health plan of nevada medicaid

Transcripción

HEALTH PLAN OF NEVADA
MEDICAID
Member Handbook | Guía del Miembro
Good health starts with a good plan. Una buena salud comienza con un buen plan.
Welcome to Health Plan of Nevada, Inc (HPN)
Medicaid!
We would like to thank you for choosing Health Plan of Nevada, Inc. a UnitedHealthcare
Company to arrange for the quality care you expect and deserve. We think you will find that
we can provide you with programs which exceed standard Medicaid options. We also have
added value benefits that you won’t get anywhere else.
This Handbook contains information about what we offer through Health Plan of Nevada
(HPN). The handbook will help you decide when and how to get appropriate medical and
dental care. Please keep this document handy.
Oral interpretation services in languages other than English are available through our
Member Services Department. Please call 1-800-962-8074 for help.
Hearing impaired members may contact us at 1-800-962-8074 by calling through the 711
relay service.
Visually impaired members may call our Member Services Department for help at 1-800-3493538. We can also give you documents in larger print for easier reading.
Please visit our website at www.myhpnmedicaid.com for more information about our programs.
LA TRADUCCIÓN EN ESPAÑOL DE ESTE DOCUMENTO COMIENZA EN LA PÁGINA 30
This handbook is not a Certificate of Insurance and shall not be construed or interpreted as
evidence of insurance coverage between the Managed Care Organization (MCO) Health Plan of
Nevada, Inc. (HPN), and the member.
This Member Handbook Has Important Information
About Your Health Benefits

When you have a question, look for the answer in this handbook.
If you still have questions after reading this handbook, call our Member Services Department between
8 AM and 5 PM, Monday through Friday.
The phone number is: 1-800-962-8074

The physical location of Health Plan of Nevada’s, Member Services Department is:
2720 North Tenaya Way, 1st floor
Las Vegas, Nevada 89128

When you need to see a doctor, call your doctor’s office.
You will need to choose a doctor to be your Primary Care Physician. You can call our Member Services
Department for help choosing a doctor.
The phone number is: 1-800-962-8074
For your reference write your doctor’s name, office location and phone number below:
My doctor is:
Location:
Telephone:

When you need to see a dentist, call your dentist’s office.
You may choose to see any of the dentists listed in the HPN Medicaid Provider Directory. If you need
help, call the Member Services Department at 1-800-962-8074.

When you need “after hours” medical treatment
(for a problem that should not wait until your doctor can see you),
Go to an Urgent Care Center or use NowClinic. Urgent Care Center locations can be found in the
Medicaid Provider Directory.

When you need “after hours” dental treatment call your dentist’s office.

If you have a medical emergency, (you need help immediately for a very serious problem), go to the
nearest hospital emergency room. Or call 911 for any life-threatening situation, such as major
injuries from an accident, severe chest pain, unconsciousness or difficulty breathing.

If you need help with a medical or dental problem, call your doctor/dentist during regular office
hours. Or call our Telephone Advice Nurse at 1-800-288-2264 anytime, 24 hours a day, 7 days a
week.

If you need to speak to your Welfare Case Worker, call your case worker at the following numbers:
o Toll Free:
800-992-0900
o Northern NV:
775-684-7200
o Southern NV:
702-486-1646
2|P a g e
Welcome! Thank you for choosing
Health Plan of Nevada, Inc. (HPN)
We look forward to being your partner in healthcare.
Table of Contents
Page
Introduction To HPN
5
Membership Card
5
Medicaid Estate Recovery
5
Selecting Your Primary Care Provider (PCP)
6
How to Choose Your Dentist
7
How to Get Healthcare Services
When you are under a doctor’s care upon enrollment into HPN
When you need to see your Primary Care Provider
When you need to see a dentist
When you need a specialist or a hospital
Getting your prescriptions filled
Prior authorization requirements
7-8
Emergency Care
When you should go to the Emergency Room
Medical Emergencies
Dental Emergencies
Urgent Care
9
9
NowClinic
10
Out of Area Healthcare Services
10
Telephone Advice Nurse
10
New Medical Technology
Medical and Dental Benefits
Ambulance Services
Ambulatory Surgery Centers
Applied Behavior Analysis (ABA)
Botulinum Toxin type A (Botox)
Chiropractors
Cochlear Implants
Dental Benefits
Diabetic Services
Durable Medical Equipment
Early Periodic Screening, Diagnosis and Treatment (EPSDT) – Well Baby/Well Child Program
Emergency Room Services
End Stage Renal Disease
Family Planning Services & Supplies
Hearing Aids and Services
Home Health Care
Immunizations
Inpatient Hospital Services
Inpatient and Outpatient Rehabilitation Services
Laboratory Services
Medical Supplies
Mental Health and Substance Abuse Services
Ocular Care
Orthotics
Outpatient Alcohol and Substance Abuse Services
Parenteral Therapy
Pharmacy
Physician, Physician Assistant and Nurse Practitioner Services and Consultations
10
11-17
3|P a g e
Podiatry Services
Pregnancy and Maternity Services
Prostheses and Prosthetic Supplies
Radiology (X-Ray) Services
Skilled Nursing Facility Care
Surgical Services
Transportation
Transplants (Organ)
A Special Note About Family Planning Services
17
A Special Note About Mental Health and Substance Abuse Services
17
Transportation
Special Added Benefits for HPN Members
Member Services
24-Hour Telephone Advice Nurse
SafeLink Wireless Cell Phone
NowClinic
Health Education and Wellness Classes
Pregnancy Care and Services
Caring for you during your pregnancy
Educational programs for moms-to-be
Prizes for getting prenatal care
Avoiding a premature birth
Delivering your baby
Baby blues
Birth control after the baby is born
A healthy start for your new baby
18
18-19
19-21
Keeping Your Children Healthy through the EPSDT Program
Special checkups for your child
Shots to protect your child against getting sick
Adolescent Well Care
21
Dental Services
Regular dental check-ups for your child
Emergency Dental services for you
22
Quality Improvement
22
Services You Receive Directly through Medicaid
22-23
When You Might Get a Bill
23
Other Insurance
23
Your Rights and Responsibilities
23-24
When You Can’t Make Your Own Healthcare Decisions
24
When You Should Contact Us
25
When We Might Contact You
25
Fraud, Waste and Abuse
26
What to Do If You Have an Appeal or Grievance
26
Appeals
26-28
Grievances
28
Notice of Privacy Practice
28
If You No longer Want to be an HPN Member
29
If You Are No Longer On Medicaid
29
4|P a g e
Introduction to Health Plan of Nevada, Inc. (HPN)
Health Plan of Nevada, Inc. (HPN), is the largest and most experienced health plan in Nevada. In Clark County and
Washoe County, the Medicaid plan is called HPN Medicaid. We work with doctors, dentists, nurses, hospitals and
other healthcare workers and medical facilities. Our goal is to help you stay healthy and arrange for the best care
possible when you become ill.
HPN is a Managed Care Organization, which means:



Members have a Primary Care Provider (PCP) or personal doctor, to see when you need medical care.
Members may make appointments for regular checkups with their PCP or personal doctor. This helps the
PCP get to know you and help you stay well.
Your PCP arranges necessary extra care through our network of doctors, hospitals and other healthcare
facilities.
Members must see a doctor and get a referral before:


Going to a hospital
Having tests done


Seeing a specialist
Getting most other special health care services
If you go to a hospital or get other special services without a referral, the cost may not be covered under the plan. It is
the member’s job to make sure the doctor you see is listed in the Provider Directory.
In an emergency, members may go to any emergency room (ER), even if the ER is not listed in the Provider
Directory.
Membership Card
You will get a Medicaid ID card from the State for each of your family members who receive Medicaid benefits. You will
not get a membership card from HPN. Members should always bring their State Medicaid ID card to all healthcare
appointments.
If you need a replacement or have not received your Medicaid ID card, please contact the Division of Welfare and
Support Services (DWSS) for assistance. Please see contact information below:
For Northern Nevada: 775-684-7200
For Southern Nevada: 702-486-1646
Option 1 for English, Option 2 for Spanish
Option 5 to speak to an Agent
Medicaid Estate Recovery
When you enroll in a Managed Care Organization (MCO), are aged 55 or older and are subject to Medicaid estate
recovery upon death, please note that all premium payments (capitation fees) made by Medicaid to the MCO are
subject to recovery by Medicaid per Section 3810 of the Center for Medicaid and Medicare’s State Medicaid Manual,
and will be included in addition to any other Medicaid payments as a claim against your estate. Medicaid cannot
recover from the estates of deceased Medicaid recipients if there is a surviving spouse, a child under the age of 21, or
a disabled or blind child of any age. Also Medicare Part A and B co-payments paid after January 1, 2010 are not
recoverable.
5|P a g e
Selecting Your Primary Care Provider (PCP)
As an HPN member you may select a doctor from the Provider Directory to be your Primary Care Provider (PCP). We
have included a provider directory in this packet. Your PCP is your personal doctor. Each of your family members
enrolled in HPN can also choose a PCP. PCPs work in one of these areas:
 General or Family Practice
 Pediatrics
 Internal Medicine
 Obstetrics
 Gynecology
Under HPN, you can choose a different PCP for your children and a different PCP for yourself. For children, we
suggest you choose a pediatrician or family practice provider to be their PCP. Once you have chosen your PCP, HPN
will send you a letter confirming your choice.
If you are pregnant, you will choose an obstetrician to take care of your pregnancy until after the baby is born.
Women can choose family practitioners, internists, obstetricians or gynecologists as PCPs. Some PCPs will take care
of people of all ages, from babies through adulthood. If your PCP does, and you want everyone in your family to have
the same PCP, that’s fine. The choice is up to you.
One of the first things you should do is make an appointment to see your PCP. During this first checkup, the PCP
finds out about your healthcare needs. He/she will help you plan routine checkups, shots and tests to help you stay
well.
Your PCP will coordinate your medical needs. If you need lab tests, x-rays, need to see a special doctor or need to go
to the hospital, your PCP will make the arrangements. The PCP will give you a referral to medical providers and places
listed in the HPN Medicaid Provider Directory.
If you feel you need care from any other type of doctor, or any other type of special care, you must go to your PCP.
You may only get care from doctors and hospitals listed in the HPN Medicaid Provider Directory. If you need
emergency medical treatment, you may get medical services from any emergency room.
How to help your doctor take care of you:



Choose a PCP you like and want to stay with.
Plan ahead so you can learn as much as possible during every doctor visit.
Listen to your PCP. Follow his/her instructions to help you get well and stay healthy.
You received an HPN Medicaid Provider Directory with this handbook, which lists doctors you can choose as your
PCP. If the doctor you are seeing now is on the list, you can stay with him/her. If you want more information about
any
of
the
doctors
in
the
Provider
Directory,
call
our
Member
Services
staff
at
1-800-962-8074. A monthly updated HPN Medicaid Provider Directory may also be found on our website,
www.myhpnmedicaid.com.
When you choose a primary care physician (PCP):
Try to choose a doctor who:
 Has an office close to your home.
 Has office hours convenient for you.
 You can speak to easily, who speaks your language and will listen to you.
To select a PCP, call our Member Services Department at 1-800-962-8074. If you do not choose a PCP, we will
assign you one. Please call Member Services to verify your PCP.
If you want to change your PCP, call us at any time. Before you go to a different doctor, please call us and tell us
st
who you would like your new PCP to be. Usually, the PCP change will be effective the 1 of the next month. Just call
Member Services at 1-800-962-8074.
If our contract with your child’s provider is terminated, HPN will notify you within 15 days of the date of the termination
notice so you can choose a new provider.
6|P a g e
How to Choose Your Dentist
You may see any dentist listed in the HPN Medicaid Provider Directory. If the dentist you are currently seeing is in the
directory, you can stay with him/her. Young children may need to see a pediatric dentist. If you need more information
about
the
dentists
in
the
Provider
Directory,
call
our
Member
Services
Department
at
1-800-962-8074. A monthly updated HPN Medicaid Provider Directory is on our website, www.myhpnmedicaid.com.
When selecting a dentist, choose one who:
 Has an office that is easy for you to get to.
 Has office hours when you can arrange to get there.
 You can speak to easily, who speaks your language and will listen to you.
Dental benefits are listed on pages 10 -11. Members under the age of 21 have full dental benefits. Members 21 and
older have emergency dental benefits only.
How to Get Healthcare Services
When you are under a doctor’s care upon enrollment into HPN
If you are getting care from a doctor when you join HPN, call our Member Services department at
1-800-962-8074. It is very important that we know the type of services you are getting and the doctor, dentist or other
medical provider you are using. We will help you to stay with your provider or change to a provider listed in the HPN
Medicaid Provider Directory.
When you need to see your PCP
You should call your PCP for an appointment, unless it is an emergency. If you get sick when the doctor’s office is
closed, you should call HPN’s Telephone Advice Nurse at 1-800-288-2264 anytime, 24 hours a day, 7 days a week.
We also recommend that you try to find an Urgent Care Center or Quick Care Center close to your home for medical
needs that aren’t emergencies but can’t wait for your PCP’s office to be open. Urgent Care locations are listed in the
provider directory. More information is located on page 9.
When you call your PCP, you should get a medical appointment in these time frames:
 Routine appointments within two weeks;
 Urgent appointments within two calendar days;
 Emergent appointments same day.
If you are pregnant, you should get an obstetrical appointment in these time frames:
 Within seven calendar days of the first request for women in their first or second trimesters;
 Within three calendar days of the first request for women in their third trimester;
 Within three calendar days of being diagnosed with a high-risk pregnancy; or
 Immediately for emergency conditions.
When you need to see your dentist
When you need dental care, call your dentist for an appointment. If you have a dental emergency call your dentist, 24
hours a day, 7 days a week. When you call your dentist, you should get a dental appointment in these time frames:
 Routine appointments within 30 calendar days;
 Urgent appointments within three calendar days;
 Emergent appointments immediately.
When you need to see a specialist or go to the hospital
There are times when your doctor may feel you need to see a specialist. Your PCP will help you choose one from the
HPN Medicaid Provider Directory and give you a referral form. Take this form with you when you see the specialist. If
the specialist needs to see you more often, he will need to get prior authorization by calling our Utilization Management
Department at 1-800-288-2264.
Continued on next page
7|P a g e
How to Get Healthcare Services – continued
When you call your specialist, you should get an appointment in these time frames:
 Routine appointments within 30 calendar days of referral;
 Urgent appointments within three calendar days of referral;
 Same day, medically necessary appointments within 24-hours of referral.
Expect not to wait more than one hour from your scheduled appointment time to see your doctor or your dentist unless
there is an emergency. In the case of an emergency, you may need to wait longer than one hour while the doctor or
dentist takes care of the patient with an emergency.
If you have trouble getting an appointment or wait in the office longer than one hour, call Member Services at
1-800-962-8074. We’ll be happy to help you.
On the day of your appointment:




Arrive 15 minutes before the scheduled appointment;
Call the doctor’s or dentist’s office if you are going to be late or cannot keep your appointment;
Always bring your Medicaid card with you;
Before you talk with the doctor or dentist, write some notes about what you want to tell him/her.

While you are talking with the doctor or dentist, write notes about what you need to do once you leave. These
notes might tell you:
o How and where to get any medication you need to take.
o How and when to take the medication.
o Where and when to go for lab tests or x-rays.
o What food to eat or exercises to do.
o If you need to come back for another visit, make the appointment before you leave.
Getting your prescription filled
Your doctor may give you a prescription for medicine. Ask your doctor if you have any questions about the medicine or
how you should take it. You can also ask the pharmacist when you pick up your medicine. HPN has a preferred list of
drugs for you to use. The preferred drug list is on our website, www.myhpnmedicaid.com. Ask your doctor if the
medicine he/she is prescribing is on the preferred list. If the medicine is not on the list, HPN may not pay for it or the
medicine may require prior approval. If it does, your doctor may call our Pharmacy Services Department at
1-800-925-7455 for approval.
As an HPN member, you can get your prescriptions filled at any Kmart, Wal-Mart, CVS, Sav-On, Albertsons, Vons,
Safeway, Smiths, Target or Walgreen’s stores. If you need help finding a drug store or pharmacy, ask at the
doctor’s office or call Member Services at 1-800-962-8074.
Prior authorization requirements
There are some medical services that need approval before you can get the services. Your doctor will ask HPN for the
approval first and then help you get the care you need. Before you get the services ordered by your doctor ask the
doctor if HPN has approved the services. HPN may not pay for services you get that are not approved. If you are not
sure, ask your doctor or call our Member Services Department at 1-800-962-8074. The doctor may also see if the
service was approved electronically at www.healthplanofnevada.com using the link to HPN @YourService.
Services that require authorization may include:



Hospital admissions
Outpatient surgeries
Some procedures, lab tests, x-rays and
services




Medical equipment & supplies
Specialist care
Physical, occupational and speech therapy
Some medications
If your doctor feels you need to go to the hospital, he/she will make the arrangements. The doctor will call HPN for
approval. The only time you should go to a hospital without your doctor’s approval is in an emergency. In that case, go
to the nearest hospital emergency room.
8|P a g e
Emergency Care
When you should use the emergency room
In a life-threatening emergency, go to the nearest emergency room or call 911. Prior authorization is not needed for
emergency care. Tell the emergency room desk clerk that you are an HPN member and that you have a Medicaid
card.
As soon as you can, or the next day, call your PCP’s office. Tell the office staff about your emergency room visit.
Emergency care is needed right away when your health might be in serious danger. This may be caused by a sudden
illness or injury. Some examples are:






Serious accidents
Severe cuts or burns
Chest pain
Severe or unusual bleeding
Trouble breathing
Emergency labor and delivery






Choking
Severe Pain
Unconsciousness
Seizures
Possible poisoning
And any other situation that could risk your life
When you get emergency medical services, you will also receive “post stabilization” services. These are services to
continue your medical treatment after you are well enough to leave the ER. These services are covered even if they
are not provided by a doctor or hospital listed in the HPN Medicaid Provider Directory.
Remember emergency rooms are for true emergencies only. For non-emergency conditions see your doctor
during regular office hours or go to an Urgent Care Center listed in the HPN Medicaid Provider Directory or log
onto NowClinic and see a medical provider from your computer, smartphone or tablet for minor illnesses like
colds, allergies and pink eye.
Dental Emergencies
If you have a dental emergency, ask yourself: Do I need help to control bleeding? Do I need help to stop significant
pain or stop an infection? Am I likely to lose my teeth if I don’t get care right away?
If you answered “yes” to any of these questions, call your dentist right away.
Urgent Care
Urgent care is care you receive at a free-standing Urgent Care location such as Southwest Medical Associates
(SMA) or University Medical Center (UMC) Quick Care clinics.
Urgent care is care you need sooner than a routine doctor’s visit. Urgent care is not emergency care that you
would receive at the Hospital. You should not go to an emergency room for urgent care needs unless your doctor or
a Health Plan of Nevada, Inc. (HPN) staff member tells you to go there. Examples of urgent care conditions are:
 Sprains
 Earaches or Headaches
 Broken bones
 Abdominal Pain
 Minor cuts and bruises
 Cold or flu symptoms
 Non-severe bleeding
 Frequent urination
 Non-severe allergic reactions
 Diarrhea
 Low-grade
fevers
 Vomiting
If you need care during your PCP’s regular office hours, call the office. The office staff will arrange for you to get care
as quickly as possible. If your doctor cannot see you right away, go to an Urgent Care Center listed in the HPN
Medicaid Provider Directory. They have evening and weekend hours. No appointment is needed. If you have an
urgent dental need such as a toothache, call your dentist for an appointment.
After office hours call our Telephone Advice Nurse at 1-800-288-2264. The nurse will help you decide the best place to
get help.
9|P a g e
NowClinic
Get care 24/7 without leaving your home! With the NowClinic, you can talk to a NowClinic provider just like you would
in an exam room. Just connect by secure mobile app, webcam, chat or phone.
NowClinic providers can diagnose, provide care recommendations and prescribe medication if appropriate*, for
common illnesses. No appointment is necessary and you can connect from the comfort of your home, work or
anywhere else that is convenient for you.
NowClinic is a part of your health plan benefits and there is no cost to you!
®
SM
To enroll, visit NowClinic.com or download the NowClinic mobile app for iOS and Android devices from the App
SM
TM
Store online store or Google Play store. You will need your child’s Nevada Check Up ID card to complete the
enrollment process.
NowClinic may be able to help with common illnesses such as:





Allergies
Bronchitis
Cough, Cold
Eye Infection, Pink Eye, Sty
Fever, Chills, Runny Nose





Headache
Laryngitis
Nausea
Skin Inflammation, Rash
Sore Throat
For any additional assistance or if you have any questions, please call Member Services at 1-800-962-8074.
*The conditions treated are subject to NowClinic provider discretion and may require a visual interaction such as a webcam. Video
may be required for prescribing.
Out of Area Healthcare Services
The HPN service area covers metropolitan, Clark and Washoe Counties. When you are out of the service area during
an emergency, you should seek attention at the nearest hospital emergency room or Urgent Care Center. Make sure
you tell them you are an HPN member. Also, tell your doctor or dentist you went to an emergency room while you
were away.
If you are being treated for a medical or dental problem and going to be away for more than a few days, let your doctor
or dentist know. If you have any questions while you are away, call Member Services at 1-800-962-8074.
Telephone Advice Nurse
If you need help deciding what you should do for a medical concern, call our Nurses. The 24-Hour Telephone Advice
Nurse is a free service available 24 hours a day, 7 days a week. The nurse can answer most basic health questions
and can help you decide if you need to see your doctor.
The 24-hour Telephone Advice Nurse phone number is 1-800-288-2264.
New Medical Technology
For safety reasons, Health Plan of Nevada formally evaluates new and emerging medical discoveries before including
them in our member benefit package. Conducted by a highly-skilled staff that includes physicians, our review process
compares new technology to medical standards and clinical research to measure the effectiveness and safety of new
medical procedures, drugs and devices. We also research new applications of existing technologies.
If you, your providers, or other interested parties would like to submit a request for the review of new medical
technology, please contact Member Services at 1-800-962-8074
10 | P a g e
Medical and Dental Benefits
As an HPN member, you get all the basic Medicaid benefits at no cost to you. Your PCP will arrange your
care. You will need to use an HPN approved healthcare facility and medical or dental provider for most of
these services, including:
Ambulance Services (for emergency services only)
 Medically necessary ground or air ambulance
EXCLUDES: non-emergency medical transportation
Ambulatory Surgery Centers

Medically necessary surgeries that can be performed on an outpatient basis where the member can safely
return home within 24 hours or less
EXCLUDES: cosmetic surgeries, fabric wrapping of abdominal aneurysm, intestinal bypass surgery for treatment of
obesity, transvenous catheter pulmonary embolectomy, extracranial-intracranial arterial bypass, breast reconstruction
for cosmetic purposes only (allowed following mastectomy), stereotactic cingulotomy, LASIK and other eye surgeries
to treat vision disorders, non-FDA approval implants, transsexual surgery, chochleostomy w/ neurovascular transplant
for Meniere’s Disease, non-medically necessary, non-effective or investigational surgeries or procedures.
Applied Behavior Analysis (ABA)
 Coverage for those under 21 years of age
 Must be diagnosed with Autism Spectrum Disorder (ASD) and medically necessary
 Must be prior authorized
EXCLUDES: services which do not meet medical necessity criteria, services used to reimburse parent/guardian for
participation in the treatment plan, services given by the parent/guardian, services that are repetitive under an
Individual Family Service Plan (IFSP) or an Individual Education Plan (IEP), vocational therapy, recreational therapy,
respite services, child care services, services for education, equine therapy, hippo therapy, phone consultation
services, care coordination and treatment planning billed independently of direct service and ABA services cannot be
reimbursed on the same day as other rehabilitative mental health services. This is not an all-inclusive list.
Botulimun Toxin type A (Botox)

Injections are covered for certain spastic conditions including cerebral palsy, stroke, head trauma, spinal cord
injuries and multiple sclerosis.
Chiropractors

Treatment limited to the following when referred through the Well Baby/Well Child (EPSDT) program:
o Office visits
o Physical therapy
o X-ray
o Spinal Manipulation
Cochlear Implants




Hearing evaluation, surgical implantation of the device, follow-up care and service
Equipment and supplies with some limits
Repairs, adjustments and replacement with some limits
Damage or loss, insurance required at the time of implant
Dental Benefits Age 21 and older







Coverage is limited to emergency extractions, palliative care and may also be eligible to receive prosthetic
care (dentures/partials) under certain guidelines and limitations
Limited oral evaluation in emergencies
X-rays in emergencies
Sedative fillings
Temporary crown (fractured tooth)
Full mouth debridement as palliative only
Emergency prosthetic repair to dental prosthetics that are rendered completely unserviceable
o Loose dentures or dentures with broken/missing teeth do not meet the intent of the definition unless
irritation is present and sufficiently documented
11 | P a g e
Medical and Dental Benefits – continued



Oral surgery for palliative treatment, emergency extractions
Palliative treatment of dental pain, including minor procedure with description of patient condition required
As of October 1, 2007, periodontal scaling and root planning for pregnant recipients is a covered service
o In addition, due to the risk of pregnancy gingivitis, a second cleaning will be covered during pregnancy
as well as 100% coverage of the treatment of inflamed gums around wisdom teeth during pregnancy
EXCLUDES: Cosmetic services - unless prior approved to return the member to work, Routine and preventive dental
care, such as periodic prophylaxis, restoration of incipient or minor decay, treatment of sensitivity to hot and cold or
other minor pain is not covered for persons 21 years of age and older. (Prophylaxis and restorative dental services
under pregnancy related services require predetermination and are reviewed on an individual basis based on medical
necessity.) Crowns are not allowed for persons 21 years of age and older, except where required on an anchor or
abutment tooth for a partial denture. Gold crowns are not a covered benefit for any age. TMJ services are not covered
Dental Benefits Ages 0-20
Diagnostic and Preventative Services
 Comprehensive Oral exam every year
 X-ray
 Cleaning and fluoride treatment every 6 months
 Sealants once per permanent molar
 Space maintenance therapy
Restorative Services
 Fillings - amalgam or composite
 Crowns as needed
 Root canal therapy
 Gum procedures
Periodontal Services
 Certain periodontal services for pregnant women
Dentures
 Partial and full dentures to stop weight loss
 To get a job when front teeth are missing
 Emergency replacement of lost or stolen dentures
 Emergency x-rays for diagnostic purposes
 Denture adjustments
Dental Surgery
 Includes anesthesia or analgesia
 TMJ services for members under age 21
Emergency Dental Services
 Services to control bleeding, lessen severe pain and/or stop infection
 Procedures to avoid the loss of teeth
EXCLUDES: cosmetic services-unless approved to return the member to work, gold crown, braces
LIMITATIONS: Out of area benefit limited to emergency services only
Diabetic Services



Diabetes management training
Diabetic supplies with some limits
Insulin Pump
12 | P a g e
Durable Medical Equipment

Equipment that can be used repeatedly for a medical condition or injury
Examples: Oxygen and related supplies, walkers, canes, crutches, hospital beds, apnea monitors,
commodes, wheelchairs, ventilators, home uterine monitors, and phototherapy unit
EXCLUDES: deluxe equipment when standard equipment meets the need, motorized scooters, liquid oxygen, breast
pumps, air conditioners, dehumidifiers, humidifiers, car seats, elevators, stair lifts, exercise equipment, household
equipment, hygiene equipment, motorized lifts for vehicles, ramps, traction devices, TENS units and reachers.
Replacement of lost, damaged or stolen equipment. This is not an all-inclusive list.
Early Periodic Screening, Diagnosis and Treatment (EPSDT)


Limited to members under age 21
Includes health and development history, unclothed exam, immunizations, lab procedures, health education,
vision, hearing and dental screenings
Emergency Room Services (plan and out-of-plan)


Hospital and physician services for medical emergencies
Post-stabilization services for medical emergency
End Stage Renal Disease


Hemodialysis, peritoneal dialysis and other dialysis procedures
Certain nutritional supplies
Family Planning Services and Supplies
 Medical office visits
 Counseling
 Physical Examinations
 Birth control devices and supplies
 Tubal ligations and vasectomies for eligible persons 21 years of age or older
 Missed abortions
EXCLUDES: infertility services, undoing of sterilization services, hysterectomies and abortions unless the mother’s life
is in danger if the fetus is carried to term or the pregnancy resulted from rape or incest.
Gastric Bypass Surgery
 Coverage for members who meet the criteria
EXCLUDES: coverage for pregnant women, women less than 6 months partum, or women who plan to become
pregnant within 18-24 months post gastric bypass surgery
Hearing Aids & Services
 Hearing aid(s) and related supplies
 Hearing aid testing and repairs
 Replacement of broken/lost hearing aid(s) only if covered by insurance purchased with original hearing aid(s)
 Replacement of lost or damaged ear mold(s) only for those under 21
EXCLUDES: eyeglass-hearing aid unit combined, replacement of ear molds for members 21 years of age and older,
replacement of lost-broken hearing aid(s) if replacement is not covered by insurance purchased with original aid(s)
Home Health Care
 Skilled nursing services with limits
 Physical therapy visits, occupational therapy visits, speech therapy visits, respiratory therapy visits
 Registered dietician visits
 Limited personal care services with a skilled service as ordered by a physician
EXCLUDES: respite, homemaker, companion, social work or sitter service and routine personal supplies
13 | P a g e
Immunizations
Ages 0-21
 All childhood immunizations covered under EPSDT including Varicella, TDaP, Flu, Hepatitis A, B, & C, HiB
MMR, Pneumonia, Polio, Rotavirus and Meningitis
Immunizations
Ages 21 and over

Tetanus, Rabies, Flu, Pneumonia, Hepatitis B, and HPV for females between ages of 9-26 years old
Inpatient Hospital Services

Acute care admissions including all necessary physician care, testing, surgery and anesthesia when ordered
by a physician or dentist
 Out of state inpatient hospital services for emergencies and when care is unavailable in service area
 Observation stays up to 48 hours
 Swing bed stays up to 45 days
EXCLUDES: swing bed stays over 45 days, when medical condition or treatment needs do not meet acute care
guidelines or services can be provided in a less restrictive setting, certain administrative days, residential treatment
center placement after the first month
Inpatient and Outpatient Rehabilitation Services
 Physical, Occupational or Speech evaluations
 Medically necessary physical, occupational or speech therapy with limits
 High-dose oxygen treatment for wounds
EXCLUDES: non-medically necessary therapy and personal comfort items
Laboratory Services
 Includes all medically necessary diagnostic tests
EXCLUDES: post death exams, fertility tests and some genetic testing
Medical Supplies

Disposable medical supplies to treat a medical condition including diabetic syringes and needles, dressings,
pads, diapers for members over age 3 (Use of multiple types of briefs, diapers, pullons, or protective
underwear in any size combination cannot exceed the maximum limit either 100 units or 186 units per month,
depending on the item, without PA) , catheter and irrigation items, ostomy supplies, saline, sterile and nonsterile gloves
 Authorize one month’s supply at a time.
EXCLUDES: sanitary napkins, band-aides, cosmetics, dental care items, personal hygiene items, rubbing alcohol,
hydrogen peroxide, Neosporin and other topical preparations
Mental Health and Substance Abuse Services










Inpatient Mental Health Services
Covered for members under age 21 or age 65 and older
Alcohol/substance abuse & treatment services
Rehabilitative services
Outpatient counseling (Psychiatric and Psychological Services)
Psychological testing and/or evaluation prescribed by a physician
Crisis intervention therapy
Case management services for some illnesses
Chemical therapy services
Psychiatric observation units services
14 | P a g e
Ocular Care for members 0-21 years of age
 Exam and glasses every 12 months
 Repairs and replacement for damaged eyeglasses
 Lightweight lenses to balance the weight of the glasses
 Glass or plastic lenses
 Bifocals and trifocals in some instances
 Contact lenses for treatment of a medical condition
 Plastic or metal frame
EXCLUDES: sunglasses or cosmetic lenses; contact lenses; replacement of lenses; blended or progressive multifocal lenses; ultra-lightweight plastic lenses for adults; cost of an extended warranty to repair/replace glasses/frames
with ornamentation, eyeglass frames which attach to or act as a holder for hearing aides; any surgical procedure to
improve vision, when vision is ok using glasses
Ocular Care for Members age 21 and older
 Exam and glasses every 12 months; Exception to 12-month rule: Post cataract surgery, glaucoma, diabetes
 Repairs and replacement for damaged or lost eyeglasses (with prior authorization)
 Lightweight lenses to balance the weight of the glasses
 Glass or plastic lenses, tint when medically necessary
 Safety lenses with vision in only one eye
 Bifocals and trifocals in some instances
 Contact lenses for treatment of a medical condition
EXCLUDES: sunglasses or cosmetic lenses; contact lenses; replacement of lenses; blended or progressive multifocal lenses; ultra-lightweight plastic lenses for adults; cost of an extended warranty to repair/replace glasses/frames
with ornamentation, eyeglass frames which attach to or act as a holder for hearing aids; any surgical procedure to
improve vision, when vision is ok using glasses
Orthotics
Tools needed to straighten or correct a deformity such as braces, special shoes, elastic stockings, back
support/corsets, splints, cervical collars, and burn garments
Outpatient Alcohol and Substance Abuse Services
 Office/clinic visits provided by medical personnel
 Individual, group and family therapy sessions
 Methadone therapy
EXCLUDES: persons living in residential treatment centers (RTC); family and marriage counseling; substance abuse
support or peer support group services; inpatient mental health services for members between the ages of 21 and 64;
therapy for parenting skills; therapy for gambling disorders; custodial services; partial hospitalization
Parenteral Therapy
 Fluids with vitamins and nutrients given through veins
 Infusion pump one at a time
 On supply kit and one administration kit per day.
EXCLUDES: nutritional aides for the elderly, infants with allergies who can use soy formula, diabetic diets, and
supplements to ulcer diets
Pharmacy (generic drug required unless physician requests a brand name)
 Drugs approved by the Food and Drug Administration and part of the HPN 2-Tier Drug List
 Family planning items such as condoms, diaphragms, oral contraceptives, Norplant, foams and jellies
 Over the counter drugs ordered by the doctor
 Prenatal vitamins
 Smoking cessation product
EXCLUDES: Weight loss drugs, fertility drugs, drugs used for cosmetic purposes or hair growth, “Less than Effective
Drugs”, experimental drugs, coverage for lost medication, environmental drugs, Viagra, non-FDA approved
medications
15 | P a g e
Physician, Physician Assistant and Nurse Practitioner Services and Consultations
(Surgical and non-surgical)
 Medically necessary primary care and specialist office visits
 Urgent care services
 Emergency room services
 Services to diagnose and treat an illness or injury
 Preventative services covered under EPSDT
 Well-child care
 Immunizations
 Sports physicals
 Well-woman care
EXCLUDES: investigational or experimental procedures not approved by the FDA, clinical trials and investigational
studies
Podiatry
 Treatment of those under age 21 if referred through EPSDT
EXCLUDES: preventive care such as cleaning and soaking of feet, applying creams and routine foot care
Pregnancy and Maternity Services







Doctor or nurse mid-wife visits for prenatal care and testing
Specialist care for complications
Delivery services in a hospital or birthing center
After-delivery care
Treatment for pre-term labor
Treatment of incomplete, missed or septic abortions when medically necessary
Abortions to end pregnancies resulting from rape or incest
Prostheses and Prosthetic Supplies
 Tool necessary to replace missing body parts such as, false limbs and eyes
 Adjustments and repairs
 Replacement when ordered by a doctor
EXCLUDES: routine testing and cleaning
Radiology (X-Ray) Services



Medically necessary x-ray services ordered by a doctor such as MRI or PET scans, ultrasounds
Bone Mineral Density every two years when medically indicated
Mammograms yearly for women age 40 and older
Skilled Nursing Facility Care

th
All medically necessary care for the first 45 days. Nevada Medicaid covers the cost of care as of the 46 day.
Surgical Services



Medically necessary surgeries
Inpatient/Outpatient/Ambulatory facility services
Physician Services

Surgical Assistant Services
 Anesthesia Services including nurse anesthetist
 Circumcisions for newborns under 1 month of age, no prior authorization required
 Circumcisions for non-newborns, prior authorization is required
EXCLUDES: Medically unnecessary cosmetic procedures to improve appearance
16 | P a g e
Transportation
 Emergency transportation only (see Ambulance Services)
 Cost of meals and lodging when traveling to and from medical services or while receiving medical care
EXCLUDES: non-emergency transportation to medical services transportation to non-covered services, travel to visit a
hospitalized patient, transport of a deceased person, transports between facilities and cost of a car rental
NOTE: Non-emergency transportation and the cost of meals and lodging when traveling to and from medical services
or while receiving medical care is a Medicaid covered benefit, but is not part of the HPN Nevada Check Up program.
Least expensive form of transportation will be offered.
Transplants (Organ)




For members 21 or older, coverage limited to medically necessary kidney, liver, corneal and bone marrow
transplants
For members under 21, any medically necessary organ transplant that is not experimental
Familial and unrelated bone marrow donor search and match services are covered
Meals and lodging to and from and while receiving medical services and transportation to and from medical
services
EXCLUDES: Transplants for some illnesses and stages of illnesses, experimental organ transplants, organ transplants
that will not make a difference in the patient’s health, and unsafe organ transplants
This is just a basic list of the covered medical and dental services you may receive from HPN. Remember, you must
have approval from your PCP and HPN before you receive some health services. These include specialist
visits and hospital stays. Your PCP or our Member Services staff at 1-800-962-8074 can answer questions you
have about these services.
A Special Note About Family Planning Services
Family planning services help people of child-bearing age who do not want to get pregnant. These
services include:


Counseling
Various kinds of birth control, including over-the-counter and prescription birth control supplies
You can get family planning services


From your PCP or
From any doctor, clinic or family planning center that takes Medicaid patients
You do not have to get family planning services from a doctor in the HPN Provider Directory. You do not need a
referral from your PCP, but please bring your Medicaid card with you. Always tell your PCP when you are using
birth control pills or other family planning methods.
A Special Note About Mental Health and Substance Abuse Benefits
Mental health benefits are available to HPN Medicaid members. There is a special process to identify and care for
Seriously Emotionally Disturbed (SED) children. The HPN staff, our doctors and other health care providers will help
these members through the process.
If you have questions about mental health benefits, please call Member Services at 1-800-962-8074. If your child
needs mental health or substance abuse services or is receiving these services and would like to change the therapist,
call Behavioral Healthcare Options at 1-800-873-2246.
17 | P a g e
Transportation
Non-emergency Transportation
Non-emergency transportation to medical and dental services is available to all Medicaid recipients. If you need a ride
to a doctor’s appointments make your reservation a week before your medical or dental appointment is scheduled. To
book your reservation, please call MTM at 1-844-879-7341, Monday thru Friday between 7:00am to 5:00pm.
Emergency Transportation
Emergency transportation is a covered benefit for HPN members. If you have a medical emergency, call 911. An
ambulance will drive you to a hospital for emergency medical care. Remember to only call 911 for true medical
emergencies as described on page 9.
Special Added Benefits for HPN Members
Health Plan of Nevada, Inc. (HPN) provides several added benefits to assist each of our plan members in staying
healthy and well. The following are three examples of benefits for you.

Member Services phone number: 1-800-962-8074. Our friendly staff will help with any question you have
about your benefits. They can help if you have a problem getting health care. You should also tell them about
any suggestions or grievances you have.

24-hour Telephone Advice Nurse: 1-800-288-2264. Having a sick child or getting sick yourself can be very
frightening in the middle of the night. But as an HPN member, you can call our Telephone Advice Nurse. The
nurse can tell you what you need to do for your problem and whether you need to follow up with your PCP or
dentist. Also, you can call the nurse with questions that you don’t think are serious enough to ask your doctor
or dentist.

SafeLink Wireless Cell Phones: You can apply to receive a free phone and 350 monthly minutes. You will
have unlimited text messages and calls made to the 24-hour Telephone Advice Nurse will not count towards
your 350 minutes. From time to time, you will receive text messages from us with Health Tips and Reminders.
For more information, call SafeLink at 1-877-631-2550.

NowClinic: Get care 24/7 without leaving your home! With the NowClinic, you can talk to a NowClinic
provider just like you would in an exam room. Just connect by secure mobile app, webcam, chat or phone.
You do not need an appointment and you can easily connect from the comfort of your home, work or anywhere
else that’s convenient for you. For more information about the NowClinic, call Member Services at 1-800-9628074.
18 | P a g e
Special Added Benefits for HPN Members - continued

Health Education Classes. As an HPN member, you can take special classes to help you learn good
health habits and manage illnesses. We have the following classes to help people with health problems take
better care of themselves so they can stay as active as possible:
Asthma – Adult (Ages 16 and up)
o Nutrition and Fitness
Asthma – Child (Ages 1 – 15)
o Pregnancy
Cancer Nutrition
o Preventative Healthcare
Chronic Obstructive Pulmonary
o Registered Dietician Services for
Disease
Children with Autism
o Diabetes
o Senior Health
o Understanding Insulin / Insulin Selfo Tobacco Cessation Program
Management
o Weight Management – Adult
o Exercise
o Weight Management Support Group
o Healthy Aging: Up2Me
o Healthy Nutrition Toddlers and
o Heart Failure
Preschoolers (ages 2 – 6)
o Heart Health
o Healthy Nutrition Children (Ages 7-13)
o Lactation
o Healthy Nutrition Teen (ages 14-17)
o Lifestyle Management
o Women’s Health
If you want to take a class call the Health Education and Wellness department at 1-800-720-7253. The classes are
free. You may find more information about these programs on our website, www.myhpnmedicaid.com. Use the, “A
Guide to Services” link and then click on “Health Education and Wellness”.
o
o
o
o
If your child has asthma
HPN has a special program, called the Pediatric Asthma Program to help children with asthma and their families. This
is offered to children between the ages of 5-18, whose parents would like to know how to control their asthma by using
a Peak Flow Meter. The meter is provided for free and it is monitored by a registered nurse that has a certification in
asthma education. Fun printed material and incentives can also be won if your child follows the program accordingly.
Pregnancy Care and Services
You and your unborn baby are very special. We are here to help you during your pregnancy and after your baby is
born so you will both be strong and healthy. It is very important to your health and your baby to see a doctor early in
your pregnancy. The best way to give your baby a good start in life is to get prenatal care right away.
Care for you during your pregnancy
Tell your doctor if you are planning to have a baby or if you are pregnant. If you think you might be pregnant but are
not sure, your doctor can give you a quick, easy test to find out.
If you are pregnant, choose an obstetrician from the HPN Medicaid Provider Directory. If you need help, call Member
Services 1-800-962-8074. We will help you choose an obstetrician. These doctors are specially trained to care for
pregnant women and to deliver babies.
Make an appointment to see your obstetrician right away for a complete checkup. He/she will tell you what to
expect during your pregnancy and how to take care of yourself and your unborn baby. Your obstetrician will check to
see if your unborn baby might need special care. He/she also stays in touch with your PCP in case you have other
health needs.
Educational programs for moms-to-be
If you are pregnant, call our Obstetrical Case Management team at 1-877-487-6659. The registered nurses will answer
any questions you may have and send you information on having a healthy pregnancy.
You may also attend a free Health Pregnancy class, “Healthy Expectations”. During the class the health educator
provides information on:
19 | P a g e
Pregnancy Care and Services - continued



 Proper weight gain
 Stress, emotions and hormonal changes
 Breastfeeding and formula feeding.
Nutrition
Exercise
Safety for you and the baby
Prizes for getting prenatal care: You may receive a gift of baby goods for completing your prenatal care. The
number of needed prenatal visits is based on when you became a member of HPN. If you joined HPN in your:
9th month of pregnancy
1 prenatal visit is needed
9 prenatal visits are needed
3rd month of pregnancy
2nd month of pregnancy
1st month of pregnancy 14 prenatal visits are needed
Avoiding a premature birth
Premature babies have lots of health problems from birth and for many years later. To avoid a premature baby it is
th
important to know about premature labor. Premature labor occurs before the 37 week of your pregnancy. The signs of
premature labor are:
 Menstrual-like cramping
 Contractions
 Lower backache
 Abdominal, thigh or back pressure
 Increase or change in vaginal discharge.
If you are having signs of pre-term labor call your obstetrician right away. There are treatments available to stop
pre-term labor which will help you have a full-term healthy baby.
Delivering your baby
You will probably have your baby in the hospital. Your obstetrician, or another doctor he/she works with, will deliver
the baby. Some mothers want to have a certified nurse-midwife deliver the baby. If you want your baby to be
delivered by a certified nurse-midwife, ask your PCP to help you find one who is in the HPN Medicaid Provider
Directory. A monthly updated version of the provider directory is on our website, www.myhpnmedicaid.com.
Baby blues
Babies need lots of care, but so do you. Some women have postpartum depression after the baby is born. Some signs
of postpartum depression are feeling sad, crying a lot, having trouble sleeping or just not feeling like yourself. If you
have any of these symptoms, please call your doctor or call Behavioral Healthcare Options at
1-800-873-2246.
Birth control after the baby is born
Your body needs to rest after your pregnancy. Pregnancies too close together increase your chance of having a
premature or low-birth weight baby. It is recommended that you wait at least one year before becoming pregnant
again. Talk to your doctor about birth control methods that are right for you.
A healthy start for your new baby
Your new baby automatically joins HPN when he/she is born. Make sure you call our Member Services Department
at 1-800-962-8074 to report the birth of your child as soon as you are home from the hospital. You must also
call your case worker at the Welfare Office to report the birth of your baby. If you don’t report the birth, you may
be responsible to pay for your baby’s medical care.
One of the most important things you will need to do right after childbirth is to choose a doctor for your baby. Your baby
should receive a checkup within two weeks after birth and circumcisions for baby boys are usually a part of this visit.
20 | P a g e
Pregnancy Care and Services - continued
Your baby will need more well-child visits during the first two years of life and immunizations are part of these visits. It
is very important that your baby receive the recommended well-child visits and immunizations. More information on
these visits and immunizations is provided in the next section, “Keeping your children healthy.”
If you need help choosing a doctor for your baby, call Member Services at 1-800-962-8074 or visit our website for the
most recent version of the provider directory at, www.myhpnmedicaid.com. Our staff will help you find a doctor for your
baby. You may choose either a pediatrician or a family practice doctor. Please let us know your choice by calling 1800-962-8074. If we don’t hear from you, we will assign your baby to a doctor. You can change your child’s doctor by
calling Member Services.
Keeping Your Children Healthy Through the EPSDT Program
One of the most important things you can do to keep your children healthy is to make sure they get regular checkups.
Early, periodic screening diagnosis and treatment (EPSDT) is just what it says. Have your child seen early and often,
after two-years-old they should be seen yearly for a well child exam and any shots they need. Your child’s doctor will
help you arrange the checkups and shots that are right for each child’s age group. These services are free of charge. If
you need help scheduling an appointment call Member Services.
Special checkups for children from the EPSDT program
Children are under the age of 21, may receive well-child doctor visits as part of Nevada Medicaid’s EPSDT program.
These visits are offered to help your children stay healthy, provide required shots and to catch and treat health
problems early. Included in the visit are the following:



A health history
A physical exam
Immunizations (shots)



Laboratory tests
Health education
Vision services
 Hearing services
 Dental services
 Other needed healthcare
services and treatment.
It is very important that you bring your children in to see the doctor when they are due for this special testing. HPN will
let you know when your children need to come in for these screenings. You will receive a post card in the mail as a
reminder.
The schedule to the right will help you remember
when you should bring your child in for a regular checkup:
Shots to protect your children against getting sick
Your children should receive all required shots by the time
they are 2 years old. If you are taking your children in for
regular checkups, their doctor will see that they get their
shots when they are supposed to. Your children probably
don’t like getting shots, but these shots, called
immunizations or vaccinations, can protect them from
illnesses such as:




Diphtheria
Tetanus
Whooping cough (Pertussis)
Measles




Polio
Mumps
Chicken pox
Hepatitis A, B or C
Checkup Schedule
Within 2 weeks of birth
1 month
2 months
4 months
6 months
9 months
12 months
15 months
18 months
24 months




Once a year
after age two.
Chronic ear infections
Rotavirus
Spinal Meningitis
Flu
Your child will also need booster shots before entering daycare, kindergarten and seventh grade.
Adolescent Well-Care
Adolescents need well checks too. Adolescent check-ups are also covered through sports physicals. It is
recommended that adolescents have annual well-care visits. Your teen may need shots once he/she turns 12 years
old. Please check with your child’s PCP.
21 | P a g e
Dental Services
Regular Dental Check Ups for Your Child
It is very important that your child has healthy teeth. Healthy teeth add to your child’s overall wellness. Children with
good teeth eat well, sleep well, feel good about themselves and do well in school.
You will receive a postcard in the mail reminding you that your child is due for his/her check up. When you receive the
postcard, make an appointment with your child’s dentist right away.
Your child needs to have his/her teeth checked every six months. The dentist will examine your child’s teeth to make
sure they are in good shape; treat any problems, and clean and put fluoride on his/her teeth. Fluoride keeps the teeth
strong and helps prevent tooth decay.
As an HPN member, your child can see any of the dentists listed in the HPN Medicaid Provider Directory. If you need
help choosing a dentist, call our Member Services Department at 1-800-962-8074.
Emergency Dental Services for You
HPN covers emergency dental services for adults 21 years of age and older. In the event of a dental emergency, call
one of the dentists listed in the HPN Medicaid Provider Directory. He/she will see you within 24 hours. You may also
go to an Urgent Care Center listed in the Provider Directory.
You and your child need to do your part to make sure your teeth are healthy. Remember to brush and floss your/your
child’s teeth in the morning, before bedtime and after eating. Brushing and flossing prevents tooth decay and gum
disease. It is also important to make and keep dental check up visits every six months for your child. Remember that
adults only receive dental services in emergencies, so keep those teeth healthy by brushing and flossing!
Quality Improvement
HPN wants to provide quality healthcare for our members. We have a program that watches the results of your
healthcare and plans ways to improve those results. This quality improvement program includes the following activities:
 Mailings to children who need a well-child doctor visit
 Mailings to children due for shots
 Mailings to women who may be pregnant encouraging maternity care
 Member satisfaction surveys on healthcare services
 Educational mailings to members with asthma
 Educational mailings to members with diabetes.
These programs are designed to help our members. They provide reminders to get care and information on staying
well and managing illnesses. For more information on the quality improvement program, please call Member Services
at 1-800-962-8074.
Services You Receive Directly Through Medicaid
Some services that Medicaid pays for are not part of your HPN benefit package. You will use your Medicaid card to get
these services from any doctor, dentist or facility that takes Medicaid patients. You do not have to see your doctor or
dentist first.
Some services you get directly through Medicaid are:





Home and community-based waiver services
Non-emergency medical transportation – for transportation to medical and dental care when it is not an
emergency
ICF/MR services (intermediate care facility for the mentally retarded)
School based health services - for certain children who have an Individual Education Plan so they can get
special care in the school
Indian Health Services and Tribal Clinics
22 | P a g e
Services You Receive Directly Through Medicaid - continued





The cost of care you receive before becoming an HPN member - the Division of Health Care Financing
and Policy will continue to decide whether to pay for health services you received while you were on Fee-forService Medicaid
The cost of care in a special facility - like an institution for people who are mentally retarded or a residential
treatment facility for alcoholism, drug abuse or behavioral health conditions
Services for people who need long term care - like staying in a nursing home longer than 45 days
Transitional rehabilitative services - helps injured or disabled people learn or relearn skills needed for daily
living
Orthodontic services - braces for members under the age of 21 who meet the criteria
If you have questions about these services, please contact your Nevada State Welfare Division caseworker.
When You Might Get a Bill
It is very important that you follow the rules when getting medical care so you are not billed for services. You must get
care from the doctors, dentists and other medical providers listed in the HPN Medicaid Provider Directory. You must
get a referral from your PCP to see a specialist or get certain services. The only exception is during a medical
emergency.
It is also important to know your benefits. If you get medical or dental care that is not a Medicaid benefit, you may be
billed for those services. For example, if you pick a pair of glasses that costs more than the benefit, you will need to
pay the difference.
Services received outside the country are not covered Medicaid benefits. HPN will not pay for these services. You
may also get a bill for medical care your newborn receives, if you don’t tell your case worker you had a baby.
Other Insurance
If you have insurance in addition to HPN, you need to let us know. You also need to tell your doctors and other medical
providers. Your other insurance must be billed first. If you need help coordinating your medical insurance, call Member
Services at 1-800-962-8074 for help.
Your Rights and Responsibilities
To be an active partner in your healthcare, you should know your rights and take responsibility for your good health.
You have the right:











To be treated timely, with respect, to be listened to and to be a part of decisions that affect your healthcare
To be treated with consideration for your dignity and privacy
To get the information on available treatment options and alternatives presented in an easily understood
manner
To get the information you need about the HPN plan’s services and healthcare providers
o All enrollees have the right to request and obtain this information at least once per year .
To get a second opinion from a qualified, contracted provider
To choose a PCP for you and your child from the HPN Medicaid Provider Directory, who speaks your
language and understands your culture, whenever possible
To be able to make a grievance or appeal that is listened to and promptly responded to
To tell us in advance how you would like to be cared for if you are terminally ill or injured (see next page)
To get timely services from a non-contracted provider, if the services are not available from a contracted
provider
To request and receive a copy of your medical records and ask that they be amended or corrected
To have all information about your health and medical and dental care kept private. The only times we
release this information are:
o When it needs to be shared with others for important medical or legal reasons
23 | P a g e
Your Rights and Responsibilities - continued
o
o
o
o
To help us improve the quality and cost-effectiveness of the care we give you
When you tell us in writing we can give it to someone else
When it is necessary to protect your health and safety
To have direct access to women’s health specialists for female members.
Your responsibilities are:









To tell HPN, and your doctors, dentists and other healthcare providers, things we need to know to give you
good healthcare
To tell HPN when you are getting care at the time you enroll with us
To make an appointment when you need routine care
To keep medical and dental appointments
To be on time for your appointments
To ask questions about your health and if you don’t understand your doctor’s or dentist’s instructions
To follow your doctor’s or dentist’s advice about taking care of yourself
To follow directions about taking your medications and what to do when you are sick; and
To get a referral from your PCP before getting any health services, unless
o It is an emergency or,
o You are getting certain kinds of services like family planning.
When You Can’t Make Your Own Healthcare Decisions
Nevada law states you have the right to make decisions about your health care if you are 18 years of age and
older as long as you are able to do so. If you become sick, your doctor will tell you what is wrong with you, the types
of treatment you can choose and what might happen if you do not get care. You have the right to refuse care, even if
your doctor feels you need it in order to save your life.
Sometimes when people are very sick they are not able to make decisions or tell doctors what they want. For
example, if there is no hope that they will get well again, some people don’t want the doctor to keep them alive by
feeding them through a tube or putting them on machines. If you feel this way, it is very important that you tell your
doctor and family what your alternative is while you are still healthy and able to tell them. This is done by a
written “advance directive.”
There are two main types of advance directives:


A “Living Will” (also called a “Declaration”) tells the doctor and your family what kind of healthcare you
want, or do not want, if you become unable to tell them.
A “Durable Power of Attorney for Health Care” names someone you choose to make healthcare decisions
for you if you cannot make your own decisions.
An advance directive must be in writing and you must sign it. It must also be signed by a notary public or by two
other people as witnesses. Make sure your family and your PCP have copies so they will know how to help you.
You may change your advance directive at any time. Put the change in writing in the same way that you did the
first time. Make sure your doctor and family knows about the change. Make sure the date is on it so others will know
which directive is the most recent. If you need to, you can have both types of advance directives. And if you choose,
you do not have to have an advance directive. It is totally up to you.
We want to know what kind of medical care you want. If you want to make an advance directive, a lawyer can
write one for you. If you can’t see a lawyer, the people in your PCP’s office have forms and can help you. Or, you can
call our Member Services staff at 1-800-962-8074.
If your PCP will not follow an advance directive because of his/her conscience, please contact Member Services at 1800-962-8074.
If you have a complaint about the Advance Directive information please call the Division of Health Care Financing and
Policy, 1-800-360-6044 or 1-877-453-7669.
Health Plan of Nevada, Inc. (HPN), Inc. does not discriminate on the basis of whether members have or do not
have advance directives.
24 | P a g e
When You Should Contact Us . . .
As you look through this handbook, you will probably notice that we urge you to call us or your doctor or dentist often.
We are better able to help you when you stay in touch with us. Every year you may ask us for:
 A provider list
 Your rights and responsibilities as a member of HPN
 Information on grievances and appeals
 Benefits including how to get them
 Prior authorization requirements
 Family planning services
 After-hours and emergency services information including how, where and when to get services
 Referral to specialists
 Post-stabilization services
 How to get Medicaid benefits that are not available through HPN
 Information on the structure and operations of our health plan
 Information regarding quality performance indicators
 Enrollee satisfaction survey results
 Physician incentive plans.
Here are some examples of when you should contact us (call Member Services at 1-800-962-8074):












When you are already getting care when you join HPN
With any questions about your HPN benefits
If you need an updated copy of this handbook .
If you want to change your/your child’s PCP
Whenever you move, even if you still live within the HPN service area. Let us know if you plan to leave the
service area for more than a month, or move away
If your phone number changes
If you are pregnant, or have a baby
If you are covered by any health benefits, in addition to your HPN. For example, tell us:
o If you have a health insurance policy
o If you get workers’ compensation for a problem that happened on the job
o If you receive an insurance payment after being in an accident
o If you are in a car accident or hurt through no fault of your own
If you have a problem getting the healthcare you need
With an issue or concern about HPN or one of our doctors, dentists or other healthcare providers
If you think you want to leave the HPN plan; or
If you have a suggestion you think would improve HPN services or programs.
When We Might Contact You . . .
From time to time, we will send you important information that you should keep with this handbook -- like news about:
 Changes to your HPN benefits or plan
 Changes to the list of doctors and network of providers you can use; or
 Information about our special programs and benefits.
We may also call you or send you a survey form to ask how you like the HPN plan and what you think of your doctor,
your child’s dentist and other health services. What you think is very important to us.
We may also send you a letter if you are hurt or injured in a motor vehicle accident through no fault of your own. This
letter will ask you to call us and let us know if there is another insurance company that might help pay for your medical
care. We call this situation Third Party Liability. All we ask is that you call us and let us know if there is another
insurance company; we will contact them. If there isn’t, we will pay for the medical care. You are not responsible for
the cost of this care.
25 | P a g e
Fraud, Waste and Abuse (FWA)
Fraud is lying with the knowledge that the lie could result in a benefit to someone. Waste and Abuse are practices that
result in unnecessary cost to health programs, or payment for services that are not medically necessary. HPN makes
every effort to identify, prevent and investigate Fraud, Waste and Abuse (FWA). It is also your right and responsibility
to inform us if you notice FWA. Please call our Health Care Fraud Tip Line at 1-866-242-7727 if you are aware of any
of the following:
 Falsifying claims/encounters
 Mental abuse
 Alteration of claim
 Emotional abuse
 Double billing
 Neglect
 Billing for services not provided
 Failure to report third party liability
 Denying access to services/benefits
 Misrepresentation of medical condition
 Failure to refer for needed services
 And other types of fraud, waste or abuse
 Member eligibility fraud
 Physical abuse
You may also write to Health Plan of Nevada, Inc. (HPN). P.O. Box 15645, Las Vegas, NV 89114-5645,
Attn: Medicaid Compliance Officer, 2720-5
What to Do If You Have an Appeal or a Grievance
How Member Services Can Help You: Call and talk to a Member Services staff member whenever you have a
problem of any kind with HPN or any of our doctors, dentists, providers or services. The phone number is: 1-800-9628074.
Our Member Services team is here to help you. They will listen to your concerns and try their best to solve your
problems. If after that, you feel your problem has not been solved, you may have the right as an HPN member to file
an appeal or grievance.
Appeals
You have the right to file an appeal within 90 days of receiving a notice for any of the following issues:
 The services you requested were denied or limited
 The services you were receiving are reduced, suspended or stopped
 Part or all of the payment for a service you received is denied
 Your request for services was not responded to timely
 HPN does not resolve your grievance or appeal timely
There Are Two Kinds of Appeals You Can File:
Standard (30 days) - You can ask for a standard appeal. We will send you a letter letting you know we received your
appeal within three calendar days. We must give you a written decision no later than 30 days after we get your
appeal. We may extend this time by up to 14 days if you request an extension, or if we need additional information and
the extension benefits you. If you disagree with the extended time frame, you may file a grievance with HPN.
Expedited (72 hour review) - You may ask for an expedited appeal if your doctor believes that your health could be
seriously harmed by waiting too long for a decision and is willing to support this.
We must decide on an expedited appeal no later than 72 hours, three working days, after we get your appeal. We
may extend this time by up to 14 days if you request an extension, or if we request an extension from the State, in
order to obtain additional information and the extension benefits you.
26 | P a g e
Appeals - continued
If you disagree with the extended time frame, you may file a grievance with HPN. We will call you whenever possible to
let you know the decision. If we are unable to contact you, you will receive written notice of our decision within two
days of making the decision.
If we decide your request for an expedited appeal does not meet the criteria, we will change it to a standard appeal.
We will let you know verbally, whenever possible and send you written notice within two calendar days. If any doctor
asks for an expedited appeal for you, or supports you in asking for one, and the doctor indicates that waiting for 30
days could seriously harm your health, we will automatically give you an expedited appeal.
What Do I Include With My Appeal?
You should include your name, address, member ID number, reasons for appealing, and any evidence you wish to
attach. You may send in supporting medical records, doctors' letters, or other information that explains why we should
provide the service. Call your doctor if you need this information to help you with your appeal. You may send in this
information or present this information in person if you wish or you may authorize another adult to do so on your behalf.
How to file a Standard Appeal: You or your authorized representative should mail or deliver your written appeal to
Health Plan of Nevada, Inc. (HPN),
2720 North Tenaya Way, P.O. Box 14865, Las Vegas, NV 89114-4865.
Standard appeals may be filed by calling our Member Services Department at 1-800-962-8074, but must be followed
by a written, signed appeal request.
How to file an expedited appeal: You or your doctor acting on your behalf or your authorized representative should
contact us by telephone or fax:
Fax #:
702-242-6462
TTY/TTD:
1-800-349-3538
Toll Free:
1-800-962-8074
State Fair Hearing: If you still do not agree with our decision, after all of HPN’s appeals have been completed, you
can ask for a State Fair Hearing by contacting the Nevada Medicaid Hearings Unit at 1-775-684-3704 or 1100 East
William Street, Suite 204, Carson City, NV 89701. You must ask for this hearing within 90 days of receiving the final
Appeal Notice from HPN. You may also request a State Fair Hearing if we fail to make our decision in a timely
manner. That is, within the time frames described in this section.
If you need information or help, call the State Medicaid Office at:
Las Vegas:
702-668-4200 or 1-800-992-0900
Carson City:
775-684-3651 or 1-800-992-0900
If you need legal assistance, call the Legal Services Program:
Clark County
702-386-0404, or 1-866-432-0404
Washoe County 775-284-3491, or 1-800-323-8666
If you need information or help, call us at:
Toll free:
1-800-962-8074
TTY/TTD 711: 1-800-349-3538
We can help you through the grievance and appeals process. Interpreter services are available. We are available from
8:00 AM to 5:00 PM, Monday through Friday. You have a right to review your case file, including medical records
and any other documents and records used during the appeals process.
Continuation of Service: If you would like to appeal a Notice of Action or Adverse Determination you have received
from HPN, you can request to have services you are receiving continued during the appeal process.
27 | P a g e
Appeals - continued
You will need to make the request for continuation of services within ten (10) calendar days of the date of the Notice of
Action if your Appeal involves the following:
 The termination of services,
 The suspension of services or
 The reduction of services.
Your request for continuation of services can be made as long as the continued services were ordered by an
authorized provider. Your request will be considered as long as the original periods covered by the original
authorization have not expired or your request has not exceeded the intended effective date of HPN’s proposed action.
If your benefits are continued by HPN pending the outcome of an Appeal, they will be continued until one of the
following occurs:
 You withdraw your Appeal;
 Ten (10) calendar days pass after the notice of action is mailed (unless the enrollee requests an Appeal and
continuation of benefits until the hearing decision is reached);
 The hearing officer issues an adverse decision to the enrollee; or;
 The time period governing service limits of a previously authorized service have been met.
If the final decision is adverse to you, HPN may recover the cost of services in dispute furnished during the Appeal to
the extent they were furnished solely because of the requirements pertaining to the continuation of services pending
the Appeal outcome decision.
Grievances
You have the right to file a grievance if you have an issue with:
 Services you received through HPN
 The care or services you received from one of our doctors or other healthcare providers
 You disagree with our decision to extend the timeframe up to 14 days to resolve your appeal
 You need to file your grievance within 90 days
 You may file a grievance in two ways:
o Call us at 1-800-962-8074, or
o Write to Health Plan of Nevada, Inc. (HPN), PO Box 14865, Las Vegas, NV 89114
We take your grievance seriously and will try to get it settled to your satisfaction. If you need help filing a grievance,
just call our Member Services Department at 1-800-962-8074. Our representatives will be happy to help you. Oral
interpreter services are also available. Once we receive your grievance the following will occur:
 You will receive a letter from us within three calendar days telling you we have received your grievance. Our
staff may also contact you to make sure they understand the situation.
 Within 90 days of the day we receive your grievance, we will send you a letter letting you know the outcome.
We may extend this time up to 14 calendar days if additional information is needed and the extension will
benefit you.
Notice of Privacy Practices
HPN takes privacy and the security of your personal and health information very seriously. Enclosed in the member
packet you will find a “Notice of Privacy Practices” which address our current policy and the uses of your personal
and health information.
28 | P a g e
If You No Longer Want to be an HPN Member
If you are new to Medicaid or if you lose coverage for 2 months or more, you can switch health plans within the first 90
days of enrollment. After 90 days, you will be locked into your health plan until the next open enrollment period or you
must show good cause for switching health plans.
The open enrollment period is generally is July to September each year or as determined by the State of Nevada.
After this 90-day period, you will be “locked in” to your health plan. You may submit your request for disenrollment.
HPN will determine if there is “good cause” for switching plans. Please mail your request for disenrollment to HPN
Enrollment, P.O. Box 15645, Las Vegas, NV 89114-5645. Information to include in your request for disenrollment is:





Member Name
Member Medicaid Number
Member Social Security Number
Member Date of Birth
Head of Household Name




Head of Household Medicaid Number
Head of Household Social Security Number
Head of Household Date of Birth
Current contact information
o Address &Telephone Number
If your request for change in health plans is approved, you will be notified by HPN. You will be disenrolled no later
st
than the 1 day of the second month following the request.
We hope you will want to stay with HPN as long as you are on Medicaid, and that you will let us know how we
can serve you better.
If You Are No Longer on Medicaid
You must be on Medicaid to be enrolled in the HPN plan. If you lose your coverage, the Division of Health Care
Financing and Policy will let us know.
29 | P a g e
REMEMBER:
Bring your Medicaid ID card
whenever you get healthcare.
PO Box 15645
Las Vegas, NV 89114-5645
www.myhpnmedicaid.com
Form No. 21.NV.97.038R1
30 | P a g e
Bienvenido a Health Plan of Nevada Inc. (HPN)
¡Medicaid!
Queremos darle las gracias por haber elegido Health Plan of Nevada, Inc., una Compañía de
UnitedHealthcare, para brindarle la atención de calidad que usted espera y merece. Creemos
que descubrirá que podemos ofrecerle programas que superan las opciones estándar de
Medicaid. También tenemos beneficios de valor agregado que no encontrará en ningún otro
plan.
Este Manual contiene información sobre lo que ofrecemos a través de Health Plan of Nevada
(HPN). El manual le ayudará a decidir cuándo y cómo obtener la atención médica y dental
apropiada. Mantenga este documento a la mano.
A través de nuestro Departamento de Servicios a los Miembros, usted dispone de servicios de
interpretación oral en idiomas diferentes del inglés. Para obtener ayuda, llame al 1-800-9628074.
Los miembros con limitaciones auditivas pueden llamar al servicio de retransmisión del
711 para comunicarse con nosotros al 1-800-962-8074.
Los miembros con limitaciones visuales pueden llamar a nuestro Departamento de Servicios
a los Miembros al 1-800-349-3538 para obtener ayuda. También podemos darle documentos
en letra más grande para que pueda leerlos con mayor facilidad.
Para obtener más información sobre nuestros programas, visite nuestro sitio de internet en
LA TRADUCCIÓN EN ESPAÑOL DE ESTE DOCUMENTO COMIENZA EN LA PÁGINA 30
Este manual no es un Certificado de Seguro y no debe considerarse ni interpretarse como
comprobante de cobertura de seguro entre Health Plan of Nevada, Inc. (HPN) —la Organización
de Atención Administrada (Managed Care Organization, MCO)— y el miembro.
Este Manual para Miembros Contiene Información Importante
Sobre Sus Beneficios de Salud

Cuando tenga alguna pregunta, busque la respuesta en este manual.
Si después de leer este manual aún tiene preguntas, llame a nuestro Departamento de Servicios a
los Miembros de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m.
El número de teléfono es:
1-800-962-8074

La ubicación física del Departamento de Servicios a los Miembros de Health Plan of Nevada es:
2720 North Tenaya Way
1st floor
Las Vegas, Nevada 89128

Si necesita ir a un médico, llame al consultorio de su médico.
Tendrá que elegir un Médico de Atención Primaria. Puede llamar a nuestro Departamento de Servicios
a los Miembros para que le ayuden a elegir un médico.
El número de teléfono es:
1-800-962-8074
Para su referencia, anote aquí el nombre del médico, la dirección y el número de teléfono del
consultorio.
Mi médico es: ________________________________________________________
Dirección: ____________________________________________________________
Teléfono: ____________________________________________________________

Si necesita ir a un dentista, llame al consultorio de su dentista.
Puede ir a cualquiera de los dentistas que se encuentran en el Directorio de Proveedores de Medicaid
de HPN. Si necesita ayuda, llame al Departamento de Servicios a los Miembros al 1-800-962-8074.

Si necesita tratamiento médico “fuera de horario”
(por un problema que no debería esperar hasta que su médico pueda atenderlo), vaya a un centro de
atención de urgencia del Directorio de Proveedores de Medicaid.

Si necesita tratamiento dental “fuera de horario”, llame al consultorio de su dentista.

Si tiene una emergencia médica (necesita ayuda inmediatamente por un problema muy grave), vaya
a la sala de emergencias del hospital más cercano. O llame al 911 en una situación
potencialmente mortal, por ejemplo, lesiones importantes de un accidente, dolor de pecho
intenso, pérdida del conocimiento o dificultad para respirar.

Si necesita una respuesta a un problema médico o dental, llame a su médico/dentista durante el
horario de atención habitual del consultorio. O llame a nuestro servicio de Enfermeras Asesoras por
Teléfono al 1-800-288-2264 en cualquier momento, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Si necesita hablar con su trabajador social, llámelo a los siguientes números:
o Número Gratuito:
800-992-0900
o Norte de Nevada:
775-684-7200
o Sur de Nevada:
702-486-1646
2|P á g i n a
¡Bienvenido! Gracias por elegir
Esperamos ser su aliado en el cuidado de la salud.
Índice
Página
3-4
Introducción a HPN
5
Tarjeta de Membresía
5
Recuperación Patrimonial de Medicaid
5
Cómo Elegir a Su Médico de Atención Primaria
6-7
Cómo Elegir a Su Dentista
6
Cómo Obtener Servicios de Atención de la Salud
Si está recibiendo atención de un médico en el momento de inscribirse en HPN
Cuando necesite ir a su Proveedor de Atención Primaria
Cuando necesite ir a un dentista
Cuando necesite ir a un especialista o un hospital
Cómo surtir sus recetas
Requisitos de autorización previa
7-9
Atención de Emergencia
Cuándo debería ir a la sala de emergencias
Emergencias Médicas
Emergencias Dentales
Atención de Urgencia
9
10
NowClinic
10
Servicios de Atención de la Salud Fuera el Área
11
Servicio de Enfermeras Asesoras por Teléfono
11
Nueva Tecnología Médica
Beneficios Médicos y Dentales
Servicios de Ambulancia
Centros de Cirugía Ambulatoria
Análisis Conductual Aplicado (ABA)
Toxina Botulínica tipo A (Botox)
Quiroprácticos
Implantes Cocleares
Beneficios Dentales
Servicios para la Diabetes
Equipo Médico Duradero
Detección, Diagnóstico y Tratamiento Periódicos y Tempranos (Early Periodic Screening,
Diagnosis and Treatment, EPSDT): Programa de Control para Bebés y Niños
Servicios en la Sala de Emergencias
Enfermedad Renal en Etapa Terminal
Servicios y Suministros de Planificación Familiar
Aparatos Auditivos y Servicios para la Audición
Atención de Salud en el Hogar
Vacunas
Servicios Hospitalarios para Pacientes Hospitalizados
Servicios de Rehabilitación para Pacientes Hospitalizados y Ambulatorios
Servicios de Laboratorio
Suministros Médicos
Servicios de Salud Mental y por Abuso de Sustancias
Atención Ocular
Órtesis
Servicios por Abuso de Alcohol y de Sustancias para Pacientes Ambulatorios
Terapia Parenteral
Farmacia
11
12-18
3|P á g i n a
Servicios de y Consultas a Médicos, Asistentes Médicos y Enfermeras Practicantes
Servicios de Podiatría
Servicios de Embarazo y Maternidad
Prótesis y Suministros para Prótesis
Servicios de Radiología (Rayos X)
Atención en un Centro de Enfermería Especializada
Servicios Quirúrgicos
Transporte
Trasplantes (de Órganos)
Servicios de Planificación Familiar
18
19
Transporte
Beneficios Especiales Adicionales para Miembros de HPN
Departamento de Servicios a los Miembros
Servicio de Enfermeras Asesoras por Teléfono las 24 Horas
Teléfono Celular de SafeLink Wireless
NowClinic
Clases de Educación de Salud
Servicios y Atención para el Embarazo
Cómo cuidarse durante el embarazo
Programas educativos para las futuras mamás
Premios por recibir atención prenatal
Cómo evitar un parto prematuro
El parto de su bebé
Tristeza posparto
Anticoncepción después del nacimiento de su bebé
Un inicio saludable para su bebé recién nacido
19
19-20
20-22
Cómo Mantener a Su Hijo Sano a través del Programa EPSDT
Exámenes médicos especiales para su hijo
Vacunas para proteger a su hijo de enfermedades
Atención de Control para Adolescentes
22-23
Servicios Dentales
Exámenes Dentales Periódicos para Su Hijo
Servicios Dentales de Emergencia para Usted
23
Mejoramiento de Calidad
23
Servicios que Usted Recibe Directamente a través de Medicaid
24
Cuándo Podría Recibir una Factura
24
Otro Seguro
24
Sus Derechos y Responsabilidades
25
Cuando Usted No Puede Tomar Sus Propias Decisiones Sobre la Atención de Salud
25-26
Cuándo Debe Comunicarse con Nosotros
Y cuándo podríamos comunicarnos con usted
26
Cuándo Podríamos Comunicarnos con Usted
27
Fraude, Despilfarro y Abuso
27
Qué Hacer si Tiene una Apelación o una Queja Formal
28
Apelaciones
28-30
Quejas Formales
30
Aviso de Práctica de Privacidad
30
Si Ya No Desea Ser Miembro de HPN
31
Si Ya No Es Beneficiario de Medicaid
31
4|P á g i n a
Introducción a Health Plan of Nevada, Inc. (HPN)
Health Plan of Nevada, Inc. (HPN) es el plan de salud más grande y con más experiencia de Nevada. En los
condados de Clark y Washoe, el plan Medicaid se llama HPN Medicaid. Trabajamos con médicos, dentistas,
enfermeras, hospitales y otros trabajadores de atención de la salud y centros médicos. Nuestra meta es ayudarle a
mantenerse saludable y brindarle la mejor atención posible si se enferma.
HPN es una Organización de Atención Administrada. Esto significa que:

Los miembros tienen un Proveedor de Atención Primaria o médico personal al que visitan cuando necesitan
atención médica.
 Los miembros pueden hacer citas para hacerse exámenes médicos periódicos con su Proveedor de Atención
Primaria o médico personal. Esto permite que el Proveedor de Atención Primaria los conozca y les ayude a
mantenerse bien.
Su Proveedor de Atención Primaria hace los arreglos necesarios para que usted reciba atención adicional a través de
nuestros médicos, hospitales y otros centros de cuidado de la salud de nuestra red.
Los miembros deben ir a un médico y obtener una referencia antes de:


Ir a un hospital
Hacerse exámenes


Consultar a un especialista
Obtener la mayoría de otros servicios de atención de la
salud especiales
Si va a un hospital o recibe otros servicios especiales sin una referencia, es posible que el plan no cubra el costo.
El miembro tiene la obligación de asegurarse de que el médico al que va esté en el Directorio de
Proveedores.
En una emergencia, los miembros pueden ir a cualquier sala de emergencias, aunque la sala de emergencias
no se encuentre en el Directorio de Proveedores.
Tarjeta de Membresía
Recibirá una tarjeta de identificación de Medicaid de parte del Estado para cada uno de los miembros de su familia
que reciban estos beneficios de Medicaid. No recibirá una tarjeta de membresía de HPN. Los miembros siempre
deben llevar su tarjeta de Medicaid a todas las citas de atención de la salud.
Si necesita una tarjeta de reemplazo o no ha recibido su tarjeta de identificación de Medicaid, comuníquese con la
División de Servicios de Apoyo y Bienestar Social (Division of Welfare and Supportive Services) para obtener ayuda.
Consulte la siguiente información de contacto:
En el Norte de Nevada, llame al 775-684-7200
En el Sur de Nevada, llame al 702-486-1646
Opción 1 para inglés, Opción 2 para español
Opción 5 para hablar con un Representante
Recuperación Patrimonial de Medicaid
Cuando usted se inscribe en una Organización de Cuidado Administrado, es mayor de 55 años y está sujeto a la
recuperación patrimonial de Medicaid en caso de muerte, tenga en cuenta que todos los pagos de la prima (tarifas de
capitación) hechos por Medicaid a la Organización de Cuidado Administrado están sujetos a la recuperación por parte
de Medicaid —según la Sección 3810 del State Medicaid Manual (Manual de Medicaid Estatal) de los Centros de
Servicios de Medicare y Medicaid— y se incluirán además de cualquier otro pago de Medicaid como un reclamo
contra su patrimonio. Si los herederos de un beneficiario de Medicaid fallecido son su cónyuge, un hijo menor de 21
años o un hijo discapacitado o ciego de cualquier edad, Medicaid no puede recuperar nada de ellos. Tampoco son
recuperables los copagos de la Parte A y B de Medicare pagados después del 1 de enero de 2010.
5|P á g i n a
Cómo Elegir a Su Proveedor de Atención Primaria
Como miembro de HPN, usted puede elegir un médico del Directorio de Proveedores para que sea su Proveedor de
Atención Primaria. Hemos incluido un directorio de proveedores en este paquete. Su Proveedor de Atención Primaria
es su médico personal. Cada uno de los miembros de su familia inscritos en HPN también puede elegir un Proveedor
de Atención Primaria. Los Proveedores de Atención Primaria trabajan en alguna de las siguientes áreas:
 Práctica de Medicina General o
 Ginecología
Familiar
 Pediatría
 Medicina Interna
 Obstetricia
En HPN, puede elegir un Proveedor de Atención Primaria diferente para sus hijos y otro para usted. Para sus hijos, le
sugerimos que elija un pediatra o proveedor de medicina familiar para que sea su Proveedor de Atención Primaria.
Una vez que haya elegido su Proveedor de Atención Primaria, HPN le enviará una carta para confirmar su elección.
Si está embarazada, elegirá un obstetra para que la atienda durante el embarazo hasta después de que nazca el
bebé. Las mujeres pueden elegir médicos de familia, internistas, obstetras o ginecólogos como Proveedores de
Atención Primaria. Algunos Proveedores de Atención Primaria atienden a personas de todas las edades, desde bebés
hasta adultos. Si es el caso de su Proveedor de Atención Primaria y usted quiere que toda su familia tenga el mismo
médico, no hay ningún problema. La elección es suya.
Una de las primeras cosas que debe hacer es programar una cita para visitar a su Proveedor de Atención Primaria.
Durante este primer examen médico, el Proveedor de Atención Primaria averiguará cuáles son sus necesidades de
atención de la salud. Le ayudará a planificar exámenes médicos de rutina, vacunas y exámenes para mantenerse en
buen estado de salud.
Su Proveedor de Atención Primaria coordinará sus necesidades médicas. Si usted necesita pruebas de laboratorio,
radiografías, si necesita consultar a un médico especialista o ir al hospital, su Proveedor de Atención Primaria hará los
arreglos necesarios. El Proveedor de Atención Primaria le dará una referencia para ir a lugares y proveedores
médicos que se encuentren en el Directorio de Proveedores de HPN Medicaid.
Si usted cree que necesita atención de cualquier otro tipo de médico, o cualquier otro tipo de atención especial, debe
ir a su Proveedor de Atención Primaria. Solamente puede recibir atención de médicos y hospitales que se encuentran
en el Directorio de Proveedores de HPN Medicaid. Si necesita tratamiento médico de emergencia, puede recibir
servicios médicos en cualquier sala de emergencias.
Cómo ayudar a su médico a cuidar de usted:



Elija un Proveedor de Atención Primaria que le agrade y con el que desee quedarse
Planifique con tiempo para que pueda averiguar todo lo posible durante cada visita al médico.
Escuche a su Proveedor de Atención Primaria. Siga sus instrucciones para ponerse bien y mantenerse en
buen estado de salud
Con este manual, usted recibió un Directorio de Proveedores de HPN Medicaid que enumera los médicos que puede
elegir como Proveedor de Atención Primaria. Si el médico que lo atiende actualmente está en la lista, puede quedarse
con él. Si desea obtener más información sobre cualquiera de los médicos del Directorio de Proveedores, llame al
personal de nuestro Departamento de Servicios a los Miembros al 1-800-962-8074. También puede encontrar el
Directorio de Proveedores de HPN Medicaid que se actualiza todos los meses en nuestro sitio de internet,
Cuando seleccione un médico de atención primaria:
Trate de elegir un médico que:
 Tenga un consultorio que le quede cerca de su casa
 Tenga horarios de atención que le resulten convenientes
 Hable su idioma, lo escuche y lo haga sentir cómodo.
Para seleccionar un Proveedor de Atención Primaria, llame a nuestro Departamento de Servicios a los
Miembros al 1-800-962-8074. Si usted no elige un médico de atención primaria, se le asignará uno. Llame al
Departamento de Servicios a los Miembros para verificar su médico de atención primaria.
Continúa en la página siguiente
6|P á g i n a
Cómo Elegir a Su Proveedor de Atención Primaria - continúa
Si desea cambiar de médico de atención primaria, llámenos en cualquier momento. Antes de ir a otro médico,
llámenos y díganos quién quiere que sea su nuevo médico de atención primaria. Por lo general, el cambio de médico
entrará en vigencia el primer día del mes siguiente. Simplemente llame al Departamento de Servicios a los Miembros
al 1-800-962-8074.
Si se termina nuestro contrato con el proveedor de su hijo, HPN le notificará dentro de los 15 días de la fecha del
aviso de terminación del contrato para que usted pueda elegir un nuevo proveedor.
Cómo Elegir a Su Dentista
Puede ir a cualquier dentista que se encuentre en el Directorio de Proveedores de HPN Medicaid. Si el dentista que lo
atiende actualmente está en el directorio, puede quedarse con él.
Es posible que los niños pequeños deban ir a un odontopediatra. Si necesita más información sobre los dentistas del
Directorio de Proveedores, llame a nuestro Departamento de Servicios a los Miembros al 1-800-962-8074. Encontrará
el Directorio de Proveedores de HPN Medicaid que se actualiza todos los meses en nuestro sitio de internet,
Cuando seleccione un dentista, elija uno que:
 Tenga un consultorio al que le resulte fácil llegar.
 Tenga horarios de atención en los que usted pueda ir.
 Hable su idioma, lo escuche y lo haga sentir cómodo.
Los beneficios dentales se enumeran en las páginas 12 y 13. Los miembros menores de 21 años tienen beneficios
dentales completos. Los miembros mayores de 21 años solamente tienen beneficios dentales de emergencia.
Cómo Obtener Servicios de Atención de la Salud
Si está recibiendo atención de un médico en el momento de inscribirse en HPN
Si está recibiendo atención de un médico cuando se inscribe en HPN, llame a nuestro Departamento de Servicios a
los Miembros al 1-800-962-8074. Es muy importante que sepamos el tipo de servicios que está recibiendo y el
médico, dentista u otro proveedor médico que lo está atendiendo. Le ayudaremos a quedarse con su proveedor o a
cambiar por uno que figure en el Directorio de Proveedores de HPN Medicaid.
Cuando necesite ir a su Proveedor de Atención Primaria
Debe llamar a su proveedor de atención primaria para hacer una cita, a menos que sea una emergencia. Si se
enferma cuando el consultorio médico está cerrado, debe llamar al Servicio de Enfermeras Asesoras por Teléfono
de HPN al 1-800-288-2264 en cualquier momento, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
También le recomendamos que trate de encontrar un Centro de Atención de Urgencia o un Centro de Atención
Rápida cerca de su hogar cuando tenga necesidades médicas que no sean emergencias, pero que no puedan
esperar hasta que abra el consultorio de su proveedor de atención primaria. Los centros de atención de urgencia se
enumeran en el Directorio de Proveedores. Puede encontrar más información en la página 9.
Cuando llame al consultorio de su proveedor de atención primaria, deberían darle una cita médica en los siguientes
plazos:
 Citas de rutina: dentro de las dos semanas
 Citas de urgencia: dentro de los dos días calendario
 Citas de emergencia: el mismo día.
Si está embarazada, deberían darle una cita obstétrica en los siguientes plazos:
 Dentro de los siete días calendario de la primera solicitud para mujeres que están cursando el primer o
segundo trimestre;
 Dentro de los tres días calendario de la primera solicitud para mujeres que están cursando el tercer trimestre;
 Dentro de los tres días calendario de que le hayan diagnosticado un embarazo de alto riesgo; o
 Inmediatamente para condiciones de emergencia.
7|P á g i n a
Cómo Obtener Servicios de Atención de la Salud - continúa
Cuando necesite ir a su dentista
Cuando necesite cuidado dental, llame a su dentista para hacer una cita. Si tiene una emergencia dental, llame a su
dentista las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Cuando llame al consultorio de su dentista, deberían darle una
cita dental en los siguientes plazos:
 Citas de rutina: dentro de los 30 días calendario;
 Citas de urgencia: dentro de los tres días calendario;
 Citas de emergencia: inmediatamente.
Cuando necesite ir a un especialista o un hospital
En algunos casos, su médico podría considerar que usted necesita ir a un especialista. Su proveedor de atención
primaria le ayudará a elegir uno del Directorio de Proveedores de HPN Medicaid y le dará un formulario de referencia.
Lleve este formulario cuando vaya al especialista. Si el especialista necesita verlo con más frecuencia, llamará a
nuestro Departamento de Administración de la Utilización al 1-800-288-2264 para obtener una autorización previa.
Cuando usted llame al consultorio de su especialista, deberían darle una cita en los siguientes plazos:
 Citas de rutina: dentro de los 30 días calendario de la referencia;
 Citas de urgencia: dentro de los tres días calendario de la referencia;
 Citas médicamente necesarias en el mismo día: dentro de las 24 horas de la referencia.
A partir de la hora de la cita programada, no tendrá que esperar más de una hora para que lo atiendan, a menos que
su médico o dentista esté ocupado con una emergencia. En ese caso, es posible que deba esperar más de una hora
mientras el médico o dentista atiende al paciente que tiene una emergencia.
Si tiene dificultad para hacer una cita o tiene que esperar en el consultorio más de una hora, llame al Departamento
de Servicios a los Miembros al 1-800-962-8074. Le ayudaremos con gusto.
El día de su cita:





Llegue 15 minutos antes de la cita programada
Llame al consultorio del médico o dentista si va a llegar tarde o no puede ir a la cita
Siempre lleve su tarjeta de Medicaid consigo
Antes de hablar con el médico o dentista, escriba algunas notas sobre lo que quiere contarle.
Mientras hable con el médico o dentista, escriba notas sobre lo que debe hacer cuando salga del consultorio.
Estas notas podrían indicarle:
o Cómo y dónde conseguir los medicamentos que tiene que tomar.
o Cómo y cuándo debe tomarlos.
o Dónde y cuándo ir para hacerse análisis o radiografías.
o Qué tiene que comer o qué ejercicios debe hacer.
o Si tiene que volver a hacer otra visita, prográmela antes de salir del consultorio.
Cómo surtir su receta
Su médico puede darle una receta para un medicamento. Si tiene alguna pregunta sobre el medicamento o sobre
cómo debe tomarlo, hágasela a su médico. También puede preguntarle al farmacéutico cuando pase a buscar el
medicamento. HPN tiene una lista preferida de medicamentos para que usted use. La lista de medicamentos
preferidos está en nuestro sitio de internet, www.myhpnmedicaid.com. Pregúntele al médico si el medicamento que le
recetó está en la lista de medicamentos preferidos. Si no está en la lista, es posible que HPN no lo pague o que el
medicamento requiera aprobación previa. Si está en la lista, su médico puede llamar a nuestro Departamento de
Servicios Farmacéuticos al 1-800-925-7455 para obtener aprobación.
Como miembro de HPN, puede surtir sus recetas en cualquier tienda Kmart, Wal-Mart, CVS, Sav-On, Albertsons,
Vons, Safeway, Smiths, Target o Walgreen’s. Si necesita ayuda para encontrar una farmacia, pregunte en el
consultorio de su médico o llame al Departamento de Servicios a los Miembros al 1-800-962-8074.
8|P á g i n a
Cómo Obtener Servicios de Atención de la Salud - continúa
Requisitos de autorización previa
Hay algunos servicios médicos que necesitan aprobación antes de que pueda recibirlos. Su médico primero pedirá
aprobación a HPN y después le ayudará a recibir la atención que usted necesita. Antes de recibir los servicios que le
indique su médico, pregúntele al médico si HPN ha aprobado los servicios. Es posible que HPN no pague los servicios
no aprobados que usted reciba. Si no está seguro, pregúntele a su médico o llame a nuestro Departamento de
Servicios a los Miembros al 1-800-962-8074. El médico también puede ver si el servicio se aprobó electrónicamente
en www.healthplanofnevada.com a través del enlace a HPN@YourService.
Los servicios que requieren autorización pueden incluir:



Admisiones en hospitales
Cirugías para pacientes ambulatorios
Algunos procedimientos, pruebas de
laboratorio, radiografías y servicios




Equipos y suministros médicos
Atención de especialistas
Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla
Algunos medicamentos
Si su médico cree que usted tiene que ir al hospital, hará los arreglos necesarios. El médico llamará a HPN para
obtener aprobación. Solamente debe ir al hospital sin la aprobación de su médico si tiene una emergencia. En ese
caso, vaya a la sala de emergencias del hospital más cercano.
Atención de Emergencia
Cuándo debería ir a la sala de emergencias
En una emergencia potencialmente mortal, vaya a la sala de emergencias más cercana o llame al 911. No se necesita
autorización previa para recibir atención de emergencia. Dígale al recepcionista de la sala de emergencias que usted
es miembro de HPN y que tiene una tarjeta de Medicaid.
En cuanto sea posible, o el día siguiente, llame al consultorio de su médico de atención primaria. Dígale al personal
del consultorio que visitó la sala de emergencias.
La atención de emergencia se necesita inmediatamente cuando su salud podría estar en grave peligro debido a una
lesión o enfermedad imprevista. Algunos ejemplos son:






Accidentes graves
Quemaduras o cortes graves
Dolor de pecho
Sangrado intenso o inusual
Dificultad para respirar
Trabajo de parto y parto de emergencia






Asfixia
Dolor intenso
Pérdida del conocimiento
Convulsiones
Posible intoxicación
Y cualquier otra situación que pudiera poner en
riesgo su vida
Cuando reciba servicios médicos de emergencia, también le prestarán servicios de “posestabilización”. Son servicios
para continuar su tratamiento médico después de que esté lo suficientemente bien como para salir de la sala de
emergencias. Estos servicios están cubiertos aunque no los preste un médico o un hospital que figure en el Directorio
de Proveedores de HPN Medicaid.
Recuerde que las salas de emergencias solamente son para emergencias verdaderas. Para condiciones que
no sean de emergencia, consulte a su médico durante el horario de atención habitual o vaya a un Centro de
Atención de Urgencia del Directorio de Proveedores de HPN Medicaid, o inicie sesión en NowClinic y consulte
a un proveedor médico desde su computadora, teléfono móvil o tableta para condiciones menores como
resfríos, alergias y conjuntivitis.
Emergencias Dentales
Si tiene una emergencia dental, pregúntese: ¿Necesito ayuda para controlar el sangrado? ¿Necesito ayuda para
aliviar un dolor intenso o para combatir una infección? ¿Podría perder dientes si no recibo atención inmediatamente?
Si respondió que sí a cualquiera de estas preguntas, llame a su dentista inmediatamente.
9|P á g i n a
Atención de Urgencia
Es la atención que recibe en un Centro de Atención de Urgencia autónomo como las clínicas de Southwest Medical
Associates (SMA) o University Medical Center (UMC) Quick Care.
Atención de urgencia es la atención que se necesita con rapidez y no puede esperar hasta una visita de rutina al
médico. Atención de urgencia no es la atención de emergencia que recibiría en el Hospital. Usted no debería ir a
una sala de emergencias por necesidades de atención de urgencia a menos que se lo indique su médico o un
integrante del personal de Health Plan of Nevada, Inc. (HPN). Ejemplos de condiciones de atención de urgencia:






Torceduras
Fracturas
Cortes y golpes menores
Sangrado leve
Reacciones alérgicas leves
Fiebre Baja






Dolor de Oído o Dolor de Cabeza
Dolor abdominal
Síntomas de resfrío o gripe
Micción frecuente
Diarrea
Vómitos
Si necesita atención durante el horario habitual del consultorio de su médico de atención primaria, llame al consultorio.
El personal del consultorio hará los arreglos necesarios para que usted reciba atención lo más rápido posible. Si su
médico no puede atenderlo inmediatamente, vaya a un Centro de Atención de Urgencia que figure en el Directorio de
Proveedores de HPN Medicaid. Estos centros atienden de noche y los fines de semana. No necesita tener una cita. Si
tiene una necesidad dental de urgencia, como dolor de muelas, llame a su dentista para hacer una cita.
Fuera del horario de atención del consultorio, llame a nuestro Servicio de Enfermeras Asesoras por Teléfono al
1-800-288-2264. Una enfermera le ayudará a decidir cuál es el mejor lugar para que lo atiendan.
NowClinic
¡Reciba atención las 24 horas del día, los 7 días de la semana sin salir de su casa! Con NowClinic, puede hablar con
un proveedor de NowClinic tal como lo haría en un consultorio. Simplemente conéctese a través de una aplicación
móvil segura, cámara web, chat o teléfono.
Los proveedores de NowClinic pueden diagnosticar, brindar recomendaciones para cuidarse y recetar medicamentos,
si corresponde*, para enfermedades comunes. No es necesario programar una cita y usted puede conectarse desde
la comodidad de su hogar, trabajo o cualquier otro lugar que le resulte conveniente.
NowClinic forma parte de los beneficios de su plan de salud y no tiene costo adicional.
®
SM
Para inscribirse, visite NowClinic.com o descargue la aplicación NowClinic para dispositivos móviles iOS y Android
SM
TM
de la tienda en línea App Store o Google Play . Necesitará la tarjeta de identificación de Nevada Check Up de su
hijo para realizar el proceso de inscripción.
NowClinic puede ayudarle con enfermedades comunes como:





Alergias
Bronquitis
Tos, Resfrío
Infección Ocular, Conjuntivitis, Orzuelos
Fiebre, Escalofríos, Secreciones Nasales





Dolor de Cabeza
Laringitis
Náuseas
Inflamación de la Piel, Sarpullido
Dolor de Garganta
Si necesita ayuda adicional o si tiene alguna pregunta, llame al Departamento de Servicios a los Miembros al
1-800-962-8074.
* Las condiciones que se tratan están sujetas a la discreción del proveedor de NowClinic y es posible que requieran una interacción
visual, por ejemplo, una cámara web. Es posible que se requiera acceso a video para recetar.
10 | P á g i n a
Servicios de Atención de la Salud Fuera el Área
El área de servicio de HPN cubre las zonas metropolitanas de los condados de Clark y Washoe. Cuando esté fuera
del área de servicio durante una emergencia, debe buscar atención en el Centro de Atención de Urgencia o la sala de
emergencias del hospital más cercano. Asegúrese de decir que usted es miembro de HPN. Además, dígale a su
médico o dentista que fue a una sala de emergencias mientras estaba fuera del área.
Si lo están tratando por un problema médico o dental y va a estar lejos durante más de unos días, hágaselo saber a
su médico o dentista. Si tiene alguna pregunta mientras está fuera del área de servicio, llame al Departamento de
Servicios a los Miembros al 1-800-962-8074.
Servicio de Enfermeras Asesoras por Teléfono
Si necesita ayuda para decidir qué debe hacer por un problema médico, llame a nuestras Enfermeras. El Servicio de
Enfermeras Asesoras por Teléfono es gratuito y está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Una
enfermera puede responder la mayoría de las preguntas básicas de salud y ayudarle a decidir si necesita consultar a
su médico.
El número de teléfono del Servicio de Enfermeras Asesoras por Teléfono las 24 horas es 1-800-288-2264.
Nueva Tecnología Médica
Por razones de seguridad, Health Plan of Nevada evalúa formalmente los descubrimientos médicos nuevos e
incipientes antes de incluirlos en nuestro paquete de beneficios para miembros. Nuestro proceso de revisión, a cargo
de personal sumamente especializado (que incluye médicos), evalúa la nueva tecnología cotejándola con estándares
médicos e investigaciones clínicas para determinar la eficacia y seguridad de nuevos procedimientos médicos,
medicamentos y dispositivos. También investigamos nuevas aplicaciones de tecnologías existentes.
Si usted, sus proveedores u otras partes interesadas desean presentar una solicitud de revisión de nueva tecnología
médica, comuníquense con el Departamento de Servicios a los Miembros al
1-800-962-8074.
11 | P á g i n a
Beneficios Médicos y Dentales
Como miembro de HPN, usted recibirá todos los beneficios básicos de Medicaid sin costo. Su médico hará
los arreglos necesarios de su atención. Usted tendrá que usar un centro de cuidado de la salud y un
proveedor médico aprobado por HPN para recibir la mayoría de los siguientes servicios:
Servicios de Ambulancia (solamente para servicios de emergencia)
 Ambulancia terrestre o aérea médicamente necesaria
EXCLUYE: servicios de transporte médico no de emergencia.
Centros de Cirugía Ambulatoria

Cirugías médicamente necesarias que se puedan realizar de forma ambulatoria cuando el miembro pueda
regresar de forma segura a su hogar dentro de las 24 horas o menos
EXCLUYE: cirugías estéticas, reparación con tela de aneurisma abdominal, cirugía de bypass gástrico para el
tratamiento de la obesidad, embolectomía pulmonar con catéter transvenoso, bypass arterial extracranealintracraneal, reconstrucción de seno con fines estéticos únicamente (se permite después de una mastectomía),
cingulotomía estereotáxica, cirugía LASIK y otras cirugías oculares para tratar trastornos de la vista, implantes no
aprobados por la FDA, cirugía para cambio de sexo, cocleostomía con trasplante neurovascular para la Enfermedad
de Meniere, cirugías y procedimientos que no son médicamente necesarios, no son eficaces o están en investigación.
Análisis Conductual Aplicado
 Cobertura para menores de 21 años de edad
 Debe acompañarse del diagnóstico de Trastorno del Espectro Autista y ser médicamente necesario
 Debe tener autorización previa
EXCLUYE: los servicios que no cumplan con los criterios de necesidad por razones médicas, los servicios utilizados
para reembolsar al padre/madre/tutor por la participación en el plan de tratamiento, los servicios prestados por el
padre/madre/tutor, los servicios que sean repetitivos conforme al Plan Individual de Servicios Familiares (Individual
Family Service Plan, IFSP) o un Plan de Educación Individual (Individual Education Plan, IEP), la terapia vocacional,
la terapia recreativa, los servicios de cuidado de alivio, los servicios de cuidado infantil, los servicios para educación,
la equinoterapia, la hipoterapia, los servicios de consulta telefónica, la coordinación de la atención y la planificación
del tratamiento facturadas independientemente del servicio directo y los servicios de análisis conductual aplicado no
se pueden reembolsar el mismo día que otros servicios rehabilitativos de salud mental. Esta lista no incluye todo.
Toxina Botulínica tipo A (Botox)

Las inyecciones están cubiertas para ciertas condiciones espasmódicas como parálisis cerebral, derrame
cerebral, traumatismos de cráneo, lesiones en la médula espinal y esclerosis múltiple.
Quiroprácticos

El tratamiento se limita a lo siguiente cuando se tiene una referencia a través del programa EPSDT:
o Visitas al consultorio
o Fisioterapia
o Radiografías
o Manipulación de la columna vertebral
Implantes Cocleares




Evaluación de la audición, implante quirúrgico del dispositivo, atención médica de seguimiento y reparación
Equipos y suministros con algunos límites
Reparaciones, ajustes y reemplazo con algunos límites
Seguro por daño o pérdida requerido en el momento del implante
Beneficios Dentales para Mayores de 21 Años







La cobertura se limita a extracciones de emergencia, cuidados paliativos y también puede ser elegible para
recibir atención de prótesis (dentaduras parciales) según ciertas pautas y limitaciones
Evaluación bucal limitada en emergencias
Radiografías en emergencias
Empastes sedantes
Corona temporal (diente fracturado)
Desbridamiento de boca completa como tratamiento paliativo únicamente
Reparación de emergencia de prótesis dentales que se consideran completamente inservibles
12 | P á g i n a
Beneficios Médicos y Dentales - continúa
o
Dentaduras flojas o dentaduras con dientes rotos o faltantes que no cumplen la intención de la
definición, a menos que haya irritación que esté suficientemente documentada.
 Cirugía oral para tratamiento paliativo, extracciones de emergencia
 El tratamiento paliativo del dolor dental, incluido un procedimiento menor, requiere una descripción de la
condición del paciente
 A partir del 1 de octubre de 2007, el raspado periodontal y el alisado de raíz para embarazadas es un servicio
cubierto.
o Además, debido al riesgo de gingivitis durante el embarazo, se cubrirá una segunda limpieza durante
el embarazo y se brindará el 100% de cobertura para el tratamiento de las encías inflamadas que
rodean las muelas de juicio.
EXCLUYE: servicios estéticos, a menos que sean aprobados previamente para que el miembro vuelva a trabajar. El
cuidado dental preventivo y de rutina, como profilaxis periódica, restauración de caries incipientes o menores,
tratamiento de la sensibilidad al frío y al calor u otro dolor menor no está cubierto para personas mayores de 21 años.
(Los servicios dentales de profilaxis y restauración conforme a los servicios relacionados con el embarazo requieren
una determinación previa y se revisan caso por caso según la necesidad por razones médicas.) Las coronas no están
permitidas para personas mayores de 21 años, excepto cuando se requieran en un diente como anclaje o soporte
para una dentadura parcial. Las coronas dentales de oro no son un beneficio cubierto a ninguna edad. Los servicios
para la articulación temporomandibular no están cubiertos.
Beneficios Dentales para Personas de 0 a 20 Años
Servicios Preventivos y de Diagnóstico
 Examen bucodental completo todos los años
 Radiografías
 Limpieza y tratamiento con flúor cada 6 meses
 Selladores una vez por molar permanente
 Tratamiento para mantener espacios
Servicios de Restauración
 Empastes de amalgama o compuesto de resina
 Coronas según sea necesario
 Tratamiento de conducto
 Procedimiento en encías
Servicios de Periodoncia
 Ciertos servicios periodontales para mujeres embarazadas
Dentaduras
 Dentaduras parciales y completas para dejar de bajar de peso
 Para conseguir un trabajo cuando faltan los dientes frontales
 Reemplazo de emergencia de dentaduras perdidas o robadas
 Radiografías de emergencia con fines de diagnóstico
 Ajuste de dentadura
Cirugía Dental
 Incluye anestesia o analgesia
 Servicios para la articulación temporomandibular para miembros menores de 21 años
Servicios Dentales de Emergencia
 Servicios para controlar el sangrado, aliviar el dolor intenso y/o de tener un infección
 Procedimientos para evitar la pérdida de dientes
EXCLUYE: servicios estéticos, a menos que sean aprobados para que el miembro vuelva a trabajar, coronas dentales
de oro, frenos dentales.
LIMITACIONES: El beneficio fuera del área se limita únicamente a servicios de emergencia.
Servicios para la Diabetes



Capacitación en el control de la diabetes
Suministros para la diabetes con algunos límites
Bomba de Insulina
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Equipo Médico Duradero


Equipo que se puede usar reiteradamente para una lesión o condición médica
Ejemplos: Oxígeno y suministros relacionados, andadores, bastones, muletas, camas de hospital, monitores
de apnea, sillas con orinal, sillas de ruedas, respiradores, monitores uterinos hogareños y unidad de
fototerapia
EXCLUYE: equipo de lujo cuando el equipo estándar satisface la necesidad, scooters motorizados, oxígeno líquido,
sacaleches, acondicionadores de aire, deshumidificadores, humidificadores, asientos para automóvil, ascensores,
elevadores para escaleras, equipo para hacer ejercicio, equipo para el hogar, equipo de higiene, elevadores
motorizados para vehículos, rampas, dispositivos de tracción, unidades TENS y alcanzadores de objetos. Reemplazo
de equipos perdidos, rotos o robados. Esta lista no incluye todo.
Detección, Diagnóstico y Tratamiento Periódicos y Tempranos (EPSDT)


Se limita a miembros menores de 21 años
Incluye toma de antecedentes de salud y desarrollo, examen sin ropa, vacunas, procedimientos de
laboratorio, educación de salud, exámenes dentales, de la vista y de la audición
Servicios de la Sala de Emergencias (dentro y fuera del plan)


Servicios hospitalarios y médicos para emergencias médicas
Servicios de posestabilización para emergencias médicas
Enfermedad Renal en Etapa Terminal


Hemodiálisis, diálisis peritoneal y otros procedimientos de diálisis
Ciertos suministros nutricionales
Servicios y Suministros de Planificación Familiar
 Visitas al consultorio médico
 Asesoramiento
 Exámenes Físicos
 Dispositivos y suministros anticonceptivos
 Ligadura de trompas y vasectomías para personas elegibles mayores de 21 años
 Abortos retenidos
EXCLUYE: servicios de infertilidad, servicios de reversión de esterilización, histerectomías y abortos a menos que la
vida de la madre corra peligro si el feto llegara a término o si el embarazo fue el resultado de una violación o de
incesto.
Cirugía de Bypass Gástrico
 Cobertura para miembros que cumplen los criterios
EXCLUYE: cobertura para mujeres embarazadas, mujeres que tuvieron un parto hace menos de 6 meses o mujeres
que planean quedar embarazadas dentro de los 18-24 meses después de la cirugía de bypass gástrico
Aparatos Auditivos y Servicios para la Audición



Aparatos auditivos y suministros relacionados
Pruebas y reparaciones de aparatos auditivos
Reemplazo de aparatos auditivos rotos/perdidos solamente si están cubiertos por el seguro adquirido con los
aparatos auditivos originales
 Reemplazo de moldes para oído rotos o perdidos solamente para menores de 21 años
EXCLUYE: unidades que combinan aparatos auditivos con anteojos, reemplazo de moldes para oído para miembros
mayores de 21 años, reemplazo de aparatos auditivos rotos o perdidos si el reemplazo no está cubierto por el seguro
adquirido con los aparatos auditivos originales.
Atención de Salud en el Hogar
 Servicios de enfermería especializada con límites
 Visitas de fisioterapia, visitas de terapia ocupacional, visitas de terapia del habla, visitas de terapia respiratoria
 Visitas a un dietista registrado
 Servicios de cuidado personal limitados con un servicio especializado según lo indique un médico
EXCLUYE: cuidado de alivio, servicios domésticos, de compañía, de trabajo social o de niñera y suministros
personales de rutina.
14 | P á g i n a
Vacunas
De 0 a 21 años
 Todas las vacunas infantiles cubiertas por el programa EPSDT, que incluyen las vacunas contra la varicela,
TDaP, Gripe, Hepatitis A, B y C, HiB MMR, Pulmonía, Poliomielitis, Rotavirus y Meningitis.
Vacunas
A partir de los 21 años

Tétano, Rabia, Gripe, Pulmonía, Hepatitis B y HPV para mujeres de 9 a 26 años.
Servicios Hospitalarios para Pacientes Hospitalizados

Admisiones de atención para condiciones agudas, incluidos todos los servicios necesarios de atención
médica, exámenes, cirugía y anestesia cuando los indique un médico o dentista
 Servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados fuera del estado para emergencias y cuando no hay
atención disponible dentro del área de servicio
 Hospitalizaciones para observación de hasta 48 horas
 Estadías en una unidad de atención transitoria de hasta 45 días
EXCLUYE: estadías en una unidad de atención transitoria que excedan los 45 días, cuando la condición médica o el
tratamiento no cumpla las pautas de atención para condiciones agudas o cuando los servicios se puedan prestar en
un lugar menos restrictivo; ciertos días administrativos; ubicación en un centro de tratamiento residencial después del
primer mes.
Servicios de Rehabilitación para Pacientes Hospitalizados y Ambulatorios
 Evaluaciones Físicas, Ocupacionales o del Habla
 Fisioterapia, terapia ocupacional o terapia del habla médicamente necesaria con límites
 Tratamiento con altas dosis de oxígeno para heridas
EXCLUYE: terapia que no sea médicamente necesaria y artículos para la comodidad personal.
Servicios de Laboratorio
 Incluye todas las pruebas de diagnóstico médicamente necesarias
EXCLUYE: exámenes post mórtem, pruebas de fertilidad y algunos exámenes genéticos.
Suministros Médicos

Suministros médicos desechables para tratar una condición médica, entre ellos, jeringas y agujas para
diabéticos, vendajes, compresas, pañales para miembros menores de 3 años (el uso de varios tipos de
calzones, pañales, pañales de aprendizaje o ropa interior de protección de cualquier talla no puede exceder el
límite máximo de 100 unidades o 186 unidades por mes, según el artículo, sin autorización previa), catéteres
y artículos de irrigación, suministros para ostomía, solución salina, guantes esterilizados o no esterilizados
 Se autoriza un suministro de un mes por vez
EXCLUYE: toallitas femeninas, apósitos, cosméticos, artículos para el cuidado dental y la higiene personal, alcohol,
agua oxigenada, Neosporin y otras preparaciones tópicas.










Servicios de Salud Mental para Pacientes Hospitalizados
Con cobertura para miembros menores de 21 años o mayores de 65 años
Servicios para el tratamiento del abuso de alcohol y de sustancias
Servicios de rehabilitación
Terapia para pacientes ambulatorios (Servicios Psiquiátricos y Psicológicos)
Evaluación y/o pruebas psicológicas indicadas por un médico
Terapia para la intervención en crisis
Servicios de administración de casos para algunas enfermedades
Servicios de terapia de aversión química
Servicios en unidades de observación psiquiátrica
15 | P á g i n a
Atención Ocular para Miembros de 0 a 21 años
 Examen y anteojos cada 12 meses
 Reparaciones y reemplazo de anteojos rotos
 Lentes livianos para equilibrar el peso de los anteojos
 Lentes de vidrio o de plástico
 Lentes bifocales y trifocales en algunos casos
 Lentes de contacto para el tratamiento de una condición médica
 Marco de metal o de plástico
EXCLUYE: lentes de sol o lentes estéticos; lentes de contacto; reemplazo de lentes; lentes multifocales combinados o
progresivos; lentes de plástico ultralivianos para adultos; costo de una garantía extendida para reparar o reemplazar
lentes o marcos con ornamentación, marcos para anteojos que se acoplan a aparatos auditivos o que sirven para
sostenerlos; cualquier procedimiento quirúrgico para mejorar la vista, cuando la vista se corrige bien con anteojos .
Atención Ocular para Miembros Mayores de 21 años

Examen y anteojos cada 12 meses; Excepción a la regla de los 12 meses: Después de una cirugía de
catarata; glaucoma; diabetes
 Reparaciones y reemplazo de anteojos rotos o perdidos (con autorización previa)
 Lentes livianos para equilibrar el peso de los anteojos
 Lentes de vidrio o de plástico, con color cuando sea médicamente necesario
 Lentes de seguridad con visión en un solo ojo
 Lentes bifocales y trifocales en algunos casos
 Lentes de contacto para el tratamiento de una condición médica
EXCLUYE: lentes de sol o lentes estéticos; lentes de contacto; reemplazo de lentes; lentes multifocales combinados o
progresivos; lentes de plástico ultralivianos para adultos; costo de una garantía extendida para reparar o reemplazar
lentes o marcos con ornamentación, marcos para anteojos que se acoplan a aparatos auditivos o que sirven para
sostenerlos; cualquier procedimiento quirúrgico para mejorar la vista, cuando la vista se corrige bien con anteojos.
Órtesis
Aparatos necesarios para enderezar o corregir una deformidad, como soportes ortopédicos, zapatos especiales,
medias elásticas, fajas/corsés para la espalda, férulas, cuellos ortopédicos y prendas para quemaduras
Servicios por Abuso de Alcohol y de Sustancias para Pacientes Ambulatorios
 Visitas al consultorio/clínica realizadas por personal médico
 Sesiones de terapia individual, familiar y de grupo
 Tratamiento con metadona
EXCLUYE: personas que viven en centros de tratamiento residencial; terapia familiar y matrimonial; servicios de
grupos de apoyo mutuo o de apoyo para el abuso de sustancias; servicios de salud mental para pacientes
hospitalizados para miembros de 21 a 64 años; terapia para desarrollar habilidades en la crianza de los hijos; terapia
para trastornos del juego; servicios de custodia; hospitalización parcial.
Terapia Parenteral
 Líquidos con vitaminas y nutrientes administrados por las venas
 Bomba de infusión, una a la vez
 Un kit de suministro y un kit de administración por día.
EXCLUYE: suplementos nutricionales para los ancianos, bebés con alergias que pueden usar fórmula a base de soja,
dietas para diabéticos y suplementos para dietas de personas con úlceras.
Farmacia (requiere medicamento genérico a menos que el médico solicite un medicamento de marca)





Medicamentos aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos y que forma parte de la Lista de
Medicamentos de Nivel 2 de HPN
Artículos de planificación familiar, como condones, diafragmas, anticonceptivos orales, Norplant, espumas y
jaleas
Medicamentos de venta sin receta indicados por el médico
Vitaminas prenatales
Productos para dejar de fumar
16 | P á g i n a
EXCLUYE: medicamentos para bajar de peso, medicamentos para la fertilidad, medicamentos usados con fines
estéticos o para el crecimiento del cabello, “medicamentos menos eficaces”, medicamentos experimentales, cobertura
para medicamentos perdidos, medicamentos medioambientales, Viagra y medicamentos no aprobados por la FDA.
Servicios de y Consultas a Médicos, Asistentes Médicos y Enfermeras Practicantes
(quirúrgicos y no quirúrgicos)
 Visitas médicamente necesarias al consultorio de médicos de atención primaria y especialistas
 Servicios de atención de urgencia
 Servicios de sala de emergencias
 Servicios para diagnosticar y tratar una enfermedad o lesión
 Servicios preventivos cubiertos por el programa EPSDT
 Atención de control para niños
 Vacunas
 Exámenes de aptitud física
 Atención de control para mujeres
EXCLUYE: procedimientos experimentales o de investigación que no estén aprobados por la FDA, estudios clínicos y
estudios de investigación.
Podiatría
 Tratamiento de personas menores de 21 años si son referidas a través del programa EPSDT
EXCLUYE: atención preventiva como limpieza y remojo de los pies, aplicación de cremas y cuidado rutinario de los
pies.
Servicios de Embarazo y Maternidad







Visitas a un médico o una enfermera partera para recibir atención y exámenes prenatales
Atención de un especialista para complicaciones
Servicios de maternidad en un hospital o en una maternidad
Atención posparto
Tratamiento para el trabajo de parto prematuro
Tratamiento de abortos incompletos, retenidos o sépticos cuando sea médicamente necesario
Abortos para terminar embarazos que sean el resultado de una violación o de incesto
Prótesis y Suministros para Prótesis
 Aparatos necesarios para reemplazar partes del cuerpo faltantes como extremidades y ojos artificiales
 Ajustes y reparaciones
 Reemplazo cuando lo indica un médico
EXCLUYE: exámenes y limpieza de rutina.
Servicios de Radiología (Rayos X)



Servicios de rayos X médicamente necesarios indicados por un médico, como resonancia magnética nuclear,
tomografías por emisión de positrones, ecografías
Densitometría cada dos años cuando sea médicamente indicado
Mamografías anuales para mujeres mayores de 40 años
Atención en un Centro de Enfermería Especializada

Toda la atención médicamente necesaria durante los primeros 45 días. Nevada Medicaid cubre el costo de la
atención a partir del día 46.
Servicios Quirúrgicos





Cirugías médicamente necesarias
Servicios en centros Ambulatorios/para Pacientes Hospitalizados/para Pacientes Ambulatorios
Servicios Médicos
Servicio de Asistente Quirúrgico
Servicios de Anestesia, incluida una enfermera anestesista
17 | P á g i n a
 Circuncisión de recién nacidos menores de un 1 mes de vida, no se requiere autorización previa
 Circuncisión de recién nacidos, se requiere autorización previa
EXCLUYE: procedimientos estéticos médicamente innecesarios para mejorar el aspecto.
Transporte


Solamente transporte de emergencia (consultar Servicios de Ambulancia)
Costo de comida y alojamiento cuando se viaja de ida y vuelta para recibir servicios médicos o mientras se
recibe atención médica
EXCLUYE: transporte no de emergencia para recibir servicios médicos, transporte para recibir servicios sin cobertura,
viaje para visitar a un paciente hospitalizado, transporte de una persona fallecida, transporte entre centros y costo de
alquiler de automóviles.
NOTA: El transporte no de emergencia y el costo de comida y alojamiento cuando se viaja de ida y vuelta para recibir
servicios médicos o mientras se recibe atención médica es un beneficio cubierto por Medicaid, pero no forma parte del
programa Nevada Check Up de HPN. Se ofrecerá la forma menos costosa de transporte.
Trasplantes (de Órganos)




Para miembros mayores de 21 años, la cobertura se limita a los trasplantes médicamente necesarios de
riñón, hígado, córnea y médula ósea
Para miembros menores de 21 años, todo trasplante de órganos médicamente necesario que no sea
experimental
Los servicios de búsqueda y compatibilidad de donantes de médula ósea familiares o sin parentesco están
cubiertos
Comida y alojamiento durante el viaje de ida y vuelta y mientras se reciben servicios médicos, y transporte de
ida y vuelta de los servicios médicos
EXCLUYE: trasplantes para algunas enfermedades y etapas de enfermedades, trasplante de órganos experimentales,
trasplantes de órganos que no marcarán una diferencia en la salud del paciente y trasplantes de órganos que sean
riesgosos.
Esta lista básica solamente incluye los servicios médicos y dentales cubiertos que usted puede recibir de HPN.
Recuerde que usted debe tener la aprobación de su médico de atención primaria y de HPN antes de recibir
algunos servicios de salud. Por ejemplo, visitas a especialistas y hospitalizaciones. Su médico de atención
primaria o el personal de nuestro Departamento de Servicios a los Miembros en el 1-800-962-8074 puede responder
las preguntas que usted tenga sobre estos servicios.
Servicios de Planificación Familiar
Los servicios de planificación familiar ayudan a las personas en edad fértil que no desean quedar
embarazadas Estos servicios incluyen:


Asesoramiento
Diversos tipos de anticonceptivos, incluidos los suministros anticonceptivos de venta con y sin receta.
Usted puede recibir servicios de planificación familiar


De su médico de atención primaria o
De cualquier médico, clínica o centro de planificación familiar que acepte pacientes de Medicaid.
No es necesario que busque un médico del Directorio de Proveedores de HPN para recibir servicios de planificación
familiar. Tampoco necesita una referencia de su médico de atención primaria, pero presente su tarjeta de Medicaid.
Siempre debe informarle a su médico de atención primaria si usted toma píldoras anticonceptivas o si usa
otros métodos de planificación familiar
18 | P á g i n a
Beneficios de Salud Mental y Abuso de Sustancias
Los beneficios de salud mental están disponibles para los miembros de Medicaid de HPN. Existe un proceso especial
para identificar y atender a los niños con Trastornos Emocionales Graves. El personal de HPN, nuestros médicos y
otros proveedores de atención de la salud ayudarán a nuestros miembros durante el proceso.
Si tiene preguntas sobre los beneficios de salud mental, llame al Departamento de Servicios a los Miembros al
1-800-962-8074. Si su hijo necesita servicios de salud mental o por abuso de sustancias o está recibiendo estos
servicios y quisiera cambiar de terapeuta, llame a Behavioral Healthcare Options al 1-800-873-2246.
Transporte
Transporte No de Emergencia
El transporte no de emergencia para recibir servicios médicos y dentales está disponible para todos los beneficiarios
de Medicaid. Si necesita transporte para ir a citas médicas, haga su reservación una semana antes de la fecha
programada de su cita médica o dental. Para hacer su reserva, llame a MTM al 1-844-879-7341, de lunes a viernes,
de 7:00 a.m. a 5:00 p.m.
Transporte de Emergencia
El transporte de emergencia es un beneficio cubierto para los miembros de HPN. Si tiene una emergencia médica,
llame al 911. Una ambulancia lo llevará a un hospital para que reciba atención médica de emergencia. Recuerde que
solamente debe llamar al 911 por emergencias médicas verdaderas, según se describen en las página 9.
Beneficios Especiales Adicionales para Miembros de HPN
Health Plan of Nevada, Inc. (HPN) brinda varios servicios adicionales para ayudar a cada uno de los miembros de
nuestro plan a mantenerse bien y saludable. Los siguientes son tres ejemplos de sus beneficios.

Número de teléfono del Departamento de Servicios a los Miembros: 1-800-962-8074. Los amables
representantes de nuestro personal le ayudarán con cualquier pregunta que usted tenga sobre sus beneficios.
Podrán ayudarle si usted tiene un problema para recibir atención de la salud. También debería llamarlos para
comunicarles cualquier sugerencia o queja formal que usted tenga.

Servicio de Enfermeras Asesoras por Teléfono las 24 Horas: 1-800-288-2264. Tener a un hijo enfermo o
enfermarse a mitad de la noche puede ser aterrador. Pero como miembro de HPN, usted puede llamar a
nuestro Servicio de Enfermeras Asesoras por Teléfono. Una enfermera puede decirle lo que usted debe hacer
para resolver su problema y si necesita que posteriormente lo atienda su médico de atención primaria o
dentista. Además, usted puede llamar a este servicio para hacer preguntas que no son lo suficientemente
graves como para hacérselas a su médico o dentista.

Teléfonos Celulares de SafeLink Wireless: Usted puede solicitar recibir gratis un teléfono y 350 minutos
mensuales. Tendrá mensajes de texto ilimitados y las llamadas realizadas al Servicio de Enfermeras
Asesoras por Teléfono las 24 Horas no se descontarán de sus 350 minutos. De vez en cuando, le enviaremos
mensajes de texto con Consejos y Recordatorios de Salud. Para obtener más información, llame a SafeLink al
1-877-631-2550.

NowClinic: ¡Reciba atención las 24 horas del día, los 7 días de la semana sin salir de su casa! Con
NowClinic, puede hablar con un proveedor de NowClinic tal como lo haría en un consultorio. Simplemente
conéctese a través de una aplicación móvil segura, cámara web, chat o teléfono. No es necesario que
programe una cita y puede conectarse fácilmente desde la comodidad de su hogar, trabajo o cualquier otro
lugar que le resulte conveniente. Para obtener más información sobre NowClinic, llame al Departamento de
19 | P á g i n a
Beneficios Especiales Adicionales para Miembros de HPN - continúa

Clases de Educación de Salud. Como miembro de HPN, usted puede tomar clases especiales para
aprender buenos hábitos de salud y a controlar enfermedades. Ofrecemos las siguientes clases para ayudar a
las personas con problemas de salud a cuidarse mejor para que puedan mantenerse lo más activas posible:













Asma, Adultos (A partir de los 16 años)
Asma, Niños (De 1 a 15 años)
Nutrición y Cáncer
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
Diabetes
Conocimientos sobre la Insulina/Autocontrol
de la Insulina
Ejercicio
Envejecer con Salud: La Decisión es Suya
Insuficiencia Cardíaca
Salud del Corazón
Lactancia
Control del Estilo de Vida
Nutrición y Acondicionamiento Físico





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


Embarazo
Atención de Salud Preventiva
Servicios de Dietista Registrado para Niños
con Autismo
Salud en la Tercera Edad
Programa para Dejar de Fumar
Control del Peso, Adultos
Grupo de Apoyo para el Control del Peso
Nutrición Saludable (Niños de 2 a 6 Años)
Nutrición Saludable (Niños y Preadolescentes
de 7 a 13 Años)
Nutrición Saludable (Adolescentes de 14 a
17 Años)
Salud de la Mujer
Si desea tomar una clase, llame al Departamento de Educación de Salud y Bienestar al 1-800-720-7253. Las clases
son gratuitas. Puede encontrar más información sobre estos programas en nuestro sitio internet,
www.myhpnmedicaid.com. Siga el enlace “A Guide to Services” (Guía de Servicios) y después haga clic en “Health
Education and Wellness” (Educación de Salud y Bienestar).
Si su hijo tiene asma
HPN tiene un programa especial, llamado Programa para el Asma Pediátrica para ayudar a los niños asmáticos y sus
familias. Se ofrece para niños y adolescentes de 5 a 18 años, cuyos padres quisieran aprender a controlar el asma
con un Medidor de Flujo Máximo. El medidor se entrega gratis y es supervisado por una enfermera registrada que
tiene una certificación en educación sobre el asma. Su hijo también puede recibir material impreso divertido y ganar
incentivos si sigue el programa como corresponde.
Servicios y Atención para el Embarazo
Usted y su bebé recién nacido son muy especiales. Estamos aquí para ayudarle durante el embarazo y después del
parto para que usted y su bebé estén fuertes y sanos. Es muy importante para su salud y la de su bebé que consulte
a un médico desde el principio del embarazo. La mejor manera de que su bebé comience bien la vida es recibir
atención prenatal inmediatamente.
Atención para usted durante el embarazo
Si está pensando en tener un bebé o si está embarazada, dígaselo a su médico. Si cree que podría estar embarazada
pero no está segura, su médico puede hacerle una prueba rápida y fácil para averiguarlo.
Si está embarazada, elija un obstetra del Directorio de Proveedores de HPN Medicaid. Si necesita ayuda, llame al
Departamento de Servicios a los Miembros al 1-800-962-8074. Le ayudaremos a elegir un obstetra. Estos médicos se
especializaron en la atención de mujeres embarazadas y partos.
Haga una cita inmediatamente con su obstetra para que le realice un examen médico completo. El obstetra le
explicará qué puede esperar, cómo cuidarse y cómo cuidar a su bebé durante el embarazo. Además, le hará
exámenes para ver si su bebé podría necesitar atención especial. También se comunicará con su médico de atención
primaria en caso de que usted tenga otras necesidades de salud.
Programas educativos para las futuras mamás
Si está embarazada, llame a nuestro equipo de Administración de Casos Obstétricos al 1-877-487-6659. Las
enfermeras registradas responderán cualquier pregunta que usted tenga y le enviarán información sobre cómo tener
un embarazo saludable.
20 | P á g i n a
Servicios y Atención para el Embarazo - continúa
También puede asistir a una clase gratuita sobre la salud en el embarazo llamada “Una Espera Saludable”. Durante la
clase, el educador de salud brinda información sobre:
 Nutrición
 Aumento de peso adecuado
 Ejercicio
 Estrés, emociones y cambios hormonales
 Seguridad para la madre y el bebé
 Lactancia y alimentación con fórmula.
Premios por recibir atención prenatal: Si recibe toda la atención prenatal establecida, puede recibir de
regalo artículos para bebé. La cantidad de visitas prenatales necesarias se basa en la fecha en que se hizo
miembro de HPN. Si se inscribió en HPN en el:
9.º mes de embarazo
Necesita 1 visita prenatal
Necesita 9 visitas prenatales
er
3. mes de embarazo
er
1. mes de embarazo, necesita 14 visitas prenatales
Cómo evitar un parto prematuro
Los bebés prematuros tienen muchos problemas de salud desde el nacimiento hasta varios años después. Para evitar
tener un bebé prematuro es muy importante que sepa sobre el trabajo de parto prematuro. El trabajo de parto
prematuro ocurre antes de la semana 37 de embarazo. Los signos del trabajo de parto prematuro son:
 Dolores similares a los de la menstruación
 Contracciones
 Dolor lumbar
 Presión en el abdomen, la ingle o la espalda
 Aumento o cambio en la secreción vaginal
Si tiene signos de trabajo de parto prematuro, llame a su obstetra inmediatamente. Existen tratamientos disponibles
para interrumpir el trabajo de parto prematuro que pueden permitirle tener un bebé sano a término.
El parto de su bebé
Probablemente tendrá a su bebé en el hospital. Su obstetra, u otro médico que trabaje con él, asistirá el parto.
Algunas madres prefieren parir con una enfermera partera certificada. Si desea que una enfermera partera certificada
asista su parto, pídale ayuda a su médico de atención primaria para encontrar una que figure en el Directorio de
Proveedores de HPN Medicaid. También puede ver el Directorio de Proveedores en nuestro sitio de internet,
Tristeza posparto
Los bebés necesitan muchos cuidados, pero usted también. Algunas mujeres tienen depresión posparto después de
que nace el bebé. Algunos signos de la depresión posparto son sentirse triste, llorar mucho, tener problemas para
dormir o simplemente sentirse extraña. Si tiene alguno de estos síntomas, llame a su médico o a Behavioral
Healthcare Options al 1-800-873-2246
Anticoncepción después del nacimiento de su bebé
Después del embarazo, su cuerpo necesita descanso. Los embarazos muy seguidos aumentan las probabilidades de
tener un bebé prematuro o con bajo peso al nacer. Se recomienda esperar al menos un año antes de volver a quedar
embarazada. Hable con su médico sobre los métodos anticonceptivos que sean adecuados para usted.
Un inicio saludable para su bebé recién nacido
Apenas nace, su bebé queda inscrito automáticamente en HPN. Asegúrese de llamar a nuestro Departamento de
Servicios a los Miembros al 1-800-962-8074 para avisarnos del nacimiento de su hijo en cuanto salga del
hospital y vuelva a su hogar. También debe llamar a su trabajador social a la Oficina de Bienestar Social
(Welfare Office) para informar el nacimiento de su bebé. Si no informa el nacimiento, es posible que sea
responsable de pagar la atención médica de su bebé.
21 | P á g i n a
Servicios y Atención para el Embarazo - continúa
Una de las cosas más importantes que tendrá que hacer inmediatamente después del nacimiento de su hijo es elegir
un médico para su bebé. El bebé debería recibir un examen médico dentro de las dos semanas de haber nacido, y las
circuncisiones de los varones generalmente se realizan en esta primera visita. El bebé necesitará más visitas de
control durante los primeros dos años de vida, y las vacunas forman parte de esas visitas. Es muy importante que
reciba las visitas de control y las vacunas recomendadas. En la próxima sección, “Cómo mantener a su hijo sano”,
encontrará más información sobre estas visitas y vacunas.
Si necesita ayuda para elegir un médico para su bebé, llame al 1-800-962-8074 o visite nuestro sitio de internet para
ver la versión más reciente del Directorio de Proveedores en www.myhpnmedicaid.com. Nuestro personal le ayudará
a encontrar un médico para su bebé. Puede elegir un pediatra o un médico de familia. Llámenos al 1-800-962-8074
para informarnos qué médico eligió. Si no nos llama, asignaremos un médico para su bebé. Si quiere cambiar el
médico, puede llamarnos al Departamento de Servicios a los Miembros.
Cómo Mantener a Su Hijo Sano a través del Programa EPSDT
Una de las cosas más importantes que puede hacer para mantener a su hijo sano es asegurarse de que le realicen
exámenes médicos periódicos. El programa de Detección, Diagnóstico y Tratamiento Periódicos y Tempranos
(EPSDT) le ayudará a hacerlo. Haga que a su hijo lo examinen temprano y con frecuencia. Después de los dos años
de vida, su hijo debería recibir un examen de control y las vacunas necesarias cada año. El médico le ayudará a
programar los exámenes médicos y las vacunas que sean adecuadas para su hijo según su edad. Estos servicios son
gratuitos. Si necesita ayuda para programar una cita, llame al Departamento de Servicios a los Miembros.
Exámenes médicos especiales para niños a través del programa EPSDT
Los menores de 21 años pueden recibir visitas médicas de control como parte del programa EPSDT de Nevada
Medicaid. Estas visitas se ofrecen para ayudar a que su hijo se mantenga sano, para aplicar las vacunas necesarias y
para detectar y tratar problemas de salud de manera temprana. La visita incluye lo siguiente:



Antecedentes de salud
Un examen físico
Vacunas






Análisis de laboratorio
Educación de salud
Servicios de la vista
Servicios de audición
Servicios dentales
Otros servicios de atención de la
salud y tratamientos necesarios
Es muy importante que lleve a su hijo al médico cuando le corresponda para hacer este examen especial. HPN le
avisará cuándo debe llevarlo para realizar estos exámenes. Recibirá una postal por correo como recordatorio.
El calendario de la derecha le ayudará a recordar cuándo
debe llevar a su hijo para que le realicen un examen
médico periódico:
Vacunas para proteger a su hijo de enfermedades
A los dos años de edad, su hijo debería haber recibido todas
las vacunas necesarias. Si lleva a su hijo para que le realicen
exámenes médicos periódicos, el médico se asegurará de
que reciba las vacunas cuando correspondan.
Probablemente, a su hijo no le gustará vacunarse, pero las
vacunas pueden protegerlo de enfermedades como:




Difteria
Tétano
Tos ferina
Sarampión




Calendario de Exámenes Médicos
En las 2 primeras semanas de vida
1 mes
2 meses
4 meses
6 meses
9 meses
12 meses
15 meses
18 meses
24 meses
Poliomielitis
Paperas
Varicela
Hepatitis A, B o C




Una vez
por año
después
de los dos
años de
edad
Infecciones de oído crónicas
Rotavirus
Meningitis Espinal
Gripe
Su hijo también necesitará dosis de refuerzo antes de comenzar la guardería, el jardín de infantes y el séptimo grado.
22 | P á g i n a
Cómo Mantener a Su Hijo Sano a través del Programa EPSDT- continúa
Atención de Control para Adolescentes
Los adolescentes también necesitan exámenes médicos. Los controles de salud para adolescentes también están
cubiertos a través de los exámenes de aptitud física para practicar deportes. Se recomienda que los adolescentes
hagan visitas anuales de control. Es posible que su hijo necesite vacunas cuando cumpla 12 años. Consúltelo con el
Proveedor de Atención Primaria de su hijo.
Servicios Dentales
Exámenes Dentales Periódicos para Su Hijo
Es muy importante que su hijo tenga dientes sanos. Los dientes sanos contribuyen al bienestar general. Los niños con
buena dentadura comen bien, duermen bien, se sienten bien consigo mismos y les va bien en la escuela.
Recibirá una postal por correo que le recordará cuándo debe llevar a su hijo para que le realicen un examen dental.
Cuando reciba la postal, haga una cita con el dentista de su hijo inmediatamente.
Es necesario que a su hijo le hagan un examen dental cada seis meses. El dentista le examinará los dientes para
asegurarse de que estén en buen estado, tratará cualquier problema que encuentre, los limpiará y les aplicará flúor. El
flúor mantiene los dientes fuertes y ayuda a prevenir caries.
Como miembro de HPN, su hijo puede ir a cualquiera de los dentistas que se encuentran en el Directorio de
Proveedores de HPN Medicaid. Si necesita ayuda para elegir un dentista, llame al Departamento de Servicios a los
Miembros al 1-800-962-8074.
Servicios Dentales de Emergencia para Usted
HPN cubre servicios dentales de emergencia para adultos a partir de los 21 años de edad. En caso de emergencia
dental, llame a uno de los dentistas que se encuentran en el Directorio de Proveedores de HPN Medicaid. Lo
atenderán dentro de las 24 horas. También puede ir a un Centro de Atención de Urgencia del Directorio de
Proveedores.
Usted y su hijo tienen que hacer su parte para mantener la salud dental. Recuerden cepillarse los dientes y usar hilo
dental por la mañana, antes de ir a dormir y después de comer. El cepillado y el uso del hilo dental previenen las
caries y la enfermedad de las encías. También es importante que su hijo haga visitas dentales de control cada seis
meses. Recuerde que los adultos solamente reciben servicios dentales en caso de emergencia, así que cepíllese los
dientes y use hilo dental para mantener los dientes sanos.
Mejoramiento de Calidad
HPN quiere brindar atención de la salud de calidad a nuestros miembros. Tenemos un programa que supervisa los
resultados de su atención de la salud y planifica maneras para mejorarlos. Este programa para el mejoramiento de la
calidad incluye las siguientes actividades:
 Envío de recordatorios por correo a niños que necesiten una visita médica de control
 Envío de recordatorios por correo a niños que deban vacunarse
 Envío de recordatorios por correo a mujeres que estén embarazadas para alentarlas a recibir atención de
maternidad
 Encuestas de satisfacción de los miembros con los servicios de atención de la salud
 Envío de folletos educativos por correo para miembros con asma
 Envío de folletos educativos por correo para miembros con diabetes
Estos programas están diseñados para ayudar a nuestros miembros. Envían recordatorios para recibir
atención e información sobre cómo mantenerse en buen estado y cómo controlar enfermedades. Para obtener más
información sobre el programa para el mejoramiento de la calidad, llame al Departamento de Servicios a los Miembros
al 1-800-962-8074.
23 | P á g i n a
Servicios que Usted Recibe Directamente a través de Medicaid
Algunos de los servicios que paga Medicaid no forman parte de su paquete de beneficios de HPN. Para recibir estos
servicios de cualquier médico, dentista o establecimiento que acepte pacientes de Medicaid, usted usará su tarjeta de
Medicaid. No tiene que ir primero a su médico o dentista.
Algunos de los servicios que recibe directamente a través de Medicaid son:










Servicios basados en el hogar y en la comunidad del Programa de Exención
Servicios de transporte médico no de emergencia: Transporte para recibir atención médica y dental
cuando no es una emergencia.
Servicios de ICF/MR (centros de atención de intermedia para personas con retraso mental)
Servicios de salud en la escuela: para ciertos niños que tienen un Plan de Educación Individual para que
puedan recibir atención especial en la escuela.
Servicios de Salud Indígenas y Clínicas Tribales
El costo de la atención que usted recibe antes de hacerse miembro de HPN: la División de Finanzas y
Política de Atención de la Salud (Division of Health Care Financing and Policy) seguirá decidiendo si pagará o
no los servicios de salud que usted recibiera mientras era beneficiario de Medicaid de honorarios por servicio
El costo de la atención en un centro especial: como una institución para personas con retraso mental o un
centro de tratamiento residencial para el alcoholismo, el abuso de drogas o condiciones de salud conductual
Servicios para personas que necesitan atención a largo plazo: por ejemplo, quedarse en un asilo de
convalecencia durante más de 45 días
Servicios de rehabilitación de transición: ayudan a las personas lesionadas o discapacitadas a aprender o
volver a aprender destrezas necesarias para la vida diaria
Servicios de ortodoncia: frenos dentales para miembros menores de 21 años que cumplan con los criterios
Si tiene preguntas sobre estos servicios, comuníquese con su trabajador social de la División de Bienestar Social del
Estado de Nevada.
Cuándo Podría Recibir una Factura
Es muy importante que siga las reglas cuando reciba atención médica para que no le facturen los servicios. Debe
recibir atención de médicos, dentistas y otros proveedores médicos que se encuentren en el Directorio de
Proveedores de HPN Medicaid. Para consultar a un especialista o para recibir ciertos servicios, debe obtener una
referencia de su médico de atención primaria. La única excepción es durante una emergencia médica.
También es importante que conozca sus beneficios. Si recibe atención médica o dental que no sea un beneficio de
Medicaid, es posible que le facturen esos servicios. Por ejemplo, si usted elige anteojos que cuestan más que su
beneficio, tendrá que pagar la diferencia.
Los servicios recibidos fuera del país no son beneficios cubiertos por Medicaid. HPN tampoco pagará estos servicios.
También podría recibir una factura por la atención médica que reciba su hijo recién nacido si no le avisa a su
trabajador social que tuvo un bebé.
Otro Seguro
Si tiene otro seguro aparte de HPN, debe avisarnos. También debe decírselo a sus médicos y otros proveedores
médicos. Primero se debe facturar a su otro seguro. Si necesita ayuda para coordinar su seguro médico, llame al
Departamento de Servicios a los Miembros al 1-800-962-8074.
24 | P á g i n a
Sus Derechos y Responsabilidades
Para participar activamente en el cuidado de su salud, usted debe conocer sus derechos y asumir la responsabilidad
de su buena salud.
Usted tiene derecho a:











Ser tratado oportunamente, con respeto, ser escuchado y participar en las decisiones que inciden en la
atención de su salud
Ser tratado con consideración por su dignidad y privacidad
Recibir información de una manera fácil de entender sobre las opciones y alternativas de tratamiento
disponibles
Recibir la información que necesite sobre los servicios y proveedores de atención de la salud del plan de
HPN
o Todos los afiliados tienen derecho a solicitar y obtener esta información al menos una vez por año
Obtener una segunda opinión de un proveedor contratado calificado
Elegir un médico de atención primaria para usted y para su hijo del Directorio de Proveedores de HPN, que
hable su idioma y comprenda su cultura siempre que sea posible
Poder presentar una queja formal o una apelación que sea atendida y respondida rápidamente
Informarnos con anticipación cómo quisiera que lo atiendan si se lesiona o tiene una enfermedad terminal
(consulte la página siguiente)
Recibir oportunamente servicios de un proveedor no contratado, si no hay servicios disponibles de un
proveedor contratado
Solicitar y recibir una copia de sus registros médicos, y pedir que se enmienden o corrijan
Que se mantenga en privado toda la información sobre su salud y atención médica y dental Las únicas veces
en que divulgamos este información son:
o Cuando deba compartirse con otros por razones médicas o legales importantes
o Para ayudarnos a mejorar la calidad y la eficacia de costo de la atención que le brindamos
o Cuando nos pide por escrito que la demos a otra persona
o Cuando es necesario para proteger su salud y seguridad
o Tener acceso directo a especialistas en salud de la mujer para las mujeres miembro.
Sus responsabilidades son:









Informar a HPN y a sus médicos, dentistas y otros proveedores de atención de la salud lo que debemos saber
para brindarle una buena atención de la salud
Informar a HPN en el momento de inscribirse con nosotros si ya está recibiendo atención
Hacer una cita cuando necesite atención de rutina
Cumplir las citas médicas y dentales
Llegar puntualmente a sus citas
Hacer preguntas sobre su salud y si no entiende las instrucciones de su médico o dentista
Seguir los consejos de su médico o dentista sobre cómo cuidarse
Seguir las instrucciones para tomar los medicamentos y sobre lo que debe hacer cuando se enferma; y
Obtener una referencia de su médico de atención primaria antes de recibir servicios de salud, a menos que
o Sea una emergencia o
o esté recibiendo ciertos tipos de servicios, como planificación familiar
Cuando Usted No Puede Tomar Sus Propias Decisiones Sobre la Atención
de Salud
La ley de Nevada establece que usted tiene derecho a tomar decisiones sobre su atención de la salud si es
mayor de 18 años de edad siempre y cuando sea capaz de hacerlo Si se enferma, su médico le dirá qué le pasa,
qué tipos de tratamiento puede elegir y qué podría ocurrir si no recibe atención. Usted tiene derecho a rehusarse a
recibir atención, aunque su médico le diga que la necesita para salvar su vida.
A veces, cuando las personas se enferman de gravedad, no pueden tomar decisiones o decirles a los médicos lo que
desean. Por ejemplo, si no hay esperanza de que se recuperen, algunas personas no desean que el médico las
mantenga con vida alimentándolas por sonda o conectándolas a máquinas. Si usted piensa así, es muy importante
que les diga a su médico y a su familia cuál es su alternativa mientras aún está sano y en condiciones de
hacerlo. Esto se hace escribiendo “instrucciones por anticipado”.
25 | P á g i n a
Cuando Usted No Puede Tomar Sus Propias Decisiones Sobre la Atención
de Salud - continúa
Existen dos tipos principales de instrucciones por anticipado:


Un “Testamento Vital” (también llamado “Declaración”) les indica al médico y a su familia qué tipo de
atención de la salud desea o no desea recibir si está imposibilitado para decírselos.
Un “Poder Duradero para Atención de la Salud” nombra a alguien que usted elija para que tome
decisiones sobre atención de la salud por usted si no puede tomar sus propias decisiones.
Las instrucciones por anticipado se ve deben dejar por escrito, y usted debe firmarlas. También las debe firmar
un escribano público o dos testigos. Asegúrese de que su familia y su médico de atención primaria tengan copias para
que sepan cómo ayudarle.
Puede cambiar sus instrucciones por anticipado en cualquier momento. Deje el cambio asentado por escrito, tal
como lo hizo la primera vez. Asegúrese de que su médico y su familia tengan conocimiento de este cambio. Recuerde
escribir la fecha del cambio para que los demás sepan cuáles son las instrucciones más recientes.
Si es necesario, usted puede tener los dos tipos de instrucciones por anticipado. Sin embargo, si no quiere tener
instrucciones por anticipado, no está obligado a hacerlo. Esto depende completamente de usted.
Queremos saber qué tipo de atención médica desea. Si desea hacer instrucciones por anticipado, un abogado
puede redactarlas por usted. Si no puede contratar a un abogado, el personal del consultorio de su médico de
atención primaria tiene formularios y puede ayudarle. O bien, puede llamar al personal de nuestro Departamento de
Si su médico de atención primaria le dice que no seguirá una instrucción por anticipado porque va en contra de lo que
piensa, comuníquese con el Departamento de Servicios a los Miembros al 1-800-962-8074.
Si tiene una queja sobre la información de las Instrucciones por Anticipado, llame a la División de Finanzas y Política
de Atención de la Salud al 1-800-360-6044 o al 1-877-453-7669.
Health Plan of Nevada, Inc. (HPN), Inc. no discrimina a los miembros porque tengan o no instrucciones por
anticipado.
Cuándo Debe Comunicarse con Nosotros. . .
Al leer este manual, probablemente notará que lo alentamos a que nos llame o que llame a su médico o dentista con
frecuencia. Cuando se mantiene en contacto con nosotros, podemos ayudarle mejor. Cada año, usted puede
solicitarnos:
 Una lista de proveedores
 Sus derechos y responsabilidades como miembro de HPN
 Información sobre quejas formales y apelaciones
 Los beneficios e información sobre cómo obtenerlos
 Requisitos de autorización previa
 Servicios de planificación familiar
 Información sobre servicios de emergencia y fuera de horario, además de cómo, dónde y cuándo obtener
servicios
 Referencias a especialistas
 Servicios de posestabilización
 Cómo obtener beneficios de Medicaid que no están disponibles a través de HPN
 Información sobre la estructura y el funcionamiento de nuestro plan de salud
 Información sobre los indicadores de calidad del servicio
 Resultados de encuestas sobre la satisfacción de los afiliados
 Planes de incentivos para médicos.
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Cuándo Podríamos Comunicarnos con Usted. . .
Los siguientes son algunos ejemplos de las situaciones en las que debería comunicarse con
nosotros (llame al Departamento de Servicios a los Miembros al 1-800-962-8074):
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Si ya está recibiendo atención en el momento de inscribirse en HPN
Si tiene cualquier pregunta sobre sus beneficios de HPN
Si necesita una copia actualizada de este manual.
Si desea cambiar de médico de atención primaria para usted o para su hijo
Si se muda, aunque siga viviendo dentro del área de servicio de HPN. Si piensa dejar el área de servicio
durante más de un mes o mudarse definitivamente, avísenos
Si cambia su número de teléfono
Si está embarazada o tiene un bebé
Si está cubierto por cualquier otro beneficio de salud, además de su plan de HPN. Por ejemplo, díganos:
o Si tiene una póliza de seguro de salud
o Si recibe la compensación del seguro obrero por un problema que tuvo en el trabajo
o Si recibe el pago de un seguro después de haber sufrido un accidente
o Si tiene un accidente de tránsito o sufre heridas o lesiones por culpa ajena
Si tiene algún problema para recibir la atención de la salud que necesita
Si tiene algún problema o duda sobre HPN o alguno de nuestros médicos, dentistas u otros proveedores de
atención de la salud
Si piensa que desea dejar el plan de HPN; o
Si tiene alguna sugerencia para mejorar los servicios o programas de HPN
De vez en cuando, le enviaremos información importante que deberá conservar con este manual, por ejemplo,
novedades sobre:
 Cambios en sus beneficios o plan de HPN
 Cambios en la lista de médicos y la red de proveedores que usted puede usar; o
 Información sobre nuestros programas y beneficios especiales.
También podemos llamarlo o enviarle un formulario de encuesta para saber su grado de satisfacción con el plan de
HPN y para saber lo que piensa de su médico, el dentista de su hijo y otros servicios de salud. Para nosotros es muy
importante lo que usted piensa.
También podemos enviarle una carta si usted sufre heridas o lesiones en un accidente de tránsito por culpa ajena.
Esta carta le pedirá que nos llame y que nos avise si hay otra compañía de seguros que pudiera ayudar a pagar su
atención médica. A esta situación la llamamos Responsabilidad Civil ante Terceros. Todo lo que pedimos es que nos
llame y nos avise si hay otra compañía de seguros; nosotros nos ocuparemos de comunicarnos con ellos. Si no hay
otra compañía de seguros, pagaremos la atención médica. Usted no es responsable del costo de esta atención.
Fraude, Desperdicio y Abuso
Fraude es mentir sabiendo que la mentira podría beneficiar a alguien. Desperdicio y Abuso son acciones que generan
gastos innecesarios a los programas de salud, o el pago de servicios que no son médicamente necesarios. HPN hace
todo lo posible para identificar, prevenir e investigar el fraude, desperdicio y abuso. Usted también tiene el derecho y
la obligación de informarnos si sabe de algún caso de fraude, desperdicio y abuso. Llame a la Línea Directa de Ética
al 1-866-242-7727 si se entera de algo de lo siguiente:
 Falsificación de reclamos/visitas
 Maltrato mental
 Alteración de reclamos
 Maltrato emocional
 Facturación duplicada
 Abandono
 Facturación de servicios que no se prestaron
 Falta de notificación de responsabilidad civil ante
terceros
 Denegación de acceso a servicios/beneficios
 Declaración falsa de condición médica
 Falta de referencia a servicios necesarios
 Y otros tipos de fraude, desperdicio o abuso
 Fraude en la elegibilidad del miembro
 Maltrato físico
También puede escribir a Health Plan of Nevada, Inc. (HPN). P.O. Box 15645, Las Vegas, NV 89114-5645
Attn: Medicaid Compliance Officer, 2720-5
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Qué Hacer si Tiene una Apelación o una Queja Formal
Cómo Puede Ayudarle el Departamento de Servicios a los Miembros: Llame y hable con un integrante del
personal del Departamento de Servicios a los Miembros cada vez que tenga un problema de cualquier tipo con HPN o
con cualquiera de nuestros médicos, dentistas, proveedores o servicios. El número de teléfono es: 1-800-962-8074.
Nuestro equipo del Departamento de Servicios a los Miembros está para ayudarle. Escucharán sus inquietudes y
tratarán de resolver sus problemas de la mejor manera posible. Si después de eso usted cree que su problema no se
ha resuelto, tal vez tenga derecho como miembro de HPN a presentar una apelación o una queja formal.
Apelaciones
Tiene derecho a presentar una apelación dentro de los 90 días de haber recibido un aviso de alguno de los siguientes
asuntos:
 Los servicios que solicitó se denegaron o limitaron
 Los servicios que estaba recibiendo se reducen, suspenden o interrumpen
 Se deniega una parte o la totalidad del pago de un servicio que recibió
 Su solicitud de servicio no se respondió oportunamente
 HPN no resuelve oportunamente su queja formal o apelación
Existen Dos Tipos de Apelaciones que Puede Presentar:
Estándar (30 días): Puede solicitar una apelación estándar. Le enviaremos una carta para avisarle que recibimos su
apelación dentro de los tres días calendario. Debemos comunicarle una decisión por escrito dentro de los 30 días a
partir de la fecha en que recibamos su apelación. Podemos extender este plazo hasta 14 días, si solicita una
extensión o si necesitamos información adicional y la extensión lo beneficia. Si no está de acuerdo con el plazo
extendido, puede presentar una queja formal ante HPN.
Rápida (revisión de 72 horas): Puede solicitar una apelación rápida si su médico considera que su salud podría
verse gravemente afectada por esperar demasiado una decisión y está dispuesto a respaldar esta opinión.
Debemos tomar una decisión sobre la apelación rápida dentro de las 72 horas, tres días hábiles, a partir del
momento en que recibamos su apelación. Podemos extender este plazo hasta 14 días si solicita una extensión o si
solicitamos una extensión al Estado para poder obtener información adicional y la extensión lo beneficia. Si no está de
acuerdo con el plazo extendido, puede presentar una queja formal ante HPN. Lo llamaremos para informarle la
decisión, siempre que sea posible. Si no podemos comunicarnos con usted, recibirá el aviso por escrito de nuestra
decisión dentro de los dos días de que la hayamos tomado.
Si decidimos que su solicitud de apelación rápida no cumple los criterios, la cambiaremos por una apelación estándar.
Se lo informaremos verbalmente, siempre que sea posible, y le enviaremos un aviso por escrito dentro de los dos días
calendario. Si algún médico solicita una apelación rápida para usted o si usted la pide y él lo respalda, y además
indica que esperar 30 días podría afectar gravemente su salud, le daremos automáticamente una apelación rápida.
¿Qué Incluyo en Mi Apelación?
Debe incluir su nombre, dirección, número de identificación de miembro, razones por las que apela y cualquier prueba
que desee adjuntar. Podrá enviar registros médicos que respalden su caso, cartas del médico o cualquier otra
información que explique la razón por la cual debemos proporcionar el servicio. Si necesita esta información para
respaldar su apelación, llame a su médico. Puede enviar esta información o presentarla en persona si lo desea, o
puede autorizar a otro adulto para que lo haga en su nombre.
28 | P á g i n a
Apelaciones - (continúa)
Cómo Presentar una Apelación Estándar: Usted o su representante autorizado debe entregar o enviar por correo
su apelación escrita a:
Health Plan of Nevada, Inc. (HPN),
2720 North Tenaya Way, P.O. Box 14865, Las Vegas, NV 89114-4865.
Para presentar una apelación estándar, puede llamar a nuestro Departamento de Servicios a los Miembros al
1-800-962-8074, pero después debe enviar una solicitud de apelación firmada por escrito.
Cómo presentar una apelación rápida: Usted o el médico que actúa en su nombre o su representante autorizado
debe comunicarse con nosotros por teléfono o fax.
N.º de Fax:
702-242-6462
TTY/TTD:
1-800-349-3538
Número Gratuito:
1-800-962-8074
Audiencia Imparcial del Estado: Si después de que hayan concluido todas las apelaciones de HPN usted aún no
está de acuerdo con nuestra decisión, puede solicitar una Audiencia Imparcial del Estado. Para hacerlo, comuníquese
con la Unidad de Audiencias de Medicaid de Nevada (Nevada Medicaid Hearings Unit) al 1-775-684-3704 o a 1100
East William Street, Suite 204, Carson City, NV 89701. Debe solicitar esta audiencia dentro de los 90 días de haber
recibido el Aviso de Apelación definitiva de HPN. También puede solicitar una Audiencia Imparcial del Estado si no
tomamos una decisión de manera oportuna. Es decir, dentro de los plazos descritos en esta sección.
Si necesita información o ayuda, llame a la Oficina Estatal de Medicaid al:
Las Vegas:
702-668-4200 o 1-800-992-0900
Carson City:
775-684-3651 o 1-800-992-0900
Si necesita asistencia legal, llame al Programa de Servicios Legales (Legal Services Program):
Condado de Clark
702-386-0404, o 1-866-432-0404
Condado de Washoe
775-284-3491, o 1-800-323-8666
Si necesita información o ayuda, llámenos al:
Número gratuito:
1-800-962-8074
TTY/TTD 711:
1-800-349-3538
Podemos ayudarle durante el proceso de queja formal y apelación. Hay servicios de intérpretes disponibles. Estamos
disponibles de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Usted tiene derecho a revisar el expediente de su caso,
incluidos los registros médicos y otros documentos o registros utilizados durante el proceso de apelación.
Continuación del Servicio: Si desea apelar un Aviso de Resolución o una Determinación Adversa que recibió de
HPN, puede solicitar seguir recibiendo servicios durante el proceso de apelación. Tendrá que presentar la solicitud de
continuación de los servicios dentro de los diez (10) días calendario de la fecha del Aviso de Resolución si su
Apelación se relaciona con lo siguiente:
 La cancelación de servicios,
 La suspensión de servicios o
 La reducción de servicios.
Puede presentar su solicitud para continuar los servicios si un proveedor autorizado indicó la continuación de los
servicios. Se considerará su solicitud siempre y cuando los períodos originales cubiertos por la autorización original no
hayan vencido o su solicitud no haya excedido la fecha de vigencia prevista de la resolución propuesta de HPN.
Si HPN continúa sus beneficios mientras se espera el resultado de una Apelación, los beneficios continuarán hasta
que ocurra algo de lo siguiente:
 Usted retire su Apelación;
 Pasen diez (10) días calendario después del envío por correo del aviso de resolución (a menos que el afiliado
solicite una Apelación y la continuación de los beneficios hasta que se llegue a la decisión de la audiencia);
 El funcionario de la audiencia emita una decisión adversa para el afiliado; o
 Se cumpla el período que rige los límites de servicio de un servicio previamente autorizado.
29 | P á g i n a
Apelaciones - (continúa)
Si la decisión definitiva no es a su favor, HPN puede recuperar el costo de los servicios en disputa prestados durante
la Apelación en la medida en que fueran prestados únicamente como parte de los requisitos relacionados con la
continuación de los servicios pendientes de la decisión del resultado de la Apelación.
Quejas Formales
Usted tiene derecho a presentar una queja formal si tiene algún problema con:
 Los servicios que recibió a través de HPN
 La atención o los servicios que recibió de parte de alguno de nuestros médicos u otros proveedores de
atención de la salud
 Si no está de acuerdo con nuestra decisión de extender el plazo hasta 14 días para resolver su apelación
 Debe presentar la queja formal dentro de los 90 días
 Puede presentar una queja formal de dos maneras:
o Llámenos al 1-800-962-8074 o
o Escriba a Health Plan of Nevada, Inc. (HPN), PO Box 14865, Las Vegas, NV 89114
Tomamos seriamente su queja formal y trataremos de resolverla a su satisfacción. Si necesita ayuda para presentar
una queja formal, llame a nuestro Departamento de Servicios a los Miembros al 1-800-962-8074. Nuestros
representantes le ayudarán con gusto. También hay servicios de interpretación oral disponibles. Una vez que
recibamos su queja formal, ocurrirá lo siguiente:
 Le enviaremos una carta dentro de los tres días calendario para informarle que recibimos su queja formal.
Nuestro personal también puede comunicarse con usted para asegurarse de entender bien la situación.
 Dentro de los 90 días de la fecha en que recibamos su queja formal, le enviaremos una carta para informarle
el resultado. Podemos extender este plazo hasta 14 días calendario si necesitamos más información y la
extensión lo beneficiará.
Aviso de Prácticas de Privacidad
HPN toma con mucha seriedad la privacidad y la seguridad de su información personal y de salud. Dentro del paquete
para miembros, encontrará un “Aviso de Prácticas de Privacidad” que explica nuestra norma actual y los usos de su
información personal y de salud.
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Si Ya No Desea Ser Miembro de HPN
Si es nuevo en Medicaid o si pierde la cobertura durante 2 meses o más, podrá cambiar de plan de salud dentro de
los primeros 90 días de la inscripción. Después de 90 días, no podrá cambiar de plan de salud hasta el próximo
período de inscripciones abiertas o deberá demostrar que tiene una causa justificada para cambiar de plan de salud.
El período de inscripciones abiertas generalmente es de julio a septiembre de cada año, o según lo determine el
Estado de Nevada. Después de este período de 90 días, usted no podrá cambiar de plan de salud. Puede presentar
su solicitud de cancelación de la inscripción. HPN determinará si existe una causa justificada para cambiar de plan.
Envíe su solicitud de cancelación de la inscripción por correo a HPN Enrollment, P.O. Box 15645, Las Vegas, NV
89114-5645. Su solicitud de cancelación de la inscripción debe incluir la siguiente información:

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
Nombre del Miembro
Número de Medicaid del Miembro
Número del Seguro Social del Miembro
Fecha de Nacimiento del Miembro
Nombre del Jefe de Familia
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
Número de Medicaid del Jefe de Familia
Número del Seguro Social del Jefe de Familia
Fecha de Nacimiento del Jefe de Familia
Información de contacto actual
o Dirección y Número de Teléfono
Si se aprueba su solicitud de cambio de plan de salud, HPN se lo notificará. Se cancelará su inscripción a más tardar
er
el 1. día del segundo mes posterior a la solicitud.
Esperamos que quiera permanecer en HPN durante todo el tiempo que sea beneficiario de Medicaid, y que
nos diga cómo podemos atenderlo mejor.
Si Ya No Es Beneficiario de Medicaid
Para estar inscrito en el plan de HPN, usted debe ser beneficiario de Medicaid. Si pierde su cobertura, la División de
Finanzas y Política de Atención de la Salud nos lo informará.
.
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RECUERDE:
Lleve su tarjeta de identificación de Medicaid
cada vez que reciba atención de la salud.
PO Box 15645
Las Vegas, NV 89114-5645
www.myhpnmedicaid.com
N.º de Formulario: 21.NV.97.038R1
32 | P á g i n a
P.O. Box 15645 • Las Vegas, Nevada 89114-5645
1-800-962-8074, TTY 711
myHPNmedicaid.com
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21NVMDCD16294
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