Georgia Individual Enrollment Application / Solicitud de Inscripción
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Georgia Individual Enrollment Application / Solicitud de Inscripción
Información sobre solicitudes de período de inscripción especial Para inscribirse en la cobertura durante un período de inscripción especial, deberá presentar documentación de respaldo del evento calificador. Si no envía esta documentación, su inscripción podría verse afectada. La lista que aparece a continuación describe los requisitos de documentación de respaldo. Revísela y entregue una copia de la documentación relacionada con el evento calificador específico cuando presente la solicitud completada o cargue una copia de la documentación cuando presente la solicitud en línea. Para las solicitudes en papel, debe entregar copias legibles y guardar todos los documentos originales a modo de registro, ya que no se le devolverá ninguna documentación. Escriba su nombre en la parte superior de cada página de la documentación de respaldo. Tenga en cuenta que la pérdida de cobertura debido a fraude, tergiversación intencional de hechos materiales o falta de pago de la prima no constituye un evento calificador. En cualquier caso, nos reservamos el derecho de solicitar documentación adicional para confirmar la elegibilidad. Tenga en cuenta que debe cumplir con todos los requisitos de elegibilidad para inscribirse en la cobertura. Si tiene más preguntas sobre los eventos calificadores o la documentación de respaldo necesaria, llame a su agente o al número que aparece en la parte superior de la página. Evento calificador Pérdida involuntaria de la cobertura esencial mínima por un motivo que no sea fraude, tergiversación intencional de hechos materiales o falta de pago de la prima Descripción de la documentación de respaldo necesaria Debido a: Cambio en la condición de empleo: Carta del empleador en hoja con membrete corporativo que confirme la pérdida de cobertura (fecha y personas) y la razón de la pérdida de la cobertura esencial mínima (por ejemplo, reducción de horas de trabajo, etc.). Pérdida de elegibilidad del dependiente por muerte: Carta del empleador en hoja con membrete corporativo o información del asegurador anterior (estado de cuenta reciente, tarjeta de identificación, certificado de cobertura acreditable, si se encuentra disponible) que confirme la pérdida de cobertura (fecha y personas) y copia del certificado de defunción o del obituario. Elegibilidad para Medicare: Carta del empleador en hoja con membrete corporativo o información del asegurador anterior (estado de cuenta reciente, tarjeta de identificación, certificado de cobertura acreditable, si se encuentra disponible) que confirme la pérdida de cobertura (fecha y personas) y copia de la tarjeta de Medicare o de la carta de aprobación del Seguro Social. Cambio de condición de dependiente que supera la edad límite: Carta del empleador en hoja con membrete corporativo o información del asegurador anterior (estado de cuenta reciente, tarjeta de identificación, certificado de cobertura acreditable, si se encuentra disponible) que confirme la pérdida de cobertura (fecha y personas). Separación legal, divorcio o disolución de pareja doméstica (o unión civil, únicamente en Colorado): Carta del empleador en hoja con membrete corporativo o información del asegurador anterior (estado de cuenta reciente, tarjeta de identificación, certificado de cobertura acreditable, si se encuentra disponible) que confirme la pérdida de cobertura (fecha y personas) y sentencia de divorcio, acuerdo de separación legal o terminación legal/certificada de la relación de pareja doméstica o unión civil (únicamente en Colorado). Cambio de área de servicios: Carta del empleador en hoja con membrete corporativo o información del asegurador anterior (estado de cuenta reciente, tarjeta de identificación, certificado de cobertura acreditable, si se encuentra disponible) que confirme la pérdida de cobertura (fecha y personas) y uno de los siguientes documentos que incluya el nombre de la persona que se inscribe y el domicilio declarado en la solicitud: }}factura de servicios actual; }}contrato de arrendamiento de vivienda firmado, contrato/acuerdo de alquiler, hipoteca; }}título de propiedad. Agotamiento de los beneficios de COBRA o de la continuación estatal: Carta de terminación de continuación o carta de oferta de continuación, y carta del empleador en hoja con membrete corporativo o información del asegurador anterior (estado de cuenta reciente, tarjeta de identificación, certificado de cobertura acreditable, si se encuentra disponible) que confirme la pérdida de cobertura (fecha y personas). Blue Cross and Blue Shield of Georgia, Inc., y Blue Cross Blue Shield Healthcare Plan of Georgia, Inc., son licenciatarios independientes de Blue Cross and Blue Shield Association. Los nombres y los símbolos de Blue Cross y Blue Shield son marcas registradas de Blue Cross and Blue Shield Association. 58447GAMSPBGA 1/16 1 de 2 Evento calificador Nacimiento o adopción/ colocación para adopción Descripción de la documentación de respaldo necesaria Tutela legal u orden médica calificada de manutención de menores Documentación legal/orden judicial que indique que el dependiente debe tener cobertura obligatoria. Para Kentucky solamente: Debe mostrar la solicitud de tutela presentada al tribunal. Matrimonio o pareja doméstica Unión civil (únicamente en Colorado) Para pareja doméstica: En los estados en los que no se emite un registro formal/certificado, no solicitaremos prueba adicional además de la solicitud con fecha y firma. Certificado de matrimonio, pareja doméstica o, en Colorado, unión civil. Mudanza/cambio permanente de área de servicios con acceso a nuevos planes de salud calificados Documentación del domicilio anterior y del domicilio nuevo, validados por uno de los siguientes elementos: }}factura de servicios actual; }}contrato de arrendamiento de vivienda firmado; }}contrato/acuerdo de alquiler firmado o hipoteca; }}título de propiedad. Nacimiento: Partida de nacimiento o registros médicos del hospital o del pediatra que indiquen el nombre y la fecha de nacimiento. Adopción/colocación para adopción: Certificado de adopción, acuerdo de colocación u otra prueba legal del derecho de la persona que se inscribe a manejar la atención médica del hijo. La documentación debe incluir el nombre de la persona que se inscribe y el domicilio declarado en la solicitud (para el domicilio nuevo), y la documentación del domicilio anterior debe incluir el nombre de la persona que se inscribe y el domicilio anterior a la mudanza. Para solicitudes solo para niños, el nombre del padre, de la madre o del tutor que figura en la sección de firma de la solicitud debe coincidir con el nombre que aparece en la documentación de respaldo. Liberación de prisión (para todos los estados excepto New York) Documentación del Departamento de Justicia del estado que muestre la fecha de la liberación judicial. Embarazo (únicamente en New York) Certificación del proveedor médico. Cualquier otro evento o circunstancia descritos en las reglas establecidas por las leyes estatales o federales vigentes que rigen la definición de los eventos calificadores. Un tipo de documento oficial, por ejemplo una carta u otra documentación de respaldo, en el que el emisor (tal como el empleador o una agencia estatal o federal) confirme que el evento calificador ocurrió, la fecha del evento y los nombres de todos los solicitantes afectados. Nos reservamos el derecho de solicitar documentación adicional para confirmar la elegibilidad. 2 de 2 Georgia Individual Enrollment Application / Solicitud de Inscripción Individual de Georgia IMPORTANT: If you are a new applicant, a separate premium payment is required to be submitted with each application. If you are a current Individual policyholder with Blue Cross and Blue Shield of Georgia or Blue Cross Blue Shield Healthcare Plan of Georgia (BCBSHP), premium payment is required before the requested effective date. Please complete the Payment Method for Individual Applications Form and send it with your completed enrollment application. If premium is not provided as described above, we will not process your application. If you have any questions while completing this application, please contact your insurance agent/broker directly. If you have not worked with an insurance agent/broker, please call 1 (877) 206-0913. If you have questions about a previously submitted application, please call 1 (855) 837-8540. / IMPORTANTE: Si usted es un solicitante nuevo, deberá enviar un pago de prima separado con cada solicitud. Si ya es titular de una póliza individual de Blue Cross and Blue Shield of Georgia o Blue Cross Blue Shield Healthcare Plan of Georgia (BCBSHP), el pago de la prima debe realizarse antes de la fecha de entrada en vigencia solicitada. Complete el formulario Métodos de pago para solicitudes individuales y envíelo con la solicitud de inscripción completa. Si no se proporciona la prima según lo antes descrito, no procesaremos su solicitud. Si tiene preguntas mientras completa esta solicitud, comuníquese directamente con su agente/corredor de seguros. Si no cuenta con un agente/corredor de seguros, llame al 1 (877) 206-0913. Si tiene preguntas sobre una solicitud presentada anteriormente, llame al 1 (855) 837-8540. Please complete in blue or black ink only. / Use bolígrafo azul o negro solamente. Section A – Coverage Information / Sección A – Información de la cobertura Application Type (select one): / Tipo de solicitud (seleccione uno) New Coverage / Nueva cobertura Change policy coverage / Cambiar cobertura de la póliza Policy No. / Núm. de póliza ______________________ Add dependent(s) to current coverage / Añadir dependientes a la cobertura actual Policy No./ Núm. de póliza ______________________ Open Enrollment / Inscripción abierta During the annual Open Enrollment period, you may apply for coverage, or members can change plans. The earliest Effective Date for the annual Open Enrollment period is the first day of the following calendar year. The actual Effective Date is determined by the date BCBSHP receives a complete application with the applicable premium payment. / Durante el periodo anual de Inscripción abierta podrá solicitar cobertura, o bien, si ya es miembro, podrá cambiar su plan. La fecha más temprana de entrada en vigencia para el periodo anual de Inscripción abierta es el primer día del próximo año calendario. La fecha de entrada en vigencia actual se determina mediante la fecha en que BCBSHP recibe una solicitud completa con el pago aplicable de las primas. Applications can be received during the Open Enrollment period. Outside the Open Enrollment period referenced above, the applicant may still apply for a health plan if he/she experiences a qualifying event as defined below. Following a qualifying event, an applicant has 60 days to submit an application. In the case of a future Loss of Minimum Essential Coverage or renewal of non-calendar year health plan coverage, an application may be submitted up to 60 days in advance of the qualifying event date. / Las solicitudes podrán recibirse durante el periodo de Inscripción abierta. Fuera del periodo de Inscripción abierta antes mencionado, el solicitante aún podrá solicitar un plan de salud si se produce un evento calificativo, según se lo define a continuación. Después de un evento calificativo, un solicitante tiene 60 días para presentar una solicitud. En el caso de una futura pérdida de la Cobertura esencial mínima o renovación de la cobertura de salud por un año no calendario, la solicitud puede presentarse dentro de un plazo de hasta 60 días antes de la fecha del evento calificativo. No qualifying event is required to apply for new dental coverage. / No es necesario que se produzca un evento calificativo para solicitar una nueva cobertura dental. Blue Cross Blue Shield Healthcare Plan of Georgia, Inc. is an independent licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association. The Blue Cross and Blue Shield name and symbol is a registered mark of the Blue Cross and Blue Shield Association. / Blue Cross Blue Shield Healthcare Plan of Georgia, Inc. es un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. El nombre y el símbolo de Blue Cross and Blue Shield son marcas registradas de Blue Cross and Blue Shield Association. OFF_HIX_GA (1/16) GAINDAPP-A 1/16 Page 1 of 15 / Página 1 de 15 For existing dental plan members, dental coverage changes and/or addition of dependents may only occur during the Open Enrollment period or if you experience a qualifying event. Following a qualifying event, an applicant has 60 days to submit an application. / En el caso de miembros de planes dentales existentes, los cambios en la cobertura dental y/o la adición de dependientes solo pueden realizarse durante el periodo de Inscripción abierta o si se produce un evento calificativo. Después de un evento calificativo, un solicitante tiene 60 días para presentar una solicitud. Please indicate the reason you are submitting this application: / Indique la razón por la cual está presentando esta solicitud: Open Enrollment Period / Periodo de inscripción abierta Special Enrollment Period / Periodo especial de inscripción If Special Enrollment Period, please provide the qualifying event date, qualifying event and, if applicable, the coverage effective date: / En el caso de que se trate de un Periodo especial de inscripción, proporcione la fecha del evento calificativo y, si corresponde, la fecha de entrada en vigencia de la cobertura: 1. Date of the qualifying event (which includes the date of Loss of Minimum Essential Coverage): / Fecha del evento calificativo (que incluye la fecha de la pérdida de la Cobertura esencial mínima): ________________________ 2. Qualifying Event: / Evento calificativo: Involuntary Loss of Minimum Essential Coverage for any reason other than fraud, intentional misrepresentation of a material fact or failure to pay premium; / Pérdida involuntaria de la Cobertura esencial mínima por un motivo que no sea fraude, tergiversación intencional de hechos materiales o falta de pago de la prima. Loss of Minimum Essential Coverage due to dissolution of marriage/domestic partnership; / Pérdida de la Cobertura esencial mínima debido a la disolución del matrimonio/pareja doméstica. Marriage/Domestic Partnership; / Matrimonio/pareja doméstica. Birth or adoption or placement for adoption or appointment of guardianship; / Nacimiento, adopción, entrega en adopción o asignación de custodia. Moved to a new exchange service area or immigration status changed to lawfully present; / Traslado a una nueva área de servicios de mercado de seguros médicos o cambio en el estado de inmigración a residente legal. Released from incarceration; / Liberación de prisión. Death of a family member enrolled under your current coverage; / Muerte de un miembro de la familia inscrito en su cobertura actual. Renewal of non-calendar year health plan coverage; / Renovación de la cobertura de salud por un año no calendario. Court ordered coverage including child support order; / Cobertura ordenada por un tribunal, incluso la manutención de niños. Other Qualifying Event: / Otro evento calificativo: __________________________ (Any other event or circumstance as set forth in the rules established by applicable state or federal law in defining qualifying events). / (Cualquier otro evento o circunstancia que se describa en las reglas establecidas por la ley estatal o federal vigente a la hora de definir los eventos calificativos). 3. Coverage Effective Date: / Fecha de entrada en vigencia de la cobertura: If you are applying due to a qualifying event and your application is processed, your coverage effective date will be based on when the application is received. If the application is received between the first day and the fifteenth day of the month, coverage shall become effective the first day of the following month. If the application is received between the sixteenth day and last day of the month, coverage shall become effective the first day of the second following month. However the following qualifying events allow for different effective dates: / Si presenta la solicitud debido a un evento calificativo y la solicitud se procesa, la fecha de entrada en vigencia de la cobertura se basará en OFF_HIX_GA (1/16) GAINDAPP-A 1/16 Page 2 of 15 / Página 2 de 15 la fecha de recepción de la solicitud. Si la solicitud se recibe entre el primer y el decimoquinto día del mes, la cobertura entrará en vigencia el primer día del mes siguiente. Si la solicitud se recibe entre el decimosexto y el último día del mes, la cobertura entrará en vigencia el primer día del segundo mes siguiente. Sin embargo, los siguientes eventos calificativos originan diferentes fechas de entrada en vigencia: • In the case of marriage, domestic partnership, or Loss of Minimum Essential Coverage, coverage is effective on the first day of the month following receipt of your application. / En caso de matrimonio, pareja doméstica o pérdida de la Cobertura esencial mínima, la cobertura entra en vigencia el primer día del mes siguiente a la recepción de su solicitud. For the following qualifying events, select one of the effective date options as described in the chart below. / Para los siguientes eventos calificativos, seleccione una de las fechas de entrada en vigencia que se describen en el cuadro a continuación. • In the case of birth, or adoption, or placement for adoption, or appointment of A B C D guardianship; / En caso de nacimiento, adopción, entrega en adopción o asignación de custodia. • In the case of court ordered coverage including child support order; / En caso A C de que un tribunal haya ordenado la cobertura, incluso la manutención de niños. • In the case of death of a family member enrolled under your current B C coverage; / En caso de muerte de un miembro de la familia inscrito en su cobertura actual. Effective date options / Opciones de fecha de entrada en vigencia A Coverage is effective on the date of birth, or adoption, or placement for adoption, or appointment of guardianship, or date of court order. / La cobertura entrará en vigencia en la fecha de nacimiento, adopción, entrega en adopción o asignación de custodia, o bien en la fecha de la orden del tribunal. B First day of the month following receipt of your application. / El primer día del mes siguiente al de la recepción de la solicitud. C Based on when the application is received. If the application is received between the first day and the fifteenth day of the month, coverage shall become effective the first day of the following month. If the application is received between the sixteenth day and last day of the month, coverage shall become effective the first day of the second following month. / En función de la fecha de recepción de la solicitud. Si la solicitud se recibe entre el primer y el decimoquinto día del mes, la cobertura entrará en vigencia el primer día del mes siguiente. Si la solicitud se recibe entre el decimosexto y el último día del mes, la cobertura entrará en vigencia el primer día del segundo mes siguiente. D First day of the month following the date of the qualifying event. / El primer día del mes siguiente a la fecha del evento calificativo. OFF_HIX_GA (1/16) GAINDAPP-A 1/16 Page 3 of 15 / Página 3 de 15 Section B – Applicant Information / Sección B – Información del solicitante Last Name / Apellido First Name / Nombre MI / Inicial del segundo nombre Social Security Number* (required) / Núm. de seguro social* (requerido) Home Address / Dirección particular City / Ciudad State / Estado ZIP / Código postal County / Condado Billing Address (street and P.O. Box if applicable) / Dirección de facturación (calle y apartado postal si corresponde) City / Ciudad State / Estado Marital Status / Estado civil Sex / Sexo Single / Soltero M F Married / Casado Primary Phone Number / Número de teléfono primario Secondary Phone Number / Número de teléfono secundario ZIP / Código postal Date of Birth / Fecha de nacimiento E-mail / Correo electrónico *BCBSHP is required by the IRS to collect this information. It is used for internal purposes only and will not be disclosed unless you select the health savings account option in this Application or to federal and state agencies as required by applicable law. / *BCBSHP debe cumplir con la exigencia del IRS de recopilar esta información. Se utiliza únicamente con fines internos y no se divulgará a menos que seleccione la opción de cuenta de ahorros para la salud en esta Solicitud o que así lo soliciten agencias federales y estatales, según lo exige la ley aplicable. Section C – Spouse or Domestic Partner to be Covered Information / Sección C – Información de cónyuge o pareja doméstica que recibirá cobertura Last Name / Apellido Social Security Number* (required) / Núm. de seguro social* (requerido) OFF_HIX_GA (1/16) First Name / Nombre Sex / Sexo MI / Inicial del segundo nombre Relationship / Parentesco Spouse / Cónyuge Domestic Partner / Pareja doméstica Date of Birth / Fecha de nacimiento M F GAINDAPP-A 1/16 Page 4 of 15 / Página 4 de 15 Section D – Child Dependents to be Covered Information (All fields required. Attach a separate sheet if necessary). / Sección D - Información de hijos dependientes que recibirán cobertura (Deben completarse todos los campos. Utilice una hoja adicional, si es necesario). Dependent information must be completed for all additional child dependents (if any) to be covered under this coverage. An eligible dependent may be your children, or your spouse’s or your Domestic Partner’s children (to the end of the calendar month in which they turn age 26). (List all dependents beginning with the eldest.) / La información de los dependientes debe ser completada para todos los hijos dependientes adicionales (si los hubiera) a ser cubiertos según los términos de esta cobertura. Se considera dependientes elegibles a sus hijos, o los hijos de su cónyuge o pareja doméstica (hasta el final del mes calendario en que cumplan 26 años). (Incluya a todos los dependientes, comenzando por el mayor). Last Name / Apellido First Name / Nombre MI / Inicial del segundo nombre Sex / Sexo Date of Birth mm/dd/yyyy / Fecha de nacimiento mm/dd/aaaa Social Security Number* (required) / Núm. de seguro social* (requerido) Relationship to Applicant / Relación con el solicitante M F Child / Hijo(a) Other: / Otro:___ M F Child / Hijo(a) Other: / Otro:___ M F Child / Hijo(a) Other: / Otro:___ M F Child / Hijo(a) Other: / Otro:___ *BCBSHP is required by the IRS to collect this information. It is used for internal purposes only and will not be disclosed unless you select the health savings account option in this Application or to federal and state agencies as required by applicable law. / *BCBSHP debe cumplir con la exigencia del IRS de recopilar esta información. Se utiliza únicamente con fines internos y no se divulgará a menos que seleccione la opción de cuenta de ahorros para la salud en esta Solicitud o que así lo soliciten agencias federales y estatales, según lo exige la ley aplicable. Are all applicants listed on this application legal residents of the United States and residents of the state in which you are applying for coverage? / ¿Todos los solicitantes enumerados en esta solicitud son residentes legales de los Estados Unidos y residentes del estado en el cual está solicitando cobertura? Yes / Sí No / No If NO, who? / Si la respuesta es NO, ¿quién?____________________________________________________ Are all applicants listed on this application United States citizens, nationals or present non-citizens? / ¿Todos los solicitantes enumerados en esta solicitud son ciudadanos o residentes legales de los Estados Unidos? Yes / Sí No / No If NO, who? / Si la respuesta es NO, ¿quién?____________________________________________________ Are any of the applicants listed on the application currently incarcerated (except pending disposition of charges)? / ¿Alguno de los solicitantes enumerados en la solicitud se encuentra encarcelado actualmente (salvo que esté pendiente la disposición de cargos)? Yes / Sí No / No If YES, who? / Si la respuesta es SÍ, ¿quién? ____________________________________________________ OFF_HIX_GA (1/16) GAINDAPP-A 1/16 Page 5 of 15 / Página 5 de 15 Has any applicant used tobacco products 4 or more times per week, on average, in the last 6 months (excluding religious or ceremonial usage)? / ¿Algún solicitante ha utilizado productos de tabaco 4 o más veces por semana, en promedio, durante los últimos 6 meses (excepto cuando dicha utilización fuera por motivos religiosos o ceremoniales)? Yes / Sí No / No If YES, who? / Si la respuesta es SÍ, ¿quién? ____________________________________________________ Preferred written language? (Optional) / ¿Idioma escrito preferido? (opcional) Spanish (SPN) / Español (SPN) English (ENG) / Inglés (ENG) Preferred spoken language? (Optional) / ¿Idioma oral preferido? (opcional) Spanish (SPN) / Español (SPN) English (ENG) / Inglés (ENG) Section E – Medical Coverage / Sección E – Cobertura médica Plan Name and Deductible/Coinsurance Options / Nombre del plan y opciones de deducible/coseguro Select ONE Plan…then select ONE Individual Deductible/Coinsurance option. / Seleccione UN plan… y luego seleccione UNA opción de deducible/coseguro individual. Total Family Deductible is two (2) times the amount shown. / El deducible familiar total es 2 (dos) veces el monto indicado. BCBSHP Bronze Pathway HMO $5,200/20% - (1G5K) BCBSHP Bronze Blue Open Access POS $5,500/40% - (1G6Y) BCBSHP Silver Pathway HMO $2,000/20% - (1G69) $3,000/10% - (1G63) $3,500/25% - (1G6V) BCBSHP Silver Blue Open Access POS $2,250/30% - (1G71) $3,500/25% - (1G74) BCBSHP Gold Pathway HMO $1,150/10% - (1G6C) BCBSHP Gold Blue Open Access POS $1,750/10% - (1X57) $5,500/40% - (1G6J) $6,000/30% - (1G6Z) $2,000/25% - (1G6Q) $3,500/0% - (1G5R) $3,500/10% - (1G73) BCBSHP Catastrophic Pathway HMO (only available for Applicants under age 30 or otherwise qualified) / (solo disponible para Solicitantes menores de 30 años o que sean elegibles por alguna otra razón) $6,850/0% - (1G5A) OFF_HIX_GA (1/16) GAINDAPP-A 1/16 Page 6 of 15 / Página 6 de 15 HSA Plans / Planes HSA BCBSHP Bronze Pathway HMO 0% for HSA - (1G5D) BCBSHP Bronze Pathway HMO 20% for HSA - (1G5G) BCBSHP Bronze Pathway HMO 30% for HSA - (1G6F) BCBSHP Silver Pathway HMO 10% for HSA - (1G5X) BCBSHP Bronze Blue Open Access POS 10% for HSA - (1G70) BCBSHP Bronze Blue Open Access POS 30% for HSA - (1G6X) BCBSHP Silver Blue Open Access POS 10% for HSA - (1G72) YES, I would like to establish a health savings account in conjunction with the HSA-compatible health plan I selected. Please forward my information to BCBSHP’s banking partner. (Please fill in your social security number in Section B.) / SÍ, me gustaría establecer una cuenta de ahorros para la salud junto al plan de salud compatible con la HSA seleccionado anteriormente. Enviar mi información al socio bancario de BCBSHP. (Proporcione su número de seguro social en la Sección B). NO, I DO NOT want to establish a health savings account in conjunction with the HSA-compatible health plan I selected above. Please DO NOT forward my information to BCBSHP’s banking partner. / NO, NO deseo establecer una cuenta de ahorros para la salud junto al plan de salud compatible con la HSA seleccionado anteriormente. NO enviar mi información al socio bancario de BCBSHP. Section F – Dental and Vision Coverage / Sección F – Cobertura dental y de la visión Dental / Atención dental Yes, I wish to purchase additional dental coverage to supplement the pediatric Essential Health Benefits available to enrollees to the end of the month they turn age 19 which are included in the medical plans above. / Sí, deseo adquirir una cobertura dental adicional para complementar los beneficios de la cobertura médica pediátrica esencial disponibles para los inscritos hasta el final del mes en que cumplen los 19 años de edad, los cuales se incluyen en los planes médicos mencionados anteriormente. Select ONE Plan: / Seleccione UN Plan: BCBSGA Dental Family - (1FS1) BCBSGA Dental Family Enhanced - (1FS2) Dental Prime Plan A* - (1RBG) Dental Prime Plan B* - (1RBH) Dental Prime Plan C* - (1RBJ) Select who you are enrolling (applies to individuals listed on this application only): / Seleccione las personas a las que está inscribiendo (se aplica solamente a los individuos enumerados en esta solicitud): Applicant only / Solo el solicitante Applicant & all dependent children listed / Solicitante y todos los hijos Applicant & Spouse or Domestic Applicant, Spouse or Domestic Partner, and all dependent children Partner only / Solicitante y cónyuge o pareja doméstica solamente dependientes incluidos listed / Solicitante, cónyuge o pareja doméstica, y todos los hijos dependientes incluidos *These plans do not include pediatric dental Essential Health Benefits that are required by the Affordable Care Act. / *Estos planes no incluyen los beneficios médicos esenciales de atención dental pediátrica requeridos por la Ley de Atención Accesible. Vision / Visión Supplemental vision coverage is also available. In order to enroll in this coverage, you must enroll in at least one of the medical or dental coverage options in this application. If you have enrolled in one of the medical or dental plans and would like to add vision coverage, please select your plan option below. / También está disponible la cobertura complementaria de la visión. Para inscribirse en esta cobertura, debe inscribirse en al menos una de las opciones de cobertura médica o dental indicadas en esta solicitud. Si se ha inscrito en uno de los planes médicos o dentales y desea añadir cobertura de la visión, seleccione la opción del plan que aparece a continuación. OFF_HIX_GA (1/16) GAINDAPP-A 1/16 Page 7 of 15 / Página 7 de 15 Blue View Vision Individual Georgia* - (1RYE) Select who you are enrolling (applies to individuals listed on this application only): / Seleccione las personas a las que está inscribiendo (se aplica solamente a los individuos enumerados en esta solicitud): Applicant only / Solo el solicitante Applicant & all dependent children listed / Solicitante y todos los hijos Applicant & Spouse or Domestic Applicant, Spouse or Domestic Partner, and all dependent children Partner only / Solicitante y cónyuge o pareja doméstica solamente dependientes incluidos listed / Solicitante, cónyuge o pareja doméstica, y todos los hijos dependientes incluidos *These plans do not include pediatric vision Essential Health Benefits that are required by the Affordable Care Act. / *Estos planes no incluyen los beneficios médicos esenciales de atención de la visión pediátrica requeridos por la Ley de Atención Accesible. Section G – Other Health and Dental Coverage / Sección G – Otra cobertura médica y dental 1) Are you or anyone applying for coverage currently eligible for Medicare? / ¿Es usted o alguno de los solicitantes de cobertura actualmente elegible para Medicare? Yes / Sí No / No If YES, who? / Si la respuesta es SÍ, ¿quién? ____________________________________________________ 2) Are you or anyone applying for coverage currently receiving Social Security Disability, Medicare, Medicaid or other government program benefits, or unable to work due to disability or receiving Workers' Compensation benefits? / ¿Usted o alguna persona que solicita cobertura actualmente recibe beneficios del programa de discapacidad del seguro social, Medicare, Medicaid u otro programa del gobierno, o bien no puede trabajar debido a una discapacidad o recibe compensación para trabajadores? Yes / Sí No / No If YES, who and reason: / Si la respuesta es SÍ, ¿quién y por qué razón? __________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Start date of benefits/coverage: / Fecha de entrada en vigencia de beneficios/cobertura: ____/____/______ End date of benefits/coverage: / Fecha de finalización de beneficios/cobertura: ____/____/______ 3) Do you or anyone applying for coverage, currently have health care coverage? / ¿Tiene usted o cualquier solicitante de cobertura actualmente cobertura de atención médica? Yes / Sí No / No If YES, please provide the following for health coverage: / Si la respuesta es SÍ, proporcione la siguiente información para la cobertura médica: Name(s) of covered persons. If the whole family, simply write ALL in space below. / Nombres de las personas cubiertas. Si se trata de la familia completa, simplemente escriba TODOS en el espacio provisto abajo. Identification Number(s) / Números de identificación Name and phone number of prior carrier(s) / Nombre y número de teléfono de los aseguradores anteriores Type of coverage / Tipo de cobertura Group / Grupal Individual / Individual Effective Date of Coverage / Fecha de entrada en vigencia de la cobertura Will you be terminating this health coverage if approved for BCBSHP coverage? / Si BCBSHP aprueba su cobertura médica, ¿cancelará usted su cobertura médica existente? Yes / Sí No / No OFF_HIX_GA (1/16) GAINDAPP-A 1/16 If YES, what is the termination date? / Si la respuesta es SÍ, ¿cuál es la fecha de finalización? Page 8 of 15 / Página 8 de 15 4) Do you or anyone applying for coverage, currently have dental coverage? / ¿Tiene usted o cualquier solicitante de cobertura actualmente cobertura dental? Yes / Sí No / No If YES, please provide the following for dental coverage: / Si la respuesta es SÍ, proporcione la siguiente información para la cobertura dental: Name(s) of covered persons. If the whole family, simply write ALL in space below. / Nombres de las personas cubiertas. Si se trata de la familia completa, simplemente escriba TODOS en el espacio provisto abajo. Identification Number(s) / Números de identificación Name and phone number of prior carrier(s) / Nombre y número de teléfono de los aseguradores anteriores Type of coverage / Tipo de cobertura Group / Grupal Individual / Individual Effective Date of Coverage / Fecha de entrada en vigencia de la cobertura Will you be terminating this dental coverage if approved for BCBSHP Dental coverage? / Si BCBSHP aprueba su cobertura dental, ¿cancelará usted su cobertura dental existente? Yes / Sí No / No OFF_HIX_GA (1/16) GAINDAPP-A 1/16 If YES, what is the termination date? / Si la respuesta es SÍ, ¿cuál es la fecha de finalización? Page 9 of 15 / Página 9 de 15 Section H – Significant Terms, Conditions and Authorizations (TERMS) / Sección H – Términos, condiciones y autorizaciones importantes (TÉRMINOS) Please read this section carefully before signing the application. / Lea esta sección cuidadosamente antes de firmar la solicitud. • I understand that although BCBSHP requires payment with my application, sending my initial premium with this application, and the receipt of my payment by BCBSHP, does not mean that coverage has been approved. I am applying for the coverage selected on this application. I understand that, to the extent permitted by law, BCBSHP reserves the right to accept or decline this application, and that no right whatsoever is created by this application. I understand that if my application is denied, my bank account or credit card will not be charged. / Comprendo que, a pesar de que BCBSHP requiera la realización del pago junto con la solicitud, enviar mi prima inicial junto a esta solicitud, y la recepción de mi pago por parte de BCBSHP, no significa necesariamente que la cobertura haya sido aprobada. Estoy solicitando la cobertura seleccionada en esta solicitud. Entiendo que, hasta donde lo permita la ley, BCBSHP se reserva el derecho de aceptar o rechazar esta solicitud y que esta solicitud no confiere en lo absoluto ningún tipo de derecho. Comprendo que, si mi solicitud es denegada, no se debitará ningún cargo de mi cuenta bancaria ni se aplicará ningún cargo a mi tarjeta de crédito. • I am responsible to timely notify BCBSHP of any change that would make me or any dependent ineligible for coverage. / Soy responsable de notificar oportunamente a BCBSHP de cualquier cambio por el que yo o cualquier dependiente deje de ser elegible para la cobertura. • I understand BCBSHP may convert my payment by check to an electronic Automated Clearinghouse (ACH) debit transaction and that my original check will be destroyed. The debit transaction will appear on my bank statement although my check will not be presented to my financial institution or returned to me. This ACH debit transaction will not enroll me in any BCBSHP automatic debit process and will only occur each time I send a check to BCBSHP. Any resubmissions due to insufficient funds may also occur electronically. I understand that all checking transactions will remain secure, and my payment by check constitutes acceptance of these terms. / Comprendo que BCBSHP puede convertir mi cheque en una transacción de débito electrónica de Automated Clearinghouse (ACH) y que mi cheque original será destruido. La transacción de débito aparecerá en mi resumen bancario, aunque mi cheque no se presente a la institución financiera ni se me devuelva. Esta transacción de débito ACH no me inscribirá en ningún proceso de débito automático de BCBSHP y solo se realizará cada vez que envío un cheque a BCBSHP. Cualquier reenvío debido a fondos insuficientes también puede ocurrir en forma electrónica. Comprendo que todas las transacciones de cheques permanecerán seguras y que mi pago mediante cheque constituye una aceptación de estos términos. • By signing this application, I agree and consent to the recording and/or monitoring of any telephone conversation between BCBSHP and myself. / Al firmar esta solicitud, acepto y consiento con la grabación y/o monitorización de cualquier conversación telefónica entre BCBSHP y yo. • I understand I am applying for individual health and/or dental/vision coverage which is not part of any employersponsored plan. I certify that neither I nor any dependent is receiving any form of reimbursement or compensation for this coverage from any employer. I understand that I am responsible for 100% of the premium payment and I am also responsible to ensure that premiums are paid. / Comprendo que estoy solicitando cobertura médica y/o dental/de la visión individual que no es parte de ningún plan patrocinado por un empleador. Certifico que ni yo ni ningún dependiente está recibiendo ninguna forma de reembolso o compensación por esta cobertura de parte de ningún empleador. Comprendo que soy responsable del 100% del pago de las primas y que también soy responsable de asegurarme de que las primas sean pagadas. • I understand that my domestic partner, if applicable, is only eligible for coverage if: he or she has been my sole domestic partner for 12 months or more; he or she is at least 18 years of age; he or she is mentally competent; he or she is not related to me in any way (including by blood or adoption) that would prohibit us from being married under state law; he or she is not married to or separated from anyone else; and he or she is financially interdependent with me. / Comprendo que mi pareja doméstica, si corresponde, es solo elegible para la cobertura si: ha sido mi única pareja doméstica durante 12 meses o más; es mentalmente competente; tiene por lo menos 18 años; no está emparentada conmigo de manera alguna (por sangre o por adopción) que impediría que nos casáramos en virtud de la legislación estatal; no está casada con otra persona ni separada de otra persona; y es financieramente interdependiente conmigo. OFF_HIX_GA (1/16) GAINDAPP-A 1/16 Page 10 of 15 / Página 10 de 15 • I acknowledge that I have read the Significant Terms, Conditions, and Authorizations, and I accept such provisions as a condition of coverage. I represent that the answers given to all questions on this application are true and accurate to the best of my knowledge and belief, and I understand they are being relied on by BCBSHP in accepting this application. Any act, practice, or omission that constitutes fraud or intentional misrepresentation of material fact found in this application may result in denial of benefits, rescission or cancellation of my coverage(s). / Reconozco que he leído los Términos, condiciones y autorizaciones importantes, y acepto tales cláusulas como una condición de la cobertura. Afirmo que las respuestas suministradas a todas las preguntas en esta solicitud son verdaderas y exactas según mi leal saber y entender, y comprendo que BCBSHP confía en ellas para aceptar esta solicitud. Cualquier acto, práctica u omisión que constituya un fraude o cualquier declaración fraudulenta intencional de un hecho material presente en esta solicitud podrá resultar en la denegación de beneficios o en la rescisión o cancelación de la cobertura. • I certify each Social Security Number listed on this application is correct. / Certifico que cada número del seguro social indicado en esta solicitud es correcto. I give this authorization for and on behalf of any eligible dependents and myself if covered by BCBSHP. I am acting as their agent and representative. / Concedo esta autorización para y en nombre mío o de cualquier dependiente elegible, si BCBSHP concede cobertura. Actúo como su agente y representante. I hereby acknowledge that BCBSHP has informed me of the following prior to my enrollment in their health care coverage plan: / Mediante el presente reconozco que BCBSHP me ha informado de lo siguiente antes de mi inscripción en su plan de cobertura de atención de salud: • number, mix and location of participating/network health care providers; / número, variedad y ubicación de los proveedores de atención de la salud participantes/de la red • limitations of choices of participation/network health care providers; / limitaciones de opciones de los proveedores de atención de la salud participantes/de la red • disclosure of contractual relationship between participation/network provider and BCBSHP. / divulgación de la relación contractual entre el proveedor participante/de la red y BCBSHP. This application cannot be altered by the applicant after submission to Anthem absent the acknowledgement and consent of Anthem. / El solicitante no puede alterar la presente solicitud después de su envío a Anthem sin el conocimiento y consentimiento de Anthem. Signature of Applicant* or Legal Representative / Firma del solicitante* o representante legal Date / Fecha X SIGN HERE / FIRME AQUÍ Signature of Spouse or Domestic Partner or Dependent Child(ren) age 18 or over (if to be covered) or Legal Representative / Firma del cónyuge o pareja doméstica o hijos dependientes mayores de 18 años (si recibirán cobertura) o del representante legal Date / Fecha X Signature of Dependent Child(ren) age 18 or over (if to be covered) / Firma de los hijos dependientes mayores de 18 años (si recibirán cobertura) Date / Fecha X * (or Custodial Parent’s or Guardian’s signature if applicant is under age 18) / * (o firma del padre o de la madre con custodia o del tutor si el solicitante es menor de 18 años) OFF_HIX_GA (1/16) GAINDAPP-A 1/16 Page 11 of 15 / Página 11 de 15 Section I – Agent/Broker Certification / Sección I – Certificación del agente/corredor de seguros To be completed by your BCBSHP-appointed agent/broker: / Su agente/corredor de seguros designado por BCBSHP debe completar esta sección: Yes / Sí No / No Did you see the proposed subscriber and spouse/domestic partner, if applying at the time this application was executed? / ¿Vio al suscriptor propuesto (y su cónyuge/pareja doméstica, si es solicitante) en el momento en que se firmó esta solicitud? If NO, please explain: / Si la respuesta es NO, explique por qué: _____________________________________________ I certify to the best of my knowledge and belief, the responses herein are accurate. / Certifico que, según mi leal saber y entender, las respuestas que aparecen aquí son exactas. Agent/Broker Signature / Firma del agente/corredor de seguros Date / Fecha X Agent/Broker Name (please print) / Nombre del agente/corredor de seguros (en letra de imprenta) Agent/Broker Street Address/Suite No./Personal Mail Box (PMB) No. / Dirección/Núm. de apto./Núm. de apartado postal personal (PMB) del agente/corredor de seguros Agent/Broker ID/TIN / Identificación/Número de identificación fiscal (TIN) del agente/ corredor de seguros City / Ciudad Agency ID/Parent TIN / Identificación de la agencia/TIN de la matriz Agent/Broker Phone No. / Núm. de teléfono del agente/corredor de seguros Agent/Broker Fax No. / Núm. de fax del agente/corredor de seguros GA (if applicable) / GA (si corresponde) OFF_HIX_GA (1/16) State / Estado ZIP / Código postal Agent/Broker E-mail / Correo electrónico del agente/corredor de seguros GA code (if applicable) / Código GA (si corresponde) GAINDAPP-A 1/16 Page 12 of 15 / Página 12 de 15 Conditional Receipt / Recibo condicional THIS RECEIPT DOES NOT PROVIDE ANY COVERAGE UNTIL ALL THE TERMS AND CONDITIONS LISTED BELOW ARE MET. / ESTE RECIBO NO PROVEE NINGUNA COBERTURA HASTA QUE SE HAYAN CUMPLIDO TODOS LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES A CONTINUACIÓN. BCBSHP has received from the named Applicant an initial payment equal to the first month’s premium together with an application for designated health insurance coverage. Such payment is accepted subject to the following conditions: / BCBSHP ha recibido del Solicitante nombrado un pago inicial equivalente a la prima del primer mes junto a una solicitud para la cobertura de seguro médico designada. Se acepta tal pago sujeto a las siguientes condiciones: Subject to the provisions of the contract, the coverage applied for will be effective from, and the contract date as of, the day following acceptance by BCBSHP, unless otherwise specifically stated, provided that the payment evidenced by this receipt is the full first month’s dues and provided that BCBSHP determines that as of the date of the application all proposed covered persons were acceptable for coverage and for the benefits applied for. If the application is not approved by BCBSHP said Plan shall incur no liability and the payment evidenced by this receipt will be refunded to the applicant. No one has the authority to waive or modify any of the terms or conditions of this receipt. / Sujeto a las cláusulas del contrato, la cobertura que se solicita entrará en vigencia a partir de, y la fecha del contrato será a partir de, el día siguiente a la aceptación de BCBSHP, a menos que se establezca de otra manera, provisto que el pago evidenciado mediante este recibo equivalga al pago completo del primer mes y provisto que BCBSHP determine que en la fecha de la solicitud todas las personas propuestas a cubrir eran aceptables para las coberturas y beneficios solicitados. Si la solicitud no es aprobada por BCBSHP, dicho Plan no incurrirá en responsabilidad alguna y el pago evidenciado por este recibo será reembolsado al solicitante. Nadie tiene la autoridad para renunciar o modificar ninguno de los términos o condiciones de este recibo. If you do not receive a contract within 60 days, please contact Blue Cross Blue Shield Healthcare Plan of Georgia Customer Service at (855) 402-9635 or P.O. Box 105370, Atlanta, GA 30348-5370. / Si usted no recibe un contrato dentro de un plazo de 60 días, comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente de Blue Cross Blue Shield Healthcare Plan of Georgia en (855) 402-9635 o P.O. Box 105370, Atlanta, GA 30348-5370. Abbreviated Notice Of Insurance Information Practices / Notificación resumida de prácticas de información de seguro PRIVACY ACT. Georgia state law establishes standards for the collection, use and disclosure of information gathered in connection with insurance transactions. The application attached to this notice contains specific personal questions about you and your dependents. We need your answers to decide if you qualify for coverage. We are required to advise you that personal information may be collected from persons other than you or other individuals proposed for coverage. An investigative consumer report may be made to help us obtain additional medical data from physicians or hospitals. / LEY DE PRIVACIDAD. La ley estatal de Georgia establece los estándares para la recolección, uso y divulgación de la información recolectada en relación con las transacciones de seguro. La solicitud adjunta a esta notificación contiene preguntas personales específicas sobre usted y sus dependientes. Necesitamos sus respuestas para decidir si usted califica para la cobertura. Estamos obligados a informarle que se puede recolectar información personal de personas que no sean usted u otros individuos propuestos para la cobertura. Se puede realizar un informe de investigación del consumidor para ayudarnos a obtener datos médicos adicionales de médicos u hospitales. ALL DATA CONFIDENTIAL. Official Code of Georgia, Code Section 33-39-5, subsection (c) (1 through 4) requires that: / TODOS LOS DATOS SON CONFIDENCIALES. En el Código oficial de Georgia, la sección del código 33-39-5, subsección (c) (1 a 4) requiere lo siguiente: 1. Personal information may be collected from persons other than the individual or individuals proposed for coverage; / Se puede obtener información personal del individuo o individuos propuestos para la cobertura de un tercero; 2. Such information as well as other personal or privileged information subsequently collected by the insurance institution or agent may in certain circumstances be disclosed to third parties without authorization; / dicha información, así como otra información personal o privilegiada que la institución o el agente de seguros posteriormente recopile, en determinadas circunstancias, puede ser divulgada a terceros sin autorización; 3. A right of access and correction exists with respect to all personal information collected; and / existe un derecho de acceso y corrección en relación a toda la información personal que se recopile; OFF_HIX_GA (1/16) GAINDAPP-A 1/16 Page 13 of 15 / Página 13 de 15 4. The notice prescribed in subsection (c) of the above referenced Code Section will be furnished to the applicant or policyholder upon request. / si se lo solicita, se le proporcionará al solicitante o titular de la póliza la notificación prescripta en la subsección (c) de la sección del código mencionado anteriormente. ACCESS TO YOUR DATA. You have the right to see or obtain a photocopy of your personal information which we have. You also have the right to send us a written request if you want any of your personal information to be amended, corrected or deleted. If you wish to have a more detailed explanation of our information practices, please contact Blue Cross Blue Shield Healthcare Plan of Georgia Customer Service at (855) 402-9635 or P.O. Box 105370, Atlanta, GA 30348-5370. / ACCESO A SUS DATOS. Usted tiene el derecho de ver u obtener una fotocopia de su información personal que tenemos. También tiene el derecho a enviarnos una solicitud por escrito si desea que cualquier parte de su información personal sea rectificada, corregida o eliminada. Si usted desea recibir una explicación detallada sobre nuestras prácticas de información, comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente de Blue Cross Blue Shield Healthcare Plan of Georgia en (855) 402-9635 o P.O. Box 105370, Atlanta, GA 30348-5370. OFF_HIX_GA (1/16) GAINDAPP-A 1/16 Page 14 of 15 / Página 14 de 15 Please mail this application to the following address: / Envíe esta solicitud a la siguiente dirección: Blue Cross Blue Shield Healthcare Plan of Georgia PO BOX 659806 SAN ANTONIO, TX 78265-9106 Or / O bien, Fax to: / Envíela por fax al: 1 (800) 848-2512 Blue Cross Blue Shield Healthcare Plan of Georgia, Inc. is an independent licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association. The Blue Cross and Blue Shield name and symbol is a registered mark of the Blue Cross and Blue Shield Association. / Blue Cross Blue Shield Healthcare Plan of Georgia, Inc. es un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. El nombre y el símbolo de Blue Cross and Blue Shield son marcas registradas de Blue Cross and Blue Shield Association. OFF_HIX_GA (1/16) GAINDAPP-A 1/16 Page 15 of 15 / Página 15 de 15 Payment Methods for Individual Applications – Georgia / Métodos de pago para solicitudes individuales – Georgia Applicant / Member Name: / Nombre del solicitante / miembro: Primary Applicant’s SSN: / Número de seguridad social (SSN) del solicitante principal: Premium Payment is required. Please choose from Option 1 or 2 / El pago de la prima es obligatorio. Elija la opción 1 o 2 Please Note: All Payments will be debited as soon as the date of enrollment. / Tenga en cuenta que: todos los pagos se debitarán en la fecha de inscripción. OPTION 1 – If you choose the following option for INITIAL and FUTURE MONTHLY payments, you are NOT required to make a selection from Option 2 for your initial payment. / OPCIÓN 1: si elige la siguiente opción para los pagos INICIAL Y MENSUALES FUTUROS, NO es necesario que elija una modalidad de la Opción 2 para el pago inicial. Monthly Automatic Premium Payment (complete Section A) / Pago automático mensual de las primas (complete la Sección A) OPTION 2 – If you did not select OPTION 1, please choose from the options below for your INITIAL premium payment. If you choose one of these options, you will receive a bill every month thereafter for which you are responsible for payment. / OPCIÓN 2: si no seleccionó la OPCIÓN 1, elija entre las siguientes opciones para efectuar el pago INICIAL de la prima. Si elige una de estas opciones, a partir de ahora recibirá una factura mensual y deberá realizar el pago correspondiente. Paper Check* / Cheque impreso* Electronic Check (complete Section B) / Cheque electrónico (complete la Sección B) Credit / Debit Card (complete Section C) / Pago mediante tarjeta de crédito / débito (complete la Sección C) A. Monthly Automatic Premium Payment – By providing your bank information, you authorize us to electronically debit your bank account. I understand that this authorization will apply to all products selected. Subsequent premium amounts will be debited on the day you request below: / A. Pago automático mensual de primas: al suministrar su información bancaria, nos autoriza a realizar débitos automáticos de su cuenta bancaria. Entiendo que esta autorización se aplicará a todos los productos seleccionados. Las sumas de las primas subsiguientes se debitarán el día que usted solicite a continuación: Checking Account / Cuenta corriente Savings Account / Cuenta de ahorros (You may need to contact your financial institution for routing and account number information.) / (Es posible que deba contactarse con su institución financiera para obtener el número de enrutamiento y el número de cuenta.) Requested Debit Day: _____ (1st to 6th of each month). If no date is requested, your premiums will be debited on the first of each month. / Día en que solicita que se efectúe el débito: _____ (del 1 al 6 de cada mes). Si no selecciona ninguna fecha, las primas se debitarán el primer día de cada mes. Provide your Routing and Account Numbers here: / Indique aquí el número de enrutamiento y el número de su cuenta: SAMPLE / MUESTRA 9-Digit Bank Routing Number / Número de enrutamiento del banco de 9 dígitos Bank Account Number / Número de cuenta bancaria As a convenience to me, I request and authorize BlueCross BlueShield Healthcare Plan of Georgia to pay and charge to my account checks drawn on that account by and made payable to the order of BlueCross BlueShield Healthcare Plan of Georgia, provided there are sufficient collected funds in said account to pay the same upon presentation. I understand that the initial payment amount may vary as a result of change(s) during eligibility review, and/or subsequent payment amount may vary as a result of change(s) I make once enrolled, such as, but not limited to, adding and deleting dependents, moving my residence, changing coverage and/or changes made by BlueCross BlueShield Healthcare Plan of Georgia of which I am notified pursuant to my plan/policy. I agree that BlueCross BlueShield Healthcare Plan of Georgia’s rights with respect to each such debit shall be the same as if it were a check signed personally by me. I authorize BlueCross BlueShield Healthcare Plan of Georgia to initiate debits (and/or corrections to previous debits) from my account with the financial institution indicated for payment of my Anthem premiums. This authority is to remain in effect until revoked by me by providing BlueCross BlueShield Healthcare Plan of Georgia a 30-day written notice. I agree that BlueCross BlueShield Healthcare Plan of Georgia shall be fully protected in honoring any such debit. I further agree that if any such debit be dishonored, whether with or without cause and whether intentionally or inadvertently, BlueCross BlueShield Healthcare Plan of Georgia shall be under no liability whatsoever even though such dishonor results in forfeiture of coverage. NOTE: I understand that should BlueCross BlueShield Healthcare Plan of Georgia’s withdrawal not be honored by my bank, I will automatically be removed from Monthly Automatic Premium Payment and will be billed by mail. I will incur a service charge for any withdrawal not honored. / Para mi comodidad, solicito y autorizo a BlueCross BlueShield Healthcare Plan of Georgia a pagar y cargar a mi cuenta los cheques girados a esa cuenta por y pagaderos a la orden de BlueCross BlueShield Healthcare Plan of Georgia, siempre y cuando haya fondos suficientes en dicha cuenta para saldar los mismos tan pronto sean depositados. Entiendo que la suma del pago inicial puede variar como resultado de cambios durante la evaluación de elegibilidad, y/o que la suma de los pagos subsiguientes puede variar como resultado de los cambios que realice después de mi inscripción, tales como, entre otros, añadir o eliminar dependientes, cambiar mi residencia, cambiar la cobertura o cambios que realice BlueCross BlueShield Healthcare Plan of Georgia y sobre los cuales reciba una notificación según mi plan o póliza. Acepto que los derechos de BlueCross BlueShield Healthcare Plan of Georgia sean iguales para cada uno de dichos débitos como si se tratara de un cheque firmado personalmente por mí. Autorizo a BlueCross BlueShield Healthcare Plan of Georgia a realizar débitos (y/o correcciones de débitos anteriores) de mi cuenta con la institución financiera indicada para el pago de mis primas de Anthem. Esta autorización permanecerá en vigencia hasta que yo la revoque al proporcionar una notificación por escrito a BlueCross BlueShield Healthcare Plan of Georgia con 30 días de anticipación. Estoy de acuerdo en que BlueCross BlueShield Healthcare Plan of Georgia estará completamente protegida al aceptar cualquiera de estos débitos. Además, acepto que si algún débito no es aceptado, ya sea con o sin causa y de manera voluntaria o involuntaria, BlueCross BlueShield Healthcare Plan of Georgia no tendrá ninguna responsabilidad, aunque dicha falta de aceptación resulte en la pérdida de la cobertura. NOTA: Entiendo que si mi banco no acepta el débito realizado por BlueCross BlueShield Healthcare Plan of Georgia, mi nombre se cancelará automáticamente del sistema de Pago mensual automático de las primas y que, a partir de ese momento, recibiré una factura por correo. Se cobrará un cargo de servicio por cada débito que sea rechazado. Authorized Signature (as it appears in the financial institution’s records) / Firma autorizada (tal como figura en los registros de la institución financiera) Account Holder Name (Please PRINT) / Nombre del titular de la cuenta (EN LETRA DE IMPRENTA) Date / Fecha X B. Electronic Check – In lieu of sending a Paper Check, we can submit this same information electronically. We will need you to complete the information below. We require an exact amount to be debited. / B. Cheque electrónico: en lugar de enviar un cheque impreso, puede enviar esta información por vía electrónica. Deberá completar la información que se solicita a continuación. Se debe debitar la suma exacta. Account Holder Name (Please PRINT) / Nombre del titular de la cuenta (EN LETRA DE IMPRENTA) Bank Routing Number / Número de enrutamiento del banco Account Number / Número de cuenta Amount / Suma $ C. Credit / Debit Card - As a convenience to me, I request and authorize BlueCross BlueShield Healthcare Plan of Georgia to charge my card for a one time initial debit upon approval. I understand this authorization will apply to all products selected. I understand that the initial payment amount may vary as a result of change(s) during eligibility review and/or subsequent payment amounts may vary as a result of change(s) I make once enrolled, such as, but not limited to, adding and deleting dependents, moving my residence changing coverage, and/or changes made by BlueCross BlueShield Healthcare Plan of Georgia of which I am notified pursuant to my plan/policy. I agree that BlueCross BlueShield Healthcare Plan of Georgia shall be fully protected in honoring any such card payments. I further agree that if any such card payment be dishonored, whether with or without cause and whether intentionally or inadvertently, BlueCross BlueShield Healthcare Plan of Georgia shall be under no liability whatsoever, including any fees imposed by my bank, should my and card be rejected even though such dishonor results in forfeiture of coverage. BlueCross BlueShield Healthcare Plan of Georgia accepts Visa MasterCard . / C. Tarjeta de crédito / débito: para mi comodidad, solicito y autorizo a BlueCross BlueShield Healthcare Plan of Georgia para que, una vez que sea aprobado, efectúe un cargo a mi tarjeta por un débito inicial, a realizarse una sola vez. Entiendo que esta autorización se aplicará a todos los productos seleccionados. Entiendo que la suma del pago inicial puede variar como resultado de cambios durante la evaluación de elegibilidad, y/o que la suma de los pagos subsiguientes puede variar como resultado de los cambios que realice después de mi inscripción, tales como, entre otros, añadir o eliminar dependientes, cambiar mi residencia, cambiar la cobertura o cambios que realice BlueCross BlueShield Healthcare Plan of Georgia y sobre los cuales reciba una notificación según mi plan o póliza. Estoy de acuerdo en que BlueCross BlueShield Healthcare Plan of Georgia estará completamente protegida al aceptar cualquiera de estos pagos con tarjeta. Acepto además que BlueCross BlueShield Healthcare Plan of Georgia no será responsable si alguno de los pagos con tarjeta no se efectuara, ya sea con causa o sin ella, o de manera voluntaria o involuntaria, incluso por los cargos impuestos por mi banco, en caso de que mi tarjeta fuera rechazada y aunque tal rechazo del pago ocasione la pérdida de la cobertura. BlueCross BlueShield Healthcare Plan of Georgia acepta Visa y MasterCard . Card Number: / Número de tarjeta: Expiration Date: / Fecha de vencimiento: Billing address for this Credit / Debit Card: / Dirección de facturación de la tarjeta de crédito / débito: City: / Ciudad: Authorized Signature (as it appears on the credit card) / Firma autorizada (tal como figura en la tarjeta de crédito) X Cardholder Name (as it appears on the credit card – Please Print) / Nombre del titular de la tarjeta (tal como aparece en la tarjeta de crédito; escribir en letra de imprenta) Zip Code: / Código postal: Date / Fecha * When you provide a check as payment, you authorize BlueCross BlueShield Healthcare Plan of Georgia either to use information from your check to make a one-time electronic funds transfer from your account or to process the payment as a check transaction. When BlueCross BlueShield Healthcare Plan of Georgia uses this information from your check to make an electronic funds transfer, funds will be withdrawn from your account as soon as the date of coverage approval and you will not receive your check back from your financial institution. / * Cuando usted provee un cheque como pago, autoriza a BlueCross BlueShield Healthcare Plan of Georgia a usar la información de su cheque para realizar una única transferencia electrónica de fondos de su cuenta o a procesar el pago como una transacción mediante cheque. Cuando BlueCross BlueShield Healthcare Plan of Georgia usa la información de su cheque para realizar una transferencia electrónica de fondos, se retirarán los fondos de su cuenta el mismo día de la aprobación de la cobertura, y su institución financiera no le devolverá el cheque. Blue Cross Blue Shield Healthcare Plan of Georgia, Inc. is an independent licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association. The Blue Cross and Blue Shield name and symbol is a registered mark of the Blue Cross and Blue Shield Association. / Blue Cross Blue Shield Healthcare Plan of Georgia, Inc. es un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. El nombre y el símbolo de Blue Cross y Blue Shield son marcas registradas de Blue Cross and Blue Shield Association. GAPAYFORM Ver. 3 07/1/15