VALOR DEL SANGRADO ACTIVO COMO FACTOR PRONOSTICO

VALOR DEL SANGRADO ACTIVO COMO FACTOR PRONOSTICO

VALOR DEL SANGRADO ACTIVO COMO FACTOR PRONOSTICO EN
PACIENTES CIRROTICOS CHILD-PUGH
CHILD PUGH B CON HDA POR VARICES
ESOFAGICAS
Castellote J, Girbau A, Rota R, Dueñas E, Baliellas C, Xiol X. Unitat d’Hepatologia
d Hepatologia i Transplantament Hepàtic. Servei d’Aparell
d Aparell Digestiu.
IDIBELL, Hospital Universitari de Bellvitge. L’Hospitalet
L Hospitalet de Llobregat ( BARCELONA)
INTRODUCCIÓN
MATERIAL Y MÉTODOS
El sa
sangrado
g ado act
activo
o e
en e
el momento
o e to de la
a e
endoscopia
doscop a se ha
a desc
descrito
to co
como
o u
un factor
acto
pronóstico de mortalidad en pacientes cirróticos con hemorragia digestiva alta por varices
esofágicas (HDA por VVEE).
VVEE) Recientemente se ha propuesto el uso precoz de una
d i
derivación
ió porto-sistémica
t i té i intra-hepática
i t h áti en aquellos
ll pacientes
i t Child C (<14)
( 14) o Child B que
sangren
g
activamente en el momento de la endoscopia.
p
OBJETIVOS
Los objetivos
L
bj ti
d nuestro
de
t trabajo
t b j han
h
sido:
id 1.
1 Estudiar
E t di la
l evolución
l ió de
d nuestros
t
pacientes
i t
cirróticos con HDA por VVEE que son Child B (CPB) en el momento del sangrado y validar
la utilidad del sangrado
g
activo en el momento de la endoscopia
p como factor p
pronóstico de
fracaso del tratamiento y mortalidad a corto y largo plazo.
plazo 2.
2 Determinar otros factores de
riesgo con valor predictivo de mortalidad a a los 42 días del episodio hemorrágico.
hemorrágico
Población:
P
bl ió
Estudio retrospectivo
p
de cohortes de todos los p
pacientes cirróticos ingresados
g
por un p
p
primer
episodio de HDA por VVEE en el H.U. de Bellvitge durante los años 2006
2006-2011.
2011. Los datos
se registraron prospectivamente en una base de datos informatizada.
informatizada
El manejo de los episodios hemorrágicos se hizo de acuerdo a las guías clínicas actuales.
actuales
L profilaxis
La
fil i secundaria
d i se inició
i i ió precozmente
t mediante
di t betabloqueantes
b t bl
t y ligaduras
li d
d la
de
l
varices esofágicas
g
hasta la erradicación de las mismas.
Hemos incluido variables demográficas, analíticas y del episodio del sangrado. Hemos
definido hemorragia activa como presencia de sangre procedente de las varices esofágicas
en el curso de la exploración endoscópica.
endoscópica
A áli i estadístico
Análisis
t dí ti de
d los
l factores
f t
d riesgo:
de
i
Se realizó un análisis univariante comparando
p
variables categóricas
g
con el test de X2 o
exacto de Fisher. Se ha utilizado análisis actuarial de la supervivencia y log rank. Para el
análisis multivariante hemos usado la prueba de regresíón de Cox.
Cox
RESULTADOS
Durante el p
período de estudio ingresaron
g
221 p
pacientes cirróticos. La tasa de fracaso del
tratamiento según Baveno IV, la mortalidad a las 6 semanas, la supervivencia al año y la
media de supervivencia según el estadio de Child-Pugh en el momento del ingreso se
muestran en la tabla 1.
1
N
Child A
Child B
Child C
43
103
75
Fracaso
F
tratamiento
2 (4,7
(4 7 %)
9 (8,7
( , %))
27 (36 %)
Mortalidad
M
t lid d
42 d.
2 (4,7
(4 7 %)
10 (9,7
( , %))
35 (46,7
(46 7 %)
Superv.
S
al año
85 8 %
85,8
73,9
, %
39 5 %
39,5
Media
M
di superv.
IC 95%
55 6 (45,7-65,5)
55,6
(45 7 65 5)
49,5
, ((42,2-56,6)
,
, )
27 1 (18,6-35,6)
27,1
(18 6 35 6)
Tabla 1. P < 0,01
, entre Child A y Child B comparado
p
con Child C
En la
E
l tabla
bl 3 se muestran los
l
mismo
i
d
datos
pero excluyendo
l
d aquellos
ll
pacientes
i
que
difícilmente p
podrían ser tratables con una DPPI: edad > 75 años,, p
presencia de
hepatocarcinoma más alla de los criterios de Milán o creatinina > 3 mg/dL.
mg/dL
En la tabla 4 se muestra el análisis multivariante de factores p
pronósticos de mortalidad a los
42 d.
d de los 103 pacientes CPB.
CPB Se han incluido en el modelo aquellas variables con
significación estadística en el análisis univariante (datos no mostrados en el poster)
Figura
Fig
ra 1
1. S
Supervivencia
per i encia act
actuarial
arial de los pacientes CPB
según presentaran sangrado activo o no.
N
Activo
A
ti
No activo
35
67
6
Fracaso
tratamiento
4 (11
(11,4
4 %)
4 (6 %)
Mortalidad
42 d
d.
4 (11
(11,4
4 %)
6 (9 %)
Superv.
al año
64 7 %
64,7
78,5
8,5 %
Media superv.
IC 95%
44 2 (32
44,2
(32,6-55,8)
6 55 8)
50,5 ((42-59,2)
59, )
Mortalidad
42 d
d.
1 (5 %)
2 (3,8 %)
Superv.
Superv
al año
90 %
90,2 %
Media superv
superv.
IC 95%
55 6 (45
55,6
(45,7-65,5)
7 65 5)
49,5 (42,2-56,6)
(42,2 56,6)
T bl 2
Tabla
2. P
Pacientes
i t CPB
CPB. P N.S.
NS
CHILD B
N
Activo
A
ti
No activo
20
53
Fracaso
tratamiento
3 (15 %)
3 (5,7 %)
Tabla 3. Pacientes CPB no tratables mediante DPPI. P N.S.
En la tabla 2 se muestra la tasa de fracaso del tratamiento,mortalidad
tratamiento mortalidad a los 42 d.,
d
supervivencia
i
i actuarial
t i l all año
ñ y media
di de
d supervivencia
i
i en ell subgrupo
b
d pacientes
de
i t CPB
en el momento del p
primer episodio
p
hemorrágico
g
según
g p
presentase sangrado
g
activo o no.
Activo
N activo
No
ti
CHILD B
Variable
Edad
Trombosis p
portal
Hepatocarcinoma
Ascitis
C
Constante
t t
ß
S.E.
P
-0,065
0 065
0,263
,
2 004
2,004
2 614
2,614
4
4,194
194
0,39
0
39
1,114
,
1 082
1,082
1 162
1,162
0,092
0
092
0,813
,
0 064
0,064
0 025
0,025
Riesgo
Relativo
0 937
0,937
1,301
,
7 419
7,419
13 649
13,649
I.C. 95%
0,868-1,011
0
868 1 011
0,146-11,558
,
,
0 891-61
0,891
61,801
801
1 398 133 211
1,398-133,211
Tabla 4. Análisis multivariante de los 103 pacientes. Mortalidad a los 42 días.
Activo
A
ti
No activo
Figura 2. Supervivencia actuarial de los pacientes CPB
según
g p
presentaran sangrado
g
activo o no,, excluyendo
y
a
aquellos pacientes no tratables mediante DPPI
DPPI.
No ascitis
N
iti
Ascitis
Figura 3. Supervivencia actuarial de los pacientes CPB
según
g p
presentaran ascitis o no en el momento del
epsiodio
epsiodio.
CONCLUSIONES
El sangrado activo en el momento de la endoscopia no se asocia significativamente al fracaso del tratamiento,
tratamiento al fallecimiento a los 42 días ni a la supervivencia a largo plazo
en el subgrupo de pacientes cirróticos Child–Pugh
Child Pugh B.
B La presencia de ascitis se asocia a a la mortalidad a la sexta semana.
semana Es necesario definir mejor a los escasos
pacientes
i t cirróticos
i óti
Child P h B que sangran por varices
Child-Pugh
i
esofágicas
fá i
y pueden
d beneficiarse
b
fi i
d una DPPI precoz.
de