(Postpartum Check-Up) and receive a Free

(Postpartum Check-Up) and receive a Free

Get your check-up after you deliver your baby
(Postpartum Check-Up) and receive a
Free Toddler Car Seat
For transportation to and from your appointment please call toll free (888) 593-2052 (Salud Members Only)
Best wishes on your new baby! A postpartum
check-up is a good exam to have. Your doctor
needs to check you to make sure you are doing
well. During the exam, the doctor will take your
blood pressure, do a clinical breast exam, and
stomach and pelvic exam.
To get your toddler car seat, your postpartum
check-up must be 21 – 56 days (three [3] to
eight [8] weeks) after you have your baby.
A doctor’s visit to take out stitches from a
Cesarean delivery (C-section) does not count as
a postpartum check-up and will not qualify you
to get a toddler car seat.
Member’s Name
Date of Birth
Mailing Address
Telephone Number
Street
____/____/____
City
State
Zip Code
Doctor’s Information
Doctor/ Tech’s Signature
• You must be a Molina Healthcare of New Mexico
Member at the time service was provided (Salud, SCI
or UNM SCI);
• Complete and sign the car seat waiver (Convertible) form;
• Please allow 6-8 weeks to receive your gift card. All
services are verified by claims data submitted by your
Doctor. Molina Healthcare of New Mexico, Inc. is not
responsible for lost or misdirected mail.
Date of Delivery
Date of Visit
____/____/____
____/____/____
Send completed coupon to:
Molina Healthcare of New Mexico, Inc.
P.O. Box 3887
Albuquerque, NM 87190-9859
Attention: Rewards for Healthy Choices
Toll Free Fax (877) 553-6508
To learn more about other health education programs call
the Health Improvement Hotline toll free at (800) 377-9594.
You can also visit the Molina Healthcare website at
www.MolinaHealthcare.com
Thank you for being a Molina Healthcare Member!
Molina Healthcare services are funded in part under contract with the State of New Mexico.
19278 NM Reward Coupon Postpartum Check-up.indd 1
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3/7/12 9:10 AM
Obtenga su Chequeo Postparto (después de haber tenido a su bebé) y
Reciba Gratuitamente
una Silla Infantil para Carro
Para servicios de transportación a sus citas médicas, favor de llamar al número gratuito (888) 593-2052
(Solamente para los miembros del plan Salud)
¡Nuestros mejores deseos para su nuevo bebé!
El chequeo postparto es un examen importante
que debe tener. Su doctor necesita examinarla
para asegurarse que usted se encuentra bien.
Durante el examen, el doctor le tomará la
presión arterial, le hará un examen clinico de
los senos, y del estómago y área pélvica.
Para obtener su asiento infantil para carro,
deberá hacerse el chequeo postparto entre 21
y 56 días (de tres a ocho semanas) después de
haber tenido a su bebé. La consula del doctor
para quitar las puntadas de un parto por cesárea
no cuenta como chequeo postparto y
no calificará para obtener el asiento infantil
para carro.
Nombre del Miembro
Fecha de Nacimiento
Dirección de correo
No. de Teléfono
Número y Calle
____/____/____
Ciudad:
Estado:
Zona Postal:
Información del Doctor:
Firma de Doctor/Técnico:
Fecha del Examen
____/____/____
• Usted tiene que ser un miembro de Molina Healthcare
de Nuevo México en el momento que se le proveyó el
servicio (Miembros del Plan Salud solamente)
• Complete y firme la forma de renuncia de subrogación
de la silla infantil para carro (Convertible)
• Por favor espere de seis a ocho semanas para recibir
su tarjeta de regalo. Se verificará toda la información
sometida por su doctor. Molina Healthcare de Nuevo
México, Inc. no es responsable por la pérdida de
correspondencia o dirección incorrecta.
Mande su cupón con la información correcta a:
Molina Healthcare de Nuevo México, Inc.
P.O. Box 3887
Albuquerque, NM 87190-9859
Attention: Rewards for Healthy Choices
No. de Fax gratuito: (877) 553-6508
Para más información en otros programas educativos de
salud, favor de llamar a la línea gratuita de Mejoramiento de
la Salud al (800) 377-9594.
También puede visitarnos en nuestro sitio web en
www.MolinaHealthcare.com
¡Gracias por ser un Miembro de Molina Healthcare!
Los servicios de Molina Healthcare están financiados en parte bajo un contrato con el estado de Nuevo México
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3/7/12 9:11 AM
Car Seat Waiver (Convertible)
I understand the benefits and risks of using a car seat and
have read the car seat educational materials given to me by
Molina Healthcare. I request that the car seat be given to me.
I hereby agree that this car seat is being provided to me at no
cost and that Molina Healthcare assumes no responsibility
for any injuries or other consequences in any way related to
the use of the car seat.
I have read the car seat educational materials which explain
how to safely and correctly use the car seat I am receiving. I
will carefully read the instructions provided with the seat as
well as the instructions provided by my vehicle manufacturer
relating to the use of car seats. I understand that the seat
must be used in accordance with these instructions to ensure
the safest ride possible, and that no car seat can guarantee
complete protection in every circumstance.
I agree to consult with my child’s doctor before using
this car seat to transport my child to be sure it is safe and
appropriate. I understand that it is a legal requirement to use
a child car seat correctly on every ride and I will endeavor to
comply with the state law at all times.
Name (please print): ________________________________________________________________________________________
Signature: _____________________________________________________________
Date: ____________________________
Telephone Number (s): _____________________________________________________________________________________
UPS Delivery Address**: _____________________________________________________________________________________
** UPS does not deliver to P.O. Boxes
City, State, Zip Code: _______________________________________________________________________________________
Send completed coupon and signed
Car Seat Waiver to:
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Albuquerque, NM 87190-9859
Attention: Rewards for Healthy Choices
Toll free Fax (877) 553-6508
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You can also visit the Molina Healthcare website at
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19273 NM Reward Coupon Convertible Car Seat.indd 1
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3/7/12 9:14 AM
Renuncia de Subrogación para el
Asiento Infantil para Carro (Convertible)
Yo comprendo los beneficios y riesgos al usar un asiento infantil para
carro y he leído todos los materiales educativos que Molina Healthcare
me dio acerca del asiento infantil para el carro. Yo solicité que me
mandaran el asiento infantil para carro.
Por medio de la presente declaro que este asiento infantil para carro
se me fue dado sin costo alguno y que Molina Healthcare no asume
ninguna responsabilidad de lesión u otras consecuencias de ninguna
manera relacionadas con el uso del asiento infantil para carro.
He leído los materiales educativos del asiento infantil para carro, los
cuales explican cómo usar de una manera segura y correcta el asiento
para carro que recibí. Voy a leer cuidadosamente las instrucciones que
vienen con el asiento infantil, lo mismo haré que con las instrucciones de
la compañía que fabrica mi automóvil relacionadas al uso de los asientos
infantiles en el carro. Comprendo que el asiento infantil para carro debe
ser usado de acuerdo a esas instrucciones para asegurar que los viajes
sean lo más seguros posibles, y que ningún asiento infantil para carro le
puede garantizar protección completa en cada circunstancia.
Declaro que antes de usar el asiento infantil para transportar a mi
niño voy a consultar a su doctor para asegurarme de que es seguro y
adecuado. Comprendo que es un requisito legal usar el asiento infantil
correctamente en cada viaje en carro e intento cumplir con la ley del
estado en todo momento.
Nombre (por favor letra de molde):___________________________________________________________________
Firma:_________________________________________ Fecha:___________________________________________
Números de Teléfonos:_____________________________________________________________________________
Dirección de entrega postal del UPS**:_________________________________________________________________
** UPS no hace entregas a P.O. Boxes
Ciudad, Estado, Código Postal:_______________________________________________________________________
Mande su cupón con la información correcta a:
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Albuquerque, NM 87190-9859
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Para más información en otros programas educativos de
salud, favor de llamar a la línea gratuita de Mejoramiento de
la Salud al (800) 377-9594.
También puede visitarnos en nuestro sitio web en
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