la importancia del blanqueamiento dental

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LA IMPORTANCIA DEL BLANQUEAMIENTO DENTAL
Dr. Leo Stiberman
Director de la Unidad Láser del Círculo Argentino de Odontología
Ex miembro de la Unidad Láser de la FOUBA
Autor del Libro “La Odontología Láser” - 2002
Representante Argentino ante la World Federation of Laser Dentistry (WFLD)
La importancia del blanqueamiento dental
Nadie puede dudar de la tremenda importancia que se le da
hoy en día a la imagen personal, lo que lleva a dedicar una buena parte de nuestro tiempo y dinero en conseguir mejorar el aspecto físico.
Esto obligó al desarrollo de una gran cantidad de líneas de investigación científica en esta área.
Una de las disciplinas que más ha crecido en los últimos tiempos en el área médica ha sido la estética, fundamentalmente a ins-
En la sociedad actual cada vez más personas pretenden apa-
tancias de las exigencias de los pacientes. La odontología no es
rentar mayor juventud y belleza, la imagen es más valorada y una
ajena a dicha tendencia y en este deseo de buena apariencia jue-
sonrisa agradable tiene una gran importancia y contribuye al éxito
ga un papel fundamental el estado de nuestros dientes, cuando al
o al fracaso del individuo, en cuanto a la influencia sobre su pro-
estereotipo actual de belleza, salud y juventud va unida de forma
pia autoestima.
inexcusable una SONRISA BLANCA Y LUMINOSA.
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Etiología
Placa bacteriana
Alimentos
Café
Té
Tabaco
Medicamentos
Extrínsecas
Dentinogénesis Imperfecta
Fluorosis
Congénitas
Intrínsecas
Eritoblastosis fetal
Hepatitis neonatal
Defecto del conducto biliar
Porfiria
Tetraciclinas
Pre-eruptivas
Adquiridas
Traumáticas
Necrosis
Hemorragia
Atraumáticas
Reabsorción dentinaria interior
o exterior
Envejecimiento
Post-eruptivas
Etiología de las Pigmentaciones
Nos hallamos inmersos en un creciente culto a la estética y por
este motivo la demanda de tratamientos que, además de rehabilitar morfofuncionalmente al diente vital, le devuelvan su aspecto
natural o incluso lo mejoren, se incrementa día a día.
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Albers H.F. Odontología Estética - Barcelona: Ed. Labor. 1988
Por este motivo, son múltiples las disciplinas que han tenido
que integrar en este espiral de demanda estética.
Es así que un gran número de pacientes están preocupados por
la alineación de sus piezas dentarias, la armonía y salud gingival,
Pero es en 1968 cuando entre los periodoncistas se empieza a
utilizar el peróxido de carbamida como antiséptico en las férulas
oclusales y Munro describe como efecto secundario un aclaramiento dental, confirmado también por los ortodoncistas al tratar
las gingivitis de sus pacientes con este producto.
Todas las observaciones que se acumulaban llevaron a hacer
suyo el método de blanqueamiento ambulatorio de piezas vitales
a Haywood y Heymann en 1989 en la Universidad de Carolina del
Norte y a la aparición del primer blanqueador comercial: White and
Brite (Omni) a base de peróxido de carbamida al 10% (equivalente al peróxido de hidrógeno al 3.6%).
La presencia de pigmentaciones dentarias plantea la necesidad
de una respuesta terapéutica adecuada por parte de la odontología, destinada a resolver el problema estético planteado. Estas
Uso de cubetas en el blanqueamiento ambulatorio
discoloraciones pueden afectar a la placa dental superficial o bien
a los tejidos mineralizados del diente; en este último caso, puede
la reposición de piezas ausentes, la restauración de piezas da-
verse afectado un solo tejido, la dentina o el esmalte, o ambos.
ñadas y la recuperación de la tonalidad que alguna vez tuvieron
Las causas del oscurecimiento de las piezas dentarias puede
y que por diferentes causas la ha ido perdiendo con el correr del
deberse a variadas causas (ver cuadro) por lo que aun utilizando la
tiempo.
misma técnica, los resultados pueden ser muy diferentes entre dis-
Los cánones de belleza han ido variando a lo largo de la histo-
tintos pacientes.
ria. Esto no es un deseo reciente, sino que ya se describen en tex-
El blanqueamiento dental se convierte en una alternativa tera-
tos romanos consejos para blanquear los dientes, siendo lo más
péutica conservadora relativamente simple e indicada en el trata-
eficaz el frotarlos con urea, sobre todo si es de la zona de Hispa-
miento de los dientes con coloraciones anómalas o patológicas. Se
nia (la urea de Portugal). En la Edad Media los barberos usaban el
trata de una técnica poco invasiva, que no altera la forma natural
“aquafortis” (con ácido nítrico).
del diente, y cuyo objetivo va a ser intentar devolver a los dientes
Los mayas, como demostración de buena posición social se
del paciente un color adecuado a sus necesidades estéticas.
realizaban incrustaciones de jade en los dientes y limaban cuidadosamente sus bordes.
En el Japón medieval y hasta el siglo XIX se realizaba la técnica
del ohguro (dientes negros). Esta técnica de ennegrecimiento de
dientes basada en la aplicación de un tinte negro (obtenido de una
mezcla de hongos, sake, hierro oxidado, etc.) se reservaba para
acontecimientos sociales de gran importancia.
Marcaba la alta posición social por lo que causaba furor entre la
nobleza de la época y los samuráis de alto rango. Finalmente las
jóvenes casamenteras pasaron a aplicarse el ohguro. La costumbre empezó a desaparecer a partir de 1873 cuando la emperatriz
apareció en público con los dientes blancos.
Hace más de un siglo Westlake (1895) describe como agente
blanqueante una mezcla de peróxido y éter. Abbot (1918) usa el
Superoxol (mezcla estabilizada de H2O2 al 30%).
Fotoactivación de la barrera gingival - Blanqueamiento en
Consultorio
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un procedimiento rehabilitador mínimamente invasivo, y que, por
sus características y reacciones físico - químicas, induce al aclaramiento de las piezas dentarias.
Esta situación hace que este es uno de los pocos tratamientos
absolutamente no predecibles en cuanto al resultado final.
Como profesionales debemos ser muy cautos y no podemos
prometer un resultado, dado que son muchos los factores o causas que pueden dar origen a las pigmentaciones y mucho los elementos que influyen en su aclaramiento.
Técnicas
Son muchas las técnicas y materiales indicados para el blanqueamiento dental, siendo las más seguras aquellas realizadas baBlanqueamiento Fotoactivado
jo supervisión del profesional.
Sin embargo, la efectividad de una técnica debe tener en cuen-
Como funciona
ta el perfil del paciente que recibirá el tratamiento.
Entre las más difundidas podemos citar el clareamiento casero
Esto se consigue por medio de la utilización de agentes oxidantes que buscarán romper los anillos carbonatados que componen
las macromoléculas cromógenas responsables de la pigmentación
de las piezas dentarias.
Por tal razón podemos definir al blanqueamiento dental como
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o ambulatorio, el clareamiento en consultorio o profesional (in office bleaching), o la asociación de ambos.
En el primer caso, es condición imprescindible una activa y disciplinada participación del paciente ya que prácticamente la realización
correcta del tratamiento queda bajo la responsabilidad del mismo.
exigencia adicional a tener en cuenta antes de decidir la técnica
a utilizar.
Aquellos individuos que no tengan la conducta necesaria para
el tratamiento ambulatorio, son candidatos al tratamiento en consultorio que describiremos más adelante, donde el profesional a
cargo está pendiente y acompaña cada situación durante todo el
tratamiento.
Otra indicación sumamente válida para la indicación del tratamiento profesional es la velocidad en la obtención del resultado final que puede ser entre una a dos sesiones de 1 hora de duración.
El factor común en todas las técnicas blanqueadoras es el uso
de agentes oxidantes a partir de los cuales se obtienen los radicales libres responsables de la despigmentación dental.
El agente oxidante por excelencia es el peróxido de hidrógeno
(H2O2) el cual necesita ser disociado para la obtención de los radicales oxidantes libres que son capaces de “filtrarse” a través del
esmalte de los dientes por los túbulos dentinarios.
Existen aproximadamente 15000 túbulos dentinarios/mm2. Así,
la dentina que da el color a los dientes, sufre un proceso de oxidación que se traduce en un blanqueamiento de los tejidos dentarios.
Las manchas superficiales de los dientes pueden ser progresivas si el hábito que las causa no se interrumpe. Las causadas
por enfermedades o medicamentos, son permanentes pero no
Blanqueamiento ambulatorio
Haywood y Heymann recomiendan el uso de un gel de peróxi-
progresan.
Blanqueamiento en consultorio
do de carbamida al 10% (asociación de peróxido de hidrógeno y
urea) aplicado en la boca mediante finas cubetas de plástico indi-
En esta técnica el paciente concurre a la consulta y es el profe-
vidualizadas para cada paciente y su uso durante varias horas dia-
sional quien asume el control total del tratamiento de principio a fin.
rias, en el domicilio durante un período de 1-2 semanas. Esto fue
Consiste en la utilización de peróxido de hidrógeno en altas
el origen de alguna de las actuales técnicas más extendidas y eco-
concentraciones el cual, al adquirir la consistencia de gel es apli-
nómicas y que presentan la gran ventaja de basarse en sustancias
cado directamente sobre la superficie del esmalte.
blanqueadoras a concentraciones muy bajas. En la actualidad
Previamente es imprescindible la realización de una minuciosa
existen innumerables productos de diversas concentraciones y
protección de tejidos blandos mediante una barrera gingival que
formulaciones de esta categoría en el mercado.
generalmente acompaña a los kits de uso comercial aunque tam-
El prolongado periodo de tiempo necesario para poder llegar a
bién se venden por separado.
apreciar resultados, podría generar una reacción de sensibilidad
El gel, sólo por contacto va a liberar radicales libres producto de
dental o incomodidad gingival derivando en la discontinuidad o
la descomposición del H2O2. Sin embargo, es sabido que el uso del
abandono del tratamiento.
calor permite acelerar este proceso.
Asimismo, y debido al aumento de la permeabilidad del es-
Muchos han sido los elementos utilizados para generar ese ca-
malte, se hace necesaria una dieta no pigmentada lo cual es una
lor de manera controlada de modo de no afectar al tejido pulpar.
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con diferentes formulaciones, con diferentes maneras de manipulación, fotoactivables, no fotoactivables, con desensibilizantes incorporados, con calcio, con diferentes concentraciones, lo cual
lleva al profesional a la necesidad y responsabilidad de decidir
cuál es el indicado para la situación clínica de su paciente.
Sensiblidad
La sensibilidad dental es un problema común e imprevisible en
muchos casos, cuando se realizan estos tratamientos, tanto
usando la técnica de consultorio como en la ambulatoria, siendo
ésta la gran preocupación de los investigadores, clínicos y fabricantes, al punto que en ciertos casos no es posible la finalización
del tratamiento.
Diversos estudios sugieren la utilización de sustancias desensibilizantes a base de nitrato de potasio aplicadas sobre los dientes
previo al blanqueamiento.
Incluso hay productos blanqueadores con estos agentes desensibilizantes incorporados en su fórmula para disminuir el malestar
generado en el paciente.
Una maniobra muy importante para el control de la sensibilidad
es una correcta y minuciosa aislación del campo operatorio, incluEn dicha búsqueda se han utilizado desde espátulas calientes
yendo la protección de carrillos y labios, mucosa gingival, así co-
(reacción termo catalítica) hasta diversas fuentes de luz (luz haló-
mo en áreas cervicales expuestas por retracción gingival, bordes
gena, láser, lámparas de arco de plasma, LED´s, diodos infrarrojos)
incisales facetados por bruxismo, microfracturas, restauraciones
para conseguir un efecto foto termo catalítico.
previas, etc.
Para conseguirlo es muy importante considerar que el gel debe
Esta barrera gingival tiene por objeto evitar el contacto directo
ser compatible y de un color complementario a la fuente de luz uti-
entre el producto blanqueador (muy irritante) con los tejidos blan-
lizada de acuerdo a su longitud de onda para que ésta sea absor-
dos así como el bloqueo del acceso a la cámara pulpar a través de
bida en su totalidad y no sea dispersada hacia el interior de la pie-
los túbulos dentinarios expuestos.
za dentaria.
Su aplicación es muy sencilla ya que se basa en una resina flui-
Es importante destacar que entre todos los equipamientos men-
da fotopolimerizable de muy fácil manipulación, generalmente de
cionados hay grandes diferencias en cuanto al calor intrapulpar in-
un color de alto contraste con el gel que se va a aplicar luego, que
ducido siendo los equipos quirúrgicos los más peligrosos mientras
permite observar detenidamente todas las zonas que deben estar
que los LED´s son los emisores de luz más fría y compatible con la
involucradas y protegidas.
salud pulpar.
Hay muchos estudios que avalan la utilización de fuentes lumínicas como acelerador del proceso de disociación del peróxido,
así como otros autores no las consideran relevantes en cuanto al
resultado final.
En la actualidad hay gran cantidad de productos en el mercado,
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Otra tendencia actual en la lucha contra la sensibilidad dental
durante el blanqueamiento es la disminución de la concentración
de peróxido de los geles.
Si bien el blanqueamiento en consultorio se caracterizó por la
posibilidad de usar altas concentraciones de peróxido (38% 35%) hoy el profesional cuenta con modernos materiales a ba-
se de nanotecnología y con una concentración del 15% con
Photomedicine and Laser Surgery. December 2004, 22(6): 489-493
iguales resultados clínicos y sin someter a injuria química a la
DIODE LASER-ACTIVATED BLEACHING
estructura pulpar.
Por último, otro recurso para el manejo de la sensibilidad intra y
posoperatoria es la utilización de la laserterapia.
Pequeños y accesibles equipos a base de emisión láser de baja potencia, que no emiten energía calórica, permiten obtener resultados de analgesia y biomodulación celular inmediata, no solo
en blanqueamientos sino en la práctica clínica cotidiana en diversos tipo de lesiones asociadas al dolor.
Tatjana DOSTALOVA, Helena JELINKOVA, Devana HOUSOVA, Jan SULC, Michal NEMEC, Mitsunobu MIYAGI, Aldo
BRUGNERA JUNIOR, Fatima ZANIN
Braz Dent J (2004) 15(Special issue): SI-3-SI-8
EFFECTS OF KTP LASER IRRADIATION, DIODE LASER, AND
LED ON TOOTH BLEACHING: A COMPARATIVE STUDY
Chengfei Zhang, Xiaogu Wang, Jun-Ichiro Kinoshita, Baohong Zhao, Teruo Toko, Yuichi Kimura, Koukichi Matsumoto
Estos aparatos de láser pueden ser equipos independientes o
Photomedicine and Laser Surgery. 2007 April, 25(2): 91-95.
estar incorporados a equipos destinados al blanqueamiento fo-
LIGHT AUGMENTS TOOTH WHITENING WITH PEROXIDE
toactivado.
Mary Tavares, Jacyn Stultz, Margaret Newman, Valerie
Otro tema, a veces más angustiante para el paciente, es el os-
Smith, Ralph Kent, Elizabeth Carpino, and Jo Max Goodson
curecimiento individual de un sólo diente. Dentro de una sonrisa
J. Am. Dent. Assoc, 2003, Vol 134, No 2, 167-175.
homogénea, muchas veces se destaca una o dos piezas de las
COMPARISON OF TEMPERATURE INCREASE IN IN VITRO HU-
demás, generalmente a causa de un traumatismo o de una endo-
MAN TOOTH PULP BY DIFFERENT LIGHT SOURCES IN THE
doncia mal realizada. Es importante saber que esta situación clíni-
DENTAL WHITENING PROCESS
ca tiene solución a través de técnicas conservadoras, aunque no
las desarrollaremos en este artículo.
Daniela Soares Coutinho, Landulfo Silveira Jr., Renata Amadei Nicolau, Fátima Zanin and Aldo Brugnera Jr.
Lasers in Medical Science, 2009, Vol 24, No 2
CONCLUSIONES
TOOTH WHITENING: FACTS AND FALLACIES
H O Heymann
Hay muchos materiales, técnicas y equipamientos disponibles
British Dental Journal 198, 514 (2005)
en el mercado que a veces abruman al odontólogo por la cantidad
de opiniones.
Sin embargo, no dejan de ser “herramientas” que están a disposición del criterio y la experiencia del profesional, quien a partir del
correcto diagnóstico de las distintas situaciones podrá obtener el
mejor resultado de cada una de ellas.
Stiberman, Leonardo Néstor
La importancia del blanqueamiento dental / Leonardo Nestor
BIBLIOGRAFIA
Stiberman; dirigido por Daniel Gallelli. - 1a ed. - Ciudad Autónoma
de Buenos Aires: Laboratorio Gador, 2014.
CONTEMPORARY TRENDS AND TECHNIQUES IN TOOTH
8 p.; 28x20 cm.
WHITENING: A REVIEW
Jorge Perdigão, Luiz Narciso Baratieri, Gilberto Müller Arcari
ISBN 978-987-9255-58-2
Practical Procedures & Aesthetic Dentistry 2004; 16(3): 185-192
BLEACHING EFFICACY OF WHITENING AGENTS ACTIVATED
BY XENON LAMP AND 960-NM DIODE RADIATION
1. Odontología. I. Daniel Gallelli, dir. II. Título
CDD 617.6
Niklaus Ursus Wetter, Déboraayala Walverde, Ilka Tiemy Kato, Carlos De Paula Eduardo.
Fecha de catalogación: 16/05/2014
7
ODO 413-15-604699