docSINDROME DOLOR-DISFUNCIÓN ATM
download 
Demanda Transcripción
SINDROME DOLOR-DISFUNCIÓN ATM
Capítulo Capítulo 17 17 Patolog ía de ón Patología de la la articulaci articulación ttémporo-mandibular émporo-mandibular Descripción del complejo articular temporomandibular. Alteraciones del desarrollo. Introducción al estudio de los desórdenes temporomandibulares. Desórdenes funcionales de los músculos de la masticación. Luxaciones del complejo articular temporomandibular. Patología traumática. Patología infecciosa. Patología inflamatoria. Patología degenerativa. Anquilosis. Patología tumoral FILOGENIA FILOGENIA DESARROLLO ESTOMATOGN ÁTICO ESTOMATOGNÁTICO ón u uEtapa Etapa desdentada. desdentada. Succi Succión mamaria mamaria ón temporal u uDentici Dentición temporal ón mixta u uDentici Dentición mixta –– Espacios éntulos Espacios ed edéntulos –– Dientes óviles Dientes temporales temporales m móviles ón definitiva u uDentici Dentición definitiva DESARROLLO ESTOMATOGN ÁTICO ESTOMATOGNÁTICO ón del u uErupci Erupción del tercer tercer molar molar u uAgresiones Agresiones externas externas –– Restauraciones Restauraciones por por caries caries –– Exodoncias Exodoncias –– Reposiciones ésicas Reposiciones prot protésicas –– Facetas Facetas de de desgaste desgaste ótesis u uEdentulismo Edentulismo total. total. Pr Prótesis removible removible ón de u uPosici Posición de reposo reposo INERVACI ÓN DE LA ATM INERVACIÓN u u u u SENSITIVA SENSITIVA –– –– –– N. -temporal N. auriculo auriculo-temporal N. N. maseterino maseterino N. N. temporal temporal profundo profundo posterior posterior –– terminaciones terminaciones nerviosas nerviosas t t libres libres úsculos de t t corp corpúsculos de Ruffini Ruffini rganos de t tó órganos de Golgi Golgi VEGETATIVA VEGETATIVA –– fibras áticas del fibras parasimp parasimpáticas del n. -temporal n. auriculo auriculo-temporal –– plexo ático de plexo simp simpático de la la arteria temporal arteria temporal superficial superficial INERVACI ÓN DE LA ATM INERVACIÓN u u ón motora úsculos MOTORA. MOTORA. El El nervio nervio mandibular mandibular da da inervaci inervación motora aa los los m músculos –– –– –– –– Temporal Temporal Masetero Masetero Pterigoideo Pterigoideo medial medial Pterigoideo Pterigoideo lateral lateral VASCULARIZACI ÓN VASCULARIZACIÓN u u Maxilar Maxilar interna interna u u Facial Facial u ótida externa u Car Carótida externa BIOMEC ÁNICA ARTICULAR BIOMECÁNICA ARTICULAR u u Movimientos Movimientos funcionales funcionales –– sim étricos simétricos t t apertura apertura yy cierre cierre t ón yy retrusi ón t protrusi protrusión retrusión –– asim étricos asimétricos t ón t desplazamiento desplazamiento lateral lateral oo diducci diducción u u Movimientos Movimientos bordeantes bordeantes Movimiento Movimiento mandibular mandibular •posición •posición inicial inicial (céntrica) (céntrica) •tipo •tipo (rotación (rotación yy traslación) traslación) •dirección •dirección (planos) (planos) •grado •grado •significado •significado clínico clínico u u Trastornos émporoTrastornos ttémporomandibulares mandibulares –– óóseos seos cong énitos oo del congénitos del desarrollo desarrollo t , t aplasia, aplasia, hiploplasia hiploplasia, hiperplasia, hiperplasia, neoplasia neoplasia –– discales discales t t desplazamiento desplazamiento discal discal con con –– –– yy sin ón sin reducci reducción luxaci ón articular luxación articular patolog ía inflamatoria patología inflamatoria t /sinovitis, t capsulitis capsulitis/sinovitis, poliartritis poliartritis –– artrosis artrosis t t primaria primaria yy secundaria secundaria –– anquilosis anquilosis t t fibrosa, fibrosa, osea osea –– fracturas fracturas condilares condilares u u Trastorno Trastorno de de la la musculatura musculatura masticatoria masticatoria –– –– –– –– –– –– dolor dolor miofascial miofascial miositis miositis espamo espamo muscular muscular mialgia mialgia local local inclasificable inclasificable contractura contractura miofibr ótica miofibrótica neoplasia neoplasia Academia Academia Americana Americana de de dolor dolor orofacial orofacial (AAOP. (AAOP. 1996) 1996) EXPLORACI ÓN DE EXPLORACIÓN DE LA LA ATM •• •• •• •• •• FUNDAMENTAL FUNDAMENTAL historia ínica historia cl clínica inspecci ón inspección palpaci ón palpación auscultaci ón auscultación ortopantomograf ía ortopantomografía •• •• •• •• COMPLEMENTARIA COMPLEMENTARIA radiograf ías simples radiografías simples especiales especiales tomograf ías tomografías computerizadas computerizadas resonancia resonancia magn ética magnética artroscopia artroscopia HISTORIA ÍNICA HISTORIA CL CLÍNICA •• •• •• •• Dolor Dolor facial facial Limitaci ón de Limitación de la la apertura apertura bucal bucal Ruidos Ruidos articulares articulares Cefaleas, értigo, Cefaleas, hipoacusias hipoacusias,, vvértigo, algias algias cervicales cervicales o o dorsales, dorsales, hipo ón, urencias hipo o o hipersalivaci hipersalivación, urencias far íngeas yy sensibilidad faríngeas sensibilidad dentaria dentaria Evaluaci ón postural Evaluación postural Perfil Perfil facial facial Movimientos Movimientos mandibulares mandibulares –– apertura apertura yy cierre cierre ••amplitud amplitud –– antepulsi ón yy retropulsi ón antepulsión retropulsión ••alt alt de de la la forma forma –– lateralidad lateralidad ón del Modificaci Modificación del dolor dolor –– prueba -Poulsen prueba de de Krogh Krogh-Poulsen –– prueba ón prueba de de descompresi descompresión –– prueba prueba de de resilencia resilencia articular articular –– Prueba ésico Prueba de de bloqueo bloqueo anest anestésico ón yy estado Oclusi Oclusión estado dentario dentario INSPECCIÓN INSPECCIÓN ÓN PALPACI PALPACIÓN –– palpaci ón muscular palpación muscular –– palpaci ón de palpación de la la ATM ATM ÓN AUSCULTACI AUSCULTACIÓN –– chasquidos clicks) chasquidos ((clicks) –– crepitantes crepitantes ÍA ORTOPANTOMOGRAF ORTOPANTOMOGRAFÍA ALTERACIONES ALTERACIONES DEL DEL DESARROLLO DESARROLLO u u Agenesia Agenesia u u Hipoplasia. Hipoplasia. Disostosis Disostosis otomandibular otomandibular o o mandibular índrome de mandibular (s (síndrome de Franceschetti) Franceschetti) u ón u Hiperplasia Hiperplasia hemimandibular. hemimandibular. Elongaci Elongación hemimandibular hemimandibular PATOLOG ÍA TRAUM ÁTICA PATOLOGÍA TRAUMÁTICA Contusiones Contusiones Fracturas Fracturas Luxaciones Luxaciones LUXACIONES LUXACIONES DE DE LA LA ATM ATM ÍNICA CL CLÍNICA –– dolor dolor –– limitaci ón limitación funcional funcional –– prominencia prominencia de de los óndilos los ccóndilos LUXACI ÓN DE LA ATM LUXACIÓN Superior Superior Posterior Posterior Medial Medial o o lateral lateral Anterior Anterior LUXACI ÓN DE LA ATM LUXACIÓN úrgico No No quir quirúrgico –– luxaci ón aguda luxación aguda –– luxaci ón de luxación de larga larga evoluci ón evolución –– luxaci ón luxación recidivante recidivante úrgico Quir Quirúrgico –– l.l. recidivante recidivante –– l.l. de de larga larga evoluci ón evolución PATOLOG ÍA INFECCIOSA PATOLOGÍA INFECCIOSA ÍA ETIOLOG ETIOLOGÍA –– efracci ón efracción –– vecindad vecindad –– hemat ógena hematógena ANAT. ANAT. PAT. PAT. –– aguda aguda t t seroso seroso t t purulenta purulenta –– cr ónica crónica ÍNICA CL CLÍNICA ÓSTICO DIAGN DIAGNÓSTICO –– anamnesis anamnesis –– exploraci ón exploración –– punci ón articular punción articular –– radiograf ías radiografías TRATAMIENTO TRATAMIENTO –– antibi óticos antibióticos –– drenaje drenaje PATOLOG ÍA INFLAMATORIA PATOLOGÍA INFLAMATORIA Artritis Artritis reumatoide reumatoide ética Espondilitis Espondilitis anquilopoy anquilopoyética émico Lupus Lupus eritematoso eritematoso sist sistémico ARTRITIS ARTRITIS REUMATOIDE REUMATOIDE Idiopática. 1%. 3:1 x:y. 35-50 años CRITERIOS ÓSTICOS: CRITERIOS DIAGN DIAGNÓSTICOS: rigidez ás rigidez matutina matutina durante durante m más de de una una hora, hora, artritis artritis de de 33 oo mas mas articulaciones, articulaciones, artritis artritis de de las las articulaciones articulaciones de de la la mano, étrica, mano, artritis artritis sim simétrica, nnódulos ódulos reumatoides, reumatoides, factor factor reumatoide érico yy cambios reumatoide ssérico cambios radiogr áficos. radiográficos. ANATOM ÍA PATOL ÓGICA: ANATOMÍA PATOLÓGICA: sinovitis sinovitis persistente persistente ► ► destrucci ón articular destrucción articular progresiva progresiva ► ► anquilosis anquilosis ATM ATM (50%): (50%): reabsorci ón condilar, reabsorción condilar, anteroposici ón condilar, anteroposición condilar, hipomovilidad , aplanamiento hipomovilidad, aplanamiento yy proliferaciones proliferaciones marginales marginales TRATAMIENTO : TRATAMIENTO: AINEs, AINEs, reposo reposo yy fisioterapia fisioterapia sales údicos, sales de de oro, oro, antipal antipalúdicos, corticoides corticoides ee inmunosupresores inmunosupresores (ciclofosfamida, (ciclofosfamida, azatioprina azatioprina yy methotrexate ) methotrexate) CIRUG ÍA CIRUGÍA LUPUS LUPUS ERITEMATOSO ERITEMATOSO DISCOIDE DISCOIDE rash rash malar, malar, rash rash discoide, discoide, fotosensibilidad fotosensibilidad,, úúceras ceras orales, orales, artritis, artritis, pleuritis pleuritis yy pericarditis, ón renal, ón pericarditis, afectaci afectación renal, afectaci afectación neurol ógica, trastornos ógicos, neurológica, trastornos hematol hematológicos, alteraci ón inmunol ógica yy anticuerpos alteración inmunológica anticuerpos antinucleares antinucleares artritis artritis en en el el 75% 75% de de los los casos casos PATOLOG ÍA DEGENERATIVA PATOLOGÍA DEGENERATIVA 30% de los ancianos presentan lesiones macroscópicas (↓ DV) ANATOM ÍA PATOL ÓGICA: ANATOMÍA PATOLÓGICA: fibrilaci ón ► ón ► fibrilación ► perforaci perforación ► erosi ón ► ón (Toller) erosión ► reparaci reparación (Toller) CL ÍNICA :: CLÍNICA dolor dolor articular articular que que ↑↑ con con los los movimientos, movimientos, dolor dolor aa la la palpaci ón, limitaci ón palpación, limitación funcional, ón hacia funcional, desviaci desviación hacia el el lado ón lado afecto, afecto, crepitaci crepitación audible audible yy auscultable auscultable u u DIAGN ÓSTICO: DIAGNÓSTICO: u u TRATAMIENTO : TRATAMIENTO: –– –– cl ínica clínica radiolog ía radiología TRATAMIENTO TRATAMIENTO CONSERVADOR CONSERVADOR rehabilitaci ó n oclusal, rehabilitación oclusal, analg ésicos, fisioterapia analgésicos, fisioterapia CORTICOIDES CORTICOIDES CIRUG ÍA CIRUGÍA –– –– –– condilectom ía alta condilectomía alta artroplastia -articular artroplastia intra intra-articular reconstrucci ón con ótesis reconstrucción con pr prótesis PATOLOG ÍA TUMORAL PATOLOGÍA TUMORAL Pueden derivar del cóndilo, cavidad glenoidea, cápsula articular y menisco CLASIFICACI ÓN: CLASIFICACIÓN: –– BENIGNOS. - condroma, BENIGNOS.condroma, con condroblastoma , osteocondroma , droblastoma, osteocondroma, fibromixoma , mixoma fibromixoma, mixoma osifi osificante, … cante, angioma angioma… –– MALIGNOS. - condrosarcoma, MALIGNOS.condrosarcoma, fibrosarcoma, fibrosarcoma, mieloma, mieloma, me mettástasis ástasis CL ÍNICA :: CLÍNICA –– estadio estadio intrarticular intrarticular dolor dolordisfunci ón, alt disfunción, alt de de la la movilidad movilidad –– tumoraci ón pretragiana tumoración pretragiana u u DIAGN ÓSTICO: DIAGNÓSTICO: TRATAMIENTO : TRATAMIENTO: –– –– cl ínica clínica radiolog ía radiología –– –– CIRUG ÍA CIRUGÍA RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA ANQUILOSIS ANQUILOSIS ETIOLOG ÍA: ETIOLOGÍA: –– traumatismos traumatismos t t t t fracturas fracturas condilares condilares lesiones étricas lesiones obst obstétricas –– infecciones infecciones t t t t t t primarias primarias secundarias secundarias diseminaci ón hemat ógena diseminación hematógena –– –– –– enfermedades áticas enfermedades reum reumáticas neoplasias neoplasias radioterapia radioterapia –– –– fibrosas seas fibrosas uu óóseas articulares articulares oo articulares articulares yy periarticulares periarticulares ANATOM ÍA PATOL ÓGICA: ANATOMÍA PATOLÓGICA: CL ÍNICA: CLÍNICA: –– –– –– disminuci ón de disminución de la la apertura apertura hipodesarrollo hipodesarrollo mandibular mandibular malposici ón dentaria malposición dentaria ANQUILOSIS ANQUILOSIS DIAGN ÓSTICO: DIAGNÓSTICO: –– –– –– anamnesis ón anamnesis yy exploraci exploración radiolog ía (simple radiología (simple yy TC) TC) biopsia biopsia yy EMG EMG ANQUILOSIS ANQUILOSIS TRATAMIENTO : TRATAMIENTO: –– –– condilectom ía condilectomía artroplastia artroplastia interruptora interruptora t t interposicional interposicional t t –– –– reconstrucci ón prot ética reconstrucción protética etiol ógico etiológico PATOLOG ÍA DISFUNCIONAL PATOLOGÍA DISFUNCIONAL ETIOLOG ÍA ETIOLOGÍA PATOGENIA PATOGENIA –– –– –– –– traumatismos traumatismos agudos agudos microtrauma ónico microtrauma cr crónico maloclusi ón maloclusión defectos defectos de de forma forma oo desarrollo desarrollo –– desplazamiento desplazamiento del del disco disco chasquido íproco chasquido rec recíproco –– bloqueo bloqueo intermitente intermitente cerrado ónico) cerrado (agudo (agudo yy cr crónico) –– perforaci ón perforación –– artrosis artrosis S ÍNTOMAS SÍNTOMAS –– dolor dolor localizado localizado en en ATM ATM oo irradiado irradiado –– limitaci ón de limitación de la la apertura apertura –– chasquidos chasquidos SIGNOS SIGNOS –– dolor ón dolor aa la la palpaci palpación t t externa externa ee intraoral intraoral –– sensibilidad sensibilidad muscular muscular t t masetero, masetero, temporal temporal yy –– –– pterigoideo pterigoideo externo externo alteraci ón de alteración de movimientos movimientos signos signos de de hiperactividad hiperactividad muscular muscular t ón, t hipertrofia, hipertrofia, atricci atricción, lesi ón periodontal, lesión periodontal, indentaci ón indentación PATOLOG ÍA DISFUNCIONAL PATOLOGÍA DISFUNCIONAL ANAMNESIS ANAMNESIS EXPLORACI ÓN EXPLORACIÓN FFÍSICA ÍSICA –– amplitud amplitud de de apertura apertura –– diducci ón diducción mandibular mandibular –– laterodesviaci ón laterodesviación –– ruidos ruidos articulares articulares –– –– t t chasquidos chasquidos t ón t crepitaci crepitación palpaci ón muscular palpación muscular an álisis oclusal análisis oclusal ESTUDIO ESTUDIO RADIOGR ÁFICO RADIOGRÁFICO –– Rx, Rx, TC, TC, RNM RNM ARTROSCOPIA ARTROSCOPIA –– diagn óstico diagnóstico –– tratamiento tratamiento CL ÍNICA GENERAL CLÍNICA Dolor Dolor ón dentaria Oclusi Oclusión dentaria Sistema Sistema muscular muscular ón cabeza Relaci Relación cabezacuello cuello íntomas ps íquicos S Síntomas psíquicos DOLOR -facial Dolor Dolor craneo craneo-facial Dolor Dolor articular articular yy periarticular periarticular Dolor Dolor para para yy prevertebral prevertebral Dolor Dolor irradiado irradiado OCLUSI ÓN DENTARIA OCLUSIÓN ón Maloclusi Maloclusión érdida de ón vertical P Pérdida de dimensi dimensión vertical érdida brusca ón P Pérdida brusca de de la la oclusi oclusión ón o ón dentaria Atricci Atricción o abrasi abrasión dentaria SISTEMA MUSCULAR úsculos Espasmo Espasmo m músculos masticadores masticadores úsculos del Espasmo Espasmo m músculos del cuello cuello úsculos labio Espasmos Espasmos m músculos labio-lengua -mejilla lengua-mejilla Hipertrofias Hipertrofias musculares musculares RELACI ÓN CABEZA -CUELLO RELACIÓN CABEZA-CUELLO érdida de P Pérdida de la la lordosis lordosis normal normal Hiperlordosis Hiperlordosis Inclinaciones Inclinaciones o o rotaciones rotaciones de de la la cabeza cabeza Cifosis Cifosis dorsal dorsal S ÍNTOMAS PS ÍQUICOS SÍNTOMAS PSÍQUICOS Angustia Angustia ón Depresi Depresión Ansiedad Ansiedad ínica Cl Clínica CAPSULITIS –– Aparici ón brusca. ólo Aparición brusca. Dolor Dolor agudo agudo ssólo en en ATM ATM –– Limitaci ón de Limitación de movimientos movimientos –– Exploraci ón dolorosa Exploración dolorosa Patogenia Patogenia –– Proceso ápsula Proceso inflamatorio inflamatorio de de la la c cápsula articular articular –– Traumatismo Traumatismo CAPSULITIS Tratamiento Tratamiento –– Reposo ón (dieta Reposo de de la la articulaci articulación (dieta blanda) blanda) –– Calor Calor local local –– Antiinflamatorios Antiinflamatorios asociado asociado a a antineur íticos yy relajantes antineuríticos relajantes musculares musculares SDD DEL ADOLESCENTE ón Exploraci Exploración –– Chasquido íproco Chasquido rec recíproco –– Dolor Dolor en en la la ATM ATM yy en en Pterigoideo Pterigoideo externo externo –– Desviaci ón de ínea Desviación de la la llínea media media hacia hacia el el lado lado doloroso doloroso (lado (lado de de trabajo) trabajo) –– Hipertrofia Hipertrofia muscular muscular en en lado lado de de trabajo trabajo SDD DEL ADOLESCENTE ínica Cl Clínica –– M ás en ños Más en mujeres mujeres entre entre 15 15 yy 25 25 a años –– Desviaci ón hacia Desviación hacia lado lado de de trabajo trabajo (doloroso) (doloroso) –– Dolor áneo yy aa la ón Dolor espont espontáneo la masticaci masticación –– Chasquidos ón Chasquidos articulares articulares yy disminuci disminución apertura apertura Patogenia Patogenia:: –– Cambios Cambios oclusales oclusales (progresivos (progresivos oo bruscos) bruscos) –– Incoordinaci ón del óndilo con Incoordinación del ccóndilo con el el menisco menisco SDD DEL ADOLESCENTE Tratamiento Tratamiento –– Tratamiento édico 15 ías Tratamiento m médico 15 ddías –– Ejercicios ón muscular Ejercicios de de relajaci relajación muscular –– Tallado Tallado selectivo selectivo –– FFérula érula de de descarga descarga Tratamiento Tratamiento rehabilitador rehabilitador en en el el dolor dolor ttémporo-mandibular émporo-mandibular Revista ía Revista Europea Europea de de Odontoestomatolog Odontoestomatología 2003; -24 2003; 15: 15: 219 219-24 LUXACI ÓN DEL DISCO CON LUXACIÓN REDUCCI ÓN REDUCCIÓN ínica Cl Clínica –– Precisa Precisa lateralidad lateralidad durante durante la la apertura apertura –– Auscultaci ón: Chasquido Auscultación: Chasquido en en el el bloqueo bloqueo –– Disminuci ón de Disminución de espacio espacio articular articular de de lado lado afecto afecto Patogenia Patogenia –– Grandes éntulas sin ón Grandes zonas zonas ed edéntulas sin reposici reposición –– Masticaci ón unilateral Masticación unilateral LUXACI ÓN DEL DISCO CON LUXACIÓN REDUCCI ÓN REDUCCIÓN Tratamiento Tratamiento –– Tratamiento édico Tratamiento m médico –– Posici ón de áxima relajaci ón= Posición de m máxima relajación= Mioc éntrica Miocéntrica –– Reposici ón de Reposición de piezas piezas perdidas perdidas –– F érula de Férula de descarga descarga –– Tallado Tallado selectivo selectivo –– Rehabilitaci ón oclusal Rehabilitación oclusal Miocéntrica o máxima relajación Mioc éntrica o áxima Miocéntrica om máxima relajaci ón relajación LUXACI ÓN DEL DISCO SIN LUXACIÓN REDUCCI Ó N REDUCCIÓN Clínica Clínica –– Aparici ón brusca Aparición brusca en en paciente paciente con con historia ínica anterior historia cl clínica anterior –– Imposibilidad Imposibilidad de de apertura apertura –– P érdida brusca Pérdida brusca de de chasquidos chasquidos articulares articulares Tratamiento Tratamiento –– Antiinflamatorios Antiinflamatorios –– Dieta Dieta blanda blanda un un mes mes –– FFérula érula de ño de descarga descarga un un aaño –– Rehabilitaci ón oclusal Rehabilitación oclusal PATOLOG ÍA DISFUNCIONAL PATOLOGÍA DISFUNCIONAL CONSERVADOR CONSERVADOR –– –– –– –– –– –– analg ésicos analgésicos AINEs AINEs relajantes relajantes musculares musculares ansiol íticos ansiolíticos tratamientos ón tratamientos oclusi oclusión fférulas érulas posicionadoras posicionadoras QUIR ÚRGICO QUIRÚRGICO –– artroscopia artroscopia lisis lisis de de adherencias adherencias t t lavado lavado articular articular ón discal t t reposici reposición discal t t escleroterapia escleroterapia ía parcial t t meniscectom meniscectomía parcial t t –– artrotom ía artrotomía condilectom ía condilectomía t t reposicionamiento reposicionamiento discal discal t t artroplastias artroplastias ía t t eminectom eminectomía t t DOLOR MÚSCULOS REFERIDO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO (esternal) Dolor en el vértice del craneo TRAPECIO ESTERNOCLEIDOMAST esternal TEMPORAL SEMIESPINOSO DE LA CABEZA TRAPECIO ESTERNOCLEIDOMAST esternal TEMPORAL SEMIESPINOSO DE LA CABEZA ESTERNOCLEIDOMAST esternal ESTERNOCLEIDOMAST clavicular FRONTAL CIGOMÁTICO MAYOR PTERIGOIDEO LATERAL MASETERO profundo ESTERNOCLEIDOMAST clavicular PTERIGOIDEO MEDIAL Dolor en la parte posterior de la cabeza Cefalea temporal Cefalea frontal Dolor en el oido y en la ATM DOLOR MÚSCULOS REFERIDO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO TEMPORAL ESPLENIO DEL CUELLO MASETERO superficial OCCIPITAL ORBICULAR DEL OJO ESTERNOCLEIDOMAST esternal MASETERO superficial PTERIGOIDEO LATERAL TRAPECIO PLATISMA ORBICULAR DEL OJO CIGOMÁTICO MAYOR TEMPORAL MASETERO superficial DIGÁSTRICO anterior Dolor en el oido y la ceja TRAPECIO Dolor en la parte posterior del cuello ESTERNOCLEIDOMAST esternal DIGASTRICO Dolor en la garganta y la parte posterior del cuello Dolor en la mejilla y en la mandíbula Dolor de muelas
