Razón falsas alarmas
TR falsas alarmas
CPT degradado
Razón aciertos
TR aciertos mseg.
Razón falsas alarmas
TR falsas alarmas
Tarea de cancelación Total correctas
(atención dividida) Total falsas alarmas
Escucha dicótica
Total correctas
(atención dividida) Total errores
PASAT
Total correctas 1.ª
Falsas alarmas 1ª
Total correctas 4ª
Falsas alarmas 4ª
Test de Trazado
Tiempo total, seg. (a)
Total errores (a)
Tiempo total seg. (b)
Total errores (b)
Cuestionario de
Media apartado 1
Atención de Vida
Media apartado 2
Cotidiana
Media apartado 3
Media apartado 4
Media apartado 5
*p<0.05
Grupo entrenado
Grupo control
Puntuación
previa
media (Sx)
Puntuación
posterior
media (Sx)
Puntuación
previa
media (Sx)
Puntuación
posterior
media (Sx)
1 (0)
610.5 (87.7)
0 (0)
540.4 (273.7)
0.6 (0.3)
739 (240.2)
0.1 (0.3)
606.4 (120.1)
95.4 (6.4)
0.7 (1.8)
101.5 (21.6)
3.5 (3.39
30 (9.6)
14.7 (12.1)
14 (8)
18.1 (17.9)
59.6 (29.8)
0.1 (0.3)
150.4(120.7)
0.9 (1.1)
1.8 (0.8)
2.3 (0.9)
3.2 (0.9)
2.2 (0.5)
2.3 (0.9)
0.9 (0.1)
610.8 (92.2)
0 (0)
521.5 (180.4)
0.6 (0.3)
691 (154.7)
0.1 (0.1)
580.7 (126.5)
97.8 (4.1)
0 (0.1)
106.6 (15.6)
2.5 (3.5)
33.4 (12.5)
6.2 (2.5)
21.1 (4.3)
4.5 (2.5)
60.8 (40.6)
0.1 (0.3)
166.2 (164.5)
0.9 (1.4)
1.8 (0.7)
2.3 (0.7)
3 (0.8)
2.3 (0.8)
1.9 (1)
0.9 (0.2)
633.8 (74.1)
0 (0.1)
526.2 (103.8)
0.5 (0.3)
754.5 (169.7)
0.1 (0.1)
645.8 (72.9)
91.2 (5.9)
0.8 (1.4)
94 (22.5)
4.1 (3)
23.9 (8.8)
6.3 (3)
15.4 (7.9)
39.7 (8.9)
72.4 (45.9)
0.2 (0.4)
229.2 (185)
2.1 (1.4)
1.8 (0.8)
2.6 (0.5)
3.1 (0.6)
2.4 (0.8)
2.7 (0.7)
0.8 (0.1)
643.9 (126.7)
0 (0)
478.4 (156.1)
0.5 (0.3)
727. 6 (170.5)
0.1 (0.1)
608.4 (128.4)
92.4 (8.3)
0.4 (1.2)
88.4 (25.2)
2.9 (2.5)
33.3 (7.5)
5.7 (5.7)
14.8 (6.6)
10.8 (16.2)
69.5 (46.4)
0.4 (0.9)
189 (118.5)
1.4 (1.2)
1.3 (0.9)
2.8 (0.5)
3.6 (0.9)
3.1 (0.9)
2.7 (0.5)
Tabla 3. Puntuaciones medias calculadas para cada grupo en las pruebas cognitivas
aplicadas antes y después del tratamiento.
1991
(21)
Con el objetivo de analizar el efecto del entrenamiento en las pruebas atencionales
empleadas en la evaluación, se hizo una ANOVA 2x2 de medidas repetidas (Grupo
entrenado versus Grupo control x Primera evaluación versus Segunda evaluación) con cada
una de las variables especificadas en la descripción de las pruebas.
Los resultados obtenidos tras el análisis muestran que no existen diferencias
significativas en ninguna de las variables analizadas, con la excepción del número total
de respuestas correctas en la tarea de escucha dicótica cuando ésta se realiza junto con la
prueba de cancelación [F(1)= 4.434; p<0.05]. Un análisis detallado de las medias en esta
variable (ver tabla 3) nos permite concluir que la puntuación media del grupo entrenado
se mantiene igual mientras que la del grupo control mejora.
El mismo tipo de análisis fue realizado para la medicación, el nivel de
funcionamiento global y los síntomas, encontrándose que no había interacción significativa
ni efectos principales.
Para analizar nuestra segunda hipótesis de trabajo, esto es, que los pacientes
entrenados tendrán una mayor percepción de mejora de sus procesos atencionales
que los pacientes no entrenados, se hizo un análisis de varianza con cada uno de
los doce ítems del Cuestionario de Percepción de Mejora Atencional entre el grupo
entrenado y el grupo control (en la tabla 4 se muestran los valores medios en los
ítems para cada grupo).
ÍTEMS DEL CUESTIONARIO SOBRE
PERCEPCIÓN DE MEJORA ATENCIONAL
1. Hacer varias cosas a la vez
Grupo APT Grupo control
Media (Sx)
Media (Sx)
4.2 (1)
3.6 (1.4)
2. Concentrarse cuando hay jaleo alrededor
4.3 (1.1)
3.8 (1.6)
3. Enterarse de lo que le dicen
4.3 (1.1)
3.9 (1.7)
3.9 (1)
3.7 (1.8)
5. Seguir una conversación
3.8 (1.12)
3.9 (2)
6. Seguir el hilo del argumento de una película
3.6 (1.4)
3.5 (1.7)
7. Cometer menos errores
3.7 (1.1)
4.2 (1.2)
8. Encontrar más fácilmente cosas que busca*
4.5 (1.1)
3.2 (1.2)
9. No ser tan despistado
4.1 (1.4)
3.6 (1.7)
10. Recordar citas
4.7 (1.1)
3.6 (1.7)
11. Acordarse de devolver algo prestado
4.9 (1.1)
4 (1.5)
12. Acordarse de dar un recado
4.4 (1.2)
3.5 (1.7)
4. Enterarse de lo que lee
*p<0.05
Tabla 4: Puntuaciones medias calculadas para cada uno de los ítems del Cuestionario
de Percepción de Mejora Atencional.
(22) 1992
Los resultados obtenidos señalan que solamente existen diferencias significativas
entre ambos grupos en el ítem 8 [F(1)= 5.72; p <0.05], el cual hace referencia a la
facilidad para encontrar cosas que busca. Tal y como se puede apreciar en las medias que
aparecen recogidas en la tabla 4, el grupo que recibió entrenamiento con el APT es el que
percibe mayor mejoría en este ítem.
En ambos grupos, las puntuaciones medias en todos los ítems se sitúan en torno
a 4, valor que significa percibir haber mejorado un poco.
Discusión
Nuestra primera hipótesis de trabajo era que el APT sería efectivo en mejorar la
atención en personas diagnosticadas de esquizofrenia. Los datos obtenidos indican que
el entrenamiento no mejoró el funcionamiento atencional de los pacientes que recibieron
entrenamiento respecto a los pacientes control. Con respecto a esta primera conclusión,
es importante hacer una matización. Por el tipo de estudio diseñado lo correcto es afirmar
que los pacientes entrenados con el APT no mejoraron su rendimiento en las pruebas
atencionales empleadas en la evaluación.
La ausencia de resultados no puede explicarse por diferencias en la dosis
de tratamiento recibido puesto que todos los pacientes que recibieron entrenamiento
finalizaron el mismo. Al ser un tratamiento individualizado, unos acabaron antes y otros
necesitaron más tiempo para completar el programa pero lo importante es que todos
llegaron hasta el final del mismo. Cada uno de los pacientes empezó el entrenamiento en
su propio nivel atencional, generalmente un nivel de dificultad sencillo, y poco a poco,
a través de la práctica repetida, fueron avanzado a niveles más complejos. Así pues,
aunque los pacientes fueron mejorando su rendimiento en las tareas empleadas en el
entrenamiento con el APT, esta mejora no se extendió a medidas diferentes a las del propio
entrenamiento. Observamos que si bien hay una mejoría de la atención en la muestra de
pacientes entrenados en este estudio, ésta se encuentra vinculada a la tarea. Este efecto
de práctica en la ejecución de ciertas pruebas, tales como el Test de Aprendizaje Verbal
de California y otras tareas de memoria y perceptivas, también ha sido encontrado
en otros estudios (25, 26).
Nuestra primera conclusión es, por tanto, que el funcionamiento atencional de
los pacientes mejoró a través de los ejercicios utilizados en el entrenamiento, pero esta
mejoría no se generalizó a otras tareas al no obtenerse mejoría en las pruebas utilizadas en
la evaluación, las cuales eran distintas a las empleadas en el entrenamiento.
Con respecto a las diferencias significativas encontradas en el número de aciertos
de la escucha dicótica en la condición dividida, éstas no pueden ser atribuidas al APT,
puesto que la puntuación media del grupo entrenado en esa variable tras la intervención
fue la misma que antes del entrenamiento. Es el grupo control quien, paradójicamente,
mejoró significativamente. Puesto que ambos grupos no se diferenciaron a lo largo del
estudio en la medicación, la sintomatología ni el funcionamiento global, no podemos
considerar a estas variables como responsables de la inesperada mejora encontrada
en el grupo control.
1993
(23)
El otro objetivo del estudio era averiguar si los pacientes entrenados percibirían
una mayor mejoría en sus procesos atencionales que los que no recibieron entrenamiento.
Con respecto a este punto, debemos indicar que como el rendimiento en las pruebas
atencionales empleadas en la evaluación de los pacientes entrenados no mejoró, no cabría
esperar que percibieran mejoría en sus procesos atencionales.
Si analizamos detalladamente las medias obtenidas en cada uno de los ítems
en ambos grupos, podemos observar que todas ellas se desvían positivamente del punto
medio [M=3] el cual significa “no cambio”. Las medias se sitúan en torno a un valor de
4, lo que significa que perciben haber mejorado un poco. Dado que esto se observa en
ambos grupos no podemos concluir que sea debido al APT, sino que será debido a un
elemento común en ambos grupos, tales como el terapeuta u otras actividades del centro,
pero esta explicación es sólo hipotética pues hay medidas que puedan confirmarla.
No sabemos si esa leve mejoría percibida en la atención es exclusiva de la
atención o si corresponde a una sensación general de mejora y, por tanto, aparece
en otras variables. Para averiguar esto habría sido necesario diseñar un instrumento
que midiera la percepción subjetiva de mejora en otros ámbitos (memoria, estado
de ánimo, etc.).
Podría haber existido la posibilidad de que el entrenamiento hubiera tenido un
efecto placebo. Esto implicaría que, a pesar de no observarse mejoría en las pruebas
empleadas en la evaluación, el hecho de recibir entrenamiento para mejorar la atención
podría haber sido suficiente para que los pacientes percibieran mejora en su capacidad
atencional. Después de los datos derivados del estudio podemos concluir que el hecho de
recibir un entrenamiento específico en atención no sirve, por sí solo, para que el paciente
considere que sus procesos atencionales mejoran. Un problema añadido de este tipo de
intervenciones neurocognitivas es que no hay una base teórica suficiente que guíe de
un modo pautado y articulado su desarrollo y aplicación. Aunque hay algunos pasos
prometedores en este sentido en ámbitos como, por ejemplo, la neurorehabilitación motora
(27), creemos que la utilidad de estas intervenciones está aún limitada por la falta de
conexión entre los hallazgos del laboratorio y la intervención aplicada.
Agradecimientos
Este estudio ha sido financiado por una beca del Ministerio de Educación y
Ciencia concedida a la primera autora (subprograma de Ayudas para el Intercambio de
Personal Investigador entre Industrias y Centros Públicos de Investigación) y por una
ayuda de la Comunidad Autónoma de Madrid concedida al segundo autor (Ayuda de
Investigación del Plan Regional de Investigación). Nos gustaría agradecer a los Centros
de Rehabilitación Psicosocial de la Comunidad Autónoma de Madrid, AMAFE, y a los
estudiantes que realizaron los entrenamientos, su constante apoyo y colaboración.
(24) 1994
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(27) Taub, E.; Uswatte, G.; Elbert, T. (2002). “New treatments in neurorehabilitation founded on
basic research”. Nature Reviews Neuroscience, 3, 228-236.
AUTORES
*Profesora Ayudante del Departamento de Psicología de la Universidad de Jaén
**Profesor Titular de la Facultad de Psicología de la Universidad Complutense de Madrid
(Departamento de Psicología Clínica)
CORRESPONDENCIA
Dra. Beatriz López Luengo
Departamento de Psicología - Universidad de Jaén
Campus Las Lagunillas s/n, 23071 - Jaén
Correo electrónico: [email protected]
Tel.: 953 002663
Fax: 953 012197
Fecha recepción: 25-09-02
Rosana Corral Márquez*, Rafael Tabarés Seisdedos**
Aproximación psicopatológica a El Quijote
(según la nosología psiquiátrica actual)
RESUMEN: Se analiza la psicopatología
de Don Quijote y se revisan los estudios
previos sobre el personaje, tanto desde
la perspectiva médica como la literaria.
Considerando el enfoque de la nosología
psiquiátrica actual, Don Quijote cumpliría
criterios para un Trastorno Delirante y
esto se argumenta en base a la génesis
del delirio, la sintomatología y los rasgos
formales del delirio. Asimismo, se propone
el diagnóstico de Trastorno Psicótico
Compartido para la pareja protagonista (
Don Quijote y Sancho).
PALABRAS CLAVE: Psicopatología,
Don Quijote, Trastorno Delirante, Trastorno Psicótico Compartido
ABSTRACT: Psychopathology of Don
Quixote is analysed and previous studies
about the character are reviewed, from
the medical as from the literary point of
view. Seen from the current nososlogy
perspective, Don Quixote would fullfil
criteria for a Delusional Disorder and
this is argumented on the base of the
delusion´s genesis, synthomatology and
delusion´s formal treats. Furthermore, the
diagnose of Shared Psychotic Disorder is
proposed for the main characters ( Don
Quixote and Sancho).
KEY WORDS: Psychopatology, Don
Quixote, Delusional Disorder, Shared
Psychotic Disorder.
I. Introducción.Hay tantas cosas que animan a
pensar y leer sobre el Quijote que resulta
comprometido escribirlas a modo de
ejercicio justificativo. Seguramente, esté
influyendo estar ante la obra de ficción
literaria más relevante de la historia
de la humanidad. No es un aventurado
pensamiento personal, es una certeza
de muchos. El pasado mes de mayo, el
Instituto Nobel y el Club del Libro Noruego
hicieron públicos los resultados de una
encuesta entre un grupo de 100 escritores
de 54 paises, quienes eligieron a la novela
de Miguel de Cervantes como la mejor
obra literaria con un 50 % más de votos
que En busca del tiempo perdido de Marcel
Proust, que fue la segunda más votada.
Pero más allá del influjo de los
escritores, críticos y estudiosos literarios,
nuestra postura nos lleva a reconocer vericuetos personales. Creemos que Cervantes
inventa la ternura, probablemente apoyado
en El Lazarillo de Tormes previo. Levanta
una cartografía de las emociones humanas
sobre dos personajes que se escuchan
de verdad, que discuten las cosas para,
finalmente, enloquecer juntos. ¿ Acaso
existe algún ejemplo semejante en la
historia? Ni Sócrates y sus discípulos
practican esa dialéctica. Incluso Shakespeare, paradigma de la tragedia, de las
pasiones, lo es de puertas a dentro. Jamás
de una dialéctica amorosa y real, como
lo hacen el caballero y Sancho. Diríase
incluso que esta novela está centrada en la
(28) 1998
emotividad. Para Cervantes, las emociones
son transformaciones mágicas del mundo.
Hablemos también de otra dialéctica, entre lo real y lo imaginado, sus
deslizamientos de la ficción a la realidad
a lomos de la ironía y viceversa. Una
ironía elegante que evita lo macabro y lo
escatológico.
Finalmente, consideremos que
Cervantes es una maravillosa anticipación(1). Sus palabras, sus obras, son
culpables, en parte por supuesto, de
las creaciones de escritores (Borges,
Dostoevski, Joyce, Twain); músicos (R.
Strauss) o pintores (Picasso) es enorme
y sobradamente conocido. Sin embargo,
apenas se ha apreciado la influencia de
la obra cervantina en algunos personajes
clave de la psiquiatría como Freud o de las
neurociencias como Cajal. A los veintisiete
años, Freud escribió a su futura esposa,
Martha Bernays, la profunda huella que
dejo en él la lectura en español de las
obras de Cervantes durante su infancia.
Sobresalen, el interés por los diálogos de
dos perros, Cipión y Berganza (Coloquio
de los perros) donde básicamente uno de
ellos cuenta su vida y el otro escucha,
y la identificación con Don Quijote un
personaje capaz de luchar hasta la locura
por sus sueños. Durante esos años, Freud se
debatía entre seguir sus investigaciones en
neurociencias y convertirse en un científico
moderno (ideal que veía imposible) o
dedicarse a la práctica médica privada
(Sancho como principio de realidad).
Cajal descubrió a los doce años
“Don Quijote” desagradándole un héroe
metido en tristes reveses y un final infeliz.
Esta primera impresión cambió radicalmente a lo largo de su vida de manera
que en sus textos de pensamiento son
frecuentes las citas cervantinas. En 1905,
un año antes de recibir el Premio Nobel de
Medicina y Fisiología, leyó un discurso
en el Colegio de Médicos de San Carlos
titulado “Psicología del Quijote y el
Quijotismo” donde considera a Don
Alonso Quijano “un ideal de humanidad,
de magnanimidad y de justicia” y advierte
que estos ideales deben estar siempre
presentes en el verdadero científico. Por
aquel entonces, Cajal formaba parte de un
movimiento regeneracionista en España
que abarcaba a la ciencia y a la educación
pero del que salió pocos años después
desengañado y cansado de adversidades.
En este sentido, su vida y su obra fueron
un ejemplo de quijotismo.
Cervantes escribe su obra maestra
El ingenioso hidalgo Don Quijote de la
Mancha en un momento histórico que deja
atrás un siglo de grandes cambios sociales
y culturales. La nueva cosmovisión surgida
en el Renacimiento sitúa al hombre en el
centro de su atención e inaugura el pensamiento científico moderno, enfatizando la
observación de la realidad como medio
esencial para el avance del conocimiento.
Esta es la actitud que impregna a Cervantes
a la hora de reflejar en su novela un
universo de personajes y situaciones de
hondo realismo. El retrato de la locura
en su personaje principal, Don Quijote,
obedece a la misma agudeza descriptiva
que despliega el autor en toda la obra y
sitúa a Cervantes como uno de los más
astutos observadores de la humana normal
y enferma en su época.
Nada nos permite deducir que
el autor tuviera conocimientos médicos
específicos para describir, de una forma
tan fiel, lo que hoy podría definirse dentro
de algunas categorías diagnósticas de
las enfermedades mentales, ya que las
nociones sobre la enfermedad mental eran
entonces confusas y precarias.
Autores como R. Salillas, que
más adelante abordaremos, defienden que
Cervantes conoció el famoso libro de
Huarte de San Juan Examen de Ingenios,
motivo por el cual el Don Quijote recibe el
calificativo de “ingenioso”, que no “loco”.
No obstante, la descripción psicopatológica
del trastorno delirante en el protagonista
sorprende por su agudeza y fidelidad a la
realidad, y esto no parece resultar de la
lectura de ningún tratado “psiquiátrico” de
la época, ya que no existían como tal. En
nuestra opinión, Cervantes debió de tomar
el modelo para la locura de su personaje
directamente de la realidad.
Por tanto, Cervantes ocuparía
un puesto de honor entre los autores de
su época que dedicaron su interés a la
descripción de la enfermedad mental y
cabe calificarle como uno de los más finos
observadores de la conducta humana en
la historia.
II. Material y Método.La fuente para el trabajo ha sido
la novela de Cervantes El Ingenioso
Hidalgo Don Quijote de la Mancha, en
las ediciones a cargo de Francisco Rico
(Edición del Instituto Cervantes, 1998
y que dispone de una versión beta en
CD), Martín de Riquer ( Edición del
XXV Aniversario de Círculo de Lectores,
1987) y John Jay Allen ( Edición Letras
Hispánicas, Cátedra, 2000).
La obtención de la bibliografía
secundaria fue una de las limitaciones
surgidas al realizar este trabajo, ya que
la recuperación de material publicado en
1999
(29)
torno al tema fue compleja, debido a su
vasta extensión y a que se remonta hasta
los inicios del S. XIX. Se hizo necesario
establecer unos criterios de recogida
precisos para evitar al máximo los posibles
sesgos.
Las bases de datos utilizadas
fueron ISOC, MLA International Bibliography y Medline.
Para la selección de aquellos
artículos que más pudiesen estar relacionados con el tema de nuestro interés,
recurrimos a los siguientes descriptores:
quijote, quixote, psicopatología, psiquiatría, psicología, trastorno, mental,
enfermedad, alienado, locura, madness,
monomanía, demencia, delirio, paranoia,
melancolía y depresión. Se obtuvieron
en una primera selección 65 artículos.
Tras descartar aquellos títulos repetidos o
que se alejaban del contenido de nuestro
estudio, la cantidad final de artículos fue
de 13 artículos.
Con el material obtenido se elaboró un índice de materias, se abordó el
análisis de los artículos, libros, notas y
referencias para poder profundizar en su
contenido. Se utilizaron, mediante fichas
de trabajo, las técnicas tradicionales de
análisis de texto.
III. Psicopatología de El Quijote
1.Estudios previos sobre la psicopa-tología
de El Quijote
1.1. Aproximación de la crítica literaria
“ De cuantos comentadores caen
sobre el Quijote, no los hay más temibles
que los médicos. Al punto se meten a
escudriñar de qué especie era la locura
de Don Quijote, su etiología, su sintomatología y hasta su terapéutica.
(30) 2000
¿Que Don Quijote está loco?
Bien, ¿ y qué?”(2).
En este comentario de Unamuno
queda sintetizado de manera precisa el
punto de vista que defienden todos aquellos
críticos de la obra de Cervantes que no
pertenecen al área médica. Ni siquiera
le conceden a la locura de Don Quijote
verosimilitud suficiente para permitir un
análisis clínico. La contemplan como un
mero recurso técnico de Cervantes cuyos
objetivos son de orden literario.
Diego Martinez Torrón, en su
reflexión sobre la locura de Don Quijote
publicada en Anales Cervantinos ( 1998)
(3), descarta que el caso del hidalgo
manchego corresponda realmente con
el de un enfermo mental en base a que
existen momentos de manifiesta lucidez
en el personaje, como se observa en el
Cap. XVIII cuando el hijo del Caballero
del Verde Gabán examina a Don Quijote
y concluye “ No le sacarán del borrador
de su locura cuantos médicos y buenos
escribanos tiene el mundo: él es un entreverado loco, lleno de lúcidos intervalos”.
Según el autor, cabe destacar que Don
Diego y Lorenzo han estado dudando de su
estado ya que “Don Quijote alterna sesudas
razones de elevada espiritualidad con la
monomanía por la caballería andante”
(4). En este punto se abre el debate entre
este género de críticos cervantinos y los
médicos, ya que éstos últimos cuentan con
argumentos clínicos para considerar que la
locura del personaje no queda descartada
de esta forma.
Roger Bartra, en su último estudio antropológico sobre la melancolía en
la España del Siglo de Oro (5), dedica un
ensayo a la “melancolía” de Don Quijote,
entendida ésta en un sentido amplio
como enfermedad mental en general. Este
autor tampoco le concede al trastorno
del personaje un sentido real, sino que
lo entiende como “un personaje artificialmente triste que imagina toda clase
de ilusiones para consolarnos, hasta
conseguir que el mundo alrededor organice
y represente para él los simulacros cómicomelancólicos que dan vida a la novela:
hasta que llega el bachiller y, mediante
otro simulacro, cura la tristeza artificial del
hidalgo y lo precipita al lóbrego abismo de
una melancolía terminal.” Sólo este último
género de enfermedad que acaba con su
vida tiene un carácter real y devastador.
Vicente Gaos, en el volumen III
de su edición de Don Quijote (1987) (6),
señala: “Los psiquiatras y otros críticos
que juzgan a Don Quijote esquizofrénico,
paranoico, etc., se den o no cuenta de ello,
incurren en el mismo error del personaje
que estudian: confunden realidad y ficción
(...)” y a continuación añade “En el
Quijote-único lugar donde en rigor cabe
estudiarla-la locura del protagonista es,
ante todo, un recurso técnico, un motivo
funcional y estructurante de la novela. Si
Don Quijote no estuviera loco, no habría
Quijote. (7)”
¿Cuáles son los objetivos que
persigue Cervantes con el artificio de
locura que refleja en su personaje?
Se han señalado múltiples, tantos casi
como críticos se han acercado a la obra
cervantina a los largo de los cuatro siglos
que distan de su primera edición. Las tres
líneas básicas de interpretación que sigue
la crítica literaria se pueden sintetizar en
este comentario de Sancho:
“En lo que toca –prosiguió Sancho- a la valentía, cortesía, hazañas
y asunto de vuestra merced, hay dife-
rentes opiniones: unos dicen: “Loco,
pero gracioso”; otros “Valiente, pero
desgraciado”; otros: “ Cortés, pero
impertinente”(8).
Los primeros lectores del Quijote lo vieron “loco, pero gracioso”, se
centraron en el aspecto paródico de la
novela y la locura del personaje serviría
meramente como recurso para criticar la
literatura caballeresca de la época, tendría
un mero propósito satírico.
En una segunda etapa iniciada
en el S. XVII, los lectores empiezan
a identificarse con el personaje, quien
es “valiente pero desgraciado”. Esta
corriente llega a su culminación con la
interpretación de los románticos alemanes
en el S. XIX, que idealizan a Don Quijote y
ven en él al “Caballero de la Fe”, la fuerza
espiritual de las aspiraciones humanas.
Descubren en el Quijote un simbolismo
de la relación entre el espíritu humano
y la realidad.
Finalmente, el S. XX abre la
gama de puntos de vista. Básicamente, el
“cortés, pero impertinente” caballero es
calificado de anticonformista, iconoclasta
y revolucionario. También hay quien lo
ve como relativista, erasmista, hombre
barroco, contrarreformista e incluso
hombre de la Edad Media. Este gran
abanico de perspectivas se explica por la
gran complejidad del mundo creado por
Cervantes (9).
1.2.Aproximaciones médicas al Quijote
La tradición de estudios clínicos
sobre el personaje literario de Don Quijote es larga, como no podía ser menos
tratándose de la obra más leída de la
literatura occidental y que mayor volumen
de literatura crítica ha generado a lo largo
2001
(31)
de sus cuatro centurias de existencia.
Es conocida la afición de los médicos
por valorar clínicamente a personajes de
ficción literaria, atribuyéndoles para ello
una realidad biológica y humana.
Luis S.Granjel, en una completa
revisión sobre el tema (10), traza una
trayectoria iniciada en el S. XVII por
el precursor de la medicina moderna
Sydenham y alcanza hasta Vallejo Nágera
en 1958 con su Apología de las patografías
cervantinas (11). Sydenham ( 1624-1689)
es conocido por formular el concepto
inductivo de especie morbosa o entidad
nosológica, noción básica de la patología
moderna. En una ocasión, un noble preguntó a Sydenham qué libro de medicina
le aconsejaba. La respuesta fue “ Lea Don
Quijote, que es un libro muy bueno; yo no
me canso de leerlo”. Según López Piñero
(12), la anécdota responde al rechazo
por parte del autor de la patología hasta
entonces existente, así como refleja el
prestigio de la obra cervantina en la
Inglaterra de esa época.
Los médicos cervantistas se extienden dentro y fuera del país, siendo numerosos
los profesionales franceses que se interesan
por el personaje cervantino en el S. XIX,
especialmente (13). Esto coincide con la
línea de estudio iniciada por Pinel y Esquirol,
quienes consideraron al hidalgo manchego
como ejemplo literario del cuadro clínico de
monomanía. Incluso Hernández Morejón,
primer alienista español en comentar la
obra de Cervantes, reedita en Francia en
1862 su obra Bellezas de medicina práctica
descubiertas en el Ingenioso Caballero Don
Quijote de la Mancha (14).
En definitiva, todos los médicos que
han estudiado la obra de Cervantes coinciden
(32) 2002
en considerar a Don Quijote como un enfermo
mental. Su diagnóstico es de monomanía o
paranoia según las corrientes psiquiátricas
vigentes en cada época, es decir, antes y
después de la revolución kraepeliniana.
Asimismo, todos elogian el valor de la novela
como puntual historia clínica y el acierto de
Cervantes en describir de forma tan fiel un
cuadro clínico que recibiría su designación
científica tres siglos después.
La forma de abordar el estudio
psicopatológico del personaje libresco
sigue dos orientaciones básicas entre los
autores: el estudio clínico-psiquiátrico y
el estudio biotipológico.
1.2.a. El estudio clínico-psiquiátrico.
Diferentes psiquiatras conceden
a Don Quijote realidad histórica como
premisa para interpretar su trastorno mental
y elaboran su historia clínica según las
doctrinas científicas que circulan en su
época. El estudio está centrado en la
etiología, sintomatología, evolución clínica
y abordaje terapéutico, sin dejar de proponer
un diagnóstico preciso para la afección de
Don Quijote que se entronca en la nosología
psiquiátrica de la época. Los autores más
relevantes en España (15) son:
A. Hernández Morejón
En 1832 publica Bellezas de
medicina práctica descubiertas en el
Ingenioso Caballero Don Quijote de la
Mancha (16). Su estudio, donde no faltan
elogios para Cervantes como audaz observador clínico, concluye con el diagnóstico
de monomanía para el hidalgo enloquecido. Lo argumenta siguiendo los cánones
de una historia clínica completa, donde
expone la etiología, la enumeración de
síntomas, el curso evolutivo y el abordaje
terapéutico.
Como causas predisponentes no
falta la mención al temperamento, que
define como “bilioso y melancólico”, la
edad de aparición ( alrededor de los 50
años), los hábitos alimenticios, época de
aparición de los episodios clínicos ( “raptos
de locura” en verano y otoño), la pasión
amorosa que lo enajenó y finalmente,
cómo no, el efecto pernicioso de la lectura
en horas de vigilia continuada. El propio
Cervantes explicita esto último cuando
viene a explicar que “él se enfrascó tanto
en su lectura, que se le pasaban las noches
leyendo de claro en claro, y los días de
turbio en turbio; y así, del poco dormir
y del mucho leer se le secó el celebro de
manera que vino a perder el juicio”(17).
Para Hernández Morejón, es
muy acertada la manera como el autor
finaliza el curso de la dolencia mental,
ya que aparece finalmente un acceso
de melancolía seguido de un cuadro
orgánico.
También dedica este psiquiatra
un capítulo a comentar los abordajes
terapéuticos de aquellos que intentaron
devolverle el juicio a Don Quijote: el cura,
el barbero y el bachiller Sansón Carrasco.
Según el autor, Cervantes está anticipando
el “tratamiento moral de las enajenaciones
del alma” que defendían Pinel y su escuela
desde el inicio del S. XIX.
En definitiva, nada le falta según
Hernández Morejón a la novela si se
considera como una historia clínica,
salvo la misma autopsia que vendría a
completar una descripción científica de
la “enajenación del alma”, ya que “hay
orden, hay claridad, hay imitación de la
naturaleza, y hay en fin una aplicación
de medios morales, más ingeniosos y
adecuados a la causa de la locura, que
cuantos hubiera podido imaginar el mismo
Pinel y otros que le han precedido”.
E. Pi y Molist
Este autor, conocido por su labor
al frente del Hospital de la Santa Cruz en
Barcelona, fue uno de los más prestigiosos
psiquiatras de la época. Influido por la
tradición francesa, especialmente por
Esquirol, elaboró un trabajo sobre la
monomanía que introdujo en su discurso
de entrada en la Real Academia de Medicina de Barcelona (18). Su principal
trabajo científico-literario es Primores
del Don Quijote en el concepto médicopsicológico y consideraciones generales
sobre la locura para un nuevo comentario
de la inmortal novela (19), que publica
en 1886.
Se trata de un intento de análisis
e interpretación del personaje cervantino
que pretende ser definitivo y que ocupa
una extensión de casi 500 páginas. Se
propone hacer comprensibles por vía
médica su personalidad y aventuras y para
ello comenta, episodio tras episodio, las
andanzas del personaje interpretándolas
como manifestaciones típicas del trastorno
que padece.
El diagnóstico que hace este psiquiatra va en la línea de sus predecesores y
califica la monomanía de Alonso Quijano
como “de engrandecimiento, caracterizada
por un concepto delirante fijo, primario,
fundamental o constitutivo, y otros secundarios, ya fijos, ya fugaces; por ilusiones
de la vista, una del tacto y otra del olfato,
y alucinaciones del oído, aquéllas y éstas
accidentales; y por una lesión constante
de la sensibilidad afectiva en forma de
erotomanía (20)”. El autor entiende por
2003
(33)
idea delirante primaria la de “imaginarse
convertido en caballero andante” y cree que
“de esta idea falsa fueron sucesivamente
derivándose las demás”, que él denomina
conceptos delirantes secundarios. Entre
estos últimos figuran las promesas a
Sancho y el amor a Dulcinea (idea delirante
erotomaniaca), pero señala que eran
“aunque secundarios, tan fijos como el
fundamental”.
No deja de mencionar la ausencia de “abulia ni depresión de la
inteligencia...ni impulsos insólitos”,
como criterios a favor de un diagnóstico
de monomanía, ya que se preserva la
personalidad y capacidades intelectuales
(“locura razonante” de los franceses).
También argumenta que “puesto
que las ideas delirantes predominaban
sobre los fenómenos de la sensibilidad
externa,..., la monomanía de Don Quijote
ha de diagnosticarse de intelectual”.
Más adelante, no obstante, contempla la
posibilidad de que se califique “también
de afectiva la vesania” ya que una de las
ideas delirantes secundarias “dio origen a
un delirio erotomaniaco”.
En referencia al curso evolutivo,
menciona que “aunque esencialmente
lúcida esta psicopatía, no tuvo en todo
su curso un intervalo lúcido, sino dos
remisiones, en los espacios de tiempo
en que el enfermo estuvo quieto en casa,
después de sus salidas primera y segunda”.
El modo ideado por Cevantes para finalizar
el cuadro clínico le parece a Pi y Molist
muy compatible con la realidad clínica
y esto le fascina al autor, ya que lo ha
observado comúnmente en lipemaníacos
(melancólicos) y maniacos. En el personaje
“la pasión melancólica consecutiva a la
frenalgia perturbó hondamente el sistema
(34) 2004
psíquico, y vino...dando origen a una
enfermedad incidental”. A este final favoreció “ la edad provecta y su constitución
bilioso-nerviosa”.
Al igual que su precursor español,
Hernández Morejón, al que dedica un
análisis crítico inicial, Pi y Molist menciona los predisponentes ( “constitución
frenopática”) y la terapéutica “moral”,
que también elogia. Opina que “ahora, en
un loco de la misma especie, intentaría un
alienista” la misma terapéutica “que en
algún modo cabe calificar de homeopática o sustitutiva”, ya que el bachiller
Sansón Carrasco usa “del semejante por
el semejante”, “ de la caballería por la
caballería”.
El psiquiatra catalán, dentro de
su tono laudatorio hacia Cervantes, se
permite alguna crítica en torno al modo en
que la locura del personaje queda expuesta
en detrimento de su veracidad clínica, pero
“aquellas imperfecciones lejos de rebajar,
realzan el mérito de Cervantes” ya que
“hízolo por inspiración, no por estudio”y
no cree en la posibilidad de influencias
médicas para la génesis de la novela.
Con todo, señala que “ Cervantes, con
no haber sido alienista, podría figurar en
los anales médico-psicológicos al lado
de Esquirol”.
R. Royo Villanova
Este catedrático de la Universidad de Medicina de Zaragoza hizo su
aportación al estudio de Don Quijote
con ocasión de las dos conmemoraciones
cervantinas que tuvieron lugar en 1905 y
1916, con el 3er centenario de la publicación de la primera y segunda parte de la
novela, respectivamente. En 1905 publica
el ensayo La locura de Don Quijote (21)
y en 1916 publica el trabajo Don Quijote,
licenciado en Medicina (22).
El autor concede al hidalgo realidad histórica en un intento de interpretación clínica de su dolencia, “hablar del
loco Don Quijote como podría hacerlo de
otro loco cualquiera, redactando su historia
clínica a la luz de la ciencia actual”. Así,
se comentan los antecedentes descubiertos
en la locura del personaje, los signos,
morfológicos y psíquicos, evidenciados
en su trastorno mental así como su curso
evolutivo.
El modo de abordar el tema es
similar al de sus precursores en el S. XIX,
solo que nos encontramos en una época
posterior a la revolución kraepeliniana y
el psiquiatra alemán ya ha reformulado
el proceso mental de monomanía en
paranoia. El diagnóstico que proporciona
Royo Villanova es, por tanto, el de “
paranoia crónica o delirio sistematizado o
parcial de tipo expansivo, forma megalómana y variedad filantrópica”.
1.2.b. El estudio biotipológico
Los autores que siguen esta línea
de aproximación a la novela cervantina se
centran en señalar las características distintivas de la constitución y temperamento
en los personajes, especialmente en su
protagonista Don Quijote.
R. Salillas
Este autor, que se autocalificaba
humorísticamente como “médico en
desuso”, participó también en los actos
conmemorativos del tercer centenario de
la obra en 1905, pronunciando un discurso
en el más solemne de todos los eventos:
el organizado por el Colegio de Médicos
madrileño con apoyo gubernamental.
Salillas intervino junto a Ramón
y Cajal, José Gómez Ocaña, Blas Lázaro
Ibiza, Angel Pulido y Federico Olóriz
(este último, en los “caracteres físicos del
Quijote”, expuso sus conocimientos antropológicos para recomponer la estampa
humana del personaje). Su aportación
la recoge posteriormente el libro Un
gran inspirador de Cervantes. El doctor
Juan Huarte y su “Examen de Ingenios”,
publicado en 1905. (23)
La originalidad del autor consiste
en proponer una sugerente hipótesis sobre
las influencias que pudieron darse en
la génesis de la novela, en concreto la
modalidad de trastorno mental que expone
un contemporáneo de Cervantes muy
difundido en la época: Huarte de San Juan.
Su famoso Examen de Ingenios para las
Ciencias, editado en 1575, pudo haber
llegado a manos de Cervantes, de ahí la
atribución de “ingenioso hidalgo”para el
personaje, que no “loco”.
Según Salillas, “la definición de
las causas de la locura de Don Quijote
está hecha con arreglo a la doctrina de las
destemplanzas” Esto lo prueba el autor
con testimonios ofrecidos en la Galatea,
el Persiles y Segismunda y la figurada
historia del licenciado Vidriera.
Huarte proponía que el predominio de algún humor, una “destemplanza”,
producía las diferencias de ingenio, y la
locura, según esta hipótesis, era “un modo
de ingenio”.
J. Goyanes
El doctor José Goyanes, con
prólogo de Marañón, publica en 1932
Tipología de El Quijote. Ensayo sobre la
estructura psicosomática de los personajes de la novela (24). Según señala
2005
(35)
Marañón, los métodos de estudio de este
autor son insólitos en la historia de las
aproximaciones médicas a El Quijote,
ya que se trata de una “investigación psicológica y psicosomática, rigurosamente
científica”.
Goyanes, como sus predecesores,
no deja de introducirse en el análisis del
trastorno mental del personaje, diagnosticándolo de un “delirio de interpretación
o paranoia”. Esto lo lleva a cabo tras
comentar el comportamiento de los protagonistas novelescos y prestando especial
atención al estudio de las perturbaciones
sensoriales del hidalgo manchego. Finalmente, señala el comportamiento erótico
de Don Quijote y lo interpreta, bajo los
supuestos del psicoanálisis, como el
resultado de la represión sexual.
No obstante, la aportación original de este autor en el acercamiento a
la figura cervantina radica en su estudio
biotipológico, que él mismo justifica
como “algo que quizá no pueden traer los
literatos de oficio, que es aquello que la
medicina de hoy sabe de la relación entre
soma o cuerpo y alma o espíritu, de la
correlación psicofísica en cada persona o
personaje (25)”. Goyanes califica a Don
Quijote, utilizando la tipología kretschmeriana, de leptosomático: psicológicamente
se trata de un idealista propenso a la
sublimación de sus impulsos. El autor
también se sirve de la clasificación de
Jung, según la cual sería un introvertido,
“un sujeto con la mente dirigida hacia
dentro, dominando en él la subjetividad, el
mundo de la fantasía” (26), y de Jaensch,
que concibe a Don Quijote como un hipertiroideo próximo al tipo “basedowoide”,
donde “la afectividad, lo mismo que la
capacidad de emoción, es muy fuerte”
(27). Respecto a Sancho, el autor señala
(36) 2006
que su biotipo sería el de un pícnico y su
temperamento el ciclotímico.
La conclusión que traza Goyanes
al final de su reflexión rigurosa y pormenorizada, es que en la locura del hidalgo “la
predisposición radica en su constitución
biotípica; la patogénesis la hallamos en
la represión continua del instinto, de la
líbido; la plasmación o protoplástica, en
la lectura de los libros de caballerías”
(28). Y no falta el elogio a la capacidad
de Cervantes como hábil observador de
la realidad, ya que “acierta a interpretar
por intuición procesos biológicos que
un estudio posterior objetivo y científico
viene a confirmar” (29).
C. Gutiérrez Noriega
Este psiquiatra peruano publica
en 1944 Contribución de Cervantes a la
Psicología y la Psiquiatría (30) y en 1947
La personalidad y el carácter en la obra de
Cervantes (31). Al igual que Goyanes, este
autor se centra en señalar a Cervantes como
precursor de las teorías biotipológicas de
Kretschmer y examina médicamente los
personajes de Sancho y Don Quijote.
El núcleo de su reflexión radica
en señalar que “la contribución de Cervantes al estudio de las enfermedades mentales
no es de orden escolar o normativo. Su
acierto consiste en la invención de grandes
figuras representativas, que reproducen tan
fielmente y con tal variedad de detalles las
características de ciertos tipos psicológicos
o de ciertos desórdenes mentales, que
parecen observaciones directas de la realidad y a la vez denotan una capacidad muy
notable para captar lo que es fundamental
en cada caso”.
Según el autor, algunas novelas
de Cervantes, y no sólo El Quijote, revelan
una precisión descriptiva tal, que “son
verdaderos historiales de tipos psicológicos o de enfermos mentales”.
2. El trastorno delirante
El tno. delirante se define como
un trastorno psiquiátrico en el cual los síntomas predominantes son ideas delirantes.
Inicialmente se le denominó paranoia y el
término, que deriva de dos palabras griegas
que significan “junto a” y “mente”, lo
introdujo Kahlbaum en 1863 para referirse
a una enfermentad mental parcial que sólo
afectaba al intelecto. En 1818, Heinroth
ya había introducido el concepto básico
del trastorno en psiquiatría y Esquirol, en
1838, se había referido al cuadro delirante
sin afectación del razonamiento lógico ni
de la conducta general bajo el término de
monomanía (32).
Kraepelin, en la 6ª edición de su
famoso Tratado (1899) (33), aporta una
definición de la paranoia, que se impuso
en todo el mundo, para delimitarla de
la dementia praecox (hoy esquizofrenia)
y de la locura maníaco-depresiva (hoy
trastorno bipolar) (34). Para Kraepelin, “la
paranoia se caracteriza por el desarrollo
insidioso, a partir de causas internas, de un
sistema delirante durable e inquebrantable,
que coexiste con el total mantenimiento
de la claridad y el orden del pensamiento,
la voluntad y la acción.” Según Kraepelin
(35), la temática de las ideas delirantes gira
en torno a dos polos básicos: el perjuicio
(persecución, celos, hipocondría) y la
grandeza (invención, filiación, mística,
erotomanía). No existen alucinaciones,
pero sí intuiciones delirantes, interpretaciones, falseamiento de los recuerdos e
ideas de referencia. Esta definición clásica
sigue conteniendo, con toda claridad y
vigencia, los términos esenciales de lo
que, un siglo después, se inscribe en las
nosologías actuales dentro del grupo de
los “trastornos delirantes” (DSM IV) o
de los “trastornos por ideas delirantes
persistentes” (CIE 10).
En nuestra opinión, éste es el
diagnóstico más apropiado para el personaje literario que nos ocupa, ya que su
locura reúne todos los síntomas compatibles con el trastorno delirante. También los
clásicos, empezando por Pinel a principios
del S. XIX (36), coincidieron en opinar
que la monomanía, hoy trastorno delirante
(37), era el diagnóstico más acorde para
Don Quijote.
2.1. Génesis del delirio en Don Quijote
Kretschmer, en su obra “El delirio
sensitivo de referencia” (38), sostiene que
los factores que determinan la aparición
del delirio son el carácter, la vivencia y el
medio social. Por tanto, el delirio aparece
como resultado de un acontecimiento
vital conmocionante, que impacta en una
personalidad determinada, y bajo una
influencia ambiental concreta.
Muchos son los autores que han
descrito la personalidad del paranoico,
pero Kretschmer ha sido el que más se
aproxima en su análisis a los rasgos
caracteriales de Don Quijote. Al describir
la personalidad sensitiva y relacionarla
con la vulnerabilidad para padecer un
delirio de referencia, este autor habla
de “ciertas naturalezas delicadas que no
solo son muy profundamente receptivas
y sensibles a sus vivencias, sino que
las siguen elaborando interiormente, en
silencio”, sin que se trasluzca nada al
2007
(37)
exterior. Muestran “una extraordinaria
blandura afectiva, debilidad y vulnerabilidad, y, por otro lado, cierta ambición
y obstinación”. Son “introvertidos, pero
también asequibles y amables, humildes
pero muy ambiciosos y con gran capacidad
social” (39).
Pocos son los datos asequibles en
la novela de Cervantes sobre la personalidad premórbida de su protagonista, ya que
la acción arranca a partir del momento en
que éste inicia los primeros síntomas de
su enfermedad. No obstante, en su último
capítulo, cuando el hidalgo habla desde
la recobrada lucidez, se autodescribe
como “Alonso Quijano, a quien mis
costumbres me dieron renombre de Bueno”
y Cervantes a continuación confirma que
“en tanto que don Quijote fue Alonso
Quijano el Bueno, a secas, y en tanto que
fue don Quijote de la Mancha, fue siempre
de apacible condición y de agradable
trato, y por esto no sólo era bien querido
de los de su casa, sino de todos cuantos
le conocían” (40)
Respecto a la vivencia, Kretschmer menciona experiencias traumáticas
que suelen ser conflictos derivados de
actitudes afectivo-eróticas no asumidas
por el sujeto y que, por ello, en virtud de
su estricta conciencia moral, le suscitan
intensos sentimientos de culpa (41).
Para Kretschmer “la vivencia que hemos
llamado, por ejemplo, “amor desgraciado”,
resulta fundamentalmente distinta según
una forma vivencial subjetiva para las
diversas personalidades psicopáticas”, por
tanto, para la personalidad sensitiva, un
amor desgraciado constituye una “derrota
vergonzosa”, “la vivencia indignante hace
al paranoico combativo” (42).
(38) 2008
No abunda la información sobre
estos posibles antecedentes en la novela
cervantina, pero al inicio de la obra
conocemos que, a colación de la existencia
de Aldonza Lorenzo, “en un lugar cerca
del suyo había una moza labradora de
muy buen parecer, de quien él un tiempo
anduvo enamorado ( aunque, según se
entiende, ella jamás lo supo ni le dio cata
dello)” (43).
En cuanto al ambiente, Kretschmer entiende que los factores ambientales
tan sólo son coadyuvantes en la génesis
del delirio, pero cabe señalar que influyen
situaciones de aislamiento, pequeñas
poblaciones de moral estrecha y rígidos
convencionalismos y un fuerte control
social. Este debió de ser, sin duda, el
contexto en el que transcurría la vida de
Alonso Quijano dados los indicios que
nos llegan en la novela de aquel “lugar
de la Mancha de cuyo nombre no quiero
acordarme”. Se trataba sin duda de una
población rural de escasos habitantes
bajo la oligarquía del cura local, donde
imperaba la moral católica de la España
del XVI.
2.2. Manifestaciones clínicas en Don
Quijote
2.2.a. Descripción general de su estado
mental
Lo más destacable de su estado
mental, tal y como lo examinan el cura y
el barbero tras la segunda de sus salidas, le
muestra como una persona normal excepto
por la presencia del delirio. Así “habló
don Quijote con tanta discreción en todas
las materias que se tocaron, que los
dos examinadores creyeron indubitada-
mente que estaba del todo bueno y en su
entero juicio”, pero, finalmente, el cura
“mudando el propósito primero, que era
de no tocarle en cosa de caballerías,
quiso hacer de todo en todo experiencia
si la sanidad de don Quijote era falsa
o verdadera”. Entonces es cuando el
hidalgo manchego vuelve a mencionar su
creencia en la caballería andante “que se
junten en la corte para un día señalado
todos los caballeros andantes que vagan
por España” y su convicción de ser uno
de ellos “caballero andante he de morir...”
(44).
2.2.b. Aspecto
De todos es conocido el aspecto
que ofrece este personaje literario, ya que
su imagen ha llegado a convertirse en un
icono universal. Sancho la recoge con
acierto en el sobrenombre de El Caballero
de la Triste Figura que elige para él. A la
pregunta sobre esta ocurrencia, el escudero
responde “porque le he estado mirando un
rato a la luz de aquella hacha que lleva
aquel malandante, y verdaderamente tiene
vuestra merced la más mala figura, de poco
acá, que jamás he visto; y débelo de haber
causado, o ya el cansancio deste combate,
o ya la falta de muelas y dientes”. Más
adelante añade “que le hace tan mala cara
el hambre y la falta de muelas” (45).
2.2.c. Alteraciones del pensamiento
Alteraciones del contenido.
Constituyen el síntoma básico
y característico del trastorno, en forma
de ideación delirante. Se dan en forma de
delirios, interpretaciones delirantes y falsas
identificaciones. La temática delirante que
predomina en el ingenioso hidalgo es la de
grandiosidad, ya que mantiene la creencia
de ser un famoso caballero andante, pero
coexiste con la ideación de perjuicio. En el
caso del “sabio encantador Frestón”, Don
Quijote le describe como “grande enemigo
mío, que me tiene ojeriza, porque sabe
por sus artes y letras que tengo de venir,
andando los tiempos, y le tengo de vencer,
sin que él lo pueda estorbar, y por esto
procura hacerme todos los sinsabores que
puede” (46).
Asimismo, hay quien ha señalado
la presencia añadida de un delirio erotomaniaco respecto a Dulcinea del Toboso
(47), ya que, como la Duquesa le confronta
en la segunda parte de la novela, de la
historia “se colige, ..., que nunca vuesa
merced ha visto a la señora Dulcinea, y
que esta tal señora no es en el mundo,
sino que es dama fantástica; que vuesa
merced la engendró y la parió en su
entendimiento”. A lo que responde Don
Quijote “Ni yo engendré ni parí a mi
señora, puesto que la contemplo cómo
conviene que sea: una dama que contenga
en sí las partes que puedan hacerla famosa
en todas las del mundo” (48).
La estructura formal del delirio
será ampliamente analizada más adelante.
Las interpretaciones delirantes,
junto con las ilusiones visuales y de otros
tipos, son las alteraciones psicopatológicas
que van extendiendo y consolidando su
delirio. Se dan en ocasiones como la del
capítulo LII de la primera parte, en la “rara
aventura de los disciplinantes” , en la que
“Don Quijote, que vio los estraños trajes
de los disciplinantes, sin pasarle por la
memoria las muchas veces que los debía
haber visto, se imaginó que era cosa de
aventura, y que a él sólo tocaba, como a
caballero andante, el acometerla” (49).
2009
(39)
En cuanto a las falsas identificaciones, han sido descritas por Pi y
Molist bajo el calificativo de “trueco de
personalidad”, que según este autor “se
asemeja a idea delirante”. Las sufre Don
Quijote tras sendos episodios de agitación
y alucinaciones visuales, en los que el
cura y el barbero acuden a atenderle. En el
capítulo VII de la primera parte, tras una
supuesta batalla contra “don Roldán”, en
la que Don Quijote iba “dando cuchilladas y reveses a todas partes, estando
tan despierto como si nunca hubiera
dormido”, el hidalgo loco se dirige al cura
confundiéndole con el “señor arzobispo
Turpín” y confunde asimismo su propia
identidad “mas no me llamaría yo Reinaldos de Montalbán si, en levantándome de
este lecho, no me lo pagare” (50). Más
adelante se da un episodio similar, solo
que esta vez “no tenía los ojos abiertos,
porque estaba durmiendo y soñando que
estaba en batalla con el gigante”. Sucede
en el capítulo XXXV de la primera parte,
y “tenía ya el cura de las manos a don
Quijote, el cual, creyendo que ya había
acabado la aventura, y que se hallaba
delante de la princesa Micomicona, se
hincó de rodillas delante del cura” y se
dirige a él como “vuestra grandeza, alta y
fermosa señora” (51).
Alteraciones formales del pensamiento.
No se dan en este tipo de enfermos, si bien algunos pueden estar verborreicos y ser circunstanciales o idiosincrásicos en su lenguaje cuando hablan de
sus ideas delirantes (52). Esto es lo que
observamos en los discursos del hidalgo
manchego, como lo ejemplifica el capítulo
XXXII de la segunda parte, que recoge
(40) 2010
“la respuesta que dio don Quijote a su
reprehensor”: un eclesiástico en la casa
de los duques, donde están invitados Don
Quijote y su escudero, que le confronta
con la falsedad de sus delirios. El ingenioso hidalgo “con semblante airado y
alborotado rostro” “temblando de los pies
a la cabeza como azogado, con presurosa
y turbada lengua” lanza una larga réplica
argumentando la veracidad de su condición
de caballero andante, con un discurso
prólijo y divagatorio en el que sobreabundan los datos accesorios en torno a la idea
directriz, sin llegar a perderla. Los rodeos
y los detalles innecesarios, junto con el
léxico y las fórmulas arcaizantes, le dan
un tono de pedantería que asombra a todo
el auditorio (53).
2.2.d. Alteraciones perceptivas
Por definición, los pacientes
con un trastorno delirante no sufren alucinaciones importantes. Los criterios nosológicos actuales incluyen la posibilidad de
que se den experiencias alucinatorias
olfativas o táctiles si son acordes con
el delirio y, en general, son pocos los
delirantes que tienen otras alucinaciones,
casi siempre auditivas más que visuales.
Ya hemos señalado como Kraepelin apuntaba que en la paranoia “no
existen alucinaciones, pero sí intuiciones
delirantes, interpretaciones, falseamiento
de los recuerdos e ideas de referencia”
(54). Esto es lo que describe Cervantes en
su protagonista y ya en 1881 lo analizaba
Pi y Molist en su libro sobre Don Quijote
(55). Según este autor “alucinaciones
padeció pocas, con relación a las ilusiones,
y fueron principalmente del oído, aunque
algunas de la vista y una del tacto; si
bien estas últimas mejor se llamarían
conceptos delirantes”, describiendo a
continuación lo que hoy calificaríamos
como interpretaciones delirantes.
En nuestro estudio, hemos
hallado ejemplos abundantes de ilusiones
(falsas interpretaciones de los estímulos
provenientes de un objeto externo). También se da algún caso de alucinación (percepción sin estímulo externo vivenciada
como verdadera) (56).
Ilusiones visuales
Son las más abundantes en la
psicopatología del personaje. En el capítulo II de la primera parte, donde el hidalgo
llega a la venta y la confunde por castillo
“con sus cuatro torres y chapiteles de
luciente plata”, es un ejemplo, como lo
son también el hecho de confundir a las
“dos destraídas mozas” por “hermosas
doncellas”, al porquero que, para recoger
su manada, tocó un cuerno, por “algún
enano que hacía señal de la venida del
Caballero” (57), los molinos de viento
por “desaforados gigantes” (58), los dos
rebaños de ovejas y carneros por “un
copiosísimo ejército” (59) y la vulgar bacía
de azófar de un barbero lugareño por el
“encantado yelmo de Mambrino” (60).
Ilusiones táctiles
En la venta de Palomeque,
cuando la mal comprometida Maritornes
topó con los brazos de Don Quijote, a éste
le pareció de “finísimo y delgado cendal”
la camisa de harpillera de la asturiana,
“traía en las muñecas unas cuentas de
vidrio; pero a él le dieron vislumbres de
preciosas perlas orientales. Los cabellos,
que en alguna manera tiraban a crines,
él los marcó por hebras de lucidísimo oro
de Arabia” (61).
Ilusiones olfativas.
En el mismo episodio recién
descrito, el aliento de Maritornes, que
“olía a ensalada fiambre y trasnochada, a
él le pareció que arrojaba de su boca un
olor suave y aromático” (62).
Ilusiones auditivas.
Con motivo de la descripción de
los dos ejércitos que Don Quijote creía ver
en dos rebaños de ovejas, éste le increpa
a Sancho “¿No oyes el relinchar de los
caballos, el tocar de los clarines, el ruido
de los atambores?”, a lo que el escudero
responde “no oigo otra cosa sino muchos
balidos de ovejas y carneros” (63). Pi
y Molist calificó esto como ejemplo de
alucinación auditiva, pero más bien parece
producto de una ilusión, ya que el estímulo
auditivo existe en el espacio externo,
pero queda distorsionado en la mente del
ingenioso hidalgo.
Alucinaciones visuales y táctiles.
En el capítulo VII de la primera
parte, tras el “donoso escrutinio que el
cura y el barbero hicieron en la librería de
nuestro ingenioso hidalgo”, oyen a Don
Quijote gritar en su aposento “¡aquí, aquí,
valerosos caballeros!” y le encuentran
“levantado de la cama, y proseguía en
sus voces y en sus desatinos, dando
cuchilladas y reveses a todas partes,
estando tan despierto como si nunca
hubiera dormido” (64). Señala Pi y Molist
a esto que “pocas palabras que valen por
muchas para poner claramente en su punto
el concepto de la verdadera alucinación”
(65). Tras la supuesta batalla, Don Quijote
dice estar quebrantado “porque aquel
bastardo de don Roldán me ha molido
2011
(41)
a palos con el tronco de una encina”.
Resulta complejo discernir el tipo de
alucinación a la que responde esto, si táctil
o tan sólo visual. Tampoco resuelve la
duda de si se ha acompañado de voces
todo el episodio.
En un episodio similar relatado
por la sobrina, ésta informa que, tras
estar “dos días con sus noches” leyendo
libros de caballerías, su tío “andaba a
cuchilladas por las paredes...y el sudor
que sudaba decía que era sangre de las
feridas que había recebido en la batalla”.
Pi y Molist califica este fenómeno de
alucinación táctil, pero pudiera ser de
nuevo una mera alucinación visual.
2.2.e. Estado de ánimo, afectividad
El ánimo del Caballero de la
Triste Figura es acorde en todo momento
con el contenido delirante que predomine,
si bien suele tender hacia la hipertimia
debido a su ideación de grandeza. Así, se
describe en él sintomatología maniforme
que no llega a cumplir criterios para un
episodio maniaco. Existe expansividad
(la prometida ínsula para Sancho “bien
podría ser que antes de seis días ganase
yo tal reino...que viniesen de molde para
coronarte por rey de uno de ellos”),
conductas arrogantes, jactanciosas y
temerarias ( como en el Cap. XVII de
la segunda parte “De donde se declaró
el último punto y estremo adonde llegó
y pudo llegar el inaudito ánimo de don
Quijote, con la felicemente acabada
aventura de los leones”) y una disminución
de la necesidad de sueño ( “Duerme el
criado y está velando el señor, pensando
cómo le ha de sustentar, mejorar y hacer
mercedes”) (66) y de la ingesta. No faltan
tampoco momentos en que predomina la
(42)
2012
suspicacia y la irritabilidad, siempre que
se le confronte al caballero la veracidad
de su delirio.
Sea cual sea la naturaleza del
sistema delirante, en un paranoico siempre
se puede percibir una depresión leve (67).
Este es el caso de nuestro protagonista
al final de su trayectoria novelesca, en
que la recuperación de su juicio conlleva
un desmoronamiento del ánimo y “fue
el parecer del médico que melancolías y
desabrimientos le acababan” (68).
2.2.f. Sensorio y cognición
En el trastorno delirante, tal y
como lo recogen las definiciones clásicas
y las actuales, se preservan todas las
funciones mentales relativas a la capacidad
cognitiva. Memoria, atención y otros
procesos cognitivos están intactos. La
orientación no se afecta a menos que el
delirio haga referencia a su persona, al
lugar o al tiempo.
En Don Quijote esto es así a
lo largo toda la novela salvo por dos
episodios, previamente descritos, en los
que aparecen falsas identificaciones en el
contexto de cuadros alucinatorios visuales
e intensa agitación psicomotriz (69). Esto
es compatible con la posible presencia de
cuadros confusionales agudos intercalados
en la evolución de su trastorno delirante.
Algunos autores los han señalado para
argumentar la hipótesis de un cuadro
demencial de base en el hidalgo manchego,
a favor de una posible enfermedad por
cuerpos de Lewy (70).
2.2.g. Juicio y percepción interna
Los pacientes paranoicos no
alcanzan nunca a tener conciencia de su
patología, ya que muestran una convicción
irreductible en sus delirios. Sobran los
ejemplos sobre este aspecto en Don Quijote, ya que lo evidencian su conducta
alterada y sus discursos a lo largo de
toda la novela. Tan sólo al final, cuando
recupera el juicio, llega a hacer una
crítica razonable de toda la sintomatología
padecida, dirigiéndose a Sancho para
pedirle perdón “de la ocasión que te he
dado de parecer loco como yo, haciéndote
creer en el error en que yo he caído, de
que hubo y hay caballeros andantes en
el mundo” (71).
2.3. Estructura formal del delirio en Don
Quijote
Jaspers propone un modelo conceptual que distingue entre forma y contenido del delirio (72). Según este autor,
la estructura formal de los delirios es de
gran utilidad en el diagnóstico diferencial
de las enfermedades mentales (73). Esto
es especialmente así cuando se trata de
delimitar las características definitorias
de las cuatro grandes entidades morbosas
en que aparece sintomatología delirante:
la esquizofrenia, la paranoia, la psicosis
maniaco-depresiva y los trastornos cerebrales orgánicos. El contenido delirante
persecutorio puede ser común a todas ellas
y, sin embargo, son las características
formales del delirio las que distinguen a
cada una de estas enfermedades en que
aparece.
Como venimos señalando, en
Don Quijote se dan los síntomas compatibles con el actual trastorno delirante,
que nosológicamente entronca con la
Paranoia de Kraepelin y que Jaspers
entendería como “desarrollo paranoide”.
La descripción que aporta Cabaleiro (74)
de este tipo de delirio, bajo la influencia de
Henry Ey (75), señala ocho características
formales que asimismo encajan con la
sintomatología de Don Quijote.
2.3.a. Carácter constitucional del delirio.
Con esta definición se indica que
existe una continuidad entre la personalidad del paranoico y el mismo delirio, es
decir, no surge como algo “nuevo” que
implique una ruptura biográfica en la
persona que lo sufre. Este aspecto ha sido
ya ampliamente descrito en el apartado
precedente sobre la génesis del delirio en
Don Quijote. Como dice Castilla del Pino
“al delirio se “llega”y, por tanto, como
error que es, como error en el modo de
interpretar la realidad y su propia realidad
como sujeto, en la biografía del delirante
está la clave de por qué ha de adoptar
una visión delirada de la realidad y por
qué ésta tiene un carácter definitivo e
incorregible. El delirio salva al delirante
del sufrimiento que el estar en la realidad,
y la aceptación de si mismo a que ella le
obliga, le deparan” (76).
2.3.b. Estructura afectiva del delirio.
A diferencia de la esquizofrenia,
donde la carga de afectividad inicialmente
asociada a la idea delirante decrece
llegando a la indiferencia afectiva, en los
desarrollos delirantes ésta se mantiene a
un alto nivel. Junto con la preservación de
la personalidad propia del paranoico, éste
se ve motivado a la acción.
Poco cabe decir respecto a cómo
se cumple esta condición en Don Quijote,
ya que la acción a la que se ve impelido
por su locura es ampliamente conocida y
la recoge una extensa novela. El hidalgo
manchego se implica en un largo recorrido
2013
(43)
para “buscar las aventuras y a ejercitarse
en todo aquello que él había leído que
los caballeros andantes se ejercitaban,
deshaciendo todo género de agravio”
(77). Sobre la alta carga de afectividad
asociada a esta idea delirante nos habla
Cervantes cuando señala que “así, con
estos tan agradables pensamientos, llevado del estraño gusto que en ellos sentía,
se dio priesa a poner en efecto lo que
deseaba” (78).
2.3.c. Carácter secundario del delirio.
Siguiendo a Jaspers, lo que
hace primario a un delirio (como lo
es el esquizofrénico) es que una percepción delirante adquiera una significación
incomprensible de acuerdo con la personalidad y el contexto vital del paciente. No
es esto lo que sucede en el caso que nos
ocupa: como ya hemos señalado, el delirio
de Don Quijote emana y se estructura
paulatinamente a partir de sus rasgos de
personalidad y de los acontecimientos
vitales conmocionantes en su vida. La
significación delirante añadida a lo que
percibe es comprensible psicológicamente,
se trata por tanto de la interpretación
delirante de una percepción y no de un
delirio primario sino secundario ( ya que
es comprensible). Tomando el modelo de
Jaspers de forma estricta, el delirio que
no es procesal o primario se considera
una mera idea deliroide y no un auténtico
delirio. No obstante, lo que se conocen
como “características externas” de un
delirio se vienen a cumplir de todos modos
en el caso que nos ocupa.
Hay extensos ejemplos en la
novela de cómo el protagonista hacía
uso de interpretaciones delirantes y alte-
(44) 2014
raciones sensoperceptivas para extender
y sistematizar su delirio, lo que vienen a
ser otros dos aspectos formales básicos
del desarrollo paranoide que describimos
en Don Quijote.
2.3.d. Uso de interpretaciones erróneas
para la progresión del delirio.
El delirio, que comienza como
una idea sobrevalorada, va adquiriendo
consistencia y organizándose por continuidad, contigüidad y semejanza al resto
de situaciones, lugares y personas que
inicialmente habían sido preservadas de
ser incluidas en el delirio. Esto sucede
a base de interpretaciones erróneas que
justifican la temática central del delirio,
ya se trate de ilusiones (alteraciones
senso-perceptivas) o interpretaciones
delirantes propiamente dichas (juicio
erróneo montado sobre una percepción
exacta).
En los primeros capítulos de
la novela de 1605 se puede seguir con
claridad este proceso. Así, en su capítulo
primero, Cervantes da cuenta de lo que
podría calificarse como ideas sobrevaloradas en la mente del hidalgo manchego: “y
asentósele de tal modo en la imaginación
que era verdad toda aquella máquina de
aquellas sonadas soñadas invenciones que
leía, que para él no había otra historia
más cierta en el mundo. Decía él que
el Cid Ruy Díaz había sido muy buen
caballero, pero que no tenía que ver con
el Caballero de la Ardiente Espada, ...”
(79). Con el devenir de sus aventuras, la
nómina de situaciones y personajes que
se ven incluidos en su delirio se amplía,
así por ejemplo sucede a su llegada a la
venta donde será armado caballero: “ y
como a nuestro aventurero todo cuanto
pensaba, veía o imaginaba el parecía
ser hecho y pasar al modo de lo que
había leído, luego que vio la venta se le
representó que era un castillo con sus
cuatro torres...” (80). Le siguen otras
tantas ilusiones de la vista, del tacto y
del olfato, así como numerosos ejemplos
de interpretaciones delirantes que se han
comentado en el apartado precedente.
2.3.e. Sistematización del delirio.
A diferencia de lo observado en
los delirios esquizofrénico, parafrénico
y de los procesos cerebrales orgánicos,
donde los contenidos delirantes aparecen
ante el observador con una estructura
disgregada y paralógica, el delirio del
paranoico es coherente, carente de saltos
lógicos o asociativos. Esto es así porque
existe un curso de pensamiento preservado,
lo que le constituye su rasgo más distintivo
entre los diferentes trastornos mentales
que cursan con ideación delirante. Al
observador le resulta difícil encontrar
contradicciones internas en el relato que
permitan diferenciarlo de un hecho real.
En el caso de nuestro personaje,
nada más fiel a la figura de un caballero
andante que la forma que elige Don
Quijote de emularlo, sin ningún detalle
que falte a la coherencia interna de lo
que reflejan los libros de donde toma su
referente. El caballero andante se nos
presenta con todos los elementos propios
de su imaginada condición: armadura,
rocín y escudero. “Limpias, pues, sus
armas, hecho del morrión celada, puesto
nombre a su rocín y confirmándose a sí
mismo, se dio a entender que no le faltaba
otra cosa sino buscar una dama de quien
enamorarse; porque el caballero andante
sin amores era árbol sin hojas y sin fruto
y cuerpo sin alma” (81). Asimismo, cuida
de elegir un nombre novelesco para todos
ellos y sus enemigos, los imprescindibles
“encantadores”, elige un lenguaje arcaico
para sus discursos “iba ensartando otros
disparates, todos al modo que sus libros
le habían enseñado, imitando en cuanto
podía su lenguaje” (82). Tampoco falta
coherencia interna a su actitud desafiante
y temeraria frente a todos los agravios
que cree percibir, ejemplificada en tantas
hazañas violentas, y sus rituales de sumisión y ofrecimiento a Dulcinea del Toboso,
que alcanzan su máxima expresión en
los capítulos XXV y XXVI de la primera
parte, donde decide hacer “imitación a la
penitencia de Beltenebros”: se aísla en
Sierra Morena para emular a Amadís “que
sin hacer locuras de daño, sino de lloros
y sentimientos, alcanzó tanta fama como
el que más” (83) y siguiendo el modelo
de los más famosos caballeros andantes,
envía a Dulcinea una carta de amor a
través de su escudero, para que ésta
tenga noticia de su desenfrenado amor
por ella.
2.3.f. El delirio carece del carácter de
vivencia impuesta.
Si bien Don Quijote puede llegar
a explicitar su voluntad de seguir un
modelo contenido en los libros de caballerías, como es el capítulo recién comentado
donde hace penitencia por su amada, no
muestra dudas en ningún momento de que
la vivencia que está atravesando es propia
y no tiene carácter de imposición, como
ocurre en el delirio de los esquizofrénicos.
Todos sus actos psíquicos ( pensamientos,
sentimientos, creencias, recuerdos, per-
2015
(45)
cepciones, etc...) los vive como suyos, al
igual que cualquier persona sana. No se
llega a dar lo que López Ibor denominó “la
inversión de la flecha intencional” (84),
referido al fenómeno específicamente
esquizofrénico de que las intenciones
proceden de fuera y se dirigen a él, son
pensamientos inspirados en una especie de
revelación que, según Alonso Fernández
“domina y subyuga al yo” (85).
2.3.g. Carácter centrípeto y autorreferencial
El delirio esquizofrénico paranoide comparte esta característica con
el paranoico. Ambos se sienten, según
describiera Henri Ey, “el ombligo del
mundo”, y por tanto todo lo que le rodea
contribuye a argumentar a favor de su
delirio, tanto lo que es como lo que no es
accesible a sus sentidos.
2.3.h. El tema persecutorio como tema
común a todos los contenidos delirantes.
Si bien son muchos los contenidos delirantes que se pueden identificar en
el Caballero de la Triste Figura, Kraepelin
(86), como en todo caso de paranoia, los
reduciría a dos: el perjuicio y la grandeza.
Henri Ey (87) va más lejos, sugiriendo
que todos los temas delirantes son reductibles a una sola fórmula fundamental: el
contenido persecutorio. Esto puede llegar
a resultar contradictorio en el caso de los
contenidos delirantes megalomaniacos,
como se dan en el hidalgo manchego. En
estos casos, Ey y Cabaleiro (88) opinan
que, a pesar de la temática grandiosa, el
delirante se sentirá envidiado o se verá
obligado a demostrar su valía frente a un
entorno hostil plagado de enemigos que
intentan difamarle.
(46) 2016
No resulta difícil encontrar ejemplos de este último aspecto a lo largo de la
novela. El más conocido suceso, acaecido
en la aventura de los molinos de viento, lo
ilustra extensamente. Encontrándose ya
en el suelo nuestro protagonista, le viene
a explicar a Sancho que “cuanto más,
que yo pienso, y es así verdad, que aquel
sabio Frestón que me robó el aposento
y los libros ha vuelto estos gigantes
en molinos, por quitarme gloria de su
vencimiento: tal es la enemistad que me
tiene; mas al cabo al cabo, han de poder
poco sus malas artes contra la bondad de
mi espada” (89).
2.4. Diagnóstico diferencial
El trastorno delirante puede
considerarse diferente de otros trastornos
geriátricos donde aparecen también fenómenos psicóticos. De entre ellos, cabe el
diagnóstico diferencial con los trastornos
referidos a continuación.
2.4. a. Esquizofrenia de inicio tardío
(Parafrenia)
Este es el trastorno donde la
diferenciación se hace más difícil, incluso
llega a ser prácticamente imposible en
determinados pacientes. El caso de Don
Quijote es uno de ellos.
Se trata de un cuadro psicótico
de comienzo tardío con gran riqueza
alucinatoria y delirante y ausencia de
deterioro, por lo que se situaría entre la
esquizofrenia y el trastorno delirante.
Es un trastorno cuyo status como
entidad nosológica independiente ha
sido históricamente controvertido. La
primera descripción de esta entidad clínica
( parafrenia) corresponde a Kraepelin,
quien había reunido una serie de cuadros
clínicos de inicio tardío caracterizados por
un delirio alucinatorio mal sistematizado,
de fondo persecutorio, que evolucionaban
con ausencia del deterioro observado en
la dementia praecox. Bleuler, en 1911,
amplía el concepto de esquizofrenia, por
lo que se vio innecesario mantener a la
parafrenia como entidad independiente.
Posteriormente, con Mayer-Gross, la
psiquiatría alemana le niega autonomía
nosológica y el propio Kraepelin la elimina
de su texto en la edición de 1926.
La psiquiatría francesa, no obstante, ha reconocido siempre esta entidad.
Ey, en 1975, defiende la independencia
de las parafrenias en función de sus
propias características clínicas, la buena
adaptación social y ausencia de deterioro.
La psiquiatría anglosajona, tras
rechazar inicialmente el concepto de
parafrenia, lo rescata en 1952 a cargo
de Roth y Morrisey y usan el termino de
parafrenia y parafrenia tardía de forma
puramente descriptiva, al estilo de Kraepelin, sin relación con la etiología. A pesar
de la polémica generada, el término se usa
en el Reino Unido como un diagnóstico
que cubre todas las formas de psicosis de
aparición tardía distintas de la demencia o
de la depresión delirante, y engloba tanto los
trastornos más cercanos a la esquizofrenia
como los trastornos delirantes.
En lo referido a las clasificaciones
internacionales (DSM-IV y CIE-10), ninguna de ellas contempla diagnósticos separados para esta entidad. Todos los casos
que cumplan criterios para esquizofrenia,
independientemente de la edad de inicio,
caen en la misma categoría diagnóstica.
Recientemente, con el fin de
unificar criterios, en 1998 se promovió
una Conferencia Internacional sobre
Esquizofrenia y Psicosis Tardías cuyas
conclusiones de consenso fueron publicadas por Howard.R. y cols en el 2000
(90). Se adoptaron los términos de Esquizofrenia de aparición tardía (late-onset
shizophrenia), de inicio a partir de los
40 años y Psicosis de tipo esquizofrénico
de aparición muy tardía (very-late-onset
schizophrenia-like psicosis), de inicio a
partir de los 60 años. Se considera que
ambas entidades tienen validez y utilidad
clínica en términos de epidemiología,
perfil sintomático y patofisiología. Los
diagnósticos hacen referencia a psicosis
de aparición en edades avanzadas sin
antecedentes delirantes previos y sin
relación con la demencia o los trastornos
afectivos.
El cuadro clínico difiere de la
esquizofrenia de inicio temprano. En la
esquizofrenia de aparición tardía, los
autores encuentran mayor tendencia a
padecer alucinaciones visuales, táctiles,
olfatorias y auditivas, estas últimas de tipo
acusatorio en tercera persona. También
hay una riqueza delirante de contenido
persecutorio y menor presencia de alteración formal de lenguaje o aplanamiento
afectivo.
En la psicosis de tipo
esquizofrénico de aparición muy tardía, las
alucinaciones visuales son más frecuentes
y la aparición de trastornos formales del
pensamiento o sintomatología negativa
es excepcional.
Algunas de las similitudes y
diferencias entre esquizofrenia tardía y
trastorno delirante quedan reflejadas en
la tabla 1 (91).
En negrita están señaladas las
características que se cumplen en el caso
de Don Quijote, lo que favorece más bien
al diagnóstico de trastorno delirante pare
2017
(47)
éste. El criterio básico que inclina el
diagnóstico del ingenioso hidalgo a este
tipo de cuadro es la ausencia de una
riqueza alucinatoria parafrénica y el
contenido delirante bien sistematizado,
sin ser de contenido fantástico o variable
como en la parafrenia.
Factores a favor de que se tratara
de una esquizofrenia tardía o parafrenia
son el inicio a los 50 años, la personalidad
preservada y la ausencia de alteraciones
formales del pensamiento, afecto aplanado
o embotado. No obstante, estos son rasgos
que comparte con el trastorno delirante. El
único punto a favor de una esquizofrenia
tardía es el referido al pronóstico, que es
más favorable y coincide con la completa
recuperación clínica del hidalgo manchego
al final de la novela.
2.4. b. Demencia
Este es un diagnóstico a considerar en todo paciente de edad avanzada
con ideación delirante, como es el caso
que nos ocupa. Se trata de un síndrome
adquirido, de naturaleza orgánica, caracterizado por un deterioro permanente de la
memoria y de otras funciones intelectuales
y frecuentemente se presenta acompañado
de otras manifestaciones psicopatológicas; ocurre sin alteración del nivel de
conciencia y afecta al funcionamiento
social y ocupacional (92).
La psicopatología acompañante
comprende alucinaciones y delirios semejantes a los de un cuadro psicótico ( bien
sea una paranoia o una parafrenia), pero
en general las de la demencia son más
simples, transitorias y aparecen en fases
menos precoces de la enfermedad.
En cuanto al déficit cognitivo,
cabe señalar que, por lo general, los
(48) 2018
procesos demenciantes no afectan a todas
las capacidades intelectuales con igual
gravedad, lo que permite su clasificación
y diferenciación clínicas. Los tres tipos
básicos de demencia son las corticales
( incluye E. Alzheimer, Demencia frontotemporal y Demencia por Cuerpos de
Lewy), las subcorticales y las córticosubcorticales (93).
Demencia por cuerpos de Lewy.
Para el diagnóstico diferencial
de Don Quijote, cabe detenerse especialmente en una de demencias de afectación
cortical: la demencia por cuerpos de
Lewy. Ésta es una entidad definida por el
hallazgo histológico de pérdida neuronal
e inclusiones neuronales basófilas ( cuerpos de Lewy) en la corteza cerebral, en
un paciente con demencia. La primera
descripción de estas inclusiones basófilas
la realizó Friedrich Lewy en la enfermedad
de Parkinson en 1912. El diagnóstico
de esta entidad se consolidó en 1996,
al publicarse los criterios de consenso
por parte de todos los grupos de trabajo
interesados en esta enfermedad (94).
El cuadro clínico permite especular que Don Quijote padeciera este tipo
de proceso, como lo han señalado algunos
autores recientemente (García Ruíz y
Gulliksen) (95). Sus rasgos esenciales
consisten en un síndrome demencial
con fluctuaciones, síntomas psicóticos y
parkinsonismo.
1. Deterioro cognitivo: se caracteriza por su variabilidad y por afectar
a funciones ejecutivas de tipo frontosubcortical, la memoria, la fluencia verbal
y la praxis constructiva y visuoespacial.
Es destacable un déficit grave en la capacidad atencional, que puede condicionar
episodios confusionales breves. Las
fluctuaciones en el grado de afectación
cognitiva permiten momentos de mayor
lucidez, en los que el paciente puede
reconocer la presencia de su trastorno y
su variabilidad.
En el personaje de Don Quijote,
estos episodios confusionales breves se
pueden observar (Cap. VII , Primera parte),
pero no hay evidencia de un deterioro
cognitivo como el que se requiere para
el diagnóstico de esta entidad. En cuanto
a los episodios de lucidez intercalados
entre los momentos más delirantes (Cap. I,
Segunda parte), son más bien compatibles
con la presencia de un delirio encapsulado en Don Quijote, cuya paranoia no
le impide mantener su personalidad y
funciones intelectuales conservadas. El
hidalgo manchego nunca llega a reconocer
su trastorno durante estos intervalos
lúcidos, sino más bien al final, cuando
todo el cuadro psicótico ha remitido.
2. Síntomas psicóticos: lo más
prominente es la presencia de alucinaciones visuales frecuentes, persistentes, bien
estructuradas, vívidas y detalladas. Se
presentan en episodios recortados y la
respuesta a ellas puede variar desde el
miedo, la indiferencia o la interacción
alegre con éstas. Por lo general existe
cierta conciencia de su irrealidad tras
haberlas padecido. Otros síntomas más
inespecíficos son alucinaciones de otros
sentidos, así como delirios bien estructurados (en un 65% de casos) sobre la
base de estas alteraciones perceptivas.
Los síntomas depresivos son frecuentes
( 35-50%).
El caso que nos ocupa no es
compatible con este perfil de síntomas
psicóticos, ya que las alucinaciones no
predominan en Don Quijote salvo durante
los breves episodios confusionales ya
mencionados. El delirio que se estructura
en la mente del ingenioso hidalgo no surge
alrededor de alteraciones perceptivas
sufridas previamente y nunca se da un
momento de crítica tras padecerlas. En
cuanto a la clínica depresiva, cabe mencionar que su aparición coincide con la
remisión del cuadro psicótico y no durante
el mismo.
3. Síntomas parkinsonianos: en
un 77% de pacientes, éstos aparecen tras
el establecimiento del deterioro cognitivo.
Lo más común es la presencia de rigidez
y bradicinesia.
Éste es un hallazgo que no menciona Cervantes en ningún momento de
su novela.
4. Otros síntomas: éstos contribuyen a confirmar el diagnóstico. Entre
ellos se encuentran trastornos autónomos
( p.ej. hipotensión), caídas, síncopes,
mioclonías y alteraciones del sueño
REM.
Sólo cabe mencionar este último
rasgo clínico referido al sueño REM,
por cuanto García Ruiz y Gulliksen lo
señalan como argumento a favor de este
diagnóstico en Don Quijote. En el Capítulo
35 de la primera parte, el hidalgo loco
es hallado en plena batalla contra los
gigantes “no tenía los ojos abiertos,
porque estaba durmiendo y soñando que
estaba en batalla con el gigante” (96).
Éste no deja de ser un síntoma inespecífico
que requiere de la presencia de todos los
demás rasgos clínicos descritos para poder
catalogar el trastorno de Don Quijote como
una demencia por cuerpos de Lewy.
2019
(49)
3. DQ y Sancho: un caso de Trastorno
psicótico compartido ( folie à deux )
El Trastorno psicótico compartido es el nombre que la nosología actual
americana ( DSM-IV) reserva para un
cuadro clínico descrito ya en 1860 por
Baillarger ( folie a communiquée) y que
recibió su denominación más conocida, la
de folie à deux, a cargo de Ernest Charles
Lasègue y Jules Falret en 1877 (97). La
CIE-10 lo incluye dentro del Trastorno
de ideas delirantes inducidas (F 24) junto
con el Trastorno paranoide inducido y la
Psicosis simbiótica.
Se trata de un cuadro de infrecuente aparición y los criterios que se
consideran necesarios para identificarlo los
recoge la nosología americana ( DSM-IV)
en tres puntos:
A. Se desarrolla una idea delirante en un sujeto en el contexto de una
relación estrecha con otra(s) persona(s)
que ya tiene(n) una idea delirante establecida.
B. La idea delirante es parecida
en su contenido a la de la persona que ya
tiene la idea delirante
C. La alteración no se explica
mejor por la presencia de otro trastorno
psicótico (por ejemplo, esquizofrenia) o
de un trastorno del estado del ánimo con
síntomas psicóticos, y no es debida a los
efectos fisiológicos directos de alguna
sustancia (por ejemplo, una droga, un
medicamento) o una enfermedad médica.
Existen cuatro tipos diferentes
de folie que tienen más interés histórico
que clínico y fueron la aportación de
Marandon de Montyel y Heinz Lehmann.
El más frecuente es el de la folie imposée
o impuesta ( caso del escudero Sancho) y
(50) 2020
otras son la folie simultanée ( simultánea),
folie communiquée ( transmitida) y folie
induite (inducida) (98).
En el caso que nos ocupa, Don
Quijote actúa como sujeto dominante
y desarrolla un sistema delirante que
impone ( folie imposé) progresivamente a
su escudero, sujeto sumiso.
La principal hipótesis etiológica
para este cuadro clínico es psicosocial
y señala los siguientes factores predisponentes:
1. El sujeto dominante suele ser
mayor, más inteligente y culto. Asimismo,
posee unos rasgos de personalidad más
fuertes que la persona sumisa.
2. El sujeto sumiso puede estar
predispuesto a un trastorno mental y
su personalidad muestra rasgos de dependencia y sugestionabilidad. A través
de un proceso de identificación con el
dominante, adopta sus síntomas para
obtener su reconocimiento.
3. La relación entre ambos sujetos es muy estrecha, de tipo emocional,
asociada a experiencias vitales compartidas, necesidades y esperanzas comunes.
Suele darse en el aislamiento total o
parcial de influencias sociales y culturales
exteriores (99).
Todos estas características las
reúnen ambos personajes, ya que Don
Quijote es un hidalgo cultivado de mayor
nivel socio cultural que su escudero,
hombre sencillo del campo con pocos
recursos económicos y culturales, así
como escasa asertividad e ingenuidad
profunda. Ambos llevan a cabo sus
andanzas en casi completa soledad y la
vinculación afectiva entre ambos se va
enraizando a medida que avanza la novela
y que el trastorno psicótico compartido
hace su aparición.
Asimismo, ya se ha mencionado
cómo algunos de los rasgos formales
del delirio de Don Quijote favorecen
el contagio del buen entendimiento de
su escudero Sancho. Tres de ellos son
esenciales:
1. La personalidad del protagonista, como sucede en todo paranoico,
está preservada.
2. El delirio se presenta al observador de una forma coherente y sistematizada, gracias a que el curso del
pensamiento en quien lo padece no ha
sufrido alteración alguna. No sin acierto,
Pinel denominó a este trastorno la “locura
razonante”. Numerosos ejemplos de esto
los encontramos en los discursos de Don
Quijote, como en el “las armas y las
letras” en el capítulo XXXVIII de la
primera parte.
3. Existe una alta carga de afectividad asociada a la narración y la conducta
del delirante. En el capítulo XVIII, en que
el protagonista se altera con la visión
de dos manadas de ovejas, “con tanto
ahínco afirmaba don Quijote que eran
ejércitos, que Sancho lo vino a creer, y
a decirle:
-Señor, pues, ¿qué hemos de hacer nosotros?” (100).
Todo esto viene a favorecer que
Don Quijote establezca relaciones empáticas con quienes le rodean y hacen que
el delirio se pueda transmitir a personas
sanas. Esta es la razón por la que Serieux
y Capgras (101) denominaron al trastorno
delirante (que ellos denominaban “delirio
de interpretación”) la “psicosis persuasiva”
y la pareja protagonista de la inmortal
novela cervantina es un claro ejemplo
de ello.
El desarrollo de los síntomas
de Sancho se puede seguir a lo largo de
la novela como reflejo de la locura de
su protagonista. Su culminación se da
cuando éste recupera finalmente el juicio
y se dirige a él en su lecho de muerte:
“Perdóname, amigo, de la ocasión que
te he dado de parecer loco como yo,
haciéndote caer en el error en que yo
he caído, de que hubo y hay caballeros
andantes en el mundo”- a lo que el escudero responde: “...Mire no sea perezoso,
sino levántese desa cama, y vámonos al
campo vestidos de pastores, como tenemos
concertado: quizá tras de alguna mata
hallaremos a la señora doña Dulcinea
desencantada, que no haya más que ver. Si
es que se muere de pesar de verse vencido,
écheme a mí la culpa, diciendo que por
haber yo cinchado mal a Rocinante le
derribaron; cuanto más que vuestra
merced habrá visto en sus libros de
caballerías ser cosa ordinaria derribarse
unos caballeros a otros, y el que es
vencido hoy ser vencedor mañana” (102).
Sancho le sigue animando en sus planes
apragmáticos en la convicción de ser
el escudero de un auténtico caballero
andante.
V. Conclusiones
La literatura crítica sobre El
Quijote es muy vasta e incluye tanto
aproximaciones desde la filología
hasta estudios elaborados desde una
perspectiva médico-psiquiátrica, estos
últimos surgidos desde el S. XIX. Desde
sus inicios, esta línea de estudio calificó
el tipo de locura que afecta a Don Quijote
como un cuadro de paranoia, lo que
inicialmente fue denominado monomanía
y la nosología actual califica de
trastorno delirante. También se han dado
2021
(51)
aproximaciones a la biotipología de
los personajes que emparejan a los dos
protagonistas, Don Quijote y Sancho,
con los biotipos leptosómico (temperamento esquizotímico) y pícnico (temperamento ciclotímico) de Kretschmer, respectivamente.
La locura de Don Quijote reúne
todos los criterios clínicos necesarios
para diagnosticarlo según la nosología
actual de trastorno delirante ( DSM-IV) o
trastorno por ideas delirantes persistentes
( CIE-10). Asimismo, los clásicos, empezando por Pinel a principios del S. XIX,
coincidieron en opinar que la afección
del personaje era la entonces llamada
monomanía, correspondiente a la posterior
paranoia de Kraepelin.
La génesis del delirio en Don
Quijote obedece a la descripción realizada
por Kretschmer para lo que él denominó
el delirio sensitivo de referencia. Éste es
un modelo explicativo muy aplicable al
trastorno delirante y postula la confluencia
de un tipo de personalidad predisponente
para el delirio ( la personalidad sensitiva)
bajo un entorno social concreto y tras un
acontecimiento vital estresante. Todos
estos factores se pueden rastrear en la
novela del ingenioso caballero andante y
corroboran el diagnóstico históricamente
propuesto para él.
La sintomatología también conforma a lo largo de toda la obra los rasgos
distintivos de este trastorno mental, sobre
todo en lo que a las alteraciones del
contenido del pensamiento se refiere.
Éstas consisten en ideación delirante
estructurada de tipo básicamente grandioso, pero también de tipo persecutorio
y erotomaniaco.
(52) 2022
Otro hallazgo psicopatológico
relevante es la presencia de interpretaciones delirantes y falsas identificaciones,
las cuales contribuyen en la extensión y
sistematización del delirio de base. En
este último aspecto influye también la
existencia de ilusiones, las cuales vienen
a ser las alteraciones sensoperceptivas
predominantes. Las alucinaciones también
se dan en ocasiones, siendo compatibles
con el diagnóstico de trastorno delirante,
ya que son acordes con el delirio.
Sobre el humor cabe decir que
está marcado por el tipo de contenido
delirante que predomine, siendo la tendencia a la hipertimia, pero sin llegar a
darse criterios para un trastorno afectivo
mayor. También se presenta un episodio
de ánimo bajo al final de la novela, coincidiendo con el momento en que el protagonista hace crítica de la ideación delirante
y cobra una conciencia de enfermedad que
no había tenido hasta entonces.
La estructura formal del delirio
de Don Quijote reúne también las características para calificarlo como un trastorno
delirante. El análisis de su delirio, según
los planteamientos originales de Jaspers,
revela que es de carácter secundario, no es
un tipo de vivencia “impuesta” que caracteriza al delirio de un esquizofrénico. Esto
es así ya que la personalidad premórbida
del hidalgo manchego hace que los síntomas debuten de forma insidiosa y
acorde con los rasgos caracteriales previos
(carácter constitucional del delirio).
Cabe destacar también que el
contenido delirante se puede reducir a lo
persecutorio y esto matiza la aparición
de una vivencia centrípeta o autoreferencial del entorno. A medida que se van
dando diversas interpretaciones erróneas
e ilusiones auditivas, visuales o táctiles, el
contenido delirante se sistematiza hasta un
considerable grado de complejidad.
El grado de afectividad asociado
al delirio es elevado, lo que impele al
personaje a la acción y a la persuasión de
las personas de su entorno, favoreciendo
la aparición de un “delirio a dos”.
Por sus características clínicas,
el cuadro clínico de Don Quijote permite
hacer el diagnóstico diferencial con la
parafrenia y con la demencia, en concreto
la enfermedad por cuerpos de Levy.
La extensión del delirio de Don
Quijote a su escudero Sancho es compatible con la formulación diagnóstica de
Trastorno psicótico compartido (DSM-IV),
más conocido como folie à deux. Se
trataría de una forma impuesta de folie,
donde el escudero actúa como sujeto
sumiso debido a sus rasgos psico-sociales
y caracteriales y a la relación emocionalmente estrecha y aislada que ambos
mantienen. Asimismo, la preservación de
la personalidad y del curso de pensamiento
en Don Quijote, así como el carácter
afectivo de su delirio, facilitan un grado
de empatía y persuasión en las personas su
entorno, especialmente en Sancho.
2023
(53)
Tabla 1.
TRASTORNO
DELIRANTE
ESQUIZOFRENIA
TARDÍA
Genética
Cierto mayor riesgo de
esquizofrenia que en
población general
Similar hallazgo
Distribución por sexos
Varones más frecuente
Mujeres más frecuente
Epidemiología
Muy poco frecuente
Algo más frecuente
Déficit sensoriales
Factor de riesgo
Factor de riesgo.
Hallazgo más frecuentes
Síntomas de primer orden
Ausentes
Presentes
Personalidad premórbida
Paranoide
Paranoide o esquizoide
Delirios
Persecutorios
Persecutorios y otros
Alucinaciones
Ausentes o poco
predominantes
Frecuentes, vivas y en
varias modalidades
Afectividad
Conservada
Conservada. Si hay
síntomas depresivos
son 2rios
Marcadores biológicos
Escasos
Alteraciones cerebrales
estructurales
y funcionales
Curso
Crónico sin deterioro
Crónico sin deterioro
Respuesta al tratamiento
Escasa
Parcial o completa
(54) 2024
BIBLIOGRAFÍA
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Cabe mencionar también las contribuciones de autores no españoles como el psiquiatra
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M. De Cervantes. El ingenioso caballero Don Quijote de la Mancha. Primera parte. Cap.
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Costa Molinari. “Emilio Pi y Molist” ( 1824-1892). En: Anthology of spanish psychiatric
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E. Pi y Molist. Primores del Don Quijote en el concepto médico-psicológico y
consideraciones generales sobre la locura para un nuevo comentario de la inmortal
novela. Imp. Barcelonesa; Barcelona 1886.
2025
(55)
20. Ibid. Cap. V. “Diagnóstico de la locura de Don Quijote por sus síntomas elementales”.
pp. 91-111
21. Royo Villanova. La locura de Don Quijote Imp. De E. Cañasal; Zaragoza, 1905.
22. Royo Villanova Don Quijote, licenciado en Medicina Tip. De Cañasal. 12 pp.;
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25. Ibid. pp 4-5
26. Ibid. pp 30
27. Ibid. pp 25
28. Ibid. pp 147
29. Ibid. pp 4-5
30. C. Gutiérrez-Noriega. “Contribución de Cervantes a la Psicología y la Psiquiatría” Rev.
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31. C. Gutiérrez-Noriega. “La personalidad y el carácter en la obra de Cervantes”; Rev. De
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39. Ibid.
40. M. De Cervantes. El ingenioso caballero Don Quijote de la Mancha. Segunda parte. Ed.
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42. E.Kretschmer. El delirio sensitivo de referencia. Contribución al problema de la paranoia
y a la teoría psiquiátrica del carácter. Ed. Triacastela. Madrid, 2000
43. M. De Cervantes. El ingenioso caballero Don Quijote de la Mancha. Primera parte. Ed.
Cátedra. Madrid, 2000. Cap.I. pp.103
44. Ibid. Segunda parte. Cap. I. pp 30-32.
45. Ibid. Primera parte. Cap. XIX. pp. 243
46. Ibid. Segunda parte. Cap.VII.pp.141
47. E. Pi y Molist. Primores del Don Quijote en el concepto médico-psicológico y
novela. Imp. Barcelonesa; Barcelona 1886. pp.93
Cátedra. Madrid, 2000. Cap XXXII. pp. 273
(56)
49.
50.
51.
52.
53.
Ibid. Primera parte. Cap. LII. pp. 585
Ibid. Cap. VII. pp.140
Ibid. Cap. XXXV. pp.432
H. Kaplan, B. Sadock. Sinopsis de psiquiatría. 8ª edición. Madrid, 1999. pp584
M. De Cervantes. El ingenioso caballero Don Quijote de la Mancha. Segunda parte. Ed.
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Ibid. Cap. XVI. pp.213
Ibid.
Ibid. Cap. XVIII. pp.232
Ibid. Cap.VII. pp. 139
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Ibid. Cap. I. pp 102
Ibid. Cap. II. pp. 106
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
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80.
81.
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(57)
83. Ibid. Cap.XXV. pp. 304
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Cátedra. Madrid, 2000. Cap LXXIV. pp. 575
AUTORES:
*Residente Psiquiatría. Hospital Clínico Universitario, Valencia
**Profesor Titular. Unidad Docente Psiquiatría y Psicología Médica.
Departament de Medicina. Universitat de València.
Avda. Blasco Ibáñez 15. 46010 Valencia. Email:
[email protected]
(Autor al que debe dirigirse la correspondencia)
Fecha de recepción: 18-11-02
Fabio Rivas Guerrero*
La psicosis en la comunidad y el espacio
sociosanitario: Nuevos retos y nuevos
protagonistas para la vieja reforma psiquiátrica
RESUMEN: En relación a los procesos
de Reforma Psiquiátrica iniciados en
diferentes partes del mundo, en líneas
generales se puede afirmar que el sujeto
protagonista de los mismos ha sido
el médico psiquiatra, siendo el objeto
de la Reforma el manicomio, y más
exactamente el cuestionamiento de la
asistencia manicomial y la subsiguiente
transformación de ésta en una red
asistencial comunitaria. Sin embargo,
en los inicios del nuevo siglo, estamos
asistiendo a una nueva fase de los procesos
de Reforma Psiquiátrica, con cambios
tanto en el protagonismo de los mismos
(de los sujeto del cambio) –ahora los
propios usuarios y sus familias-, como en
el objeto (ya no centrado en el manicomio
sino en la misma red social). Tal como se
vislumbra, el objetivo de este nuevo sujeto
de los procesos de Reforma Psiquiátrica
es la implantación y desarrollo en la
comunidad de la que forman parte de
un espacio sociosanitario eficiente que
garantice la mejor calidad de vida posible
para el paciente y su familia.
PALABRAS CLAVES: Reforma psiquiátrica, espacio sociosanitario, psicosis,
esquizofrenia, psiquiatría comunitaria,
demanda de asistencia.
SUMMARY: In relation to the processes
of the psychiatric reform iniciated in
different parts of the world, we can say,
generally spoken, that the main subject of
these processes has been the psychiatrist,
the object of the reform was the Mental
Hospital, and more exactly the debate
about the assistance in these hospitals and
its subsequent transformation in a system
of community assistance. Nevertheless, at
the beggining of the new century, we are
attending to a new stage of the processes
of the psychiatric reform with changes
in the protagonists (the subject of the
change) –now they are the users and their
families- as well as in the object (now it
is centred in the social network instead of
the mental hospital). So far we are able to
glimpse, the goal of this new subject of
the processes of the psychiatric reform is
the implantation and development in their
communities of an efficient sociosanitary
space which guarantees the best quality of
life for the patient and his family.
KEY WORDS: psychiatric reform, sociosanitary space, psychosis, schizophrenia,
community psychiatry, assistance request.
Introducción.En cierto sentido, se puede decir
que el sujeto de la Reforma Psiquiátrica
(“sujeto motor de la historia”) fue el
médico psiquiatra, que fue él quien
encarnó (de forma no exclusiva, por
supuesto) las series de transformaciones
que se iniciaron a partir de los años 60
en los EEUU y, luego, en Europa, y que
alcanzaron a nuestro país en los años 80,
(60) 2030
La psicosis en la comunidad y el espacio sociosanitario
primero denunciando públicamente la
ilusión social que suponía que el Manicomio era aún un espacio de protección,
cuidado y tratamiento de los ciudadanos
aquejados de enfermedad mental grave,
cuando en realidad –se trataba de abrir los
ojos- se había convertido en un lugar -sin
retorno- de terror, violencia y segregación
de los locos, y después –en nuestro paísimplicándose en la creación de una red
asistencial, dentro del Sistema General de
Salud, diversificada, de carácter comunitario, pública, universal y gratuita, que
garantizara el tratamiento y los cuidados
precisos para la permanencia de los
pacientes en la comunidad de la que
formaban parte, de tal modo que, hoy
día, tras años de experiencia de Reforma
Psiquiátrica, a pesar de las contradicciones
y de las carencias en las que aún nos
movemos, de la variedad de situaciones
asistenciales existentes y de la supervivencia de algunos de aquellos antiguos
manicomios, travestidos ahora de hospitales psiquiátricos, podemos afirmar que el
espacio privilegiado para el tratamiento de
la locura ha pasado a ser la propia comunidad en la que el loco vive, quedando
así superado el manicomio, por lo menos
para la teoría y la práctica del movimiento
asistencial dominante en el mundo. Pues
bien, en el mismo sentido que se puede
considerar al psiquiatra el motor de la
Reforma Psiquiátrica, en el momento
actual, teniendo en cuenta la situación de
nuestro país y, en general, de los países
occidentales en los que la idea del Estado
del Bienestar está afianzada entre los
ciudadanos, el motor de ese cambio, “el
sujeto de la nueva historia”, por razones
sociales, sanitarias, etc., ha pasado a ser los
propios usuarios y sus familiares. Serán
ellos y sus “instituciones específicas”;
asociaciones de pacientes y de familiares,
el motor de la Reforma Psiquiátrica en
el siglo XXI. De esta forma podríamos
aseverar que si el objeto de la primera
etapa de la Reforma Psiquiátrica fue el
manicomio, el objeto de la etapa que ahora
se inicia es la propia comunidad.
En efecto, en esta nueva fase se
trataría de promover y articular plenamente
una serie de cambios sociales, políticos,
sanitarios, e incluso de actitudes en
relación a la enfermedad mental y al loco,
que se concreten en medidas legislativas
y de financiación tendentes a la creación
y consolidación de un espacio sociosanitario virtual eficiente que garantice los
tratamientos y cuidados precisos para el
mantenimiento pleno del paciente mental
en la comunidad, con la mayor calidad
de vida posible tanto para él como para
su familia.
Los procesos de reforma psiquiátrica
en España. Situación general y agentes
implicados.
El modo como una sociedad
atiende y trata a sus locos da cuenta, de
forma privilegiada, de la catadura moral de
esa sociedad. Tanto es así que, una buena
asistencia a este sector de la población es,
y seguirá siendo durante mucho tiempo,
al margen de las palabras huecas, la
prueba de validación y legitimación de
los procesos de Reforma Psiquiátrica
puestos en marcha en las distintas partes
del mundo.
En este sentido podemos afirmar
que un proceso de Reforma Psiquiátrica
será válido y legítimo si, y sólo si –como
poco-, las viejas y obsoletas estructuras
manicomiales son reemplazadas por
recursos asistenciales y rehabilitadores, y
por estructuras intermedias comunitarias,
con la cantidad, calidad y diversidad
precisa para prestar atención continuada
a aquellas personas que requieren tratamientos activos e intensos (en régimen
ambulatorio, en internamientos breves
para tratar las crisis agudas que padecen,
en internamientos de medio y largo plazo
para lograr la estabilidad de sus cuadros
psicopatológicos graves, etc.) o de aquellos
pacientes que no requieren la hospitalización, pero necesitan apoyo sanitario y/o
social que favorezca su integración en la
comunidad de la que forman parte, dando
respuestas diferenciadas a los diversos
momentos del proceso psicopatológico que
padecen a través de determinadas formas
de intervención técnica y de organización
de los servicios sanitarios y sociales.
En coherencia con lo anterior,
y como punto de partida, es preciso
reconocer que, desde una perspectiva
estrictamente sanitaria, y en lo que respecta
a la implementación de dispositivos
asistenciales, desde el inicio de la Reforma
Psiquiátrica en nuestro país, la situación
asistencial se ha transformado -en algunas comunidades autónomas de forma
importante- en lo que respecta a la filosofía
asistencial, así como a la cantidad y
calidad de las prestaciones.
En efecto, aunque en algunas
Comunidades del estado español con
transferencias sanitarias, la Reforma
Psiquiátrica había comenzado antes (por
ejemplo, en Andalucía, donde en 1984 se
aprobó la Ley 9/84 por la que se creaba
el Instituto Andaluz de Salud Mental, con
el objetivo de sustituir el viejo sistema
manicomial por un modelo alternativo
2031
(61)
de red integrada de servicios de salud
mental, basado en la comunidad), de
alguna manera se puede decir que el
proceso de Reforma Psiquiátrica se inició
en nuestro país en 1985, con el nombramiento por parte del gobierno de la
nación de la Comisión Ministerial para
la Reforma Psiquiátrica (abril, 1985).
Esta Comisión elaboró un informe con
los criterios que debería guiar la citada
Reforma. De esta manera, y como primera medida, en 1986 la Ley General de
Sanidad integraba la Salud Mental en el
Sistema General de Salud, con lo que se
garantizaba el derecho de los pacientes,
en tanto que ciudadanos, a acceder a unos
servicios de salud mental, integrados en
el resto de las prestaciones sanitarias,
de carácter público, universal y gratuito.
De esta forma se facilitó además que
emergiera una nueva cultura asistencial,
caracterizada por el desplazamiento de
la atención desde el hospital psiquiátrico/
manicomio a la comunidad. Desde entonces, al margen de los progresos reseñados,
los procesos de Reforma Psiquiátrica
puestos en marcha han seguido diferentes
ritmos en las distintas Comunidades
Autónomas del Estado español, persistiendo aún, en mayor o menor medida,
dependiendo de la Comunidad Autónoma,
una serie de problemas, insuficiencias
y cuestiones pendientes de resolver.
Así habría que destacar, como señala el
Informe sobre la Salud Mental en España
elaborado por la A.E.N. en el 2001(1):
- La gran desigualdad en el desarrollo y calidad de servicios de salud
mental entre comunidades autónomas, e
incluso entre áreas sanitarias de una misma
comunidad o de una misma provincia.
(62) 2032
- La gran precariedad en el desarrollo de redes de cuidados intermedios,
especialmente de alternativas residenciales y laborales para pacientes mentales
crónicos con cierto grado de discapacidad
o minusvalía.
- La dotación, también muy precaria, de programas de salud mental para
niños y adolescentes, tanto en dispositivos
ambulatorios como en hospitales de día o
en posibilidades para el tratamiento hospitalario para los casos que lo requieran.
- Persistencia de graves riesgos
de exclusión social para muchos pacientes
graves, de forma que los pacientes con
menos recursos (económicos y psicosociales) corren el peligro de no ser
atendidos, de cronificación, o de pasar a
engrosar las bolsas de marginación.
- Existe en muchas familias una
gran sobrecarga (emocional y material)
en relación al cuidado domiciliario de su
familiar enfermo, sin apenas opciones de
atención domiciliaria ni ningún otro apoyo
de los sistemas sociosanitarios., etc.
Por todo lo cual, y a pesar de
los avances positivos que los procesos de
Reforma han supuesto en nuestro país
-en algunas Comunidades este avance ha
sido muy importante-, todavía sigue siendo
perentoria la necesidad de aunar los
esfuerzos de todas las partes implicadas
(pacientes, familiares, profesionales
sanitarios, administración sanitaria, etc.);
necesidad de trabajar conjuntamente en
pos de un mismo objetivo -la calidad de
vida del enfermo mental y su familiaque, por lo demás, resulta imprescindible
y permanente en una sociedad abierta y
democrática como la nuestra. Las razones
para este esfuerzo compartido en pos de
una misma tarea son obvias:
a) La administración sanitaria
y, por ende, los poderes públicos no por
razones de caridad o beneficencia, sino
porque los pacientes psicóticos y sus
familias, en tanto que ciudadanos, tienen
reconocido por Ley (Constitución Española de 1978, Ley General de Sanidad de
1986, Ley 8/86 del Servicio Andaluz de
Salud, Ley 9/84 de creación del Instituto
Andaluz de Salud Mental –ambas en
Andalucía, pero de igual manera existen
leyes similares en la mayor parte del
resto de comunidades autónomas-, etc.) el
derecho a una asistencia sanitaria digna.
b) Los profesionales, no por un
deber excéntrico a nosotros, sino por
coherencia con nuestra propia historia,
pues, como todas las prácticas sociales,
también la asistencia a los problemas de
la salud mental tiene su historia. Nosotros
no somos herederos del Edén, sino del
Manicomio. Hasta el comienzo de los años
80, ése era el modelo asistencial en el que
nos movíamos y frente al que luchamos:
un espacio voraz –el manicomio- capaz
de deglutir y aportar su peculiar dosis de
destrucción a todo lo que le llegaba, o
mejor dicho, a todo lo que excretaba el
resto de la sociedad.
c) Y, por último, y fundamental,
los propios pacientes y sus allegados,
como sujetos que más directamente sufren
las terribles consecuencias de la vulnerabilidad, del deterioro, de la incapacidad
y de la minusvalía que la enfermedad
mental grave conlleva.
Sin embargo, y aunque desde un
punto de vista teórico se podría pensar
que las respuestas asistenciales que dan
los diversos poderes públicos y sus profesionales (estos últimos en tanto que
formamos parte, de hecho y de derecho,
de las empresas sanitarias dependientes de
estos poderes públicos, y a cuya disciplina
nos debemos) a la enfermedad mental
grave están en relación directa con la
“importancia” del problema, esa afirmación
requiere ser matizada, pues, en realidad,
las respuestas de política sanitaria se
establecen, y más en momentos de crisis de
los Sistemas Sanitarios, dependiendo de:
1).- La importancia que tengan
unas necesidades sanitarias concretas
(número de afectados, peligro de muerte,
peligro de contagio, hándicap y déficit
que deja, etc.), y
2).- El modo como se “expresen”
las demandas de asistencia a esas necesidades concretas (número de personas
que la reclaman, incidencia que tiene
esa reclamación, acceso a los medios de
comunicación, acceso y movilización de
las instituciones intermedias: sindicatos,
movimientos ciudadanos, movimientos
de afectados, ONGs, asociaciones de
profesionales, etc.).
En consecuencia, en el momento
de establecer prioridades asistenciales
por parte de la administración sanitaria,
se corre el riesgo de que las necesidades
de los pacientes mentales graves “nunca
lleguen a ser prioritarias”, pues rara vez
implican peligro vital, no son contagiosas,
y, además, los sujetos que la padecen o no
están interesados en demandar asistencia
de calidad o no “quieren” o “no saben
protestar” si no se les atiende correctamente, o si “protestan” lo hacen de forma
inadecuada, con lo que la protesta se
invalida a sí misma, o, incluso, a veces, los
pacientes o sus familiares se avergüenzan
de demandar asistencia a salud mental
(más aún de protestar, lo que los descubriría como sujetos con problemas o
dificultades “mentales”, etc.).
2033
(63)
En definitiva, el enfermo mental
grave –sus necesidades asistencialesrequiere, tal vez como ningún otro
paciente, la intervención de una serie de
instituciones vicariantes –las Asociaciones
de Familiares, por ejemplo-, que hagan
“visible” sus necesidades asistenciales
y la doten de la relevancia precisa y de
la urgencia necesaria, a fin de que los
Sistemas Sanitarios y sus profesionales
“tengan que” responder a ellas.
El apoyo sociosanitario como fundamento
de la psiquiatría comunitaria
El apoyo sociosanitario es la
ayuda real o percibida que el paciente
y su familia recibe del sistema sociosanitario de su comunidad, en una situación
concreta, tanto en el plano emocional
como instrumental. Es fundamental la
percepción de ese apoyo sociosanitario,
sobre todo por parte del enfermo psicótico,
perdido, a veces, en la deriva amenazante
de sus delirios y alucinaciones, ya que
la realidad para los individuos es fundamentalmente la realidad percibida (2)(3).
Dentro del apoyo sociosanitario se pueden
distinguir elementos “formales” (sistema
sanitario, sistema de servicios sociales,
etc.) e “informales” (familia, amigos,
asociaciones de autoayuda, ONGs, etc.).
Hoy día sabemos que el apoyo
sociosanitario eficiente desempeña un
papel fundamental como amortiguador de
los efectos de las situaciones estresantes
en los individuos vulnerables (prevención
de crisis y descompensaciones psicóticas)
(4)(5)(6)(7), actuando positivamente
en la evolución de los trastornos de
los pacientes desinstitucionalizados y
en la calidad de vida de los mismos
(8)(9)(10). Es más, ya de por sí, el apoyo
(64) 2034
sociosanitario “informal”, el sentimiento
percibido de ser acogido y contenido cálidamente, de ser querido, de ser valorado
y de ser capaz por sí mismo de establecer
redes de comunicación y de relación
protege de la aparición de trastornos
físicos y psíquicos, bien porque esto
fomenta la salud independientemente
del nivel de estrés (hipótesis del efecto
directo) o porque protege a las personas de
los eventos vitales estresantes (hipótesis
del efecto protector o “buffer”); lo cierto es
que las personas con un nivel relativamente
alto de apoyo social “informal” presentan
síntomas psicológicos y físicos menores
e índices de mortalidad también menores
que las personas con bajo nivel de apoyo
social.
En cuanto al apoyo sociosanitario
“formal”, las personas deben ser objeto de
atención “especializada” cuando tienen,
simultáneamente, necesidad de servicios
sociales y de servicios de salud. Esas
necesidades deben ser relevantes, tanto
por su continuidad en el tiempo como por
la intensidad de la intervención requerida,
y la intervención social y la sanitaria deben
tener, conjuntamente, un efecto sinérgico
en la obtención del resultado deseado
(11), para lo cual resulta imprescindible
la confluencia de ambos sistemas y la
coordinación efectiva a todos los niveles
de las distintas agencias con competencia
en la materia, en este caso, el tratamiento
y los cuidados comunitarios que precisa
el enfermo mental grave. La realidad,
sin embargo, en nuestro país es un poco
distinta, pues a la separación políticoadministrativa que existe entre las agencias
sociales y sanitarias (doble dependencia
administrativa –local (ayuntamientos) y
autonómica (gobiernos de las comunida-
des autónomas)- de los servicios sociales,
y dependencia exclusiva de los distintos
gobiernos autónomos del Sistema de
protección de la Salud de sus ciudadanos,
a todos los niveles, desde la atención
primaria a la especializada) hay que añadir
la falta de coordinación efectiva de las
mismas, lo que se traduce –al margen de
las carencias que podrían existir, tanto
en el sistema sanitario como en el de
protección social- en un derroche de los
recursos existentes, y frecuentemente, la
existencia de carencias básicas para el
enfermo mental grave y su familia, más
aún –lo que sucede con gran frecuenciacuando el enfermo mental grave, perdido
en su propia disgregación y fraccionamiento, en sus delirios y alucinaciones, en
el miedo al otro, no suele tener conciencia
de enfermedad ni, en consecuencia, de
necesitar ayuda sanitaria y social. Resultado de lo cual es la existencia para
estos pacientes de un “espacio vacío
sociosanitario”. Es más, y aunque en
principio parezca paradójico, existe el
peligro de que ese vacío sociosanitario
al final sea encarnado perversamente
tanto por los dispositivos sanitarios como
sociales con el discurso de la exclusión:
“este paciente o esta demanda concreta
no es mía, es del otro” –no es sanitaria,
es social, o no es social es sanitaria-. En
resumen, a las carencias presupuestarias
de los dispositivos públicos encargados del
tratamiento y de los cuidados comunitarios
del enfermo mental grave (nunca nos cansaremos de denunciar que, en general, en
nuestro país, la cacareada Reforma Psiquiátrica no conllevó –o no está conllevandola transferencia financiera necesaria y
actualizada a los nuevos dispositivos
comunitarios de los recursos que se apor-
taban a las instituciones psiquiátricas
totales -los manicomios-), hay que añadir
la falta de coordinación efectiva de los
mismos, con el subsiguiente peligro de
exclusión del enfermo mental grave, por
lo menos en lo que significa continuidad
en los tratamientos y cuidados precisos,
existiendo, además, una relación directa
entre el nivel de exclusión y la gravedad del
cuadro, siendo entonces, en el mejor de los
casos, el apoyo sociosanitario “informal”,
las unidades familiares, los padres y,
sobre todo, las madres de los pacientes
las que “soportan” lo mejor que pueden la
desesperanzada pesadez de estos cuadros,
y en el peor de los casos, el paciente
vagabundea perdido en el mar proceloso de
lo marginal, añadiendo así a su deterioro e
incapacidad, la pobreza, la estigmatización,
el alcohol y las drogas, la enfermedad
física, los problemas legales, etc.
El psicótico en la comunidad y la necesidad de una red de tratamientos y cuidados: El espacio sociosanitario virtual y
eficiente.
Hoy día, teniendo en cuenta el
nivel de conocimientos que tenemos
sobre la esquizofrenia y dada la gran
variabilidad, heterogeneidad, tendencia
a la cronicidad, etc. que presenta esta
enfermedad, resulta absurdo plantear
su abordaje sólo desde una perspectiva
estrictamente sanitaria. En este sentido,
existe suficiente consenso entre los
expertos a la hora de señalar la necesidad
de una red coordinada y diversificada
de tratamientos (psicofarmacológicos,
psicoterapéuticos, psicoeducativos y
rehabilitadores) y de cuidados (hogares
asistidos, espacios para la convivencia,
el ocio y el tiempo libre, etc), de carácter
2035
(65)
comunitario, en la que se garantice la
cobertura de las necesidades básicas
de los pacientes y la continuidad de su
asistencia.
En efecto, según el modelo
de enfermedad de la OMS (1980)
adaptado a la esquizofrenia (12)(13),
una red de tratamientos y cuidados de
la esquizofrenia en la comunidad debe
tener en cuenta la vulnerabilidad del
paciente (es decir, la patología subyacente,
primaria, en el sentido que Bleuler daba
al término spaltung, ya se entienda
esta vulnerabilidad como síntomas
negativos primarios premórbidos, déficit
cognitivos estructurales, dificultad para el
procesamiento de la información o déficit
en la capacidad neuropsicológica para
manejar el estrés), su Deterioro (o
sea, las manifestaciones clínicas de las
disfunciones estructurales básicas: los
síntomas positivos, los síntomas negativos
-sobre todo los denominados síntomas
negativos primarios defectuales y los
síntomas negativos secundarios-, y otros
síntomas como la depresión, la ansiedad,
el miedo, la culpa... De igual modo,
en este apartado se pueden incluir los
efectos secundarios de la medicación
antipsicótica, que pueden ser tan
incapacitantes y fuente de malestar
como los demás síntomas psicóticos), la
Incapacidad para llevar a cabo las tareas
que se esperan de un individuo en su
medio social, y que en los esquizofrénicos,
a consecuencia del deterioro y de la
vulnerabilidad que padecen, se manifiesta
en una serie de limitaciones para llevar a
cabo actividades de la vida cotidiana, de
la vida social y profesional, disfunción
familiar, etc., y la Minusvalía, es decir, el
handicap o la desventaja en relación con
(66) 2036
los demás miembros de la sociedad en la
que vive, que se deriva del deterioro y la
incapacidad que produce la enfermedad:
pobreza, estigmatización, carencia de
vivienda y de trabajo, discriminación,
marginación...
Así, ya se trate de un modelo
teórico o de un modelo asistencial, desde
una perspectiva biopsicosocial, a la
hora de enfrentar el problema complejo
de la esquizofrenia se debe tener en
cuenta la Vulnerabilidad, el Deterioro,
la Incapacidad y la Minusvalía de los
esquizofrénicos. No hay que olvidar que
el sujeto esquizofrénico, como cualquier
otro sujeto, es un sistema complejo y que,
en consecuencia, la Vulnerabilidad(V),
el Deterioro(D), la Incapacidad(I) y
la Minusvalía(M), se interrelacionan
y se “causan” circularmente, de tal
manera que, tanto los factores que afectan
negativamente a cada uno de los cuatro
aspectos señalados como el tratamiento o
la búsqueda de soluciones aisladas para
cada uno de ellos, repercutirá de forma
negativa o positiva en todos los demás(14).
Por tanto, en un modelo asistencial como
el que se propugna, dentro del marco
conceptual de la denominada Psiquiatría
Comunitaria, se deben contemplar
de forma jerarquizada, coordinada y
especializada, una serie de intervenciones,
de tratamientos y cuidados, estructurados
también como un sistema -sistema vdim
(el espacio sociosanitario)- que contenga
al propio sistema que es el paciente
esquizofrénico -sistema VDIM (el usuario
sociosanitario)-; un sistema en el que
se garantice -requisito fundamentalla continuidad de cuidados y cuyo
principal objetivo sea lograr la mayor
calidad de vida posible para el paciente
esquizofrénico y su familia. (Ver Figura
1).
En consecuencia, el sistema vdim,
o sea el espacio sociosanitario debería
contar con distintas agencias y dispositivos
en los que de forma coordinada se
desarrollen un mínimo de líneas
estratégicas. (Ver Figura 2).
Sin embargo, como señala F.
Moreu, la articulación de este espacio
sociosanitario no puede implicar la
creación de un espacio “ad hoc” real,
con lo que existirían tres espacios
administrativos de provisión de servicios
(el social, el sanitario y el sociosanitario),
sino que el espacio sociosanitario debe
articularse como una realidad virtual de
gestión de casos; es decir, centrando la
oferta de servicios sociosanitarios para el
enfermo mental grave en la toma a cargo,
de forma individual y personalizada,
de cada uno de estos pacientes graves,
responsabilizándose de gestionar su caso, y
que sea el gestor de cada caso concreto –al
margen de su dependencia administrativa,
sanitaria o social, o, por qué no, un
miembro del propio sistema sociosanitario
“informal”-, y no el propio paciente o
su familia, el que coordina los cuidados
sociosanitarios que precise. Sólo de
esta manera podremos lograr un espacio
eficiente con el que gestionar las
necesidades del paciente mental grave,
cambiando así el actual modelo de
competencias fragmentadas (organizativas, financieras, etc.) por un modelo de
responsabilidad compartida con un último
responsable del caso (el gestor del caso, la
persona que lo toma a cargo).
2037
(67)
Figura 1. Sistema VDIM
Sistema Sociosanitario “Formal”
v
d
V
D
M
I
iii
i
Sistema Sociosanitario “Informal”
:elementos del sistema esquizofrénico
:elementos del sistema sociosanitario
V:
Vulnerabilidad (síntomas negativos primarios premórbidos, déficit cognitivos
estructurales, dificultad para el procesamiento de la información o déficit en la
capacidad neuropsicológica para manejar el estrés)
D:
Deterioro (síntomas positivos y negativos, otros síntomas, efectos secundarios
de la medicación antipsicótica)
I:
Incapacidad (limitaciones en la vida social, profesional, familiar, etc.)
M:
Minusvalía (pobreza, carencia de trabajo y de vivienda, estigmatización...)
v, d, i, m: Elementos del sistema sociosanitario tendentes a combatir la Vulnerabilidad,
el Deterioro, la Incapacidad y la Minusvalía.
(68) 2038
Figura 2. Principales líneas estratégicas del sistema vdim sociosanitario
Cuidados “informales”
“informal”
v
m
d
“formal”
Protección de la
Vulnerabilidad, del
Deterioro, la Incapacidad
y la Minusvalía
Líneas estratégicas de
tratamientos y cuidados
“formales”
i
V
D
M
I
Ttos. Psicofarmacológicos
( V D)
Intervenciones familiares
( V I)
Rehabilitación Psicosocial (sobre
todo programas psicoeducativos)
( V I)
Otras intervenciones (Terapia
individual de apoyo y grupal,
rehabilitación cognitiva, grupos de
autoayuda, etc.)
( V D I)
Apoyo social y comunitario
(Programas de rehabilitación
profesional, residencial, ocio y
tiempo libre, laboral…)
( I M)
Salud
Salud
Salud
Salud
Servicios Sociales
La gestión eficiente del espacio sociosanitario (y otras tareas afines): Los nuevos
retos de la psiquiatría comunitaria.
Desarrollar los tratamientos y
cuidados “formales”, teniendo en cuenta
la evidencia científica de los mismos,
y articularlos eficientemente con los
cuidados “informales”, sería pues el
primer reto estratégico, en el momento
actual, de nuestros procesos de Reforma
Psiquiátrica.
Reto estratégico que debería
acompañarse de una serie de medidas y
tareas, para las que –como señalábamos
al principio- se requiere la colaboración
de todas las partes implicadas:
Administraciones Sanitarias, de Asuntos
Sociales, de Trabajo, de Justicia..., los
profesionales y, sobre todo, como hemos
señalado al principio, los propios pacientes
y sus familiares, así como las distintas
instituciones vicariantes implicadas.
A nuestro entender, estas medidas
y tareas son las siguientes:
1).- Cumplimiento de la Ley
General de Sanidad, en lo que respecta a
la asistencia psiquiátrica y salud mental de
la población, iniciando de forma efectiva,
implementando o culminando los procesos
de Reforma Psiquiátrica existentes en las
distintas comunidades autónomas. Un
inicio efectivo o un broche a la Reforma
Psiquiátrica –según la situación real de
cada una de las comunidades autónomasque borre definitivamente la falta de
equidad y homogeneidad existente, no
sólo entre las distintas comunidades,
también entre las provincias y áreas de
salud mental que la componen, y que tenga
en cuenta, de forma especial y actualizada,
las necesidades sociosanitarias de los
ciudadanos con enfermedad mental grave,
y sus familias.
2039
(69)
2).- Desarrollar el espacio
sociosanitario virtual, con el apoyo
legislativo preciso; es decir, aprobación
a nivel del estado español de una Ley de
Atención Sociosanitaria, que implique
la puesta en marcha de una serie de
Programas de Atención Sociosanitarios,
hoy día imprescindibles. Dichos Programas, según las recomendaciones
básicas de la Subcomisión de Planes
Sociosanitarios (15), deberían configurarse
en torno a un modelo de atención:
• Global; es decir, que afecte
a todos y cada uno de los ámbitos de
actuación en los que estén implicados
los recursos destinados a prestar dicha
atención.
• Integral; es decir, que aborde
tanto los aspectos físicos, psíquicos,
sociales y económicos que inciden de
diferente forma en la pérdida de autonomía
de la persona. De igual modo, se debería
incluir la atención al cuidador principal
de la persona dependiente.
• Multidisciplinar
• Acorde con el modelo asistencial sanitario y social de su entorno.
• Equitativo en el desarrollo
territorial de los recursos.
• Accesible a todos los ciudadanos
de acuerdo a su nivel de dependencia.
• Flexible, proporcionando la atención apropiada en el momento oportuno.
• Con puerta de entrada en los
servicios de Atención Primaria, tanto
sociales como sanitarios.
• Que responda a las necesidades
de los usuarios; es decir, de las personas
objetos de atención sociosanitaria y de sus
familias (y más exactamente de los cuidadores principales). En consecuencia, el
tiempo de demora tanto para las respuestas
(70) 2040
sanitarias o sociales que impliquen institucionalización, en mayor o menor grado,
o atención domiciliaria debe responder a
las urgencias del problema.
Obviamente, la puesta en marcha
de estos programas de atención sociosanitarios, deben implicar cambios cuantitativos y cualitativos, tanto en el sistema de
prestaciones sociales como sanitarios.
3).- Elaborar un plan de
integración social para el enfermo mental
grave, acorde con lo señalado en el
apartado 2), que defina los servicios
y prestaciones sociales a los que
tiene derecho, en tanto que ciudadanos
dependientes y vulnerables, con deterioros,
incapa-cidades y minusvalías, superando
así la condición de “solicitantes de ayudas
discrecionales” –forma actualizada y
vergonzante de la antigua beneficencia-,
por ciudadanos que ejercen unos derechos
legalmente reconocidos. Dicho plan
debería contar con:
• Servicios de apoyo en el hogar,
tipo teleasistencia (a ser posible vinculada
a los servicios de emergencia sanitaria),
ayuda a domicilio (tutelada por la enfermería de atención primaria, como modo de
garantizar la coordinación con el sistema
sanitario), etc.
• Servicios de atención diurna,
incluyendo –cuando se precise- el traslado
en transporte apropiado.
• Servicios residenciales, temporales o definitivos, etc.
4).- De igual manera, los niveles asistenciales del sistema sanitario,
teniendo en cuenta las necesidades
del enfermo mental grave y sus cuidadores, deberían configurarse del siguiente
modo:
• Atención Primaria: configurándola como el primer nivel del sistema
sociosanitario, y puerta de entrada al
mismo (16). Con programas de prevención
(identificación, seguimiento...) de las
situaciones de riesgo sociosanitario, de
atención domiciliaria desde una perspectiva biopsicosocial del enfermo y su familia, sobre todo del cuidador principal, etc.
A tal fin -como se señala en las Bases para
un Modelo de Atención Sociosanitaria,
citado anteriormente-, en A. P. se deberían
crear las Unidades de Gestión de Casos,
con el objetivo de superar las barreras
administrativas, la evaluación de necesidades, el establecimiento de un plan de
cuidados y la asignación de los recursos
pertinentes para llevarlo a cabo. Estas
tareas deberían ser desarrolladas por el
Equipo Multidisciplinar Sociosanitario,
de procedencia mixta: servicios sociales
y sanitarios, en cuya organización y
desempeño de tareas ejercería un papel
fundamental la enfermería de A.P. Dichos
Equipos, supervisados en los casos precisos por el E.S.M (1º nivel de atención
especializada), sobre todo por la enfermería de los E.S.M., deben realizar la valoración del deterioro, la incapacidad y la
minusvalía de los pacientes, estableciendo
los planes de cuidados y actuaciones a
seguir en relación al paciente y su familia,
así como la toma a cargo de los pacientes
que lo precisen.
• Atención Especializada: estructurada para favorecer la continuidad de
los tratamientos y cuidados precisos, con
E.S.M, Unidades de Agudos y Unidades
de Media Estancia (tipo Comunidades
Terapéuticas, Programas de Día, Hospitales de Día...). En estas Unidades de
Media Estancia, además de llevar a cabo
la rehabilitación funcional y el tratamiento
de los pacientes graves, no agudos, se
deberían implementar los programas
psicoeducativos de los pacientes y sus
familias, así como las actividades preventivas precisas. De igual modo, se deberían
planificar los cuidados, estableciendo
protocolos de atención consensuados
con los E.S.M y A.P. que garanticen
la continuidad de los mismos una vez
producida el alta hospitalaria.
• Unidades de Larga Estancia:
sería una de las estructuras donde la
coordinación y la financiación de los dos
sistemas (social y sanitario), y de los niveles
asistenciales de los dos sistemas (primaria
y especializado) se hace más evidente.
Se trataría, en fin, tanto en 3)
como en 4), de articular como un derecho
positivo para el enfermo mental grave y
su familia, “consecuencia de un contrato
social adecuado a una nueva sociedad”
(Moreu, F.), la cobertura de las necesidades
asistenciales, rehabilitadoras, residenciales, de ocio y tiempo libre, etc., así
como de una serie de programas sanitarios consensuados y con suficiente
evidencia científica (programa de acogida
del paciente mental grave en los ESM
–tipo gestión de caso, toma a cargo, etc.-,
de tratamientos psicofarmacológicos
racionales, de tratamientos psicoterapéuticos, psicoeducativos, etc.; de apoyo y
“respiro” de los cuidadores primarios, etc.)
y de los apoyos laborales y legislativos
precisos para la integración social real del
enfermo mental grave en la comunidad.
Es obvio que, en todo caso, estos
derechos sanitarios y sociales, positivos
y explícitos, nunca podrían ser “derecho
a todo y para todos”, sino que, de forma
realista, deberían articularse según las
posibilidades financieras reales, derivadas
2041
(71)
de los presupuestos económicos de las
distintas Comunidades Autónomas, priorizando las intervenciones con suficiente
evidencia científica o que respondan al
consenso y a las recomendaciones de los
expertos, respetando siempre –según se
garantiza en la Ley General de Sanidadla gratuidad de las prestaciones sanitarias,
mientras que las prestaciones sociales,
sobre todo las referentes a los cuidados
(componentes hoteleros y cuidados personales en las Unidades de Larga Estancia),
podrían ser cofinanciados por los pacientes, salvo en los casos de precariedad
social, en los que dicha financiación
debería ser asumida por la Administración
Pública.
5).- Otras medidas y tareas:
5.1.- Incrementar los recursos
sociosanitarios, educativos, etc. destinados
específicamente a la población infantojuvenil con patología mental grave.
5.2.- Sensibilización social
acerca de las personas con enfermedad
mental grave, pues, tal como señala el
Informe Ararteko, del año 2.000 (17), “es
necesario prevenir y combatir prejuicios y
estereotipos que favorecen el rechazo o la
exclusión de las personas con enfermedad
mental. Para ello sería conveniente poner
en marcha campañas de sensibilización
dirigidas a la población general, con
el objetivo de presentar a las personas
con trastornos mentales tal y como son.
Mostrar la parte positiva que nunca es
“noticia”, transmitir que son igual que
el resto de las personas, con los mismos
problemas e ilusiones, pero que soportan
mayor sufrimiento psiquico que el resto y
mayores niveles de intolerancia social...”
5.3.- Facilitar la rentabilidad
del patrimonio del incapaz con sistemas
(72) 2042
financieros que satisfagan sus necesidades:
planes de pensiones, por ejemplo.
5.4.- Apoyo económico y ventajas fiscales para los familiares con
enfermos mentales a su cargo. Igual
tratamiento fiscal deberían tener los tutores
legales, salvo que estos realicen la función
tutelar por razón de cargo profesional
o administrativo. De igual modo, como
señala el Informe Ararteko, en materias
de impuestos indirectos, como el IVA,
debiera considerarse la aplicación del tipo
superreducido o, al menos, el reducido
del impuesto para las entregas de todos
aquellos bienes y la prestación de todos
los servicios que, bien por su propia
naturaleza, bien por acreditación suficiente
del adquiriente, están dirigidos a suplir
las deficiencias de las personas con discapacidad.
2043
(73)
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(15) Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Subcomisión de Planes Sociosanitarios.
Bases para un modelo de atención sociosanitaria. Madrid, 2001
(16) Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. O.C.
(17) Recomendaciones del Informe del Ararteko (Defensor del Pueblo, País Vasco), pp. 297-306,
Vitoria, 2000
*Coordinador Área de Salud Mental Málaga I.
Jefe de Servicio de Psiquiatría del Complejo Hospitalario Carlos Haya. Málaga
Correspondencia: Fabio Rivas Guerrero. Complejo Hospitalario Carlos Haya
(Hospital Civil), Avda. Gálvez Ginachero s/n, 29009, Málaga.
E-mail: [email protected]ía.es
DEBATES
2047
José Manuel Sánchez Ron*
El sueño de Von Neumann
y la realidad de Freud
RESUMEN: Tomando como punto de
partida lo que John von Neumann escribió
en su libro El Ordenador y el cerebro y
Sigmund Freud pensó y escribió en
Proyecto de una psicología científica, se
considera la cuestión de si el cerebro
humano se puede comprender en base (o
reducir) a la física y la matemática tal y
como entendemos en la actualidad. Para
ello se presta especial atención a cuestiones
como: "conducta versus actividad", límites
de la matemática (Gödel y Turing),
explicaciones no algorítmicas, nuevas
propuestas como la de Roger Penrose, y
sistemas no lineales.
PALABRAS CLAVE: Cerebro, física y
matemáticas, reduccionismo
SUMMARY: Taking as starting point what
John von Neumann wrote in his book,
Computer and the Brain, and what Sigmun
Freud thought and wrote in his Project for
a Scientific Psychology, the question of
whether the human brain can be
understood (or reduced) on the basis of
physics and mathematics as they are
understood presently, in considered. To do
that special attention is paid to question
such as: “conduct versus activity”. Limits
in mathematics (Gödel and Turing), nonalgorithmical explanations, new proposals
lije that of Roger Penrose, and no lineal
systems.
KEY WORDS: Brain, physics and
mathematics, reduccionism.
El sueño (reduccionista) de John von Neumann: el cerebro como un ordenador
John von Neumann (1903-1957), un húngaro que terminó afincado en Estados
Unidos, como miembro del Institute for Advanced Study de Princeton, fue uno de los
mayores genios matemáticos del siglo XX, aunque calificarle simplemente de “genio
matemático” sería desvirtuar la esencia y amplitud de su obra, ya que además de a la
matemática “pura” (a ramas de ésta como el álgebra, espacios funcionales o geometría
contínua) realizó contribuciones fundamentales a la matemática aplicada, física teórica
y matemática, ciencias de la computación o economía (con su teoría de juegos). Pues
bien, hacia el final de su poco dilatada vida, a principios de 1955, von Neumann fue
invitado por la Universidad de Yale a dictar las prestigiosas Conferencias Silliman, las
correspondientes a la primavera de 1956. Aceptó, eligiendo como tema “El ordenador y
el cerebro”. Escasos meses después de haber aceptado la invitación, en agosto de 1955, le
fue diagnosticado un cáncer. No abandonó, sin embargo, el proyecto de las conferencias,
continuando trabajando en el manuscrito. El cáncer, no obstante, siguió progresando
(se le localizaron varias ramificaciones en la espina dorsal) y finalmente, confinado
ya a una silla de ruedas desde enero de 1956, tuvo que desistir de la idea de dictar las
(78) 2048
El sueño de Von Neumann y la realidad de Freud
DEBATES
conferencias, aunque fuera una sola. A pesar de ello, la Universidad de Yale no suprimió
las conferencias, sugiriendo que si von Neumann podía entregar un manuscrito alguien lo
leería en su lugar. Esto le animó a proseguir con su escritura, que, según dicen, continuó,
aunque muy débilmente, incluso cuando en abril de 1956 ingresó en el hospital del que
no saldría hasta su muerte, acaecida el 8 de febrero de 1957. No pudo, en cualquier caso,
completarlo, pero incompleto fue publicado en 1958 con el título de The Computer and
the Brain (El ordenador y el cerebro).
Incompleto como es, la lectura del texto de von Neumann no deja mucho lugar
a dudas de que su propósito en el texto que deseaba completar era el que muchos otros,
antes y después que él, se han planteado: en qué medida se parece el cerebro humano a
un ordenador, cuestión que conduce inevitablemente a la de si es posible, al menos en
principio, construir un ordenador que reproduzca las principales características de los
humanos, de la mente, del cerebro, de los humanos, claro.1 Unas pocas citas extraídas del
texto de von Neumann pueden servir para comprender que en última instancia tales eran
las ideas del matemático magiar. Así, leemos (1):
“La observación más inmediata con respecto al sistema nervioso es que su
funcionamiento es, prima facie, digital [digital debido a que los impulsos nerviosos
pueden ser considerados como un marcador binario: la ausencia de un impulso representa,
por ejemplo, el valor 0 y su presencia el 1].
El componente básico de este sistema es la célula nerviosa, la neurona, y la
función normal de una neurona es generar y propagar un impulso nervioso. Este impulso
es un proceso más bien complejo, con una variedad de aspectos eléctricos, químicos y
mecánicos. Parece, sin embargo, que constituye un proceso definido, es decir, es casi el
mismo bajo cualesquiera condiciones, y representa una respuesta unitaria, esencialmente
reproducible, a una variedad amplia de estímulos”.
Y más adelante, añadía (2): “[Estas] observaciones muestran que el sistema
nervioso, cuando se le considera como un autómata, debe tener tanto una parte aritmética
como una parte lógica, y que las necesidades de aritmética son tan importantes como
las de lógica. Esto significa que estamos de nuevo tratando con una máquina de calcular
en el sentido estricto y que resulta apropiado un análisis en términos de los conceptos
familiares de las máquinas de calcular”.
En el sueño, o programa, de von Neumann primaban fundamentalmente los
aspectos matemáticos: eran la lógica (el dominio de las comunicaciones de órdenes)
y la aritmética (el de las comunicaciones de números) los protagonistas principales de
su análisis, que incluso aplicaba al lenguaje. Y aunque reconocía que “la lógica y las
matemáticas en el sistema nervioso central, cuando se las considera como lenguajes,
deben ser estructuralmente distintas de aquellos lenguajes a los que se refiere nuestra
experiencia corriente” (“idiomas como el griego o el sánscrito”, afirmaba, “son realidades
históricas y no necesidades lógicas”), terminaba manifestando -así acaba de hecho el
libro- que “las anteriores observaciones acerca de la fiabilidad y la profundidad lógica
y aritmética, prueban que, de cualquier forma que esté configurado el sistema [nervioso
central], no puede diferir considerablemente de lo que consciente y explícitamente
consideramos como matemáticas” (3).
DEBATES
2049
(79)
Parece claro que el sueño de von Neumann era un sueño reduccionista, un sueño,
un programa, que buscaba explicar la realidad cerebral y mental en base a elementos
específicos y a reglas de relaciones entre ellos claramente definidas. En ese sentido,
no difería sustancialmente (aunque sí, evidentemente, en contenidos) de los programas
científicos que, en la matemática, física, química y fisiología, habían ido estableciéndose
desde Euclides (matemática), la Revolución Científica de los siglos XVI y XVII (física
y química) o el siglo XIX (fisiología). Animado por los éxitos que había obtenido con
computadores como ENIAC (Electronic Numerical Integrator And Computer), el primer
computador electrónico digital (de cuyo diseño fueron responsables Presper Eckert y
John Mauchly, pero a cuyo desarrollo el matemático húngaro prestó notables servicios),
von Neumann se dispuso a adentrarse en los sin duda más complejos mundos del cerebro.
No le dio tiempo -es dudoso en cualquier caso de que hubiese sido capaz- de plantearse
problemas del tipo de si su enfoque podría acoger manifestaciones cerebrales y mentales
como son, por ejemplo, las emociones, los sueños o las fobias; si habría sido, en definitiva,
capaz de preguntarse en qué medida su aproximación podría dar cabida a los subterráneos
universos con los que médicos e investigadores pugnaban desde hacía bastante, intentado
proporcionarles también un marco teórico.
El neurocientífico (reduccionista) Sigmund Freud
Pero si de sueños hablamos, de sueños reduccionistas, hay que reconocer, como
ya he mencionado, que otros, además de von Neumann ,también se los plantearon, aunque
fuese desde ámbitos diferentes al de éste, en el que la matemática desempeñaba un papel
central. Uno de ellos fue nada más y nada menos que Sigmund Freud, antes de que se
convirtiese en el fundador del psicoanálisis.
Una primera evidencia de que Freud también fue susceptible a sueños
reduccionistas, aunque no se manifestasen éstos en la, todavía lejana idea, de ordenadores,
sino en las posibilidades de la fisiología (hoy hablaríamos de neurociencias), es lo
que escribió el 20 de octubre de 1895 a su entonces íntimo amigo, Wilhelm Fliess
Fliess (4):
“En una activa noche de la semana pasada, con ese grado de molestia dolorosa
que establece el óptimo para mi actividad cerebral, se alzaron de pronto las
barreras, cayeron los velos y se pudo penetrar con la mirada desde los detalles de
las neurosis hasta las condiciones de la conciencia. Todo parecía ensamblarse,
el engranaje encajaba y se tenía la impresión de que ahora la cosa era en verdad
una máquina, que pronto empezaría a andar por sí sola.
Los tres sistemas de neuronas, el estado libre y ligado de cantidad, el proceso
primario y el secundario, la tendencia principal y la de compromiso del sistema
nervioso, las dos reglas biológicas de la atención y de la defensa, los signos
de cualidad, realidad y pensamiento, el estado del grupo psicosexual -el
condicionamiento de la represión por la sexualidad, finalmente las condiciones
de la conciencia como función receptiva-, ¡todo esto concordaba y sigue
concordando!”.
(80) 2050
DEBATES
En otras palabras, Freud estaba expresando su convencimiento de que creía
posible entender la psique humana y sus distintos trastornos en términos puramente
fisiológicos, que lo mental podía reducirse a lo físico, que los procesos psíquicos debían
ser representados como estados de, en última instancia, “partículas” materiales. Era, en
este sentido, un hombre de su tiempo: recordemos que la psicología de entonces estaba
dominada por la denominada psicología fisiológica o experimental, con Wilhelm Wundt,
Ernst Weber y Gustav Theodor Fechner como sus principales representantes. Era aquella
psicología una que trataba de reducir los procesos mentales o psíquicos a procesos
fisiológicos, concretamente de los órganos de los sentidos y del cerebro.
El mismo año en que escribía a Fliess, Freud esbozó su visión de la mente
basada en la fisiología en un manuscrito que posteriormente se llamaría Proyecto de una
psicología científica, y que comienza con las siguientes palabras (5): “La finalidad de
este proyecto es la de estructurar una psicología que sea una ciencia natural; es decir,
representar los procesos psíquicos como estados cuantitativamente determinados de
partículas materiales especificables, dando así a esos procesos un carácter concreto
e inequívoco”.
La realidad de Freud: conducta versus actividad
Su sueño fisiológico-reduccionista no duró, sin embargo, mucho, ya que cada
vez se hizo más escéptico sobre la posibilidad de que la mente y sus trastornos se pudiesen
explicar en términos fisiológicos. De hecho, no publicó el libro que estaba preparando,
y cuando finalmente apareció, en 1950, con su autor ya hacía mucho muerto, lo hizo
precedido por una “Advertencia a la edición alemana”, añadida por los editores, en la
que se lee (6): “Años después [Freud] aludió al fracaso de sus esfuerzos en este sentido
[reducir la psiquiatría a la fisiología] con las siguientes palabras: ‘La investigación
científica ha demostrado irrebatiblemente que la actividad psíquica está vinculada a la
función del cerebro más que a la de ningún otro órgano. La comprobación de la desigual
importancia que tienen las distintas partes del cerebro y de sus relaciones particulares
con determinadas partes del cuerpo y con determinadas actividades psíquicas nos lleva
un paso más adelante, aunque no podríamos decir si este paso es grande. Pero todos
los intentos realizados para deducir de estos hechos una localización de los procesos
psíquicos, es decir, todos los intentos de concebir las ideas como almacenadas en las
células nerviosas y las excitaciones como siguiendo el curso de las fibras nerviosas,
han fracasado por completo’”.
Por haber llegado a esta convicción, por terminar creyendo que la realidad
psíquica no se dejaba englobar en teorías reduccionistas basadas en términos puramente
fisiológicos, una realidad de la que él era maestro consumado, a pesar de todas las
deformaciones y mentiras que, como se ha ido sabiendo durante los últimos años, introdujo
frecuentemente en sus presentaciones y reconstrucciones (7); por todo eso, aparece en el
título de este artículo la expresión “la realidad de Freud”: “El sueño de von Neumann”,
que fue también en cierto momento el de Freud, y “la realidad de Freud”.
DEBATES
2051
(81)
Los motivos por los que Freud abandonó un camino y tomó otro constituyen
una larga, personal e idiosincrática historia, que no me interesa especialmente ahora
(8). Lo que sí me interesan son las razones que pueden justificar abandonar un enfoque
reduccionista para intentar explicar “la naturaleza humana”, expresión con la que quiero
significar no sólo su fisiología, metabolismo y funciones similares, sino también su
conducta, sana o enferma (si fuera únicamente lo primero -fisiología, metabolismo, etc.sería una pobre “naturaleza humana”. Y para esta tarea de comprensión intelectual, que es
al mismo tiempo la de combatir un reduccionismo grosero y primitivo, no he encontrado
mejor ayuda que los escritos de Carlos Castilla del Pino.
Freud, como Castilla del Pino y tantos otros, buscaba comprender, sin duda, el
-permítaseme utilizar por un momento este término tan oscuro- “alma” humana, pero ese
alma, ese espíritu, ese “ser” no eran, no son, abstractos, se incardinaban, se incardinan, en
personas concretas, con sus filias y sus fobias, sus virtudes y sus defectos, sus obsesiones
o sus desprendimientos. El psiquiatra, en definitiva, utilizando la palabra de Castilla del
Pino, “se encuentra, lo quiera o no, ante sujetos, ante individuos, a los cuales hay que
diagnosticar, llegado el caso, una determinada enfermedad mental, pero a los cuales hay
que atender en sus aspectos personales, en suma, biográficos. El propio Kräepelin, en su
último trabajo, Las formas de manifestación de las enfermedades mentales, publicado
poco antes de su muerte (1926), reconoce, en una rectificación que le honra, que la
sintomatología de los enfermos mentales tiene tanto de perturbación funcional como de
referencia biográfica, es decir, personal” (9).
Podemos pensar que el cerebro es el centro vital de los humanos, que toda
actividad y decisión que les atañe pasa por ese universo de neuronas e interconexiones
químicas y eléctricas, pero resulta que hay más, mucho más, desgraciada o afortunadamente
(más esto que aquello: de nuevo, ¿qué humanos seríamos en caso contrario?). El
cerebro rige -aceptemos esto en principio- nuestros movimientos, nuestras actividades,
pero está también la conducta, que no es lo mismo. Recurramos, de nuevo, a Castilla
del Pino (10):
“La conducta, el conjunto de actos por antonomasia, particularizados en
actuaciones de sentido, debe diferenciarse de la actividad. Una actividad tal
como respirar, bostezar, digerir, etc., y desde luego las más elementales de la
contracción muscular, el intercambio O2/CO2, la agregación plaquetaria, etc.,
no son conductas. Son actividades biológicas que mantienen el organismo en
condiciones homeostáticas tales como para hacer posible, luego, la conducta por
parte del sistema-sujeto. La actividad (biológica) tiene un carácter molecular,
a diferencia de la conducta que la tiene molar. La actividad biológica, que no
se diferencia de la fisicoquímica en general más que en el hecho de que es
una fisicoquímica de lo viviente, es condición necesaria para que la conducta
sea posible, de la misma manera que la actividad fisicoquímica es condición
necesaria para la actividad biológica. Se ha hablado impropiamente de ‘biología
de la conducta’: con ello no pueden dilucidarse sino las actividades biológicas
(82) 2052
DEBATES
que hacen posible un acto, o muchos actos, de conducta; así, por ejemplo, la
contracción muscular y el juego de articulaciones del brazo, antebrazo y
mano hace posible que con el brazo se haga la señal de detener el autobús
o la del saludo fascista, pero sería no pertinente hablar aquí de biología de
una u otra conducta por el hecho de que sepamos con detalle el mecanismo
neuroosteomuscular que subyace. Lo que interesa aquí, para inteligir la conducta,
es su carácter de signo y su pertenencia a un código de señales, lo cual concierne
a la Semántica y a la Semiología. No se puede, pues, identificar el mecanismo
que hace posible la conducta con la conducta en sí misma: ni las cuerdas vocales
son el habla ni el circuito del fórnix es la agresión, pero de ambos se infiere que
podemos hablar y podemos agredir”.
Los humanos son, ciertamente, biología, pero también cultura, relación con
otros, y esto implica que no es posible establecer una frontera nítida entre la unidad
biológica “ser humano” individual y el mundo. Por ello, como resalta Castilla (es la
última cita que tomo de él, esta vez de su libro Un estudio sobre la depresión) (11): “el
planteamiento positivista es ciertamente útil, tiene su misión, su objeto epistemológico es
la dilucidación de la naturaleza de los procesos mentales, normales o patológicos; pero no
es suficiente para dar cuenta de los problemas que conciernen al objeto psiquiátrico en su
vertiente no natural sino cultural, que es siempre un sujeto... Mientras por su naturaleza la
alteración mental ofrece síntomas en la esfera natural, y son modificaciones patológicas
de actividades fisiológicas, el hecho de que sean perturbaciones del sujeto da lugar a
modificaciones de la conducta, esto es, de los actos (psicologicosociales, culturales) o,
más precisamente, de las actuaciones. Los actos que denominamos mentales son actos
de conducta, como decir algo a alguien, sumar o restar, o soñar, o fantasear, o pensar
en un problema, o recordar un acontecimiento, etc.; en suma, lo que se denomina actos
intencionales o significativos. Los conductistas sembraron la confusión, al tiempo que se
limitaron ostensiblemente pero voluntariamente como psicólogos, cuando consideraron sin
más conductas tanto las actividades como los actos”. Tras lo cual concluía:
“Ese reduccionismo a ultranza, disfrazado de ciencia actual, ha tenido sus
seducciones, pero se agostó rápidamente, si bien representó en alguna medida
una cierta disciplina, la disciplina de los hechos, a veces olvidados”.
Un problema añadido para el sueño reduccionista: Gödel, Turing y los límites de
los algoritmos
Vimos antes que en los esfuerzos y planteamientos de John von Neumann
ocupaba un lugar fundamental la matemática, la idea de que la lógica y la matemática
son elementos básicos para entender el cerebro y sus múltiples funciones. Sin embargo,
en los últimos años un resultado matemático (que sin duda conocía von Neumann, pero
que nunca utilizó en el sentido que veremos) ha suscitado vivas discusiones acerca de
si el “reduccionismo matemático” es viable en el estudio de la mente humana. Me estoy
refiriendo al teorema de incompletud desarrollado por Kurt Gödel en 1931, según el cual
una teoría aritmética no puede ser a la vez consistente, axiomatizable y completa a
DEBATES
2053
(83)
la vez. Más concretamente, lo que Gödel demostró es que sistema formales como la
aritmética elemental, al igual que cualquier otra teoría matemática que la contenga
(lo que significa teorías como el análisis, cálculo vectorial o teoría de conjuntos),
deben contener enunciados que no son demostrables ni indemostrables con los medios
permitidos por el sistema (12).
Esta limitación lógica intrínseca fue tomada por el físico matemático Roger
Penrose, en un libro de gran éxito, The Emperor’s New Mind (La nueva mente del
emperador; 1989), como evidencia de que “el concepto de verdad matemática no puede
ser encapsulado en ningún esquema formalista”, que la “noción de verdad matemática
va más allá del concepto global de formalismo”, que “hay algo absoluto e ‘infuso’
en la verdad matemática”, que “la verdad matemática real va más allá de las simples
construcciones humanas” (13).
Si este punto de vista fuese correcto, las consecuencias para el reduccionismo
científico serían dramáticas, al menos entendiendo por “reduccionismo científico” el
basado en los enfoques, como el de von Neumann, en los que la matemática “tradicional”
desempeña un papel central, más aún si tenemos en cuenta los límites (otra manifestación
del resultado de Gödel) con los que se topan las máquinas de Turing, el “computador
idealizado” en el que se basan los ordenadores actuales, introducido por Alan Turing
en 1937 (14). Para explicar cual es el problema en este caso, no resisto la tentación de
utilizar lo que Jesús Mosterín escribió al respecto no hace mucho en su libro Ciencia
viva (15): “Todos somos testigos de los enormes progresos de la computación en nuestro
tiempo. Sin embargo, también ésta se topa con límites infranqueables. Todo lo que pueda
hacer un computador posible de cualquier tipo lo puede hacer una máquina de Turing...
Pues bien, el mismo Turing probó que no es posible construir una máquina de Turing que
decida si un programa cualquiera dado puede ser ejecutado en un número finito de pasos
por una máquina de Turing cualquiera dada. En general, la prueba de que una máquina
de Turing (que, como computadora real, siempre sería muy lenta e ineficiente) puede
computar algo carece de interés. Sin embargo, probar que la máquina de Turing no
puede hacer algo es sumamente interesante, pues implica que nunca computador alguno
podrá hacerlo, por mucha tecnología, dinero e inteligencia de que dispongamos. La
incomputabilidad de Turing es siempre incomputabilidad por principio, incomputabilidad
insuperable”.
Decía que si fuese correcto el punto de vista de Penrose (y en última instancia,
como acabamos de ver del propio Turing, aunque éste no llegase a formularlo así), según
el cual “la verdad matemática va más allá de las simples construcciones humanas”,
entonces difícilmente podríamos evitar concluir que el reduccionismo matemático no
permitirá acoger bajo su protector y acogedor manto a aquellas disciplinas que se
ocupan de la mente humana, la psicología y la psiquiatría entre ellas, una conclusión
que tal vez habría que tomar como constatación de la existencia de una barrera definida
e infranqueable entre ambas y las neurociencias, conclusión que reforzaría las ideas
expresadas en las dos secciones precedentes.
(84) 2054
DEBATES
De hecho, la incapacidad de una máquina de Turing para “computar todo” es
una manifestación de los límites de los algoritmos. Parece obvio, en consecuencia,
concluir que tal camino conduce directamente a pensar que una solución posible para
encontrar una explicación, desde la ciencia, de cómo funciona la mente, de, por ejemplo,
la conciencia, tendría que basarse en formulaciones no algorítmicas (sabemos que existen
matemáticas no recursivas, esto es, matemáticas en las que aparecen problemas para los
que no existe ningún algoritmo que permita contestar sí o no a una pregunta): “una buena
parte de la razón”, manifiesta Penrose, “para creer que la consciencia es capaz de influir
en los juicios de verdad de una manera no-algorítmica deriva de la consideración del
teorema de Gödel. Si podemos ver que el papel de la consciencia es no-algorítmico
cuando formamos juicios matemáticos, en los que el cálculo y la demostración rigurosa
constituyen un factor tan importante, entonces ciertamente podemos persuadirnos de que
un ingrediente no-algorítmico semejante podría ser también crucial para el papel de la
consciencia en circunstancias más generales (no matemáticas)”(16). ¿No será uno de
esos “ingredientes no algorítmicos” la conducta?
No se limitó Penrose a las anteriores consideraciones, de carácter más o menos
general, sino que intentó encontrar soluciones, en la mejor tradición reduccionista, aunque
ahora con elementos diferentes, no algorítmicos, no, en este sentido, reduccionistas
“clásicos”: su sugerencia es que la solución provendrá de la física. Ahora bien, un
problema no menor es que sus argumentos se basan en un nuevo tipo de teoría física
todavía sin desarrollar. Su propuesta es que la clave para la comprensión de la concienciaconsciencia podría encontrarse en una teoría que reconcilie la teoría cuántica con la
teoría general de la relatividad, que efectos gravitatorios aún no comprendidos podrían
ser responsables del colapso de la función de onda cuántica, lo que aportaría un elemento
no algorítmico a las leyes de la naturaleza.
No es excesivamente sorprendente que un físico haga una sugerencia de este
tipo: casi todas las propuestas que existen relativas a la utilización de la física para
explicar la conciencia se concentran en la mecánica cuántica, en la que, como vimos en el
capítulo 1, se recurre a un mal definido “observador” como responsable del colapso de la
función de onda. Es oportuno recordar en este punto que fue también von Neumann uno
de los primeros en iniciar esta corriente de pensamiento, en su obra capital, Fundamentos
matemáticos de la mecánica cuántica (1932), en la que escribió (17): “En primer lugar
es en sí y de por sí absolutamente cierto que el medir y el proceso de la apercepción
subjetiva con él ligado son algo nuevo respecto del mundo físico en torno, irreductible
a éste. Es algo, en efecto, que nos lleva fuera de él, o más exactamente: nos conduce
a dentro de la vida intelectual íntima del individuo, incontrastable en cuanto supuesto
previo de todo intento de contrastación”; añadiendo poco después (18): “por lejos que
llevemos los cálculos, hasta el depósito de mercurio, hasta la escala del termómetro, hasta
la retina o el cerebro, llega un momento en que hay que decir: esto es percibido por el
observador. Con otras palabras, siempre hemos de dividir el Universo en dos partes:
una es el sistema observado, la otra el observador. En la primera podemos seguir todos
los procesos físicos con tanta precisión como queramos (por lo menos en principio),
en la última esto carece de sentido”.
DEBATES
2055
(85)
Si nos fijamos, estas manifestaciones no son básicamente diferentes de las
interpretaciones del teorema de Gödel en el sentido de que ponen un límite a la
capacidad humana para interpretar en términos científicos la realidad de la naturaleza,
lo que ocurre es que ahora el límite es uno impuesto por una teoría física, la mecánica
cuántica, no por uno lógico.
El que Penrose proponga que puede existir una solución a ese problema, y
que tal solución debe proceder de una nueva teoría que combine la mecánica cuántica
y la teoría de la relatividad general es hasta cierto punto natural, ya que dentro de la
interpretación de Copenhague de la teoría cuántica no parece existir salida al problema,
por lo que es preciso ir más allá de esa teoría, y resulta que uno de los problemas abiertos
clásicos de la física es construir una teoría cuántica de la relatividad general. El hecho
de que exista un elemento no algorítmico, no reducible a cálculos, en el colapso de la
función de onda podría -tal es la argumentación de Penrose- explicar ciertos aspectos
de nuestra comprensión matemática, que, de nuevo según el físico matemático inglés,
van más allá de la capacidad de cualquier sistema algorítmico, y en este sentido ayudar a
explicar algunos elementos del funcionamiento cognitivo humano.
Como es natural, las propuestas de Penrose han sido criticadas por muchos. Uno
de ellos es David Chalmers, quien ha escrito en uno de sus últimos libros (19):
“La conexión más frecuentemente mencionada entre la conciencia y la mecánica
cuántica se encuentra en el hecho de que en algunas interpretaciones de esta
última, se necesita la medición de un observador consciente para producir el
colapso de la función de onda. En este tipo de interpretación, la conciencia tiene
un papel central en la dinámica de la teoría física. Estas interpretaciones son
sumamente controversiales, pero de cualquier forma es notorio que no hacen
nada para proporcionar una explicación de la conciencia. Más bien, simplemente
suponen la existencia de la conciencia, y la utilizan para ayudar a explicar
ciertos fenómenos físicos....
No podemos descartar la posibilidad de que teorías físicas fundamentales
como la mecánica cuántica desempeñen un papel clave en una teoría de la
conciencia... Pero, de cualquier forma, hay pocas esperanzas de que este tipo de
teorías proporcione una explicación totalmente física de la conciencia. Cuando se
trata de explicación reductiva, las teorías físicas basadas en la física no están en
una mejor situación que las teorías neurobiológicas o cognitivas”.
Un intento de auxilio a las ideas de Penrose, desde la neurología, son los trabajos
de Stuart Hameroff, del Departamento de Anestesiología y Psicología y del Centro
de Estudios de la Consciencia de la Universidad de Arizona, que ha propuesto que la
cognición humana podría depender de colapsos cuánticos en microtúbulos, estructuras
proteínicas que se encuentran en el sistema de sostén de una neurona. Ambos, Penrose
y Hameroff, han colaborado, sugiriendo que el colapso cuántico en microtúbulos podría
ser la base física de la experiencia consciente (20). Pero no es preciso continuar por este
camino: ni se ha probado nada, ni es de esperar que enfoques que tratan, de una forma u
otra, de reducir la mente, la conciencia o consciencia, el, en definitiva, comportamiento
humano, a la física tengan, puedan tener alguna vez éxito. Se necesitará, creo, otro
tipo de explicación científica.
(86) 2056
DEBATES
NOTAS:
1
No ignoro que, como veremos más adelante, en otro trabajo suyo (el libro que dedicó a los fundamentos de la
mecánica cuántica) von Neumann planteó problemas sobre la problemática relación de física y consciencia.
En cualquier caso, ni von Neumann llegó a pronunciarse sobre estas cuestiones, ni, en última instancia,
importa demasiado que el papel que le otorgó aquí de adalid del reduccionismo, acaso no se corresponda a sus
opiniones profundas. Siempre se le puede considerar como un tipo de metáfora. O que una vez , cuando su
vida se apagaba, tuvo sueños reduccionistas.
BIBLIOGRAFÍA
(1) John von Neumann, El ordenador y el cerebro (Antoni Bosch, Barcelona 1980), pp. 59-60.
(2) Ibíd., pp. 82-83
(3) Ibíd., pp. 86-87
(4) Reproducida en Nicolás Caparros Sánchez, comp., Edición crítica de la correspondencia
de Freud, tomo II 1887-1909 El descubrimiento del inconsciente Quipu Ediciones, Madrid
1995, p. 144
(5) Sigmun Freud, Proyecto de una psicología para neurólogos (1950). Incluido en Sigmund
Freud, Obras completas. Tomo I 1873-1899 Biblioteca Nueva, Madrid 1997, traducción
de Luis López-Ballesteros y de Torres; cita en la p. 211. Análisis específicos de esta obra
de Freud, y su actualidad un siglo después, se encuentra en Neuroscience of the Centenal
of Freud´s `Project for a Scientific Psychology´, Robert M. Bilder y F. Frank LeFever,
eds., Annaks of the New Cork
(6) S. Freud, Proyecto de una psicología para neurólogos, op. Cit., pp. 209-210.
(7) Ver en sentido, por ejemplo, Louis Breger, Freud, el genio y sus sombras, Javier Vergara
Editor, Barcelona 2001.
(8) Algunos detalles se explican en Marck Sloms, “Befote and alter Freud´s Project” , en
Neuroscience of the Mind, op. Cit., 1-10.
(9) C. Castilla del pino, “Prólogo” a Sigmun Freud, La interpretación de los sueños, Círculo
de Lectores. Barcelona 1995, pp. 19-20.
(10) C. Castilla del Pino, “ Epistemología de la psico(pato)logía: la conducta, relación sujeto/objeto”,
en Epistemología y práctica psiquiátrica, Manuel Desviat, coord. Asociación Española de
Neuropsiquiatría, Madrid 1990., pp 105-134; pp. 114-115.
(11) C. Castilla de Pino, Un estudio sobre la depresión, Península, Barcelona 2002; primera
edición de 1966. La cita está tomada del prefacio. “Este libro, hoy (o veinticinco años
después). Otoño de 1990”, pp. 15-16.
(12) K. Gödel, “Ubre formal unentscheidbare Sätze per Principia Matemática verwandter Systeme
I”, Monatshefterfür Mathematik und Physik 38, 173-198 (1931). Existe versión al castellano
en: K. Gödel, Obras completas (Alianza, Madrid 1987)
(13) Roger Penrose, La nueva mente del emperador (Mondador, Madrid 1991), pp. 152-153.
(14) A. Turing, “On computable numbers, with an application to the Entscheindunsproblem”,
Proceeding of the London Mathematical Society 42, 230-265 (1937).
(15) Jesús Mosterín, Ciencia viva, Espasa, Madrid 2001, p.92.
(16) R. Pensore, La nueva mente del emperador, op.cit., p. 516.
(17) John von Neumann, Fundamentos matemáticos de la mecánica cuántica (Consejo Superior de
Investigaciones Científicas, Madrid 1991, p. 298.
(18) Ibíd., p. 299
DEBATES
2057
(87)
(19) David J. Chalmers, La mente consciente (Gedisa, Barcelona 1999), p.163
(20) Ver, por ejemplo, Stuart R.Hemeroff y Roger Penrose, “Orchestated reduction of quantum
coherence in brain microtubules: a model of consciousness”, en Toward a Science of
Consciousness, S.R. Hameroff, A. W. Kaszniak y A.C Scott, eds. (The MIT Press, Cambridge,
Mass. 1996), pp. 507-540.
*Catedrático de Historia de la Ciencia en el Departamento de Física Teórica de la
Universidad Autónoma de Madrid
Teléf. 91 397 48 77 - Fax 91 397 39 36
Jesús Mosterín
La insuficiencia de los paradigmas
metafóricos en psicología
RESUMEN: Desde Platón y Aristóteles
hasta nuestro tiempo, pasando por Descartes, Freud, Watson y las tendencias
cognitivistas actuales, nuestra ignorancia
de los mecanismos neurales subyacentes a
los fenómenos psíquicos ha sido compensada por una gran riqueza de paradigmas
metafóricos. La insuficiencia de este
enfoque se muestra, por ejemplo, en
la concepción freudiana de los sueños.
Aunque más vale una metáfora que nada,
los paradigmas metafóricos deberían
ser considerados como meras teorías
provisionales de caja negra que en el
futuro deberán ser sustituidas por teorías
explicativas de caja traslúcida basadas
en la compensación de los mecanismos
subyacentes.
PALABRAS CLAVE: paradigma, metáfora, alma, sueño, psicoanálisis, conductismo, ciencia cognitiva.
ABSTRACT: From Plato to Aristotle until
our days, by way of Descartes, Freud,
Watson and current cognitive trends,
ignorance of the neural mechanisms
underlying psychic phenomena has been
compensated by a wealth of metaphorical
paradigms. The inadequacy of this focus
is expressed, for example, in the
Freudian concept of dreams. Althoug
a metaphor is better than nothing at
all, metaphorical paradigms should
be considered provisional, black box
theories at best, which in the future
must be substituted by explanatory
theories which will serve to reveal these
underlying mechanisms.
KEY WORDS: paradigm, metaphor, soul,
dream, psychoanalysis, behaviorism,
cognitive science.
Paradigmas
revolucionario, pero le resultó mucho más
difícil describir los interludios de ciencia
normal, que él trataba de caracterizar
mediante el consenso de los científicos.
Pronto se dio cuenta de que tal consenso
apenas existía, y en cualquier caso no se
refería a las definiciones de las nociones
empleadas. Sin embargo, los aprendices
de científicos eran introducidos en la
ciencia mediante ejercicios consistentes
en resolver problemas selectos en los
que aparecían tales nociones. Estos
La palabra ‘paradigma’, introducida por Thomas Kuhn en la filosofía
de la ciencia, procede de la palabra griega
parádeigma, que significa ejemplo o
modelo. Kuhn pasó el curso 1958-59 en
Stanford, becado por el Center for Advanced Study in the Behavioral Sciences,
preparando un libro sobre las revoluciones científicas. Enseguida y fácilmente
escribió el capítulo sobre el cambio
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2003, vol XXIII, n.º 85, pp. 89-104
(90) 2060
La insuficiencia de los paradigmas metafóricos en psicología
DEBATES
ejemplos o problemas clásicos desempeñaban el mismo papel que los ejemplos o
paradigmas de conjugaciones (amo, amas,
amare...) y declinaciones (rosa, rosae...)
en el aprendizaje de las lenguas. Por
eso, en vez de consenso, Kuhn eligió
hablar de paradigmas, refiriéndose a esos
problemas o aplicaciones ejemplares o
paradigmáticos, en cuya repetida resolución se entrenan los futuros científicos,
que así adquieren un lenguaje común y
unos estándares compartidos de enfoque y
solución de problemas, que luego aplicarán por su cuenta a otros casos.
Kuhn utilizó la palabra paradigma
por primera vez en 1959 en una conferencia
sobre la tensión esencial, que luego daría
título a su libro de 1977. Se refería a la
tensión entre los aspectos convergentes
y divergentes de la empresa científica.
Los aspectos convergentes garantizan la
coherencia de lo que luego llamaría los
periodos de ciencia normal. Los divergentes provocan los cambios conceptuales
radicales que más tarde caracterizaría
como revoluciones científicas.
En 1962 publicó The Structure
of Scientific Revolutions (SSR) como un
volumen del gran proyecto neopositivista
de la Enciclopedia de la Ciencia Unificada
(de Chicago University Press). De este
libro se han vendido más de un millón de
copias, lo que lo convierte en el best-seller
absoluto entre los libros de filosofía o
historia de la ciencia de todos los tiempos.
SSR, que se lee como una novela, tiene
aspectos históricos y sociológicos, e
introduce varias nociones destinadas
a meter mucho ruido en la filosofía de
la ciencia posterior, sobre todo las de
paradigma y revolución científica.
En palabras del propio Kuhn, al
escribir el libro SSR desgraciadamente los
paradigmas desarrollaron una vida propia
... Habiendo empezado simplemente
como soluciones a problemas ejemplares,
extendieron su imperio hasta abarcar,
primero, a los libros clásicos de los que se
habían sacado los ejemplos y, finalmente,
el conjunto global de los compromisos
compartidos por los miembros de una
comunidad científica determinada. Este
sentido más global del término es el único
que la mayoría de los lectores del libro han
captado, y el resultado inevitable ha sido
la confusión, pues muchas de las cosas
que allí se dicen sobre los paradigmas sólo
se aplican al sentido original del término.
... Está claro que he causado dificultades
innecesarias a los lectores.
Kuhn hizo varios intentos para
recuperar el sentido original de paradigma.
En 1974 escribió Second Thoughts on
Paradigms, donde se lamenta de la confusión creada por SSR: Lamento tener que
concluir que una parte del éxito del libro
consiste en que puede significar todo tipo
de cosas para todo tipo de gente. Ningún
aspecto del libro es tan responsable de esa
excesiva plasticidad como la introducción
del término “paradigma”, la palabra que
con más frecuencia aparece en sus páginas
(aparte de las partículas gramaticales).
El primer crítico del uso de “paradigma” en Kuhn fue su mentor, James
Conant. Tras leer SSR, Conant se quejó
de que Kuhn parecía haberse enamorado
del término “paradigma”, al que usaba
como una palabra mágica para explicar
cualquier cosa. En 1970 Margaret Masterman describía al menos 22 significados
distintos de la palabra “paradigma” en SSR,
abarcando desde algo tan simple como
un descubrimiento científico concreto
hasta algo tan complejo como todo un
DEBATES
conjunto característico de creencias y
preconcepciones, que incluye aspectos
instrumentales, teóricos y metafísicos.
Kuhn admitió que el análisis de Masterman era correcto. En definitiva, Kuhn
quería subrayar que los científicos de una
comunidad comparten más que un mero
esquema formal, y en eso tenía razón,
pero desde su temprana época de Stanford
hasta su muerte, y a pesar de que lo intentó
repetidamente, fue incapaz de articular de
un modo preciso sus ideas al respecto.
Metáforas
En griego moderno, el vehículo
que traslada los viajeros del avión a
la terminal del aeropuerto se llama la
“metáfora”. También en castellano la
palabra ‘metáfora’ involucra siempre
un traslado de significado, un sentido
traslaticio, un hablar de una cosa como
si fuese otra. Hay una gran diferencia
entre la representación directa de algo
y su descripción metafórica. Cuando
cartografiamos los ríos de Andalucía o
indicamos el caudal que llevan en ciertos
momentos o la composición química
de sus aguas, estamos representando
directamente los ríos. Cuando decimos
que son las venas por las que fluye la
sangre de Andalucía, eso es una mera
metáfora. Obviamente, no son arterias ni
por ellos fluye sangre.
Los animales somos los seres que
tenemos ánima o alma. Ahora tendemos
a identificar el alma con la función del
sistema nervioso y, en efecto, todos los
animales (excepto las esponjas) tenemos
sistema nervioso. Las palabras acuñadas
por las lenguas indoeuropeas para designar el alma implican desde el principio
la metáfora que equipara el alma con
2061
(91)
el aliento o la respiración. El alma se
concebía como aquello que diferenciaba
a un animal vivo de un cadáver. Esa diferencia parecía estribar en la respiración:
el animal vivo respira, mientras que el
muerto no lo hace. En griego el alma se
llama psykhé, que originalmente significa
soplo o aliento y que procede del verbo
psykho (soplar, exhalar, respirar). En latín
el alma se llama ánima, que inicialmente
significaba aire, soplo, viento, aliento
o respiración y que procede del verbo
animare (soplar, dar aire). En sánscrito el
alma se llama átman, palabra emparentada
etimológicamente con el verbo alemán
atmen, que significa respirar.
Cuando no entendemos algo,
buscamos analogías con otros sistemas
que creemos entender mejor. A veces
usamos esos sistemas como metáforas de
lo que no entendemos. Si nos tomamos
demasiado en serio la metáfora y la
desarrollamos teóricamente, acabamos
embarcados en un paradigma metafórico,
que, si bien puede resultar sugestivo,
con frecuencia bloquea el camino de la
investigación directa de la cosa misma.
Hasta el surgimiento de la ciencia moderna
en el siglo XVII, gran parte del pensamiento filosófico y científico era de
tipo metafórico. Es especial, toda la
reflexión psicológica discurría por cauces
metafóricos.
Platón escribió que nuestra alma
es un espíritu que cayó del cielo, donde
vivía antes de nacer, precipitándose sobre
el cuerpo que ahora lo aprisiona. Desde
luego, es imposible saber hasta qué punto
Platón se tomaba en serio sus propios
mitos. También fue famosa e influyente
su división tripartita (en razón, emoción
y apetito) del psiquismo humano, a la
(92) 2062
DEBATES
que correspondía otra división tripartita
anatómico-funcional: la cabeza sería la
sede de la razón, el pecho o el corazón
sería la sede de las emociones y el vientre
la de los apetitos.
Aristóteles concebía el cerebro
como un refrigerador. Pensaba que el
corazón calentaba en exceso la sangre,
que debía ser enfriada para mantener el
equilibrio de la temperatura corporal.
El cerebro sería el órgano encargado de
enfriar la sangre.
René Descartes (1596-1650) fue
un gran matemático, un imaginativo físico
y un deplorable biólogo. Consideraba
que el cuerpo y el alma son cosas completamente distintas e independientes. El
alma es puro pensamiento (res cogitans),
mientras el cuerpo es pura extensión (res
extensa).
Influido por los estudios de
William Harvey (1578-1657) sobre la
circulación de la sangre, Descartes trató
de desarrollar una fisiología hidráulica,
presentando el cuerpo humano como una
máquina y su funcionamiento como puramente mecánico. Todos los movimientos
del cuerpo estarían determinados por el
movimiento de un líquido que él llamaba
el espíritu animal, y que produciría todos
los fenómenos fisiológicos, desde la
digestión hasta los movimientos reflejos.
El alma, a su vez, podía controlar los
movimientos corporales actuando sobre
ese líquido en la glándula pineal. La
mente o alma - según Descartes - era una
entidad no extensa. ¿Cómo podía mover,
por ejemplo, una pierna? El alma movía
la glándula pineal, que era una especie
de músculo, que a su vez ponía en movimiento los líquidos llamados espíritus
animales, que a su vez, mediante una serie
de empujes hidrodinámicos sucesivos,
acababan moviendo la pierna. En Les
passions de l’âme, Descartes expone
cómo la sangre, al dilatarse en el corazón,
produce unos fluidos muy tenues, los
“espíritus animales”, sometidos a las
leyes de la hidrodinámica. Estos fluidos se
quedan atrapados en los poros del cerebro,
desde donde, a través de los nervios,
llegan a los músculos, cuyas contracciones
producen. Antes de salir del cerebro, pasan
por la glándula pineal, donde el alma
interacciona con ellos.
Según Descartes, la mente o alma
está fuera del cuerpo y es independiente de
él, pero interacciona con él a través de la
glándula pineal. ¿Por qué eligió Descartes
la glándula pineal? Galeno había pensado
que era como una válvula que servía para
regular el flujo del pensamiento desde el
cerebro. Sobre todo, Descartes pensaba
que la glándula pineal era un órgano que
sólo se encontraba en los humanos, y no
en los otros animales. Por ello, los otros
animales, desprovistos de glándula pineal,
carecían de mente y de alma, eran meras
máquinas. Sin embargo, unas décadas más
tarde Nicolaus Steno (1638-1686) descubrió la glándula pineal en otros animales.
Este descubrimiento, que arruinaba uno
de los pilares fundamentales de la filosofía
cartesiana, resultaba embarazoso para
Steno, que se consideraba cartesiano.
Ahora sabemos que casi todos los vertebrados tienen glándula pineal, e incluso
que en algunos reptiles está bastante más
desarrollada que en nosotros.
Según Descartes, la glándula
pineal es el lugar imposible donde un
alma etérea interacciona con un cuerpo
burdamente mecánico, moviendo los
espíritus animales. De hecho, la glándula
DEBATES
pineal o epífisis es una glándula endocrina
periforme, del tamaño de un guisante,
situada en medio del encéfalo, detrás
del tálamo y encima de los tubérculos
cuadrigéminos superiores, y que forma
parte del diencéfalo o cerebro intermedio.
(Obviamente, no hay que confundir la
glándula pineal o epífisis con la glándula
pituitaria o hipófisis, que es la glándula
maestra del cerebro y está situada más
abajo.) La glándula pineal es, en los
mamíferos, un órgano secretor evolucionado a partir de un órgano fotorreceptor
más antiguo, un tercer ojo dorsal o epifisial,
presente en anfibios y reptiles, que no
forma imágenes, sino que se limita a
captar la intensidad de luz. Este ojo
medial sintetiza melatonina a partir de la
serotonina en ausencia de luz. Las aves y
mamíferos producen en su glándula pineal
melatonina, que desempeña un papel en
la regulación de sus ciclos circadianos (o
relojes biológicos, procesos que se repiten
cada 24 horas). La glándula pineal, bajo
el influjo de la formación reticular, regula
el ciclo del sueño y la vigilia, secretando
melatonina cuando cunde la oscuridad, lo
que induce el sueño. Ahora la melatoniana
se sintetiza también en los laboratorios,
y se vende en píldoras, como somnífero
especialmente apreciado por los viajeros
aéreos para combatir el jet-lag.
Descartes siempre conservó la
fe religiosa que asimiló en el colegio de
jesuítas donde se educó. Además, siempre
tuvo mucho cuidado de no tropezar con
la Iglesia. Cuando en 1633 se enteró de
que Galileo había sido condenado por la
Inquisición, inmediatamente abandonó
un libro sobre el universo que estaba
escribiendo y en el que aceptaba las tesis
de Copérnico. Desarrolló una filosofía
2063
(93)
mecanicista y la aplicó a todos los temas
en los que no corriese peligro de toparse
con la Iglesia. Por ello aplicó su concepción mecanicista a los animales y al
cuerpo humano, pero no al alma humana
ni a Dios, que eran los dos temas religiosamente delicados y por tanto tabú.
Descartes trataba de alcanzar un
compromiso entre sus ideas científicas
mecanicistas y su cristianismo voluntarista en cuanto a Dios y al hombre. Los
fenómenos biológicos serían incluidos en
el dominio de la física, pero no la mente
humana. Ya no habría diferencia entre lo
animado y lo inanimado, sino entre lo
material y lo espiritual. Según Descartes,
el alma sólo puede ser simple e inmortal.
Atribuir un alma inmortal a todos los
animales, o concebir a los hombres como
meros autómatas sin alma eran alternativas
prohibidas por la Iglesia, y Descartes
las rechazó.
Genoma y cerebro como procesadores
de información
Los seres vivos y la biosfera
entera permanecen en desequilibrio termodinámico. Una característica fundamental de los seres vivos - la base de
su improbabilidad y excepcionalidad es su estado de desequilibrio, como ya
había recalcado Schrödinger. El segundo
principio de la termodinámica afirma que
la entropía (la medida física del desorden)
de un sistema aislado no puede por menos
de crecer. Como el Universo es un sistema
aislado, su entropía se incrementa continuamente; de hecho, aumenta con cada
cambio que se produce en el mundo. Este
principio explica la tendencia natural de
los sistemas a la desorganización y al
frío. El agua caliente se enfría (hasta la
(94) 2064
DEBATES
temperatura ambiente) espontáneamente,
pero el agua fría no se calienta por sí sola.
El café y la leche se mezclan espontáneamente, pero no se separan de por sí.
Las máquinas se estropean, la ropa se
ensucia y la habitación se desordena,
casi sin darnos cuenta; pero hace falta
una esforzada intervención nuestra para
arreglar la máquina, lavar la ropa y ordenar
la habitación. Dentro de esta tendencia
general del universo hacia el desorden, la
desorganización y el frío, los seres vivos
representan excepciones locales. Todo
organismo es una excepción cósmica, nada
a contracorriente, en él se incrementan (o
se mantienen) el orden, la organización
y la temperatura, y se reduce la entropía.
Esto no contradice en modo alguno al
segundo principio, pues los organismos no
son sistemas aislados, sino sistemas
abiertos a su entorno, con el que intercambian constantemente materia y energía.
En cualquier caso, los organismos son
entidades improbables, que solo consiguen sobrevivir a base de aprovechar la
información disponible.
Los animales procesamos y acumulamos información transmitida por
dos canales: el canal genético y el del
aprendizaje. La información transmitida
genéticamente se almacena en el genoma;
la aprendida, en el cerebro. El genoma y el
cerebro son dos procesadores de información, capaces ambos de recibir, almacenar,
modificar y transmitir información. Se
diferencian sobre todo por su tempo tan
distinto. El genoma procesa la información
de un modo extraordinariamente lento,
pero es muy fiable como mecanismo de
transmisión y almacenamiento. El cerebro
procesa la información de un modo mucho
más rápido, aunque es menos fiable y
eficiente en su transmisión y almacenamiento. Allí donde los cambios del entorno
son lentos y a muy largo plazo, el genoma
es el procesador más eficiente. Pero cuando
los cambios son rápidos y a corto plazo, el
genoma no da abasto para habérselas con
ellos directamente. Algunas líneas génicas
han resuelto el problema inventando el
cerebro, capaz de registrar y procesar al
instante la información sobre los cambios
del entorno. Tal información se trasmite
de cerebro a cerebro, creándose así la
red informacional en que consiste la
cultura. La cultura es la información que
se transmite entre cerebros, es decir, la
información transmitida por aprendizaje
social.
Hemos avanzado mucho más en
la comprensión del genoma que en la del
cerebro. Hacia 1890 Santiago Ramón y
Cajal se dio cuenta de que el cerebro era
una colonia de neuronas individuales.
Desde entonces hemos aprendido a entender el modo electroquímico como la
neurona individual funciona y transmite
sus señales. Sin embargo, todavía no
hemos sido capaces de desentrañar los
mecanismos fundamentales que subyacen
a operaciones mentales como el tomar una
decisión o aprender un número de teléfono.
Sin duda, complejas redes de muchas
neuronas deben de estar involucradas.
También hemos avanzado en el conocimiento de los neurotransmisores, como la
acetilcolina, la dopamina, la serotonina o
la noradrenalina. Los avances en las técnicas de exploración, como la resonancia
magnética y la tomografía por emisión de
positrones (PET), así como la observación
de las consecuencias de las hemorragias
cerebrales localizadas, nos han permitido
adquirir un incipiente conocimiento topo-
DEBATES
gráfico de las funciones cerebrales. Hace
tiempo que se localizaron las áreas de
Broca y de Wernicke, relacionadas con la
actividad lingüística, o que se descubrió
la asimetría lateral de los hemisferios
cerebrales y su diferenciación funcional.
De todos modos, este conocimiento topográfico más o menos burdo está muy
lejos de arrojar luz sobre los mecanismos
subyacentes. Es como si todavía no entendiésemos nada del mecanismo del motor
de explosión, pero ya lo hubiésemos
localizado topográficamente en la parte
delantera del automóvil. También hemos
aprendido algo sobre la embriología
del sistema nervioso central y sobre la
formación de la red de neuronas motoras
por ensayo y error y por eliminación de
los errores por apoptosis en el curso del
desarrollo embrionario.
A pesar de todos estos avances,
el cerebro sigue siendo el sistema peor
conocido del Universo y seguimos careciendo de conocimiento fundamental
alguno de sus mecanismos. La psicología
del siglo XX ha suplido esa ignorancia de
los mecanismos cerebrales subyacentes
a las funciones mentales mediante la
vigorosa explotación de ciertos paradigmas
metafóricos, como el psicoanálisis y el
conductismo.
Psicoanálisis
El psicoanálisis fue creado por
Sigmund Freud (1856-1939). Freud inició
su carrera como neurólogo y médico
del sistema nervioso. En 1895 escribió
Entwurf einer Psychologie (Proyecto de
una psicología), que sólo fue publicado
póstumamente. Esta obra contiene lo que
Freud llamaba su metapsicología, es decir,
la descripción del modelo general de
2065
(95)
la vida psíquica, que está detrás de sus
teorías y doctrinas psicológicas concretas.
Cuando lo formuló, Freud pretendía
aplicar un enfoque científico y materialista
al estudio de la vida mental y las neurosis.
El psicoanálisis surgió inspirado en la
ciencia de 1895, pero luego rompió sus
amarras con la investigación posterior,
a la que dejó de tener en cuenta. La
metapsicología freudiana ya no fue renovada ni puesta a punto en función de los
descubrimientos posteriores.
El paradigma psicoanalítico
usaba inicialmente como hilo conductor
un modelo termodinámico o hidrodinámico, basado en la comparación metafórica de la psique con una máquina de
vapor, lo que explica el uso de nociones
como la de represión (la presión del gas
que sale por las junturas). Freud sabía ya
que el cerebro se compone de neuronas
(Cajal acababa de descubrirlo) y que éstas
transmiten electricidad. Recogió de la
física la idea de energía como cantidad
conservada y la adoptó como “energía
psíquica”. Según Freud, los sentidos recogen energía del entorno y la transmiten al
cerebro. Además, en el propio cuerpo, las
gónadas y los órganos genitales producen
energía psíquica o libido, que envían
al cerebro. El cerebro está sometido a
presión por toda esta energía que le llega
y que le resulta desagradable. Por el
principio del Nirvana, trata de librarse
de ese exceso de energía, dándole salida
mediante acciones que la gastan, consumen, disipan y eliminan. Para la energía
psíquica vale el principio de conservación
de von Helmholz. La energía no desaparece ni se pierde. Se almacena y concentra
en el cerebro, poniendo en peligro a todo
el organismo. En el acto sexual se disipa la
(96) 2066
DEBATES
energía sobrante del cerebro, acumulada
allí por las gónadas. Freud no sabía qué
era esa energía. La concebía como un
fluido, igual que antes se había concebido
el calórico o el flogisto. Tenía la imagen
de una máquina de vapor, que transforma
la presión a que es sometida en trabajo,
en acción, pues si no, estalla. Este modelo
psicohidráulico está basado en la experiencia del orgasmo. Parece como si
la sexualidad generase una energía (la
libido), que pugna por liberarse o disiparse
en el acto sexual.
Estas ideas freudianas fueron
desarrolladas hasta el paroxismo por
Wilhem Reich, un discípulo heterodoxo
de Freud. Todas las neurosis se deben a
que la energía sexual no acaba de liberarse
en el orgasmo. Esta energía se acumula y
la presión que ejerce se manifiesta como
neurosis. La actividad sexual sería el tubo
de escape de esa energía ficticia. Más
tarde Reich creyó descubrir manifestaciones de la bionergía en la fermentación
(biones) e incluso en el cielo. Creyó
haber descubierto una fuerza fundamental
de la naturaleza desconocida (a la que
llamó orgon) e incluso llegó a mostrar un
acumulador de orgon que había construido
a Einstein, que no le hizo caso.
Nosostros sabemos ahora que
el cerebro no recibe ni almacena ni envía
energía, sino señales, información. El
cerebro envía a los músculos la orden (la
información) de contraerse, pero no les
envía energía. De hecho, todas la células
producen la energía que necesitan para sus
actividades descomponiendo en ADP el
ATP que previamente acumulan mediante
la respiración celular. No hay un tráfico
de energía entre el cerebro y otras partes
del cuerpo.
Hay que distinguir el psicoanálisis como método terapéutico y como
teoría o modelo de la mente humana. La
posible eficacia de una terapia no depende
de la veracidad de la teoría en que la
justifica. Son bien conocidos los casos de
eficacia terapéutica de los placebos y
de la curación por la fe. La aspirina o
ácido acetilsalicílico ha estado quitando el
dolor de cabeza durante mucho tiempo en
ausencia de explicación alguna de cómo
se conseguía ese efecto. Curación por
la fe. La acupuntura es una terapia de la
medicina tradicional china consistente
en clavar agujas en ciertos puntos del
cuerpo del paciente. La base teórica de la
acupuntura es sumamente dudosa; se basa
en la existencia del yin y el yang como
fuerzas fundamentales de la naturaleza, en
la concepción de las enfermedades como
desequilibrios entre el yin y el yang, y en
la existencia de una serie de “meridianos”
o canales que recorren el cuerpo longitudinalmente, conectando los diversos
órganos, y por los que fluye la energía
vital. Nadie ha detectado tales fuerzas ni
canales. Sin embargo, la acupuntura tiene
bastante éxito práctico como analgesia y
como terapia de ciertas enfermedades.
Los filósofos de la ciencia del
siglo XX han sometido el psicoanálisis
a análisis crítico. El resultado ha sido
uniformemente devastador, aunque la
devastación ha tomado dos formas distintas. Según algunos autores, como Karl
Popper, el psicoanálisis es una doctrina
incontrastable e irrefutable, por lo que no
puede ser tomada en serio como teoría
científica. Según otros autores, como
Adolf Grünbaum, el psicoanálisis sí es
una teoría contrastable, pero lo que resulta
DEBATES
de esa contrastación es que se trata de una
teoría falsa. Por tanto, se tome como se
tome, el psicoanálisis como teoría sale
mal parado del escrutinio epistemológico:
es una mera especulación incontrastable
o una falsedad patente.
Los sueños
Aunque la lengua castellana
dispone de verbos diferentes para dormir
y para soñar, confunde ambas actividades
en el único y equívoco sustantivo “sueño”.
En otras lenguas se emplean sustantivos
distintos, por ejemplo, en inglés sleep
y dream, en alemán Schlaf y Traum, en
francés sommeil y rêve. Algún artículo
técnico traduce dream por “ensoñación”,
pero en castellano habitual esa palabra más
bien significa fantasear estando despierto
o a lo sumo en duermevela. A falta de un
vocablo mejor, usaremos aquí “dormida”
como sustantivo correspondiente al verbo
“dormir”.
La conciencia carece de estabilidad y permanencia, es una realidad
intermitente, interrumpida y desactivada
con frecuencia. No solo en los raros casos
de desmayos, coma y anestesia, sino en la
dormida cotidiana la conciencia se apaga.
Sin embargo, el cerebro sigue funcionando
mientras dormimos; de hecho, sigue funcionando mientras vivimos, por definición,
pues la muerte suele definirse como la
cesación de la actividad cerebral.
Ya Aristóteles señalaba que todos
los animales duermen. Más recientemente hemos descubierto que todos los
mamíferos sueñan. El psicólogo William
James había roto con el estructuralismo
introspectivo de Wundt con su insistencia
en el funcionalismo, en la pregunta por la
función y la contribución a la superviven-
2067
(97)
cia de los fenómenos psíquicos. ¿Cuál
es la contribución del dormir y el soñar,
para qué sirven, por qué fueron retenidos
por la selección natural en el curso de
la evolución biológica? No lo sabemos.
Hay muchas hipótesis y especulaciones,
pero ninguna ha sido contrastada con
los hechos.
Como señalaba Heráclito, “para
los despiertos hay un mundo único y
común, mientras que cada uno de los
que duermen se vuelve hacia su mundo
particular” [fr. 652]. Ese mundo particular
es el mundo de los propios sueños. En
las culturas primitivas los sueños han
sido frecuentemente interpretados como
mensajes enviados por los dioses o como
visiones de una realidad mágica y superior.
En el siglo XX el psicoanális ha elaborado
incansablemente la especulación sobre el
presunto significado de los sueños.
En su famosa obra de 1900, Die
Traumdeutung [La interpretación de los
sueños], Freud dio por supuesto que los
sueños significan algo y trató de encontrar
su interpretación adecuada. Según Freud,
los sueños constituyen la satisfacción o
realización simbólica de deseos peligrosos
irrealizados y reprimidos, desterrados
al subconsciente, del que escapan por la
noche en forma de sueños. Allí estableció
la diferencia entre el sueño latente o
auténtico, que es el deseo reprimido,
y el sueño manifiesto, que es su forma
disfrazada, y que es como el sueño se
recuerda. Esta distinción induce una
inmunización frente a la crítica de la
propia teoría freudiana, pues si los sueños
no coinciden con lo que predice el psicoanálisis, siempre cabe atribuir la discrepancia a la distorsión sufrida por el sueño
latente al pasar a sueño manifiesto.
(98) 2068
DEBATES
Según Freud, el sujeto tiene
experiencias y recuerdos inquietantes y
deseos insatisfechos, a veces desde la
infancia, deseos inaceptables e inconfesables, y por tanto reprimidos por la censura
interna. Estos deseos insatisfechos pueden
volver, excitarnos e impedirnos dormir
y descansar. Por tanto, la función de los
sueños consiste en permitir el descanso,
relajando la tensión excesiva de los deseos
insatisfechos, satisfaciéndolos de un
modo simbólico, aunque disfrazado,
para pasar la censura. Ya hemos aludido
a la diferencia en Freud entre el contenido manifiesto del sueño, que el sujeto
recuerda, y el deseo insatisfecho real,
latente en el inconsciente. Los sueños
manifiestos no necesitan ser explicados,
sino interpretados, leídos entre líneas,
hasta dar con los verdaderos deseos insatisfechos latentes. Freud llama elaboración
del sueño a ese trabajo de disfrazarlo para
que pase la censura. La interpretación,
por el contrario, trata de apartar el disfraz
y llegar a la versión original, la latente.
En los sueños el sujeto, entre otras cosas,
vive sus deseos eróticos insatisfechos
de la infancia, que permanecen en su
inconsciente. Esos deseos son elaborados
según un simbolismo, el lenguaje de los
sueños.
Para Freud, los sueños son “el
camino real” de la exploración del inconsciente. Lo mismo ocurre con los actos
fallidos del habla. Hasta Freud, la psicología introspectiva pretendía ocuparse solo
de la consciencia y la vida consciente.
Freud tenía razón al señalar la existencia
de una gran cantidad de psiquismo inconsciente. Lo que es peculiar al psicoanálisis
y carece de apoyo empírico es que el
inconsciente sea el resultado de una
censura o rechazo cuasimoral, de una
pugna interior entre principios opuestos,
entre deseos indecentes inconfesables y
tendencias represivas cuasimorales. Todos
los mamíferos sueñan, como documentan
numerosos estudios con gatos y otros
animales a los que difícilmente puede atribuirse la moral victoriana o las costumbres
de la Viena de la época de Freud.
Desde 1953 hemos aprendido
mucho sobre el dormir y el soñar; por
ejemplo, el papel de la formación reticular
del tronco cerebral en el inicio y el control
de la dormida y de los sueños y en la
secreción de melatonina por la glándula
pineal. Cada noche soñamos unas cuatro
veces, generalmente durante las etapas
de movimiento rápido de los ojos (REM,
rapid eye movements), caracterizadas
por una actividad eléctrica del cerebro
(reflejada en el encefalograma) parecida
a la de la vigilia, con ondas muy rápidas,
en contraste con las ondas lentas de las
etapas de dormida sin sueños. Durante las
etapas REM, aunque el cerebro trabaja a
toda máquina, los músculos permanecen
relajados. Si nos despertamos o nos despiertan durante una etapa REM, sabemos
lo que estamos soñando y lo describimos
con toda facilidad. Más del 80 % de todos
los sueños, y desde luego los más vívidos,
complicados e interesantes, tienen lugar
durante estas etapas de REM.
En 1928 el alemán Hans Berger
registró la actividad eléctrica del cerebro
mediante un encefalograma (EEG). Para
registrar los potenciales de acción de
las neuronas hacía falta un sistema más
rápido: el osciloscopio, inventado por
Edgar Adrian y Brian Mathews en 1933.
En los años 1930s y 1940s, Nathaniel
Kleitman, profesor de fisiología en la
Universidad de Chicago, hizo mediciones
DEBATES
del cambio de ciertas magnitudes fisiológicas (como la temperatura o el ritmo
cardiaco) durante las horas de dormida
y de vigilia. En 1951-53 se descubrieron
las fases de sueño REM en el laboratorio
de Kleitman por su estudiante Eugene
Aserinsky. Entre 1953 y 1955 Aserinsky
y Kleitman publicaron los resultados de
la observación del movimiento rápido de
ojos (REM) en niños. Otro estudiante,
William Dement, continuó la investigación
en adultos. En 1957 Dement y Kleitman
publicaron los resultados.
El descubrimiento de que todos
los mamíferos sueñan y de la distinción
entre las etapas REM y no-REM del
dormir nos ha abierto el camino a conocer
los sueños, si queremos. Si el conocimiento
de los sueños tuviera un valor en la terapia,
hay un modo infalible y sólo uno de
conocerlos: despertar al paciente durante
la etapa REM. Pero los psicoanalistas no
lo usan. El ritual del sofá y de la libre
asociación y del presunto recuerdo no
conduce al conocimiento de los sueños,
sino a su invención. Los psicoanalistas
interesados en conocer los sueños de sus
pacientes deberían observarlos mientras
duermen por la noche, como hacen los
médicos de las unidades de sueño de
los hospitales, a fin de despertarlos tras
detectar rápidos movimientos de sus
pupilas bajo los párpados. Si lo hicieran,
obtendrían versiones fidedignas y completas de sus sueños, cosa que ahora no
obtienen.
Conductismo
John Watson (1878-1958) rechazó la psicología estructuralista basada
en la introspección por razones metodológicas. Un principio fundamental de
2069
(99)
la metodología de la ciencia empírica
consiste en que las observaciones y
mediciones de un científico deben ser
verificables y repetibles por los demás.
Pero los datos de la introspección son
completamente inverificables por los
demás. Por tanto, ninguna psicología
científica podría basarse en ellos. Watson
proponía sustituir como objeto de la
psicología los inobservables contenidos
de la conciencia por la conducta externa
observable y medible por todos. Este
programa recibió por ello el nombre
de conductismo. Fue presentado por
Watson en 1913 en un artículo titulado
“Psychology as the Behaviorist Sees It”.
Watson trataba de establecer una ciencia
natural de la conducta, que explicase el
comportamiento observado del sujeto
como consecuencia del aprendizaje,
es decir, del efecto de las recompesas
y castigos que el sujeto haya recibido
del entorno hasta ese momento. Estas
correlaciones no necesitarían tener en
cuenta ningún tipo de factor interno, ni
mental ni genético ni neurológico, sino
que se basarían en la mera observación de
las pautas en que cierto tipo de estímulos
provocan cierto tipo de respuestas. Ivan
Pavlov (1849-1936) ya había estudiado
el condicionamiento clásico, basado en
los reflejos condicionados. Este tipo de
respuesta condicionada estudiada por
Pavlov era el ejemplo paradigmático
del método psicológico propugnado por
Watson, correlacionando los estímulos
con las respuestas directamente. Lo que
Pavlov había establecido con perros,
Watson lo comprobó con seres humanos,
como el famoso bebé Little Albert. Burrhus Skinner (1904-1990) continuó la
labor de Pavlov y Watson y estudió
(100) 2070
DEBATES
otros tipos de condicionamiento, como
el condicionamiento operante. Desde su
cátedra en Harvard ejerció una inmensa
influencia en la psicología de mediados
del siglo XX.
Las ramas más avanzadas de
la ciencia nos ofrecen descripciones y
explicaciones “de caja traslúcida”, es
decir, basadas en los mecanismos subyacentes que producen los fenómenos. En
etapas menos avanzadas se proponen con
frecuencia descripciones y explicaciones
“de caja negra”, en que se supone que los
mecanismos subyacentes son inaccesibles
o desconocidos, y simplemente tratamos
de establecer ciertas correlaciones funcionales entre entradas y salidas, inputs
y outputs, estímulos y respuestas. El
conductismo proponía desarrollar la
psicología como una teoría de caja negra
de la conducta humana observable.
El conductismo es una teoría de
caja negra, que trata de correlacionar los
estímulos con las respuestas sin necesidad
de pasar por los mecanismos reales que
explican la correlación. De hecho, eso es
todo lo que podemos hacer hasta ahora en
muchos casos, pero una psicología más
ambiciosa trataría de desarrollar en el
futuro explicaciones de caja traslúcida,
basadas en los mecanismos subyacentes.
En este sentido, la psicología conductista
sería comparable a la termodinámica
fenomenológica, que considera como
primitivas magnitudes tales como la
temperatura o la presión, mientras que la
mecánica estadística nos proporciona una
explicación más profunda, identificando la
temperatura, por ejemplo, con la energía
cinética media de las moléculas que
componen el gas de que se trate.
Darwin sabía que gran parte de
la conducta se explica en función de las
emociones que sentimos, y en esto no
veía diferencia esencial alguna entre los
humanos y los otros animales. Durante la
primera mitad del siglo XX las realistas
ideas darwinianas fueron eclipsadas por los
prejuicios antropocéntricos, la negación
ideológica de lo innato y la estrecha
limitación metodológica a lo fenoménico
impuesta por el conductismo. La psicología conductista pretendía aplicar
un método positivista al estudio de la
conducta, prohibiendo toda teorización
que fuera más allá de la mera descripción
y sistematización de la conducta externa
observada. Esa metodología habría hecho
imposible la física moderna, por ejemplo,
aunque afortunadamente allí nadie trató
de introducirla. Además, en la práctica se
aplicaba inconsistentemente. Se aceptaba
que nosotros, los humanos, tuviésemos
emociones, aunque éstas fuesen por su
propia naturaleza inobservables, pero no
se aceptaba que las tuviesen los animales,
en los que eran igualmente inobservables.
De hecho, en los laboratorios conductistas
se condicionaba a los estudiantes a reprimir
cualquier comprensión o sensibilidad
(es decir, a desenchufar sus recursos
cognitivos genéticamente dados) y a convencerse a sí mismos contra toda evidencia
de que los animales del laboratorio no
eran animales, sino máquinas. Yo solo
puedo estar completamente seguro de mi
propio dolor, claro. Quizá mi vecino y mi
perro sean meras máquinas. Sin embargo,
si mi vecino y mi perro manifiestan la
misma conducta externa que yo cuando
sufro una emoción o un dolor, y tienen
mis mismas estructuras cerebrales y
hormonales implicadas, parece poco
científico atribuirme a mí y al vecino
DEBATES
estados internos distintos que al perro. O
todos somos meras máquinas, o ninguno.
El cambio de la marea científica ha venido
del progreso paralelo de la etología (el
estudio de la conducta de los animales en
libertad) y de la neurología (el estudio del
funcionamiento del cerebro).
El apogeo del conductismo
estuvo asociado al mito de que venimos
al mundo sicut tabula rasa, y que todo
lo que somos y hacemos, nuestro carácter
y nuestra conducta, dependen sólo
del aprendizaje, de la educación, de
la influencia del medio ambiente. Esta
comparación con una tablilla o pizarra
vacía es completamente equivocada, como
ahora sabemos. El conductismo ha estado
asociado a la recurrente idea filosófica
de la ausencia de una naturaleza humana.
Todas las otras especies animales tendrían
una naturaleza (un genoma, un acervo
génico, en jerga actual), pero los humanos
serían la excepción. La tesis de que los
humanos constituyen la única especie
animal carente de naturaleza definida,
pues son pura plasticidad, aparece ya
claramente expresada en el humanista
Pico della Mirandola (1463-1494). Marx
pensaba que la naturaleza humana es
simplemente el resultado de las relaciones
de producción, de tal modo que, alterando
las relaciones de producción, podríamos
transformar la naturaleza humana misma.
Según Sartre, en los humanos la existencia
como libertad precede a la esencia como
naturaleza: los humanos son libres de
elegir su propia naturaleza.
Desde Pico hasta los conductistas
y existencialistas, pasando por los idealistas y marxistas, muchos han pensado que
la especie humana carece de naturaleza.
Nosotros seríamos pura libertad e inde-
2071 (101)
terminación y vendríamos al mundo como
tabula rasa. En realidad, nosotros somos
repúblicas de células y cada una de nuestras células contiene en los cromosomas
de su núcleo la definición de nuestra
naturaleza inscrita en el genoma.
Psicología cognitiva
En la segunda mitad del siglo
XX un número creciente de psicólogos fue
abandonando el paradigma conductista.
No parecía que los procesos de condicionamiento pudieran dar cuenta cabal de
activitades tales como hablar, resolver
problemas o tomar decisiones. Por otro
lado, etólogos y neurólogos seguían avanzando en sus investigaciones. Además,
el desarrollo imparable de la tecnología
de la computación y de los computadores
empezó a ejercer una creciente fascinación
y a sugerir un nuevo paradigma. La
cibernética y la inteligencia artificial
fueron los dos primeros desarrollos en
esta dirección.
La inteligencia artificial es el
intento de diseñar máquinas o “sistemas
expertos” capaces de realizar tareas que en
los seres humanos requieren inteligencia.
Su precursor inmediato fue Alan Turing,
que en 1950 planteó la pregunta de si
puede pensar una máquina y propuso un
criterio preciso para responderla, conocido
como el test de Turing. Supongamos que
estamos frente a un terminal que nos
permite comunicarnos por escrito con
dos “interlocutores” que no vemos, de los
cuales uno es un ser humano y el otro es
una máquina, digamos, un computador.
Podemos hacer las preguntas que queramos y leer las respuestas de ambos. Si,
a pesar de todo, somos incapaces de
(102) 2072
DEBATES
distinguir al interlocutor maquinal del
humano, podemos decir que la máquina es
capaz de pensar. La expresión ‘inteligencia
artificial’ fue acuñada seis años después en
la convicción de que había que extender
la noción de inteligencia del dominio
humano o animal al de los sistemas
artificiales capaces de resolver problemas,
como los computadores. Ese mismo año
1956 la inteligencia artificial (o AI, según
sus iniciales inglesas) se constituyó como
disciplina académica en un seminario de
verano organizado en Dartmouth por los
matemáticos Minski y McCarthy, al que
asistieron también el economista Simon
y el físico Newell, entre otros. Todos
ellos estaban interesados en inventar
máquinas que razonasen inteligentemente.
La inteligencia artificial ha tratado de
construir máquinas que lleven a cabo
tareas computables, como decidir la
validez de una fórmula proposicional
o probar automáticamente teoremas de
una teoría formal. También ha tratado
de diseñar sistemas capaces de aprender
por ensayo y error o de corregir sus
propias hipótesis en función de la nueva
información disponible, o de manejar
nociones borrosas o imprecisas. Otra
tarea típica de la AI es el desarrollo de
sistemas expertos, que incorporen el saber
profesional de un médico, por ejemplo, y
permitan diagnosticar las enfermedades
y recetar los tratamientos de un modo
automático.
Esta tendencia condujo también
al paradigma del que forman parte la
psicología cognitiva, la ciencia cognitiva
y el conexionismo. Este paradigma se
basa en la metáfora del computador,
en la comparación del cerebro con el
computador digital y de las actividades
mentales con las computaciones. Aunque
este programa ha aportado hipótesis
iluminadoras respecto al posible funcionamiento de la memoria, el lenguaje y
otras actividades, también se tropieza con
graves dificultades epistemológicas.
¿Cómo comparar un sistema que
entendemos perfectamente (pues lo hemos
diseñado), como es el computador, con el
cerebro, que es el sistema del Universo que
menos entendemos a nivel fundamental?
¿Cómo estar seguros de que nuestro
cerebro no funciona de un modo completamente distinto? El avión no es un buen
modelo del vuelo de las aves. Los primeros
intentos artificiales de volar, basados en
imitar el vuelo de las aves, fallaron. El
avión vuela de otra manera muy distinta
que las aves. El coche no es un buen
modelo del andar ni del digerir. Nosotros
andamos y digerimos de otra manera
que los coches. No hay ninguna garantía de
que nosotros pensemos como los computadores. Está bien usar las metáforas y los
paradigmas metafóricos como trampolines
heurísticos para sugerir teorías de caja
negra de lo que ocurre en nuestra cabeza.
Aunque este tipo de enfoque epistémico
es quizás lo único posible actualmente, no
hay que perder de vista que nuestra meta
a largo plazo debería ser el sustituir estas
teorías provisionales de caja negra por
teorías más profundas de caja traslúcida,
basadas en el conocimiento directo de los
mecanismos cerebrales subyacentes a los
fenómenos psicológicos.
DEBATES
2073 (103)
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(6) Grünbaum, Adolf: The Foundations of Psychoanalysis: A Philosophical Critique. University
of California Press. 1984.
(7) Grünbaum, Adolf: Validation in the Clinical Theory of: A Study in the Philosophy of
Psychoanalysis. International Universities Press. 1993.
(8) Hobson, J. Allan: Sleep. Freeman & Co. 1989.
(9) Hobson, J. Allan: The Dream Drugstore. The MIT Press. 2001.
(10) Hobson; J. A, y R. Stickgold: The conscious state paradigm: A neurocognitive approach
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chap. 91, pp. 1373-1389 (1994).
(11) Jouvet, Michel: The Paradox of Sleep [traducción del francés]. MIT Press. 1999.
(12) Kitcher, Patricia: Freud’s Dream. The MIT Press. 1992.
(13) Kleitman, Niko: Sleep and Wakefulness. University of Chicago Press. 1963.
(14) Kuhn, Thomas: The Structure of scientific Revolutions. The University of Chicago Press.
1962, 1970 (2ª ed.). [Traducción española: La estructura de las revoluciones científicas,
México: Fondo de Cultura Económica, 1971].
(15) Kuhn, Thomas: The Essential Tension. The University of Chicago Press. 1977. [Traducción
española: La tensión esencial. México: Fondo de Cultura Económica, 1982].
(16) Ledoux, Joseph: The Emotional Brain: The Mysterious Underpinnings of Emotional Life.
Simon & Schuster. 1996.
(17) Ledoux, Joseph: Synaptic Self: How Our Brains Become Who We Are. Viking Press. 2002.
(18) Masterman, Margaret: “The nature of a paradigm”, en Lakatos y Musgrave (ed.), Criticism and
the Growth of Knowledge, Cambridge University Press, 1970, pp. 59-89.
(19) Mosterín, Jesús. Conceptos y teorías en la ciencia (3ª edición). Madrid: Alianza Editorial.
2000.
(20) Mosterín, Jesús. Ciencia viva: Reflexiones sobre la aventura intelectual de nuestro tiempo.
Madrid: Espasa-Calpe, 2001.
(21) Popper, Karl: Conjectures and Refutations. Basic Books. 1962.
(22) Popper, Karl: Realism and the Aim of Science. Rowman and Littlefield. 1983.
(23) Stickgold, R., A. Malia, R. Fosse y J. A. Hobson: Brain-mind states: I. Longitudinal field study
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(24) Winson, Jonathan: Brain & Psyche: The Biology of the Unconscious. Anchor Press/Doubleday.
1985.
(104) 2074
DEBATES
(25) Zimmer, Dieter E.: Wenn wir schlafen und träumen: Die Nachtseite unseres Lebens.
Kösel-Verlag. 1984.
(26) Zimmer, Dieter E.: Tiefenschwindel: Die endlose und die beendbare Psychoanalyse.
Rowohlt. 1986.
* Catedrático de Lógica y Filosofía de la Ciencia en la Universidad de Barcelona
Instituto de Filosofía (CSIC)
e-mail: jesusmosterin.com
2075
HISTORIA
2076
2077
Reyes Vallejo Orellana*, Antonio Sánchez-Barranco Ruiz**
Sabina Spielrein, la primera mujer que
enriqueció la teoría psicoanalítica
RESUMEN: Sabina Spielrein produjo
un impacto en la doctrina psicoanalítica
a través de una interesante teoría de la
represión que ponía en primer plano la
tendencia a la destructividad que subyace
en el ser humano, que Freud estimó como
un antecedente de la pulsión de muerte.
Además fue una fuente de inspiración
para algunas de las ideas de Jung, como
las de ánima y sombra, y para las teorías
lingüísticas de Piaget.
PALABRAS CLAVES: Represión, pulsión de muerte, Freud, Jung, Piaget.
ABSTRACT: Sabina Spielrein had a
great impact on psychoanalytic doctrine
with an interesting repression theory that
outstanded the role of destructiveness
impulse that underlies within the human
being, what Freud stimated as a antecedent
of death´s drive. Furthermore, she was
a source of inspiration for some Jung´s
ideas, like anima and shadow, as well as
for Piaget´s linguistic theories.
KEY WORDS: Repression, Death´s drive,
Freud, Jung, Piaget.
Introducción
La primera referencia a la presencia de mujeres en los grupos psicoanalíticos aparece en el I Congreso
Internacional de Psicoanálisis celebrado
el 27 de abril de 1908 en el hotel Bristol
de Salzburgo. Allí estaba una doctora de
Zúrich llamada Sophie Erismann, esposa
de un conocido internista, así como Frieda
Gross, de soltera Schloffer, mujer de Otto
Gross (1877-1920), que había acudido
para vigilarlo ya que su comportamiento
suponía en muchas ocasiones un problema. Sophie desapareció del movimiento psicoanalítico tras el II Congreso
Internacional de Psicoanálisis celebrado
en Nuremberg en 1910, sin que dejara
aportaciones de interés en la literatura
especializada y Frieda también pasó
pronto al anonimato. En las Actas de
las reuniones de los miércoles que inicialmente se celebraban en la consulta de
Freud, consta que el 6 de abril de 1910
Paul Federn presentó como candidata
a miembro de la Asociación Psicoanalítica a la doctora Margarethe Hilferding
(1871-1942), propuesta que fue aceptada
el día 27 del citado mes de abril con tres
votos en contra. Margarethe (de soltera
Honigsberg) había nacido en Viena, donde
se doctoró en medicina, era de ideología
social-demócrata y seguidora de Adler, por
lo que abandonó el grupo freudiano cuando
aquél formó su asociación independiente.
También han de destacarse como
nombres importantes de los primeros
tiempos psicoanalíticos a Emma Eckstein
(1865-1924), ex-paciente de Freud y protagonista central del sueño paradigmático
la inyección de Irma. Esta mujer en 1897
(108) 2078
Sabina Spielrein, la primera mujer que enriqueció la teoría psicoanalítica
HISTORIA
trataba pacientes psicoanalíticamente,
aunque nunca formó parte de las instituciones oficiales. Por otro lado está nuestra
Sabina Nicolaievna Spielrein (1885-1941),
miembro de la Asociación Psicoanalítica
de Viena desde el 11 de octubre de 1911,
justamente el mismo día que Margarethe
Hilferding renunció a la membresía.
Otras mujeres pioneras del movimiento psicoanalítico fueron la doctora
Tatiana Rosenthal (1885-1921), una
psiquiatra rusa formada en Zúrich, que se
suicidó con 36 años, que fue miembro de
la Asociación de Viena desde 1911. Poco
tiempo después se trasladó a su ciudad
natal, San Petersburgo, trabajando a partir
de 1919 bajo la dirección de Vladímir
Béjterev (1857-1927) en el Instituto de
Investigaciones sobre Patología Cerebral,
dirigiendo la sección de neurosis y psicosis
infantiles y posteriormente en una clínica
para niños minusválidos. De ella partió
la idea del Hogar-Laboratorio para chicos
que dirigió Vera Schmidt (1889-1937).
Igualmente merecen un lugar
en el recuerdo Lou Andreas-Salomé
(1861-1937), que asistió a las reuniones de
los miércoles desde octubre de 1912 hasta
abril del siguiente año y Hermine HugHellmuth (1871-1924) que fue miembro
de la Asociación Psicoanalítica de Viena
desde octubre de 1913 hasta su muerte
en 1924. Finalmente, en las Actas de
las reuniones de los miércoles figuran
referencias a otras mujeres, generalmente
como invitadas, tales como la señora de
Ernst Oppenheim (un profesor de lenguas
clásicas y miembro de la Asociación
Psicoanalítica de Viena), la cual asistió a
algunas reuniones en octubre y diciembre
de 1910, la mujer del doctor Stegmann
(uno de los fundadores de la Asociación
Psicoanalítica de Berlín), la cual acudió a
algunas sesiones en noviembre y diciembre
de 1911, la señora de Hans Sachs, cuyo
nombre está registrado en sesiones de
1912, 1913 y de años sucesivos, así como
otras mujeres menos relevantes. Con
posterioridad, ya comenzarán a ser conocidas las psicoanalistas de la segunda
generación, como Erzsebet Radó-Revesz
(1887-1923), Helene Deutsch (1884-1982),
Beata (Tola) Rank (1896-1967), Anna
Freud (1895-1982), Eugénie Sokolnicka
(1884-1934), Karen Horney (1885-1952),
Melanie Klein (1882-1960), Sophie Morgenstern (1875-1940), Marie Bonaparte
(1882-1962) y Ruth Mack-Brunswick
(1897-1946). Eran, en su mayor parte
mujeres centroeuropeas que tuvieron que
sufrir y tratar de superar el ambiente
conservador que las empujaba hacia tres
únicas funciones, esposa, madre y ama
de casa, y, en algún caso, a hija destinada
a cuidar a los padres en la vejez. Todas ellas
deben ser estimadas no sólo como pioneras
del psicoanálisis, sino también como
las primeras abanderadas del feminismo
constructivo (1, 2).
Cartas secretas en el Palacio Wilson
de Ginebra: el hallazgo de una mujer
olvidada
En 1977 se encontró por azar en
el sótano del Palacio Wilson de Ginebra
una caja con documentos personales de
Sabina Spielrein, una rusa que había estado
por última vez en esta ciudad suiza en
1923 ocupando un puesto como docente
de psicoanálisis en el Instituto Rousseau,
que tenía entonces su sede en este edificio.
Cuando tuvo lugar el descubrimiento de
tales documentos personales se sabía
bastante poco de Sabina, a pesar de haber
HISTORIA
sido una de las primeras mujeres que
perteneció a la Asociación Psicoanalítica
de Viena. Se conocía si acaso que había
sido paciente y discípula de Carl Gustav
Jung y que Freud la había citado a pie
de página en Más allá del principio de
placer, refiriendo un trabajo suyo que
consideraba como un antecedente del
concepto de pulsión de muerte (3).
A mitad de la década de los
setenta, tras la publicación de la Correspondencia Freud-Jung (4), se pudo ampliar lo que hasta entonces sabíamos de
Sabina, pues Jung en las cartas que envió
a Freud le hace varios comentarios de ella
como caso clínico y como responsable
de determinados conflictos personales.
Todos esos datos se enriquecieron el año
siguiente, tras de ver la luz el cuarto tomo
de Minutes of the Viena Psychoanalytic
Society (5), aunque ya en el tomo tercero
consta la participación de Sabina en varias
sesiones en la Asociación Psicoanalítica
vienesa entre el 11 de octubre de 1911,
fecha en que fue propuesta como miembro
de dicho grupo profesional, hasta el 27 de
marzo de 1912, que es su última asistencia
registrada (6).
Sabina Spielrein era una psicoanalista de orientación junguiana, como
señala Aldo Carotenuto, quien en 1977
habló de ella en Sentido y contenido de la
psicología analítica (7), donde refiere la
influencia que tuvo sobre algunas de las
principales ideas de Jung, especialmente
en los conceptos de ánima y sombra.
Según refiere en otro lugar el propio
Carotenuto (8), en octubre de 1977 su
colega y amigo Carlo Trombetta contactó
con el profesor George Morsier de Ginebra, responsable del hallazgo de la caja
de documentos de Sabina en el Palacio
2079 (109)
Wilson, los cuales remitió a Carotenuto.
Basándose en este material, Carotenuto
y Trombetta editaron en 1980 Diario de
una secreta simetría. Sabina Spielrein
entre Jung y Freud (8). Poco después
se descubrieron más documentos en el
archivo personal de la familia del psicólogo
Edouard Claparède y en el archivo de
Morsier, con cuya nueva información
apareció en una reedición de la anterior
obra en 1983 (9).
En 1988 Mireille Cifali nos enriquecerá el conocimiento de Sabina con
un artículo titulado Una mujer en el
psicoanálisis (10) y en 1990 Christine
Brinkgreve, Annet Mooij y Adeline van
Waning publican el artículo Hermine HugHellmuth y Sabina Spielrein: ignoradas
pioneras del psicoanálisis (11) y tres años
después John Kerr edita La historia secreta
del psicoanálisis (12), donde se tiene en
cuenta toda la documentación citada para
ir dando una interesante visión de los
avatares del movimiento psicoanalítico en
sus primeros años, resaltando el papel que
en todo ello tuvo Sabina, especialmente
en las conflictivas relaciones entre Freud
y Jung. En 1992 aparece en inglés Las
mujeres de Freud de Lisa Appignanesi
y John Forrester, donde hay un extenso
capítulo dedicado a Sabina y Loë Kanh,
que fue esposa de Ernst Jones y paciente
de Freud (13). En 1994 Bernhard Minder
da a la luz el artículo Sabina Spielrein,
paciente de Jung (14) y el año siguiente se
edita en francés Histoire de la psychanalyse
en Russie, que había escrito en ruso
Alexandre Etkind (15), donde hay un
extenso capítulo dedicado a Spielrein.
Por fin, en 1996, aparece en nuestro país
la novela biográfica de Alnaes intitulada
Sabina (16), que aportó algunas novedosas
(110) 2080
HISTORIA
informaciones, aunque debe subrayarse
que se trata de una construcción novelada
sin el rigor de los trabajos históricos.
El mismo defecto suelen tener, salvo
excepciones, la mayor parte de trabajos
que están apareciendo en Internet.
Una rusa judía en Burghölzli: ¿una
curación por amor?
Sabina Nicolaievna Spielrein
(1885-1941) nació en la ciudad rusa de
Róstov sobre el Don (Rusia) en 1885 (hay
otras referencias que dan 1886), en el seno
de una familia judía y cosmopolita que
pasaba sus vacaciones en San Petersburgo,
en París, en las orillas del lago Constanza
de Suiza y en otros lugares de élite. Tenía
cuatro hermanos menores, tres varones
y una chica, Isaak (1891-1935?), Jean,
Emile (que murió de tifus a los 6 años)
y Emil, el primero de los cuales fue un
reconocido psicólogo, que llegó a ser
director en 1923 de la sección psicotécnica
del Instituto de Filosofía Científica y
Laboratorio de Psicotecnia Industrial del
Comisariado del Pueblo en el Trabajo y en
1928 redactor de la revista Psicotécnica
y Psicofisiología del Trabajo, así como
presidente de la Sociedad de Psicotécnica
de Rusia. En enero de 1935 fue acusado
de trotskismo, siendo arrestado y posiblemente fusilado (15).
El padre de Sabina, Nikólai
Spielrein, era un hombre de negocios,
representante de una importante sociedad
mercantil europea y que al parecer tenía
un carácter colérico, por lo que con
frecuencia pegaba a sus hijos. Eva, la
madre, era una licenciada universitaria
que ejerció como odontóloga cuando
sus hijos eran pequeños. Se ha escrito
que educó a Sabina, la mayor de los
cinco descendientes, en la más absoluta
ignorancia sexual, llegando incluso a
conseguir que se modificase el contenido
curricular del Gymnasium de Róstov a
donde acudía Sabina, para que no tuviera
que estudiar la reproducción de los organismos durante las clases de biología.
Sabina manifestó desde su
infancia una imaginación desbordante,
sufriendo mucho a causa de una especie de
alucinación visual en la que veía dos gatos
amenazantes sentados en una cómoda, lo
que abocó en manifestaciones de angustia
nocturna y fobias a los animales. Poco
después, alrededor de los cuatro años,
comenzó con una sintomatología consistente en retener sus heces, incluso
durante dos semanas, tomando el hábito de
sentarse sobre sus talones para impedir la
defecación y conseguir así una placentera
excitación sexual. A los siete años esta
práctica la cambió por una masturbación
genital compulsiva, manifestando también
ideas obsesivas escatológicas cuando
comía. Ya a los dieciocho años su estado
clínico empeoró, apareciendo crisis depresivas, así como risas y gritos impulsivos, lo
que hizo que sus padres la ingresaran en el
hospital cantonal de Zúrich, más conocido
como Burghölzli, en donde estuvo desde
el 17 de agosto de 1904 hasta el 1 de junio
de 1905. Con anterioridad Sabina había
estado ingresada en dos clínicas privadas
de Suiza, siendo tratada por el doctor
Heller y el doctor Monakow respectivamente (16). Cuando ingresó en Burghölzli
tenía 19 años, siendo diagnosticada por
Jung de una grave histeria (aunque en
su historia clínica que aún se conserva
consta un primer diagnóstico de demencia
precoz), iniciando con él una especie
de tratamiento psicoanalítico a lo largo
HISTORIA
de unos tres meses, terapia cargada de
sugestiones y otros ingredientes ajenos a
lo que hoy entendemos por psicoanálisis.
Aun con todo esto, Sabina era una chica
que se había beneficiado de la apertura
liberal zarista de su época, lo que le
permitió realizar los estudios de bachillerato, oportunidad poco frecuente para
las jóvenes de entonces, habiendo sido
una alumna excelente que incluso llevó
a cabo eruditos trabajos sobre historia de
la religión (16).
Según consta en la historia clínica
del hospital zuriqués, Sabina era una
muchacha correcta y educada, aunque por
su origen ruso y por su etnia judía se la
consideraba como una persona exótica. En
lo que toca a su psicopatología, Jung en
una conferencia que dictó en Amsterdam
en 1907 bajo el título La teoría freudiana
de la histeria (17), comentó que la paciente
había aquejado a partir de los 13 años
fantasías de carácter perverso que la
acosaban de forma obsesiva, como, por
ejemplo, el no poder sentarse en la mesa
para comer o ver a alguien alimentándose,
particularmente a su padre, sin pensar
en la defecación. Tampoco era capaz de
mirar o tocar las manos de su progenitor
sin experimentar excitación sexual, y, si le
reñían por cualquier motivo, reaccionaba
sacando compulsivamente la lengua o
dando una fuerte carcajada. Además,
inesperadamente emitía gritos de horror
y gestos de asco, lo que se acompañaba
de la visión de la mano castigadora de su
padre combinada con excitación sexual,
imágenes que abocaban en una masturbación mal disimulada. En el momento
de su ingreso en el hospital, su estado
clínico se caracterizaba por profundas
depresiones que alternaban con accesos
2081 (111)
de risas, llantos y gritos, así como los
referidos gestos de sacar la lengua cuando
era tocada, dando en esos momentos la
impresión de estar a punto de echarse a
reír (17).
Cuando Sabina empezó a ser
tratada, Jung y Riklin estaban interesados
en los experimentos de asociación verbal
y ambos se iniciaban en la terapia psicoanalítica, habiendo sido ella la primera
paciente que Jung abordó con tal modelo
de intervención a lo largo de unos tres
meses (12, 13). En cuanto Sabina empezó a
restablecerse, dados sus intereses vocacionales, se integró como ayudante voluntaria
en los experimentos de Jung y Riklin,
matriculándose en la licenciatura de
medicina en 1905 en la Universidad de
Zúrich, unos meses antes de ser dada de
alta, lo que tuvo lugar el 1 de junio de
ese año.
Poco a poco se fue fortaleciendo
la relación personal entre Sabina y Carl
Gustav, hasta llegar a ser algo más que una
mera amistad, existiendo abundantes referencias a variados intercambios eróticosexuales entre ambos (8, 9). En enero de
1909, la mujer de Jung con el fin de tratar
de dar fin a estos amores extraconyugales,
escribió en forma anónima a la madre
de Sabina, relatándole lo que sucedía.
Ante esto, la señora Spielrein remitió una
indignada carta a Jung indicándole que no
debía destruir a su hija después de haberla
salvado. Jung le respondió de forma cínica
y fría, echándole en cara que no cobraba
honorarios en los encuentros con Sabina,
lo que impedía el establecimiento de los
límites propios de una relación profesional.
Por tales motivos, el 26 de febrero de 1909
tuvo lugar un borrascoso encuentro entre
Jung y Spielrein, que acabó con un ataque
(112) 2082
HISTORIA
físico de ésta a aquél con un abrecartas que
estaba en el escritorio, para salir después
huyendo despavorida del consultorio
(12). Tras haber transcurrido algunos
días Jung le escribió a Freud manifestándole entre otras cosas que su primer
paciente psicoanalítico lo había traicionado, poniendo en marcha un terrible
escándalo, exclusivamente por haber
renunciado a darle un hijo (12). Freud, en
su respuesta, no hizo referencias explícitas
al tema, comentando de pasada que ser
difamados era un precio a pagar en el
oficio psicoanalítico, aunque no por ello
había que renunciar a seguir con la tarea.
En lo que toca a Sabina, estaba
indignada por el curso de los acontecimientos, como se evidencia en los
borradores de las cartas que escribió
en junio de 1909 (8, 9). Algo antes, el
30 de mayo, se había dirigido a Freud
solicitándole una breve entrevista (12),
carta que llegó el 3 de junio, remitiéndosela
Freud a Jung el mismo día, a la par que
le cuestionaba si sabía algo de la persona
que firmaba o si tenía alguna opinión al
respecto y rogándole que le pusiera un
telegrama, que no ha sido encontrado. El
día siguiente Freud le escribió a Sabina
para que le informara sobre el motivo
concreto de su demanda de cita y Jung por
su parte mandó el mismo día un telegrama
a Freud indicándole que quien le solicitaba
la cita era la misma persona de la que ya le
había escrito con anterioridad, su primer
caso psicoanalítico, señalando que tenía
hacia ella especial consideración y afecto
(4). La contestación de Freud el 7 de junio
se centró en un comentario con relación a
que tales experiencias también le habían
sucedido a él y que ayudaban a endurecer
la piel para poder controlar la contratrans-
ferencia (siendo ésta una de las primeras
referencias a este concepto), poniendo la
última responsabilidad de los hechos en
las pacientes histéricas, señalando que
estas mujeres pueden sacar a relucir, como
encantos, todas las perfecciones psíquicas
imaginables, hasta que han logrado su
objetivo (4). En cuanto al contenido de la
nueva misiva que Freud remitió a Sabina
el 8 de junio de 1909, tras conocer ya el
asunto con cierta profundidad, era un claro
intento de justificar y proteger a Jung,
recomendándole a la chica que reprimiera
todas esas vivencias (8). En su respuesta
del 10 de junio, Sabina le comentó a Freud
que la represión no era un buen camino,
pues se quedaría sin la posibilidad de amar
a otro hombre, optando por enfrentarse a
Jung y ponerle ciertas condiciones para dar
fin al asunto, como reparar su reputación
ante sus padres y ante Freud, lo que Jung
llevó finalmente a cabo, lamentando la
bellaquería que había cometido con la
señora Spielrein y admitiendo su parte de
responsabilidad en el affaire, aunque sin
mencionar que hubieran tenido lugar entre
ellos relaciones genuínamente sexuales.
Sin embargo, en el diario personal que
por entonces escribía Sabina, aparece
constantemente la palabra poesía como
sinónimo de los encuentros sexuales que
tenía con él (12).
Discípula de Freud: una nueva teoría de
la represión
A finales de agosto de 1910,
transcurridos ya cinco meses del Congreso
Psicoanalítico de Nuremberg, Sabina dio
un paso definitivo en su vida personal y
profesional: tomó la decisión de trasladarse
a Viena para seguir su formación con
Freud, con lo que además se alejaba de
Jung. Poco antes había dado los toques
HISTORIA
finales a su tesis de doctorado, que dirigía
Eugen Bleuler, en la que había llevado
a cabo una investigación de carácter
psicoanalítico sobre la demencia precoz
(esquizofrenia) crónica, titulada Sobre
el contenido psicológico de un caso de
demencia precoz, que fue editada por
el Jahrbuch en 1911 (18). Presentó este
trabajo el 11 de febrero de ese año, un mes
después de haber superado los exámenes
finales de la licenciatura de medicina,
en donde obtuvo matrícula de honor
en psiquiatría, dando fin a sus estudios
oficiales en el mes de junio de 1911.
La tesis consistía en el estudio
clínico de una paciente esquizofrénica,
hostil y deteriorada, que sólo estaba
preocupada por la muerte y la decadencia,
aunque era incapaz de coordinar verbalmente la mayor parte de sus pensamientos.
Sabina fue descifrando pacientemente los
contenidos psicológicos de sus diferentes
delirios, llegando a la conclusión de que
en éstos podía verse la participación
de dos ingredientes antagónicos en el
deseo sexual, un elemento disgregador
y por tanto destructivo, y un elemento
constructivo que llamó componente de
transformación, algo cercano a lo que
Freud bautizaría después como sublimación. En estas ideas algunos han situado
la semilla de la pulsión de muerte, aunque
realmente se trata de los inicios de una
elegante teoría de la represión, que Spielrein desarrollaría más profundamente en
un trabajo ulterior.
El miércoles 29 de noviembre
de 1911, tras haber sido aceptada como
miembro de la Asociación Psicoanalítica
de Viena, Sabina es recibida por Freud
para discutir el contenido de su tesis, en
la que aquélla defendía que los conflictos
2083 (113)
fundamentales que tienen lugar en la
mente humana no son el enfrentamiento
entre las pulsiones del yo y las pulsiones
sexuales, sino, como antes se ha insinuado,
entre la vida y la muerte, de modo que la
tendencia destructiva humana ha de luchar
contra la misma sexualidad: el núcleo de
su trabajo es que la destructividad es la
última causa de la vida.
Cuando Spielrein elaboró esta
teoría tenía sin duda en la mente las ideas
de Élie Metchnikoff, un ruso expatriado
en Francia que llegó a ser director del
Instituto Pasteur de París y premio Nobel
de medicina en 1907, quien en su obra El
ritmo de la vida, editada en 1903, había
especulado sobre la existencia en el ser
humano de un deseo de morir, que se
pondría en evidencia al final de una larga
vida (12). Spielrein puso este deseo de
muerte en relación con un aspecto destructivo de la pulsión sexual: la sexualidad
sería intrínsecamente ambivalente respecto
al yo, pues busca la disolución de éste
para producir la vida (12). Esta teoría
de Spielrein sobre la destrucción, el
sacrificio y la transformación tenía también
una indudable deuda con Nietzsche y
Wagner.
Entendemos, en todo caso, que lo
importante a destacar es que tal teoría, que
cuajaría un año después, ha de estimarse
como una novedosa explicación de la
represión y no como una demostración de
la existencia de la pulsión de muerte. Tales
ideas se consolidaron tras pasar Spielrein
un semestre en Múnich, donde asistió
a clases de historia del arte durante la
primavera de 1911, regresando a Viena en
agosto: la coexistencia de la destructividad
y la sexualidad en los humanos daría
cuenta de por qué la represión actúa
(114) 2084
HISTORIA
específicamente contra los deseos sexuales.
Todo ello aparecería bien organizado en
el trabajo La destrucción como causa del
nacimiento que se publicará por primera
vez en 1912 (19) y del que Freud dijo que
no había terminado de comprender (3).
Para Spielrein, el misterio de
la específica actuación de la represión
sobre los deseos sexuales individuales, y
no respecto a otros deseos, residía en su
original concepción de la sexualidad, que
superaba el enfoque freudiano, centrado en
el enfrentamiento de las pulsiones sexuales
con las pulsiones de autoconservación,
en el placer/displacer por medio de la
descarga y en la represión como una
consecuencia de la naturaleza prohibida
de la pulsión libidinal, fundamentalmente
por el objeto hacia el que se dirige. Sin
embargo, al modo de ver de Spielrein,
habría una pulsión de conservación del
individuo y otra de la especie, defendiendo
paralelamente la existencia de dos estructuras psíquicas, el yo y el inconsciente,
funcionando el yo gracias a la energía
aportada por la pulsión de autoconservación, siendo su máximo objetivo mantener indemne la propia individualidad,
rechazando todo aquello que pudiera
imponerle un cambio no deseado. En
cuanto al inconsciente, sería más bien
colectivo que individual, procediendo su
energía de la pulsión de conservación
de la especie, esto es, de la sexualidad,
persiguiendo el mantenimiento de la
especie por encima del individuo, por
lo que actuaría en contra del yo, por lo
que éste viviría como una amenaza la
presencia del deseo sexual. De aquí que
el yo siempre respondiera con una actitud
de represión ante la activación del deseo
sexual, mostrando en la mente imágenes
de destrucción y muerte, las cuales representarían las protestas de dicho yo ante la
amenaza de su disolución, radicando en
ello la última fuente de la represión de los
deseos sexuales. No se trata exactamente,
por tanto, de lo que en 1920 Freud delimitaría como pulsión de muerte, como
señala en la antes referida nota a pie de
página de una de sus obras (3).
El 20 y 21 de septiembre de 1911
se celebró en Weimar el III Congreso
Internacional de Psicoanálisis, al que, entre
otras mujeres, asistieron Lou AndreasSalomé. Al evento también iba a acudir
Sabina, pero finalmente no pudo hacerlo
a causa de una inflamación de un tobillo,
aunque suponemos que ello no era sino
una excusa, siendo la causa real el no
encontrarse con Toni Wolff, la nueva
discípula y el nuevo amor de Jung, el
cual también iba acompañado de Emma,
su mujer. Tras la celebración del citado
congreso, fue cuando Sabina trató de
contactar con Freud, para lo que pidió a
Jung una carta de presentación, que éste no
consideró necesaria, puesto que ya le había
hablado de ella con anterioridad (12).
El 11 de octubre de 1911 tenía
lugar la primera reunión del nuevo curso
de la Asociación Psicoanalítica de Viena,
que, como era costumbre en la primera
sesión, se celebró en el café Arkaden.
Adler y algunos de sus seguidores ya
habían abandonado el grupo freudiano,
aunque aún asistían, entre otros, Wilhelm
Stekel y Margarethe Hilferding. Curiosamente el mismo día en que Sabina
presentaba su petición para ser miembro
de la Asociación Psicoanalítica de Viena,
dimitía la referida Margarethe que se unió
a la Sociedad para el Psicoanálisis Libre
liderada por Alfred Adler desde el mes de
junio anterior (6).
HISTORIA
Sabina fue aceptada por unanimidad, en contra de las maniobras de
Isidor Sadger, que pensaba que las mujeres
no debían formar parte de la Asociación,
acudiendo durante todo el curso de forma
regular a las reuniones de los miércoles
que ya no tenían lugar en la consulta de
Freud, sino en la sede del Colegio de
Doctores de Viena. Según consta en los
Minutes (5, 6), Sabina intervino por vez
primera en la sesión del 8 de noviembre de
1911, dando su opinión en el debate que
se abrió en relación con una comunicación
presentada por Stekel y Reinhold titulada
Sobre la pretendida atemporalidad del
inconsciente, estando presentes Dattner,
Federn, Freud, Friedjung, Heller, Hitschmann, Jekels, Nepallek, Rank, Reitler,
Rosenstein, Sachs, Sadger, Steiner, Stekel
y Tausk, y, como invitado, un tal Krauss
(6). Sabina empezó diciendo que ella sólo
podía ver las cosas según el punto de vista
de su escuela, haciendo referencia a
Jung, señalando el origen filogenético
de los contenidos del inconsciente para
justificar su atemporalidad. Federn y Tausk
acogieron bien esta aportación, pero Freud
atacó la tesis de la influencia filogenética,
sin duda como expresión del desacuerdo
con Jung, aunque comentó de forma favorable la puesta en primer plano del rasgo
desconocedor del tiempo del inconsciente,
dado que ello completaba el retrato del
mismo como sistema.
En la reunión del 15 de noviembre
de 1911, Reik presentó la comunicación
titulada Sobre la muerte y sobre la sexualidad, aprovechando Spielrein el debate
para presentar algunas de sus ideas sobre
La destrucción como causa del nacimiento, que discutiría con más detalle en
la siguiente sesión del 29 de noviembre.
2085 (115)
Entonces se puso en marcha un confuso
debate con críticas y contracríticas, manifestando el lúcido Viktor Tausk que consideraba muy valiosa la idea central de
Spielrein acerca de que la represión de
la sexualidad procedía de su componente
destructivo, pues ello fundamentaba
una nueva y más profunda teoría de
la represión. Lo más sorpresivo fue la
intervención de Freud, que planteó una
crítica directa a la utilización por parte de
Jung del material mitológico para tratar
de solucionar las cuestiones psicoanalíticas, comentando también de pasada que
Spielrein había tratado de fundamentar la
teoría de las pulsiones con proposiciones
biológicas y no psicológicas. Desde la
perspectiva de Sabina aquella reunión
debió ser muy decepcionante, pues no
sólo había fracasado en el intento de dar a
conocer sus nuevas ideas, sino que también
se había percatado de que su mentor,
Jung, no tenía buena acogida entre los
vieneses. Y es que ella desconocía que
entre Freud y Jung se estaba planteando
un enfrentamiento personal, aunque encubierto en razones aparentemente teóricas,
que la mujer de éste había estado tratando
de evitar limando asperezas (12).
El 30 de noviembre de 1911,
Freud escribió a Jung comentándole su
postura en la sesión del día anterior en
la Asociación Psicoanalítica de Viena,
describiéndole entre otras cosas las
objeciones que había puesto a Sabina,
además de criticarle a él su progresivo
alejamiento de la teoría libidinal. Jung, en
efecto, estaba por entonces asimilando
la libido a cualquier tipo de deseo a
través de una concepción genética, en
donde lo energético vital primaba sobre lo
estrictamente sexual. Tal desexualización
(116) 2086
HISTORIA
de la libido no podía ser asumida por
Freud, pues rompía todo su edificio
teórico.
A finales de diciembre de 1911,
Sabina pasó dos semanas de vacaciones
en su ciudad natal, en cuya universidad
dictó una conferencia sobre psicología
infantil. A su vuelta a Viena, empezó a
hacerse cargo en 1912 de sus dos primeros
pacientes remitidos por Freud y a los que
no cobraba (13). Por entonces también
redactó el ensayo Contribuciones a la
comprensión del alma de un niño (20),
primera muestra del interés de Spielrein
por el campo de la psicología infantil.
El 27 de marzo de 1912, Tausk
dio una conferencia en la Asociación
Psicoanalítica de Viena con el título La
sexualidad y el yo, donde había claras
muestras de la aceptación de la teoría de
Spielrein sobre el componente destructivo
que portaba la sexualidad, estableciendo
que tal elemento tendría una naturaleza
sádica en el hombre y masoquista en
la mujer, añadiendo que toda emoción
fuerte, según ideas de Klages, tenía como
propiedad un peligro de disolución para el
yo. Sabina intervino manifestando que el
problema del sado-masoquismo expuesto
por Tausk era idéntico al de sus ideas
sobre el componente destructivo de la
sexualidad, lo que fue corroborado por
Freud (5).
Estancia en Berlín: un casamiento de
conveniencia
En torno a la tercera semana de
abril de 1912, Sabina se traslada a Berlín,
probablemente buscando un ambiente más
favorable que el vienés para desarrollar
sus ideas. Allí conocerá a Paul Scheftel,
un atractivo médico judío de personalidad
algo difícil, 21 años mayor que ella, con
el que se casará el 14 de junio de ese año,
aunque sin duda aún seguía enamorada
de Jung. En el curso de este año Sabina
desaparece de la correspondencia entre
Freud y Jung, aunque ella siguió carteándose con ambos, constando documentalmente que la última carta que Freud le
dirigió fue el 9 de febrero de 1923, en la
que la anima para instalarse en Moscú,
rogándole que, cuando esté allí indique
su domicilio en el encabezamiento de la
carta, cosa, dice Freud, que demasiadas
pocas mujeres hacen.
En una carta muy anterior,
fechada el 20 de agosto de 1912, Freud la
había felicitado, diciéndole que ya estaba
medio curada de su ligazón neurótica con
Jung, aunque aún restase la otra mitad,
recordándole si todavía desea combatir al
tirano por medio de un análisis con él (8).
Poco después, en otoño de 1912, Sabina
se inscribe en la Asociación Psicoanalítica
de Berlín, pero enseguida se percató de
que no congeniaba con Karl Abraham, el
principal líder del grupo, aunque siguió
su trabajo en Alemania.
El 20 de enero de 1913, Freud
le comenta a Sabina en una carta que
la amistad de él con Jung se había roto
definitivamente, comunicándole también
que próximamente iba a salir una crítica
de Paul Federn acerca de su trabajo
sobre la destrucción como causa del
nacimiento, recomendándole que la leyera
con benevolencia. En tal reseña, Federn
caricaturizó la argumentación de Spielrein,
dando la impresión de que ésta lo único que
intentaba probar era que la participación
de la destructividad era indispensable en
la sexualidad, atacando además su método
de trabajo, dado que intentaba dar cuenta
HISTORIA
de formaciones psíquicas aparecidas
tardíamente recurriendo a causas muy
lejanas, ignorando los determinantes más
inmediatos, lo que recordaba a la forma de
actuar de los pensadores místicos, admitiendo en todo caso que su contribución
era interesante (8). Leyendo esta crítica
entre líneas, hay un ataque a las ideas de
Jung más que a las de Spielrein.
A mediados de 1913 Sabina
estaba a punto de tener su primera hija,
a la que llamaría Renata, y, así mismo,
su productividad intelectual era notable,
como la confirma la publicación de cinco
ensayos cortos: Amor materno (21),
Autosatisfacción en el simbolismo del pie
(22), El sueño del Padre Freudenreich
(23), El soñar inconsciente en el duelo
de Kuprins (24) y La suegra (25), que se
editaron en Imago, en Zentralblatt y en
Internationale Zeitschrift. Pero aún con
ello Sabina no terminaba de encontrar
su lugar en el psicoanálisis, por lo que
decidió regresar a Suiza y emprender
un nuevo camino al margen del mismo,
comprometiéndose en tareas puramente
médicas y en componer música (13). Sin
embargo, por estos años redactó cinco
trabajos sin mucha inspiración: El nombre
olvidado (26), Simbolismo animal y fobia
en un niño (27) y Dos sueños sobre la
menstruación (28) en 1914; Una decisión
judicial inconsciente (29) en 1915; y Las
manifestaciones del complejo de Edipo en
edad infantil (30) en 1916.
Una vez finalizada la guerra,
Sabina reanuda sus compromisos con el
psicoanálisis, editando nuevos trabajos
y reintegrándose a la Asociación Psicoanalítica de Viena en 1919, año en el que
publica una crítica sobre la literatura
psicoanalítica rusa, Literatura rusa (31), y
2087 (117)
en el siguiente cinco artículos titulados El
sentimiento del pudor en los niños (32),
Sobre el problema del origen y desarrollo
del lenguaje articulado (33), que había
presentado en el Congreso de La Haya,
abriendo una línea de investigación que
sería muy productiva para Piaget, La
mujer débil (34), Erotismo oral reprimido
(35) y La teoría de la pequeña Renata
sobre el nacimiento del hombre (36),
los cuales aparecieron en la prestigiosa
Internationale Zeitschrift für ärztliche
Psychoanalyse.
Ginebra: una embajadora de Freud que
fracasa
Tras detenerse unos días en
Zúrich para saludar a Bleuler y a Jung,
Sabina viajó a Mónaco y luego a Lausana,
donde entró a trabajar como médico en una
clínica quirúrgica, dejando prácticamente
de lado el psicoanálisis. Incluso, tras un
sueño en el que se veía como artista, se
dirigió al conservatorio de la ciudad para
formarse en música. Tenía entonces 35
años y su hija 7 y no acababa de centrarse
profesionalmente. En otoño de 1920,
resurge en la documentación psicoanalítica
con ocasión del VI Congreso Internacional
de Psicoanálisis celebrado en La Haya
desde el 8 al 11 de septiembre, donde
presenta la comunicación antes referida
Sobre el problema del origen y desarrollo
del lenguaje articulado (33), que reaparecerá en 1922 con el título El origen
de las palabras infantiles papá y mamá
(37), significando un acercamiento del
psicoanálisis a la psicología académica.
Aquí plantea Spielrein que las primeras
palabras que pronuncia un niño, papá y
mamá, están impregnadas de una cualidad
mágica y del cumplimiento del deseo de
(118) 2088
HISTORIA
mamar, siendo la expresión de la actuación
del principio de placer, último origen de
las manifestaciones comunicativas del
ser humano. Este trabajo sería citado por
Piaget incluso antes de ser publicado.
Tras el Congreso de La Haya,
Sabina se estableció en Ginebra, siendo
nombrada profesora de psicoanálisis en
el Instituto Rousseau, que había nacido de
una fundación previa de carácter pedagógico creada en 1912 por Edouard Claparède, un sobrino de Théodore Flournoy,
a la que estaban adscritos Pierre Bovet,
Raymond de Saussure, Gustav Bally,
Charles Odier y Jean Piaget, a los que
Spielrein analizaría. El análisis didáctico
del último de ellos se extendería durante
ocho meses del año 1921, con sesiones
diarias, siendo interrumpido porque a
Piaget no le resultaba grata la experiencia
de la transferencia (12), dado que se
reeditaban asuntos relacionados con su
excéntrica madre (13), habiendo afirmado en 1978 que Sabina le dijo que era
impermeable a la teoría psicoanalítica,
aunque él admitió que le había resultado
extraordinario descubrir todos sus complejos (13). Alrededor del tiempo de dar
fin a su análisis y ser nombrado director
del Instituto Rousseau, presentó en el
VII Congreso Psicoanalítico de La Haya,
en 1922, la comunicación titulada El
pensamiento simbólico y el pensamiento
del niño, tema seguramente inspirado en
las conversaciones que tuvo con Sabina.
Años después, en La concepción infantil
del mundo, se ilustraría con parte del
contenido del artículo de Spielrein sobre
su hija Renata (13).
Spielrein acudió a Ginebra por
recomendación y financiación del Comité
secreto reunido en La Haya, con el fin
de que ejerciera de analista didacta y de
supervisora de los miembros del Instituto
Rousseau interesados por el psicoanálisis,
es decir, como una especie de embajadora
de Freud. Pero lo cierto es que no terminó
de triunfar, habiendo criticado Bovet (38)
el papel que Spielrein hizo en Ginebra,
calificándola de misionera y señalando que
no consiguió hacer progresar el psicoanálisis tal como se proponía. A pesar de esta
negativa opinión de Bovet, Sabina fue
intelectualmente productiva, pues entre
1921 y 1923 redactó once artículos, uno de
ellos en colaboración con Piaget titulado
Algunas analogías entre el pensamiento
del niño y el del afásico y el pensamiento
subconsciente (39), en el que se trataba
de mostrar que las tres formas de pensamiento son formas rudimentarias de un
pensamiento adaptativo al entorno y no
meros productos autísticos. Los restantes
títulos fueron Análisis inmediato de una
fobia infantil (40), El sueño de los timbres
postales (41), el anteriormente citado El
origen de las palabras infantiles papá y
mamá (37), Suiza (42), Sueños y visiones
de las estrellas fugaces (43), Las tres
preguntas (44), El automóvil, símbolo de
la potencia masculina (45), Un nuevo tipo
de voyeur (46), Algunas breves consideraciones de la vida infantil (47) y El tiempo
de la vida psíquica subliminal (48).
En todo caso, es cierto que Sabina
no fue bien acogida en Ginebra, por
lo que decidió abandonar esta ciudad
para dirigirse a Berlín y tantear si podía
asentarse aquí, tomando parte del VII
Congreso Internacional de Psicoanálisis
que se celebró en esta ciudad en septiembre
de 1922, donde presentó la comunicación
antes citada El tiempo de la vida psíquica
subliminal (48), en el que argumentaba
HISTORIA
que los pensamientos en desarrollo de
los niños y la estructura de los sueños
muestran instrumentos similares para
representar el tiempo, como el futuro por
medio de la acción repetida, el pasado por
medio de metáforas especiales que indican
lejanía del presente, etc. (13).
Retorno a sus orígenes y oscuro final
Freud dudaba si Sabina debía
instalarse en Berlín o trasladarse a Moscú.
Finalmente le recomendó esta ciudad,
donde el Instituto Psicoanalítico estaba
en un buen momento bajo la dirección
de Moshe Wulff, contando entre sus
miembros a Lev Vygotski y Alexander
R. Luria, que actuaba como secretario.
Cuando Sabina partió hacia Rusia llevaba
en su bolso una carta de presentación de
Freud y muchos libros. Su prestigio era
indudable y ello le facilitó la integración en
el grupo psicoanalítico moscovita, siendo
nombrada inmediatamente miembro de
la Asociación Psicoanalítica de Moscú,
empezando a trabajar en el campo infantil
donde las mujeres tenían mayor aceptación
social y actuando también como docente
en el Instituto adscrito a aquella Asociación. Estos años de gloria se tornarían
un infierno cuando el régimen soviético
dejó de ser proclive al freudismo, de lo
que se percataron Vygotski y Luria que
abandonaron el psicoanálisis antes de que
se establecieran las purgas estalinistas y la
prohibición explícita del psicoanálisis que
fue tachado de ciencia burguesa, lo que
aconteció en 1936, antes de lo cual había
sido clausurada en noviembre de 1929
la Asociación Psicoanalítica de Moscú.
Previamente a todo ello, Sabina traducirá
al ruso Más allá del principio de placer
(3) con un extenso prólogo de Vygotski
2089 (119)
y Luria y dos años después vería la luz
en Imago su último trabajo conocido,
Dibujos infantiles con los ojos cerrados
y abiertos (49).
A partir de tales fechas la historia
de Sabina se cubre de nubarrones, hasta
el punto de no poder precisarse la fecha
de nacimiento de su segunda hija, Eva,
que Kerr sitúa en 1919, Alnaes en torno
a 1924 y Etkind en 1926, año que parece
el más razonable. Se conoce, de todos
modos, que en 1923 Sabina se había
instalado en Moscú y un año o año y
medio después en Róstov, su ciudad natal,
donde trabajó como paidóloga en una
escuela, aunque, tras la prohibición de esta
actividad por el Comisariado del Pueblo
en 1936, actuó como médico escolar a
medio tiempo (15).
Trascurridas unas décadas de
silencio y gracias a la apertura política que
se dio en Rusia en 1989, hemos sabido
que Sabina y sus hijas fueron fusiladas en
Róstov por soldados de la Wermacht a las
órdenes del capitán Fritz Neumann delante
de una sinagoga, y no por miembros de
las SS de la Gestapo, según unos el 25
de noviembre de 1941 (13, 50), y, según
otros, el 22 de julio de 1942, cuando
los nazis volvieron a conquistar Róstov,
situándose en este caso la muerte en el
barranco del Madero de la Serpiente (15,
51), inclinándonos nosotros por aceptar
la primera versión.
El marido de Sabina, Paul (Pável)
Scheftel, había fallecido en 1937 de
una trombosis cerebral o de un infarto
cardíaco, el mismo año en que murió
Nikólai Spielrein en el Gulag. Diez años
antes, Pável había abandonado a su esposa,
existiendo el rumor de que regresó a mitad
de la década de los veinte con una hija de
(120) 2090
HISTORIA
otra mujer, que Sabina crio como propia
tras la muerte de su esposo, rumor que
Etkind ha confirmado en parte, en el
sentido de verificar que tal hija existió
y se llamaba Nina, habiendo huido de
la masacre junto a su verdadera madre,
pero sin que hubiese vivido en ningún
momento con Sabina, aunque Nina ha
contado que ésta y su madre habían
llegado al acuerdo de hacerse cargo de
Eva y de ella si le ocurría algo a una de
las dos (15).
En resumen, Sabina fue una
mujer notable, que aportó ideas muy
valiosas a la teoría freudiana y a la teoría
lingüística, habiendo tenido una existencia
conflictiva y finalmente trágica, mereciendo en todo caso un recuerdo respetuoso por sus interesantes aportaciones
al psicoanálisis.
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(50) Volnovich, J. C. Sabina Spielrein: expropiación intelectual en la historia del Psicoanálisis. 2002.
Foros Temáticos: hhtp:// psicomundo.com/ foros/ genero/ sabina.htm, 13 páginas.
(51) Roudinesco, É y Plon, M. Dictionnaire de la psychanalyse. Paris: Fayard. 1997
*Facultad de Psicología de la Universidad de Sevilla, Departamento de Psicología
Evolutiva y de la Educación. C/. Camilo José Cela, s/n - 41018-SEVILLA
INFORMES
M.ª Pilar Risco Venegas*
Estudio de calidad de información de los partes
de interconsulta (P.I.C.) utilizados en las
derivaciones de atención primaria a una
unidad de salud mental
RESUMEN: El grado de cumplimentación
correcta de los partes de interconsulta es
un indicador de la calidad de la asistencia
prestada.
PALABRAS CLAVE: Atención Primaria,
Salud Mental, derivación, calidad.
ABSTRACT: The correct level of compliance of the interclinical notes is an
index of the quality of health provision.
KEY WORDS: Primary Care, Mental
Health, referral, quality.
Introducción.La Salud Mental es un problema de gran importancia y prevalencia dentro de la
población general. Los médicos de Atención Primaria ocupan un 40% de su tiempo en
el manejo de las consultas psiquiátricas. En ocasiones es necesario hacer derivaciones al
segundo nivel de Atención Especializada (Salud Mental). Este nivel es imprescindible
para el abordaje de esta problemática, para apoyar y complementar la actuación de los
médicos de familia y mejorar así la calidad asistencial (1). Dentro del modelo de Atención
Primaria sólo es posible una atención a la salud de forma integrada y continuada, con la
adecuada colaboración y comunicación entre ambos niveles (2,3,4).
Ya en la mitad de los años 90 algunos autores señalaban la necesidad de
consensuar procesos de derivación intercentros para ofrecer servicios de forma
integrada (5).
Los facultativos de Atención Primaria utilizan principalmente los Partes de
Interconsulta (PIC) escritos para derivar pacientes al segundo nivel asistencial, y por
tanto también a las Unidades de Salud Mental, y establecer dicha comunicación.
Su cumplimentación correcta se puede estudiar como expresión de la calidad de
la asistencia prestada y como indicador de la capacitación técnica del profesional
(2,3). Existen otros medios (consulta telefónica…) para hacer la derivación que
están infrautilizados (5).
Se ha venido observando que en estos PIC en ocasiones no aparecen datos que
son fundamentales para la mejor atención de los pacientes. En los últimos años se ha
(126) 2096
Estudio de calidad de información de los partes de interconsulta
INFORMES
visto que se van aportando mayor cantidad de estos datos, pero aún no resultan suficientes
(6). Dentro de las informaciones que resultan básicas y de utilidad al especialista se
encuentran, entre otras, la del motivo que lleva a solicitar la interconsulta así como
la sospecha diagnóstica (2,3).
Por todas estas razones, desde el Equipo de la Unidad de Salud Mental (U.S.M.)
Emili Darder se propuso un estudio sobre la calidad de la información de los partes de
interconsulta (PICS) enviados por los facultativos de Atención Primaria en la derivación
de los pacientes a nuestra Unidad.
El objetivo de este trabajo es por lo tanto conocer cómo funcionan los cauces de
información entre Atención Primaria y Atención Especializada (Salud Mental), evaluando
la calidad de información de los partes de interconsulta procedentes de los médicos de
Atención Primaria de los Centros de Salud derivantes a la U.S.M., es decir, el grado
de cumplimentación correcta de la información clínico-administrativa que contienen
dichas peticiones.
Material y métodos
Para la realización del trabajo se ha utilizado un diseño descriptivo de tipo
transversal.
Los partes de Interconsulta son enviados por correo interno o fax a la USM
Emili Darder, donde se llevó a cabo el estudio. Éstos son recogidos en un cajetín por la
administrativa. Los PIC que conformaron la muestra fueron extraídos de este cajetín.
La muestra está formada por todas las interconsultas remitidas a la USM por
correo desde mediados de marzo a mediados de abril de 2002. El total de los informes
que conforman la muestra es de 201.
Han sido excluidos todos los PIC que eran remitidos desde otras entidades
sanitarias: Hospital Son Dureta... así como las peticiones que llegaron por fax (que por
otra parte son minoritarias), por la difícil legibilidad de las mismas.
La Unidad de Salud Mental Emili Darder atendía en el momento del estudio las
peticiones de 8 centros de salud de su área geográfica: C.S.Pere Garau, C.S.Emili Darder,
C.S.Son Gotleu, C.S.Coll dén Rebassa, C.S.Son Ferriol, C.S.Llucmajor, C.S.Arenal,
C.S.Trencadors, en total aproximadamente una población de 150.000 habitantes. El
equipo lo forman 2 psiquiatras, 2 psicólogos a tiempo completo y uno a tiempo parcial, 2
enfermeros y una administrativa. Durante este año también ha formado parte del mismo
la residente P.I.R., autora de este trabajo.
Se han recogido los datos de los PICs procedentes de estos 8 centros de salud,
en el orden aleatorio en que iban llegando al centro.
No se comunicó a los equipos de Atención Primaria el hecho de que se estuvieran
estudiando sus informes de Interconsulta, con el objetivo de no modificar sus hábitos,
evitando así el efecto Hawthorne.
Se elaboró una hoja de recogida de datos de evaluación a cumplimentar por la
autora del estudio, residente de Psicología Clínica (PIR-2) (figura 1). Ésta consta de dos
apartados generales: datos formales y datos clínicos. Dentro del primero hay 18 ítems
INFORMES
2097 (127)
referentes a la identificación tanto del paciente como del médico derivante, así como
otros datos de interés. En ambos casos se consigna también un apartado que hemos
denominado “completo” y que se refiere a la aparición de todos los datos anteriores.
En el segundo apartado, en 10 ítems, se hace referencia a los aspectos clínicos que es
importante constatar a nuestro entender en el parte de interconsulta: enfermedad actual,
antecedentes, tratamientos, diagnósticos, datos psicosociales del paciente y tipo de
derivación realizada. Estos aspectos son definidos a continuación.
Entendemos por Enfermedad Actual la descripción de la sintomatología que
presenta el paciente y que motiva la interconsulta.
Denominamos Motivo de la Interconsulta la razón que el facultativo especifica
por la cual remite al paciente. Las opciones siguientes (valoración, derivación, tratamiento
concreto, revisar tratamiento farmacológico) son algunas de las que puede hacer constar el
médico como motivo de la interconsulta. En “Otros” están incluidas peticiones de nueva
cita, cambio de centro, informes o por demanda propia del paciente.
Entendemos por Antecedentes Orgánicos, cualquier enfermedad somática
o intervención quirúrgica que padezca o haya padecido el paciente y sea señalada
en el PIC.
Los Tratamientos son los fármacos que el facultativo hace constar en la petición
que el paciente toma para paliar estas enfermedades somáticas.
Los Antecedentes Psiquiátricos son los antecedentes personales de diagnósticos
o tratamientos anteriores en el campo de la salud mental.
El Tratamiento prescrito en Atención Primaria se refiere a los psicofármacos
que el facultativo de Atención Primaria ya ha pautado para abordar el trastorno o la
sintomatología que presenta el paciente.
Observamos también si especifica la Duración de este tratamiento y la Respuesta,
sea favorable o desfavorable, al mismo.
Diagnóstico Atención Primaria se refiere al diagnóstico que el médico de
cabecera propone de lo que le ocurre al paciente.
Los Datos Psicosociales hacen referencia a la especificación por parte del
facultativo de circunstancias de tipo familiar, económico, laboral o escolar, que puedan
estar influyendo en el desarrollo y/o mantenimiento de los síntomas.
La Legibilidad se refiere a si la letra utilizada por el médico de cabecera es
fácilmente decodificable a primera vista. Es un concepto subjetivo referente a la facilidad
o dificultad para ser leída.
El Teléfono de Contacto se refiere el teléfono del centro de salud al cual habría
que acudir en caso de clarificar información, etc.
El sistema utilizado en la recogida y codificación de datos es un sistema binario
en el cual 1 significa presencia del dato en el impreso estudiado, que consta en el parte
de interconsulta y 0 su ausencia, que no consta. En algunos ítems se añade el dígito
2 para señalar que no procede el dato de que se trate, en este caso por pertenecer a
los PIC informatizados.
(128)
INFORMES
Los datos han sido procesados mediante el programa SPSS y se han utilizado
estadísticos de frecuencia y porcentajes para analizarlos.
Resultados
La muestra de PIC recogidos fue de 201 en total, procedentes de los 8 centros
de salud arriba mencionados, con la siguiente distribución de frecuencias.(Tabla
1,figura 2).
Todos los centros de salud tienen un 100% de peticiones con un formato
estándar(que consta de 4 hojas autocopiativas de color blanco, azul, amarillo y rosa),
sólo el centro de salud de Son Gotleu presenta un 71,1% de partes con un formato nuevo,
informatizado y sin hojas autocopiativas.
En la Tabla 2 se ofrece un resumen de todos los resultados obtenidos para cada
variable, que a continuación comentamos.
En cuanto a los Datos Formales podemos destacar, dentro de los relativos al
paciente, que casi un 28% de los PIC no tienen todos los datos completos (nombre y
apellidos, teléfono, número de identificación y edad), un 72,1% sí. Es un porcentaje muy
superior al 6-7% del estudio de Huertas (2).
En un 15,4% no consta el teléfono de los pacientes y en el 10,4% de los casos
no se especifica la edad.
Referente a los Datos Formales del Médico, un 6% no especifican su nombre y
apellidos (94% sí lo hacen, coincidiendo con el estudio de Huertas).Casi un 13% no indican
su número de colegiado o CIAS y un 10,4% no llevan sello o etiqueta identificativos.
Casi la totalidad de los Partes de Interconsulta están firmados.
En total, un 14,9 % de los informes no cuentan con todos los datos completos
del médico derivante.
Otros datos administrativos de interés son los siguientes: un 18,9% de los partes
de interconsulta no contienen el nombre del Centro de Salud emisor, un 81,1% sí
lo señalan, porcentaje similar al del estudio de Huertas. Un 86,1% no especifica el
teléfono de contacto del centro. En un 38,8 % de las peticiones no se especifica si
la interconsulta es preferente u ordinaria. Del 61,2% en las que sí se especifica(123
en total), 67 son preferentes.
La legibilidad es altamente aceptable en los tres apartados referentes a los
Datos Formales.
En cuanto a los aspectos clínicos se destacan los siguientes resultados:
Un porcentaje bastante elevado de peticiones no describen la enfermedad actual
del paciente: 41,5% (58,5% sí lo hacen, porcentaje semejante a Ruiz:58,1%) (5). En el
estudio de García-Campayo (7) de 1993 no había información clínica en un 24% de los
casos. En Huertas (2), entre un 63 y un 66% tampoco la especificaban.
Un 88,6% de los PIC especifican el Motivo de Interconsulta -porcentaje similar
a lo hallado por Mimbela (4), un 11,4% no lo concretan -en el estudio de García Campayo
(7) eran un 19,5%-. En Ruiz (5) sólo 37,2% lo señalan.
INFORMES
(129)
Dentro de los motivos para hacer la interconsulta 65,2% de las peticiones sólo
señalan un motivo, un 20,9%, dos y un 2% , tres motivos.
El 38,8% especifica Antecedentes Orgánicos y sólo un 7,5% los tratamientos
farmacológicos para estas patologías.
Los antecedentes psiquiátricos personales están presentes en el 39,8% de los
partes de interconsulta, un porcentaje semejante al de algunos estudios (Mimbela:35,09%)
y muy superior al de otros (García Campayo, 6%; Huertas entre 17 y 26%).
Especifican si han recibido tratamiento psicofarmacológico anterior en
Atención Primaria un 52,7% de los casos. En el estudio de Ruiz este porcentaje era
superior:75,1%.
En la emisión del juicio diagnóstico nos encontramos cifras en algunos casos
similares a lo señalado por otros autores (García Campayo) y en otros casos inferiores
(Ruiz, García-Testal o Mimbela). En un 49,8% de los informes no se indica la observación
diagnóstica del FAP (48% en García Campayo). En García-Testal (3) y Ruiz (5) alrededor
de un 20% son los que no contienen el juicio diagnóstico.
Datos psicosociales de distinta índole son especificados en un 39,3% de los casos.
La legibilidad en todos los apartados es alta y alcanza porcentajes cercanos
al 90-95%, al igual que en otros estudios en los que también ha sido estudiada esta
variable (Huertas).
Discusión
El estudio que se ha llevado a cabo se inscribe dentro de la línea investigadora
de un grupo de investigaciones que se han hecho en los últimos años, que han cosechado
distintos resultados en función de las características de los métodos utilizados, las
variables medidas y las características de la zona (4).
Según Ocio, hay una progresiva adecuación de los servicios de Salud Mental a
la realidad de la población, y la derivación entre los niveles asistenciales ha mejorado
en los últimos años. No obstante, nuestros datos nos indican que esta mejoría debe
seguir produciéndose.
La muestra utilizada en este estudio es semejante a la de otros que se han revisado
(Mimbela n=265;García Campayo n=200;Ruiz n=209; Ocio n=147).
La hoja de interconsulta es el medio más utilizado para intercambiar la
información, en detrimento de otros como la consulta telefónica, etc. Es por esto
que elevando su calidad se podrá mejorar también la comunicación entre atención
primaria y especializada. (7).
Esta calidad depende de muchos factores, entre otros las actitudes y motivación
de los profesionales. Es importante, como señalan Huertas o Ruiz, implicar a los médicos
especialistas, para consensuar los criterios de derivación entre ellos y la literatura
existente, en un documento estructurado en apartados mínimos que describan el proceso
de la enfermedad. Así se estimularía su cumplimiento.
Asímismo es fundamental implantar sistemas de trabajo que favorezcan la
relación interprofesional y la intercomunicación entre los profesionales de los dos niveles,
(130) 2100
INFORMES
a través de elaboración de protocolos y proyectos conjuntos, reuniones, sesiones de
formación, discusión de casos clínicos, interconsultas únicas (3,8,9),…para mejorar
el seguimiento y tratamiento de los pacientes y en definitiva, la calidad asistencial
(4,10). Sería recomendable que en las Unidades de Salud Mental se implantasen
métodos de evaluación de su proceso de derivación para contribuir también a esta
mejora, como señala Ruiz.
Hemos comprobado un alto porcentaje en la cumplimentación incompleta de los
datos referentes a los pacientes, lo que puede ser debido a la utilización de criterios muy
exigentes, como señala Huertas en su estudio de 1996. En cualquier caso es llamativo que
datos como el teléfono del paciente, básico para poder ponernos en contacto con él, o la
edad, sean datos que se omitan en los porcentajes ya indicados más arriba.
Llama la atención asimismo la frecuencia de PIC que no tienen todos los datos
completos del médico, sobre todo su número de colegiado o el sello. Podemos explicarlo
basándonos en el hecho de que algunos partes proceden de médicos sustitutos o residentes
de familia que no cuentan con sello o etiquetas identificativas.
En cuanto a los datos formales es destacable el porcentaje significativo de partes
de interconsulta en los que no aparece el teléfono de contacto del centro de Salud que
deriva. No obstante, son datos con los que la administrativa del centro cuenta, pero si
añadimos que en casi un 20% no aparece el nombre del centro de salud en cuestión, la
labor administrativa sí puede dificultarse considerablemente.
En casi un 40% de los casos los médicos de primaria no especifican el tipo de
interconsulta que realizan, si es preferente, y por lo tanto necesario que sea atendida en un
corto espacio de tiempo, u ordinaria, con lo que puede esperar un poco más. Este aspecto
también dificulta la labor asistencial de las unidades de salud mental. Un estudio que
ampliaría el presente en esta línea sería el de comprobar en qué medida las derivaciones
preferentes son consideradas de la misma manera por los profesionales del segundo nivel
de atención, teniendo en cuenta criterios de gravedad, etc.
En otros estudios ya se había concluido que los médicos generales recogen de
forma muy incompleta datos clínicos importantes como sintomatología, antecedentes
psiquiátricos o tratamientos farmacológicos previos (5,7).
En nuestro estudio se corrobora de nuevo, con datos como los expuestos
referentes al elevado porcentaje de peticiones en las que no consta la enfermedad
actual (41,5%), los antecedentes psiquiátricos (60,2%) o el tratamiento farmacológico
anterior (47,3%).
Es preciso en este punto tener en cuenta la presión asistencial a la que se ven
sometidos los facultativos de atención primaria (3), lo que sin duda contribuye a la falta
de cumplimentación de algunos datos, así como la subjetividad de la sintomatología
del paciente, que hacen que las Interconsultas a los servicios de salud mental sean
unas de las que más inseguridad causan a estos profesionales a la hora de plasmar
el diagnóstico (3,11).
INFORMES
2101 (131)
Hacer una demanda específica de consulta ayuda a integrar a los profesionales
de atención primaria en un equipo de salud mental multidisciplinar, ya que son ellos
quienes, tras captar, evaluar y manejar inicialmente a su paciente y/o derivarlo, tienen
a priori más información que otros profesionales para establecer las dificultades en el
manejo del paciente que originan su derivación, aspectos de diagnóstico o en necesidades
del tratamiento, sin que ello condicione a otros profesionales del equipo de salud en su
valoración (5). En nuestros datos el porcentaje de cumplimentación de esta variable es
superior al encontrado en la literatura.
Entre los motivos de interconsulta que se especifican están los siguientes:
valoración, con un 58% (García Campayo 34%), derivación/seguimiento, con un 10%
(García Campayo 41,5%), tratamiento específico o concreto,30% (García Campayo
5%), tratamiento farmacológico o control de la medicación un 6%.Otros motivos
(consultar, informes…) ocupan un 11,4% de los informes que tienen el motivo de
interconsulta especificado.
Es muy importante la emisión de juicios diagnósticos desde atención primaria.
En nuestro estudio sólo la mitad de los médicos lo hacen, esta valoración inicial puede
servir de orientación sobre la evolución de algunos enfermos, aunque sea erróneo al
principio. En esta línea se encuentran estudios como el de García Testal (3) sobre la
coincidencia entre los diagnósticos de ambos niveles asistenciales.
La atención integral a los problemas de salud mental pasa por tener en cuenta la
naturaleza biopsicosocial de los mismos (12). En un 39,3% de los casos se hacen constar
datos psicosociales en nuestro estudio, dato bastante aceptable, y que nos habla de una
cierta conciencia en los FAP del modelo integrador biopsicosocial, que tiene en cuenta
estos datos además de los clínicos para entender de una forma global al paciente. No se
contemplan este tipo de datos en los estudios revisados.
Hay pocas referencias en la literatura en lo que se refiere a la intervención
en la mejora de la calidad de la hoja de interconsulta a través de la información fuera
del ámbito hospitalario. Serían necesarios más estudios en la línea del de Huertas, que
aborda este punto, que excede los límites del nuestro, pero que podría ser planteado
en un futuro.
El presente estudio podría ser ampliado con una especificación más concreta de
los datos comparando centros de salud del mismo área geográfica o estableciendo un perfil
de variables más significativas que sean criterios de calidad de esta información.
Agradecimientos
Agradezco la colaboración del personal de la Unidad de Docencia e Investigación
de la Gerencia de Atención Primaria de Mallorca (especialmente de Magdalena Esteve
y Elena Pastor) así como de los compañeros y compañeras de la Unidad de Salud
Mental Emili Darder.
(132) 2102
INFORMES
Tabla 1. Frecuencia y porcentajes de los partes de interconsulta enviados por cada
centro de salud.
CENTRO DE SALUD
Frecuencias
Porcentajes(%)
1. Pere Garau
2. Emili Darder
3. Son Gotleu
4. Coll dén Rebassa
5. Son Ferriol
6. Llucmajor
7. Arenal
8. Trencadors
Sistema
32
24
45
37
9
20
21
12
1
16,0
12,0
22,5
18,5
4,5
10,0
10,5
6,0
TOTAL
201
100,0
Tabla 2. Porcentajes obtenidos en cada variable de la hoja de datos. Muestra n=201
VARIABLES
1=CONSTA. (%)
0=NO CONSTA (%)
100,0
84,6
86,1
89,6
72,1
99,5
0
15,4
13,9
10,4
27,9
0,5
94,0
87,1
89,6
99,5
85,1
96,0
6,0
12,9
10,4
0,5
14,9
4,0
DATOS FORMALES
DEL PACIENTE
• Nombre y apellidos
• Teléfono
• N.º de Ident. Personal
• Edad o fecha de nacimiento
• Datos completos
• Legibilidad
DEL MÉDICO
• Nombre y apellidos
• Número de colegiados
• Sello o etiqueta
• Firma
• Datos completos
• Legibilidad
OTROS DATOS
• Centro de salud
• Teléfono de contacto
• Fecha de derivación
• Especifica tipo de intercons.
• Petición completa
• Legibilidad
1=CONSTA(%)
81,1
13,9
92,5
61,2
50,2
83,1
0=NO CONSTA(5) 2=NO PROCEDE(%)
18,9
86,1
7,5
38,8
33,8
0
15,9
16,9
2103 (133)
INFORMES
ASPECTOS CLÍNICOS
1=CONSTA. (%)
0=NO CONSTA (%)
ENFERMEDAD ACTUAL
MOTIVO DE INTERCONS.
• Valoración
• Derivación/Seguimiento
• Tratamiento concreto
• Revisar ttmto. farmacológico
• Otros (informes, citas…)
58,5
88,6
57,7
10,0
29,9
6,0
11,4
41,5
11,4
42,3
90,0
70,1
94,0
86,6
ANTECEDENTES ORG.
TRATAMIENTO ORG.
38,8
7,5
61,2
92,5
ANTECEDENTES PSIQ.
TRATAMIENTO PRES. EN A.P.
• Duración
• Respuesta (fav. o desfav.)
39,8
52,7
9,5
18,9
60,2
47,3
90,5
81,1
DIAGNÓSTICO DESDE A.P.
DATOS PSICOSOCIALES
LEGIBILIDAD
50,2
39,3
94,5
49,8
60,7
5,5
A.P.=Atención Primaria; ttmto=tratamiento
Figura 1. Hoja de Recogida de Datos
Número de caso:
Fecha evaluación PIC:
CENTRO DE SALUD
1.
2.
ES UN PIC CON NUEVO FORMATO
DATOS FORMALES
DEL PACIENTE
- Nombre y apellidos
- Teléfono
- DNI/Cód. Ident. pers. o N.º S.S.
- Edad o fecha de nacimiento
- Completo
- Legibilidad
DEL MÉDICO
- Nombre y apellidos
- N.º Colegiado/CIAS
- Sello o etiqueta
- Firma
- Completo
- Legibilidad
3.
4.
1. SI
5.
6.
7.
0. NO
8.
1. CONSTA
1. CONSTA
1. CONSTA
1. CONSTA
1. SI
1. SI
0. NO CONSTA
0. NO CONSTA
0. NO CONSTA
0. NO CONSTA
0. NO
0. NO
1. CONSTA
1. CONSTA
1. CONSTA
1. CONSTA
1. SI
1. SI
0. NO CONSTA
0. NO CONSTA
0. NO CONSTA
0. NO CONSTA
0. NO
0. NO
(134) 2104
INFORMES
OTROS DATOS
- Centro de Salud
- Teléfono de contacto
- Fecha de derivación
- Se especifica si la inter. es pref. u ordinaria
- ¿El PIC está comp.? (tiene las hojas aut.)
- Legibilidad
ASPECTOS CLÍNICOS
- Enfermedad actual
- Motivo de la interconsulta
Si consta es:
- Valoración
- Derivación-seguimiento
- Trat. concreto /farmacol., psicoterapeut.)
- Revisar tratamiento farmacológico
- Otros
- Antecedentes orgánicos
- Tratamientos
- Antecedentes psiquiátricos
- Tratamiento prescrito en Atención Prim.
- Duración del tratamiento
- Se indica respuesta al tratamiento
- Diagnóstico atención primaria
- Datos psicosociales
- Legibilidad
1. CONSTA
1. CONSTA
1. CONSTA
1. SI
1. SI
0. NO
1. SI
0. NO
0. NO CONSTA
0. NO CONSTA
0. NO CONSTA
0. NO
2. NO PROCEDE
2. NO PROCEDE
1. CONSTA
1. CONSTA
0. NO CONSTA
0. NO CONSTA
1. SI
1. SI
1. SI
1. SI
1. SI
1. CONSTA
1. CONSTA
1. CONSTA
1. CONSTA
1. CONSTA
1. CONSTA
1. CONSTA
1. CONSTA
1. SI
0. NO
0. NO
0. NO
0. NO
0. NO
0. NO CONSTA
0. NO CONSTA
0. NO CONSTA
0. NO CONSTA
0. NO CONSTA
0. NO CONSTA
0. NO CONSTA
0. NO CONSTA
0. NO
Figura 2. Tabla de porcentajes de derivaciones hechas por cada uno de los centros
de salud.
INFORMES
2105 (135)
BIBLIOGRAFÍA
1.
Alonso, J.P.; Febrel, M.; Huelin, J., “Factores asociados a la derivación inadecuada entre
atención primaria y especializada: estudio cualitativo en médicos de atención primaria”,
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3. García-Testal, A. y otros, “Estudio de las derivaciones de atención primaria a salud mental:¿qué
coincidencia existe entre los motivos de derivación y el diagnóstico del especialista?”, Aten
Primaria, 1998, 22 (4):233-238.
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especializada en la derivación a pacientes”, Aten Primaria, 1993, 12 (2):65-68.
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proceso de derivación?”, Aten Primaria , 1995, 15 (8):491-498.
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utilización de la consulta única”, Aten Primaria, 1993, 13 (2):52-55.
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secundario?”, Aten Primaria, 1996, 17 (6):376-381.
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primaria y los equipos de salud mental”, Aten Primaria, 1995, 16 (2):105-114.
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primaria”, Aten Primaria, 1996, 18 (1):22-26.
12. Asociación Madrileña de Salud Mental., “La atención a la salud mental en Madrid, hoy”. Rev
Asoc.Esp.Neuropsiq, 1999, XIX, nº 70:337-349.
*Residente de Psicología (PIR) adscrita al Hospital Son Dureta de Palma de Mallorca.
Dirección de contacto: Gerencia de Atención Primaria de Mallorca
Gabinete técnico
Reina Esclaramunda , 9
07003 Palma de Mallorca
Teléf: 971-17 58 84
Fax: 971-17 58 88
Teléfono particular de la autora: 606 689 234
Email: [email protected]
Pablo Hernando Robles*, Francisco Javier Lechuga Pérez**, Josep Moya Ollé***
La satisfacción del paciente de un centro
de salud mental utilizando el método
del informe del usuario
RESUMEN: Se presenta el método del
Informe del Usuario cuyo uso implica la
utilización de instrumentos cualitativos
(grupos de discusión) y cuantitativos
(cuestionario) para medir la satisfacción
de los pacientes adultos atendidos
ambulatoriamente y familiares de
psicóticos. Los resultados obtenidos en la
evaluación de la satisfacción sirven para
proponer mejoras prácticas en la gestión y
la atención a los pacientes y familiares que
acuden al centro de salud mental.
PALABRAS CLAVE: Informe, usuario,
satisfacción, indicador, calidad
SUMMARY: There appears the method
of the User’s Report which use implies
the utilization of qualitative (groups
of discussion) and quantitative (questionnaire) instruments to measure the
satisfaction of the adult patients attended
ambulatory and relatives of psychotic. The
results obtained in the evaluation of the
satisfaction serve practical improvements
to propose in the management and the
attention of the patients and relatives who
come to the center of mental health.
KEY WORDS: Report, user, satisfaction,
indicator, quality
Introducción:
La satisfacción del paciente en tanto que indicador de resultado tiene como
antecedente más destacado a Donabedian (1) al señalar que el paciente es el último
validador de los servicios que recibe. Esta convicción se instauró en los años 70 y fruto
de ello fueron los trabajos de Hulka (2) y Ware (3). La satisfacción se muestra como un
constructo multidimensional, aunque el número de dimensiones y las características de
éstas difieren según los autores (3,4,5,6). El sustrato teórico más asentado es la teoría de
la desconfirmación en donde la satisfacción es el resultado del diferencial existente entre
expectativas y experiencia (3,7,8). Los primeros servicios sanitarios en ser evaluados
desde este punto de vista fueron los hospitalarios y, progresivamente, la diversidad
de servicios de salud ha tenido “su” evaluación de la satisfacción. En este sentido la
literatura es muy extensa. Sin embargo, la consideración de la satisfacción del paciente
en el ámbito de los servicios psiquiátricos es más tardía. El primer trabajo que analiza
sistemáticamente el estado de la cuestión es de Ruggeri (9). Esta autora destaca los
problemas metodológicos existentes en la medida de la satisfacción en este ámbito
en particular, problemas, la mayoría de ellos, también compartidos por otros tipos
de servicio de salud. Algunos de ellos ya los recogimos en un trabajo anterior (10)
y son los siguientes :
(138) 2108
La satisfacción del paciente de un centro de salud mental
INFORMES
- La ausencia de empleo de un mismo instrumento, cuando existe y esté
convenientemente validado, o la ausencia misma de instrumentos (9).
- Suele ser habitual hallar altos grados de satisfacción y poca variabilidad (11,12).
- El componente práctico de los estudios es pobre, sin llegar a promover cambios
o mejoras (7).
- El bajo nivel de receptividad de las instituciones sanitarias a este tipo de
indicadore s(13).
- La confusión terminológica existente: satisfacción, expectativas, deseos, demandas,
calidad percibida (14,15,16,17), son algunos de los términos utilizados para referirse
a conceptos muy parecidos.
- Un problema propio del ámbito de los servicios psiquiátricos es el prejuicio entorno
a la capacidad del paciente psiquiátrico para hacer este tipo de evaluación (9).
Ruggeri y otros (18,19) dan respuesta a algunas de estas dificultades mediante
la construcción de una escala con tres versiones (pacientes, familiares y profesionales),
compuestas a su vez por escalas de satisfacción y expectativas. Este trabajo es ejemplo
de rigurosidad metodológica. Estos instrumentos, multidimensionales, sin embargo son
costosos de administrar (con más de 40 minutos de media en su administración) y siguen
ofreciendo elevadas tasas de satisfacción (entre el 75% y el 82%). De esta herramienta,
la escala que valora la satisfacción también ha sido adaptada al castellano (20). Otro
instrumento, también validado en castellano (21), aparece también frecuentemente
utilizado: Client Satisfaction Questionnaire (22,23,24). Esta herramienta dispone de varias
versiones (de 8 y 30 ítems) pero adolece de falta de multidimensionalidad (13) y también
muestra altas cuotas de saturación de la satisfacción (21).
La sensibilidad por valorar la satisfacción en servicios de salud mental aparece
pues más tarde, en los años 90. En algunos casos va ligada a la preocupación en los
cambios en la provisión de servicios, ya sea por la aparición de la medicina gestionada
en Estados Unidos (25) o el cambio que implica el nuevo modelo de servicios de salud
mental comunitario s(26). Una constante se da en todas las experiencias: la necesidad de
valorar también la satisfacción de los familiares que devienen fundamentales en el cuidado
y seguimiento de los pacientes con enfermedad mental, especialmente en aquellos que
padecen enfermedades más graves y por ello son más dependientes.
La metodología “Informe del Usuario” aparece como una alternativa para
superar algunos de los problemas anteriormente mencionados (27,28). Esta propuesta
aboga por una mayor concreción y se le pregunta al paciente por “hechos objetivos”
cuestionando si se han realizado determinadas actividades (por ejemplo si el médico le
informó de las alternativas a una intervención determinada). De esta forma sus resultados
permiten medidas concretas de actuación. Su utilización implica la combinación de
estrategias cualitativas (grupos de discusión) y estrategias cuantitativas (el cuestionario
en sí), que algunos autores (29) proponen como opción óptima en la evaluación de
la satisfacción. Las primeras permiten la “personalización” del cuestionario a cada
ámbito a evaluar en cuestión. Nuestra experiencia es sumamente positiva con este nuevo
método que hemos aplicado a diferentes ámbitos (Proceso del parto, Atención Precoz,
Hospitalización Pediátrica, Cirugía Ambulatoria, Proceso del Infarto (10).
INFORMES
2109 (139)
Por todo lo anterior para el presente estudio nos marcamos los siguientes
objetivos:
a) Valorar la satisfacción de los pacientes y familiares (de pacientes psicóticos)
atendidos en Consultas Externas (Adultos) del Centro de Salud Mental de la Corporación
Parc Taulí mediante el método de Informe del Usuario.
b) Proponer medidas de mejora de acuerdo a los resultados obtenidos en la
evaluación.
Métodos:
A pesar de las diferencias existentes, hay un cierto consenso en la consideración
de las dimensiones que integran la satisfacción. Como guía para nuestros objetivos
escogimos las propuestas por Rubin (5).
La construcción del cuestionario “pacientes”:
Para la concreción de las preguntas a incluir en el cuestionario se realizaron
grupos de discusión en donde se cuestionaba a pacientes y familiares por sus expectativas.
Se convocaron cuatro grupos de pacientes en función de la especificidad de su trastorno
(psicosis, afectivos, ansiedad y personalidad). Se convocaron entre 10/15 pacientes por
grupo siendo la tasa de asistencia de un 52%. La selección de estas personas se realizó
al azar. No se trata de conseguir un grupo “representativo” sino de generar opiniones
para construir mejor el cuestionario. La dinámica de grupo se realizó de acuerdo a una
entrevista semi-estructurada de unos 50 minutos de duración siguiendo la propuesta de
realización de focus-grup de Krueger (30), que es la siguiente:
a) Presentación del moderador.
b) Comunicación de los objetivos de la reunión: “conocer su opinión respecto
a diferentes aspectos de su atención en consultas externas de nuestro centro de salud
mental para así elaborar una encuesta que permita evaluar la satisfacción "(se insistía
en el ámbito en cuestión para no incluir comentarios de hospitalización u otras áreas
asistenciales). Se informaba asimismo que las reuniones se grabarían en casette,
ofreciendo garantías de confidencialidad al respecto, a no ser que existiera oposición por
alguno de los presentes, lo cual no ocurrió.
c) Procedimiento de la reunión: se detallaba que el moderador iniciaría el diálogo
solicitando la opinión de los convocados respecto a los diferentes aspectos de la
atención. Se solicitaban conductas concretas que evidenciasen buena atención en los
diferentes apartados.
El proceso finaliza mediante la revisión del material, su categorización dentro
de las dimensiones: accesibilidad, información, competencia, trato personal y confort.
El resultado es una serie de estándares con los que compone el cuestionario. Éste fue
revisado por dos expertos en este tipo de evaluación, así como por los profesionales del
área a evaluar. Se valoró la fiabilidad mediante una prueba test-retest en 15 pacientes
(aplicación telefónica) con resultados entre el 85% y el 100%. También se valoró la
aceptabilidad del cuestionario mediante la evaluación de su legibilidad (Técnica de Flesh),
con los siguientes resultados: complejidad oracional (7%), complejidad de vocabulario
(140) 2110
INFORMES
(80%), índice de legibilidad (79%). En la tabla 1 se puede ver el cuestionario final. Por
último se valoró la consistencia interna del cuestionario mediante el Alfa de Cronbach,
con unos resultados de 0,73.
La construcción del cuestionario “familiares”:
El proceso fue similar pero limitado a los familiares de los pacientes del grupo
“psicosis”. Tal decisión se justificaba por la mayor dependencia de este grupo de pacientes
de sus familiares y por el sentido pragmático de nuestra evaluación. El acceso a los
familiares siempre contó con la autorización del paciente. Se emplearon las mismas
acciones de valorar la calidad de la herramienta con los siguientes resultados:
- Fiabilidad: Entre el 88 y el 100%.
- Consistencia interna: 0,68 (Alfa de Cronbach)
- Legibilidad: Complejidad oracional (3%), complejidad de vocabulario (11%),
índice de legibilidad (64%).
En la tabla 2 se puede ver el cuestionario aplicado a los familiares.
Aplicación del cuestionario:
El cuestionario se aplicó de forma telefónica a una muestra aleatoria simple
y estratificada de pacientes, con una experiencia mínima de tres meses en Consultas
Externas de Salud Mental, de acuerdo con los grupos anteriormente descritos y también
de acuerdo a su situación administrativa (pacientes “activos”, “altas médicas” y “altas
administrativas por no presentarse a la citación de la consulta”). El error para el total de la
población de pacientes fue de 4,30% (margen de confianza 95%). Para los estratos según
su diagnóstico oscilaba entre el 8-10%. Para los estratos de su situación administrativa
entre el 10-16%. En la encuesta a los familiares la muestra fue calculada de acuerdo a un
error del 10%. En total se entrevistaron telefónicamente 472 personas: 402 pacientes y
70 familiares de pacientes psicóticos.
Resultados:
En las tablas 3 y 4 aparecen los resultados a los dos cuestionarios. Los datos más
relevantes, de acuerdo a la realización de acciones de mejora, aparecen a continuación. La
interpretación de los datos se hace de acuerdo con el cumplimiento más alto, o la opción
de respuesta más exigente, de los estándares / preguntas planteadas, a excepción de la
dimensión confort. Lo anterior tiene dos justificaciones: la aspiración es el cumplimiento
de los estándares en un 100% y habitualmente las respuestas de los pacientes reflejan
altos grados de satisfacción con lo cual ésta está saturada. La excepción de esta
argumentación en los estándares de confort se justifica en que las expectativas en este
apartado no están “a la baja” pues los usuarios tienen conocimientos para evaluar
este tipo de servicios (8).
Accesibilidad :
- Hay una insatisfacción notoria en la respuesta al acceso telefónico, problema,
por otra parte, ya detectado por otras vías. Esta opinión es coincidente entre familiares
INFORMES
2111 (141)
y pacientes. Sin embargo una vez que se ha logrado contactar, la satisfacción con la
atención obtenida es alta.
- La percepción entorno a la agilidad de los trámites también ofrece márgenes amplios
de mejora. Del mismo modo sucede en cuanto a la cadencia de las visitas.
Trato/atención personal:
- En general hay una buena valoración, aunque con amplios márgenes de mejora
en algunos aspectos (“fórmulas de cortesía en programación" y “facilitación de la
expresión”). La opinión de los familiares es más positiva en todos los ítems de este
apartado, en comparación a los pacientes.
Información:
- Se detectan expectativas no cumplidas de modo importante, de forma especial
la información relativa a los efectos secundarios de los fármacos y las alternativas de
tratamiento existentes. Esto mismo se reproduce en los familiares.
Competencia /Atención técnica:
- Se valoraba a través de tres preguntas: mejora en el estado, control de la medicación
y atención de enfermería. La percepción de mejora es similar entre pacientes (65% para
el total de pacientes y 69% para los familiares de los pacientes psicóticos). El control
de la medicación aparece muy bien valorado. La atención de enfermería no obtiene
evaluaciones negativas pero tampoco excelentes.
Confort:
- La concreción en este apartado, independientemente de la valoración en general,
se centra en la limpieza y “suficiencia de sillas” en la sala de espera. De éstas últimas
parece existir insuficiencia y el confort, en su globalidad, no está bien valorado. Lo mismo
sucede en los familiares, todo y que estos expresan opiniones más positivas.
En el gráfico 1 se recogen el total de los ítems para pacientes. En el gráfico
2 aparecen los datos (sólo en aquellos ítems que tenían el mismo enunciado) de los
pacientes psicóticos y sus familiares.
Se han analizado los resultados entre las diferentes tipologías de pacientes sin
encontrar diferencias significativas salvo en las preguntas 2 y 8 (Test de Chi cuadrado,
p > 0,05). También se han analizado las respuestas entre pacientes psicóticos y sus
familiares a aquellos ítems que son idénticos de ambos cuestionarios; en este sentido
aparecen diferencias significativas (Test de Chi cuadrado, p > 0,05) en las preguntas
1,2,7,12,13,14,16 y 19 (cuestionario pacientes). La tendencia, en general, es de una
evaluación más positiva de los familiares.
Discusión:
A continuación vamos a retomar algunos de los problemas metodológicos
señalados en la introducción y ver en qué medida nuestra experiencia aporta alguna
respuesta, así como los objetivos propios del trabajo:
a) La alta satisfacción y poca variabilidad: Al ser una escala de nueva elaboración
la comparación unívoca con otras escalas se ha de hacer con mucha prudencia. Nuestra
experiencia no halla altas cotas de satisfacción, teniendo en cuenta que el horizonte
(142) 2112
INFORMES
buscado por el Informe del Usuario es el cumplimiento máximo de la opción más
exigente. Así las cotas de satisfacción en Ruggeri y otros (18) oscilaban entre un 74% y
82%; similares resultados muestra Pickett y otros (25). La alta saturación aparece también
en Perreault y otros (24) donde la puntuación media al Client Satisfaction Questionnaire
oscila entre 27,5 y 29,5, siendo la puntuación máxima 32. Ya en nuestro medio cabe
señalar en la misma tendencia los resultados de Mira y otros (26), donde los márgenes de
satisfacción se sitúan entre el 76% y el 90%. En nuestro estudio aparecen cotas mucho
menores (véanse tablas 3 y 4 y gráfico 1).
b) Estos resultados favorecen una orientación práctica de búsqueda de cambios que se
podrían medir en posteriores aplicaciones. Esperamos evitar así la aseveración de Perrault
(24): “…muchos estudios sobre satisfacción se realizan para justificar la existencia de
programas existentes más que para comprender las necesidades de los pacientes”. Una
futura aplicación del cuestionario confirmará o cuestionará estas expectativas.
c) Los pacientes psiquiátricos y sus familiares también pueden, y tienen, que evaluar
los servicios psiquiátricos. Lo que ya es habitual en otras áreas sanitarias, lamentablemente
no lo es todavía en el ámbito psiquiátrico (31). La facilidad de aplicación de la herramienta
(entre 5 y 7 minutos de tiempo por cada encuesta realizada), la alta tasa de respuesta,
un costo asumible para muchas instituciones sanitarias y, sobre todo, unas orientaciones
claras de dónde hay que mejorar, posibilitan la utilización de esta herramienta en la
evaluación de la satisfacción. Es de destacar la baja satisfacción hallada en cuestiones de
información (alternativas y efectos secundarios), aspecto éste también hallado como más
deficitario (dentro de la positiva evaluación) por Mira y otros (26).No son de extrañar
estos resultados pues la política de consentimiento informado parece todavía poca
instaurada en la práctica psiquiátrica (31).
d) La concreción a la que aspira el Informe del Usuario tiene los límites propios de
la especificidad de las expectativas de los pacientes. En nuestra experiencia, y tal y como
también señala Ruggeri (18), las expectativas son difíciles de elicitar. En los grupos de
discusión esta falta de especificidad fue notoria en algunos aspectos como los propios de
la competencia o el trato. Lo anterior explica que alguna de las expectativas mostradas
sean demasiado genéricas y no permita hacer distintiva la metodología del Informe del
Usuario de otras alternativas metodológicas.
e) En relación a las expectativas de mejoría clínica es importante distinguir aquellas
relacionadas con la remisión de los síntomas de aquellas otras que están más relacionadas
con la desaparición de factores generadores de profundos malestares psíquicos. Se trata
de un aspecto de gran relevancia si se tiene en cuenta que muchos de los motivos de
consulta se concretan en dificultades de carácter adaptativo y de esta forma hacer frente
a determinadas situaciones constitutivas de estrés psicosocial identificable. Así, por
ejemplo, aquellos pacientes que acuden por presentar síntomas depresivos o ansiosos
reactivos a conflictos familiares graves y persistentes o bien a vivir en barrios de alta
conflictividad social pueden entrar en una cierta cronificación en tanto se da una alta
correlación entre el síntoma y el factor estresante. Es así como, a menudo, se generan
respuestas de insatisfacción en la medida que muchos sujetos verifican que sus vidas
INFORMES
2113 (143)
apenas han cambiado después de su paso por los dispositivos de salud mental. Quizás
de todo ello se tenga que inferir que, por un lado, la salud mental es algo demasiado
complejo como para dejarlo sólo en manos de los profesionales de la salud mental y,
por otro, que los objetivos de los tratamientos debieran apuntar más alto, más allá de
la simple remisión sintomática.
TABLA 1
CUESTIONARIO PARA PACIENTES:
1.Cuando acude a consulta, ¿los profesionales de programación utilizan fórmulas de
cortesía (Buenos días, buenas tardes, etc..)?
Siempre
La mayoría de veces
Algunas veces
Nunca
Ns/Nc
2. Su opinión sobre la agilidad de los trámites administrativos es
Excelente
Buena
Regular
Mala
Ns/Nc
3. ¿Conoce que existe la posibilidad de atención telefónica para orientación durante el
horario habitual de consultas externas (8 a 17 horas)?
Si
No
Ns/Nc
[Si responde la opción “Si”, pasar a la p.4, si responde la opción “No”, pasar a la p.6]
4. ¿Lo ha utilizado alguna vez?
Si
No
Ns/Nc
[Si responde la opción “Si” pasar a la p.5, si responde la opción “No”, pasar a la p.6]
5. ¿ Le fue fácil el contacto?
Si
No
Ns/Nc
6. ¿Le fue útil la orientación?
Si
No
Ns/Nc
7. ¿La frecuencia (el tiempo entre visita y visita) de las consultas es la adecuada?
Siempre
Algunas veces
Nunca
Ns/Nc
8. ¿El terapeuta (psiquiatra, psicólogo) dedica tiempo suficiente en las visitas?
Siempre
Algunas veces
Nunca
Ns/Nc
9.¿El terapeuta recuerda su nombre?
Siempre
Algunas veces
Nunca
Ns/Nc
10. ¿A la hora de la visita, el terapeuta va a buscarlo a la sala de espera y lo acompaña
a la consulta?
Siempre
Algunas veces
Nunca
Ns/Nc
11. Durante la consulta, ¿escucha su opinión?
Siempre
Algunas veces
Nunca
Ns/Nc
(144) 2114
INFORMES
12. ¿Y le ha informado de las alternativas de tratamiento?
Si
No
Ns/Nc
13. Durante la consulta, ¿facilita la expresión de sus dudas, preguntas, etc...?
Siempre La mayoría de veces
Algunas veces
Nunca
Ns/Nc
14. ¿ El terapeuta utiliza palabras sencillas para explicarle el diagnóstico o la evolución
de su enfermedad?
Algunas veces
Nunca
Ns/Nc
15. ¿ Toma algún tipo de medicación?
Si
No
Ns/Nc
[Si responde la opción “Si” pasar a la p.16, si responde la opción “No”, pasar a
la p.20]
16. ¿El terapeuta controla de forma adecuada la medicación que le prescribe ?
Algunas veces
Nunca
Ns/Nc
17. ¿El terapeuta le informa de los posibles efectos secundarios de la medicación?
Algunas veces
Nunca
Ns/Nc
18. ¿ Ha sido atendido por la enfermera de CCEE?
Si
No
Ns/Nc
[Si responde la opción “Si” pasar a la p.19, si responde la opción “No”, pasar a
la p.20]
19. Su opinión entorno a su atención es
Excelente
Buena
Regular Mala
Ns/Nc
20. Desde que recibe atención en Consultas Externas de Salud mental considera que:
Ha mejorado
Sigue igual
Ha empeorado
Ns/Nc
21. La limpieza de la consulta y la sala de espera de las Consultas Externas de Salud
Mental es:
Excelente
Buena
Regular
Mala
Ns/Nc
22. Mientras esperaba ser visitada/o, ¿había suficientes sillas para poder sentarse?
Siempre
La mayoría de veces Algunas veces
Nunca
Ns/Nc
23. Su valoración sobre el confort en general de las Consultas Externas de Salud Mental es:
Excelente
Buena
Regular
Mala
Ns/Nc
INFORMES
2115 (145)
24. Valore de 0 a 10 la atención recibida en general en Consultas Externas de Salud Mental........
25. ¿Quiere añadir alguna cosa?
Muchas gracias por su colaboración.
TABLA 2
CUESTIONARIO PARA FAMILIARES (DE PACIENTES PSICÓTICOS):
1.¿Habitualmente acompaña a su familiar a Consulta Externa cuando éste acude a
la visita?
Si
No
Ns/Nc
2. Cuando acude a consulta, ¿los profesionales de programación utilizan fórmulas de
cortesía (Buenos días, buenas tardes, etc.?)
Algunas veces
Nunca
Ns/Nc
3. La opinión en cuanto a la agilidad de los trámites administrativos es
Excelente
Buena
Regular Mala
Ns/Nc
4. ¿Conoce que existe la posibilidad de atención telefónica para orientación durante el
horario habitual de CCEE (de 8 a 17 horas)?
Si
No
Ns/Nc
5. ¿Lo ha utilizado en alguna ocasión?
Si
No
Ns/Nc
6. ¿Le fue fácil el contacto?
Si
No
Ns/Nc
7. ¿Le fue útil la orientación?
Si
No
Ns/Nc
8. ¿Conoce el nombre del terapeuta que visita a su familiar?
Si
No
Ns/Nc
9. La frecuencia (el tiempo entre visita y visita) de las consultas, ¿es la adecuada?
Siempre
Algunas veces
Nunca
Ns/Nc
(146) 2116
INFORMES
10. El terapeuta (psiquiatra, psicólogo) ¿dedica tiempo suficiente a las visitas de
su familiar?
Siempre
Algunas veces
Nunca
Ns/Nc
11. El terapeuta ¿habla con usted sobre el estado de su familiar?
Si
No
Ns/Nc
12. ¿Y tiene en cuenta su opinión?
Siempre
Algunas veces
13. ¿Puede hablar con él cuando lo necesita?
Siempre
Algunas veces
14. ¿Y facilita la expresión de sus dudas, preguntas, etc..?
Siempre
Algunas veces
Nunca
Ns/Nc
Nunca
Ns/Nc
Nunca
Ns/Nc
15. ¿Y utiliza palabras sencillas para explicar el diagnóstico y/o evolución de la
enfermedad?
Siempre
Algunas veces
Nunca
Ns/Nc
16. ¿Y le da importancia al papel de la familia en el cuidado/ seguimiento de la
enfermedad?
Siempre
Algunas veces
Nunca
Ns/Nc
17. ¿Y le ha informado sobre las alternativas de tratamiento?
Si
No
Ns/Nc
18. Su familiar, ¿toma algún tipo de medicación?
Si
No
Ns/Nc
19. El terapeuta, ¿controla de forma adecuada la medicación que prescribe?
Siempre
Algunas veces
Nunca
Ns/Nc
20. El terapeuta, ¿le informa de los posibles efectos secundarios de la medicación?
Siempre
Algunas veces
Nunca
Ns/Nc
21. ¿Ha sido atendido por la enfermera de CCEE?
Si
No
Ns/Nc
INFORMES
22. Su opinión sobre su atención es
Excelente
Buena
2117 (147)
Regular
Mala
Ns/Nc
23. En su opinión la coordinación entre los diferentes profesionales de CCEE de
Salud mental se produce
Siempre
Algunas veces
Nunca
Ns/Nc
24. Cree que el tratamiento de su familiar se realiza de forma interdisciplinaria (con la
participación de diferentes profesionales)
Siempre
Algunas veces
Nunca
Ns/Nc
25. Desde que su familiar recibe atención en CCEE de Salud Mental considera que:
Ha mejorado
Sigue igual
Ha empeorado
Ns/Nc
26. La limpieza de la consulta y sala de espera de las CCEE de Salud Mental es:
Excelente
Buena
Regular
Mala
Ns/Nc
27. Mientras su familiar esperaba para la visita , ¿ había suficiente cantidad de sillas
para poder sentarse?
Algunas veces
Nunca
Ns/Nc
28. Su valoración entorno al confort en general de la CCEE de Salud mental es
Excelente
Buena
Regular
Mala
Ns/Nc
29. Valore de 0 a 10 la atención recibida en general en CCEE de Salud Mental .........
30. ¿Quiere añadir alguna cosa?
Muchas gracias por su colaboración.
(148) 2118
INFORMES
TABLA 3:
Resultado cuestionario pacientes (para el total de pacientes en %)
INFORMES
TABLA 4:
Resultado cuestionario familiares (en %)
2119 (149)
(150) 2120
GRÁFICO 1:
Resultados
GRÁFICO 2:
Resultados
INFORMES
INFORMES
2121 (151)
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*Psicólogo. Jefe de los Servicios de Atención al Cliente
Corporación Sanitaria Parc Taulí
**Psicólogo. Jefe de la Unidad de Atención al Cliente
***Psiquiatra. Director del Centro de Salud Mental
Departamentos a los que se debe atribuir el trabajo:
Servicios de Atención al Cliente. Centro de Salud Mental
La correspondencia debe dirigirse a:
Pablo Hernando Robles. Jefe de los Servicios de Atención al Cliente
Corporación Sanitaria Parc Taulí. Apartado de Correos 196
Sabadell. Barcelona
Fecha recepción: 27-02-02
C. Escudero*, M.ª Luz Ibáñez**, G. Larraz***, P. Pascual****, C. Penedo*****,
P. de la Viña******
Competencias legales de los
psicólogos clínicos
RESUMEN: Se analizan y estudian las
competencias legales de los psicólogos
clínicos en la red de servicios públicos de
salud mental; derivadas de la aprobacion
del Decreto de la Especialidad de
Psicologia Clinica. El análisis se enmarca
dentro de un modelo de atención
comunitario apoyado en el trabajo del
equipo interdisciplinario.
PALABRAS CLAVE: Psicología clínica,
servicios de salud mental, equipo
interdisciplinario
ABSTRACT: The competences of clinical
psychologists in the network of public
mental health services are analyzed.
These competences are derived from the
Clinical Psychology Speciality Decree.
The analysis is framed in a community
attention model based on interdisciplinary
team work.
KEY WORDS: Clinical Psychology,
mental health services, interdisciplinary
team work
Introducción.El documento que presentamos a
continuación es fruto del grupo de trabajo
de la AEN que durante un año ha estado
analizando y estudiando las competencias
legales de los psicólogos clínicos en el
marco de la AEN.
Nuestro objetivo ha partido del
interés por intentar clarificar mediante la
consulta de diversos documentos y legislaciones las competencias y funciones,
que corresponden a los psicólogos clínicos
como facultativos especialistas. Una vez
oficializada la especialidad con la publicación del Decreto y la Orden Ministerial
que lo operativiza, pensamos que es el
momento de establecer lo más claramente
sus competencias.
Tales competencias perderían
su sentido si no se contextualizan en
referencia a un modelo determinado de
atención. Este modelo parte de las normas
generales de la Ley General de Sanidad
de 1986 (1) y del Informe de la Comisión
Ministerial para la Reforma Psiquiátrica
de 1985 (2). En resumidas cuentas
nos referimos al modelo sanitario que
incorpora la atención de los trastornos
en salud mental en el sistema sanitario
general, a la territorialización de los
servicios y a la descentralización de la
atención del hospital psiquiátrico. El
modelo de atención comunitaria que
supone la comprensión integral del
paciente, en sus aspectos biológicos
y psicológicos dentro de un contexto
(154) 2124
social determinado. Tal modelo se apoya
además, como elemento imprescindible,
en el trabajo interdisciplinario hoy en
boca de todo el mundo, pero que a nuestro
juicio, con el influjo y la presión de
la corriente ideológica actual, corre
peligro de diluirse y perder su sentido. La
Psicología Clínica ha contribuido en gran
medida a su conceptualización, no solo
aportando conceptos teóricos a la hora
de entender el proceso salud-enfermedad
desde una óptica diferente al modelo
médico, sino además a través de la
incorporación de los psicólogos al sistema
sanitario, mediante la implementación
de nuevas técnicas y abordajes clínicos
para el tratamiento de los trastornos
psíquicos.
Hoy en día asistimos bajo el
título de “lo comunitario” a una perversión
y distorsión del modelo. Cada vez
con mayor frecuencia se impide a los
psicólogos clínicos la realización de
diagnósticos clínicos, indicaciones de
ingresos hospitalarios, derivaciones,
etc., con el argumento de que no están
capacitados para diagnosticar el trastorno
mental y con el pretexto de optimizar y
clarificar las funciones de los equipos de
salud mental. Tema que ya abordamos en
un trabajo anterior con datos empíricos
(3). La terminología es variada,
optimización de funciones, jerarquización
funcional, organización funcional según
las responsabilidades clínicas, justamente
en un momento en que con mayor
claridad tales funciones están establecidas
mediante la regulación de la Especialidad
en Psicología Clínica. Ahora cuando
la situación debería estar más clara se
intentan difuminar tales competencias.
El viejo “orden médico” vuelve de nuevo
Competencias legales de los psicólogos clínicos
INFORMES
a filtrar bajo el aparente discurso de
la profesionalización la jerarquía mas
corporativista, la normativización más
rígida, la exclusividad de funciones, la
expulsión del campo clínico y técnico y
en resumidas cuentas el pensamiento y el
discurso único. Fuera de este “orden”
está el caos. El discurso nos parece
de sobra conocido. Frente a ello nos
gustaría volver a plantear los desafíos de lo
interdisciplinario, esto es, la articulación
en pie de igualdad de distintos saberes y
disciplinas, las distintas formas de entender
un mismo hecho clínico y las dificultades
de poderlo pensar en equipo.
Entendemos que en la atención
a la salud mental las fronteras entre
disciplinas nunca serán diáfanas, aunque
la psicología clínica tiene su objeto
y metodología propia, siempre habrá
espacios comunes y precisamente el reto
es poder compartirlos y diferenciar lo
común y lo específico y enriquecernos
con ello. Al tiempo sostenemos que el
modelo no puede estar cerrado, tenemos
la obligación de seguir pensando en su
mejora, en los cambios necesarios para
realizar una atención de calidad a las
nuevas demandas que se nos plantean.
No podemos tampoco dejar de lado los
nuevos modelos de gestión que se están
implantando, el modelo comunitario
no se puede quedar en el pasado como
algo obsoleto o romántico sin tomar en
consideración las exigencias del sistema
sanitario, de los gestores, la necesidad de
medir la eficacia de los tratamientos, el
coste de la atención, las nuevas tecnologías
y las nuevas disciplinas.
Para hacer operativo, el presente
trabajo lo hemos dividido en varios
apartados que hemos considerado centrales
INFORMES
en cuanto a funciones y competencias de
los psicólogos clínicos, están establecidos
en base a la documentación consultada.
1.- Diagnósticos clínicos-evaluaciones
En referencia al tema de si los
psicólogos clínicos están o no capacitados
para la realización de diagnósticos
clínicos y evaluaciones, son muchos
los documentos, tanto nacionales como
internacionales, que confirman esta
capacidad. En 1990, la Fiscalía General
del Estado (4) solicitó un dictamen al
Colegio Oficial de psicólogos sobre la
capacitación de los psicólogos, para
diagnosticar trastornos mentales de base
no orgánica. El Colegio pidió a su vez
informes a la AEN, a la Asociación
Madrileña de Salud Mental y a los
máximos responsables de los Servicios
de S.M. de las Comunidades de Madrid,
Navarra, Murcia, Andalucía y Asturias;
así como a destacados catedráticos de la
Universidad Española. Tanto el dictamen
del Colegio como todos los informes
solicitados se pronunciaron positivamente.
Concretamente la AEN (4) manifestó que
"los psicólogos clínicos están capacitados
para hacer diagnóstico y tratamiento
psicológico y además son profesionales
imprescindibles en los Servicios de S.M.,
ya que su función es fundamental de cara
a plantear tratamientos más integrales con
los pacientes".
Asimismo la AEN sostenía, en
su documento sobre las competencias de
los psicólogos clínicos (5) (suscrito por
AEPCP, ANPIR, el COP y la Sección de
Psicología Clínica y de la Salud del COP1)
que el hecho de que la labor asistencial esté
a cargo de un equipo interdisciplinario,
no supone que todo el mundo haga de
2125 (155)
todo, sino el abordaje desde diferentes
disciplinas científicas del proceso saludenfermedad y del hecho psicopatológico
específico que lleva al sujeto a la
enfermedad. Tanto los psiquiatras como los
psicólogos clínicos, poseen instrumentos
teóricos y técnicos para diagnosticar,
evaluar y tratar los trastornos mentales,
algunos de ellos específicos y otros
comunes.
Por su parte el Colegio Oficial
de psicólogos, en su documento sobre
perfiles profesionales del psicólogo (6),
detalla en el apartado dedicado al perfil
de la Psicología Clínica y de la Salud las
funciones que actualmente desempeñan
los psicólogos, entre las que figuran la
evaluación, el diagnóstico y el tratamiento
e intervención.
El mismo Insalud, en su documento sobre las normas de funcionamiento
de las Unidades de S.M. (7), creadas a
finales del 1985, especifica que estarán
integradas por un equipo multidisciplinario
y que las funciones asistenciales podrán
ser efectuadas por cualquiera de los
integrantes de la Unidad. Entre las
funciones de los psicólogos figuran la
atención especializada, psicoterapias,
elaboración de informes psicológicos y
psicodiag-nóstico.
Entre los documentos internacionales respecto a este tema nos
encontramos, sólo por citar algunos, con
el Dictionary of Occupational Tittles (8)
y la Occupational Information Network
(9) de Estados Unidos, la Clasificación
Internacional de Ocupaciones de la
OIT (10) y el informe de la Federación
Europea de Asociaciones de Psicólogos
(11). Todos estos documentos sostienen
Asociación Española de Psicología Clínica y Psicopatología, Asociación Nacional de Psicólogos Internos
Residentes, Colegio Oficial de Psicólogos, Sección de Psicología Clínica y de la Salud del Colegio Oficial
de Psicólogos de Madrid.
1
(156) 2126
que el psicólogo clínico evalúa y
diagnostica los trastornos mentales y
emocionales de los individuos y aplica
programas de tratamiento. Entre sus tareas
se indican estudiar factores psicológicos
en el diagnóstico, tratamiento y prevención
de enfermedades mentales y trastornos
emocionales o de la personalidad. Dada la
naturaleza del trastorno mental, cualquiera
de las dos profesiones, psicólogo clínico
y psiquiatra, se encuentra suficientemente
capacitado para el diagnóstico y el
establecimiento de la estrategia terapéutica
más conveniente en cada caso.
El Decreto de la Especialidad
de Psicología Clínica (12) constituye
al psicólogo clínico como Facultativo
Especialista, capacitado para la realización
de diagnósticos, evaluaciones y tratamientos de carácter psicológico. Es decir,
con todas las competencias, funciones
y obligaciones que corresponden a los
facultativos especialistas. A raíz de su
publicación en 1998, la Psicología Clínica
ha sido reconocida por el Ministerio de
Sanidad como especialidad sanitaria no
médica, y el Ministerio de Educación
la incluye en el organigrama de la
Subdirección General de Especialidades
en Ciencias de la Salud. El programa de la
Especialidad aprobado por el Ministerio
de Sanidad en 1996 (13), especifica entre
sus objetivos generales capacitar a los
psicólogos clínicos en formación, desde
una perspectiva de atención integral, para
el desempeño de las tareas de evaluación
y diagnóstico, intervención y tratamientos
psicológicos. Entre las habilidades que
deben adquirir al finalizar la formación
figura el diagnóstico y evaluación
psicológica de los trastornos mentales,
mediante técnicas de evaluación adecuadas
(instrumentos y técnicas de entrevista).
INFORMES
La Subdirección General de
Formación Sanitaria (14) precisa, además,
la no exclusividad de la capacidad
diagnóstica por parte de los psiquiatras
al afirmar en referencia al Decreto de la
Especialidad que “al incluir en el proyecto
los términos de diagnóstico, evaluación
y tratamiento, se hace calificándolos
de carácter psicológico, sin que dichos
términos pertenezcan en exclusiva a la
profesión médica, ya que también es
común su utilización en el ámbito de
otras disciplinas. Asimismo, en la medida
en que las actividades de diagnóstico y
evaluación implican necesariamente la
emisión de un juicio de valor, no cabe duda
de que el psicólogo clínico, está capacitado
para el enjuiciamiento (diagnóstico) de los
trastornos psicológicos que se le presenten
en el ejercicio de su profesión, con
la finalidad de aplicar una posterior
terapia psicológica (tratamiento), debiendo
tener en cuenta que dicha capacidad
de enjuiciamiento incluye también la
posibilidad de derivar a un paciente
al médico especialista en psiquiatría,
cuando la patología atendida requiera la
prescripción de fármacos”.
Esta precisión queda finalmente
ratificada por las sentencias del Tribunal
Supremo (15,16) a los recursos interpuestos por el Consejo General de
Colegios Oficiales de Médicos y por
las Sociedades de Psiquiatría Legal, de
Psiquiatría y de Psiquiatría Biológica al
Decreto de la Especialidad de Psicología
Clínica, al desestimar los recursos.
En ambas sentencias se sostiene la
imposibilidad de otorgar con carácter
exclusivo las competencias de diagnóstico
y evaluación a psiquiatras ni a psicólogos;
ya que cada especialidad tendrá que
aplicar sus conocimientos en su ámbito
científico propio.
INFORMES
Por tanto nos parece que, el
establecimiento del psicólogo clínico
como facultativo especialista conlleva
el reconocimiento de su capacidad de
diagnóstico y evaluación, aclarando
finalmente sus competencias legales y
funciones clínicas (eso sí, no excluyentes).
Como consecuencia, sería necesario que
tales funciones quedaran claramente
reflejadas en los diversos planes
autonómicos de salud mental. En algunos
de ellos, como en el de Valencia (17),
se reservaba la valoración inicial de los
pacientes exclusivamente al psiquiatra,
hasta el momento en que los psicólogos
tuvieran el reconocimiento de facultativos
especialistas. Sin embargo en otras, como
Navarra, ya habían reconocido al psicólogo
como facultativo sanitario inmediatamente
después de la publicación del real Decreto
y en el 2000 como facultativo especialista,
creando mediante decreto (18) el puesto
de trabajo correspondiente, con las
retribuciones establecidas por el Servicio
Navarro de Salud para facultativos
especialistas (19). Parece que la mayor
o menor celeridad en el reconocimiento
tiene que ver, sobre todo, con la
voluntad política y con la asunción
de un modelo asistencial apoyado en
el trabajo interdisciplinario y en la
corresponsabilidad clínica. Esperamos
que en otros planes en los que todavía
están por definir tales funciones, como es
el caso del plan de salud mental de Madrid
(20), se asuman los mismos principios.
2.- Responsabilidad sobre los tratamientos
En cuanto a la responsabilidad
sobre los tratamientos queremos referirnos,
en primer lugar, al tan discutido artículo
10 de la Ley General de Sanidad (1). Se
2127 (157)
refiere al derecho que tienen los sujetos
a que se les asigne un médico que será
su interlocutor principal con el equipo
asistencial. Pero a continuación añade
que, en caso de ausencia, otro facultativo
del equipo asumirá tal responsabilidad.
Y más adelante continúa diciendo que el
paciente tendrá derecho a elegir el médico
y los demás sanitarios titulados. La Carta
de los Derechos del Paciente del Insalud
(21) reproduce exactamente el mismo
artículo. Es decir, el citado artículo asimila
médico a facultativo, asimilación por otro
lado que aparece contínuamente en casi
todo el texto. Tendríamos que precisar
que la Ley General de Sanidad es del año
1986, fecha en la que prácticamente los
únicos facultativos que había en el Sistema
Sanitario eran los médicos. Actualmente
como todos sabemos hay muchos más,
físicos, biólogos, radiofísicos hospitalarios
y psicólogos clínicos. Este hecho está
previsto en el propio Estatuto Jurídico del
personal médico de la Seguridad Social
(22) cuando se refiere a los profesionales
que forman parte del personal que presta
sus servicios, señalando que “quedan
incorporados al Estatuto Jurídico del
personal médico de la Seguridad Social
todas las plazas correspondientes a las
especialidades sanitarias legalmente
reconocidas con independencia de la
licenciatura universitaria requerida para
la obtención del correspondiente título”.
Los Decretos posteriores (23,24) sobre
selección del personal estatutario recogen
también el mismo articulado. Por tanto,
extrapolar del citado texto que los médicos
son los únicos responsables de los
tratamientos parece un argumento sin
demasiado fundamento. Supone ignorar
la creación e incorporación de nuevas
(158) 2128
profesiones sanitarias no médicas y
despreciar las aportaciones que han ido
realizando en la atención a los ciudadanos.
A pesar de todo ello queremos llamar la
atención sobre las resistencias al cambio
de la cultura sanitaria, ya que a pesar de
la incorporación de nuevos profesionales
especialistas, continúa equiparando
facultativo a médico en textos legales de
nueva creación, como la nueva Ley de la
autonomía del paciente (25). Donde por un
lado se reconoce la labor asistencial de los
profesionales sanitarios y facultativos, al
tiempo que se mantiene el viejo concepto
médico de la responsabilidad sobre la
salud del paciente.
Otros documentos y legislaciones posteriores han ido matizando la
consideración del personal especializado,
mediante el reconocimiento de sus
competencias y funciones. Por ejemplo
las sentencias del Tribunal Supremo, de
1990 (26), y del Tribunal Superior de
Justicia del País Vasco, de 1989 y de
1990 (27), relativas a la exención del IVA
correspondiente a los servicios prestados
por los psicólogos en el ejercicio de su
profesión. En ellas se precisa que frente a
las profesiones sanitarias clásicas, como
los médicos y farmacéuticos, existen
otras que se han ido incorporando a este
concepto, como ocurre con los biólogos,
químicos y psicólogos. Considerando,
de conformidad con la Ley General de
Sanidad, que están integradas en el sistema
sanitario general.
En el documento elaborado por
la AEN y AEPCP2, sobre la inclusión de
los psicólogos clínicos en Insalud (28),
se reclama la ejecución de la disposición
adicional segunda del Decreto de la
Especialidad de Psicología Clínica,
2
INFORMES
que establece la inclusión del personal
estatutario que esté en posesión del
título oficial de Psicólogo Especialista en
Psicología Clínica y preste servicio en
Instituciones Sanitarias de la Seguridad
Social, en el Estatuto Jurídico de Personal
Médico de la Seguridad Social. Siendo de
esta forma reconocidos como facultativos
especialistas, con sus correspondientes
funciones, y sujetos a los derechos y
obligaciones del citado estatuto. Como
sabemos esta disposición no se ha incluido
todavía, aunque sí se han ido incorporando
al estatuto otras especialidades, como la
de los radiofísicos hospitalarios, creada
por Decreto en 1997. Las resistencias para
asumir las modificaciones competenciales
y legales de una nueva especialidad,
como es la de Psicología Clínica, quedan
patentes no sólo en este hecho, sino en las
distintas interpretaciones que se pueden
hacer respecto a la misma legislación.
Por ejemplo, la que se desprende del
informe de la Dirección de Salud Mental
de Bizkaia (29), que ignora el Decreto
de la Especialidad y la disposición a la
que hacemos referencia. Aunque bien es
cierto que reconoce que, un mero informe
jurídico no puede dilucidar las diversas
funciones y competencias entre psiquiatras
y psicólogos y que se debería partir
del “título habilitante”. Cosa que como
ya hemos señalado el mismo informe
ignora.
Afortunadamente otras disposiciones sí toman en consideración la
creación de la nueva especialidad. Por
ejemplo el Decreto de la Comunidad
autónoma de Galicia (30) relativo al
personal sanitario, especifica que los
psicólogos ejercerán su labor en el
ámbito de atención especializada de salud,
Asociación Española de Neuropsiquiatría, Asociación Española de Psicología Clínica y Psicopatología
INFORMES
integrándose como facultativos superiores,
siempre que ejerzan su trabajo dentro
del ámbito de la salud pública y de la
administración sanitaria. La Dirección
de Ordenación Sanitaria del IASAM
(31), en Andalucía, se pronuncia en el
mismo sentido acogiéndose al Decreto
de integración del AISN, que recoge
por primera vez la figura del facultativo
psicólogo. Afirmando incluso que el
psicólogo debe incorporarse como
facultativo especialista en los equipos
del sistema de salud mental al lado del
psiquiatra.
En esta misma línea la Federación
Europea de Asociaciones de Psicólogos
(11) señala que, dada la naturaleza del
trastorno mental, tanto los psicólogos
clínicos como los psiquiatras están
suficientemente capacitados para establecer la estrategia terapéutica más
conveniente en cada caso. Por lo tanto no
tiene sentido establecer la preeminencia
de uno sobre otro, sino que lo que
se impone es la cooperación desde
el reconocimiento de las distintas
competencias. La Subdirección General
de Formación Sanitaria del Ministerio de
Sanidad (14) es muy clara en este sentido
al señalar que no se puede admitir el
planteamiento de configurar al psicólogo
clínico como un profesional sin ningún
ámbito de autonomía, cuyas actuaciones se
harían depender, en todo caso, del previo
diagnóstico y tratamiento médico, ya que
ello implica desconocer la existencia,
desde hace muchos años, de unos
estudios universitarios de carácter superior
centrados en la psicología.
El convenio sobre los derechos
humanos del Consejo de Europa (32) aplica
todo su articulado, sobre obligaciones
2129 (159)
profesionales y normas de conducta,
referidas a todas las intervenciones
practicadas con fines preventivos,
diagnósticos, de tratamiento, rehabilitadores o de investigación, a médicos
y profesionales de la salud en general,
incluidos los psicólogos, cuya labor con
los pacientes en unidades clínicas y de
investigación puede tener profundos
efectos. Queremos hacer hincapié en
la importancia de este documento, que
a diferencia de otras declaraciones
internacionales, tiene carácter jurídico
vinculante para los países que lo han
suscrito. Entre ellos España donde ha
entrado en vigor en enero de 2000.
No vamos a negar que, a pesar de
que parece claramente fundamentada la
capacidad para asumir la responsabilidad
del tratamiento por parte del psicólogo
clínico, determinadas líneas medicopsiquiátricas siguen y seguirán sustentando, contra toda evidencia, que la
responsabilidad última de los tratamientos
pertenece al psiquiatra. Así el borrador
del perfil del psiquiatra (33) elaborado por
la Asociación Holandesa de psiquiatría,
plantea que “el psiquiatra es el responsable
de la ejecución del conjunto del proceso
de tratamiento del paciente psiquiátrico”.
Aunque reconoce la necesidad de
cooperación con otras disciplinas para
un diagnóstico y tratamiento eficaz.
El documento parte de un método
psiquiátrico ajustado, en todo momento,
al modelo biomédico general, sin hacer
ninguna distinción entre modelo médico
y modelo clínico. Tema éste bastante
cuestionado en la actualidad no solo por los
psicólogos, sino por muchos de nuestros
compañeros psiquiatras. El borrador fue
contestado entre otras asociaciones por la
(160) 2130
AEN (34), que planteó que el liderazgo
del equipo y la responsabilidad sobre
el proceso terapéutico no tiene porqué
ser una función exclusiva del psiquiatra,
debiendo recaer en aquel profesional con
mayor experiencia clínica, capacidad
de liderazgo, etc. Diferenciando los
requisitos de formación y la organización
de las responsabilidades dentro de un
equipo, de acuerdo a las ordenaciones
sanitarias de cada país.
Las competencias y responsabilidades clínicas pueden consistir en
responder del tratamiento y diagnóstico
en su conjunto, en el caso de que el
psiquiatra sea el coordinador del equipo,
pero no pueden ser exclusivas, ya que otros
especialistas, por ejemplo los psicólogos,
precisamente por su propia disciplina,
la Psicología Clínica, están capacitados
para hacer lo mismo. Por lo tanto la
responsabilidad clínica, dependiendo de
cada situación, debe ser compartida por
cada una de las disciplinas que intervengan
en el abordaje de cada caso. Se debería
enfocar la cuestión como una corresponsabilidad compartida dentro del equipo
clínico.
3.- Informes periciales judiciales, comisión
de tutela del menor, informes para otros
especialistas e informes de IVE3
En el tema de los informes nos
encontramos con algunas situaciones
ciertamente contradictorias. Según la Ley
de Enjuiciamiento Civil (35), los psicólogos
(al igual que otros profesionales con
titulación oficial) pueden realizar informes
periciales judiciales cuando la materia del
juicio así lo precise. La Corte Suprema de
EEUU, por ejemplo, reconoce desde 1959 a
3
Interrupción Voluntaria del Embarazo
INFORMES
los psicólogos clínicos la capacidad legal de
ejercer como expertos en la determinación
de la enfermedad mental.
La Ley de Responsabilidad penal
de los menores (36) establece que
corresponde a los equipos técnicos adscritos
a los juzgados y fiscalías de menores, en
los que se integran los psicólogos forenses,
la emisión de informes sobre la situación
psicológica, educativa y familiar del menor,
así como sobre su entorno social y en
general sobre cualquier otra circunstancia
relevante a los efectos de la adopción
de alguna de las medidas cautelares
previstas en la propia Ley. También podrán
proponer una intervención socio-educativa o
actividades de reparación o de conciliación
con la víctima.
En relación a los informes
requeridos por la Comisión de Tutela del
Menor, el decreto sobre el procedimiento
de constitución y ejercicio de la tutela
y guarda del menor (37) señala que, en
la instrucción del expediente podrán
incorporarse al mismo cuantos informes
de carácter social, sanitario, educativo
y psicológico o cualquier otro que
pueda aportar información útil para su
resolución.
La realización de informes para
otros especialistas, por parte de los
psicólogos clínicos está incluida en
muchos de los documentos que hemos
mencionado con anterioridad: Las normas
de funcionamiento de las Unidades de
S.M. del Insalud (7), el informe de la
Federación Europea de Asociaciones de
Psicólogos (11), el convenio sobre los
derechos humanos del Consejo de Europa
(32), etc. Abundando en esta línea, la
Subdirección de la Asesoría Jurídica
del Servicio Andaluz de Salud (38)
INFORMES
dictamina que los psicólogos podrán
elaborar y suscribir toda clase de informes,
dictámenes o evaluaciones relacionados
con su titulación y, en su caso, con su
especialidad profesional. El informe
emitido por el Colegio de Psicólogos
de Andalucía, sobre las funciones del
psicólogo clínico en el sistema sanitario
(39), señala que, entre otras funciones,
el psicólogo ha de realizar actividades de
asesoramiento e interconsulta con otros
profesionales. Finalmente en el Programa
de la Especialidad de Psicología Clínica
(13) figura, entre las habilidades que
se deben adquirir en la formación, la
realización de informes, certificados y
peritajes psicológicos.
Cuestión diferente es la relativa
a los informes de IVE. Como ya sabemos,
en la emisión de los dictámenes exigidos
para la práctica legal de la interrupción
voluntaria del embarazo, en el tercer
supuesto contemplado por la ley se exige
como requisito que sea emitido por un
médico de la especialidad, en este caso el
psiquiatra. Pero a nuestro juicio merece
la pena examinar la sentencia del recurso
de casación del Tribunal Supremo de
septiembre de 2001 (40) contra un delito
de aborto a una psicóloga. Concretamente
el voto particular de uno de los magistrados
que reproducimos a continuación:.
“El psicodiagnóstico es una de las
competencias profesionales del psicólogo
y comprende la valoración del comportamiento mediante la identificación
de los procesos y sus alteraciones,
discapacidades, disfunciones y trastornos.
En el ámbito específico del trastorno
mental, el psicólogo está plenamente
capacitado para evaluar las alteraciones
de índole psicológica y psico-social, así
2131 (161)
como en los de índole biológica, para cuya
valoración se requiere la colaboración
interdisciplinar del psicólogo”. El
magistrado menciona como parte de la
prueba documental, “un amplio catálogo
de resoluciones judiciales (sentencias,
autos y providencias), en las que se pone
de relieve la utilización de especialistas
en Psicología, para dictaminar sobre
aspectos de alteraciones de la personalidad
y estado mental en los diversos órdenes
jurisdiccionales. Afirmando que “toda
esta documentación sirve para acreditar
que la realidad social y profesional en la
que se ven inmersos los psicólogos les
puede llevar a considerar razonablemente
que tienen capacidad técnica y preparación
para diagnosticar los graves riesgos para
la salud psíquica de la embarazada”.
La línea argumental de este
magistrado pone en primer plano las
contradicciones legislativas que se vienen
produciendo. Nos encontramos, por
un lado, con el establecimiento de la
Psicología Clínica como especialidad
sanitaria y de los psicólogos clínicos
como facultativos especialistas. Con el
reconocimiento de su capacidad legal para
realizar informes periciales judiciales,
informes para la Comisión de Tutela del
menor, etc., en base a los cuales se puede
por ejemplo retirar o no la tutela de un
menor, dictar medidas cautelares de
orden penal, etc., pero, al tiempo, sin
capacidad legal para realizar informes
de IVE. Es claramente contradictorio el
reconocimiento de dicha capacidad en
unos órdenes y no en otros. Lo que, en
resumidas cuentas, plantea la necesidad
de revisar estos aspectos parciales de la
legislación para adecuarlos a las funciones
y competencias ya reconocidas en una
amplia gama de resoluciones judiciales.
(162) 2132
4.- Indicaciones de ingresos y altas
hospitalarias
Según la Ley de Enjuiciamiento
Civil (35), el internamiento no voluntario
por razones de trastorno psíquico requiere
siempre de autorización judicial, salvo
en los casos de urgencia, en cuyo caso
es preceptivo dar cuenta cuanto antes al
tribunal. Antes de conceder la autorización
o ratificar el internamiento el tribunal
deberá, entre otras medidas, oír el dictamen
de un facultativo por él designado. En
la misma resolución que acuerde el
internamiento se expresará la obligación de
los facultativos de informar periódicamente
al tribunal sobre la necesidad de mantener
la medida. En cuanto al alta, la Ley precisa
que, cuando los facultativos que atiendan
a la persona internada consideren que no
es necesario mantener el internamiento,
darán el alta al enfermo y lo comunicarán
inmediatamente al tribunal competente
(41). En relación con el internamiento de
menores, tanto la Ley de Enjuiciamiento
Civil (35) como la de Protección Jurídica
del menor (42), especifican que requiere
autorización judicial y se realizará siempre
en un establecimiento de salud mental
adecuado a su edad, previo informe de los
servicios de asistencia al menor.
Por tanto, según la legislación
española es el facultativo, entendemos
que especialista en salud mental, es
decir, psicólogo clínico y psiquiatra, el
encargado de realizar dichos dictámenes e
informes. A pesar de que a nuestro juicio la
legislación es clara, se producen múltiples
situaciones en la red de servicios de
salud mental y en las unidades de ingreso
hospitalarias, en donde se impide que los
psicólogos clínicos realicen indicaciones
de ingresos y altas y los informes
pertinentes sin un fundamento claro.
INFORMES
El Draft White Paper Pshychiatry
del Consejo de Ministros de Europa
(43), que pretende establecer unas líneas
comunes para todos los países europeos,
esboza proposiciones contradictorias. Por
ejemplo, para tomar una decisión sobre
ingreso o tratamiento involuntario, plantea
que el paciente debe ser examinado por
un psiquiatra o médico con suficiente
experiencia. Aunque más adelante señala
que una autoridad independiente deberá
ratificar o no la medida, variando en cada
país europeo, pudiendo ser un juez, un
médico autorizado, un asistente social o el
gerente del hospital. Consideraciones que
parecen sorprendentes, ya que en ningún
momento se menciona al psicólogo clínico
como capacitado para realizar tal examen,
suponiendo que quizá pueda tener más
experiencia en la materia un médico no
especialista, al tiempo que se admite
que pueda ser un asistente social quien
ratifique la medida de internamiento.
Similares consideraciones se plantean
para el ingreso urgente. Por último en
relación al establecimiento y control
de los estándares de calidad, para la
implementación de la legislación en salud
mental, recomienda que los profesionales
psiquiatras y no psiquiatras, así como
abogados y usuarios se deben involucrar
en el sistema para establecer y evaluar los
niveles de calidad, para la implementación
de la legislación en salud mental.
Indicaciones que a tenor de lo que se
sostiene con anterioridad nos parecen
bastante contradictorias, a menos que
obedezcan a otros objetivos ajenos a la
calidad asistencial, a la salvaguarda de los
derechos de los pacientes y a la asistencia
clínica.
INFORMES
Quisiéramos reseñar algunos
de los comentarios y propuestas de la
AEN a este documento (44): “Entre
los aspectos más criticados, señalamos
el que sólamente se haga referencia a
intervenciones médicas y psiquiátricas,
sin que se considere la intervención de
los otros profesionales cualificados para
efectuar evaluaciones e intervenciones
terapéuticas, como son los psicólogos
clínicos, que juegan un papel activo
en la atención a estos pacientes y
en el proceso de toma de decisiones,
tales como el internamiento y el
tratamiento involuntario. En cuanto a los
procedimientos para tomar la decisión
de ingreso y de tratamiento involuntarios
consideramos adecuados los criterios de la
legislación española”. Que se refieren a lo
ya comentado anteriormente en referencia
a la Ley de Enjuiciamiento Civil.
5.- Bajas/altas laborales e incapacitación
laboral
La legislación sobre las bajas y
altas laborales por incapacidad temporal,
confirmación de las bajas, bajas definitivas
por invalidez, etc (45,46,47), establece,
en primer lugar, que el control sanitario
corresponde al sistema público. El parte
médico de baja, expedido por el facultativo
que lo realice, deberá consignar el
diagnóstico, la descripción de la limitación
en la capacidad funcional que motiva la
situación de incapacidad temporal y la
duración del probable proceso patológico.
Incluyendo aquellos casos en los que haya
que considerar las deficiencias de carácter
físico o psíquico que anulen o modifiquen
la capacidad, psíquica o sensorial, de
quienes las padecen. Por lo tanto en el caso
de un trastorno psíquico consideramos
2133 (163)
que, tanto el psicólogo clínico como
el psiquiatra, están capacitados para
realizar el informe clínico y la indicación
correspondiente, ya que ambos tienen la
consideración de facultativos especialistas.
De esta forma y según señala la Ley
General de la Seguridad Social (48),
el Médico de Atencion Primaria o la
Inspección Médica, en su caso, puede
realizar la baja.
6.- Incapacitación de enfermos con
trastornos mentales
En este tema la Ley de
Enjuiciamiento Civil (35) señala, en cuanto
a las pruebas y audiencias preceptivas en
los procesos de incapacitación, que nunca
se decidirá sobre la misma sin previo
dictamen pericial médico, acordado por el
tribunal. No especifica qué tipo de informe
pericial médico se necesita. Aunque la
misma Ley, en el articulado que se refiere
a la prueba de peritos señala, como hemos
reflejado anteriormente, que los psicólogos
pueden ser llamados como peritos cuando
la materia del juicio así lo precise. En este
caso no sabemos si es una contradicción
de la propia ley o bien una laguna que
deja en la ambigüedad la delimitación de
una competencia. Por lo que de nuevo
se plantea la necesidad de adecuar la
legislación al establecimiento de las
vigentes competencias.
7.- Criterios para el desempeño de las
jefaturas de servicios y coordinación de
equipos
En el informe sobre el psicólogo
clínico en el sistema sanitario, del Colegio de Psicólogos de Andalucía (39),
se señalan entre sus funciones las de
(164) 2134
favorecer y participar en las actividades de
coordinación, necesarias para el desarrollo de las actividades y programas del
equipo de salud mental. En cuanto al
establecimiento y reconocimiento de
estas funciones tenemos legislaciones y
planteamientos diferentes. En el decreto
sobre organización y funcionamiento de
los servicios de salud mental de Asturias
(49) figura que en los centros de salud
mental podrá existir un coordinador de
centro, designado por el Consejero de
Sanidad a propuesta del Director Regional
para la Reforma de la Asistencia de S.M.,
entre los profesionales titulados superiores
adscritos al centro. En este mismo sentido
se pronuncia la resolución de la Consejera
de Salud de la Comunidad de Madrid, que
en las bases de la convocatoria para las
plazas de Jefe de Salud Mental de Distrito
(50) requiere la licenciatura en Medicina
y especialidad en Psiquiatría o la licenciatura en Psicología y cuatro años de
experiencia profesional. Sin embargo, en
otras comunidades nos encontramos con
un no reconocimiento de esta función.
En la Orden por la que se crea la guía de
unidades infanto-juvenil de atención a
la salud mental de Castilla-La Mancha
(51), la coordinación del equipo es una
función propia del psiquiatra. Sin embargo
tenemos que puntualizar que la orden
es de 1985, fecha en la que solo los
psiquiatras tenían categoría de facultativos
especialistas. La Asociación CastellanoManchega de Neuropsiquiatría y Salud
Mental en asamblea celebrada en mayo
de 2002 (52), acordó que también los
psicólogos clínicos pueden acceder a las
jefaturas de dichas unidades, en su actual
condición de facultativos especialistas.
Por lo que se pedirá a la Conserjería de
Sanidad la modificación oportuna.
INFORMES
Si en determinadas comunidades
se reconoce la capacidad para ejercer esta
función de coordinación y en otras no,
sólo puede obedecer al sostenimiento de
diferentes modelos de atención y no tanto
a la calidad del sistema. Nos encontramos
de nuevo con el modelo que pretende
la resolución de la discriminación de
funciones y responsabilidades mediante
la jerarquización funcional, eufemismo
utilizado para ejercer de forma unilateral
la exclusividad de funciones de una
disciplina.
En una línea parecida se
pronuncia el ya citado Draft Psychiatrist´s
Profile (33) cuando sostiene que, “el
psiquiatra dentro del contexto de la
cooperación multidisciplinaria actúa como
un “capitán” responsable del proceso de
cuidados, la organización operacional
se puede realizar si es necesario por
otras disciplinas”. Argumentando que
el psiquiatra juega un rol central en la
cooperación con otras disciplinas en el
campo de la salud mental, porque es
responsable del conjunto del tratamiento
y de su implementación, lo cual permite
el reconocimiento de la responsabilidad
de otras disciplinas para ciertos aspectos
del tratamiento, adjudicándole finalmente
la responsabilidad de la eficacia de
la cooperación entre disciplinas. Ante
semejante nivel de responsabilidad,
diríamos entre paréntesis que nos parece
bastante omnipotente, no podemos por
menos que sentirnos abrumados y lamentar
que nuestros colegas tengan que sostener
sobre sus hombros semejante tarea. La
respuesta que la AEN (34) da sobre este
tema nos parece suficientemente clara y
ajustada a las competencias y funciones de
psiquiatras y psicólogos clínicos: “Dentro
INFORMES
de la formación básica del psiquiatra debe
de haber habilidades de coordinación
y liderazgo, pero esto no quiere decir
que otros profesionales no puedan tener
las mismas tareas y responsabilidades o
dirigir un equipo. Este aspecto debería
aparecer de una manera no excluyente
con otros profesionales”. En esta misma
línea inciden otros documentos como el
de perfiles profesionales del psicólogo del
COP (6), que señala entre las funciones
que desempeñan los psicólogos clínicos las
de dirección, administración y gestión.
Conclusiones
No cabe duda que la Psicología
Clínica como disciplina aporta un saber
propio que contribuye a la salud mental
de los individuos y el Estado capacita y
certifica como profesionales idóneos para
esta labor a los psicólogos clínicos.
De manera que los psicólogos
clínicos tienen competencias y funciones
claramente establecidas en la legislación
y documentación consultada. Nos parece
suficientemente clara la capacidad y
competencia en el tema de los diagnósticos
clínicos y evaluaciones, así como en
el tema de la responsabilidad sobre los
tratamientos. Otra cosa es que a pesar de
todo ello se sigan produciendo dificultades
que impiden a los psicólogos clínicos
realizar tales funciones.
En cuanto a las competencias
para realizar informes periciales judiciales,
los solicitados por la Comisión de Tutela
del Menor, los relativos a las bajas y altas
y los realizados para otros especialistas,
también parecen claramente establecidas.
Únicamente en el caso de los informes de
2135 (165)
IVE no es así. En este caso planteamos
la necesidad de revisar y modificar la
legislación vigente para adecuarla a las
competencias de los psicólogos clínicos
como facultativos especialistas que son.
Las competencias en cuanto a las
indicaciones de ingresos y altas hospitalarias
nos parecen también claramente especificadas en la legislación, como correspondientes
a los facultativos especialistas.
Tema más complejo nos parece
la cuestión relativa a la incapacitación de
los pacientes con trastorno mental, en
el que la ley sólo señala la necesidad
del examen médico. Ya hemos señalado
la ambigüedad de que no se especifique
claramente este tema, a tenor del reconocimiento de la capacidad para emitir
informes periciales judiciales por parte de
los psicólogos. Nos parece que convendría
adecuar también este aspecto para que
sea consecuente a la oficialización de la
Psicología Clínica.
En cuanto a la capacidad para
coordinar equipos de salud mental, sólo
recordar que en muchas Comunidades
Autónomas está así reconocido y sería
conveniente revisar por tanto las normativas en base a una coherencia legislativa.
Por último, los retos que se le
plantean a la profesión del psicólogo
clínico en el futuro inmediato pasan por
exigir un exhaustivo cumplimiento del
Real Decreto de la Especialidad y por el
desarrollo de la Orden Ministerial que, sin
duda, posibilitarán un claro establecimiento
y consolidación del perfil del psicólogo
clínico y la apertura de actuaciones en
nuevos ámbitos de la salud, de la comunidad científica y de la formación clínica.
(166) 2136
INFORMES
BIBLIOGRAFÍA
(1) Ley 14/1986, General de Sanidad. BOE 29 de abril de 1986
(2) Ministerio de Sanidad y Consumo, Secretaría General Técnica, Servicio de publicaciones,
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(3) Ibáñez, M.; Alfaya, M.; Escudero, C.; Navarro, A.; Otero, C.; Pascual, P.y Suarez, V., “El
reto del trabajo interdisciplinar: ¿hasta donde hemos llegado?”, Revista de la AEN, 2001,
julio/septiembre, 79. pp. 91-99
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el Colegio Oficial de Psicólogos, a petición de la Fiscalía General del Estado, sobre la
capacitación y funciones de los psicólogos, septiembre 1990
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Revista de la AEN, 1988, julio/septiembre, nº 67, pp 175-176
(6) Colegio Oficial de psicólogos, Perfiles profesionales del psicólogo, Madrid, 1998
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1986, junio, vol. IV nº 26, pp 22-25.
(8) Dictionary of Occupational Tittles. USA, 2001, ocupación 070.107-014
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(10) Organización Internacional del Trabajo, Clasificación Internacional de ocupaciones,
Ginebra, 1991
(11) Federación Europea de Asociaciones Profesionales de Psicólogos (EFPPA). Informe a
petición de la sala 3 del Tribunal Supremo sobre el campo profesional de la Psicología,
Bruselas, 2001
(12) Real Decreto 2490/1998 de 20 de noviembre, por el que se crea y regula el título oficial de
psicólogo especialista en Psicología Clínica. BOE de 2 de diciembre de 1998.
(13) Ministerio de Sanidad, Secretaría General Técnica, Servicio de Publicaciones, Programa de la
Especialidad de Psicología Clínica. Guía de formación de Especialistas, 1996
(14) Subdirección General de Formación Sanitaria. Ministerio de Sanidad, Informe sobre el proyecto
de Real Decreto de creación de la Especialidad de Psicología Clínica,1998
(15) Sentencia del Tribunal Supremo sobre el recurso contencioso-administrativo 49/1999, contra el
Real Decreto de la Especialidad de Psicología Clínica. Octubre de 2002
(16) Sentencia del Tribunal Supremo sobre el recurso contencioso-administrativo 48/1999, contra el
Real Decreto de la Especialidad de Psicología Clínica. Octubre de 2002
(17) Comunitat Valenciana, Plan director de salut mental i Assistencia Psiquiatrica, 2000.
(18) Decreto Foral de Navarra 625/1999, de 27 de diciembre, por el que se determinan y asignan
las retribuciones a percibir por los psicólogos Especialistas en Psicología Clínica adscritos al
Servicio Navarro de Salud. Boletín Oficial de Navarra nº 11 de enero de 2000.
(19) Boletín Oficial de Navarra nº 157, de diciembre de 1998. Anexo de estamentos y especialidades.
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(21) Carta de los Derechos del paciente del Insalud. Art. 10 de la ley General de Sanidad.
BOE 29 de abril de 1986.
(22) Estatuto Jurídico del personal médico de la Seguridad Social, 1966. BOE de 23 de
diciembre de 1966
(23) Decreto 118/1991, de 25 de enero, sobre selección de personal estatutario. BOE de 15
de febrero de 1991.
INFORMES
2137 (167)
(24) Decreto/Ley 1/1999, de 8 de enero, sobre selección de personal estatutario y provisión de plazas
de Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social. BOE de 9 de enero de 1999
(25) Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en
materia de información y documentación clínica. BOE de 15 de noviembre de 2002.
(26) Sentencia del Tribunal Supremo sobre la exención del IVA que corresponde a los servicios
prestados por los psicólogos en el ejercicio de su profesión. Diciembre 1990
(27) Sentencias del Tribunal Superior de Justicia del País Vasco sobre la exención del IVA que
corresponde a los servicios prestados por los psicólogos en el ejercicio de su profesión.
1989 y 1990
(28) Asociación Española de Neuropsiquiatría y Asociación Española de Psicología Clínica y
Psicopatología, “Para la adecuada inclusión de los psicólogos clínicos en el vigente estatuto
jurídico del personal estatutario del Insalud”, Revista de la AEN, 2000, octubre/diciembre,nº
76, pp 741-743
(29) Dirección de Salud Mental de Bizkaia, informe sobre cuestiones relacionadas con los
psicólogos y médicos psiquiatras, 1994
(30) Decreto 303/1990 de 31 de Mayo, para la creación de la escala de personal sanitario al servicio
de la Comunidad Autónoma de Galicia. Diario Oficial de Galicia de 8 de junio de 1990.
(31) Dirección de Ordenación Sanitaria del IASAM. Programa de formación postgraduada de
psicólogos para la atención a la salud mental en Andalucía, 1990. Papeles del Colegio,
1990, febrero, nº 43, pp 67-69.
(32) Consejo de Europa, Convenio relativo a los derechos humanos y la biomedicina. 1997.
BOE de 20 de octubre de 1999.
(33) Dutch Psychiatric Association, Draft Psychiatrist´s Profile, Agosto de 1996. Asociación
Española de Neuropsiquiatría
(34) Asociación Española de Neuropsiquiatría, Comentarios y propuestas al perfil del psiquiatra.
Acta de la Junta de Gobierno de la AEN, 30 y 31 de marzo de 2001
(35) Ley de Enjuiciamiento Civil de 2000. BOE de 8 de enero de 2000
(36) Ley de Responsabilidad Penal de los menores de 2000. BOE de 13 de enero de 2000.
(37) Decreto regulador del procedimiento de constitución y ejercicio de la tutela y guarda del menor.
Consejera de integración Social de Madrid. BOE de 17 de mayo de 1992.
(38) Junta de Andalucía, Informe sobre competencias y funciones de los psicólogos en relación con
la elaboración de informes y dictámenes profesionales, Noviembre de 2000
(39) Colegio de psicólogos de Andalucía, El psicólogo clínico en el sistema sanitario,1989
(40) Segunda sentencia del recurso de casación 3068/1999 del Tribunal Supremo contra un delito de
aborto a una psicóloga. Voto particular, de fecha 19 de septiembre de 2001
(41) Ministerio de Sanidad y Consumo y Consejo General del Poder Judicial, Actas de la jornada
conjunta sobre Internamientos involuntarios. Intervenciones corporales y tratamientos
sanitarios obligatorios.. Junio de 2000
(42) Ley de Protección Jurídica del Menor de 1996. BOE de 17 de enero de 1996
(43) Consejo de Ministros de Europa, Draft White paper on the protection of the human rights
and dignity of people suffering from mental disorder, especially those placed as involuntary
patients in a psychiatric establishment. Enero de 2000
(44) Asociación Española de Neuropsiquiatría, Comentarios y propuestas de la AEN al White paper.
Acta de la Junta de Gobierno de la AEN, 6, 7 de octubre de 2000
(45) Ley 42/1994, de medidas fiscales y administrativas de orden social. BOE 31 de diciembre
de 1994
(168) 2138
INFORMES
(46) Orden de 19 de junio de 1997, sobre incapacidad temporal. BOE 24 de junio de 1997
(47) Real Decreto 575/1997, de 18 de abril, por el que se modifican determinados aspectos de
la gestión y control de la prestación económica de la Seguridad Social por incapacidad
temporal. BOE de 24 de abril de 1997
(48) Ley 42/1994, General de la Seguridad Social. BOE de 30 de junio de 1994
(49) Decreto sobre organización y funcionamiento de los servicios de S.M. dependientes de la
administración del principado de Asturias. B.O.P. 4 de julio de 1986
(50) Resolución de 2 de septiembre de 1994, para pruebas selectivas de puestos de Jefe de Salud
Mental de Distrito. Consejera de Salud. BOCM de 20 de septiembre de 1994
(51) Orden de 15 de octubre de 1985, por la que se crea la guía de unidades infanto-juvenil
de atención a la salud mental. Castilla-La Mancha. Diario Oficial de Castilla-la Mancha
nº 42 de 22 de octubre de 1985
(52) Acta de la asamblea extraordinaria de la A.C.M.N.S.M., de 15 de junio de 2002
* Coordinadora del grupo de trabajo. Psicóloga clínica. Coordinadora del Progama
de S.M. de niños y adolescentes de Getafe
** Psicóloga clínica, Servicio de S.M. de Getafe
*** Psicólogo clínico, Sección Infancia y Familia del Servicio de Protección de
Menores del Consell Insular de Mallorca
**** Psicóloga clínica, Servicio de S.M. de Navalcarnero
***** Psicóloga clínica, Jefe de Sección de Psicología del Servicio de S.M. del
Hospital Provincial de Toledo
******* Psicóloga clínica. Equipo de S.M. de Soria
2139
LIBROS Y REVISTAS
Francisco Pereña. El hombre sin argumentos. Una introducción a la clínica
psicoanalítica, Editorial Síntesis, 2002.
Este libro de Francisco Pereña
tiene su antecedente inmediato en otro
que publicara en esta editorial, La pulsión
y la culpa. En su Introducción el autor
nos presenta un texto de Paul Celan,
poeta alemán del que recientemente se
ha publicado un excelente libro biográfico de J. Felstiner Paul Celan. Poeta,
superviviente, judío que una cita suya
acompañara el trabajo, “herido de realidad
y en busca de realidad”, condición del
hombre de la cual nos habla el poeta y que
el autor tomará de guía para responder
a las cuestiones fundamentales de la
condición humana. En este camino nos
anuncia Pereña que estará presente, entre
sus muchas lecturas, cuatro nombres:
Aristóteles y Kant, Freud y Leviñas.
Como conclusión a la lectura de este
intenso y apasionado libro, como lo define
Fernando Colina en su prefacio, sería
conveniente agregar el nombre de Jacques
Lacan, del que Pereña es un profundo
conocedor, que con su enseñanza ha
permitido el retorno a la obra de Freud
y que el psicoanálisis continúe teniendo
plena vigencia.
Desde un comienzo Pereña nos
sitúa la originalidad inicial de la investigación freudiana que aun hoy deslumbra.
Lo que Freud describe en el Proyecto
de una Psicología para Neurólogos y en
el capitulo VII de La interpretación de los
sueños como la primera experiencia mítica
de satisfacción que como conclusión
de la misma hay una pérdida de acción
específica en el sujeto, el objeto queda
definitivamente perdido y la identidad de
percepción fallará para siempre, hecho
traumático para el sujeto que va asociado a
la soledad de su desamparo (Hilflosigkeit).
Es a partir de aquí que se inicia un peregrinaje del sujeto que intenta procurarse
una identidad para asegurarse2141
del otro,
creando “un entramado de relación con el
otro donde figure un modo de satisfacción
supuestamente adecuado a esa relación.
A ese entramado se llama en la clínica
psicoanalítica fantasma” Tomando el
tiíulo que Pereña ha dado a su trabajo,
tenemos aquí al hombre con su argumento
fantasmático, como respuesta al trauma,
que señala con absoluta precisión en la
página 51, en donde se refiere al texto de
Freud Pegan a un niño.
Otro de los hallazgos del libro
es que ante el debate de la época actual,
en la disputa epistemológica entre el
discurso de la ciencia y la religión sitúa
al psicoanálisis al margen de las mismas,
correspondiéndole la introducción de la
causa subjetiva en la clínica. “La clínica
psicoanalítica ha descubierto ese tipo
de causalidad que abre la posibilidad de
un trabajo en el que la determinación no
queda eliminada sino esclarecida y, de ese
modo, subjetivizada”, tarea fundamental
ante discursos que excluyen (forcluyen)
la causa del sujeto. Todo esto en íntima
relación con la ética que introduce el
psicoanálisis.
Es así como Francisco Pereña
entiende la experiencia analítica, según
nos refiere en la pagina 178 “podemos
entender el recorrido del análisis como una
des- argumentación”. El argumento fantasmático ha sido desmantelado poniéndose fin a la repetición o al constante
fracaso de encontrar la identidad.
Volviendo a Paul Celan que en
los versos del extraordinario poema Fuga
en muerte, donde se repite: “una fosa en
los aires”, “subiréis... como humo en
el aire”, el hombre sin argumentos no
solamente leería la metáfora del poeta,
sino que también no se dejaría engañar
por este bello artificio que vela lo real,
yendo mas allá, en donde “el humo en el
aire” es el que subía desde los campos
de exterminio.
(172) 2142
LIBROS
Este excelente libro no solamente
es útil a quienes se acercan al psicoanálisis
y a la clínica que este elabora, sino que
también es una referencia con la que
Pereña ha obsequiado a los psicoanalistas
para que problematicen sus conceptos y su
práctica y se alejen de la infatuación.
Rodolfo Pujol Rios
Fernando Gracia Clavero. La nueva educación, teoría y práctica. El síndrome de
inmadurez psicológica de base educativa.
Mira Editores, 2002. 447 Pgs.
Es necesario resaltar en primer
lugar la armonía, sencillez y claridad
con la que se plantean los diferentes
temas que aborda el libro. Sencillez solo
aparente porque todos los profesionales
que trabajan en el campo de niños y
adolescentes saben de la complejidad del
crecimiento y el desarrollo infantil y de los
diversos enfoques teóricos y técnicos que
se han planteado, en muchas ocasiones
divergentes, e incluso contradictorios.
Pongamos por caso entre las tendencias
de la psicología evolutiva, los enfoques
psicodinámicos y los biológicos. El acierto
de Gracia Clavero está en saber articular
todas ellas de una forma personal y coherente, con un lenguaje claro y al alcance
de padres, educadores y profesionales.
Cualquiera que lea el libro verá reflejada
en él su propia experiencia en la atención a
los niños, los adolescentes y sus padres.
La primera parte dedicada al
desarrollo del niño, desde su nacimiento
hasta la adolescencia, muestra el conocimiento del autor sobre las aportaciones
que a lo largo del tiempo han ido haciendo
teóricos ya clásicos en el campo infantil,
como Freud, Winnicott, Mahler, Spitz,
Bawlby, Piaget, Gesell, sobre las pulsiones
y el principio de realidad, la relación
afectiva entre la madre y el niño, el proceso
de separación y la construcción de la
identidad, el desarrollo de la inteligencia,
etc.; sin olvidar las teorías biologicistas
sobre la complejidad del sistema nervioso
y su funcionamiento; en un discurso
coherente y directo. Incluso hay incursiones, diríamos que filosóficas sobre el
dilema entre la libertad individual y el
compromiso social.
La segunda parte retoma el crecimiento psíquico y madurativo desde un
punto de vista diferente y al tiempo complementario. Desarrolla con detenimiento
y precisión las diferencias fundamentales
entre los animales superiores y el ser
humano. En definitiva nos explica de forma
muy práctica y comprensible el proceso de
humanización que se va desenvolviendo
a lo largo del crecimiento y que finalizará
con un adulto psicológicamente maduro.
Como reza uno de sus capítulos de la
dependencia al autocontrol. El largo
proceso psicológico que un niño atraviesa
para controlar sus pulsiones, tolerar
la frustración, aceptar mecanismos de
satisfacción cada vez más sofisticados,
gracias al manejo de la imaginación, la
voluntad, la inteligencia, la memoria, la
atención, etc.
Por último, la tercera parte desarrolla lo que es el planteamiento central del
libro, todo este desarrollo se logra felizmente gracias a una educación responsable
de los padres. Esta educación consiste en
2143 (173)
LIBROS
proporcionar el soporte afectivo necesario
para acompañar, sostener, contener y exigir
al niño, en cada etapa que va atravesando,
el esfuerzo psíquico necesario para lograr
un crecimiento madurativo y psíquico progresivo. Es por tanto este lugar fundamental
y como correlato la labor de los padres, el
elemento imprescindible que pone las bases
para un desarrollo armónico, que tendrá
su continuación en el trabajo educativo
en el ámbito escolar. Sin entrar en ningún
cuadro clínico, el autor va mencionando
los problemas que pueden ir apareciendo
en diferentes etapas, miedos, fobias, dificultades para dormir, etc.; explicando sus
orígenes en función de la inmadurez del
niño y advirtiendo que su permanencia está
causada por las debilidades de los padres,
la sobreprotección o el abandono de su
rol. El síndrome de inmadurez psicológica
de base educativa, que es el argumento
central de todo el libro, nos explica de
forma contundente que muchas de las
patologías que vemos en la consulta están
cimentadas en las deficiencias de esta
educación humanizante.
Consuelo Escudero
Enrique G. Fernández-Abascaly María Pilar
Jiménez Sánchez. Control del estrés. UNED
Ediciones. Madrid. 2002. 381 págs.
En realidad los que figuran como
autores de esta obra son, en verdad, compiladores de una serie de artículos escritos por
un nutrido grupo de profesores, que sería
prolífico enumerar y que los autores ordenan
de una forma estratégica e hilvanada en
capítulos, conformando finalmente una
obra de estructura adecuada.
El estrés desde sus diferentes
ópticas ha recibido en nuestro país, una
atención merecida y que algunos tildan
de exagerada, ya que al campo de la
prevención y terapia de estrés se le dedica
una constante atención que se materializa
en los medios de comunicación social
y en cursos, libros y artículos especializados.
Hace más de seis décadas que
Hans Selye publicó su articulo sobre este
fenómeno en la Revista Nature y desde
entonces se ha recorrido mucho camino.
Y la perspicacia y buena suerte (como
diría Kant: La perspicacia sin la buena
suerte es vacía y la buena suerte sin
perspicacia es ciega) de Selye y de
muchos otros ha configurado el abanico
y dado a luz una fructífera área de
conocimiento psicológico que es el
estrés.
De modo que este libro trata
en sus doce capítulos del concepto de
estrés, de su evaluación y de su abordaje
terapéutico.
El concepto de estrés está
en constante revisión y todavía se mantiene cierta ambigüedad porque ha sido
empleado para referirse por un lado a
circunstancias ambientales que interfiere
la actividad normal del organismo,
por otro a las respuestas fisiológicas y
psicológicas del organismo ante sucesos
particulares y también como denominación global del área de estudio que
examina los procesos por medio de los
cuales se adaptan los organismos a los
acontecimientos perturbadores.
De manera que este concepto
involucra la interacción del organismo
con el medio, lo que nos podría llevar
(174) 2144
LIBROS
a definir el estrés como estímulo: es la
fuerza o el estímulo que actúa sobre el
individuo y que da lugar a una respuesta;
como respuesta: sería la respuesta fisiológica o psicológica del individuo ante un
estresor ambiental; y como interacción estímulo-respuesta: sería una consecuencia de
la interacción de los estímulos ambientales
y la respuesta idiosincrásica del individuo.
El estrés conlleva, por tanto, una
serie de cambios físicos, biológicos y
psicológicos, previa evaluación o atribución consciente o inconsciente de los
factores estresantes, que permite responder
adecuadamente a las demandas externas.
Es decir, las respuestas del organismo se
realizan en los planos biológico, físico
y psicológico a través del complejo
sistema psiconeuroendocrinológico.
Por eso la Organización Mundial de la
Salud se atreve a definir el estrés como el
“conjunto de reacciones fisiológicas que
preparan el organismo para la acción”.
Al mencionar la evaluación o atribución
de estrés no se puede dejar de lado la
definición de Richard Lazarus: “estrés
es el resultado de la relación entre el
individuo y el entorno, evaluado por
aquel como amenazante, que desborda sus
recursos y pone en peligro su bienestar”.
Pero, sin duda, el estrés es un proceso
inherente e imprescindible para la vida,
y aunque puede llegar a ser causa del
deterioro de la salud, tanto físico como
psíquico, el problema en sí mismo no
es el estrés sino la ausencia de control
del mismo.
Este texto es una aportación que
nos muestra y sumerge en cómo ante los
efectos negativos del estrés el ser humano
no está indefenso si conoce técnicas como
la relajación, el control del pensamiento
y de la respiración que están, hoy día, al
alcance de cualquier persona.
Por tanto, esta obra intenta y
consigue exponer los conocimientos
actuales sobre el estrés, su forma de
generarse y los efectos negativos que
puede producir. Así como las técnicas
terapéuticas más efectivas.
Los capítulos sobre evaluación y
sobre la intervención y control del estrés
son quizá la aportación más valiosa del
texto.
El capítulo que trata sobre la
Evaluación Psicológica del Estrés es
preciso, además añade cuestionarios
completos que son de utilidad práctica
como el Test de Cambios Vitales
Estresantes de Rahe, el Listado de
Experiencias Vitales de Saranson, Johnson
y Siegel o la Escala de Estrés Percibido de
Cohen y Williamson. Pero, sin duda, los
capítulos dedicados al tratamiento como
los que abordan las Técnicas Cognitivas
en el Control del Estrés, las Técnicas
de Sugestión (hipnosis) y las Técnicas
Psicofisiológicas (relajación muscular
y control de la respiración, cuya
práctica creciente les ha hecho recibir el
sobrenombre de “aspirina conductual”)
son los más interesantes. Aunque es
importante reseñar que estas últimas
técnicas no sirven para evitar o anular el
problema sino que enseñan a controlar los
efectos fisiólógicos del estrés.
Quizá el capítulo menos práctico
sea el que versa sobre la vulnerabilidad al
estrés porque son discutibles los estudios
sobre Patrón de Conducta Tipo y porque
aún habrá que demostrar que el estrés es
una entidad clínica.
En el último capítulo se afronta
un tema que de un modo u otro no pierde
2145 (175)
LIBROS
actualidad: El Estrés Postraumático. Pero
hubiera sido interesante incluir un capítulo
sobre Estrés Laboral porque es necesario
ir contribuyendo a que forme parte del
"Cuadro de Enfermedades Profesionales”,
ya que pese a que el Estrés Laboral
constituye una importante causa en la
producción de patología laboral no se
hace referencia en forma expresa en la
legislación laboral española.
Además, dispone este libro de
una bibliografía general abundante y
exhaustiva; así como de un índice de
materias que facilita su lectura.
En definitiva, esta obra es un
digno material y una excelente síntesis
sobre el estrés y su terapia, con una parte
teórica y otra eminentemente práctica. Y
para conseguir este texto, ha sido necesaria
la observación y aportación del conjunto
de autores con la mente despejada, ya
que como señalaría Louis Pasteur “en los
campos de observación, el azar favorece
sólo a la mente preparada”.
Fernando Mansilla.
2147
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
2149
(179)
Nuevas perspectivas de la AEN en
Aragón
A finales del pasado año un grupo
de afiliados a la AEN residentes en Aragón
se dirigió a la Junta Directiva manifestando
su interés en constituir una organización
territorial de nuestra Asociación en aquella
Comunidad Autónoma. Recogiendo su
propuesta se convocó a todos los socios
de dicha comunidad a una reunión que
efectivamente tuvo lugar el día 16 de
enero pasado. Obtuvo la convocatoria una
buena respuesta, puesto que se recogieron
el número necesario de adhesiones para
poder aprobar próximamente la propuesta
y se decidió el comenzar la elaboración
y debate de los futuros estatutos. Cuyo
primer borrador fue presentado a una
segunda reunión, celebrada el pasado
27 de febrero, en la que se consideraron
bastante ultimados y en la que asimismo
se trataron los trámites a realizar para
la constitución legal de la nueva asociación autonómica, así como las primeras
actividades que debiera ésta plantearse.
Finalmente, se decidió delegar en una
comisión la redacción de la versión definitiva de los estatutos y la preparación
de los requisitos burocráticos para constituir legalmente la nueva organización
territorial, así como la configuración de
una propuesta acerca de las primeras
actividades a emprender, estableciéndose
como prioritarias la celebración de un
acto de presentación, la confección de
una publicación o boletín que sirva como
vehículo de expresión, y el promover la
cooperación, tanto con la administración
como con el resto de las asociaciones que
se plantean objetivos confluentes hacia la
mejora de la atención que recibe la salud
mental (asociaciones con alguna de las
cuales ya ha sido entablado algún primer
contacto). Todo lo cual habrá de someterse
para su aprobación a una futura reunión
que poseerá el carácter de constituyente
y en la que a su vez deberá nombrarse la
primera Junta Directiva. Es de señalar que
se está constatando un esperanzador interés en participar en las futuras actividades
asociativas y en la afiliación de nuevos
miembros. Se espera que todo el proceso
esté correctamente ultimado en junio, de
manera que la próxima Asamblea General
de la AEN pueda aprobar la integración en
su seno de la nueva sociedad autonómica.
(Para aportar sugerencias o solictar mayor
información puede dirigirse un e-mail a:
Sobre las convocatorias de plazas de
psicólogos
En estos últimos meses se están
produciendo situaciones confusas e irregulares en torno a las convocatorias de plazas
de psicólogos en diversas Comunidades
Autónomas. Por citar sólo algunas, en
Asturias se han convocado para psicólogos
especialistas en Psicología Clínica, sin
considerar la situación transitoria de
homologación en la que se encuentran los
profesionales que ya están trabajando o
los PIR autonómicos, en Valencia por el
contrario no se está pidiendo ningún tipo
de especialización, en el País Vasco se han
convocado como facultativos técnicos, y
en otras comunidades están simplemente
paralizadas. Las razones que dan las
diversas administraciones son variadas,
desde la dificultad de hacerlo de otro modo
(180) 2150
hasta la ignorancia de la existencia de
la Especialidad. Nos referimos concretamente a plazas de nueva creación o de
consolidación de plazas de interinos,
dependientes de las Administraciones
Autonómicas, no a las del antiguo territorio Insalud, que tienen su propio procedimiento a través de la OPE extraordinaria
de consolidación de empleo, de 7 de
noviembre de 2001.
Ante esta situación de confusión
creemos necesario hacer algunas precisiones que contribuyan a la clarificación.
La Especialidad de Psicología
Clínica existe legalmente desde la aprobación del Decreto 2490 de 1998, a pesar
de las dificultades para su operativización
hasta la publicación de la Orden Ministerial 1107/2002, que finalmente hace
posible su desarrollo. La Orden establece
las disposiciones transitorias oportunas
para el acceso al título de los profesionales
que, reuniendo los requisitos previstos,
están trabajando desde hace años, en el
Sistema Sanitario. En estos momentos,
por lo tanto, se produce una situación
transitoria de homologación de la especialidad cuya duración puede ser superior
a un año. Por otro lado, en la actualidad ya
hay psicólogos especialistas en Psicología
Clínica, todos los PIR que han realizado
su formación, a partir de 1993, mediante
convocatoria estatal realizada por el
Ministerio de Sanidad y Consumo.
Ante esta situación se realizó en
su momento una consulta a la Asesoría
Jurídica del Ministerio de Sanidad para
recabar información sobre la forma de
realizar dichas convocatorias. La respuesta
del Ministerio fue la siguiente: Las plazas
se deben convocar para psicólogos especialistas en Psicología Clínica. Esta es la
forma adecuada de regular la Especialidad
y establecer el oportuno puesto de trabajo,
sin multiplicar categorías diversas que
después necesitarán la necesaria reclasificación. De esta forma se evita también
que psicólogos sin formación clínica
opten a plazas asistenciales en el Sistema
Sanitario.
Dada la especial situación de
muchos profesionales que se encuentran
en proceso de homologación, las bases
de las convocatorias deben incluir una
disposición que contemple esta situación.
A modo de ejemplo se citan las dos
disposiciones transitorias de la OPE
extraordinaria del Insalud, relativas al
personal facultativo que se encuentra en
trámite de obtener el título de médico
especialista (MESTOS) y el título de
especialista en radiofísica hospitalaria. En
ellas se recogen situaciones similares a
las de los psicólogos que se encuentran
tramitando el acceso al título (fundamentalmente psicólogos que trabajan desde
hace años en el Sistema Sanitario y PIR
autonómicos). De esta forma no se excluye
a ningún profesional.
Las Administraciones, por lo
tanto, deben crear el puesto de trabajo
de Psicólogo Especialista en Psicología
Clínica, asignando las retribuciones
correspondientes, como ya lo hizo Navarra
por Decreto Foral 625/1999.
13 de febrero de 2003
Consuelo Escudero
2151 (181)
Observaciones y propuestas al “Anteproyecto de Ley de Cohesión y Calidad del
Sistema Nacional de Salud”
1º Referido al Capítulo I: DE LAS PRESTACIONES
1.1 El que la atención a la salud
mental sea definida en este Anteproyecto
tanto como una prestación de atención
primaria como de atención especializada,
podría parecer que corrige la Ley General
de Sanidad cuando establece que los servicios de psiquiatría y salud mental deben
formar parte de la atención especializada.
En nuestra opinión no hay razón alguna
para modificar ese criterio.
Otra cosa bien distinta es que
la atención primaria deba desarrollar
programas y actividades asistenciales y
preventivas referidas a la salud mental,
del mismo modo que lo hace sobre los
otros ámbitos de la salud. A ese respecto,
dada la importante dimensión de la salud
mental en el conjunto de las cuestiones de
salud, y la alta prevalencia de problemas
psiquiátricos y de salud mental que padece
la población, es deseable que la atención
primaria asuma un importante grado de
responsabilidad, y se facilite la adecuada
formación de los profesionales para esta
tarea. Para ello puede ser conveniente
definir aspectos técnicos de las prestaciones de salud mental a desarrollar en
atención primaria, sin que en ningún
caso pueda significar la fragmentación
de los servicios de salud mental entre el
nivel de atención primaria y de atención
especializada.
Las actividades de atención primaria referidas a la salud mental de la
población han de hacerse en coordinación
con los servicios de psiquiatría y salud
mental del nivel especializado, como
ya viene sucediendo, aunque de forma
insuficiente, en la mayoría de las áreas
sanitarias.
1.2 En lo referente a la atención
socio sanitaria, el anteproyecto debería
ser más explícito en la definición de
estas prestaciones en lo concerniente a
la salud mental (rehabilitación psicosocial y cuidados psiquiátricos de larga
duración). Actualmente estas prestaciones
se proporcionan en una proporción muy
baja respecto a las necesidades de la
población , y su dependencia ( organizativa
y financiera ) de los servicios de salud ó
de los servicios sociales, varía según las
distintas comunidades autónomas.
Esta Ley debiera establecer de
forma clara las prestaciones de rehabilitación
psiquiátrica - psicosocial que han de ser
proporcionadas por el ámbito sanitario, con
las mismas características , especialmente en
lo referente a la universalidad y financiación
pública, que el resto de prestaciones sanitarias. Y debiera desarrollar las condiciones en
las que establecer la necesaria articulación
con las prestaciones sociales, y la cooperación entre ambos tipos de servicios, sociales
y sanitarios.
En la Asociación Española
de Neuropsiquiatría hemos elaborado
documentos de trabajo específicos sobre
el tipo y dimensión de programas y
servicios de rehabilitación que parecen
más convenientes a la luz de la experiencia
asistencial acumulada, que ponemos a
su disposición.
2º Referido al Capítulo III: LOS
PROFESIONALES
Sería necesario incorporar al
listado de “órganos de apoyo a la
Comisión de Recursos Humanos”,
(182) 2152
la Comisión Nacional de Psicología
Clínica, en pie de igualdad con el resto
de especialidades que constan en el
Anteproyecto .
3º Referido al Capítulo IV : DE LA
INVESTIGACIÓN
Teniendo en cuenta el acuerdo
actualmente existente acerca de la
importancia de la investigación sobre
aspectos psicosociales en todo lo
concerniente a la salud mental, y la
tradicional escasez de recursos disponibles
para ello, ya que no es una actividad
soportada por la industria, instamos a que la
Ley establezca procedimientos específicos
para garantizar esta actividad, de indudable
interés científico, social y sanitario.
4º. Referido al Capítulo IX: LA
PARTICIPACIÓN SOCIAL
En lo que se refiere a la
participación social nos parece muy
positivo la creación del Consejo de
Participación Social del Sistema Nacional
de Salud, pero indudablemente habrán de
establecerse de forma clara los procesos
de acceso a esa representación , pues nada
se dice acerca de los criterios mediante
los cuales se nombrarán a los distintos
miembros.
En nuestra opinión debiera
propiciarse la elección democrática de
los miembros del Comité Consultivo,
de modo que se garantice al máximo su
carácter representativo.
Finalmente, compartimos la
propuesta realizada por la Confederación
Española de Agrupaciones de Familiares
y Enfermos Mentales (FEAFES) de que
la Ley incluya una medida transitoria que
establezca un Plan Nacional de Salud
Mental, toda vez que la salud mental
reúne los requisitos contemplados en el
propio Anteproyecto para justificar un
Plan Nacional específico. La dimensión
del problema , su enorme impacto social
y sanitario, y la necesidad de acelerar la
recuperación de muchos años de retraso
en el proceso de modernización de
la asistencia psiquiátrica y de salud
mental en nuestro país, y hacerlo de
modo razonablemente armónico entre las
distintas comunidades autónomas así lo
aconseja.
Madrid 10 de enero de 2003
Seccion de rehabilitación
En las XVIII Jornadas anuales de
AEN celebradas en Huelva, se aprobó en
Asamblea Extraordinaria la constitución
de la Sección de Rehabilitación Psicosocial de la A.E.N., dentro del marco de
los Estatutos y Reglamentos de nuestra
Asociación.
A las primeras treinta firmas
necesarias para impulsar esta Sección se
han ido añadiendo bastantes asociados
interesados en la idea. Desde la Secretaría
General y diversos grupos de asociados
se sigue promocionando y gestando esta
nueva Sección.
En el marco del próximo XXII
Congreso AEN, en Oviedo, se articulará
un espacio para dar a conocer los Estatutos
y Programa de la Sección y se procederá
a la elección de Presidente y Secretario,
requisito necesario para su puesta en
marcha y desarrollo de actividades. Contamos con tu presencia y tu participación.
Junta Directiva AEN
2153 (183)
Querido compañero:
La Junta Directiva AEN convoca
elecciones para la renovación de la Junta
de la Asociación que se desarrollará en el
contexto del próximo XXII Congreso de
la AEN a celebrar en la ciudad de Oviedo
entre el 11 y el 14 de junio.
Te adjunto normativa de nuestros
estatutos que tienen que ver con el proceso
electoral. En función de ello el calendario queda estructurado de la siguiente
manera:
FECHA LIMITE
PROCESO
13/03/03
02/04/03
13/04/03
23/04/03
Convocatoria, calendario electoral y cierre del censo
Reclamaciones relativas al censo electoral
Límite Presentación de candidaturas
Proclamación de las candidaturas y envío de la
información a los asociados
Constitución mesa electoral
Votación en la sede del XXII Congreso de 09.00 a 13.00 horas
24/05/03
14/06/03
Por todo ello te recuerdo que:
• Solamente podrán participar como
candidatos y electores aquellos socios que
esté al corriente del pago de las cuotas
de la Asociación. En caso de duda acerca
de tu situación administrativa, ponte en
contacto con la Secretaría de la A.E.N.
(Telf. 91 431 49 11.
de los miembros de la mesa electoral se
realizará por sorteo, excluyendo del mismo
a los integrantes de la Junta Directiva.
• Las candidaturas se podrán presentar
por correo certificado o personalmente en
la sede de la AEN (C/ Villanueva, 11, 3ª
planta, 28001 Madrid)
En nombre de la Junta de
Gobierno, quiero animarte a participar
en las elecciones, así como en los actos
científicos del Congreso que se presenta
atractivo en contenidos y participantes.
Recibe un cordial saludo.
Madrid, 10 de marzo de 2003
• Oportunamente se enviará a los socios la
documentación necesaria para que puedan
ejercitar el voto por correo.
• Como en ocasiones anteriores, la elección
• Las votaciones se desarrollarán tras la
Asamblea General de la AEN, durante
la mañana del sábado 14 de junio (9.00
a 13.00 horas)
Fdo.: Fermín Pérez Pérez
Secretario General
(184) 2154
Capitulo VI
De la participación de los socios en
los órganos de gobierno y del régimen
electoral
Artículo 35º.- Todos los miembros de la Asociación Española de
Neuropsiquiatría tienen derecho a
participar como electores y elegibles en
la designación de miembros de la Junta
de Gobierno.
Artículo 36º.- Cada tres años la
Junta de Gobierno convocará elecciones
ordinarias para cubrir todos los puestos
de la Junta de Gobierno, Comisiones y
Comité de Ediciones sin perjuicio de lo
dispuesto en el Articulo 23º, h).
La convocatoria se hará con un
mínimo de tres meses de antelación a
la fecha de celebración y especificará el
calendario electoral y el procedimiento de
votación, escrutinio y proclamación.
El censo electoral será cerrado
tres meses antes de la votación y habrá
un plazo de veinte días para las reclamaciones, incluyéndose en él a todos los
miembros que en ese momento estén integrados de pleno derecho en la A.E.N. Este
censo estará a disposición de los asociados
en la Secretaria de la Asociación.
Artículo 37º.- Podrán presentarse
candidaturas, con sus correspondientes
programas, hasta dos meses antes de
la votación. Las candidaturas serán completas para la Junta de Gobierno y no
necesariamente para las Comisiones
Asesoras y Comité de Ediciones.
La Junta de Gobierno proclamará
y enviará las candidaturas a los asociados
cincuenta días antes de la votación. También podrá enviar a los asociados la
presentación de cada candidatura en un
máximo de dos folios.
Artículo 38º.- Veinte días antes
de la votación se constituirá la Mesa
Electoral, que estará integrada por un
Presidente, un Secretario y dos Vocales,
designados por la Junta de Gobierno
saliente. No podrán formar parte de la
Mesa quienes sean candidatos.
Cada candidatura podrá designar
un Interventor para la Mesa Electoral.
Artículo 39º.- Los socios ejercitarán su derecho al voto en las papeletas
que al efecto elabore la Junta de Gobierno.
Existirá el derecho al voto por correo.
Para el mismo, se enviará a los asociados
un sobre en cuyo interior se incluirán
las papeletas correspondientes a la/s
candidatura/s presentada/s con un sobre
al efecto que deberán devolver cerrado y
con una fotocopia del D.N.I. El Secretario
levantará el Acta de la votación y sus
incidencias que deberá ser firmada por
todos los miembros de la Mesa y por
los Interventores, si los hubiere, quienes
podrán hacer constar sus quejas. Terminada la votación, se escrutarán los votos
públicamente, incluyéndose en el Acta
su resultado.
Artículo 40º.- Cuantas incidencias se planteen en el proceso electoral
serán resueltos por la Junta de Gobierno,
y, a la vista de las mismas, podrá anular
las elecciones y procederá a convocarlas
de nuevo para que se celebren en el plazo
máximo de seis meses.
Manifiesto de los profesionales de la salud
mental contra la guerra contra Irak
Los abajo firmantes, trabajadores de la Salud Mental en sus distintos
2155 (185)
campos de conocimiento hacemos esta
declaración en relación con la amenaza
de guerra preventiva de potencias respaldadas por gobiernos como el nuestro,
contra Irak (hacemos hincapié que no es
cierto que sea contra el régimen de Irak,
sino contra una nación entera).
Como otros colectivos, o como
sujetos con criterio propio, sentimos que
por los gobiernos pro belicistas, incluido
el nuestro se nos tilda (si no acusa) de
ingenuos, ante las constantes “evidencias”
que nos son mostradas como justificación
contra un pueblo. Evidencias que quizás
sean el mejor ejemplo de las llamadas
pruebas circunstanciales. Denunciamos esta
propuesta de guerra por los principios en
los que se basa y por sus consecuencias.
Denunciamos el enmascaramiento de verdad que se esconde bajo el
concepto de guerra preventiva; mismo
concepto bajo el cual durante milenios se
han justificado guerras en nuestra historia
humana.
Se nos intenta confundir, haciéndonos cómplices a los que defendemos el
uso de medida pacíficas y el agotamiento
de la vía diplomática con quienes se han
identificado (y seleccionado) como enemigos de “nuestra civilización y cultura”.
Se nos presenta como paralelas
las posturas de gobiernos que han optado
y apostado por la presión desde la diplomacia y la ingenuidad de aquellos otros
que antes de reaccionar permitieron que
el gobierno Nazi fuese anexionándose
lentamente fronteras (Polonia, Austria...)
antes de desencadenar la guerra final.
Somos sin embargo conscientes de
la existencia de almacenes preparados
para la guerra bacteriológica, la guerra
química, sin olvidar el descontrol sobre
las existencias de ojivas nucleares a lo
largo del Mundo. Somos conscientes de que
por ambas partes beligerantes, individuos
singulares, en tanto escasamente
representativos del sentir de sus pueblos,
mueven sus intereses en beneficio de sí
mismos y unos pocos.
Nos afirmamos no obstante
contra esta guerra preventiva contra el
pueblo de Irak, pues:
Se propone la masacre de un
pueblo, no dudamos que víctima también
del régimen totalitario que lo acalla, pero
al fin y al cabo pueblo sometido a una
guerra donde la población civil habría
de sufrir atrocidades, camufladas bajo el
concepto de daños colaterales.
El único resultado final será
fermentar el odio entre culturas, quizás
a niveles nunca antes alcanzados en la
Historia, (o peor, quizás sí alcanzados).
Se favorecerá el odio entre religiones, el odio entre culturas. Quienes
vivan en minoría en cualquiera de los
países beligerantes, será sometidos a tal
presión que habrán de abjurar de su propia
cultura.
La espiral de violencia no tendrá
un fin limpio, como parece prever el arma
bélica de EE.UU. y sus más próximos
aliados.
Favoreceremos algo peor que el
terrorismo, el propio terror. Asistimos
a la ciega decisión de destapar la caja
de Pandora, de la que tantos horrores
acumulados durante años, emergerán.
Investigaciones instigadas por las superpotencias que han permitido la creación
de agentes vivos y orgánicos más letales
que los que eran capaces de crear la propia
naturaleza. Enfermedades para las que
desconocemos el tratamiento de virulencia
(186) 2156
letal, vendidas por aquellos quienes ahora
pretenden su control (permaneciendo con
ellos la llave de su uso)
Por todo ello:
Nos manifestamos contra las
amenazas veladas de los poderosos:
“conmigo o contra mí”.
Nos manifestamos contra las
guerras preventivas, justificadas bajo la
siguiente premisa: si no se hallan antes
del ataque las pruebas concluyentes, las
mismas serán mostradas tras la conquista
militar del país.
Nos manifestamos contra quienes
nos acusan de pasivos y negligentes,
manipulables y en definitiva culpables si
desatendemos las advertencias de gobierno
de EE.UU. y los de aquellos otros que
lo respaldan.
Nos manifestamos contra la pasividad de estos gobiernos sobre la situación
del Pueblo Palestino, permitiendo que
el conflicto haya alcanzado unos límites
tales, donde el efecto cruel sobre inocentes
por la auto inmolación surgida de la
desesperación sea seguido por acciones de
castigo también sobre inocentes, fomentando así aún más el odio en una inacabable espiral de violencia y permitiendo la
utilización por terceros de argumentos
belicistas.
Nos manifestamos contra la
manipulación de la información y la distorsión de la realidad. Pues, si aplicásemos
la lógica de guerra preventiva de EE.UU.
y gobiernos como el nuestro, sobre la
base de la amenaza por posesión de
armas químicas y bacteriológicas, el
ataque preventivo habría de realizarse
también contra aquellos otros países
que, oficialmente crearon estas armas,
las vendieron y las poseen. Y porque, si
aplicásemos su lógica, ¿por qué se habría
de confiar en el gobierno del único
país que utilizó dos veces el horror atómico sobre una población civil, bajo la
“auto”justificación de evitar perder así
más vidas humanas en una Guerra ya
ganada?.
Los profesionales de Salud
Mental, hemos aprendido a no utilizar
el concepto de locura, para definir la
enfermedad mental. La paradoja es que el
término locura, como ha sido entendida
como sinónimo de sinrazón y peligro,
ahora, la detentan los supuestos cuerdos
poderosos.
Los profesionales de Salud
Mental, sabemos como pocos de los
miedos e inseguridades de las personas.
Por ello sabemos también que estamos
generando sociedades paranoicas, donde
el vecino, más aun cuando muestra algún
rasgo diferenciador, es sentido que puede
tratarse de un verdugo anónimo.
Porque esto SÍ es una verdadera
LOCURA, porque se ataca SIN pruebas,
porque no se miden las consecuencias
sino que se busca el beneficio inmediato
(todos ellos conceptos que no son ajenos a
nuestro campo de conocimiento), los profesionales de la Salud Mental, pedimos un
retorno a la razón, un cese a la verdadera
LOCURA.
Quizás por eso, porque esta
“LOCURA” de guerra y ocultismo, la
detentan los cuerdos peligrosos, LOS
ABAJO FIRMANTES, como mejor medio
terapéutico del que conocemos, nos
sumamos a millones de voces que exigen
que se frene este disparate mortal y
que nuestro Gobierno defienda hasta su
agotamiento vías alternativas basadas en
la diplomacia.
2157 (187)
LA ASOCIACIÓN MADRILEÑA DE
SALUD MENTAL-AEN, QUE INTEGRA
MÁS DE 330 PROFESIONALES DE LA
SALUD MENTAL EN LA COMUNIDAD
(REGIÓN) DE MADRID SUSCRIBE EL
PRESENTE MANIFIESTO
Fdo Antonio Escudero Nafs
Presidente de la Asociación Madrileña
de Salud Mental
(188) 2158
2159 (189)
RELACION DE CONGRESOS
XXII CONGRESO DE LA
ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE
NEUROPSIQUIATRIA
11-14 DE JUNIO DE 2003
AUDITORIO PRINCIPE FELIPE
(OVIEDO)
PONENCIAS
“El que hacer en rehabilitación
Psicosocial: Tratamiento integral de las
personas con trastorno mental grave”
Coordinadora: Cristina Gisbert Aguilar
(Girona)
“La formación de los profesionales de la
Salud Mental en España. Estado actual”
Coordinadores: Antonio Espino Granado
y Begoña Olabarría González (Madrid)
“La atención a la Salud Mental de la
población reclusa del Estado Español:
Análisis y Recomendaciones”
Coordinadores: Mariano Hernández
Monsalve (Madrid) y Rafael Herrera
Valencia (Cádiz)
ACTIVIDADES
COMPLEMENTARIAS
“Cine de locura”
patrocinado por Cajastur
“Los Surrealistas en el Museo
de Bellas Artes de Asturias”
Exposición
“Ciencia y Mente: una exposición
bibliográfica”
Biblioteca Central de la Universidad
de Oviedo
EXPOSICIONES Y FOROS
“Las Administraciones Públicas
y la Salud Mental”
exposición y debates
“Foro de la Solidaridad”
Exposición y debates por parte de las
ONG´S con programas en Salud Mental
Exposición comercial
Patrocinado por la empresa
farmacéutica
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ENTIDADES
COLABORADORAS
Federación Española de Asociaciones
de Psicoterapia
Asociación Española de Historia de la
Medicina
Asociación Española de Psicología
Clínica y Psicopatología
Sociedad Española de Epidemiología
Psiquiátrica
Federación Española De Asociaciones
de Rehabilitación Psicosocial
Sociedad Española de Psiquiatría y
Psicoterapia del Niño y Adolescente
(SEPYPNA)
Sociedad Española de Psiquiatría
Sociedad Española de Medicina
Psicosomática
Asociación Española de Historia
y Filosofía de la Psiquiatría
SECRETARÍA TÉCNICA
Viajes El Corte Inglés
Plza. de la Gesta. 33007 Oviedo
Telf.: 985 963253
Fax: 985 241657
[email protected]
WWW.22CONGRESOAEN.COM
(190) 2160
ANNUAL MEETING, AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION
17-22 de mayo de 2003
San Francisco, California (EEUU)
Telf.: 202-6826193
Fax:202-6826114
www.psych.org/sched_events/
ann_mtg_03/index.cfm
JORNADAS SOBRE EL
TRATAMIENTO DEL TRASTORNO
LÍMITE DE LA PERSONALIDAD
29 de mayo de 2003-03-26
Department de Salut Mental
Centres Assistencials Torribera
Santa Coloma de Gramanet BCN
www.diba.es/torribera.htm
Hofburg Congress Center I Viena
(Austria)
INTERNATIONAL THEMATIC
CONFERENCE
DIAGNOSIS IN PSYCHIATRY
19-22 June 2003-01-13
19-23 www.wpa2003vienna.at
VIII EUROPEAN CONGRESS
OF PSYCHOLOGY
6-11 de julio de 2003, Viena (Austria)
Telf.: 43-1 407 26 71 17
Fax: 43-1 407 26 71 30
[email protected]
www.psycongress.at
International College of
Psychomatic Medicine
17th WORLD CONGRESS ON
PSYCHOSOMATIC MEDICINE
23-28 de agosto de 2003
Waikoloa, Hawai (EEUU)
Kvibergsvagen 5, S 41505 Goteborg
Telf.: 46 31 43 10 40
[email protected]
hawaiiresidency.org/icpm2003/index.html
The Czech Society for Cognitive
Behaviour Therapy
XXXIII ANNUAL CONGRESS OF THE
EABCT
SCIENCE, TRAINING AND PRACTISE OF COGNITIVE BEHAVIOURAL
THERAPIES
9 – 12 september 2003. Prague/Czech
Republic
MOTIV Prague s.r.o.
Belgická 15, 120 00 Prague 2
Czech Republic
Telf. : +420-2-2159 0811-2
Fax: +420-2-2251 8084
E-mail: [email protected]
www.pcp.lf3.cuni.cz/eabct
THE 3rd ANNUAL MEETING OF THE
EACLPP
18-20 de septiembre de 2003, Zaragoza
(España)
www.eaclpp.org/firstannual.html
2161 (191)
VIII CONGRESO MUNDIAL
DE PSIQUIATRÍA BIOLÓGICA
28 de septiembre al 3 de octubre de 2003,
Buenos Aires.
Telf.: 54-11 4342-3216/3283/3408
Fax: 54-11 4331-0223/4334-3811
[email protected]
WORLD CONGRESS FOR
PSYCHIATRY GENETICS
4-8 de octubre de 2003, Quebec (Canadá)
Telf.: 001 418 654 21 52
[email protected]
www.psygen2003.ca
American Academy of Child
and Adolescent Psychiatry
50th ANNUAL MEETING AMERICAN
ACADEMY OF CHILD AND ADOLESCENT PSYCHIATRY
14-19 de octubre de 2003, Miami, Florida
(EEUU)
Telf.: 202 966 7300
[email protected]
www.sepsiquiatria.org
WFSBP
VIII CONGRESO MUNDIAL
DE PSIQUIATRIA BIOLOGICA
26, 27, 28, 29 y 30 de octubre de 2003
Buenos Aires. Argentina
Telf. (54-11) 4342-3283/ 3216/3408
Fax: (54-11) 43331-0223/4334-3811
[email protected]
SEMINARIOS
SEPYPNA
Sociedad Española de Psiquiatría
y Psicoterapia
del Niño y del Adolescente
Seminarios abiertos de formación
continuada en psicopatología y
psicoterapia del niño y del adolescente.
2002/2003
15/02/2003 Grupos de hijos y de padres.
Prof. : Eulalia Torrás de Bea
08/03/2003 Clasificación clínica de los
grandes síndromes I
Prof.: Juan Manzano Garrido
29/03/2003 La relación terapéutica y la
relación pedagógica con el niño psicótico.
Prof. Alberto Lasa Zulueta.
10/05/2003 Clasificación clínica de los
grandes síndromes II
Prof. Juan Manzano Garrido
14/06/2003 La consulta terapéutica
Prof. Juan Manzano Garrido
Horario: Mañanas de 9:30 a 13:30
Inscripción: [email protected]
Telf.: 916 829 714
Precio: 45 Euros - no socios SEPYPNA
36 Euros - socios SEPYPNA
Tambien puede hacerse la inscripción
global. Plazas limitadas
(192 ) 2162
Forma de pago: Transferencia bancaria:
Banco Popular Español O.P. Lleida
Cuenta nº 0075 0013 41 0601543573
Talón a favor de SEPYPNA,
(Plza. Noguerola, 7 – 25007 Lleida)
Formación acreditada por la Consejería
de Sanidad de la Comunidad de Madrid
con 4, 7 créditos para el conjunto de
Seminarios.
FUNDACIÓN CASTILLA DEL PINO
SEMINARIOS 2002-2003
07/02/03. Delirio, delirar, delirante.
Prof. Dr. Carlos Castilla del Pino.
Universidad de Córdoba.
04/04/03. Psicoterapia cognitiva de la
depresión.
Dr. Francisco Bas.
Centro Bertrand Russell.
09/05/03. Medicina basada en la evidencia I.
Prof. Sergio Minué Lorenzo.
Escuela Andaluza de Salud Publica.
06/06/03. Medicina basada en la evidencia II.
Prof. José F. García Gutierrez.
Escuela Andaluza de Salud Pública.
Lugar de Celebración:
Fundación Castilla del Pino.
Avda. Gran Capitán, 11 – 5º A 2.
14008 CORDOBA
Inscripción: Telf. y fax: 957 480575
E-mail: [email protected]
Plazas limitadas
Precio: Gratuíto
2163 (193)
LIBROS DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA
(Distribución: Siglo XXI)
Estudios.
1. M. GONZALEZ DE CHAVEZ (ed.), La transformación de la asistencia psiquiátrica, 1980.
2. A. PORTERA, F. BERMEJO (eds.), Paradigma sistémico y terapia familiar, 1983
(agotado).
3. S. MASCARELL (ed.), Aproximación a la histeria, 1980
4. T. SUÁREZ, C.F. Rojero (eds.), Paradigma sistémico y terapia familiar, 1983
(agotado).
5. V. CORCÉS (ED.), Aproximación dinámica a la psicosis, 1983.
6. J. ESPINOSA (ed.), Cronicidad en psiquiatría, 1986.
7. J.L. PEDREIRA MASSA (ed.), Gravedad psíquica en la infancia, 1988 (agotado).
8. J.A. FERNÁNDEZ SANABRIA, J. MAURA ABRIL, A. RODRÍGUEZ GÓMEZ (eds.),
I Jornadas de la Sección de Psicoanálisis de la A.E.N. 1989 (agotado).
9. R. INGLOTT (ED.), El que hacer en salud mental, 1989 (agotado).
10. C. CASTILLA DEL PINO (ed.), Criterios de objetivación en psicopatología, 1989.
11. A. BAULEO, J.C. DURO, R. VIGNALE (eds.), La concepción operativa de grupo, 1990.
12. R. FERNÁNDEZ, M.A. GARCÍA CARBAJOSA, J.L. PEDREIRA MASSA (eds.),
La contención, 1990.
13. M. DESVIAT (ed.), Epistemología psiquiátrica, 1990.
14. A. INGALA, R. GÓMEZ ESTEBAN, J. FRÈRE, A. GONZÁLEZ GUILLÉN (eds.),
II y III Jornadas de la Sección de Psicoanálisis de la A.E.N., <<El malestar en la
cultura>>, 1992.
15. P. SAN ROMÁN VILLALÓN (ed.), Jornadas sobre salud mental y ley: Malos tratos a
menores, malos tratos a mujeres, separaciones y divorcios, 1993.
16. C.F. ROJERO, T. SUÁREZ (eds.), Psicosis de la infancia y la adolescencia, 1993.
17. V. APARICIO BASAURI (ed.), Evaluación de servicios en salud mental, 1993.
18. J. MAS HESSE, A. TESORO AMATE (eds.), Mujer y salud mental. Mitos y realidades,
1993
19. A. FERNÁNDEZ LIRIA, M. HERNÁNDEZ MONSALVE, B. RODRÍGUEZ VEGA
(eds.), Psicoterapias en el sector público: un marco para la integración, 1997
20. R. GÓMEZ ESTEBAN (ed.), Grupos terapéuticos y asistencia pública, 1997.
21. J. LEAL RUBIO (ed.), Equipos e instituciones de salud (mental), salud (mental) de
equipos e instituciones, 1997.
22. C. POLO, Crónica del manicomio, 1999.
23. F. SANTANDER, Ética y praxis psiquiátrica, 2000.
24. F. RIVAS (ed.), La Psicosis en la Comunidad, 2000.
25. E. GONZÁLEZ, J.M. COMELLES (eds.), Psiquiatría transcultural, 2000.
26. FCO. CARLES, I. MUÑOZ, C. LLOR, P. MARSET, Psicoanálisis en España,
(1893-1968), 2000.
27. T. ANGOSTO, A. RODRÍGUEZ, D. SIMÓN (compiladores). Setenta y cinco años de
historia de la Psiquiatría (1924-1999). Editan: Asociación Española de Neuropsiquiatría
y Asociación Galera de Saúde Mental. Ourense, 2001
(194) 2164
PAGINAS DE LA ASOCIACIÓN
LIBROS DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA
(Distribución: Siglo XXI)
Historia.
1. JACQUES FERRAND. Melancolía erótica, 1996.
2. ROBERT BURTON, Anatomía de la melancolía I, 1997.
3. ANSELM VON FEUERBACH, Gaspar Hauser, 1997.
4. ROBERT BURTON, Anatomía de la melancolía II, 1998.
5. ROBERT GAUPP, El caso Wagner, 1998.
6. GEROLAMO CARDANO, El libro de los sueños, 1999.
7. EMIL KRAEPELIN, Cien años de Psiquiatría, 1999.
8. ÉTIENNE ESQUIROL, Sobre las pasiones, Joseph Daquin, Filosofía de la locura, 2000.
9. TOMASO GARZONI, El teatro de los cerebros. El hospital de los locos incurables,2000.
Traducción Mariano Villanueva Salas.
10. JUANA DE LOS ANGELES, Autobiografía. Madrid, AEN, 2001
11. FRANÇOIS LEURET. El tratamiento moral de la locura. 2001
2165 (195)
CRITERIOS PARA LA ACEPTACIÓN DE ORIGINALES
1. Los trabajos deberán ser inéditos, mecanografiados a doble espacio en panel de tamaño
folio o DIN A-4, que se considerará, en cualquier caso, como el original. Se enviarán cuatro
copias de éste a la Redacción.
2. La primera página debe incluir el título y un brevísimo resumen de 20 palabras acompañado de
tres a cinco palabras clave para índices: todo ello, en castellano e inglés.
3. En página final, se incluirán: 1) Nombre y apellidos, profesión y lugar de trabajo de cada
autor. 2) Nombre de los departamentos e instituciones a los que debe atribuirse el trabajo. 3)
Renuncias, si existen. 4) Nombre y dirección del autor al que debe dirigirse la correspondencia
sobre el manuscrito.
4. Cuando sea posible, el texto se adaptará a los apartados clásicos de Introducción (con
explicitación de los objetivos del artículo), Métodos, Resultados y Discusión.
5. La bibliografía de identificará en el texto mediante números arábigos (entre paréntesis) y las
citas se numerarán consecutivamente por el orden en que se citen por primera vez en el texto y
se reunirán en páginas separadas al final del manuscrito. En el caso de los libros se especificará
por este orden: autor, título (subrayado o en cursiva), lugar de la edición, editorial y año. En el
caso de las revistas, por este orden: autor, título del artículo (entrecomillado), título de la revista
(subrayado o en cursiva), año, volumen, número y páginas. Cada una de las especificaciones, en
ambos casos, tienen que ir entre comas*.
6. Si apareciesen dos o tres autores, se escribirían separados mediante punto y coma. Si hubiese
más de tres, sólo se escribiría el primero, seguido de: y otros.
7. Las tablas se mecanografiarán en hoja distinta para cada una, a doble espacio, irán numeradas
consecutivamente y las abreviaturas empleadas irán explicadas a pie de página.
8. En caso de presentar, además, los originales en soporte informático, se ruega usar con preferencia
Word 97, o posteriores (indicándose en el disco la versión empleada).
9. En este caso, tecléese el texto con la máxima austeridad: a) no emplear nunca negritas (sólo
se admiten redondas o cursivas), ni tipos de letra de distinto tamaño; b) no dividir nunca las
palabras con guión, al final de línea; y no dejar líneas en blanco; c) no imitar formatos de edición
(dobles columnas, centrados, sangrados, distintos al usado tras un punto y aparte). Por otro lado,
las notas deberán ir siempre al final del texto.
El Consejo de Redacción se rige por las siguientes directrices:
1. Se acusará recibo de todo artículo remitido a la Revista.
2. Los manuscritos serán revisados anónimamente por expertos en el tema tratado, quienes
informarán sobre la conveniencia de introducir modificaciones o, en su caso, de publicarlo
sin modificar el mismo, correspondiente en último extremo esta decisión al Consejo de
Redacción.
3. La responsabilidad de la decisión de publicar o no un original así como determinar la fecha
oportuna corresponde al Consejo de Redacción y, en última instancia, al Director.
* Ejemplos: Morris, T.E.; Alonso, M., What is identity?, Nueva York, Columbia University, 1979.
Morris, T.E., «Trastornos de identidad», Rev. Esp. Psq., 1979, XL, pp. 194-206
(196) 2166
PAGINAS DE LA ASOCIACIÓN
SOLICITUD DE INGRESO EN LA
ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA
(Y en la Asociación integrada en la A.E.N. de la Autonomía correspondiente)
D.
profesional de la Salud Mental, con título de
que desempeña en (Centro de trabajo)
y con domicilio en
Población
D.P.
Teléf.
Provincia
SOLICITA:
Su ingreso en la Asociación Española de Neuropsiquiatría y en la Asociación integrada en la A.E.N.
de la Autonomía correspondiente, para lo cual es propuesto por los Miembros:
D.
D.
(Firma de los dos miembros)
Firma:
Fecha:
/
/
Esta solicitud deberá ser aprobada por la Junta de Gobierno y ratificada en la Junta General
de la Asociación.
La suscripción de la Revista está incluida en la cuota de Asociado.
Nombre
Dirección
BANCO/CAJA DE AHORROS
Sucursal
Cuenta n.º
Población
Muy Sres. míos:
Les ruego que a partir de la presente se sirvan abonar a mi
Cuenta Corriente
Libreta de Ahorros
n.º
el importe de la suscripción anual a la Revista de la Asociación
Española de Neuropsiquiatría
Firma:
BANCO/CAJA DE AHORROS
Sucursal
Cuenta n.º
Población
Muy Sres. míos:
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Población
Cuenta Corriente
Libreta de Ahorros
el importe de la cuota de la Asociación Española de Neuropsiquiatría.
día
mes
año
Firma

Revista 85

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