Quiste Radicular - Postgrado de Odontologia

Transcripción

Presentación de Caso Clínico Endodoncia 2012
Dra.PaulinaA.VialR.
ResidenteEspecialidaddeEndodoncia
2012
DirectordePrograma:Prof.Dra.AliciaCaroMolina
Identificación de la paciente
Nombre: K.T.C.
 Sexo: Femenino
 Edad: 31 años.

Datos de la consulta

Motivo de consulta:
Derivada por residente de Cirugía Maxilo Facial, quien
expresa
necesidad
de
endodoncia
en
dientes
comprometidos con lesión osteolítica de gran tamaño
observada
en
maxilar
superior
en
exámenes
imagenológicos.
Aumento de volumen lado izquierdo maxilar, asintomático.

Fecha de ingreso a clínica Especialidad:
Lunes 25/06/12
Antecedentes generales

Anamnesis sistémica:
Sin antecedentes sistémicos generales.

Anamnesis odontológica:
-
Indice COP mayor de 4.
Recibía tratamiento odontológico particular , cuando en
radiografía periapical de diente 2.4 detectaron lesión de gran
tamaño. En Rx OPG hallazgo de lesión compatible con
quiste, por lo cual odontólogo tratante refiere a Facultad
Odontología Post Grado CMF UV.
Higiene dental buena.
Maloclusión severa, mordida abierta anterior.
-
-
Fotografías Clínicas
Fotografías clínicas
Fotografías Clínicas
Examen Clínico
EXAMEN CLÍNICO
OBSERVACIONES
Examen dentario
1.2 1.1 2.1 2.2
2.3 2.4 2.5
-Caries
-Cavidad
-Obturación
-Fractura coronaria
-Movilidad
-Saco periodontal
-Mal posición
-Trauma Oclusal
-Inoclusión
-Otros
NO
NO
NO
NO
NO
NO
SI
NO
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
SI
NO
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
SI
NO
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
SI
NO
SI
NO NO
NO NO
PFU NO
SI NO
NO NO
SI NO
SI NO
NO NO
NO NO
Examen Clínico
EXAMEN CLÍNICO
OBSERVACIONES
Tejidos blandos
1.2 1.1 2.1 2.2
2.3 2.4 2.5
-Cambio de coloración
-Dolor a la palpación
- Aumento de volumen
(consistencia levemente
fluctuantes fondo vestíbulo)
-Otros
NO NO NO NO
SI
SI SI SI
NO NO NO SI
NO
SI
SI
Cambio
de
color
vestibular (cianótica)
-- NO
SI NO
SI SI
mucosa
Examen Clínico

Test de sensibilidad pulpar (+)
Respuesta
normal
Exámenes complementarios
HEMOGRAMA
COMPLETO
Rx
PERIAPICALES
IMAGENOLÓGICOS
Rx OCLUSAL
ORTOPANTOMOGRAFIA
TCCB
Exámenes Imagenológicos
OPG Mayo 2012
Oclusal Mayo 2012
Mayo 2012
Mayo 2012
Mayo 2012
Mayo 2012
Mayo 2012
Diagnósticos

Diagnóstico pulpar
- Pulpa normal en dientes 1.2- 1.1 – 2.1 – 2.2- 2.3 – 2.5 .
Dientes 2.4 tratado endodoncia.

Diagnóstico clínico
- Dientes comprometidos con lesión sanos, a excepción de 2.4 RR tratado
con endodoncia insuficiente, provisorio coronario de acrílico de pobre sellado
marginal.
- Línea media dentaria desviada, deformación maxilar y desplazamiento de
dientes 1.2- 1.1 – 2.1 – 2.2 – 2.3 principalmente, a causa de lesión quística

Diagnóstico periapical
-
Dg. Presuntivo: Quiste maxilar verdadero.
(confirmación bajo análisis histopatológico)
Pronóstico pretratamiento

Pronóstico dudoso
Dependerá de diagnóstico definitivo tras resultados de
biopsia.
Dependerá también de evolución del cuadro post quirúrgico
(controles).
Aspectos endodónticos
Dientes comprometidos = vitalidad pulpar (+)
Reabsorción ósea importante, origen aparentemente
no odontogénico???
Complejidad endodóntica = cámaras normales/
raíces y conductos únicos/ aparentemente
rectos
Zona perirradicular = Delimitada por integridad
de LP
Tratamiento de elección
Cirugía de exéresis completa de lesión quística
maxilar (Incluídas apicectomías de dientes 1.2 – 1.1
2.1- 2.2 – 2.3 más exodoncia RR 2.4)
Endodoncias dientes 1.2 - 1.1 – 2.1 – 2.2 – 2.3
(previo a acto quirúrgico)
Biopsia de tejido extirpado
Controles de evolución
FASES DE TRATAMIENTO
Tratamiento endodóntico
convencional
(biopulpectomía)
CIRUGÍA
Controles
interdisciplinarios
(CMF/ Endodoncia)
Primera sesión (25/06/12)

Examen e Ingreso. Ficha clínica. Fotografías de
estudio.

Se realiza evaluación conjunta de la paciente con Dra.
Caro (Jefe Cátedra Endodoncia) y Dr. Nasi (CMF UV).

Se discute efectiva necesidad de recibir tratamiento
endodóntico ante vitalidad de dientes. Se decide
realizar endodoncias 1.2- 1.1 – 2.1 – 2.2 – 2.3 previo a
cirugía de extirpación de lesión y para efectuar
resección de ápices radiculares comprometidos
(protocolo).
Radiografías previas

Dr. Nasi realiza punción submucosa de cavidad quística
(contenido es un exudado viscoso, amarillento).

Se aplica anestesia local, técnica infraorbitaria derecha e
izquierda.

Acceso coronario de dientes 1.2 – 1.1- 2.1 – 2.2 – 2.3.

Aislamiento absoluto que deja expuestos todos los dientes
que serán tratados.

Acceso cameral y radicular, biopulpectomía
(Irrigación suero)

Crown Down Fresas GG 1-3-2-1.

Control de longitud LAE, se toma Rx de confirmación
conductometría.
Dientes
LAE
LRI (conductometría)
1.2
20.5
20
1.1
19.5
19
2.1
21.5
21
2.2
19
18.5
2.3
24.5
24
Control de Longitud

Se define Lt y se realiza PBM manual con instrumentos K
file, técnica para conductos rectos. Irrigación suero e
hipoclorito de sodio 5.25%. EDTA 11%.
Diente
Lt
MAF
1.2
20
40
1.1
19
50
2.1
18.5
50
2.2
18.5
40
2.3
24
45

A través de conducto de diente 2.1 drena abundante
contenido líquido de cavidad quística. No se obtura en la
sesión y se medica con hidróxido de calcio PA mezclado con
suero en consistencia de pasta. Temporización con fermín y
CIV.

Rx de control de preobturación 1.2 - 1.1 - 2.2 – 2.3
Control de Preobturación

Obturación radicular dientes 1.2 – 1.1 – 2.2 – 2.3.
Cementación cono único (medida de MAF) con Cemento
TopSeal® Down Pack con transportador de calor (sistema
Calamus®) más Bacfill de Gutapercha Termoplástica
(sistema Calamus®). Cemento temporal CIV.
Segunda sesión (03/07/12)

Repaso PBM diente 2.1. Asintomático, ausencia de
exudado, sin olor. Cementación de cono único de
gutapercha 50 con cemento TopSeal®. Down Pack con
transportador de calor (sistema Calamus®) más Bacfill de
Gutapercha Termoplástica (sistema Calamus®). Cemento
temporal CIV.

Rx de control de obturación de todos los dientes.
Control de obturación radicular
Cirugía de extirpación de lesión
Cirugía de extirpación de quiste
Aclarando conceptos….

QUISTE: Cavidad patológica intraósea, recubierta de epitelio.
Según su origen, se agrupan en:
 Aquellos que pueden derivar de restos de epitelio (durante
embriogénesis de cara por fusión de epitelios) llamados Quistes
Fisurales, que son exclusivos del maxilar superior.

Quistes no Odontogénicos, que incluyen los quistes de tejido
blando.
 Otros derivados del epitelio odontogénico que son los Quistes
Odontogénicos, pueden aparecer como consecuencia de una
reacción inflamatoria (quistes inflamatorios) o como quistes de
alteraciones del desarrollo.
Formación del quiste

Restos epiteliales de maxilares al ser estimulados,
comienzan a proliferar “en masa”. Al centro de este gran
núcleo, dada la falta de irrigación ocurre una necrosis
central, dando origen a una cavidad limitada por epitelio.
Posteriormente, en la fase de agrandamiento, aumenta la
presión hidrostática, se pierde parte del epitelio y
metaloproteinasas más prostaglandinas estimulan a la
reabsorción ósea.

La mayoría son intraóseos y de hallazgo radiográfico. Rara
vez generan aumento de volumen, En Rx se aprecian áreas
radiolúcidas circunscritas por hueso, uni o multiloculares
Formación del quiste

ESQUEMA
Cavidad
central
Epitelio plano
estratificado
Tejido conjuntivo vascular
colagenizado o con infiltrado
inflamatorio mononuclear
Quiste radicular o periapical

La forma más frecuente de las lesiones quísticas en
maxilares.
El quiste radicular o periapical es resultado de un estímulo
irritativo que da lugar a la degeneración hidrópica de los
restos epiteliales de Malassez. Las células captan líquido y
producen una lesión de contenido acuoso en el interior del
hueso que engloba al ápice.
Rees JS. Conservative manegement of the large maxillary cyst. Int Endod J 1997; 30: 64-7.

Los quistes periapicales son lesiones frecuentes en torno a
ápices dentarios. Se originan a partir de pulpitis de larga
evolución producidas por caries avanzada o por traumatismo
dental. La presencia persistente de bacterias o de desechos
necróticos produce inflamación crónica, tejido de
granulación y proliferación de restos de epitelio
odontogénico.
Robbins y Cotran “Patología estructural y funcional” 7° edición Elsevier Saunders Ediciones.

Resulta difícil el diagnóstico diferencial entre el quiste
radicular y la periodontitis apical crónica (control de
evolución)
Sin embargo, el origen del quiste radicular o periapical
inflamatorio supone por lo general un origen odontogénico, y
por ende la afectación de la vitalidad pulpar en dientes
comprometidos.
 Las lesiones aparentemente quísticas que se asocian a
vitalidad pulpar positiva, por lo general son consideradas y
tratadas como quistes de origen no odontogénico.

Gallego, David. “Diagnóstico diferencial y enfoque terapéutico de los quistes radiculares en
la práctica odontológica cotidiana” Medicina Oral 2002, 7: 54 – 62.
Tipos de Quistes
NO ODONTOGÉNICOS
- Quiste del conducto
nasopalatino
- Quiste nasoalveolar o
nasolabial
- Quiste palatino medio
- Quiste globulomaxilar
- Quiste dermoide
- Quiste del conducto tirogloso
- Quiste linfoepitelial
- Quiste branquial
- Higroma quístico
- Quiste gastrointestinal
ODONTOGÉNICOS
- Quiste gingival del recién
nacido
- Quiste gingival del adulto
- Quiste primordial
- Quiste dentígero
- Quiste de erupción
- Quiste periodontal lateral del
desarrollo
- Quiste odontogénico
botroídeo
- Quiste odontogénico
glandular (sialoodontogénico)
EPITELIALES
INFLAMATORIOS
(ODONTOGÉNICOS)
- Quiste radicular (apical y
lateral)
- Quiste residual
- Quiste paradental
- Quiste mandibular bucal
infectado
- Quiste folicular inflamatorio
Quiste nasopalatino







Es un quiste no odontogénico, de tipo fisural.
Origen: restos epiteliales del conducto nasopalatino.
Células remanentes del epitelio oral y nasal antes de
fusionarse la premaxila con contralateral para dar origen al
canla incisivo.
Se asocia a piezas vitales de la línea media.
Corresponde app. al 10% de los quistes maxilares.
Más frecuente en mujeres de entre los 30 y 40 años.
Imagen Rx: Área radiolúcida bien circunscrita, líneas
periodontales indemnes.
En la histología puede encontrarse también epitelio
resporatorio.
Quiste nasopalatino
Quiste palatino medio
Es de rara ocurrencia.
 Origen: Restos epiteliales de fusión de procesos palatinos
horizontales.
 Clínicamente se aprecia un aumento de volumen en paladar
duro (línea media). Puede incluso pasar desapercibido.
 En imagen Rx se observa radiolucidez en paladar por detrás
de conducto incisivo.

Quiste globulomaxilar
Origen es cuestionado: Se cree que es a causa de restos
epiteliales entre procesos maxilar medio y maxilares
laterales. Entre dientes laterales y caninos.
 Se relaciona con el quiste radicular o periapical inflamatorio
en posición lateral, o con el quiste periodontal lateral.
 En imagen Rx se observa una lesión radiolúcida unilocular
que desplaza los dientes lateral y canino.

Análisis Histopatológico
Pared quística constituida por
epitelio
predominantemente
cuboidal , delgado.
Tejido conjuntivo subyacente
densamente colagenizado, con
focos hemorrágicos y de
infiltrado inflamatorio.
Análisis Histopatológico
En extensas zonas, el epitelio
aumenta bastante su espesor
adoptando una presentación
seudoestratificada o con zonas
de espesamientos.
En algunas zonas se reconoce
la
presencia
de
células
mucosas. No se observan
signos de displasia epitelial.
DR. RODRIGO FUENTES CORTES, MSc.
PROFESOR ADJUNTO FACULTAD DE
ODONTOLOGIA DE LA UNIIVERSIDAD DE
VALPARAISO
MAGISTER EN PATOLOGIA Y MEDICINA ORAL
– UNIVERSIDAD DE CHILE
Diagnóstico Histopatológico
QUISTE ODONTOGENO GLANDULAR con infiltración inflamatoria
El QUISTE ODONTOGENO GLANDULAR fue descrito a fines de los ’80 y
reconocido como entidad patológica por la WHO a partir de su clasificación de
tumores y quistes del año 1992. De crecimiento asintomático, puede ser uni o
multilocular. En su descripción y comportamiento biológico, está emparentado con
el Quiste Periodontal y el Quiste Botrioideo. Por la ubicación, normalmente puede
tomar el aspecto de un Quiste Periapical Inflamatorio.
Diagnóstico Histopatológico
La presentación multilocular como se observa en la
proyección imagenológica, no es común de observar en
lesiones de origen inflamatorio. Este hallazgo más las
características histopatológicas, nos permiten proponer el
diagnóstico. La muestra será sometida a nuevas tinciones
con el fin de validar el diagnóstico.
Quiste glandular odontogénico

Nombre determinado por la presencia histológica de células
mucosas, mucina y formación de ductos glandulares.
Se ha descrito como una combinación de quiste periodontal
lateral con un tumor mucoepidermoide. Origen glandular ¿?
(Padayache y Van Wyke, 1987)
En estudios posteriores, pese a características histológicas
glandulares, se registró presencia de esferas epiteliales y
calcificaciones irregulares, muy posibles de encontrar también
en casos de quiste periodontal lateral, tumor odontogénico
adenomatoide y ameloblastoma, lo cual sugiere su origen
ODONTOGÉNICO, probablemente como consecuencia de
alteraciones del desarrollo (lámina dental).
(Gardner, 1988)
CARACTERÍSTICAS
1. Baja incidencia (menos del 1% de los quistes
maxilares).
2. Localización intraósea.
3. Carácter multilocular.
4. No se encuentra directamente relacionado con los
dientes.
5. Mayor potencial de crecimiento que el quiste
periodontal lateral, junto con alta posibilidad de
recurrencia.
6. Levemente
más
frecuente
en
hombres,
y
predominantemente en mandíbula.
7. Curso asintomático, provocan expansión de tablas
óseas, pudiendo provocar dolor, parestesia o
desplazamiento de dientes con vitalidad (+).
8. En imagen Rx se observa lesión radiolúcida con
márgenes corticalizados bien definidos.
TRATAMIENTO
Diagnóstico diferencial





Queratoquiste.
Ameloblastoma.
Mixoma.
Granuloma central de células gigantes.
Displasia fibrosa.
≠
HISTOPATOLOGÍA
Tratamiento según tipo de lesión

El 91% de las patologías periapicales son :
- granulomas
ENDODONCIA
- abscesos
CONVENCIONAL
- falsos quistes

El 9% restante son quistes verdaderos que
requieren tratamiento quirúrgico , además de la
terapia convencional.
Nair PN. New perspectives on radicular cysts:do they heal? I Endod J
1998;31:155-60)
Bibliografía

Nair PN. New perspectives on radicular cysts:do they heal? I Endod J
1998;31:155-60).

Rees JS. Conservative manegement of the large maxillary cyst. Int Endod J
1997; 30: 64-7.

Robbins y Cotran “Patología estructural y funcional” 7° edición Elsevier
Saunders Ediciones.

Gallego, David. “Diagnóstico diferencial y enfoque terapéutico de los
quistes radiculares en la práctica odontológica cotidiana” Medicina Oral
2002, 7: 54 – 62.

Sapp J, Eversole L, Wysocki G.: Patología Oral y Máxilofacial
Contemporánea. Primera edición. Pág. 50- 51. Madrid. Ediciones Harcourt
España. 1998.

Montero, Basili, Castellón. Quiste glandular odontogénico de la mandíbula.
Revista Dental de Chile, 2001; 92 (3): 21 – 22.

Quiste Radicular - Postgrado de Odontologia

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