Immune responses to HIV

Ensayos de detección de respuesta inmunológica
Vicente Boix Martínez, Arturo Botella Ortiz
Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital General Universitario de Alicante,
Alicante
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Introducción
Respuesta de la inmunidad celular
Respuesta humoral
Estudio de la función de los linfocitos CD4 y CD8. Marcadores de activación
inmunitaria
Medición de la inmunidad específica frente al VIH
Bibliografía
Introducción
La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se caracteriza por un
deterioro progresivo del sistema inmunitario. Este déficit inmunitario está en el origen
de la mayoría de las manifestaciones clínicas de la infección por el VIH. Cuando
finalmente la función inmunitaria claudica, aparecen las infecciones oportunistas. Por
otra parte, el tratamiento antirretroviral actual puede inhibir de forma muy eficaz la
replicación vírica. Esta inhibición de la replicación vírica permite que el sistema
inmunológico agotado experimente una recuperación progresiva. Tanto el grado de
deterioro del sistema inmunológico como su grado de recuperación con el tratamiento
pueden medirse con los ensayos de respuesta inmunológica que analizaremos en este
capítulo.
La mayoría de las personas infectadas por el VIH son capaces de presentar una
respuesta inmunológica frente al virus. Salvo las excepciones que suponen los
llamados long-term non-progressors (o más modernamente elite controllers), esta
respuesta inmunitaria será eficaz solamente durante unos meses. En la respuesta
inmunológica frente al VIH intervienen tanto los mecanismos celulares como los
humorales. La respuesta humoral se lleva a cabo a través de la producción de
anticuerpos. La respuesta celular está mediada por la acción de los linfocitos T.
Respuesta de la inmunidad celular
En la infección por el VIH se produce una respuesta antiviral en distintas poblaciones
celulares: linfocitos CD4 o colaboradores, linfocitos CD8 o citotóxicos, y células de
estirpe NK. Los linfocitos CD4 constituyen la principal diana del VIH. El virus replica
con una cinética muy agresiva en este tipo celular y produce una profunda
inmunosupresión en el hospedador debido tanto a la destrucción linfocítica como a la
obstaculización de los mecanismos de activación inmunitaria. Los linfocitos CD4 de
sangre periférica suponen aproximadamente el 2% del total de los linfocitos CD4 que
se localizan en órganos y tejidos (ganglios linfáticos, médula ósea, tejido linfoide
asociado a mucosas). La media del recuento de células CD4 en sangre periférica de
personas sanas en la mayoría de los laboratorios oscila entre 800 y 1050/mm3.
Admitiendo como normal dos desviaciones estándar, el rango de normalidad se
extendería entre 500 y 1400 linfocitos CD4/mm3 (1). Este intervalo de normalidad tan
amplio refleja el hecho de que en el recuento de CD4 intervengan tres variables: el
recuento de leucocitos, el porcentaje de linfocitos sobre los leucocitos totales y el
porcentaje de linfocitos que expresan el receptor CD4.
El recuento de células CD4 es el indicador pronóstico más fiable en la infección VIH
(2). Se utiliza en la clasificación del estadio de la enfermedad, puede orientar en el
diagnóstico diferencial de las infecciones oportunistas (para la mayoría de ellas se
conoce un dintel de CD4 por encima del cual rara vez se presentan), es un factor
determinante para decidir el inicio del tratamiento antirretroviral y es el elemento de
decisión fundamental para indicar la profilaxis primaria de infecciones oportunistas.
Asimismo, es un indicador importante de la respuesta al tratamiento antirretroviral (3).
En las primeras semanas tras la infección por el VIH no es posible detectar la
presencia de respuesta humoral ni celular frente al VIH, a pesar de existir cifras muy
elevadas de viremia. En esta fase se produce una depleción masiva de linfocitos CD4
memoria específicos para el VIH, debido a la muerte celular producida por el virus (4),
mientras que el número de linfocitos CD8 se multiplica hasta por 20. Este descenso de
las células CD4 puede traducirse en la pérdida de la protección que estos linfocitos
confieren frente a ciertas infecciones. La aparición ocasional de algunas infecciones
(como candidiasis orofaríngea) durante la primoinfección es la expresión clínica de
este fenómeno. Tras este período “ventana”, que es el necesario para que se cree la
respuesta inmunitaria específica, se detectan tanto anticuerpos específicos como
linfocitos CD8 con actividad citotóxica frente al VIH (5). Unos seis meses tras la
infección, las cifras de CD4 se recuperan de forma parcial, reduciendo la carga viral de
forma temporal, hasta alcanzar una situación de equilibrio a los 6-12 meses y que
situará la carga viral plasmática entre 102 y 106 copias/ml. El nivel de carga viral
plasmática constituye un dato de enorme valor pronóstico en la evolución de la
infección, ya que indica el equilibrio alcanzado en un sujeto determinado entre el virus
y su sistema inmunitario (6, 7). A partir de entonces se inicia la pérdida progresiva de
CD4 a lo largo de varios años, dando lugar a una fase crónica de la infección. La curva
de descenso de las células CD4 es directamente proporcional a la carga viral
plasmática de VIH (8).
Algunos estudios realizados en homosexuales acerca de la historia natural de la
infección por el VIH muestran que la media de CD4 antes de la seroconversión se
sitúa alrededor de 1000/mm3; esta cifra baja a 780 a los seis meses de la
seroconversión y a 670 al año (9). Otros autores han descrito descensos más
acusados tras la seroconversión (10). Tras el primer año de infección, el recuento de
linfocitos CD4 va disminuyendo un promedio de 50/mm3 al año, aunque existen
muchas diferencias de unas personas a otras (9, 11-12). En un estadio avanzado de la
enfermedad, caracterizado clínicamente por la aparición de infecciones oportunistas,
desde un punto de vista inmunológico se produce una depleción intensa de linfocitos
CD4, una disminución de la tasa de producción de anticuerpos neutralizantes, la
actividad citotóxica y el número de linfocitos CD8. Este deterioro refleja la destrucción
masiva del sistema inmunitario por una replicación vírica elevada.
El papel de los linfocitos CD8
Los linfocitos CD8 desempeñan un papel crucial en el control de la replicación del VIH
durante la fase precoz de la infección. En esta fase tiene lugar una expansión clonal
de linfocitos CD8 con actividad citotóxica (13). Esta respuesta celular es
especialmente acusada en la primoinfección y su intensidad se correlaciona con el
control de la replicación vírica. Aunque la respuesta celular CD8 es especialmente
intensa frente a proteínas del core, se han descrito clones frente a distintos epítopos
de la proteína de la envuelta, la transcriptasa inversa, así como frente a proteínas
reguladoras.
La aparición de linfocitos CD8 específicos frente al VIH lleva a la rápida caída de la
carga viral, que se detecta antes incluso de la aparición de la respuesta humoral. No
obstante, la respuesta celular específica no se limita a la actividad de los linfocitos
CD8, sino que se ha demostrado que una respuesta CD4 específica es importante no
sólo para la puesta en marcha de una respuesta inmunitaria eficaz frente al VIH, sino
por su propia actividad antiviral.
La mayoría de los linfocitos CD8 generados durante la infección primaria mueren en
unas semanas. Sólo pervive un reservorio de linfocitos CD8 de memoria específicos
frente al VIH, que persistirán de manera indefinida. Además de su acción citolítica, los
linfocitos CD8 de pacientes seropositivos inhiben la replicación del VIH en ausencia de
destrucción linfocítica, y esta actividad supresora corresponde a la presencia de unos
factores solubles llamados quimiocinas, entre las que destacan las CC y CXC (14, 15).
A su vez, se postula la existencia de otros factores supresores denominados
genéricamente CAF (factores producidos por linfocitos activados).
Se desconoce cuál es el mecanismo del fracaso de los CD8 en su intento de controlar
la replicación vírica. Se han propuesto varias teorías para intentar explicar este
fracaso. La teoría conocida como del escape viral establece que los linfocitos CD8
comienzan a perder su capacidad de reconocer las secuencias genéticas del VIH a
consecuencia de las mutaciones que van apareciendo en la cepa salvaje. Otra teoría
postula que el VIH puede lesionar algunos clones del repertorio de CD8. Otra teoría
propone que se produce un defecto en la activación y proliferación de linfocitos CD8
específicos frente al VIH. La actividad de los linfocitos CD8 parece determinante para
modular la velocidad de progresión de la infección por el VIH (16, 17).
Algunas personas presentan respuestas vigorosas de CD8 específicos frente al VIH
durante períodos prolongados, las cuales pueden controlar la carga viral. Sin embargo,
no se conoce bien la naturaleza de este fenómeno. Además, se ha descrito, rara vez
en adultos y quizá de manera no tan infrecuente en recién nacidos, una respuesta
eficaz de CD8 que puede aparecer antes de que el VIH haya comenzado a replicar en
células CD4 o macrófagos, con lo que se prevendría la infección por el VIH y no
llegarían a producirse anticuerpos.
Mecanismos de depleción de linfocitos CD4
La disminución de los linfocitos CD4 representa el fenómeno más característico de la
infección VIH (18).
Destrucción de linfocitos CD4 por efecto citopático
Dada la cinética agresiva de replicación vírica, probablemente gran parte de la
destrucción de células CD4 es consecuencia directa de dicha replicación y del
consiguiente efecto citopático en la célula infectada. Los modelos matemáticos
desarrollados a partir de las modificaciones en las cifras de carga viral y linfocitos CD4
que provoca el tratamiento con fármacos antirretrovirales de gran eficacia, estiman que
alrededor de 108 linfocitos CD4 son destruidos diariamente por el VIH por efecto
citopático directo (19).
Mecanismos indirectos de destrucción de linfocitos CD4
Los mecanismos de destrucción indirecta pueden clasificarse en aquellos mediados
por la propia respuesta inmunitaria del paciente y los que se deben al efecto “tóxico”
de proteínas, que alteran las vías de transducción linfocítica y llevan a la muerte
celular.
Destrucción de linfocitos CD4 mediante mecanismos inmunitarios
Los linfocitos CD4 infectados se transforman en dianas del sistema inmunológico y, al
expresar péptidos víricos en sus moléculas HLA de clase I, son susceptibles al
reconocimiento y destrucción por linfocitos citotóxicos.
Destrucción de linfocitos CD4 secundaria a la acción de proteínas tóxicas del virus:
apoptosis
Numerosos datos experimentales apoyan la hipótesis de que el VIH puede producir
apoptosis a través de mecanismos muy diferentes (20): activación crónica del sistema
inmunológico, interacción entre los receptores de la membrana celular y la envuelta
viral, efecto tóxico de proteínas virales, aumento en la expresión de ligandos
citotóxicos y síntesis de citocinas por linfocitos y macrófagos.
Alteraciones en la homeostasia de los linfocitos CD4
Bloqueo en la recuperación linfocítica
Cuando se inicia la reconstitución inmunológica tras comenzar el tratamiento
antirretroviral, se observa una aceleración en la cinética de división linfocítica en la
subpoblación CD4 respecto a los sujetos infectados sin tratamiento y a los pacientes
seronegativos. Estos datos demuestran que, durante la fase crónica de la infección,
existe un bloqueo de la entrada de los linfocitos CD4 en ciclo de división (18).
Alteraciones en la redistribución linfocítica
La acumulación de partículas víricas en los órganos linfoides origina un reclutamiento
de linfocitos en estas zonas. Por tanto, la linfopenia CD4 no se debe únicamente a
fenómenos de destrucción linfocítica, sino a un “secuestro” en los órganos linfoides
(21).
Hiperactivación y agotamiento del sistema inmunológico
Además de los mecanismos descritos, algunos autores proponen la existencia de un
“agotamiento” del sistema inmunológico para explicar la intensa citopenia generada en
el curso de la infección. Según esta hipótesis, la intensa replicación vírica produciría
un estado de sobrecarga antigénica y activación continua del sistema inmunológico
que conllevaría un aumento del número de ciclos de división de los linfocitos,
especialmente los CD8. Este aumento de la cinética dificultaría la homeostasia normal
del compartimiento de linfocitos activados, que serían destruidos por programas de
apoptosis al cabo de un cierto número de divisiones, disminuyendo a su vez la
generación de linfocitos memoria.
Determinación de linfocitos CD4
El recuento de linfocitos CD4 suele hacerse mediante citometría de flujo, un método
que exige el procesado de las muestras en las 18 horas posteriores a la extracción. El
precio varía entre los 50 y 100 euros por determinación. Se dispone de otros sistemas
como el TRAX CD4 Test Kit (T Cell Diagnostics), aunque se utilizan poco en los países
occidentales (22). Comparados con la técnica de referencia, estos otros sistemas
presentan una buena reproducibilidad, son más baratos y tienen un uso más sencillo.
Cuando se utilizan varias técnicas, pueden aparecer diferencias en las cifras absolutas
de los recuentos de linfocitos CD4. Se recomienda usar siempre la misma técnica en
cada paciente con el fin de facilitar la interpretación de los resultados que se van
obteniendo a lo largo del tiempo.
Variabilidad de los recuentos de CD4
El recuento de CD4 puede verse influido por variaciones inherentes a la técnica de
determinación, variación estacional y circadiana, infecciones víricas concomitantes,
uso de corticoides o presencia de infecciones oportunistas (en particular, la
tuberculosis). Esta variabilidad hace aconsejable que cualquier resultado que implique
una toma de decisiones terapéuticas, en especial si el resultado es relativamente
inesperado, deba ser confirmado con una segunda determinación. A lo largo del día se
producen cambios en el recuento de linfocitos CD4; los valores más bajos se detectan
alrededor de las 24 horas y los más altos, sobre las 20 horas (23). Estas variaciones
no tienen una correlación clara con el ritmo circadiano de la secreción de corticoides.
Se han descrito descensos moderados del recuento de CD4 en la primoinfección por
citomegalovirus, la hepatitis B, la tuberculosis, algunas infecciones bacterianas, la
histoplasmosis y las intervenciones de cirugía mayor. No se ha detectado que ninguna
de las circunstancias siguientes tengan una influencia significativa en el recuento de
CD4: sexo, edad, estrés físico o psíquico, forma de contagio del VIH o embarazo (1).
La administración aguda de corticoides puede disminuir de forma intensa el recuento
de células CD4, desde 900 células/mm3 hasta menos de 300 células/mm3. La
administración crónica tiene un efecto menos pronunciado (24). Los cambios agudos
se deben, probablemente, a la redistribución de leucocitos entre la circulación
periférica y la médula ósea, bazo y ganglios linfáticos (25). Se ha descrito que la
esplenectomía y la infección por HTLV-1 pueden elevar la cifra de CD4.
El recuento de CD4 en porcentaje
En ocasiones se utiliza el porcentaje de linfocitos CD4 sobre el total de linfocitos en
lugar del recuento en cifras absolutas. Tiene la ventaja de que está algo menos sujeto
a variabilidad, aunque es menos sensible para detectar cambios pequeños (26). En los
laboratorios del grupo ACTG (AIDS Clinical Trial Group), el coeficiente de variación
intraindividual fue del 18% en el recuento de CD4 en porcentaje y del 25% en el
recuento en cifras absolutas (12).
En las personas sanas, el porcentaje de CD4 sobre el total de linfocitos oscila
alrededor del 40%. Se puede establecer una cierta correlación entre las cifras
absolutas y los porcentajes, de manera que los recuentos por encima de 500/mm3
suelen corresponder a tantos por ciento superiores al 29%, cifras de entre 200 y
500/mm3 se sitúan entre el 14% y 28%, y a los valores por debajo de 200/mm3 les
corresponden porcentajes inferiores al 14%. La mayoría de los laboratorios ofrecen
sus resultados tanto en cifras absolutas como en porcentaje.
El recuento de CD4 como marcador subrogado de la infección por el VIH
El recuento de CD4 puede usarse como marcador subrogado de la infección por el
VIH en los pacientes en que no se dispone de una serología VIH o en aquellos que
han rechazado esta determinación (en algunos países se exige el consentimiento
informado para realizar la serología VIH). Existen pocas situaciones capaces de
producir una depleción de CD4 tan profunda como la infección por el VIH avanzada.
La media de CD4 al establecer el diagnóstico de la primera complicación definitoria de
SIDA es de 60/mm3. Menos del 10% de los pacientes presenta en ese momento cifras
de CD4 por encima de 200/mm3 (27). Por lo tanto, un paciente con CD4 de 700/mm3 y
una neumonía por Pneumocystis jiroveci es muy poco probable que tenga una
infección por el VIH. El recuento de linfocitos totales también puede ser de utilidad en
este sentido y ayudar en situaciones en que no se disponga de recuentos de CD4. Las
cifras de linfocitos totales por debajo de 750/mm3 predicen un recuento de CD4 inferior
a 200/mm3 (28).
Respuesta humoral
Los anticuerpos comienzan a aparecer entre las cuatro y ocho semanas posteriores a
la infección y tienden a seguir la evolución de la respuesta de los linfocitos CD8. Se
dirigen fundamentalmente contra viriones libres, siendo capaces de reconocer gran
cantidad de proteínas reguladoras y estructurales del VIH. Algunos de estos
anticuerpos tienen capacidad neutralizante in vitro (29). Sin embargo, la producción de
anticuerpos con capacidad neutralizante es muy escasa y se observa muy
rápidamente un escape viral a éstos. Algunos anticuerpos pueden actuar en células
infectadas. También se ha descrito que el suero de pacientes seropositivos puede
ejercer un efecto “facilitador” de la infección por el VIH (21). Este fenómeno se debería
a la presencia de anticuerpos dirigidos frente a la envoltura del virus, que opsonizarían
las partículas víricas y las harían susceptibles de ser fagocitadas por monocitomacrófagos, lo cual paradójicamente aumentaría la infección de éstos por el VIH. Un
pequeño número de pacientes infectados no desarrolla anticuerpos. Los anticuerpos
no pueden prevenir la infección de nuevas células. La variabilidad genética del VIH
contribuye a eludir la presión de los anticuerpos. Las determinaciones de anticuerpos
se utilizan fundamentalmente con intención diagnóstica.
Estudio de la función de los linfocitos CD4 y CD8. Marcadores de activación
inmunitaria
Aunque todavía no se han incorporado a la práctica clínica diaria, hay varias
determinaciones para evaluar la respuesta inmunológica que están adquiriendo una
difusión importante en los laboratorios de investigación. Se prevé una llegada
progresiva a los laboratorios clínicos de algunas de las técnicas que, brevemente, se
describen a continuación.
Función de los linfocitos CD4: test de proliferación linfocítica
El análisis de la función de las células T incluye el test de proliferación celular, la
producción de quimiocinas y la función helper (colaboradora) con producción de
anticuerpos.
En las pruebas de proliferación linfocítica se evalúa la reactividad de las células T. Se
mide la capacidad de los linfocitos para llevar a cabo una proliferación clonal cuando
son estimulados por una molécula extraña, un antígeno o un mitógeno (30). En los
protocolos del ACTG se usan estas pruebas de proliferación linfocítica para medir la
mejoría de la función inmunológica tras la administración del tratamiento antirretroviral,
y también para detectar y cuantificar la respuesta del sistema inmunológico frente a
patógenos oportunistas específicos (31). Linfocitos y monocitos son incubados con
estos antígenos específicos o compuestos mitógenos de tres a seis días. Durante las
últimas 24 horas de incubación se les añade timidina tritiada. La radioactividad
incorporada por las células refleja la intensidad de la proliferación de las células. El
resultado se expresa en cuentas por minuto (CPM) o en índice de estimulación
(cociente entre la CPM con y sin exposición antigénica) (32, 33). La respuesta a
proteínas solubles (Candida, tétanos) depende de la presencia de células T con
receptor antigénico apropiado en un cultivo tisular. La respuesta a estos antígenos
podría ser una propiedad del pool (grupo) memoria de células T. El número de células
T específicas para el antígeno depende de la historia de exposición al antígeno y de su
intensidad (34).
Los resultados de los ensayos de proliferación tras la recuperación inmunológica
obtenida con el tratamiento antirretroviral han sido dispares. Varios estudios
demuestran una tendencia a la mejoría de la respuesta proliferativa frente a antígenos
de citomegalovirus (CMV) y Mycobacterium tuberculosis tras un período de entre tres
meses (35) y un año de tratamiento antirretroviral (36). También se ha demostrado un
aumento en el repertorio de antígenos a los que los pacientes reaccionan tras la
recuperación inmunológica (37).
Los ensayos de proliferación podrían ser una herramienta muy útil en el futuro para
monitorizar la respuesta del sistema inmunológico, son relativamente sencillos de
realizar y permiten procesar una gran cantidad de muestras de forma simultánea. Por
otro lado, no permiten detectar cuál es la función efectora de las células que proliferan,
ni cuál es el subtipo de células T cuya proliferación se detecta (38).
Otras pruebas de laboratorio permiten medir la producción de citocinas por las células
T. Dentro de los linfocitos CD4 se pueden distinguir dos subpoblaciones, los Th1 y los
Th2, en función del tipo de citocinas que producen tras la activación producida por el
antígeno. La determinación in vivo de las proporciones relativas de estas
subpoblaciones tras estimulación del sistema inmunológico puede ser de gran interés.
En algunos casos, una respuesta dominada por células Th1 puede ser beneficiosa,
mientras que una respuesta donde predomine la activación de células Th2 puede ser
ineficaz, incluso perjudicial. Las concentraciones de citocinas en líquidos biológicos se
pueden medir directamente. También puede determinarse la producción de citocinas
por células T tras su estimulación in vitro (38-40).
La citometría de flujo también desempeña un papel interesante en la determinación de
la concentración de células circulantes específicas para antígenos concretos (41). En
los pacientes capaces de controlar la infección por CMV exclusivamente con
tratamiento antirretroviral se ha demostrado una frecuencia de células CD4+
específicas frente a CMV superior a la detectada en los pacientes con enfermedad de
órgano por CMV, aunque en ambos grupos de pacientes se detectaban células CD4+
específicas frente a CMV (42).
Función de los linfocitos CD8: respuesta citotóxica
Los estudios sobre la función de los linfocitos CD8+ tras el tratamiento antirretroviral
se han centrado en la respuesta citotóxica (CTL) frente a los antígenos del VIH (43).
Parece que la respuesta CTL específica frente al VIH disminuye de manera
exponencial tras la supresión de la viremia del VIH con antirretrovirales (44). La prueba
más utilizada para la determinación de la capacidad citotóxica se basa en el empleo de
cromato de sodio, con el que se marcan una selección de células diana. Éstas son
incubadas posteriormente durante 4-6 horas con la población celular efectora a
estudio. Tras este tiempo, se cuantifica la cantidad de cromo libre en el sobrenadante,
siendo esto indicativo de la proporción de células diana lisadas (38, 45).
Estudio de la activación inmunológica
La infección por el VIH produce un estado de activación inmunitaria caracterizado por
un
aumento
en
la
capacidad
de
proliferación
linfocítica
espontánea,
una
hipergammaglobulinemia policlonal, un incremento en las respuestas citotóxica y
proliferativa a proteínas víricas, una alteración de los fenotipos de linfocitos T, un
aumento de la producción de quimiocinas y un incremento de la concentración sérica
de algunas proteínas (β2-microglobulina, neopterina).
Se ha demostrado una correlación entre la activación inmunológica y la progresión a
sida y muerte con el aumento de linfocitos CD8-38 (46). Los fenotipos linfocíticos que
se usan como marcadores de activación inmunológica son CD25 (la cadena alfa del
receptor de IL-2), CD28 (una molécula coestimuladora) y CD38 (32, 33). Junto a la
mejoría en el repertorio de células T, se ha podido demostrar una disminución
significativa de los marcadores de activación inmunológica cuando se suprime la
replicación vírica con tratamiento (32, 33).
Medición de la inmunidad específica frente al VIH
La respuesta inmunitaria frente al propio VIH también ha ofrecido resultados dispares.
Se ha comunicado que la existencia de una respuesta proliferativa intensa frente a la
proteína p24 es más frecuente en los pacientes con infección por el VIH no
progresores (47). Los cambios que el tratamiento antirretroviral produce sobre la
inmunidad específica frente al VIH todavía no están aclarados definitivamente. Se ha
publicado que la mejoría de la respuesta proliferativa frente a la proteína p24 es
escasa e inestable (48). Parece ser que el aumento en la respuesta proliferativa frente
al VIH a corto plazo es débil (49), algo más intenso en pacientes que reciben
tratamiento antirretroviral de forma prolongada (50) o antirretrovirales asociados a IL-2
(51). Esto se aplica incluso a pacientes que tienen una respuesta proliferativa intensa
frente a otros antígenos (35).
Cuando se inicia tratamiento antirretroviral durante la primoinfección y, tras controlar la
replicación vírica se realizan interrupciones programadas del tratamiento, se consigue,
en ocasiones, reactivar la respuesta proliferativa frente al VIH y, en algunos pacientes,
obtener una supresión vírica prolongada (52). De todas formas, los beneficios teóricos
de la interrupción programada del tratamiento con el fin de reestimular la inmunidad
del paciente frente al VIH, o de recuperar una cepa salvaje en casos de
multirresistencia, no han podido confirmarse en ensayos clínicos (53-55).
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