Nombre - Club de Empleados del Banco Central de la República

Nombre - Club de Empleados del Banco Central de la República

Club de Empleados del Banco Central, Inc.
Campamento de Verano 2016
4 al 29 de Julio 2016
Formulario de Inscripción Hijo de Socio
Fecha:
Nombre Socio:
Código/ Cédula:
Depto.:
Extensión
Cónyugue / Otro Contacto:
Telefono Casa :
Celular:
Estadía en el Campamento
(marque x):
2 semanas
(RD$700.00)
4 semanas (RD$1,000.00)
Datos del (los) participante(s)
Nombre:
Tipo de Sangre:
Edad:
Camiseta: 8,10,12,14,S,M,L
Alergias:
Datos del Pediatra:
Observaciones:
Nombre:
Tipo de Sangre:
Edad:
Camiseta: 8,10,12,14,S,M,L
Alergias:
Datos del Pediatra:
Observaciones:
Nombre:
Tipo de Sangre:
Edad:
Camiseta: 8,10,12,14,S,M,L
Alergias:
Datos del Pediatra:
Observaciones:
Nombre:
Tipo de Sangre:
Edad:
Camiseta: 8,10,12,14,S,M,L
Alergias:
Datos del Pediatra:
Observaciones:
Autorizaciones
Autorización para excursiones:
Yo como responsable ( SI ) ( NO ) autorizo al (los) niño(s)
_________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________ a participar en las
excursiones fuera de la Institución organizada por el Campamento Club de Empleados del Banco Central 2016.
Descuento nómina: Autorizo al Banco Central de la República Dominicana a descontar de mi salario los costos de Campamento
en las cuotas establecidas.
Firma