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PELHAM CITY SCHOOLS
3162 Pelham Parkway
Pelham, AL 35124
HOME LANGUAGE SURVEY
(ENCUESTA: IDIOMA USADO EN CASA)
This form must be completed upon enrollment of any student. A form must be completed for each child in a family.
(Debe llenar este formulario al iniciar la matrícula. Cada estudiante de la familia tiene que llenarlo.)
PLEASE PRINT OR TYPE ALL INFORMATION REQUESTED. (POR FAVOR ESCRIBA EN IMPRENTA LA INFORMACIÓN SOLICITADA.)
School Name (Nombre de la Escuela)
________________________
STUDENT INFORMATION (INFORMACIÓN ESTUDIANTIL)
Student’s Name (Nombre del estudiante)
Date of Birth
Age (Edad)
(Fecha de nacimiento)
I.D. Number (Número de Identificación)
Street Address (P.O. Box or Route IS NOT Acceptable)
(Calle (no se acepta apartado postal o ruta)
City (Ciudad)
State (Estado)
Grade (Grado)
Gender (male or female)
Género (masculino/femenino)
Zip Code
(Código Postal)
/
What date did the child enter the United States?
(¿En qué fecha ingresό el alumno a los Estados Unidos?)
In what country was student born?
(¿En qué país nació el estudiante?)
Is a language other than English most often spoken in your home?
(¿En casa, se habla más frecuentemente otro idioma que no sea inglés?)
If yes, what language?
(Si es así, ¿qué idioma?)
What language did your child first learn to speak?
(¿Cuál es el primer idioma que el alumno aprendió a hablar?)
Does the child most frequently speak a language other than English?
(¿El alumno habla otro idioma más frecuentemente que el inglés?)
If yes, what language?
(Si es así, ¿qué idioma?)
Signature (Firma)
County
(Condado)
/
(
) Yes (Sí)
(
) No
(
) Yes (Sí)
(
) No
Date (Fecha)