Valoración del Tratamiento de la Espasticidad con Toxina Botulínica

Valoración del Tratamiento de la Espasticidad con Toxina Botulínica

Valoración del Tratamiento de la Espasticidad con Toxina Botulínica, Electroestimulación, Terapia Física y Ocupacional, en Niños con Parálisis Cerebral Infantil.
1
G. Rodríguez1, A. Alessi1, L. Díaz2, A. Miranda3, A. I. Pérez1, L. Núñez1, I. Quiñones1
Laboratorio de Análisis de Movimiento Humano, División de Investigación. 2Servicio de Estimulación Temprana y Parálisis
Cerebral Infantil, División de Rehabilitación. 3Servicio de Genética Médica, División de Investigación.
Instituto Nacional de Rehabilitación, Av. México-Xochimilco 289, Tlalpan, México D.F., México.
Resumen— La espasticidad constituye una alteración que
limita el desarrollo de actividades funcionales. El propósito de
este estudio fue valorar los efectos del tratamiento combinado
de toxina botulínica (TBA), terapia física (TF), ocupacional
(TO) y electroestimulación (EENM), para reducir el tono
muscular y mejorar la función de la extremidad superior
espástica de niños con parálisis cerebral infantil. Se inyectó
TBA en músculos agonistas del brazo a ocho niños con
hemiparesia. Recibieron 10 sesiones de TF y TO, seguidas de
12 sesiones de EENM en el extensor de la muñeca. Se realizó
valoración previa y posterior al tratamiento del grado de
espasticidad mediante Escala Modificada de Ashworth, rango
de movimiento activo (RMA) con análisis de movimiento,
función manual con la prueba de Jebsen, y la apreciación
subjetiva del resultado del tratamiento por Escala de
Impresión Global Clínica (EIGC). No hubo disminución
significativa del tono muscular (P=.56), solo se incrementó
significativamente el RMA de la abducción de la muñeca
(P=.046), pero hubo mejoría global significativa en la función
manual de la extremidad afectada (P=.036). Los pacientes
lograron mejoría del 50-75% y algunos de más del 75% en la
EIGC. Se observó mejoría funcional clínicamente significativa
en los resultados del tratamiento combinado.
Palabras clave— Espasticidad, estimulación eléctrica,
parálisis cerebral infantil, terapia física y ocupacional, toxina
botulínica.
I. INTRODUCCIÓN
La parálisis cerebral infantil (PCI) es el resultado de una
lesión o disfunción del sistema nervioso central, persistente
y sin carácter progresivo, caracterizada por alteraciones en
la postura y el movimiento [1, 2].
La espasticidad es una alteración secundaria a la PCI
difícil de tratar. Se caracteriza por el incremento del tono
muscular e hiperexcitabilidad del reflejo de estiramiento,
reflejos cutáneos y autonómicos anormales, paresias,
espasmos dolorosos y fatiga. Ocasiona pérdida de la destreza y limita la capacidad para el desarrollo de actividades
funcionales [2, 3]. Ha sido tratada con medicamentos,
medios físicos, aparatos ortésicos, terapia física y cirugía;
cada modalidad ofrece ventajas e inconvenientes. La meta
de cualquier programa de tratamiento será maximizar la
función y minimizar el desarrollo de problemas secundarios,
mejorar la apariencia estética, desarrollar habilidades
cognitivas, sociales, el estado emocional y la independencia.
La Toxina Botulínica tipo A (TBA) es una neurotoxina
que produce atrofia muscular reversible al inhibir temporalmente la liberación de acetilcolina a nivel de vesículas
presinápticas. Un bloqueo neuromuscular con TBA reduce
la fuerza producida por la contracción de un músculo
espástico y ello permite la intervención terapéutica. La
reducción en el tono muscular supone un incremento del
rango de movimiento activo (RMA) al permitir el
estiramiento de la contractura [3-5]. Esto permite el fortalecimiento de músculos antagonistas y del desarrollo del
control motor [6]. La aplicación en edades tempranas es útil
ya que los patrones de movimiento aún pueden ser
moldeados, el músculo estirado y las contracturas prevenidas [7]. Es un coadyuvante eficaz en el manejo
conservador de la espasticidad, sin efectos colaterales
importantes, con una buena tolerancia al tratamiento [2, 3, 5,
7, 8] y contribuye a retardar la intervención quirúrgica.
Aunque el efecto tiene una duración limitada (10 semanas a
8 meses [1, 4]), la TBA puede prevenir la aparición de
contracturas, mejorar la apariencia estética, el patrón de
movimiento, la función en la extremidad superior y la
función motora fina [2, 3, 5-9].
La Estimulación Eléctrica Neuromuscular (EENM) es
otra modalidad de tratamiento. Es común aplicarla sobre
músculos antagonistas (no espásticos), donde la estimulación de las vías aferentes inhibe la actividad del músculo
agonista (espástico) disminuyendo el tono. El efecto es
inmediato y puede durar desde 15 minutos hasta 3 horas, por
una hora promedio de estimulación [3]. A pesar del valor
limitado en el largo plazo y de que no hay consenso en un
esquema de tratamiento estandarizado [10], diversos
estudios señalan a la EENM como herramienta útil para
incrementar fuerza, RMA, control motor, coordinación,
reeducación de la extremidad, reducción temporal de la
espasticidad [10-13] y eficiencia en la marcha. Es un método
de tratamiento no invasivo, bien tolerado, con efectos
colaterales mínimos y que puede administrarse mientras se
realiza alguna actividad o tarea.
Ambas técnicas han sido usadas en combinación para
tratar espasticidad secundaria a evento vascular cerebral.
Los estudios concluyen que la EENM mejora la efectividad
de la TBA debido a una mayor eficiencia del bloqueo,
asociada a la actividad de las fibras musculares [14].
El objetivo de este estudio fue valorar los efectos del uso
combinado de TBA, terapia física (TF), terapia ocupacional
(TO) y EENM, en la reducción del tono muscular,
incremento del RMA y mejoría funcional de la extremidad
superior afectada, en niños con hemiparesia espástica
moderada, secundaria a PCI, bajo un esquema de aplicación
accesible a la práctica clínica.
II. METODOLOGÍA
1) Población. La muestra de pacientes se conformó a
través del Servicio de Estimulación Temprana y Parálisis
Cerebral Infantil de la División de Rehabilitación Pediátrica,
del Instituto Nacional de Rehabilitación. Los criterios de
inclusión fueron:
- Parálisis cerebral infantil tipo hemiparesia derecha espástica
moderada.
- Edad de 3 a 6 años, espasticidad menor de 4 en la escala modificada
de Ashworth, ambulatorios, sin deterioro visual, problemas cognitivos
o patología agregada, y puntaje mayor o igual a 70 en las pruebas para
determinación del cociente intelectual.
- Consentimiento informado escrito por parte del tutor
responsable del paciente.
Los criterios de exclusión fueron lesiones en piel en la
zona a tratar y obesidad severa.
2) Evaluación.
Se practicó examen físico y neurológico a cada paciente.
El cociente intelectual (IC) se determinó por la prueba de
Terman o la prueba de WPPSI. Se valoraron los siguientes
parámetros:
2.1) Grado de espasticidad. Se valoró mediante escala
Modificada de Ashworth (EMA) donde: 1, Sin aumento en
el tono muscular; 2, ligero aumento del tono con resistencia
mínima a la movilización pasiva; 1+, ligero aumento del
tono con resistencia en todo el rango de movilidad pasiva; 2,
incremento marcado del tono pero con posibilidad de
realizar la movilización pasiva; 3, Incremento marcado del
tono con dificultad para la movilización pasiva; y 4, rigidez
espástica severa en flexión o extensión. Se utilizó el puntaje
promedio de la valoración de la espasticidad de las
articulaciones del hombro, codo y muñeca en cada paciente.
2.2) Rango de movimiento activo. Se midió a partir del
análisis de movimiento en tres dimensiones (3D) realizado
con un sistema electromagnético (equipo: 6-D Research;
Skill Technologies, Inc.). Se utilizó un modelo cinemático de
4 vectores, correspondientes a cada segmento óseo de la
extremidad superior derecha: húmero, radio-cúbito, mano y
torso. Se emplearon cuatro sensores electromagnéticos y 14
puntos de digitalización para la reconstrucción tridimensional del modelo cinemático (Fig. 1). Se midió el RMA de
la flexión y extensión del hombro, codo y muñeca, y la
desviación radio-cubital (aducción-abducción) de ésta
última.
2.3) Función manual. Se valoró mediante la prueba de
Jebsen [10] que utiliza el tiempo de desempeño como índice
de habilidad funcional. Incluye 7 subpruebas bilaterales
estandarizadas que valoran aspectos gruesos de la función
manual a partir de tareas básicas de prensión y manipulación
relacionadas a actividades de la vida diaria humana
(AVDH): escritura, voltear tarjetas, simular alimentación,
recoger objetos pequeños, apilar fichas y mover objetos
grandes, ligeros y pesados. Dada la corta edad de algunos
niños, no se valoró la subprueba de escritura.
2.4) Valoración subjetiva del resultado del tratamiento.
Se valoró la apreciación subjetiva del padre/madre del
paciente entorno al resultado del tratamiento mediante la
Escala de Impresión Global Clínica [7] (EIGC): donde 1,
mucho muy mejorado (>75%); 2, muy mejorado (50-75%);
3, mínimamente mejorado (25-50%); 4, sin cambios (0%);
5, mínimamente mal (25-50%); 6, muy mal (50-75%); y 7,
mucho muy mal (>75%).
Se hicieron valoraciones previas y posteriores al tratamiento para el RMA, EMA y prueba de Jebsen; la valoración subjetiva mediante la EIGC se realizó al finalizar éste.
3) Tratamiento.
3.1) Aplicación de la BTA. Cada niño recibió una sesión
única de inyecciones después de la valoración basal. Los
músculos elegibles para la aplicación de TBA y las dosis se
determinaron a partir del examen físico y de acuerdo al
patrón clínico observado [1]. En cada paciente se seleccionaron de 3 a 5 músculos (bíceps, brachioradialis, pronator
quadratus, pronator teres, flexor carpi radialis, adductor
pollicis). El punto de aplicación de la inyección se determinó por conocimiento anatómico y palpación muscular.
La TBA se administró vía intramuscular en el punto motor
del músculo en dosis de 1 a 2 U/Kg de peso en dilución (100
U de Botox® en 1 ml de solución salina normal). Se vigiló
la aparición de efectos adversos.
3.2) Terapia Física y Ocupacional. Después de la
aplicación de la toxina botulínica los pacientes recibieron
TF y TO durante 10 días (1 hora diaria por sesión) con un
periodo intermedio de descanso de dos días. TF: técnicas de
neurofacilitación y neurorrelajación – según Método Bobath
– estiramientos musculares y reeducación de la marcha. TO:
actividades encaminadas a mejorar coordinación visomotriz,
manejo de conceptos espacio-temporales, reconocimiento de
esquema corporal frente a espejo y AVDH [3].
Fig. 1. Modelo cinemático empleado para el análisis de movimiento en
3D: ▲, Ubicación de los sensores electromagnéticos; ●, Posición de los
puntos de digitalización (posicionamiento del sensor de referencia sobre
prominencias óseas predeterminadas).
3.3) Terapia con EENM. Posterior al período de sesiones
de TF y TO, los pacientes recibieron EENM por 20 min
durante 12 sesiones (equipo: Intelec 340 Combo; Chattanooga Group, Inc.). Se aplicó corriente bifásica simétrica
(frecuencia: 32 pps; ancho de pulso: 300 µs; rampa: 0.5 s;
ciclo de trabajo: 10/10 s; corriente: 14-15 mA). La amplitud
se ajustó gradualmente a tolerancia del paciente sin alcanzar
contracción máxima. Se utilizaron electrodos autoadheribles
pregelados de 5 cm de diámetro, o recortados al tamaño de
la extremidad del paciente, no menores a 2.5 cm de
diámetro [12]. El grupo muscular antagonista (no espástico)
sobre el que se aplicó la electroestimulación fue el extensor
de la muñeca [10]. El electrodo activo (+) se ubicó proximalmente sobre el punto motor. El electrodo pasivo (-) se
colocó sobre el mismo grupo muscular, en el tercio distal del
antebrazo. Los sitios de estimulación fueron los mismos
durante todo el tratamiento.
4) Análisis de datos y pruebas estadísticas. Se realizó
estadística descriptiva y comparativa con el programa
estadístico SPSS v13.0. Los resultados previos, y posteriores
al tratamiento se analizaron mediante la prueba estadística
de suma de rangos con signo de Wilcoxon. Se consideró un
nivel de significancia α ≤ 0.05.
El grado 1+ de la EMA se recodificó con el valor 1.5
para el análisis estadístico.
Toda la información numérica obtenida a partir del
estudio de análisis de movimiento en 3D se procesó y
analizó mediante un algoritmo implementado en software
comercial para análisis de datos (MATLAB v7.0, The
MathWorks, Inc.). El análisis consistió en: a) ajuste de las
cadenas de datos de los ángulos del RMA mediante el
método de modelación por ecuaciones de interpolación
polinomial de Hermite (Piecewise cubic Hermite Interpolating Polinomial); b) segmentación de las cadenas de datos
en base a los cambios observados en la aceleración y
velocidad de los segmentos del modelo cinemático (derivación de la posición respecto del tiempo); y c) determinación
de los puntos de inflexión correspondientes a los ángulos
máximos y mínimos del rango de movilidad de las
articulaciones estudiadas en diferentes planos.
III. RESULTADOS
Población. Se incluyeron 8 pacientes (3 niñas, 5 niños).
La media de la edad, talla, peso y cociente intelectual fue de
4.4±1.3 años, 101.9±9.1 cm, 16.8±4.3 kg y 90±7.5 puntos,
respectivamente (Tabla I).
Aplicación y dosificación de la TBA. La toxina se aplicó
en una sola sesión a cada paciente. La dosis total media por
sesión fue de 93 U y en promedio se inyectaron cuatro
músculos por paciente (Tabla I).
Grado de espasticidad. No se encontró diferencia significativa (P=.56) en el puntaje medio de la EMA (Fig. 2).
RMA. De la información obtenida del análisis de movimiento en 3D, los datos del plano sagital se utilizaron para
cuantificar la flexo-extensión del hombro, codo y muñeca.
En el plano transversal se midió la aducción y abducción de
ésta última. El análisis de datos de los planos restantes no
aportó información relevante para hacer comparaciones
intrasujeto.
Únicamente se incrementó significativamente la amplitud del movimiento de abducción de la muñeca (P=.046). La
amplitud del RMA en el resto de los movimientos
estudiados no presentó cambios significativos (Tabla II).
Función manual. Los valores medios del tiempo requerido por tarea de la prueba de Jebsen se detallan en la Tabla
III. Entre la medición basal y la valoración posterior al tratamiento completo se observó una disminución global
significativa del tiempo total requerido para la ejecución de
todas las tareas en la mano afectada (P=.036). En la mano
izquierda el cambió no fue significativo (P=.16).
Valoración subjetiva del resultado del tratamiento. En la
EIGC cinco pacientes registraron una puntuación de 2 (5075% de mejoría), mientras que tres niños alcanzaron un
puntaje de 1 (superior al 75%). Ver Tabla I.
IV. DISCUSIÓN
El propósito de este trabajo fue evaluar los resultados de
un esquema de tratamiento complementario al esquema que
se ha seguido en el uso de la TBA, que es costosa y requiere
TABLA I
CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA Y TRATAMIENTO.
Sitios de Aplicación
Paciente
Sexo
1
2
3
4
5
6
7
8
F
M
F
M
F
M
M
M
Edad
6 a, 2 m
3 a,
5 a, 2 m
3 a, 5 m
5 a, 4 m
3 a, 6 m
4 a, 5 m
4 a, 6 m
Talla
118 cm
98 cm
105 cm
92 cm
112 cm
96 cm
100 cm
94 cm
Dosis total
Corriente
Peso
CI
de TBA
TBA
Máxima
EIGC
19.1 Kg
16.0 Kg
15.5 Kg
14.0 Kg
26.1 Kg
13.6 Kg
16.0 Kg
13.9 Kg
94
92
90
73
93
93
93
92
BB, PT, PQ
PT, PQ, FCR, FCU
BB, PT, FCR
BB, FCU, PT
PT, OP, FCU, FCR, AP
BB, PT, PQ, AP, OP
BB, PT, PQ, FCR
BB, PT, PQ, FCU.
76 U
96 U
61 U
56 U
130 U
82 U
80 U
70 U
15 mA
14 mA
14 mA
15 mA
14 mA
14 mA
15 mA
14 mA
1
1
2
1
2
2
2
2
Abreviaturas: F, femenino; M, masculino; a, años; m, meses; CI, cociente intelectual (70-79 Limítrofe, 90-109 Normal); BB, biceps brachii;
FCU, flexor carpi ulnaris; PT, pronator teres; OP, opponens pollicis; FCR, flexor carpi radialis; AP, adductor pollicis; PQ, pronator quadratus;
EIGC, Escala de Impresión Global Clínica (1=Mucho muy mejorado, >75% de mejoría en la función; 2=Muy mejorado, 50-75% de mejoría).
ESPASTICIDAD MEDIA
V. CONCLUSIÓN
2.5
Este estudio contribuye a reforzar la idea de que es posible
lograr resultados funcionales a expensas de una reducción
mínima y temporal de la espasticidad, y de que la TF, TO, y
EENM, pueden ser coadyuvantes efectivos al tratamiento
convencional con TBA. Se requiere de un diseño experimental que incluya grupos controles para poder determinar
el aporte de cada modalidad de tratamiento al resultado
global.
2
1.5
1
0.5
0
1
2
3
4
5
6
CASOS
7
8
Basal
Final
Fig. 2. Espasticidad media en Escala Modificada de Ashworth (P=.56).
de sesiones de reaplicación para prolongar sus efectos. El
esquema de tratamiento propuesto en este estudio consideró
una dosificación baja y un esquema de tratamiento complementario, accesible, costeable y similar a las sesiones de
terapia a las que el paciente acudiría de manera regular.
El análisis del movimiento en 3D se ha convertido en
una herramienta útil para la valoración cuantitativa del
movimiento en todos los grados de libertad. Con el
propósito de hacer el estudio lo menos incómodo posible a
los niños, se utilizó un modelo cinemático muy simplificado, que requiere de un número mínimo de sensores. Tiene
la limitante de que en la articulación del hombro no considera el movimiento asociado a la escápula y conecta la
clavícula directamente al húmero. Del mismo modo, sustituye al radio, cúbito y articulaciones respectivas, por un
segmento rígido donde la de prono-supinación se realiza a
nivel de la articulación del codo. Lo anterior se traduce en
una descripción, solo aproximada, del fenómeno que se
desea estudiar. A esto hay que agregar la poca flexibilidad
que ofrece el modelo para el análisis matemático. La
elección inadecuada del modelo cinemático contribuye, en
cierta medida, a explicar la falta de significancia estadística
observada en el RMA de la mayoría de los movimientos
estudiados. Sin embargo, hay que señalar que en todos los
casos se registró un incremento en las medianas de la
amplitud de los arcos de movilidad, lo que sugiere que no se
haya observado significancia estadística por el efecto del
tamaño de muestra.
TABLA III
PRUEBA DE FUNCIÓN MANUAL DE JEBSEN
BIBLIOGRAFÍA
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
Tiempo Medio Requerido (s)
TAREAS:
Mano Derecha
Mano Izquierda
Basal
Final
Basal
Final
Voltear tarjetas
Levantar objetos pequeños
Apilar fichas
Simular alimentación
Levantar envases ligeros
Levantar envases pesados
179.3
482.6
95.1
13.0
8.1
245.9
30.1
337.2
18.8
7.5
7.7
90.0
11.8
11.1
5.2
1.3
1.4
2.5
8.9
10.1
4.3
1.0
1.6
2.5
Mediana
137.2
24.4
3.8
3.4
(25avo-75avo percentil) (11.8-305) (7.6-151.8) (1.4-11.2) (1.4-9.2)
Valor P
.036
.161
Abreviaturas: Basal , valoración previa al tratamiento; Final , valoración posterior al
tratamiento con BTA, TF, TO y EENM.
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