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Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA MA S E IN FO R MA TI CA ESCUELA DE MEDICINA TE “ESCORE CLÍNICO PREDICTIVO PARA INTUBACIÓN DE SI S DIFÍCIL. ELABORACIÓN Y EVALUACIÓN DE SU VALIDEZ” TESIS BACHILLER EN MEDICINA OF IC IN A PARA OPTAR EL GRADO DE: AUTOR: MIRKO HANSI SOLANO ALDANA ASESORES: DR. LUÍS SALAZAR BRICEÑO DR. LUIS CASTILLA TORRES TRUJILLO-PERÚ 2010 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT ÍNDICE MA TI CA RESUMEN…………………………………………………………… Pág. 03 FO R INTRODUCCIÓN…………………………………………………… Pág. 04 IN MATERIAL Y MÉTODO……………………………………………Pág. 08 MA S E RESULTADOS ................................................................................Pág. 15 TE DISCUSIÓN ....................................................................................Pág. 22 SI S CONCLUSIONES ...........................................................................Pág. 27 DE REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...........................................Pág. 28 OF IC IN A ANEXOS ..........................................................................................Pág. 31 2 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT RESUMEN Objetivo: Elaborar y evaluar la validez de un escore clínico que permita CA predecir una intubación orotraqueal difícil. Material y Método: Estudio MA TI prospectivo, tipo cohorte, formado por pacientes mayores de 17 años, sometidos a cirugía electiva con manejo de anestesia general y relajante neuromuscular para FO R intubación endotraqueal, con ASA I-II en el periodo de enero 2010 del Hospital Nacional Arzobispo Loayza los cuales fueron evaluados con el Escore Clínico IN Predictivo (ECP) para intubación difícil en el que se consideraron parámetros clínicos con mejor sensibilidad y valor predictivo positivo. En el acto MA S E intraoperatorio, se utilizó la graduación de Cormack y Lehane para valorar intubación difícil. Resultados: De los 90 pacientes, 6 (6,67%) pacientes fueron TE catalogados como intubación difícil (utilizando graduación de Cormack y Lehane), hallándose 5 pacientes con Cormack y Lehane de Clase III y uno de SI S Clase IV. El Escore Clínico Predictivo para intubación difícil tuvo una DE sensibilidad de 83,33% (IC 45,18-100%), especificidad del 86,9 (IC 79.1094,71%), un valor predictivo positivo de 31,25% (IC 5,41-57,09%) y un valor IN A predictivo negativo de 98% (IC 95,34-100%), con un p= 0,0005. Con respecto a la IC curva ROC, el Área bajo la curva fue de 0,8512 (IC 95% 0.6839-1.0185). OF Conclusión: El Escore Clínico Predictivo demostró tener un sensibilidad, y valor predictivo buena para ser un predictor de intubación difícil, además de ser una herramienta útil y sencilla para predecir una intubación difícil, con un punto de corte >= a 4 puntos. Palabras clave: Intubación difícil, predictor. 3 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT I. INTRODUCCIÓN La evaluación de la vía aérea y el manejo básico de la misma es un tópico CA de vital importancia para toda especialidad médica, identificar la vía aérea que MA TI será de difícil manejo de forma anticipada es un paso importante para asegurar el manejo de la situación, aumentando la seguridad del paciente que requiera manejo FO R básico o especializado.(1) La vía aérea difícil no anticipada, es un problema común al que se enfrentan IN todos los anestesiólogos, siendo probablemente la causa más importante de morbilidad en anestesiología. Su incidencia estimada varía de 1,5% a 13% en MA S E pacientes sometidos a cirugía, por lo que desde hace algunos años se ha enfatizado su estudio e investigación encaminados a prever este problema y manejarlo TE adecuadamente, surgiendo estudios con nuevas formas de evaluación y otros comparándolas entre sí, buscando la mayor utilidad clínica posible, sobre todo SI S basándose en la predicción y evaluación temprana. (1) DE Aunque, debería ser conveniente predecir una intubación difícil antes de que esta ocurra, no hay prueba preoperatoria que tenga una sensibilidad adecuada para IN A identificar la mayoría de los casos sin una cantidad sustancial de falsos positivos. IC Varios estudios prospectivos, han identificado características individuales OF (parámetros) que tienen una asociación significativa con laringoscopia e intubación difícil. (2) Las parámetros preoperatorias para predecir intubación difícil incluyen la clasificación orofaringea de Mallampati, distancia tiromentoniana, distancia esternomentoniana, las cuales han demostrado tener contar con una sensibilidad y 4 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT especificidad suficiente para ser usadas de rutina. El test de la mordida del labio superior, una nueva y simple prueba clínica que se realiza al pedir al paciente que intente morder su labio superior, se ha sugerido recientemente para ayudar en la CA predicción de intubación difícil, encontrándose una sensibilidad del 78-80% y un MA TI valor predictivo positivo del 28,3-33%.(3) La sensibilidad y el valor predictivo positivo de los parámetros individuales FO R son bajos, pero diversas combinaciones de estos han demostrado tener mayor efecto predictor de intubación difícil, logrando al combinar diferentes predictores IN y derivando índices multivariados reducir los falsos negativos e incrementar los valores predictivos positivos. Sin embargo, hasta la fecha, ningún índice MA S E multifactorial solo puede ser aplicado a todas las poblaciones quirúrgica, encontrándose, además, que la precisión diagnóstica de los diversos parámetros TE varía de ensayo a ensayo probablemente por la diferencia en las incidencias, inadecuado poder estadístico, diferencias en las definiciones o en las DE SI S características de los pacientes incluidos en estos estudios. (4,5) Justificación: IN A En condiciones ideales, el anestesiólogo debe ser capaz de identificar al IC paciente con posible dificultad de la vía aérea antes de la inducción anestésica, y OF estar preparado para ello. Sin embargo, en ocasiones, las dificultades con la vía aérea sólo se ponen de manifiesto retrospectivamente, por lo que es indispensable que el anestesiólogo siempre esté preparado para diagnosticar las causas de la dificultad y establecer un plan que restablezca la permeabilidad de la vía aérea, y por ende disminuir las complicaciones inherentes con el manejo de la misma. (1,2) 5 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT Pero ninguno de los parámetros o escores antes mencionados ha logrado predecir de manera adecuada el problema en cuestión,(5) debido a que la mayoría de estos parámetros tienen una gran variabilidad interobservador, un gran predictivo negativo son aceptables, así como una cuestionable MA TI valor CA porcentaje de falsos positivos y una sensibilidad baja, aunque la especificidad y el reproducibilidad que ha sido evaluada en pocas ocasiones. Por tanto son muy FO R útiles para excluir una intubación difícil pero su valor es limitado para predecirla, además no se ha derivado y evaluado de manera adecuada, un modelo IN multifactorial que sea de utilidad en la práctica clínica rutinaria, resaltando que ningún factor anatómico aislado puede predecir con precisión la dificultad de la MA S E intubación orotraqueal.(5) Además que todas estas pruebas han sido estudiadas solas o en combinación TE en el paciente angloamericano, determinándose valores para la predicción de una intubación orotraqueal difícil, los cuales pueden no ser válidos en el paciente SI S latinoamericano, por sus características raciales y antropométricas diferentes. DE Por todo lo anteriormente mencionado nace la inquietud de elaborar una escore donde estén en combinación diversas variables anatómicas y evaluar su IN A validez, en una población de pacientes del Hospital Nacional Arzobispo Loayza. OF IC De aquí nace el siguiente problema: 1.1. Enunciado del Problema: ¿Qué instrumento es útil para predecir clínicamente la dificultad de intubación? 6 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT 1.2. Hipótesis - El Escore Clínico Predictivo (E.C.P.) es un instrumento útil para predecir CA la dificultad de una intubación. MA TI 1.3. Objetivos a. Objetivo General: FO R - Desarrollar un escore clínico que permita predecir una intubación orotraqueal difícil. IN b. Objetivos Específicos: - Elaborar un escore clínico predictivo de intubación difícil para pacientes MA S E adultos, a partir de las variables descritas previamente en la literatura (teniendo en cuenta las que tengan mayor sensibilidad y valor predictivo TE positivo). - Evaluar la capacidad predictiva del escore. OF IC IN A DE SI S - Evaluar la validez del escore predictivo 7 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT II. MATERIAL Y MÉTODO El presente trabajo presenta un diseño de estudio Prospectivo de Cohorte. CA (6) MA TI 2.1. Población Objetivo: Universo de Estudio FO R El universo en el cual se evaluó la validez del Escore Clínico Predictivo para Intubación Difícil fueron los pacientes del Hospital Nacional Arzobispo Loayza IN (Lima-Perú), en el periodo de enero 2010, que cumplan con los criterios de inclusión. MA S E Unidad de Análisis Pacientes que cumplieron criterios de inclusión. TE 2.1.1. Criterios de Inclusión: Pacientes ingresados para cirugía electiva. - Mayores de 17 años - Ambos sexos. ASA I – II. Manejados con anestesia general y relajante neuromuscular para IN A - DE - SI S - IC intubación endotraqueal OF 2.1.2. Criterios de Exclusión: - Pacientes con malformaciones de la vía aérea. - Patología de cabeza y cuello. - Pacientes obstétricas. 8 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT - Alteraciones de la elasticidad del tejido blando del espacio mandibular por quemaduras, radioterapia, cirugía. 2.1.2. Criterios de Eliminación: Presencia de tumoración en la cavidad oral durante la intubación - Los que fueron intubados por residentes del primer año de MA TI CA - anestesiología Pacientes en los que se realizó laringoscopia convencional en FO R - primera instancia y fue necesario manipulación laríngea IN adicional. Antes de la iniciación del estudio, el proyecto fue sometido a la Oficina de MA S E Investigación y Docencia del Hospital Nacional Arzobispo Loayza y a la Oficina de Investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de SI S Muestra TE Trujillo para su aprobación. DE La muestra estuvo conformada por sujetos voluntarios, en quienes los parámetros de predicción de intubación difícil fueron medidos por el autor IN A del trabajo. IC Para el cálculo del tamaño de muestra se tuvo en cuenta la siguiente OF información: n = tamaño muestral 1-α/2 = nivel de significancia (95%) Z1-α/2 = valor tipificado (1.96) 9 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT p= prevalencia de intubación difícil (0.058) Predicting Difficult Intubation in Apparently Normal Patients q= complemento de p (0.842) CA d= Precisión (0.045) MA TI Reemplazando valores: n= (1.96)2x0.058x0.842/(0.045)2 = 90 de donde: E 2.2. Variables y escala de medición: (6) IN confianza del 95% y una precisión del 4,5%. FO R El tamaño muestral, como mínimo, fue de 90 pacientes para un nivel de Tipo Intubación Endotraqueal Escala de Medición Categórica Nominal Numérica Intervalo TE Escore Clínico Predictivo MA S Variable Vía aérea difícil: situación clínica en la cual un anestesiólogo DE - SI S Definiciones Operacionales: convencionalmente entrenado tiene dificultad para ventilar con mascarilla, Intubación difícil: se utilizará la graduación de Cormack and Lehane: IC - IN A con la intubación o ambas. (2) OF definiendo al grado III (sólo se evidencia la epiglotis), o al grado IV (no se ve epiglotis) como intubación difícil. (2) - Predicción de vía aérea difícil: correlación entre las diferentes estructuras de la vía aérea y su predicción de encontrar una vía aérea de difícil acceso. (5) 10 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT - Validez: Es el grado en que la prueba mide lo que se supone que debe medir. (2,4,5) - Distancia Interincisivos (DII): distancia entre los incisivos superiores e - MA TI en posición neutra y con la máxima apertura bucal. (7) CA inferiores, que se mide con el paciente en posición sentada, con la cabeza Distancia Tiromentoniana (DTN): distancia entre el borde superior del FO R cartílago tiroides y el borde inferior de la mandíbula. Se evaluó con el paciente en posición sentada, con hiperextensión de la cabeza y con la - IN boca cerrada. (7,8) Distancia Esternomentoniana (DEM): entre el borde superior del MA S E manubrio esternal y el borde inferior de la mandíbula, que se mide con el paciente en posición sentada, la cabeza en posición neutra y con la boca - TE cerrada. (7,8,9) Clasificación de Mallampati Modificada: Se evaluó con el paciente SI S sentado con la cabeza en posición neutra, ordenándole al paciente que abra DE la boca y haga protrusión de la lengua, sin fonación. Se determina como Clase I: visibilidad del paladar blando, úvula y pilares amigdalinos, Clase IN A II: visibilidad de paladar blando y úvula, Clase III: visibilidad del paladar IC blando y base de la úvula. Clase IV: imposibilidad para ver paladar OF blando. (7,8) - Test de la mordida del labio superior: se evaluó al paciente estando con la cabeza en posición neutra, pidiéndole que intentara morderse el labio superior con los incisivos. Se determina como Clase I: los incisivos superiores pueden morder el labio superior por encima del vermellón, 11 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT Clase II: los incisivos superiores pueden morder el labio superior por debajo del vermellón, Clase III: los incisivos superiores no pueden morder el labio superior. (8,9,10) Clasificación de Cormack y Lehane laringoscopia directa en la que se CA - MA TI evaluó la visibilidad de las cuerdas bucales. Se determina como Grado I: se observa el anillo glótico en su totalidad, Grado II: sólo se observa la FO R comisura o mitad superior del anillo glótico, Grado III: sólo se observa la epiglotis sin visualizar orificio glótico, Grado IV: imposibilidad para IN visualizar incluso la epiglotis Verdadero positivo: Intubación difícil que fue diagnostica como difícil. - Falso positivo: Una intubación fácil que fue diagnostica como difícil. - Verdadero negativo: Una intubación fácil que fue diagnostica como fácil. - Falso negativo: Una intubación difícil que fue diagnostica como fácil. - Sensibilidad: El porcentaje de las intubaciones difíciles correctamente TE MA S E - Especificidad: porcentaje de las intubaciones fáciles correctamente DE - SI S diagnostica de todas las intubaciones que fueron realmente difíciles. diagnostica de todas las intubaciones que realmente fueron fáciles. A Valor predictivo positivo: Porcentaje de las intubaciones difíciles IN - IC diagnostica correctamente de todas las intubaciones predichas como OF difíciles. - Valor predictivo negativo: el porcentaje de las intubaciones fáciles correctamente predichas de todas las intubaciones predichas como fáciles. 12 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT 2.3. Proceso de captación de información: El presente trabajo tipo cohorte incluyo pacientes con ASA I y ASA II, mayores de 17 años y programados para operación electiva, manejados con CA anestesia general y relajante neuromuscular para intubación endotraqueal, después MA TI de ser sometido al comité de investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo y del Hospital Nacional Arzobispo Loayza. FO R El consentimiento informado verbal fue obtenido de cada paciente antes de comenzar el estudio. Pacientes con alguna anormalidad en la vía aérea, IN alteraciones de la elasticidad del tejido blando del espacio mandibular por quemaduras, radioterapia, pacientes obstétricas o con patología marcada en el MA S E cuello fueron excluidos. Se eliminaron los pacientes que fueron intubados por residentes del primer año de anestesiología, en los que no se realizó laringoscopia TE convencional en primera instancia y fue necesario manipulación laríngea adicional. SI S La ficha de evaluación del Escore Clínico Predictivo incluyó cinco DE parámetros considerando la revisión bibliográfica, los que tuvieran mejor sensibilidad y valor predictivo positivo siendo estos (8) (Tabla N° 01): distancia IN A interincisivos (DII) con punto de corte de intubación difícil < ó = 4,5 cm, distancia IC tiromentoniana (DTM) con punto de corte de intubación difícil < ó = 6,5 cm, OF distancia esternomentoniana (DEM) con punto de corte de intubación difícil < ó = 13,5 cm, Clasificación de Mallampati (MP) con punto de corte de intubación difícil Clase III y IV, y el test de la mordida del labio superior(ULBT de las siglas punto de corte de intubación difícil las Clases II-III. Una vez establecido los parámetros que formarían el Escore Clínico predictivo se designo darle una 13 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT puntuación (Tabla N° 02) considerando una puntuación > o = 4 puntos como intubación difícil. CA 2.4. Análisis e interpretación de la información: MA TI El análisis estadístico fue realizado utilizando el software Epidat versión 3.1 que permitió calcular la sensibilidad, especificidad, exactitud del escore, el valor FO R predictivo positivo y el valor predictivo negativo. Además los datos fueron analizados usando el test exacto de Fisher para la asociación entre la prueba de IN referencia (Escore Clínico Predictivo) y la prueba diagnóstica (Cormack y Lehane) considerando el valor de p< 0,05 como estadísticamente significativo. La MA S E Curva de Características Operacionales del Receptor (Curva ROC) fue utilizada OF IC IN A DE SI S TE para determinar el grado de exactitud del escore. 14 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT III. RESULTADOS De un total de 186 casos de pacientes sometidos a cirugía electiva en el CA pabellón 6 de Cirugía, en el periodo de enero 2010 del Hospital Nacional MA TI Arzobispo Loayza; se excluyeron 85 pacientes; eliminándose del estudio 11 debido a que 8 de los pacientes fueron intubados por residentes de primer año, dos FO R debido a que la laringoscopia se realizó en primera instancia con hoja articuladas (McCoy) y uno en el que se utilizó succinilcolina; dejando sólo 90 pacientes que IN entraron al estudio conforma la tamaño muestral calculado con un nivel de confianza del 95% y una precisión del 4,5%. MA S E La edad promedio fue 54,7 años (rango: 17años - 99años), 64 (71,1%) pacientes fueron del sexo femenino y 26 (28,9%) del sexo masculino. La talla TE promedio fue de 1,55 m y el peso promedio de 64,04 kg. De estos 81 (88,6%) pacientes fueron sometidos a operaciones del tracto SI S gastrointestinal siendo la causa más frecuente colecistitis crónica calculosa y la DE operación programada más frecuente la Colecistectomia Laparoscópica. Tres pacientes (3,8%) fueron sometidos a operaciones de tórax, 5 (6,3%) a operaciones IN A urológicas y uno (1,3%) a operación traumatológica. Treinta (30%) pacientes IC fueron edéntulos (12 fueron edéntulos totales y 18, edéntulos parciales). OF De los 90 pacientes incluidos en el estudio, 6 (6,67%) pacientes fueron catalogados como intubación difícil (utilizando Cormack y Lehane), hallándose 5 pacientes con Cormack y Lehane de Clase III y uno de Clase IV. Con los datos obtenidos se tabuló una tabla de contingencia 2x2 (Tabla N° 03) donde se encuentro una sensibilidad de 83,33% (IC 45,18-100%), una 15 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT especificidad del 86,9 (IC 79.10-94,71%), un valor predictivo positivo de 31,25% (IC 5,41-57,09%) y un valor predictivo negativo de 98% (IC 95,34-100%), con un p= 0,0005 (Tabla N° 04) . CA Con respecto a la curva ROC, el Área bajo la curva fue de 0,8512 (IC 95% OF IC IN A DE SI S TE MA S E IN FO R MA TI 0.6839-1.0185). (Cuadro N° 01) 16 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT Tabla N° 01: Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP), Especificidad (IC 95%) 77(75.9-77.9) VPP (IC 95%) 13.5 (9.3-16.7) VPN (IC 95%) 97.8(96.4–99) 73.6 (52.1-88) 82.2 (81.1-83) 17.9 (12.7–21.4) 98.3(97-99.2) DTM MA TI Sensibilidad % (IC 95%) 68.4 (46.7–84.4) FO R Tabla N° 01 DII CA valor predictivo negativo (VPN). 84.2 (63.1-94.4) 70.6 (69.5-71.2) 13.1 (9.8–14.7) 98.8(97.3-99.6) MP 82.4 (55.8-95.3) 66.8 (60.9-72.2) 13 (7.5-21.1) 98.4 (95.1-99.6) UBLT 78.9 (58.3–91.3) 91.9(90.9–92.6) 33.3 (25.2–39.4) 98.8(97.6-99.5) OF IC IN A DE SI S TE MA S Fuente: Revisión bibliográfica. E IN DEM 17 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT Tabla N° 02: Puntuación de cada parámetro del Escore Clínico Predictivo < o = 4,5 (1) DTM < o = 6,5 (1) DEM < o = 13,5 (1) Mallampati Clase III-IV (1) (0) > 6,5 (0) > 4,5 (0) Clase I-II (0) Clase II ( 1 ) Clase I ( 0 ) MA S E IN Clase III ( 2 ) ULBT > 4,5 FO R DII CA PUNTAJE MA TI PARAMETRO Puntaje Total: 6 puntos TE Si Puntaje del Escore Clínico Predictivo es: SI S > ó = 4 puntos entonces Intubación Difícil OF IC IN A DE < ó = 3 puntos entonces Intubación Fácil 18 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT Tabla N° 03 MA TI CA Tabla N° 03: Tabla de contingencia de 2x2 PRUEBA DE REFERENCIA ECP + ECP + Total 5 11 16 Negativo 1 73 74 Total 6 84 90 IN MA S E Fuente: Ficha de evaluación FO R PRUEBA DIAGNÓSTICA Positivo OF IC IN A DE SI S TE ECP: escore clínico predictivo de intubación difícil 19 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ CA Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT MA TI Tabla N° 04: Calculo de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, VALOR 83.33 86.90 86.67 31.25 98.65 6.67 IC (95%) 45.18 100.00 79.10 94.71 79.09 4.25 5.41 57.09 95.34 100.00 0.96 12.38 OF IC IN A DE SI S TE Fuente: Ficha de evaluación MA S E IN TABLA N°04 SENSIBILIDAD (%) ESPECIFICIDAD (%) ÍNDICE DE VALIDEZ (%) VALOR PREDICTIVO + (%) VALOR PREDICTIVO - (%) PREVALENCIA (%) FO R valor predictivo negativo 20 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT Cuadro N° 01: Curva ROC para determinar grado de exactitud del escore SI S TE MA S E IN FO R MA TI CA (punto de corte > ó = 4 puntos). DE Fuente: Ficha de evaluación EE 0.0854 IC (95%) 0.6839 1.0185 Delong OF IC IN A Área ROC 0.8512 21 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT IV. DISCUSIÓN El manejo de una intubación difícil inesperada es un reto que afronta todo CA anestesiólogo. La dificultad en la visualización de le glotis durante la MA TI laringoscopia bajo anestesia pueden causar una intubación difícil o falla en la intubación. La definición, y por consiguiente la incidencia de intubación difícil, FO R varía extensamente en la literatura; por ejemplo: Langenstein y Cunitz definieron como intubación difícil al acto en el que un anestesiólogo convencionalmente IN entrenado necesita más de 3 intentos o más de 10 minutos para lograr la intubación endotraqueal.(2) Cormack y Lehane consideraron al Grado III y IV MA S E como generalmente difícil, pero la necesidad de usar el gum elastic bougie en esta definición había sido criticada, así como su margen de uso que era muy variable. TE Sin embargo, el uso del bougie fue incluido como un factor anatómico de riesgo, el cual hace a estos pacientes relativamente difíciles para intubar. La incidencia de SI S intubación difícil depende del grado de dificultad encontrado, hallándose rangos DE de 1 a 18% de todas las intubaciones endotraqueales. (12) Los problemas en el manejo de la vía aérea pueden ser predichos en base a los IN A records anestesiológicos previos, la historia médica del paciente, y al examen IC físico de múltiples parámetros anatómicos de la cabeza y del cuello. Muchos OF estudios con mediciones radiológicas han sido reportados pero ellos son inaplicables como prueba de tamizaje en la población. Por lo que distintas pruebas de tamizaje clínicas preoperatorias han sido descritas para predecir una intubación difícil coma la clasificación orofaringea de Mallampati, distancia tiromentoniana, y la distancia esternomentoniana. (13,14,15) El test de la mordida del 22 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT labio superior, una nueva y simple prueba clínica que se realiza al pedir al paciente que intente morder su labio superior, se ha sugerido recientemente para ayudar en la predicción de intubación difícil, encontrándose una sensibilidad del CA 78-80% y un valor predictivo positivo del 28,3-33%. Cuando se probó MA TI inicialmente tenía el potencial para evaluar tanto movimiento de la mandíbula y dientes de conejo al mismo tiempo, proporcionar apoyo adicional para su uso FO R como una prueba de evaluación de las vías respiratorias.(8,9,10) Cada prueba, por si sola, demostraron tener una baja sensibilidad, un bajo valor IN predictivo positivo, y una baja a moderada especificidad; pero diversas combinaciones de estos han demostrado tener mayor efecto predictor de MA S E intubación difícil, logrando reducir los falsos negativos e incrementar los valores predictivos positivos, este es el tópico controversial en la literatura. (13,17,18) Frerk TE et al. que combinaron la clasificación de Mallampati con la distancia tiromentoniana logró demostrar un incremento de la especificidad mientras SI S mantuvo el mismo valor de sensibilidad. Sin embargo, Tse et al. encontraron un DE reducción significativa en la sensibilidad cuando combinaba dos pruebas, mientras que la especificidad aumentaba. (19,20) IN A Un test para predecir la intubación difícil debe tener alta sensibilidad, de modo IC que se identifique la mayoría de los pacientes en los que la intubación será OF verdaderamente difícil. También debería haber un valor predictivo positivo (VPP) alto, por lo que sólo unos pocos pacientes con vías respiratorias realmente fáciles de intubar no se someten a un protocolo de manejo de un vía aérea difícil. Del mismo modo, una prueba debe tener un alto valor predictivo negativo (VPN) para predecir correctamente la facilidad de la laringoscopia e intubación. El modelo 23 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT ideal para la predicción de intubación difícil tendría perfecta sensibilidad y especificidad. (20,21) La sensibilidad y especificidad son dependientes el uno del otro: un aumento en uno de ellos por lo general resulta en una disminución en el CA otro. MA TI Una alta especificidad también puede aumentar el valor predictivo positivo a pesar de su baja sensibilidad, como se ve con el escore de Wilson y los modelos FO R de Arné en el estudio de Naguib et al. (15,16) Una cuestión más urgente parece ser si la sensibilidad y la especificidad son igualmente importantes. Modelos clínicos IN utilizados para predecir la intubación traqueal difícil tiene diversas alternativas para lograr la optimización de la sensibilidad y de la especificidad. Creemos que MA S E el propósito de cualquier modelo de este tipo debería ser la detección de más pacientes con una vía aérea difícil como sea posible para minimizar las TE consecuencias potencialmente graves imprevistas de la intubación traqueal difícil y muerte. Para ello, se requiere un modelo con alta sensibilidad, en lugar de alta SI S especificidad. Un modelo con alta sensibilidad, una baja especificidad y bajo DE valor predictivo positivo (como se ve con el modelo de Naguib) podrían llevar a clasificar incorrectamente a los pacientes como si tuvieran una vía aérea difícil. IN A Esto probablemente aumentaría los costos financieros y emocionales de los IC pacientes cuando se utiliza, por ejemplo, una técnica de intubación alternativa, tal OF como intubar con guía de fibra óptica estando el paciente despierto. Sin embargo, estos costos sólo puede ser una fracción de los que acompañan a los resultados potencialmente graves imprevistos de la intubación traqueal difícil. (23,24,25) Por lo tanto, la sensibilidad de un modelo de predicción es más importante que la 24 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT especificidad y debe ponderarse en mayor medida la hora de determinar cuál es el modelo a utilizar. (24) La prevalencia de intubación difícil en nuestro estudio fue de 6,67%, sin CA embargo, no se encontró fallo en la intubación. Nuestros resultados corroboran los MA TI datos obtenidos por Naguib et al. donde reportan una prevalencia de intubación difícil de 5,8% (IC 95% 4,5-7,5%) para la población global, 6,2% (IC 95% 4,6- FO R 8,3%) para pacientes normales excluyendo pacientes obstétricas y obesos; un 3,1% (IC 95% 1,7-5,5%) para pacientes obstétricas, y un 15,8% (IC 95% 14,3- IN 17,5%) para pacientes obesos. (4) Nuestro estudio encuentro una sensibilidad, una especificidad, un valor MA S E predictivo positivo de y una aérea bajo la curva ROC similares o superiores a los encontrado por Naguib et al., donde compara la función predictiva de tres TE modelos multivariados de intubación difícil. El modelo de Naguib fue significativamente más sensible (81,4%, p<0,0001) que los modelos de Arne SI S (54,6%) o de Wilson (40,2%). La especificidad de Arne, Wilson, y el modelo de DE Naguib fue 94,9%, 92,8% y 72,2%, respectivamente (p<0,0001) y la zona correspondiente bajo la curva ROC fue de 0,87, 0,79 y 0,82, respectivamente. (15) IN A Además los resultados de la sensibilidad y valor predictivo positivo del ECP para IC intubación difícil son mejores que los obtenidos por Oates, Yamamoto y Siddiqi. OF Oates et al. evaluaron la suma de riesgo Wilson (puntuación >= 2) en 675 casos informándose de un valor predictivo positivo del 8,9% con una baja sensibilidad (42%) y alta especificidad (92%). Utilizando el mismo umbral, Yamamoto et al. (13,15) informó de que la suma de riesgos Wilson arrojó un bajo valor predictivo positivo (5,9%), baja sensibilidad (55,4%), y una alta especificidad (86,1%). (14,15) 25 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT Del mismo modo, Siddiqi y Kazi indican que tanto la suma de riesgos Wilson (puntuación>=2) y la clasificación Mallampati tienen una sensibilidad similar del 42%, pero diferentes valores predictivos positivos del 11% y 5%, CA respectivamente. (14,15,18) MA TI Debido a que los valores predictivos dependen de los valores de sensibilidad, especificidad y la prevalencia, esto podría explicar la diferencia entre nuestro FO R resultado y los suyos. Unas serias limitaciones en este estudio fueron que en primer lugar que IN diferentes laringoscopistas realizaron la laringoscopia (entre residentes y asistentes), además que el pico de acción del relajante muscular, en muchos MA S E pacientes, no se alcanzó a los 90 segundos evidenciándose con sobresaltos y OF IC IN A DE SI S TE resistencia parcial a la intubación por parte del paciente. 26 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT IV. - El CONCLUSIONES Escore Clínico Predictivo demostró tener un sensibilidad, y valor CA predictivo estadísticamente significativa para ser un predictor de MA TI intubación difícil, además de ser una herramienta útil y sencilla para OF IC IN A DE SI S TE MA S E IN FO R predecir una intubación difícil, con un punto de corte >= a 4 puntos. 27 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT VI. 1. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Mesa A. Manejo de la vía aérea difícil. Memorias del II Curso Anual de CA Manejo de la vía aérea difícil. Clínica Reina Sofía. Santa Fé de Bogotá [en línea] 2. American Society of Anesthesiologists, MA TI 1995 Pag. 1 - 11. Practice Guidelines for 3. FO R management of the difficult airway. 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Anesthesia & Analgesia, Vol. 109, No. 3, September 2009 28 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT 9. Richa F, Yazbeck P, Yazigi A, Karim N, Antakly MC. Value ofthe association of the upper lip bite test (ULBT) with other tests in predicting difficulty of endotracheal intubation. Anesthesiology 2005:A1418 Hussain Z, Kashfi A, Ebrahimkhani E, A Comparison of the Upper Lip CA 10. MA TI Bite Test (a Simple New Technique) with Modified Mallampati Classification in Predicting Difficulty in Endotracheal Intubation: A Prospective Blinded Study 11. FO R Anesth Analg 2003;96:595–9 Karkouti K, Rose DK, Wigglesworth D, Cohen MM. Predicting difficult 12. IN intubation: a multivariable analysis. 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Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT otolaryngologic laser surgery by Mallampati Score [in German]. Anaesthesist OF IC IN A DE SI S TE MA S E IN FO R MA TI CA 1997; 46:437–40 31 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ MA S E IN FO R MA TI CA Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT OF IC IN A DE SI S TE ANEXOS 32 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT ANEXO 1 Escore clínico Predictivo de Intubación difícil Fecha de evaluación:…………… M F Peso:…Kg Talla:….m ASA:……. CA Edad:……a Sexo: N° Historia clínica:…………………… Diagnóstico Pre-Operatorio:……………………………………………………. MA TI Operación programada:…………………………………………………………. Comorbilidad:…………………………………….…………………………… FO R Preoperatorio: Parámetros a evaluar: < 4,5cm ( ) 2. Distancia tiromentoniana (TMD): <=6,5cm ( ) >4,5cm ( ) > 6,5cm ( ) IN 1. Distancia interincisivos (IID): 3. Distancia esternomentoniana (SMD) <= 13,5cm ( ) > 13,5cm ( ) MA S E 4. Test de mordida del labio superior (ULBT) Clase I ( ) Clase II ( ) Clase III ( ) Clase III ( ) Clase IV ( ) DE Intraoperatorio: SI S TE 5. Mallampati Modificado: Clase I ( ) Clase II ( ) A Se utilizó: Laringoscopio Macintosh N°……. Laringoscopista:………………… IN Uso de almohada: Sí ( ) IC N° de intentos:………….. No ( ) OF Sí ( ) No ( ) dentición:…………….. Cormack y Lehane: Clase I ( ) Intubación difícil: Relajante Neuromuscular: Sí ( ) Clase II ( ) No ( ) Clase III ( ) Clase IV ( ) Se intubó al final con:……………. 33 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT ANEXO Nº 2 EVALUACION DE LA TESIS El Jurado deberá: y objeciones pertinentes CA b. c. Consignar las observaciones relacionados a los siguientes items Anotar el calificativo final Firmar los tres miembros del jurado MA TI a. TESIS:........................................................................................................... FO R ....................................................................................................................... 1. DE LAS GENERALIDADES : E IN El Título:............................................................................................. ............................................................................................................ MA S Tipo de Investigación:...................................................................... ............................................................................................................ 2. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN : TE Antecedentes:................................................................................... SI S Justificación:..................................................................................... Problema:................................................................................................. DE Objetivos:.......................................................................................... A Hipótesis:........................................................................................... IN Diseño de Contrastación:............................................................... IC Tamaño Muestral:............................................................................ OF Análisis Estadístico:........................................................................ 3.RESULTADOS:.......................................................................................... ...................................................................................................................... 4. DISCUSIÓN: ............................................................................................ .................................................................................................................. 34 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT 5. CONCLUSIONES:.................................................................................. 6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:....................................................... .................................................................................................................. CA 7.RESUMEN:................................................................................................ .................................................................................................................. MA TI 8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN: .................................................................................................................. FO R 9. ORIGINALIDAD: ...................................................................................... IN 10. SUSTENTACION E 10.1 Formalidad:................................................................................... MA S 10.2 Exposición:................................................................................... 10.3 Conocimiento del Tema: ...............................................…… TE CALIFICACIÓN: (Promedio de las 03 notas del Jurado) Nombre SI S JURADO: Firma …………… …...…………. DE Presidente: Dr........................................ Código Docente Grado Académico: …………………………………………………………… …………… ……………... IN A Secretario: Dr....................................... IC Grado Académico: …………………………………………………………… OF Miembro: Dr. .................................... …………… …………….. Grado Académico: …………………………….……………………………… 35 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT ANEXO Nº 2 EVALUACION DE LA TESIS El Jurado deberá: y objeciones pertinentes CA e. f. Consignar las observaciones relacionados a los siguientes items Anotar el calificativo final Firmar los tres miembros del jurado MA TI d. TESIS:........................................................................................................... FO R ....................................................................................................................... 3. DE LAS GENERALIDADES : E IN El Título:............................................................................................. ............................................................................................................ MA S Tipo de Investigación:...................................................................... ............................................................................................................ 4. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN : TE Antecedentes:................................................................................... SI S Justificación:..................................................................................... Problema:................................................................................................. DE Objetivos:.......................................................................................... A Hipótesis:........................................................................................... IN Diseño de Contrastación:............................................................... IC Tamaño Muestral:............................................................................ OF Análisis Estadístico:........................................................................ 3.RESULTADOS:.......................................................................................... ...................................................................................................................... 4. DISCUSIÓN: ............................................................................................ .................................................................................................................. 36 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT 5. CONCLUSIONES:.................................................................................. 6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:....................................................... .................................................................................................................. CA 7.RESUMEN:................................................................................................ .................................................................................................................. MA TI 8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN: .................................................................................................................. FO R 9. ORIGINALIDAD: ...................................................................................... IN 10. SUSTENTACION E 10.4 Formalidad:................................................................................... MA S 10.5 Exposición:................................................................................... 10.6 Conocimiento del Tema: ...............................................…… TE CALIFICACIÓN: (Promedio de las 03 notas del Jurado) Nombre SI S JURADO: Firma …………… …...…………. DE Presidente: Dr........................................ Código Docente Grado Académico: …………………………………………………………… …………… ……………... IN A Secretario: Dr....................................... IC Grado Académico: …………………………………………………………… OF Miembro: Dr. .................................... …………… …………….. Grado Académico: …………………………….……………………………… 37 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT ANEXO Nº 2 EVALUACION DE LA TESIS El Jurado deberá: y objeciones pertinentes CA h. i. Consignar las observaciones relacionados a los siguientes items Anotar el calificativo final Firmar los tres miembros del jurado MA TI g. TESIS:........................................................................................................... FO R ....................................................................................................................... 5. DE LAS GENERALIDADES : E IN El Título:............................................................................................. ............................................................................................................ MA S Tipo de Investigación:...................................................................... ............................................................................................................ 6. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN : TE Antecedentes:................................................................................... SI S Justificación:..................................................................................... Problema:................................................................................................. DE Objetivos:.......................................................................................... A Hipótesis:........................................................................................... IN Diseño de Contrastación:............................................................... IC Tamaño Muestral:............................................................................ OF Análisis Estadístico:........................................................................ 3.RESULTADOS:.......................................................................................... ...................................................................................................................... 4. DISCUSIÓN: ............................................................................................ .................................................................................................................. 38 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT 5. CONCLUSIONES:.................................................................................. 6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:....................................................... .................................................................................................................. CA 7.RESUMEN:................................................................................................ .................................................................................................................. MA TI 8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN: .................................................................................................................. FO R 9. ORIGINALIDAD: ...................................................................................... IN 10. SUSTENTACION E 10.7 Formalidad:................................................................................... MA S 10.8 Exposición:................................................................................... 10.9 Conocimiento del Tema: ...............................................…… TE CALIFICACIÓN: (Promedio de las 03 notas del Jurado) Nombre SI S JURADO: Firma …………… …...…………. DE Presidente: Dr........................................ Código Docente Grado Académico: …………………………………………………………… …………… ……………... IN A Secretario: Dr....................................... IC Grado Académico: …………………………………………………………… OF Miembro: Dr. .................................... …………… …………….. Grado Académico: …………………………….……………………………… 39 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT ANEXO Nº 3 RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO El Tesista deberá responder en forma concreta a las observaciones del jurado a manuscrito en el espacio correspondiente: MA TI CA a. Fundamentando su discrepancia b. Si está de acuerdo con la observación también registrarla. c. Firmar TESIS:........................................................................................................... FO R ....................................................................................................................... 1. DE LAS GENERALIDADES: IN El Título:............................................................................................. ............................................................................................................ MA S E Tipo de Investigación:...................................................................... ............................................................................................................ 2. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN: TE Antecedentes:................................................................................... SI S Justificación:..................................................................................... Problema:................................................................................................. DE Objetivos:.......................................................................................... A Hipótesis:........................................................................................... IN Diseño de Contrastación:............................................................... IC Tamaño Muestral:............................................................................ OF Análisis Estadístico:........................................................................ 3.RESULTADOS:.......................................................................................... ...................................................................................................................... 4. DISCUSIÓN: ............................................................................................ .................................................................................................................. 40 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT 5. CONCLUSIONES:.................................................................................. 6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:....................................................... .................................................................................................................. CA 7.RESUMEN:................................................................................................ .................................................................................................................. MA TI 8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN: .................................................................................................................. FO R 9. ORIGINALIDAD: ...................................................................................... IN 10. SUSTENTACION 10.1 Formalidad:................................................................................... 10.2 Exposición:................................................................................... E 10.3 Conocimiento del Tema: ...............................................…… MA S CALIFICACIÓN: (Promedio de las 03 notas del Jurado) Nombre TE JURADO: SI S Presidente: Dr........................................ Código Docente Firma …………… …...…………. DE Grado Académico: …………………………………………………………… …………… ……………... A Secretario: Dr....................................... IN Grado Académico: …………………………………………………………… IC Miembro: Dr. .................................... …………… …………….. OF Grado Académico: …………………………….……………………………… …….……………………………………. Mirko Solano Aldana 41 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/