otorrinolaringología
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otorrinolaringología
Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello Sergio Caretta Barradas Editor Francisco José Juan Rosas Peña Gallardo Ollervides León Felipe García Lara Coeditores Código de Almacén 902331 Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello Prevención y manejo Sergio Caretta Barradas Editor Francisco José Gallardo Ollervides Juan Rosas Peña León Felipe García Lara Coeditores Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello Prevención y manejo Sergio Caretta Barradas Editor Francisco José Gallardo Ollervides Juan Rosas Peña León Felipe García Lara Coeditores Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. Prevención y manejo ISBN 978-607-7548-45-4 Derechos reservados (esta edición) © 2016 Edición y Farmacia, SA de CV (Nieto Editores). Edición y Farmacia José Martí 55, colonia Escandón, 11800, Miguel Hidalgo, Ciudad de México. www.nietoeditores.com.mx Prohibida la reproducción parcial o total de esta obra por cualquier medio, sin autorización escrita del editor. Coordinación editorial y corrección ortotipográfica: Arturo A. Peña Diseño y formación: Elidé Morales del Río y Mónica Yazmín Javana Sarabia Editor Sergio Caretta Barradas Exjefe de la subsección de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Hospital Central Militar, Secretaría de la Defensa Nacional. Director del Centro de Enfermedades Respiratorias, SC, Unidad Quirúrgica de Alta Especialidad, SC y Clínica Fematz SC. Presidente del LXVIII Congreso Nacional de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello Coeditores Francisco José Gallardo Ollervides Jefe del Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Hospital Central Militar, Secretaria de la Defensa Nacional. Presidente de la Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (2015-2016). Juan Rosas Peña Jefe de la División de Consulta Externa, Hospital General Regional No. 1 Dr. Carlos Mac Gregor Sánchez Navarro, IMSS, Distrito Federal. Expresidente de la Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello SC. León Felipe García Lara Jefe del Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Central Sur de Alta Especialidad, PEMEX. Expresidente de la Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Coordinadores editoriales Matsuharu Akaki Caballero Profesor Titular de Posgrado de Alta Especialidad en Laringología y Fonocirugía, UNAM. Jefe de Sección de Otorrinolaringología del CMN 20 de Noviembre, ISSSTE. Profesor Titular del Diplomado de Laringología, Fonocirugía y Reconstrucción de Vía Aérea. Nancy Elizabeth Aguilar Muñoz Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Hospital Central Sur de Alta Especialidad, PEMEX. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Diana Heras Gómez Médico Adscrito al Servicio de Otorrinolaringología y CCC en el Hospital Regional de Alta Especialidad Centenario de la Revolución Mexicana, ISSSTE, Morelos. Práctica privada en las ciudades de Cuautla y Cuernavaca, Morelos. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Eulalio Vivar Acevedo Jefe del Servicio Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello Hospital Siglo XXI, IMSS, Ciudad de México. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Yolanda Beatriz Sevilla Delgado Jefe de Servicio, Hospital de Pediatría Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. III AUTORES Juan León Aguilar Rascón Otorrinolaringólogo Pediatra. Médico adscrito al Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Infantil de México Federico Gómez. Instituto Nacional de Salud, SSA. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Raúl Gerardo Barrios Márquez Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Hospital Naval de Alta Especialidad, Secretaria de Marina, México. Presidente del XLVI Congreso Nacional de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Guillermo Alatorre Sánchez de la Barquera Expresidente de la Sociedad Mexicana de Rinología y Cirugía Facial. Expresidente de la Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. María Teresa Beltrán Perdomo Jefa del servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Centro Medico Issemy, Toluca, Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Jorge Federico Álvarez Balbas Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Puebla, Puebla. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Luz Arcelia Campos Navarro Directora de Educación e Investigación en Salud del Hospital General, del Centro Médico Nacional La Raza. Directora-Editora “Revista Anales de la Otorrinolaringología Mexicana”. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Hiram Álvarez Neri Otorrinolaringólogo Pediatra y Cirujano de Cabeza y Cuello. Docente de la Universidad Autónoma de México. Médico adscrito al Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello del Hospital Infantil Federico Gómez. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Horacio Castilla Serrano Expresidente de la Sociedad Mexicana de Rinología y Cirugía Facial. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. José Arrieta Gómez Exjefe de la División de Otorrinolaringología, Hospital General Dr. Manuel Gea González. Expresidente de la Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Ramiro Chávez Montoya Departamento de Otorrinolaringología y CCC de la UMAE HECMNO, IMSS, Guadalajara, Jalisco. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Alberto Ayala Correa Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Posgraduado de Alta Especialidad en Laringología y Fonocirugía, UNAM. Ariadna Marcela Colmenares Vásquez Departamento de Reacción Hospitalaria para Desastres, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Ciudad de México. IV Autores Mario Sergio Dávalos Fuentes Otorrinolaringólogo y Cirujano de Cabeza y Cuello, Instituto Nacional de Rehabilitación Luis Guillermo Ibarra Ibarra. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza Cuello. Carlos Leopoldo Gutiérrez Rodríguez Hospital Dr. Carlos Mac Gregor Sánchez Navarro IMSS, Distrito Federal. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza Cuello. Carlos de la Torre González Jefe del Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Infantil de México Federico Gómez. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Carolina Gutiérrez Sánchez Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Hospital Ángeles Interlomas. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello Ivette Díaz Lara Centro de Enfermedades Respiratorias. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Joel Heras Espinoza Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Practica Privada, Cuautla, Morelos. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Guillermo Domínguez Cherit Subdirección de Medicina Crítica, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Ciudad de México. Marcela Hernández Luna Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Guadalajara, Jalisco. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Francisco Javier Franco Ramírez Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Cirugía Plástica Facial, Toluca, Estado de México. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Luis E. Hernández Olavarrieta Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello Hospital Ángeles de Querétaro. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Beatriz Galeana Sánchez Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Práctica privada, Baja California Sur. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Mario Sabas Hernández Palestina Subdirector del Instituto Nacional de Rehabilitación Luis Guillermo Ibarra Ibarra. Expresidente de la Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. José Juan García Parra Práctica privada, Monterrey, Nuevo León. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Rolando P. Hidalgo Moirón Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Centro de Enfermedades Respiratorias. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Luis Humberto Govea Camacho Jefe del Departamento de Otorrinolaringología y CCC de la UMAE HECMNO, IMSS, Guadalajara, Jalisco. Profesor investigador de tiempo completo en la Universidad de Guadalajara. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Ramón Horcasitas Pous Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello Hospital Infantil de Chihuahua. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Martha Patricia Guinto Balanzar Práctica Privada, México, D.F. V Autores Marcos Alejandro Jiménez Chovillón Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, México. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. José Regino Montoya Valdez Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello Torreón, Coahuila. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Alfonso Miguel Kageyama Escobar Departamento Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello Hospital de Especialidades Siglo XXI, IMSS. Expresidente de la Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Gabriela Muñoz Hernández Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Francisco de Jesús Takao Kaneko Wada Departamento de Reacción Hospitalaria para Desastres, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Ciudad de México. Guillermo Navarro Santos Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Práctica Privada Irapuato, Guanajuato. Sociedad Mexicana de OtorrinolaringoloAgía y Cirugía de Cabeza y Cuello. Adelaido López Chavira Jefe del Curso de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Universidad del Ejército y Fuerza Aérea. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. María Eugenia Nolasco Granados Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Centro Medico La Raza, IMSS. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Rodolfo Lugo Saldaña Médico adscrito a Otorrinolaringología Clínica, Hospital Constitución, ISSSTE, Monterrey. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. David Núñez Fernández Expresidente de la Sociedad Mexicana de Rinología y Cirugía Facial. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. José Luis Mayorga Butrón Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Instituto Nacional de Pediatría. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Sergio Ochoa Rico Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Sociedad Mexicana de Rinología y Cirugía Facial. Julio César Augusto Mena Ayala Jefe de Servicio de Trastornos de Audición y Equilibrio, Subdirección de Otorrinolaringología, Instituto Nacional de Rehabilitación Luis Guillermo Ibarra Ibarra. Expresidente de la Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. María Yazmín Olvera Suárez Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Centro Medico Issemy, Toluca. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Carlo Pane Pianese Grupo Otológico, Hospital Médica Sur, México D.F. Ex presidente de la Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Jesús Abel Mendoza García Secretaría de la Defensa Nacional, Mazatlán, Sinaloa. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Martha Parra Cárdenas Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Subdirección de Otorrinolaringología, Instituto Nacional de Rehabilitación Luis Guillermo Ibarra Ibarra. Isaac Montoya Hernández Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Torreón, Coahuila. VI Autores Héctor Prado Calleros Jefe de la División de Otorrinolaringología, Hospital General Dr. Manuel Gea González. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Rodrigo Rodríguez Briseño Jefe del Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE. Profesor Adjunto del Curso de Posgrado de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, UNAM. Esmeralda Quezada Méndez Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Monterrey, Nuevo León. Jorge Armando Rodríguez Clorio Centro de Enfermedades Respiratorias. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Arturo Ramírez García Profesor Adjunto del Curso de Posgrado de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, UNAM. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Expresidente del Consejo Mexicano de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, A.C. Expresidente de la Sociedad Mexicana de Rinología y Cirugía Facial. Carlos Silvino Rosales Orozco Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Guadalajara, Jalisco. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Ana Graciela Saavedra Mendoza Posgraduada de Alta Especialidad en Laringología y Fonocirugía, UNAM. Francisco José Ramírez Ledesma Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Práctica privada. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Sociedad Mexicana de Rinología y Cirugía Facial. Francisco Arturo Sánchez Campa Servicio de Otorrinolaringología Hospital Dr. Carlos Mac Gregor Sánchez Navarro IMSS, Distrito Federal . Médico adscrito al servicio de Otorrinolaringología Hospital Regional tipo B de Alta especialidad Centenario de la Revolución Mexicana, Emiliano Zapata, ISSSTE, Morelos. Francisco J. Rivera Ávila Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello Hospital Ángeles de Querétaro. Expresidente de FESORMEX. Eduardo Sánchez Munguía Anestesiólogo Práctica Privada e IMSS. Jefe de Anestesiología del Centro de Enfermedades Respiratorias, Unidad Quirúrgica de Alta Especialidad y Clínica Fematz, SC, México. César Gamaliel Rivera Martínez Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Hospital Central Militar, Secretaria de la Defensa Nacional, México. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. José Ricardo Sánchez Santa Ana Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Hospital Central Militar, México. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza Cuello. Francisco J. Rivera Pesquera Ex presidente del consejo Mexicano de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Presidente de a Federación latinoamericana de Cirugía de Cabeza y Cuello Odilia Salomé Santibáñez Flores Hospital Dr. Carlos Mac Gregor Sánchez Navarro IMSS, Distrito Federal. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza Cuello. Antonio Robles Avilés Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Práctica privada. Hospital Ángeles Mocel. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Amparo Sumano Gotto Foniatría, Deglución, Lenguaje y Voz. Departamento de Medicina Física y Rehabilitación. VII Autores Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Hospital Central Militar, Secretaria de la Defensa Nacional, México. Centro de Enfermedades Respiratorias. Ivonne Esperanza Zayas Lara Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Hospital Naval de Alta Especialidad, Secretaria de Marina, México. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Gabriel Tona Acedo Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, México. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Fermín Marcel Zubiaur Gomar Otorrinolaringología, subespecialista en Laringología. Práctica Privada, Hospital Ángeles Interlomas. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. José Luis Treviño González Jefe del Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Facultad de Medicina y Hospital Universitario, Universidad A. de Nuevo León. Alejandro Vargas Aguayo Exjefe del servicio Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Hospital “Siglo XXI” del IMSS, México. VIII Prólogo Un evento adverso es el daño que resulta de una intervención sanitaria cualquiera relacionada con la atención médica. Dentro de dichos acontecimientos podemos incluir a las complicaciones quirúrgicas. Tradicionalmente ha existido un vacío en la literatura respecto a su definición, por lo que tomaremos como concepto operativo de complicación quirúrgica al siguiente: “cualquier alteración, local o sistémica, respecto al curso previsto de un procedimiento quirúrgico no provocado por las condiciones basales del paciente”. Las complicaciones durante nuestra actuación quirúrgica son más frecuentes de lo que quisiéramos admitir, mas no todas son inexorables. Debemos entrenarnos en evitar activamente las complicaciones, así como modificar nuestra actitud respecto de las mismas. El enfoque tradicional “personalizador” hacia las complicaciones quirúrgicas debe evolucionar con urgencia porque es una visión que se centra en dirimir culpas, desatención, olvidos y falta de conocimientos y pericia. Es el enfoque que en años recientes ha alimentado a una sociedad con creciente voracidad para denostar y condenar a priori nuestra actuación médica. Parte de nuestra tarea generacional consiste en la adopción de un modelo “sistémico” que involucre a todo el proceso de atención (recursos humanos y materiales) para prevenir y diagnosticar tempranamente las complicaciones, así como capacitar eficientemente al recurso humano para la resolución de las mismas. Si nosotros, como grupo altamente especializado, no aprendemos de nuestros errores cuando se presentan, haciendo un estudio sistemático de los mismos y sin caer en autocomplacencias gremiales (“Sólo el que no opera no tiene complicaciones”) dejaremos la puerta abierta a la intromisión, sin criterio y sin experiencia, de alguien más. La transformación sólo se logrará con un cambio de visión y por medio de múltiples elementos (consenso y consejo con nuestros pares, realización de juntas departamentales de revisión de complicaciones, transparencia académica en nuestros resultados, entre otros) pero sobre todo a través de un ejercicio severo de autocrítica y reflexión de nuestro actuar quirúrgico. Parte de este cambio es la presentación de trabajos académicos como el presente. Esta obra, producto del esfuerzo colectivo de un grupo de otorrinolarin- IX Prólogo gólogos y cirujanos de cabeza y cuello mexicanos, pretende presentar en forma estandarizada los conceptos básicos de la prevención, diagnóstico y manejo de las complicaciones quirúrgicas de nuestra especialidad en la práctica cotidiana. Se ha procurado presentar casuística nacional, así como elementos diagnósticos y terapéuticos al alcance de la inmensa mayoría de nuestros colegas especialistas. No podemos dejar de reconocer el apoyo incondicional recibido por nuestra Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello que, llegando a la madurez de sus primeros 70 años de existencia, ha permitido esta empresa colaborativa que involucró a colegas de gran solvencia académica a lo largo y ancho del territorio nacional. Gracias también a ellos por el tiempo dedicado a esta obra que esperamos sinceramente sea de mucha utilidad para su práctica diaria. Tte.Cor. M.C. Ret. Sergio Caretta Barradas Editor X Índice SECCIÓN I: TÓPICOS GENERALES 3.2.5. Prevención de cicatrices, 18 3.2.5.1. Micropore®, 18 3.2.5.2. Gel de silicón, 18 3.3. Tratamiento, 18 3.3.1. Tratamiento no quirúrgico, 18 3.3.1.1. Acetónido de triamcinolona, 19 3.3.1.2. Fluorouracilo, 19 3.3.1.3. Láser, 19 3.3.1.4. Radioterapia, 19 3.3.1.5. Crioterapia, 20 3.3.1.6. Interferón, 20 3.3.1.7. Mitomicina C, 20 3.3.1.8. Celecoxib, 20 3.3.1.9. Otras, 20 3.3.2. Tratamiento quirúrgico, 20 3.3.2.1. Z-plastia, 20 3.3.2.2. W-plastia, 21 3.3.2.3. Cierre geométrico, 21 4. Conclusiones, 22 5. Referencias, 22 1. Comunicación efectiva ante eventos adversos en la práctica de la medicina 1. Introducción, 3 2. Calidad de la atención y seguridad del paciente, 3 3. Los eventos adversos ¿causalidad o casualidad?, 4 4. Comunicación efectiva como herramienta, 6 5. Conclusiones, 8 6. Referencias, 8 2. Fuego en el área quirúrgica, prevención y manejo Puntos clave, 11 1. Introducción, 11 2. El triángulo del fuego, 11 2.1. Fuentes de ignición, 11 2.2. Combustibles, 12 2.3. Oxidantes, 12 3. Prevención de incendios, 12 4. Control de incendios, 13 5. Plan de emergencia, 14 6. Bibliografía, 14 4. Diagnóstico y manejo práctico de la disfagia posoperatoria Puntos clave, 25 1. Consideraciones conceptuales, 25 2. Generalidades, 26 3. Deglución orofaríngea, 27 3.1. Alimentos, 27 3.2. Datos clínicos, 27 3.3. Diagnóstico, 27 3.3.1. Evaluación clínica, 27 3.3.2. Videofluoroscopia, 27 3.3.3. Fibroscopia, 28 3.4. Tratamiento, 29 3.5. Complicaciones, 30 4. Conclusiones, 30 5. Referencias, 31 3. Manejo de cicatrización y fibrosis anómalas en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello Puntos clave, 15 1. Consideraciones conceptuales, 15 1.1. Fases de la cicatrización, 15 1.1.1. Inflamatoria, 15 1.1.2. Proliferativa, 16 1.1.3. Remodelación, 16 2. Generalidades, 16 2.1. Factores que afectan la cicatrización de heridas, 16 2.2. La cicatrización en la otorrinolaringología, 16 3. Manejo efectivo de la cicatrización, 16 3.1. Principales complicaciones, 16 3.1.1. Contracción cicatricial, 16 3.1.2. Cicatrices hipertróficas y queloides, 16 3.2. Prevención, 17 3.2.1. Manipulación de los tejidos blandos, 17 3.2.2. Incisiones cutáneas, 17 3.2.3. Cierre de heridas, 18 3.2.4. Manejo posquirúrgico, 18 5. Complicaciones anestésicas en cirugía otorrinolaringológica y de cabeza y cuello Puntos clave, 33 1. Consideraciones conceptuales, 33 2. Generalidades, 34 2.1. Cirugía ambulatoria en otorrinolaringología, 34 XI Índice 2.1.1. Criterios de exclusión para cirugía ambulatoria, 34 2.2. Predicción de complicaciones, 34 2.3. Procedimientos anestésicos y trastornos respiratorios del sueño, 34 2.4. Vía aérea, 34 2.5. Cuidados posoperatorios, 34 3. Aspectos relevantes en la anestesia otorrinolaringológica, 35 3.1. Empleo de lidocaína con epinefrina, 35 3.2. Hipotensión transoperatoria, 36 3.3. Broncoespasmo, 37 3.3.1. Estrategias perioperatorias para disminuir el riesgo de complicaciones en hiperreactividad bronquial, 38 3.3.2. Broncoespasmo en paciente con tabaquismo, 38 3.3.3. Manejo del broncoespasmo en anestesia general, 39 3.3.3.1. Broncoespasmo sospechado, 39 3.3.3.2. Dificultad para ventilar, desaturación, 39 3.3.3.3. Tratamiento farmacológico, 39 3.3.3.4. Reversión del bloqueo neuromuscular, 40 3.4. Complicaciones durante la extubación, 40 3.4.1. Guía para una extubación exitosa, 40 3.4.1.1. Planificar la extubación, 40 3.4.1.2. Preparar la extubación, 40 3.4.1.3. Extubar, 40 3.4.1.4. Recuperación y seguimiento, 40 3.4.2. Extubación profunda o en paciente despierto, 40 3.5. Anafilaxia perioperatoria, 41 3.5.1. Tratamiento de la anafilaxia perioperatoria, 42 3.5.1.1. Reacciones tipo I, 42 3.5.1.2. Casos graves (reacciones II y III), 43 3.5.1.3. Paro cardiaco (grado IV), 43 3.5.2. Prevención de la reacción anafiláctica, 43 3.5.2.1. Identificación de los pacientes con riesgo, 43 4. Conclusión, 43 5. Bibliografía, 43 3.1. Dolor y náusea, 48 3.2. Complicaciones en las heridas quirúrgicas, 48 3.2.1. Edema, 48 3.2.1.1. Edema posquirúrgico: cómo prevenirlo y tratarlo, 48 3.2.2. Infección, 48 3.2.2.1. Infección de dorso nasal, 48 3.2.2.2. Infección de piel de la pirámide nasal, 49 3.2.2.3. Absceso en dorso nasal, 49 3.2.2.4. Absceso septal, 49 3.2.3. Hemorragia, hematoma, seroma, 49 3.2.3.1. Hematoma dorsonasal, 49 3.2.3.2. Hematoma septal, 50 3.2.4. Perforación de la piel, quemadura, 50 3.2.5. Enfisema subcutáneo, 50 3.3. Problemas de cicatrización, 50 3.3.1. Adherencias, bridas, sinequias, 50 3.3.2. Fibrosis, 50 3.3.3. Bordes, 50 3.3.4. Discromías, 50 3.3.5. Anexos, 50 3.3.6. Cicatriz no estética, 50 3.4. Alteraciones neurológicas, 51 3.4.1. Motoras, 51 3.5. Alteraciones vasculares, 51 3.6. Alteraciones musculares, 51 3.7. Alteraciones de injertos e implantes, 51 3.8. Alteración de los colgajos, 51 4. Conclusiones, 51 5. Bibliografía, 51 SECCIÓN II: RINOLOGÍA Y CIRUGÍA FACIAL 7. Cómo prevenir y resolver complicaciones en cirugía funcional del septo nasal, vía lagrimal y manejo de los cornetes Puntos clave, 55 1. Consideraciones conceptuales, 55 1.1. Complicaciones menores, 56 1.2. Complicaciones mayores, 56 2. Generalidades, 56 2.1. Anatomía, 56 2.1.1. Cartílago septal, 56 2.1.2. Lámina perpendicular del etmoides, 56 2.1.3. Vómer, 57 2.1.4. Cornete inferior, 57 2.1.5. Cornete medio, 57 3. Prevención y tratamiento de acuerdo con estructuras específicas, 57 3.1. Lesiones del ducto y del saco lagrimal, 57 3.1.1. Tratamiento, 57 6. Manejo de complicaciones no quirúrgicas en cirugía de nariz y senos paranasales Puntos clave, 47 1. Consideraciones conceptuales, 47 2. Generalidades, 47 3. Complicaciones no quirúrgicas en cirugías de nariz y senos paranasales, 48 XII Índice 3.2. Complicaciones asociadas con el septo nasal, 57 3.2.1. Sangrado, 57 3.2.2. Colecciones submucosas, 58 3.2.3. Perforación septal, 58 3.2.4. Remoción excesiva de soporte nasal, 58 3.2.5. Fístula de líquido cefalorraquídeo, 59 3.3. Complicaciones durante la cirugía de cornetes, 59 3.3.1. Síndrome de nariz vacía, 59 4. Conclusiones, 59 5. Bibliografía, 60 3.6.5.2. Punta nasal, 73 3.6.5.3. Columela, 73 4. Casos clínicos de rinoplastia de revisión, 73 5. Conclusiones, 74 6. Bibliografía, 75 10. Deformidades residuales del esqueleto cartilaginoso. Prevención y manejo Puntos clave, 77 1. Consideraciones conceptuales, 77 2. Generalidades, 78 2.1. Conceptos anatómicos, 78 2.2. Secuelas posoperatorias, 78 2.3. Tipos de abordaje y sus implicaciones, 78 2.3.1. Técnica de gibectomía, 78 3. Principales complicaciones en el manejo del dorso nasal, 79 3.1. Deformidad de la sobrepunta, 79 3.1.1. En rinoplastia primaria, 79 3.1.2. En rinoplastia secundaria, 79 3.1.3. Otras opciones terapéuticas, 79 3.1.3.1. Manejo de la piel: calidad y grosor, 80 3.1.3.2. Infiltración de esteroides, 80 3.1.3.3. Aproximación subcutánea con sutura, 80 3.1.3.4. Uso de pegamentos de fibrina, 80 3.1.3.5. Manejo septal, 80 3.2. Nariz en silla de montar, 81 3.3. Colapso de la válvula cartilaginosa, 81 3.3.1. Causas de desórdenes estéticos, congénitos o adquiridos, 81 3.3.2. Injertos e implantes para estabilizar y ampliar la válvula nasal, 82 3.3.2.1. Injertos alares “batten grafts”, 83 3.3.2.2. Injertos separadores “spreader grafts”, 83 3.3.2.3. Sutura e injertos de mariposa para estabilizar y ampliar el área de la válvula nasal, 83 3.3.2.4. Z-plastia o V-Y-plastia, 84 3.3.2.5. Evaluación de los cornetes inferiores, 84 4. Manejo de complicaciones: casos clínicos, 84 5. Conclusiones, 85 6. Bibliografía, 85 8. Complicaciones posquirúrgicas de la pirámide y el dorso nasales Puntos clave, 61 1. Consideración conceptual, 61 2. Generalidades, 61 2.1. Anatomía, 61 2.2. Resección ósea nasal, 62 2.2.1. Resección con micromotor, 62 3. Prevención y manejo de las principales complicaciones quirúrgicas, 63 3.1. Giba residual, 63 3.2. Cielo abierto, 63 3.3. Deformidad en V invertida, 63 3.4. Deformidad por asimetría, 64 3.5. Deformidad en silla de montar, 64 4. Conclusiones, 64 5. Bibliografía, 65 9. Nariz desviada posoperatoria Puntos clave, 67 1. Consideraciones conceptuales, 67 2. Generalidades, 68 2.1. Anatomía quirúrgica, 68 2.2. Anatomía patológica, 68 3. Manejo quirúrgico de la nariz desviada, 68 3.1. Etiopatogenia, 68 3.2. Técnicas quirúrgicas, 68 3.3. Análisis prequirúrgico, 69 3.4. Tipos de abordaje, 69 3.5. Plan quirúrgico, 70 3.6. Técnicas quirúrgicas en rinoplastia de revisión, 70 3.6.1. Reconstrucción septal, 70 3.6.1.1. Dorso óseo, 70 3.6.1.2. Dorso cartilaginoso, 70 3.6.2. Colapso valvular, 70 3.6.2.1. Cartílagos separadores o expansores, 71 3.6.3. Pirámide nasal, 71 3.6.3.1. Osteotomías laterales, 72 3.6.4. Dorso nasal: tercio superior, 72 3.6.5. Dorso nasal: tercio medio, 72 3.6.5.1. Pollybeak, 73 11. Complicaciones en la válvula nasal Puntos clave, 87 1. Consideraciones conceptuales, 87 2. Generalidades, 88 2.1. Anatomía, 88 XIII Índice 2.1.1. Válvula nasal, 88 2.1.2. Área valvular, 88 3. Manejo de complicaciones en el área valvular, 89 3.1. Generalidades, 89 3.2. Clasificación, 89 3.3. Manejo de las complicaciones posoperatorias, 89 3.3.1. Complicaciones mucocutáneas, 89 3.3.1.1. Sinequias, 89 3.3.1.2. Cicatrices, 91 3.3.1.3. Exceso de piel, 92 3.3.2. Complicaciones cartilaginosas, 92 3.3.2.1. Exceso de cartílago, 92 3.3.2.2. Déficit cartilaginoso, 92 3.3.2.3. Deformación, 92 3.3.2.4. Colapso dependiente del cartílago lateral superior, 92 3.3.2.5. Colapso secundario al cartílago alar, 93 3.3.3. Cornetes, 94 3.3.3.1. Manejo, 94 3.3.4. Complicaciones óseas, 94 3.3.4.1. Apertura piriforme, 94 3.3.4.2. Área valvular, 94 3.3.4.3. Premaxila, 95 4. Conclusiones, 96 5. Referencias, 96 3.4.1.1. Alteración de la relación alacolumela, retracción del anillo alar, 102 3.3.1.2. Hipoproyección de la punta, 102 3.3.1.3. Colapso por resección de cruras laterales y suturas transdomales, 103 3.3.1.4. Asimetría de la punta, 103 3.3.1.5. Sobrepunta por tejido fibroso y daño al sistema de soportes, 104 3.3.1.6. Columela colgante, falta de definición de la punta, 104 3.3.1.7. Pellizcamiento por sobrerresección de crura lateral y punta caída, 104 3.3.1.8. Pinchamiento y asimetrías de la base nasal, 104 3.3.1.9. Sobrerrotación de la punta nasal, 105 3.3.1.10. Sobrepunta y sobrerresección del dorso, 105 3.3.1.11. Extrusión de injertos o implantes, 105 3.3.1.12. Poste intercrural largo con tensión a la punta nasal, 106 3.3.1.13. Asimetría del ala nasal, 106 3.3.1.14. Punta ancha o bulosa, 107 4. Conclusiones, 107 5. Bibliografía, 108 12. Decisiones terapéuticas en las complicaciones de la cirugía de la punta nasal Puntos clave, 97 1. Consideraciones conceptuales, 97 1.1. Componentes de la punta nasal, 97 1.1.1. Mecanismos mayores de soporte, 98 1.1.2. Mecanismos menores de soporte, 98 1.1.3. Vascularización, 99 2. Generalidades, 99 2.1. Teoría del trípode, 99 3. Prevención y manejo de complicaciones en cirugía de la punta nasal, 99 3.1. Clasificación, 99 3.2. Complicaciones transoperatorias, 100 3.2.1. Sangrado, 100 3.2.1.1. Decisiones terapéuticas, 100 3.2.2. Lesiones de piel o cartílago, 100 3.3. Complicaciones inmediatas, 100 3.3.1. Hematoma, 100 3.3.2. Infección, 100 3.3.3. Necrosis, 101 3.3.3.1. Decisiones terapéuticas, 102 3.4. Complicaciones tardías, 102 3.4.1. Por errores en el diagnóstico, 102 13. Deformidades residuales posoperatorias de las alas nasales y estenosis Puntos clave, 109 1. Consideraciones conceptuales, 109 2. Generalidades, 109 3. Prevención y manejo de deformidades de la punta nasal, 110 3.1. Retracción alar, 110 3.2. Pinchamiento retroalar, 110 3.3. Asimetría de alas, 111 3.4. Punta bulosa, 111 3.5. Colapso alar, 111 3.6. Nariz en escopeta, 111 3.7. Sobrerrotación de la punta nasal, 112 3.8. Deformidad de sobrepunta, 112 4. Prevención y manejo de sinequias endonasales, 113 4.1. Sinequia concho-septal, 113 4.2. Estenosis y sinequia valvular, 113 4.3. Sinequia de vestíbulo nasal, 114 5. Conclusiones, 114 6. Bibliografía, 114 XIV Índice SECCIÓN III: PROBLEMAS COMUNES EN CIRUGÍA FACIAL 5.5. Retracción y lagoftalmos, 132 5.6. Ectropion, 133 5.7. Ptosis, 133 5.8. Diplopia, 133 5.9. Prolapso o escisión de la glándula lagrimal, 134 5.10. Infección, 134 5.11. Hematoma, 134 5.12. Hemorragia retrobulbar, 134 6. Conclusiones, 135 7. Bibliografía, 135 14. Manejo de la nariz modificada por modelantes Puntos clave, 117 1. Consideraciones conceptuales, 117 2. Generalidades, 118 3. Modelantes nasales, 118 3.1. Principios generales de manejo, 118 3.2. Indicaciones posaplicación, 118 3.3. Medidas precautorias, 119 3.4. Signos de alarma, 119 4. Complicaciones agudas, 119 4.1. Reacción anafiláctica, 119 4.2. Hematomas, 119 4.3. Edema, 120 4.4. Rechazo, hipersensibilidad, 120 4.5. Trombosis, 120 4.5.1. Caso clínico, 121 5. Complicaciones crónicas, 121 6. Conclusiones, 121 7. Bibliografía, 122 16. Complicaciones quirúrgicas en mentoplastia y otoplastia Puntos clave, 137 1. Consideraciones conceptuales, 137 1.1. Mentoplastia, 137 1.2. Otoplastia, 138 2. Generalidades, 138 2.1. Mentoplastia, 138 2.1.1. Aspectos quirúrgicos de la mentoplastia, 138 2.1.2. Prótesis de mentón, 139 2.1.2.1. Tipos, 139 2.1.2.2. Biomateriales, 140 2.2. Otoplastia, 140 3. Principales complicaciones quirúrgicas, 142 3.1. Mentoplastia, 142 3.1.1. Sub- o sobrecorrección, colocación asimétrica, 142 3.1.2. Reabsorción ósea, 142 3.1.3. Infección, 142 3.1.4. Osteomielitis, 142 3.1.5. Lesión del nervio mentoniano, 142 3.1.6. Reabsorción ósea, 142 3.1.7. Otras complicaciones relacionadas, 143 3.2. Otoplastia, 143 3.2.1. Sobrecorrección, 143 3.2.2. Otras complicaciones, 143 4. Conclusiones, 144 4.1. Mentoplastia, 144 4.2. Otoplastia, 144 5. Bibliografía, 144 15. Blefaroplastia segura Puntos clave, 123 1. Consideraciones conceptuales, 123 2. Generalidades, 124 2.1. Anatomía quirúrgica, 124 2.1.1. Piel, 124 2.1.2. Músculo orbicular, 124 2.1.3. Septo orbitario, 124 2.1.4. Bolsas grasas, 125 2.1.5. Aponeurosis del elevador, 125 2.1.6. Tendones de los cantos interno y externo, 125 2.1.7. Músculo de Müller, 126 2.1.8. Fascia capsulopalpebral, 126 2.1.9. Tarsos, 126 2.1.10. Irrigación sanguínea, 126 2.1.11. Inervación sensitiva de los párpados, 126 2.2. Exploración física preoperatoria, 126 2.3. Otras consideraciones, 128 3. Técnica quirúrgica, 128 3.1. Blefaroplastia superior, 128 3.2. Blefaroplastia inferior, 129 3.2.1. Transcutánea, 129 3.2.2. Transconjuntival, 130 4. Cuidados posoperatorios, 131 5. Complicaciones, 131 5.1. Ojo seco sintomático, 131 5.2. Asimetría, 131 5.3. Hiper- o hipocorrección de la grasa herniada, 131 5.4. Irregularidades de la incisión, 132 17. Inyectables faciales y aplicación de toxina botulínica. Cómo prevenir complicaciones Puntos clave, 147 1. Consideraciones conceptuales, 147 2. Generalidades, 148 2.1. Patogénesis de las arrugas faciales, 148 2.2. Envejecimiento cutáneo, 148 2.3. Fotoenvejecimiento, 148 2.4. Clasificación de los inyectables, 148 2.4.1. Tipos y características de los rellenos faciales, 148 XV Índice 3. Prevención de complicaciones, 148 3.1. Recomendaciones generales, 148 3.2. Técnicas de inyección, 149 3.3. Áreas de tratamiento, complicaciones y manejo, 149 3.3.1. Surco nasoyugal, 149 3.3.2. Labios, 149 3.3.3. Surcos labiomentonianos, 149 3.3.4. Región glabelar, 149 3.4. Indicaciones menos frecuentes, 149 3.4.1. Cicatrices, 149 3.4.2. Área del mentón en pacientes con implantes, 149 3.4.3. Tratamiento del lóbulo auricular, 149 3.4.4. Rejuvenecimiento del dorso de las manos, 149 3.5. Particularidades de los diferentes tipos de relleno, 150 3.5.1. Grasa autógena, 150 3.5.2. Ácido hialurónico, 150 3.5.3. Rellenos de colágeno, 150 3.5.4. Ácido poliláctico, 150 3.5.5. Hidroxiapatita de calcio, 150 3.5.6. Materiales permanentes de relleno, 150 3.6. Complicaciones por materiales de relleno, 150 3.6.1. Rellenos temporales, 150 3.6.2. Rellenos permanentes, 151 4. Toxina botulínica, 152 4.1. Generalidades, 152 4.2. Prevención de complicaciones, 152 5. Bibliografía, 153 2.5.2.2. Sangrados zona II, 158 2.5.2.3. Zona III o base del cráneo, 158 2.6. Exploración dirigida, 158 3. Abordaje por regiones específicas, 158 3.1. Lesiones del tercio inferior de la cara, 158 3.1.1. Generalidades, 158 3.1.2. Caso clínico, 158 3.2. Reducción y osteosíntesis de las fracturas, 159 3.2.1. Fracturas mandibulares, 159 3.2.2. Fístula salival, 159 3.3. Lesiones de los tercios medio y superior de la cara, 159 3.3.1. Generalidades, 159 3.3.2. Lesión del nervio facial, 159 3.2.3. Lesión del conducto de Stenon, 160 4. Conclusiones, 160 5. Bibliografía, 160 SECCIÓN IV: CIRUGÍA DE LOS SENOS PARANASALES 19. Complicaciones de abordajes externos en senos paranasales y en la base del cráneo Puntos clave, 164 1. Consideraciones conceptuales, 164 2. Generalidades, 164 2.1. Indicaciones de abordajes externos, 164 2.1.1. Seno frontal, 164 2.1.2. Senos etmoidales, 165 2.1.3. Senos maxilares, 165 2.1.4. Base del cráneo, 165 2.2. Anatomía y variantes anatómicas, 165 2.2.1. Seno frontal, 165 2.2.2. Senos etmoidales, 165 2.2.3. Senos maxilares, 165 2.2.4. Base del cráneo, 165 2.3. Clasificación de complicaciones, 165 3. Complicaciones por sitio anatómico específico, 165 3.1. Seno frontal, 165 3.1.1. Colgajo osteoplástico, 165 3.1.2. Trepanación del seno frontal, 165 3.1.3. Procedimiento de Riedel, 165 3.1.4. Complicaciones transoperatorias, 165 3.1.4.1. Lesión al lóbulo frontal/fístula de líquido cefalorraquídeo, 165 3.1.4.2. Daño orbitario, 166 3.1.4.3. Fractura de la pared anterior del seno frontal, 166 3.1.5. Complicaciones posoperatorias, 166 3.1.5.1. Estenosis o reestenosis del receso frontal, 166 3.1.5.2. Cicatriz, 166 3.1.5.3. Hipoestesia frontal, 166 18. Manejo de heridas en cabeza y cuello por proyectil de arma de fuego Puntos clave, 155 1. Consideraciones conceptuales, 155 1.1. Clasificación, 155 1.1.1. Tipo de cañón, 155 1.1.2. Calibre (diámetro de la ojiva o proyectil), 156 1.1.3. Velocidad, 156 1.1.4. Tipo de proyectil, 156 2. Generalidades, 156 2.1. Patrones de lesiones en la piel por armas de fuego, 156 2.2. Zonas del cuello, 157 2.3. Abordaje en el departamento de urgencias, 157 2.4. Manejo de la vía aérea, 157 2.5. Manejo de las lesiones vasculares, 157 2.5.1. Angiografía, 158 2.5.2. Manejo de acuerdo con las zonas del cuello, 158 2.5.2.1. Zona I, 158 XVI Índice 3.1.5.4. Irregularidades en el contorno o hundimiento de la pared anterior, 166 3.1.5.5. Fístula cutánea, 166 3.1.5.6. Infección/osteomielitis, 166 3.1.5.7. Mucocele, 166 3.1.6. Recurrencia, 166 3.1.7. Prevención, 167 3.1.7.1. Consideraciones quirúrgicas, 167 3.1.8. Diagnóstico temprano, 167 3.1.9. Manejo de las complicaciones, 167 3.2. Senos etmoidales, 167 3.2.1. Etmoidectomía externa, 167 3.2.2. Frontoetmoidectomía de Lynch, 167 3.2.3. Complicaciones transoperatorias, 167 3.2.3.1. Hemorragia, 167 3.2.3.2. Hematoma retrobulbar, 167 3.2.3.3. Lesión al nervio óptico, 167 3.2.3.4. Lesión periorbital, 167 3.2.3.5. Lesión del músculo recto medial, 168 3.2.3.6. Lesión a la base del cráneo con fístula de líquido cefalorraquídeo, 168 3.2.4. Complicaciones posoperatorias, 168 3.2.4.1. Cicatriz cosméticamente inaceptable, 168 3.2.4.2. Hipoestesia frontal, 168 3.2.4.3. Telecanto, 168 3.2.4.4. Ectropion, 168 3.2.4.5. Epifora, 168 3.2.5. Prevención, 168 3.2.6. Diagnóstico temprano, 168 3.2.7. Manejo de las complicaciones, 168 3.3. Seno maxilar, 169 3.3.1. Cirugía de Caldwell-Luc, 169 3.3.2. Complicaciones transoperatorias, 169 3.3.2.1. Hemorragia, 169 3.3.2.2. Lesión al conducto nasolagrimal, 169 3.3.2.3. Lesión al piso orbitario, 169 3.3.3. Complicaciones posoperatorias, 169 3.3.3.1. Dehiscencia de la herida, 169 3.3.3.2. Fístula oroantral, 169 3.3.3.3. Infección, 169 3.3.3.4. Hipoestesia facial, 169 3.3.3.5. Recirculación de moco, 169 3.3.3.6. Mucocele, 169 3.3.3.7. Desvitalización de la dentadura maxilar, 169 3.3.3.8. Estenosis vestibular, 169 3.3.4. Prevención, 169 3.3.5. Diagnóstico temprano, 170 3.3.6. Manejo de las complicaciones, 170 3.4. Base del cráneo, 170 3.4.1. Generalidades, 170 3.4.2. Complicaciones transoperatorias, 171 3.4.3. Complicaciones posoperatorias, 171 3.4.3.1. Anosmia, 171 3.4.3.2. Fístula de líquido cefalorraquídeo, 171 3.4.3.3. Infección, 171 3.4.3.4. Neumoencéfalo, 171 3.4.3.5. Ceguera, 171 3.4.3.6. Deformidad estética, 171 3.4.3.7. Muerte, 171 3.4.4. Prevención, 171 3.4.5. Diagnóstico temprano, 171 3.4.6. Manejo de las complicaciones, 171 4. Conclusiones, 172 5. Referencias, 172 20. Alteraciones de la cicatrización en la cirugía endoscópica nasosinusal Puntos clave, 173 1. Consideraciones conceptuales, 173 1.1. Unidades funcionales de la nariz, 173 2. Generalidades, 174 3. Problemas de cicatrización en la cirugía endoscópica de senos paranasales, 174 3.1. Factores ambientales, 174 3.1.1. Daño térmico, 174 3.1.2. Contaminación ambiental, 174 3.1.3. Exposición laboral, 174 3.1.4. Tabaquismo, 174 3.2. Factores del paciente, 175 3.2.1. Factores locales, 175 3.2.1.1. Remodelación tisular, 175 3.2.1.2. Osteítis, 175 3.2.1.3. Biopelículas bacterianas y sobreinfección crónica, 175 3.2.1.4. Alergia local, 176 3.2.1.5. Autoinmunidad local, 176 3.2.1.6. Poliposis nasosinusal, 176 3.2.1.7. Cicatrización previa, 176 3.2.2. Factores sistémicos, 177 3.2.2.1. Rinitis alérgica, 177 3.2.2.2. Enfermedad respiratoria exacerbada por la aspirina, 177 3.2.2.3. Asociación de asma bronquial con sinusitis crónica, 177 3.2.2.4. Otros síndromes asociados con poliposis nasosinusal, 177 3.2.2.5. Vasculitis y enfermedades granulomatosas, 177 XVII Índice 4. Causas de falla en la cicatrización en cirugía endoscópica a nivel de la nariz respiratoria, 177 4.1. Deformidad septal, 177 4.2. Hipertrofia de los cornetes inferiores, 177 5. Defectos de la cicatrización, 177 5.1. Sinequias, 178 5.2. Lateralización del cornete medio, 179 5.3. Etmoidectomía incompleta, 180 5.4. Estenosis u obliteración del tracto nasofrontal, 180 5.5. Estenosis y falla en sinusotomía maxilar, 181 5.6. Mucoceles, 182 5.7. Estenosis y falla en esfenoidotomía, 183 6. Conclusiones, 183 7. Referencias, 183 4. Complicaciones orbitarias mayores, 197 4.1. Lesión del ducto nasolagrimal, 197 4.2. Síndrome compartimental orbitario agudo/ hematoma orbitario, 198 4.3. Ceguera/lesión del nervio óptico, 200 4.4. Enoftalmía, 201 4.5. Mioesferulosis/parafinoma, 201 4.6. Diplopia/lesión de los músculos extraoculares, 202 5. Conclusiones, 203 6. Referencias, 203 21. Prevención y manejo de complicaciones intracraneales en la cirugía endoscópica nasosinusal Puntos clave, 187 1. Consideraciones conceptuales, 187 2. Generalidades, 188 2.1. Anatomía, 188 3. Complicaciones intracraneales, 189 3.1. Complicaciones transoperatorias 3.1.1. Fístula de líquido cefalorraquídeo, 189 3.1.1.1. Diagnóstico intraoperatorio, 189 3.1.1.2. Diagnóstico de fístula tardía, 189 3.1.1.3. Tratamiento, 190 3.1.1.4. Cuidados posoperatorios, 190 3.1.2. Hemorragia intracraneal, 190 3.1.3. Daño cerebral directo, 191 3.2. Complicaciones posoperatorias, 191 3.2.1. Meningitis, 191 3.2.2. Neumoencéfalo, 191 3.2.3. Absceso epidural, 192 3.2.4. Absceso cerebral, 192 3.2.5. Empiema subdural, 192 3.2.6. Trombosis del seno cavernoso, 192 4. Prevención de complicaciones, 192 5. Conclusiones, 193 6. Referencias, 194 23. Complicaciones de cirugías de labio y cavidad oral Puntos clave, 209 1. Consideraciones conceptuales, 209 2. Generalidades, 210 2.1. Anatomía de la cavidad bucal, 210 2.2. Músculos de la lengua, 211 3. Identificación y manejo de las complicaciones más frecuentes, 211 3.1. Complicaciones habituales, 211 3.1.1. Complicaciones infecciosas, 211 3.1.2. Complicaciones hemorrágicas, 211 3.1.3. Complicaciones de tejidos blandos, 212 3.1.3.1. Dehiscencia, 212 3.1.3.2. Fistulización, 212 3.1.4. Complicaciones articulares, 212 3.2. Complicaciones del cierre quirúrgico de labio hendido, 212 3.3. Complicaciones de la queiloplastia, 212 3.4. Complicaciones del cierre de paladar hendido, 212 3.5. Complicación de la resección de tumor, 212 3.6. Corrección de la anquiloglosia, 212 3.7. Manejo quirúrgico de la macroglosia, 212 3.8. Hemorragia, 212 3.9. Dehiscencia de herida, 212 3.10. Trismo, 213 3.11. Fistulización, 213 3.12. Lesiones articulares, 213 3.13. Lesiones nerviosas, 213 4. Conclusiones, 213 5. Bibliografía, 213 22. Complicaciones orbitarias en la cirugía endoscópica nasosinusal Puntos clave, 195 1. Consideraciones conceptuales, 195 2. Generalidades, 196 3. Complicaciones orbitarias menores, 196 3.1. Lesión de la lámina papirácea, 196 3.2. Enfisema orbitario, 197 3.3. Queratitis por exposición, 197 3.4. Lesión del nervio infraorbitario, 197 SECCIÓN V: CIRUGÍA DE LA CAVIDAD ORAL, OROFARINGE, HIPOFARINGE Y TRÁQUEA 24. Manejo de las complicaciones del abordaje quirúrgico de la orofaringe y de los espacios retro- y parafaríngeo Puntos clave, 215 XVIII Índice 1. Consideraciones conceptuales, 216 2. Generalidades, 216 2.1. Anatomía de la orofaringe, 216 2.2. Anatomía de los espacios para- y retrofaríngeo, 216 2.2.1. Contenido del espacio parafaríngeo preestiloideo,216 2.2.2. Contenido del espacio parafaríngeo posestiloideo o espacio carotídeo, 216 2.2.2.1. Lesiones del espacio parafaríngeo preestiloideo, 216 2.2.2.2. Lesiones del espacio parafaríngeo posestiloideo, 216 3. Principales complicaciones, 217 3.1. Complicaciones transoperatorias, 217 3.1.1. Complicaciones anestésicas, 217 3.1.2. Hemorragia, 217 3.1.2.1. Hemorragia severa, 218 3.1.2.2. Clasificación del sangrado en la cavidad oral, 218 3.1.2.3. Evaluación y manejo del sangrado, 218 3.2. Complicaciones posoperatorias inmediatas, 219 3.2.1. Dolor, 219 3.2.2. Deshidratación, 219 3.2.3. Disfunción de la articulación temporomandibular, 219 3.2.4. Infecciones locales del lecho amigdalino, abscesos y flemones, 219 3.2.5. Infecciones regionales y generales, 219 3.2.6. Edema agudo posobstructivo de pulmón, 219 3.2.7. Heridas de la base de la lengua, 219 3.2.8. Otras complicaciones, 219 3.3. Complicaciones posoperatorias mediatas, 219 3.3.1. Estenosis nasofaríngea, 219 3.3.2. Alteraciones del habla por incompetencia velofaríngea: rinolalia abierta, 219 3.3.3. Hipertrofia compensadora del resto del tejido linfoide, 220 3.4. Complicaciones posoperatorias tardías, 220 3.4.1. Resequedad faríngea por acortamiento del velo del paladar (secuela cicatricial), 220 3.4.2. Disminución o cambios en la inmunidad regional faríngea, 220 3.4.3. Síndrome de Eagle: osificación del ligamento estiloideo, 220 3.4.4. Complicaciones respiratorias, 220 3.4.5. Infección, 220 3.4.6. Complicaciones poco comunes,220 3.4.6.1. Síndrome de Grisel, 220 3.4.6.2. Fascitis cervical necrosante, 220 3.4.6.3. Enfisema cervicofacial, 220 4. Espacios parafaríngeo y retrofaríngeo, 221 5. Conclusiones, 221 6. Referencias, 221 25. Adenoamigdalectomía en poblaciones especiales Puntos clave, 223 1. Consideraciones conceptuales, 223 2. Generalidades, 224 2.1. Poblaciones especiales, 224 2.2. Presión positiva continua de la vía aérea, 224 2.3. Opciones quirúrgicas para el manejo de obstrucción respiratoria, 224 2.4. Evaluación preoperatoria, 224 3. Prevención y manejo de complicaciones, 225 3.1. Niños menores de tres años, 225 3.2. Niños con obesidad, 226 3.3. Síndrome de Down, 227 3.4. Niños con compromiso neurológico, 228 3.5. Mucopolisacaridosis, 229 3.6. Malformaciones craneofaciales y enfermedades neuromusculares, 229 3.7. Niños con alteraciones hematológicas, 229 4. Conclusiones, 230 5. Referencias, 230 26. Complicaciones en el tratamiento quirúrgico del síndrome de la apnea obstructiva del sueño Puntos clave, 233 1. Consideraciones conceptuales, 234 1.1. Complicaciones sistémicas, 234 1.1.1. Complicaciones cardiovasculares, 234 1.1.2. Complicaciones metabólicas, 234 1.1.3. Complicaciones respiratorias, 234 1.1.4. Complicaciones psiquiátricas, 234 1.1.5. Complicaciones intelectuales, 234 1.1.6. Complicaciones anestésicas, 234 1.2. Complicaciones locales, 234 1.2.1. Cirugía multinivel, 234 1.3. Complicaciones perioperatorias, 234 1.3.1. Complicaciones preoperatorias, 234 1.3.2. Complicaciones transoperatorias, 234 1.3.3. Complicaciones posoperatorias, 234 1.4. Diagnóstico polisomnográfico, 234 1.5. Evaluación de la vía respiratoria, 235 1.5.1. Endoscopia flexible paciente despierto, 235 1.5.2. Endoscopía bajo sedación, 235 1.6. Planeación de la cirugía en cada nivel de obstrucción, 235 1.6.1. Nariz, 235 1.6.2. Faringe, 235 XIX Índice 1.6.3. Laringe, 235 2. Prevención de complicaciones, 235 2.1. Anatomía, 235 2.2. Visualización y hemostasia, 236 2.2.1. Adenoidectomía, 236 2.2.2. Amigdalectomía, 236 2.2.3. Base de lengua y amígdalas linguales, 236 2.3. Comorbilidades, 236 2.4. Anestesia, 236 2.4.1. Medicamentos, 236 2.4.2. Analgesia, 237 2.4.3. Intubación difícil, 237 2.5. Empeoramiento posoperatorio, 237 2.6. Apnea compleja posoperatoria, 237 2.7. Selección del paciente quirúrgico, 238 3. Prevención y manejo de complicaciones, 238 3.1. Reducción volumétrica con radiofrecuencia, 238 3.1.1. Ulceración, 238 3.2. Septoplastia y otros procedimientos en fosas nasales, 238 3.3. Adenoidectomía, amigdalectomía y amigdalotomía, 239 3.4. Palatoplastia, 239 3.4.1. Molestias menores, 239 3.4.2. Dolor, 239 3.4.3. Insuficiencia velopalatina, 239 3.4.4. Dehiscencia del colgajo úvula-paladar, 239 3.4.5. Fístula oronasal, 239 3.4.6. Infección, 239 3.4.7. Sangrado, 239 3.4.8. Proceso inflamatorio, 239 3.4.9. Cicatriz retráctil, 240 3.5. Base de lengua, 240 3.6. Avance geniogloso y mentoplastia de avance, 240 3.7. Suspensión del hioides, 240 3.8. Epiglotopexia, 240 3.9. Avance bimaxilar, 240 4. Conclusiones, 241 5. Bibliografía, 241 2.4.2. Los que envuelven el largo del cuello, 244 2.4.3. Infrahioideos, 244 3. Infecciones odontogénicas comunes, 244 3.1. Elementos de diagnóstico, 244 3.2. Filosofía de manejo, 244 3.3. Procesos más comunes, 245 3.3.1. Absceso periapical, 245 3.3.1.1. Rutas de diseminación, 245 3.3.2. Absceso gingival, 245 3.3.3. Absceso periodontal, 245 3.3.4. Absceso pericoronal (pericoronitis) , 246 3.3.5. Gingivitis ulcerativa necrosante aguda (angina de Vicent), 247 3.3.6. Periodontitis ulcerosa necrosante (PUN), 247 4. Referencias, 249 28. Complicaciones mayores ocasionadas por infecciones de los espacios profundos del cuello Puntos clave, 251 1. Consideraciones conceptuales, 251 2. Generalidades, 252 3. Complicaciones mayores, 252 3.1. Mediastinitis, 252 3.1.1. Generalidades, 252 3.1.2. Diagnóstico, 253 3.1.3. Cuadro clínico, 253 3.1.4. Tratamiento, 254 3.1.5. Pronóstico, 254 3.2. Fascitis necrosante, 254 3.2.1. Generalidades, 254 3.2.2. Diagnóstico, 255 3.2.3. Tratamiento, 255 3.2.4. Prevención, 255 3.3. Tromboflebitis de la vena yugular interna, 255 3.3.1. Generalidades, 255 3.3.2. Diagnóstico, 256 3.3.3. Tratamiento, 256 3.4. Rotura de la arteria carótida, 256 3.4.1. Generalidades, 256 3.4.2. Diagnóstico, 257 3.4.3. Tratamiento, 257 3.5. Osteomielitis maxilar, 258 3.5.1. Generalidades, 258 3.5.2. Factores contribuyentes, 258 3.5.2.1. Factores endógenos, 258 3.5.2.2. Factores exógenos, 258 3.5.2.3. Factores generales, 258 3.5.2.4. Otras causas, 258 3.5.3. Vías de transmisión, 258 3.5.4. Fisiopatología, 258 3.5.4.1. Fase inflamatoria aguda, 258 27. Infecciones de origen dental en cirugía de cabeza y cuello; prevención y manejo de urgencia Puntos clave, 243 1. Consideraciones conceptuales, 243 2. Generalidades, 244 2.1. Abscesos profundos de cuello, 244 2.2. Anatomía relevante, 244 2.3. Planos cervicales, 244 2.3.1. Fascia cervical superficial, 244 2.3.2. Fascia cervical profunda, 244 2.4. Espacios profundos del cuello, 244 2.4.1. Suprahiodeos, 244 XX Índice 3.5.4.2. Fase de reparación, 258 3.5.5. Diagnóstico, 259 3.5.6. Tratamiento, 259 4. Conclusiones, 260 5. Bibliografía, 260 31. Complicaciones en la fonocirugía Puntos clave, 281 1. Consideraciones conceptuales, 281 2. Generalidades, 282 2.1. Clasificación, 282 2.2. Prevención de accidentes, 282 3. Prevención y manejo de complicaciones de acuerdo con el área anatómica, 282 3.1. Cirugía del pliegue vocal, 282 3.1.1. Laringoscopia directa, 282 3.1.2. Microcirugía, 283 3.1.3. Microcirugía láser, 284 3.1.4. Inyectables, 285 3.2. Cirugía del marco laríngeo, 286 3.3. Cirugía neuromuscular laríngea, 287 3.3.1. Tipos de abordaje, 287 3.3.2. Abordajes endolaríngeos y percutáneos, 287 3.3.3. Abordajes externos, 287 4. Cirugía reconstructiva de laringe, 288 5. Conclusiones, 289 6. Referencias, 289 SECCIÓN VI: COMPLICACIONES EN LARINGE Y TRÁQUEA 29. Complicaciones por intubación prolongada en el paciente adulto Puntos clave, 265 1. Consideraciones conceptuales, 265 2. Generalidades, 265 2.1. Etiología y fisiopatogenia, 266 2.2. Diagnóstico, 266 2.2.1. Evaluación clínica inicial, 266 2.2.2. Evaluación respiratoria, 267 2.2.3. Evaluación radiológica, 267 3. Principales lesiones asociadas, 267 3.1. Granulomas, 267 3.2. Sinequias o adherencias interaritenoideas, 267 3.3. Parálisis de cuerdas vocales, 268 3.4. Estenosis laringotraqueales, 268 3.4.1. Estenosis supraglóticas, 268 3.4.2. Estenosis glóticas, 268 3.4.3. Estenosis subglótica y traqueal, 269 3.4.3.1. Manejo endolaríngeo, 269 3.4.3.2. Manejo abierto, 270 3.4.3.3. Endoprótesis laringotraqueales, 272 3.4.3.4. Técnicas de trasplante, 272 4. Conclusiones, 273 5. Referencias, 273 32. Manejo de la vía aérea en urgencias Puntos clave, 291 1. Consideraciones conceptuales, 291 2. Generalidades, 292 2.1. Anatomía, 292 2.2. Vía aérea difícil, 292 2.3. Secuencia rápida de intubación, 293 2.4. Epidemiología, 293 3. Manejo de la vía aérea, 294 3.1. Prevención oportuna, 294 3.2. Manejo de las complicaciones, 294 3.2.1. Máscaras laríngeas, 295 3.2.2. Combitube, 295 3.2.3. Estilete de Eschmann, 295 3.2.4. Dispositivo supraglótico con vía gástrica, 295 3.2.5. Cricotirotomía, 295 3.2.6. Traqueostomía quirúrgica, 295 4. Conclusiones, 295 5. Referencias, 296 30. Manejo del estoma traqueal y protocolos de decanulación Puntos clave, 275 1. Consideraciones conceptuales, 275 2. Cuidados posquirúrgicos inmediatos, 275 2.1. Decanulación accidental, 276 2.2. Creación de falsa vía, 276 3. Cuidados posquirúrgicos generales, 276 4. Cuidado del estoma, 277 5. Decanulación, 277 5.1. Consideraciones especiales, 278 5.2. Proceso de decanulación, 278 5.3. Métodos de decanulación, 279 5.3.1. Oclusión progresiva, 279 5.3.2. Cambio por cánulas de menor calibre, 279 5.3.3. Protocolo alternativo, 279 5.4. Falla de decanulación, 279 6. Conclusiones, 279 7. Bibliografía, 280 33. Prevención y manejo de las complicaciones quirúrgicas en traqueostomía y cricotiroidectomía Puntos clave, 299 1. Consideraciones conceptuales, 299 1.1. Evitar complicaciones, 299 1.2. Prevenir complicaciones, 300 1.3. Anticipar complicaciones, 300 2. Generalidades, 300 XXI Índice 3. Complicaciones transquirúrgicas, 301 3.1. Hemorragia, 301 3.2. Neumotórax, 302 3.3. Explosión en la vía aérea, 302 4. Complicaciones posquirúrgicas, 302 4.1. Desplazamiento de la cánula y pérdida de la vía aérea, 302 4.2. Obstrucción de la cánula, 302 4.3. Infección, 302 5. Complicaciones tardías, 303 5.1. Traqueomalacia, 303 5.2. Estenosis traqueal, 303 5.3. Fístula traqueoesofágica, 304 6. Cricotiroidotomía, 304 7. Conclusiones, 304 8. Referencias, 305 34. Cómo evitar eventos adversos en la cirugía endolaríngea de consultorio Puntos clave, 307 1. Consideraciones conceptuales, 307 2. Generalidades, 308 2.1. Tipos de abordaje de laringe, 308 2.2. Procedimientos más comunes con anestesia local, 308 3. Selección del paciente, 308 4. Aplicación de anestésicos locales (con o sin sedación), 308 5. Complicaciones más frecuentes, 309 6. Consejos prácticos y perlas, 311 6.1. Anatomía y familiaridad con los abordajes, 311 6.2. Material, instrumental y anestesia local, 311 6.3. Comunicación con el paciente y preparación para el procedimiento, 312 7. Conclusiones, 313 8. Referencias, 313 SECCIÓN VII: COMPLICACIONES EN CIRUGÍA DE CUELLO 35. Prevención y manejo de complicaciones en cirugía de tiroides y paratiroides Puntos clave, 317 1. Consideraciones conceptuales, 317 2. Generalidades, 318 2.1. Anatomía del nervio laríngeo inferior o recurrente, 318 2.2. Anatomía del nervio laríngeo superior, 318 2.3. Anatomía de las glándulas paratiroides, 319 3. Prevención y manejo de las principales complicaciones en cirugía abierta tiroidea, 319 3.1. Lesión del nervio laríngeo recurrente, 319 3.1.1. Prevención de lesión al nervio laríngeo recurrente, 319 3.1.2. Manejo de la lesión al nervio laríngeo recurrente, 320 3.2. Lesión del nervio laríngeo superior, 320 3.2.1. Prevención de la lesión del nervio laríngeo superior, 320 3.3. Lesión de las glándulas paratiroides, 321 3.3.1. Prevención de la lesión de las glándulas paratiroides, 321 3.3.2. Hipocalcemia posoperatoria, 321 3.3.3. Prevención del hipoparatiroidismo posoperatorio, 321 3.3.3.1. Extensión de la cirugía tiroidea, 321 3.3.3.2. Nanopartículas de carbono, 321 3.3.4. Tratamiento del hipoparatiroidismo posoperatorio, 322 3.4. Sangrado y hematoma, 323 3.4.1. Prevención del sangrado transoperatorio, 323 3.4.2. Hematoma posoperatorio, 323 4. Conclusiones, 324 5. Referencias, 324 36. Decisiones terapéuticas en lesión advertida del nervio recurrente durante cirugía cervical Puntos clave, 327 1. Consideraciones conceptuales, 327 2. Prevención, 327 3. Decisión terapéutica ante una lesión advertida, 328 4. Secuelas, 329 5. Referencias, 329 37. Complicaciones en cirugía abierta de laringe Puntos clave, 331 1. Consideraciones conceptuales, 331 2. Generalidades, 332 2.1. Cirugía abierta conservadora de laringe, 332 2.2. Laringectomía total, 332 3. Principales complicaciones, 333 3.1. Clasificación, 333 3.1.1. Tempranas, 333 3.1.2. Tardías, 333 3.2. Fístula faringocutánea, 334 3.2.1. Factores predisponentes, 334 3.2.2. Prevención, 334 3.3. Complicaciones médicas, 334 3.3.1. Endocrinas, 334 3.3.2. Cardiovasculares y respiratorias, 334 3.4. Recomendaciones, 334 4. Conclusiones, 335 5. Bibliografía, 335 XXII Índice 38. Cirugía de carótida y grandes vasos en cabeza y cuello, ¿cómo abordar las complicaciones? Puntos clave, 337 1. Consideraciones conceptuales, 337 2. Generalidades, 337 3. ¿Qué hacer en un caso de hemorragia?, 338 3.1. Hemorragia venosa, 338 3.2. Hemorragia arterial, 339 3.3. Hemorragia posoperatoria, 340 3.3.1. Posoperatorio inmediato, 340 3.3.2. Posoperatorio tardío, 341 4. Conclusiones, 341 5. Bibliografía, 341 SECCIÓN VIII: CIRUGÍA DE OÍDO 39. Tubos de ventilación Puntos clave, 345 1. Consideraciones conceptuales, 345 2. Generalidades, 345 2.1. Características generales, 345 2.1.1. Materiales, 345 2.1.2. Duración, 345 2.1.3. Colocación, 346 2.1.4. Método de aplicación, 346 3. Complicaciones y secuelas, 347 3.1. Otorrea y cicatrización de la membrana timpánica, 347 3.2. Extrusión temprana, 347 3.3. Bloqueo de la luz del tubo, 347 3.4. Perforación y colesteatoma, 347 3.5. Desplazamiento al interior de la caja, 348 4. Conclusiones, 348 5. Referencias, 348 40. Complicaciones en mastoidectomía Puntos clave, 349 1. Consideraciones conceptuales, 349 2. Generalidades, 350 2.1. Indicaciones, 350 3. Complicaciones, 351 3.1. Transoperatorias, 351 3.1.1. Desgarro del colgajo y perforación timpánica, 351 3.1.2. Hemorragia transoperatoria, 351 3.1.3. Lesión a la cadena osicular, 352 3.1.4. Daño al nervio facial, 352 3.1.5. Lesión de la duramadre, 352 3.2. Posoperatorias, 353 3.2.1. Vértigo, 353 3.2.2. Hemorragia o hematoma, 353 3.2.3. Infección, 353 3.2.4. Fístula perilinfática, 353 3.2.5. Perforación del injerto, 354 3.2.6. Meningoencefalocele, 354 3.2.7. Meato insuficiente o estenótico, 354 4. Conclusiones, 356 5. Referencias, 356 41. Complicaciones en estapedectomía Puntos clave, 359 1. Consideraciones conceptuales, 360 2. Generalidades, 360 3. Complicaciones, 361 3.1. Transoperatorias, 361 3.1.1. Desgarro del colgajo dérmico, 361 3.1.2. Perforación de la membrana timpánica, 362 3.1.3. Hemorragia, 362 3.1.3.1. Persistencia de la arteria estapedial, 362 3.1.3.2. Arteria carótida interna aberrante, 362 3.1.3.3. Bulbo de la vena yugular interna, 363 3.1.3.4. Seno sigmoides con localización anterior, 363 3.1.4. Sección de la cuerda del tímpano, 363 3.1.5. Lesión de la cadena osicular, 363 3.1.5.1. Subluxación, luxación o fractura del estribo o del yunque, 363 3.1.5.2. Movilización de la platina, 364 3.1.5.3. Subluxación del yunque, 364 3.1.6. Platina flotante, 364 3.1.7. Fragmentos de platina en el vestíbulo, 365 3.1.8. Intrusión de la prótesis, 365 3.1.9. Vestíbulo vacío, 365 3.1.10. Parálisis facial, 365 3.1.11. Vértigo, 366 3.1.12. Hiperpresión perilinfática, 366 3.2. Posoperatorias inmediatas y mediatas tempranas, 368 3.2.1. Vértigo, 368 3.2.2. Granuloma de reparación, 368 3.2.3. Hipoacusia sensorineural, 368 3.2.4. Hemorragia, 368 3.2.5. Parálisis facial, 369 3.2.6. Persistencia de hipoacusia conductiva, 369 3.2.7. Fístula perilinfática, 369 3.2.8. Barotitis, 370 3.2.9. Infección, 370 3.3. Tardías, 370 3.3.1. Hipoacusia conductiva, 370 3.3.2. Vértigo, 371 3.3.3. Retracción timpánica o del colgajo, 371 XXIII Índice 3.3.4. Colesteatoma, 371 4. Conclusiones, 371 5. Referencias, 371 42. Dificultades en la reconstrucción de la cadena osicular Puntos clave, 373 1. Consideraciones conceptuales, 373 2. Generalidades, 374 2.1. Selección y evaluación del paciente, 374 2.1.1. Evaluación inicial, 374 2.1.2. Infección activa, 374 2.1.3. Tímpano intacto, 374 2.1.4. Estudios audiométricos, 374 2.1.5. Resultados, 374 3. Consideraciones quirúrgicas, 374 3.1. Variantes anatómicas, 374 3.2. Selección de prótesis, 375 3.2.1. Prótesis ideal, 375 3.2.2. Autoinjertos, 375 3.2.3. Clasificación de Austin, 376 3.2.4. Prótesis aloplásticas, 376 3.2.5. Cementos óseos, 376 3.3. Consideraciones sobre la técnica quirúrgica, 376 3.3.1. Cirugía con anestesia local, 376 3.3.2. Cirugía con anestesia general, 376 3.3.3. Abordaje, 376 3.3.4. Evaluación transoperatoria, 377 3.3.5. Preparación del cartílago, 377 3.3.6. Técnica de reconstrucción, 377 3.3.6.1. Relación martillo-estribo, 377 3.3.7. Factores que marcan la diferencia, 378 3.3.7.1. Estado de la mucosa, 378 3.3.7.2. Restos de cadena osicular, 379 3.3.7.3. Colesteatoma, 379 4. Conclusiones, 379 5. Bibliografía, 379 43. Decisiones terapéuticas en las lesiones quirúrgicas del nervio facial en el oído medio Puntos clave, 381 1. Consideraciones conceptuales, 381 2. Generalidades, 382 2.1. Anatomía del nervio facial en sus porciones timpánica y mastoidea, 382 2.2. Clasificación de House Brackmann, 382 2.3. Disección segura durante la mastoidectomía, 382 3. Abordaje de la lesión transoperatoria al nervio facial, 385 3.1. Causas, 385 3.2. Diagnóstico, tratamiento y pronóstico, 385 3.3. Prevención, 387 4. Conclusiones, 387 5. Bibliografía, 387 44. Complicaciones en cirugía de implante coclear e implantes osteointegrados Puntos clave, 389 1. Consideraciones conceptuales, 389 2. Generalidades, 390 3. Prevención en la cirugía de implante coclear, 391 3.1. Estudios de Imagen, 391 3.2. Vacunación, 391 3.3. Técnica quirúrgica, 392 4. Complicaciones en cirugía de implante coclear, 393 4.1. Complicaciones menores, 394 4.1.1. Infecciosas, 394 4.1.2. Cocleovestibulares, 395 4.1.3. Neurológicas, 395 4.1.4. Fístulas de líquido cefalorraquídeo, 396 4.2. Complicaciones mayores, 396 4.2.1. Infecciosas, 396 4.2.2. Complicaciones relacionadas con el colgajo, 396 4.2.3. Fallas del dispositivo, 397 4.3. Otras clasificaciones de complicaciones, 397 4.3.1. De acuerdo con el tiempo de presentación, 397 4.3.2. De acuerdo con la falla en el dispositivo, 398 5. Complicaciones en cirugía de implantes osteointegrados, 398 6. Conclusiones, 400 7. Referencias, 400 SECCIÓN IX: ASPECTOS PARTICULARES DE LA PATOLOGÍA PEDIÁTRICA 45. Traqueostomía en el paciente pediátrico: cómo evitar complicaciones Puntos clave, 403 1. Consideraciones conceptuales, 403 2. Generalidades, 404 2.1. Anatomía de la vía respiratoria, 403 2.2. Indicaciones, 405 2.2.1. Problemas obstructivos de la vía aérea, 405 2.2.2. Limpieza pulmonar y ventilación asistida, 405 2.3. Cánulas de traqueostomía, 406 2.4. Técnica quirúrgica, 406 2.5. Cuidados posoperatorios, 407 2.5.1. Inmediatos, 407 2.5.2. No inmediatos, 407 2.6. Decanulación, 408 2.6.1. Protocolo de decanulación, 408 XXIV Índice 3. Complicaciones en traqueostomía pediátrica, 409 3.1. Transoperatorias, 410 3.1.1. Sangrado, 410 3.1.2. Enfisema, 410 3.1.3. Daño anatómico, 410 3.1.4. Cánula, 410 3.1.5. Paro respiratorio, 410 3.1.6. Edema pulmonar, 410 3.2. Posoperatorias, 410 3.2.1. Tempranas, 410 3.2.2. Tardías, 411 3.2.2.1. Técnica de resección de fístula traqueocutánea, 412 3.3. Mortalidad, 413 4. Conclusión, 413 5. Referencias, 413 46. Cirugía timpanomastoidea en el paciente pediátrico; cómo prevenir accidentes Puntos clave, 415 1. Consideraciones conceptuales, 415 2. Generalidades, 416 2.1. Consideraciones anatómicas relevantes, 416 2.1.1. Desarrollo posnatal del hueso temporal, 416 2.2. Evaluación del paciente, 416 2.2.1. Planeación de la cirugía, 416 2.2.2. Exploración física, otoscopia y otomicroscopia, 416 2.2.3. Otros métodos de evaluación, 416 2.2.4. Evaluación radiológica, 416 3. Complicaciones transquirúrgicas y iatrogénicas, 418 3.1. Complicaciones mayores, 418 3.1.1. Lesión del nervio facial, 418 3.1.1.1. Grados de lesión, 419 3.1.2. Lesión laberíntica, 419 3.1.2.1. Reparación del daño, 419 3.1.3. Lesión coclear, 420 3.1.4. Lesión dural, 420 3.1.5. Lesiones vasculares, 421 3.1.5.1. Seno sigmoides, 421 3.1.5.2. Seno petroso, 422 3.1.5.3. Bulbo de la yugular, 422 3.1.5.4. Lesión carotídea, 422 3.2. Complicaciones menores, 422 3.2.1. Exposición de la articulación temporomandibular, 422 3.2.2. Pared posterior del conducto auditivo externo, 423 3.2.3. Colesteatoma del conducto 423 4. Conclusiones 423 5. Bibliografía 423 47. Cirugía segura de la nariz y de los senos paranasales en pacientes pediátricos Puntos clave, 425 1. Consideraciones conceptuales, 425 2. Patología nasal y de los senos paranasales, 426 2.1. Patología congénita, 426 2.1.1. Atresia de coanas, 426 2.1.2. Estenosis de la apertura piriforme, 427 2.1.3. Anomalías del neuroporo anterior, 427 2.1.3.1. Quiste dermoide nasal, 427 2.1.3.2. Glioma nasal, 428 2.1.3.3. Encefalocele anterior congénito, 428 2.1.3.4. Consideraciones preoperatorias, 429 2.2. Desviación septal en el neonato, 429 2.3. Septoplastia en el paciente pediátrico, 430 2.3.1. Consideraciones especiales, 430 2.3.2. Indicaciones para cirugía nasal pediátrica, 431 2.3.2.1. Guía de seguridad para la cirugía de una nariz en crecimiento, 431 2.4. Cirugía nasal endoscópica en el paciente pediátrico, 431 2.4.1. Cirugía segura en menores, 431 3. Conclusiones, 432 4. Referencias, 433 48. Manejo de las complicaciones por intubación prolongada en el paciente pediátrico Puntos clave, 435 1. Consideraciones conceptuales, 436 2. Generalidades, 436 2.1. Fisiopatogenia, 436 2.2. Aspectos anatómicos relevantes, 436 2.3. Cuadro clínico, 437 2.4. Diagnóstico, 437 3. Factores relacionados con secuelas y complicaciones, 438 3.1. Técnica de intubación, 438 3.2. Características del paciente, 438 3.3. Tubos endotraqueales, 439 4. Intubación prolongada, 439 4.1. Cuidados del tubo endotraqueal, 439 4.2. Traqueostomía, 439 4.3. Clasificación de lesiones, 439 4.3.1. Lesiones agudas, 439 4.3.1.1. Tratamiento y prevención de secuelas, 439 4.3.2. Lesiones crónicas, 440 XXV Índice 4.3.2.1. Granulomas, 440 4.3.2.2. Quistes subglóticos adquiridos, 440 4.3.3. Secuelas cicatriciales, 441 4.3.4. Estenosis glótica anterior, 441 4.3.5. Estenosis glótica posterior, 441 4.3.6. Estenosis subglótica (estenosis laringotraqueal) , 441 4.3.6.1. Medidas generales, 442 4.3.6.2. Intubación endotraqueal, 442 4.3.6.3. Dilataciones rígidas y neumáticas, 442 4.3.6.4. Traqueostomía, 442 4.3.6.5. Cirugía reconstructiva, 442 5. Conclusiones, 443 6. Referencias, 443 49. Cómo evitar problemas en la cirugía de laringe en pacientes pediátricos Puntos clave, 445 1. Consideraciones conceptuales, 445 2. Generalidades, 446 2.1. Cuidados preoperatorios, 446 2.1.1. Posición del paciente, 446 2.1.2. Posición del soporte del laringoscopio, 446 2.1.3. Reconocer problemas con anticipación, 446 2.2. Anatomía pertinente, 446 2.3. Técnicas anestésicas, 446 2.3.1. Ventilación espontánea sin tubo endotraqueal, 446 2.3.2. Técnica de apnea intermitente, 446 2.3.3. Técnica de intubación endotraqueal, 446 2.3.4. Técnica de ventilación jet, 446 3. Principales complicaciones, 447 3.1. Transoperatorias, 447 3.2. Posoperatorias, 447 3.2.1. Tempranas, 447 3.2.2. Tardías, 447 4. Conclusiones, 448 5. Referencias, 448 50. Prevención y manejo de la insuficiencia velopalatina posquirúrgica Puntos clave, 449 1. Consideraciones conceptuales, 449 2. Generalidades, 450 2.1. Incidencia y prevalencia, 450 2.2. Aspectos anatomofisiológicos, 450 2.3. Etiología, 451 2.3.1. Déficit velofaríngeo, 451 2.3.2. Displasia velar y faringe profunda, 451 2.3.3. Adenoidectomía, 451 2.3.4. Palatoplastia y faringopalatoplastia, 451 2.3.5. Cicatriz queloide, 451 2.3.6. Otras, 451 3. Diagnóstico, prevención y tratamiento, 451 3.1. Evaluación clínica, 451 3.1.1. Datos clínicos, 452 3.1.2. Examen intraoral, 452 3.1.3. Evaluación de la función velofaríngea, 452 3.1.4. Evaluación del habla, 452 3.1.5. Patrón de cierre, 452 3.1.6. Nasofaringoscopia, 452 3.1.7. Videofluoroscopia, 452 3.1.8. Cefalometría lateral, 452 3.1.9. Imagenología, 453 3.1.10. Nasometría, 453 3.2. Prevención oportuna, 453 3.3. Diagnóstico temprano, 453 3.4. Tratamiento, 454 3.4.1. Filosofía de tratamiento, 454 3.4.2. Manejo no quirúrgico, 454 3.4.3. Tratamiento quirúrgico, 454 3.4.3.1. Palatoplastia de Furlow/doble Z-plastia opuesta, 454 3.4.3.2. Colgajo faríngeo posterior de pedículo superior, 455 3.4.3.3. Faringoplastia dinámica de esfínter, 455 3.4.4. Prótesis, 455 4. Complicaciones, 455 5. Conclusiones, 455 6. Referencias, 456 XXVI SECCIÓN I TÓPICOS GENERALES 1 Comunicación efectiva ante eventos adversos en la práctica de la medicina Ariadna Marcela Colmenares Vásquez, Francisco de Jesús Takao Kaneko Wada, Guillermo Domínguez Cherit Estructura del capítulo 1. Introducción 2. Calidad de la atención y seguridad del paciente 3. Los eventos adversos ¿causalidad o casualidad? 4. Comunicación efectiva como herramienta 5. Conclusiones 6. Referencias 1. INTRODUCCIÓN 2. CALIDAD DE LA ATENCIÓN Y SEGURIDAD DEL PACIENTE Un evento adverso en medicina se define como un daño, lesión o complicación que fue causado por la intervención médica más que por la enfermedad subyacente del paciente. El riesgo “cero” en medicina no existe y, en el caso de los eventos adversos, el único médico que no corre riesgo es aquel que no ejerce. Cuando ocurre un evento adverso durante el tratamiento del paciente es un requerimiento ético fundamental que el médico lo trate, en todo momento, de forma honesta y abierta. La preocupación con respecto a la responsabilidad legal que podría resultar en la comunicación de la verdad no debe afectar la honestidad del facultativo. El desconocimiento de cómo proceder ante un evento adverso en medicina lleva a una serie de errores que pueden poner en riesgo la vida del paciente y, en ocasiones, las del equipo de salud, independientemente de terminar en demandas judiciales. En este capítulo hacemos una revisión sobre la seguridad del paciente, los fundamentos y aplicación de la comunicación efectiva con la institución médica, con el paciente y con sus familiares; esto como competencia primordial del profesionista de la salud responsable de responder profesionalmente cuando ocurren eventos adversos. La calidad de la atención en los servicios de salud ha sido un tema que poco a poco ha logrado introducirse en nuestras instituciones para mejorar nuestros servicios; fue definida por Avedis Donabedian en 1980 de la siguiente manera: “Calidad de la atención es aquella que se espera pueda proporcionar al usuario el máximo y más completo bienestar después de evaluar el balance de ganancias y pérdidas que pueden acompañar el proceso en todas sus partes”. Según Donabedian son tres los componentes que la calidad asistencial debe tener en cuenta: 1. Componente técnico de la calidad: se refiere a la aplicación de la ciencia y de la tecnología en la solución al problema de una persona de forma que rinda el máximo beneficio sin aumentar con ello los riesgos. 2. Componente interpersonal de la calidad: se refiere a la relación entre las personas según normas y valores sociales que gobiernan la interacción de los individuos. 3. Comodidades o servicios que brindan bienestar: elementos en torno al usuario que le proporcionan una atención más confortable. 3 Prevención y manejo relacionados con la atención de la salud sino un proceso que exige la atención permanente de todos los niveles de la organización: infraestructura, recursos humanos y materiales, procesos y procedimientos e incluso desde los niveles político y social. Uno de los autores importantes en este tema es James Reason, quien propuso un modelo conocido como el “modelo del queso suizo” para explicar por qué se producen errores en sistemas complejos como los sistemas de salud. Afirma que si bien el ser humano es falible por naturaleza, y por ende muchos errores pueden esperarse, bajo un análisis con un enfoque sistémico éstos pueden ser prevenibles; por esa razón enfatiza que los errores humanos más que ser causa son consecuencia de otros factores en el sistema. Así se puede afirmar que un evento adverso se produce cuando una combinación de factores permite la alineación de la trayectoria del accidente y éste atraviesa las defensas del sistema5 (Figura 1). Este modelo equipara los agujeros del queso con errores activos cometidos por el personal de salud y que tienen un efecto directo sobre el paciente; mientras que existen otros agujeros que se deben a factores latentes; es decir, que son responsabilidad de otra parte del personal de salud que no tiene contacto directo con el paciente (directivos, administrativos, personal de laboratorio, etcétera) y que incluso pueden existir mucho antes de que ocurra el error. De esta forma distinguimos que no hay una sola causa del error sino que éste es multifactorial. El Instituto de Medicina de los Estados Unidos (Institute of Medicine, IOM) enlistó las propiedades que constituyen la calidad en la atención médica y para ello utilizó el acrónimo STEEP cuyas siglas se refieren a:1 Safe. Seguridad; evita que los pacientes sean dañados debido a las intervenciones médicas que se supone intentan ayudarlos Timely. Oportuna; reduce el tiempo de espera y las demoras en la atención. Effective. Efectiva; provee servicios basados en el conocimiento científico. Efficient. Eficiente; disminuye el desperdicio. Equity. Equitativa; asegura que el servicio no variará de calidad debido a las características personales del paciente. Patient centered. Atención centrada en el paciente; procura que el servicio médico sea respetuoso y responda a las necesidades de los pacientes haciéndolos partícipes de las decisiones para su atención. La seguridad del paciente ha sido definida, en sentido estricto, como la ausencia de accidentes, lesiones o complicaciones evitables, producidos como consecuencia de la atención a la salud. Surgió como uno de los seis objetivos por mejorar la calidad en la atención médica alrededor del año 2000, después de que el Instituto de Medicina evidenciara las consecuencias de los errores médicos y la importancia de reducirlos; demostró que los errores médicos eran la causa de entre 44,000 y 98,000 muertes al año en los hospitales de Estados Unidos, lo que consideraba intolerable y por lo que propuso establecer acciones inmediatas enfocadas a mejorar la seguridad de los pacientes.2 Entendemos como error una acción equivocada. En la atención de la salud un error es un acto de equivocación, ya sea por acción o por omisión, en la práctica que puede contribuir a que ocurra un evento adverso.3 En marzo del 2004, y como respuesta al explosivo interés en la seguridad del paciente, la Escuela de Salud Publica de Harvard, en asociación con hospitales universitarios, realizó una extensa investigación sobre el tema y de esa forma emitió un documento que permitió a los hospitales desarrollar líneas en pro de la seguridad del paciente. En ese estudio denominado “When things go wrong, respoding to adverse events” definió a los eventos adversos como: “un daño, lesión o complicación que fue causado por el tratamiento médico más que por la enfermedad subyacente del paciente; en algunas ocasiones también se le conoce como daño o complicación”.4 Es importante aclarar que no todos los errores que ocurren terminan como un evento adverso, en algunas ocasiones el error no produce daño al paciente porque pudo ser detectado a tiempo; por esta razón la labor de brindar seguridad al paciente se enfoca en establecer procesos seguros dentro del sistema y así minimizar los daños que podrían afectar al paciente. Por eso es que la seguridad del paciente no es sólo la ausencia de riesgos 3. LOS EVENTOS ADVERSOS ¿CAUSALIDAD O CASUALIDAD? En una revisión sistemática realizada por Vries y sus colaboradores en el 2008 demostraron que la incidencia de eventos adversos en los hospitales era de 9%; de estos 44% eran prevenibles. Además demostraron que de ese total de eventos prevenibles 26% dañaron severamente al paciente y 7% fueron errores letales.6 Como hemos mencionado, a lo largo del tiempo se ha tomado conciencia de ciertas características relacionadas con los eventos adversos en medicina: Factores humanos Comunicación efectiva Factores de riesgo Liderazgo Eventos adversos Evaluación Figura 1. Modelo del queso suizo aplicada en eventos adversos. Fuente: Modelo del queso suizo, Human error: models and management, James Reason; 2000. 4 Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello Como podemos observar se trata de un sistema complejo que combinado con las limitaciones inherentes al ser humano incrementa la probabilidad de error. Un sistema parecido en cuanto a lo complejo es la industria de la aviación que en los últimos 30 años ha dado valiosos aportes a las organizaciones de salud en lo que a seguridad se refiere. Demostraron que 70% de los accidentes en los vuelos comerciales se producían por errores en la comunicación entre la tripulación. Después de analizar a fondo la situación encontraron que la seguridad del vuelo tenía una fuerte relación con el trabajo en equipo, la actitud y la comunicación que tenían; a partir de ello implementaron herramientas estandarizadas como el uso de listas de verificación o cotejo, herramientas que han sido ejemplares para las organizaciones de salud ya que mostraron que invertir unos minutos al inicio de cada actividad, para situarnos como equipo bajo el mismo contexto, puede ayudar a evitar fallas y crea un efecto positivo como equipo. Un ejemplo de la utilización de las listas de cotejo en medicina se hace en los quirófanos; sin embargo, aún en nuestros días llegan hasta la opinión pública escándalos por errores graves en las cirugías por no seguir estos sencillos protocolos. En paralelo con el crecimiento del movimiento por la seguridad del paciente y la comunicación efectiva para evitar errores, se ha hecho también énfasis en la transparencia en la comunicación, especialmente después de que ocurre un evento adverso; es decir, la manera en cómo se transmite esta información a pacientes o familiares afectados. Organizaciones como la American Medical Association y la Joint Commission International, en sus estándares de acreditación, mencionan que abrirse con los familiares y pacientes para hablar acerca del error debe restringirse sólo a los hechos ya conocidos y sin hacer conjeturas; además, se enfocan en la importancia de adoptar políticas que apoyen este tipo de comunicación, regulaciones intrahospitalarias y sistemas de atención que permitan mejorar la comunicación entre el mismo equipo de salud y con los pacientes o sus familiares para lograr una comunicación transparente y honesta. 1. Implican a múltiples variables en todo el sistema de salud que incluyen condiciones laborales, factores humanos y formas de gestión. La Joint Commission International los ha agrupado en: factores humanos, comunicación, evaluación y liderazgo7 (Cuadro 1). 2. Los individuos no son causantes únicos de los errores. 3. Acciones como culpar o castigar lo único que provocan es que se intente ocultar o modificar el hecho y que no exista una detección oportuna de los errores para poder prevenirlos. Nos enfocamos en la premisa del enfoque sistémico que es: el hombre es falible por naturaleza y los errores serán latentes. Se ha demostrado que los errores en la comunicación son una de las principales causas por las cuales se causa daño al paciente, considerando que la atención que se brinda está dada por un equipo multidisciplinario, y por ende conformado por un equipo donde intervienen múltiples colaboradores, al no existir una comunicación efectiva entre todo el equipo la posibilidad de error se potencializa. De hecho, la Joint Commission International realizó un estudio donde analizó 2,455 eventos centinela (aquellos que causaron muerte o daño permanente al paciente) encontrando como principal causa de error fallas en la comunicación en 70% de los casos.8 Muchos factores contribuyen para que se den estas fallas en la comunicación. En primer lugar, los médicos y las enfermeras son entrenados de forma diferente durante su formación; por ejemplo, las enfermeras hacen una descripción muy detallada de los procesos mientras que los médicos son entrenados para dar información muy concreta. La jerarquía es otro factor que puede contribuir ya que frecuentemente coacciona a parte del personal en el momento en que desea dar una opinión diferente a la del personal con mayor jerarquía. Otros factores son asumir que la persona sabe lo que uno quiere decir o hacer, comunicación con señas, órdenes confusas, etcétera. No obstante sabemos que tanto la comunicación efectiva como el trabajo en equipo son fundamentales para la creación de una cultura de seguridad. Cuadro 1. Categorías y subcategorías comúnmente identificadas como causa raíz de eventos adversos por la Joint Commission International7 Factores humanos Jerarquía, habilidades del equipo, orientación del equipo, educación, evaluación de habilidades, credencialización, supervisión, otras (fatiga, distracción, satisfacción, etcétera) Comunicación Comunicación verbal, escrita, medios electrónicos, entre el equipo multidisciplinario, entre el equipo médico, con la administración institucional, con el paciente o sus familiares Evaluación Adecuada, a tiempo, evaluación según la edad del paciente, uso o abuso de alcohol o drogas, observación del paciente, exámenes de laboratorio para toma de decisiones. Liderazgo Planeación, cultura de gestión, relaciones interpersonales, asignación de recursos, resolución de quejas, liderazgo colaborativo, estandarización de procesos, dirección de departamentos y servicios, mejora continua, liderazgo en otras áreas como enfermería 5 Prevención y manejo te, un reconocimiento del error, la explicación de por qué ocurrió, el establecimiento de empatía con el paciente y la propuesta de reparación del daño.10 Tomemos en cuenta que los pacientes experimentan daños físicos, emocionales y financieros, además de una variedad de emociones negativas debido a que sienten que pueden existir errores adicionales que no les fueron comunicados; aunado a lo anterior experimentan cierta frustración al pensar que el error pudo haberse prevenido. El trauma emocional puede ser inversamente proporcional a la efectividad de la comunicación establecida. Los pacientes necesitan información que les ayude a sobrellevar los eventos adversos pero se ha demostrado que en muchas ocasiones el personal de salud oculta gran parte de la información.11 Una de las buenas prácticas implementadas en los hospitales con respecto a los eventos adversos ha sido dar una respuesta inmediata al error por medio de un informe, lo que debe incluir una investigación rápida que permita identificar los factores que contribuyeron. En respuesta a estos errores, sobre todo a aquellos que provocaron daño al paciente, el personal debe seguir los pasos señalados en el Cuadro 2. Una de las ideas que ha prevalecido largamente en las instituciones de salud es negar los hechos y defenderse como una primera respuesta ante algún error; sin embargo, cambiando hacia una cultura de calidad y seguridad para el paciente, actualmente se recomienda hablar con el afectado acerca del error, disculparse y compensarlo. La información acerca del error debe ser ofrecida de una manera abierta, transparente y empática. Cuando los pacientes sufren algún daño piden al personal de salud que tomen la responsabilidad y les ayuden a recuperarse. Es frecuente que el personal de salud tema alguna demanda judicial y que por ello evite la comunicación con el paciente o con sus familiares; pero la mayor parte de los pacientes y familiares no entienden así esta circunstancia y eso provoca en ellos un sentimiento de abandono, tanto del personal que les brindó la atención como del propio sistema de salud. Los pacientes y sus familiares ven al médico y al sistema de salud como un todo y cuando el sistema está diseñado para ocultar los errores se genera la desconfianza que impele a las acciones legales. Por todo lo anterior los trabajadores de la salud que informan acerca del error médico no deben especular acerca de las causas ni de los factores que contribuyeron, así como tampoco acerca de las posibles consecuencias.4 Además, una recomendación importante es no dar información incompleta sino ser lo más explicito posible respecto de lo ocurrido. Es esencial la comunicación pronta, compasiva y honesta con el paciente y su familia luego de un incidente. Se recomienda más usar el término “comunicación” en lugar de “revelación” porque transmite un sentido de apertura y Lo anterior supone un giro en la cultura administrativa donde se cambia el enfoque punitivo por uno sistémico que no se centra en el individuo sino en todo el proceso. Por ello el sistema de comunicación efectiva que se genera no sólo concierne al personal de salud (médicos, enfermeras, paramédicos, personal administrativo, y otros) sino al personal de salud entre sí y con los pacientes y sus familiares, lo que evidencia una madurez en la calidad y seguridad de la atención. 4. COMUNICACIÓN EFECTIVA COMO HERRAMIENTA La comunicación efectiva es considerada como uno de los atributos más importantes en una organización de salud; es un factor clave para el éxito durante la atención de un paciente y ha sido definida como el medio por el cual la persona emite y recibe información interactuando con otros por medio de palabras habladas, escritas, gestos, miradas que denotan su efectividad. Se crea así una capacidad de intercambio de información. Es evidente que la resolución de eventos adversos es un proceso muy complejo donde la comunicación efectiva juega un papel primordial, tanto para la relación entre los profesionales de la salud como con los pacientes o sus familiares; y es cardinal para dar respuesta a los pacientes después de un evento adverso. Enfrentar este tipo de situaciones de manera colaborativa nos ayuda a confrontar los traumas emocionales y los perjuicios físicos y financieros por los que atraviesa el paciente.9 Los eventos adversos médicos son traumáticos, la forma en la que el personal médico trasmite esa información a los pacientes es determinante para los resultados que se obtendrán. ¿Cómo se sentiría usted si se da cuenta de que ocurrió una complicación asociada con un error en su tratamiento y no le contaron toda la verdad? Se sentiría enojado, traicionado, decepcionado o perdería la confianza al equipo de salud. Comunicarse abiertamente con el paciente es simplemente hacer lo correcto. Algunos estudios han descrito que cuando las cosas salen mal durante la atención clínica los pacientes esperan una disculpa y un informe detallado acerca de lo que ocurrió, así como conocimiento de las acciones que se llevarán a cabo para prevenir errores semejantes en un futuro.9 En general sabemos que para que un informe sea efectivo, después de un error o evento adverso, se requiere de otorgar la información relevante de una manera muy cuidadosa, siendo honestos en la disculpa ya que sólo siendo sinceros ayudamos al paciente a entender las implicaciones del error; una descripción de cómo errores similares pueden prevenirse en el futuro y un manejo efectivo de todas las respuestas a las que nos podemos enfrentar. Como hemos mencionado las disculpas sinceras, donde establecemos empatía con el paciente y sus familiares, son un componente importante y consisten en, principalmen- 6 Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello Cuadro 2. Pasos a seguir después de que ocurre un evento adverso Paso 1. Atención del paciente. Asegúrese de que se ha detenido el daño al paciente, ésta es la prioridad principal. Paso 2. Comunicación con el paciente: Comenzar a prepararse para la reunión inicial de comunicación con el paciente o su representante. a) Designar un coordinador líder, acompañarse de otro médico y enfermera. b) Informar qué pasó (hasta donde se sepa) y cómo afectará esto al paciente, incluyendo los efectos inmediatos y el pronóstico. c) Incluir una manifestación de empatía y compasión, Por ejemplo: “Estoy tan apenado de que le haya ocurrido esto, me apoyaré en la atención con […] pero no de dejaré en ningún momento de estar al pendiente hasta el final.” Esto es lo que sabemos […] no quiero especular […] lo que puedo prometerle es que haremos todos los esfuerzos necesarios para asegurarnos de que esté fuera de peligro d) Dar a la familia toda la asistencia que requiera durante la crisis Paso 3. Reportar a las partes correspondientes. Puede ser necesario que notifique a varias personas, departamentos, directivos y a la COFEPRIS* acerca del evento adverso. Conozca las políticas particulares de su institución para reportar dichos eventos. Paso 4. Documentar en expediente clínico. Registro completo y preciso de la información clínica concerniente al resultado del acontecimiento imprevisto. Según corresponda esta podría incluir: - Estado previo al evento. - Detalles objetivos de la situación, lenguaje claro y sin emitir juicios. - Acciones tomadas luego del evento adverso y la respuesta del paciente. - Notificación al médico de cabecera y el médico tratante. - Información compartida con el paciente o su representante luego del evento. Otras recomendaciones. Eliminar cualquier amenaza remanente para la seguridad del paciente, como un trabajador de la salud o proveedor incompetente, un equipo defectuoso. No manipule el equipo que falló. ¡Resista la tentación! Corre el riesgo de alterar o destruir información importante que podría ser vital para el entendimiento del evento y para la prevención de otros similares. *COFEPRIS: Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanaitarios. en la medida de lo posible, que dicha comunicación sea efectiva (Cuadro 3). Se ha demostrado que hablar acerca del error es algo que prefieren tanto los pacientes como sus familiares y que incluso puede ayudar a reducir las demandas; sin embargo, aún si se llega a una demanda, ésta puede llevar menos tiempo y ser incluso menos costosa. La adecuada comunicación le permite al paciente tener la visión de cómo se preverán eventos similares en un futuro.12 Producto del estudio realizado por la Joint Commission International, donde se atribuía a los errores de comunicación ser una de las principales causas de eventos centinela, se implementó como nuevo requisito para la acreditación de hospitales el “establecer una comunicación efectiva” como parte de las metas internacionales de seguridad del paciente.8 Sin embargo, no sólo el paciente es víctima después de un evento adverso; existen en total tres víctimas: el paciente, los familiares y el personal de salud que resultó inmiscuido en el evento.13 Una encuesta realizada a directivos de organizaciones de salud en Estados Unidos demostró que el informe que se daba a pacientes o a sus familiares, después de un evento adverso, ocurría en promedio sólo 7.4 veces por cada 10 mil admisiones; 65% de los directivos mencionó que este informe lo daban en caso de que los daños hubieran causado la muerte o daños serios y permanentes, mientras que de reciprocidad e implica un diálogo continuo.4 Para poder lograr este objetivo podemos dividirlo en tres puntos cruciales: 1. Durante la comunicación inicial: definir qué es lo que se va a comunicar y cuándo es preferible hacerlo. 2. Durante la comunicación inicial: quién dará la información y cómo lo hará. 3. En el seguimiento de la comunicación: mientras el paciente permanezca en el hospital debemos considerar quién brindará la información y aún después del egreso. Las disculpas son un componente importante y consisten en:10 1. El reconocimiento del error. 2. La explicación de por qué ocurrió. 3. El establecimiento de empatía con el paciente. 4. Una propuesta de reparación del daño. Los mismos principios generales de comunicación que se aplican para comunicar otro tipo de malas noticias en la medicina deben de ser usados para este tipo de situación. La comunicación del error, así como de la disculpa, debe ser efectuada por el médico de mayor jerarquía o incluso por un directivo del hospital y debe cumplir con un conjunto de elementos que aseguren, 7 Prevención y manejo Cuadro 3. Elementos de la comunicación efectiva con los pacientes o sus familiares después de un error durante la atención12 Contexto • • • • Presentar información oportunamente Presentar, si es apropiado, la información en múltiples discusiones Utilizar un lenguaje entendible para el paciente y para sus familiares Enfocarse en las metas y resultados acerca de las necesidades del paciente y sus familiares Contenido • • • • • Explicar cómo ocurrió el error Dar disculpas sinceras acerca del error Transmitir aquellos elementos que llevaron al error Evaluar la causa raíz para saber cómo manejar el error Concertar varias reuniones si es necesario con el paciente o familiares Consideraciones adicionales • Esperar y ser capaz de dar a tención a las diferentes reacciones emocionales que puedan tener el paciente y sus familiares 37% indicó que se hacía sin importar el grado de daño que se hubiera causado. Estos porcentajes eran aún menores en el caso de que dicho informe lo solicitaran los propios pacientes o sus familiares. Una encuesta similar demostró que sólo 30% de los pacientes o sus familias, que creen haber sido víctimas de un error durante la atención, hablan con el personal médico sobre lo ocurrido.14 Existen diferentes razones por las que resulta difícil a los médicos hablar con sus pacientes acerca de los errores que ocurren durante la atención. Dentro de esas razones podemos encontrar:15 1. Una reacción psicológicamente necesaria de autopreservación. 2. Miedo a admitir la responsabilidad de un error que puede haber dañado a alguien. 3. Miedo al enojo del paciente o alguien superior en autoridad. 4. Miedo a perder el trabajo o la posición. 5. Amenaza de cesura. 6. Amenaza de demanda por malas prácticas. 7. Miedo a la desaprobación de sus colegas. 8. Miedo a la publicidad negativa. Si bien existen diferentes puntos de vista en cuanto a cuáles son las características ideales de una comunicación efectiva, es un hecho que lo primordial para que cualquier sistema de comunicación tenga éxito es que se dé bajo el amparo de una institución con bases sostenibles en una cultura de seguridad donde se recoja, analice y difunda toda la información relacionada con los errores durante la atención, con sistemas de comunicación diseñados con un enfoque de seguridad para el paciente mas que con un enfoque punitivo para el personal de salud. Como hemos mencionado existen pocos datos acerca del proceso que tiene que seguir el médico para poder dar un informe de esta índole. Por un lado, existe personal médico que prefiere escoger sus propias palabras evitando ser tan explícito acerca del error. Un gran número de médicos prefiere comenzar disculpándose, pero cuidándose de no aceptar errores que puedan llevarse al ámbito legal; en contraste, los pacientes y sus familias refieren que desearían enterarse de qué fue lo que sucedió, por qué y qué implicaciones trae consigo, como se corregirá y cómo se evitarán errores similares en el futuro. Es así como la comunicación efectiva centrada en el paciente reduce el riesgo de daño y facilita la detección y corrección de fallas durante los procesos de atención. Pero es frecuente que dentro de los elementos detectados para la calidad y seguridad del paciente sea justamente la falta de comunicación, colaboración y trabajo en equipo la causante de la mayor parte de los errores. Hablar abiertamente acerca de la seguridad es un proceso dinámico, social que depende del contexto cultural y que es influenciado por múltiples personas, grupos y organizaciones. 5. CONCLUSIONES La comunicación efectiva promueve la seguridad del paciente y ayuda en la toma de decisiones. Durante los eventos adversos en la práctica médica se recomienda, primero que nada, controlar el daño o evitar que este progrese; además, explicar tanto a pacientes como a familiares sobre la incidencia del evento adverso y las causas del mismo. Una comunicación efectiva, honesta y abierta ayuda a que ni el paciente ni su familia tengan la sensación de haber sido engañados, abandonados o decepcionados del equipo de salud. Además ayuda a prevenir demandas legales pero, si se llegan a presentar, permite demostrar a la autoridad que se detectó oportunamente el evento adverso y que se hizo todo lo posible para corregir o minimizar el daño; que siempre hubo un trato honesto y abierto para con el paciente y su familia. 6. REFERENCIAS 1. 2. 8 Institute of Medicine (US) Committee on Quality of Health Care in America. (2001). 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Estos tres componentes forman parte del llamado triángulo de fuego (Figura 1). • Reconocer los componentes del triángulo de fuego: fuente de ignición, combustible y oxidante. • Prevenir el fuego en el quirófano. • Acciones a tomar en cuenta en caso de incendio. • Nemotecnia RACE: rescate, alarma, confinar el fuego, extinguir el fuego. • Realizar un plan de emergencia. 2.1. Fuentes de ignición Los rayos láser se utilizan con frecuencia en el área quirúrgica y estos incrementan de forma muy importante el riesgo de incendio; pueden provocar incendios en la vía aérea, los tubos traqueales y las gasas, por ejemplo. El equipo de electrocirugía contribuye también en el potencial inicio de incendios al concentrar calor varios cientos de grados en la punta del electrodo. Los accidentes ocurren cuando la punta se activa y no está protegida. Los componentes del equipo también pueden contribuir a provocar quemaduras y a iniciar el fuego. La joyería metálica también puede representar un riesgo potencial de quemaduras por medio de corriente directa. La fibra óptica, incluyendo los endoscopios, opera a temperaturas por arriba del punto de ignición y los des- 1. INTRODUCCIÓN El fuego en el quirófano es un evento relativamente raro y su frecuencia ha ido a la baja en los últimos 40 años gracias a los cambios tecnológicos dentro de la sala de operaciones. Muchos colegas no reconocen el potencial de ignición o son escépticos de que dicho riesgo exista; sin embargo este peligro es real. El fuego puede provocarse en la vía aérea del paciente, en la cara, la superficie corporal, en la herida quirúrgica o en el área perineal. Las consecuencias son potencialmente graves e incluyen dolor intenso, quemaduras graves e incluso la muerte. 11 Prevención y manejo 2.3. Oxidantes El aire ambiental es considerado como un agente oxidante, mientras se eleve el nivel de oxígeno aumentan las probabilidades de que se genere un incendio. El aire enriquecido con oxígeno provoca que el fuego aumente en intensidad y se esparza con más rapidez. El aire enriquecido con oxígeno se puede encontrar en las cánulas endotraqueales, tubos de ventilación, máscaras y circuitos de anestesia. 3. PREVENCIÓN DE INCENDIOS Para disminuir los riesgos de incendio es necesario restringir la presencia de oxidantes, fuentes de ignición y combustibles. El material quirúrgico es la principal fuente de ignición, en la mayoría de los casos de incendio en quirófano las fuentes involucradas fueron las unidades electroquirúrgicas, láser y fibras ópticas. Es importante que todo el equipo del quirófano se encuentre entrenado en el manejo del equipo quirúrgico. El equipo se debe inspeccionar antes de utilizarlo, cualquier equipo obsoleto, que no funcione adecuadamente o se encuentre dañado debe ser retirado del quirófano. Todos los cables deben ser lo suficientemente largos y flexibles para que no queden en tensión al estar conectados a la pared; retirar los cables rotos o que no tengan el aislamiento. Mantener los cables lejos del tránsito para evitar caídas, que sean desconectados o provocar alguna chispa (Figura 2). Se debe conocer todo el equipo que se utilice, esto incluye conocer el encendido y apagado de los equipos para evitar la generación de chispas. Antes de prender el equipo hay que asegurarse de que se encuentre programado como se va a utilizar. Se debe evitar utilizar equipo que genere energía estática. También hay que verificar que el paciente se haya retirado todo tipo de joyería y perforaciones (piercings). Existe gran cantidad de combustibles que hay que saber identifi- Figura 1. El triángulo del fuego. fibriladores están asociados también con incendios. Por su parte, los equipos de fresado operan a alta velocidad y pueden ocasionar chispas incandescentes suficientemente calientes como para generar un incendio. Es muy importante tener en cuenta que todas las fuentes de ignición tienen la capacidad de iniciar un incendio al entrar en contacto con un elemento combustible. Algunas fuentes requieren de contacto directo pero existen algunas que pueden provocar un incendio aún estando a varios metros de distancia. 2.2. Combustibles Un combustible es un elemento que contribuye a iniciar y a propagar fuego; los combustibles normalmente se encuentran a cargo de las enfermeras o de biomédica. Un combustible, y que pocas veces se considera como tal, es el mismo paciente; por ejemplo el cabello es combustible, esto es importante tenerlo en cuenta en procedimientos de cabeza y cuello. En ocasiones los combustibles no sólo son los gases introducidos al paciente sino los producidos por el propio paciente, por ejemplo en el tracto gastrointestinal; los más comunes son el hidrógeno y el metano, gases que se incrementan cuando se utilizan enemas con manitol. Sin embargo, el riesgo de incendio disminuye cuando se insufla al paciente con dióxido de carbono. Los agentes base alcohol que se utilizan para la asepsia en piel son inflamables; algunas de estas soluciones contienen 10% de yodopovidona, metano y etanol, si no se da suficiente tiempo para que se evaporen el uso de cauterios o diatermia puede iniciar un incendio. Ropa quirúrgica hecha de algodón, papel y adhesivos son propensos a provocar un incendio. La ropa quirúrgica desechable tiene la ventaja de ser repelente al agua y al alcohol. Finalmente, algunos componentes del equipo anestésico puede ser un combustibles e incluyen los circuitos cerrados, las mascarillas y los tubos endotraqueales. Figura 2. Nunca se debe utilizar agua para apagar un incendio provocado por electricidad: ¡peligro de electrocución! 12 Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello car como vendajes o ropa quirúrgica; algunos otros pueden ser más difíciles de reconocer como algunos ungüentos o el propio cabello del paciente. Una buena práctica consiste en aislar el campo quirúrgico con compresas húmedas y evitar que se sequen durante el mismo. Tratar, en la medida de lo posible, de utilizar algún tipo de cobertura para el paciente, recordar que las bolsas de plástico son inflamables. También es conveniente colocar los vendajes al paciente hasta que todas las soluciones preparatorias se hayan evaporado. No quitar el talco de los guantes con soluciones que contengan alcohol. Al tercer componente, el oxidante, se debe tener cuidado de mantenerlo lejos de una fuente de ignición; para ello conviene utilizar la concentración mínima de oxígeno que asegure la adecuada saturación del paciente. a las personas en peligro; si se trata de un paciente, por ejemplo, retirar el tubo traqueal, detener el flujo de gases, retirar todos los materiales inflamables de la vía aérea, verter solución salina o agua en la vía aérea. Una vez extinto el fuego restablecer la ventilación con mascarilla. Detenerse y procurar orientarse en busca de las salidas de emergencia, desconectar las líneas de gas de la máquina de anestesia y continuar la ventilación del paciente con un ambú. Una vez controlado el fuego no mover nada en el quirófano hasta no haber investigado las causas del incendio. Todo incendio es intimidante, aun así es importante tratar de guardar la calma y tratar de tomar notas inmediatamente después del incidente para tener toda la información posible que será utilizada para hacer un reporte del incidente. Se debe hacer un análisis de las causas del accidente y de los factores que contribuyeron con la finalidad de que se pueda evitar que suceda de nuevo. El riesgo de un incendio en quirófano es real, todo el equipo quirúrgico es responsable de mantener un ambiente seguro para el paciente y de saber cómo actuar en caso necesario. En el caso de cirugías en la vía aérea, o cercanas a ella, se puede producir ignición al estar en estrecha cercanía con una atmósfera rica en oxígeno. Existe un consenso de la Asociación Americana de Anestesiólogos que señala que se deben preferir cánulas endotraqueales con globo a las que no lo tienen. Puesto que durante una traqueostomía se requiere una fracción inspirada de oxígeno alta se advierte al cirujano no entrar a la luz tráquea con equipo electroquirúrgico. Si es imprescindible utilizar un electrocauterio se debe avisar al anestesiólogo para disminuir al concentración de oxígeno antes de abordar la tráquea, por lo menos de 1 a 5 minutos antes. En caso de que se provoque ignición en la vía aérea hay que retirar de inmediato la cánula endotraqueal, así como todos los materiales inflamables cercanos, cerrar el flujo de todos los gases y verter solución salina en la vía aérea del paciente para enfriar los tejidos. Si el primer intento de extinguir el fuego en el paciente (o alrededor del mismo) no da resultado la Asociación Americana de Anestesiólogos recomienda utilizar extinguidores de dióxido de carbono; si esta medida tampoco es suficiente se deberá activar la alarma contra incendios y, de ser posible, evacuar al paciente y cerrar el acceso a la sala de operaciones. Una vez extinto el fuego se debe restablecer la ventilación sin utilizar oxígeno suplementario; se debe realizar una exploración de la vía en busca de fragmentos de la cánula o de cualquier otro cuerpo extraño. Se debe considerar la posibilidad de una broncoscopia en busca de lesiones térmicas, fragmentos de tubo o cualquier otro material alojado en la vía aérea. En caso de que el fuego se produjese antes del procedimiento quirúrgico, o si no involucrara la vía aérea del paciente, se debe realizar una evaluación clínica en busca de lesiones por inhalación de humo. 4. CONTROL DE INCENDIOS En caso de incendio se debe actuar rápida y eficientemente, esto solo se puede lograr preparándose para esa eventualidad. Todo el personal debe estar preparado y conocer los procedimientos y planes de evacuación; así como realizar simulacros. En caso de incendio se debe recordar la nemotecnia RACE (Figura 3): Rescatar: a las personas involucradas Activar: la emergencia (hacer sonar la alarma). Confinar: al fuego. Extinguir: el incendio. Evacuar el área de ser necesario y según el plan establecido. En caso de incendio las medidas a tomar dependerán de su localización y de su tipo. Lo primero será rescatar Figura 3. Nemotecnia RACE. 13 Prevención y manejo Cuando se necesite utilizar láser se recomienda emplear tubos traqueales resistentes al mismo. Se debe escoger el adecuado (CO2, Nd:YAG, Ar, Er:YAG, KTP) y es recomendable que el globo de la cánula endotraqueal se llene con solución salina y no con aire; de preferencia también utilizar una tintura de azul de metileno que actuará como marcador en caso de que el globo se rompa. Antes de utilizar el láser el cirujano debe avisar al anestesiólogo para que disminuya la concentración de oxígeno al mínimo indispensable para prevenir hipoxia. En cirugías faciales, de cabeza y cuello, se trabaja cerca de la vía aérea, la Asociación Americana de Anestesiólogos considera que se deben tener dos factores en cuenta: 1) la profundidad de sedación; 2) la dependencia de oxígeno. Con base en ello considerar el uso de un dispositivo cerrado (cánula endotraqueal con globo o mascarilla laríngea) en el caso de una sedación profunda o si el paciente es dependiente de oxígeno. Si no existe ninguno de los factores antes mencionados se puede utilizar un dispositivo abierto como una mascarilla facial o una cánula nasal. -- Estudiar todos los productos que se utilizan en el quirófano y averiguar sobre el riesgo de que sean inflamables. -- Mantener todas las salidas de emergencia despejadas. Mantener máquinas, equipo, botes, etcétera, alejados de las puertas de emergencia. -- Se puede utilizar agua para extinguir fuego en papel, ropa, hule, madera y algunos plásticos. Se debe tener en cuenta que algunos materiales son repelentes al agua. Nunca utilizar agua en caso de que el fuego sea producido por electricidad (por el riesgo de electrocución). -- Establecer un sistema para identificar rápidamente el equipo contra incendios. -- Tener los extinguidores adecuados; para el fuego en el área quirúrgica es mejor el dióxido de carbono (antes que los extinguidores químicos). -- Enseñar a todo el personal cómo manejar los extinguidores. -- Elaborar un plan de evacuación. 5. PLAN DE EMERGENCIA Para establecer un plan de emergencia primero debe designarse a un líder que promueva un ambiente seguro, así como educar al equipo quirúrgico respecto de los peligros potenciales e imbuirle un sentido de responsabilidad para mantener un ambiente seguro. La mejor forma de protegerse a uno mismo (y a los demás) es evitando que ocurra algún incidente. Se debe determinar si existe una situación de riesgo y delimitar en equipo una estrategia para la prevención y manejo de las situaciones de alto riesgo. En todos los casos el anestesiólogo deberá participar con todo el equipo quirúrgico al determinar si existe una situación de riesgo, a cada miembro del equipo se le debe asignar una tarea en el combate al fuego (por ejemplo remover el tubo traqueal o detener el flujo de gases ). Ese plan debe incluir: 6. BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 14 Emergency First Response Corp 2012, Published and distributed by Emergency First Response Corp. 30151 Tomas, Rancho Santa Margarita, CA . The Joint commission. 2003 Jun 24. Sentinel Evente Alert. Issue 29: www.jointcommisssion.org/Sentinelevents/ SentinelEventAlert/sea_29.htm AORN 2003. Recommended Practices for Safe Care Through Identification of Potencial Hazards in the Surgical Environment. In: 2003 Standards, Recommended Practices, and Guidelines. Denver: AORN, 283-289. ASTM 2000Mar. Surgical Fires Addressed in New Guide. ASTM Standarization News Online: www.astm.org Watson DS. New recommendations for prevention of surgical fires. AORN J. 2010;91(4):463-469. American Society of Anesthesiologists: Practice advisory for the prevention and management of operating room fires. Anesthesiology 2008;108:786–801. 3 Manejo de cicatrización y fibrosis anómalas en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello Diana Heras Gómez, Joel Heras Espinoza Estructura del capítulo Puntos clave 1. Consideraciones conceptuales 1.1. Fases de la cicatrización 1.1.1. Inflamatoria 1.1.2. Proliferativa 1.1.3. Remodelación 2. Generalidades 2.1. Factores que afectan la cicatrización de heridas 2.2. La cicatrización en la otorrinolaringología 3. Manejo efectivo de la cicatrización 3.1. Principales complicaciones 3.1.1. Contracción cicatricial 3.1.2. Cicatrices hipertróficas y queloides 3.2. Prevención 3.2.1. Manipulación de los tejidos blandos 3.2.2. Incisiones cutáneas 3.2.3. Cierre de heridas 3.2.4. Manejo posquirúrgico 3.2.5. Prevención de cicatrices 3.2.5.1. Micropore® 3.2.6.2. Gel de silicón 3.3. Tratamiento 3.3.1. Tratamiento no quirúrgico 3.3.1.1. Acetónido de triamcinolona 3.3.1.2. Fluorouracilo 3.3.1.3. Láser 3.3.1.4. Radioterapia 3.3.1.5. Crioterapia 3.3.1.6. Interferón 3.3.1.7. Mitomicina C 3.3.1.8. Celecoxib 3.3.1.9. Otras 3.3.2. Tratamiento quirúrgico 3.3.2.1. Z-plastia 3.3.2.2. W-plastia 3.3.2.3. Cierre geométrico 4. Conclusiones 5. Referencias Puntos clave casos este proceso no se lleva a cabo de manera adecuada ocasionando una cicatrización y fibrosis anormales, lo que puede tener serias consecuencias funcionales o estéticas. • El manejo meticuloso de los tejidos en una herida traumática o quirúrgica debe llevarse a cabo siempre para evitar secuelas o una mala cicatrización. • Las incisiones deben quedar paralelas a las líneas de tensión cutánea, de tal forma que se reduzca la tensión durante el cierre. • Cubrir la herida con algún vendaje húmedo y oclusivo es muy importante en la prevención de una cicatriz anormal. 1.1. Fases de la cicatrización 1.1.1. Inflamatoria El proceso de cicatrización se inicia en los primeros 5 a 10 minutos con una respuesta vascular caracterizada por vasoconstricción local, activación de los factores de la coagulación y agregación plaquetaria, esta fase de hemostasia es descrita como la primera fase de la cicatrización por algunos autores que consideran cuatro fases;1 en cambio, otros autores consideran solo tres fases ya que incluyen a la hemostasia dentro de la fase inflamatoria o exudati- 1. Consideraciones conceptuales El proceso de cicatrización es una respuesta fisiológica normal del organismo a una alteración traumática o quirúrgica de la integridad de cualquier tejido; sin embargo, en algunos 15 Prevención y manejo va.2,3 En esta fase se produce una liberación de mediadores químicos como prostaglandinas, serotonina, histamina y proteasas entre otros, produciendo una respuesta tisular donde participan leucocitos, granulocitos, macrófagos y células endoteliales. Al final de la fase inflamatoria que dura aproximadamente unos 5-7 días, la herida tiene menos de 10% de su resistencia final; la síntesis y degradación del colágeno alcanzan un máximo a las 3 semanas después de la lesión.4 Cuadro 1. Factores que afectan la cicatrización de las heridas 1.1.2. Proliferativa La siguiente es la fase proliferativa o de granulación, que sobreviene 3 a 4 días después de la lesión y se caracteriza por un rápido incremento en el número de fibroblastos y mitosis de células epiteliales, así como aumento en la síntesis de colágena extracelular y proteoglicanos. La reepitelización de la herida se intensifica durante esta fase, conforme emigran células a lo largo del nuevo puente de fibrina. La migración epitelial continúa hasta que las células se tocan entre sí, lo que produce inhibición por contacto e indica el fin de la expansión epitelial y el comienzo de la queratinización.5 Locales • • • • • Edema Isquemia Hipoxia Infección Necrosis Sistémicos • • • • • Edad avanzada (>60 años) Desnutrición Deterioro del estado inmunológico (VIH) Diabetes mellitus Otras enfermedades (ateroesclerosis) Externos • Medicamentos (esteroides, quimioterapia) Radiación Drogas (cocaína por su potente efecto vasoconstrictor)6, 7 Tabaquismo Alcoholismo • • • • En heridas de la vía respiratoria el aspecto estético no es tan importante como en las cutáneas. El tratamiento exitoso de las heridas de las vías respiratorias se basa principalmente en la preservación de las tres funciones de la vía respiratoria: protección, respiración y fonación. La cicatrización anómala por heridas en vías respiratorias pueden causar complicaciones como la estenosis, en ocasiones grave, que puede llegar a la obstrucción de la vía respiratoria.8,9 Indudablemente las cicatrices de la piel de la cara resultan ser las más importantes en lo que a aspecto estético se refiere. Una cicatriz anómala en la cara puede tener serias implicaciones para el paciente y para el médico, por lo que será el tema principal de este capítulo. 1.1.3. Remodelación Es la última fase y en ella hay una disolución gradual del tejido de granulación.5 Se caracteriza por disminución en el número de fibroblastos, macrófagos y de vasculatura de la herida.3 Los miofibroblastos provocan que la herida se contraiga de 0.6 a 0.75 mm al día; la reducción de capilares se lleva acabo de 6 a 18 semanas después y el remodelado concluye en este mismo periodo de tiempo.1 Durante esta fase se establece el equilibrio entre la síntesis de nueva matriz y su degradación por proteasas. El resultado final es tejido de cicatrización.3 Durante la fase de remodelado el tamaño de la cicatriz depende de la tensión y de la presión sobre la herida, de la edad del enfermo y del aporte de oxígeno. La tensión mecánica favorece la síntesis y el depósito de colágena, lo que suele producir una cicatriz hipertrófica. La hipoxia también estimula la formación y el depósito de colágena. Conforme madura la cicatriz suele tornarse más densa debido a la pérdida de líquido y volumen.2 3. MANEJO EFECTIVO DE LA CICATRIZACIÓN 3.1. Principales complicaciones Las principales complicaciones en el proceso de cicatrización y fibrosis anómala son las contracturas cicatriciales y las cicatrices hipertróficas y queloides. 3.1.1. Contracción cicatricial Este fenómeno es el resultado de procesos contráctiles durante la cicatrización de la herida; tienen lugar en una cicatriz que ya había sido reepitelizada y que sanó de manera adecuada. Aparece como una cicatriz fija, rígida que produce deformidades funcionales o estéticas (Figura 1). 2. GENERALIDADES 2.1. Factores que afectan la cicatrización de heridas 3.1.2. Cicatrices hipertróficas y queloides Existe una gran variedad de factores fisiopatológicos y metabólicos que pueden afectar, de manera adversa, el proceso de cicatrización. Estos se pueden clasificar en locales, sistémicos y externos, como se resume en el Cuadro 1.1,2,6,7 Estos procesos producen un cuadro clínico de cicatriz eritematosa, hipersensible, elevada y desagradable que puede producir prurito, hiperpigmentarse (Figura 2) o dar lugar a retracción cicatricial. La incidencia varía de 40 a 70% en heridas quirúrgicas y alcanza hasta 91% en heridas por quemaduras; ocurren más comúnmente en personas de piel oscura.10 Tener aretes en el pabellón auricular incrementa el riesgo (Figura 3). El canto 2.2. La cicatrización en la otorrinolaringología En el campo de la otorrinolaringología los tejidos susceptibles de herida son: piel, cartílago, hueso, mucosas, nervios y tejido epitelial como la membrana timpánica. 16 Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello Figura 1. Cicatriz retráctil postraumática en la porción posterior del lóbulo de la oreja. Figura 3. Cicatrices queloides en pabellón auricular por el uso de aretes. plástica o reconstructiva de acuerdo con un estudio que realizaron en 34 ratas donde lo compararon con las hojas de bisturí 11, 15 y el electrocauterio. Sus resultados en ese estudio concluyeron que el microescalpelo oftalmológico fue similar a las hojas de bisturí 15 y 11, pero superior al electrocauterio; sin embargo, las incisiones hechas con el microescalpelo tuvieron una mayor resistencia a la tracción en comparación con las incisiones hechas con la hoja de bisturí 15. DESTACAMOS • A pesar de su similitud la diferencia entre una cicatriz hipertrófica y una queloide radica en que la segunda es una cicatriz hipertrófica que persiste más de doce meses y cuyos bordes se extienden más allá de los límites de la herida original. • La prevención de la cicatrización y fibrosis anómalas comienza con una apropiada aplicación de las técnicas básicas de manipulación de los tejidos blandos en la reparación primaria de la herida. Figura 2. Cicatriz hipertrófica en una paciente operada de ritidectomía (imagen cortesía del Dr. Francisco José Ramírez Ledesma) interno, el ala de la nariz, las comisuras labiales y el cuello son los sitios más comunes de contracturas cicatriciales en cabeza y cuello, aunque cualquier área puede resultar afectada.1 3.2.2. Incisiones cutáneas Otra consideración importante es la planificación de las incisiones; éstas deben ser paralelas a las líneas de tensión cutánea, de tal forma que se reduzca la tensión durante el cierre. Borges y Alexander12 sostienen que la orientación de la herida en relación con las líneas normales de tensión en la piel es el factor individual más importante para el 3.2. Prevención 3.2.1. Manipulación de los tejidos blandos Pearcy y sus colaboradores11 propusieron el uso de un microescalpelo oftalmológico para procedimientos de cirugía 17 Prevención y manejo pronóstico de la cicatriz. Cualquier herida que atraviesa las líneas de tensión de la piel muestra tendencia a ensancharse y a presentar hipertrofia.10 3.2.5.2. Gel de silicón Es uno de los productos más utilizados para prevenir la formación de cicatrices hipertróficas. Es una cubierta suave semioclusiva de polidimetilsiloxano con elasticidad similar a la de la piel. El mecanismo exacto para la reducción de la cicatriz no es bien conocido y se han propuesto varias teorías; sin embargo, los estudios más recientes sugieren que las teorías de compresión, oclusión e hidratación son la base primaria de su terapia de acción en las cicatrices. La evidencia sugiere que los beneficios se deben a la oclusión que incrementa la hidratación del tejido lo que ocasiona, a su vez, disminución en la proliferación vascular, depósito de colágena y proliferación de fibroblastos.15,16 Sawada y Sone17 encontraron una mejor calidad de la cicatriz en los vendajes oclusivos con crema de silicón en comparación de la crema de silicón aplicada directamente y cubierta con una gasa. Otros autores descubrieron que el gel de silicón tópico era más eficaz para producir la maduración y la mejoría de la rugosidad de la superficie de la cicatriz. Se han reportado en algunos estudios efectos adversos con polímeros de silicón, pero la mayoría son leves; los más comunes son la maceración y la erupción de la piel. Todos los efectos adversos se resuelven después de interrumpir el tratamiento sin dejar secuelas.14 En un futuro la prevención de las cicatrices pudiera enfocarse en disminuir el proceso de cicatrización mediante la presencia de factores de crecimiento o su manipulación genética.14 3.2.3. Cierre de heridas Debe procederse con cautela para cerrar por planos la herida y evitar que se forme espacio muerto y así disminuir aún más la tensión del cierre. En la cara, las tensiones dinámicas de la piel son perpendiculares a las arrugas naturales y paralelas a la dirección de la contracción de los músculos miméticos subyacentes, por lo que una cicatriz que atraviesa las líneas de las arrugas puede producir una contracción grave. El método para cerrar la herida también es importante: las suturas se colocan para cerrar capas superficiales y profundas; las suturas dérmicas se emplean para reducir la tensión cutánea y para prevenir la dehiscencia de la herida, se recomienda el uso de suturas no absorbibles con aguja cortante. En heridas irregulares el cierre de la piel con sutura percutánea tiene mejores resultados que la cinta adhesiva. Tanto las heridas traumáticas como las quirúrgicas deben mantenerse limpias y manipularse con delicadeza durante el cierre.10,13 3.2.4. Manejo posquirúrgico El uso profiláctico de antibióticos disminuye la tasa de infección entre 30 y 80%; sin embargo, aún con esta profilaxis pueden presentarse infecciones en 10 a 20% de los procedimientos de cabeza y cuello.13 Durante el posoperatorio se utilizan férulas y apósitos apropiados: los apósitos compresivos deben ser aplicados durante el proceso de cicatrización de heridas de alto riesgo o que muestran cicatriz hipertrófica, queloide o contractura cicatricial temprana; éstos detienen la progresión y causan regresión del proceso cicatricial anormal. Al cubrir la herida con un apósito húmedo y oclusivo se estimula la reepitelización13 y la compresión, cuando todavía hay tejido de granulación, evita su rápida contractura.14 3.3. Tratamiento Las cicatrices hipertróficas y queloides son entidades clínicas difíciles de tratar y son notoriamente recurrentes. La investigación moderna ha dado lugar a una mayor comprensión de los procesos fisiopatológicos de la formación de las cicatrices. En los últimos años se han reportado nuevas terapias y cada día surgen nuevas modalidades de tratamiento, lo que significa que hasta el momento no existe un tratamiento ideal. A grandes rasgos el tratamiento se puede dividir en quirúrgico y no quirúrgico. 3.2.5. Prevención de cicatrices 3.2.5.1. Micropore® En la práctica cotidiana se utiliza poco tiempo sobre la cicatriz una vez que se retiran los puntos de la herida. Se ha propuesto que el uso por un plazo de hasta 12 semanas permite un máximo estrechamiento de la cicatriz, lo que puede tener beneficios en la prevención de cicatrices hipertróficas.15 En un estudio Atkinson y sus colegas16 encontraron que la formación de cicatrices hipertróficas ocurría sólo cuando la cinta era removida y demostraron que la tensión mecánica estimula la formación de este tipo de cicatrices. Tollefson y su euipo15 compararon la cinta micropore con el gel de silicón, para la prevención de cicatrices hipertróficas en un estudio con conejos, y no encontraron diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos. En cambio, sí hubo una mejor cicatrización de estos dos grupos en comparación con el grupo control en el que no se utilizó ningún tipo de cubierta sobre la herida. La ventaja de la cinta sobre el gel es que es más barata y accesible. 3.3.1. Tratamiento no quirúrgico Durante muchos años se han administrado corticosteroides tópicos e intralesionales para modificar la cicatrización cutánea. Los efectos de un exceso de corticosteroides en la cicatrización de heridas cutáneas incluyen disminución de síntesis de colágena y de glucosaminoglicanos en el proceso inflamatorio y proliferación de fibroblastos con incremento de la hipoxia de la herida. Clínicamente estos efectos se traducen en una inhibición de la fibroplasia que es especialmente ventajosa al inicio de la formación de las cicatrices hipertrófica y queloide. Además, esos efectos pueden explotarse para abatir el riesgo de recidiva de queloides o cicatriz hipertrófica luego de tratamiento quirúrgico.14,18 18 Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello Aunque los esteroides tópicos también se han usado en el tratamiento de la cicatrización anormal, debido a su relativa mala absorción hística (a través de la piel intacta o suturada) los esteroides tópicos ayudan a prevenir anomalías de la cicatriz sólo en lesiones superficiales como la dermoabrasión o las heridas por láser. En estos casos los preparados tópicos de corticosteroides son útiles para prevenir cicatrización anormal antes de que se haya establecido el proceso; se utiliza una cinta impregnada con hidrocortisona a 1% hasta que desaparezcan los signos clínicos de cicatrización anormal.10 El mecanismo de acción de los corticosteroides intralesionales consiste en la reducción de la proliferación de fibroblastos y la síntesis de colágeno, así como en la supresión de los mediadores inflamatorios. 3.3.1.2. Fluorouracilo Es un análogo de la pirimidina con actividad antimetabolito; se ha utilizado ampliamente en el tratamiento del cáncer y como complemento en la cirugía de glaucoma. Más recientemente se ha demostrado que tiene alguna eficacia en el tratamiento de las cicatrices hipertróficas y queloides pues hace que proliferen rápidamente los fibroblastos en las heridas dérmicas inhibiendo así la producción excesiva de colágena. La mayoría de los estudios publicados son de uso intralesional del fluorouracilo combinado con otras terapias como los corticosteroides y las láminas de silicón.17,22 En un estudio donde se trataron cicatrices queloides en 20 pacientes con fluorouracilo intralesional (50 mg/mL) una vez por semana durante 7 semanas, los resultados mostraron que 85% de los pacientes tuvieron más de 50% de mejoría en el aspecto estético de la cicatriz; histológicamente, las lesiones después de 6 inyecciones mostraron reducción general en la cantidad de colágeno hialinizado de la dermis sin ningún signo de atrofia.21 Los efectos adversos asociados con el fluorouracilo intralesional parecen ser mínimos. En un estudio se informó que los pacientes presentaron eritema local, edema, dolor, pigmentación y ocasionalmente úlceras.22 Se ha demostrado que el fluorouracilo intralesional es efectivo como monoterapia pero los resultados son mejores cuando se utiliza combinado con otras modalidades de tratamiento de acuerdo con la evidencia publicada.22 3.3.1.1. Acetónido de triamcinolona Es el más usado porque parece causar una disminución considerable de la alfa 1 antitripsina y de la alfa 2 macroglobulina, las cuales incrementan las queloides y son inhibidores de la colagenasa. Se utiliza en dosis de 10 a 20 mg/mL, aunque se pueden utilizar dosis de hasta 40 mg/mL para una lesión voluminosa persistente. Se inyecta en la porción dérmica de la cicatriz en las semanas siguientes a la operación;18 se recomienda no inyectarlo superficialmente por el riesgo de causar atrofia irreversible de la epidermis. Se aplican inyecciones repetidas con intervalos de una semana y el número total de inyecciones depende de la respuesta y de los posibles efectos adversos. Chowdri y su grupo18 reportaron 58 casos de queloides y cicatrices hipertróficas en los que utilizaron inyección intralesional de corticoides. Después de una serie de inyecciones a intervalos semanales durante 2 a 5 semanas, seguida por inyecciones mensuales por 4 a 6 meses, observaron que más de 90% de los pacientes no tenían recurrencia en un seguimiento promedio de 30.5 meses. Apikian y Goodman19 reportaron que la combinación de fluorouracilo con corticosteroides tiene menos efectos adversos indeseables que la aplicación de corticosteroides intralesionales inyectados solos. Otros han encontrado que la terapia combinada proporciona una más rápida y aceptable respuesta para el paciente.20 Entre otros efectos adversos de los corticosteroides intralesionales se han reportado: hipopigmentación y telangiectasias. El riesgo es mayor cuando se utilizan concentraciones más altas inyectadas en la dermis.21,22 3.3.1.3. Láser Los avances en la tecnología han impulsado el uso del láser en el tratamiento de las cicatrices hipertróficas y queloides. Aparentemente induce hipoxia tisular y colagenolisis. Inicialmente se utilizó el láser de argón en el tratamiento de queloides con resultados mínimos, por lo que posteriormente fue sustituido por el láser de dióxido de carbono, el Nd:YAG y, más recientemente, por la luz pulsada láser. La tasa de recidiva del láser de dióxido de carbono en queloides es de hasta 90%, a diferencia del Nd:YAG que tiene una recurrencia hasta de 17%. En los últimos años la luz pulsada láser ha mostrado los mejores resultados.23-25 Pham y sus colaboradores26 demostraron la utilidad del láser no ablativo de 1,550 nm para el tratamiento de las cicatrices faciales posquirúrgicas; reportaron muy buenos resultados en coloración, rigidez, grosor e irregularidad de la cicatriz después de cuatro sesiones (una vez cada 4 semanas ±14 días) en pacientes con tipo de piel I a III de la clasificación de Fitzpatrick27 con seguimiento de 6 meses. DESTACAMOS • Los corticosteroides tienen un papel prominente en el tratamiento de cicatrices hipertróficas y queloides. • La aplicación directa intralesional de corticosteroides ha sido ampliamente utilizada y es relativamente segura y eficaz. Con frecuencia se utiliza como opción de primera línea, sola o combinada con la resección quirúrgica. 3.3.1.4. Radioterapia Se ha utilizado como modalidad de tratamiento único o como adyuvante a la resección quirúrgica; los rangos 19 Prevención y manejo el proceso de cicatrización y, si se aplica en la fase proliferativa, puede incrementar la cicatriz anómala, por lo que se requieren más estudios para confirmar su eficacia.14,33 de respuesta son variables en los diferentes estudios. Se ha reportado alivio de los síntomas hasta en 55% de los pacientes, pero en 65% la cicatriz sólo presenta cambios sutiles en su forma. El hecho de que la radiación es un carcinógeno potencial en sitios como mama y tiroides se prohíbe su uso generalizado en el tratamiento de cicatrices benignas.24 3.3.1.9. Otras Recientemente se ha publicado el uso de inhibidores de la angiotensina para el tratamiento de las cicatrices hipertróficas y queloides. Iannello y sus colegas34 presentaron dos casos de pacientes con cicatriz queloide tratados con enalapril (10 mg diarios uno por 4 meses y otro por 6 meses) con mejoría en la cicatriz anómala; pero se trata de estudios preliminares que deben ser validados a lago plazo. Además de las modalidades de tratamiento mencionadas hay muchos otros agentes farmacológicos que actualmente están siendo investigados para el tratamiento de las cicatrices hipertróficas: imiquimod, clorhidrato de verapamilo, colchicina, toxina botulínica, citrato de tamoxifeno, bleomicina. Cuando se utilizan como complemento de la escisión quirúrgica estas terapias han mostrado resultados prometedores; sin embargo, será necesaria más investigación para determinar las tasas de éxito a largo plazo.23,34 3.3.1.5. Crioterapia La crioterapia se ha utilizado como monoterapia o en combinación con otras modalidades de tratamiento en el manejo de las cicatrices, esto debido a que induce un daño vascular que causa anoxia y finalmente necrosis tisular. Los resultados reportados han sido muy variables, varían de 32 a 74% de éxito cuando se utiliza como monoterapia. Hay que tener cuidado debido a que puede causar más hipopigmentación y dolor que otros tipos de tratamiento.24 3.3.1.6. Interferón La terapia con interferón tiene un beneficio potencial terapéutico basado en la disminución de la síntesis de colágeno tipos I y III. En un estudio, cuando se utilizó como monoterapia, 75% de los pacientes tuvo reducción en el tamaño de las queloides. Otro estudio reportó una tasa de recurrencia de 58% con la escisión sola y de sólo 18.7 % cuando se añadió interferón después de la cirugía. El interferón gamma intralesional ha mostrado resultados promisorios para tratar queloides; por desgracia, los efectos adversos son comunes e incluyen síntomas de gripe y dolor en el sitio de la inyección. Aunque el interferón es una forma cara de tratamiento sigue siendo una opción viable.24 3.3.2. Tratamiento quirúrgico El propósito de una revisión quirúrgica de cicatriz es hacerla menos visible ya que difícilmente va a ser completamente resecada.33 Para el tratamiento quirúrgico de una cicatriz hipertrófica o queloide es muy importante hacer un análisis detallado. Los mejores resultados son en cicatrices estrechas, localizadas a lo largo de los límites de las subunidades estéticas y paralelas a las líneas de tensión de la piel.17,33 Hay una gran cantidad de técnicas quirúrgicas como la escisión fusiforme con cierre lineal, la Z-plastia, la W-plastia y el cierre geométrico. Además de lo anterior se pueden realizar una serie de escisiones cuando se trata de una gran cicatriz que no se puede cerrar principalmente por el límite de la capacidad de estiramiento de la piel que nos permita alinear los bordes sin tensión.17 Las cicatrices hipertróficas maduras por lo común pueden someterse a ablación y reconstrucción quirúrgica. La resección directa de las cicatrices hipertróficas orientadas de modo favorable, combinada con dermoabrasión posoperatoria cuatro a ocho semanas después de la cirugía, da buenos resultados.33 3.3.1.7. Mitomicina C Es un agente antineoplásico que afecta al proceso de cicatrización al inhibir la proliferación de fibroblastos. Se ha utilizado en una gran variedad de estudios para el manejo de cicatrices en piel, queloides,28 atresia coanal,29 estenosis traqueal,30 estenosis congénita o adquirida del conducto auditivo externo.31,32 Heras y HernándezValencia32 reportaron que la aplicación de mitomicina C en la reestenosis de oídos congénitos operados de canaloplastia disminuye la formación de tejido cicatricial de forma permanente, lo que puede evitar una reintervención quirúrgica; incluso reportan mejores resultados si la aplicación se realiza durante el posoperatorio mediato de manera preventiva. 3.3.2.1. Z-plastia Cuando una cicatriz hipertrófica tiene una orientación desfavorable, o bien se vincula con una deficiencia relativa de tejido, suele requerirse Z-plastia única, múltiple u otras reconstrucciones con colgajo.33 La Z-plastia clásica es una incisión en forma de “Z” donde la cicatriz queda en la parte central y se hacen dos incisiones de igual tamaño a cada lado de la cicatriz para formar una “Z” (quedando dos triángulos iguales, Figura 4), de esta forma, al cruzar los triángulos mediante rotación (Figura 5) se alarga la 3.3.1.8. Celecoxib La aplicación tópica de celecoxib se ha utilizado en heridas incisionales para valorar su efecto y se ha demostrado una disminución en la producción de los mediadores de la inflamación durante la fase inflamatoria de la cicatrización, lo cual favorecería la cicatrización de la herida. Sin embargo, otros estudios han mostrado que esa aparente mejoría puede retrasar 20 Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello de la cicatriz en 50%, ángulos de 60º aumentan el tamaño de la cicatriz 75%. La Z-plastia es muy útil porque cambia la dirección de la cicatriz, aumenta el tamaño de la cicatriz contraída y puede mejorar la orientación a una posición más favorable.17,33 En cabeza y cuello los extremos de la Z-plastia deben limitarse a 1.5 cm de largo.10 También se recomienda efectuar dermoabrasión cuatro a ocho semanas después de la cirugía para mejorar al máximo el resultado.33 3.3.2.2. W-plastia Esta técnica tiende a hacer que una cicatriz sea menos notable. A diferencia de Z-plastia, que es un colgajo transpuesto, la W-plastia es un colgajo interpuesto que no crea alargamiento de la cicatriz. Ésta se efectúa por escisiones de unidades triangulares conectadas, lo cual modifica la línea de la cicatriz, consiste en una serie de triángulos consecutivos a lo largo del borde de la cicatriz (Figura 6). Los brazos de los triángulos deben ser de aproximadamente 5 a 7 mm de longitud e, idealmente, el brazo del triángulo debe ser paralelo a las líneas de tensión de la piel relajada.17,33 Figura 4. Incisiones de Z-plastia, la central (vértical) corresponde a la cicatriz hipertrófica y las horizontales (que forman la “Z”) se realizan con la misma angulación para poder cambiar de dirección la cicatriz al rotar los colgajos (triángulos A y B). 3.3.2.3. Cierre geométrico Es una técnica que modifica una cicatriz usando figuras geométricas al azar como aletas interpuestas en cada lado de la escisión. Estas unidades geométricas pueden ser una serie de cuadrados, rectángulos o triángulos, colocados en forma aleatoria. La cicatriz resultante es menos detectable al ojo que la W-plastia. Esta técnica es la más adecuada para cicatrices largas que atraviesan una Figura 5. Una vez liberada la tensión de la piel se invierten los triángulos A y B de manera que los bordes de la cicatriz quedan en los extremos superior e inferior; esto permite alargar y cambiar la dirección de la cicatriz. cicatriz contraída por un aumento de tejido. La cantidad de longitud aumentada de cicatriz varía de acuerdo con el tamaño de los ángulos del triángulo; por ejemplo: ángulos de 30º dan un alargamiento de la cicatriz contraída de 25%, mientras que ángulos de 45º aumentan el tamaño Figura 6. W-plastia: se realizan una serie de triángulos alrededor de la cicatriz, de manera opuesta un extremo con el otro, para que una vez liberada la tensión se puedan afrontar. 21 Prevención y manejo unidad estética o en superficies planas amplias como la frente y la mejilla. Como la W-plastia, el cierre geométrico está formado por aletas interpuestas y no afectan la longitud de la cicatriz. Estas Técnicas generalmente son seguidas por una dermoabrasión como segunda etapa que se puede realizar de 6 a 8 semanas después de la cirugía.17,33 El rango de curación del tratamiento quirúrgico por sí solo, de cicatrices hipertróficas y queloides, varía de 7 a 55% de acuerdo con una revisión hecha por Lawrence;23 en ese estudio reportó que el problema principal es el alto índice de recurrencia, por eso recomienda liberar la tensión de la piel de manera que los bordes queden perfectamente alineados al momento de afrontarse, esto disminuye la nueva formación de tejido cicatricial. 5. REFERENCIAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. COMENTARIO DEL EDITOR 8. »» Las cicatrices faciales tienden a madurar con el tiempo y por lo general continúan mejorando durante al menos 1 año; es recomendable esperar ese periodo antes de un tratamiento quirúrgico. Sin embargo, también es posible realizar una intervención quirúrgica más temprana, después de los primeros 60 a 90 días. 9. 10. 11. 12. 4. CONCLUSIONES • La prevención es lo más importante para evitar la mala cicatrización o la fibrosis anómala. • Las incisiones deben ser paralelas a las líneas de tensión cutánea, de tal forma que se reduzca la tensión en el cierre de la herida. • El cierre debe ser meticuloso, con las suturas adecuadas, por planos, dejando la piel afrontada sin tensión. • La hidratación de la herida es de suma importancia, por lo que se recomienda cubrir la herida con un apósito húmedo oclusivo que estimula la reepitelización. • Actualmente el tratamiento de cicatrices hipertróficas y queloides incluye métodos que van desde la resección quirúrgica hasta la radioterapia complementados con inyecciones intralesionales y preparaciones locales. Sin embargo, y a pesar de la evolución de muchas terapias, las tasas de éxito no se han modificado mucho. • Debido a que no existe una modalidad única de tratamiento hay que tomar en cuenta los costos y los efectos adversos de las distintas modalidades terapéuticas en cada paciente. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 22 Jefferson GD. Dynamic wound healing. In: Bayley’s Head and Neck Surgery Otolaryngology. 5th edition. LW&W. 2014:75-85. Fisher E; Frodel JL Jr. Wound Healing. En: Papel ID et. Al. Facial Plastic and Reconstructive Surgery. 3th edition. Thieme. 2009:15-25. Hom DB. Factores del crecimiento en cicatrización de heridas. Clínicas otorrinolaringológicas de Norte América 1995;5:925-944. Saski GH. Krizek T.J. Biology of tissue injury and repair. In: Giorgiade NG. et al. eds. Essentials of plastic Maxillofacial and Reconstructive Surgery. Baltimore: Williams & Wilkins: 1967. Koopmann F Charles, Jr M.D. FACS Cicatrización de heridas cutáneas. Generalidades. 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Recientemente se ha ampliado el significado de disfagia para incluir también a todos los actos conductuales, motores y sensoriales que sirven para preparar la deglución e incluyen al estado de conciencia, al reconocimiento visual de los alimentos y a todas las respuestas fisiológicas al aroma y presencia de la comida que incrementan la salivación.1 La disfagia se clasifica en disfagia orofaríngea y disfagia esofágica. La disfagia orofaríngea incluye las alteraciones de la deglución de origen oral, faríngeo, laríngeo y del esfínter esofágico superior y representa casi 80% de las disfagias diagnosticadas. La disfagia esofágica se refiere a las alteraciones en el esófago superior, el cuerpo esofágico, el esfínter inferior y el cardias; generalmente es producida por causas mecánicas y representa 20% de las disfagias que se diagnostican.2 Puntos clave • Las lesiones de los nervios laríngeos superior o recurrente, así como los tumores de cabeza y cuello, pueden causar trastornos en la deglución orofaríngea. • Es necesario detectar los síntomas de disfagia orofaríngea en los pacientes de alto riesgo. • Se deben realizar estudios de la deglución orofaríngea en pacientes con síntomas de disfagia orofaríngea. • El manejo de la disfagia orofaríngea dependerá de los hallazgos. 1. CONSIDERACIONES CONCEPTUALES La deglución es un acto neuromuscular complejo que requiere integridad anatómica y neurológica para realizarse adecuadamente. Se divide en cuatro fases: oral preparatoria, oral, faríngea y esofágica. Cada una de estas fases tiene características especiales que las diferencian entre sí y se necesitan ciertas condiciones para que puedan llevarse a cabo.1 Hay dos aspectos de la deglución que son objeto de estudio: la eficacia, que es la posibilidad de ingerir la totali- 25 Prevención y manejo Existen dos conceptos importantes en el estudio de la disfagia orofaríngea: la penetración laríngea, que se refiere a la entrada de alimento al vestíbulo laríngeo, y la aspiración traqueal, que se refiere al paso del alimento por debajo de las cuerdas vocales.3,4 Las alteraciones de la deglución tienen su mayor prevalencia en las personas de la tercera edad y en los pacientes neurológicos; pero existen otros grupos de pacientes que, aunque su número es menor en comparación con los mencionados, también tienen un riesgo aumentado de disfagia orofaríngea dado que sus padecimientos afectan directamente la anatomía y la función de las estructuras involucradas en la deglución. Se trata de los pacientes con intervención quirúrgica cervical y los que padecen cáncer de cabeza y cuello. laríngeo superior causa disfunción del reflejo tusígeno,8 lo que produce una falla de la protección de la vía aérea. En relación con el nervio laríngeo recurrente se han encontrado muchas variantes anatómicas que en algunos casos pueden representar una situación desfavorable para el paciente durante la cirugía. Las lesiones pasajeras de este nervio están relacionadas con desmielinización de un segmento o bloqueo focal de la conducción nerviosa. Las lesiones permanentes son el resultado de daño severo a la vaina de mielina o de degeneración neural y axonal. El resultado final del daño al nervio laríngeo recurrente está representado por la parálisis del único músculo abductor de la glotis (critoaritenoideo posterior) que evoluciona hasta su atrofia. Las ramas posteriores del nervio laríngeo recurrente proveen inervación al músculo cricofaríngeo y al esófago, lo que justifica la dificultad para deglutir que aqueja a los pacientes después de una tiroidectomía. La lesión posoperatoria del nervio laríngeo recurrente es una complicación relativamente rara en manos experimentadas, las lesiones permanentes ocurren en 0.3 a 3% de los casos y las pasajeras hasta en 8% de los casos.9 En caso de reintervención quirúrgica el riesgo de lesión al nervio laríngeo recurrente varía de 2 a 30%. Otro grupo de pacientes con riesgo de padecer disfagia son los pacientes con cáncer de cabeza y cuello. Estos pacientes pueden tener alteraciones estructurales o funcionales en la cavidad oral, la faringe y la laringe. Tanto el cáncer de cabeza y cuello como su tratamiento tienen efectos potencialmente devastadores en la deglución orofaríngea. El sitio primario del tumor determinará las alteraciones en las diferentes fases de la deglución. De tal modo que en las lesiones que involucran a la cavidad oral es esperable que preparación del bolo, su mantenimiento dentro de la cavidad oral y su movimiento de la cavidad oral hacia la faringe se encuentren alterados. También se puede presentar reflujo nasofaríngeo si el esfínter velofaríngeo está involucrado. En las lesiones faríngeas y laríngeas se puede encontrar penetración laríngea o aspiración traqueal que comprometerán la seguridad de la deglución. Sin embargo, existen también otras alteraciones tales que, aunque el paciente no tenga comprometida la seguridad de la deglución es posible que el tumor o los tratamientos para combatirlo no le permitan adquirir, por vía oral, la cantidad de nutrientes y líquidos que requiere para mantenerse en equilibrio, generando así un trastorno de la eficacia de la deglución. Las tres modalidades de tratamiento usadas para los tumores de cabeza y cuello (radioterapia, quimioterapia y cirugía) tienen diferentes efectos negativos sobre la deglución que pueden acumularse entre sí. Los efectos del tratamiento quirúrgico son de particular interés debido a que es precisamente la severidad del tratamiento lo que va a 2. GENERALIDADES La inervación sensorial dada por el nervio laríngeo superior es crítica para la deglución normal. La rama interna del nervio laríngeo superior da sensibilidad a la hipofaringe y al área supraglótica de faringe y laringe; también se ha encontrado que inerva al músculo tiroaritenoideo (46%), a la mucosa subglótica (67%) y que conecta con el nervio laríngeo recurrente (25%); inerva también el músculo constrictor inferior de la faringe.5 La tasa de daño a la rama externa del nervio laríngeo superior varía en la literatura de 0 a 58%. Las lesiones permanentes del nervio laríngeo recurrente ocurren en 0.3 a 7% de los casos. El nervio laríngeo superior es vulnerable a sufrir daño durante intervenciones quirúrgicas como tiroidectomías, disecciones cervicales, miotomías cricofaríngeas, abordajes anteriores para columna cervical, endarterectomías de carótida y laringectomías supraglóticas. El daño a este nervio causa alteración de la deglución que puede provocar neumonía por aspiración. Si se lesiona la rama externa del nervio laríngeo superior el paciente presentará, además, parálisis o debilidad del músculo cricotiroideo con disfonía, dificultad para emitir tonos agudos, fatiga vocal, esfuerzos para hablar, etcétera. Existen reportes de que la lesión bilateral del nervio laríngeo superior, en modelos animales, ocasiona un incremento significativo en la incidencia de aspiración y pérdida de la sensibilidad unilateral de la laringofaringe; puede también causar aspiración traqueal de alimentos.6 Hay antecedentes en la literatura que indican que la lesión unilateral del nervio laríngeo superior reduce la fuerza del cierre glótico en cerdos, lo que puede contribuir a la aspiración.7 Las señales aferentes que van al nervio laríngeo superior son necesarias para la deglución normal, especialmente para proveer retroalimentación a los circuitos centrales neuronales que facilitan el cierre laríngeo durante la deglución. Se sabe también que la pérdida de la rama interna del nervio 26 Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello permitir o impedir la preservación de la función deglutoria. En el caso de alteraciones estructurales se puede optar por un procedimiento reconstructivo que acerque al paciente a su condición original. Movilidad y sensibilidad son mucho más complicadas de recuperar. Es importante considerar que las cánulas de traqueostomía generan un riesgo adicional de padecer disfagia. Los pacientes con cáncer de cabeza y cuello pueden presentar disfagia antes, durante y después del tratamiento. Es importante evaluar la deglución antes de iniciar cualquier tratamiento en los pacientes con cáncer de cabeza y cuello para prevenir complicaciones. Así mismo es indispensable corroborar la eficacia y la seguridad de la deglución antes de reintroducir la nutrición por vía oral en este grupo de pacientes.10 En las alteraciones de la deglución, en pacientes posoperados de alguna afección otorrinolaringológica que involucre la región cervical, lo que podemos esperar es que sea la fase faríngea la que se encuentra más alterada por lesión del nervio laríngeo superior o recurrente. En el caso de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello, como ya se mencionó, el síntoma dependerá del sitio primario del tumor y del tipo de tratamiento que se aplique. 3.2. Datos clínicos Es importante tener identificados los datos sugestivos de alteraciones en la deglución orofaríngea: infecciones de vías aéreas inferiores de repetición, pobre ganancia de peso, evitan alimentos por su consistencia y falta de motivación para comer son algunos de los datos en los que hay que estar alertas. Una vez terminado el interrogatorio será necesario realizar la exploración de cara, cuello, cavidad oral, faringe y pares craneales; sin perder de vista evaluar la fuerza, coordinación y tono de todas las estructuras musculares que intervienen en la deglución orofaríngea, la elevación laríngea con una deglución seca, los reflejos nauseoso y deglutorio, la tos voluntaria, la voz y, por supuesto, el estado de conciencia. Los síntomas y signos propios de la disfagia orofaríngea se encuentran en el Cuadro 2. Ante un paciente con datos sugestivos de disfagia orofaríngea, en el interrogatorio o la exploración física, se debe evitar iniciar la vía oral sin un estudio previo de la deglución que nos diga con certeza el estado exacto de la deglución o sus alteraciones. Iniciar la vía oral en un paciente con sospecha de disfagia puede acarrear complicaciones de salud que sólo entorpecerían su evolución. 3. DEGLUCIÓN OROFARÍNGEA DESTACAMOS 3.1. Alimentos • La consistencia que generalmente es más segura (con la que se recomienda iniciar la evaluación de la deglución) es el néctar ya que su cohesión no representa demasiada dificultad para deglutir y tampoco es demasiado ligera como para que su velocidad se adelante a los reflejos protectores de la vía aérea. Para el estudio de la deglución orofaríngea es importante saber que los alimentos se deben clasificar por consistencia ya que de acuerdo con su cohesión se comportarán en cavidad oral, faringe y esófago. Por ejemplo, un líquido tiene mínima cohesión y representa, por lo tanto, un mínimo esfuerzo para propulsarlo hacia la faringe y para la apertura del esfínter esofágico superior; sin embargo, también se corre el riesgo de que si no hay un sellado palatogloso adecuado haya derrame posterior y encuentre la vía aérea abierta generando penetración laríngea o aspiración traqueal. En cambio un alimento más espeso, como el yogur, se mueve más despacio porque genera más resistencia y esto permite a los reflejos activarse oportunamente. Los alimentos se pueden clasificar por su grado de menor a mayor cohesión en: líquido, néctar, pudín y sólido (Cuadro 1). Existen otras clasificaciones pero adoptaremos ésta por ser fácil utilizar. Otro aspecto importante en la evaluación de la deglución orofaríngea es la cantidad de alimento en cada bocado. Es indispensable cuantificar la cantidad y la consistencia a evaluar, así podremos hacer un “mapa” de las consistencias y cantidades en las que nuestro paciente puede comer o aquellas con las que tenga dificultad. Proceder de este modo permite identificar con claridad los tipos de consistencia que el paciente puede comer manteniendo la seguridad de la deglución. Se recomienda que la cantidad sea progresiva para evitar complicaciones respiratorias durante la evaluación. • Nunca inicie la vía oral en pacientes cuyo estado de conciencia fluctúe entre la somnolencia y el estupor pues el riesgo de aspiración es muy alto. 3.3. Diagnóstico 3.3.1. Evaluación clínica Se inicia con el apoyo de un oxímetro de pulso y evaluando diferentes datos clínicos como: sellado labial defectuoso, derrame anterior, residuos orales, deglución fraccionada, voz húmeda, carraspeo, tos y atragantamiento, sensación de residuo faríngeo, etcétera. Esta evaluación se debe realizar sólo en caso de no contar con cualquiera de los estudios de imagen ya que con esta evaluación no se detectan aspiración silente ni penetraciones laríngeas. La literatura reporta una frecuencia de entre 2 y 25% de aspiraciones silentes en pacientes con disfagia orofaríngea. 3.3.2. Videofluoroscopia La videofluoroscopia de la deglución ha sido durante muchos años el procedimiento de elección para evaluar la deglu27 Prevención y manejo Cuadro 1. Clasificación de los alimentos por consistencia: de menor a mayor cohesión con características físicas y ejemplos Consistencia Características Ejemplos Líquido No deja capa en las paredes del recipiente que lo contiene Agua, jugo, café, vino, té, caldos, leche, refrescos Néctar Deja una capa gruesa en el recipiente que lo contiene Puede tomarse del vaso. Si se voltea el contenedor se derrama Yogur, atoles, malteadas espesas Pudín No cae del recipiente que lo contiene, toma la forma del contenedor, se debe comer con cuchara o tenedor, no requiere masticación, es como una pasta Puré de papa o de diferentes verduras o frutas sin jugo Frijoles refritos Sólido Todo aquello que requiere masticación. Existen diferentes tipos de sólido Sólidos blandos: plátano, pan. Sólidos polvosos: galletas, tostadas. Sólidos duros: carne de res, dátiles. Sólidos jugosos: frutas con jugo (papaya, sandía) Cuadro 2. Signos y síntomas de alteraciones en la deglución orofaríngea Síntomas Signos Tos antes, durante o después de deglutir los alimentos Sensación de alimento atascado en la garganta Mordidas frecuentes en la lengua y en la mucosa oral Dificultad para masticar los sólidos Tiempo prolongado de alimentación (más de 40 minutos) Sensación de cuerpo extraño en la faringe Evitar determinados alimentos Cuadros de neumonía de etiología desconocida Ausencia de piezas dentales Torpeza lingual o labial Residuo de alimento en surco gingivodental Alteración del patrón masticatorio Derrame anterior Retención del alimento dentro de la cavidad oral Bombeo lingual Regurgitación nasal de alimento Degluciones repetidas para el mismo bocado Elevación laríngea limitada ción orofaríngea. Se realiza con medio de contraste (bario) añadido a los alimentos con las consistencias ya descritas y se va administrando progresivamente al paciente. El estudio se debe realizar en dos proyecciones: anteroposterior y lateral. Para su realización es indispensable la presencia de un examinador que vaya evaluando la manera en que la evaluación progresa. El examinador debe dominar la fisiología de la deglución para poder interpretar la información que arroje el estudio. Este estudio permite evaluar también diferentes posturas compensatorias y maniobras para iniciar así el manejo de la disfagia orofaríngea. Es recomendable que durante el estudio se tengan disponibles un aspirador y un carro de paro ya que, en caso de aspiración de las consistencias baritadas, será necesario extraerlas (hasta donde sea posible) para evitar una neumonitis química. Los inconvenientes de este estudio son: dificultad en pacientes obesos, poco segura en pacientes delicados o graves, radiación para el paciente y para el explorador, riesgo de aspiración de bario. motivos mencionados. Se realiza con un fibroendoscopio que se introduce por una fosa nasal del paciente y se coloca justo por debajo del esfínter velofaríngeo. La manera de evaluar consistencias y cantidades será la misma a fin de poder mapear los alimentos y las cantidades seguras para el paciente. Se realiza con colorantes vegetales y puede realizarse en el consultorio, en la sala del paciente o en su domicilio. Con este estudio podemos evaluar la parte final de la fase oral y la fase faríngea. La evaluación completa comprende la evaluación del esfínter velofaríngeo, la valoración estructural y funcional de la faringolaringe antes de iniciar la administración de consistencias. Se evalúa la deglución seca, la sensibilidad laríngea, el cierre de las cuerdas vocales, carraspeo y tos. Se valoran también las secreciones basales del paciente mediante escalas bien descritas (por ejemplo la Escala de secreciones basales de Langmore que tiene referencias espaciales claramente identificables). Las secreciones basales son un factor predictivo de aspiración en los pacientes con un puntaje alto: a más alto puntaje más riesgo de aspiración. En la Figura 1 se aprecia gráficamente la Escala de secreciones basales de Langmore. Al iniciar la evaluación con consistencias debemos evaluar diversas funciones tanto en la fase oral como en la faríngea. En la fase oral: eficacia del sellado labial, apraxia deglutoria, control y propulsión del bolo, degluciones frac- 3.3.3. Fibroscopia La fibroscopia de la deglución es un estudio dinámico con visualización directa de la faringolaringe descrito, por primera vez en 1988, por Susan Langmore. Surgió como alternativa para los pacientes en quienes no se pueda realizar videofluoroscopia de la deglución por cualesquiera de los 28 Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello contradas y verificar en tiempo real los resultados de las mismas. Tiene las ventajas de no utilizar radiación y que, en caso de aspiración, ésta no sea con material baritado. En los últimos años varios autores mencionan a la fibroscopia de la deglución como el procedimiento de elección para detectar aspiración, penetración, retardo en la deglución y residuo faríngeo.11-13 Se ha propuesto un formato para reportar los hallazgos de este tipo de evaluación que incluye: a) los hallazgos morfológicos y la función de la laringe; b) evaluación de consistencias y cantidades y c) maniobras terapéuticas realizadas y sus efectos.11 La recomendación siempre es que se describan las fases oral y faríngea con sus resultados en relación con la eficacia y la seguridad de cada una de ellas. 3.4. Tratamiento A través de los años el tratamiento de las alteraciones de la deglución orofaríngea ha sido interpretado por muchos clínicos como el seguimiento regular del estado de la disfagia del paciente para detectar el momento en que se recupere para reiniciar la vía oral. Sin embargo, estas evaluaciones repetidas no son una terapia. El tratamiento de la disfagia orofaríngea incluye ejercicios, estrategias de compensación, posturas e indicación de prótesis dentales, entre otras.14 Basándonos en los resultados de las evaluaciones realizadas (ya sea mediante videofluoroscopia o fibroscopia de la deglución) se indicará el inicio de las estrategias terapéuticas para la reeducación de la deglución. Existen técnicas bien descritas que han demostrado ser efectivas en la recuperación de un paciente con disfagia orofaríngea. La primera intervención son las técnicas posturales sencillas de comprender para el paciente. Cada postura tiene un efecto en el mecanismo deglutorio, algunas protegen la vía aérea, otras mejoran el tránsito del bolo, etcétera. Un segundo procedimiento terapéutico consiste en la estimulación sensorial con sabores, volúmenes, temperatura, tacto y presión. Esta intervención es especialmente útil para pacientes que tienen alteraciones en la sensibilidad, retardo en el reflejo deglutorio o apraxia de la deglución. El tercer apartado es el de las maniobras durante la deglución y comprende: 1) maniobra supraglótica; 2) maniobra super-supraglótica; 3) deglución forzada; 4) maniobra de Mendelsohn. Para realizar estas maniobras se requiere un paciente con adecuada comprensión y cooperación. La cuarta intervención incluye ejercicios para las necesidades específicas de cada paciente, sirven para aumentar la fuerza y la coordinación de los músculos de la deglución orofaríngea. Los ejercicios requieren asesoría para la enseñanza y supervisión especializadas. Cada ejercicio tiene un propósito específico y debe ser empleado en las alteraciones para las que fue concebido. Figura 1. Escala de secreciones basales de Langmore. Severidad de la aspiración en función de la localización de las secreciones observadas en fibroscopia de la deglución. 1) Riesgo de aspiración bajo; 2) riesgo moderado; 3) riesgo alto de aspiración de secreciones basales. Tomado de Langmore, SE. cionadas, regurgitación nasal, penetraciones o aspiraciones predeglutorias. En la fase faríngea: residuos en valécula, senos piriformes o faringe, déficit de apertura del esfínter esofágico superior, grado de protección de la vía aérea, movimientos de basculación de la epiglotis, la aducción de las bandas ventriculares y el cierre glótico, la penetración vestibular, la aspiración durante y después de la deglución.2 DESTACAMOS • Si en la exploración física observa un paciente con deficiente manejo de secreciones y alto riesgo de aspiración no realice videofluoroscopia sino fibroscopia de la deglución • Antes de iniciar la vía oral realice una fibroscopia de la deglución, le permitirá evaluar inicialmente la Escala de secreciones basales de Langmore y con esto estimar el riesgo de aspiración antes de iniciar el estudio con consistencias. • No debe olvidarse asentar el tipo de consistencia y la cantidad deglutida que se evalúa en cada intento pues a partir de estos datos se establecerá el tratamiento. Del mismo modo podemos realizar durante el estudio maniobras compensatorias para aliviar las alteraciones en- 29 Prevención y manejo La fibroscopia de la deglución ha demostrado ser una excelente herramienta para enseñar al paciente de forma gráfica los efectos que tienen diferentes posturas y ejercicios en su deglución además de reevaluar los efectos generales del tratamiento. común y la conducta a seguir es apoyar la nutrición con una sonda de alimentación además del resto de las indicaciones; es decir, maniobras, ejercicios, posturas y estimulación sensorial pero sin vía oral. En este caso en particular es de suma importancia que al paciente le quede claro que no debe ingerir absolutamente nada por la vía oral a fin de evitar complicaciones respiratorias. Cuando el pronóstico de un paciente indique que no se recuperará antes de 8-12 semanas es prudente considerar la opción de una gastrostomía; sin embargo esto siempre será una decisión del paciente o de su familia. En caso de que la recuperación de la deglución en pacientes con gastrostomía sea satisfactoria, es decir, que pueda obtener por vía oral los nutrientes y líquidos que requiere diariamente sin riesgos respiratorios, se indica el retiro de la gastrostomía o yeyunostomía. En los pacientes que requieren sondas de alimentación durante la rehabilitación de su deglución es conveniente solicitar el apoyo del nutriólogo o de nutrición artificial para el cálculo de los aportes calórico e hídrico. DESTACAMOS • Cuando inicie la vía oral indique a su paciente que coma bien sentado, sin distracciones, sin hablar, reír ni ver la televisión; estos distractores son factores modificables. • Los ejercicios y demás indicaciones deben realizarse diario y al menos tres veces al día para lograr cambios. Involucre a la familia del paciente en su manejo y supervisión durante la alimentación y la terapia de rehabilitación. • En un paciente con sonda sin alteración de la seguridad de la deglución, pero sí de la eficacia, no se debe retirar la sonda inmediatamente. Hay que iniciar la vía oral y asegurarse, en las siguientes 24-48 horas, que el aporte calórico e hídrico son adecuados; hasta entonces retirar la sonda. 3.5. Complicaciones Las principales complicaciones de la disfagia orofaríngea son desnutrición, deshidratación, neumonías por aspiración y obstrucción aguda de la vía aérea. Todas ellas se pueden prevenir realizando oportunamente una evaluación completa de la deglución y siguiendo las indicaciones que resulten de ella. Por último están las modificaciones a la dieta del paciente que se harán de acuerdo con las consistencias y las cantidades con las que el paciente demostró tener una adecuada seguridad de deglución. Con ellas iniciará la vía oral y realizará los ejercicios que se le indiquen. Los ejercicios se pueden realizar con apoyo de estimulación eléctrica neuromuscular y es importante señalar que ésta, por sí sola, no genera ningún beneficio, constituye un apoyo durante la realización de los ejercicios y sirve para potenciar los resultados de los mismos. En la literatura hay controversia acerca del beneficio que ofrece la estimulación eléctrica neuromuscular en combinación con la terapia convencional comparándolo con el uso exclusivo de la terapia convencional. Se debe tener un seguimiento estrecho del paciente para poder documentar su evolución y hacer los ajustes necesarios al tratamiento. La información al paciente y a su familia es indispensable para el éxito de estas intervenciones. Permitir que el familiar más cercano vea los estudios realizados, explicarle el significado de los hallazgos en los estudios, comentar la finalidad de cada una de las intervenciones, fijar objetivos específicos e informar de los datos de alarma garantizan un buen apego a las indicaciones aumentando las probabilidades de recuperación. Pero, ¿qué hacer ante un paciente que con todas las consistencias y cantidades evaluadas falla en la seguridad de la deglución en la fase faríngea (aspira)? Es una situación 4. CONCLUSIONES a) La disfagia orofaríngea es una afección que puede ser producto de una intervención quirúrgica por lesión de la inervación o de las estructuras relacionadas con la deglución. b) La disfagia debe ser diagnosticada lo antes posible y evaluada por un especialista para poner en marcha técnicas de deglución seguras y estrategias dietéticas adecuadas. c) La limitación de la exploración clínica consiste en no detectar las aspiraciones silentes, lo que hace necesaria una exploración instrumental antes de iniciar la vía oral. d) El tratamiento de la disfagia orofaríngea posoperatoria se realiza con base en los resultados de los estudios de diagnóstico. e) Los pacientes incapaces de cubrir sus necesidades nutricionales de forma segura por la vía oral deberán ser alimentados, total o parcialmente, con una sonda. f ) En pacientes con nutrición por sonda la ingesta oral se reanudará una vez se demuestre, con un estudio de control, que es segura para el paciente. g) La fibroscopia de la deglución puede evitar las serias complicaciones de la disfagia orofaríngea. 30 Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello 5. 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Dysphagia 2013 September; 28(3):404–412. 7. Sasaki CT, Hundal JS, Kim YH. Protective glottic closure: biomechanical effects of selective laryngeal denervation. Ann Otol Rhinol Laryngol 2005;114(4):271–275. Lista de verificación 1. 2. 3. 4. Interrogue intencionadamente a su paciente para descartar disfagia orofaríngea. Realice una exploración física especifica del estado muscular y nervioso de las estructuras relacionadas con la deglución orofaríngea. Escuche la voz de su paciente, si tiene voz húmeda (secreciones audibles) que no puede aclarar es muy probable que la deglución en la fase faríngea se encuentre afectada. En caso de tener datos clínicos de disfagia orofaríngea realice, personalmente, un estudio de deglución fluoroscópico o endoscópico. 5. 6. 7. 31 Inicie la vía oral de su paciente únicamente con las consistencias y cantidades con las que ha demostrado seguridad para la deglución. Inicie medidas de reeducación de la deglución lo antes posible para mejorar el pronóstico de su paciente. Una vez corroborada la eficacia y seguridad de las fases oral y faríngea de la deglución se puede dar de alta al paciente. 5 Complicaciones anestésicas en cirugía otorrinolaringológica y de cabeza y cuello Eduardo Sánchez Munguía Estructura del capítulo Puntos clave 1. Consideraciones conceptuales 2. Generalidades 2.1. Cirugía ambulatoria en otorrinolaringología 2.1.1. Criterios de exclusión para cirugía ambulatoria 2.2. Predicción de complicaciones 2.3. Procedimientos anestésicos y trastornos respiratorios del sueño 2.4. Vía aérea 2.5. Cuidados posoperatorios 3. Aspectos relevantes en la anestesia otorrinolaringológica 3.1. Empleo de lidocaína con epinefrina 3.2. Hipotensión transoperatoria 3.3. Broncoespasmo 3.3.1. Estrategias perioperatorias para disminuir el riesgo de complicaciones en hiperreactividad bronquial 3.3.2. Broncoespasmo en paciente con tabaquismo 3.3.3. Manejo del broncoespasmo en anestesia general 3.3.3.1. Broncoespasmo sospechado 3.3.3.2. Dificultad para ventilar, desaturación 3.3.3.3. Tratamiento farmacológico 3.3.3.4. Reversión del bloqueo neuromuscular 3.4. Complicaciones durante la extubación 3.4.1. Guía para una extubación exitosa 3.4.1.1. Planificar la extubación 3.4.1.2. Preparar la extubación 3.4.1.3. Extubar 3.4.1.4. Recuperación y seguimiento 3.4.2. Extubación profunda o en paciente despierto 3.5. Anafilaxia perioperatoria 3.5.1. Tratamiento de la anafilaxia perioperatoria 3.5.1.1. Reacciones tipo I 3.5.1.2. Casos graves (reacciones II y III) 3.5.1.3. Paro cardiaco (grado IV) 3.5.2. Prevención de la reacción anafiláctica 3.5.2.1. Identificación de los pacientes con riesgo 4. Conclusión 5. Bibliografía PUNTOS CLAVE 1. CONSIDERACIONES CONCEPTUALES En las intervenciones quirúrgicas en otorrinolaringología el anestesiólogo se enfrenta a múltiples situaciones y la principal preocupación es la permeabilidad de la vía aérea. Por ello se debe realizar siempre una adecuada evaluación preanestésica para conocer al paciente, sus enfermedades concomitantes, su uso de medicamentos, su vía aérea específica y para prevenir el uso de dispositivos especiales en caso de vía aérea difícil o la aplicación de algoritmos especiales que ayudan a evitar complicaciones (incluso mortales). Durante la cirugía deben existir comunicación y cooperación entre el anestesiólogo y el cirujano ya que • El manejo anestésico para la cirugía en otorrinolaringología debe comprender un conocimiento amplio de los algoritmos para el adecuado manejo de la vía aérea. • Contar con la capacitación y entrenamiento adecuados para el uso de dispositivos supraglóticos e infraglóticos, así como tener disponible equipo para intubación difícil en situaciones de emergencia. • Tener siempre disponible el equipamiento del carro rojo completo para tratar cualquier eventualidad. 33 Prevención y manejo comparten el mismo campo de trabajo. En este capítulo abordaremos las principales complicaciones y su abordaje. Se debe de hacer hincapié en que la prevención y seguridad del paciente evita muchas complicaciones potencialmente mortales y sus secuelas. fácil de identificar con el empleo del cuestionario “STOPBANG”, una herramienta útil y cómoda de tamizado para discriminar este tipo de pacientes y así disminuir riesgos posoperatorios. El nombre del cuestionario es un acrónimo: • Snoring: ¿ronca tan alto que podría escucharse en otra habitación? • Tired: ¿con frecuencia se encuentra fatigado o somnoliento durante el día? • Observed: ¿se observan pausas al respirar mientras duerme? • Pressure: ¿ha sido o es tratado de hipertensión arterial? • BMI: índice de masa corporal > 35 kg/m2 • Age: edad mayor a 50 años. • Neck: circunferencia cervical > 40 cm • Gender: género: ¿masculino? Tres respuestas positivas sugieren 50% de probabilidad de padecer síndrome de apnea obstructiva del sueño y menos de 3 un riesgo bajo. El cuestionario tiene una sensibilidad entre 93 y 100% y especificidad de 43%; en cuanto a los pacientes obesos la American Society of Anesthesiologists (ASA) publicó directrices específicas. 2. GENERALIDADES 2.1. Cirugía ambulatoria en otorrinolaringología La mayor parte de las intervenciones quirúrgicas otorrinolaringológicas son ambulatorias. Entre las ventajas de este tipo de cirugía tenemos el bajo costo, el descenso en la incidencia de infecciones y una menor ansiedad por parte de los pacientes y de su familia. Los procedimientos cortos se pueden realizar de manera ambulatoria, incluso a niños pequeños; sin embargo, la anestesia local es a menudo insuficiente en los niños y la anestesia ambulatoria, utilizando ventilación asistida manual a través de una mascarilla, es apropiada para completar el procedimiento de manera segura. La edad avanzada de los pacientes no es una razón, por sí misma, para desaconsejar las cirugías ambulatorias; tomando en cuenta siempre que la farmacocinética de los medicamentos se ve afectada, incluso los fármacos de acción corta tienen menor depuración en este grupo de edad. 2.1.1. Criterios de exclusión para cirugía ambulatoria 2.4. Vía aérea Se excluyen de la cirugía ambulatoria: • Procedimientos mayores a 4 horas. • Procedimientos que requieran transfusión sanguínea continua. • Hospitalización prolongada. • Empleo de medicamentos por tiempo prolongado. • Antecedentes personales o familiares de hipertermia maligna. • ASA mayor de II. • Pacientes con enfermedades agudas intercurrentes. • Condiciones especiales a consideración del cirujano o del anestesiólogo. Para la protección de la vía aérea la técnica anestésica de elección es la anestesia general en procedimientos que van desde la extracción de cuerpos extraños (en infantes) en oído y vía aérea hasta rinoseptoplastia y septoplastia, que pueden ser manejados con anestesia local. Se necesita de la absoluta cooperación por parte del paciente y que la persona que realice dicha técnica tenga conocimiento amplio de la fisiopatología, el mecanismo de acción, aplicaciones, técnicas prácticas y los posibles efectos adversos de varios anestésicos tópicos e inyectables con el fin de mejorar la satisfacción y la seguridad del paciente (Figuras 1 y 2). 2.5. Cuidados posoperatorios La náusea y el vómito son complicaciones posoperatorias importantes, en su mayoría retrasan el alta en las cirugías ambulatorias. Sangre en el estómago, inflamación de la úvula y de la garganta y el uso ocasional de opioides para el dolor son factores que contribuyen. La descompresión del estómago con una sonda orogástrica debe llevarse a cabo antes de la extubación. La profilaxis con ondansetrón y dexametasona debe ser considerada. En caso de que el paciente desarrolle náusea severa posoperatoria y vómito, a pesar de la medicación, se le debe hidratar, cambiar el esquema de antieméticos y diferir su alta. El uso de anestesia total intravenosa con propofol también ha demostrado disminuir las náuseas y los vómitos posoperatorios en comparación con los agentes inhalados (Figura 3). 2.2. Predicción de complicaciones Se han reportado como factores de predicción de complicaciones mayores la cirugía de cabeza y cuello, la duración prolongada de la anestesia y las comorbilidades; por ello es imprescindible optimizar la condición general de los pacientes para poder reducir la morbilidad, la mortalidad y los costos relacionados. 2.3. Procedimientos anestésicos y trastornos respiratorios del sueño Los pacientes con síndrome de apnea obstructiva del sueño tienen altos índices de complicaciones posoperatorias en los procedimientos anestésicos. Este grupo de pacientes es 34 Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello Figura 1. Intubación orotraqueal. Figura 3. Aplicación de anestesia total intravenosa. 3. ASPECTOS RELEVANTES EN LA ANESTESIA OTORRINOLARINGOLÓGICA 3.1. Empleo de lidocaína con epinefrina La lidocaína, que es el anestésico local más utilizado, tiene inicio rápido, duración moderada y un excelente perfil de seguridad, por ello es un elemento básico en los procedimientos realizados incluso en el consultorio. La profunda vasoconstricción intraoperatoria no confiere una mayor tasa de epistaxis rebote en el posoperatorio. Septoplastia, turbinoplastia, cirugías endoscópicas y otras cirugías en nariz y garganta generalmente tienen bajas tasas de complicaciones. Existen casos donde la combinación de lidocaína más epinefrina no sólo disminuye el requerimiento anestésico inhalado y el costo, contribuyó también a la estabilidad hemodinámica. Además, la satisfacción quirúrgica aumentó en el grupo de lidocaína + adrenalina debido al pequeño número de pacientes agitados durante el periodo de recuperación. Existen muchas publicaciones en la literatura que hablan de la eficacia y la seguridad de la combinación de anestésico tópico más epinefrina (1:1,000 y 1:2,000) e inyectable (1:100,000), como el estudio de cohorte prospectivo de Dakshika en pacientes sometidos a cirugía endoscópica nasosinusal donde se aplicó anestésico tópico e intravenoso y no se encontró ninguna altera- Figura 2. Intubación asistida con video para vía aérea difícil. 35 Prevención y manejo También se han reportado casos que van desde la disminución de la agudeza visual hasta pérdida sustancial del campo visual, ello debido a los efectos de vasoespasmo del anestésico local, en combinación con epinefrina, vinculado al suministro vascular orbitario. Los eventos adversos que se observaron por el uso frecuente (aplicación tópica) de vasoconstrictores en cirugía otorrinolaringológica hicieron que se formara un grupo de investigación sobre el uso de fenilefrina que emitiera recomendaciones de uso prudente y para alertar a los anestesiólogos de los riesgos potencialmente letales. Las recomendaciones más importantes fueron las siguientes: la dosis inicial de fenilefrina para adultos no deberá ser superior a 0.5 mg (cuatro gotas de una solución 0.25%; dosis basada en el prospecto del producto Neo-Sinefrina®, Sanofi, Nueva York, NY) y en niños (hasta 25 kg) no debe superar los 20 mg/kg; sólo se deben utilizar soluciones de adrenalina disminuida al 1:100,000 o al 1:200,000. En el adulto no se deben sobrepasar las dosis acumuladas de 10 mL en 10 minutos y de 30 mL en 60 minutos de adrenalina al 1:100,000. Se debe evitar el uso de halotano y la dosis de adrenalina inyectada no debe sobrepasar 5.4 mg/kg en presencia de isoflurano o de sevoflurano; el verapamilo, los anestésicos locales, la hipoxia y la hipercapnia disminuyen el umbral arritmogénico de la adrenalina: nunca se debe sobrepasar la dosis de 6-7 mg/kg de lidocaína con adrenalina. Debe llevarse a cabo una evaluación continua y administrarse dosis exacta y calibrada; el anestesiólogo siempre debe de estar al tanto de los medicamentos que se le administran al paciente. La hipertensión de leve a moderada que resulta de utilizar fenilefrina en un individuo sano debe ser estrechamente supervisada durante 10-15 minutos antes de usar antihipertensivos. La hipertensión severa, con cambios en el electrocardiograma o edema pulmonar, debe ser tratada de inmediato con vasodilatadores directos o con antagonistas de receptores alfa. El uso de betabloqueadores y de bloqueadores de los canales de calcio, cuando se deben evitar agentes vasoconstrictores tales como la fenilefrina, son útiles. Aunque revisiones de casos sugieren que el uso de bloqueadores beta y, potencialmente, bloqueadores de canales de calcio como el tratamiento de hipertensión secundaria a un vasoconstrictor, pueden empeorar el gasto cardiaco y resultar en edema pulmonar. Si un se utiliza un bloqueador para el tratamiento de la hipertensión el glucagón se puede considerar para contrarrestar la pérdida de contractilidad cardiaca, así como otras terapias estándar. ción significativa en los parámetros cardiovasculares con el efecto postópico; pero sí en la aplicación intravenosa, sin cambio en el electrocardiograma; de 1,260 casos sólo dos tuvieron complicaciones cardiovasculares. La rinoplastia se asocia generalmente con aumento de sangrado debido a la rica vascularización de la cavidad nasal; la adrenalina es ampliamente utilizada para disminuir el sangrado durante la cirugía. Estudios previos mostraron que el uso de la adrenalina se asocia con muchas complicaciones que amenazan la vida como infarto de miocardio, edema pulmonar y taquicardia ventricular cuando se infiltra lidocaína con epinefrina intranasal y se excede el número de dosis. La mezcla de adrenalina a la sangre en una zona altamente vascularizada y con sangrado conduce a un aumento de la concentración de adrenalina plasmática. Como reportó Shefali Gautam, en 2015, un paciente presentó hipertensión marcada y taquicardia seguidas de hipotensión y paro cardiaco aunque fue reanimado al momento. Al practicarle una tomografía en la unidad de cuidados intensivos se observó una gran hemorragia intraventricular debida a la hipertensión que finalmente derivó en la muerte. La adrenalina activa los receptores β1, β2 y alfa a diferentes concentraciones. Los receptores β2 son más sensibles a la hipotensión por vasodilatación a concentraciones más bajas, mientras que la activación de los receptores alfa y beta 1 conduce a la hipertensión. DESTACAMOS El médico debe seguir cautelosamente la infiltración de lidocaína-adrenalina, sobre todo cuando se utilizan más de 5 mg/kg de epinefrina. Minimizar la concentración de adrenalina puede atenuar el efecto de una inyección intravascular accidental o de rápida absorción sistémica. La absorción sistémica de estos agentes puede causar hipertensión, taquicardia y otras arritmias; por lo tanto deben ser utilizados con gran precaución en pacientes con enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias malignas, hipertensión mal controlada o los que recibieron inhibidores de la monoaminooxidasa. En otro caso se reportaron hipertensión arterial y edema agudo pulmonar masivo después de infiltración intranasal además de inestabilidad hemodinámica; la ecocardiografía mostró hipocinesia en la pared local con fracción de eyección reducida a 20% y elevación de troponina-T 10 veces más de lo normal. Todo sugiere que fue la adrenalina la que indujo el infarto agudo de miocardio y el edema pulmonar cardiogénico; la cirugía fue pospuesta y el paciente fue tratado con éxito en cuidados intensivos con ventilación con presión positiva, furosemida y apoyo inotrópico. Su fracción de eyección regresó a 50% en 5 horas y a 70% a las 10 horas; fue extubado después de 14 horas y egresó después de 5 días. 3.2. Hipotensión transoperatoria Para disminuir la pérdida de sangre transoperatoria, donde la presencia de sangrado oculta planos quirúrgicos y dificulta el reconocimiento de puntos de referencia que hacen difícil la identificación, se mantiene al paciente en hipo- 36 Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello tensión transoperatoria con una presión arterial media en un rango de 50-60 mmHg. Su uso tiene la ventaja de no reducir la presión arterial sistólica a través de una menor disminución de la resistencia vascular sistémica; es capaz de atenuar rápidamente la respuesta simpática a la inserción de un tubo endotraqueal, disminuye el metabolismo y el flujo sanguíneo cerebral y por lo tanto disminuye la autorregulación. Esto reduce el flujo a través de las arterias etmoidal y supraorbital que suministran a las regiones etmoidal, esfenoidal y frontal mejorando así la visibilidad quirúrgica. Estudios iniciales sugirieron que la anestesia total intravenosa con propofol disminuía el sangrado en comparación con agentes volátiles; sin embargo, estudios más recientes no muestran diferencias significativas. Entre los medicamentos usados tenemos: nitroglicerina para inducir hipotensión debido a su efecto vasodilatador (relaja las arterias y las venas periféricas reduciendo el gasto cardiaco y el consumo de oxígeno por el miocardio). El uso concomitante de agentes más nuevos como el remifentanilo y los alfa-2-adrenérgicos como la clonidina en infusión de 0.3 mg/kg/h (como complemento de una anestesia general) y la dexmedetomidina ha mejorado el campo quirúrgico cuando se usa en conjunto con anestesia total intravenosa en comparación con agentes inhalables o sulfato de magnesio como vasodilatador que reduce los niveles hipnóticos intraoperatorios y el dolor posoperatorio. Tanto dexmedetomidina como fentanilo-propofol son opciones buenas y eficaces para el logro de campos quirúrgicos mejorados visualmente (sin sangre). La única ventaja usando dexmedetomidina son los efectos analgésico, sedante y anestésico ahorradores que evitan la administración de múltiples medicamentos. Desde el uso de labetalol y nitroglicerina hasta la nifedipina oral, como premedicación para inducir hipotensión en cirugía nasal funcional endoscópica, pasando por la desmopresina (0.3 mg/kg), se han observado reducciones eficaces del sangrado durante la cirugía endoscópica de los senos paranasales. Hasta la posición proclive (ángulo de 15º) reduce la hemorragia, mejora el retorno venoso cerebral y reduce la presión venosa en la zona intervenida. En esta técnica se debe mantener siempre adecuadas perfusiones renal, cerebral y coronaria. Sin embargo, como lo demuestra un estudio donde se investigó el efecto de la hipotensión controlada sobre la saturación de oxígeno cerebral utilizando espectroscopia con infrarrojo, junto con una evaluación cognitiva posoperatoria en pacientes sometidos a rinoplastia programada, de los 50 pacientes que se estudiaron usando propofol, remifentanilo y nitroglicerina; en todos se observó desaturación de oxígeno cerebral. La desaturación mayor fue de 28% cuando la presión media fue de 57 mmHg, 7% de los pacientes desaturados tuvo disminución en la función cognitiva en el posoperatorio y un día después hasta 43% de los pacientes con presión normal y 100% de los que tenían hipotensión controlada. El estudio mostró que incluso si la saturación de oxígeno se encuentra en un rango normal puede haber disminución de más de 20% de la saturación de oxígeno cerebral durante la hipotensión controlada. La presión arterial media y la presión parcial del gas carbónico se deben mantener cerca de los valores normales debido al riesgo de que disminuya el flujo sanguíneo cerebral; en especial en los pacientes de edad avanzada. Una bajada de la PaCO2 por debajo de 3 kPa se acompaña de una caída de 22% del flujo cerebral con una presión arterial media de 50 mmHg. Debe ser manejada con precaución esta técnica en pacientes con cardiopatía, una presión diastólica por debajo de 40 mmHg compromete la oxigenación del miocardio. En caso de resistencia a la nitroglicerina la asociación de nicardipina e isoflurano mantiene una presión arterial media en 65 mmHg, aproximadamente, pero con taquicardia. El uso de betabloqueadores se ha descrito para la hipotensión pero la disminución del gasto cardiaco puede ser nociva. La anestesia debe ser lo suficientemente profunda para evitar la hipotensión arterial y la tos; la inducción controlada de una hipotensión no tiene ninguna utilidad y es peligrosa, esto es muy importante ya que comprender la evidencia sobre la hipotensión nos hace disminuir complicaciones posoperatorias y en la hemostasia de los pacientes. 3.3. Broncoespasmo En las cirugías donde se intervienen la vía aérea y el cuello existe una mayor incidencia de eventos adversos respiratorios, éstos causan más de tres cuartas partes de todos los incidentes críticos perioperatorios y la mitad de paros cardiacos relacionados con la anestesia. DESTACAMOS Se han descrito siete tipos clínicos principales de reacciones adversas respiratorias perioperatorias: obstrucción de la vía aérea superior, laringoespasmo, broncoespasmo, tos persistente grave, apnea, estridor y desaturación de oxígeno. Lo más importante para prevenir complicaciones potencialmente mortales es el reconocimiento y tratamiento de los pacientes antes de la cirugía, resolución de los eventos adversos respiratorios y adaptar el procedimiento anestésico. El broncoespasmo durante la anestesia se caracteriza por una espiración prolongada, sibilancias y aumento de la presión pico durante la ventilación con presión positiva. En la capnografía la sibilancia se representa como aletas de tiburón “sharkfin” pero no es un signo patognomónico. Otras causas de sibilancias durante la anestesia general son: obstrucción parcial del tubo endotraqueal (incluyendo tubo contiguo a la carina o endobronquial), broncoespasmo, edema agudo pulmonar, broncoaspiración, embolia 37 Prevención y manejo pulmonar, neumotórax a tensión y cuerpo extraño traqueobronquial. Algunas de las causas del aumento en la presión de la vía aérea durante la ventilación con presión positiva se encuentran en el equipo de anestesia (volumen corriente excesivo, presión inspiratoria alta), en el dispositivo de la vía aérea (tubo endotraqueal de diámetro pequeño, intubación endobronquial, tubo doblado o bloqueado) y en el propio paciente (obesidad, paciente boca abajo, neumoperitoneo, neumotórax a tensión y broncoespasmo). Es por estas causas potencialmente mortales que se emitió, a partir del 2004 por parte de la secretaria de salud en Estados Unidos, y desde el 2008 por la Organización Mundial de la Salud, la siguiente recomendación: “Comprobar el circuito anestésico y la máquina de anestesia antes de cada procedimiento y, además, asegurar la disponibilidad de otro medio de ventilación”. El broncoespasmo y las sibilancias son características de las personas con hiperreactividad de la vía aérea como en el asma y en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, en estos grupos hay combinación de la constricción del músculo liso bronquial, hipersecreción mucosa y edema que causan taponamiento; sin embargo, en personas bien controladas la incidencia llega sólo a 2% en este grupo; la incidencia global para anestesia general varía de 0.1-0.2%. La manipulación de la vía aérea o la estimulación quirúrgica en una anestesia superficial o poco profunda incrementan el riesgo de broncoespasmo; ciertas etapas quirúrgicas de procedimientos como dilatación anal, cervical, safenectomía y la tracción del peritoneo pueden desencadenar broncoespasmo, mismo que se puede evitar con un buen plano anestésico. Ciertos agentes anestésicos volátiles, si son introducidos de manera rápida, podrían desencadenar un broncoespasmo (isoflurano y desflurano), así como agentes intravenosos como betabloqueadores, antiinflamatorios no esteroides, neostigmina o los liberadores de histamina como por ejemplo tiopental, atracurio, mivacurio, morfina, d-tubocurarina, entre otros, por lo que se deben evitar en pacientes con riesgo elevado. Existe un grupo donde el broncoespasmo se considera inexplicable: pacientes que no tienen hiperreactividad de la vía aérea y éste se atribuye a las secreciones, regurgitación, broncoaspiración, mala colocación de mascarilla laríngea, tubo endotraqueal sin globo o un manguito inflado inadecuadamente o perforado. El broncoespasmo durante la anestesia se ha asociado a pacientes con asma, pero con mecanismos diferentes como se comprobó en un estudio retrospectivo donde se investigó si el asma se asociaba con mayor riesgo de broncoespasmo durante el intraoperatorio y con choque anafiláctico. De 106 pacientes con choque anafiláctico, de enero del 2009 a diciembre del 2012, 57% tenía reacción mediada por IgE confirmada y 27% asma. En la regresión logística el único factor estadísticamente asociado con el broncoespasmo fue un bloqueo neuromuscular con reacciones mediadas o no con IgE. Esto sugiere que los mecanismos del broncoespasmo en el choque anafiláctico son diferentes a los del asma, misma que se considera la causa más probable del broncoespasmo durante la anestesia. 3.3.1. Estrategias perioperatorias para disminuir el riesgo de complicaciones en hiperreactividad bronquial • Usar corticoterapia sistémica (metilprednisolona oral 40 mg) 5 días antes del procedimiento, hidrocortisona (100 mg intravenoso cada 8 horas) en el periodo perioperatorio y, además, inhalación de β2 de corta duración y anticolinérgicos. Hasta acupuntura como efecto broncodilatador. • Es de suma importancia que el paciente, en caso de padecer asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o hiperreactividad bronquial, no suspenda el tratamiento pese a la cirugía; así como un adecuado seguimiento y tratamiento de acuerdo con el tipo de enfermedad. • No se recomiendan agentes mucolíticos como la N-acetilcisteína por que aumentan las secreciones, empeoran la hiperreactividad de las vías respiratorias, son irritantes y pueden desencadenar broncoespasmo. La teofilina tiene un rango de dosis terapéutica estrecho y múltiples reacciones adversas, por lo que ha sido sustituida por los corticosteroides inhalados y los β-agonistas. Los estabilizadores de mastocitos como el cromoglicato tienen un beneficio limitado porque requieren varias semanas para su acción. La terapia anti-IgE (omalizumab) es un tratamiento costoso que se reserva para pacientes con asma de moderada a severa que no responde al tratamiento estándar y no es de utilidad en el tratamiento agudo del broncoespasmo. Una premedicación optima alivia la ansiedad, mejora el trabajo respiratorio y posiblemente evita la inducción de broncoespasmo, evitando siempre la sedación excesiva y la depresión respiratoria. 3.3.2. Broncoespasmo en paciente con tabaquismo En cuanto a los pacientes fumadores, el riesgo perioperatorio de complicaciones pulmonares y cardiacas aumenta hasta 8% después de la inducción anestésica; la abstinencia al tabaco puede disminuir estas complicaciones. La abstinencia mínima necesaria en los últimos años ha disminuido considerablemente de 8 a 4 semanas en promedio. El riesgo de tos y producción de moco después de la abstinencia continúa presente, aunque hay estudios que no fundamentan la asociación entre el corto periodo de abstinencia y el riesgo posoperatorio; sin embargo, en la valoración preanestésica y quirúrgica siempre se debe de incentivar el cese del tabaquismo. 38 Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello • Si es necesario usar ventilación manual y, de ser posible, tomar una radiografía de tórax. • Colocar línea arterial para la toma de gasometrías. • En la ventilación mecánica el principal objetivo es corregir o prevenir la hipoxemia, los volúmenes corrientes no deben ser tan altos, para evitar presiones pico altas y barotitis; la hipercapnia se tolera si la oxigenación es adecuada; siempre y cuando no exista acidosis severa. Recordar que hipercapnia, hipoxemia y acidosis pueden provocar arritmias y disminuir el efecto de la terapia broncodilatadora. • En los pacientes no intubados excluir el laringoespasmo o considerar la broncoaspiración. La fisioterapia respiratoria es fundamental para disminuir el riesgo de complicaciones perioperatorias, el entrenamiento de la musculatura respiratoria, inspirometría incentiva, ejercicios de respiración profunda sostenida, drenaje postural, vibración y percusión, uso de ventilación no invasiva intermitente CPAP o BiPAP. En pacientes con asma o patrón restrictivo se deben solicitar pruebas de función pulmonar, electrocardiograma que puede reportar hipertrofia del ventrículo derecho, bloqueo de rama derecha, datos de hipertensión, desviación del eje a la derecha y radiografía de tórax que revele diafragmas aplanados, hiperinsuflación, congestión pulmonar, edema o infiltrados. La infección de las vías respiratorias aumenta el riesgo de broncoespasmo por lo que se deben evitar cirugías programadas en pacientes con infección activa, mínimo dos semanas para disminuir la hiperreactividad de la vía aérea, además de un pretratamiento con β-agonistas nebulizados 30 minutos antes de la cirugía y un plano anestésico adecuado para la instrumentación de la vía aérea. 3.3.3.3. Tratamiento farmacológico Considerar ingreso a unidad de terapia intensiva. Manejo de primera línea: Salbutamol: utilizar el inhalador dando 6-8 disparos y repetir si es necesario (usar el adaptador en la línea o una jeringa de 60 mL con una extensión de 15 cm en el tubo endotraqueal directamente y después ventilar; Figura 4). Nebulizado 5 mg (1 mL 0.5%) y repetir si es necesario; intravenoso: bolo de 250 mg lento, después mantenimiento de 5 mg/min hasta 20 mg/min. Manejo de segunda línea: 1. Bromuro de ipratropio: 0.5 mg nebulizado cada 6 horas. 2. Sulfato de magnesio: 50 mg/kg intravenosos durante 20 minutos (2 gramos máximo). 3. Hidrocortisona: 200 mg intravenosos cada 6 horas. 4. Ketamina: bolo de 10 a 20 mg. Infusión de 1-3 mg/ kg/h. 3.3.3. Manejo del broncoespasmo en anestesia general 3.3.3.1. Broncoespasmo sospechado • • • • Cambiar oxígeno a 100%. Ventilación manual. Detener la estimulación (cirugía). Considerar la posibilidad de alergia, anafilaxia, suspender la administración de drogas, coloides o productos sanguíneos. 3.3.3.2. Dificultad para ventilar, desaturación Prevenir la hipoxia y la broncoconstricción: • Profundizar la anestesia. El aumento de la concentración inspirada de todos los anestésicos volátiles producen broncodilatación (a excepción del desflurano que aumenta la resistencia de las vías respiratorias y por lo cual está contraindicado) pero la entrega de los gases anestésicos será difícil por el broncoespasmo; se recomienda un agente intravenoso y el propofol es deseable, si no está disponible se puede usar ketamina. En cuanto a los relajantes musculares de elección están el rocuronio, cisatracurio o vecuronio que no liberan histamina. El suxametonio no está contraindicado. • Si la ventilación por el tubo endotraqueal es imposible o con dificultad se debe revisar su posición; observar si existe alguna compresión o si está fuera de lugar, excluir intubación esofágica, tubo doblado, obstrucción por moco, hernia o que el tubo tope con la carina; un catéter de succión puede pasar por el tubo endotraqueal para corroborar la permeabilidad y las secreciones. Figura 4. Empleo de salbutamol: adaptador instalado en el circuito anestésico. 39 Prevención y manejo 5. Aminofilina 5 mg/kg intravenosos para pasar en 20 minutos después una infusión de 0.5 mg/kg/h. 6. Clorfenamina 10 mg intravenosos en forma lenta. 7. En casos extremos: epinefrina (adrenalina) nebulizada 5 mL 1:1,000; intravenosa: 10 mg (0.1 mL 1:1,000) a 100 mg dosis respuesta. determinar el plan más adecuado en caso de reintubación. Evaluar en secuencia lógica: saber si el uso de mascarilla será posible, evaluar siempre por laringoscopia directa si hay edema, sangrado, coágulos o cuerpo extraño; realizar la prueba de fuga para valorar el calibre subglótico (cuando hay fuga no hay edema). Valorar la descompresión gástrica si fueron usadas presiones altas a la ventilación. Que el bloqueo neuromuscular esté totalmente revertido mediante el uso de neuroestimulador periférico para asegurar un train of four (TOF) de 0.9 o mayor. 3.3.3.4. Reversión del bloqueo neuromuscular La neostigmina aumenta el riesgo de broncoespasmo debido a sus efectos muscarínicos, al aumento de secreciones y aunque pueden ser mitigados por la coadministración de atropina o glicopirrolato, el efecto de la neostigmina puede ser mayor que el de la atropina, en especial en pacientes con insuficiencia renal. Una vez eliminado totalmente el efecto del bloqueo neuromuscular, otro momento crítico es la extubación. En caso de persistir la broncoconstricción o de no haber mejoría, es necesario pensar en otros diagnósticos diferenciales como edema agudo pulmonar, neumotórax a tensión, embolia pulmonar, cuerpo extraño, etcétera. Por lo tanto, el anestesiólogo debe comprender los factores desencadenantes, reconocer los signos que se presentan y estar siempre preparado para llevar un manejo estructurado y tratar el problema agudo y sus posibles consecuencias. Asimismo se debe otorgar un informe detallado y completo al paciente o sus familiares para advertir a los anestesiólogos en una intervención quirúrgica futura. 3.4.1.3. Extubar Los cambios perioperatorios anatómicos y fisiológicos pueden comprometer la hematosis. Se debe preoxigenar antes de la extubación utilizando una FiO2 a 100%. Aunque no hay evidencia en el cambio de posición a la extubación se puede hacer en posición Fowler y aspirar gentilmente bajo laringoscopia directa para no lesionar los tejidos. Reclutamiento alveolar para prevenir atelectasias temporalmente aunque se ha visto que no tiene beneficio en el posoperatorio. Evitar que el paciente muerda el tubo ya que la obstrucción y el esfuerzo puede ocasionar, en minutos, edema pulmonar obstructivo, mismo que se puede evitar colocando cánula de Guedel y desinflando el globo. La extubación en paciente despierto es más segura cuando se recuperó el tono de vía aérea y los reflejos de protección. Otra opción es intercambiar el tubo por una mascarilla laríngea (maniobra de Bailey) que permite mantener la vía aérea permeable y protegida. Esta técnica es superior si se compara con la extubación despierto o dormido y es usada en casos en los que existe riesgo de dehiscencia de suturas debido a la estimulación cardiovascular que provoca el tubo; también puede ser beneficiosa en fumadores, asmáticos y pacientes con vía aérea irritable. No es útil en pacientes en los que la reintubación podría ser difícil o si existe riesgo de regurgitación. 3.4. Complicaciones durante la extubación Las complicaciones respiratorias después de la extubación traqueal son tres veces más comunes que las complicaciones que ocurren durante la intubación y la inducción a la anestesia (4.6 versus 12.6%), por lo que se deben seguir guías, algoritmos o planear específicamente la extubación para disminuir los riesgos que van desde la hipoxia cerebral hasta la muerte. 3.4.1. Guía para una extubación exitosa 3.4.1.4. Recuperación y seguimiento Según la Guía para extubación emitida por la Sociedad de vía aérea difícil en 2015 se deben seguir 4 pasos: Debe haber un equipo al cuidado del paciente después de la extubación, disposición de un anestesiólogo de manera inmediata, vigilancia adecuada que incluya nivel de conciencia y (de manera deseable) capnografía. El oxímetro no es un monitor de ventilación, puede dar mediciones erróneas y nunca debe constituirse como monitor único. Vigilar signos de alarma precoces de la vía aérea: estridor, obstrucción, patrón respiratorio, agitación. Derivados de la cirugía como sangrado u hematomas: mantener siempre disponible un equipo de vía aérea. 3.4.1.1. Planificar la extubación Evaluar si existen factores de riesgo de la vía aérea; por ejemplo si es vía aérea difícil o complicada a la inducción, pacientes obesos, con síndrome de apnea obstructiva del sueño, hemorragia a la intubación, riesgo de aspiración, inestabilidad hemodinámica o neurológica, coagulopatía, desequilibrio ácido-base o de electrolitos, si existe algún deterioro perioperatorio, por distorsión de la anatomía, hemorragia, hematoma o edema ya sea por traumatismo a la intubación o por factores quirúrgicos. 3.4.2. Extubación profunda o en paciente despierto Se puede considerar la extubación profunda o la extubación en paciente despierto. Existen anestesiólogos a favor de la extubación profunda por el hecho de que al despertar la presencia del tubo endotraqueal representa un estímulo 3.4.1.2. Preparar la extubación Optimizar la vía aérea y asegurar condiciones de éxito para la extubación creando estrategias. Reevaluar la vía aérea y 40 Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello intenso que provocaría cambios hemodinámicos, tos y reflejo nauseoso; que pese a que esto significa que hay un retorno de los reflejos protectores de la vía respiratoria superior y que el paciente es capaz de protegerse a sí mismo de la aspiración una vez que se retira el tubo endotraqueal en muchas ocasiones puede desencadenar un laringoespasmo, que es una exageración del reflejo del cierre glótico normal producida por la estimulación del nervio laríngeo superior, broncoespasmo, crisis asmática o broncoaspiración. Con la extubación profunda el tubo se retira antes de despertar y antes de la devolución de los reflejos de la vía aérea superior, por lo que debe ser reservado a vías aéreas de manejo fácil y en casos sin riesgo de aspiración. No existen indicaciones absolutas para esta técnica; por lo general es considerada en cirugías donde toser puede ser perjudicial para el paciente como en cirugía intracraneal, cirugías oftalmológicas, de columna cervical, niños o cirugía del oído medio. Este tipo de despertar no garantiza que el paciente no tosa, pero disminuye el riesgo el uso de lidocaína simple intravenosa, remifentanilo, alfentanilo, fentanilo, dexmedetomidina y morfina para disminuir el reflejo de la tos. También se utilizan otros agentes para disminuir los cambios hemodinámicos y respiratorios asociados con la extubación como: clonidina, magnesio, bloqueadores de canales de calcio, ketamina, betabloqueadores y corticoides. La técnica consiste en retirar el tubo endotraqueal, antes del regreso de los reflejos de las vías respiratorias superiores, tomando en cuenta las mismas precauciones y condiciones como para una extubación normal. Se deben considerar las condiciones durante la inducción, cualquier problema durante ésta se puede repetir en la extubación profunda. No son candidatos los pacientes con vía aérea difícil, cirugías antecedidas por una cirugía cerca de o en la vía aérea, en obesos y en pacientes con riesgo de aspiración. La secuencia de pasos para la extubación profunda es la siguiente: primero aspirar secreciones de manera meticulosa bajo visión directa en un plano profundo; retirar secreciones y sangre en caso de cirugía de senos, nasal o de la cavidad oral. Asegurarse de que el paciente esté en un plano profundo, por lo menos 1 MAC (concentración alveolar mínima) de agente volátil, asegurarse de que no hay ninguna respuesta a la aspiración para no desencadenar un laringoespasmo. Evaluar la capacidad del paciente de respirar espontáneamente sin apoyo ventilatorio; debe tener establecido un patrón ventilatorio normal y adecuados volumen corriente y frecuencia respiratoria. Colocar cánula nasal o de Guedel para asegurar la permeabilidad y preoxigenado. Finalmente cerrar el agente anestésico, subir el flujo de oxígeno y extubar al paciente. Es común que los pacientes no respiren de inmediato debido a la preoxigenación, por lo que se debe de esperar 20 a 30 segundos para que la respiración se reanude de manera espontánea; no hay que apresurarse a la ventilación con bolsa-mascarilla; siem- pre asegurándose de mantener la permeabilidad de la vía aérea hasta que el paciente despierte por completo. Actualmente no hay diferencia estadísticamente significativa en la incidencia de cualquier complicación perioperatoria respiratoria en niños sometidos a extubación despiertos o dormidos (p = 0.93), sólo el bajo peso (≤ 14 kg) se asoció con un aumento de las complicaciones respiratorias perioperatorias (p = 0.005). Sin embargo, siempre se debe pensar que pueden existir complicaciones mortales en la extubación profunda por el compromiso respiratorio y la aspiración, sobre todo en cirugías nasales o que involucren la vía aérea. Existen técnicas innovadoras para las cirugías nasales donde, por ejemplo, se realiza un lavado de garganta que retira detritus, coágulos, fragmentos de hueso, trozos de cartílago, resto de sutura, etcétera; en un estudio de 120 pacientes sólo 1.6% con este tipo de lavado de garganta desarrolló laringoespasmo en comparación con 15% de quienes tuvieron únicamente aspiración directa (p < 0.0001). De los pacientes del grupo con lavado de garganta 4.8% desarrolló problemas respiratorios significativos después de la extubación en comparación con 44.9% de los que no fueron lavados (p < 0.0001) y 5% de los pacientes con aspiración directa tuvieron que ser reintubados pero ninguno de los que tuvieron lavado de garganta (p < 0.00001). 3.5. Anafilaxia perioperatoria El fisiólogo francés Charles Robert Richet recibió, junto a Paul Portier en 1913, el premio Nobel en Medicina y Fisiología por su trabajo sobre anafilaxia; el término deriva del griego “a” (sin) y “filaxis” (inmunidad, protección) y significa sin protección. La anafilaxia perioperatoria es una reacción alérgica grave de inicio brusco que afecta a múltiples órganos y sistemas poniendo en peligro la vida de los pacientes. Desde el año 2000 la nueva terminología de la Academia Europea de Alergología e Inmunología dicta los términos: Hipersensibilidad: síntomas y signos, objetivamente reproducibles, que se inician por la exposición a un estímulo determinado, a una dosis que es tolerada por sujetos normales. Anafilaxia: reacción de hipersensibilidad generalizada o sistemática severa que amenaza la vida. Alergia: es una reacción de hipersensibilidad iniciada por mecanismos inmunológicos. Anafilaxia alérgica o inmunomediada: significa cuando la reacción implica un mecanismo inmunológico, normalmente mediado por anticuerpos IgE (52-66%) o IgG. Anafilaxia no alérgica o no inmunomediada: describe la misma clínica que la anterior pero el mecanismo responsable no está mediado inmunológicamente. La incidencia de anafilaxia en el transoperatorio en Europa varía de 1/5,000 a 1/20,000 anestesias con una mortalidad de 3-10%. En México no hay estudios que de- 41 Prevención y manejo ción ocasionada por el bloqueo simpático. Por todo esto es muy importante diagnosticar la anafilaxia y comprobarla con pruebas de laboratorio inmediatas. Sin embargo, las pruebas no siempre se realizan de urgencia y no son específicas de anafilaxia. Su positividad confirma la reacción pero su negatividad no descarta por completo una reacción de hipersensibilidad. En todos los pacientes con sospecha de anafilaxia moderada o grave (grados II-IV) se deberían realizar pruebas inmediatas y posteriormente pruebas alérgicas: triptasa sérica (tomada durante la reacción anafiláctica, su pico de producción es entre 15 a 60 minutos desde el inicio de la reacción con una vida media de 120 minutos), histamina en plasma: su vida media en el plasma es muy corta (de 15 a 20 minutos) y la muestra debe ser obtenida en los primeros 15 minutos (reacciones grado I-II) y hasta una hora desde el inicio de los síntomas. Pruebas de diagnóstico tardío: las pruebas cutáneas (prick test o intradermorreacción) son el procedimiento de elección para identificar el agente responsable y sugerir fármacos seguros; se realiza 4 a 6 semanas después de la reacción. La clasificación de gravedad de las reacciones de anafilaxia durante la anestesia dependen de sus manifestaciones clínicas: Grado I: signos cutáneos generalizados: eritema, urticaria con o sin angioedema. Grado II: afectación multiorgánica moderada con signos cutáneos, hipotensión y taquicardia, hiperreactividad bronquial (tos, alteración ventilatoria). Grado III: afectación multiorgánica grave que requiere tratamiento especifico vital: colapso, taquicardia o bradicardia, arritmias cardiacas, broncoespasmo, los signos cutáneos pueden estar ausentes u ocurrir después de recuperar la presión arterial. Grado IV: paro respiratorio o cardiaco. Grado V: muerte debida a la falta de respuesta a la reanimación cardiopulmonar. muestren la incidencia. En cuanto a la fisiopatología la histamina se sigue considerando el mediador más importante. La importancia de dominar este tópico radica en el número de medicamentos administrados en una anestesia general durante la inducción que normalmente se produce de manera inmediata (de segundos a 5-10 minutos) después de la administración intravenosa del agente, aunado a antibióticos y otros medicamentos que pudieran desencadenar alguna reacción anafiláctica. Existen estudios que demuestran que entre más fármacos se utilicen mayor es el riesgo de reacciones adversas. Entre los fármacos más comúnmente asociados con la anafilaxia tenemos a los bloqueadores neuromusculares (50-70%), el látex y los antibióticos. Las manifestaciones clínicas de la anafilaxia son muy variadas, algunas difíciles de identificar debido a que el paciente está cubierto por campos quirúrgicos o por la dificultad de la evaluación neurológica del paciente ya intubado. Entre las manifestaciones clínicas tenemos: rubor, prurito, urticaria y angioedema, náuseas, vómito, dolor abdominal, diarrea, rinitis edema laríngeo, tos, taquipnea, sibilancias, disnea, cianosis y paro respiratorio. En el sistema cardiovascular: taquicardia, bradicardia, arritmias, cambios en el electrocardiograma, colapso cardiovascular y paro cardiaco. Sensación de muerte inminente, cefalea pulsátil, incontinencia de esfínteres, mareo, confusión, inconsciencia, oliguria y coagulación intravascular diseminada. DESTACAMOS Al ser tan variados los datos de la anafilaxia siempre se debe de pensar en diagnósticos diferenciales como choques hemorrágico, séptico, distributivo y cardiogénico; asma, angioedema hereditario, embolia pulmonar, mastocitosis, infarto de miocardio, hipertermia maligna, neumotórax a tensión, arritmia, síndrome del hombre rojo, síndrome neuroléptico maligno, hiperpotasemia, reacción vasovagal, sobredosificación de sustancia vasoactiva y crisis de ansiedad. 3.5.1. Tratamiento de la anafilaxia perioperatoria Durante la anestesia imperan los síntomas cardiovasculares (78.6%), cutáneos (66.4%) y el broncoespasmo (39.9). La hipotensión y taquicardia son los signos más habituales pero en 5 a 10% de los casos se produce bradicardia debida a hipovolemia severa y su tratamiento debe ser volumen seguido de adrenalina. Los factores que incrementan la mortalidad en la anafilaxia son: asma grave que condiciona broncoespasmo más severo (aunque por mecanismos diferentes) y falta de respuesta al tratamiento, cardiopatías, arritmias cardiacas y vasoconstricción coronaria por liberación de histamina; tratamiento con betabloqueadores (ya que los receptores se vuelven refractarios a la estimulación simpática y a los fármacos adrenérgicos), anestesia espinal por la vasodilata- En cuanto a las recomendaciones para el tratamiento inmediato en las reacciones de hipersensibilidad durante la anestesia éstas no deben considerarse como algo rígido. El tratamiento debe adaptarse según la gravedad e historia clínicas, a la disponibilidad y a la respuesta del paciente para el tratamiento de emergencia. 3.5.1.1. Reacciones tipo I • Suspender si es posible la administración de fármacos anestésicos o el fármaco sospechoso. • Informar al equipo quirúrgico y proponer suspender la intervención quirúrgica (de ser posible) si sucede durante la inducción (o acortar el tiempo quirúrgico). 42 Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello cada 5 minutos seguido de una perfusión continua de glucagón (5-15 mg/min o 0.3-1 mg/h. • En casos extremos de falta de respuesta a dosis altas de adrenalina se sugiere el uso de norepinefrina en dosis de 0.1 mg/kg/min o bolos de terlipresina (análogo de la vasopresina) de 2 mg i.v. • Administrar oxígeno a 100%. • Vigilancia permanente. Estas medidas son suficientes en reacciones de grado I, aunque algunas directrices internacionales recomiendan la administración de antihistamínicos H1 (difenhidramina en dosis de 25-50 mg o 0.5 a 1 mg/kg por vía intravenosa) junto a antihistamínicos H2 (ranitidina 50 mg o dexclorfeniramina 5 mg vía intravenosa). 3.5.1.3. Paro cardiaco (grado IV) • Iniciar masaje cardiaco. • Administrar bolo de adrenalina: 1 mg cada 1-2 minutos. Como tratamiento de segunda línea en las reacciones severas se recomienda: • Los corticosteroides pueden atenuar las manifestaciones tardías del choque: hidrocortisona 200 mg i.v. cada 6 horas. • Permanecer en la unidad de cuidados intensivos mínimo 24 horas por la labilidad hemodinámica. 3.5.1.2. Casos graves (reacciones II y III) • Control de la vía aérea y oxigenación. • Inyectar adrenalina en bolos intravenosos. La dosis inicial dependerá de la gravedad de la hipotensión (10-20 mg para grado II y 100–200 mg para grado III). Esto debe repetirse cada 1-2 minutos con el fin de establecer una presión arterial adecuada. Si es insuficiente, las dosis deben incrementarse. Una infusión intravenosa a dosis de 0.05-0.1 mg/kg/min elimina la necesidad de bolos repetidos de adrenalina. Si no existe un acceso intravenoso eficaz se pueden administrar intramuscularmente 0.3-0.5 mg y repetir cada 3-5 minutos, dependiendo de los efectos hemodinámicos. Del mismo modo, la vía intratraqueal en el paciente intubado se puede utilizar recordando que sólo un tercio de la dosis llegará al torrente sanguíneo. El efecto alfa-adrenérgico produce vasoconstricción que revierte vasodilatación periférica, hipotensión, eritema, urticaria y angioedema. El efecto beta-adrenérgico provoca broncodilatación, aumenta gasto cardiaco y contractilidad e impide la liberación de mediadores de mastocitos y basófilos. La adrenalina mejora el flujo sanguíneo coronario. • Elevar las extremidades inferiores (posición de Trendelenburg). • Solicitar ayuda. • Reponer el espacio intravascular mediante la infusión de soluciones cristaloides isotónicas; los coloides son sustituidos cuando el volumen de cristaloides administrados es superior a 30 mL/kg. • En caso de broncoespasmo sin hipotensión se deben administrar beta-2-adrenérgicos inhalados (salbutamol) o adrenalina nebulizada. En los casos que no respondan al tratamiento o en pacientes con síntomas graves un bolo intravenoso de beta-agonistas (100-200 mg) seguidos de una infusión continua (525 mg/min). • En pacientes con asma o en tratamiento con betabloqueadores las dosis de adrenalina no son muy eficaces, por lo que se deben aumentar. Si no es eficaz la primera dosis de 100 mg debe ser seguida de 1 mg a intervalos de 1-2 minutos. En caso de persistir la no respuesta administrar glucagón 1-2 mg i.v. y repetir 3.5.2. Prevención de la reacción anafiláctica 3.5.2.1. Identificación de los pacientes con riesgo • Alergia documentada a algún fármaco o sustancia que podrían ser utilizados durante la anestesia. • Reacción adversa o sospechosa en un procedimiento anestésico previo. • Pacientes alérgicos al látex. • Niños a los que se les han realizado múltiples operaciones; especialmente los que padecen espina bífida por la alta incidencia de sensibilización al látex. • Pacientes con alergia a aguacate, plátano, castaña, kiwi, frutas, huevo o pescado. Finalmente hay que identificar el mecanismo causante de la reacción y el fármaco o sustancia a los que el paciente ha presentado reacción previa. Informar al anestesiólogo en cirugías posteriores. 4. CONCLUSIÓN El avance en el campo de la anestesia ha sido enorme gracias a la llegada de nuevos fármacos y de equipo médico más sofisticado y preciso. Actualmente se pueden realizar procedimientos anestésicos con mayor seguridad en las diferentes áreas quirúrgicas. Una evaluación preanestésica meticulosa de cada paciente, así como una adecuada vigilancia intraoperatoria, siempre serán los ejes que permitan guiar el manejo anestésico de nuestros pacientes. 5. BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 43 Cardesín, C.P.-S. Hypotensive anaesthesia and bleeding during endoscopic sinus surgery: an observational study. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology 2014;271(6):1505-1511. A. Gouel-Chéron, C.N.-M. Anaphylactic bronchospasm during general anesthesia is not related to asthma. Allergy 2015;70(4):453-456. Prevención y manejo 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. Adrian Regli, B.S.-S. Diagnosis and Management of Respiratory Adverse Events in the Operating Room. Pediatric Anesthesia 2015;5(2):156-167. Adrian Regli, B.S.-S. Diagnosis and Management of Respiratory adverse events in the operating room. 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Alteraciones neurológicas 3.4.1. Motoras 3.5. Alteraciones vasculares 3.6. Alteraciones musculares 3.7. Alteraciones de injertos e implantes 3.8. Alteración de los colgajos 4. Conclusiones 5. Bibliografía caciones no quirúrgicas que, aunque raras y leves, pueden presentarse. PUNTOS CLAVE • • • • Conocer la medicación actual y habitual. Condición médica del paciente. Cuidados preoperatorios Cuidados posoperatorios. 2. GENERALIDADES Es de suma importancia comunicar cualquier medicamento que el paciente tome o haya tomado recientemente, así como cualquier condición médica por trivial que pudiera resultar. Los cuidados posoperatorios son igualmente importantes ya que, en ocasiones, su incumplimiento puede conducir a complicaciones fácilmente evitables. Puede existir infección o sangrado mayor del habitual, una reacción anómala a la anestesia (uno de cada 6,000 a 12,000 casos) o pueden aparecer pequeñas venitas en la piel de la nariz que generalmente son transitorias. Gran parte de estos riesgos se pueden evitar siguiendo cuidadosamente los cuidados pre- y posoperatorios. 1. CONSIDERACIONES CONCEPTUALES Todo procedimiento quirúrgico tiene riesgos y complicaciones. En la medida en que se logra un mejor conocimiento anatómico, clínico y técnico, sumado a un buen entrenamiento, una técnica correcta y experiencia éstos se minimizan. Las cirugías de nariz y senos paranasales son procedimientos seguros y con un alto índice de satisfacción. No obstante, siempre existe la posibilidad de compli- 47 Prevención y manejo Debido a que la estructura básica de la nariz es rígida (hueso) o semirrígida (cartílagos) podrían quedar pequeñas esquirlas óseas o cartilaginosas desprendidas que causen pequeños defectos de contorno una vez que la nariz se ha desinflamado. Una inflamación exagerada, particularmente en pacientes con piel gruesa, podría modificar el resultado final debido a que la desinflamación incompleta alterará los volúmenes finales al aumentar considerablemente la cicatriz interna. Cualquier injerto de cartílago empleado durante las rinoplastias puede curar de forma anómala y ser distorsionado durante la curación, o sufrir curvaturas por efecto de su “memoria” biológica. Cuando el injerto es de superficie podría llegar a ser “visible”. Cuando los injertos son ocultos podrían distorsionar o desviar su orientación. Como norma general las heridas estarán por dentro de la nariz y no serán visibles en ningún momento. Sólo si es necesario estrechar los orificios nasales o si se precisa emplear la técnica “abierta” quedarán cicatrices imperceptibles en la base de la nariz. No obstante, cualquiera de estas cicatrices podría cursar con una maduración anómala que necesite de algún tratamiento adicional. La aparición de perforaciones en el septo (tabique nasal) puede ocurrir cuando se opera para corregir problemas respiratorios o cuando se necesita cartílago para injertar y se emplea el tabique como zona donante. Las perforaciones septales deben ser corregidas si producen alteraciones respiratorias significativas. Figura 1. Lesiones por epidermólisis después de reconstrucción por traumatismo nasofrontal severo. 3.2.1.1. Edema posquirúrgico: cómo prevenirlo y tratarlo 1. Reposo. 2. Aplicación de frío en la zona operada en las primeras 48 horas posoperatorias, aunque su mayor efecto se produce en las primeras 6-24 horas. 3. Prescripción médica de fármacos antiinflamatorios y analgésicos. Se absorben bien por la vía oral, se metabolizan en el hígado y se excretan por vía renal. 4. Aplicación de rayos infrarrojos, ultravioletas y terapia con láser. 5. Drenaje linfático manual. 3. COMPLICACIONES NO QUIRÚRGICAS EN CIRUGÍAS DE NARIZ Y SENOS PARANASALES 3.1. Dolor y náusea 3.2.2. Infección El dolor posoperatorio en la región quirúrgica y la cefalea responden bien a analgésicos antiinflamatorios no esteroides. Las náuseas generalmente son temporales y se tratan con antieméticos convencionales. La mayoría de las infecciones se produce durante el acto quirúrgico, aunque también se pueden producir en el posquirúrgico. Suelen ser ocasionadas por el Staphylococcus aureus. Se manifiestan a los pocos días de la intervención y aparecen en forma de eritema y dolor locales (Figura 2). Si hay fiebre y linfangitis eso indica extensión de la infección. Cuando se aprecia un aumento del tamaño de la herida debemos descartar la formación de un absceso. En su caso se deberá drenar (a veces incluso abrir de nuevo la herida), limpiar con antiséptico el interior de la cavidad e instaurar un tratamiento antibiótico empírico inicialmente y específico después de un cultivo. 3.2. Complicaciones en las heridas quirúrgicas Entre otras podemos considerar sufrimiento, epidermólisis, necrosis (tensión, afinamiento excesivo, fumadores), pérdida total o parcial de la piel, partes blandas, mucosa, ósea, cartílago o grasa (lipólisis) (Figura 1). 3.2.1. Edema Edema severo, dehiscencia de sutura, intolerancia a la sutura, cuerpo extraño, fístula, dermatitis (antisépticos, pomada, adhesivo), tensión cutánea del vendaje. El edema es la extravasación de líquidos hacia los tejidos del cuerpo y, si es posoperatorio, es producto de una reacción fisiológica a la agresión quirúrgica, principalmente si hubo resección ósea. La inflamación y el edema, que a menudo se manifiestan como hematomas, suelen aparecer a las 12 horas de la intervención y pueden progresar hasta las 48 horas. 3.2.2.1. Infección de dorso nasal Complicación frecuente en pacientes inmunocomprometidos o diabéticos; el agente patógeno más frecuente es el Staphylococcus epidermidis albergado en un folículo pilosebáceo de la piel. Tratamiento: antibióticos locales y sistémicos: penicilina o una cefalosporina de primera o tercera generaciones. 48 Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello 3.2.3. Hemorragia, hematoma, seroma Es recomendable suspender el ácido acetilsalicílico al menos 5-7 días antes de la intervención quirúrgica y retomarlo 5-7 días después, siempre que los riesgos de accidente cerebrovascular o infarto de miocardio no sean altos. En menor grado, otros antiinflamatorios no esteroides como el ibuprofeno y el naproxeno (Figura 3). Existen también efectos fibrinolíticos en sustancias como el extracto de ginkgo biloba y en algunos multivitamínicos por lo que es importante que el médico esté enterado de los medicamentos que suele tomar su paciente para evitar alteraciones en el tiempo de sangrado o alteraciones en la coagulación intraoperatoria. La formación de hematoma se debe la acumulación de sangre coagulada en una cavidad creada durante la intervención. Suele presentarse en forma de edema de la zona y dolor agudo cuando alcanza un tamaño considerable. Debido a que se trata de un coágulo, la extracción suele ser fácil por medio de una incisión (con anestesia local previa) o por extracción con jeringa, limpiando de nuevo la cavidad (a veces hace falta suturar una vez más el plano profundo) e instaurando un tratamiento antibiótico profiláctico. Por su lado, las equimosis son pequeñas pérdidas de sangre hacia el espacio intersticial que suelen adquirir una coloración progresiva morada, azul-negro y amarilla (Figura 4). Suelen producirse con mayor frecuencia en partes blandas y tienden a migrar hacia zonas declives. Es típica la afectación periorbitaria en la cirugía de la nariz. Figura 2. Infección superficial de tejidos blandos faciales en paciente politraumatizado. 3.2.2.2. Infección de piel de la pirámide nasal Se puede dar por alguna lesión en la piel y contaminación de la herida por Staphylococcus epidermidis. Tratamiento: aseo de la región con agua y jabón, antibiótico como la dicloxacilina. 3.2.3.1. Hematoma dorsonasal Esta lesión se forma por acumulación de sangre bajo la piel del dorso nasal después de una gibectomía u osteotomía. Tratamiento: para evitar la formación del hematoma se coloca un vendaje compresivo, en caso de que el hematoma ya esté formado se puede drenar con una jeringa y aguja de insulina. 3.2.2.3. Absceso en dorso nasal Es una complicación del hematoma en dorso nasal y ocurre al infectarse la acumulación de sangre bajo la piel y los músculos del dorso nasal. Es frecuente en gibectomías o en osteotomías; los síntomas principales son hiperemia, calor, dolor y aumento de volumen. Tratamiento: drenaje del absceso abriendo una de las incisiones de abordaje o con jeringa y aguja. 3.2.2.4. Absceso septal Es la complicación más temida de un hematoma septal ya que si éste no fue drenado y perdura durante algún tiempo puede infectarse, doler y provocar fiebre. Este absceso, sin tratamiento, puede llevarnos a una perforación septal y puede causar congestión o colapso nasal y puede producir una nariz en silla de montar por la reabsorción del cartílago. Tratamiento: drenaje del absceso y esquema de antibióticos; como la mayoría de los abscesos tienen flora mixta por lo que se requiere terapia mixta contra grampositivos, gramnegativos y anaerobios. Figura 3. Manejo del sangrado severo posoperatorio. 49 Prevención y manejo Los pacientes con fracturas, osteotomías del tercio medio de la cara, así como pacientes de cirugía endoscópica de senos paranasales deben evitar procedimientos que impliquen maniobras de Valsalva como pujar, estornudar o succionar con popotes. Tratamiento: se resuelve en una semana sin tratamiento específico por metabolismo y difusión individuales de los gases constitutivos del aire; sin embargo, se puede favorecer su reabsorción mediante calor local (por aumento en el flujo sanguíneo), antibióticos y la aspiración con agujas a presión negativa. 3.3. Problemas de cicatrización 3.3.1. Adherencias, bridas, sinequias Estas complicaciones pueden evitarse realizando una adecuada limpieza de la cavidad nasal, colocando material como esponja de gelatina entre una mucosa y la otra, ya sea de cornete a septo nasal o de cornete a meato medio. 3.3.2. Fibrosis Esta complicación debemos prevenirla tomando en cuenta el tipo de cicatrización del paciente para poder tomar medidas precautorias. Tratamiento: masaje y esteroides locales inyectados. Figura 4. Equimosis periorbitaria. 3.2.3.2. Hematoma septal Se produce al lesionar los tejidos al realizar túneles o por una contusión: se rompen los vasos sanguíneos permitiendo la acumulación de líquidos y sangre entre la mucosa septal y el septo. Los síntomas son: obstrucción nasal, congestión nasal, edema doloroso del septo. Tratamiento: drenar de forma inmediata la sangre acumulada haciendo una pequeña incisión en la mucosa septal sobre el hematoma; una vez drenado se coloca un taponamiento para compresión y para evitar la formación de un nuevo hematoma. 3.3.3. Bordes Defectos en la coaptación de los bordes: montados, invaginados. Es de suma importancia el cierre de las heridas con una sutura adecuada que no debe tener tensión, para evitar imbricamientos o invaginaciones anómalas que podrían ocasionar un mal resultado funcional o estético. 3.3.4. Discromías Despigmentación, pigmentación, eritema persistente, telangiectasia. En lo que respecta a la despigmentación de la piel posterior al uso de la férula ésta se debe prevenir no asoleándose. Tratamiento: se debe utilizar protector solar cada 4 horas y, en las primeras semanas, no exponerse al sol. 3.2.4. Perforación de la piel, quemadura Esta complicación suele presentarse muy raramente cuando se ha realizado un excesivo desgrasamiento de los tejidos o la piel por uso excesivo del cauterio cerca de la piel. Tratamiento: mantener el área limpia, rociar el área con antiséptico, dejar el área al aire libre, si se forma una ampolla no abrirla y en caso de que se reviente lavar la herida con agua y jabón o algún antiséptico. Prescribir antibióticos sistémicos como profiláctico, así como analgésicos antiinflamatorios para el manejo del dolor; se puede colocar sobre la perforación de la piel una capa delgada de gel como la ketanserina porque ha demostrado efectos benéficos para la cicatrización (interviene en sus tres pasos inflamación, granulación, epitelización). 3.3.5. Anexos Los quistes dérmicos o sebáceos y el milio se originan a partir de la inflamación de los folículos pilosos o por un traumatismo cutáneo. En estos quistes se forma un saco de células que secretan queratina; son protuberancias que se mueven libremente en la piel, crecen lentamente y pueden llegar a inflamarse. Tratamiento: por lo general son ignorados ya que no tienden a ser peligrosos pero por estética pueden llegar a ser molestos; debe colocarse una compresa húmeda caliente sobre el área para ayudar a drenen y sanen. En casos complicados puede inyectarse esteroide. La complicación más grave de estas lesiones seria un absceso. 3.2.5. Enfisema subcutáneo Es una complicación poco común ocasionada por aire a presión que penetra en los tejidos por defectos en su continuidad (quirúrgicos o traumáticos), produciéndose un abultamiento súbito crepitante a la palpación. 3.3.6. Cicatriz no estética Deficiente emplazamiento, cicatriz evidente, marcas de los puntos, diástasis, hipertrofia y queloide. Esta complicación 50 Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello se debe prevenir tomando en cuenta el tipo de cicatrización del paciente para tomar medidas precautorias. Tratamiento: masaje, esteroides locales inyectados, geles cicatrizantes, láser. da que escojamos un buen paciente y llevemos a cabo el protocolo de estudio correspondiente. Asimismo, es fundamental conocer si el paciente padece alguna afección adicional y los tipos de medicamento que toma para poder estar en condiciones de disminuir el riesgo de sangrado, hematomas, equimosis y otras complicaciones médicas en general. Los cuidados pre- y posoperatorios nos ayudarán a que disminuya el riesgo de complicaciones no quirúrgicas, fundamentalmente edema, alteraciones neurológicas, vasculares, musculares, de colgajos, alteraciones en la piel y cicatrización. 3.4. Alteraciones neurológicas Sensibilidad: parestesias, prurito, dolor en el dermatoma del área afectada (neuralgia), anestesia (transitoria o definitiva), anosmia, hiposmia, cacosmia. Tratamiento: antineuríticos. 3.4.1. Motoras Paresias, parálisis (transitoria o definitiva). 5. BIBLIOGRAFÍA 3.5. Alteraciones vasculares 1. Chegar BE, Tatum SA III. Nasal fractures. En: Flint PW, Haughey BH, Lund LJ, et al, eds. Cummings Otolaryngology: Head & Neck Surgery. 5th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier; 2010: Cap. 35. 2. Krakovitz PR, Koltai PJ. Pediatric facial fractures. En: Flint PW, Haughey BH, Lund LJ, et al, eds. Cummings Otolaryngology: Head & Neck Surgery. 5th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier; 2010: Cap. 189. 3. 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Alteraciones de injertos e implantes Reabsorción (parcial o total). Calcificación, intolerancia/ rechazo, decúbito, extrusión. Perceptible, deformación, desplazamiento, movilización, ruptura. 3.8. Alteración de los colgajos Pérdida total o parcial. Edema persistente. 4. CONCLUSIONES En todo procedimiento quirúrgico el cirujano puede enfrentar complicaciones propias del procedimiento. Éstas pueden ser minimizadas e incluso prevenidas en la medi- 51 SECCIÓN II RINOLOGÍA Y CIRUGÍA FACIAL 7 Cómo prevenir y resolver complicaciones en cirugía funcional del septo nasal, vía lagrimal y manejo de los cornetes Ramiro Chávez Montoya, Luis Humberto Govea Camacho Estructura del capítulo Puntos clave 1. Consideraciones conceptuales 1.1. Complicaciones menores 1.2. Complicaciones mayores 2. Generalidades 2.1. Anatomía 2.1.1. Cartílago septal 2.1.2. Lámina perpendicular del etmoides 2.1.3. Vómer 2.1.4. Cornete inferior 2.1.5. Cornete medio 3. Prevención y tratamiento de acuerdo con estructuras específicas 3.1. Lesiones del ducto y del saco lagrimal 3.1.1. Tratamiento 3.2. Complicaciones asociadas con el septo nasal 3.2.1. Sangrado 3.2.2. Colecciones submucosas 3.2.3. Perforación septal 3.2.4. Remoción excesiva de soporte nasal 3.2.5. Fístula de líquido cefalorraquídeo 3.3. Complicaciones durante la cirugía de cornetes 3.3.1. Síndrome de nariz vacía 4. Conclusiones 5. Bibliografía Puntos clave 1. Consideraciones conceptuales Las complicaciones en la cirugía funcional de septo nasal, cornetes y la vía lagrimal, como en cualquier otra región del cuerpo, dependen de factores imputables al cirujano y factores no imputables a él; esto es, desconocimiento de la anatomía, de las técnicas quirúrgicas, mala preparación del paciente desde el punto de vista preoperatorio, no contar con el equipo adecuado, exceso de confianza y no tener sistematizados los procesos preoperatorios. Cualquiera de las situaciones expresadas previamente hará que el procedimiento sea potencialmente complicado; sin embargo, la complejidad de la afección, los factores de cicatrización o alguna condición especial del paciente como tabaquismo, diabetes, hipertensión arterial, enfermedades granulomatosas, vasculitis, enfermedades crónicas renales o hepatopatías son factores que también pueden comprometer los resultados, por lo que debemos estar preparados para detectarlos • Para minimizar las complicaciones quirúrgicas se deben tener en consideración los siguientes aspectos fundamentales: -- Establecer sistemas para evitar errores (listas de verificación) -- Comprensión de la anatomía y sus variantes -- Imágenes preoperatorias adecuadas y suficientes -- Instrumental adecuado (incluyendo los medios ópticos) -- Planificación cuidadosa a fin de ajustar la estrategia quirúrgica a la meta terapéutica • El incumplimiento de estas premisas básicas obliga a cuestionar la realización del procedimiento quirúrgico, sobre todo en caso de cirugía electiva. 55 Prevención y manejo absceso cerebral, hemorragia cerebral focal, hemorragia profusa tributaria de transfusión, lesión a la arteria carótida y muerte. Este tipo de complicaciones son usualmente tempranas pero algunas tienen una instalación tan insidiosa que podrían considerarse tardías. tempranamente y resolver las complicaciones quirúrgicas. Es muy importante que con base en la información otorgada al paciente en las consultas preoperatorias se considere qué podría fallar, por qué y cuáles serían las consecuencias. De esta forma el cirujano podrá elaborar un plan quirúrgico con la técnica indicada para el diagnóstico establecido, tomar una decisión en común acuerdo con el paciente y valorar la relación riesgo-beneficio. Con las medidas anteriores se espera, en forma razonable, obtener los resultados esperados y desarrollar planes alternos en caso de complicaciones. DESTACAMOS Las complicaciones a menudo son clasificadas como menores o mayores; la diferencia fundamental es su potencial de poner o no en peligro la vida y el funcionamiento normal de los pacientes. 1.1. Complicaciones menores 2. Generalidades Se consideran complicaciones menores aquellas que no ponen en peligro la vida o el funcionamiento normal del paciente, generalmente son de naturaleza aguda y remiten espontáneamente. Este tipo de eventos por lo regular no requieren tratamiento específico (por ejemplo: enfisema o equimosis periorbitaria, alteraciones en la sensibilidad de los dientes o los labios) aunque algunas podrían requerir un manejo activo (sangrado, infección posquirúrgica, etcétera). Entre este tipo de complicaciones también existen las de naturaleza tardía como los mucoceles (Figura 1), la mioesferulosis asociada con la aplicación de ungüentos y los cuerpos extraños, pudiendo incluso llegar a clasificarse como permanentes (cuando su persistencia es mayor a un año); por ejemplo el dolor dental o facial y las disestesias crónicas. La primera y más importante de las consideraciones preventivas de complicaciones en la cirugía nasal es el conocimiento explícito de la anatomía. La mejor forma de adquirir estos conocimientos es a través de la exploración sagital de cadáveres, lo cual muestra la posición de la base de cráneo frontal. La base de cráneo y el techo de la nariz son dos niveles que corren de forma paralela. El techo de la nariz es una referencia importante que debe observase durante la cirugía. La base del cráneo no peligra mientras los instrumentos se mantengan paralelos al techo de la nariz; esto es esencial al inicio de la cirugía, cuando la base del cráneo no ha sido disecada. 2.1. Anatomía 2.1.1. Cartílago septal 1.2. Complicaciones mayores Tiene cuatro bordes; su borde anterosuperior se articula con la sutura de los huesos propios de la nariz, el medio con los cartílagos laterales superiores, el cuarto borde se conforma por la suprapunta que se relaciona con el triángulo blando de Converse y el borde inferior se une a la premaxila. Su extremo anterior conforma el ángulo septal y su extremo posterior se continúa con el borde posteroinferior que comienza en la espina nasal anterior. El cartílago septal es más grueso a ese nivel, al igual que sucede en el proceso posterolateral. A este engrosamiento se le conoce también como proceso anterolateral de Zuckerland. En la región anteroinferior existen una serie de fibras que ayudan a fijar el cartílago por sus conexiones directas de periostio, pericondio homolateral y contralalteral. La región posterosuperior del cartílago se articula con la lámina perpendicular del etmoides. Entre las complicaciones mayores más frecuentes están: hematoma orbitario (poseptal), pérdida de la visión, diplopía, epífora, fístula de líquido cefalorraquídeo, meningitis, 2.1.2. Lámina perpendicular del etmoides En su porción superior se inserta en la lámina cribosa del etmoides, para continuarse endocranealmente con la apófisis crista galli; por su borde posterior con la cresta vertical del esfenoides, su borde inferior con el vómer y anteroinferior con el cartílago septal. Su borde anterosuperior puede articularse con la espina del frontal (3% de los casos) o con los huesos propios de la nariz. Figura 1. Resonancia magnética nuclear: mucocele esfenoidal. 56 Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello nasal está unos cuantos milímetros detrás del saco lagrimal. También ocurre durante la ampliación del seno maxilar en su dirección anterior. La distancia del saco lagrimal al ostium del seno maxilar mide aproximadamente 4.35 mm. En los casos en que exista una adecuada neumatización 30% de las células etmoidales anteriores se encuentran como celdillas lagrimales y 77% como celdillas agger nasi. Por lo tanto, el saco también se puede dañar durante la exposición del receso del frontal. 2.1.3. Vómer Su borde posteroinferior es límite medial de las coanas. Su borde posterosuperior se articula con el rostrum del esfenoides. El borde anterosuperior se une con la lámina perpendicular del etmoides y el cartílago septal, su borde inferior se une al canal que forman los canales de las crestas maxilares y palatinas. 2.1.4. Cornete inferior Es una lámina ósea en forma de concha. La apófisis lagrimal o nasal que se articula con la cresta turbinal inferior de la apófisis ascendente del maxilar colabora en el cierre inferior del conducto nasolagrimal. La apófisis maxilar, que se adapta al contorno inferior del seno maxilar y lo sella parcialmente, la apófisis etmoidal que se articula con la apófisis unciforme. 3.1.1. Tratamiento La mayoría de las lesiones del conducto lagrimal y del saco con el proceso uncinado son lesiones ocultas y la inmensa mayoría sanan por sí solas, La dacriocistorrinostomía (DCR) solamente es necesaria cuando hay estenosis con epífora como resultado tardío de la lesión de saco o conducto nasolagrimal. Dependiendo del tipo de paciente y del grado de obstrucción se elige si el procedimiento se realiza abierto o endonasal con porcentajes de éxito de 8798% cuando es endoscópica y de 90-95% cuando se realiza un abordaje abierto. 2.1.5. Cornete medio El cornete medio puede dividirse en tres zonas: longitudinal, transversa y horizontal. La porción longitudinal o anterior la observamos en el plano sagital. Su pared medial mira hacia el septo y la lateral al meato medio. Es el único punto donde se inserta en la lámina cribosa, anterior a ésta se sitúa el agger nasi. La porción transversal o intermedia, conocida como lámina basal, se encuentra en un plano frontal, se inserta en la lámina papirácea (por lo general) pero puede insertarse en la base del cráneo, ésta divide etmoides en anterior y posterior. La porción horizontal o posterior se encuentra insertada en la lámina papirácea y en la resta etmoidal de la porción vertical del hueso palatino señalizando al agujero esfenopalatino. La neumatización del cornete medio se clasifica en tres tipos: concha ampollosa lamelar (la más frecuente) si sólo se neumatiza la porción longitudinal respetando la cabeza del cornete; concha ampollosa bulbosa si sólo se neumatiza la zona de la cabeza y concha ampollosa extendida si se neumatizan ambas porciones. 3.2. Complicaciones asociadas con el septo nasal Las más frecuentes incluyen sangrado, hematoma septal o la formación de abscesos, perforación septal, pérdida del soporte a la punta y fístula de líquido cefalorraquídeo. 3.2.1. Sangrado Muchos pacientes presentan una pequeña cantidad de sangrado después del procedimiento quirúrgico, pero sólo es relevante en 1% de los casos y, de estos, sólo 1% requiere transfusión principalmente por sangrado posoperatorio. Cuando hablamos de sangrado transoperatorio éste generalmente proviene de la zona de la arteria esfenopalatina o de sus ramas; se advierte de manera oportuna cuando se está trabajando en la zona de la cola del cornete medio y en la pared frontal del seno esfenoidal. Siempre que haya sangrado abundante de esta zona y no responda a las medidas iniciales de manejo (aseo de la zona y colocación de vasoconstrictores locales esperando el tiempo necesario para su efecto) se recomienda empaquetar y realizar una exploración endoscópica. La rama septal de la arteria esfenopalatina puede ser la causante de esta hemorragia y la forma más simple de resolver esta complicación es la cauterización bipolar con visualización endoscópica. En caso de no tener éxito se pueden utilizar otros métodos más invasivos como la ligadura de las arterias maxilar, esfenopalatina e incluso de la carótida externa. El paciente con sangrado posoperatorio es un paciente con complicaciones potenciales, las epistaxis en el posquirúrgico mediato son generalmente fáciles de localizar pero se debe seguir un protocolo iniciando con revisión de signos vitales, control adecuado de la tensión arterial, saturación de oxígeno, manejo de vía aérea, exploración y DESTACAMOS A nivel de pared lateral nasal existen dos referencias fácilmente identificables: el cornete medio y, lateral a éste, la ampolla etmoidal. Mantener estas estructuras intactas al máximo es extremadamente útil durante la cirugía. 3. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE ACUERDO CON ESTRUCTURAS ESPECÍFICAS 3.1. Lesiones del ducto y del saco lagrimal Las lesiones son mucho más frecuentes de lo que se diagnostican; sin embargo, rara vez causan problemas de drenaje. Las lesiones ocurren durante la extracción del proceso uncinado en los casos en que la inserción en la pared lateral 57 Prevención y manejo sión controlada. Se recomienda infiltrar al paciente con lidocaína/epinefrina 1:100,000, a una dosis máxima de 7 mg/kg en plano subpericóndrico esperando, en promedio, de 10 a 15 minutos para obtener el efecto vasoconstrictor óptimo. Una vez iniciado el procedimiento quirúrgico se debe realizar una disección cuidadosa para no provocar lesiones en la mucosa; pero en caso de que sucedan debe hacerse reparación temprana mediante puntos de afrontamiento en el mismo procedimiento quirúrgico. También se ha demostrado que la interposición de cartílago en las lesiones de la mucosa mejora el índice de afrontamiento; sea de manera directa o con la interposición de cartílago es recomendable utilizar portagujas de microdisección: la sutura se realizará con material absorbible 4-0; cátgut crómico doble armado. Adicionalmente se recomienda utilizar materiales que estimulen el cierre del defecto como el plasma rico en plaquetas. La perforación septal ocurre en 0.9% por el uso de cocaína y se eleva hasta 4.5% como complicación de una cirugía, por lo que representa un reto para el cirujano rinólogo. El cierre endoscópico de la perforación septal utilizando la técnica de Fairbanks es una buena alternativa: colocación de cartílago de concha auricular como injerto intercolgajos reforzado con monómero de fibrina (Figura 3). localización adecuadas en las que, muy probablemente, se finalice cauterizando o con la colocación de un empaquetamiento anterior y posterior, coagulación o ligadura de la arteria afectada (por vía endoscópica o externa) e incluso embolización selectiva. 3.2.2. Colecciones submucosas El sangrado entre los colgajos puede provocar la formación de un hematoma septal y conducir a la formación de absceso y necrosis cartilaginosa. La colección hemática submucosa evita la difusión de nutrientes hacia el cartílago septal condicionando abscesos y necrosis. El empleo de sutura transfictiva o de ferulizaciones internas adosan la mucosa y evitan la formación de estas colecciones. Se debe de sospechar de una colección submucosa siempre que el paciente refiera nula mejoría o empeoramiento de sus síntomas respiratorios; ocasionalmente se refiere tumoración intranasal, salida de material hemático y, a la exploración física, aumento de volumen a nivel septal, fluctuante, con cambio de coloración a un tono pálido violáceo. En estos casos se recomienda drenaje mediante incisión hemitransfictiva; generalmente se incide en la cicatriz previa, se localiza el plano del hematoma y se le drena y cierra. Se colocan taponamiento o puntos transeptales para prevenir la formación de nueva colección. Si el hematoma no es tratado se coloniza por bacterias que pueden provocar un absceso en los primeros 7 días. 3.2.3. Perforación septal Las perforaciones septales son raras pero se ha reportado una incidencia de hasta 25% en las resecciones submucosas; las disecciones subpericóndrica o subperióstica que han disminuido hasta aproximadamente 5% este riesgo (Figura 2). Las perforaciones septales ocurren con más frecuencia cuando hay lesiones bilaterales en la mucosa. La mejor forma de evitar esta complicación es una técnica cuidadosa: controlar todos los detalles preoperatorios y solicitar al equipo de anestesiología mantener al paciente en hipoten- Figura 3. Endoscopia. A) Perforación septal. B) Cierre de perforación septal. C) Colgajo de avance en el cierre. 3.2.4. Remoción excesiva de soporte nasal La pérdida excesiva de cartílago durante el procedimiento quirúrgico (o posterior al mismo) puede llevar a pérdida del soporte en el dorso y la punta nasales. Estas pérdidas pueden provocar deformidad en silla de montar. Para prevenir tales complicaciones es importante ser conservador cuando se remueven las porciones cartilaginosas, así como prevenir hematomas y abscesos o perforaciones septales. La técnica quirúrgica debe ser lo suficientemente fina para disecar y retirar, exclusivamente, el exceso cartilaginoso. En caso de defectos grandes se debe optar por la reposición del cartílago removido. Para evitar pérdidas en el soporte de la punta nasal se recomienda preservar 1 cm (por lo menos) de la región dorsal y caudal del septo. Cuando sea necesario se recomienda crear nuevos soportes a través de injertos en la base de la nariz, a través de pilares intercartilaginosos, en la crura media. Figura 2. Tomografías computadas de nariz: cortes axiales y coronales de perforación septal. 58 Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello 3.2.5. Fístula de líquido cefalorraquídeo Las fracturas de la base de cráneo que producen fístula de líquido cefalorraquídeo son raras. Éstas pueden resultar de una manipulación agresiva de la inserción del septo en la región de la base del cráneo. Es importante usar instrumentos cortantes durante la manipulación de esta área para evitar pérdida de continuidad durante el procedimiento. Las fístula de líquido cefalorraquídeo se pueden evitar conociendo de manera perfecta las referencias anatómicas que nos ayudan a orientarnos durante un procedimiento quirúrgico. Se debe localizar la base del cráneo y tenerla presente en todo momento; localizar los cornetes inferior y medio permitirá delimitar el proceso uncinado y el meato medio. Si estamos trabajando con endoscopio es pertinente localizar el receso del frontal, la bula etmoidal y el rostrum del esfenoides delimitando perfectamente la base de cráneo. La producción promedio de líquido cefalorraquídeo en el adulto es de 20 mL por hora con un volumen circulante total de 140 mL. El proceso diagnóstico tiene dos pasos: visualización objetiva de la pérdida de líquido y determinación de la localización del defecto. El cuadro clínico se distingue por rinorrea unilateral de un líquido claro cuyo flujo se incrementa cuando la cabeza se coloca hacia adelante o en determinadas posiciones, también si se comprimen ambas venas yugulares o mediante maniobras de Valsalva. La sensación de plenitud aural es habitual en pacientes con líquido en el oído medio. Para determinar si lo observado es líquido cefalorraquídeo existen diferentes marcadores químicos como la beta2-transferrina y la proteína de rastreo beta que, en conjunto, tienen especificidad y sensibilidad de 100%. En cuanto a su ubicación puede realizarse exploración endoscópica previa aplicación de fluoresceína intratecal (0.1 mL a 10% diluidos en 10 mL de líquido cefalorraquídeo para aplicarse en 30 minutos) así como imágenes multicorte de 1 mm de grosor también con contraste intratecal. La lámina cribosa es el sitio principal en el que se manifiestan las fístulas de líquido cefalorraquídeo (Figura 4). En el caso de lesiones quirúrgicas se recomienda inicialmente un manejo conservador con un periodo de reposo absoluto de 1 a 2 semanas evitando toser, estornudar y sonarse la nariz, uso de ablandadores de heces y drenaje esperando una recolección aproximada de 10 mL de líquido cefalorraquídeo por hora; también se recomienda el uso de antibióticos para prevenir neuroinfección. En caso de fallar el tratamiento conservador se procederá a realizar el cierre endoscópico de la fístula. Para ello deberá realizarse una identificación adecuada del defecto con endoscopios de 30 y 70º, remover la mucosa que rodea al defecto (alrededor de 5 mm) para permitir que el injerto sane y exista adherencia adecuada sin dejar espacio muerto o tenso. Para el cierre de las fístulas se han utilizado diversos materiales, entre ellos: mucopericondrio septal y colgajos Figura 4. Tomografía computada, corte coronal: fístula de líquido cefalorraquídeo. rotados de base posterior, injertos libres de mucosa septal o conchal que se colocan en el defecto y, de ser posible, por debajo de la mucosa levantada; se fija con polímero de fibrina y esponjas hemostáticas con lo que se empaqueta la nariz. 3.3. Complicaciones durante la cirugía de cornetes Las complicaciones después de una cirugía de cornetes inferiores incluyen sangrado, sequedad nasal, costras, sinequias y rinitis atrófica. La frecuencia con la que estas complicaciones han sido reportadas varía dependiendo de la técnica empleada (Figuras 5 y 6). Las técnicas que sacrifican la mucosa nasal causan mayor disrupción de la fisiología nasal. La resección excesiva de los cornetes se asocia con comportamientos paradójicos del ciclo nasal y con rinitis atrófica. El sangrado posterior a una turbinoplastia es consecuencia de lesión en la rama posterolateral de la arteria esfenopalatina, el manejo más simple para este tipo de lesiones es la cauterización endoscópica de esa rama. 3.3.1. Síndrome de nariz vacía La resección excesiva de los cornetes (tanto inferiores como superiores) produce una alteración en el ciclo nasal produciendo la sensación de falta de entrada de aire debida a la falta de regulación de los flujos en la nariz; produce costras, sangrado y condiciona cambios atróficos en la mucosa nasal (Figura 7). 4. Conclusiones Para minimizar los problemas quirúrgicos asociados con las cirugías de septo, cornetes y vía lagrimal (preoperatorios, transoperatorios y posoperatorios) es fundamental comprender las complicaciones potenciales para poder trabajar 59 Prevención y manejo Figura 7. Tomografía computada. A) Corte axial: síndrome de nariz vacía. B) Corte coronal: síndrome de nariz vacía. C) Resección excesiva de cornetes inferiores. 4. 5. 6. 7. 8. Figura 5. Tomografía computada, corte axial: sinequia septoturbinal. 9. 10. 11. 12. Figura 6. Endoscopia: sinequia septoturbinal. 13. con un margen de error mínimo. Eso es suficiente para evitar consecuencias trágicas para la salud del paciente y para el ejercicio profesional del cirujano. 14. 5. BIBLIOGRAFÍA 16. 1. 2. 3. 15. Cummings. Otolaryngology. Head and Neack Surgery. Sixth Edition. Edit Saunder 2015. Paul W. Flint. Cap 50; pp. 783-789. Rhinology. Diseases of the Nose, Sinuses, and Skull Base. David W. Kennedy. Peter H.Hwang. Edit Thieme. 2012 Cap 29; pp. 370-380. Sinus Surgery Endoscopia and Microscopic Approaches. Howard L. Levine M. Pais Clemente. Edit Thieme. 2005. Cap 18; pp. 269-284 17. 18. 60 Ehnhage A, Olsson P, Kölbeck KG, et al. NAFS study group: One year after endoscopic sinus surgery in polyposis: asthma, olfaction, and quality-of likfe outcomes. Otolaryngol Head Neck Surg 2012;146(5):834-841. 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J Proteome Res 2013;12:1254-1265. 8 Complicaciones posquirúrgicas de la pirámide y el dorso nasales Guillermo Navarro Santos, Rodolfo Lugo Saldaña Estructura del capítulo Puntos clave 1. Consideración conceptual 2. Generalidades 2.1. Anatomía 2.2. Resección ósea nasal 2.2.1. Resección con micromotor 3. Prevención y manejo de las principales complicaciones quirúrgicas 3.1. Giba residual 3.2. Cielo abierto 3.3. Deformidad en V invertida 3.4. Deformidad por asimetría 3.5. Deformidad en silla de montar 4. Conclusiones 5. Bibliografía PUNTOS CLAVE 2. GeneralidadeS Se considera a la rinoplastia como uno de los procedimientos quirúrgicos estéticos más difíciles debido a que se requiere la manipulación tridimensional de varios tejidos y a menudo se realiza con un acceso limitado. El resultado depende de la habilidad quirúrgica del cirujano, así como de las variaciones en el grosor de la piel del paciente, tejido subcutáneo, cartílagos, huesos y mucosa. No existe un estándar para la rinoplastia ya que la anatomía de cada paciente es única. Las complicaciones en la rinoplastia pueden clasificarse en dos grupos: las tempranas y las que ocurren o se manifiestan en el posoperatorio (tardías); muchas de estas complicaciones se pueden evitar atendiendo meticulosamente los detalles durante la cirugía y de manera más importante al final de ésta. En la literatura se reporta una incidencia de complicaciones posoperatorias en rinoplastias de entre 5 y 28%. • Las características anatómicas de la bóveda ósea o dorso nasal deben considerarse siempre cuando se eligen las osteotomías nasales. • Es importante considerar la diferencia del grosor óseo en las distintas áreas de los huesos nasales, diferencias de grosor en ambos lados y deformidades previas. • Cuanto mayor es la dimensión de los huesos mayor es la estabilidad después de la movilización. • Es mucho más sencillo reparar una subreducción (giba residual) que una sobrerreducción. • Es mandatoria una revisión quirúrgica del resultado antes de sutura, vendaje y férula. 1. ConsideraciÓn conceptual Por lo general, en el espectro completo de la rinoplastia estética y funcional, el manejo del dorso óseo es uno de los pasos más importantes. Algunos cirujanos dejan este paso para la última parte del procedimiento y otros lo hacen al principio. 2.1. Anatomía El dorso nasal es el área anatómica de la nariz que desean reducir la mayoría de los pacientes cuando solicitan una 61 Prevención y manejo lineación del perfil como un proyecto simple un cirujano experimentado a menudo considera la reducción del dorso nasal como una operación demandante con numerosos obstáculos y complicaciones. La reducción del dorso nasal puede realizarse a través de resección parcial y progresiva empleando osteótomo, limas y microlimas, resección en una pieza con el uso de osteótomos y microsierras o mediante descensos de la pirámide nasal como push down y let down. Los osteótomos y las limas siguen siendo una herramienta indispensable en la rinoplastia estética, quizá el mayor cambio del dorso nasal se obtiene con los osteótomos; sin embargo, las complicaciones luego de su uso como asimetrías, fracturas conminutas, sobrerresección, “nariz en mecedora”, colapso nasal y alteraciones de la vía aérea testifican el grado de dificultad. La variación en la fragilidad de los huesos nasales hace difícil garantizar el resultado de las osteotomías manuales incluso en ambos lados de una nariz. rinoplastia; se considera dorso nasal al área que se extiende desde la raíz nasal (ángulo nasofrontal) hasta el punto más cefálico de la punta; en su parte proximal se forma por los huesos nasales y en su porción distal por la unión de los cartílagos laterales y el borde anterior del tabique. El esqueleto nasal normal es ligeramente convexo, parece recto debido a que la piel es más gruesa en la glablela y en la punta; la porción ósea es redondeada y lisa y representa alrededor de una tercera parte de la longitud dorsal de la nariz; la porción cartilaginosa corresponde a las dos terceras partes distales, es plana y en ocasiones cóncava. En una vista facial frontal se aprecia al dorso como una meseta limitada por dos líneas paralelas y ligeramente cóncavas que se extienden desde la cresta superciliar hasta el borde superior de la punta, siendo así un poco más angosta que en el centro. El análisis cefalométrico basado en los modelos asistidos por computadora y los estudios en cadáveres proporcionan información quirúrgicamente aplicable acerca de las zonas de transición entre áreas de hueso denso y hueso delgado (o más débil) a lo largo de la pared lateral ósea nasal. El desafío de cada cirujano es mantener la estabilidad de la pared lateral a pesar de una movilización importante. La continuidad del área del canto medial y la alineación de la raíz de la nariz (radix nasi) son importantes para mantener una línea dorsal estética. Las características anatómicas de los huesos del dorso y de la pared nasal lateral deben ser consideradas siempre cuando se elija una osteotomía. A mayor dimensión de la pared lateral mayor estabilidad y resultados favorables después de la movilización. Los cambios en el grosor óseo de la pared lateral influyen en los patrones de fractura durante la osteotomía; existe diferente grosor en los segmentos de los huesos nasales, el área del canto medial debe ser siempre reservada para fractura en rama verde. Avsar (2010), empleando tomografía computada, encontró en 26 paredes nasales un grosor promedio de 3.3 ± 0.84 mm en la línea de osteotomía medial; en la línea de osteotomías intermedias 2.5 ± 0.66 mm, en el canto medio 1.2 ± 0.21 mm; en el área de osteotomía lateral 3.1 ± 0.83 mm y en el área de la apertura piriforme 1.5 ± 0.43 mm; e indicó que estos datos deben ser considerados a la hora de realizar osteotomías nasales. 2.2.1. Resección con micromotor La instrumentación impulsada por motor ofrece una mayor efectividad sobre la estructura ósea de la nariz debido a que la reducción con ostetómos es menos fina, precisa y predecible. La instrumentación asistida por motor es una alternativa potencial a los osteótomos manuales. Varios diseños de microsierras y microlimas están comercialmente disponibles para su uso en la cirugía nasal estética y funcional. El sistema quirúrgico de micromotor es compatible con el corte y limado del hueso, su funcionamiento es seguro y se controlan la velocidad y fuerza; por lo tanto, es posible realizar osteotomías finas con control milimétrico. Debido a su sistema de irrigación con solución salina isotónica con adrenalina 1:200,000 se logra un buen enfriamiento del sitio de la osteotomía, este enfriamiento es importante para disminuir la cantidad de necrosis de tejido óseo en la línea de osteotomía; otra ventaja de este sistema de enfriamiento es la hemostasia que permite tener un control detallado del sitio de la osteotomía con videoendoscopia. Por otro lado, el campo quirúrgico frío previene la inflamación de los tejidos blandos que podría interferir con la evaluación intraquirúrgica mediante la inspección y palpación de la piel y de los tejidos blandos. El sistema también permite resecar el dorso nasal en dos, tres o hasta cuatro capas. En casos que requieren de 1 a 2 mm de reducción la mejor elección es la microlima; para los casos en los que se requiere de 3 a 8 mm de resección ósea este sistema es un potente método de corte, permite la resección del dorso bajo visión directa vía endonasal o rinoplastia externa. Este sistema es un método mínimamente invasivo y disminuye significativamente la cantidad de complicaciones de los métodos manuales; el control preciso en el remodelado permite al cirujano predeterminar la cantidad de resección ósea. La mucosa nasal no sufre daño con el 2.2. Resección ósea nasal La modificación controlada de la estructura esqueletal con mínima alteración del dorso nasal es el objetivo de los cambios en la pirámide ósea nasal. Una apariencia natural y atractiva del dorso nasal usualmente requiere una ligera resección ósea, ya que una sobrerresección ósea puede llevar a resultados indeseados; una remoción ósea precisa es fundamental para el éxito de la reducción del dorso nasal. Mientras un cirujano inexperto podría considerar la rea- 62 Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello corte, sólo la resistencia de la estructura ósea; la cantidad de inflamación y equimosis disminuyen dramáticamente en el trans- y posoperatorio. La rápida cicatrización es otra importante ventaja y alrededor de 90% de la inflamación se resuelve en 1 a 2 semanas. 3. PREVENCIÓN Y MANEJO DE LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS 3.1. Giba residual Esta complicación es el resultado de una subresección de la bóveda ósea, se manifiesta como persistencia de la giba después de la cirugía, como se ilustra en la Figura 1. Es preferible una subresección que una sobrerresección, de ahí que esta complicación sea la más fácil de corregir. Dependiendo de la cantidad de resección requerida un simple limado del dorso nasal podría ser suficiente para obtener el resultado deseado. Si se requiere una remoción ósea más extensa se realizarán osteotomías laterales para prevenir la deformidad de cielo abierto. Figura 2. Deformidad en cielo abierto. El puente nasal se observa más ancho y aplanado. abierto en el dorso. Los pacientes con base nasal estrecha y techo nasal amplio requieren de osteotomías mediales oblicuas para corregir el defecto, además de osteotomías laterales completas para su cierre o con osteotomías percutáneas. 3.3. Deformidad en V invertida En esta complicación se aprecia una alteración de la bóveda media cartilaginosa que da como resultado una visualización acentuada del borde caudal de los huesos nasales después de una reducción dorsal, la Figura 3 ilustra esta complicación. Un inadecuado soporte de los cartílagos la- 3.2. Cielo abierto Esta complicación es producida por sobrerresección de la bóveda ósea. Christophel menciona que es debido a una medialización inadecuada de los huesos nasales por una incorrecta técnica de osteotomía. Surowitz refiere que en ocasiones el edema de los tejidos blandos enmascara la deformidad en la inspección visual durante el procedimiento. En la Figura 2 el puente nasal se aprecia notablemente más ancho y aplanado, características clínicas que indican la presencia de esta complicación. Las osteotomías laterales son incompletas en su porción cefálica, se realiza sólo fractura en rama verde, lo que produce una inadecuada movilización ósea. Para prevenir esta deformidad el cirujano, después de realizar las osteotomías laterales y las fracturas hacia adentro (in fracture), debe humedecer su dedo y tocar los huesos nasales y los tejidos blandos en busca de irregularidades o un componente Figura 3. Deformidad en V invertida. Visualización acentuada del borde caudal de los huesos nasales. Figura 1. Giba residual. 63 Prevención y manejo terales superiores después de la remoción de la giba dorsal provoca el colapso de los mismos o desplazamiento medial y posterior respecto a los huesos nasales. La preservación del mucopericondrio provee soporte significativo a los cartílagos laterales superiores, disminuyendo el riesgo de colapso después de la gibectomía. Harsha menciona que la utilización de escofina o raspa puede desarticular los cartílagos laterales superiores de los huesos nasales produciendo un efecto de hundimiento. Los pacientes con huesos nasales cortos y cartílagos laterales superiores grandes parecen estar predispuestos a este problema. Para prevenir esta complicación se realizan osteotomías laterales completas y adecuado cierre del techo abierto. Se debe reconstruir la bóveda cartilaginosa posterior a la resección del dorso septal, preservando el mucopericondrio. Seguido de la resección del dorso septal se debe colocar sutura de suspensión de los cartílagos laterales superiores por arriba del nuevo dorso septal y colocar injertos separadores en caso de una resección agresiva. pirámide) que no permiten la movilización ósea deseada, situación que resulta en pérdida de la continuidad de la línea dorsal estética, como se muestra en la Figura 4. La corrección puede realizarse con osteotomías percutáneas o a través de un abordaje interno. 3.5. Deformidad en silla de montar Es más común en pacientes con huesos nasales cortos. Christophel menciona que la causa principal es la sobrerresección de la bóveda ósea, cartilaginosa o mixta; la mayoría de las veces se refiere a la sobrerresección de la bóveda cartilaginosa, ya sea del borde dorsal del cartílago cuadrangular en su unión con la lámina perpendicular del etmoides (área K) o por dejar un marco cartilaginoso dorsal insuficiente debilitando estructuras de soporte del tercio medio nasal. Harsha y su grupo mencionan que, en caso de identificar una sobrerresección del dorso durante el procedimiento quirúrgico, se puede colocar parte del cartílago extraído como un injerto sobre el sitio del defecto. 3.4. Deformidad por asimetría DESTACAMOS Se presenta debido a osteotomías incompletas con diferentes alturas (o realizadas en tallo verde de algún lado de la • La realización de una rinoplastia exitosa depende no sólo del conocimiento de la anatomía nasal general sino de la evaluación de cada caso específico. • Las herramientas motorizadas han proporcionado mayor precisión pero no sustituyen al conocimiento ni a la experiencia. 4. Conclusiones • Una rinoplastia requiere de conocimiento, habilidad, destreza y experiencia en el uso de herramientas manuales y motorizadas para modificar el dorso nasal. • La evaluación del dorso nasal, previa a la cirugía, juega un papel muy importante para el resultado deseado de la rinoplastia. La mejor oportunidad para una rinoplastia exitosa es el primer evento quirúrgico. • El grosor, densidad y resistencia ósea de los huesos nasales es diferente en cada área, situación que debe ser tomada en cuenta al realizar modificaciones del dorso nasal; de no ser así se obtienen resultados indeseados. • Los sistemas asistidos con micromotor son una alternativa en la modificación del dorso nasal que ofrecen la ventaja de mayor control en la fuerza que las herramientas manuales. • El conocimiento de la anatomía del dorso y de las paredes laterales de la nariz, así como de las herramientas a emplear (ya sea manuales o asistidas por motor) es primordial para predecir la apariencia del Figura 4. Pérdida de la continuidad de la línea estética dorsal. 64 Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello dorso nasal luego de una rinoplastia, evitando así deformidades no deseadas como giba residual, cielo abierto, V invertida, nariz en silla de montar, nariz en mecedora y asimetrías. • Un resultado único, armónico y funcional en cada paciente debiera ser el objetivo primordial de la rinoplastia. 2. 3. 4. 5. 6. 5. BIBLIOGRAFÍA 1. Avsar, Kakup. Micro-motor assisted rhinoplasty. Estambul, Turquía, 2010. 65 Ortíz-Monasterio, Fernando. Rinoplastia. Buenos Aires, Argentina: Ed. Médica Panamericana, 1996. Brian C. Harsha. Complications of Rhinoplasty. Oral Maxillofacial. Surg Clin N Am 2009;21:81–89. Richard E. Davis, Jeffrey Raval. Powered Instrumentation for Nasal Bone ReductionAdvantages and Indications. Arch Facial Plast Surg 2003;5(5):384. Joshua B. Surowitz. Complications of Rhinoplasty. Facial Plast Surg Clin N Am 2013;21:639– 651. J. Jared Christophel. Complication in Rhinoplasty. Facial Plast Surg Clin N Am 2009;17:145–156. 9 Nariz desviada posoperatoria Arturo Ramírez García, Rodrigo Rodríguez Briseño Estructura del capítulo Puntos clave 1. Consideraciones conceptuales 2. Generalidades 2.1. Anatomía quirúrgica 2.2. Anatomía patológica 3. Manejo quirúrgico de la nariz desviada 3.1. Etiopatogenia 3.2. Técnicas quirúrgicas 3.3. Análisis prequirúrgico 3.4. Tipos de abordaje 3.5. Plan quirúrgico 3.6. Técnicas quirúrgicas en rinoplastia de revisión 3.6.1. Reconstrucción septal 3.6.1.1. Dorso óseo 3.6.1.2. Dorso cartilaginoso 3.6.2. Colapso valvular 3.6.2.1. Cartílagos separadores o expansores 3.6.3. Pirámide nasal 3.6.3.1. Osteotomías laterales 3.6.4. Dorso nasal: tercio superior 3.6.5. Dorso nasal: tercio medio 3.6.5.1. Pollybeak 3.6.5.2. Punta nasal 3.6.5.3. Columela 4. Casos clínicos de rinoplastia de revisión 5. Conclusiones 6. Bibliografía consecuencia de traumatismo nasal (accidentes automovilísticos en primer lugar) o de fracturas nasales no reducidas o reducidas de manera incorrecta. La desviación de la pirámide nasal también puede deberse a deformidades congénitas o idiopáticas; en ocasiones hay deformidades nasoseptales que se presentan durante el parto (durante el trabajo de parto o por el uso de fórceps 1.25 a 23%). Existe también el concepto de nariz seudodesviada que se refiere a la deformidad que se aprecia cuando las estructuras nasales se encuentran deprimidas y dan el aspecto de nariz desviada aunque la pirámide no se encuentre desviada de la línea media. Los efectos de una nariz desviada son muy importantes para el paciente tanto en el aspecto funcional como en el estético. La dificultad respiratoria y la deformidad nasal están estrechamente relacionadas. El aspecto psicológico en el paciente es muy importante ya que en nuestra sociedad la cara es lo primero que se aprecia cuando interactuamos con las demás personas. PUNTOS CLAVE • La anatomía quirúrgica a profundidad es el elemento básico para la comprensión de la etiopatogenia de las desviaciones rinoseptales. • El análisis facial es el primer elemento para determinar el origen y el plan de tratamiento en la nariz desviada. • El objetivo principal de la revisión de la rinoplastia es lograr una adecuada función nasal y devolver a la nariz su aspecto natural pero con una apariencia estéticamente armoniosa. 1. CONSIDERACIONES CONCEPTUALES El término nariz desviada se utiliza comúnmente para referirse a todas las condiciones clínicas que ocasionan una desviación de la pirámide nasal con respecto de la línea media. Esta afección se encuentra en la práctica clínica actual como 67 Prevención y manejo 2. GENERALIDADES Tipo V. Desviación recta de la pirámide ósea con desviación de la bóveda cartilaginosa hacia la misma dirección. Otra manera sencilla de clasificar a la nariz desviada es describiéndola con las letras “I”, “C” o “S”. En la desviación en forma de “I” el dorso y la punta nasal se encuentran desviados de la línea media. En la desviación en forma de “C” un lado del dorso nasal es cóncavo y el contralateral convexo. En la desviación en forma de “S” el dorso está desviado de la línea media y la punta desviada hacia el otro lado con respecto al dorso nasal (Figura 2). 2.1. Anatomía quirúrgica El análisis preciso de la nariz desviada es el primer paso para determinar la estrategia optima para su resolución. De igual manera es importante establecer si existen deformidades faciales que puedan comprometer el adecuado diagnóstico de una nariz desviada. Para el análisis facial se traza una línea vertical exactamente en el punto intermedio entre el canto medio y se traza una línea horizontal que cruce entre ambos cantos medios, de esta manera la asimetría hace evidente; o bien realizar la división en quintos para tener un adecuado análisis facial y determinar si existe o no asimetría. El análisis inicia identificando la desviación de la pirámide nasal de la línea media facial, iniciando con el tercio superior de la nariz, valorando el ancho de la pirámide nasal y la longitud de los huesos nasales así como su simetría. La nariz desviada se puede clasificar en cinco categorías (Figura 1) según Cho y Jang, de lo cual se desprende la siguientes clasificación: Tipo I. Inclinación recta de la pirámide ósea con inclinación recta de la bóveda cartilaginosa hacia el lado contralateral. Tipo II. Desviación recta de la pirámide ósea con desviación cóncava o convexa de la bóveda cartilaginosa. Tipo III. Pirámide ósea recta con desviación de la bóveda cartilaginosa. Tipo IV. Pirámide ósea recta con bóveda cartilaginosa inclinada. Figura 2. Tipos de desviación nasal. A) Desviación en I; B) Desviación en C; C) Desviación en S. 2.2. Anatomía patológica La desviación de la nariz puede involucrar a la pirámide nasal en su totalidad pero en diferentes grados en cada uno de sus segmentos. El tercio superior dependerá completamente de los huesos nasales, el tercio medio del dorso septal y de los cartílagos laterales superiores y el tercio inferior del septo en sus regiones caudal y dorsal más inferior junto con los cartílagos laterales inferiores. Existen otras estructuras anatómicas que pueden contribuir a una desviación de la nariz aunque, desde luego, en menor grado como son: el proceso nasal del hueso frontal, el proceso nasal de los huesos maxilares, la premaxila y la espina nasal. 3. MANEJO QUIRÚRGICO DE LA NARIZ DESVIADA 3.1. Etiopatogenia Tipo I Tipo II Tipo IV El traumatismo es la causa principal de la nariz desviada, seguido de los procedimientos quirúrgicos nasales. El traumatismo nasal puede deberse a fuerzas tanto extrínsecas como intrínsecas. Las fuerzas extrínsecas son aquellas ejercen presión sobre el septo, los huesos nasales, los cartílagos laterales superiores y las inserciones con el vómer, etmoides y cresta maxilar. Las fuerzas intrínsecas pueden ser el resultado de un crecimiento inadecuado del cartílago septal o producto de un traumatismo que alteró la estructura tisular del cartílago; en esta situación el cartílago tiende a retomar la deformidad adquirida a pesar de la corrección. Tipo III Tipo V 3.2. Técnicas quirúrgicas Figura 1. Clasificación de la desviación nasal; tomado de Jang YJ, Wang JH, Lee BJ. Clasification of the deviated nose and its treatment. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008;134:311–315. El objetivo principal de la revisión de la rinoplastia es lograr una adecuada función nasal y devolverle a la nariz su 68 69 Base nasal: asimetría narinas Giba residual El tipo de abordaje depende en gran medida de la técnica a utilizar (Figura 4). Se tiene la creencia de que una cirugía de revisión tiene que llevarse a cabo por abordaje externo; no obstante, debemos analizar todos los factores involucrados Cartilaginosas Desviaciones residuales El arte de la rinoplastia incluye la habilidad de escoger un abordaje tan invasivo como sea necesario, pero lo menos invasivo posible. Tardy ME Óseas 3.4. Tipos de abordaje Figura 3. Algoritmo de análisis prequirúrgico en la nariz desviada. Elaboración: Arturo Ramírez García, Miriam Lara Mancilla. Silla de montar “V”, “Y” o seudoinvertida Quistes en dorso Mixto Hiperrotada Colapso valvuar externo “Colgante” Cicatriz columelar Autógenos “Pollybeak” Colapso valvuar interno Septales residuales Retracción Deformidad en escalón→ osteotomías Retracción en dorso Alógenos Ptósica Válvula nasal Punta nasal Dorso Estéticas Cicatrización anómala Causas de revisión de rinoplastia Funcionales El análisis de la región nasal afectada puede llevarse a cabo por diferentes categorías: -- Estéticas, funcionales, o ambas. -- Evaluación por tercios: superior, medio e inferior. -- Partes óseas, cartilaginosas y tejidos blandos. Realizamos un algoritmo (Figura 3) de manejo para ubicar las porciones afectadas para investigar si se trata de alteraciones estéticas o funcionales, recordemos que en muchos casos pueden coexistir ambas; en segundo lugar debemos ubicar la porción nasal afectada y el tipo de daño, por lo que clasificamos de la manera siguiente: • Funcionales: pueden ser debidas a desviaciones septales residuales o por colapsos valvulares que comprometan las válvulas nasales externa o interna. • Estéticas, dependiendo el tipo de defecto y la porción nasal afectada: -- Por desviaciones residuales: ósea, cartilaginosa, por giba residual o en la base nasal por asimetría en narinas. -- Por cicatrización anómala: podría ser causante de retracción en dorso nasal, quistes en dorso nasal o por retracción columelar secundaria a cicatriz de abordaje previo. -- Si los injertos utilizados en la cirugía previa son visibles habría que categorizarlos dependiendo de su origen: autógenos o alógenos. Recordemos que los autógenos pueden presentar mayor índice de reacciones adversas. -- Punta nasal: si el defecto se sitúa en esta porción tenemos que evaluar si está sobrerrotada, subrotada o si tiene deformidad en pollybeak. -- Si encontramos fallas en la armonía en el complejo ala-columelar podría deberse a retracciones, “colgantes” o situaciones mixtas. -- Si el defecto se ubica en el dorso nasal: por defectos en “escalón”, por osteotomías altas o por defectos en V, Y, seudo-V invertida o en silla de montar. Falta de armonía ala-columela 3.3. Análisis prequirúrgico Injertos visibles aspecto natural con una apariencia estéticamente armoniosa. Para poder hablar de las diferentes técnicas quirúrgicas debemos primero realizar el análisis de la porción afectada y tipo de abordaje a realizar. Desviaciones Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello Prevención y manejo Rinoplastia de revisión Tipo de abordaje en cirugía previa Abierto Deformidad mayor • • • • • Número de rinoplastias previas Dos o más cirugías Cerrado Deformidad mayor • • • • Necesidad de: Extensor septal Manejo de punta asimétrica Abordaje abierto Cirugía de septo y cornetes (si es necesaria) Disección del dorso Alineación y reparación del dorso nasal Exposición de la punta y posicionamiento preliminar Trabajo con injertos: diseño, colocación y fijación con sutura no absorbible Trabajo con punta nasal Osteotomías Cierre completo de incisiones Empaquetamiento nasal, férulas, tapones y férula en dorso nasal DESTACAMOS Después de considerar los problemas funcionales y estéticos con sus respectivas modalidades de tratamiento ambos planes quirúrgicos deben integrarse en un solo plan terapéutico. Esta es la parte más difícil pero explica de manera espectacular el éxito o el fracaso de la intervención. La planeación cuidadosa es la llave del éxito en una rinoplastia de revisión Reconstrucción de bóveda cartilaginosa Manejo de nariz en silla de montar Rinoplastia en pacientes con paladar hendido Nariz torcida 3.6. Técnicas quirúrgicas en rinoplastia de revisión Es importante mencionar que ninguna técnica debe ser considerada como receta de cocina, ya que no pueden trabajarse en forma aislada. Siempre debemos realizar un análisis completo considerando el empleo de varias técnicas. Por lo anterior, se podrá observar a continuación que no se puede hablar de técnicas independientes, sino de técnicas que pueden conjugarse y corregir a la vez dos o más defectos nasales. Figura 4. Algoritmo para realizar abordaje abierto en rinoplastia de revisión. Elaboración: Arturo Ramírez García, Miriam Lara Mancilla. en la cirugía previa como los resultados de la cirugía primaria, las técnicas que domine el cirujano y el resultado del análisis facial preoperatorio. El abordaje endonasal podría realizarse en casos de deformidad menor, cuando se haya utilizado un abordaje cerrado en la cirugía previa y en caso de que se trate de la primera cirugía de revisión. Se sugiere utilizar un abordaje externo en casos de deformidad mayor, cuando existan más de dos cirugías previas y, además, podría considerarse en los siguientes casos: • Necesidad de extensor septal • Manejo de punta asimétrica • Reconstrucción de bóveda cartilaginosa • Manejo de nariz en silla de montar • Rinoplastia en pacientes con paladar hendido • Síndrome de nariz torcida Es necesario tomar en cuenta los factores intrínsecos de los tejidos que ya fueron disecados previamente y conlleven un riesgo mayor de sangrado y fibrosis. 3.6.1. Reconstrucción septal 3.6.1.1. Dorso óseo Si la parte de cartílago interviene en la deformidad en el dorso, hacia el tercio superior de la nariz, se pueden utilizar las técnicas que se describen en la Figura 5 dependiendo del caso. 3.6.1.2. Dorso cartilaginoso Se pueden utilizar las técnicas ilustradas en las Figuras 6 y 7 cuando la deformidad se localice hacia los tercios medio o inferior de la nariz. DESTACAMOS En una septoplastia secundaria, al igual que en una cirugía primaria, es importante reposicionar la mayor cantidad posible de cartílago 3.5. Plan quirúrgico El plan quirúrgico se lleva a cabo de la siguiente forma: • Anestesia • Incisiones 3.6.2. Colapso valvular La alteración o destrucción de la válvula puede modificar significativamente las anatomías externas del tercio medio 70 Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello A B C El daño a la válvula nasal puede deberse a posición anatómica anómala, resección de tejido en exceso o formación de cicatrices y retracciones secundarias (individualmente o en conjunto). Una de las principales causas de colapso valvular es el exceso de cartílago alar resecado: el límite mínimo planteado es de 4-5 mm, aunque la opinión ha cambiado y algunos autores consideran que debe ser de 5-6 mm. Se ha observado que después de una rinoplastia el área de sección de corte de la válvula nasal se reduce entre 22 y 25%; en algunos pacientes es suficiente para producir obstrucción nasal por el colapso valvular. Figura 5. Tratamiento de las deformidades nasales de acuerdo con su tipo. A) Deformidad en “S”: alineación con pirámide nasal con osteotomías medias. B) Cartílago septal “grueso”: adelgazar cartílago septal para permitir reposicionamiento de huesos nasales. C) Giba cartilaginosa: resección de la parte cóncava del dorso. A B DESTACAMOS Se debe preservar la integridad de la válvula nasal interna evitando maniobras que la afecten. Hay que ser muy cuidadosos al realizar la incisión intercartilaginosa o la desarticulación del cartílago lateral superior del septo nasal, así como prevenir retracciones y mantener la alineación anatómica adecuada; por esto apoyamos las incisiones transcartilaginosas para abordar al dorso nasal C Hay varias técnicas para reparar el colapso valvular pero ninguna 100% efectiva; a pesar de ello han tenido muy buenos resultados. Las técnicas en alas de gaviota y cartílago en mariposa son utilizadas para el colapso valvular y el manejo de punta. Figura 6. Manejo de deformidad nasal localizada en el tercio medio o inferior de la nariz. A) Deformidad en “S” o cartílago grueso. Corrección de cartílagos alares superiores. B) Giba cartilaginosa. Recorte con tijeras de parte cóncava de dorso. C) Dorso hundido. Reconstrucción con cartílago. A B 3.6.2.1. Cartílagos separadores o expansores Conocidos como spreader graft son fragmentos de cartílago de 1-2 mm de ancho y de al menos 15 mm de largo obtenidos del cartílago septal; se colocan en plano submucopericóndrico entre el septo y el cartílago alar superior y fijados con cátgut crómico 5-0. Uno de los inconvenientes en la rinoplastia de revisión es la falta de cartílago septal por la cirugía previa. C 3.6.3. Pirámide nasal La capacidad de movilizar y dar forma a los huesos nasales al contorno deseado es esencial. El primer paso es alinear correctamente los huesos nasales en forma recta y, a continuación, a la altura y el ángulo de los huesos nasales entre sí; al final corregir todas las deformidades del contorno que aún existan. Hay que movilizar a los huesos lo suficiente para permitir su movimiento hasta el lugar deseado y, si no es necesario, ni siquiera completar las osteotomías. En las cirugías de revisión a menudo hay cicatrización significativa del periostio que se puede utilizar con ventaja durante la reconstrucción. Al tratar al periostio con respeto y realizar las osteotomías con gentileza, moviendo los huesos sólo con presión digital, o simplemente raspando los huesos nasales, se evitará la complicación de un colapso en la bóveda nasal y se facilitarán la curación y la estabilidad en la fase Figura 7. Manejo de deformidad nasal en el tercio inferior de la nariz. A) Influencia de cartílagos alares: corrección de domos hacia el ángulo septal anterior. B) Influencia de columela: valorar “tongue in groove”, colocación de poste intercruras y reposicionar cruras medias. C) Influencia de borde cauda de cartílago septal y espina nasal anterior: influye en la proyección nasal y da fuerza para soporte a la punta nasal. y de la sobrepunta. La secuela estética de la destrucción de la válvula se refleja generalmente en una zona estrechada y pellizcada en la región lateral, superior a los cartílagos alares. Cualquier compromiso del área de sección transversal, por debajo de la válvula nasal, aumentará la resistencia en las vías respiratorias que se interpretará y transformará en síntomas obstructivos nasales. 71 Prevención y manejo A posoperatoria. Se podría afirmar que las osteotomías son, potencialmente, la parte más perjudicial de una rinoplastia; por lo tanto requieren de un manejo cuidadoso (Figura 8). B C DESTACAMOS • Muchas revisiones son consecuencia de excesiva movilización de los huesos nasales durante las osteotomías, cuando los huesos están totalmente desarticulados, porque después pueden permanecer inestables y moverse de manera aberrante Figura 9. Esquema sobre trazo de osteotomías vestibular y media. A) Alineación de huesos nasales en su base: el cartílago lateral superior está anclado a la superficie inferior de los huesos, reconocerlos permitirá no desarticularlos o evitar el colapso de la válvula. B) Valorar el tipo de osteotomías a realizar: mediales, vestibulares o superiores con la valoración del tamaño, forma y grosor de los huesos nasales y el tipo de desviación en la pirámide nasal. No siempre será necesario realizar fractura hacia los huesos frontales; realizar este tipo de osteotomía requiere valoración muy precisa. C) Si se moviliza de manera adecuada la pirámide nasal junto con los cartílagos laterales superiores obtendremos la alineación correcta de la nariz. • Hay que evitar la excesiva movilización y respetar el periostio para evitar colapsos valvulares 3.6.3.1. Osteotomías laterales Dentro del análisis prequirúrgico deben plantearse la longitud, la altura de los huesos nasales, el ancho de la base del dorso nasal y si el paciente requiere estrechamiento nasal en la zona de la glabela. Es importante considerar la colocación del rinoscopio protegiendo el triángulo de seguridad de la apertura piriforme, limitando cicatrices en esta zona. En la Figura 9 se muestran los trazos de osteotomías vestibular y media. • Deformidades cóncavas: las depresiones localizadas y pequeñas en el área de los huesos nasales pueden ser corregidas con materiales de relleno óseo como paté de hueso o cartílago, fascia de músculo temporal, lajas pequeñas de cartílago fragmentado y tiras de Gore-tex®. • Las correcciones en estos casos deben ser cambios suaves para regularizar la superficie. Colapso parcial de hueso unilateral. Se puede emplear cartílago de camuflaje. • Se sugiere formar un injerto de cartílago adelgazando un poco en las orillas para evitar defectos en los sitios de transición de cartílago-hueso. Deformidad convexa ósea o giba ósea. En este caso se realiza resección con cincel si es muy prominente o raspando hasta alinear el dorso, en conjunto con el dorso cartilaginoso. 3.6.4. Dorso nasal: tercio superior Falta de proyección nasal moderada a severa, o defectos del dorso nasal, las siguientes técnicas pueden ser utilizadas: • Reconstrucción del dorso bajo con “técnica de sándwich”, paté de cartílago septal cubiertos por fascia temporal de 2 × 2 cm, de grosor variable, dependiendo el defecto a corregir. • Colocar injerto de dorso, colocar pegamentos adicionales en la base del injerto puede ayudar a que no se mueva. • Refinar con pegamento donde sea necesario para la corrección de defectos. Deformidades cóncavas discretas. Las siguientes técnicas pueden emplearse: A B 3.6.5. Dorso nasal: tercio medio En el área “K” se debe trabajar mínimamente y con mucha sutileza. Cuando se trabaja en el dorso, en la transición de hueso-cartílago, la exposición de los huesos nasales debe comenzar a desperiostizarse sobre los huesos nasales, nunca en la zona donde los cartílagos laterales superiores se articulan con los huesos. La dehiscencia de este tejido conjuntivo permite a los cartílagos laterales superiores caer, con la consiguiente deformidad en seudo-Y o Y invertida. La exposición de los cartílagos laterales superiores debe ser suficiente para poder trabajar con ellos, al alcance en relación con el septo cartilaginoso. Las deformidades en la zona de transición de hueso-cartílago pueden deberse a: quistes, seudoquistes, retracciones por tejido cicatricial o por neoformaciones óseas, cartilaginosas o mixtas. Si bien C Figura 8. Osteotomía vestibular del lado derecho y movilización de hueso para alineación de la pirámide. 72 Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello en el preoperatorio resulta muy difícil saber qué es exactamente lo que origina la deformidad en el dorso lo que si tiene que estar muy claro es que hay que retirarlo por completo para evitar recidivas. Se deben exponer por completo los dorsos óseo y cartilaginoso e identificar el sitio de la lesión, continuar con una osteotomía medial para desarticular los cartílagos lateral y superior del septo exponiendo más el sitio de lesión. Posteriormente se realizará la resección de la lesión con tijeras anguladas finas, a través del cartílago lateral superior, y completar la resección en el mismo plano con cincel fino. Es muy importante dejar completamente limpia la zona de resección. 3.6.5.2. Punta nasal Áreas que definen la rotación nasal (gran influencia): 1. Borde caudal septal. El septo caudal es un área clave en la definición y el cambio de la rotación de la mitad inferior de la nariz. Su borde inferior que se inserta en la premaxila puede ser considerado, para fines prácticos, una extensión anatómica del septo caudal inferior real. Esta zona juega un papel sumamente importante en la definición de una rotación nasal adecuada y, en consecuencia, en la reversión de algunas alteraciones de rotación. 2. Borde caudal septal superior (zona de transición con el dorso septal). La zona más superior del septo caudal, que desemboca en el área septal dorsal, también define la rotación; lo hace más directamente en el ángulo septal superior y también indirectamente debido a su apoyo de los cartílagos de la punta. Es el determinante anatómico del concepto estético del “doble quiebre”, que se considera un importante complejo estético y parte de la nariz idealmente balanceada. 3. Cartílago lateral superior (extremo caudal). El borde caudal del cartílago lateral superior es un punto anatómico muy importante de referencia no sólo a causa de su relación íntima con la delicada fisiología de la válvula nasal, también debido a la influencia estética clave que desempeña en los cambios de rotación de la nariz. La interrelación de esta zona con el borde cefálico de los cartílagos de la punta permite un control significativo sobre la rotación de la nariz. Hay un área de tejido blando entre el cartílago lateral superior y los cartílagos de la punta que tiene el potencial para contraerse si una o ambas de estas estructuras cartilaginosas se recortan. Esta contracción se puede utilizar a favor cuando se requiere obtener una rotación de la punta; también puede contribuir a una deformidad si ambas zonas se recortan en exceso. La corrección de rotación superior extrema debe incluir la liberación de la zona de cicatrices y la sustitución de la pérdida de tejidos mucosos y cartilaginosos. 3.6.5.1. Pollybeak Las causas de esta deformidad son diversas pero todas ellas por falta de resección en estructuras cartilaginosas en el área de la sobrepunta: • Falta de resección en la parte caudal del cartílago septal en el dorso. • Falta de precisión en la resección del borde cefálico del cartílago lateral inferior. • La alteración en los mecanismos de soporte en la punta, o falla en el restablecimiento de los mismos. • Exceso de tejido de cicatrización en el área de sobrepunta por la creación de espacio muerto después de la resección de cartílagos laterales inferiores, especialmente en pacientes con piel gruesa. En todos los casos la ptosis posoperatoria será gradual. La causa también puede ser congénita o por mala posición del cartílago lateral inferior, en orientación cefálica. DESTACAMOS Es importante colocar vendaje compresivo en el área de la sobrepunta para disminuir el espacio muerto formado durante la cirugía. Evaluar la utilización, en el posquirúrgico, de una inyección de esteroides con la finalidad de reducir la proliferación de fibroblastos y de mediadores inflamatorios 3.6.5.3. Columela Entendiendo las causas del pollybeak podremos realizar la técnica necesaria para corregir su origen. Por otro lado, en el pollybeak debido a exceso de tejido de cicatrización en el área de sobrepunta, podemos comentar que una de las posibilidades para disminuir el riesgo es que, durante la rinoplastia de revisión, se evite la resección excesiva de tejido de cicatrización en la sobrepunta ya que los plexos capilares son muy frágiles y se podría causar más tejido de cicatrización, incluso necrosis, y empeorar el problema. Es necesario considerar los riesgos que tiene el tratamiento con esteroides locales, como atrofia subcutánea, despigmentación en la zona de inyección, telangiectasias, necrosis de la piel y úlceras. La columela es una estructura anatómica relativamente compleja que, como su nombre lo indica, es soporte básico para la punta nasal debido a su posición central en la base del lóbulo. Está compuesta de diversos tejidos que incluyen cartílago, músculo, tejido conectivo y piel. La mayoría de las deformidades posoperatorias de la columela, que contribuyen a la desviación de la nariz, deben evaluarse detalladamente en conjunto con los cartílagos lobulares ya que la relación entre estas estructuras es estrecha. 4. CASOS CLÍNICOS DE RINOPLASTIA DE REVISIÓN Se han descrito muchas técnicas para corregir la nariz desviada (Figura 10); la revisión de la literatura hace evidente 73 Prevención y manejo Limar porción prominente Óseas y cartilaginosas Desviaciones residuales Dorso Estéticas V invertida Silla de montar Giba residual Resección de cincel/raspa Base nasal Espaciadores de camuflaje Deformidad en escalón Nuevas osteotomías Osteotomías vestibulares Injerto cartilaginoso en dorso nasal Injerto cartílago costal Injerto tipo “salchicha” Cicatrización anómala Técnicas en rinoplastia de revisión Cartílago de camuflaje Injertos visibles Retracción en dorso Esteroide local Cicatriz columelar Esteroide local Quistes en dorso Resección con cápsula Alógenos Retiro, valorar reposicionamiento Autógenos Retirarlos y valorar injertos alógenos Retracción Falta de armonía ala-columela “Colgante” Punta nasal Mixto Técnica en estandarte Ptósica Alas de gaviota “Pollybeak” Resección en dorso Definir punta Desviaciones Funcionales Hiperrotada Reposicionar domos Septales residuales Septoplastia secundaria Válvula interna Válvula nasal→ colapso Válvula externa Figura 10. Algoritmo de manejo de las técnicas en rinoplastia de revisión. Elaboración: Arturo Ramírez García, Miriam Lara Mancilla. que las deformidades varían dependiendo del paciente y que no existe un solo método para corregir todas las desviaciones nasales. La corrección depende de un entendimiento tridimensional de la afección y de los cambios que ocurren durante el proceso de cicatrización, así como el aspecto psicológico del paciente con una deformidad nasal que afecta su vida social. Caso clínico 1. Varón de 36 años de edad con desviación del tercio medio nasal (Figura 11). Caso clínico 2. Mujer de 25 años de edad con desviación del tercio medio nasal (Figura 12). 5. CONCLUSIONES La rinoplastia se ha convertido en uno de los procedimientos estéticos que se realiza con mayor frecuencia tanto por otorrinolaringólogos como por cirujanos plásticos. Las principales indicaciones incluyen las puramente estéticas y las funcionales y estéticas. La rinoplastia estética y funcio- 74 Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello Figura 11. A) Posrinoplastia primaria. Vista frontal. B) Posrinoplastia primaria. Vista lateral. C) Posrinoplastia de revisión. Vista lateral. D) Posrinoplastia primaria. Vista perfil social. E) Posrinoplastia de revisión. Vista perfil social. F) Posrinoplastia primaria. Vista helicóptero. G) Posrinoplastia de revisión. Vista helicóptero. nal implica cirugía estética de la pirámide nasal en conjunto con cirugía del septo nasal para aliviar los síntomas de obstrucción e hiposmia del paciente. La nariz desviada es un reto aún para los cirujanos experimentados. El desarrollo y progreso de nuevas técnicas quirúrgicas más radicales ha ayudado a prevenir complicaciones posquirúrgicas como corrección insuficiente y recidiva, refiriéndonos de manera particular al uso de rinoplastia externa e injertos. 6. BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. Figura 12. A) Posrinoplastia primaria. Vista frontal. B) Posrinoplastia de revisión. Vista frontal. C) Postrinoplastia primaria. Vista lateral. D) Posrinoplastia de revisión. Vista lateral. E) Posrinoplastia primaria. Vista perfil social. F) Posrinoplastia de revisión. Vista perfil social. 4. 75 Boccieri. Department of Maxillo-Facial Surgery and Department of Otolaryngology, S. Camillo-Forlanini Hospital, Rome, Italy. Acta Otorrinolaringológica Itálica 2013;33:163-168. Crooked nose: An update of management strategies. Wael K.A. Hussein Facial Plastic Surgery Unit, Department of Otorhinolaryngology, Alexandria Faculty of Medicine, Alexandria, Egypt. 4 November 2014. Jang YJ, Wang JH, Lee BJ. Classification of the deviated nose and its treatment. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008;134:311–315. Miranda N, Larocca GL, Aponte Ciro, et al., Rinoplastia Abierta vs Rinoplastia Cerrada. Acta Otorrinolaringológica (Venezuela) 2006;18(2):74-81. Prevención y manejo 5. 6. 7. Michael Evans Sachs., Mastering Revision Rhinoplasty., 1st Ed. 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Técnica de gibectomía 3. Principales complicaciones en el manejo del dorso nasal 3.1. Deformidad de la sobrepunta 3.1.1. En rinoplastia primaria 3.1.2. En rinoplastia secundaria 3.1.3. Otras opciones terapéuticas 3.1.3.1. Manejo de la piel: calidad y grosor 3.1.3.2. Infiltración de esteroides 3.1.3.3. Aproximación subcutánea con sutura 3.1.3.4. Uso de pegamentos de fibrina 3.1.3.5. Manejo septal 3.2. Nariz en silla de montar 3.3. Colapso de la válvula cartilaginosa 3.3.1. Causas de desórdenes estéticos, congénitos o adquiridos 3.3.2. Injertos e implantes para estabilizar y ampliar la válvula nasal 3.3.2.1. Injertos alares “batten grafts” 3.3.2.2. Injertos separadores “spreader grafts” 3.3.2.3. Sutura e injertos de mariposa para estabilizar y ampliar el área de la válvula nasal 3.3.2.4. Z-plastia o V-Y-plastia 3.3.2.5. Evaluación de los cornetes inferiores 4. Manejo de complicaciones: casos clínicos 5. Conclusiones 6. Bibliografía • Existen diversas técnicas quirúrgicas para hacer frente a este tipo de secuelas, pero cada caso debe ser individualizado para obtener los mejores resultados. PUNTOS CLAVE • El manejo del dorso nasal cartilaginoso y de la válvula nasal son algunos de los procedimientos que requieren mayores curvas de aprendizaje para el cirujano rinólogo. • La mayor parte de las complicaciones posoperatorias de la cirugía nasal son debidas a un manejo subóptimo del tercio medio nasal. • El conocimiento anatómico y funcional de esta zona es fundamental para evitar, y en su caso tratar adecuadamente, las complicaciones inherentes al área. • Las principales secuelas en el manejo de esta zona son estéticas y funcionales. 1. CONSIDERACIONES CONCEPTUALES Muchas de las técnicas utilizadas para intervenir el dorso nasal afectan también al dorso nasal cartilaginoso cosmética y funcionalmente; se trata de una de las situaciones más desafiante para el rinólogo. Mediante el conocimiento detallado de la anatomía quirúrgica tridimensional y de su interacción, entenderemos las diversas funciones fisiológicas cruciales para el diagnóstico exitoso de la afectación y de los requerimientos cosméticos del paciente; en contrapartida, su desconocimiento nos conducirá irremediablemente a secuelas posoperatorias o complicaciones. 77 Prevención y manejo 2. GENERALIDADES persistente). Las secuelas funcionales pueden o no afectar la imagen ideal pero, en definitiva, alteran la función adecuada de la nariz (por ejemplo nariz en silla de montar o colapso de la válvula cartilaginosa). De acuerdo con metanálisis actuales de cirugía del dorso nasal 13% de los estudios revisados corresponden a reducción y los resultados son mayoritariamente satisfactorios. Sin embargo, esto no es siempre el caso. Los defectos en el tercio medio de la nariz corresponden a casi 60% de los que ocurren en todas las complicaciones rinológicas. Los principales son la prominencia de la sobrepunta, la deformidad del dorso caudal en silla de montar, el colapso valvular y las asimetrías. Por ello es fundamental estar familiarizado no sólo con la anatomía sino también con los ideales estéticos que cada sociedad o cultura imponen. En nuestro entorno, la vista ideal de perfil corresponde a una punta que sobresale del dorso; en la mujer el dorso un poco más bajo y en el hombre más alto y recto. Para cualquier análisis deben ser tomadas en cuenta no sólo las estructuras óseas y cartilaginosas, sino también la piel y el tejido subcutáneo. 2.3. Tipos de abordaje y sus implicaciones Es de suma importancia conocer los diferentes métodos para el manejo del dorso nasal cartilaginoso, emplear el abordaje adecuado en cada caso y, además, conocer las complicaciones potenciales asociadas con cada método (Figuras 1 y 2). 2.3.1. Técnica de gibectomía Existen dos grandes grupos: 1. En bloque con visión directa o indirecta por palpación (Figura 3). 2. Con separación de los cartílagos laterales del septo y corte por separado con su respectiva reconstrucción (Figura 4). DESTACAMOS Las fotografías y el análisis preoperatorio son fundamenales para evitar complicaciones y son importantes en la planeación quirúrgica; esto es especialmente cierto para identificar lesiones que no es posible resolver o que sólo se pueden atenuar. Una buena comunicación entre cirujano y paciente será importante para alcanzar los resultados estéticos y funcionales más satisfactorios 2.1. Conceptos anatómicos Debe existir un conocimiento detallado de los diversos elementos que interactúan en la cirugía del dorso nasal, a saber: -- Piel -- Tejido celular subcutáneo -- Ligamento condrocutáneo de Pitangüy -- Sistema músculo aponeurótico superficial -- Cartílago lateral inferior -- Retornos -- La unión cartílago lateral inferior-septo Los mecanismos de sostén de la punta deben ser siempre tomados en cuenta durante cualquier procedimiento quirúrgico, en caso de abordaje habrá que repararlos siempre. Figura 1. Abordaje endonasal. 2.2. Secuelas posoperatorias Las principales secuelas posoperatorias del manejo inadecuado del dorso nasal cartilaginoso son clasificadas como estéticas y no estéticas. Las secuelas estéticas se refieren a cambios que afectan la imagen ideal de la nariz, pero que no tienen consecuencias fisiológicas (por ejemplo prominencia o deformación de la suprepunta (pollybeak) o giba Figura 2. Abordaje abierto. 78 Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello Figura 5. Deformidad de sobrepunta primaria. Figura 3. Gibectomía en bloque con visión directa o indirecta por palpación. 3.1.2. En rinoplastia secundaria En estos casos la deformidad fue causada por sobrerresección de dorso caudal y de válvula medial: punta sin proyección suficiente, pobre proyección de la punta nasal (ptosis de la punta) con colapso alar (Figura 6). 3.1.3. Otras opciones terapéuticas El manejo incluye una combinación de liberación de la piel sobre el área con una técnica abierta y resección del tejido blando excesivo y del dorso, que puede ser mixto pero generalmente es cartilaginoso. Suturas para avanzar la sobre- Figura 4. Gibectomía en bloque con desarticulación de elementos anatomicos. A) Desarticulación de septo y cartílagos laterales superiores. B) Recorte del septo una vez liberado de los cartílagos laterales superiores. 3. PRINCIPALES COMPLICACIONES EN EL MANEJO DEL DORSO NASAL 3.1. Deformidad de la sobrepunta Este problema se puede presentar de manera congénita o después de una rinoplastia pobremente ejecutada; se trata de una convexidad justo arriba de la punta nasal. Ocurre en rinoplastias primarias (9%) o secundarias (36%) y continúa siendo una plaga para el cirujano novel y, ocasionalmente, también para el experto. La relación entre una inapropiada resección y una inesperada cicatrización es como sigue: al cicatrizar los tejidos blandos rellenan el hiato creado entre el septo y la punta de los cartílagos laterales inferiores creando una prominencia en sobrepunta; la investigación histopatológica del tejido ha mostrado fibrosis significativa en este tejido (una acumulación de sangre o un quiste mucoso bajo la piel de la punta producirá una prominencia por fibrosis abundante). 3.1.1. En rinoplastia primaria Esta deformidad generalmente es el resultado de una proyección inadecuada de la punta (seudodeformidad, dorso sobreproyectado caudalmente, combinación de ambos o cartílagos laterales inferiores con presentación cefálica en su orientación Figura 5). Figura 6. Ejemplos de deformidad de sobrepunta por sobrerresección de dorso caudal y válvula medial. 79 Prevención y manejo primera elección para la cicatrización subdérmica que altere la sobrepunta es una inyección de triamcinolona una semana (0.2 a 0.4 cm3 de 20 mg/cm3) después de la cirugía en la profundidad del tejido subcutáneo y punta; se pueden poner nuevas inyecciones en intervalos de cuatro semanas hasta que se consiga el resultado deseado; como coadyuvante para una mejor definición de la punta los resultados son aceptables hasta en 85% de los pacientes después de la cirugía. punta y aumento de la punta nasal y dorso con cartílago, fragmentado o implante con injertos de extensión caudal septal (Figura 7). 3.1.3.1. Manejo de la piel: calidad y grosor Difieren una envoltura de piel gruesa o delgada en que cada imperfección; cuando la punta es extremadamente delgada se requieren casi siempre cubiertas de fascia temporal en el dorso y en el lóbulo completo (Figura 8). La deformidad de la sobrepunta puede ser evitada con la adecuada resección del dorso caudal, evitando espacio muerto, restaurando la proyección de la punta nasal y una aproximación del espacio del tejido subcutáneo de la sobrepunta al cartílago subyacente. 3.1.3.3. Aproximación subcutánea con sutura Para disminuir el pollybeak debido a exceso de fibrosis se puede utilizar sutura de aproximación subcutánea con el objetivo de disminuir el espacio muerto (en forma horizontal interna o en forma externa). Algunos estudios han mostrado un menor grosor de tejido subcutáneo posterior a la forma de aproximación subcutánea, por lo cual parece ser una medida efectiva para prevenir la excesiva formación de tejido cicatricial. 3.1.3.2. Infiltración de esteroides Si el problema se identifica prontamente puede abordarse con una prudente inyección de esteroide. La alternativa de 3.1.3.4. Uso de pegamentos de fibrina En reportes preliminares de pacientes con pobre reacomodo de piel gruesa y poco elástica (después de la rinoplastia), con tejido grueso subcutáneo sobre la estructura cartilaginosa reducida, se han observado buenas corrección o prevención mediante pegamento de fibrina en rinoplastias primaria o secundaria. 3.1.3.5. Manejo septal El manejo correcto del cartílago cuadrangular es primordial en el aspecto final de la punta en rinoplastia (giba persistente, sobrepunta). Una estructura septal de soporte recto y fuerte es, de hecho, requisito esencial si se quieren resultados satisfactorios tanto en la apariencia externa como en los corredores nasales internos. La forma y posición del septo, junto con las válvulas nasales interna y externa y los cornetes, juegan un papel esencial en la función nasal. La válvula nasal interna está anatómicamente relacionada con el septo dorsal y los cartílagos laterales superiores y demarca un área que debe estar perfectamente permeable en su interrelación con los cornetes inferiores (hipertróficos) que, obviamente, pueden contribuir en la obstrucción de la válvula nasal interna. Las indicaciones para cirugía septal son constantes: corrección de obstrucciones anatómicas o colectar material para injertos. Por todo ello las deformidades septales primarias que no fueron tratadas deberán corregirse. Las estructuras frecuentemente se encuentran distorsionadas y con cicatrices por manipulación previa. Las resecciones previas pueden debilitar la critica estructura en L y se requerirá de la máxima cantidad de materiales de injerto, o la opción de injertos de extensión caudal, donde requeriremos una pieza septal a suturar más allá del borde caudal y entre las cruras medias para estabilizar la base y alargar Figura 7. Opciones terapéuticas para manejo de deformidad de sobrepunta. A) Injerto costal. B) Injerto auricular. C) Injertos espaciados y de extensión caudal. Figura 8. Injerto de fascia temporal para recubrimiento de punta en piel muy delgada. 80 Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello la nariz; asimismo colocar la proyección de punta y su rotación de forma más predecible (Figura 9) o bien resecar septo caudal anterior excedente aún al incrementar la punta en su proyección después de un meticuloso análisis en el examen físico y mediante fotografías (de ser posible con asistencia de programas informáticos). DESTACAMOS Si la reducción de cartílago septal es desproporcionada en relación con la reducción del septo óseo es muy probable la aparición de una giba o de una nariz en silla de montar 3.2. Nariz en silla de montar Figura 10. Paciente con nariz en silla de montar. La complicación se relaciona con las revisiones del dorso. Son los casos excesivamente reducidos los que producen la denominada “deformidad en silla de montar”, una de las secuelas más difíciles de tratar ya que la restauración involucra reconstrucción del dorso en forma de injertos sobrepuestos (una o múltiples capas) suturados al dorso cartilaginoso. La cubierta de piel sobre el dorso se convierte en un punto crítico, se revela usualmente como adelgazamiento sobre el rhinion o engrosamiento en la sobrepunta. Cuando se reconstruye se combinan los injertos con piezas de fascia temporal, pericondrio o periostio para camuflagear. Se puede estructurar el dorso con la técnica de “delicia turca” en donde la fascia es gentilmente suturada en forma de tubo y, con ayuda de una jeringa de insulina, es rellenada de cartílago finamente picado. Al inicio de esta técnica el doctor Rollin Daniel realizaba el procedimiento con cartílago machacado (Figura 10). sea inmune a resultados no deseados, así como tampoco una sola técnica para todos los problemas potenciales. La válvula nasal interna está confinada por el septo medial y caudalmente, lateralmente con la interdigitacion de los cartílagos laterales superiores e inferiores y con el piso de la nariz inferiormente; la cabeza del cornete inferior puede ocupar una porción del área de la válvula nasal interna. Desde 1984 Jack Sheen estimó que de 75 a 85% de los pacientes experimentan estrechamiento de la válvula nasal después de rinoplastia. Algunas veces la reducción del dorso óseo no se ajusta a la altura del dorso cartilaginoso y pudiera conllevar a dejar un techo abierto y debilidad en la estructura de los cartílagos laterales superiores al ser liberados del septo y no fijarlos nuevamente. 3.3.1. Causas de desórdenes estéticos, congénitos o adquiridos 1. Hipertrofia de la cabeza del cornete inferior (Figura 11). 2. Desviaciones septales (Figura 12). 3. Constricciones óseas de la apertura piriforme (Figura 13). 4. Variantes anatómicas de la pared lateral nasal o estenosis cicatriciales de las válvulas nasales (Figura 14). 5. Causas neurogénicas (parálisis facial, accidentes vasculares cerebrales) pueden causar un deterioro sintomático de la respiración nasal. 6. En casos de narices anchas o en silla de montar: caída de la punta con ensanchamiento de las válvulas nasales externa e interna (fenómeno de Balloning) con cambio de condiciones del flujo aéreo y deterioro consecutivo de la respiración. 7. Causas relacionadas con el envejecimiento. Al cambiar las condiciones estáticas y las condiciones estructurales del cartílago que involucran sus propiedades elásticas y la pérdida de tono de la musculatura na- 3.3. Colapso de la válvula cartilaginosa Se han diseñado muchas técnicas para evitar ciertas complicaciones; sin embargo, no hay ningún procedimiento que Figura 9. Injerto de extensión caudal. 81 Prevención y manejo Figura 13. Estenosis a nivel de la apertura piriforme. Figura 11. Desviación septal asociada con hipertrofia de cabeza de cornete inferior. Figura 14. Sinequias turbinoseptales. Figura 12. Obstrucciones septales y de cornetes solucionadas en B por maniobra de Cottle modificada para resolver el colapso. sal; se pueden observar alteraciones que ocasionan una punta ptósica y debilidad de pared lateral nasal (Figura 15). 8. Malformaciones adquiridas de paladar hendido o cambios traumáticos en los cartílagos alares de configuración asimétrica son causas secundarias, en el contexto de una cirugía estética por desórdenes particulares de la válvula nasal, después de una inapropiada resección del soporte estructural cartilaginoso, así como pérdida de la función de la musculatura en casos de rinoplastias secundarias (Figura 16). Figura 15. Nariz tensional. Ejemplo típico que frecuentemente tiene elongadas las aperturas nasales en forma vertical (válvula nasal externa) y una válvula nasal interna tendiendo al fenómeno de colapso. 3.3.2. Injertos e implantes para estabilizar y ampliar la válvula nasal Tenemos que lograr una reconstrucción armónica en toda la longitud del dorso nasal, así como grados adecuados de 82 Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello Figura 16. Malformaciones por labio/paladar hendido. separación en la válvula media para poder reconstruirla (Figura 17). 3.3.2.1. Injertos alares “batten grafts” Los describió primeramente el doctor Toriumi (1997) para estabilizar las válvulas nasales interna y externa (Figuras 18 y 19). 3.3.2.2. Injertos separadores “spreader grafts” Fueron descritos por primera vez por Sheen en 1984 y pretenden evitar una reducción efectiva, funcionalmente, en el corte seccional de la válvula nasal después de una rinoplastia de reducción. Es un método de reconstrucción del techo de la válvula nasal medial para esa complicación, que puede ocurrir después de resección de la giba osteocartilaginosa, con osteotomías laterales y paramedias para cerrar el techo abierto. Es necesario identificar a los pacientes con huesos nasales cortos y cartílagos laterales superiores largos. En este caso la medializacion de la pared lateral nasal causa una disminución de la válvula nasal interna; para evitar dicha Figura 19. A) Pre- y posoperatoria de aplicación de injertos estabilizadores valvulares internos y externos. B) Transoperatorio. medializacion se insertan, entre el septo y los cartílagos laterales, injertos cartilaginosos de 1-2 mm de ancho dentro de una bolsa mucosa (intranasal). El cartílago septal es lo más común (Figuras 20 y 21). 3.3.2.3. Sutura e injertos de mariposa para estabilizar y ampliar el área de la válvula nasal Las suturas expansoras (flaring sutures) permiten la expansión del ángulo de la válvula nasal interna y aumentan el A Figura 17. Diversos cortes de válvula nasal media. Figura 20. Injertos separadores (spreaders). A) Concepción gráfica. B) Transoperatorio. Figura 18. Injerto de estabilizadores de válvulas nasales interna y externa. 83 Prevención y manejo la nariz. Es necesaria la formación de pequeños velos, con simple sección, usando una férula durante algunas semanas. 3.3.2.5. Evaluación de los cornetes inferiores Debe ser realizada durante los exámenes rinoscópico y endoscópico de la nariz, ya que los cornetes hipertróficos son causa frecuente de restricción aérea. El estrechamiento de la válvula media posterior a rinoplastia puede colapsar la válvula nasal interna permitiendo diferentes niveles de restricción del flujo aéreo, por lo cual debe manejarse en el mismo tiempo quirúrgico por el método endoscópico o diatermia (Figura 23). 4. MANEJO DE COMPLICACIONES: CASOS CLÍNICOS Finalmente, y a manera de ejemplos para el manejo de las complicaciones, se ilustra con cuatro casos clínicos (Figuras 24-27). Figura 21. Resección y colocación de injertos separadores y sutura de los componentes en la sobrepunta: pre- y posoperatorio. corte seccional de la válvula nasal. Una sutura colchonera se dirige a la porción lateral del cartílago lateral a través del dorso nasal al lado opuesto. Cuando la sutura se tensa los cartílagos se lateralizan y el dorso nasal actúa como eje (Figura 22). 3.3.2.4. Z-plastia o V-Y-plastia Pueden corregir estenosis cicatriciales en conjunto con injertos de espesor total o colgajos mucosos del septo o del labio. Pueden usarse injertos compuestos para ampliar la base de A Figura 23. Hipertrofia de cornete inferior. B Figura 24. Perforacion septal, falta de proyección de punta nasal, sobrepunta y reseccion ósea; cierre de perforacion con colgajos de avance intranasales y rinoplastia al mismo tiempo. Pre- y posoperatorio. Figura 22. Suturas expansoras de válvula nasal. A) Concepción gráfica. B) Sutura expansora con injerto de mariposa para expansión vavular. 84 Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello 5. CONCLUSIONES Entre las complicaciones del manejo del dorso cartilaginoso se encuentran dificultades tales como el número de cirugías previas, los diferentes grados de experiencia de los cirujanos, la disponibilidad de material estructural de la nariz y las características propias de cada piel. Al mismo tiempo, predomina el desconocimiento del procedimiento realmente realizado con anterioridad. Será obligado, entonces, determinar la petición del paciente y verificar sus necesidades funcionales y sus expectativas estéticas con una evaluación diagnóstica exhaustiva a fin de lograr el objetivo de restaurar ambos aspectos. 6. BIBLIOGRAFÍA Figura 25. Rinoplastia: problema funcional, sobrepunta, resección ósea y falta de proyección de la punta. Se realizó balance de sobrepunta-punta e injerto de dorso óseo. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Figura 26. Rinoplastia con secuelas de sobrepunta y reseccion de dorsos cartilaginoso y óseo. De acuerdo con la rotación de la punta y doble quierbre se realizó resección mínima de sobrepunta, colocación de injertos separadores y aumento de dorso. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Figura 27. Rinoplastia años atrás: resección exagerada del dorso óseo, ptosis de la punta e inadecuada resección cartilaginosa. Injerto a nivel óseo, resección cartilaginosa y cirugía de la punta. 18. 85 Holt GR, Garner ET, McLarey D. 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Apertura piriforme 3.3.4.2. Área valvular 3.3.4.3. Premaxila 4. Conclusiones 5. Referencias • El uso de colgajos o de injertos debe ser considerado si no se consigue ampliar el espacio valvular con una valvuloplastia tradicional. • Es importante recordar que el ángulo del área valvular es mayor a 10° y, dependiendo de las características étnicas del paciente, puede ser hasta de 52°. PUNTOS CLAVE • En la rinoseptoplastia pueden ser modificadas una gran cantidad de estructuras nasales para obtener el resultado deseado; la gran mayoría de esas modificaciones afectan el área valvular, lo que aumenta el riesgo de complicaciones. • La estenosis posoperatoria de la válvula nasal es una complicación que, aunque no es peligrosa para la vida, es sumamente molesta y puede convertir una cirugía bien realizada en un fracaso para el paciente debido a la obstrucción nasal persistente. • Comprender las causas de estas complicaciones y las opciones para resolverlas aumenta la capacidad del cirujano de prevenirlas. • El objetivo de cualquier reparación es asegurar la permeabilidad de la válvula nasal. 1. CONSIDERACIONES CONCEPTUALES La estructura designada como válvula nasal es la parte más angosta de la nariz en condiciones normales. Es la parte de la nariz que genera más resistencia al paso del aire y la que con más facilidad es comprometida tanto en traumatismos como después de procedimientos quirúrgicos; en los primeros porque cualquier pequeña desviación de la línea media aumentará la resistencia al flujo aéreo y, en el caso de las cirugías, debido a que suele ser subestimada y se atienden preferentemente otras estructuras antes que ésta. 87 Prevención y manejo La válvula nasal está formada por el área entre el borde caudal del cartílago lateral superior y el septo nasal. Su angulación puede ir de 10 a 52° de acuerdo con la morfología normal de cada individuo. El área valvular incluye el techo de la cavidad nasal, la cabeza del cornete y la apertura piriforme. En el peor de los casos la manipulación excesiva conduce a la formación de sinequias o cicatrices en la válvula que no solo comprometen el flujo, sino que son difíciles de resolver a causa de las características propias del área. Debido a que la válvula nasal y el área valvular están compuestas por varias estructuras, una o más de ellas estarán implicadas en una complicación (Figura 1), a saber: -- Piel o mucosa -- Cartílago lateral superior -- Cartílago lateral inferior -- Septo -- Cabeza de cornete -- Apertura piriforme Basándonos en esta información es posible establecer un plan de trabajo para resolver la complicación. Cualquier clasificación tiene como finalidad establecer una estrategia óptima de tratamiento. tructuras de 10 a 15°. Sin embargo, estudios recientes han confirmado que en otros grupos étnicos la angulación puede ser mucho mayor. Minman y su grupo,2 en un estudio realizado en Turquía, encontraron que la angulación fisiológica variaba de 22.5 a 52°. 2.1.2. Área valvular El área valvular es un concepto desarrollado posteriormente (Figura 2). Incluye al septo y al borde caudal del cartílago lateral superior, pero añade estructuras que afectan a la zona más angosta de la nariz como son la cabeza del cornete inferior y la apertura piriforme. Cualquier alteración en esta área aumentará la resistencia al paso del aire. El cartílago lateral inferior no es propiamente parte del área valvular interna ya que es una de las estructuras que forman el vestíbulo; sin embargo, una crura lateral excesivamente larga o protrusiva del cartílago lateral inferior puede producir colapso de la válvula nasal por compresión.3 El área de la válvula nasal es también el área de transición de piel a mucosa. Una adecuada realización de las incisiones, dejando un espacio de 2 mm entre el borde caudal del cartílago lateral superior y la incisión cartilaginosa disminuye el riesgo de complicaciones (Figura 3). 2. GENERALIDADES 2.1. Anatomía Hay dos estructuras que se deben diferenciar: la válvula nasal y el área valvular. 2.1.1. Válvula nasal La válvula nasal es la estructura descrita inicialmente por Minsk1 en 1903 y que está conformada por el septo y el borde caudal del cartílago lateral superior. Esta área ha sido descrita habitualmente con una angulación entre ambas es- Figura 1. Estructuras de la válvula nasal y del área valvular. El cartílago lateral inferior no es habitualmente considerado como una parte de la válvula nasal interna; sin embargo, puede producir colapso de la misma, por lo que lo incluimos en las estructuras que afectan el flujo de aire. Figura 2. La válvula nasal está formada por el borde caudal del cartílago lateral superior y el septo. Tiene, normalmente, de 10 a 52°. El área valvular incluye las estructuras que la rodean y afectan el flujo del aire. 88 Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello como la deformación del cartílago septal facilitan la recidiva de la desviación y la estenosis valvular consecuente. Las desviaciones en el área II, especialmente las desviaciones/ fracturas tienden a recidivar fácilmente. En estos casos la colocación de injertos separadores no solo ayuda a ampliar la válvula nasal sino que éstos funcionan a modo de vigas para mantener recto el septo evitando el colapso de la válvula. Las complicaciones posoperatorias están relacionadas con un manejo insuficiente de las estructuras valvulares y, afortunadamente con menor frecuencia, por cicatrices o sinequias. DESTACAMOS El manejo de las complicaciones de área valvular depende de varios factores. Lo básico a considerar es: ¿son transoperatorias o posoperatorias? ¿qué estructuras están afectadas? ¿cuáles son los requerimientos para corregir la complicación? Figura 3. Incisiones intercartilaginosa y hemitransfictiva, nótese la separación de cerca de 2 mm entre el borde caudal y la incisión intercartilaginosa. Esto permite un amplio margen de tejido para suturar al terminar el procedimiento. En caso de que haya exceso de piel se puede resecar. Realizar la incisión cerca del borde dificulta el cierre y aumenta la tensión sobre la herida. 3.2. Clasificación Una clasificación práctica de complicaciones por estenosis en esa área, sería la siguiente: Causas de estenosis valvular nasal I. Mucocutánea a. Sinequias b. Cicatrices c. Exceso de piel d. Edema de mucosa II. Cartilaginosa a. Desviación septal b. Duplicación o engrosamiento del cartílago c. Falta de soporte cartilaginoso III. Cornete a. Hipertrofia de cornetes IV. Estructuras óseas a. Estenosis en apertura piriforme (pososteotomía) b. Colapso área valvular posgibectomía c. Desviación de premaxila 3. MANEJO DE COMPLICACIONES EN EL ÁREA VALVULAR 3.1. Generalidades Las complicaciones transoperatorias están habitualmente relacionadas con sobrerresección de tejido o falta de atención a sus estructuras. Es necesario evitar la formación de cicatrices que alteren la función normal de la válvula. La sobrerresección de tejidos se puede detectar al suturar las incisiones intercartilaginosas. Es un momento adecuado para realizar colgajos para liberar tensión y evitar una cicatriz retráctil. Evaluar la falta de resección es un poco más difícil; por regla general la resección de piel en el área valvular debe limitarse a aquella que se traslape sobre el área de sutura y, aunque es recomendable que tenga un poco de tensión, es preferible que sobre un poco a que falte y haya necesidad de realizar colgajos o se distorsione la anatomía valvular. Cuando hay manejo insuficiente de los tejidos el verdadero problema es que, durante la cirugía, el cirujano realiza maniobras diversas para rectificar el área valvular. Sin embargo, durante el posoperatorio las estructuras tiende a retornar a su posición inicial. Esto es especialmente cierto en desviaciones septales en las áreas I y II. Estas desviaciones deben manejarse asumiendo que van a persistir pese a que se vean corregidas durante la cirugía. En el caso de desviaciones en el área I, la premaxila y el vómer, así 3.3. Manejo de las complicaciones posoperatorias 3.3.1. Complicaciones mucocutáneas El área valvular es también un área de transición entre la piel vestibular y la mucosa de la fosa nasal. Al realizar incisiones en el área es posible que se formen sinequias, cicatrices o que sobre piel (Figura 4). 3.3.1.1. Sinequias La formación de puentes de piel o mucosa suele ser más frecuente después de procedimientos quirúrgicos que de traumatismos. La cercanía de la pared septal a la pared lateral nasal facilita el establecimiento de puentes hemáticos que se epitelizan. El tratamiento es relativamente simple, 89 Prevención y manejo Figura 4. A) Esquemas de las estructuras afectadas en los colapsos valvulares mucocutáneos. En la mayoría se muestra la afección en el lado derecho (del paciente). B) Edema de mucosa que causa disminución en el flujo del aire al reducir el lumen. C) Las desviaciones altas causan con mayor facilidad colapso valvular al ser el espacio más pequeño. Son fácilmente ignoradas. D) El engrosamiento del cartílago y su duplicación son generalmente causados por traumatismos. Hay que procurar el adelgazar el septo sin afectar su fuerza estructural; en caso necesario un injerto separador puede ser útil para ampliar el área valvular sin reducir excesivamente la fuerza del cartílago. E) La falta de soporte cartilaginoso es habitualmente consecuencia de una resección muy agresiva de los cartílagos. La reconstrucción con cartílago septal o de concha es con frecuencia la única opción para recuperar la permeabilidad. F) La reducción insuficiente de los cornetes puede causar persistencia en la obstrucción nasal. El tratamiento busca reducir el exceso de estroma pero puede ser necesario recortar el hueso turbinal mediante resección submucosa. G) Esta obstrucción se evita iniciando la osteotomía en una porción más alta de la apertura piriforme y descendiendo para evitar el triángulo de Webster. H) Un colapso puede darse en la porción ósea del dorso ya que el flujo del aire se dirige hacia el techo nasal. Un traumatismo o una osteotomía que reduzca significativamente este flujo puede causar sensación de obstrucción aunque el resto de la estructura nasal sea permeable. El cornete septal contribuye a disminuir el espacio del área. I) Un error que tiene el mismo origen que las desviaciones septales altas. Se lleva a cabo la corrección de la desviación excepto en la porción más anterior con la persistencia de la obstrucción al desplazar al septo hacia la fosa nasal. La resección de la cresta y (en caso necesario) la reposición del septo contralateralmente ayudan a conseguir que las dos fosas nasales tengan un lumen similar. 90 Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello consiste en la resección de la sinequia. En el caso de sinequias amplias se recomienda pinzarlas inicialmente con un fórceps Kelly o mosquito recto o curvo (lo que sea más conveniente). Esto tiene como resultado el aplanamiento de la sinequia, siendo más fácil su corte y disminuye el sangrado. Lo mejor es evitar la reformación de la sinequia. Entre más grande es la sinequia más área cruenta tendrá en ambas paredes y mayor es el riesgo de neoformación. Se pueden utilizar taponamientos de diversos tipos para separar ambas paredes, hasta que hayan epitelizado las áreas cruentas lo suficiente para evitar que se vuelvan a unir. Esto tarda aproximadamente de 2 a 3 semanas, por lo que es más tiempo de lo que se tolera un taponamiento. Una alternativa más práctica es suturar una férula de silicón en el área (tipo Reuters o Doyle) que mantenga separadas ambas paredes (Figura 5). La sutura no debe de quedar apretada para que no comprometa la circulación. Esta férula se puede mantener sin sufrir rechazo por 2 o 3 semanas hasta que haya una perfecta epitelización de ambas paredes. Tiene la ventaja de no adherirse, lo que disminuye la incomodidad y evita el dolor y sangrado al retirarla. Figura 6. Prolapso posoperatorio de la crura lateral del cartílago lateral inferior en el vestíbulo, con la consiguiente obstrucción respiratoria. Obsérvese la cicatriz a tensión en el área de la incisión marginal. 3.3.1.2. Cicatrices La cicatrización anormal en el área valvular es poco común. La formación de cicatrices hipertróficas es excepcional y está relacionada con exceso de tensión en la cicatriz (Figura 6). Las más temidas son las cicatrices circunferenciales. Éstas son causadas por la combinación de dos factores: realizar las incisiones (intercartilaginosa y hemitransfictiva) como un solo trazo y un exceso de tensión en la herida. El resultado es que la cicatriz se contrae tanto que forma una línea continua desde el septo hasta el ala nasal, adquiriendo una forma circular y obliterando el área valvular. Realizar ambas incisiones independientes suele evitar esta temida complicación al crear dos vectores independientes de contracción cicatricial. La valvuloplastia en “M”, desarrollada por el doctor Fausto López Infante, reduce aún más este riesgo al permitir que cada incisión cicatrice como una unidad independiente. El manejo dependerá del tipo de cicatriz a resecar: i.En el caso de las cicatrices hipertróficas se puede realizar una resección de la cicatriz con elevación de colgajos para liberar tensión. ii.Las cicatrices circunferenciales requieren de una Z-plastia para liberar tensión en el área de la cicatriz y evitar la recidiva de la misma. iii.Es factible, en ocasiones, dejar una pequeña área denudada para que cicatrice por segunda intensión en caso de que falte tejido. Sin embargo, es importante recordar que mantener esta área húmeda disminuirá el tiempo de epitelización. Así mismo, algunas substancias como la ketanserina (en mucosas) o el dexpantenol (en piel) son útiles para acelerar la regeneración tisular. La falta de epitelización producirá constantemente costras mucosas, sangrados y por consiguiente obstrucción. Figura 5. Ambos lados de la fosa nasal pueden ser separados por una férula de silicón. Este material (al no adherirse ni producir rechazo) facilita que se mantenga el tiempo necesario para garantizar la completa epitelización evitando nueva formación de sinequia; es especialmente útil en caso de sinequias muy extensas. 91 Prevención y manejo 3.3.1.3. Exceso de piel Esta es la condición menos complicada de manejar ya que requiere resecar el exceso. Es conveniente planear bien la resección para mantener el área valvular despejada. La técnica de valvuloplastia en “M”4 resulta útil para resecar el exceso de piel en el área valvular y al mismo tiempo para evitar una cicatriz con tensión. 3.3.2. Complicaciones cartilaginosas Las complicaciones de origen cartilaginoso pueden ser causadas por exceso de cartílago, falta de cartílago o deformación del mismo. 3.3.2.1. Exceso de cartílago Es menos frecuente, pero en ocasiones el grosor del cartílago septal o la duplicación del mismo puede producir colapso de la válvula. En estos casos la resección de la porción obstructiva facilitará la apertura valvular. Es importante mantener fuerza estructural en el área. En caso necesario puede ser mejor opción adelgazar la estructura “rasurándola” hasta obtener el grosor deseado. El exceso de grosor en el borde caudal del cartílago lateral superior es poco común entre la población mestiza. Figura 7. Desviación septal alta: no hay rectificación de la desviación pese a la modificación del resto de las estructuras nasales. Nótese la diferencia con el injerto colocado previo a la sutura. 3.3.2.2. Déficit cartilaginoso La falta de cartílago se da cuando en la cirugía previa se realizó una resección excesiva. Aunque sucede principalmente con los cartílagos laterales superiores, la resección exagerada de la porción cefálica de los cartílagos lobulares también puede producir colapso valvular, sobre todo inspiratorio al faltar soporte estructural en el ala nasal. DESTACAMOS Las desviaciones septales anteriores, sobre todo en el área II, son un reto. Con frecuencia el cirujano se enfrasca en corregir la porción media e inferior de la desviación; sin embargo, es en la porción superior donde más fácilmente puede persistir el colapso ya que suele requerir ferulización para mantenerla recta. Figura 8. A) Una vez suturados los injertos separadores se obtiene una estructura más recta. B) El objetivo de las suturas es realizar la eversión de los cartílagos laterales superiores al colocar suturas en ambos bordes caudales y realizar tracción hacia arriba usando el dorso como punto de pivote. Es necesario utilizar una sutura no absorbible y asegurarse de que el nudo no se deslizará en el posoperatorio. 3.3.2.3. Deformación Es la condición clínica más común. El uso de injertos separadores (desarrollados por Sheen)5 es sumamente útil para el manejo de la desviación septal anterior pues rectifican el septo y al mismo tiempo amplían el área valvular, eso permite un flujo de aire sin obstáculos. Estos injertos pueden ser colocados por rinoplastia endonasal o abierta (Figuras 7 y 8). nasal. En estos casos parte importante de la obstrucción está dada por el borde caudal del cartílago lateral superior. Se han recomendado varias técnicas para resolver este colapso. El uso de suturas que eleven los bordes caudales de los cartílagos laterales superiores usando el dorso como pivote para mantener una tracción hacia arriba tiene una eficacia moderada en nuestra experiencia. La suspensión nasal6 consiste en atraer el cartílago lateral superior hacia arriba y hacia afuera mediante una sutura anclada en la región infraorbitaria (Figura 9). El riesgo en una técnica 3.3.2.4. Colapso dependiente del cartílago lateral superior En ocasiones después de una cirugía o un traumatismo, el cartílago lateral superior puede retraerse hacia la cavidad 92 Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello Figura 9. Una sutura anclada a un tornillo o a un canal en el borde inferior de la órbita permite jalar el borde caudal del cartílago lateral superior hacia arriba, abriendo la válvula. Figura 10. La colocación de un injerto de concha auricular suturado a los bordes caudales del cartílago lateral superior y por debajo de la crura lateral del cartílago lateral inferior permite ejercer una tracción superior para abrir ambas válvulas. que dependa de suturas es que cualquier alteración en la tensión puede disminuir la eficacia del procedimiento. Por otro lado, la colocación de los injertos espaciadores no modifica totalmente el colapso inferior pero mantiene un área valvular patente. El uso de injertos de cartílago de concha auricular en “mariposa”7 permite elevar la estructura colapsada en la bóveda cartilaginosa y, al mismo tiempo, dar algo de volumen en el caso de sobrerresección del dorso cartilaginoso (Figura 10). La inestabilidad del área obliga en ocasiones a utilizar más de una técnica con el fin de mantener la permeabilidad nasal. 3.3.2.5. Colapso secundario al cartílago alar Ocasionalmente la crura lateral del cartílago lateral inferior (o cartílago alar) protruye lo suficiente para causar un colapso de la región valvular. Aunque es una afección menos común en la nariz mestiza, la cual habitualmente tiene cartílagos menos rígidos, los pacientes con narices caucásicas pueden presentarla. El autor ha encontrado casos yatrogénicos (Figura 11) donde la válvula nasal puede ser normal pero el prolapso de la crura lateral del cartílago lateral inferior puede colapsar el área valvular. Para este tipo de patología se ha propuesto el uso de un colgajo en “J”,8 para la resección parcial de la piel y del cartílago lateral inferior, y la sutura de los bordes remanentes con el fin de ampliar el área valvular (Figuras 11-13). Figura 11. Prolapso del cartílago lateral inferior. Obsérvese la obstrucción en la válvula nasal externa, así como la deformidad de la punta nasal por la contracción cicatricial. 93 Prevención y manejo nes del aire inhalado hace que esta estructura modifique el flujo de aire constantemente. Haight y Cole9 demostraron que el área de mayor resistencia al paso del aire en el área valvular es la apertura piriforme cerca de la cabeza del cornete inferior. 3.3.3.1. Manejo Hay varias opciones para reducir el tamaño de un cornete obstructivo: • Fractura con lateralización:10 es un método rápido pero moderadamente efectivo para reducir el volumen turbinal. Su principal desventaja es que no modifica el volumen del tejido eréctil del cornete (que representa el mayor volumen del mismo), pero puede ser combinado con otros métodos para aumentar el grado de reducción de volumen. Su principal ventaja sería la facilidad con que se realiza. • Reducción con radiofrecuencia (coblación):11 es un método muy útil y con poca morbilidad. • Otros métodos: más contundentes pero más agresivas son las resecciones submucosas con microdebridador o con escisión ósea. Figura 12. Resección del área prolapsada y recolocación de la crura lateral del cartílago lateral inferior con una valvuloplastia en “J” modificada; también se realizó reposicionamiento de la crura media. Resultado a los 15 días; aún hay edema posoperatorio. 3.3.4. Complicaciones óseas Hay tres áreas donde puede ocurrir un colapso de la válvula nasal posterior a una cirugía: la apertura piriforme, la bóveda nasal y la premaxila. 3.3.4.1. Apertura piriforme En la apertura piriforme se puede producir colapso del área valvular después de una osteotomía muy inferior sin respetar el triángulo de Webster12 que es una pequeña área triangular justo arriba del cornete inferior. El doctor Webster desarrolló la osteotomía lateral curva con el fin de evitarla (Figura 14). El tratamiento estaría encaminado a lateralizar la porción de la pared nasal que obstruye o a remover el triángulo para evitar el colapso. DESTACAMOS La alta frecuencia de rinitis en la población hace que los procesos inflamatorios del cornete sean cada vez más frecuentes. Además, en muchas desviaciones septales hay hipertrofia compensatoria del cornete contralateral; es posible que aún corrigiendo una desviación el paciente presente obstrucción secundaria a la falta de corrección del cornete contralateral. Figura 13. Resultado a los dos meses (misma paciente de la figura 12). Notable mejoría de la permeabilidad valvular y menor deformidad de la punta nasal. 3.3.4.2. Área valvular El colapso del área valvular en la bóveda ósea se puede dar después de cualquier gibectomía, especialmente si se trata de obtener una nariz sumamente angosta. La compresión resultante compromete el área valvular y puede producir obstrucción nasal. Un tratamiento que se ha promovido 3.3.3. Cornetes El cornete inferior es la estructura más dinámica del área valvular. El hecho de aumentar o disminuir de volumen de acuerdo con el periodo del ciclo nasal o con las condicio- 94 Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello con éxito es el “out-fracture”:13 una osteotomía medial con desplazamiento lateral del hueso nasal para corregir el colapso (Figura 15). Otra opción son los injertos separadores para mantener apartado el hueso propio nasal con el septo restableciendo la estructura, en forma de arco, de la bóveda nasal. 3.3.4.3. Premaxila Las desviaciones muy anteriores (en el área I) suelen ser acompañadas, cuando se originan en la etapa de desarrollo craneofacial, de una desviación de la premaxila y el vómer (véanse Figuras 3i y 16); suelen ser ignoradas al enfrascarse el cirujano en corregir la porción de la desviación inmediatamente posterior a la hemitransficción, que suele ser la más obstructiva. Esto ocasiona que aunque el cirujano perciba una gran mejoría durante la cirugía, se descubra en el posoperatorio que la corrección fue insuficiente y que persiste una desviación obstructiva en la porción más baja del septo; estas desviaciones pueden ser lo suficientemente obstructivas como para requerir una nueva intervención. Hay dos tipos comunes: las formadas sólo por la premaxila (ya sea por lateralización de la premaxila o porque la deformidad de la misma forma una cresta que protruye hacia la cavidad nasal) y aquellas donde la combinación de la premaxila desviada y el septo cartilaginoso producen obstrucción. El tratamiento en ambos casos consiste en medializar la premaxila y reducir las crestas. En el caso de que la porción cartilaginosa quede lateral a la premaxila es viable Figura 14. Osteotomía lateral curva: el inicio es ligeramente más alto para evitar el triángulo de Webster. El uso de un osteótomo ligeramente curvo facilita su realización. Figura 15. Cuando se tiene un colapso en el área valvular, secundario al dorso nasal óseo, es posible realizar una osteotomía media y fracturarla lateralmente ayudándonos con el osteótomo. Generalmente no es necesario el realizar osteotomías medias oblicuas ni laterales más que en casos extremos. Figura 16. Desviación septal anterior que involucra las áreas I y II. Se puede observar en la porción inferior parte de la premaxila que se distingue de la porción cartilaginosa por el cambio de color. 95 Prevención y manejo recortarla; si se requiere mantener el soporte de la punta se puede transponer la columna cartilaginosa a la porción contralateral para que mantenga el soporte del dorso y reduzca el volumen en el área más pequeña. El cartílago se puede suturar al periostio de la premaxila para evitar su desplazamiento (Figura 17). • En el caso de complicación lo más importante es determinar cuáles son las estructuras afectadas antes de iniciar la reconstrucción. • El éxito de cualquier reparación o reconstrucción consiste en restablecer la función normal del área afectada. 5. REFERENCIAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Figura 17. Después de desinsertar el borde caudal del cartílago septal de la premaxila y recolocarlo son necesarios uno o más puntos para fijarlo en su nueva posición. 8. 9. 10. 4. CONCLUSIONES 11. • La reconstrucción de la válvula nasal puede representar un reto quirúrgico. • El objetivo es recuperar la permeabilidad nasal, por lo que un análisis preoperatorio nos ayudará a decidir los pasos a seguir. • Como en cualquier otro procedimiento quirúrgico la planeación puede evitar muchas complicaciones. 12. 13. 96 Mink PJ. Le nez comme voie respiratorie. Presse Otolaryngol. Belgium: 1903. 481-96. Miman MC, Deliktas H, Ozturan O, Toplu Y, Akarcay M. Internal nasal valve: revisited with objective facts. Otolaryngol Head Neck Surg 2006;134(1):41-7. Franco Gutiérrez V, Rodrigo Tapia JP, Cuesta Albalad MP. El colgajo en “J” de la crus lateral del cartílago alar en el tratamiento del colapso de la válvula nasal. Acta Otorrinolaringol Esp 2006;57:350-356. Schulte DL, Sherris DA, Kern EB. M-plasty correction of nasal valve obstruction. Fac Plast Surg Clin 1997;7:405-409. Sheen JH. 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Por errores en el diagnóstico 3.4.1.1. Alteración de la relación ala-columela, retracción del anillo alar 3.3.1.2. Hipoproyección de la punta 3.3.1.3. Colapso por resección de cruras laterales y suturas transdomales 3.3.1.4. Asimetría de la punta 3.3.1.5. Sobrepunta por tejido fibroso y daño al sistema de soportes 3.3.1.6. Columela colgante, falta de definición de la punta 3.3.1.7. Pellizcamiento por sobrerresección de crura lateral y punta caída 3.3.1.8. Pinchamiento y asimetrías de la base nasal 3.3.1.9. Sobrerrotación de la punta nasal 3.3.1.10. Sobrepunta y sobrerresección del dorso 3.3.1.11. Extrusión de injertos o implantes 3.3.1.12. Poste intercrural largo con tensión a la punta nasal 3.3.1.13. Asimetría del ala nasal 3.3.1.14. Punta ancha o bulosa 4. Conclusiones 5. Bibliografía PUNTOS CLAVE 1. CONSIDERACIONES CONCEPTUALES • El conocimiento profundo de la anatomía y fisiología nasales es fundamental en la rinoplastia. • La evaluación preoperatoria de la punta nasal debe realizarse siempre. • Detectar los factores de riesgo es importante para evitar complicaciones. • Debemos conocer múltiples técnicas quirúrgicas para emplearlas adecuadamente con cada paciente y para usarlas en caso de complicaciones. 1.1. Componentes de la punta nasal La punta nasal está formada por la piel, que tiene como característica ser rica en glándulas sebáceas, tejido celular subcutáneo grueso, tejido muscular y los cartílagos laterales inferiores. Los factores limitantes para lograr la corrección deseada de la punta nasal son, a menudo, la calidad de la piel y tejido subcutáneo (Figura 1). El cartílago lateral inferior consta de las cruras media, intermedia y lateral, siendo esta última la de mayor tamaño (Figura 2). Existen meca- 97 Prevención y manejo nismos de soporte de la punta nasal denominados mayores y menores (Figuras 3 y 4). 1.1.1. Mecanismos mayores de soporte Los mecanismos mayores de soporte de la punta nasal son: a) El tamaño, la forma y la resistencia de las cruras media y lateral. b) La unión de la crura media al borde caudal del cartílago cuadrangular. c) La unión del borde caudal del cartílago lateral superior al borde cefálico del cartílago lateral inferior. 1.1.2. Mecanismos menores de soporte Los mecanismos menores de soporte de la punta nasal son: a) Ligamento interdomal b) Ligamento suspensorio de la punta c) Ligamento intercartilaginoso d) Ligamento de Pitanguy e) Septo cartilaginoso dorsal Figura 1. La piel y el tejido subcutáneo son más gruesos a nivel del rádix (flecha verde), más delgados a nivel del rhinion (flecha roja) y más gruesos y ricos en glándulas sebáceas en la punta (flecha azul). b Crura media Segmento domal Segmento lobular b a a Crura lateral Crura medial Segmento columelar Segmento pedial c Figura 3. Soportes mayores de la punta nasal: tamaño, forma y resistencia de las cruras medial y lateral. a) Unión de la crura medial al borde caudal del cartílago cuadrangular. b) Unión del borde caudal del cartílago lateral superior al borde cefálico del cartílago lateral inferior. Figura 2. El cartílago lateral inferior consta de tres partes principales: cruras media, medial y lateral; la última es la de mayor tamaño. 98 Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello e c a f b d h g Figura 4. Soportes menores de la punta nasal: a) ligamento interdomal; b) ligamento suspensorio de la punta; c) ligamento intercartilaginoso; d) ligamento de Pitanguy; e) septo cartilaginoso dorsal; f) cartílagos accesorios; g) espina nasal anterior; h) septo membranoso. Figura 5. Arcadas vasculares de la punta nasal. Los objetivos en la cirugía de la punta nasal son: a) Proyectar b) Rotar c) Definir d) Reducir a su mínima expresión los riesgos operatorios e) Obtener un aspecto natural y proporcionado con el resto del cuerpo f ) Evitar estigmas quirúrgicos Adherirse a estos preceptos evitará complicaciones. La evaluación preoperatoria es de importancia primordial. f ) Cartílagos accesorios g) Espina nasal anterior h) Septo membranoso 1.1.3. Vascularización La vascularización de la punta nasal depende en mayor grado de ramas de la arteria facial (afluente de la arteria carótida externa) y en menor grado de la arteria dorsal nasal; esta última es rama de la arteria etmoidal anterior que a su vez deriva de la arteria oftálmica, rama de la carótida interna (Figura 5). 2. GENERALIDADES 2.1. Teoría del trípode 3. PREVENCIÓN Y MANEJO DE COMPLICACIONES EN CIRUGÍA DE LA PUNTA NASAL Los conceptos actuales en el manejo de la punta nasal están basados en la teoría del trípode de Jack Anderson y son: a) Resección mínima. b) Reorientación de los tejidos. c) Respeto y reforzamiento de los mecanismos de soporte de la punta. Las complicaciones en cirugía de la punta se pueden clasificar como: a) Transoperatorias. b) Inmediatas, cuando ocurren en los primeros 30 posteriores a la cirugía. 3.1. Clasificación 99 Prevención y manejo c) Tardías, cuando suceden después de 30 días del posoperatorio. 3.2. Complicaciones transoperatorias 3.2.1. Sangrado Es la complicación más frecuente en rinoplastia. Cuando ocurre en el transoperatorio se asocia con las condiciones generales de salud del paciente y con el mal control de enfermedades subyacentes (hipertensión arterial, cardiopatías, diabetes, trastornos de la coagulación, enfermedades renales, etcétera), uso de ácido acetilsalicílico, vitamina E, herbolarios y antiinflamatorios no esteroideos. Otros factores que influyen en la cantidad de sangrado transoperatorio son: cirugía nasal previa (aumenta el riesgo de sangrado por la presencia de tejido cicatricial) y manejo anestésico (que juega un papel esencial para la prevención del sangrado durante el procedimiento quirúrgico). DESTACAMOS • En cirugía de revisión se recomienda contar con el instrumental adecuado, con buen filo, y paciencia para una disección adecuada en el plano correcto. Cuando la disección roma se vuelva muy difícil será necesario recurrir a la disección cortante con bisturí, cuando ya no es posible encontrar el plano natural. 3.2.2. Lesiones de piel o cartílago En casos de cirugía de revisión, el tejido cicatricial sumado al sangrado abundante que produce, impide que encontremos fácilmente el plano de disección. Esto favorece el daño de otras estructuras de la punta nasal: las cruras mediales o laterales, el septum nasal, el sistema musculo-aponeurótico y la piel, que se puede desgarrar y perforar fácilmente. 3.3. Complicaciones inmediatas 3.3.1. Hematoma Los hematomas se originan, sobre todo, en el abordaje abierto, donde puede haber quedado libre algún vaso de calibre grueso. Si el hematoma no se detecta a tiempo puede lesionar estructuras cartilaginosas por compresión; además es muy frecuente que a los pocos días se infecte ocasionando una destrucción aún mayor. Por lo general la piel que cubre la punta, junto con un buen vendaje, es suficiente para que los vasos colapsen y no se propicien hematomas ni infecciones. Cuando se lleguen a detectar hematomas éstos deberán drenarse a la brevedad posible, aún en el consultorio y bajo anestesia local; esto con el fin de evitar infecciones y daño a las estructuras cartilaginosas. 3.3.2. Infección • Cuando se rompa un cartílago será mejor repararlo al momento con suturas de afrontamiento, si no fuese posible la reconstrucción con suturas colocar un injerto en ese mismo momento. Si hay desgarres pequeños de la piel puede ser suficiente afrontar los bordes y colocar vendajes externos; los desgarres grandes suturarlos con nailon 5 o 6 ceros. 3.2.1.1. Decisiones terapéuticas La prevención es el factor más importante para evitar complicaciones. La evaluación preoperatoria, la realización de exámenes de laboratorio que incluyan biometría hemática, pruebas de tendencia hemorragípara, química sanguínea y control de los factores de riesgo ya mencionados. Es indispensable auxiliarse de un anestesiólogo entrenado en el manejo de pacientes para rinoplastia que maneje técnicas de hipotensión controlada. Así mismo, la correcta infiltración de los tejidos con una combinación de lidocaína con epinefrina al 1:200,000 o 1:50,000, según sea el caso, dejando un tiempo de latencia de 10 a 15 minutos, ayudará a prevenir el sangrado. El uso de medicamentos del tipo del etamsilato intravenoso también pueden ser muy útiles en el control de la hemorragia transoperatoria. El sangrado abundante, además de abrumar al cirujano y hacerle perder tiempo, le impide tener una buena visibilidad del campo quirúrgico y por lo tanto realizar los detalles tan finos que se requieren en la cirugía de la punta nasal. 100 Teniendo en cuenta que la nariz: 1) está colonizada por Staphylococcus aureus y estreptococo; 2) es difícil de esterilizar y 3) está localizada en la zona facial peligrosa, la rinoplastia acarrea consigo un elevado potencial teórico de complicaciones infecciosas. El uso profiláctico de antibióticos es obligatorio para tratar o prevenir las infecciones y, con mayor razón, infecciones activas en el lugar de la cirugía; también por taponamiento nasal de más de 24 horas o en cirugía de revisión ya que el aporte circulatorio está disminuido. Las infección generalmente responde al tratamiento con antibiótico y, cuando es necesario, al drenaje. Las infecciones del sistema nervioso central son muy raras. En caso de infecciones posoperatorias tardías podemos encontrar que los injertos previos pueden haber sido absorbidos; en este caso es recomendable que después del lavado quirúrgico se coloquen nuevos injertos para evitar contractura cicatricial posoperatoria, que posteriormente podría ser muy difícil de disecar y reconstruir. No importa que haya habido infección, el uso de antibióticos y un buen lavado quirúrgico por lo general garantizan que los nuevos injertos no se absorban. Los patógenos más comunes después de una rinoplastia son Staphylococcus aureus, neumococos y Haemophilus influenzae. Otras medidas útiles para tratar zonas infectadas y necrosadas son la cámara hiperbárica y el láser terapéutico que ayudan a mejorar la circulación local. En la Figura 6 se presenta el caso de un paciente con infección de la piel de la punta nasal. El paciente acudió por cirugía de revisión en la cual se utilizó un abordaje abierto. La piel era muy del- Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello la utilización de injertos que aumentan el volumen de la estructura cartilaginosa por cirugías de revisión con abordajes abiertos y cauterización de vasos (particularmente los que salen de la base de la crura lateral, ramas de la arteria facial) se agrede y desvitaliza la piel, lo cual puede producir necrosis. DESTACAMOS • La mejor forma de prevenir la necrosis es evitar el exceso de tensión al suturar las incisiones, mantener un buen aporte sanguíneo, evitar cauterizar vasos y manejar gentilmente los tejidos blandos; otra es asegurarnos de que el injerto, en caso de haberlo, no genere demasiada tensión en la piel. • Si queremos desengrasar la piel es preferible llevar la disección pegada a la piel para dejar el paquete graso adherido al cartílago lateral inferior. En los casos en que persiste tejido graso adherido a la piel, especialmente en abordaje abierto, se puede hacer una resección limitada a la sobrepunta sin dañar el tejido subdérmico, para evitar daño vascular. En la Figura 7 observamos a un paciente que acudió con antecedentes de cinco cirugías previas que le ocasionaron necrosis de la piel de la punta nasal. El caso se resolvió con un injerto libre de piel; sin embargo, el injerto no fue diseñado con base en las subunidades nasales y el resultado no fue el adecuado. Se intervino nuevamente mediante rotura de colgajo frontal para abarcar toda la subunidad de la punta, además de injerto de cartílago costal para reconstruir dorso y punta. El resultado se muestra en la Figura 8. Figura 6. Infección de la piel de la punta nasal. gada y se encontraba muy adherida, el trabajo de disección y la cauterización de vasos sanguíneos requeridos produjo una desvitalización del tejido que favoreció la infección. Afortunadamente el caso se resolvió sin secuelas con antibióticos y curaciones locales. DESTACAMOS Si el paciente se llegara a infectar deberán abrirse las incisiones, hacer un lavado quirúrgico, drenar hematomas y si los injertos están produciendo mucha tensión retirarlos o remodelarlos. 3.3.3. Necrosis Los fumadores y los pacientes portadores de enfermedades de la colágena y con alteraciones microvasculares como la diabetes tienen predisposición para la necrosis. También puede ser secundaria a errores técnicos durante la cirugía en los intentos de desengrasar la piel cuando es muy gruesa. En cirugía de revisión la cicatrización y la fibrosis disminuyen el aporte circulatorio a la piel y hay mayor riesgo de necrosis. En ciertos casos, cuando la piel sufre tensión por Figura 7. Paciente con antecedente de cinco cirugías nasales, con cicatrices retráctiles secundarias a infección con secuelas funcionales y estéticas. 101 Prevención y manejo Figura 8. Resultado después de realizar colgajo frontal y uso de cartílago costal para reconstrucción de punta nasal. 3.3.3.1. Decisiones terapéuticas En el abordaje abierto se recomienda una cauterización limitada y cuidadosa de los vasos sanguíneos ya que, particularmente en las zonas laterales del lóbulo nasal, se encuentran las ramas de las arterias faciales que son la fuente de aporte sanguíneo más importantes de la punta. Se recomienda evitar la cauterización de estos importantes vasos para no debilitar la circulación de toda el área y predisponer necrosis. En el abordaje abierto recomendamos colocar pequeñas torundas embebidas en adrenalina para controlar aceptablemente el sangrado. 3.4. Complicaciones tardías Dentro de la cirugía facial la rinoplastia es, sin duda, la cirugía más difícil de entender y de ejecutar. Esto se debe a la gran variedad anatómica que presenta cada paciente, a su interrelación con el resto de la cara y con el tipo de piel (delgada o gruesa). La piel gruesa puede dificultar que los cambios realizados en las estructuras osteocartilaginosas se noten, tiende a inflamarse por más tiempo y tiende a formar tejido fibroso cicatricial; en cambio la piel muy delgada puede hacer que se vea hasta el más mínimo defecto. Un principio fundamental es que las técnicas implementadas no sacrifiquen la función en aras de lograr un mejor resultado estético. Existen muchos abordajes y técnicas diferentes. El plan quirúrgico debe ser diseñado específicamente de acuerdo con el diagnóstico particular de cada paciente, como un “traje a la medida”. Aunque podamos ejecutar una determinada técnica en forma impecable si es inadecuada para un caso particular no se obtendrá un buen resultado; por el contrario, puede ser que la técnica sea la adecuada para el caso pero una mala ejecución también tendrá un mal resultado. Las complicaciones tardías de la punta nasal (de más de 30 días) pueden ser estéticas, funcionales o una combinación de ambas, recordemos que lo estético y lo funcional 102 van de la mano. Por todo lo anteriormente expuesto podemos clasificar a las complicaciones tardías en: a) Complicaciones tardías por errores en el diagnóstico. b) Complicaciones tardías por errores en la técnica. c) Combinación de ambas anteriores. La rinoplastia es una intervención muy difícil y la curva de aprendizaje parece no terminar nunca. Toda una vida profesional no alcanza para aprender todo lo que hay que saber. La rinología exige mucha dedicación, desarrollar un buen sentido estético, gozar de buena vista, tener buena orientación tridimensional y habilidades quirúrgicas adecuadas. Incluso se debe saber tomar buenas fotografías para que, además de la revisión clínica de rutina, contemos con una forma de realizar un correcto análisis facial y un diagnóstico individual para realizar un plan quirúrgico a la medida. Por razones de espacio no vamos a detenernos a explicar con detalle lo que es una buena técnica fotográfica y un buen análisis facial, pero sí reiteramos que la mejor forma de evitar complicaciones tardías en cirugía de la punta nasal es saber cómo hacer un buen diagnóstico y de ahí derivar un buen plan quirúrgico. 3.4.1. Por errores en el diagnóstico Aquí se analizarán los casos en donde la técnica quirúrgica fue ejecutada adecuadamente pero no era la indicada para el caso particular. 3.4.1.1. Alteración de la relación ala-columela, retracción del anillo alar Causas: incisión realizada a nivel del anillo alar, resección vigorosa del borde cefálico de cartílago lateral inferior. Decisión preventiva: realizar incisiones marginales, no en el borde del anillo alar. En caso de cartílagos delgados débiles, de menos de 6 mm, no resecar nada. En el caso de la Figura 9 llama la atención que existe una desproporción entre el ala y la columela, además de una giba residual y punta caída. Para dar una adecuada proporción a la región ala-columela se necesitaría resecar septo caudal, colocar un poste intercrural para dar soporte a la punta y mejorar la rotación. Esto probablemente minimice la giba al balancear la punta con el dorso, si no es así, pudiese necesitarse limar el dorso. 3.3.1.2. Hipoproyección de la punta Causada por rotura del componente medial del trípode en sus diferentes componentes (resección del borde caudal del septo, retracción del septo membranoso, corte excesivo de los retornos, rotura del tejido fibroso que une el septo caudal a la crura medial, resección excesiva del borde cefálico de cartílago lateral inferior, rotura sin reconstrucción de ligamentos intercrurales, incisión de transfixión completa), función exagerada del músculo depresor del septo, combinación de crura lateral demasiado larga y crura medial Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello Figura 10. Paciente posoperada con punta hipoproyectada y retracción de columela. Figura 9. Paciente posoperada con giba residual, ptosis de punta, desproporción ala-columela. corta. La Figura 10 muestra un ejemplo de colapso de la punta nasal con retracción de columela secundaria a daño del sistema de soportes y sobrerresección de las estructuras cartilaginosas. 3.3.1.3. Colapso por resección de cruras laterales y suturas transdomales Figura 11. Fotografía de base nasal en donde se aprecia el colapso de las cruras laterales. En la Figura 11 podemos ver el colapso de las cruras laterales, y por lo tanto de la válvula externa, causada por sobrerresección del borde cefálico de las cruras laterales o combinación de cruras laterales débiles aunada con el uso de suturas transdomales y estrechamiento excesivo de los domos que ocasionan colapso secundario. Este tipo de alteraciones también se presenta en casos de división vertical de los domos con la técnica Goldman en cruras laterales débiles. Decisiones terapéuticas: evitar la sobrerreseccion del borde cefálico de las cruras laterales, sutura inter- y transdomal sólo para angostar discretamente la punta. Cuando se use la técnica de cupulotomía debe ser en cartílagos fuertes, con mínima resección de borde cefálico de cartílago lateral inferior y siempre soportado por poste intercrural. El tratamiento es la reconstrucción con injertos autógenos. 3.3.1.4. Asimetría de la punta La causa más común es una desviación caudal del septo no corregida; otras son injertos en la punta, división vertical del domo, sutura asimétrica de los domos, corte asimétrico de los cartílagos laterales inferiores e injertos en listón asimétricos. En el caso de la Figura 12 podemos observar asimetría de la punta. Lo primero que se nota es la sobrerresección del borde cefálico de la crura lateral del lado izquierdo, además de una sutura asimétrica de los domos. Ambos son errores de técnica. Se presenta también en el posoperatorio después de colocación de injerto corrector y suturar los domos con la simetría adecuada. 103 Prevención y manejo Figura 12. Punta asimétrica. Figura 14. Paciente con columela colgante y retracción de borde alar. 3.3.1.5. Sobrepunta por tejido fibroso y daño al sistema de soportes La Figura 13 muestra un error de técnica quirúrgica por no haber reconstruido el sistema de soportes. Se ocasionó pérdida de la proyección y rotación de la punta. Por otro lado, se observa formación de tejido fibroso en la sobrepunta por haber dejado espacio muerto sin vendaje. Decisión terapéutica: posoperatorio después de haber colocado poste intercrural, sutura de soporte columeloseptal, injerto tipo escudo para restaurar la proyección además de resección de tejido fibroso en la sobrepunta e inyecciones de corticoides. brerresección de crura lateral y falta de resección de crura medial, sin manejo de borde caudal. Decisión terapéutica: se aprecia el resultado después de haber colocado injertos compuestos de piel y cartílago en la crura lateral para resolver el problema de retracción, así como resección de borde caudal septal para armonizar esta área; además se rellenó la sobrepunta con cartílago ya que, como puede apreciarse, estaba hundida. 3.3.1.6. Columela colgante, falta de definición de la punta 3.3.1.7. Pellizcamiento por sobrerresección de crura lateral y punta caída Causas: excesiva longitud de borde caudal y espina nasal anterior; longitud excesiva de crura media (Figura 14). En este caso apreciamos errores de diagnóstico; la columela colgante se debió de haber resecado para armonizar la relación ala-columela. Error de técnica quirúrgica: so- En la Figura 15 se observan dos tipos de error: de técnica, que consistió en sobrerresecar el borde cefálico de la crura lateral (lo que ocasionó pellizcamiento) y de diagnóstico al haber omitido el problema de la punta caída. En el posoperatorio se aprecia el resultado después de colocar injerto compuesto de piel y cartílago en la crura lateral; además de resolver el problema de la punta caída mediante la técnica de robo de crura lateral (también conocida como “de los nuevos domos”). 3.3.1.8. Pinchamiento y asimetrías de la base nasal Figura 13. Deformidad en la sobrepunta, llamada “pico de loro”, como secuela posquirúrgica. 104 Problema generalmente secundario a la reducción excesiva de la unión de la pared lateral nasal y el marco de la narina. Se debe ser conservador en su resección realizando, en la práctica, solo 60-70% de la reducción ideal. En la Figura 16 se trata de un error de técnica por una resección alar o alotomía asimétrica, problema difícil de resolver pero que puede mejorarse con un colgajo de piel que se rota de la región perialar. En la paciente de la Figura 17 se trata de un problema de técnica: se presentó una rotura de cartílago alar a nivel del domo que no se reparó en el momento, esto ocasionó la retracción. El tratamiento consiste en colocar injerto de cartílago. Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello Figura 15. Paciente con retracción alar y ptosis de la punta. Figura 17. Posoperatorio: reconstrucción con cartílago autógeno de concha. la técnica: sobrerresección del borde caudal septal, además se colocó un gran poste recto que eliminó el ángulo de doble quiebre. El tratamiento consiste en remodelar el poste intercrural con doble quiebre y para la sobrerrotación se requieren injertos de extensión septal. 3.3.1.10. Sobrepunta y sobrerresección del dorso En la Figura 19 se observa sobrepunta por falta de resección combinada con sobrerresección del dorso, lo que da como resultado que el perfil no se vea balanceado. La solución dependerá de resecar el excedente del dorso cartilaginoso, así como rellenar el dorso óseo. 3.3.1.11. Extrusión de injertos o implantes Esta complicación (Figura 20) se debe a la colocación de injertos con mucha tensión o bien al uso de implantes, es bien sabido que tienden al rechazo y la extrusión, sobre todo en la punta nasal. Se trata de una paciente a la que se le colocó un implante Medpor® a manera de poste intercrural. Un año después presentó reacción de rechazo e infección; tenía la punta nasal inflamada, con dolor a la palpación y un orificio en el domo derecho con secreción purulenta. Se decidió reintervención para extraer el implante y lavado quirúrgico. En el mismo acto se le colocó un poste de cartílago autógeno (Figuras 21 y 22). Figura 16. Asimetría de base alar. 3.3.1.9. Sobrerrotación de la punta nasal Usualmente es causada por cualquier maniobra que provoque acortamiento excesivo de la crura lateral o elongamiento excesivo de la crura media (cupulotomía, postes intercrurales, injertos en escudo, sombrilla, etcétera) o excesivo corte de borde caudal del septo. En la Figura 18 se observa una sobrerrotación de la punta debido a errores en 105 Prevención y manejo Figura 19. Sobrepunta y sobrerresección de dorso nasal. Figura 18. Nariz corta y sobrerrotada. 3.3.1.12. Poste intercrural largo con tensión a la punta nasal Es recomendable que el poste intercrural no sobrepase los domos (Figura 23). DESTACAMOS • Los nuevos conceptos en cirugía de la punta nasal recomiendan reposicionar más que resecar los tejidos; además, es muy importante reconstruir con suturas e injertos los mecanismos de soporte que se hubieran dañado. • No se recomienda utilizar implante de Medpor® en la nariz, menos aún en la punta por su alto índice de infección o extrusión a corto o largo plazos. 3.3.1.13. Asimetría del ala nasal La Figura 24 muestra otro caso con asimetría y colapso de la crura lateral producto de fallas en la técnica quirúrgica: 106 Figura 20. Rechazo a implante Medpor®. Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello Figura 21. Abordaje abierto y extracción de implante; reemplazo con cartílago autógeno. Figura 24. Asimetría y colapso de la crura lateral derivados de fallas en la técnica quirúrgica: sobrerresección y cortes asimétricos. La corrección se consigue con injerto de cartílago auricular. obtener una nariz proyectada que proporcione suficiente soporte a los tejidos blandos y que tolere las fuerzas de contracción cicatricial. Se debe identificar, en el preoperatorio, la dirección normal o anormal (cefalización) de las cruras laterales (Figura 25) y si esto ocurre se utilizarán otro tipo de técnicas para mejorar la definición de la punta. Se debe evaluar la convexidad de la crura lateral y si ésta es excesiva se utilizarán sutura o injertos crurales laterales (Figura 26) auxiliados con injerto intercrural y otros, sí es necesario, para lograr una punta nasal con mejor definición (Figura 27). Figura 22. Rechazo a Medpor®; resultado posoperatorio. 4. Conclusiones La rinoplastia es la cirugía más difícil de la cirugía plástica facial y en especial el manejo de la punta representa un reto por sus diferentes componentes y variedades. No existe un método ideal de manejo de la punta nasal; sin embargo, con un diagnóstico minucioso a partir del conocimiento profundo de la anatomía y fisiología, con historia clínica, exploración física (observación y palpación), uso fotografías y análisis facial con técnicas internacionalmente documentadas, se puede decidir el tipo de abordaje y la técnica a utilizar para obtener una punta nasal de aspecto natural y sin estigmas quirúrgicos. Es fundamental aplicar los conceptos actuales en el manejo de la punta nasal: resección mínima de los tejidos, reorientación de los mismos y reconstrucción y fortalecimiento de los tejidos de soporte. Finalmente, debemos estar preparados para evitar complicaciones pero también para resolverlas. Figura 23. Poste intercrural largo. sobrerresección y cortes asimétricos. La corrección se consigue con injerto de cartílago auricular. 3.3.1.14. Punta ancha o bulosa Es secundaria a la presencia de una cobertura gruesa de piel-tejido blando. El tratamiento requiere de injerto para 107 Prevención y manejo Figura 27. Misma paciente de la figura 25: resultado posoperatorio con mejoría evidente en la definición de la punta nasal. 5. Bibliografía Figura 25. Paciente con nariz bullosa con aspecto de paréntesis secundaria a mala posición de crura lateral. Figura 26. Uso de injertos de crura lateral para eliminar convexidad o concavidad extrema de crura lateral y para su reposición. 108 1. Daniel, R,K.1993 Aesthetic plastic Surgery. Rhinoplasty. Surgical Anatomy of the Nose . Little Brown and Company 1:41. 2. Tardy E. 1997 Rhinoplasty.The art and science, Sculpturing of the nasal tip. Philadelphia: W.B.Sanders. Vol II pp. 385. 3. Gerhard Rettinger. Review article. Risks and complications in rhinoplasty. Head and Neck Surgery 2007, Vol. 6, ISSN 1865-1011. 4. Rettinger G. Complication or mistake. Facial Plastic Surgery 1997;13(1):1. 5. Foda HM. Rhinoplasty for the multiply revised nose. Am J Otolaryngol 2005;26(1):28-34. 6. Sclafani AP, Romo T, Barnett JG, Barnett CR. Adjustment of subtle postoperative nasal defects: managing the “near-miss” rhinoplasty. Fac Plast Surg 2003;19(4):349-361. 7. Gryskiewicz JM. Visible scars from percutaneous osteotomies. Plast Reconstr Surg 2005;116(6):1771-1775. 8. Rachel JD, Mathog RH. Nasal alar necrosis. Laryngoscope 2000;110:1437-1441. 9. Abifadel M, Real JP, Servant JM, Banzet P. Apropos of a case of infection after esthetic rhinoplasty. Ann Chir Plast Esthet 1990;35(5):415-417. 10. Constantian MB. Four common anatomic variants that predispose to unfavorable rhinoplasty results: a study based on 150 consecutive secondary rhinoplasties. Plast Reconstr Surg 2000;105(1):316-331. 11. Foda HM. External rhinoplasty: a critical analysis of 500 cases. J Laryngol Otol 2003;117(6):473-477. 12. Guyuron B, DeLuca L, Lask R. Supratip deformity: a closer look. Plast Reconstr Surg 2000;105(3):1140-1151. 13 Deformidades residuales posoperatorias de las alas nasales y estenosis Jorge Federico Álvarez Balbas Estructura del capítulo Puntos clave 1. Consideraciones conceptuales 2. Generalidades 3. Prevención y manejo de deformidades de la punta nasal 3.1. Retracción alar 3.2. Pinchamiento retroalar 3.3. Asimetría de alas 3.4. Punta bulosa 3.5. Colapso alar 3.6. Nariz en escopeta 3.7. Sobrerrotación de la punta nasal 3.8. Deformidad de sobrepunta 4. Prevención y manejo de sinequias endonasales 4.1. Sinequia concho-septal 4.2. Estenosis y sinequia valvular 4.3. Sinequia de vestíbulo nasal 5. Conclusiones 6. Bibliografía accesos quirúrgicos a la punta nasal rompemos ese tejido conectivo de soporte, principalmente en el acceso abierto, que debe ser restituido al suturar las incisiones. PUNTOS CLAVE • Las alteraciones residuales de la punta nasal son resultado del manejo inadecuado de los cartílagos nasales. • Las sinequias nasales son resultado de lesiones de la mucosa y la piel nasales. 2. GENERALIDADES La piel de la punta nasal es la más delgada de la pirámide nasal y, además, es la que se encuentra más estrechamente adherida a la estructura cartilaginosa ya que cuenta con muy poco tejido celular subcutáneo. La irrigación procede de la columela que la recibe, a su vez, de ramas columelares de la arteria facial y arterias procedentes del plexo de Kiesselbach a través del septo membranoso, ramas de la arteria facial que irrigan la cara lateral de las alas y de la unión con los cartílagos laterales superiores. Con la mayoría de los procedimientos quirúrgicos que realizamos, disminuimos en forma importante el flujo sanguíneo hacia la porción de la punta y alas nasales, ya sea con el abordaje de doble incisión intercartilaginosa y del borde liberando los cartílagos alares en su totalidad y dejando dos pedículos de unión, o bien con el abordaje externo en que el aporte sanguíneo para la punta se disminuye en forma importante. 1. CONSIDERACIONES CONCEPTUALES Existen muchas técnicas quirúrgicas para remodelar la punta nasal, la mayoría basada en la modificación de los cartílagos alares; algunas debilitándolos para hacerlos más moldeables y otras fortaleciéndolos con injertos y suturas permanentes. Es indispensable conocer varias técnicas que puedan llevar al resultado deseado. Cada incisión realizada para obtener acceso a la punta nasal debe ser pensada en profundidad y estudiado el cambio que generará en el soporte de la estructura del trípode; debemos recordar que toda cicatriz tiende a disminuir en la longitud de la incisión realizada y va a tender a retraer la punta nasal, lo que modificara resultado a largo plazo. Es importante recordar también que cada vez que se agreden las estructuras nasales el resultado cicatricial será mayor y, a veces, difícil de predecir. Siempre que tenemos 109 Prevención y manejo Es importante recordar, al realizar incisiones intercartilaginosas, transfictivas, que el aporte sanguíneo de la piel de la punta nasal depende en la mucosa que la cubre en la cara vestibular y que la piel que se adhiere a cartílagos genera nueva vascularización; por ende es muy importante preservar la capa profunda de la piel para que pueda adquirir aporte sanguíneo. La porción interna de la punta nasal tiene en la porción más distal piel delgada y sensible que hace una suave transición hacia mucosa que no es la más gruesa de la mucosa nasal, cuenta con escaso tejido celular subcutáneo y se adhiere en forma muy estrecha al pericondrio de los cartílagos alares. Al realizar incisiones en la mucosa o la piel vestibular que cubren un área circular, la cicatriz que se genere tenderá siempre a retraerse y a disminuir los diámetros internos pudiendo generar, en el caso de incisiones grandes, cicatrices circunferenciales con tendencia a la estenosis. DESTACAMOS Al realizar abordajes en forma adecuada, sin lesionar en exceso el tejido subdérmico, la circulación sanguínea se restituye casi en su totalidad en las primeras horas; pero si se produce lesión subdérmica importante o de la mucosa que cubre internamente los cartílagos alares se pondrá en riesgo el aporte sanguíneo que, al disminuir, puede provocar que la piel se adelgace y rigidice dando lugar a deformidades de la punta nasal, cicatrices subdérmicas, cambios de coloración e incluso necrosis. cuando sea suturada en forma adecuada, producirá una cicatriz extra que tiende a jalar hacia abajo la columela. Por lo anterior es de suma importancia planear con antelación las incisiones a realizar para tener accesos a la punta nasal, tratar con mucho cuidado los tejidos blandos, obtener planos de disección cercanos a los cartílagos que permitan menor sangrado y menor cicatrización. 3. PREVENCIÓN Y MANEJO DE DEFORMIDADES DE LA PUNTA NASAL Existen muchas técnicas quirúrgicas para modificar la punta nasal, la mayoría contempla la resección de fragmentos de cartílagos alares (principalmente del borde cefálico de la crura lateral), la disminución de la resistencia de la cúpula nasal para afinar la punta y, en ocasiones, resección parcial de la cúpula. En la mayor parte de los casos estas resecciones cartilaginosas se acompañan de colocación de suturas permanentes, principalmente uniendo las cruras medias o los domos cartilaginosos para dar el efecto deseado sobre la estructura. Para poder tener accesos a la estructura total de los cartílagos alares se debe resecar el tejido conectivo y en muchas ocasiones es necesario resecar el tejido celular subcutáneo de la piel para lograr una mejor definición de los cambios realizados. 3.1. Retracción alar La forma y la fortaleza de la punta nasal está dada por los cartílagos laterales inferiores, así como por la fascia que une los cartílagos laterales superiores con los inferiores y éstos con el septo nasal. Cada vez que obtenemos acceso a la punta nasal vamos a debilitar la estructura de la punta; al realizar incisiones intercartilaginosas eliminamos la unión fibrosa de ambos cartílagos; al realizar incisiones transfictivas por delante del septo nasal interrumpimos las fibras que sostienen la columela con el septo nasal y permitimos que el complejo de punta disminuya su proyección al disminuir el soporte columelar. Cuando se terminen de remodelar los cartílagos de la punta nasal es indispensable recordar que los arreglos realizados en las estructuras serán sometidos a fuerzas de cicatrización que tenderán a disminuir todos los diámetros de los sitios incididos, por lo que deberá hacerse una proyección y soporte mayor en las estructuras cartilaginosas. Las suturas de las incisiones deben hacerse con material que genere el mínimo de reacción y se debe evitar en lo posible la tensión entre los dos bordes a suturar. Si realizamos una incisión en columela para lograr un mejor acceso a complejo de punta a través de abordaje externo la cicatriz que se genera en la piel columelar, aun 110 Esta alteración es una de las más comunes después de la cirugía del lóbulo, con el afán de dejar las alas nasales más finas se reseca en exceso la crura lateral dejando una tira muy delgada que no soporta en su totalidad la piel del ala, esto provoca que se eleve el contorno externo del ala dando la imagen de una escotadura en el borde alar. Es frecuente que esta alteración se relacione directamente con la resección del cartílago y la piel vestibular que lo cubre, como se describe en la técnica transcartilaginosa para adelgazar el lóbulo nasal. Para evitar esta secuela se sugiere que no se reseque más de un tercio del grosor de la crura lateral y cuando el cartílago sea débil a la palpación recolocar y suturar ese tercio resecado sobre la cara superior de la crura para incrementar el soporte (Figura 1). El tratamiento de esta alteración es dar nuevamente soporte a las alas colocando injertos sobre la crura lateral, principalmente de concha y sobre el borde caudal en una bolsa disecada ex profeso para colocar tiras delgadas y planas de cartílago septal que ofrezcan mayor soporte. Si también hubo resección de piel vestibular será necesaria la colocación de injertos mixtos de cartílago y piel, siendo la concha el sitio donador por excelencia (injerto compuesto). 3.2. Pinchamiento retroalar Cuando se reseca mucho borde caudal pero queda suficientemente firme el resto del cartílago, el borde caudal del ala no se modifica pero la ausencia de tejido cartilaginoso en ala hace que se adhieran piel y mucosa provocando pincha- Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello corregir esta deformidad puede ser relativamente sencillo en un segundo tiempo quirúrgico; se recomienda el uso de injertos cartilaginosos de septo y concha de oreja para dar una forma cartilaginosa bien definida. En otras ocasiones la punta bulosa es secundaria a las características de la piel: gruesa o con tejido celular subcutáneo grueso y gran cantidad de tejido adiposo; para evitar esta alteración es necesario adelgazar la piel lo más posible y resecar la grasa adherida a ella y a los cartílagos alares. En caso de pieles muy gruesas es recomendable reforzar la estructura cartilaginosa con cartílagos y suturas de los mismos (Figura 2). 3.5. Colapso alar Durante la disección de los cartílagos alares puede desinsertarse el cartílago de su inserción lateral y, al no reconstruirse o bien puede dejar la crura lateral muy débil, se genera hundimiento del ala; la mayor parte de las ocasiones esta deformidad se hace aparente sólo a la inspiración generando insuficiencia respiratoria. La corrección consiste en la colocación de injerto que dé nuevo soporte al ala nasal; el más utilizado es el cartílago de concha aunque en casos extremos se requiere cartílago con mayor fortaleza como el de septo nasal o cartílago costal (Figura 3). Figura 1. Paciente con retracción alar. 3.6. Nariz en escopeta miento entre el borde caudal del cartílago lateral superior y el alar. En este caso el problema se corrige colocando cartílagos en la zona de pinchamiento. Es una deformidad severa de las alas nasales y las narinas en las cuales se tiene una sobrerrotación de la punta nasal, con retracción de los cartílagos alares, y del borde de la narina casi siempre secundaria a sobrerresección de cartílagos (tanto alares como laterales superiores), aunado a cicatriz excesiva por mal tratamiento de tejidos blandos (Figura 4). Esta deformidad es muy difícil de corregir por la falta de casi todos los elementos de soporte de la punta nasal y, muchas veces, por la retracción de la piel que los cubre. La 3.3. Asimetría de alas Esta alteración puede deberse a varias causas: primera y muy frecuente es la resección asimétrica de cartílagos alares; otra es recolocar, una vez disecados los cartílagos alares, en la posición inadecuada y suturar las cúpulas solas o unidas entre ellas en forma asimétrica. Para corregir esta alteración es necesario disecar nuevamente en su totalidad ambos cartílagos alares y recolocarlos en su nueva posición. Es posible hacerlo con sutura de los cartílagos en la nueva posición pero en ocasiones es necesario hacer uso de injertos cartilaginosos de septo nasal o de cartílago de concha. Las alteraciones mencionadas pueden ser resueltas por vía cerrada (delivery) o rinoplastia abierta; la primera se reserva para cirujanos con mucha experiencia y la segunda vía de acceso permite una mejor visualización de todas las estructuras. 3.4. Punta bulosa Las más de las veces esta alteración posoperatoria es secundaria a una técnica quirúrgica inadecuada en donde no se logró dar la forma deseada a la punta nasal. En ella inciden las incisiones para lograr el abordaje a la punta nasal, la disección de los tejidos, la manipulación de los mismos, el sangrado en el trascurso de la cirugía y la imposibilidad para dar la forma que se desea a el soporte cartilaginoso de la punta nasal. También influyen cartílagos con escasa fortaleza y muy maleables que permiten que la cicatrización modifique el resultado de la cirugía. Cuando este es el caso Figura 2. Paciente con punta bulosa. 111 Prevención y manejo mejor opción de tratamiento es la colocación de injertos de concha bilaterales en forma de alas de gaviota, inclusive con otro injerto que mejore el soporte septal como un poste. En ocasiones también hay sobrerresección de la piel del complejo de la punta, en la unión de las incisiones intercartilaginosas y las hemitransfictivas, en cuyo caso es necesario utilizar injertos mixtos de cartílago y piel siendo el de concha el más idóneo. 3.7. Sobrerrotación de la punta nasal La mayoría de las ocasiones está relacionada con exceso de resección de cartílagos laterales, alares y, sobre todo, con resección excesiva del borde caudal del septo nasal. En esta alteración el ángulo nasolabial es mayor a 130 grados y las narinas tienen un plano casi vertical. Es una de las alteraciones más difíciles de corregir ya que se requiere colocar injertos cartilaginosos en septo caudal, cartílagos alares y laterales superiores. Además de ser técnicamente difícil es frecuente que no se cuente con cartílago suficiente y se deba recurrir a un banco de cartílagos (Figura 5). 3.8. Deformidad de sobrepunta Es una elevación del dorso cartilaginoso cefálico a la punta nasal y es secundaria a una resección insuficiente de dorso Figura 3. Paciente con colapso alar. Figura 4. Paciente con nariz en escopeta. Figura 5. Paciente con sobrerrotación de la punta nasal. 112 Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello cartilaginoso. La corrección es simple y consiste en resecar el dorso cartilaginoso no resecado (Figura 6). pueda mantenerse mucosa suficiente en ambos lados de la sinequia resecada, en ese caso es conveniente interponer placas de Silastic® y usar sutura transfictiva de nailon que se retirará en un lapso de 5 a 7 días. 4. PREVENCIÓN Y MANEJO DE SINEQUIAS ENDONASALES 4.2. Estenosis y sinequia valvular 4.1. Sinequia concho-septal Para la mayoría de las personas el concepto de una nariz bella es una nariz delgada, con dorso recto o leve concavidad, punta nasal con rotación adecuada y proyección mayor a la del dorso nasal. Para lograr esto debemos disminuir, en la mayoría de los casos, el ancho del dorso y de la punta nasales pero muchas veces olvidamos la relación que existe entre el ancho de la nariz y la amplitud intranasal para la respiración. En la actualidad la técnica más usada para disminuir el alto del dorso nasal es la gibectomía; pero por el hecho de realizar una gibectomía cartilaginosa la relación entre cartílagos laterales superiores y septo cartilaginoso se pierde. La estenosis valvular es más factible si se realiza concomitantemente gibectomía ósea, osteotomías laterales y movilización de la pared lateral nasal hacia la línea media para cerrar el techo óseo y adelgazar la pirámide nasal. Además de buscar el adelgazamiento del dorso nasal es frecuente buscar una mayor rotación y proyección de la punta nasal, colocando las cúpulas de los cartílagos alares en una posición distinta y no es infrecuente que se coloque el borde cefálico de los cartílagos alares sobre el borde caudal del cartílago lateral superior, con lo que se disminuye el espacio interno de la válvula nasal con la estenosis consecuente. La corrección de esta alteración es mediante la colocación de injertos cartilaginosos en la unión del borde septal del cartílago lateral superior y del borde dorsal del septo cartilaginoso (separadores). Algunos autores sugieren el uso de implantes aloplásticos pero Bel no consideró esta opción por su tendencia a extruirse y generar mayor cicatrización por rechazo. Es la unión anómala entre la mucosa de los cornetes y del septo nasal disminuyendo el paso de aire. La causa son zonas cruentas de la superficie de la mucosa del septo nasal y de los cornetes que forman puentes de fibrina (y posteriormente de colágeno) que se recubren con mucosa nueva. Es más frecuente cuando se utilizan técnicas para la reducción de volumen de los cornetes que implique cauterización o debridación de la mucosa de los mismos. Es frecuente que al introducir instrumental en la fosa nasal (rinoscopios o disectores) que se lesione la mucosa del septo nasal y de los cornetes con leve sangrado y que, al edematizarse, aumente el volumen y el contacto genere la sinequia. Es más probable en pacientes con sangrado transoperatorio abundante que requieren de la colocación de un taponamiento nasal con gasa, por ello se recomienda eliminar ese tipo de taponamiento y, en los casos en que se requiera, utilizar un material que no se adhiera a la mucosa. El tratamiento depende de la extensión de la sinequia; la mayoría son menores de 5 mm y pueden ser resecadas con anestesia local, preferentemente con radiofrecuencia para evitar que los bordes sangren y se vuelvan a formar. En el caso de sinequias de larga extensión es recomendable realizar la resección en quirófano bajo anestesia general o sedación, resecando la lesión con radiofrecuencia. Es posible que no DESTACAMOS Con frecuencia, en el afán de lograr un dorso fino, se rompe la relación entre cartílagos alares y septo nasal dejando una válvula nasal estrecha y con dificultad respiratoria por estenosis valvular. Además de las posibles transformaciones en la válvula nasal al modificar la bóveda cartilaginosa es posible alterar el diámetro y la función de la válvula nasal simplemente con la realización de las incisiones intercartilaginosas y hemitransfictivas o transfictivas para el abordaje de dorso y septo nasales. Estas dos incisiones se unen, principalmente si se realiza un abordaje externo; es muy importante la sutura correcta de las mismas para evitar sinequias en la mucosa Figura 6. Deformidad de sobrepunta nasal. 113 Prevención y manejo de la válvula nasal. Al unir estas dos incisiones es importante que no se haga en forma continua para evitar una cicatriz circular; deben realizarse dos incisiones que tengan una intersección en ángulo de 90 grados y que se suturen con sutura continua anclada. La forma más confiable de corregir las estenosis valvulares por sinequia mucosa es la valvuloplastía descrita por Fausto López Infante; en ella se rehacen las incisiones intercartilaginosas y transfictiva con una intersección de 90 grados y se realiza, en ambos bordes, una incisión de 2 a 3 mm formando un ángulo de 45 grados, se unen los bordes terminales de cada incisión inicial dejando en la unión de las dos una rombo sin mucosa que cicatriza por segunda intención (Figura 7). tílago, principalmente el área de la cúpula, para lograr una cicatriz controlada que permita afinar más el área cupular. Si las incisiones de piel vestibular, sea por incisión marginal o por rinoplastia abierta, no son suturadas cuidadosamente, la piel vestibular tenderá a cicatrizar en forma circular dejando una estenosis del vestíbulo nasal. La reparación de dichas estenosis es difícil porque implica el uso de colgajo libre y pediculado de piel, y muchas veces requiere colocar soportes internos. 5. CONCLUSIONES Las complicaciones de la punta nasal son de las más difíciles de reparar, por lo que debemos evitarlas al máximo. Debemos tener en cuenta que cada incisión, disección, resección, cada injerto y cada sutura provocará una respuesta de la nariz, por lo que debemos ser lo menos agresivos posible en nuestra cirugía. Es indispensable conocer por lo menos las técnicas básicas de resección, sutura y colocación de injertos para poder contar con un arsenal adecuado para la cirugía de la punta nasal. 6. BIBLIOGRAFÍA 1. Figura 7. Corrección de estenosis valvular por colgajo en M. 4.3. Sinequia de vestíbulo nasal Es una alteración rara que se presenta en la piel del vestíbulo nasal y es secundaria al manejo inadecuado de los tejidos blandos al disecar los cartílagos alares. La disección de los cartílagos alares se realiza por su cara dorso y en la mayoría de los casos se mantiene la unión del cartílago de la piel vestibular. En ocasiones se desprende la piel vestibular del car- 114 Secondary Rhinoplasty. Meyes Rodolphe, Springer. Second edition. 2. Aesthetic Facial Plastic Surgery. Romo, Thomas Thieme NY:, 2000. 3. Stucker FJ, Hoasjoe. Nasal reconstruction with conchal cartilage: correcting valve and lateral nasal collapse. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994;120:653-8. 4. Martyn Golchin. Alar expansion and Reinforcement. Arch Facial Plast Surg 2006;8:293. 5. Pedroza F Anjos GC, Patrocinio LG. Seagull wing graf: a technique for the replacement of lower lateral cartilages. Arch Facial Plast Surg 2006;8(6):396-403. 6. Madison Clark, Ted Cook. The Butterfly Graft in functional secondary rhinoplasty. Laryngoscope 2002;112:1917-25. 7. Toriumi DM, Josen J. Use of alar batten grafts for correction of nasal valve collapse. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123:802-8. 8. Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica, Volumen 4, 1987. 9. Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Timur Akcman, Oren Friedman, Ted Cook. The Effect on Snoring of structural nasal valve dilatation with a butterfly graft. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130:1313-18. 10. Egan Kim. A Novel. Intranasal stent for functional rhinoplasty and nostril stenosis. Laryngoscope 2005;115:903-9. 11. Orhan Ozturan. Techniques for the Improvement of the internal nasal valve in functional-cosmetic nasal surgery. Acta Otolaryngol 2000;120:312-5. 12. Mendelsonhn Golchin. Alar expansion and reinforcement. Arch Facial Plast Surg 2006;8:293-9. SECCIÓN III PROBLEMAS COMUNES EN CIRUGÍA FACIAL 14 Manejo de la nariz modificada por modelantes Rolando P. Hidalgo Moirón Estructura del capítulo Puntos clave 1. Consideraciones conceptuales 2. Generalidades 3. Modelantes nasales 3.1. Principios generales de manejo 3.2. Indicaciones posaplicación 3.3. Medidas precautorias 3.4. Signos de alarma 4. Complicaciones agudas 4.1. Reacción anafiláctica 4.2. Hematomas 4.3. Edema 4.4. Rechazo, hipersensibilidad 4.5. Trombosis 4.5.1. Caso clínico 5. Complicaciones crónicas 6. Conclusiones 7. Bibliografía parafina, petrolato, aceites vegetales comestibles, silicón, metacrilato, colágena, ácido hialurónico, etcétera. Se denominan modelantes por la posibilidad de que el producto aplicado sea “moldeado” hasta, en algunas ocasiones, días días después de su aplicación. Fue considerado un método no quirúrgico revolucionario destinado a corregir deformidades del contorno facial sin cirugía, como arrugas, pliegues y cicatrices o para modelar el contorno de labios y pómulos. No obstante, los rellenos faciales son un procedimiento exclusivamente médico pero, con el pretexto de ser económicos y “fáciles de aplicar” en algunos países como el nuestro o el resto de Latinoamérica, la ignorancia ha propiciado que pacientes se realicen estos procedimientos el lugares no autorizados o por personal no capacitado (cosmetólogas, cosmeatras, esteticistas, enfermeras) sin tomar en cuenta el daño a su salud. Y la nariz no fue la excepción, es aquí donde queriendo ahorrarse tiempo (y los pacientes dinero) muchos médicos han optado por esa técnica para modificar la estructura de la nariz, provocando en muchas ocasiones complicaciones que van desde simples asimetrías hasta pérdida importante de tejidos y, en algunos casos, la muerte. PUNTOS CLAVE La aplicación de modelantes/rellenos, tanto faciales como nasales, es de uso exclusivo del médico. El conocimiento anatómico y fisiológico de la cara (y en este caso particularmente de la nariz) es de vital importancia para el resultado esperado. Los modelantes no deben sustituir a la cirugía (rinoplastia) como manejo inicial para modificar completamente una nariz. 1. CONSIDERACIONES CONCEPTUALES Debido a la búsqueda de mejorar la apariencia del cuerpo y de la cara desde el punto de vista estético, durante la década pasada hubo un incremento indiscriminado del uso de modelantes faciales (tanto absorbibles como no absorbibles) para eliminar arrugas y para dar volumen al rostro debido a su bajo costo y al menor tiempo de recuperación en comparación con los procedimientos quirúrgicos. La inyección de sustancias como modelantes es un procedimiento usado desde el siglo XIX. Esta “enfermedad por modelantes” (como se le ha denominado actualmente) se observa más en mujeres entre la tercera y la cuarta décadas de la vida en las que se utilizan sustancias oleosas como 117 Prevención y manejo Es importante entender que, si bien como herramienta para corregir o camuflar deficiencias menores de volumen nasal los modelantes son una buena elección, nunca van a proveer soporte estructural y por lo tanto los resultados nunca podrán ser mejores que la cirugía. Como cualquier otro tratamiento médico-estético electivo tiene sus indicaciones, contraindicaciones, efectos secundarios y recomendaciones. Por todo lo anterior sólo médicos con el debido entrenamiento y conocimientos están autorizados para la aplicación de los modelantes. 2. GENERALIDADES Con el advenimiento de la bioplastia la nariz fue uno de los primeros sitios donde se usó para el contorno facial (procedimiento conocido como “rinoplastia sin bisturí”) pero provocó secuelas en muchos pacientes debido a su mala aplicación. Hay que recordar que el modelante es un derivado de microesferas de polimetilmetacrilato y, por lo tanto, debe ser aplicado forzosamente en planos profundos y en pequeñas cantidades, algunas veces en varias sesiones (2 o 3) para permitir que las microesferas se fijen por la producción inducida de colágeno del tipo III y elastina por los fibroblastos; pero la mayoría de las ocasiones (por su fácil acceso) son aplicadas por manos inexpertas o por personal no médico provocando complicaciones importantes. Este tipo de modelante sólo debe de ser considerado en la nariz para un pequeño retoque posquirúrgico o cosmético, en el que se quiere mejorar el ángulo nasofrontal o el nasolabial; en ambos casos aplicado pegado al hueso y en pequeñas cantidades. Los modelantes nunca deberán aplicarse para modelar la punta o para disimular una giba, menos aún si ésta es alta. Las complicaciones que se pueden presentar pueden ser inherentes al tipo de modelante elegido, a la técnica o ambas cosas. Sin embargo, también influyen el estado del tejido o el sitio anatómico elegido, la cantidad de producto, el estado físico del paciente (estado nutricional, embarazo, etcétera). Es importante elegir el tipo de modelante acorde con el objetivo principal ya que no es lo mismo usar grandes cantidades para cambiar el contorno de una nariz a sólo utilizar una pequeña cantidad para un retoque; o utilizar un relleno absorbible de baja densidad que va a durar poco pero nos va a ayudar a mejorar una depresión o hundimiento. Todavía más importante, no es lo mismo aplicar modelante en una nariz posoperada que en una nariz no operada. El conocimiento y dominio anatómico de las estructuras de la nariz es indispensable para obtener el mejor resultado sin complicaciones, conocer los sitios de emergencia del paquete vascular y nervioso, así como sus variantes anatómicas, son la base para que la aplicación de cualquier modelante no provoque la que tal vez sea la peor de las complicaciones: la necrosis. Es de suma importancia tener en cuenta que si se ha optado por el uso de un modelante para cubrir o mejorar 118 algún defecto en una nariz posoperada, la anatomía de la misma puede verse modificada por la fibrosis propia de la cicatrización, que donde se piensa aplicar el relleno puede ser ahora el sitio en el que se encuentre una estructura vascular. Es también muy importante conocer los modelantes; existen dos tipos: los absorbibles y los no absorbibles (Cuadro 1). Otra forma de clasificar a los modelantes, y que hay que tomar en cuenta para su aplicación, es por su seguridad a largo plazo y por la posibilidad de revertirlos en caso de complicaciones, a saber en: -- No permanentes biodegradables -- Semipermanentes biodegradables -- Permanentes reversibles -- Permanentes no reversibles 3. MODELANTES NASALES 3.1. Principios generales de manejo Los modelantes en nariz pueden ser una excelente herramienta para retoques o para camuflar defectos si se usa el implante no absorbible en la concentración adecuada para el procedimiento y no queriendo modificar todo el aspecto de la nariz sólo con el producto. El mejor modelante es sin duda el ácido hialurónico debido a su biocompatibilidad aunque su duración promedio es de nueve meses; pero cabe señalar que estimula a los fibroblastos haciendo que se requiera cada vez menos de volver a aplicar el producto. Además, si se va utilizar existen rutinas para evitar complicaciones: es importante saber si se han aplicado modelantes previamente, antecedentes de herpes (labial), etcétera; recabar documentación fotográfica y consentimientos firmados; técnica de asepsia de la zona (nariz y cara); utilizar lidocaína al 2% simple (nunca utilizar vasoconstrictor); suspender cualquier tipo de antiinflamatorio no esteroideo desde 7 días antes del procedimiento; lorazepam (2 mg); aplicar el modelante en pequeñas cantidades y siempre en planos profundos (si se va a perfilar, prácticamente pegado a hueso o cartílago); usar de preferencia cánulas (se pueden utilizar agujas pero se les ha asociado con complicaciones como embolias en implantes no absorbibles); moldear el producto; aplicar vendaje con MicroporeÒ. 3.2. Indicaciones posaplicación Las principales indicaciones después de la aplicación de modelantes son: -- No asolearse -- No realizar actividad física importante -- No utilizar antiinflamatorios no esteroideos (si hay dolor usar paracetamol o ibuprofeno) -- No gesticular -- Dormir en posición semi-Fowler por 72 horas Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello Cuadro 1. Modelantes y sus principales características Soporte Ventajas Desventajas Maleabilidad Removilidad Infección Rechazo/extrusión Reabsorción Implantes Silicona ++ - ++ ++ +++ -/+ Polietileno poroso de alta densidad ++ ++ - -/+ ++ -/+ - +/- + +/++ -/+ -/+ Colágeno/ácido hialurónico - - - - + +++ Hidroxiapatita - -/+ - - - - Polimetilmetacrilato - - - + +++ -/+ Politetrafluoroetileno Inyectables -- No masajear el área tratada -- Antibióticos (dependerá de la rutina de cada médico) 4. COMPLICACIONES AGUDAS 4.1. Reacción anafiláctica 3.3. Medidas precautorias Las reacciones alérgicas agudas son raras (1 en cada 2,000 pacientes o menos), formación de cicatriz (aún más rara, 2 en cada 2,000 pacientes); sin embargo, se puede aplicar hidrocortisona (50 mg/kg de peso I.V.) en bolo único, en un lapso de 2-4 minutos, y puede repetirse la dosis cada 4 a 6 horas según la respuesta y el estado clínico del paciente. Una forma de prevenir esta complicación es realizar pruebas de alergia al producto, aunque es poco práctico, con el patrón recomendado por la Food and Drug Administration estadunidense: -- Aplicar de 0.05 mL a 0.1 mL del producto subdérmico en el tercio medio de la región anterior del antebrazo. -- Realizar las lecturas inmediatas (eritema, prurito) a los 15 minutos (anafilaxia) y después de 72 horas (eritema, induración, inflamación). -- Se puede aprovechar para ver la acción del implante en el paciente (consistencia, elasticidad durabilidad). Como medidas precautorias es importante contar con: -- Hidrocortisona -- Hialuronidasa -- Compresas calientes -- Parches vasodilatadores (de nitroglicerina) Algunos de los efectos secundarios y de los riesgos de los rinomodelantes, aún con marcas o sustancias aprobadas, generalmente ocurren inmediatamente después del tratamiento para desaparecer en un lapso de 2 a 7 días. Dentro de los más comunes, que no necesariamente significan una complicación mayor, tenemos: -- Dolor -- Ardor o picazón -- Enrojecimiento -- Inflamación -- Decoloración -- Hipersensibilidad 4.2. Hematomas Es raro que sucedan cuando se tiene conocimiento anatómico vascular de la región. Es más común cuando se utilizan agujas pues las posibilidades de lesionar un vaso o no estar en el plano recomendado siempre están latentes. Si nos damos cuenta que se ha lesionado un vaso se puede realizar compresión directa por 5 a 10 minutos y se coloca un vendaje compresivo con Micropore®. En el caso de que el hematoma se formara días después se le puede drenar por punción o prescribir etamsilato (50 mg vía oral) dos o tres veces al día durente 5 días. La formación de hematomas puede evitarse no poniendo el vendaje sino hasta que no haya evidencia de sangrado o formación de hematoma agudo. 3.4. Signos de alarma Estos signos y síntomas pueden ser manifestaciones previas de un problema mayor: -- Hematoma -- Absceso (infecciones) -- Granulomas (complicación subaguda o crónica) -- Necrosis cutánea (por trombosis de vaso sanguíneo) -- Reacción anafiláctica Por todo lo anterior podemos comprender que la mayoría de las complicaciones son más bien de índole técnico y que pueden ser agudas o crónicas. 119 Prevención y manejo 4.3. Edema Es de esperar un proceso inflamatorio que, dependiendo del paciente, puede durar de 7 a 10 días. Cuando dura más tiempo hay que considerar la posibilidad de que no sea inflamación y pudiera ser rechazo (modelantes no absorbibles). Si no fuera el caso se pueden realizar masajes con cremas a base de desonida 0.05%/hidrocortisona 1%) o infiltrar pequeñas dosis de triamcinolona (40 mg), betametasona o dexametasona (de depósito) diluida o no con lidocaína 2% en la zona. El uso de láser terapéutico o radiofrecuencia puede ayudar a que el edema se resuelva de forma más rápida y sin molestias. 4.4. Rechazo, hipersensibilidad Puede presentarse en los primeros días. El manejo puede ser conservador aplicando el mismo tratamiento que con el edema. Se ha observado la prevención del rechazo aplicando plasma rico en plaquetas (2 sesiones) + radiofrecuencia capacitiva (cada 24 horas) durante la primera semana al presentarse datos de rechazo o hipersensibilidad local. Si no se actúa de forma rápida puede haber necrosis cutánea, infección, o ambas (Figuras 1y 2). 4.5. Trombosis Tal vez es la complicación más grave en cualquier procedimiento en el cual se infiltran modelantes. Tiende a presentarse más cuando se utilizan agujas, en vez de cánulas, en pacientes posoperados y en manos inexpertas. Cada medida que se realiza tiene como fin reducir el área de necrosis. Ante la obstrucción de un vaso lo más importante es identificar el hecho y también la rama afectada. Nuestro paciente puede referir o no dolor, si estamos aplicando el modelante en ese momento debemos vigilar el aporte sanguíneo al área afectada. Las medidas iniciales son para reestablecer el flujo al área afectada y, de no lograrlo, iniciar las Figura 1. Rechazo agudo de modelante: hiperemia y edema (cortesía Dr. M.A. Rodríguez Perales). 120 Figura 2. A) Epidermólisis en columela. B) Extrusión de material de relleno (polimetilmetacrilato) (cortesía del Dr. M.A. Rodríguez Perales). medidas complementarias para minimizar el área afectada. Deben aplicarse compresas con agua caliente para favorecer la vasodilatación, parche de nitroglicerina para mantener la dilatación; en caso de haber aplicado ácido hialuronico se puede aplicar sobre el sitio con jeringa de insulina. El uso de radiofrecuencia capacitiva rinde excelentes resultados, favorece la disminuición del proceso inflamatorio agudo, previene cuadros infecciosos agregados y, si ya ocurren, ayuda a resolverlos más rápido; en la fase crónica ayuda a la producción de colágeno y elastina por lo que la reepitelización es más rápida. Se podría tratar de canalizar la arteria afectada y administrar antitrombóticos (estreptolisina, heparina) pero es poco práctico. Las medidas complementarias son: -- Administración de vasodilatadores periféricos (como clorhidrato de buflomedil 300 mg cada 8 horas) -- Ingresar a cámara hiperbárica (2 veces al día) -- Aplicación de plasma rico en plaquetas (cada 24 o 48 horas primera semana y posteriormente semanal) Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello -- Antibióticos -- Radiofrecuencia capacitiva (cada 24 horas) Mujer de 29 años de edad que acudió 48 horas después de la aplicación de polimetilmetacrilato. Refirió que después de la aplicación sintió mucho dolor y un par de horas más tarde notó cambio de coloración en la piel de la punta, columnela y dorso nasal; preguntó a la persona que le aplicó la sustancia si eso era normal y le respondió que sí. Al día siguiente ya presentaba datos de necrosis de la punta y signos de celulitis y necrosis en el labio. Por su edad y por estar embarazada de 8 semanas se decidió un tratamiento conservador: plasma rico en plaquetas y cámara hiperbárica además de antiinflamatorios no esteroideos y antibioticoterapia en esquema doble (Figura 3). migrando a otras regiones. Sin embargo, cuando se llega a poner el material de forma superficial el rechazo puede aparecer meses o años después de la aplicación; el cuerpo, al tratar de “extraerlo”, comienza a “superficializarlo”, la piel se adelgaza y presenta un sitio de tensión poco irrigado que favorece la necrosis. En este caso se puede infiltrar dexametasona de depósito, abrir y resecar el producto (generalmente sacrificando tejido sano ya que no se encuentra en un solo plano) y reconstruir el área afectada (Figura 4). Los granulomas pueden ser resecados junto con el producto o manejar de forma conservadora con isotretinoina y doxiciclina a los dos meses de haber iniciado el primero. Otra complicación crónica es la deformidad en cuyo caso lo ideal es realizar un procedimiento quirúrgico tanto para resecar el modelante como para modificar la nariz (Figura 5). 5. COMPLICACIONES CRÓNICAS 6. CONCLUSIONES 4.5.1. Caso clínico Es importante recalcar que los modelantes nasales son una buena opción como apoyo para reparar pequeños defectos Lo indicado es retirar el material cuando los síntomas estén iniciando y no cuando el material esté totalmente duro o Figura 3. A) Paciente 24 horas después de la aplicación de polimetilmetacrilato por cosmetóloga. B) A las 48 horas; primera sesión de plasma rico en plaquetas, cámara hiperbárica, antiinflamatorios no esteroideos y antibióticos. C-D) 72 horas; después de aplicar plasma rico en plaquetas y cámara hiperbárica diariamente. Se logró salvar la parte superior de la piel del dorso y labio, así como el proceso infeccioso en labio. E) Una semana después se reestableció el flujo sanguíneo y se controló la infección. F) Tres semanas después comienza la reepitelización. G) Un mes después: los bordes de la piel “entran” por debajo de la costra del tejido necrosado. H) Seis meses más tarde quedaron una pequeña cicatriz en la nariz y otra al borde del labio. 121 Prevención y manejo nasales, ya sean postraumáticos, posquirúrgicos o de nacimiento. Pero siempre y cuando sean absorbibles como el ácido hialurónico, en la concentración adecuada, usando pocas cantidades, aplicados en planos de medios a profundos (tomar en cuenta las estructuras vasculares circundantes) y adecuados para el tipo de piel de la nariz y el estado físico del paciente. Hay que recordar que si se quiere modificar el aspecto total de la nariz siempre es mejor la opción quirúrgica. 7. BIBLIOGRAFÍA 1. Figura 4. A) Rechazo crónico al polimetilmetacrilato: zona necrótica. Se infiltra dexametasona para desinflamar y se procede a resecar el producto. B) Ampliación zona de necrosis. C) Imagen después de resección y reconstrucción con colgajo bilobulado. Se aplica primera sesión de plasma rico en plaquetas y sesiones de cámara hiperbárica. D-E) Tres y seis semanas después. Figura 5. Paciente manejada de forma mixta (cirugía y modelantes) además de la mala técnica de recorte de alas se aprecia la deformidad causada por aplicación de modelante (cortesía del Dr. M.A. Rodríguez Perales). 122 Llergo Valdez RJ, Enriquez Merino J, Villagómez Llamas. Enfermedad Por Modelantes. Dermatol Rev Mex 2013;57(3):159-164. 2. Requine C, Izquierdo MJ, Navarro M. Adverse Reactions to Injectable Aesthetic Microimplants. J Am Acad Dermatol 2001;23:197-202. 3. Marcussi S. 2010. Implante de polimetilmetacrilato. Marcussi, S. Secretos en Medicina Estética (pp. 47-56). AMOLCA Caracas-Venezuela. 4. Marcussi S; Passy S. 2010. Rinomodelación con implante de polimetilmetacrilato. Marcussi, S; Secretos en Medicina Estética (pp: 133-143). AMOLCA CaracasVenezuela. 5. De Boulle K. 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Generalidades 2.1. Anatomía quirúrgica 2.1.1. Piel 2.1.2. Músculo orbicular 2.1.3. Septo orbitario 2.1.4. Bolsas grasas 2.1.5. Aponeurosis del elevador 2.1.6. Tendones de los cantos interno y externo 2.1.7. Músculo de Müller 2.1.8. Fascia capsulopalpebral 2.1.9. Tarsos 2.1.10. Irrigación sanguínea 2.1.11. Inervación sensitiva de los párpados 2.2. Exploración física preoperatoria 2.3. Otras consideraciones 3. Técnica quirúrgica 3.1. Blefaroplastia superior 3.2. Blefaroplastia inferior 3.2.1. Transcutánea 3.2.2. Transconjuntival 4. Cuidados posoperatorios 5. Complicaciones 5.1. Ojo seco sintomático 5.2. Asimetría 5.3. Hiper- o hipocorrección de la grasa herniada 5.4. Irregularidades de la incisión 5.5. Retracción y lagoftalmos 5.6. Ectropion 5.7. Ptosis 5.8. Diplopia 5.9. Prolapso o escisión de la glándula lagrimal 5.10. Infección 5.11. Hematoma 5.12. Hemorragia retrobulbar 6. Conclusiones 7. Bibliografía PUNTOS CLAVE 1. CONSIDERACIONES CONCEPTUALES • La blefaroplastia representa hasta 50% de las cirugías cosméticas faciales y no está exenta de complicaciones. • Las complicaciones pueden ir desde leves (como resequedad ocular transitoria) hasta graves que conduzcan a la ceguera. • Para su prevención es imperativo un conocimiento anatómico y funcional preciso del área. • Ser conservador con el tejido a resecar teniendo como premisa que siempre es mejor quitar menos que más. • Es determinante una hemostasia adecuada. La blefaroplastia es la cirugía mediante la cual se corrigen los párpados con objetivos funcional, reparador y estético. Esto se logra mediante la resección de tejido redundante en piel, músculo y grasa; así como reposicionando los mecanismos de suspensión palpebrales, lo cual tiene un papel importante en el rejuvenecimiento facial. Es un procedimiento común en cirugía cosmética, representa entre 10 y 15% de la cirugía cosmética en general y hasta 50% si se considera sólo el área facial. Como toda cirugía la blefaroplastia implica complicaciones que pueden ser inherentes a una mala práctica médica (por falta de conocimiento, experiencia y habi- 123 Prevención y manejo lidad del cirujano) o ser causadas por el paciente, por falta de cuidados en la rehabilitación posquirúrgica. Es por ello que el cirujano debe estar familiarizado con la anatomía y funcionalidad del área, así como con la resolución de las complicaciones y establecer una buena relación con el paciente. Es fundamental una historia clínica completa que incluya enfermedades sistémicas, uso de medicamentos (anticoagulantes, suplementos vitamínicos y antioxidantes) y antecedentes personales patológicos (alcoholismo, tabaquismo, etcétera). Asimismo, se debe realizar un análisis cuidadoso del área a operar y de las expectativas del paciente con la cirugía, intentando de esta forma reducir al mínimo la frecuencia de complicaciones. 5 1 6 2 7 3 8 4 2. GENERALIDADES 2.1. Anatomía quirúrgica Quirúrgicamente podemos dividir la anatomía de los párpados en dos láminas: -- Lámina anterior: compuesta por la piel y el músculo orbicular. -- Lámina posterior: compuesta por el tarso, la aponeurosis del músculo elevador del párpado y el músculo de Müller (en el párpado superior) y por el tarso, los retractores del párpado y la fascia capsulopalpebral (en el párpado inferior, Figuras 1 y 2). 1 6 2 7 4 3 8 Figura 2. Anatomía del párpado inferior: 1) piel; 2) músculo orbicular; 3) septo orbitario; 4) grasa; 5) tarso; 6) conjuntiva; 7) fascia capsulopalpebral; 8) músculo oblicuo inferior. 2.1.1. Piel La piel que recubre los párpados es una de las más finas de todo el cuerpo, con aproximadamente 1 mm de espesor. Es además muy elástica, lo que favorece el parpadeo y forma también las líneas dinámicas cuando los párpados se abren y se cierran. Por ejemplo, el surco palpebral es producido por las inserciones dérmicas de la aponeurosis del músculo elevador del párpado; normalmente está a 8 o 10 mm por arriba del margen palpebral. Cuando éste se encuentra más alto o profundo se infiere que la aponeurosis del músculo elevador se ha desinsertado del borde libre del tarso. En éste caso la ptosis generada deberá corregirse, eventualmente, durante la blefaroplastia. 2.1.2. Músculo orbicular 9 El músculo orbicular se puede dividir en tres porciones; pretarsal, preseptal y periorbitario. Se considera que las porciones pretarsal y preseptal participan en el parpadeo habitual, mientras que la porción periorbitaria en el cierre forzado de los párpados. El músculo orbicular tiene una compleja serie de inserciones, entre ellas las que envuelven al saco lagrimal generando su distensión o colapso; participando así en el sistema de drenaje lagrimal (Figura 3). 5 2.1.3. Septo orbitario Figura 1. Anatomía del párpado superior: 1) piel; 2) músculo orbicular; 3) septo orbitario; 4) grasa orbitaria; 5) tarso; 6) músculo elevador; 7) músculo de Müller; 8) aponeurosis del elevador; 9) arcada marginal. 124 El septo orbitario se encuentra por debajo del músculo orbicular y contiene las bolsas adiposas. Representa la demarcación entre estructuras intraorbitarias y extraorbitarias. En el párpado superior se origina en el arco marginal y se fusiona Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello 2.1.5. Aponeurosis del elevador El músculo elevador se origina en el anillo de Zinn y se extiende superiormente hasta el ligamento transverso de Whitnall, donde comienza a ser aponeurótico, extendiéndose hasta fijarse en la superficie anterior del tarso (Figura 5). La aponeurosis del elevador se ve por detrás de las bolsas grasas cuando se abre el septo orbitario. Con el paso de los años la aponeurosis y su tendón van perdiendo elasticidad, generando su desinserción del tarso, lo que genera ptosis palpebral (Figura 6). T S O 2.1.6. Tendones de los cantos interno y externo Los tendones cantales interno y externo fijan los párpados horizontalmente y conforman los ángulos interno y externo de la fisura palpebral. El tendón cantal interno provee el punto de fijación para la bomba lagrimal. El tendón cantal externo se origina del tubérculo de Whitnall, que se encuentra en el hueso malar, en el reborde orbitario externo; éste es ligeramente superior al tendón cantal interno, favo- Figura 3. Músculo orbicular: porciones pretarsal (T), preseptal (S) y periorbitaria (O). con la aponeurosis del elevador, así como con los tendones cantales internos y externos. El párpado inferior se fusiona con la fascia cápsulopalpebral a nivel de borde inferior del tarso; esto hace posible la blefaroplastia transconjuntival permitiendo un fácil acceso a las bolsas adiposas. AE T 2.1.4. Bolsas grasas Anatómicamente existen dos compartimentos o bolsas de grasa en el párpado superior (central y medial) y tres en el párpado inferior (lateral, central y medial) (Figura 4). CE T CI FC Figura 5. Anatomía del párpado. T: tarso; AE: aponeurosis del elevador; FC: fascia capsulopalpebral; CE: ligamento cantal externo; CI: ligamento cantal interno. Figura 4. Bolsas palpebrales de grasa. Figura 6. Ptosis palpebral derecha posblefaroplastia. 125 Prevención y manejo reciendo el flujo lagrimal hacia el punto lagrimal. Para la cirugía reconstructiva de los párpados es esencial entender la importancia de estas inserciones. 2.1.7. Músculo de Müller El músculo de Müller se origina de la cara inferior de la aponeurosis del elevador a nivel del ligamento de Whitnall y se inserta en el borde superior del tarso. El músculo se adhiere a la conjuntiva y su afección puede condicionar retracción palpebral en el párpado superior. C D B E 2.1.8. Fascia capsulopalpebral La fascia capsulopalpebral (Figura 2) es una estructura fibroelástica que se origina de la vaina del músculo recto inferior y que se proyecta anteriormente para insertarse en el borde inferior del tarso. La fascia es atravesada internamente por el músculo oblicuo menor. La laxitud y la desinserción de la fascia capsulopalpebral del borde inferior del tarso pueden participar en la generación de malposiciones del párpado inferior como son ectropion y más comúnmente entropión; misma que deberá advertirse en la exploración preoperatoria del paciente de blefaroplastia ya que, si no se corrige durante la cirugía, puede hacerse más evidente después. A F Figura 7. Irrigación: A) arteria palpebral medial; B) arteria palpebral lateral; C) arcada periférica superior; D) arcada marginal superior; E) arcada marginal inferior; F) arteria angular. Ganglio trigémino Oftálmica 2.1.9. Tarsos El tarso mide de 10-11 mm de alto en el párpado superior y de 3-4 mm en el inferior. Se extiende horizontalmente en los párpados terminando internamente a nivel del punctum y externamente a nivel del ángulo del canto externo. Proporciona una plataforma estable para la inserción de los retractores del párpado, así como un mecanismo de estabilidad para la posición del margen palpebral y de las pestañas (Figura 5). Maxilar 2.1.10. Irrigación sanguínea La irrigación sanguínea de la región periorbitaria proviene de la circulación parotídea, tanto interna como externa. A nivel de los párpados proviene de la arteria oftálmica y de la arteria lagrimal por sus ramas palpebrales medial y lateral. En el párpado superior forman dos arcadas principales: una corre a lo largo de la parte inferior del tarso cerca del margen libre y otra que corre entre el músculo de Müller por encima del borde superior del tarso. En el párpado inferior forman sólo una arcada que corre aproximadamente entre 2 y 4 mm del margen palpebral (Figura 7). 2.1.11. Inervación sensitiva de los párpados La inervación sensitiva de la periórbita depende principalmente de la primera y segunda divisiones del nervio trigémino (Figura 8). La primera rama del nervio trigémino se convierte en una trifurcación en la órbita superior que da origen a los nervios lagrimal, frontal y nasociliar. El nervio lagrimal provee sensibilidad a la porción superoexterna de la región periorbitaria. El nervio frontal anteriormente se con- 126 Figura 8. Inervación palpebral. vierte en el nervio supraoritario que inerva la porción medial del párpado superior. La porción nasal del nervio nasociliar provee sensibilidad a la porción inferointerna de la región periorbitaria. La segunda división del nervio trigémino da origen anteriormente tanto al nervio infraorbitario, que da la sensibilidad al párpado inferior, como a los nervios zigomáticos facial y temporal que proveen de inervación sensitiva a la porción inferoexterna de la región periorbitaria. 2.2. Exploración física preoperatoria Una de las medidas más importantes para prevenir complicaciones en la blefaroplastia es realizar una historia clínica completa que incluya un examen físico minucioso, dentro del que se deben incluir los siguientes elementos: Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello -- Valoración oftalmológica que incluya mínimamente la determinación documentada de agudeza visual. En caso de dudas o alteraciones, solicitar valoración completa por un oftalmólogo. -- Determinar áreas de exceso de piel y prolapso de grasa orbitaria (Figura 9). -- Medir la relación margen-pupila midiendo la distancia que existe entre el punto luminoso en la córnea y el margen del párpado superior; debe ser de aproximadamente 2.5 mm, cuando es menor o no se observa el punto luminoso se puede determinar que existe ptosis concomitante (Figura 10). -- Valorar fenómeno de Bell: fenómeno protector donde el globo ocular se eleva de forma involuntaria al pedir al paciente que cierre los ojos (Figura 11). Figura 11. Fenómeno de Bell. -- Evaluar detalladamente la ceja en búsqueda de asimetrías, ptosis o laxitud muscular (más común en tercio lateral) que no podrán ser corregidos con la simple resección de piel y grasa palpebral. Aquí es importante recordar que la ceja en la mujer se localiza unos pocos milímetros por arriba del reborde orbitario y es más arqueada; mientras que en el hombre se sitúa sobre el reborde orbitario y es más lineal; características que se deberán conservar para mantener armonía cosmética en caso de ser operadas conjuntamente con la blefaroplastia (Figura 12). DESTACAMOS • Para la determinación de áreas de exceso de piel y prolapso de grasa orbitaria es recomendable documentar con un esquema (usando una escala de 0 a 4) que se utilizará como guía quirúrgica para el marcado transoperatorio. Figura 9. Evaluación de la piel. • En caso de fenómeno de Bell deficiente o ausente se deberá ser conservador al momento de resecar tejidos para evitar exposición ocular durante el sueño. • Es importante evaluar las estructuras circundantes en búsqueda de alteraciones (rebordes orbitarios prominentes, hipoplasia malar o asimetrías) que deberán comentarse con el paciente antes de la cirugía pues podrían hacerse más evidentes, principalmente en los párpados inferiores. -- Surco palpebral superior: usualmente se acorta por exceso de piel o herniación de grasa orbitaria. Su altura varía de acuerdo con la genética y la edad del paciente. En la raza occidental mide usualmente de 8 a 9 mm en el hombre y de 9 a 11 mm en la mujer. Esta medida deberá considerarse al momento del marcado del paciente en el transoperatorio (Figura 13). -- Realizar pruebas para determinar laxitud horizontal del párpado inferior. Prueba de pellizcamiento: se Figura 10. Distancia margen-pupila. 127 Prevención y manejo A Figura 12. Análisis de ceja: asimetría de cejas que resalta la dermatochalación derecha. B Figura 14. Pruebas de laxitud palpebral: A) pellizcamiento; B) prueba de snap back. Figura 13. Medición del surco palpebral. jala el párpado inferior hacia adelante y se mide la distancia que se separa del globo ocular, si es mayor a 6 mm existe laxitud. Prueba de snap back: se jala el párpado inferior hacia abajo y normalmente debe volver a su posición inmediatamente; si se retarda o se requiere parpadear para reposicionarlo existe laxitud (Figura 14). 2.3. Otras consideraciones -- Discutir detalladamente con el paciente las expectativas realistas con la blefaroplastia, establecer alteraciones diversas preexistentes y mencionar también las posibles complicaciones del procedimiento. -- Fotodocumentación para efectos médicos legales. 3. TÉCNICA QUIRÚRGICA Una vez realizadas todas la consideraciones posibles en la planeación quirúrgica, como son la realización de blefaroplastia sólo de párpados superiores o inferiores, blefaroplastia de cuatro párpados o cirugías perioculares combinadas como cejaplastia o corrección de malposiciones palpebrales consideraremos en éste apartado sólo las técnicas quirúrgicas de la blefaroplastia. 128 3.1. Blefaroplastia superior La técnica quirúrgica de blefaroplastia superior es la misma si se hace sola o combinada con cejaplastia; habrá únicamente que considerar eliminar una menor cantidad de piel en la cirugía combinada; comprende: Marcado de piel: la parte más importante en la blefaroplastia superior es marcar la línea adecuada del surco, así como de la piel a resecar. Debiera pensarse en este paso como el marcado de la cantidad simétrica de piel que quedará entre la ceja y la arruga cutánea de cada lado. Aquí se hacen dos marcas: la arruga cutánea (surco palpebral) y el límite superior de la escisión de piel; este último se marcará pidiendo al paciente que abra y cierre los ojos y sujetando con una pinza la cantidad de piel suficiente hasta el límite en que las pestañas se empiezan a evertir. Considere dejar como límite de 10 a 15 milímetros de piel entre el surco y los pelos de la ceja; lo que evitará un cierre palpebral incompleto y conservará el movimiento independiente de la ceja y del párpado. Las incisiones laterales se comunican de forma elíptica; procurando continuar la incisión del surco siguiendo una de las líneas de expresión o arrugas laterales (Figura 15A). Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello Anestesia: considere sedación intravenosa. Se inyecta con aguja calibre 30 utilizando xilocaína a 2% con epinefrina en 2 o 3 puntos de la incisión por debajo de la piel y no en músculo para evitar hematomas; posteriormente se infiltra más profundamente 1.5 a 2 centímetros de anestésico adicional (Figura 15A). Es recomendable esperar de 10 a 15 minutos antes de iniciar incisión para lograr un efecto hemostático adecuado de la epinefrina. Este tiempo se puede dedicar para la asepsia y preparación del campo quirúrgico. Incisión cutánea: se estabiliza manualmente el párpado (auxiliados por el ayudante) tanto en el margen palpebral como por arriba de la marca superior de la piel, penetrando con hoja de bisturí 15 o aguja Colorado a través de piel y músculo orbicular en todo el trayecto del marcado de piel. El límite de incisión en profundidad es el septo orbitario, el cual se identifica con el cambio de coloración de rosado a blanco (Figura 15B). Extirpación de piel y músculo: se extirpan la piel y músculo como una capa, conservando preferiblemente el septo orbitario (Figuras 15C-D). Escisión de grasa: se incide el septo orbitario a todo lo lago de la incisión con tijeras de Westcott, inmediatamente debajo del mismo se encuentra el paquete graso preaponeurótico central, el cual se diseca superiormente hacia el reborde orbitario superior separándolo completamente de la aponeurosis del elevador. Se abre la capa fibrosa que cubre la grasa permitiendo la protrusión libre de la grasa amarilla (Figuras 15E-F). De la misma manera se localiza el paquete graso medial que es más blanquecino. Una vez expuesta la grasa se procede a pinzar con hemostato solo la grasa que excede el reborde orbitario y se corta con tijera de Westcott antes de soltar grasa restante; se realizará cauterización del lecho a todo lo largo de la incisión. En caso de anticipar la corrección de ptosis palpebral es el momento de colocar los puntos de reinserción de la aponeurosis del elevador al borde libre del tarso. Tres puntos equidistantes con sutura no absorbible 5-0 serán suficientes (Figura 15G). cutánea de la incisión inferior al borde libre del tarso. Una vez que se ha corroborado simetría de esta arruga cutánea reformada se procede al cierre de piel con sutura continua o puntos separados de prolene o nailon 6-0 (Figuras 15H-I). 3.2. Blefaroplastia inferior Existen dos procedimientos de blefaroplastia del párpado inferior: transcutánea y transconjuntival. 3.2.1. Transcutánea Se usa para eliminar piel, músculo y grasa. Su técnica comprende lo siguiente: Marcado de piel: se marca una incisión subciliar 2 a 3 mm por debajo del borde de las pestañas inferiores. Medialmente la incisión se extiende hasta 3-5 mm antes del punto lagrimal inferior y lateralmente hasta 5 mm del canto lateral, en una línea de arruga. Anestesia: considere sedación intravenosa. Se infiltra con aguja calibre 30 y se inyectan 2-3 ml de xilocaína 2% con epinefrina en dos o tres puntos a lo lago de la incisión teniendo cuidado de no producir hematoma. Se esperan 10 a 15 minutos mientras se realiza asepsia y se cubre el campo quirúrgico. Incisión cutánea: se utiliza bisturí hoja 15 o aguja Colorado cortando piel y músculo orbicular a lo largo de la incisión subciliar marcada. Disección de un colgajo de piel y músculo: disecar un colgajo de piel y músculo orbicular hasta el reborde orbitario inferior, en un plano preseptal. Cuidar no lesionar, o en su defecto cauterizar, los paquetes vasculares que aquí se encuentran. Escisión de grasa prolapsada: se identifica el tabique orbitario como una capa fina fibrosa que cubre la grasa orbitaria, mismo que se abre con tijeras de Westcott. Identificar los paquetes grasos central, medial y lateral y abrir la capa fibrosa que los recubre permitiendo que protruya la grasa excedente, la cual se eliminará con la técnica de pinzado, corte y cauterización del lecho; siempre por delante del reborde orbitario. Ser aquí particularmente cautos de no lesionar los músculos retractores y el músculo oblicuo inferior. Como referencia anatómica está el ligamento de Lockwood, que se identifica como una banda horizontal fibrosa más gruesa. No cortar más profundamente de este ligamento. Adicionalmente puede remodelarse la grasa con cauterio bipolar. Cada vez se prefiere resecar menos grasa e incluso reposicionarla en vez de eliminarla y con ello enmascarar el descenso de la grasa medial que ocurre con el envejecimiento. Cantopexia lateral (si es necesaria): se realiza cantotomía y cantólisis con tijera de Westcott o bisturí. Se diseca con tijera de Stevens el reborde orbitario lateral hasta el periostio y se reinserta el tarso al periostio inmediatamente por dentro del reborde orbitario lateral con sutura inabsorbible 5-0. En caso de no ser suficiente con sólo reinsertar el tarso DESTACAMOS • Recuerde que los pacientes con pliegue cutáneo superior muy redundante tienen un elemento de ptosis de ceja (de predominio temporal). • Es particularmente importante estar seguros de no traspasar conjuntiva con la sutura para evitar lesión corneal, recortar más grasa en las mujeres que en los hombres y nunca eliminar grasa posterior al reborde orbitario superior. Cierre de piel: si se considera necesario puede reformarse el surco con dos puntos de sutura absorbible de poliglactina 6-0 centromedial y centrolateral tomando la porción sub- 129 Prevención y manejo Figura 15. Blefaroplastia superior. A) Marcado de piel e infiltración del anestésico. B) Incisión de piel y músculo. C) Colgajo musculocutáneo. D) Extirpación del colgajo y exposición del septo orbitario. E-F) Apertura del septo orbitario y extirpación de la grasa prolapsada. G) Puntos de seguridad en la aponeurosis del elevador. H-I) Sutura de la incisión. para lograr su adecuada tensión puede resecarse una pequeña banda y posteriormente fijarlo. Escisión de piel y músculo: una vez fija la lamela posterior del párpado se lleva el colgajo musculocutáneo hacia arriba sobre el margen palpebral. Sugiero usar marcador para dibujar la cantidad de piel a resecar, siendo conservador en la escisión, especialmente en la parte temporal que suele dejar una muesca escleral posoperatoria. Cierre de la piel: se recomienda, antes de cerrar la incisión, colocar un punto de fijación profunda del músculo orbicular al periostio de reborde orbitario lateral empleando la misma sutura de fijación del tarso. La piel se cierra con sutura continua de nailon 6-0. 3.2.2. Transconjuntival Es útil en pacientes que sólo requieren resecar grasa y que no tienen exceso de piel ni músculo. Cuando existe laxitud del párpado inferior se puede realizar cantoplastia lateral, 130 que es rara ya que se realiza principalmente en pacientes jóvenes. Su técnica quirúrgica comprende: Marcado: no se hace marcado de conjuntiva; sin embargo es útil marcar las bolsas grasas abultadas sobre la piel como referencia del exceso Anestesia: considerar sedación intravenosa. Se instilan gotas de anestésico tópico en el fondo de saco conjuntival. Se inyecta anestésico local bajo la conjuntiva y transcutánea en la parte anterior. Incisión conjuntival: se jala el borde palpebral pasando una sutura de seda 4-0 por los orificios de Meibomio en el tercio medio del borde palpebral. Se evierte el párpado inferior sobre un retractor Desmarres. Con un bisturí hoja 15 o aguja Colorado se realiza incisión de 1-2 mm por debajo del borde inferior del tarso incluyendo conjuntiva y retractores hasta el músculo orbicular, a todo lo largo del párpado (Figura 16A). Cuando se requiere tensar el parpado lateralmente se realiza cantotomía lateral y cantólisis Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello días); por lo regular no se requiere antibiótico sistémico. Como parte fundamental de las indicaciones detallar los síntomas de alarma de complicaciones graves como son: dolor ocular intenso, hematoma o edema importantes, así como déficit visual. Además, registrar por escrito número telefónico para localización médica en caso de urgencia. Es recomendable revisar al paciente al día siguiente de la cirugía. Las suturas se retiran a los 7 días y, una vez completado el cierre de piel, aplicar masaje suave sobre las heridas que ayuda tanto a reducir el edema linfático como a atenuar la cicatriz. Habitualmente una tercera y última cita se da a las tres semanas de retirados puntos de sutura para evaluar el resultado quirúrgico. previa a la incisión. Esto mejora la visualización de la grasa. Colgajo de piel y músculo: el colgajo de piel y músculo, en éste caso, se realiza elevando el músculo orbicular, separándolo del septo orbitario y la disección se extiende inferiormente hasta el reborde infraorbitario. Aquí se modifica la posición del retractor Desmarres, mismo que se coloca sobre el reborde orbitario inferior retrayendo el colgajo de piel y músculo. Ello dejará expuesto septo orbitario. Aquí es útil jalar el colgajo con otra sutura de seda 4-0 para mejorar la exposición de septo y grasa orbitaria (Figura 16B-C). Escisión de grasa orbitaria: la apertura del septo orbitario y la escisión de la grasa se realiza exactamente igual que en la técnica transcutánea (Figura 16D-F). Cierre de conjuntiva: la conjuntiva se puede cerrar con sutura continua con cátgut crómico 6-0 o bien 2-3 puntos separados del mismo. Si se anticipó cantopexia se ponen sólo uno o dos puntos de sutura medial y central y se procede a la cantopexia lateral, finalmente (Figura 16G-I). 5. COMPLICACIONES Las complicaciones de la blefaroplastia pueden ir desde las más inocuas y simples de tratar (como el ojo seco) hasta las más graves que conducen a ceguera. 5.1. Ojo seco sintomático Pude ocurrir secundario a edema palpebral posquirúrgico que altera la producción lagrimal o por exposición escleral secundaria a cierre palpebral incompleto transitorio. Se trata con lágrimas artificiales varias veces al día y ungüento por las noches. El masaje de la cicatriz suele ser útil. Cuando los síntomas persisten habrá que descartar una queratitis por exposición o un daño en la glándula lagrimal. DESTACAMOS Es importante considerar que la extensión de la escisión de piel y músculo, si se considera necesaria, debe ser siempre conservadora. Cuando existe un elemento de laxitud palpebral se debe tensar el párpado si se planea cualquier resección de piel y músculo. 5.2. Asimetría 4. CUIDADOS POSOPERATORIOS El surco palpebral es la característica principal en el párpado superior y su asimetría se debe generalmente a una falta de resección de piel, o por una ptosis asimétrica de ceja que haya pasado inadvertida. En todo caso, esta complicación puede evitarse con un adecuado marcado preoperatorio; así como con el análisis detallado del complejo ceja-párpado. En el posoperatorio inmediato se instilan gotas antibióticas, así como ungüento sobre las heridas (como tobramicina con dexametasona), se aplican compresas frías durante 10 minutos mientras se mantiene en área de recuperación. Es normal un ligero ardor al terminar el efecto anestésico y puede administrarse analgésico intravenoso para mayor confort del paciente. No es recomendable el vendaje completo que impide evaluar la agudeza visual o posibles hematomas; aunque éste puede colocarse inmediatamente antes de dar de alta al paciente de la sala de recuperación, una vez habiendo comprobado que no hay alteraciones visuales ni datos de complicación. Dicho vendaje ayuda a reducir sangrado y edema por esfuerzo; pero se retira a las 3-4 horas y se alerta al paciente acerca de datos de alarma. Por lo regular es un procedimiento ambulatorio poco incapacitante. Se sugiere dar al paciente las indicaciones posoperatorias por escrito. Entre éstas deben incluirse: la aplicación de compresas frías sobre el área operada cada 4 horas los primeros 3-4 días, no exponerse al sol ni al calor extremo, evitar esfuerzos importantes aunque no se requiere reposo. Dentro de los medicamentos indicados se incluyen gotas intraoculares y ungüento sobre las heridas (tobramicina con dexametasona 3-4 veces al día), así como antiinflamatorios no esteroideos (nimesulida 2 veces al día por 5 5.3. Hiper- o hipocorrección de la grasa herniada Siempre es mejor quedarse corto con una escisión conservadora que pueda complementarse, más tarde, con una nueva escisión de grasa. La resección incompleta de grasa es más frecuente en el compartimento externo del párpado inferior debido a que se encuentra un poco más alto que los otros. La resección excesiva genera ligera concavidad haciendo más evidente la prominencia de los rebordes orbitarios que podría ocasionar insatisfacción en el paciente. Para prevenir estos defectos es conveniente en la evaluación preoperatoria, hacer un dibujo de los párpados asignándoles un valor que nos ayude durante el procedimiento a resecar la cantidad adecuada de grasa; muchas veces ésta puede modificarse durante la cirugía por la infiltración del anestésico o por hematomas por punción vascular. Para ir por la grasa faltante se sugiere esperar mínimo tres meses a que se complete la resolución del edema posoperatorio. 131 Prevención y manejo Figura 16. Blefaroplastia transconjuntival: A) incisión del borde conjuntival en el margen tarsal inferior y disección del colgajo musculocutáneo hasta el reborde orbitario; B-C) tensado del colgajo con sutura; D) apertura del septo orbitario; E-F) extirpación de la grasa prolapsada. Tensado del párpado: G) cantotomía y cantólisis; H) recorte de la tira tarsal; I) fijación de tira tarsal al periostio del reborde orbitario lateral. 5.4. Irregularidades de la incisión 5.5. Retracción y lagoftalmos Aquí se incluyen milio, quistes de inclusión y granulomas. Los quistes de inclusión resultan de la oclusión de la glándula o del atrapamiento de residuos epiteliales en la herida, que aparecen uno a dos meses después de la blefaroplastia. Usualmente crecen, se rompen y atrofian a los pocos meses. Son útiles las compresas tibias o bien acelerar su resolución abriéndolos con aguja o punta de bisturí. Los granulomas son engrosamientos nodulares que aparecen en la línea de sutura, se presentan como resultado de una reacción inflamatoria a deshechos como pestañas o suturas que quedan atrapadas en la herida quirúrgica (Figura 17). Pueden ser tratados mediante resección o inyección de corticoide. Su frecuencia disminuye con el uso de suturas de monofilamento y retiro temprano de las mismas. La función de los párpados es ofrecer una protección física al globo ocular, así como ayudar a la lubricación de la córnea extendiendo la película lagrimal. La escisión o acortamiento de los tejidos del párpado superior durante la blefaroplastia alteran la dinámica de aposición del párpado sobre el globo ocular. Por ello es de vital importancia evaluar preoperatoriamente al paciente para descartar el ojo seco, así como para determinar la calidad del fenómeno de Bell, siendo con ello más cautos en el planeamiento quirúrgico. La principal causa de retracción y lagoftalmos es la extirpación excesiva de lámina anterior (piel y orbicular) del párpado superior (Figura 18). Mientras que cuando ocurre por acortamiento de la lámina posterior se debe principalmente a la inclusión del septo orbitario en el cierre quirúrgico (Figura 19). 132 Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello Figura 17. Granuloma en el canto externo posterior a la tira tarsal y blefaroplastia inferior. Figura 19. Retracción palpebral: exposición escleral superior derecha. aponeurosis del elevador creando así un nuevo surco palpebral. Hay que tener cuidado de no lesionar el elevador. 5.6. Ectropion Es la complicación más frecuente en la blefaroplastia inferior. Puede ocurrir por cuatro factores: resección excesiva de la lámina anterior, flacidez del párpado, desinserción de los tendones cantales y cicatrices del septo orbitario (Figura 20). Una evaluación minuciosa preoperatoria es vital para evitarlo. Deberán realizarse las pruebas de tracción y del snap back para corroborar la movilidad excesiva de los cantos medial y lateral que deberán corregirse en el mismo procedimiento. Cuando existe laxitud generalizada (de leve a moderada) es suficiente con el simple plegamiento de la banda inferior del tendón cantal lateral con prolene 5-0 o similar. En caso de laxitud grave está indicada la realización de un procedimiento de tira tarsal con la unión de la tira al periostio del reborde orbitario lateral (Figura 16G-I). Figura 18. Lagoftalmos posterior a blefaroplastia en paciente con fenómeno de Bell deficiente. 5.7. Ptosis En un buen porcentaje de los casos ésta complicación se debe a un defecto concomitante que pasó inadvertido en el preoperatorio. Sin embargo, en algunos casos puede presentarse en el posoperatorio debido a edema, que va resolviéndose en los primeros meses posteriores a la cirugía. En caso de persistir deberá tratarse de forma similar a la ptosis aponeurótica involutiva. Especialmente en pacientes de la tercera edad; a título personal recomendamos, como procedimiento coadyuvante a su prevención, colocar uno o dos puntos de fijación con sutura no absorbible 5-0. El lagoftalmos transitorio se trata con masaje, gotas y ungüentos lubricantes. Cuando los síntomas son permanentes o hay datos de afección corneal por exposición se puede requerir la liberación de la cicatriz y hasta injertos de piel. Las áreas donadoras de piel por orden de calidad son: párpado contralateral, área retroauricular, región supraclavicular y antebrazo. En caso de retracción palpebral, es necesaria su corrección quirúrgica temprana para impedir contracción secundaria de la lámina anterior. El tratamiento quirúrgico incluye la apertura de la incisión del surco, liberación de bandas cicatriciales de la piel y separación del septo orbitario de la incisión. La herida se cierra con suturas que incluyan la 5.8. Diplopia El músculo más comúnmente afectado es el oblicuo inferior, seguido del oblicuo superior. La afectación puede 133 Prevención y manejo debe instruir al paciente acerca de los síntomas y signos de una infección posoperatoria (dolor ocular, edema, proptosis, quemosis conjuntival, etcétera). Si el paciente presenta datos de celulitis orbitaria o absceso deberá hospitalizarse para antibioticoterapia intravenosa de amplio espectro, vigilando las funciones oculares y vitales así como la realización de estudios de diagnóstico como tomografías axial y coronal de órbita; en caso de herida abierta toma de cultivo y tinción de Gram. Si se corrobora absceso éste deberá ser drenado. En caso de celulitis orbitaria son útiles las compresas calientes sobre la zona inflamada varias veces al día. 5.11. Hematoma El factor más importante para su prevención es una estricta hemostasia (Figura 21). La evacuación de los coágulos después de la detección del hematoma es el procedimiento de elección. Si el hematoma se ha presentado durante varios días es mejor dejar que se complete la licuefacción y proceder a su aspiración por punción con jeringa y aguja. 5.12. Hemorragia retrobulbar Figura 20. Ectropion severo por sobrerresección de la lámina anterior. Es una de las complicaciones más temidas de la blefaroplastia debido a que conduce a ceguera. Su incidencia es de aproximadamente 1 en 25,000 casos. Puede ocurrir durante el procedimiento o hasta varios días después (Figura 22). Puede ser consecuencia de un control inadecuado de la grasa orbitaria, de traumatismo vascular durante la infil- ocurrir como consecuencia de la inyección del anestésico, en cuyo caso suele ser transitoria. Otras causas son la cauterización excesiva que genera encarcelamiento en el septo orbitario, o bien la lesión directa inadvertida durante la escisión de la grasa; en cuyo caso suele ser persistente y requerir técnicas de estrabismo para su corrección. 5.9. Prolapso o escisión de la glándula lagrimal Cuando existe un abultamiento marcado en el área temporal del párpado superior deberá anticiparse un prolapso de la glándula lagrimal, la cual se corrige mediante suturas de colchonero con prolene 5-0 o sutura similar. La extirpación inadvertida de la glándula lagrimal conlleva a resequedad ocular severa y permanente. Con el fin de no confundir la glándula lagrimal con grasa herniada conviene recordar que, anatómicamente, no existe paquete graso temporal en el párpado superior; así como advertir durante la extirpación de la bolsa grasa medial cambios de coloración y textura. Considerar aquí que la glándula lagrimal tiene una coloración rosado-grisácea y es de aspecto más firme; mientras que la grasa tiende a ser amarillenta y blanda. 5.10. Infección Es una complicación rara después de una blefaroplastia; sin embargo, puede ocurrir ya que durante la cirugía de párpados se abre el septo orbitario; lo que incrementa el riesgo de extensión de un proceso infeccioso. Es por ello que se 134 Figura 21. Hematoma posblefaroplastia. Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello El tratamiento inmediato consiste en abrir la herida quirúrgica y evacuar sangre y coágulos, así como el uso de acetazolamida o manitol si el estado general del paciente lo permite. Si todo esto falla otras medidas más agresivas incluyen cantotomía lateral y cantólisis o, finalmente, una exploración del hueso orbitario e incluso descompresión ósea en casos severos. 6. CONCLUSIONES En la blefaroplastia es crítico conocer las expectativas del paciente para lograr el éxito. La identificación de las características anatómicas relacionadas con el proceso de envejecimiento es básica para elegir el procedimiento quirúrgico correcto. La mejor forma de evitar complicaciones posoperatorias es realizar una cirugía conservadora. 7. BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. Figura 22. Hemorragia en el posoperatorio inmediato. 6. 7. tración del anestésico local o por factores relacionados con el paciente como el uso de anticoagulantes o aspirina. Es recomendable, por ello, suspender dichos medicamentos al menos dos semanas antes de la cirugía. Durante la cirugía se debe ser meticuloso en la hemostasia, especialmente al resecar la grasa. Insistimos aquí en el manejo de la técnica de pinzar, cortar y cauterizar. La grasa a resecar se pinza con un hemostato sin ejercer tracción hacia arriba, enseguida se corta con tijeras dejando un pequeño muñón que finalmente se cauteriza a todo lo largo de la escisión (Figura 16E-F). Intraoperatoriamente, y en el posoperatorio inmediato, deben aplicarse compresas salinas frías para evitar sangrado y edema. No se recomienda el vendaje completo ya que impide el examen periocular. El médico debe explorar inmediatamente al paciente cuando se queja de dolor intenso en el ojo o en la zona periorbitaria, cuando haya inflamación importante, ptosis, quemosis, oftalmoplejia o cambio visual. Se explorarán agudeza visual, presión intraocular, así como observación directa del nervio óptico mediante oftalmoscopia. Aquí es recomendable apoyarse siempre en un oftalmólogo. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 135 Nesi, A. Frank. Complicaciones de la Blefaroplastia. Prevención y Tratamiento, Cirugía Estética de Párpados y Cejas, Fernández de la Fuente, Alicante 1998. Berrio Muñoz Jairo et. al. Técnicas Quirúrgicas. Dr. Fernando Pedroza. Bogotá 2005, pp. 7-8. Spinelli Henry M. Aesthetic Eyelid and Periocular Surgery. Editorial Saunders. Complications in Blepharoplasty. Chapter 13, pp. 161-163. Castañares S. Blefaroplasty for herniated intraorbital fat; Plast. Reconstr Surg 1951;8:46. Andrew P. Trussler,MD. Rod J. Rohrich, M.D. Blepharoplasty. Plast. Reconstr Surg 2008;121:1. Borodic. Gary Cirugía Plástica del Párpado, 1995, editorial Panamericana, capítulo 1, Anatomía quirúrgica del párpado. pp. 1-21. Anderson RL, Beard C. The Levator de la aponeurosis: Attachments and their clinical significance. Arch Ophthalmol 1997;95:1437. Perkings A. Transconjuntival Aproach to lower eyelid blepharoplasty: Experience, indications and technique in 300 patients. Arch Otolaringol Head Neck Surg 1994;120:172-177. Meyer DR. 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En Levine MR, editor, Manual of oculoplastic surgegy, ed 2, chap 7, pp 63-74, Boston, 1996, Butterworth- Heinemann. 16 Complicaciones quirúrgicas en mentoplastia y otoplastia Francisco Javier Franco Ramírez, Fernando Juan Ramírez Oropeza, Rodolfo Bikes Arizmendi, Juan Carlos Guadarrama Márquez Estructura del capítulo Puntos clave 1. Consideraciones conceptuales 1.1. Mentoplastia 1.2. Otoplastia 2. Generalidades 2.1. Mentoplastia 2.1.1. Aspectos quirúrgicos de la mentoplastia 2.1.2. Prótesis de mentón 2.1.2.1. Tipos 2.1.2.2. Biomateriales 2.2. Otoplastia 3. Principales complicaciones quirúrgicas 3.1. Mentoplastia 3.1.1. Sub- o sobrecorrección, colocación asimétrica 3.1.2. Reabsorción ósea 3.1.3. Infección 3.1.4. Osteomielitis 3.1.5. Lesión del nervio mentoniano 3.1.6. Reabsorción ósea 3.1.7. Otras complicaciones relacionadas 3.2. Otoplastia 3.2.1. Sobrecorrección 3.2.2. Otras complicaciones 4. Conclusiones 4.1. Mentoplastia 4.2. Otoplastia 5. Bibliografía PUNTOS CLAVE 1. CONSIDERACIONES CONCEPTUALES • El mentón es susceptible de tratamiento quirúrgico en aproximadamente un tercio de los pacientes que acuden a la consulta de otorrinolaringología demandando una rinoplastia. • No existe un análisis estético ni cefalométrico único para determinar el mentón ideal en cada paciente. • La mejor forma de prevenir y manejar las complicaciones quirúrgicas en el manejo del área del mentón y la otoplastia implica: -- Dominio absoluto de anatomía quirúrgica -- Conocimiento de la técnica quirúrgica a emplear -- Planeación y análisis exhaustivo del paciente -- Utilizar materiales biocompatibles de acuerdo con cada paciente -- Cuidados pre-, trans- y posquirúrgicos 1.1. Mentoplastia El mentón es un área facial estéticamente importante. Es un símbolo de personalidad, da fuerza a la cara y brinda equilibrio facial. Alrededor del mundo, independientemente de la etnia o de la nacionalidad, todos nos caracterizamos por un mentón débil o fuerte. Los seres humanos recibimos información acerca de la persona observada según la morfología de su mentón. En nuestra sociedad, un mentón pequeño o deficiente se asocia con timidez, indecisión, debilidad y comportamiento comedido. Por el contrario, un mentón fuerte o prominente se asocia con personas atléticas, decididas, audaces e inteligentes. Recientemente ha habido incremento en el número de cirugías de mentón, especialmente para maximizar el resultado estético de otras intervenciones. Se puede utilizar para corregir problemas mandibulares anteriores, de 137 Prevención y manejo cuerpo mandibular por separado o en conjunto con otros procedimientos. En la actualidad suelen estar asociadas con las técnicas de rama, especialmente cuando la mandíbula está en posición avanzada. Se realiza cirugía de mentón en aproximadamente 30% de los pacientes a los que se les practica osteotomía de rama, y en un porcentaje similar a los pacientes sometidos a cirugía maxilar. La cirugía de mentón es la segunda cirugía ósea facial más realizada tras la rinoplastia. A lo largo del tiempo la cirugía de mentón ha demostrado ser una buena solución a deformidades mandibulares, además de proporcionar el acabado estético que muchos pacientes requieren. 1.2. Otoplastia Existen más de 200 técnicas quirúrgicas descritas para la corrección de deformidades auriculares. Las alteraciones del crecimiento de la oreja han sido descritas con una incidencia de 1 por cada 12,500 nacimientos. Las orejas crecen proporcionalmente a un ritmo rápido; 85% del desarrollo de la oreja está completo a los 3 años, y la oreja está completamente desarrollada a los 7 años. La única diferencia entre la oreja neonatal y la del adulto es que, en la neonatal el cartílago es más maleable y blando. En las personas de la tercera edad el cartílago se vuelve rígido y calcificado (lo cual tiene un efecto en las técnicas quirúrgicas). Figura 1. Zona facial de peligro número 7. 2. GENERALIDADES 2.1. Mentoplastia En el caso de las mentoplastias se debe hacer un buen diagnóstico para determinar una buena y acertada planificación. Lo primero será identificar anormalidades en los tres planos del espacio. 2.1.1. Aspectos quirúrgicos de la mentoplastia 1. Durante la asepsia del paciente es muy importante no eliminar las marcas previamente realizadas en el proceso preoperatorio de evaluación. 2. Se infiltran de 5 a 7 ml de lidocaína a 2%, más epinefrina con aguja fina dental, para posteriormente localizar la zona de peligro número 7 (Figura 1), que corresponde a ambos nervios mentonianos, para bloquearla directamente (Figura 2). 3. Posteriormente tocar el periostio y realizar una infiltración en bolo para una hidrodisección que posteriormente nos ayudará con la creación del bolsillo que albergará al implante previamente seleccionado. 4. Se realiza una incisión de 3 cm con bisturí 15 en forma oblicua con la finalidad de no dañar el folículo piloso; continuar la incisión en la piel e incidir sobre el tejido celular subcutáneo para llegar al periostio y realizar una disección subperióstica, seguir lateralmente a ambos lados teniendo en cuenta que el ner- 138 Figura 2. Bloqueo del nervio mentoniano. vio mentoniano está muy cerca de esta región y debe ser evitado. 5. El nervio mentoniano se localiza 15 mm por arriba del borde inferior de la mandíbula, un desperiostiza- Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello dor romo es eficiente para permitir la disección y evitar la lesión del nervio. Es importante que el bolsillo sea lo más exacto al tamaño del implante que vamos a colocar, para evitar movilidad. 6. La disección del bolsillo se irriga con amicacina. Una vez seleccionado el implante (que en ocasiones es muy flexibles) se introduce dentro del bolsillo. Debe tenerse cuidado de que no se desplace hacia otro sitio anatómico pues puede resultar antiestético en el posoperatorio mediato. 7. Algunos implantes tienen una marca dentro de la línea media, ésta deberá ser alineada con la línea mandibular medial. Es importante también asegurarse de que la extremidad del implante no está por debajo del reborde inferior de la mandíbula. 8. Una vez que el implante es fijado y colocado se sutura por planos con poliglecaprona 4-0 y la piel con nailon 5-0 técnica subdérmica. 9. Técnica quirúrgica intraoral: el autor de este capítulo realiza esta técnica en pacientes jóvenes que no presentan ningún tipo de estigma facial o cicatriz, de igual forma en pacientes con cicatrización queloide o hipertrófica. En este caso la incisión se realiza de 15 a 20 mm anteriores al surco mandibular. Es importante mantener la incisión anterior al labio inferior y no demasiado al surco porque la cicatriz se contraerá y así formará una depresión que podría atrapar alimentos. Una vez encontrado el periostio se realizan los mismos pasos que en la técnica anterior. Es imperativo reaproximar los músculos mentalis. Posteriormente se finaliza suturando con sutura cátgut crómico 4-0. 10.Implante personalizado: hoy en día existen diferentes grados de dureza de bloques de silicón grado médico, por lo que se decide esculpir dicho material para satisfacer las deficiencias específicas de cada paciente. 2.1.2. Prótesis de mentón 2.1.2.1. Tipos Las primeras prótesis de mentón fueron esculpidas a mano a partir de bloques de silicona. Tenían forma ovalada y su diámetro transverso era similar a la anchura del mentón. El resultado estético producido por este tipo de prótesis era subóptimo porque el aumento de volumen se localizaba exclusivamente en el área central del mentón, profundizando y dejando un aspecto ovalado poco natural. El análisis estético actual divide el área mentoniana en distintas subáreas: centro del mentón, área submentoniana, cuerpo mandibular. Las prótesis actuales cubren todas las combinaciones posibles de defectos e incluso existe la posibilidad de fabricar prótesis a medida para situaciones inusuales o de combinar distintas variantes. Las prótesis más utilizadas son las anatómicas extendidas que cubren el área del centro del mentón y tienen brazos laterales que se extienden hacia el ángulo mandibular donde se funden progresivamente con el cuerpo mandibular (Figura 3). Las prótesis extendidas pueden proporcionar distintos grados de proyección del pogonion; hay tipos que aumentan el diámetro vertical del área mentoniana, dan un perfil cuadrado, producen un mentón partido, elevan la borla de tejidos blandos o rellenan el surco labiomentoniano. Existen prótesis que rellenan exclusivamente el área del centro del mentón, que pueden ser colocadas sobre prótesis extendidas previas y prótesis que únicamente aumentan el área submentoniana. Para el tratamiento del surco labiomentoniano asociado con el envejecimiento se han diseñado prótesis de mentón que no proyectan el punto pogonion y que únicamente rellenan el área del defecto. La gran mayoría de las prótesis descritas están hechas de silicona, politetrafluoroetileno o de polietileno poroso de alta densidad. Las prótesis de silicona son más flexibles y más fáciles de colocar. Para solventar esta pequeña desventaja Porex® proporciona prótesis de polietileno poroso partidas por la mitad que se unen una vez introducidas en sus respectivos bolsillos. Las prótesis extendidas precisan una mayor disección que las no extendidas, con lo que au- DESTACAMOS Existen muchas y complejas interrelaciones entre las estructuras faciales, que también se deben tener en cuenta para ser críticos y planificar la mejor posición del mentón para cada paciente; lo más importante es ver al paciente hablando, sonriendo, riendo, cara a cara y desde distintas perspectivas. 11.Los pacientes que no son candidatos a mentoplastia padecen infecciones dentales o periodontales activas o son fumadores. Si la incisión intraoral se realiza cerca del surco puede causar tejido cicatricial engrosado y una depresión. La dehiscencia puede llegar a suceder cuando dejamos a tensión la sutura de la herida. Figura 3. Diversos tipos de prótesis de mentón. 139 Prevención y manejo mentan el riesgo de complicaciones. En mujeres pueden ser contraproducentes al dejar una mandíbula demasiado fuerte o “masculina”. La selección de uno u otro tipo de prótesis ha de individualizarse en función de las características anatómicas y de los deseos del paciente. 2.1.2.2. Biomateriales A pesar del descubrimiento de nuevos materiales y de tener mayor conocimiento del fenómeno de la biocompatibilidad todavía no existe un biomaterial perfecto para el aumento del área mentoniana. Politetrafluoroetileno: es un polímero de carbono fluorado (Gore-Tex®, Gore and Associates, Flagstaff, Az). La unión del átomo de carbón al átomo de flúor es lo que le da bioestabilidad pues no existe ninguna enzima orgánica capaz de destruir ese enlace. Fue aprobado por la Food and Drug Administration para aumento esquelético facial. A pesar del pequeño tamaño de sus poros ha mostrado, a lo largo de décadas de uso, una resistencia considerable a la infección bacteriana y a la extrusión. Malla de poliéster: fibra no reabsorbible (Mersilene®, Ethicon, Sommerville, NJ) comercializada en forma de láminas. Fue introducida en los años cincuenta del siglo pasado para la reparación de hernias inguinales. Este material tiene alta fuerza tensil y biocompatibilidad; se coloca en un bolsillo subperióstico a nivel mentoniano permitiendo el crecimiento de tejido fibroso del huésped. No existen prótesis de mentón por lo que deben ser fabricadas en el quirófano enrollando láminas y remodelándolas en función del grado de proyección necesitado. La desventaja principal de la malla es que aumenta el tiempo quirúrgico al tener que fabricar la prótesis. Por otro lado, no tiene la solidez de otros materiales como la silicona o el polietileno poroso y se obtienen menores avances mentonianos. Puede sufrir desplazamientos e incluso deformar el pliegue vestibular inferior y no es adecuada para aumentar el cuerpo mandibular. Hoy en día su uso está prácticamente abandonado para la mentoplastia. Polidimetilsiloxano: la silicona sólida (Silastic®, Michigan Medical Corporation, Santa Barbara, Ca) es un compuesto derivado del silicio disponible para su aplicación médica desde 1948. Es el material aloplástico más utilizado mundialmente. No tiene poros por lo que no pueden entrar las bacterias en su interior y tampoco puede crecer tejido fibroso y disminuir así su estabilidad. Cuando se coloca una prótesis de silicona el cuerpo humano reacciona creando una cápsula a su alrededor. El tejido fibroso de la cara interna de la cápsula tiene una irrigación disminuida, por lo que es muy propenso a las infecciones. Estas prótesis experimentan microdesplazamientos debido a su déficit de anclaje al tejido circundante, esto puede dar lugar a una perimplantitis crónica que explica las extrusiones ocasionales. Su flexibilidad y facilidad de colocación lo convierten en 140 una de las primeras opciones. Existen prótesis de diseñadas para todo tipo de aumento mentoniano, incluidas prótesis extendidas. Polietileno poroso: el polietileno poroso (Medpor®, Porex Surgical, Newman, Ga) tiene una configuración química similar al politetrafluoroetileno, con la diferencia de que los monómeros de etileno no están fluorados. Tiene poros de 100 a 300 nanometros de diámetro, lo que permite no sólo la entrada de macrófagos en su interior (lo cual reduce la tasa de infección) sino también la entrada de tejido fibroso, con lo que disminuyen los microdesplazamientos y el porcentaje de extrusión. Las prótesis de mentón se colocan habitualmente en el plano subperióstico. A pesar de que bioquímica y estructuralmente son perfectas, presentan dos problemas: escasa flexibilidad (es necesario sumergirlas en suero caliente para poder doblarlas y requieren de incisiones grandes para meterlas en los bolsillos de tejido blando) y es mejor fijarlas con material de osteosíntesis, con lo que aumentan el tiempo quirúrgico, el costo del procedimiento y la complejidad. 2.2. Otoplastia El pabellón auricular externo se compone de una lámina de cartílago elástico de forma irregular, cubierto por una piel delgada. Tiene varias depresiones y elevaciones dentro de las cuales la concha es la depresión más profunda, el borde elevado es el hélix que protruye en su cara anterolateral, en un ángulo de 21 a 30 grados del cuero cabelludo. El lóbulo, no cartilaginoso, formado por tejido fibroso, grasa y vasos sanguíneos y el antihélix yacen en plano paralelo, en ángulo agudo con respecto al proceso mastoideo; el trago es una proyección en forma de lengüeta que recubre el orificio del conducto auricular externo (Figura 4). La irrigación deriva principalmente de las arterias auricular posterior, auricular anterior y temporal superficial (Figura 5). La inervación está dada por el nervio auricular mayor a las caras medial, posterior y lateral; nervio auricular temporal que inerva la piel de la oreja anterior al conducto auricular externo; nervio occipital menor que inerva la región posterior del oído externo y el nervio vago que aporta contribuciones menores. La longitud promedio del pabellón auricular externo masculino es de 63.5 mm y la del femenino 59 mm, con un ancho promedio en hombres de 35.5 mm y de 32.5 mm en mujeres. El hélix se proyecta normalmente de 2 a 5 mm más lateralmente que el antihélix en una vista frontal. El ángulo aurículo-cefálico debe medir menos de 35 grados (Figura 6), esto es primordial al diagnosticar, planear y realizar otoplastia correctiva. La distancia desde el lado externo del reborde superior del hélix a la piel temporal es de 10 mm aproximadamente, y la distancia desde el reborde posterior del hélix a la piel del mastoideo es de cerca de 20 mm. Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello Rama superior del antihélix Fosa escafoidea Hélix Antihélix Antitrago Orificio auditivo externo Fosa triangular Rama inferior del antihélix Concha Trago Figura 6. Medición de ángulos de la oreja. Escotadura intertrágica Vistos desde arriba los ángulos normales de la oreja son: ángulo conchomastoideo de 90 grados y ángulo conchoescafálico de 90 grados (con deformidades este ángulo se vuelve obtuso, entre 140 y 150 grados). En dirección horizontal, los tercios faciales de Leonardo son divisiones simples pero útiles (Figura 7). La altura del labio superior es aproximadamente la mitad de la que existe entre el labio inferior y el mentón. Horizontalmente, el ancho de la nariz y su base debe ser aproximadamente igual a la distancia entre los ojos. Al analizar la vista frontal, debemos también considerar la forma general de la cara. Una relación de 3:4 entre el ancho y la altura de la cabeza es bastante típica, pero existe una amplia variación. Lóbulo Figura 4. Anatomía del oído externo: pabellón auricular. Figura 5. Irrigación venosa y arterial del pabellón auricular externo. Figura 7. Tercios faciales de Leonardo. 141 Prevención y manejo 3. PRINCIPALES COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS 3.1. Mentoplastia Se dice que la colocación de mentón es un procedimiento predecible y que las complicaciones generalmente están asociadas con errores en la técnica quirúrgica. Ocasionalmente el implante puede ser colocado inadvertidamente demasiado lejos, abajo o arriba del borde de la mandíbula, lo cual conducirá a problemas estéticos. Problemas posicionales menores pueden incluir desde una deformidad cosmética hasta una alteración funcional cuando el implante es ubicado de manera superior. 3.1.1. Sub- o sobrecorrección, colocación asimétrica En el caso de subcorrección, sobrecorrección y colocación asimétrica el tratamiento consiste en el retiro del implante y su recolocación adecuada. Clínica o radiológicamente los pacientes lo evidencian (Figura 8). 3.1.2. Reabsorción ósea Hay numerosos casos de reabsorción de hueso de mandíbula anterior por colocar inapropiadamente implantes móviles; éstos serán problemáticos si son mal colocados. Algún grado de asentamiento es normal en cualquier implante saludable que ha estado colocado durante 5 años o más. La pérdida patológica de hueso deberá ser tratada removiendo el implante y resolviendo el defecto. Los nuevos implantes de materiales compatibles de fijación rígida y anatómica nos permiten tener un mejor control y adecuada colocación. Algunos pacientes deberán ser descartados para este tipo de procedimiento, por ejemplo, aquellos con malos hábitos de higiene y con infecciones dentales o periodontales, muy particularmente los que padezcan tabaquismo positivo intenso. 3.1.3. Infección Las infecciones de los implantes de mentón son infrecuentes y, en su caso, de lento desarrollo; sin embargo se pueden presentar semanas o incluso meses después. Los indicadores más frecuentes de esta complicación pueden ser dolor y tumefacción en estadios tempranos, también podrían presentarse absceso y fístula en cuyos casos se debe evaluar el rescate o retiro del material, así como el uso de antibióticos específicos y una vigilancia estrecha de la evolución de cada paciente. La mayoría de estas infecciones no trasciende a alteraciones sistémicas como fiebre o sepsis, por consiguiente, ante la sospecha clínica se debe realizar una evaluación de los tejidos intra- y extraorales en la búsqueda de signos que puedan confirmar una sospecha inicial o la confirmación de las misma. El tratamiento a considerar en todos los casos, ante la sospecha, es el uso de antibióticos específicos. Con base en estos hallazgos deberán tomarse en cuenta varios aspectos: el intento de rescate del implante dependerá del grado de infección, del tipo de material del mismo (si es liso o poroso) y si el implante es muy móvil. DESTACAMOS Los implantes fijos y suaves responden mejor al intento de rescate. 3.1.4. Osteomielitis En algunos casos una infección de larga duración puede desencadenar osteomielitis, una complicación rara pero muy temida. La osteomielitis es una infección de la cortical y medular del hueso mandibular, generalmente de origen bacteriano, que puede estar producida por cualquier microorganismo (hongos y virus). El Staphylococcus aureus ocasiona 90% de las osteomielitis, en segundo lugar pueden ser responsables el estafilococo betahemolítico del grupo A o el Haemophilus influenzae. 3.1.5. Lesión del nervio mentoniano Se manifiesta con hipoestesia labial inferior y mentoniana. La pérdida de sensibilidad de la región labial o mentoniana puede ser transitoria; sin embargo, ante un evento de mayor duración se debe evaluar la posibilidad de una lesión del nervio dentario o neuropatía que debe ser tratada. 3.1.6. Reabsorción ósea La principal complicación de la colocación de prótesis de mentón, tanto en el plano subperióstico como en el su- Figura 8. Mal posicionamiento de prótesis. 142 Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello praperióstico, es la reabsorción ósea descrita por primera vez a finales de los años sesenta. La reabsorción se produce siempre y parece deberse a la presión continua ejercida por la musculatura mentoniana sobre la prótesis y de la prótesis sobre la cortical externa. El impacto estético, no obstante, es limitado; al igual que el impacto en la estabilidad dentaria. Teóricamente, cuanto mayor es el grado de retrogenia (y por lo tanto, cuanto mayor es la prótesis colocada para rellenar el defecto) mayor es la actividad de la musculatura del mentón (cuadrado del mentón) y mayor es la reabsorción ósea. Las prótesis de silicona de consistencia dura parecen producir una reabsorción mayor que las de consistencia intermedia. consiste en la escisión del queloide preservando una capa delgada de su cubierta cutánea, unida por un pedículo a la piel normal, para reparar el defecto. El colgajo queloideo es una solución sencilla y efectiva para la cobertura de defectos importantes tras la extirpación completa de grandes queloides. 3.2.1. Sobrecorrección Cuando quien realiza la cirugía estética o reconstructiva de las orejas es un cirujano no experimentado (o no capacitado) el riesgo potencial de sobrecorrección es alto. Entre las complicaciones de la sobrecorrección en la otoplastia tenemos: • Ubicación de las orejas demasiado cerca de la cabeza • Distorsiones del contorno • Corrección inadecuada • Corrección asimétrica 3.1.7. Otras complicaciones relacionadas Cicatrización en banda que, en el caso de la colocación de implantes intraorales, puede ocasionar sensación de cuerpo extraño o acumulación de alimento. La rama mandibular marginal del nervio facial se puede lesionar a través de la incisión mentoniana en el proceso de disección o con electrocauterio cuanto se intenta controlar un sangrado. Se manifiesta con una mueca del lado afectado que muestra los dientes inferiores. 3.2.2. Otras complicaciones Existen complicaciones menores, como sangrados en el sitio quirúrgico o granulomas por reacción al material de sutura, que son fácilmente corregibles pero se requiere un seguimiento cercano para su detección y manejo oportunos (Figuras 9-10). El aflojamiento de las suturas es un riesgo que muchas veces enfrentan los niños que se han sometido a otoplastia, con frecuencia es resultado de actividad física inapropiada o de falta de atención a los vendajes. El aflojamiento o caída de los puntos puede hacer que la oreja vuelva a su forma o posición iniciales. 3.2. Otoplastia Es importante no dañar las estructuras óticas, previniendo mediante vasoconstricción y tumescencia local a dosis moderadas para no provocar necrosis; evitar sangrados pre-, trans- y posquirúrgicos; evitar suturas sobre los cartílagos y un solo corte; moldeo sobre estructuras cartilaginosas tratando de preservar todas las formas anatómicas del pabellón auricular. Se debe saber que entre menos se utilice el cauterio sobre las estructuras se provocará menos edema de ese tipo de tejido que es altamente vulnerable a la formación de fibromas y condromas; se sugiere cohibir el sangrado de forma mecánica. El cierre debe realizarse con poliglecaprona 3.0 como sutura única. Hay que evitarla sutura no absorbible para los vectores de tracción ya que, aunque al principio pueden lucir bien, con el paso del tiempo tienden a exteriorizarse y a formar granulomas. Es de suma importancia el vendaje compresivo por un periodo de 24 horas continuando con faja compresiva intermitente por 72 horas más y, aunque hoy en día la cirugía ha evolucionado para reincorporarnos a nuestras actividades lo más pronto posible, es de vital importancia hacer saber a nuestros pacientes que deben evitar todo tipo de esfuerzos físicos, fumar o tomar alcohol durante dos semanas antes y después del procedimiento para evitar complicaciones que podrían ser transitorias pero también permanentes. En cualquier caso, las complicaciones graves son raras en este tipo de intervención. Existen muchas técnicas para la extirpación y la posterior reconstrucción. La técnica del colgajo queloideo Figura 9. Sangrado en sitio de afrontamiento y sutura. 143 Prevención y manejo ner la mayor cautela y exactitud para reducir el margen de error al mínimo posible. Hoy en día el cirujano debe conocer y avaluar a cada paciente de manera personalizada para poder ofrecerle la técnica que mejor comprenda y domine; todo ello bajo la moderna consigna quirúrgica: less is more. 5. BIBLIOGRAFÍA Mentoplastia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Figura 10. Granuloma por reacción a cuerpo extraño provocada por el material de sutura. 12. 13. 4. CONCLUSIONES 14. 4.1. Mentoplastia Las prótesis de mentón serán útiles en casos de retrogenia leve; silicona y polietileno poroso serán los materiales de fabricación más adecuados. La mentoplastia con prótesis de silicona se asocia con reabsorción subperióstica progresiva. La mayoría de las veces este fenómeno carece de impacto estético o funcional significativos. En pacientes con retrogenias severas será necesario realizar osteotomía. La osteotomía de mentón permite movilizarlo en cualquier posición del espacio. La hipoestesia del área mentoniana y labial inferior es la complicación más frecuente asociada con la osteotomía de mentón. La osteotomía de avance se asocia con incremento de calibre de la vía aérea superior, con valor demostrado en el tratamiento de los síndromes de apnea obstructiva del sueño leve y moderada. 4.2. Otoplastia La otoplastia es un procedimiento en el cual el paciente va a experimentar una transformación no solamente física, en la mayoría de los casos su estado anímico y su autopercepción mejorará considerablemente; por tal razón debemos de te144 Sadler TW. Embriología Médica de Langman. 11va. Edición Ed. Panamericana 1996. pp. 332-334. Figs. 18-10. Moore KL. Anatomía con orientación clínica. 6ta. Edición, Ed. The Point. 2010. pp. 966-967. Niamtu J. III, Cirugía Cosmética Facial, Edición 2012 España, Ed. Amolca. pp. 434-439, Figs. 11-3,11-6,11-8,1110,11-13. Netter FH. Atlas de Anatomía Humana, 4ta. Edición, Ed. Elsevier 2007. Lámina 93. Burgue CJ. 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Cómo prevenir complicaciones Francisco José Ramírez Ledesma Estructura del capítulo Puntos clave 1. Consideraciones conceptuales 2. Generalidades 2.1. Patogénesis de las arrugas faciales 2.2. Envejecimiento cutáneo 2.3. Fotoenvejecimiento 2.4. Clasificación de los inyectables 2.4.1. Tipos y características de los rellenos faciales 3. Prevención de complicaciones 3.1. Recomendaciones generales 3.2. Técnicas de inyección 3.3. Áreas de tratamiento, complicaciones y manejo 3.3.1.Surco nasoyugal 3.3.2. Labios 3.3.3. Surcos labiomentonianos 3.3.4. Región glabelar 3.4. Indicaciones menos frecuentes 3.4.1. Cicatrices 3.4.2. Área del mentón en pacientes con implantes 3.4.3. Tratamiento del lóbulo auricular 3.4.4. Rejuvenecimiento del dorso de las manos 3.5. Particularidades de los diferentes tipos de relleno 3.5.1. Grasa autógena 3.5.2. Ácido hialurónico 3.5.3. Rellenos de colágeno 3.5.4. Ácido poliláctico 3.5.5. Hidroxiapatita de calcio 3.5.6. Materiales permanentes de relleno 3.6. Complicaciones por materiales de relleno 3.6.1. Rellenos temporales 3.6.2. Rellenos permanentes 4. Toxina botulínica 4.1. Generalidades 4.2. Prevención de complicaciones 5. Bibliografía disminuye significativamente la posibilidad de complicaciones. PUNTOS CLAVE • Los implantes inyectables son sustancias que se utilizan para sustituir la pérdida de volumen en determinadas áreas de la cara. • La toxina botulínica produce parálisis selectiva y controlada grupos musculares que condicionan la aparición de líneas de expresión. • Existen varios mecanismos productores de envejecimiento facial, mismos que deben ser manejados en forma conjunta con la neuromodulación y los rellenos faciales. • El conocimiento de la anatomía, las características diferenciales de los rellenos, la técnica adecuada de aplicación y las indicaciones y contraindicaciones 1. CONSIDERACIONES CONCEPTUALES Cuando los rellenos inyectables son empleados apropiadamente puede brindar importantes mejorías y son bastante duraderos. No son sustitutos de las neurotoxinas sino complementos o alternativas, en ciertos casos, ya que ambas tratan una serie de problemas distintos: las arrugas y pliegues y la hipertonía muscular que las provoca o agrava. En este capítulo se enumeran las diferentes técnicas descritas para su aplicación, así como las indicaciones clínicas más frecuentes. También se describirán las propiedades, mecanismos de acción e indicaciones de los principales materiales de relleno (temporales, semipermanentes o permanentes). 147 Prevención y manejo Para concluir se mencionan las complicaciones más comunes y cómo resolverlas. 2. GENERALIDADES 2.1. Patogénesis de las arrugas faciales Las arrugas faciales son el producto de la contracción repetida y habitual de los músculos subyacentes a la expresión facial; la contracción de los músculos faciales que no se acompaña de contracción de la piel provoca una arruga. Otros factores como la cantidad de grasa subcutánea, el contenido de agua de la piel, la distribución y la proporción de colágeno y fibras elásticas y los cambios bioquímicos en los tejidos conectivo e intersticial de los espacios pueden afectar a la textura de la piel y producir arrugas, envejecimiento cutáneo y daño actínico. Hay una gran cantidad de literatura dedicada al proceso de envejecimiento de la piel humana. 2.2. Envejecimiento cutáneo En general, el envejecimiento de la piel es un proceso de cambio muy pequeño en el espesor del estrato córneo, con pérdida de papilas dérmicas y reducción del número de células de Langerhans y de melanocitos. La cantidad total de tejido conectivo dérmico compuesto de glicosaminoglicanos y proteoglicanos disminuye con la edad. Hay una pérdida significativa de fibras de colágeno en la piel envejecida, hasta el punto de que la relación de elastina colágeno cambia y el componente elástico puede ser mayor en las pieles envejecidas. Los apéndices de la piel también se ven afectados por el envejecimiento. Las glándulas sebáceas tienden a aumentar de tamaño, aunque su número permanece relativamente constante y los corpúsculos de Pacini y de Meissner disminuyen. 2.3. Fotoenvejecimiento Ahora se sabe que los rayos ultravioleta tipos A y B (UVA y UVB) causan daño actínico en la piel. Se han registrado dosis nocivas de rayos ultravioleta A con la exposición normal a la luz del sol y, más aún, con exposición a la luz fluorescente y en las cabinas de bronceado. Los rayos ultravioleta A, por sí mismos, pueden inducir cambios de fotoenvejecimiento de la piel pero cuando se combinan con rayos ultravioleta B (también de la luz solar normal) la elastosis se produce mucho antes. Se cree que los radicales superóxido se encuentran involucrados en el daño ultraestructural causado por los rayos ultravioleta. Desafortunadamente, hay muchos filtros solares que bloquean efectivamente rayos tipo B pero no bloquean la radiación tipo A; además, el calor intensifica el daño inducido por la radiación ultravioleta. Ciertas afecciones dermatológicas hereditarias se pueden presentar como excesiva laxitud de la piel; entre estas condiciones clínicas se presenta el síndrome de progeria, Ehlers–Danlos, entre otros. 148 2.4. Clasificación de los inyectables Los implantes faciales (también llamados rellenos faciales o fillers) tienen diferentes nombres comerciales. No todos los materiales de relleno están aprobados para su uso cosmético. Las normativas americana y europea no coinciden en muchos casos. El uso de estos productos tiene su principal aplicación como tratamientos para la lipodistrofia y el rejuvenecimiento faciales. Los inyectables se pueden clasificar de acuerdo con la duración de su función en el tejido en temporales, semipermanentes y permanentes. También pueden clasificarse de acuerdo con la composición del relleno: colágeno (bovino, porcino y humano), ácido hialurónico, ácido poliláctico, hidroxiapatita de calcio, polimetilmetacrilatos y geles de poliacrilamida, entre otros. El relleno más empleado es el ácido hialurónico por su buen perfil de seguridad y facilidad de aplicación. 2.4.1. Tipos y características de los rellenos faciales Grasa autógena: Temporal o biodegradable. Ácido hialurónico: Teosyal®, Restylane®, Macrolane®, Juvederm®, Hylaform®. Temporales y biodegradables. Colágeno: Zyplast®/Zyderm® (origen bovino); Cosmoderm®/ Cosmoplast® (origen humano); Evolence®, Permacol®, Fibroquel® (origen porcino). Temporales y biodegradables, Hidroxiapatita de calcio: Radiesse®. Semipermanente y biodegradable. Ácido poliláctico: Sculptra®/New Fill®. Semipermanente y biodegradable. b-fosfato tricálcico con ácido hialurónico: Atlean®. Semipermanente y biodegradable. Gel de poliacrilamida: Aquamid Bio-Alcamid®. Permanente y no biodegradable. Polimetilmetacrilatos: Arteplast®, Artecoll®, Artefill Dermalive®/Dermadeep®. Semipermanentes y no biodegradables. Polímeros de dimetilsiloxano: Silicona. Permanente y no biodegradable. 3. PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES 3.1. Recomendaciones generales La preparación es importante para minimizar los riesgos y los efectos secundarios indeseables. Es crucial que se informe bien al paciente de forma que sus expectativas correspondan con la realidad; en todos los casos deben firmar el consentimiento informado y es muy conveniente tomar fotografías antes del tratamiento. La realización de una historia clínica completa en la que consten los antecedentes de reacciones de hipersensibilidad o alergias a materiales, incluidos los anestésicos, es siempre necesaria. Los materiales de relleno están contraindicados durante el embarazo y la lactancia. No se recomienda su uso si existe alguna enfermedad autoinmunitaria o se recibe interferón. Se recomienda que los pacientes no tomen fármacos que Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello veremos inmediatamente una elevación del borde. En las personas mayores hay que tratar el labio en toda su longitud y puede ser conveniente tratar también las arrugas verticales asociadas. puedan ocasionar sangrado desde unos 14 días antes del tratamiento; asimismo, evitar tomar antiinflamatorios no esteroideos y complejos vitamínicos que contengan vitamina E6. En el caso de usar materiales permanentes o semipermanentes los pacientes no deberán tener antecedentes de desarrollo de cicatrices hipertróficas o queloides. La realización de una prueba previa al tratamiento sólo es necesaria si se emplean rellenos con colágeno bovino. Un aspecto importante sobre el que es necesario hacer especial hincapié es evitar la sobrecorrección. 3.3.3. Surcos labiomentonianos Las denominadas líneas de marioneta. La técnica de inyección suele ser mediante la técnica lineal retrógrada y en abanico. Usando el tamaño de la molécula adecuado para el área y evitando generar acumulación del producto como complicación de una mala distribución. 3.2. Técnicas de inyección 3.3.4. Región glabelar La profundidad a la que debe depositarse el material de relleno es clave para garantizar un buen resultado. Punciones seriadas. Se realizan múltiples inyecciones a lo largo de la arruga o el pliegue lo suficientemente cerca entre sí como para evitar irregularidades. Lineal retrograda. Se introduce la aguja de forma lineal y, a medida que va retirándose, se va depositando el producto. Esta técnica se emplea principalmente para arrugas o pliegues aislados como el pliegue nasolabial. Radial. Se introduce la aguja y se deposita el material al retirar la aguja. Antes de sacar la aguja se redirige cambiando la angulación de la introducción y se deposita de nuevo el relleno, repitiendo el número de veces que sea necesarios hasta conseguir el efecto deseado. Esta técnica se usa en la región malar para dar más volumen. Entrecruzada. Es una variante de la técnica lineal. Se crean varias líneas paralelas en la zona que queremos tratar y después se realiza el mismo procedimiento pero de forma perpendicular. Se utiliza para corregir las líneas de marioneta y el surco premandibular. Se usan, de forma combinada, los rellenos con toxina botulínica. No se aconseja usar rellenos que haya que colocar en la dermis profunda por la posibilidad de complicaciones graves como la necrosis cutánea. Se pueden tratar los párpados inferiores y el surco infraorbitario, el párpado superior, la región de la ceja y, finalmente, la zona de transición entre la región glabelar y la raíz nasal. Usar siempre rellenos de ácido hialurónico con mayor viscosidad. De esta forma se puede controlar mejor la dosis que se inyecta y el lugar donde se deposita. Se recomienda inyectar el relleno profundamente. Las complicaciones más frecuentes son hematomas y edema local; es una de las zonas más complicadas. Se ha reportado algún caso aislado de ceguera por el tratamiento debido a una mala técnica. Esta complicación se puede minimizar realizando un bloqueo truncular previo con anestésico con epinefrina gracias al cual se produce vasoconstricción. También se recomienda usar agujas 30G, inyectar poca cantidad y lentamente. 3.4. Indicaciones menos frecuentes 3.3. Áreas de tratamiento, complicaciones y manejo 3.4.1. Cicatrices 3.3.1. Surco nasoyugal Aunque hasta la fecha no hay estudios que demuestren los beneficios del tratamiento de las cicatrices con rellenos dérmicos a largo plazo, el ácido hialurónico puede usarse para las cicatrices atróficas del acné. Se inyectan volúmenes pequeños y en varias sesiones. Esta alteración se produce como consecuencia de una herniación de las almohadillas grasas infraorbitarias y del aplanamiento o descenso de la grasa malar. En el tratamiento del canal de la lágrima se emplea la técnica lineal retrógrada o punciones seriadas. Las complicaciones en esta zona pueden aparecer más fácilmente como irregularidades en la superficie como consecuencia de una mala técnica. El abordaje se realiza desde el lateral y se avanza medialmente. Para evitar daños sobre el globo ocular la inyección debe realizarse por debajo del reborde orbitario. 3.4.2. Área del mentón en pacientes con implantes La utilización de ácido hialurónico en pacientes portadores de implantes de mentón es útil para mejorar la transición entre el implante y los tejidos blandos adjuntos. 3.4.3. Tratamiento del lóbulo auricular Los lóbulos del pabellón auricular tienden a caerse y a formar pliegues. La inyección de ácido hialurónico puede mejorar la apariencia. Además, la permanencia de este relleno es mayor de lo habitual debido a que esta zona no es muy activa metabólicamente y de poco movimiento. 3.3.2. Labios En las personas jóvenes sólo es necesario aumentar el volumen de la parte central. El material de relleno se inyecta en la mucosa labial, en el borde de transición cutaneomucoso. La técnica de inyección empleada es la lineal retrógrada. El material debe colocarse en la submucosa, por encima del músculo orbicular de los labios. Si estamos en el lugar apropiado se podrá introducir el relleno sin resistencia y 3.4.4. Rejuvenecimiento del dorso de las manos Las manos pueden mejorar también con el uso de ácido hialurónico. Los rellenos estabilizados son una buena alternativa. 149 Prevención y manejo 3.5. Particularidades de los diferentes tipos de relleno 3.5.1. Grasa autógena La grasa autógena ha proporcionado resultados impredecibles. Peer, en 1950, informó una pérdida promedio de 45% en el peso del implante graso al año. Propuso la teoría de la supervivencia celular postulando que la grasa se convierte en isquémica, después de su extracción, y el tejido se reabsorbe y es remplazado por estructuras quísticas y tejido fibroso. Se ha empleado para el aumento de volumen de los labios y en la ecualización de los surcos del entrecejo, los labios y la atrofia hemifacial. Debido a la absorción esperada se recomienda una sobrecorrección de 50%. Es en los sitios receptores con más movilidad donde se observa una mayor tasa de reabsorción y pueden ser necesarios múltiples tratamientos para obtener resultados duraderos. Hay posibilidad de ceguera posterior a la inyección de grasa en la glabela. 3.5.2. Ácido hialurónico Es un polisacárido (glucosaminoglicano disacárido, compuesto de ácido D-glucurónico y N-acetil-D-glucosamina) con propiedades hidrofílicas, con una afinidad muy alta para unirse y atraer a las moléculas del agua; gracias a la propiedad de atraer agua pueden conseguirse aumentos de volumen después de su inyección. También se ha demostrado que tiene efectos indirectos ya que activa a los fibroblastos dérmicos tras su depósito en la dermis; puede durar ocho meses o más. La reticulación altera la solubilidad del ácido hialurónico: a mayor grado de reticulación mayor viscosidad del gel. Por otra parte, si se produce alguna reacción alérgica se cree que es debida al compuesto usado para la reticulación. 3.5.3. Rellenos de colágeno Los rellenos de colágeno pueden ser de diferentes orígenes: bovino, humano y porcino. Una de las ventajas de los rellenos de colágeno frente al ácido hialurónico es que son menos viscosos y pueden resultar más útiles para arrugas o líneas finas, producen con menos frecuencia irregularidades cuando se inyectan superficialmente. 3.5.4. Ácido poliláctico Es un relleno temporal constituido por un polímero sintético de naturaleza biocompatible y biodegradable; no se necesita hacer una prueba previa al tratamiento. El nombre comercial del único producto disponible en el mercado es Sculptra/New Fill®. Pertenece a la categoría de rellenos que ejercen su efecto a través de la estimulación de la neocolagénesis, consecuencia de la estimulación de los fibroblastos. 3.5.5. Hidroxiapatita de calcio El nombre comercial del relleno es Radiesse®. Está compuesto por hidroxiapatita de calcio sintética con una com- 150 posición idéntica al hueso o a los dientes, también estimula la producción endógena de colágeno. Este efecto se ve meses más tarde como consecuencia del intento de los macrófagos por degradar la hidroxiapatita. Su duración en el tejido es superior a la del ácido hialurónico calculándose que permanece alrededor de un año o, en algunos estudios, hasta 18 meses. Tiene escasa incidencia de complicaciones asociadas y no se han detectado calcificaciones u osteogénesis en las zonas de inyección. 3.5.6. Materiales permanentes de relleno Microesferas de polimetilmetacrilato con colágeno bovino. Los dos rellenos más conocidos de este grupo son Artecoll®, de segunda generación y más recientemente Artefill®, de tercera generación. Las microesferas inyectadas actúan como una matriz que estimula a los fibroblastos propios del paciente a producir colágeno propio y a encapsular cada microesfera. Gel de poliacrilamida. Los dos productos más conocidos son Bio-Alcamid® y Aquamid®. Con el primero la tasa de complicaciones es alta y con frecuencia se observa la formación de granulomas, por lo que cada vez se emplean menos. Silicona. La silicona inyectable líquida es uno de los rellenos permanente más empleados en el pasado. Además del efecto volumétrico inmediato se induce la formación de fibroplasia a largo plazo. Las complicaciones son frecuentes, por lo que apenas se emplean en la actualidad para el rejuvenecimiento facial. 3.6. Complicaciones por materiales de relleno Una complicación potencial común a todos los rellenos es la aparición de asimetrías, consecuencia de haber inyectado cantidades inequitativas. Como regla general es mejor subtratar una zona que sobretratarla ya que es más difícil corregir esta última situación. 3.6.1. Rellenos temporales Las complicaciones inmediatas son enrojecimiento local, inflamación y desarrollo de hematomas (Figura 1). Tanto el eritema como el edema son secundarios al traumatismo ocasionado por las inyecciones, a la inflamación que se produce y también depende de las propiedades higroscópicas del material introducido. El eritema dura habitualmente pocas horas; el edema, por el contrario, puede persistir hasta 2 o 3 días. El riesgo de aparición de edema se puede minimizar limitando el número de pases percutáneos con la aguja, usando anestésicos con epinefrina, aplicando hielo o compresas frías tras el procedimiento y evitando realizar los tratamientos durante el periodo menstrual. Los hematomas aparecen como consecuencia de la perforación accidental de algún vaso o por daño secundario a la presión ocasionada por el material introducido; en muchos casos se ve inmediatamente después de la inyección. Se re- Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello Figura 2. Complicaciones por hipersensibilidad tardía en la aplicación de rellenos temporales faciales. se han detectado anticuerpos séricos contra determinados tipos de ácido hialurónico sin repercusiones clínica aparentes; su aparición es muy poco probable. Otros rellenos, como los de colágeno bovino, se asocian con alta incidencia de reacciones alérgicas por lo que es necesario realizar siempre una prueba previa al tratamiento. La aparición de necrosis en el lugar de la inyección es una complicación poco frecuente pero grave. Puede ocurrir al inyectar el material en la arteria angular del pliegue nasolabial o en la arteria supratroclear en la zona glabelar. En la región glabelar se ha descrito, por ejemplo, tras el empleo de colágeno bovino y de hidroxiapatita de calcio, por lo que no se recomienda su empleo en esta región; más raramente se ha descrito algún caso aislado con ácido hialurónico. Se puede observar inmediatamente una coloración violácea en la zona con dolor y desarrollo posterior de erosión y ulceración. La aplicación tópica de nitroglicerina, gracias a su efecto vasodilatador, podría reducir la extensión de la necrosis. Si esta complicación ocurre tras la inyección de ácido hialurónico se puede inyectar hialuronidasa. También se ha utilizado con éxito la inyección subcutánea de heparina de bajo peso molecular en casos graves. Sólo se ha reportado un caso de escleromixedema generalizado que se manifestó como erupción papulosa y engrosamiento cutáneo generalizado secundario a la inyección de ácido hialurónico nueve meses antes. También se pueden ver infecciones por herpes simple o infecciones locales en la zona de inyección, alteraciones de la pigmentación y pequeñas cicatrices. Figura 1. Complicaciones inmediatas en la aplicación de rellenos temporales. suelve en unos 5–10 días. Para reducir la incidencia de esta complicación es conveniente tener una iluminación lateral adecuada y limpiar con alcohol la región a tratar. Si se rompe un vaso la compresión inmediata con una gasa sobre la zona puede disminuir la extensión del hematoma. Algunas presentaciones de ácido hialurónico llevan incorporado un anestésico como lidocaína; debido a su efecto vasodilatador se pueden producir más sangrado y hematomas. También pueden aparecer nódulos con rellenos de hidroxiapatita de calcio, especialmente en los labios, por lo que no se aconseja su uso en esa localización. El tratamiento de los nódulos de cualquier origen consiste en masajearlos firmemente. Si no se resuelven pueden pincharse con una aguja y tratar de drenarlos o infiltrar corticoides. Si a pesar de estas medidas los nódulos persisten puede plantearse tratamiento sistémico con corticoides. En algunos casos aislados se ha visto que el tratamiento con alopurinol por vía oral es eficaz. Si los nódulos aparecen tras la inyección de ácido hialurónico se puede tratar de eliminarlos inyectando hialuronidasa. De todas formas hay que tener en cuenta que la mayoría de los nódulos suele ser más palpables que visibles y acaban resolviéndose de forma espontánea. La cirugía debe reservarse como última alternativa. Cuando se usa ácido hialurónico esta complicación es excepcional; si se produce podría explicarse por el agente usado para la reticulación. También se han descrito casos aislados de reacciones de hipersensibilidad tardía con formación de nódulos inflamatorios, induración y edema facial (Figura 2). En algunos estudios llevados a cabo en seres humanos, en los que se ha realizado una prueba cutánea con ácido hialurónico, se ha observado reacción cutánea local. Finalmente, 3.6.2. Rellenos permanentes El desarrollo de granulomas tras el uso de materiales de relleno permanente es mucho más frecuente en comparación con los rellenos temporales, donde aparecen de forma excepcional. En ocasiones se desarrollan tardíamente, como por ejemplo tras la inyección de microesferas de polimetilmetacrilato, en donde pueden producirse hasta 14–24 meses después del tratamiento (o con rellenos que contienen metacrilatos como Dermalive®). Los granulomas se pueden definir como una respuesta inflamatoria 151 Prevención y manejo crónica en todos los lugares de la inyección, que aparecen a partir de los dos meses y que pueden durar al menos dos meses más. En ocasiones, los hallazgos histológicos pueden ayudar a determinar qué tipo de relleno ha sido empleado. Se han descrito diferentes tipos de granulomas: quísticos (en empalizada o inflamatorios), edematosos (lipogranuloma) y esclerosantes. Parece ser que el desarrollo de estos granulomas no depende del volumen inyectado ni de la biocompatibilidad del compuesto, sino de su naturaleza química, de la estructura de su superficie y del mayor o menor contenido de impurezas. Por ejemplo, las reacciones granulomatosas se ven con más frecuencia en los rellenos que tienen una superficie irregular, donde se observan células gigantes de cuerpo extraño. Por otra parte, se sabe que la dermis tiene una gran capacidad inmunógena, por lo que cuanto más profundo se inyecte el material menores probabilidades habrá de que se produzcan granulomas. Aunque no se conoce su patogenia se ha constatado, en algunos casos, que su aparición está precedida de una infección grave en los meses previos. Por este motivo, en caso de infección durante los 10 años posteriores a la inyección del material de relleno se recomienda que los pacientes portadores de materiales de relleno permanentes tomen antibióticos. El tratamiento inicial de los granulomas son infiltraciones con corticoides. El número de sesiones dependerá de la respuesta individual. En los casos resistentes se puede combinar con inyecciones intralesionales de interferón. También se puede inyectar 5-fluorouracilo intralesional mezclado con betametasona o triamcinolona. Otras opciones son los corticoides o los antibióticos orales como la minociclina o la doxiciclina. Otros fármacos usados con éxito en casos aislados son alopurinol, colchicina o isotretinoína. La extirpación quirúrgica de los granulomas no se recomienda y debe valorarse como la última alternativa. Las complicaciones asociadas con rellenos de silicona pueden ser frecuentes. Se han descrito casos de migración del producto a otras zonas, celulitis e incluso fallecimientos. Para minimizar la tasa de complicaciones se recomienda la técnica de inyección denominada microdroplet mediante la cual se realizan varias punciones y se depositan, en cada una de ellas, 1 o 2 gotas del producto. Finalmente, una cuestión controvertida es si la aplicación de ciertos procedimientos con láser o radiofrecuencia puede influir de alguna forma sobre los materiales de relleno inyectados. 4. TOXINA BOTULÍNICA 4.1. Generalidades Las diferentes cepas de Clostridium botulinum producen siete formas inmunológicamente distintas de neurotoxina cuya denominación incluye desde TbA hasta TbG. Los 152 subtipos más usados para aplicación médica o estética son la toxina botulínica tipo A (TbA) y la toxina botulínica tipo B (TbB). El uso clínico de la TbA comenzó a principio de los años ochenta y varios estudios clínicos sugirieron que es un tratamiento eficaz y seguro para una variedad de condiciones clínicas. El efecto farmacológico de la toxina botulínica tiene lugar a nivel de la unión neuromuscular; en esta región de transición entre el nervio periférico y el músculo se produce la liberación de acetilcolina, un neurotransmisor necesario para producir la contracción muscular. La toxina botulínica actúa de forma local mediante el bloqueo de la liberación de acetilcolina, lo que se traduce en parálisis muscular temporal. El efecto final es una denervación química temporal en la unión neuromuscular sin producir ninguna lesión física en las estructuras nerviosas. 4.2. Prevención de complicaciones Las complicaciones y efectos adversos pasajeros suelen deberse, por lo general, a una mala técnica. Los más reportados son: Inflamación. Es poco común. Equimosis. Debidas a inyecciones demasiado profundas o equivocada elección de los puntos de inyección al lado de vasos importantes. Cefalea. Rara. Diplopia. También muy rara, se produce por difusión de la toxina a los músculos propios del movimiento de los ojos. Lagrimeo persistente. Es raro, se debería a la inyección en algunos puntos especialmente dolorosos como los situados por encima de la ceja en la línea media pupilar y que coincidirían con ramificaciones del nervio supraorbitario. Ptosis del párpado superior. Por difusión de la toxina botulínica al músculo elevador del párpado superior a través del tabique orbitario. Suele deberse a mala técnica y no a la edad de los pacientes. El tratamiento de elección es la apraclonidina (5 mg/mL); se instilan en el fondo del saco conjuntival superior 1-2 gotas 3 veces al día hasta la resolución que puede tardar entre 2 y 10 semanas. Ptosis de la ceja. Es por inyecciones superficiales en el complejo glabelar, lo que afectaría al frontal provocando el descenso de la ceja en la zona medial de forma unilateral o bilateral (Figura 3). También se provoca en el tratamiento aislado de las arrugas frontales; en este caso es aconsejable realizar tratamiento conjunto de los músculos depresores de la ceja o mantenernos por encima del reborde orbitario. Obviamente, en aquellos pacientes que ya tienen una ptosis de cejas es recomendable abstenerse de tratar solo el frontal. El paciente presenta un aspecto airado, poco deseable, que debe ser corregido sin tardanza. En dicha corrección hay que ser cuidadosos, empleando 1-2 U de botox por encima de la cola de la ceja, lo que suele ser suficiente ya que cantidades mayores pueden dejar una ceja en forma de V invertida. Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello 15. R Sadove. Injectable poly-L-lactic acid: a novel sculpting agent for the treatment of dermal fat atrophy after severe acne. Aesthetic Plast Surg 2009;33:113-116. 16. KC Smith. Repair of acne scars with Dermicol-P35. Aesthet Surg J 2009;29:S16-S18. 17. S Williams, S Tamburic, H Stensvick, M Weber. Changes in skin physiology and clinical appearance after microdroplet placement of hyaluronic acid in aging hands. J Cosmet Dermatol 2009;8:216-225. 18. ES Marmur, H Al Quran, AP De Sa Earp, JY Yoo. A fivepatient satisfaction pilot study of calcium hydroxylapatite injection for treatment of aging hands. Dermatol Surg 2009;35:1978-1984. 19. Inglefield. Nonsurgical hand rejuvenation with Dermicol-P35 30G. 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Ptosis de la ceja como complicación del uso de toxina botulínica. 5. BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Ogden,T.W. Griffiths. A review of minimally invasive cosmetic procedures. Br J Dermatol 2008;159:1036-1050. DW Buck II, M Alam, JYS Kim. Injectable fillers for facial rejuvenation: a review. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2009;62:11-18. JDA. Carruthers, RG Glogau, A Blitzer, RL Anderson, JL Cohen, SE. Cox, and the Facial Aesthetics Consensus Group Faculty. Advances in facial rejuvenation: toxin botulinum type a, hyaluronic acid dermal fillers, and combination therapies— consensus recommendations. Plast Reconstr Surg 2008;121:5-30. KL Beasley, MA Weiss, RA Weiss. Hyaluronic acid fillers: a comprehensive review. Facial Plastic Surg 2009;25:86-94. V Descamps, J Landry, C Francès, E Marinho, V Ratziu, O Chosidow. Facial cosmetic filler injections as possible target for systemic sarcoidosis in patients treated with interferon for chronic hepatitis C: two cases. 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Lesiones de los tercios medio y superior de la cara 3.3.1. Generalidades 3.3.2. Lesión del nervio facial 3.2.3. Lesión del conducto de Stenon 4. Conclusiones 5. Bibliografía • Las verdaderas urgencias quirúrgicas en estos pacientes se circunscriben al control de la hemorragia y de la vía aérea. PUNTOS CLAVE • Las heridas penetrantes en cara y cuello, por proyectiles de arma de fuego, requieren abordaje multidisciplinario a fin de lograr un diagnóstico efectivo y establecer un tratamiento quirúrgico inmediato en los pacientes que lo requieran. • El calibre y tipo de arma, así como la trayectoria del proyectil, son determinantes para inferir los órganos afectados e incluso la supervivencia de los pacientes. Las trayectorias perpendiculares a la cara o en la región occipital la mayoría de las veces son mortales. • Las lesiones en cuello tienen el riesgo potencial de complicarse tempranamente con infecciones agresivas, sobre todo cuando se lesionan faringe y esófago; se debe verificar obligadamente que estos órganos estén íntegros o instaurar el tratamiento oportuno. 1. CONSIDERACIONES CONCEPTUALES En la atención de los pacientes con lesiones por proyectiles de armas de fuego se requiere cierto grado de conocimiento en balística básica, para determinar con precisión el comportamiento del proyectil una vez que ingresa a la región anatómica afectada y las características de las lesiones que podría ocasionar. 1.1. Clasificación Una clasificación de las armas de fuego es la siguiente: 1.1.1. Tipo de cañón Cortas (pistolas) y largas (rifles o fusiles). 155 Prevención y manejo 1.1.2. Calibre (diámetro de la ojiva o proyectil) 2. GENERALIDADES Desde .22, .25, .9 mm, .38, .40 de las pistolas, hasta 223, 7.62, 5.56 mm que corresponden a las armas largas. 2.1. Patrones de lesiones en la piel por armas de fuego 1.1.3. Velocidad Reviste capital importancia médica y legal consignar con exactitud los hallazgos de la exploración física en los siguientes aspectos: • Forma • Dimensión • Bordes de las heridas: -- Invertidos, evertidos, estrellados -- Si la piel circundante presenta huellas de quemadura o ahumamiento, lo cual indica una cercanía estrecha de la boca del cañón a menos de 50 centímetros -- Si la piel presenta manchas negras producto de la pólvora del arma de fuego, lo cual indica cercanía del disparo a menos de 50 centímetros • Trayectoria del proyectil • Probable orificio de salida -- Recordar que los proyectiles no precisamente siguen una trayectoria recta; pueden experimentar variaciones y el sitio de salida puede estar completamente alejado de la trayectoria en línea recta (Figura 3). Baja velocidad: proyectiles que viajan entre 210 a menos 610 metros por segundo, que corresponde a las armas cortas o pistolas. Alta velocidad: que viajan a más de 610 metros por segundo, corresponde a los fusiles o rifles. 1.1.4. Tipo de proyectil Convencionales, expansivos, recubiertos o rellenos de materiales especiales, etcétera. Una vez el proyectil penetra al cuerpo este puede sufrir variaciones en su trayectoria o integridad, lo cual aumenta el daño a los tejidos; por ejemplo: giro, explosión, fragmentación o expansión. Cabe recordar que las lesiones por proyectiles de arma de fuego ocasionan una cavidad permanente que es producida por el diámetro del proyectil y una cavidad temporal, que es producto de la energía que desarrolla la velocidad del proyectil y que puede extenderse varios centímetros sobre la cavidad permanente (Figuras 1 y 2). Giro Precisión Mutación Figura 1. Variaciones en la trayectoria del proyectil dentro del cuerpo. Cavidad permanente Cavidad temporal 0 5 10 15 20 25 30 35 40 cm 45 50 Figura 3. Paciente con herida por arma de fuego: orificio de entrada en canto interno del ojo izquierdo y salida en la región occipital derecha. Trayecto de plomo y aire en el espacio parafaríngeo derecho. 55 60 64 Figura 2. Fenómeno de la cavitación temporal y permanente. 156 Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello 2.2. Zonas del cuello 2.4. Manejo de la vía aérea A fin de delimitar lesiones y abordajes se pueden clasificar las zonas del cuello con respecto a las heridas por proyectil de arma de fuego: Zona I: localizada por debajo del cricoides hasta la entrada torácica, alberga a las principales estructuras vasculares del cuello y tórax, está relativamente protegida por las clavículas. Zona II: localizada arriba del cricoides y hasta el ángulo mandibular, prácticamente aloja a todas las estructuras que pasan por el cuello, principalmente las vasculares y las viscerales. Zona III: esta región va del ángulo mandibular hacia la entrada en la base del cráneo (Figura 4). El control de la vía aérea requiere de médicos realmente entrenados en la obtención efectiva de la misma, ya sea mediante intubación naso- u orotraqueal o quirúrgicamente; es indispensable contar con equipos de intubación difícil en el servicio de urgencias que incluya nasofibroscopio y todo tipo de dispositivos, incluso de videolaringoscopia. No olvidar nunca que hasta 10% de los pacientes pueden tener lesión de la columna cervical. La comunicación entre los integrantes del equipo que atiende al paciente debe ser precisa. 2.5. Manejo de las lesiones vasculares Las lesiones vasculares penetrantes en cara y en cuello son de difícil control y manejo. A menudo los sangrados provienen de vasos adyacentes a hueso o en el espesor de tejidos blandos u órganos, como puede ser el caso de ramas de la arteria maxilar interna, de la carótida externa o bien ramas de la arteria y vena faciales en la región submandibular, ramas de la arteria lingual en el piso de la boca, la arteria carótida interna en los espacios parafaríngeo o medial al cóndilo mandibular. Es preciso contar con aspiradores con la suficiente potencia para evacuar la sangre de la cavidad nasal, oral o faríngea, a fin de intentar determinar el origen del sangrado, controlarlo mediante presión directa o colocando taponamiento con gasa y así permitir la intubación. Debe evitarse colocar pinzas hemostáticas a ciegas porque son de poca utilidad y pueden lesionar más estructuras (Figura 5). Zona III Zona II Zona I Zona III Zona II Zona I Figura 4. Esquema de las zonas del cuello. 2.3. Abordaje en el departamento de urgencias El manejo inicial de los pacientes lesionados por arma de fuego en cabeza o cuello debe seguir los principios del tratamiento de traumatismos descritos en el curso Advanced Trauma Life Support, aunque estos principios pueden ser razonablemente modificados si el caso lo amerita; por ejemplo, hay lesiones vasculares exsanguinantes de cara o cuello que podrían llevar a la muerte del paciente más rápidamente que un potencial compromiso de la vía aérea, de tal modo que los protocolos de atención clásicos deben ser modificados. Cuando el caso lo amerite, por ejemplo, atender en primer término la circulación con el control de la hemorragia y después el resto de las prioridades. Si la lesión es de naturaleza exsanguinante el médico debe tener la suficiente capacidad y entrenamiento para tomar decisiones rápidas, adecuadas y, sobre todo, efectivas. DESTACAMOS Las verdaderas emergencias se limitan al control de la vía aérea y a detener el sangrado. Estas condiciones son las que más rápidamente conducen a la muerte del paciente si no se resuelven con prontitud en el servicio de urgencias o en el ámbito prehospitalario El papel del otorrinolaringólogo como miembro indispensable del equipo multidisciplinario que atiende a este tipo de pacientes es fundamental, cuenta con conocimientos a detalle de la anatomía orofacial y cervical que son de mucha ayuda en los momentos de máxima emergencia. Figura 5. Paciente masculino con herida por arma de fuego de alta velocidad: orificio de entrada en la región submentoniana y salida en región frontal con abundante sangrado proveniente del piso de la boca, paladar, nariz y región frontal (Cortesía del Dr. Adelaido López Chavira). 157 Prevención y manejo 2.5.1. Angiografía La angiografía es el mejor método de evaluación de las lesiones vasculares del cuello y de la cara, debe realizarse en todos los pacientes, sintomáticos o no con lesiones en las zonas I o III, y en los pacientes asintomáticos con lesiones en la zona II; por ejemplo aquellos con sangrado persistente o déficit neurológico como en el síndrome de Horner que indicaría lesión de la carótida interna adyacente al plexo simpático. Un estudio de angiotomografía puede resultar útil, sobre todo en el caso de pacientes estables en los que se quieren descartar (por rutina) lesiones vasculares de las zonas I o III y en pacientes asintomáticos como se describió anteriormente. 2.5.2. Manejo de acuerdo con las zonas del cuello 2.5.2.1. Zona I A menudo requieren de abordajes al tórax o mediante esternotomía. 2.5.2.2. Sangrados zona II Pueden requerir resecar el ángulo mandibular, o mandibulotomía por línea media, para llegar al sitio de sangrado o para la colocación de una derivación. Todas las venas del cuello pueden ser ligadas con seguridad, incluyendo la yugular interna unilateralmente. Se debe intentar reparar al menos una yugular interna en el caso de que ambas estén lesionadas. En el caso de las arterias carótidas externas estas pueden ser ligadas sin complicaciones. Las arterias carótidas comunes deben ser reparadas con técnicas de cirugía vascular y la ligadura sólo se considera en caso de lesiones graves irreparables y en pacientes con daño neurológico severo. 2.5.2.3. Zona III o base del cráneo Pueden aplicarse diversas técnicas de radiología intervencionista como la embolización con diferentes materiales para lograr el control. 2.6. Exploración dirigida Una vez que se hayan resuelto los problemas agudos de la vía aérea y las lesiones vasculares que ponen en peligro la vida, se debe realizar un examen físico completo y ordenar los estudios de imagen pertinentes. La órbita y el globo ocular deben ser examinados por un oftalmólogo con experiencia en traumatismo ocular, se deben evaluar y documentar las lesiones en los párpados y se deben evitar los cierres primarios, en el servicio de urgencias, por parte de médicos no entrenados. Una valoración completa debería incluir movimientos oculares, estado de las pupilas, párpados, conjuntivas y agudeza visual. La examinación de la nariz debe incluir desde la pirámide nasal hasta la rinoscopia, en busca de lesiones que haya dejado el paso del proyectil, comunicaciones anormales entre el piso nasal y la cavidad oral, estado de los huesos nasales y su relación con las órbi158 tas. La cavidad oral reviste particular importancia pues es fuente de gran contaminación para complicar las heridas de los tejidos blandos con las secreciones, particularmente la saliva. Se debe establecer la relación oclusal con cualquier método de fijación interdentomaxilar. 3. ABORDAJE POR REGIONES ESPECÍFICAS 3.1. Lesiones del tercio inferior de la cara 3.1.1. Generalidades El tercio facial inferior incluye prácticamente a la mandíbula y el piso de la boca, que pueden ser lesionados de manera directa en cualquiera de las trayectorias posibles, perpendiculares, oblicuas, tangenciales hacia arriba y hacia abajo. Los dos principales factores que determinan la severidad de las lesiones son el calibre del proyectil (masa y velocidad = energía cinética) y la trayectoria. Los proyectiles de baja velocidad ocasionan fracturas estables sin avulsión ni pérdidas de tejido óseo, por lo cual pueden ser manejadas de la misma manera que el traumatismo cerrado (Figura 6). 3.1.2. Caso clínico Paciente masculino con lesión por proyectil de arma de fuego (arma corta) con entrada en la región submentoniana y salida en la región frontal; con hemorragia profusa del piso de la boca (Figura 7). El abordaje inicial está encaminado a proteger la vía aérea y a detener la hemorragia. Se debe recordar que estas lesiones tienen el peligro potencial de obstrucción de la vía aérea o hemorragias exsanguinantes que complican una intubación en el servicio de urgencias; particularmente cuando las lesiones han entrado o salido en el piso de la boca. El examen de la cavidad oral es muy importante para determinar con exactitud el estado de la oclusión y la integridad de la mucosa oral. Las radiografías simples resultan útiles, sobre todo para efectos legales en la localización de los proyectiles o para calcular la trayectoria de los mismos por el rastro de plomo que dejan en los tejidos. El estudio de elección es la tomografía axial computada con reconstrucción 3D ya que permite una visión más amplia e integral de los segmentos óseos involucrados o determinar con Figura 6. Paciente con herida por arma de fuego de baja velocidad: entrada en la región alveolar izquierda y salida en ángulo mandibular ocasionando fractura de la región alveolar y multifragmentaria del ángulo. Osteosíntesis con principios de banda de tensión y compresión dinámica. Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello sin embargo, en las lesiones avulsivas de segmentos óseos es necesario conservar el espacio con una placa de reconstrucción mandibular, eso permite mantener la integridad mandibular en tanto se planea un tratamiento definitivo con injerto vascularizado de hueso o cresta ilíaca (Figura 8). 3.2.2. Fístula salival Una de las complicaciones más temidas es la fístula salival que ocasiona gran destrucción de los tejidos blandos y contaminación del sitio de la fractura. Es indispensable realizar una adecuada desbridación del tejido no viable y realizar una cobertura adecuada con cierre primario o colgajos regionales (Figura 9). 3.3. Lesiones de los tercios medio y superior de la cara Figura 7. Herida con arma corta: trayectoria oblicua, entrada en parasínfisis sin salida; el proyectil se alojó en cuello. Se aprecian huellas de disparo a corta distancia como ahumamiento y tatuaje de pólvora en la piel, así como gran defecto de tejido blando y cuerpo mandibular. 3.3.1. Generalidades Las lesiones del tercio inferior y superior de la cara no representan mayor problema mientras no haya pérdida de tejidos blandos u óseos. El tratamiento va a depender en gran medida de los recursos con los que se cuente; si son limitados, el tratamiento inicial sería el de primera fase que consiste en obtener la vía aérea, cohibir la hemorragia y desbridar tejido no viable evitando hacerlo de manera excesiva ya que los tejidos de la cara tienen gran resistencia a la desvitalización debido a su rica vascularización, lo que parece desvitalizado en primera instancia no lo es hasta que pasan algunos días. La pérdida de tejidos blandos y óseos de la región facial central es un reto difícil de superar; los segmentos perdidos deben reponerse con tejidos autógenos (injertos de calvaria, cresta ilíaca, cartílago, etcétera) y reconstruir la anatomía. El objetivo en esta fase es cubrir los defectos con tejido blando y mantener la irrigación de las áreas o de los lechos ya que en una reconstrucción definitiva se busca evitar, a toda costa, la contractura de los segmentos perdidos cuando las pérdidas faciales son externas o involucran varios segmentos; puede llegarse incluso a contemplar la posibilidad de un trasplante facial (Figura 10). Figura 8. Paciente masculino con herida por arma de fuego de alta velocidad. Entrada en sínfisis mandibular y salida en ángulo mandibular, con avulsión de un segmento del cuerpo mandibular; se colocó placa de reconstrucción para mantener segmentos y estabilidad mandibular. exactitud aquellos que faltan; estas proyecciones resultan de utilidad para planear el tratamiento quirúrgico que consistiría en: 1. Obtener, asegurar y mantener una vía aérea definitiva 2. Cohibir la hemorragia 3. Llevar a la oclusión al paciente 4. Reparar la mucosa oral 3.3.2. Lesión del nervio facial El nervio facial puede ser lesionado, sobre todo el segmento extratemporal, ya sea por sección directa del mismo o por la onda de energía que acompaña al proyectil. Cuando la 3.2. Reducción y osteosíntesis de las fracturas 3.2.1. Fracturas mandibulares Las fracturas mandibulares por armas de fuego son lesiones óseas severas que pueden ser avulsivas y ocasionar grandes defectos de hueso y tejido blando; sin duda uno de los principios más importantes es mantener la competencia oral y aislar la secreción salival del resto de los tejidos. El tratamiento de las fracturas mandibulares, cuando están conservados los segmentos, no representa mayor dificultad; Figura 9. Fístulas salivales. 159 Prevención y manejo alertar de posible lesión del ducto de Stenon; estas heridas deben explorarse y proceder a su reparación. 4. CONCLUSIONES Figura 10. Paciente masculino con herida por arma de fuego de alta velocidad. Entrada en hemicara derecha, trayectoria oblicua que ocasionó gran avulsión y destrucción de los tejidos blandos óseos y demás estructuras de la región facial central. Puede apreciarse en la segunda fotografía ausencia de bóveda palatina, cavidad y pirámide nasal. parálisis facial total de alguna de sus ramas es inmediata después del traumatismo se debe proceder de la siguiente manera: cuando las lesiones son mediales al canto lateral del ojo no deben explorarse debido a que se espera la regeneración de estas ramas; sin embargo, cuando las lesiones son mediales al canto lateral deben explorarse quirúrgicamente y realizar anastomosis del perineuro con material de sutura sintético 9-0. Cuando la parálisis es progresiva después del traumatismo se debe proceder con una conducta conservadora y esperar una recuperación tardía. 3.2.3. Lesión del conducto de Stenon El manejo de las heridas por proyectil de arma de fuero implica el conocimiento de disciplinas generalmente poco relacionadas como balística, medicina forense, medicina y cirugía de urgencias, entre otras. Debido a la gravedad de las lesiones es fundamental el manejo multidisciplinario de este tipo de pacientes. El control adecuado y eficiente de la vía aérea, así como un protocolo de manejo de la pérdida sanguínea son necesarios en la primera fase del manejo. Existen recomendaciones de manejo asociadas con el área específica de lesión en el cuello que deben ser estandarizadas en cada servicio de urgencias. 5. BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. 6. La salida de secreción salival por una herida cercana a la región debajo del arco cigomático debe hacer sospechar o 160 Syed Gulzar Ali Bukhari, Idrees Khan, Babar Pasha and Waseem Ahmad. Management of Facial Gunshot Wounds. Revista del Colegio de Médicos y Cirujanos de Pakistán 2010;20(6):382-385. Yoav Kaufman, Patrick Cole, Larry H. Hollier, Jr. Facial Gunshot Wounds: Trends in Management. Craniomaxillofac Trauma Reconstruction 2009;2:85-90. 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SECCIÓN IV CIRUGÍA DE LOS SENOS PARANASALES 19 Complicaciones de abordajes externos en senos paranasales y en la base del cráneo Héctor Prado Calleros, José Arrieta Gómez Estructura del capítulo Puntos clave 1. Consideraciones conceptuales 2. Generalidades 2.1. Indicaciones de abordajes externos 2.1.1. Seno frontal 2.1.2. Senos etmoidales 2.1.3. Senos maxilares 2.1.4. Base del cráneo 2.2. Anatomía y variantes anatómicas 2.2.1. Seno frontal 2.2.2. Senos etmoidales 2.2.3. Senos maxilares 2.2.4. Base del cráneo 2.3. Clasificación de complicaciones 3. Complicaciones por sitio anatómico específico 3.1. Seno frontal 3.1.1. Colgajo osteoplástico 3.1.2. Trepanación del seno frontal 3.1.3. Procedimiento de Riedel 3.1.4. Complicaciones transoperatorias 3.1.4.1. Lesión al lóbulo frontal/fístula de líquido cefalorraquídeo 3.1.4.2. Daño orbitario 3.1.4.3. Fractura de la pared anterior del seno frontal 3.1.5. Complicaciones posoperatorias 3.1.5.1. Estenosis o reestenosis del receso frontal 3.1.5.2. Cicatriz 3.1.5.3. Hipoestesia frontal 3.1.5.4. Irregularidades en el contorno o hundimiento de la pared anterior 3.1.5.5. Fístula cutánea 3.1.5.6. Infección/osteomielitis 3.1.5.7. Mucocele 3.1.6. Recurrencia 3.1.7. Prevención 3.1.7.1. Consideraciones quirúrgicas 3.1.8. Diagnóstico temprano 3.1.9. Manejo de las complicaciones 3.2. Senos etmoidales 3.2.1. Etmoidectomía externa 3.2.2. Frontoetmoidectomía de Lynch 3.2.3. Complicaciones transoperatorias 3.2.3.1. Hemorragia 3.2.3.2. Hematoma retrobulbar 3.2.3.3. Lesión al nervio óptico 3.2.3.4. Lesión periorbital 3.2.3.5. Lesión del músculo recto medial 3.2.3.6. Lesión a la base del cráneo con fístula de líquido cefalorraquídeo 3.2.4. Complicaciones posoperatorias 3.2.4.1. Cicatriz cosméticamente inaceptable 3.2.4.2. Hipoestesia frontal 3.2.4.3. Telecanto 3.2.4.4. Ectropion 3.2.4.5. Epifora 3.2.5. Prevención 3.2.6. Diagnóstico temprano 3.2.7. Manejo de las complicaciones 3.3. Seno maxilar 3.3.1. Cirugía de Caldwell-Luc 3.3.2. Complicaciones transoperatorias 3.3.2.1. Hemorragia 3.3.2.2. Lesión al conducto nasolagrimal 3.3.2.3. Lesión al piso orbitario 3.3.3. Complicaciones posoperatorias 3.3.3.1. Dehiscencia de la herida 3.3.3.2. Fístula oroantral 3.3.3.3. Infección 3.3.3.4. Hipoestesia facial 3.3.3.5. Recirculación de moco 3.3.3.6. Mucocele 3.3.3.7. Desvitalización de la dentadura maxilar 3.3.3.8. Estenosis vestibular 3.3.4. Prevención 3.3.5. Diagnóstico temprano 3.3.6. Manejo de las complicaciones 3.4. Base del cráneo 3.4.1. Generalidades 3.4.2. Complicaciones transoperatorias 3.4.3. Complicaciones posoperatorias 163 Prevención y manejo 3.4.3.1. Anosmia 3.4.3.2. Fístula de líquido cefalorraquídeo 3.4.3.3. Infección 3.4.3.4. Neumoencéfalo 3.4.3.5. Ceguera 3.4.3.6. Deformidad estética 3.4.3.7. Muerte 3.4.4. Prevención 3.4.5. Diagnóstico temprano 3.4.6. Manejo de las complicaciones 4. Conclusiones 5. Referencias Puntos clave • Para los procedimientos externos al seno frontal se requiere la identificación precisa de sus límites: -- Determinar las variantes anatómicas del seno frontal (neumatización) y de las celdillas etmoidales; particularmente los límites posterior, superior y lateral del seno frontal (para la planeación de osteotomías) por sus relaciones con el cerebro y la órbita. -- La integridad y posición de la tabla posterior respecto a la tabla anterior (dimensión anteroposterior del seno). -- La localización y permeabilidad del conducto nasofrontal. • Durante el procedimiento de etmoidectomía externa debe tenerse presente la posibilidad de daño al contenido orbitario y a estructuras adyacentes: vía lagrimal, tendón cantal medial, arterias etmoidales, base anterior de cráneo. • Durante los procedimiento al seno maxilar: Caldwell Luc, maxilectomía y desguante facial: -- En pacientes pediátricos conocer el nivel relativo de las raíces dentales, respecto al piso nasal, para evitar su lesión. -- Identificar el nervio infraorbitario y el piso de la órbita. -- Identificar la pared posterior para no lesionar los contenidos de la fosa pterigomaxilar, particularmente la arteria maxilar interna. mostáticos. Otros factores que inciden en el éxito del procedimiento y en las complicaciones quirúrgicas son el proceso fisiopatológico subyacente (neoplasia, traumatismo, infección; tratamientos médicos y quirúrgicos previos), la elección del abordaje, momento en que se realiza y su ejecución; así como procedimientos internos como fresado y obliteración. Algunas complicaciones del tratamiento no pueden diferenciarse de las debidas a la lesión y pueden ocurrir sin, a pesar, o debido a la intervención quirúrgica. La clasificación de las complicaciones está basada en diversos parámetros: momento en que ocurren (transoperatorias, posoperatorias tempranas que ocurren durante el primer mes o posoperatorias tardías que ocurren posteriormente) y el sitio específico. Deben conocerse las complicaciones más frecuentes, su prevención, identificación temprana y manejo. 2. Generalidades 2.1. Indicaciones de abordajes externos Los abordajes externos de los senos paranasales son menos usados actualmente debido a los avances en cirugía endoscópica y otros adyuvantes de instrumentación y equipo, como la cirugía guiada por imagen. Son útiles en ciertos proceso patológicos: neoplasia maligna, vascular, traumatismo, infección micótica; o cuando no se puede obtener adecuada visualización o acceso con el abordaje endoscópico. Es necesario el aprendizaje y conocimiento de sus complicaciones, de su prevención y manejo por parte del otorrinolaringólogo y del cirujano de cabeza y cuello, así como de otros especialistas que intervienen en el manejo multidisciplinario de estas regiones.1 2.1.1. Seno frontal 1. Consideraciones Conceptuales La anatomía sinusal tridimensional y sus variantes anatómicas, así como las relaciones anatómicas de cada seno paranasal en particular, determinan las estructuras en riesgo de complicaciones. La planeación quirúrgica es determinante para una cirugía exitosa y segura; deben aclararse las indicaciones, riegos y beneficios del procedimiento y firmar el consentimiento informado. Antes y durante la cirugía todos los esfuerzos para disminuir la hemorragia que impida la identificación de estructuras anatómicas son valiosos: disminuir prequirúrgicamente la inflamación, evitar sustancias que alteren la coagulación, uso transoperatorio de vasoconstrictores y he- 164 Para el seno frontal las indicaciones de cirugía externa incluyen: traumatismo, estenosis severa del receso frontal, neoosteogénesis, osteomielitis frontal, complicaciones de sinusitis frontal aguda, infección crónica persistente, neoplasias benignas (papiloma invertido, osteomas extensos), neoplasias malignas, afecciones localizadas en las porciones laterales del seno como mucoceles, destrucción extensa de la pared posterior del seno frontal, corrección estética de pneumatosinus dilatans, cuando el drenaje endoscópico tipo III de Draf técnicamente no es posible (diámetro anteroposterior menor a 8 mm) y cirugía endoscópica bien realizada, fallida o complicada.1 Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello también por el momento en que ocurren: transoperatorias o posoperatorias. 2.1.2. Senos etmoidales Cirugía externa de los senos etmoidales: en casos de mayor exposición de algunos tumores con extensión orbitaria o a la base craneal anterior, tumores orbitarios, fracturas nasoorbitoetmoidales, ligadura de las arterias etmoidales (anterior o posterior) para control de epistaxis y raramente para tratamiento de infecciones sinusales con complicaciones orbitarias.1 3. Complicaciones por sitio anatómico específico 3.1. Seno frontal 3.1.1. Colgajo osteoplástico El colgajo osteoplástico involucra la realización de una incisión bicoronal o incisión supraciliar transglabelar bilateral en alas de gaviota (en casos de alopecia), la delineación de la proyección anterior del seno frontal (por cirugía guiada por imagen o un molde de radiografía de Caldwell), la incisión del periostio al menos 1 cm por arriba del borde superior de los márgenes del seno disecándolo 0.5–1 cm por abajo del reborde del seno, pero manteniéndolo unido a la tabla anterior externa, osteotomía biselada siguiendo el reborde superior y laterales del seno frontal, realizar una fractura hacia afuera del borde inferior para acceder al interior del seno; en caso de obliteración se debe remover por fresado toda la mucosa del interior del seno y obliterar el conducto nasofrontal, la tabla interna debe estar íntegra.3,4 Las posibles complicaciones varían ampliamente dependiendo del tipo de incisión, de la extensión de la neumatización frontal, el tipo de enfermedad tratada y la necesidad de obliteración.2 2.1.3. Senos maxilares Indicaciones de cirugía externa: afección localizada en sus porciones inferior y lateral; para reparación del piso orbitario en caso de traumatismo; puede emplearse para la descompresión orbitaria en oftalmopatía por enfermedad de Graves; para acceso a estructuras o tumores localizados en la fosa pterigomaxilar; para reparación de fístula oroantral; para algunas afecciones odontogénicas; para remoción de cuerpos extraños; para ciertas infecciones micóticas y para tratamiento de algunos tumores maxilares.1 2.1.4. Base del cráneo Los abordajes externos a la base de cráneo se realizan para traumatismo, tumores de la base del cráneo extra- o intradurales, fístulas extensas de líquido cefalorraquídeo y lesiones vasculares. 2.2. Anatomía y variantes anatómicas 3.1.2. Trepanación del seno frontal 2.2.1. Seno frontal Se realiza mediante una incisión a nivel de la porción medial de la ceja, con exposición de la tabla anterior del seno frontal, fresado del hueso y acceso al seno frontal; permite la localización del receso frontal.3,5 El seno frontal se caracteriza por su anatomía variable, no solo entre individuos sino en ambos lados en un mismo paciente, desde hipoplasia hasta neumatización extensa; además, puede haber compartamentalización, celdillas frontales de tipo 4 con enfermedad que pueden ser difíciles de tratar.2 Los nervios supratroclear y supraorbitario, ramas de la división oftálmica del trigémino, se localizan a 1.5 y 2.5 cm de la línea media en la región supraorbitaria. En 4 a 15% de las personas uno de los senos frontales no se desarrolla. DESTACAMOS No debe confundirse la placa de Caldwell (correcta, tomada a 1.8 metros o 6 pies) con la placa de Waters (incorrecta) para realizar el templete para el abordaje osteoplástico, ya que con esta última se sobreestiman las dimensiones del seno frontal y existe riesgo de realizar la osteotomía en hueso no neumatizado, de dañar la duramadre o el parénquima cerebral. La cirugía guiada por imagen es muy precisa para planear las osteotomías 2.2.2. Senos etmoidales Aproximadamente 12 mm atrás de la cresta lagrimal, se localiza en la pared medial de la orbitaria, a la altura de la sutura frontoetmoidal, la arteria etmoidal anterior, 6 mm por atrás se localiza la arteria etmoidal posterior y 6 mm por atrás se localiza el nervio óptico.1 3.1.3. Procedimiento de Riedel Remoción de la tabla anterior del seno frontal, generalmente debida a osteomielitis. 2.2.3. Senos maxilares Asimetría e hipoplasia de uno o los dos senos maxilares. 3.1.4. Complicaciones transoperatorias 2.2.4. Base del cráneo 3.1.4.1. Lesión al lóbulo frontal/fístula de líquido cefalorraquídeo La sutura frontoetmoidal marca el nivel de la base del cráneo anterior. Por osteotomía o fresado (trepanación) mal planeados y violación de la tabla interna con laceración de la dura.2 Aunque la cirugía guiada por imagen ayuda a localizar mejor los límites del seno frontal, cuando no se dispone de ésta 2.3. Clasificación de complicaciones Las complicaciones se clasifican por el sitio anatómico específico de acuerdo con el abordaje a cada seno y su severidad; 165 Prevención y manejo y se utiliza una templete esterilizado a partir de una radiografía de Caldwell tomada a 6 pies, se debe ser cuidadoso en orientar correctamente la placa y colocarla apropiadamente (sobre el reborde orbitario superior); otra opción es la transiluminación. El resultado de la entrada inadvertida al espacio intracraneal incluye fístula de líquido cefalorraquídeo, hemorragia intracraneal o infección (meningitis, absceso intracraneal) (Figura 1). Se recomienda una máxima profundidad de la trepanación (8 mm) para asegurarse de mantener la integridad de la tabla posterior.3 3.1.4.2. Daño orbitario Puede ocurrir en sus porciones superior y medial durante la penetración al seno frontal con cincel o fresa. 3.1.4.3. Fractura de la pared anterior del seno frontal La osteotomía de la pared anterior del seno frontal (con fresa reciprocante o cincel) para el colgajo osteoplástico debe realizarse en forma biselada hacia el interior del seno, para disminuir la posibilidad de daño a la tabla posterior y para facilitar su recolocación al final del procedimiento; disminuyen así la posibilidad de su hundimiento, mala aposición y deformidad secundaria.6 Durante la elevación del colgajo osteoplástico las complicaciones se minimizan asegurándose que las esteotomías estén completas y manteniendo el periostio intacto sobre la tabla anterior. Para el procedimiento de trepanación del seno frontal el cirujano debe no solo elegir el mejor punto de entrada (más de 5 mm por arriba del piso del seno) sino su trayectoria hacia el área más neumatizada, lo que ayuda a evitar daño de la porción más superior y medial de la órbita (límite lateral), el septo intrasinusal (límite medial), el receso del frontal (límite inferior) y el techo del seno frontal (límite superior).1 3.1.5. Complicaciones posoperatorias 3.1.5.1. Estenosis o reestenosis del receso frontal Cuando se remueve circunferencialmente la mucosa del receso frontal o en casos de osteítis por inflamación persistente. 3.1.5.2. Cicatriz La incisión bicoronal o supraciliar debe ser biselada para evitar alopecia por daño a los folículos pilosos y afrontarse por planos. 3.1.5.3. Hipoestesia frontal Por lesión al nervio supratroclear o supraorbitario durante el procedimiento de trepanación o el osteoplástico (7%). Se debe usar un endoscopio colocado en el foramen/hendidura supraorbitaria para transiluminar el seno frontal y delinear sus bordes para realizar la osteotomía.6 3.1.5.4. Irregularidades en el contorno o hundimiento de la pared anterior Por necrosis de la pared anterior del colgajo frontal (en casos de osteítis o mala afrontación de la tabla externa) o cuando se remueven simultáneamente la pared anterior y piso del seno frontal (procedimiento de Riedel) (8%).3 3.1.5.5. Fístula cutánea Cuando se realiza trepanación o existe osteítis, la infección puede crear una fístula a través del sitio de incisión. 3.1.5.6. Infección/osteomielitis Los tejidos blandos adyacentes, la grasa utilizada para obliteración o el hueso (injertos óseos) pueden infectarse. Si se daña la tabla interna puede ocurrir absceso dural, meningitis o cerebritis (3-10%).3 3.1.5.7. Mucocele Figura 1. Tomografía computada: corte axial que muestra osteotomía frontal derecha extendida de manera inadvertida a la tabla posterior del hueso frontal durante procedimiento osteoplástico; se identificó transoperatoriamente sin reporte de fístula de líquido cefalorraquídeo u otra complicación. 166 Es la complicación posoperatoria tardía más frecuente en casos de obliteración del seno frontal. En caso de falla de remoción (mediante fresado) de toda la mucosa del interior del seno frontal u obliteración del conducto nasofrontal. Puede ocurrir desde 1 a 42 años después de la cirugía, con tiempo promedio de 7.5 años (2-7%).2 Tomar en cuenta que la afección subyacente puede desplazar las estructuras anatómicas (un mucocele frontoetmoidal puede desplazar inferiormente la arteria etmoidal). 3.1.6. Recurrencia La tasa de revisión usando colgajo osteoplástico, solo o combinado con endoscopia, es de alrededor de 24%. Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello vegador o tomografía transoperatoria la fluoroscopia transoperatoria con arco en C puede ser de utilidad. 3.1.7. Prevención El estudio prequirúrgico acucioso de los estudios de imagen permite identificar variantes anatómicas o sitios de dehiscencia ósea; particularmente con la tomografía triplanar que permite la visualización simultánea de cortes axiales coronales y sagitales, de gran utilidad para identificar la presencia o ausencia de celdillas que puedan obstruir el receso frontal (celdillas frontales o celdillas etmoidales supraorbitarias).2,5 3.1.9. Manejo de las complicaciones • La fractura conminuta de la tabla anterior puede repararse con miniplacas. • Cuando se descubre transoperatoriamente una fístula de líquido cefalorraquídeo debe repararse en el mismo tiempo quirúrgico.5 • Cuando se forma un mucocele o existe infección persistente, o del material utilizado para obliteración, se requiere cirugía de revisión; puede ser por sinusotomía externa o con un procedimiento de Lothrop endoscópico (Draf III); en su caso un procedimiento de desobliteración dejando una férula en el tracto de drenaje.2 • En casos de osteomielitis, además de antibióticoterapia, debe removerse el tejido óseo (secuestrectomía) con reconstrucción inmediata o retardada. 3.1.7.1. Consideraciones quirúrgicas • La cirugía guiada por imagen puede ayudar a localizar estructuras importantes (receso del frontal).1 • Realizar una Incisión biselada para preservar los folículos pilosos y evitar una cicatriz visible.2 • Identificar las estructuras anatómicas durante la disección (paquete neurovascular supraorbitario) removiendo el borde inferior del foramen para su movilización.1 • Realizar la osteotomía de la tabla externa de forma biselada para facilitar su reposición al fin del procedimiento (Figura 2). • Minimizar la pérdida ósea utilizando sierra reciprocante u oscilatoria en lugar de fresa o cincel para el colgajo osteoplástico.1 • Remover toda la mucosa, particularmente en la región del receso frontal, cuando se realizan procedimientos de obliteración.2 • Usar preoperatoriamente medicamentos antiinflamatorios, descongestionantes y antibióticos en caso de infección prequirúrgica.2 3.2. Senos etmoidales 3.2.1. Etmoidectomía externa Con incisión de 2-3 cm de longitud, posicionada entre el nasion y el canto medial (1/3 de la incisión por arriba del canto y 2/3 por debajo). La incisión es llevada hasta el periostio con cuidado de identificar y controlar la arteria angular; la periórbita es disecada y reflejada lateralmente con un retractor maleable para preservar el contenido orbitario, se identifica la sutura frontoetmoidal penetrando la lámina papirácea por debajo de ésta para acceder al etmoides.3 3.2.2. Frontoetmoidectomía de Lynch 3.1.8. Diagnóstico temprano Remoción de las celdillas etmoidales con comunicación del piso del frontal y el etmoides.3 La técnica de por sí ocasiona hundimiento de la región. Reconsiderar los límites de la osteotomía/fresado si no se llega a un espacio neumatizado cuando uno considera que ya debe estar dentro del seno; si no se dispone de neurona- 3.2.3. Complicaciones transoperatorias 3.2.3.1. Hemorragia Proveniente de ramas de la arteria angular o de las arterias etmoidales.1 3.2.3.2. Hematoma retrobulbar Por lesión o control inadecuado de las arterias etmoidales con posibilidad de ceguera si no se resuelve antes de sesenta minutos.1 3.2.3.3. Lesión al nervio óptico Puede ocurrir durante la disección de la órbita y causa ceguera. 3.2.3.4. Lesión periorbital La herniación de grasa orbitaria puede obstaculizar la visualización durante la disección y exponer a daño otras estructuras; demasiada herniación de la grasa periorbitaria puede provocar enoftalmia.3 Figura 2. Cirugía osteoplástica del seno frontal, osteotomía de la tabla externa biselada para facilitar su recolocación. 167 Prevención y manejo 3.2.3.5. Lesión del músculo recto medial Puede ocurrir durante la disección de la órbita medial, por lesión a la tróclea o lesión directa; causa diplopía permanente de difícil manejo.3 de la pared orbitaria medial o que no se recoloque el tendón cantal medial.3 3.2.4.4. Ectropion 3.2.3.6. Lesión a la base del cráneo con fístula de líquido cefalorraquídeo En incisión subciliar sin observar los 2-3 mm recomendados del borde palpebral, por disección en plano inadecuado o por sutura inadecuada. Puede ocurrir por lesión medial a la fóvea etmoidal.3 3.2.4.5. Epífora 3.2.4. Complicaciones posoperatorias Por lesión al aparato lagrimal.3 3.2.4.1. Cicatriz cosméticamente inaceptable 3.2.5. Prevención Por incisión incorrectamente planeada o ejecutada o por cicatrización queloide (Figura 3).3 Figura 3. Retracción palpebral, secundaria a abordaje externo para manejo de mucocele. • Cuando esté indicado conservar intacta la periorbita para evitar herniación grasa y no exponer las estructuras intraorbitarias a daño. • Durante la etmoidectomía externa tratar de conservar el borde superior de la lámina papirácea para prevenir el desplazamiento medial del contenido orbitario y evitar el bloqueo del receso frontal. • Preservar, cuando sea posible o esté indicado, el tercio posterior de la lámina papirácea para proteger el nervio óptico.3 • Preservar la mucosa del receso frontal para evitar estenosis, o rotar un colgajo mucoso septal para cubrir el receso frontal (colgajo de Sewall-Boyden) para reducir la tasa de estenosis a menos de 10%.3 • Si la hemorragia impide la adecuada visualización de las estructuras la cirugía debe detenerse (por lo menos hasta controlarla).5 3.2.6. Diagnóstico temprano 3.2.4.2. Hipoestesia frontal Es posible por daño a los paquetes neurovasculares supratroclear o supraorbitario.3 DESTACAMOS • La equimosis palpebral, la protrusión y endurecimiento del globo ocular deben alertar sobre la posibilidad de hematoma retrorbitario para su manejo inmediato. • Se debe evitar la disección en la unión de la pared medial de la órbita con el techo orbitario para reducir la posibilidad de lesión a la tróclea. • Cuando se realiza extensión subciliar de la incisión debe disecarse el colgajo superficialmente, únicamente de la piel palpebral dejando intacto el músculo periorbitario, sólo penetrarlo para acceder al piso orbitario (a nivel del reborde orbitario) para evitar retracción palpebral y ectropion. 3.2.4.3. Telecanto Por disrupción del canto medial y desplazamiento lateral del ligamento cantal medial, lo favorece la sobrerresección 168 La exposición de periórbita debe alertar a una disección cuidadosa para no lesionar el músculo recto medial. 3.2.7. Manejo de las complicaciones • La hemorragia de las ramas de la arteria angular generalmente se controla con cauterio bipolar. • La hemorragia de la arteria etmoidal puede requerir ligadura o clipaje. • Cuando ocurre hematoma retroorbitario, independientemente que se solicite consulta a un oftalmólogo experto, debe realizarse inmediatamente cantotomía lateral con sección del tendón cantal lateral (cantólisis) por el propio cirujano; en casos de persistencia de presión intraorbitaria incrementada (>40 mmHg) considerar descompresión orbitaria. Los tratamientos adyuvantes como manitol (1 g/kg i.v.) y esteroides de acción rápida pueden reducir la presión intraorbitaria.5,2 • La lesión periorbital con exposición de grasa, si es pequeña, puede manejarse limitando la succión e instrumentación del sitio y cubriéndola.2 • El tendón medial debe reparase con sutura al periostio o con un tornillo de osteosíntesis. Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello 3.3. Seno maxilar 3.3.3.7. Desvitalización de la dentadura maxilar 3.3.1. Cirugía de Caldwell-Luc Por daño a los nervios alveolar superior, nasociliar, o ambos. 3.3.3.8. Estenosis vestibular Consiste en crear, por incisión en el surco gingivobucal y desperiostización de la pared anterior del seno maxilar, una antrostomía a nivel de la fosa canina removiendo la mucosa maxilar por raspado y la realización de una apertura en la pared lateral nasal a nivel del meato inferior, o actualmente en el meato medio.3 Reportada raramente con abordaje de desenguante facial debido a la incisión vestibular e intercartilaginosa circunferencial, con sutura inadecuada al final del procedimiento (Figura 4). 3.3.2. Complicaciones transoperatorias 3.3.2.1. Hemorragia La hemorragia más severa ocurre por lesión, en la fosa pterigomaxilar, de la arteria maxilar interna o sus ramas cuando se penetra accidental o intencionadamente la pared posterior del seno maxilar.1 Particularmente debe controlarse por visión directa la profundidad de la osteotomía cuando se realiza maxilectomía o fractura de LeFort I para avances maxilares o manejo de tumores. 3.3.2.2. Lesión al conducto nasolagrimal Puede ocurrir cuando se realiza maxilectomía medial. 3.3.2.3. Lesión al piso orbitario Puede ocurrir al momento de la introducción de un trocar, cuando éste se dirige inapropiadamente hacia arriba, durante las osteotomías al realizar la ventana antral anterior o durante la remoción de lesiones en el interior del seno cuando éstas están insertadas en el techo sinusal maxilar.3 Figura 4. Tomografía computada con lesión a arteria maxilar interna, durante osteotomía de LeFort, con formación de seudoaneurisma en la fosa pterigomaxilar. 3.3.3. Complicaciones posoperatorias DESTACAMOS 3.3.3.1. Dehiscencia de la herida 3.3.3.3. Infección • En caso de hemorragia significativa posterior a osteotomía (Lefort) o ante epistaxis recurrente en pacientes que fueron sometidos a tratamientos quirúrgicos, sospechar daño a la arteria maxilar interna en la fosa pterigomaxilar; clínicamente si se observa un hematoma pulsátil. Es recomendable realizar un estudio de imagen (tomografía computada contrastada o angiografía) para descartar la formación de seudoaneurisma. Puede involucrar los tejidos blandos e incluso aparecer osteomielitis; la tasa de infección de los sistemas de miniplacas es de 3-6%. • Si existe fístula oroantral debe considerarse la posibilidad de infección sinusal persistente que debe ser corregida. Ocurre por aproximación inadecuada de los bordes de la herida, por necrosis secundaria a sutura excesivamente apretada, por mala selección de la sutura o por infección.3 3.3.3.2. Fístula oroantral En casos de dehiscencia e infección.1 3.3.3.4. Hipoestesia facial • Si se van a utilizar miniplacas primero colocarlas y realizar los orificios para los tornillos, removerlas de un extremo y después realizar la osteotomía. Por tracción o sección del nervio infraorbitario, puede ser transitoria o permanente. Con el abordaje de desenguante facial la hipoestesia se reporta transitoriamente en 60-80%.3 3.3.3.5. Recirculación de moco 3.3.4. Prevención Por alteraciones del aclaramiento mucociliar dada la presencia de una ventana nasoantral.3 • Siempre contar con estudios de imagen preoperatorios para identificar variaciones anatómicas como hipoplasia maxilar, así como para definir los límites anatómicos del seno maxilar. 3.3.3.6. Mucocele Cuando queda bloqueado el orificio maxilar. 169 Prevención y manejo • Realizar la incisión del surco gingivolabial con un margen de al menos 5 mm por arriba de la encía para facilitar su sutura. • Identificar nervio y borde infraorbitarios por palpación para evitar su lesión durante la elevación del periostio. • Al realizar una punción antral con trocar usar una técnica de giros para entrar al seno en dirección paralela a su piso; para evitar penetrar la pared posterior o el techo sinusal.1 • Evitar ampliar excesivamente la ventana antral anterior para mantener el contrafuerte maxilar lateral.1 • Se puede realizar marsupialización del conducto/saco nasolagrimal o dacriocistorinostomía intraoperatoria con colocación de férula durante 3 meses en el sistema lagrimal si se resecaron la pared lateral nasal y el saco lagrimal.7 • Un diente en mal estado (móvil, fracturado, con caries o con afección periapical) en una línea de fractura puede ser el portal para infección y es preferible removerlo. Figura 5. Angiografía con embolización de la arteria maxilar interna lesionada. 3.3.5. Diagnóstico temprano Considerar y descartar, si es posible con estudios de imagen (tomografía computada contrastada, angiografía, o ambas) lesión vascular o formación de seudoaneurisma en casos de traumatismo y hemorragia profusa antes de la exploración quirúrgica. 3.3.6. Manejo de las complicaciones • La hemorragia leve puede controlarse con electrocauterio, raramente se requiere taponamiento en caso de tumores vasculares maxilares; en casos de lesión traumática de la arteria maxilar interna o de sus ramas puede requerirse cauterización, ligadura, clipaje o embolización. Dada la dificultad de manejo quirúrgico en casos de seudoaneurismas o fístulas arteriovenosas el tratamiento de elección es endovascular, con éxito reportado entre 71 y 100%; tasa de complicaciones de 17 a 27% (Figura 5). • La dehiscencia de la herida, si no es extensa, se maneja inicialmente de manera expectante a su cierre por segunda intención, ocasionalmente se requiere volver a colocar puntos de sutura.1 • La fístula oroantral puede requerir cerrarse por colgajos mucosos pediculados, una vez que la infección esté resuelta. • La hipoestesia facial se maneja de forma expectante cuando el nervio está íntegro;1 cuando es seccionado durante el abordaje (traslocación facial, etcétera) puede anastomosarse al final del procedimiento (Figura 6). 170 Figura 6. Abordaje de desensamblaje facial, sección de nervio infraorbitario; fue reparado al final del procedimiento. 3.4. Base del cráneo 3.4.1. Generalidades Los abordajes externos a la base de cráneo anterior fueron diseñados para casos de traumatismo, para la exposición (y resección gruesa completa) de lesiones extradurales o intradurales localizadas en la línea media (y en algunos casos para lesiones extraaxiales) y para anormalidades craneofaciales. En la actualidad, en algunos casos, estos abordajes externos están siendo apoyados o sustituidos por procedimientos endoscópicos. Los abordajes combinados pueden permitir una resección en bloque que puede ser relevante para la supervivencia en algunos casos. Incluyen la resección craneofacial anterior, con abordajes como el fronto- Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello nasoorbitario (Raveh), el subfrontal, el transbasal extendido y el transfacial.6-10 Las complicaciones de la cirugía de la base de cráneo se reportan en alrededor de 20% de los casos.11 • 3.4.2. Complicaciones transoperatorias • Edema frontal/lesión lóbulo frontal por retracción excesiva de los lóbulos frontales (2%). Hemorragia por lesión a las arterias etmoidales, maxilar interna o carótida. Puede también ocurrir hemorragia/hematoma epidural-subdural (3%).11 • • 3.4.3. Complicaciones posoperatorias 3.4.3.1. Anosmia Por sección de los filetes olfatorios a nivel de la lámina cribosa (75-100%). • 3.4.3.2. Fístula de líquido cefalorraquídeo calización intradural o extradural y potencial de malignidad). Preservar los paquetes neurovasculares durante la disección.6 Reparar o sustituir con injertos o colgajos las lesiones o resecciones de la duramadre. Algunos casos pueden requerir drenaje lumbar.6 Remover toda la mucosa del seno frontal para evitar la formación de mucocele.6 El uso de tejidos vascularizados (pericráneo, músculo temporal), colgajos regionales o injertos libres vascularizados ha permitido reducir las tasas de infección con estos abordajes.8 Limitar el uso de drenajes lumbares para disminuir la incidencia de neumoencéfalo.9 3.4.5. Diagnóstico temprano La salida persistente de líquido cefalorraquídeo puede deberse a reparación insuficiente de los defectos durales, desplazamiento de los materiales utilizados en la reconstrucción dural (injertos o membranas), no identificación de la fístula o presión intracraneal elevada (2-25%). Puede asociarse con meningitis en 1-5% de los casos.7,10,11 Identificación transoperatoria de fugas de líquido cefalorraquídeo a través de la dura o del cierre dural para su adecuada reparación.6 3.4.6. Manejo de las complicaciones • La fuga de líquido cefalorraquídeo puede repararse por sutura dural directa, parche dural, colgajo pericraneal o cierre endoscópico. Es fundamental la localización del sitio o sitios de fístula. El cierre con varias capas y el uso de pegamento de fibrina ha ayudado a su manejo.6,10 3.4.3.3. Infección Puede ser de los tejidos blandos (2-14%), frecuentemente por Staphylococcus aureus, o intracraneal como absceso epidural (4%) o meningitis. La osteomielitis (4%) puede involucrar el hueso local o los injertos óseos utilizados. Se manifiesta con inflamación y dolor persistente, así como fístula (15% en abordaje por trauma).10 DESTACAMOS • La disección lateral se realiza en plano subaponeurótico (entre la aponeurosis temporoparietal y la temporal profunda) para preservar la rama temporal del nervio facial que inerva al músculo frontal.6 3.4.3.4. Neumoencéfalo Por efecto de válvula con entrada hacia el espacio intracraneal, puede producir incremento peligroso de la presión intracraneal (2-10%). • Cuando se realiza incisión bicoronal ésta debe colocarse suficientemente atrás para permitir disecar un adecuado colgajo pericraneal, para sellar algún defecto del piso de la fosa craneal anterior.6 3.4.3.5. Ceguera Se ha reportado raramente por lesión orbitaria o al nervio óptico (4%). 3.4.3.6. Deformidad estética • Para algunos abordajes el tamaño del seno frontal es clave para determinar el tamaño de la craneotomía.6 En algunos casos de incisiones transfaciales, por necrosis de los colgajos o fallas en la osteosíntesis (3%). • Debe sospecharse fístula de líquido cefalorraquídeo en casos de meningitis.10 3.4.3.7. Muerte Por complicaciones neurológicas, hemorrágicas o infecciosas (2-4%).10,11 • La localización de la fistula puede facilitarse con punción lumbar y obtención de 10 mililitros de líquido cefalorraquídeo que son mezclados con 0.1 mL de fluoresceína a 10%, que es reinyectada en el espacio intratecal a tasa de 1 mL por minuto (i.e. 10 minutos).2,10 3.4.4. Prevención • Es de utilidad la cirugía guiada por imagen. • Seleccionar el abordaje que permita el corredor quirúrgico más apropiado para cada lesión, en particular por sus características (tamaño, vascularización, lo- 171 Prevención y manejo • Se han recomendado manitol y esteroides para el manejo del edema cerebral.9 • Los abscesos son tratados con drenaje quirúrgico, retiro de los fragmentos óseos infectados, remoción del material de osteosíntesis, en su caso, cuidados de la herida y antibióticos intravenosos. La reconstrucción en casos de osteomielitis puede ser con malla de titanio, con o sin hueso trabecular.9,10 4. Conclusiones • Los abordajes externos a los senos paranasales, solos o combinados con endoscopia, continúan siendo una opción quirúrgica que los otorrinolaringólogos y cirujanos de cabeza y cuello deben conocer y dominar. • Existe un potencial significativo de complicaciones, que son diversas según el seno específico, debido a relaciones anatómicas individuales que deben ser consideradas por los cirujanos y los pacientes. • Los estudios de imagen preoperatorios en tres planos son indispensables para conocer la anatomía, las variantes anatómicas de los senos paranasales, las relaciones con las estructuras vasculares y nerviosas y el tamaño y vascularización de la afección. • Aunque no ha quedado aclarado el papel de la cirugía guiada por imagen5 puede ayudar a prevenir e identificar tempranamente las complicaciones transoperatorias, particularmente en cirugías de revisión. • El conocimiento de la anatomía quirúrgica, la correcta selección del abordaje con base en el reconocimiento de sus ventajas y limitaciones, así como la ejecución apropiada de la técnica quirúrgica, pueden disminuir la incidencia de complicaciones y secuelas. • El manejo de las complicaciones puede ser quirúrgico, médico y con radiología intervencionista; algunas requieren manejo multidisciplinario.12 172 5. REFERENCIAS 1. Schneider J, Day A, Clavena M, Russell III P, Duncavage J. Early Practice: External Sinus Surgery and Procedures and Complications. Otolaryngol Clin N Am. 2015. Article in Press. http://dx.doi.org/10.1016/j.otc.2015.05.010 2. Javer A, Alandejani T. Prevention and Management of Complications in Frontal Sinus Surgery. Otolaryngol Clin N Am 2010;43:827-38. 3. McAfee JS, Han JK. External Approaches to Paranasal Sinuses in Contemporary Surgery. En: Kountakis SE (ed.). Encyclopedia of Otolaryngology, Head and Neck Surgery. 1ª Ed. Germany. Springer Berlin Heidelberg, 2013, 2044-2053. 4. Arrieta J, Prado H. Cirugía Del Seno Frontal. En: Prado H, Arrieta J, Prado A. Práctica de la Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. 1ª Edición. México. Editorial Médica Panamericana, 2012, 815-818. 5. Graham S. Complications of Frontal Sinus Surgery. En: Kountakis S, Senior B, Draf W (editors). 1a ed. Germany. Springer Berlin Heidelberg, 2005, 267-273. 6. 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Asociación de asma bronquial con sinusitis crónica 3.2.2.4. Otros síndromes asociados con poliposis nasosinusal 3.2.2.5. Vasculitis y enfermedades granulomatosas 4. Causas de falla en la cicatrización en cirugía endoscópica a nivel de la nariz respiratoria 4.1. Deformidad septal 4.2. Hipertrofia de los cornetes inferiores 5. Defectos de la cicatrización 5.1. Sinequias 5.2. Lateralización del cornete medio 5.3. Etmoidectomía incompleta 5.4. Estenosis u obliteración del tracto nasofrontal 5.5. Estenosis y falla en sinusotomía maxilar 5.6. Mucoceles 5.7. Estenosis y falla en esfenoidotomía 6. Conclusiones 7. Referencias • Las curaciones deben realizarse semanalmente retirando las costras pero sin producir nuevo sangrado o erosión mucosa. • Los mucoceles son complicaciones tardías que pueden presentarse hasta varios años después del procedimiento quirúrgico. Puntos clave • Muchas de las complicaciones en la cicatrización de la cirugía nasosinusal se relacionan con el estado inflamatorio intrínseco del sitio quirúrgico y con los factores ambientales que lo afectan. • La mayoría de las complicaciones son secundarias a la técnica quirúrgica, a un seguimiento posoperatorio inadecuado o a ambas cosas. 1. Consideraciones conceptuales • Es importante evitar zonas de denudación mucosa y exposición de hueso. Puede resultar útil para el rinólogo considerar al complejo nasosinusal como la unión de tres unidades funcionales distintas:1 1.1. Unidades funcionales de la nariz 173 Prevención y manejo a.Nariz respiratoria constituida por el septo, el cornete inferior y la zona valvular. A través de esta división pasa 85% del flujo aéreo en condiciones normales. Las alteraciones a éste nivel (deformidad o perforación septal, hipertrofia o atrofia de cornetes inferiores) provocan directamente obstrucción nasal y flujos aéreos anormales. b.Nariz olfatoria, constituida esencialmente por el complejo etmoidal (incluyendo las celdillas etmoidales), el vestíbulo y el corredor olfatorios. Las alteraciones a este nivel pueden producir de manera directa sinusitis etmoidal y con frecuencia disosmia. El etmoides puede comportarse como un microambiente proinflamatorio con tendencia a una mala cicatrización.2,3 c.Los senos paranasales maxilar, frontal y esfenoidal, que también podrían llamarse senos paraetmoidales por la íntima relación que guarda su drenaje y ventilación con el complejo etmoidal. De hecho, gran parte de las afecciones en estos senos son secundarias a padecimientos localizados en el etmoides. 2. GENERALIDADES Para todo cirujano de nariz y senos paranasales pocas cosas pueden resultar más frustrantes que el ver como una cirugía inicialmente exitosa se empieza a complicar durante el seguimiento posoperatorio por alteraciones de la cicatrización. No es infrecuente que, a pesar de una buena preparación preoperatoria y una técnica quirúrgica bien realizada, se presenten aberraciones cicatriciales como sinequias o mucoceles. En muchos casos esto se debe a factores ambientales o inflamatorios propios del paciente que no fueron considerados o identificados con antelación y que predisponían a una mala cicatrización. En muchos otros, los trastornos en la cicatrización se relacionan directamente con el acto médico y pueden evitarse o tratarse oportunamente antes de convertirse en una complicación. El cirujano debe realizar una cirugía limpia que favorezca la recuperación temprana de la función nasosinusal tomando en cuenta los factores ambientales y los procesos biológicos intrínsecos del paciente que pudieran afectar la cicatrización además de llevar siempre un seguimiento posoperatorio meticuloso y a largo plazo. En este capítulo abordaremos primero los factores ambientales e inflamatorios (locales y sistémicos) propios del paciente que podrían alterar los procesos de cicatrización posquirúrgica de la región nasosinusal; posteriormente se describirán las complicaciones más frecuentes atribuibles a la técnica quirúrgica o al seguimiento posoperatorio inadecuados para cada subdivisión anatómica de la región nasosinusal. 174 3. PROBLEMAS DE CICATRIZACIÓN EN LA CIRUGIA ENDOSCÓPICA DE SENOS PARANASALES 3.1. Factores ambientales 3.1.1. Daño térmico Se han reportado lesiones de tipo exostótico en cavidades posquirúrgicas a largo plazo. Estas lesiones se identifican en estudios tomográficos de control y no deben confundirse con procesos de osteoneogénesis cicatricial posquirúrgica (véase más adelante). Se ha especulado que las exostosis tienen relación con la irrigación con soluciones frías empleadas para los lavados nasales posoperatorios; el fenómeno se compara con la aparición de exostosis en los conductos auditivos externos de nadadores expuestos al agua fría.4 Existe aún poca información en torno al supuesto daño térmico de los lavados nasales a pesar de que éstos se emplean de manera casi universal en la práctica rinológica. 3.1.2. Contaminación ambiental Se ha descrito que los pacientes expuestos a mayores concentraciones de partículas contaminantes en el ambiente tienen mayor propención a desarrollar rinosinusitis crónica.5 3.1.3. Exposición laboral Los datos actuales en la literatura permiten extraer pocas conclusiones definitivas sobre el papel que tiene la exposición ocupacional o ambiental a agentes químicos o solventes en la inflamación nasosinusal crónica.5 3.1.4. Tabaquismo Se ha demostrado ampliamente que el humo del tabaco afecta al aclaramiento mucociliar y a la ciliogénesis de manera dependiente de la dosis. Existe además un subgrupo de pacientes con hipersensibilidad al tabaco que los predispone a desarrollar procesos inflamatorios crónicos de las vías aéreas superiores. Estos pacientes presentan alteraciones en la inmunidad innata del epitelio nasosinusal como defectos en la expresión de membrana de receptores tipo-Toll, menor activación de macrófagos tisulares y disminución de la producción local de proteínas del complemento y de β-defensinas tipo 2;5 estas últimas son enzimas bacteriostáticas altamente efectivas contra bacterias grampositivas como estafilococos y estreptococos y con un efecto citotóxico sobre bacterias gramnegativas. El humo del tabaco también se relaciona con una menor producción de IL-8 por parte de los linfocitos Th1, lo que ocasiona menor quimiotaxis y activación de neutrófilos a nivel tisular local facilitando la colonización y formación de biopelículas bacterianas en cavidades posquirúrgicas. Por otro lado, el humo del tabaco induce daño directo sobre la estructura del epitelio nasosinusal causando, sobre Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello todo, metaplasia de tipo escamoso.5 Algunos autores han demostrado también una asociación significativa, entre el consumo de tabaco y el desarrollo de poliposis nasosinusal, a través de un efecto etmoidal proinflamatorio directo.6 Varios estudios demuestran que los pacientes fumadores tienen peores resultados nasosinusales posquirúrgicos, con menor control de los síntomás y mayor necesidad de cirugías de revisión.7 El tabaquismo pasivo también ha demostrado interferir con la regeneración ciliar en niños intervenidos con cirugía nasosinusal.8 depósito tisular de colágeno es un fenómeno irreversible que guarda relación directa con el tiempo de evolución de la afección inflamatoria, llegando a un punto en el que los esteroides (tópicos o sistémicos) no ofrecen prácticamente ningún beneficio.9 La remodelación profibrótica lógicamente repercute en una cicatrización posquirúrgica exagerada con tendencia al desarrollo de sinequias y fibrosis; además impide la normalización del aclaramiento mucociliar a pesar de una cirugía bien realizada. Por lo mismo algunos autores han propuesto diversas técnicas quirúrgicas radicales para eliminar la mucosa disfuncional.10 3.2. Factores del paciente 3.2.1.2. Osteítis Existen factores intrínsecos del paciente que pueden favorecer una mala cicatrización; se clasifican en locales y sistémicos. En algunas formas severas de rinosinusitis crónica, como la fibrosis quística o la poliposis nasosinusal, pueden observarse zonas de osteítis o engrosamiento óseo en estudios de imagen de pacientes sin antecedentes de cirugía (Figura 1). Se considera que esta reacción osteítica es un factor de mal pronóstico para la cicatrización posquirúrgica ya que favorece fenómenos de osteoneogénesis que pueden causar estenosis u obliteración de las cavidades quirúrgicas, así como persistencia de la inflamación local.11,12 Se ha relacionado a la osteítis con la presencia de pseudomona o con cirugías previas.13 Algunos autores recomiendan el fresado del hueso osteítico con el fin de evitar una reacción exagerada de osteoneogénesis.11 3.2.1. Factores locales Son los factores tisulares preexistentes en el sitio que será intervenido quirúrgicamente. 3.2.1.1. Remodelación tisular La inflamación crónica puede inducir cambios mucosos irreversibles comparables con los fenómenos de remodelación bronquial en el asma no controlado a largo plazo. Se han identificado concentraciones elevadas de factor de crecimiento transformante beta (TGF-β) que inducen, a su vez, una significativa elevación en el número y activación de fibroblastos y miofibroblastos en el epitelio sinusal de pacientes con sinusitis crónica (sobre todo la asociada con poliposis nasal). Son células proinflamatorias como los granulocitos y, sobre todo, los eosinófilos, que producen grandes cantidades de TGF-β, además de IL-11 e IL-17, que en conjunto llevarán a un mayor depósito de colágeno en la membrana basal del epitelio. De hecho existe una relación directa entre el grado de inflamación eosinofílica y el nivel de engrosamiento de la membrana basal que caracteriza a la rinosinusitis crónica. Desafortunadamente, el 3.2.1.3. Biopelículas bacterianas y sobreinfección crónica Sin duda la colonización de las cavidades posquirúrgicas por biopelículas (biofilms) es un factor adverso a una adecuada cicatrización (Figura 2). Embebidas en esa matriz las bacterias sobreviven fácilmente a la administración de antibióticos y propician un estado de sobreinfección e inflamación permanentes.14,15 Las biopelículas también pueden tener un papel importante en la génesis de la poliposis nasosinusal, notablemente a través de la colonización crónica por Staphylococcus aureus productor de enterotoxina. Esta Figura 1. Cortes tomográficos de paciente con granulomatosis con poliangitis, sin antecedentes quirúrgicos previos. Presenta gran destrucción de fosas nasales y perforación septal subtotal. A) Corte coronal: nótese el medio de contraste retenido en el saco lagrimal izquierdo (flecha), el paciente presenta dacriocistitis crónica. El asterisco muestra zona de osteítis a nivel del agger nasi. B) Corte coronal: nótese la osteítis que rodea completamente a la cavidad nasal única. C) Corte axial del mismo paciente: las flechas señalan los ductos nasolagrimales. El asterisco rojo indica una zona de osteítis importante en el techo del seno maxilar. El asterisco negro indica obliteración del seno esfenoidal por osteoneogénesis. 175 Prevención y manejo etmoides como órgano olfatorio vestigial con inmunidad propia.1,20 Las repercusiones de ésta teoría son importantes, sobre todo en el tratamiento de la poliposis nasosinusal; misma que representa un grado máximo de inflamación local persistente desfavorable para los procesos de cicatrización. 3.2.1.6. Poliposis nasosinusal Figura 2. Imagen endoscópica de cavidad nasal izquierda de paciente posoperado de cirugía endoscópica funcional por sinusitis crónica. La flecha muestra una membrana amarillenta adherida a una mucosa edematosa sobre la inserción del cornete medio. Este hallazgo es muy sugestivo de biopelícula bacteriana (C.M. = cornete medio). enterotoxina tiene la capacidad de actuar como superantígeno, estimulando de manera directa y no especifica al receptor de células T, produciendo una activación policlonal de células T veinte veces más potente que la mediada por la activación antígeno específica del receptor a través de una molécula presentadora de antígeno del complejo mayor de histocompatibilidad.16,17 También se ha visto que la enterotoxina del Staphylococcus aureus favorece la resistencia local a glucocorticoides, lo que interfiere con la acción benéfica de estos fármacos durante el proceso de cicatrización.18 Los pacientes que padecen poliposis nasosinusal presentan, como regla general, una mayor tasa de cirugías de revisión y más fenómenos inflamatorios locales como degeneración polipoidea, edema, fibrosis y recurrencia de los pólipos21 (Figura 3). El etmoides funciona como un microambiente en donde se perpetúa esa inflamación, generalmente de predominio eosinofílico, que favorece la fibrosis, la osteítis, la sobreinfección y la remodelación mucosa irreversible.2,3,9 La génesis de algunos mucoceles también se ha relacionado con la poliposis nasal ya que se han descrito mucoceles en pacientes con pólipos nasales que no habían sido intervenidos previamente.22 Es importante mencionar que tanto los fenómenos de alergia local, autoinmunidad local y poliposis nasosinusal son propios del etmoides; la afección de los senos frontales, maxilares y esfenoidales se da sólo por contigüidad y debe resolverse al controlar el proceso inflamatorio etmoidal. 3.2.1.7. Cicatrización previa En pacientes con antecedentes de traumatismo, radioterapia local o cirugía previa pueden encontrarse con frecuencia sinequias y fibrosis. Ese tejido previamente cicatricial también favorecerá una cicatrización inadecuada en cirugías subsecuentes.23 3.2.1.4. Alergia local Se han descrito fenómenos de alergia local a nivel etmoidal encontrándose, sobre todo en tejido polipoideo, IgE antígeno específica contra la enterotoxina de Staphylococcus aureus en pacientes que simultáneamente presentaron pruebas cutáneas negativas y ausencia de respuesta sistémica al mismo antígeno.16 Algunos hongos, sobre todo especies de alternaria, también se han asociado con estos fenómenos de alergia local.19 La alergia localizada en la mucosa etmoidal refuerza la teoría de la existencia de una inmunidad propia en el etmoides.1 3.2.1.5. Autoinmunidad local En pacientes con poliposis nasosinusal se han identificado autoanticuerpos antinucleares (ANA), de tipo IgA e IgM, en la mucosa etmoidal y en el tejido polipoideo.20 Resulta interesante el hecho de que no se encontraron dichos autoanticuerpos en la mucosa del cornete medio de los mismos pacientes, lo que refuerza nuevamente la teoría del 176 Figura 3. Imagen endoscópica de fosa nasal derecha de un paciente fumador con poliposis nasosinusal, posoperado de cirugía endoscópica. Nótese la degeneración polipoidea extensa del cornete medio, la sinequia turbinoseptal (flecha) por detrás de la cual se aprecia un gran pólipo en el corredor olfatorio (asteriscos) (C.M.= cornete medio). Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello primarias son todas enfermedades que favorecen la inflamación crónica de la vía aérea en general. En estos pacientes suele presentarse un patrón de inflamación nasosinusal de franco predominio neutrofílico y biopelículas por Pseudomona aeruginosa.40-42 Son frecuentes las intervenciones quirúrgicas múltiples, lo que causa mayor fibrosis de las cavidades quirúrgicas. 3.2.2. Factores sistémicos 3.2.2.1. Rinitis alérgica La rinitis alérgica es, sin duda, uno de los factores etiológicos que más se asocia con la inflamación nasosinusal crónica, identificándose hasta en 60 a 85% de los pacientes.24-26 Además de causar importante inflamación sistémica y local, con edema, infiltración eosinofílica y liberación de citocinas proinflamatorias, la alergia también se ha relacionado con la resistencia al tratamiento con glucocorticoides, tanto locales como sistémicos. La mayoría de los pacientes posoperados de cirugía endoscópica por sinusitis crónica emplean estos fármacos para el control posquirúrgico de su patología de base, por lo que la resistencia a los mismos favorece la inflamación perene y la mala cicatrización.27 Se ha visto también que concentraciones elevadas de histamina favorecen la quimiotaxis y proliferación tisular de fibroblastos, lo que induce mayor fibrosis y mala cicatrización.28 3.2.2.5. Vasculitis y enfermedades granulomatosas La granulomatosis con poliangitis y su variante eosinofílica (previamente conocida como enfermedad de ChurgStrauss), entre otras aún más raras, son enfermedades caracterizadas por afección tisular extrema con infiltrado inflamatorio crónico perivascular, edema, tejido de granulación y fibrosis que alteran directamente la cicatrización posquirúrgica.43 Es indispensable tener un alto índice de sospecha y controlarlas lo mejor posible antes de emprender la cirugía y durante el seguimiento. La granulomatosis con poliangitis se asocia con la aparición de sinequias nasosinusales y osteítis en su fase cicatricial, por lo que en estos pacientes será aún más probable que la cicatrización no sea satisfactoria43 (Figura 1). 3.2.2.2 Enfermedad respiratoria exacerbada por la aspirina También conocida como síndrome de Samter o enfermedad de Widal esta afección se caracteriza por grados extremos de inflamación en las vías aéreas superior e inferior, lo que clínicamente se traduce en rinosinusitis crónica eosinofílica con o sin poliposis nasal, asma bronquial e intolerancia a aspirina y otros inhibidores la COX-1.29 La poliposis nasosinusal asociada con enfermedad respiratoria exacerbada por la aspirina es la de mayor severidad; se le asocia con mayores tasas de recurrencia y de cirugías de revisión, con peores pronósticos funcionales y con asma de difícil control.30-33 Una inflamación etmoidal severa se asocia también con mayores trastornos de la cicatrización local. Los glucocorticoides sistémicos y la desensibilización a la aspirina pueden ser muy útiles en estos pacientes ya que favorecen menores tasas de recurrencia y de cirugías de revisión, mejores escalas endoscópicas, mejores puntajes en escalas sintomáticas y también mejor cicatrización.34-37 4. CAUSAS DE MALA CICATRIZACIÓN EN LA NARIZ RESPIRATORIA 4.1. Deformidad septal La septoplastia es el procedimiento quirúrgico más frecuentemente asociado con la cirugía endoscópica nasosinusal. Se ha demostrado que permite optimizar los resultados funcionales al mejorar directamente la función de la nariz respiratoria y aliviando los síntomas del paciente. A pesar de ello, es frecuente que el cirujano endoscopista no corrija una desviación septal mientras ésta no interfiera con el paso del endoscopio hacia la zona quirúrgica.44 Esta práctica puede resultar perjudicial ya que se ha demostrado que una desviación septal no tratada puede favorecer de manera directa la aparición de sinequias, la lateralización del cornete medio y hasta el cierre temprano por obstrucción fibrosa de una sinusotomía maxilar en el lado de la desviación.44 Un cornete medio paradójico puede llegar a tener el mismo efecto que una deformidad septal causando estrechamiento del meato medio. 3.2.2.3. Asociación de asma bronquial con sinusitis crónica Gran parte de lo antes mencionado sobre la enfermedad respiratoria exacerbada por la aspirina se repite en pacientes tolerantes a antiinflamatorios no esteroideos con asociación de asma y rinosinusitis crónica, con o sin atopia demostrable. Se ha demostrado que los pacientes asmáticos presentan mayor inflamación general de la vía aérea, mayor inflamación etmoidal y mayor tasa de cirugías nasosinusales de revisión.38,39 4.2. Hipertrofia de los cornetes inferiores Esta afección generalmente se asocia con rinitis crónica; si bien no interfiere directamente con la cicatrización de una cirugía endoscópica de senos paranasales sí puede dificultar la realización de las curaciones posoperatorias o el paso de medicación tópica hacia las cavidades quirúrgicas. 3.2.2.4. Otros síndromes asociados con poliposis nasosinusal 5. DEFECTOS DE LA CICATRIZACIÓN La fibrosis quística, la discinesia mucociliar primaria (entre ellas el síndrome de Kartagener) y las inmunodeficiencias La mayor parte de las cirugías endoscópicas de nariz y senos paranasales abordan primordialmente al laberinto et- 177 Prevención y manejo moidal, región en la cual pueden encontrarse también la mayoría de las complicaciones del proceso cicatricial. Los reducidos espacios quirúrgicos, las frágiles láminas óseas y la delicada mucosa que las recubre pueden lastimarse fácilmente de manera inadvertida. De hecho, la mayoría de las alteraciones cicatriciales que se manifiestan en los senos maxilares, frontales y esfenoidales son secundarias a procesos cicatriciales o alteraciones a nivel del etmoides. Por orden de frecuencia, los trastornos de cicatrización que se han observado en la cirugía etmoidosinusal son las sinequias, la lateralización del cornete medio, la etmoidectomía incompleta (Incluyendo la uncinectomía incompleta y celdillas de Haller no identificadas), la estenosis del receso frontal, la estenosis de la antrostomía maxilar y el desarrollo de mucoceles.11,44,45 Con mucho menor frecuencia se presenta la estenosis de la esfenoidotomía y la sinusitis esfenoidal yatrogénica. 5.1. Sinequias Se trata de adherencias de tejido fibroso que suelen formarse entre dos superficies cruentas o con erosión mucosa y cercanas entre sí (Figura 3). Las sinequias representan la complicación posquirúrgica más frecuente de la cirugía sinusal: 10 a 40% de los casos en diversas series de la literatura.44 Se han descrito factores prequirúrgicos de riesgo de sinequias tras una cirugía etmoidosinusal. Los más importantes son: 1. Cirugía etmoidal previa. 2. Presencia preoperatoria de sinequias. 3. Deformidad septal. 4. Costras o granulomas en fosas nasales. 5. Peores puntajes prequirúrgicos, tanto radiológicos como endoscópicos.41 En relación al último punto se piensa que las sinequias pueden ser una manifestación de la tendencia excesiva de algunos pacientes a la inflamación crónica y a la formación de fibrosis. Estos pacientes presentan alteraciones en la inmunomodulación de los fibroblastos a nivel nasal.9 Muchas veces, las sinequias no conllevan ninguna repercusión clínica mientras no interfieran con el drenaje y la ventilación de las cavidades sinusales. De hecho algunas veces se crean sinequias yatrogénicas de manera voluntaria entre el septo nasal y el cornete medio para evitar que este último se desplace lateralmente y cierre la cavidad etmoidal46 (Figura 4). Las repercusiones clínicas que pueden tener las sinequias son las siguientes: 1. Pueden indicar un fenotipo de enfermedad más severa. 2. Pueden obstruir directamente el flujo aéreo y la ventilación. 3. Pueden impedir la motilidad mucociliar y el drenaje. 4. Pueden impedir el paso de la medicación tópica hacia la cavidad de etmoidectomía. 178 Figura 4. Imagen endoscópica de una cavidad de nasalización izquierda con preservación de cornete medio en un paciente con poliposis nasal. Nótese la sinequia turbinoseptal realizada intencionalmente para prevenir la lateralización del cornete (flecha). La cavidad se aprecia limpia, bien epitelizada y sin datos de recurrencia (C.M.= cornete medio; C.I.= cornete inferior). Sin duda, el principal tratamiento de las sinequias es su prevención durante el procedimiento quirúrgico. Es importante evitar erosiones o laceraciones de la mucosa, sobre todo en áreas anatómicas estrechas. Es preferible emplear instrumentos cortantes para resecar los septos óseos sin ejercer tracción alguna sobre la mucosa del hueso que permanecerá en la región quirúrgica y así evitar zonas de hueso denudado.11 Es importante también corregir toda alteración anatómica que cause estrechamiento de la zona quirúrgica, como las desviaciones septales o los cornetes paradójicos. En algunas regiones es útil el diseño de colgajos mucosos que permiten cubrir alguna zona denudada de mucosa, lo que impide que dos superficies cruentas se adhieran. Al terminar la disección, también pueden emplearse espaciadores o taponamientos de materiales absorbibles como geles o espumas impregnadas de antibiótico y esteroide que favorecen una buena cicatrización. Se dice que el espaciador ideal debe ser absorbible, hemostático y favorecedor de una buena cicatrización. Pero los agentes hemostáticos comúnmente empleados, como el Surgicel® o el Gelfoam® , pueden ser desfavorables a una adecuada cicatrización temprana. Estudios recientes han mostrado resultados prometedores con microesferas porosas de polisacáridos o con gel de quitosano que parecen favorecer la cicatrización y funcionan también como hemostáticos locales al ser aplicados al término de la cirugía.47 Algunos autores han empleado mitomicina C local al final de la disección con el objetivo de impedir el desarrollo de sinequias y han reportado una reducción de hasta 66%.48 Pero no todos los estudios han mostrado resultados tan satisfactorios con la mitomicina por lo que su empleo aún no está plenamente sustentado.49 También se han em- Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello pleado diversos tipos de espaciadores y materiales no absorbibles como Silastic® , férulas de silicón o dedos de guante de látex con el fin de mantener abierta la cavidad quirúrgica y evitar el contacto entre superficies cruentas durante las primeras fases de la cicatrización.47,50 Se ha demostrando que un espaciador no absorbible debe permanecer en el sitio quirúrgico durante por lo menos 48 horas para que exista una disminución significativa en la incidencia de sinequias o lateralización del cornete medio.51 Además, se ha sugerido que impregnar los espaciadores, absorbibles o no, con glucocorticoides puede aportar un efecto benéfico adicional sobre la cicatrización local.51,52 Si a pesar de una buena técnica quirúrgica y del empleo de espaciadores se desarrollan sinequias, es importante resecarlas tempranamente durante las curaciones periódicas, antes de que lleguen a ser demasiado extensas o a consolidarse. Se ha reportado que la frecuencia ideal para realizar las curaciones posoperatorias es de por lo menos una vez a la semana53 ya que uno de los factores más relacionado con el desarrollo de sinequias son las costras en exceso.53,54 Durante la curación sólo deben retirarse las costras que se desprendan con facilidad y debe evitarse a toda costa producir algún sangrado o erosión de la mucosa. En ocasiones, durante la curación puede considerarse oportuno interponer algún material absorbible o no absorbible entre dos superficies erosionadas con el fin de evitar la formación de nuevas sinequias. Se ha visto que los lavados nasales con soluciones iso- o hipertónicas son importantes también para evitar que se formen costras en exceso en las cavidades quirúrgicas. Los lavados facilitan la remoción temprana de costras, coágulos y biopelículas durante las curaciones.55 Algunos autores emplean champú para bebé como agente surfactante para eliminar fácilmente costras y biopelículas de las cavidades quirúrgicas y así favorecer una mejor cicatrización.56 tados a mediano y largo plazos y menores tasas de recurrencia.59 Sin embargo, la denudación de hueso en la cavidad de la etmoidectomía tiende a favorecer una mayor reacción fibroblástica, con engrosamiento mucoso y fibrosis que inducen una cicatrización contráctil que literalmente tracciona al cornete medio o sus remanentes, colapsando frecuentemente a la cavidad de la etmoidectomía58 (Figura 5). Se ha observado que la resección parcial o total del cornete medio también favorece que el remanente de su lámina vertical se desplace en dirección lateral y colapse a la cavidad de la etmoidectomía.60 En un estudio reciente nuestro grupo demostró que la preservación del cornete medio disminuye significativamente la tasa de complicaciones de la cicatrización como la lateralización del cornete, el colapso de la etmoidectomía o la formación de mucoceles, aún en cirugías con remoción mucosa.58 Otro factor importante en la lateralización del cornete medio es la pérdida de su estabilidad estructural. Una manipulación excesiva del cornete, como la medialización forzada durante una etmoidectomía o la lateralización durante una esfenoidotomía transnasal, puede fracturar su lámina vertical o sus inserciones. También puede desestabilizarse si se reseca completamente su lamela basal al disecar las celdillas etmoidales posteriores. Por lo mismo se recomienda manipular lo menos posible al cornete medio y preservar la porción horizontal de su lamela basal disecando al etmoides posterior por arriba de la misma.58 Existen técnicas quirúrgicas pueden devolver cierta estabilidad al cornete medio tras una cirugía etmoidal. Se puede crear voluntariamente una sinequia entre la cabeza del cornete medio y el septo al erosionar la mucosa de ambas estructuras46 (Figura 4). También pueden suturarse am- 5.2. Lateralización del cornete medio Esta complicación se relaciona íntimamente con la formación de sinequias pues comparten similares mecanismos biológicos. Es común que ambas complicaciones se presenten simultáneamente ya que las propias sinequias pueden ejercer una tracción sobre el cornete medio hacia una posición lateral. La lateralización del cornete medio por sí misma rara vez es sintomática, pero sí se asocia con una mayor necesidad de cirugías de revisión porque favorece la aparición de estenosis del receso frontal con atrapamiento de mucosa inflamatoria a nivel etmoidal y el desarrollo de mucoceles, además de que impide la realización de curaciones y la penetración de fármacos hacia la cavidad quirúrgica.57,58 En ciertas ocasiones puede considerarse necesaria la remoción parcial o completa de la mucosa etmoidal para obtener un mejor control de la afección; tal es el caso de la poliposis nasosinusal difusa donde se ha demostrado que la cirugía radical con remoción de mucosa ofrece mejores resul- Figura 5. Imagen endoscópica de fosa nasal izquierda tras una nasalización con resección de cornete medio. Nótese la lateralización del remanente del cornete medio fusionado a la pared lateral nasal (flecha). La cavidad de la etmoidectomía se encuentra colapsada. El asterisco al fondo de la imagen muestra el ostium esfenoidal permeable. 179 Prevención y manejo bos cornetes medios contra el septo; esto último ha mostrado ser más económico y altamente efectivo para prevenir la lateralización de los cornetes.61 También pueden emplearse taponamientos o espaciadores etmoidales como los descritos para la prevención de las sinequias.47 5.3. Etmoidectomía incompleta Durante una cirugía funcional con frecuencia se preservan las celdillas etmoidales que no están afectadas; sin embargo en ciertas zonas, sobre todo a nivel del complejo ostiomeatal y del receso frontal, algunas particiones óseas no identificadas adecuadamente, desplazadas inadvertidamente o resecadas incompletamente pueden favorecer la aparición de nueva afección inflamatoria o la persistencia de la inflamación. La resección incompleta del proceso uncinado puede favorecer que no se identifique el ostium de drenaje del seno maxilar o que haya una estenosis persistente del infundíbulo etmoidal, lo que producirá inflamación persistente a niveles maxilar o etmoidal.11 Una celdilla de Haller no identificada o resecada de manera incompleta también puede causar estenosis del infundíbulo etmoidal (Figura 6). Figura 6. Corte coronal de estudio tomográfico de paciente con rinosinusitis crónica, posoperado de cirugía funcional endoscópica. El paciente persiste con descarga purulenta recurrente bilateral. En el lado izquierdo se aprecia una celdilla de Haller que no fue resecada (asterisco) y en el lado derecho se aprecia un remanente de proceso uncinado (flecha). Es evidente el engrosamiento de la mucosa de ambos senos maxilares. 180 En el receso frontal la resección inadecuada de la porción superior del proceso uncinado, o la resección inadecuada de las celdillas del agger nasi, supraorbitarias o etmoidofrontales, puede provocar la no resolución o la aparición de novo de una sinusitis frontal,11 además de favorecer el eventual desarrollo de mucoceles frontoetmoidales.22,62 En enfermedad inflamatoria crónica severa, como la poliposis nasal, se ha demostrado que la disección etmoidal incompleta se asocia con mayores concentraciones séricas de IgE, con peores puntajes sintomáticos y mayor descontrol del asma, lo que confirma el papel central del microambiente etmoidal en la inflamación del resto de la vía aérea.63 5.4. Estenosis u obliteración del tracto nasofrontal Sin duda el receso del frontal es una de las zonas quirúrgicas más difíciles de abordar por su alta complejidad y variabilidad anatómica. Está delimitado anteriormente por la pared posterior de la celdilla del agger nasi, posteriormente por la pared anterior de la bula etmoidal, lateralmente por la lámina papirácea y medialmente por la lámina vertical del cornete medio; desemboca superiormente hacia el orificio del seno frontal. Además, se encuentra dividido de manera sagital por la porción superior del proceso uncinado que puede insertarse lateralmente sobre la lámina papirácea o medialmente hacia la fóvea etmoidal o la lámina vertical del cornete medio, provocando que el seno frontal drene hacia el meato medio o hacia el hiato semilunar, respectivamente.64 Dentro del receso frontal pueden encontrarse múltiples celdillas neumatizadas como agger nasi, supraorbitarias, frontales suprabulares y las del receso terminal.11 Tal complejidad anatómica en un espacio tan estrecho facilita el traumatismo mucoso o la fractura de las láminas óseas que delimitan a cada espacio, lo que puede ocluir el drenaje nasofrontal. Además, la denudación circunferencial de mucosa con exposición ósea favorece la aparición de inflamación crónica, fibrosis y sobre todo osteoneogénesis que puede obliterar por completo al receso frontal.11 Se estima que la estenosis del tracto nasofrontal puede presentarse en 33 a 50% de las cirugías funcionales del etmoides y que 12 a 30% de éstos casos requerirá de cirugía de revisión.65 Como se mencionó anteriormente la lateralización del cornete medio y la presencia de sinequias pueden ocasionar el cierre secundario del drenaje del tracto nasofrontal con sinusitis frontal subsecuente y mayor riesgo de mucoceles a ese nivel. Para evitar la estenosis nasofrontal es fundamental un buen manejo de los tejidos y la preservación de la mucosa durante la disección. Es importante realizar una meticulosa evaluación prequirúrgica del drenaje nasofrontal, en los estudios de imagen, y una adecuada identificación de estructuras durante el procedimiento. Hay que tomar en cuenta que, con excepción de la osteítis y de la inflamación residual, el resto de las estenosis del tracto nasofrontal son yatrogénicas.66 Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello natural que no hayan sido alteradas a nivel mucoso.73 Por lo mismo, se recomienda no alterar al ostium maxilar a menos que éste presente afección inflamatoria o se encuentre estenótico. La primera causa de falla en una meatotomía media es la obstrucción persistente;11,74 ésta puede ser debida a una resección incompleta del proceso uncinado que puede encubrir enfermedad inflamatoria residual o evitar la visualización del ostium natural, lo que ocasiona que éste no sea incluido dentro del área de la meatotomía generando un fenómeno de recirculación mucosa, entre el ostium natural y la meatotomía, con sobreinfección de secreciones e inflamación crónica.75 En ocasiones el proceso uncinado se encuentra atelectásico o adherido a la lámina papirácea, lo que dificulta su remoción completa (Figura 7). Otra causa frecuente de obstrucción del ostium natural del maxilar es la estenosis o cierre completo del mismo por fibrosis, sobre todo si se resecó demasiada mucosa de manera circunferencial a nivel del ostium. También puede haber obstrucción causada por sinequias entre el ostium y alguna celdilla etmoidal residual o un cornete medio lateralizado (Figura 8). Una celdilla de Haller mal disecada puede, además ser foco de inflamación residual, favorecer el edema y la fibrosis locales11,74 (Figura 6). En ocasiones una meatotomía media bien realizada puede complicarse con inflamación crónica por el drenaje anómalo de secreciones purulentas provenientes del seno frontal o del etmoides anterior. En esos casos, una cirugía de revisión a nivel etmoidofrontal puede resolver el problema maxilar.11,74 Otra causa de inflamación maxilar persistente son cuerpos extraños en su interior, sobre todo hacia el piso del seno. Pueden encontrarse secuestros óseos por fragmentos de hueso desprendidos en cirugías previas, piezas dentarias o material de endodoncia.11,74 Es importante descartar en esos casos la presencia de una fístula oroantral. Muchas veces la persistencia de una sinusitis maxilar es debida al remodelamiento irreversible de la mucosa o una extensa reacción osteítica subyacente. En esos casos extremos puede erradicarse la mucosa del seno.9,11,74 En pacientes con la pared antronasal en una posición muy medializada se ha observado que una meatotomía media amplia puede favorecer también un flujo aéreo anormal dentro del seno, esto ocasiona no sólo una importante desecación mucosa sino también la entrada de alérgenos y partículas contaminantes que favorecen inflamación y Debido a la relación directa que guarda la inserción superior del proceso uncinado con el drenaje del seno frontal, una uncinectomía incompleta o demasiado traumática puede ser suficiente para ocasionar una sinusitis frontal. En la misma medida, una uncinectomía bien realizada puede ser suficiente para liberar el drenaje del seno frontal.64,67 Durante la permeabilización del ostium frontal, también puede ser útil la ampliación del receso frontal resecando hueso a nivel de la axila o inserción anterosuperior del cornete medio. Esto permite una visión directa del receso frontal y una resección completa de las celdillas del agger nasi, dando acceso directo al orificio frontal.68 Terminando el procedimiento se acomoda un colgajo de la misma mucosa del cornete medio en el receso frontal para evitar la estenosis del mismo o la lateralización del cornete.68,69 Al igual que en el etmoides también se han empleado férulas y espaciadores de diversos materiales (absorbibles o no absorbibles) en el receso frontal con el fin de evitar su reestenosis.65 Algunos autores emplean también la irrigación o aplicación directa de glucocorticoides para mejorar la cicatrización local.70,71 La osteítis previa es uno de los principales factores de riesgo para el fracaso en una cirugía de seno frontal ya que puede favorecer una reacción severa de neoformación ósea (tras la cirugía) con subsecuente estenosis u obliteración del drenaje nasofrontal.11-13 En tales circunstancias puede llegar a ser necesario el uso de fresas de alta velocidad para poder repermeabilizar el seno frontal mediante alguna de las técnicas descritas por Draf (Cuadro 1) en las cuales se realiza un fresado más o menos extenso del hueso del piso de los senos frontales.11,12,72 5.5. Estenosis y falla en sinusotomía maxilar Muchas de las causas de falla en la cirugía endoscópica de seno maxilar son idénticas a las descritas para otras áreas anatómicas. La realización de una sinusotomía maxilar o meatotomía media no es tan inocua como pudiera pensarse. Algunos estudios han mostrado que el traumatismo quirúrgico del ostium puede resultar perjudicial debido a que tiene el potencial de producir un flujo aéreo anormal dentro del seno, puede afectar el aporte vascular y la inervación de la mucosa e interfiere, en mayor o menor grado, con el aclaramiento mucociliar.73 Se ha observado que por más amplia que sea la antrotomía, el flujo de moco seguirá dirigiéndose principalmente hacia las zonas del ostium Cuadro 1. Técnicas de Draf para rescate del seno frontal Tipo de cirugía Técnica Draf I Disección completa del receso frontal, respetando el piso del seno frontal Draf IIa Draf I con fresado del piso del seno frontal desde lámina papirácea hasta lámina vertical del cornete medio Draf IIb Draf I con fresado del piso del seno frontal desde lámina papirácea hasta septo nasal Draf III Draf IIb bilateral con resección de porción superior de septo y de septo interseno creando un gran orificio común 181 Prevención y manejo sobreinfección crónicas. Por tal motivo es recomendable, sobre todo en pacientes con esta variante anatómica, que el ostium natural sólo sea ampliado de manera moderada y con una máxima preservación de la mucosa.11,73 En casos de afección intrínseca del aclaramiento mucociliar, como pueden ser la fibrosis quística, la discinesia mucociliar primaria o el síndrome de Sjögren, el drenaje del seno maxilar dependerá en gran parte de la fuerza de gravedad. En esos pacientes se recomienda la realización una megantrostomía que conecte al meato medio con el inferior.11 En el seno maxilar también pueden presentarse mucoceles. Estas lesiones se tratan a continuación. 5.6. Mucoceles Figura 7. Corte coronal de estudio tomográfico de paciente con sinusitis maxilar derecha. Es evidente la lateralización (atelectasia) del proceso uncinado (flecha) que causa estrechamiento importante del infundíbulo. El caso se resolvió con una uncinectomía. Figura 8. Imagen endoscópica de fosa nasal derecha de una paciente posoperada de cirugía endoscópica funcional. Nótese la gran sinequia creada voluntariamente entre el septo y el cornete medio. A pesar de ello, el borde inferior del cornete se encuentra lateralizado y directamente en contacto con el ostium del maxilar ocasionando una sinusitis maxilar. La etmoidectomía anterior se encuentra permeable y bien cicatrizada (asterisco). 182 Se definen como lesiones seudoquísticas de contenido mucoso.76 Suelen presentarse en la región frontoetmoidal en 60 a 80% de los casos (Figura 9) siguiendo por orden de frecuencia el etmoides, el seno esfenoidal y el seno maxilar.22 Los mucoceles pueden ser causados por obstrucción mecánica secundaria a traumatismos craneofaciales, cirugías del complejo naso-orbito-sinusal y neoplasias, o por mecanismos inflamatorios como los presentes en sinusitis crónica, alergia y fibrosis quística.62 La popularización de la cirugía endoscópica de senos paranasales se ha visto acompañada de un aumento dramático en la incidencia de mucoceles y hoy en día el antecedente de cirugía nasosinusal es el factor etiológico más importante en la génesis de la mayor parte de estas lesiones22,62 que pueden desarrollarse entre los primeros meses y hasta 23 años después del procedimiento quirúrgico; aunque la gran mayoría se diagnostica durante los seis primeros después de la cirugía con una incidencia máxima entre los 2 y 3 años.22 Pero no todo paciente con obstrucción mecánica de las cavidades sinusales desarrolla mucocele. Un estudio experimental en perros no logró generar ningún mucocele tras la obstrucción ósea intencional del tracto de drenaje nasofrontal.77 Otros estudios realizados en Inglaterra demostraron la presencia de múltiples mediadores de la inflamación y moléculas de adhesión como IL-1, TNF-α, ICAM-1, selectina-E y PGE2 en el revestimiento epitelial de los mucoceles;61,78 también se han descrito mucoceles en senos paranasales de pacientes con poliposis nasosinusal que no habían sido sometidos a cirugía previa.22 Tal parece, entonces, que para el desarrollo de un mucocele deben conjuntarse factores inflamatorios regionales como la poliposis nasal, la osteítis o la sobreinfección crónica y factores obstructivos locales como fragmentos óseos, celdillas etmoidales residuales, sinequias y tejido cicatricial. Observaciones posquirúrgicas sugieren que la lateralización del cornete medio y las sinequias, al causar colapso de la cavidad de etmoidectomía, propician también el atrapamiento de mucosa previamente inflamada por la enfermedad de base, todo lo cual favorece la aparición de mucoceles.58 Por lo mismo, todo esfuerzo que se haga con el fin de evitar la lateralización del Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello Figura 9. A) Corte tomográfico coronal de una paciente con síndrome de Crouzon, operada de cirugía craneofacial hace 13 años. Se aprecia imagen sugestiva de mucocele frontoetmoidal derecho (asterisco). B) Fotografía transoperatoria de la misma paciente que muestra la transiluminación de la cavidad del mucocele tras su marsupialización endoscópica. C) Imagen endoscópica de la fosa nasal derecha de la misma paciente que muestra el receso frontal permeable y la cavidad del mucocele marsupializada hacia la fosa nasal. La reconstrucción del piso del seno frontal no fue necesaria (C.M.= cornete medio). báquico y que evite, dentro de lo posible, la exposición a contaminantes ambientales. Antes de la cirugía el médico debe de intentar controlar o estabilizar todos los factores inflamatorios locales y sistémicos, así como identificar en los estudios de imagen cualquier alteración anatómica que pudiese interferir con la cicatrización o dificultar la realización de curaciones. Ya en el quirófano el cirujano debe de realizar una cirugía limpia y meticulosa, preservando al máximo la mucosa nasosinusal siempre que eso esté indicado y manteniendo áreas quirúrgicas amplias, libres de desgarros y de espículas óseas. Al terminar el procedimiento pueden emplearse agentes hemostáticos y espaciadores que favorezcan una buena cicatrización. De suma importancia es también el seguimiento posoperatorio periódico y frecuente. Durante las curaciones deben extraerse las costras que se desprendan con facilidad y resecar las sinequias incipientes. Es importante también que el paciente realice adecuadamente sus lavados nasales y la aplicación de los glucocorticoides tópicos correspondientes; las infecciones del sitio operado deben tratarse oportunamente. El seguimiento del paciente posoperado debe mantenerse a largo plazo debido a que algunas complicaciones pueden presentarse incluso años después de la intervención. Finalmente, todos los esfuerzos que se hagan, tanto por parte del paciente como del médico, deben ir encaminados a la obtención de cavidades quirúrgicas amplias, limpias y con buena reepitelización mucosa, lo que repercutirá en una mejora sustancial de la calidad de vida del enfermo. cornete medio y la estenosis nasofrontal debe de redituar en una menor incidencia de estas lesiones.58 Hoy en día el tratamiento más recomendado para los mucoceles en senos paranasales es su marsupialización quirúrgica (Figura 9), aún cuando éstos se asocien con erosión ósea hacia la órbita o la fosa anterior. Se ha visto que existe regeneración espontánea de los límites óseos en por lo menos 66.6% de los pacientes tras la marsupialización endoscópica, siempre y cuando no se haya causado disrupción del periostio circundante.79 La resección de mucoceles por vía externa debe reservarse sólo a casos muy extensos o que no sean accesibles por vía endonasal. 5.7. Estenosis y falla en esfenoidotomía La mayor parte de las afecciones cicatriciales que se pueden presentar en el seno esfenoidal son muy similares a las antes descritas para los otros senos paranasales, por lo cual sólo se mencionarán de manera breve. La principal afección es la sinusitis crónica secundaria a estenosis del ostium por inflamación o sinequias provenientes del cornete medio o del etmoides posterior.11 Durante una esfenoidotomía es muy importante evitar la erosión circunferencial de la mucosa a nivel del ostium ya que esto puede causar su estenosis y obliteración por fibrosis u osteoneogénesis. También pueden presentarse reacciones de osteoneogénesis u osteítis en el seno esfenoidal cuando no se respeta su mucosa. La génesis de mucoceles dentro del seno esfenoidal sigue el mismo modelo que el antes descrito para los mucoceles frontoetmoidales. 6. Conclusiones 7. Referencias El éxito de una cirugía endoscópica nasosinusal no sólo depende de lo que el cirujano realice en la sala operatoria. El paciente debe ser evaluado exhaustivamente antes del procedimiento con el fin de identificar factores que pudieran favorecer una mala cicatrización posquirúrgica. Idealmente debe solicitarse al paciente que interrumpa el hábito ta- 1. 2. 3. 183 Jankowski Roger. The Evo-Devo origin of the nose, anterior skull base and midface. 2013. Springer-Verlag. France. Shin SH, Lee SH, Jeong HS, Kita H. The effect of nasal polyp epithelial cells on eosinophil activation. Laryngoscope 2003;113:1374-77. Jankowski R. Eosinophils in the pathophysiology of nasal Prevención y manejo polyposis. Acta Otolaryngol (Stockh) 1996;116:160-63. 4. Adelson RT, Kennedy DW. Paranasal sinus exostoses: possible correlation with cold temperature nasal irrigation after endoscopic sinus surgery. Laryngoscope 2013;123(1):24-7. 5. Sundaresan AS, Hirsch AG, Storm M, et al. 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PUNTOS CLAVE • La complejidad de la anatomía propia de los senos paranasales y las estructuras que se encuentran alrededor explican el potencial de complicaciones al realizar cirugía endoscópica de nariz y senos paranasales. • Las complicaciones en cirugía endoscópica son poco frecuentes y las intracraneales lo son aún más. • Las complicaciones intracraneales tiene altas morbilidad y mortalidad. • La identificación de la complicación intracraneal es la clave para evitar una secuela importante e incluso la muerte. • Fiebre persistente o cefalea muy intensa en el posoperatorio inmediato deben alertar sobre la posibilidad de una complicación intracraneal. • La complicación intracraneal más frecuentemente reportada es la fístula de líquido cefalorraquídeo. 1. CONSIDERACIONES CONCEPTUALES La cirugía endoscópica, al igual que cualquier otro procedimiento quirúrgico, implica riesgos debido a la complejidad anatómica propia de la nariz, de los senos paranasales y de las estructuras que los rodean (órbita y su contenido, fosa craneal anterior, seno cavernoso, arteria carótida interna, etcétera);1 además de que el campo operatorio es en realidad estrecho y sus paredes tienden a sangrar fácilmente. La cirugía endoscópica de senos paranasales, cuando se realiza por manos expertas, es un procedimiento relativamente seguro; sin embargo, las complicaciones siguen presentándose a pesar de los cambios en las técnicas y mejoras en el equipo e instrumental.2 La cirugía endoscópica ha tenido grandes avances en áreas como la cirugía endoscópica endonasal de la base del cráneo (por ejemplo la resección de tumores en la fosa 187 Prevención y manejo craneal anterior y la cirugía de hipófisis, entre otras) pero con sus consecuentes riesgos.3,4 La incidencia de complicaciones en cirugía endoscópica de nariz y senos paranasales es muy variable. Complicaciones menores como sinequias, penetración a la grasa periorbitaria y sangrados menores son las más reportadas con una tasa aproximada de 6.9%. Las complicaciones mayores son aún menos frecuentes pero de consecuencias potencialmente desastrosas; de estas últimas la incidencia aproximada es 0.85% y las fístulas de líquido cefalorraquídeo son las más comúnmente reportadas.5,6 2. GENERALIDADES 2.1. Anatomía La contigüidad de los senos paranasales con la base del cráneo implica un gran riesgo durante una cirugía endoscópica. Esto puede resultar en serias y graves complicaciones intracraneales durante el procedimiento quirúrgico o en los periodos posoperatorio inmediato y tardío. Las referencias anatómicas convencionales son la clave del éxito de cualquier procedimiento quirúrgico, por lo que es de vital importancia identificarlas para poder realizar un procedimiento seguro. Hay que tomar en cuenta que las referencias anatómicas pueden variar entre pacientes y, más aún, en cada lado de un mismo paciente. Además, las referencias anatómicas pueden alterarse según el grado de neumatización de los senos paranasales o el tipo de afección subyacente.7 Ciertos factores anatómicos, como lo delgado de la lamela lateral de la lámina cribiforme (nueve veces más delgada que la correspondiente fóvea etmoidal) hace que esta zona específica de la base del cráneo sea muy vulnerable (Figura 1). Incluso la simple manipulación con instrumentos como las cánulas de succión y los fórceps pueden resultar en un daño inadvertido con la subsecuente fístula de líquido cefalorraquídeo. Las variaciones en la anatomía de esta región fueron clasificadas por Keros, de acuerdo con la profundidad de la fosa olfatoria, como sigue: tipo I (profundidad de 1-3 mm); tipo 2 (profundidad de 4-7 mm) y tipo 3 (profundidad de 8-16 mm).8,9 El cornete medio es una parte clave en cualquier procedimiento endoscópico ya que es una referencia importante para identificar la profundidad en la que se está trabajando. El cornete medio, en su inserción superior a la base del cráneo, separa la lámina cribiforme de la fóvea etmoidal. La duramadre está fuertemente adherida a nivel de la lámina cribiforme y la fóvea etmoidal, por lo que cualquier lesión a este nivel puede resultar en un desgarro de la misma. Las arterias etmoidales son una referencia anatómica importante para delimitar toda la extensión de la base del cráneo (fosa craneal anterior), por lo que su adecuada visualización o identificación es de gran ayuda. Hay que tener en cuenta que para identificar la arteria etmoidal posterior se debe de localizar primero el rostrum del esfenoides para así saber el 188 Figura 1. Tomografía, corte coronal: lámina cribiforme y lamela lateral (flecha). nivel de la base del cráneo. La arteria etmoidal posterior se encuentra anterior a ese rostrum esfenoidal y generalmente no es tan prominente como la arteria etmoidal anterior; esta última es más fácil de dañar ya que generalmente se encuentra más expuesta. Para localizar la arteria etmoidal anterior es importante tener siempre como referencia la bula etmoidal en su parte más alta, ya que la arteria se encuentra detrás de ésta. La arteria etmoidal anterior va en la base del cráneo de la órbita al interior de la fosa olfatoria, hay que tener en cuenta que puede tener zonas de debilidad debido a que puede estar en un mesenterio o dehiscente, por debajo de la base del cráneo, prácticamente dentro del seno etmoidal. El daño yatrogénico de estas arterias puede ocasionar su retracción dentro del contenido orbitario y originar un hematoma orbitario con la consecuente pérdida de la visión. DESTACAMOS Cuando se trabaja la base del cráneo lo ideal es contar con el apoyo de otros servicios como neurocirugía o hemodinamia para que, en caso de alguna emergencia, se pueda proceder de forma inmediata. Las complicaciones intracraneales serias, como una evidente fístula de líquido cefalorraquídeo, el daño cerebral directo o la lesión de algún vaso sanguíneo importante, se pueden detectar en el momento mismo de la cirugía; pero también se pueden presentar en forma tardía en la etapa posoperatoria, por ejemplo neumoencéfalo y problemas infecciosos como meningitis, absceso epidural, subdural o cerebral y la ya mencionada fístula de líquido cefalorraquídeo. Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello tecal para aumentar la presión del líquido cefalorraquídeo y de esta forma visualizar la fístula. En ocasiones es necesario pasar fluoresceína intratecal pero esto puede acarrear serias complicaciones como mielitis transversa, convulsiones e incluso la muerte cuando se utilizan dosis muy elevadas.12 Mattox y Kennedy13 utilizaron dosis de 0.2 mL, diluidos en 10 mL de líquido cefalorraquídeo, a pasar en 15 minutos dos horas antes de la cirugía y no observaron reacciones adversas en más de 40 procedimientos. 3. COMPLICACIONES INTRACRANEALES 3.1. Complicaciones transoperatorias 3.1.1. Fístula de líquido cefalorraquídeo El líquido cefalorraquídeo es producido por los plexos coroides en una cantidad aproximada de 20 mL/h en el adulto; es decir, cerca de 500 mL por día, lo que equivale a cuatro veces más el volumen del compartimiento del líquido cefalorraquídeo, que es de 90 a 150 mL. La presión normal del líquido cefalorraquídeo varía de 70 a 180 mm de agua. La cantidad de glucosa que contiene es dos terceras partes de la sanguínea, raramente debajo de 50 mg/mL. No contiene plaquetas, leucocitos o precursores de fibrina, no posee elementos de autorreparación por lo que pequeños defectos con fístula de líquido cefalorraquídeo pueden ser recurrentes o persistentes. La incidencia de fístulas de líquido cefalorraquídeo en abordajes endoscópicos es muy variable y depende de la experiencia del cirujano, del tipo de afección inflamatoria o tumoral, si se trata cirugía de revisión o de técnicas extendidas a la base del cráneo.10 A pesar de los esfuerzos para evitar dañar la base del cráneo estas fístulas se pueden presentar tanto en la etapa intraoperatoria como en la posoperatoria. 3.1.1.2. Diagnóstico de fístula tardía La fistula de líquido cefalorraquídeo debe ser sospechada en una historia clínica que mencione salida de líquido claro por una u otra fosas nasales (Figura 2). En ocasiones el paciente puede quejarse de un sabor salado en la boca o en la faringe. Un examen meticuloso de la cavidad nasal (con endoscopio de O grados y endoscopios angulados) es mandatorio. En un paciente que con fistula es posible, en ocasiones, observar una membrana mucosa unilateralmente más húmeda, aunque dicha apreciación es sumamente difícil. Un cambio en la presión intracraneal puede provocar rinorraquia siendo útil inclinar la cabeza hacia adelante y hacia abajo en relación con el cuello; también la maniobra de Valsalva puede ser de utilidad. Antihistamínicos, esteroides tópicos o anticolinérgicos tópicos nasales ayudan a distinguir una fístula de una rinorrea hialina por una rinitis alérgica o vasomotora; en caso de fístula esos fármacos no van a aliviar la rinorraquia. Los síntomas como la obstrucción nasal y los estornudos estarán usualmente ausentes en las fístulas. Por el contrario, los pacientes con meningitis de repetición y neumoencéfalo sugieren la presencia de fístula. 3.1.1.1. Diagnóstico intraoperatorio Si se sospecha fístula durante una intervención es muy importante que el cirujano logre una hemostasia adecuada; el área debe ser inspeccionada cuidadosamente con la finalidad de determinar la localización y el tamaño del defecto en la base del cráneo y el daño a la duramadre. En ocasiones, en campos quirúrgicos libres de sangrado, se puede observar la salida de líquido claro pero, en casos de un campo quirúrgico con sangre se observa una corriente oscura entre la sangre, o a veces se distingue un signo de deslavado en la sangre cercana al sitio de la fístula.11 Se puede colocar un papel filtro en el sitio de sospecha y la diferencia de osmolaridad entre el líquido cefalorraquídeo y la sangre hará que se forme un halo en pocos minutos. DESTACAMOS Se debe contar con un campo quirúrgico limpio de sangre ya que la mala visión puede ser el escenario para una complicación. En caso de sangrado se debe ser meticuloso en la hemostasia y no proseguir el procedimiento quirúrgico hasta que éste se haya controlado adecuadamente. Si el cirujano sospecha la fístula pero es incapaz de localizarla puede pedirle al anestesiólogo que realice una maniobra positiva de Valsalva para aumentar la presión intracraneal; esto puede resultar en una súbita fuga del líquido en el área de sospecha. Si esto falla se puede colocar un drenaje lumbar y pasar 10 mL de solución fisiológica intra- Figura 2. Rinorraquia al inclinar la cabeza hacia adelante. 189 Prevención y manejo Deben ser hechos todos los esfuerzos por colectar líquido para examen bioquímico y así confirmar el diagnóstico. La concentración de azúcar del líquido cefalorraquídeo debe equivaler a dos tercios de la concentración sanguínea. El método más preciso para determinar líquido cefalorraquídeo es la presencia de beta-2-transferrina pero se requiere un mínimo de 0.5 mL de muestra. La cantidad de cloro en líquido cefalorraquídeo es de alrededor de 120 mEq/L, mayor que la cantidad en suero que es de 98-112 mEq/L. 3.1.1.3. Tratamiento Hay dos formas de abordar el problema: el tratamiento conservador y el tratamiento quirúrgico. Las fistulas que aparecen en el posoperatorio deben ser manejadas conservadoramente, con el paciente en cama, en posición supina con la cabeza levantada unos 45 grados, drenaje lumbar y diurético por al menos tres días. Sin embargo, si la fistula persiste el paciente debe ser sometido a tratamiento quirúrgico. El drenaje lumbar tiene complicaciones inherentes como convulsiones, formación de hematomas, abscesos y ventriculitis. Dada la posibilidad de infección del catéter por estafilococo en la mayoría de los casos se requiere del uso de antibióticos profilácticos. Los principios básicos para la reparación quirúrgica de la fístula son: a) identificación del sitio preciso; b) preparación meticulosa del área a sellar y c) la adecuada colocación del material de injerto. Con el avance en las técnicas endoscópicas la reparación por esta vía tiene un porcentaje de éxito de 90% evitando la morbilidad de una craneotomía. En el abordaje endoscópico se realiza una exposición amplia de la zona sospechosa de lesión; si el defecto aparenta estar en la fóvea etmoidal se hacen etmoidectomías anterior y posterior, descubriendo todo el techo del etmoides. Si el defecto se encuentra a nivel de la lámina cribosa se aborda entre el cornete medio y el septo nasal. Una vez localizado el sitio de la fístula se remueve la mucosa de alrededor y se raspa o se fresa ligeramente el hueso circundante. Cuando el defecto está a nivel de la lamela lateral de la lámina cribiforme es difícil localizarlo y en ocasiones requiere de la resección del cornete medio para poder explorar adecuadamente. En caso de herniación de la duramadre se hace una ablación de la misma con electrocauterio, siendo meticulosos en la hemostasia para evitar una hemorragia intracraneal.14 Si se ha colocado un drenaje lumbar en el preoperatorio se extraen aproximadamente 10-15 mL de líquido cefalorraquídeo para disminuir la presión y poder colocar el injerto. Una vez preparado el terreno se procede a la colocación del injerto que va a sellar la fístula. El injerto se puede colocar entre el hueso y la duramadre (underlay) o sobre el defecto (overlay);15 puede usarse una sola capa de injerto o varias. Son diversos los materiales descritos para la reparación de las fístulas e incluyen injertos autógenos y alógenos, biomateriales sintéticos, bioadhesivos y materiales de empaquetamiento absorbible o no absorbible. Usualmente las fístulas que ocu190 rren durante una cirugía de senos paranasales son pequeñas (menos de 1 cm) y no requieren de materiales con mucho soporte como en los defectos grandes de la base del cráneo tras la resección de tumores. Ya colocado el injerto se procede a empaquetar con varias capas de material absorbible para dar un poco de soporte al injerto.16 3.1.1.4. Cuidados posoperatorios Se pueden utilizar antibióticos y diuréticos en el posoperatorio. La acetazolamida es un diurético que disminuye 48% la producción de líquido cefalorraquídeo; la dosis recomendada es de 500 mg por día. El reposo absoluto en cama es también indicado y, en algunas ocasiones, mantener la punción lumbar por algunos días permite una presión del líquido cefalorraquídeo niveles adecuados mientras se lleva a cabo la cicatrización inicial pero teniendo en mente que también puede ser una vía de diseminación de infecciones. DESTACAMOS Ante la duda de afectación a la base del cráneo es mejor tomarse un poco más de tiempo y verificar si existió daño o no. En caso de que el daño exista hay que repararlo en forma inmediata y proteger adecuadamente al paciente con antibióticos de amplio espectro para evitar complicaciones posteriores. 3.1.2. Hemorragia intracraneal La hemorragia intracraneal secundaria a daño de la arteria cerebral anterior o de la arteria carótida interna puede llevar a un desastre, principalmente cuando hay una exposición insuficiente para controlar el sangrado, como puede ocurrir en una cirugía endoscópica. La arteria cerebral anterior corre cerca del nervio olfatorio y es susceptible de laceración si el área cribiforme es dañada. El curso de la arteria carótida interna es variable en la región de la pared lateral del seno esfenoidal (Figura 3). Similarmente, cualquier daño al tejido cerebral puede ser desastroso provocando una hemorragia intracraneal.17 Las regiones en las que puede ocurrir una lesión arterial con hemorragia intracraneal son: a) Techo del etmoides en donde la arteria cerebral anterior se puede dañar mediante ramos intradurales o subaracnoideos. b) A nivel de la lámina cribiforme en donde el daño a la arteria comunicante anterior puede ocurrir. c) Pared lateral del seno esfenoides en donde puede haber daño a la arteria carótida interna, dehiscente en 8% de los casos. Inclusive se han reportado casos de fístulas caroticocavernosas al dañar la pared lateral del seno esfenoidal. El manejo de estas complicaciones incluye el empaquetamiento inmediato, la realización de una craneotomía por parte de neurocirugía o la oclusión del vaso nutricio con Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello Figura 3. Carótidas internas en la pared lateral del seno esfenoidal. balón por parte de radiología intervencionista. Mantener la perfusión cerebral preservando, en la medida de lo posible, el vaso sanguíneo es la mejor opción. La reparación vascular se puede intentar a través de diversos medios; si el defecto en el vaso es pequeño la coagulación con bipolar en los bordes de la lesión puede controlar la hemorragia. También se ha utilizado músculo como si fuera un parche o a manera de empaquetamiento. Suturar el vaso puede resultar en estenosis además de que, por lo estrecho del espacio, esto resulta prácticamente imposible.18 Figura 4. Herniación en la fosa craneal anterior que, desde el punto de vista clínico, semeja un pólipo nasal. nuca, vómito, fotofobia, convulsiones, parálisis de nervios craneales, confusión, letargia, alteración del estado mental, y déficit neurológico focal.11 Ante la sospecha de meningitis se deben realizar en forma inmediata hemocultivos y punción lumbar (si no existe contraindicación para la misma). El tratamiento requiere el empleo de antibióticos de amplio espectro y esteroides. 3.1.3. Daño cerebral directo 3.2.2. Neumoencéfalo La lesión inadvertida del parénquima cerebral puede ocurrir en casos en que la afección misma invade la cavidad nasal, como en el caso de un meningoencefalocele (Figura 4), o destruye la base del cráneo haciendo difícil distinguir el límite anatómico entre la fosa nasal y la cavidad craneal. Al penetrar en el parénquima cerebral el peligro potencial es que se lesionen algunas estructuras vasculares y se produzca un hematoma intracraneal. De ahí que cuando el cirujano se percate de este problema debe de ser meticuloso en cauterizar apropiadamente cualquier sitio de sangrado y en reparar el defecto para prevenir complicaciones tardías. Difícilmente se presentará déficit neurológico aunque hay casos reportados de lesión a algunos nervios craneales después de una cirugía endoscópica. El término neumoencéfalo, una colección de aire en el cráneo, la describió Wolf en 1914. Sin embrago, fue Chiari (1884) quien reportó un caso de aire en el cráneo en un paciente con etmoiditis severa. El aire es atrapado en el espacio subaracnoideo para causar neumoencéfalo a tensión. La causa exacta no es bien conocida pero se cree que es debido a dos posibles mecanismos: a) Efecto de válvula: mecanismo que permite que el aire entre en los espacios intracraneales a consecuencia de un incremento en la presión de la nasofaringe por acción de tos, estornudos o sonarse la nariz en pacientes con un defecto craneal. b) Efecto de “botella invertida”: cuando sale líquido cefalorraquídeo a través de un defecto dural se crea un gradiente de presión negativa que origina que el aire sea succionado al interior del cráneo.19 El aire es entonces atrapado en las meninges o en el cerebro con el consecuente incremento en la presión intracraneal. Los síntomas más comunes son: cefalea, náusea y vómito. En el período posoperatorio inmediato puede haber cambios en la conciencia, convulsiones y meningismo. El tratamiento incluye reposo en cama con elevación de la cabeza, administración de oxígeno a 100% (que even- 3.2. Complicaciones posoperatorias 3.2.1. Meningitis La meningitis es la complicación intracraneal posoperatoria más común después de una cirugía de senos paranasales. La infección puede alcanzar las meninges a través de la extensión directa de un defecto en la base del cráneo, a través de los canales vasculares o perivasculares, por una tromboflebitis, o a través de los vasos linfáticos. Los signos y síntomas incluyen cefalea severa, fiebre, rigidez de 191 Prevención y manejo tualmente puede reemplazar el dióxido de nitrógeno); esto puede ser suficiente para tratar el neumoencéfalo pero ocasionalmente se requiere de aliviar la presión mediante aspiración con agujas después de trepanación, enfocándose posteriormente a sellar el defecto en la base del cráneo. 3.2.3. Absceso epidural Es una infección supurativa localizada en el espacio entre la duramadre y el hueso subyacente. Las etiología, patogénesis y bacteriología son similares al empiema subdural. Es una lesión de crecimiento lento, lo cual explica la presentación clínica insidiosa. El dolor de cabeza es una queja usual pero el paciente puede estar asintomático hasta que se complica con un empiema subdural o una invasión más profunda (absceso cerebral).1 Para diagnosticarlo se prefiere la resonancia magnética por sobre la tomografía porque permite visualizar pequeñas colecciones; puede también diferenciar entre efusión estéril, hematomas y pus. El tratamiento es medicoquirúrgico. 3.2.4. Absceso cerebral Esta es una de las complicaciones raras en cirugía de senos paranasales. Generalmente es secundaria a meningitis o a trombosis de seno cavernoso. La secuencia de eventos es infección de la venas diploicas, diseminación de la infección a través de los senos venosos a las venas cerebrales y cerebritis. Esto ocasiona la formación de un absceso con la licuefacción del parénquima cerebral, el cual es seguido por una proliferación de fibroblastos formando una cápsula en un intento por limitar el daño. Si esto prosigue llega a romperse dentro del ventrículo resultando en meningitis purulenta con incremento de la presión intracraneal y muy probablemente llevará al paciente a la muerte. Los síntomas del absceso cerebral dependen del lóbulo involucrado con ciertas características generales tales como dolor de cabeza, cambio súbito en la personalidad, datos de aumento en la presión intracraneal, datos de meningitis y déficit neurológico focalizado. Los estudios de imagen generalmente revelan el sitio y tamaño de la lesión. Los organismos usualmente responsables son Streptococcus milleri, Staphylococcus aureus, Bacteriodes spp y Peptostreptococcus. El tratamiento es medicoquirúrgico. 3.2.5. Empiema subdural Es la colección de pus en el espacio entre la duramadre y la membrana aracnoides. La patogénesis involucra tromboflebitis y diseminación de la infección al espacio subdural vía venas emisarias o a una osteomielitis de la base del cráneo acompañada de un absceso epidural. Las manifestaciones clínicas son: a) Signos y síntomas relacionados con el incremento de la presión intracraneal. b) Irritación meníngea. c) Inflamación cortical focalizada provocando hemiparesia, hemiplegia, parálisis ocular, convulsiones, etcétera. 192 El empiema subdural es una emergencia médica y debe ser efectuada una exploración quirúrgica inmediata. 3.2.6. Trombosis del seno cavernoso El seno cavernoso está en el espacio entre el periostio del hueso esfenoidal y el desdoblamiento de la duramadre. El seno cavernoso corre a lo largo del hueso esfenoidal de ambos lados en la fosa craneal media. La arteria carótida interna y el sexto nervio craneal pasan a través de él. Tercero, cuarto y quinto pares craneales se hallan en la pared lateral. El seno cavernoso es diferente a otros senos venosos porque tiene diversos tabiques dividiendo la sangre en espacios. La trombosis del seno cavernoso puede ser causada por tromboflebitis ascendente vía venosa después de una infección de los senos paranasales o durante el posoperatorio. Los pacientes manifiestan dolor de cabeza, proptosis, edema de párpado, náusea, vómito, dolor ocular, papiledema, estasis venosa y hemorragia en el fondo óptico. Es síntoma tardío la oftalmoplejia total causada por daño de los pares craneales tercero, cuarto y sexto. Pocos pacientes padecen fiebre alta. El tratamiento incluye altas dosis de antibióticos, anticoagulantes y agentes fibrinolíticos.20 DESTACAMOS En todo paciente operado de los senos paranasales que presenta fiebre, cefalea intensa o alteración del estado de conciencia debe sospecharse una complicación intracraneal. 4. PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES El diagnóstico oportuno de una complicación y su adecuado manejo inmediato es sumamente importante parar disminuir las secuelas permanentes y la posibilidad de muerte. El entrenamiento en las técnicas endoscópicas es indispensable para trabajar en esta área en forma más segura. Ello implica tanto prácticas de disección en cadáver como la supervisión durante la etapa de formación en la residencia o en un adiestramiento formal. Es muy importante, para adquirir destreza en el manejo de los endoscopios, entender la anatomía de manera tridimensional, conceptualizar la profundidad de los senos paranasales, principalmente en ese laberinto etmoidal. La identificación de las referencias anatómicas es de vital importancia para prevenir complicaciones, teniendo siempre en mente que éstas pueden variar ampliamente de un caso a otro. El análisis tomográfico con cortes milimétricos en el preoperatorio es de suma importancia para la realización de cualquier procedimiento quirúrgico en esta área. La presencia de una enfermedad, el sangrado o la cicatrización (en casos con cirugía previa) pueden alterar o distorsionar la anatomía. Además, los estudios preoperatorios deben ayudarnos a decidir el plan quirúrgico y a reconocer los casos de riesgo. El conocimiento anatómico no va a Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello ser sustituido por ningún equipo como el neuronavegador (muy útil en algunos procedimientos) ni por ningún estudio radiológico previo a la cirugía. Se debe comenzar con una técnica meticulosa, teniendo en mente que existen áreas de mayor riesgo; no obstante, las complicaciones se presentan aún en manos experimentadas. La idea es lograr una intervención sin prisa, evitando lastimar áreas que puedan provocar sangrado profuso o en capa; aunque en ocasiones éste no sea tan intenso los sangrados en capa obstaculizan mucho la visión, pudiendo perderse de vista las referencias anatómicas y provocando desorientación. De ahí que se debe cohibir cualquier punto hemorrágico con algodones o cotonoides embebidos de vasoconstrictor o mediante electrocauterio. Si el sangrado sigue siendo muy profuso y dificulta la visión lo ideal es detener el procedimiento antes de causar un daño secundario. Un aspecto a considerar es la posibilidad de perder la sensación de profundidad, con relativa facilidad, en los procedimientos endoscópicos; que se traspase la base del cráneo con algunos instrumentos varios centímetros antes de percatarse y de que el problema sea reconocido.19 La base del cráneo no se encuentra al mismo nivel en toda su extensión, a medida que uno profundiza más en el área quirúrgica ésta cambia, siendo en la parte anterior mucho más alta que en la parte posterior (Figura 5). Al trabajar la base del cráneo, en casos de enfermedad extensa, especialmente con pérdida de las referencias anatómicas, es de gran ayuda localizar primero el seno esfenoidal y, partiendo de ahí, trabajar a nivel del techo del etmoides de posterior a anterior. Hay que tener en cuenta que el proceso uncinado puede tener variaciones anatómicas y estar insertado hacia el cornete medio o, en ocasiones, hacia la base del cráneo; se debe evitar una manipulación muy brusca hacia la parte superior del mismo. Otro aspecto importante es que la base del cráneo localizada entre el cornete medio y el septo (lamina cribosa) generalmente se encuentra más abajo que la base del cráneo localizada entre el cornete medio y la órbita (fóvea etmoidal). En ocasiones la base del cráneo se puede encontrar adelgazada por diversos procesos como poliposis recurrente, osteítis, mucoceles, tumores o sinusitis fúngica. Al trabajar los senos paranasales uno debe contar con el instrumental mínimo necesario. Se deben escoger el instrumento y el tamaño apropiados ya que un instrumento demasiado grande puede obstruir el campo visual, además de que es más fácil dañar inadvertidamente con el mismo. Por otro lado, trabajar con un instrumento al cual uno no está acostumbrado puede originar problemas técnicos importantes. Se debe evitar excesiva manipulación del cornete medio (Figura 6), especialmente en su inserción vertical. Los movimientos del cornete medio en su parte anterior pueden resultar en una fractura de la base del cráneo con la consecuente fístula de líquido cefalorraquídeo. El cornete superior está insertado en la base del cráneo y se debe de tener cuidado de no traumatizarlo demasiado. La avulsión de las fibras olfatorias puede causar una fístula dural sin fractura. 5. CONCLUSIONES La cirugía endoscópica de nariz y senos paranasales es un procedimiento que ha demostrado eficacia en una gran diversidad de afecciones tanto benignas como malignas; es una cirugía muy segura pero no carente de la posibilidad de eventos adversos secundarios de diversa índole, entre de ellos las complicaciones intracraneales. Las complicaciones intracraneales, afortunadamente, tienen baja incidencia; aunque el avance en las técnicas endoscópicas dirigidas a la base del cráneo ha provocado su incremento. La fistula de líquido cefalorraquídeo es la complicación intracraneal Figura 6. La inserción del cornete medio (en la porción vertical) se dirige hacia la base del cráneo; puede ser lastimada con facilidad. Figura 5. Tomografía, corte sagital: inclinación de la base del cráneo de anterior a posterior (15 grados aproximadamente). 193 Prevención y manejo más frecuente y puede presentarse en el transoperatorio o en los posoperatorios inmediato y tardío. Su tratamiento es muy sencillo cuando se detecta con precisión el defecto en la base del cráneo. La reparación es un procedimiento con altos índices de éxito, independientemente del tipo de tejido que se utilice como injerto. Una complicación potencialmente mortal es la lesión a grandes vasos como la arteria carótida interna, cuando se daña requiere de actuar en forma inmediata y el apoyo de un equipo interdisciplinario para su reparación. Otras complicaciones intracraneales como la meningitis y los abscesos epidural, subdural o cerebral son complicaciones aún menos frecuentes pero requieren de un alto índice de sospecha. Debemos de pensar en ellas cuando el paciente cursa un posoperatorio tórpido con cefalea importante, fiebre, ataque al estado general y alteraciones de la conciencia. Una vez que se presentan datos de focalización o convulsiones el diagnóstico se facilita, pero la posibilidad de secuelas es muy alta. 6. REFERENCIAS 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 1. Maniglia AJ. Fatal and Major Complications Secondary to Nasal and Sinus Surgery. Laryngoscope 1989;(99):276383. 2. McManis Ch. Safety in Endoscopic Sinus Surgery. Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery 2008;16:247-251. 3. 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Intracaneal Complications. En: Complications in Endoscopic Sinus Surgery. Diagnosis, prevention and management. 2da. Edición: JAYPEE, 2006; 80-100. Lista de verificación 1. 2. 3. 4. 5. Contar con estudios radiológicos previos a la realización de cualquier procedimiento endoscópico. Analizar cuidadosamente el estudio tomográfico para determinar la extensión de la enfermedad y poder prever una potencial complicación. Buscar intencionadamente alguna variante anatómica en los estudios de imagen. Verificar en el estudio tomográfico la integridad de la base del cráneo, el índice de Keros, el grado de neumatización de los senos paranasales y la presencia de celdillas de Onodi. Ser cuidadoso al momento de la disección, sobre todo cuando se aproxima uno a la base del cráneo. 6. 7. 8. 194 Contar con el instrumental adecuado como pinzas anguladas y endoscopios angulados para visualizar adecuadamente la base del cráneo. En caso de tener que trabajar algunas zonas óseas lo ideal es contar con un equipo de fresado endoscópico en lugar de cucharillas y cinceles que pueden ser más traumáticos. Tener en mente que el empleo del microdebridador es de gran utilidad para cualquier procedimiento endoscópico pero que las complicaciones más graves se asocian con su uso. 22 Complicaciones orbitarias en la cirugía endoscópica nasosinusal José Ricardo Sánchez Santa Ana Estructura del capítulo Puntos clave 1. Consideraciones conceptuales 2. Generalidades 3. Complicaciones orbitarias menores 3.1. Lesión de la lámina papirácea 3.2. Enfisema orbitario 3.3. Queratitis por exposición 3.4. Lesión del nervio infraorbitario 4. Complicaciones orbitarias mayores 4.1. Lesión del ducto nasolagrimal 4.2. Síndrome compartimental orbitario agudo/ hematoma orbitario 4.3. Ceguera/lesión del nervio óptico 4.4. Enoftalmía 4.5. Mioesferulosis/parafinoma 4.6. Diplopia/lesión de los músculos extraoculares 5. Conclusiones 6. Referencias o su representante, esto con el fin de prevenir problemas legales. PUNTOS CLAVE • El conocimiento amplio de la anatomía de los senos paranasales disminuye notablemente la incidencia de complicaciones orbitarias. 1. CONSIDERACIONES CONCEPTUALES La Sociedad Rinológica Europea estableció que las complicaciones en cirugía endoscópica nasosinusal pueden ser clasificadas con base en su severidad como mayores y menores.1 Existe también otra clasificación que ha permitido subdividir las complicaciones en una escala que divide la severidad del daño en cuatro grados que van desde los eventos adversos hasta la muerte.2 1. Eventos adversos: pueden resolverse espontáneamente, son fáciles de manejar. 2. Grado A (complicación menor): implica una cirugía adicional, sin daño permanente. 3. Grado B (complicación mayor): daño irreversible. 4. Grado C (complicación desastrosa): muerte. Las complicaciones han sido clasificadas también en tres categorías:3 1. Complicación menor: controlable en el transoperatorio, sin consecuencias. • Es indispensable una tomografía preoperatoria para identificar situaciones anatómicas que puedan poner en riesgo las estructuras orbitarias. • La técnica quirúrgica precisa y el adecuado control del sangrado transoperatorio son factores clave que evitan la desorientación del cirujano y disminuyen la probabilidad de presentar complicaciones. • El síndrome compartimental orbitario agudo es una emergencia que amerita manejo inmediato a fin de evitar complicaciones irreversibles. • Es recomendable que todo cirujano que opere cirugía endoscópica nasosinusal esté correctamente entrenado en las técnicas de cantotomía y cantólisis. • El consentimiento informado para toda cirugía nasosinusal deberá especificar las complicaciones orbitarias potenciales y su aceptación por parte del paciente 195 Prevención y manejo 2. Complicación mayor: controlable durante la cirugía, o en una cirugía de revisión, sin daño permanente. 3. Complicación seria: alto riesgo de daño permanente. 2. GENERALIDADES La incidencia de complicaciones orbitarias según las publicaciones internacionales es muy variable, esto se debe al sesgo en los trabajos de investigación, a la población heterogénea de pacientes y a las distintas estrategias quirúrgicas. En ocasiones las complicaciones menores no son registradas ni reportadas, haciendo el conocimiento de su frecuencia aún más complicado e impreciso. En una base de datos reciente, de cerca de 80 mil pacientes en Estados Unidos, se encontró que las complicaciones orbitarias correspondieron a 0.23% de todas las cirugías endoscópicas primarias y a 0.29% de los casos de revisión.4 Para efectos de este capítulo las complicaciones orbitarias se describirán como menores o mayores. 3. COMPLICACIONES ORBITARIAS MENORES 3.1. Lesión de la lámina papirácea La complicación más común de la cirugía endoscópica nasosinusal quizá sea la lesión de la lámina papirácea. Esto ocurre con mayor frecuencia al realizar uncinectomía o antrostomía maxilar, particularmente del lado derecho en cirujanos diestros y más frecuentemente en cirujanos jóvenes. Como factor predisponente se encuentran la hipoplasia del seno maxilar (presente en 4% de los casos) así como en casos de hipoplasia de etmoides (10% de las veces) en donde, en la vista coronal, se aprecia el orificio del seno maxilar lateral a la convexidad de la pared medial de la órbita2 (Figura 1). Los defectos congénitos o adquiridos (postraumáticos o posquirúrgicos) de la pared medial de la órbita constituyen también un factor de riesgo para el cirujano, están presentes en 0.5% de los casos. En ocasiones muy aisladas se pueden encontrar dehiscencias de la lámina papirácea con o sin prolapso del tejido graso orbitario hacia el seno etmoidal; curiosamente esto sucede siempre en el territorio de la bula etmoidal y anterior a la lamela basal del cornete medio.2 Dunya y su grupo5 encontraron que de 372 pacientes 4 tuvieron lesiones orbitarias a consecuencia de dehiscencias congénitas de la lámina papirácea.6 La incidencia de lesión de la periórbita es de alrededor de 2%, a lo que sigue un prolapso de la grasa orbitaria al lecho quirúrgico y en la mayoría de los casos un pequeño sangrado venoso orbitario (sangrado preseptal). En los casos en los que la lesión de la lámina papirácea o el prolapso del tejido graso orbitario no condicionen daño estético o funcional este tipo de lesiones no deben ser consideradas estadísticamente como complicaciones. El diagnóstico transoperatorio temprano disminuye o evita la lesión subsecuente. En los casos en los que exista duda de una lesión de la pared medial de la órbita se debe de realizar la maniobra descrita por Stankiewickz y Draf:7 hacer presión repetida sobre los tejidos blandos de la órbita (de manera externa) y si se aprecia la transmisión del movimiento sobre los tejidos del lecho quirúrgico existe una dehiscencia de la pared medial.8,9 DESTACAMOS En caso de duda acerca de una lesión de la pared medial de la órbita y haber resecado tejido orbitario otra prueba consiste en poner en agua el tejido resecado: la grasa flota y el tejido etmoidal se hunde. Cuando se ha lesionado la lámina papirácea o la periórbita no es necesario ningún manejo transoperatorio, el cirujano deberá evitar manipular, aspirar, tomar biopsias, cortar o cauterizar el tejido expuesto.6,7 En caso de presentarse sangrado en este sitio se puede realizar una cauterización muy meticulosa y siempre con bipolar. Si la visualización del lecho quirúrgico no se ve afectada por la exposición de tejido orbitario la cirugía deberá continuarse. Javer y su equipo describieron la colocación, transoperatoria e inclusive posoperatoria, de una lámina de silicón sobre el área expuesta. Debe evitarse en lo posible el taponamiento nasal posoperatorio a fin de promover el drenaje.10 Es importante que después de la intervención el cirujano explique el evento al paciente, se debe vigilar el ojo con el objetivo de detectar en forma temprana edema palpebral, equimosis, quemosis, cambios visuales, dilatación pupilar o proptosis. El paciente debe ser advertido de no sonarse la nariz; no es necesaria la prescripción de antibiótico.7,8 Figura 1. Hipoplasia de seno etmoidal derecho. 196 Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello gía. Los pacientes que desarrollan queratitis posoperatoria por exposición no es raro que refieran mayor dolor en la región ocular que en el sitio quirúrgico. La valoración oftalmológica posoperatoria es indispensable a fin de limitar o reparar el daño corneal.1,16,17 Como medida preventiva el cirujano debe realizar una revisión tomográfica preoperatoria a fin de detectar dehiscencia de la pared medial de la órbita o factores anatómicos que pudieran incrementar el riesgo de lesión de la lámina papirácea.11 Es importante que durante la cirugía los ojos del paciente estén descubiertos a fin de poder evaluar sus pupilas y detectar movimientos o cambios en el contenido orbitario en forma oportuna.7,10 3.4. Lesión del nervio infraorbitario La lesión del nervio infraorbitario es una complicación conocida aunque poco frecuente de la cirugía endoscópica, sobre todo en la cirugía del seno maxilar. Habitualmente es consecuencia de una técnica quirúrgica agresiva, por el uso extenso de electrocauterio en el techo del seno maxilar, durante la resección de una celdilla infraorbitaria, al resecar pólipos del techo del seno maxilar y más frecuentemente en casos de dehiscencia del canal infraorbitario. En casos en el que la cirugía implique la manipulación extensa del seno maxilar, ya sea por vía endoscópica o externa, el cirujano deberá buscar de manera intencionada dehiscencias del canal infraorbitario en los cortes coronales de la tomografía preoperatoria.2,18 El paciente habitualmente manifestará alteraciones en la sensibilidad de los dientes, labio superior o la mejilla. En aquellos casos en los que la lesión del nervio no sea completa puede esperarse una recuperación de la sensibilidad en semanas o meses. Las secciones completas del nervio habitualmente conllevan la anestesia permanente de la mejilla.7 Cuando el cirujano realiza, como parte del procedimiento quirúrgico, una punción en la fosa canina para acceder al seno maxilar es posible que se lesione con el trocar el nervio infraorbitario o una de sus ramas, más frecuentemente el nervio alveolar anterior superior. La técnica ideal de punción de la fosa canina para evitar lesionar dichas estructuras nerviosas ha sido descrita por Robinson y Wormald.19 Una vez lesionado el nervio infraorbitario o una de sus ramas no hay manejo posoperatorio descrito. Es necesario que el cirujano explique al paciente la situación después de la cirugía. En los casos en los que por la extensión de la enfermedad o por el diagnóstico se prevea en forma preoperatoria la posible lesión del nervio, el paciente deberá ser advertido antes del procedimiento quirúrgico.2,19 3.2. Enfisema orbitario El enfisema orbitario es el resultado de la lesión de la lámina papirácea y la introducción de sangre y aire al tejido subcutáneo. Esto puede suceder durante la emergencia del proceso anestésico, al uso de ventilación con mascarilla o en el posoperatorio al sonarse la nariz, estornudar, vomitar o realizar algún esfuerzo. La exploración física evidencia crepitación que puede afectar únicamente uno de los párpados con equimosis ligera. El manejo es conservador ya que la evolución natural es la resolución espontánea en los siguientes 7 a 10 días. El paciente debe ser advertido de no sonarse la nariz ya que el enfisema masivo puede comprometer la presión intraocular, ocasionar dolor intenso e incluso dificultad respiratoria. Al Shammari y Fleishman reportaron, en dos publicaciones diferentes, la presencia de una “neumoorbita a tensión”. En estos casos el manejo de urgencia implica la punción del tejido blando y la extracción del aire.13,14 Rubinstein reportó en el 2005 un caso de síndrome compartimental orbitario agudo, secundario a enfisema subcutáneo masivo, 48 horas después de una cirugía endoscópica de maxilar y etmoides.15 La disminución de la agudeza visual o la diplopia muy rara vez son ocasionadas por enfisema masivo. En los casos en los que el enfisema condiciona ceguera súbita el manejo es el mismo al de un hematoma orbitario con cantotomía lateral, con cantólisis superior e inferior o punción con aspiración del aire seguida de esteroide sistémico, manitol y acetazolamida.2 Habitualmente no es indispensable la valoración por un médico oftalmólogo, salvo en casos en los que haya disminución de la agudeza visual.4 Es conveniente prescribir antibiótico oral durante una semana con el fin de evitar una infección. 3.3. Queratitis por exposición 4. COMPLICACIONES ORBITARIAS MAYORES Las lesiones de la córnea han sido reportadas hasta en 44% de los pacientes sin protección ocular transoperatoria. El riesgo se incrementa en procedimientos quirúrgicos con una duración de más de 90 minutos. Por eso es necesario proteger los ojos con una cobertura estéril en procedimientos de más de una hora de duración o, en su defecto, protegerlos con algún gel lubricante.16 En aquellos casos en los que se decida no cubrir los ojos durante la cirugía el equipo quirúrgico deberá estar al tanto de evitar la introducción de fluidos como líquidos antisépticos o sangre y realizar un lavado ocular en el transoperatorio o al término de la ciru- 4.1. Lesión del ducto nasolagrimal Aunque consideradas dentro de las complicaciones mayores las lesiones del ducto nasolagrimal pueden implicar lesiones transitorias o fácilmente reparables. Debido a la posición y localización de la vía lagrimal el rinólogo debe conocer muy bien la anatomía de esa región. El ducto nasolagrimal mide 7 mm y se extiende de 4 a 8 mm en sentido craneal por arriba de la inserción anterior del cornete medio. El orificio primario del seno maxilar se encuentra localizado a 5 mm del ducto lagrimal.1,7 El hueso lagrimal 197 Prevención y manejo que cubre la vía lagrimal tiene un grosor aproximado de 100 micras y presenta dehiscencias en 20% de los casos. En la mitad de los casos el saco lagrimal estará relacionado con el agger nasi, en casi dos tercios de los casos estará en íntima relación con el proceso uncinado. El borde libre del proceso uncinado está separado, habitualmente, 5 mm del borde posterior de la vía lagrimal.19 La epífora sucede en 0.1 a 1.7% de los pacientes con cirugía de senos paranasales;20 en 3% de los casos hay lesiones no aparentes de la vía lagrimal. La mayoría de las veces sucede durante la infundibulotomía, seguida de la cirugía de la región anterior del receso del frontal o al ampliar la antrostomía maxilar. Las lesiones durante la antrostomía inferior son poco frecuentes. A diferencia de las lesiones de la lámina papirácea las lesiones de la vía lagrimal son más frecuentes del lado izquierdo del paciente en cirujanos diestros. Durante el transoperatorio la presión externa repetida sobre el canto interno del ojo revela la presión transmitida con el peloteo del tejido blando o de la vía lagrimal vista de manera transnasal. Boler y sus colegas encontraron que la mayoría de los pacientes que sufren lesión de la vía lagrimal no tiene síntomas en el posoperatorio o tienen epífora leve que cede de manera espontánea.21,22 La epífora posterior a una lesión se manifiesta en el posoperatorio inmediato pero también puede hacerlo 2 a 3 semanas después. En caso de que el cirujano tenga dudas acerca de una lesión inadvertida de la vía lagrimal se recomienda el manejo conservador dado que en algunos casos, después de la desinflamación de los tejidos intranasales, la epífora se resuelve; en caso de persistir por más de una semana será necesaria una evaluación por parte del oftalmólogo para corroborar la permeabilidad de la vía lagrimal. El cirujano debe tener en cuenta otras causas de lagrimeo tales como la erosión corneal o la inversión de las pestañas.2,7 DESTACAMOS En caso de lesión importante (transoperatoria) de la vía lagrimal es recomendable que el cirujano realice una dacriocistorrinostomía o que cateterice la vía lagrimal en el mismo procedimiento quirúrgico. Como parte de la evaluación preoperatoria el cirujano deberá identificar, en los cortes axiales y coronales de la tomografía, aquellas situaciones anatómicas que impliquen un riesgo mayor de lesión de la vía lagrimal. Igualmente en aquellos casos donde se prevea la sección advertida de la vía lagrimal por la condición clínica del paciente; esta situación deberá ser aclarada con el paciente de manera preoperatoria. Durante el procedimiento quirúrgico la lesión a la vía lagrimal puede ser prevenida si el cirujano conoce a detalle la microanatomía de la región. Se han descrito diferentes técnicas para la realización de la infundibulotomía, se re198 comienda la disección posteroanterior con pinza de corte retrogrado y ampliar en todos los casos la antrostomía maxilar en sentido posterior a expensas de la fontanela posterior.7 4.2. Síndrome compartimental orbitario agudo/ hematoma orbitario El síndrome compartimental orbitario es una de las pocas emergencias oftálmicas que deben conocer tanto el oftalmólogo como el otorrinolaringólogo. La órbita es un espacio cerrado con limitación para expandirse. El síndrome ocurre cuando existe un incremento súbito en el volumen dentro del espacio orbitario resultando en un aumento en la tensión de orbitaria. La fisiopatología es similar a la de otros síndromes compartimentales. Entre las causas más comunes se encuentra el hematoma orbitario secundario a traumatismo o cirugía, inyecciones locales, enfisema subcutáneo masivo, etcétera.23 Ha sido reportado inclusive un síndrome compartimental orbitario secundario a la infiltración de 5 mL de ungüento de bacitracina.24 La órbita tiene un volumen de 30 mL, la presión intraorbitaria normal varía de 3 a 6 mmHg. Cuando la presión excede este valor el flujo arterial cesa. Si la vasa nervorum se afecta existirá compromiso del nervio óptico y ocurrirá isquemia retiniana cuando la presión orbitaria exceda la presión de la arteria central de la retina. Debido a que no hay drenaje linfático en la órbita el único flujo de salida es a través de venas mayores como la oftálmica superior.23 El hematoma orbitario es la complicación mayor más común y la causa más frecuente de síndrome compartimental orbitario. La importancia de esta complicación es que puede ocasionar ceguera irreversible si no es reconocida y tratada rápidamente.7 Ha sido sugerido que el hematoma orbitario puede ser de dos tipos: de instalación lenta de origen venoso o capilar y arterial de instalación rápida. La incidencia de hematoma orbitario es de 0.1%. Al igual que la lesiones de la lámina papirácea sucede más frecuentemente en el lado derecho del paciente y en cirujanos diestros. Si la presión intraocular aumenta a 30 o 40 mmHg se puede comprometer la visión. El cuadro clínico del hematoma venoso es habitualmente el de la exoftalmia de instalación lentamente progresiva que se diagnostica en el posoperatorio. Es importante saber que la acumulación de tan solo 5 mL de sangre puede elevar en forma importante la presión intraorbitaria y comprometer la visión.2,7 El hematoma arterial se manifiesta habitualmente en el transoperatorio, aunque no es raro observarlo en la sala de recuperación e inclusive ha sido reportado 6 horas después del procedimiento quirúrgico.1,25 Esto es de considerarse en el caso de pacientes que sean manejados de manera ambulatoria pues puede tener consecuencias legales.1,25-27 En el caso de hemorragia orbitaria secundaria a blefaroplastia la mayoría de los casos se presenta en las primeras tres horas del posoperatorio, disminuyendo significativamente la in- Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello cidencia en las primeras 24 horas.19 El cuadro clínico es el de una proptosis de instalación rápida con quemosis, dolor, inyección conjuntival y equimosis o sangrado subconjuntival; a la palpación es evidente la tensión del contenido orbitario, la movilidad ocular está comprometida, el reflejo pupilar es anormal, hay alteraciones en el campo visual, pérdida súbita de la visión y pérdida de la percepción de los colores.2,7 En la examinación de la retina se aprecia pulsación por cierre de la arteria central, edema retiniano, congestión venosa y edema macular. El cirujano debe saber que el diagnóstico de hematoma orbitario es clínico, por lo que nunca debe de esperar a un estudio de imagen para realizar el diagnóstico.2 La causa más común de esta complicación es la lesión de la arteria etmoidal anterior (en el techo etmoidal anterior derecho) con una retracción secundaria del vaso en la órbita; aunque también es posible que la arteria sea lesionada en la región orbitaria o en el sitio de salida de la órbita a la cavidad nasal. Raras veces es consecuencia de una lesión de la arteria etmoidal posterior. La causa de la ceguera en estos casos no ha sido completamente aclarada. Es probable que sea consecuencia del cierre o espasmo de la arteria oftálmica o de la arteria central de la retina, una compresión directa del nervio óptico o el compromiso de la irrigación del nervio. Se ha sugerido también la interrupción del flujo sanguíneo de la arteria ciliar posterior secundaria al incremento de la presión o tracción.1,7,26 Existen reportes en la literatura donde establecen que el tiempo máximo en el que se presenta una pérdida irreversible de la visión es de 90 minutos, lo cual depende de la tolerancia a la isquemia de la retina. Una interrupción en el transporte axonal asociada con incremento de la presión se puede mantener hasta por 8 horas, una isquemia total puede ser tolerada por solo 2-3 horas. Existen estudios en perros donde la retina pudo tolerar hasta 120 minutos. Hay factores individuales que pueden influir en la tolerancia de la retina o del nervio óptico tales como la vasculopatía subclínica existente o factores anatómicos.2,7,25-27 En cuanto al manejo inicial se recomiendan las siguientes medidas: es importante que todo cirujano que realice cirugía endoscópica de senos paranasales esté familiarizado con el algoritmo de manejo en caso de enfrentarse con esta complicación. Cuando esto sucede en el paciente ya despierto es útil elevar la cabecera 45 grados, colocar compresas frías sobre la órbita y el paciente deberá ser advertido de no toser o pujar. Los taponamientos nasales son retirados, la agudeza visual, campo visual y reacción pupilar deberán ser evaluados de inmediato por el cirujano o por un oftalmólogo (cuando sea posible). En algunos casos se sugiere masaje ocular que puede ayudar a redistribuir los líquidos intra- y extraoculares y puede ayudar a revertir la hipertensión intraocular.1,7,28-30 Medidas y opciones quirúrgicas: 1. Cantotomía lateral y cantólisis. 2. Descompresión obitaria endoscópica transnasal. 3. Descompresión medial por abordaje externo o transcaruncular. 4. Exploración o descompresión de la órbita lateral. 5. Resección del piso orbitario por abordaje transoral o subconjuntival. 6. Paracentesis de la cámara anterior.2,7,25-34 Manejo médico: 1. Manitol a 20% (1-2 g/kg, endovenoso, solución a 15-25%) para pasar en 30 minutos. Es importante considerar que el manitol tarda 20-30 minutos para surtir efecto y que habitualmente el efecto del medicamento no es suficiente para reducir la presión por sí solo. 2. Esteroide sistémico (dexametasona 8-10 mg, endovenoso, cada 8 horas hasta 4 dosis. Se desconoce cual es la efectividad del esteroide, tiene un efecto menor para reducir la presión intraocular. 3. Acetazolamida (500 mg, endovenosa). El efecto de la acetazolamida es a través de la reducción en la producción de líquido intraocular; tiene un efecto lento. 4. Timolol (0.5%) 1-2 gotas cada 12 horas. El efecto es el mismo que el de la acetazolamida. Se sugiere la administración de antibiótico sistémico y tomografía posoperatoria (o resonancia magnética) en caso de sospecha de afección del nervio óptico. En los casos en los que en el posoperatorio se identifique un hematoma bien localizado es posible regresar al quirófano y drenarlo por vía endoscópica transnasal. DESTACAMOS En todos los casos de hematoma orbitario es importante recalcar la importancia de la cantotomía y de la cantólisis que deben realizarse de manera inmediata. Se trata de un procedimiento fácil de realizar y es mandatorio que todo médico en entrenamiento lo practique en los cursos de disección de cadáver. La cantotomía lateral se realiza cortando con unas tijeras finas a través de la comisura lateral 1 a 2 cm del tejido cantal lateral. La cantólisis se realiza al girar las tijeras hacia la pared lateral para cortar las inserciones superior e inferior del ligamento cantal lateral. El globo ocular libera presión prácticamente de manera inmediata revirtiendo el reflejo pupilar aferente (Figura 2). En el caso de pacientes que se encuentren ya fuera del quirófano este procedimiento debe realizarse en la cama del paciente y nunca esperar a someter- 199 Prevención y manejo Figura 2. Estado posoperatorio inmediato posterior a cantotomía y cantólisis por hematoma orbitario. lo a anestesia general.2,7,25-30 La cantotomía lateral por sí sola reduce la presión intraocular en alrededor de 14 mmHg; la cantólisis produce por sí sola una liberación de presión de 30 mmHg. La descompresión orbitaria puede disminuir la presión 10 mmHg adicionales. Estas medidas quirúrgicas aunadas al manejo médico pueden lograr una reducción de la presión intraocular de 70%.23,26,35 La herida de la cantotomía/cantólisis puede no suturarse en el sentido de permitir una cicatrización por segunda intención. En caso de preferirlo el cirujano la herida se sutura con poliglactina (Vycril®) 7-0. La descompresión orbitaria medial endoscópica se realiza fácilmente mediante la resección de la lámina papirácea a lo largo del complejo etmoidal.2,25 Una vez que la presión intraocular ha sido disminuida, de ser posible, se tratará de identificar el origen del sangrado. La arteria etmoidal anterior puede controlarse por vía endoscópica o mediante un abordaje externo. Es importante usar siempre bipolar con el fin de evitar daño por transmisión de calor.2,7,25-30 La tomografía computada es un estudio útil para continuar la evaluación de las órbitas pues revelará un globo ocular protruido en los cortes axiales. La evidencia de un ángulo ocular posterior de menos de 120º, en el contexto de una proptosis aguda, conlleva un peor pronóstico con mayor riesgo de ceguera permanente23 (Figura 3). Como medidas preventivas es necesario identificar, antes de la cirugía, a pacientes con uso crónico o reciente de aspirina, antiinflamatorios no esteroideos o anticoagulantes.23 El cirujano debe revisar de manera preoperatoria la tomografía del paciente para identificar la altura e irregularidades de la base del cráneo, dehiscencias de la lámina papirácea y la posición de la arteria etmoidal anterior, la cual en todos los casos se puede visualizar en los cortes coronales. El cirujano deberá recordar que la neumatización extensa del etmoides, tal como la presencia de celdillas supraoribtarias, pondrán a la arteria etmoidal anterior en una posición más baja.36. Yang y su grupo reportaron que hasta en 33% de los casos el canal de la arteria etmoidal anterior puede tener dehiscencias o cruzar el techo del etmoides sin un mesenterio que la proteja.37 200 Figura 3. Proptosis aguda severa. 4.3. Ceguera/lesión del nervio óptico La ceguera como complicación en cirugía endoscópica es catastrófica, afortunadamente es poco frecuente. La pérdida de la visión por lesión del nervio óptico puede ser de dos tipos: consecuencia de traumatismo directo o indirecto.2,6,7,38,39 El nervio óptico se proyecta sobre la pared superolateral del seno esfenoidal, ubicándolo en una posición vulnerable al cirujano; la frecuencia con la que esto sucede es variable, con reportes que van desde 8 hasta 100%. En 8% de los casos el canal óptico protruye en el seno esfenoidal en la mitad de su diámetro. En casos de neumatización extensa del receso lateral del esfenoides el nervio cursa libremente a través del esfenoides o de una celdilla esfenoetmoidal. El promedio de espesor del hueso del canal óptico es de 0.3 mm, aunque hay reportes en donde en 75% de los pacientes es de 0.5 mm. Se encuentran dehiscencias del canal óptico en 4-8%. La ceguera transoperatoria ocurre en caso de lesión directa al nervio óptico, por una interrupción en la irrigación local, a causa de un hematoma orbitario (en algunos casos raros secundario a enfisema orbitario) o por daño al sistema nervioso central. La lesión directa es más frecuente en el etmoides posterior debido a la proximidad de la lámina papirácea al nervio óptico y a la fina capa de grasa en este sitio.2,23,38 El daño mecánico directo al nervio óptico por instrumentación es muy raro, reportado en casos individuales excepcionales, habitualmente secundario a la resección del hueso que cubre el canal óptico en la región craneal lateral del seno esfenoidal o en la órbita. Ha sido también reportada la lesión del nervio óptico como consecuencia de dehiscencias de la lámina papirácea y coagulación monopolar en esta región, con extensión del calor al nervio óptico así como por la infiltración directa de lidocaína con epinefrina dentro de la órbita, ocasionando isquemia del nervio Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello óptico.7,40 Por nuestra parte contamos con la experiencia de un caso de ceguera unilateral posterior a septoplastia y turbinoplastia con radiofrecuencia en cornetes inferiores; la tomografía y la resonancia posoperatorias no demostraron lesión directa a la órbita o al nervio óptico. Aunque muy rara, se ha reportado la ceguera cortical como resultado de la herniación cerebral secundaria a neumoencéfalo en lesiones de la base del cráneo, así como por el síndrome de sobreempaquetamiento en el caso de lesiones de carótida.8 Bayramlar y sus colaboradores reportaron un caso de anisocoria y disminución de la agudeza visual del ojo derecho posterior a cirugía etmoidomaxilar endoscópica; el estudio tomográfico posoperatorio no reportó ningún daño de estructuras orbitarias o nerviosas, por lo que se atribuyó el hallazgo a una lesión del tercer par craneal secundaria a la manipulación del tejido etmoidal adyacente. Se inició tratamiento con esteroide sistémico y se recuperó la agudeza visual del paciente a los dos meses.41 Habitualmente las lesiones al nervio óptico ocurren de manera indirecta como en los casos del síndrome compartimental orbitario agudo.2 Ha sido reportada pérdida de la visión secundaria a la aplicación de taponamientos nasales humedecidos en adrenalina en pacientes con dehiscencias de la lámina papirácea o del nervio óptico. La absorción de la adrenalina condiciona un espasmo de la red vascular alrededor del nervio óptico condicionando una neuropatía isquémica.42 El daño al nervio óptico ocurre más frecuentemente cuando: 1) el cirujano confía en su propia experiencia más que en el conocimiento anatómico preciso; 2) cuando no ha sido revisada a detalle la tomografía computada; 3) cuando la cirugía se realiza sin revisar con frecuencia la posición y la dirección de los instrumentos.43 Una vez detectada la disminución súbita de la agudeza visual es indispensable una revisión oftalmológica de urgencia. Clínicamente es difícil diferenciar el daño al nervio óptico directo del indirecto.6 Debe realizarse una resonancia magnética en todos los casos de sospecha de lesión al nervio óptico y también es necesario buscar daño colateral, como puede ser en el ápex orbitario o en la base del cráneo.2,44 La tomografía computada evidenciará la violación de la pared medial de la órbita y tanto la resonancia magnética como la tomografía podrán evidenciar la sección parcial o total del nervio óptico.2,6,23,44 Desafortunadamente no hay tratamiento comprobado para el daño directo o indirecto al nervio óptico; aún existe controversia acerca del manejo óptimo para pacientes con neuropatía óptica traumática y las guías de tratamiento han sido redactadas con base en la experiencia. En un metanálisis de 244 casos se concluyó que los pacientes se beneficiaron con esteroides endovenosos, cirugía de descompresión del nervio óptico, o ambos, pero el valor terapéutico de cada estrategia no ha sido determinado.44 En un intento por aclarar el dilema del manejo de los pacientes con lesión traumática se creó el estudio para el traumatismo del nervio óptico (Optic nerve trauma study). En este estudio no se encontró beneficio en la administración de esteroide endovenoso o en la descompresión orbitaria para la agudeza visual final.45 En general si el nervio óptico ha sido completamente seccionado no existe ningún manejo útil, aun en los casos en los que la continuidad del nervio está preservada el manejo inmediato perioperatorio es problemático.2 El manejo es individualizado y basado en guías oftalmológicas. En caso de sospecha de neurapraxia o hematoma se recomienda una dosis alta de esteroide sistémico (dexametasona endovenosa 0.5-1 mg/kg, alternativamente un esquema oral). Ha sido reportado, inclusive, que el uso de esteroide sistémico puede empeorar la agudeza visual.21,46 En el caso de pacientes con afección de la agudeza visual secundaria a síndrome compartimental orbitario agudo se deberá proceder con el mismo algoritmo de manejo que en el hematoma orbitario.2,33-35,38 Como medida preventiva, es importante que antes de la cirugía se identifique la presencia de celdillas esfenoetmoidales o de Onodi, a fin de prever un nervio óptico expuesto o dehiscente. Como parte de la valoración preoperatoria es importante que el médico platique con el paciente acerca de esta complicación, aunque sea poco frecuente, con el fin de evitar problemas médicos legales.2,36,40,44,47,48 4.4. Enoftalmía La cirugía nasosinusal con resección extensa de la mucosa puede ocasionar distorsión de la totalidad de la cavidad del etmoides en adultos, combinada con una medialización de la lámina papirácea. Estos cambios pueden ser identificados por enoftalmía subclínica.2 En pacientes pediátricos se ha reportado hipoplasia del seno maxilar posterior a cirugía endoscópica. Senior y su grupo encontraron, en un estudio pediátrico controlado, que después de cirugía endoscópica de etmoides el volumen orbitario fue estadísticamente mayor.49 Estudios en traumatología han revelado que aún en las lesiones menores (0.55 cm2) de la pared medial de la órbita puede desarrollarse enoftalmía subclínica. Han sido reportado casos individuales describiendo enoftalmía posterior a lesiones de la pared medial de la órbita y del músculo recto medial. Habitualmente no es necesario ningún manejo médico o quirúrgico.50 4.5. Mioesferulosis/parafinoma La mioesferulosis es una reacción a cuerpo extraño en contra del contenido lipídico del material empleado habitualmente en los taponamientos nasales. Se han reportado muy pocos casos en la literatura. Los taponamientos nasales son frecuentes al concluir los procedimientos quirúrgicos en los senos paranasales con el fin de proveer hemostasia y disminuir el riesgo de formación de sinequias; estos taponamientos son habitualmente impregnados con ungüentos de distintos tipos para reducir la incidencia de infección 201 Prevención y manejo posoperatoria y para disminuir las heridas al retirar dicho taponamiento.2,51 La mayoría de esos ungüentos contiene un producto de base lipídica como lanolina, petrolato o parafina. Se sabe que algunos ungüentos, al entrar en contacto con la mucosa lesionada, pueden inducir una reacción a cuerpo extraño en el estroma expuesto. La infiltración de histiocitos alrededor de vacuolas llenas de contenido lipídico produce un hallazgo histológico típico de mioesferulosis o de “queso suizo”. De esta manera la mioesferulosis (también conocida como esferulocitosis o parafinoma) representa un proceso yatrogénico causado por la interacción de los eritrocitos con petrolato, lanolina, parafina o con tejidos traumatizados de la nariz y los senos paranasales.51 Hasegawa y su equipo reportaron un caso de parafinoma posterior a cirugía endoscópica de seno etmoidal donde hubo una lesión pequeña, advertida, de la lámina papirácea seguida de empaquetamiento de la cavidad etmoidal con gasa impregnada con ungüento de tetraciclina.52 El cuadro clínico habitualmente es de eritema y aumento de volumen de los tejidos palpebrales superior e inferior; puede manifestarse en las primeras horas posoperatorias y confundirse con un proceso infeccioso de tejidos blandos asociado con el proceso quirúrgico. En otras ocasiones el material extraño tiene apariencia de seudotumor u oscurecimiento de la piel (xantelasma). En algunos casos la reacción a cuerpo extraño puede ocasionar un flegmón orbitario. La resolución espontánea del cuadro inflamatorio es muy poco probable.2 Dentro del diagnóstico diferencial se tienen que considerar xantelasma, paniculitis, eritema nodoso, sarcoidosis, necrosis grasa postraumática y el síndrome de MelkerssonRosenthal.50 Coulier reportó un caso de mioesferulosis y quiste de retención de parafina en el etmoides 8 meses después de una cirugía endoscópica nasosinusal. Han sido reportados inclusive lipogranulomas posteriores a dacriocistorrinostomía en pacientes en los que se han usado taponamientos impregnados con ungüento a base de petrolato.51,52 La latencia con la que el material puede producir reacción a cuerpo extraño puede variar de semanas a años.2,50 Curiosamente, también se han reportado lipogranulomas orbitarios en casos donde no se utilizó ungüento; dichos casos han sido asociados con lesiones de la lámina papirácea donde se produce un sangrado pequeño y hematoma subsecuente con necrosis de la grasa orbitaria expuesta, con acumulación de grasa libre extracelular.2,50-52 La tomografía posoperatoria ayuda al diagnóstico evidenciando densidades de tejido graso en los tejidos blandos orbitarios o en los senos paranasales. La resonancia magnética corrobora los hallazgos. El tratamiento se basa en la resección quirúrgica de las lesiones.50,52 El reporte histopatológico evidencia reacción inflamatoria y vacuolas con residuos eritrocitoides. Se ha observado que los pacientes con mioesferulosis tienen ma- 202 yor incidencia de adherencias y sinequias, por lo que se especula predisposición.50,51 En caso de uso de taponamiento nasa, es recomendable dejarlo el menor tiempo posible y cubrir al paciente con antibioticoterapia profiláctica.2 DESTACAMOS No se recomienda el empleo de ningún tipo de ungüento antibiótico en los taponamientos nasales; la incidencia de síndrome de choque tóxico asociada con los taponamientos nasales es muy baja. 4.6. Diplopia/lesión de los músculos extraoculares El músculo recto medial, oblicuo superior a nivel de la tróclea, el origen del oblicuo inferior y el recto inferior están propensos a sufrir lesiones en la cirugía endoscópica.6 El músculo más comúnmente dañado es el recto medial, principalmente en etmoides medio y posterior donde el músculo pierde el cojín de grasa entre la lámina papíracea.2,6,7,53,54 La incidencia de lesión del músculo recto medial es de 1/1,000.2 En general, las lesiones que pueden condicionar alteraciones en la motilidad ocular son: 1. Sección parcial o completa del músculo. 2. Contusión con hematoma del tejido muscular. 3. Lesión del nervio oculomotor; por ejemplo al contactar el músculo recto medial en su tercio medial a posterior. 4. Prolapso y atrapamiento muscular o de grasa orbitaria en la pared orbitaria. 5. Afectación de la fascia intraorbitaria con fibrosis irregular (síndrome de adherencia grasa).2,7,53-55 Lo más común es la lesión de un solo músculo. Habitualmente este tipo de lesiones ocurren después de la resección accidental de la lámina papirácea, aunque es posible también en casos de dehiscencias congénitas de la misma. El músculo recto inferior se lesiona habitualmente en procedimientos del o dentro del seno maxilar y el músculo oblicuo superior en procedimientos etmoidales extensos, por ejemplo con el uso de fresas.2 Thacker y su equipo encontraron que en 14 pacientes con lesión de estructuras musculares extraoculares la mayoría ocurrió en pansinusotomías, 71% de los casos en el lado derecho del paciente.53 Desde hace ya algunos años el uso de microdebridador se ha hecho muy popular en la cirugía endoscópica. Se han reportado diversos casos de lesión a estructuras orbitarias por el uso de estos instrumentos motorizados; inclusive lesiones orbitarias que hubieran tenido consecuencias triviales con instrumentación normal han ocasionado complicaciones mayores e irreparables con dichos instrumentos. Una vez que se viola la barrera ósea entre la cavidad y la órbita el reconocimiento de este evento puede ser muy di- Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello fícil de identificar inmediatamente (por parte del cirujano) y la aspiración irreversible del tejido, como por ejemplo el músculo recto medial, es inevitable;2,7,53,54,56 de hecho lo más frecuente es que el cirujano no se percate de la lesión en el transoperatorio. En caso de duda de lesión de la lámina papirácea o de violación de la periórbita el cirujano deberá realizar la maniobra de presión ocular externa ya descrita.2,53 En caso de evidencia de lesión de alguna estructura muscular se deberá de solicitar valoración inmediata por parte del oftalmólogo. Con pocas excepciones la diplopia, consecuencia de la lesión, será evidente en el posoperatorio inmediato.2 una recuperación muscular por vía anterior.2,7,53-59 Cuando el músculo está completamente seccionado se puede intentar la reinserción de los extremos lacerados mediante una sutura “hang-back” para puentear el defecto; como manejo adicional se ha descrito el uso exitoso de toxina botulínica en el músculo antagonista.2,53,60 En caso de lesiones mayores con destrucción muscular excesiva puede realizarse una transposición muscular, siempre y cuando la lesión no implique la afectación de más de un músculo.2,7,4,53-59 A pesar de un manejo oftalmológico oportuno la mayoría de los pacientes presentará un déficit funcional permanente, aunque se ha reportado que hasta 90% de los pacientes están satisfechos con el resultado.2 Como medidas preventivas el cirujano deberá hacer una lista de verificación tomográfica preoperatoria para identificar anomalías anatómicas que podrían aumentar el riesgo de lesiones orbitarias. Ha sido bien documentado que el sangrado transoperatorio que dificulta la correcta visualización del campo quirúrgico es un factor común en pacientes que sufren complicaciones orbitarias o de la base del cráneo, de manera que el cirujano deberá mantener, en la medida de lo posible, un campo quirúrgico limpio; de lo contrario, suspender el procedimiento quirúrgico cuando lo considere prudente. DESTACAMOS El otorrinolaringólogo debe estar familiarizado con las pruebas de reflejo pupilar así como de movilidad ocular pasivas y activas; estas últimas ayudan a diferenciar atrapamiento de neuropatía o miopatía. Los pacientes con sospecha o evidencia de lesión de los músculos extraoculares deberán ser sometidos a tomografía computada con cortes finos y resonancia magnética contrastada posoperatorias, ambos procedimientos en tres cortes para definir la causa y la extensión de la lesión. La tomografía evidenciará la violación de la pared medial de la órbita y podrá dar información acerca de las estructuras intraorbitarias dañadas; la resonancia magnética es muy útil para evidenciar el daño muscular específico y para la planeación quirúrgica.2,7,57,58 Existen casos, sin embargo, en los que el daño funcional será mayor que el documentado en los estudios posoperatorios de imagen debido al síndrome de adherencia grasa, la descompartimentalización del tejido graso orbitario y la formación de adherencias entre la periórbita, el tejido graso, la esclera y la musculatura extraocular.2,57 El tipo de manejo y el mejor momento para reparar la lesión dependerán del tipo de lesión y del número de músculos o estructuras involucrados. El objetivo es restaurar la alineación ocular con visión binocular única. La única indicación para manejo inmediato es el hematoma retrobulbar (descrito previamente en este capítulo). Cuando el músculo está intacto y la lesión predominante es de su nervio, o en casos de hematoma del músculo, no se realiza manejo oftalmológico inmediato porque puede haber mejoría del músculo parético.53-57 En casos en los que el músculo está intacto pero con atrapamiento en una pared fracturada se sugiere manejo quirúrgico temprano en la primer o segunda semanas. Cuando la lesión implica mayor daño igualmente se sugiere manejo quirúrgico temprano y la estrategia dependerá de la naturaleza de la lesión. Si el fragmento remanente de músculo es mayor de 20 mm y es funcional se debe de intentar 5. CONCLUSIONES La cirugía endoscópica es el área de la otorrinolaringología que más se ha desarrollado en las últimas dos décadas. Se han desarrollado técnicas de invasión mínima y también la rinoneurocirugía. En los últimos años se ha visto una disminución en la incidencia de complicaciones debido al perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas, a una mayor difusión de la enseñanza y a un mayor reporte de errores y complicaciones. Ha mejorado la evidencia en cuanto al cuidado del paciente, a la estructura y calidad de los procedimientos quirúrgicos, así como a la mejor formación del personal médico.2 Dentro de las complicaciones en cirugía endoscópica las que suceden en la órbita son diversas y pueden ocasionar secuelas catastróficas. La preparación detallada del cirujano, el dominio de la anatomía, el estudio preciso del paciente antes de la cirugía, el empleo adecuado y suficiente de la tecnología y la realización de una técnica quirúrgica precisa reducirán al mínimo las complicaciones. El médico debe siempre dedicar al paciente el tiempo suficiente para la explicación detallada del procedimiento quirúrgico y de sus posibles complicaciones, así como para el llenado adecuado del consentimiento informado.2,48,61 6. REFERENCIAS 1. Fokkens W, Lund V, Mullol J. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2007. Rhinol Suppl 2007;20:1-146 Review. 2. Hosemann W. Fehler und Gefahren: Eingriffe an den Nasennebenhöhlen und der Frontobasis un- 203 Prevención y manejo ter Berücksichtigung mediko-legale Aspekte. LaryngoRhino-Otologie. Supplement Mai 2013, S88-S136. 3. Siedek V, Pilzweger E, Betz C, Berghaus A, Leunig A. Complications in endonasal sinus surgery: a 5 year retrospective study of 2596 patients. Eur Arch Otorhinolaryngol 2012. 4. Krings JG, Kallogjeri, Wineland A et al. Complications of primary and revision functional endoscopic sinus surgery for chronic sinusitis. Laryngoscope 2014;124(4):838-45. 5. Moulin G, Dessi P, Chagnaud C, Bartoli JM, et al. 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SECCIÓN V CIRUGÍA DE LA CAVIDAD ORAL, OROFARINGE, HIPOFARINGE Y TRÁQUEA 23 Complicaciones de cirugías de labio y cavidad oral Juan Rosas Peña, Odilia Salomé Santibáñez Flores Estructura del capítulo Puntos clave 1. Consideraciones conceptuales 2. Generalidades 2.1. Anatomía de la cavidad bucal 2.2. Músculos de la lengua 3. Identificación y manejo de las complicaciones más frecuentes 3.1. Complicaciones habituales 3.1.1. Complicaciones infecciosas 3.1.2. Complicaciones hemorrágicas 3.1.3. Complicaciones de tejidos blandos 3.1.3.1. Dehiscencia 3.1.3.2. Fistulización 3.1.4. Complicaciones articulares 3.2. Complicaciones del cierre quirúrgico de labio hendido 3.3. Complicaciones de la queiloplastia 3.4. Complicaciones del cierre de paladar hendido 3.5. Complicación de la resección de tumor 3.6. Corrección de la anquiloglosia 3.7. Manejo quirúrgico de la macroglosia 3.8. Hemorragia 3.9. Dehiscencia de herida 3.10. Trismo 3.11. Fistulización 3.12. Lesiones articulares 3.13. Lesiones nerviosas 4. Conclusiones 5. Bibliografía procedimiento, así como técnicas para minimizarlas y para tratarlas en caso de que ocurran. El paciente debe tener conocimiento sobre la relación riesgo-beneficio de la decisión quirúrgica. Todos los pacientes, antes de ser intervenidos, deben tener una comunicación estrecha con su médico y además entender y firmar su consentimiento informado; en él debe hacerse énfasis en aquellos problemas que pudieran aparecer durante la cirugía, la anestesia y las complicaciones posoperatorias. Hoy en día los procedimientos quirúrgicos son más avanzados técnicamente, con un protocolo quirúrgico previo y el cuidado posoperatorio bien establecido que permiten al paciente tener una experiencia prácticamente indolora, segura, predecible, con pocos días de convalecencia, aunque no siempre exenta de complicaciones. Dentro de las complicaciones más frecuentes de la cavidad bucal y del labio consideramos: sangrado moderado, edema posquirúrgico, trismo o dificultad para abrir la boca, PUNTOS CLAVE • La cirugía de la cavidad oral tiene alta morbilidad, por lo que debe existir una buena evaluación quirúrgica preoperatoria. • Las principales complicaciones son sangrado, edema, infección, dolor y trismo. • Las complicaciones infecciosas son sumamente frecuentes debido a la flora bacteriana de la cavidad oral. • Una técnica quirúrgica meticulosa evita la mayor parte de las complicaciones de esta región anatómica. 1. CONSIDERACIONES CONCEPTUALES Las cirugías de la cavidad bucal y del labio bucal tienen alta morbilidad, por lo que es necesario un análisis de decisión para indicar adecuadamente la técnica a emplear. El cirujano debe considerar las complicaciones asociadas con el 209 Prevención y manejo dolor causado por la cirugía oral. Algunas otras complicaciones comunes son osteítis alveolar, infecciones agudas, sangrado excesivo y otras poco comunes como fracturas, fístula oroantral, desplazamiento de dientes adyacentes y las lesiones de los nervios en las estructuras y mucosas de la cavidad bucal y de los labios. Pilar anterior Úvula 2. GENERALIDADES 2.1. Anatomía de la cavidad bucal Los labios son el inicio del aparato digestivo y están constituidos por una porción musculoesquelética recubierta de piel por fuera y de mucosa hacia el interior; formando así un repliegue musculocutáneo membranoso. Las glándulas salivales que se encuentran en la mucosa son mixtas tubuloacinares. El borde libre labial es una zona de transición única del labio, recibe el nombre de bermellón del labio y su color es debido a la abundancia de capilares bajo una capa traslúcida de tejido epitelial. Los procedimientos quirúrgicos más frecuentes son las reconstrucciones de labio superior e inferior y aumento o reducción del labio. La cavidad bucal está limitada hacia delante y hacia los lados por las arcadas gingivodentarias, hacia arriba por la bóveda palatina y hacia abajo por el piso de la boca. Hacia atrás se comunica con la faringe por un orificio llamado istmo de las fauces circunscrito por el velo del paladar, los pilares anteriores del velo y la base de la lengua. La boca está dividida por las arcadas gingivodentarias en dos partes, una periférica o vestíbulo de la boca, y otra central o cavidad bucal propiamente. En la bóveda palatina se pueden distinguir dos partes: una anterior (o paladar duro) y una posterior (o paladar blando). En el paladar duro es posible encontrar, en los tercios medial y anterior, un orificio llamado foramen incisivo, que marca el límite del paladar primitivo, a través del cual pasan el nervio y la arteria palatina mayor. Bajo la mucosa del paladar duro, a la altura del segundo molar, un centímetro hacia medial, se encuentra el orificio palatino mayor en donde emergen los vasos y el nervio palatino mayor. El borde posterior del paladar duro se continúa con el paladar blando; este último es un tabique musculomembranoso que prolonga la bóveda palatina hacia atrás y abajo, y separa a la nasofaringe de la orofaringe. El borde posterior del paladar blando presenta en su parte media una prolongación de 10 a 15 mm de longitud, la úvula, y a cada lado dos repliegues curvilíneos, uno anterior y otro posterior, llamados pilares anteriores y posteriores del velo del paladar; están formados por los músculos palatogloso y palatofaríngeo. Esos pilares contribuyen a limitar la fosa amigdalina cuya mitad superior está ocupada por la amígdala palatina (Figura 1). En el piso de la boca encontramos el frenillo, que es un pliegue mucoso que une la cara ventral de la lengua con la mucosa del piso de la boca. A cada lado del frenillo se produce una elevación, el pliegue sublingual, bajo el cual 210 Pilar posterior Amígdalas palatinas Foramen caecum Figura 1. Anatomía de la cavidad oral. descansa la glándula sublingual. También destaca el orificio del conducto submandibular o de Wharton que se abre en la carúncula o papila sublingual, a cada lado del frenillo (Figura 2). La lengua ocupa la parte media del piso de la boca. Su cara superior está dividida en dos partes (una anterior o bucal y otra posterior o faríngea) por un surco en forma de V abierta hacia delante llamado surco terminal o V lingual. Está formada por músculos entrelazados cubiertos de mucosa, se eleva en la boca y funciona como un atacador flexi- Frenillo Papila sublingual Figura 2. Anatomía del piso de la boca. Pliegue sublingual Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello ble destinado a mantener los alimentos entre los dientes durante la masticación y a impulsar el bolo alimenticio en la deglución. Es notable por la amplitud y la precisión de sus movimientos, por las modificaciones de forma que debe experimentar al hablar y por el exquisito sentido del tacto en la mucosa que también recibe todas las impresiones gustativas. La lengua tiene las siguientes partes: base, vértice o punta, cara superior o dorso y cara inferior. La estructura de la lengua, aparte de los músculos extrínsecos, contiene una masa muscular que presenta un enrejado de músculos intrínsecos cuyas fibras se disponen en forma transversal, longitudinal y hacia abajo. A todo lo largo de la lengua se aprecia el septo lingual, fibroso y situado en la línea media, que no llega a la cara superior del órgano. 3.1.1. Complicaciones infecciosas Las complicaciones infecciosas de las heridas quirúrgicas son relativamente frecuentes debido a la flora bacteriana de la cavidad bucal. La presencia de fiebre, adenopatías regionales y la afectación al estado general del enfermo deben vigilarse ya que son signos de alarma de una probable infección severa. En el Cuadro 1 se proponen los criterios de ingreso hospitalario para infecciones de herida quirúrgica en cirugía de cavidad bucal. Cuadro 1. Criterios de ingreso hospitalario urgente en infecciones de herida quirúrgica de la cavidad bucal Fiebre > 38ºC, escalofríos, ataque al estado general Falta de respuesta a antibioterapia adecuada Disminución de apertura oral y dolor local Disfagia intensa que impide correcta nutrición Disnea que implica compromiso de la vía aérea Elevación del suelo de la boca (dificultad al tragar o hablar) Afectación de los espacios cervicofaciales profundos Enfermos inmunodeprimidos, diabéticos, con insuficiencia renal o hepatopatías 2.2. Músculos de la lengua La lengua es una masa móvil y compacta de fibras musculares entrelazadas, separadas de manera casi completa por un septo medio. Parte importante de la lengua está formada por músculos intrínsecos que se insertan en el septo lingual y en la mucosa. Muchas fibras tienen dirección vertical o transversal; estas últimas forman el músculo transverso; otras constituyen debajo de la mucosa del dorso una serie de fascículos longitudinales superiores que no son interrumpidos por el septo: el músculo lingual superior y, a cada lado de la lengua, hay fascículos longitudinales inferiores cilíndricos: el músculo lingual inferior. Todos aquellos pacientes intervenidos quirúrgicamente que evolucionan con dolor intenso que no cede con la aplicación de los analgésicos habituales y éste se prolonga por más de una semana pueden estar desarrollando una complicación de tipo infeccioso, por lo cual lo más prudente es remitirlos con el médico especialista. 3. IDENTIFICACIÓN Y MANEJO DE LAS COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES 3.1.2. Complicaciones hemorrágicas 3.1. Complicaciones habituales Una de las complicaciones que más se presenta en el proceso quirúrgico de la cavidad oral es la hemorragia. Las intervenciones quirúrgicas de labio y cavidad bucal transcurren habitualmente con pequeñas hemorragias que tienen lugar en las primeras 24 horas. Los sangrados más intensos o duraderos suelen relacionarse con coagulopatías, toma de antiagregantes o anticoagulantes, hepatopatías, diabetes o hipertensión arterial. El manejo de estos pacientes deberá abordar primeramente una investigación de la patología concurrente y de fármacos que modifican la hemostasia. Se deberá realizar taponamiento de la región con una gasa seca si es necesario y, a veces, impregnada con agua oxigenada. Si el sangrado no cede con el taponamiento se tendrán que utilizar sustancias hemostáticas locales como la celulosa oxidada, satín hemostático, gelatina absorbible, etcétera. Cuando se presenta el hematoma facial, que se manifiesta como una tumefacción de color azulado o violáceo, al principio y después se torna amarrillo y desaparece aproximadamente en dos semanas, el tratamiento es con fomentos de agua caliente, prevenir la infección con antibióticos y tranquilizar al paciente. Desaparece aproximadamente en dos semanas. Para los médicos otorrinolaringólogos las cirugías más frecuentes en cavidad oral son la resección de tumores benignos como mucocele, ránula, granuloma piógeno, tiroides lingual y la resección de cáncer de boca (como el carcinoma escamoso) y la corrección de anquiloglosia; sin embargo, las cirugías reconstructivas de los labios se realizan habitualmente en colaboración con cirujanos plásticos, maxilofaciales, o ambos. En forma general las complicaciones posoperatorias son: a. Complicaciones infecciosas: herida, alveolitis, rinosinusitis. b. Complicaciones hemorrágicas: en la cavidad oral, hematoma facial. c. Complicaciones de tejidos blandos: dehiscencias, trismo, enfisema subcutáneo. d. Complicaciones articulares. e. Complicaciones nerviosas: nervio dentario inferior, nervio lingual. f. Complicaciones óseas: fístulas, fractura mandibular. 211 Prevención y manejo 3.1.3. Complicaciones de tejidos blandos 3.1.3.1. Dehiscencia La dehiscencia de los puntos de sutura generalmente no es un problema importante dado que la mucosa oral cicatriza de forma rápida. Los enjuagues con clorhexidina y la buena higiene oral contribuirán a la cicatrización. En los casos en que se haya realizado una regeneración ósea, implantado algún material (membranas, mallas de titanio) o colocado un injerto óseo, debe consultarse con el especialista ante la posibilidad de que estuviera indicada una nueva sutura. 3.1.3.2. Fistulización Las fístulas oroantral y oronasal se manifiestan por salida de líquido a través de la nariz o por la aparición de una rinosinusitis maxilar que puede acontecer los días siguientes a intervenciones sobre el maxilar. Esta complicación se debe a la formación de una fístula que comunica la cavidad bucal con la fosa nasal o, en su caso, con el piso del seno maxilar. El tratamiento debe iniciarse con un antibiótico (amoxicilina-acido clavulánico, clindamicina y, en el caso de hipersensibilidad a las penicilinas, macrólidos y en ocasiones doble esquema si hay rinosinusitis. Después de la cirugía que compromete la estructura del maxilar superior, ante la sospecha de una probable fístula, debemos recomendar evitar toser o sonarse la nariz con fuerza, realizar enjuagues bucales o colutorios. 3.1.4. Complicaciones articulares Debido a la falta de balance estructural posoperatorio se pueden producir alteraciones articulares en la región temporomandibular que condicionen un síndrome miofacial secundario. 3.2. Complicaciones del cierre quirúrgico de labio hendido Debido al deficiente cierre de procesos maxilares se encontrará un proceso premaxilar prominente, el cual pudiera limitar por tamaño el colgajo que permita la rotación hacia el inferior del labio, generando dehiscencia de la herida. Siempre se deberá realizar la adecuada fijación de este colgajo con el periostio de la premaxila. Deberá considerarse el manejo de columela corta, liberar el prolabio de premaxila para permitir que los colgajos laterales del bermellón se hallen desplazados inferiormente. Otra complicación es el tejido cruento por detrás del prolabio: se realizará afrontamiento del músculo lateral y de la mucosa de la región del prolabio cubriendo así toda superficie cruenta. 3.3. Complicaciones de la queiloplastia La queiloplastia es un procedimiento que busca dar proyección de los labios superior o inferior. La incisión deberá realizarse en la mucosa gingival, nunca cerca del área bermellón, realizando un avance simétrico de los tejidos hacia posterior; 212 sin dejar tejido cruento y con especial cuidado de afrontar heridas quirúrgicas. Antes del cierre de incisión con material absorbible dera haber adecuada hemostasia, con técnica caliente, para evitar hematoma o sangrado posquirúrgico. 3.4. Complicaciones del cierre de paladar hendido Para evitar el cierre insuficiente del paladar blando se identifica el patrón de cierre del mismo, si fuera sagital se realizará un colgajo faríngeo pero si el patrón de cierre fuera coronal se realizará una técnica de faringoplastia; evitando así el cierre incompleto con la presencia de la fisura palatina. Se verifica la hemostasia con técnica caliente de los bordes libres de los colgajos para evitar hematomas posquirúrgicos con procesos infecciosos o dehiscencia de puntos quirúrgicos. 3.5. Complicación de la resección de tumor En la cavidad oral es más frecuente que se realice una resección incompleta de la tumoración, motivo por el cual se realizaran incisiones a 1 o 2 centímetros libres de tumor. Otra complicación probable es el cierre incompleto de la herida quirúrgica; siempre se inicia el cierre en el ángulo entre la base de la lengua y la pared faríngea lateral, el primer plano de sutura se realiza en el dorso de la lengua hacia el piso de la boca y la región gingival, en el segundo plano de sutura siempre se busca afrontar la musculatura intrínseca de la lengua con la cubierta muscular de la faringe. Evitaran un espacio muerto girando el vientre posterior del músculo digástrico para reforzar el cierre. Siempre el primer punto a nivel del labio se dará en la unión del borde bermellón y la piel, consiguiendo disminuir la irregularidad en el aspecto cosmético; se coloca un segundo punto debajo del primero y con él se realizará tracción de la herida. 3.6. Corrección de la anquiloglosia Dependerá del grado de la misma, el edema será proporcional a la mucosa resecada para liberar el movimiento de la lengua, así también se busca evitar lesionar el drenaje de glándula sublingual con la disección sobre línea media. 3.7. Manejo quirúrgico de la macroglosia Deberá realizarse en tres planos de sutura para evitar dehiscencia, realizando cauterización de todo vaso con el fin de reducir la posibilidad de hematoma. 3.8. Hemorragia La pérdida hemática secundaria a técnica subóptima es sumamemente frecuente en este tipo de procedimientos quirúrgicos. Este problema, que raramente pone en peligro la vida, sí es un elemento que a menudo provoca ansiedad y sentido de urgencia en los pacientes. 3.9. Dehiscencia de herida Los tejidos adyacentes, al ser sumamente dinámicos, condicionan un incremento notable en la posibilidad de dehis- Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello inherentes al mismo, por lo cual es responsabilidad del cirujano estar atento al desarrollo de edema, sangrado, la dehiscencia de la herida y la siempre latente infección. Todos estos inconvenientes pueden presentarse en las cirugías de labio o cavidad oral. La planeación del procedimiento quirúrgico, la adecuada hemostasia de la zona, la liberación de colgajos mucosos, cutáneos o musculocutáneos y el uso de antibióticos sin duda alguna disminuirán las complicaciones quirúrgicas. Toda cirugía conlleva riesgos en tanto que supone una agresión que modifica diversos acontecimientos biológicos. Siempre es básico identificar los factores de riesgo en el paciente quirúrgico y su influencia sobre el pronóstico. Los riesgos son factores muy importantes a la hora de tomar en consideración las medidas generales y específicas para minimizar las complicaciones perioperatorias. cencia de heridas. Por tal motivo la sutura debe ser meticulosa y evitar movimiento excesivo de la región. 3.10. Trismo Durante los primeros días es habitual que exista un cierto grado de limitación de la apertura oral, generalmente por contractura de los músculos masticadores, no requiere tratamiento, cede al cabo de unos días. 3.11. Fistulización La dehiscencia de la herida, junto con la exposicion a tejido salival altamente contaminante, puede ocasionar fistulas directas en la region que deben ser manejadas en forma temprana a fin de evitar complicaciones mayores. 3.12. Lesiones articulares La articulación temporomandibular sufre con la apertura oral forzada y prolongada, lo que puede provocar dolor en la región preauricular con irradiación hacia el cuello o la piel cabelluda; ésta generalmente cede con dieta blanda, analgésicos o antiinflamatorios, miorrelajantes y ejercicios para la articulación temporomandibular. 5. BIBLIOGRAFÍA 1. 3.13. Lesiones nerviosas 2. La lesión de los nervios que involucra esta área anatómica y que con mayor frecuencia ocurre es la del nervio dentario inferior que va a provocar una alteración en la sensibilidad (anestesia, disestesia, parestesia) en el hemilabio inferior, zona mentoniana adyacente, encía y dientes de la hemimandíbula del mismo lado. Lo habitual es la recuperación espontánea en los primeros 9 e incluso 12 meses. Se deben realizar controles periódicos para vigilar la evolución. También al lesionar el nervio lingual el paciente va a manifestar parestesias, hiperestesia, hipoestesia o anestesia en los dos tercios anteriores de la hemilengua correspondiente; así como con disminución del gusto y atrofia de las papilas fungiformes. Generalmente se recupera de manera espontánea por lo que la actitud terapéutica es expectante con revisiones periódicas. 3. 4. 5. 6. 7. 4. CONCLUSIONES 8. Es importante considerar que las complicaciones que se presentan durante el proceso quirúrgico o después de él son 213 Trigus MI, Yzunza A, Yudovich BM. Labio y paladares hendidos, aspectos generales y orientación quirúrgica. Coiffman (Ed.) Cirugía Plàstica Reconstructiva y Estètica. Barcelona: Salvat 1994:1548-1570. Batsaks JG. Surgical excision margins: a patologist’s perspective. Advances in anatomic Pathology. 1999;6(3):140-8. Brizel DM, Lydatt W, Colovas AD. Controversies in locoregional management of head and neck cáncer. Netword 211;9(6):653-62. Fasunia AJ, Greene BH, Timmesfeld N, Wiegand S, Wemer JA, Sesterhenn AM. A meta-analysis of the randomized controlled trials on elective neck dissection versus therapeutic neck dissection in oral cavity cancers with clinically node-negative neck. Oral Oncology 2011;47(5)320-4. Furness S, Glenny AM, Worthington HV, Pavitt S, Pliver RT, Clarkson JE, et. al. Interventions for the treatment of oral cavity and oropharyngeal cáncer: chemotherapy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 4. Oncología y Cirugía Bases y Principios. Marta Granados, Oscar Arrieta Rodríguez, David Cantu de León. Manual Moderno. 2da edición. Capítulo 23. 2012. Cirugía oral. Carlos Navarro V. Avan Ediciones. 2008. pag 297. Interventions for the treatment of oral and oropharingeal cancers: surgical treatment. Bessell et al. Cochrane Oral Health Group. 7 sep 2011. 24 Manejo de las complicaciones del abordaje quirúrgico de la orofaringe y de los espacios retro- y parafaríngeo Carlos Leopoldo Gutiérrez Rodríguez, Martha Patricia Guinto Balanzar Estructura del capítulo Puntos clave 1. Consideraciones conceptuales 2. Generalidades 2.1. Anatomía de la orofaringe 2.2. Anatomía de los espacios para- y retrofaríngeo 2.2.1. Contenido del espacio parafaríngeo preestiloideo 2.2.2. Contenido del espacio parafaríngeo posestiloideo o espacio carotídeo 2.2.2.1. Lesiones del espacio parafaríngeo preestiloideo 2.2.2.2. Lesiones del espacio parafaríngeo posestiloideo 3. Principales complicaciones 3.1. Complicaciones transoperatorias 3.1.1. Complicaciones anestésicas 3.1.2. Hemorragia 3.1.2.1. Hemorragia severa 3.1.2.2. Clasificación del sangrado en la cavidad oral 3.1.2.3. Evaluación y manejo del sangrado 3.2. Complicaciones posoperatorias inmediatas 3.2.1. Dolor 3.2.2. Deshidratación 3.2.3. Disfunción de la articulación temporomandibular 3.2.4. Infecciones locales del lecho amigdalino, abscesos y flemones 3.2.5. Infecciones regionales y generales 3.2.6. Edema agudo posobstructivo de pulmón 3.2.7. Heridas de la base de la lengua 3.2.8. Otras complicaciones 3.3. Complicaciones posoperatorias mediatas 3.3.1. Estenosis nasofaríngea 3.3.2. Alteraciones del habla por incompetencia velofaríngea: rinolalia abierta 3.3.3. Hipertrofia compensadora del resto del tejido linfoide 3.4. Complicaciones posoperatorias tardías 3.4.1. Resequedad faríngea por acortamiento del velo del paladar (secuela cicatricial) 3.4.2. Disminución o cambios en la inmunidad regional faríngea 3.4.3. Síndrome de Eagle: osificación del ligamento estiloideo 3.4.4. Complicaciones respiratorias 3.4.5. Infección 3.4.6. Complicaciones poco comunes 3.4.6.1. Síndrome de Grisel 3.4.6.2. Fascitis cervical necrosante 3.4.6.3. Enfisema cervicofacial 4. Espacios parafaríngeo y retrofaríngeo 5. Conclusiones 6. Referencias • La hemorragia posamigdalectomía es sin duda la complicación más temida en la realización de este procedimiento y deberá ser tratada con prontitud. PUNTOS CLAVE • El conocimiento anatómico es fundamental para evitar complicaciones en la cirugía de orofaringe y de los espacios para- y retrofaríngeo. • El daño muscular en una amigdalectomía siempre traerá consigo mayor morbilidad posquirúrgica, principalmente en relación con el dolor. • El manejo de los espacios para- y retrofaríngeo puede resultar difícil debido al complicado acceso quirúrgico, por ello será imperativo apoyarse en estudios de imagen. 215 Prevención y manejo 1. CONSIDERACIONES CONCEPTUALES La dificultad técnica de la cirugía de orofaringe, debido a la ubicación anatómica del tejido amigdalino, provocó que diferentes autores como Sing, Sluder, Short y Pybus, entre otros, crearan instrumentos para facilitar cada vez más la extirpación del tejido. Es el caso de Samuel J. Crowe con la invención del abrebocas que lleva su nombre y que en la actualidad se utiliza en algunos hospitales. A todos ellos, y a muchos más, se debe que en la actualidad la amigdalectomía sea una operación muy precisa y técnicamente con pocas dificultades.1 La primera dificultad en la operación amigdalina es considerarla un procedimiento “menor”. Si se le da la importancia que merece se incidirá directamente en los resultados, ya que se realizará con toda la cautela que debe tener un otorrinolaringólogo experimentado y que conoce el procedimiento. Es indispensable realizar una selección adecuada de los pacientes susceptibles a esta operación; por lo tanto la decisión para realizarla debe basarse en una clínica cuidadosa y en un examen físico completo.2 Uno de los factores más importantes para obtener mejores resultados es el tratamiento cuidadoso de los tejidos. Debe insistirse en esta situación, sobre todo con el residente en formación, e independientemente del método o técnica con la que se realice el procedimiento. La tasa de complicaciones graves, gracias a las medidas de seguridad bajo las cuales se realiza hoy la intervención, tienen una incidencia ínfima; pero alrededor de 20% de los pacientes intervenidos sufre algún tipo de complicación que requiere atención médica. Las complicaciones pueden ser inmediatas, mediatas o tardías.3 2. GENERALIDADES 2.1. Anatomía de la orofaringe La orofaringe va desde el paladar blando hasta la punta de la epiglotis. Posteriores están los cuerpos de C2 y C3 y anteriormente se abre hacia la cavidad oral y toma contacto con el tercio posterior de la lengua. Lateralmente se encuentran las amígdalas y sus pilares. Las paredes de la orofaringe no son rígidas, por lo que colapsan ante presiones negativas o disminución en el tono muscular de las estructuras que las forman. 2.2. Anatomía de los espacios para- y retrofaríngeo El entendimiento de los espacios para- y retrofaríngeo es indispensable para evitar a toda costa las complicaciones en su abordaje quirúrgico. Como sabemos el espacio parafaríngeo es potencial cervical profundo, con forma de pirámide invertida, que se extiende desde la base del cráneo hasta nivel del hueso hioides. El espacio parafaringeo puede dividirse en dos compartimentos con base en su relación con la fascia estiloidea (Figura 1): a. Compartimento preestiloideo (anterior) 216 b. Compartimento posestiloideo o carotídeo (posterior) La fascia estiloidea es una fascia que se extiende desde la apófisis estiloides hasta el músculo tensor del velo del paladar. Es importante determinar la localización de una lesión del espacio parafaríngeo en uno de estos dos compartimentos para poder realizar un correcto diagnóstico diferencial, pues el contenido de cada compartimento es diferente y determina las posibles causas histológicas de las lesiones. 2.2.1. Contenido del espacio parafaríngeo preestiloideo a. Grasa (principalmente) b. Glándulas salivales menores o ectópicas c. Ramas de la división mandibular del nervio trigémino d. Arteria maxilar interna, arteria faríngea ascendente, plexo venoso faríngeo 2.2.2. Contenido del espacio parafaríngeo posestiloideo o espacio carotídeo a. Arteria carótida interna, vena yugular interna b. Nervios craneales IX-XII c. Cadena simpática cervical d. Ganglios linfáticos Las lesiones del espacio parafaríngeo presentan un efecto de masa característico en función del compartimento en el que se localizan. 2.2.2.1. Lesiones del espacio parafaríngeo preestiloideo Producen un desplazamiento posterolateral de la arteria carótida interna, desplazamiento medial de la pared lateral del espacio mucoso faríngeo y desplazamiento lateral de la glándula parótida con preservación del plano graso con el lóbulo profundo parotídeo. 2.2.2.2. Lesiones del espacio parafaríngeo posestiloideo Condicionan un desplazamiento anteromedial de la arteria carótida interna y desplazamiento anterolateral de la grasa del espacio parafaríngeo preestiloideo. Por lo tanto, observando la dirección del desplazamiento de estas estructuras se puede identificar cual es el compartimento de origen de una lesión. También debe tenerse en cuenta que un tumor del espacio parafaríngeo debe estar rodeado de grasa por todos lados para considerarlo primario de esta región; si falta un plano graso es posible que la lesión se origine en otro espacio cervical. La importancia del espacio parafaríngeo radica también en su relación con otros espacios del cuello: a. Espacios masticador y parotídeo, lateralmente. b. Espacio mucoso faríngeo, medialmente. Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello Figura 1. Estudio tomográfico que muestra el espacio parafaríngeo. traordinariamente, la ligadura carotídea.4 Las hemorragias trans- y posoperatoria (sobre todo esta última) son probablemente la principal preocupación del cirujano. Se han investigado y reportado gran cantidad de métodos para disminuirlas o evitarlas pero ninguno ha mostrado ser 100% efectivo. La hemorragia es la complicación más frecuente. En las comunicaciones más recientes su incidencia ha disminuido y actualmente varía de 1 a 2%. Las hemorragias posamigdalectomía tienen su origen, muchas veces, en la falta de resolución absoluta durante el acto quirúrgico. Las hemorragias graves pueden ser debidas a discrasia sanguínea, amigdalectomías incompletas, heridas de los pilares, estiramientos de algún punto no bien amarrado, malformaciones vasculares y administración de fármacos anticoagulantes antes o después de la intervención (Figura 2). c. Espacio retrofaríngeo, posteromedialmente. d. Espacio submandibular, anteroinferiormente. El manejo del espacio parafaríngeo puede resultar difícil debido tanto al complicado acceso quirúrgico como a las importantes estructuras vasculonerviosas que atraviesan la zona. 3. PRINCIPALES COMPLICACIONES 3.1. Complicaciones transoperatorias 3.1.1. Complicaciones anestésicas Las complicaciones anestésicas son las más graves (el paro cardiorrespiratorio, las lesiones neurológicas por anoxia, laringoespasmos, anafilaxia, etcétera). Las tasas de muerte por estas causas varían mucho según las estadísticas (1/10,000). Durante el acto quirúrgico el cirujano debe estar atento a una posible extubación accidental o a la compresión del tubo anestésico con el abrebocas. Al finalizar la intervención es importante que el cirujano aspire bien toda la sangre y secreciones de hipofaringe para minimizar el riesgo de laringoespasmos y aspiraciones en la extubación. Cuando se utiliza electrocauterio se ha de tener la precaución de no quemar el tubo.3 3.1.2. Hemorragia En épocas pasadas, pero todavía recientes, el sangrado era el argumento fundamental para no indicar la intervención, pues con demasiada frecuencia resultaba fatal. Siempre constituyó una auténtica obsesión para todos los otorrinolaringólogos, incluso de encumbrada fama. Celso recomendó el vinagre, De Santi y Ellengod, en 1894, las mezclas de ácido tánico. Billroth en 1870 y Chevalier Jacson en 1907 describieron técnicas de ligadura y, ex- Figura 2. Sangrado posoperatorio de amigdalectomía, polo superior. 217 Prevención y manejo 3.1.2.1. Hemorragia severa El sangrado posoperatorio de una amigdalectomía siempre es un procedimiento de emergencia pues pueden ser especialmente graves y hasta mortales. Son debidas a lesión de las carótidas que, en la mayor parte de las circunstancias, ocurrirá por sorpresa, sin estar preparados los recursos necesarios para tal eventualidad. Son sumamente excepcionales y entran dentro de las leyes de la fatalidad. Las posibilidades de lesionar las carótidas mediante la técnica por disección son mínimas, pero no hay que olvidar la posibilidad de que exista un trayecto aberrante que aparecerá por sorpresa en el trascurso de la disección. Si este accidente surge cuando la intervención se realiza con anestesia general el problema respiratorio queda en parte solucionado, teniendo que atender solamente el problema hemorrágico que con cierta habilidad podrá resolverse, siendo raro tener que ligar la carótida externa.5 3.1.2.2. Clasificación del sangrado en la cavidad oral Transoperatorio: ocurre debido a la lesión de los vasos. La conducta a seguir será la ligadura de los vasos involucrados, se tomará en tejido con pinza de Allis y se empleará sutura absorbible o la cauterización del lecho amigdalino con apoyo de electrocauterio. Posoperatorio inmediato o primario: sucede en aproximadamente 7% de los procedimientos. Generalmente es urgente. Aproximadamente 75% ocurre en las primeras 6 horas y 25% dentro de las 24 horas subsecuentes a la intervención. El sangrado puede deberse a deslizamiento de un punto o a la liberación de un coágulo por arcadas y vómitos. Durante la anestesia una ligera hipotensión puede colapsar los vasos. Durante la recuperación y el posoperatorio la presión arterial se normaliza o aumenta, abriendo los vasos colapsados y causando hemorragia. Se manifiesta como vómitos de sangre pero en niños puede ocurrir que traguen la sangre y no se observe la hemorragia. Entre las conductas a seguir tenemos la observación con nuevo ingreso hospitalario (si es que se manejo al paciente en forma ambulatoria). De ser evidente el sangrado se requerirá de una nueva intervención. Secundario o tardío: ocurre luego de 24 horas pero dentro de los primeros 5 a 14 días. Se debe infección secundaria o a esfacelación de la escara de la herida quirúrgica, usualmente al quinto día posoperatorio; este último puede ser propiciado por infección del lecho quirúrgico y por deshidratación. Si no se ha determinado el sitio de origen en un sangrado activo, y existe un coágulo en el lecho quirúrgico, debe ser removido para visualizar lo mejor posible el origen.6 Dicha movilización deberá llevarse a cabo en el quirófano; previamente el paciente debe ser estabilizado hemodinámicamente ya que, en este caso, se involucra a un paciente hipovolémico, hipotenso, taquicárdico y con estómago ocupado. Es importante el manejo anestésico que 218 incluye la reanimación o estabilización, así como el manejo de líquidos, si es posible antes de regresar al quirófano. 3.1.2.3. Evaluación y manejo del sangrado Acciones iniciales: reanimación y acceso intravenoso. Se debería contar con un buen acceso venoso y reposición de fluidos previa a la inducción. Análisis de sangre para hematócrito, coagulograma, grupo y factor. Se debe hacer un seguimiento con hematócritos seriados y transfundir en caso de necesidad. Una inducción anestésica inoportuna puede aumentar las complicaciones de los niños que fueron llevados hipovolémicos al quirófano. El estado de la coagulación debe ser evaluado cuidadosamente. Reanimar con cristaloides iónicos, plasma o sangre. La sangre perdida se reemplaza con cristaloides, coloides o sangre dependiendo de la cantidad. Se deben realizar evaluaciones frecuentes de temperatura, relleno capilar, presión arterial, pulso y frecuencia respiratoria. Traslado: antes de ser trasladado el paciente deber ser estabilizado. Al momento del traslado debe estar en posición lateral para prevenir aspiración y ser acompañado por personal de enfermería y un médico. Se deben vigilar frecuentemente los signos vitales y mantener la infusión de los fluidos intravenosos durante esta etapa. Sedación: es preferible no sedar profundamente debido al riesgo de pérdida de reflejos de la vía aérea. Conductas a seguir: ante la hemorragia se plantean tres posturas: observación, reintervención quirúrgica de forma inmediata o transfusión sanguínea. DESTACAMOS Es imperativo mantener la disección amigdalina sin involucrar palatogloso, palatofaríngeo o constrictor superior de la faringe para evitar dolor y exposición vascular. Verificar intencionadamente que no exista sangrado en el lecho amigdalino (tanto por el equipo quirúrgico como por el equipo de anestesiología) e identificar las estructuras vasculonerviosas que atraviesan los espacios parafaríngeo y retrofaríngeo, así como su relación con otros espacios cervicales mediante estudio tomográfico. Cuando se decide la reintervención quirúrgica, según el caso, se puede optar por: a. Pinzamiento y ligadura del vaso que sangra. b. Transfixión directa sobre el vaso sin abarcar una gran masa de tejido muscular. c. Sutura de los pilares tras colocar una compresa embebida en hemostático. Procedimiento arcaico, difícil de realizar que produce enormes edemas de úvula, halitosis y gran odinofagia. Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello d. Ligadura de carótida externa o alguna de sus ramas, es una indicación excepcional reservada para hemorragia muy grave. e. Si la hemorragia es importante se ha de cuidar de no llegar al choque hemorrágico transfundiendo sangre si es necesario.7 3.2.5. Infecciones regionales y generales Se trata de adenitis, otitis, sinusitis, epiglotitis, neumonía, absceso pulmonar, septicemia posoperatoria, etcétera. Todas las infecciones parecen estar relacionadas con la falta de asepsia y de esterilidad en el material quirúrgico, con la infiltración anestésica o con la realización de la amigdalectomía en una fase de infección aguda. El edema posoperatorio puede causar una obstrucción de la trompa de Eustaquio produciendo otitis media serosa. La conducta a seguir se encaminará a la realización de ejercicios para apertura tubárica y, en caso necesario, aplicación de esteroides nasales. 3.2. Complicaciones posoperatorias inmediatas 3.2.1. Dolor Es importante su control y puede manifestarse como otalgia. Puede manifestarse en el posoperatorio inmediato o días después (tres a cinco). El dolor inmediato se podrá tratar con analgésicos por vía intravenosa durante la estancia del paciente en el servicio de recuperación y con nieve o líquidos fríos cuando tolere la vía oral. Odinofagia, faringodinia y otalgia deben ser tratadas con analgésicos por vía oral en la casa y deben prescribirse cercanos a la hora de los alimentos para ayudar al paciente a tolerarlos mejor. Debe tenerse cuidado de que los analgésicos indicados no interfieran con algún mecanismo de la coagulación. Muchos creen que los antiinflamatorios no esteroideos aumentan el riesgo de sangrado posoperatorio pero es una opinión controvertida. Una reciente revisión Cochrane mostró evidencia mínima de ello; además, se encontró que su aplicación ayuda a disminuir la incidencia de náuseas y vómito posamigdalectomía, presumiblemente a través de una disminución en la administración de opioides.8,9 3.2.6. Edema agudo posobstructivo de pulmón Es un cuadro impredecible y de causas no aclaradas. La obstrucción de la vía aérea produce un aumento de la presión intratorácica y pulmonar, como consecuencia se forma un trasudado en el intersticio pulmonar. Este cuadro se ha descrito igualmente tras resolución brusca de procesos obstructivos de vías altas como por epiglotitis o laringoespasmos. El cuadro suele ceder con la simple aplicación de oxígeno a presión positiva durante 24 horas. 3.2.7. Heridas de la base de la lengua Son raras, pueden dar lugar a hemorragias y dolores intensos posquirúrgicos. 3.2.8. Otras complicaciones a. Aspiraciones hemáticas productoras de broncoespasmo y neumonías. b. Espasmo laríngeo posintervención. c. Fiebre que se prolonga más de tres días. d. Embolismo pulmonar (rarísimo). 3.2.2. Deshidratación Es importante en niños pequeños que se niegan tomar líquidos por el dolor que produce la deglución y puede estar agravada por náuseas y vómitos posoperatorios, que son igualmente síntomas inmediatos a controlar. Pueden ser producidos (muchas veces) por los narcóticos administrados para el control del dolor. Nuestra conducta se encaminará en reducir el dolor posoperatorio e insistir en la deglución. En casos que se vuelva ineficaz puede requerir ingreso hospitalario y sueroterapia. 3.3. Complicaciones posoperatorias mediatas 3.3.1. Estenosis nasofaríngea Generalmente es producida por fibrosis cicatricial posoperatoria en los pilares. Las infecciones posquirúrgicas favorecen estos procesos. Esas estenosis dan lugar a trastornos respiratorios nasales y fonatorios. Su tratamiento es muy laborioso y con tendencia a las recidivas. 3.2.3. Disfunción de la articulación temporomandibular Se ha de poner cuidado en evitar posibles luxaciones al colocar el abrebocas; sobre todo en pacientes predispuestos a ellas. Al colocar el paciente en posición quirúrgica se ha de prestar especial cuidado a la estabilidad de la articulación atloaxoidea en pacientes con riesgo para la misma, como en los síndromes de Down o casos de mucopolisacaridosis. Se han de vigilar posibles roturas dentales por el uso del abrebocas. 3.3.2. Alteraciones del habla por incompetencia velofaríngea: rinolalia abierta Se producen por un defecto en el cierre del istmo faringopalatino difícil de prever. Se han de diferenciar de la alteración de la voz pasajera que se puede producir durante los primeros días y que carece de importancia; la provoca el cambio en el volumen de los resonadores al haber extirpado las amígdalas y vegetaciones generalmente hipertróficas. En los profesionales de la voz es muy importante valorar estas posibilidades. Normalmente no suele durar más de 8 semanas, resolviéndose espontáneamente y, si persisten, 3.2.4. Infecciones locales del lecho amigdalino, abscesos y flemones Se manejarán en forma específica con antibióticos. 219 Prevención y manejo se ha de indicar tratamiento rehabilitador logopédico. Si el cuadro no se resuelve en 6 a 12 meses estaría indicado su tratamiento quirúrgico. frecuentes como las cervicales. Dentro de éstas se han reportado el síndrome de Grisel, la osteomielitis cervical, la fascitis cervical necrosante y el enfisema cervical. 3.3.3. Hipertrofia compensadora del resto del tejido linfoide 3.4.6.1. Síndrome de Grisel Los cambios dinámicos ocasionados por las modificaciones quirúrgicas ocasionan incremento compensatorio del volumen del tejido linfoide asociado. Esto puede ocasionar alteraciones ventilatorias variables, desde leves hasta severas. 3.4. Complicaciones posoperatorias tardías 3.4.1. Resequedad faríngea por acortamiento del velo del paladar (secuela cicatricial) Las secuelas cicatriciales han disminuido mucho desde la realización de la intervención mediante técnica por disección. Cuando se usaban las guillotinas de amigdalectomía se podían observar enormes lesiones cicatriciales producidas por desgarros en pilares, paladar blando, úvula y paredes de hipofaringe. 3.4.2. Disminución o cambios en la inmunidad regional faríngea Puede facilitar la aparición de infecciones locales recurrentes, casi siempre de carácter viral. Tras la amigdalectomía se ha detectado disminución de los linfocitos T supresores y de las concentraciones de algunas citocinas en sangre periférica. 3.4.3. Síndrome de Eagle: osificación del ligamento estiloideo Es una complicación rara con fisiopatología y sintomatología no bien explicadas. El paciente puede presentar algunos meses, o años después de la amigdalectomía, dolor facial y disfagia. La única opción de mejoría es el tratamiento quirúrgico extirpando el ligamento. 3.4.5. Complicaciones respiratorias Las complicaciones respiratorias incluyendo hipopneas, la obstrucción de las vías respiratorias y la muerte han sido descritas después de la amigdalectomía. Los niños con apnea obstructiva del sueño severa están en mayor riesgo.7 La inflamación de la lengua y del paladar blando de la boca puede causar problemas respiratorios, sobre todo durante las primeras horas después del procedimiento. 3.4.5. Infección En raras ocasiones la cirugía puede conducir a una infección que requiera tratamiento adicional. 3.4.6. Complicaciones poco comunes Afortunadamente, es mucho más frecuente tener molestias posoperatorias que complicaciones como odinofagia, otalgia, disfagia y dolor cervical. Sin embargo, estos síntomas pueden ser la evidencia temprana de complicaciones poco 220 Es una subluxación no traumática de la articulación atlantoaxoidea; se caracteriza por dolor cervical persistente, tortícolis y dificultad en la rotación cervical. Se especulan diversas teorías en cuanto a su origen aunque actualmente se acepta que se debe a una diseminación hematógena de la microbiota faríngea superior, hacia la zona cervical alta, a través de venas faringovertebrales al plexo vascular periodontal. La hiperemia, inflamación y laxitud anormal de los ligamentos (transverso y alar) que algunos pacientes experimentarían (como los niños con síndrome de Down) conducirían a la subluxación. Fielding ha propuesto una escala de graduación que guía el manejo y el pronóstico: tipo I es la fijación en la rotación o deformidad articular, no es una verdadera subluxación y se trata con antibióticos de amplio espectro, relajantes musculares, reposo, antiinflamatorios no esteroideos y collar cervical blando; tipo II que implica desplazamiento del atlas de un proceso lateral en 3-5 milímetros, requiere reducción y tracción cervical por 6-12 semanas; tipo III que incluye deslizamiento anterior y bilateral de más de 5 mm y tipo IV que se produce cuando existe desplazamiento posterior. Estas últimas dos situaciones son graves, requieren tracción cervical seguida de inmovilización y reposo en cama, si no hay respuesta requerirán artrodesis quirúrgica. La evaluación en todos los casos debe ser con tomografía axial computada y resonancia nuclear magnética. 3.4.6.2. Fascitis cervical necrosante Se produce por diseminación de bacterias agresivas (aeróbicas y anaeróbicas) por los planos de la fascia cervical. Hay pocos casos secundarios a adenoamigdalectomías publicados en la literatura; en niños es infrecuente encontrar factores de riesgo conocidos. Se caracteriza por fiebre persistente, dolor cervical, disfagia y odinofagia severas, tortícolis y gas en las imágenes. La patogénesis no está del todo dilucidada pero se presume la propagación de microorganismos mixtos agresivos a través de la fascia cervical profunda durante la amigdalectomía. El tratamiento es médico y quirúrgico con antimicrobianos de amplio espectro y drenaje de las zonas comprometidas. 3.4.6.3. Enfisema cervicofacial Complicación rara cuyos síntomas ocurren durante las primeras 3-8 horas del posoperatorio; incluyen aumento de volumen, malestar en cara, cuello y pared anterior torácica; odinofonía y odinofagia con enfisema subcutáneo a la palpación. La mayoría de los autores sugieren que el ingreso de aire sería por el daño al constrictor superior durante la amigdalectomía, siendo predisponente la falta de Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello b. Espacio prevertebral: está rodeado por la fascia prevertebral, se extiende desde la base del cráneo hasta el cóccix permitiendo a los organismos propagarse tan bajo como la vaina del músculo psoas. El manejo de las complicaciones quirúrgicas del espacio retrofaríngeo generalmente se basa en el control adecuado de la hemostasia y en la reparación de estructuras musculares.12 visualización del polo inferior durante el procedimiento, así como también la utilización de anestesia tópica al lecho amigdalino. El diagnóstico y la vigilancia óptimos se realizan con tomografía computada de cabeza, cuello y tórax. El tratamiento debe considerar antibióticos de amplio espectro, oxigenoterapia, observación estricta y, en caso de complicaciones, cirugía.10 4. ESPACIOS PARAFARÍNGEO Y RETROFARÍNGEO 5. CONCLUSIONES La cirugía de estos espacios es una indicación poco frecuente y plantea problemas de acceso y de exposición considerables. Se propone sobre todo en el tratamiento de tumores que suelen ser benignos (de glándulas salivales, nerviosos y paragangliomas), pero también ante la aparición de abscesos. Esta cirugía sólo puede plantearse después de un estudio de imagen lo más completo posible. Las vías de acceso dependen de la topografía, del tamaño y de la naturaleza histológica del tumor. Del mismo modo que en el espacio parafaríngeo, la comprensión del espacio retrofaríngeo es indispensable para el manejo de las complicaciones con base en las estructuras anatómicas contiguas e internas de dicho espacio. El espacio retrofaríngeo se encuentra en la pared faríngea posterior e incluye el espacio potencial (virtual) de la mucosa a la aponeurosis prevertebral. El borde superior es la base del cráneo mientras que el inferior puede estar hasta la bifurcación de la tráquea11 (Figura 3). Está delimitado anteriormente por los músculos constrictores del cuello y posteriormente por la capa superficial de la fascia cervical profunda. Se sitúa detrás de la hipofaringe y el esófago, se comunica con el espacio parafaríngeo lateralmente, donde se encuentra la envoltura carótida. Este espacio incluye a su vez: a. Espacio “peligroso”: es posterior al espacio retrofaríngeo, se extiende de la base del cráneo y desciende libremente a través de todo el mediastino posterior a nivel del diafragma (T1 a T2) donde las dos fascias se unen. Este espacio provee la ruta anatómica más importante para la diseminación de una infección entre el cuello y el tórax. La complicación de cirugía orofaríngea más temida es la hemorragia posoperatoria que debe identificarse de manera oportuna y tratarse como una verdadera emergencia médica. El entendimiento anatómico de los espacios parafaríngeo y retrofaríngeo deberá limitar las complicaciones quirúrgicas de los procedimientos en dichas zonas. El diagnóstico temprano de estas complicaciones puede prevenir secuelas graves e incluso la muerte, por lo que es indispensable reconocerlas y tratarlas oportuna y adecuadamente. En el caso de pacientes con padecimientos concomitantes (síndrome de Down, parálisis cerebral, retraso mental, crisis convulsivas, cardiopatías congénitas, insuficiencia renal) la cirugía en cavidad orofaríngea puede realizarse sin producir daño adicional; sin embargo, en estos casos se recomienda que el paciente permanezca hospitalizado por lo menos una noche y con vigilancia adecuada. 6. REFERENCIAS 1. McAuliffe CJ. The history of tonsil and adenoid surgery. Otolaringol Clin North Am 1987;20:415-9. 2. Hernández Paz, García Guzmán C. Consideraciones sobre amigdalectomía y adenoidectomía. Artículo de Revisión Medigraphic. Artemisa. 3. Hernández Sánchez H, Gutiérrez Carrera M. Rev Cubana Otorrinolaringol Cirug Cabeza y Cuello. 2013;1(1):55-66. 4. McAuliffe CJ. The history of tonsil and adenoid surgery. Otolaringol Clin North Am 1987;20:415-9. 5. Goldstein NA, Armfiel DR, Kingsley LA, et al. Postoperative complications after tonsillectomy and adenoidectomy in children with Down syndrome. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998;124(2):171-6. 6. Alex T, Annemarie M, Joe G, Harpreet U. Indications for tonsillectomy: are we documenting them? Ann R Coll Surg Engl. 2009;91:697–699. 7. Cummings CW, Krause CJ, Shuller DE, Fredrickson JM, Harker LA. Otolaryngol Head Neck Surg 1993:188215. 8. Shiomi Y, Oda N. Complications after surgery treatment of chronic tonsillitis. Laringoscope 2004;93(3):282-4. 9. Cardwell ME, Siviter G, Smith AF. no esteroideos fármacos antiinflamatorios y hemorragia perioperatoria en la amigdalectomía pediátrica octubre de 2008, Cochran Revisión. Base de Datos de Cochrane. 10. Complicaciones cervicales secundarias a amigdalectomías y adenoidectomías rutinarias. Richter, Gresham T, Bower, Charles M. Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck. 2006;14(6):375-80. 11. Plaza G, Martínez San Millán JM, Martínez Vidal A. Absceso parafaríngeo: Extensión a laregión infrahioidea Figura 3. Estudio tomográfico que muestra el espacio retrofaríngeo. 221 Prevención y manejo y paralaríngea. Acta Otorrinolaringol Esp 2001;52(2):1328. 12. Braughton RA. Non surgical management of deep neck infections in children. Pediatr Infect Dís J. 1992;1:14-18. Lista de verificación Instrumental: en cirugía de orofaringe son indispensables un abrebocas McIvor con tres valvas de diferentes tamaños, pinzas de Allis, disector Hurd para técnica por disección fría y asa metálica; electrocauterio monopolar o bipolar adecuado para técnica caliente o, en su defecto, radiofrecuencia o coblator. En todos los casos un aspirador Yankauer. En abordajes para retrofaríngeo, cuando el abordaje es transoral endoscópico, se pueden emplear ópticas de 10 y 3 mm así como laringoscopio. Material para abordaje cervical abierto: la hemostasia del lecho amigdalino puede realizarse en todos los casos con compresión directa, cátgut crómico en caso que haya que ligar un vaso específico y electrocoagulación de acuerdo con el involucramiento de la mucosa. 222 25 Adenoamigdalectomía en poblaciones especiales Carlos de la Torre González Estructura del capítulo Puntos clave 1. Consideraciones conceptuales 2. Generalidades 2.1. Poblaciones especiales 2.2. Presión positiva continua de la vía aérea 2.3. Opciones quirúrgicas para el manejo de obstrucción respiratoria 2.4. Evaluación preoperatoria 3. Prevención y manejo de complicaciones 3.1. Niños menores de tres años 3.2. Niños con obesidad 3.3. Síndrome de Down 3.4. Niños con compromiso neurológico 3.5. Mucopolisacaridosis 3.6. Malformaciones craneofaciales y enfermedades neuromusculares 3.7. Niños con alteraciones hematológicas 4. Conclusiones 5. Referencias PUNTOS CLAVE • La adenoamigdalectomía es uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes en pediatría. Tiene un amplio margen de seguridad en los niños sin comorbilidades. • La población de alto riesgo de complicaciones incluye a niños con: edad menor de 3 años, obesidad, síndrome de Down, compromiso neurológico, mucopolisacaridosis, malformaciones cráneofaciales, enfermedades neuromusculares y alteraciones hematológicas. • El grupo de poblaciones especiales presenta con frecuencia trastornos respiratorios del sueño. • La valoración preoperatoria es de particular importancia, deberá contar con la participación de un equipo multidisciplinario con experiencia. • La historia clínica, con o sin examen físico, no predice con seguridad la presencia o severidad de apnea del sueño ni el riesgo de complicaciones posoperatorias. • La polisomnografía es el procedimiento de elección • • • • para el diagnóstico de la apnea obstructiva del sueño, particularmente en este grupo de pacientes. En esta población existe alto riesgo de apnea residual y complicaciones posoperatorias. Las principales complicaciones posoperatorias son en la vía aérea. La adenoamigdalectomía no resuelve todos los casos de obstrucción o de trastornos respiratorios del sueño. Traqueostomía, presión positiva continua de la vía aérea, presión positiva de dos niveles en la vía aérea y otros procedimientos quirúrgicos, que van desde la cirugía de reducción de tejidos hasta los avances del macizo facial, son opciones que deberán ser consideradas ante un fracaso o contraindicación de adenoamigdalectomía. 1. CONSIDERACIONES CONCEPTUALES La adenoamigdalectomía es uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes en pediatría. En los últimos años su 223 Prevención y manejo frecuencia por adenoamigdalitis recurrente ha disminuido; sin embargo, la frecuencia de trastornos respiratorios del sueño como indicación primaria ha aumentado considerablemente,1,2 tomando como base la idea de la hipertrofia amigdalina como causa principal. A pesar de que en la mayoría de los casos la adenoamigdalectomía es un procedimiento seguro, se le ha asociado con complicaciones que involucran hospitalización, riesgos anestésicos, dolor faríngeo prolongado y mayores costos. Se han descrito un sinnúmero de complicaciones durante trans- y posoperatorio; una de las más comunes es el sangrado (0.2 a 2.2%).³ Otras complicaciones se presentan con menor frecuencia pero pueden ocasionar lesiones graves o secuelas. En los niños sin comorbilidades se han descrito diversas complicaciones en trans- y posoperatorio. La tasa de complicaciones ha disminuido gracias a los avances técnicos y anestésicos. 2. GENERALIDADES 2.1. Poblaciones especiales En un grupo particular de pacientes que se denominan poblaciones especiales las complicaciones se presentan con más frecuencia y severidad, por lo que deben considerarse como un grupo de alto riesgo y ser manejados por un equipo multidisciplinario en instituciones de tercer nivel. La información y la evidencia que se tienen sobre la evaluación, manejo y complicaciones aún son limitadas, por lo que se requieren más estudios que permitan mejorar la atención de estos pacientes. En los niños con compromiso faríngeo debido a estrechez estructural o disminución del tono muscular de causa neurológica, la adenoamigdalectomía puede ser una intervención efectiva pero sus resultados muy probablemente no lleven a la resolución completa de los trastornos respiratorios severos. Existe alto riesgo de apnea residual y de complicaciones posoperatorias en los niños con alteraciones craneofaciales, obesidad, parálisis cerebral, síndrome de Down, trastornos de la coagulación, síndrome de Prader–Willi, acondroplasia, mucopolisacaridosis, hipoplasia mandibular o del tercio medio de la cara y en menores de tres años de edad con apnea obstructiva del sueño demostrada por polisomnografía. 2.2. Presión positiva continua de la vía aérea Las principales complicaciones posoperatorias en este grupo de pacientes son en la vía aérea y la adenoamigdalectomía quizá no sea una opción o probablemente no resuelva la obstrucción de la vía aérea superior. Otras intervenciones como la presión positiva continua de la vía aérea resultan eficaces en la mayoría de los casos cuando es tolerada y está indicada y supervisada por un especialista. La presión positiva de dos niveles en la vía aérea aplica presión que disminuye durante la exhalación.4,5 224 2.3. Opciones quirúrgicas para el manejo de obstrucción respiratoria La faringoplastia lateral, empleada como tratamiento coadyuvante en niños con síndrome de Down, no ha mostrado utilidad en la disminución de la obstrucción.6 Los procedimientos reductivos para la lengua han sido empleados en niños con síndromes que cursan con macroglosia obstructiva. Los pacientes con apnea obstructiva del sueño que resulta de alteraciones en la estructura craneofacial han sido tratados con procedimientos tales como distracción/ avance mandibular, avance geniogloso y avance en el tercio medio de la cara. DESTACAMOS • El grupo de poblaciones especiales incluye niños con: edad menor de tres años, obesidad, síndrome de Down, compromiso neurológico, mucopolisacaridosis, malformaciones craneofaciales, enfermedades neuromusculares, alteraciones hematológicas. • Tanto la presión positiva continua o de dos niveles en la vía aérea se utilizan con seguridad y eficacia en niños en quienes 1) está contraindicada la adenoamigdalectomía; 2) cursan con apnea obstructiva del sueño persistente posterior a adenoamigdalectomía o 3) cuando se prefieren intervenciones no quirúrgicas. Ambos procedimientos pueden reducir la hipertensión pulmonar y el riesgo quirúrgico. 2.4. Evaluación preoperatoria El examen físico debe incluir la evaluación de la vía aérea: anatomía nasal, capacidad de respiración por la nariz, facies alargada, tamaño de la apertura bucal, tamaño mandibular, distancia intermaxilar, distancia tiromental, estabilidad atlanto-axial, tamaño de las amígdalas, volumen de la lengua y puntuación de Mallampati.7 El examen del paciente debe incluir, además, la valoración del tono muscular, manejo de secreciones y observación de malformaciones faciales. Se recomienda la valoración cardiovascular en cualquier paciente con alteraciones en la función ventricular, hipertensión arterial sistémica o múltiples episodios de desaturación por debajo de 70%. El electrocardiograma y la radiografía simple de tórax no son estudios con alta sensibilidad.8 En una revisión sistemática de 10 estudios diagnósticos solo 55 % de todos los niños con sospecha clínica de apnea obstructiva del sueño tuvieron confirmación con polisomnografía.9 A pesar de la utilidad documentada de la polisomnografía sólo 10% de los otorrinolaringólogos pediatras la solicitan antes de la adenoamigdalectomía en niños con trastornos respiratorios del sueño.10 Las razones que sugieren esta conducta son debidas a la falta de accesibilidad, costos, duración y conflictos emocionales en el niño. Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello a. Se trata de una cirugía mayor que quizá no se tolere a esta edad. b. Los riesgos anestésicos asociados con complicaciones es mayor comparado al que se observa en niños mayores. c. Presencia de factores anatómicos relacionados con espacio insuficiente en la vía aérea superior que aumenta el riesgo de obstrucción posoperatoria debido a edema local. d. Posibilidad de sangrado que difícilmente se pueda compensar a esa edad. e. Riesgo de aspiración secundaria a factores anatómicos y fisiológicos. f. Riesgo de edema pulmonar debido a la obstrucción de la naso- y orofaringe por amígdalas y adenoides hipertróficas en un espacio que anatómicamente ya es insuficiente. Esta situación se presenta sobre todo al momento de la inducción anestésica y durante la recuperación. En contraste a los conceptos previamente señalados existen estudios que apoyan y alientan la adenoamigdalectomía en los niños menores de tres años.13,14 Las razones para recomendarla a esta edad son: a. La cantidad de sangrado generalmente es menor que en los niños mayores y adultos debido a que existe menos fibrosis local y la disección es más sencilla. b. Existe menos traumatismo local y consecuentemente menos dolor y rápida cicatrización, lo que facilita la recuperación e ingesta de alimentos. c. Menor riesgo de edema local posoperatorio debido a disminución en el traumatismo quirúrgico. d. Las complicaciones como aspiración, obstrucción de la vía aérea superior y el edema pulmonar por presión negativa posquirúrgica se pueden superar optimizando las precauciones relacionadas con la anestesia general. Existen casos en donde la adenoamigdalectomía está plenamente indicada en este grupo etario y el retraso en la intervención quirúrgica puede resultar en comorbilidades difíciles de controlar y sanar. Aunque la adenoamigdalectomía se realiza generalmente en forma ambulatoria o en corta estancia, una guía de práctica clínica publicada en 199615 estableció los criterios específicos para la admisión hospitalaria posterior a la cirugía. Recientemente la Academia Americana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (AAOHNS) actualizó y publicó la guía de amigdalectomía en niños.16 Generalmente, estas guías recomiendan la admisión posoperatoria en los niños que tienen historia médica significativa o tienen menos de tres años de edad. También sugieren que los candidatos para cirugía ambulatoria, que Recientemente una de las guías de práctica clínica ha dejado establecido que los niños con obesidad, síndrome de Down, alteraciones craneofaciales, trastornos neuromusculares, enfermedad de células falciformes, mucopolisacaridosis y trastornos respiratorios del sueño deberán contar con polisomnografía previa a la amigdalectomía.11 La polisomnografía continúa siendo el procedimiento de elección para el diagnóstico de apnea obstructiva del sueño en niños y debe ser solicitada siempre que esté indicada y exista la posibilidad de realizarla. En regiones donde no se disponga de laboratorio de sueño o no sea factible realizar la polisomnografía se deberá considerar el uso de dispositivos portátiles de monitoreo; sin embargo, la falta de información sobre su certeza en predecir la severidad de la apnea obstructiva del sueño, así como factores relacionados con la interpretación y disponibilidad de múltiples dispositivos (algunos sin validación), constituyen argumentos para estar en contra de su empleo rutinario como una alternativa a la polisomnografía y no son apropiados para niños de alto riesgo. En los niños del grupo de poblaciones especiales no se ha podido determinar la capacidad de la polisomnografía para predecir la probabilidad e inicio de complicaciones posoperatorias de la adenoamigdalectomía. Es necesario contar con estudios que permitan establecer si el riesgo de complicaciones puede ser estratificado de acuerdo con la severidad demostrada por polisomnografía. DESTACAMOS • La planeación quirúrgica es de particular importancia en los niños del grupo de poblaciones especiales. Estos pacientes frecuentemente tienen diferencias anatómicas, médicas o psicosociales que complican su manejo perioperatorio. Se deberá solicitar el apoyo de subespecialistas médicos y quirúrgicos y contar con la evaluación cuidadosa del anestesiólogo pediatra. • Es común que el grupo de poblaciones especiales presente transtornos respiratorios del sueño o apnea obstructiva del sueño. Desafortunadamente la historia clínica, con o sin examen físico, no permite predecir con seguridad su presencia, severidad ni el riesgo de complicaciones posoperatorias. 3. PREVENCIÓN Y MANEJO DE COMPLICACIONES 3.1. Niños menores de tres años Uno de los aspectos controvertidos en la adenoamigdalectomía es la determinación de la edad más apropiada para su realización12 y si debe efectuarse en forma ambulatoria o mantener al paciente hospitalizado durante el posoperatorio inmediato para su control y vigilancia. Los motivos que se han argumentado para no realizar la amigdalectomía en los niños menores de tres años son: 225 Prevención y manejo no se encuentren en situaciones de emergencia, se ubiquen en las clasificaciones I y II de la Sociedad Americana de Anestesiología; es decir, pacientes sanos que requieren cirugía y no tienen antecedente de patología agregada; o bien enfermos con alguna enfermedad sistémica pero compensada. Estos niños tampoco deben tener síntomas de apnea-hipopnea obstructiva severa; tomando como referencia la polisomnografía la apnea obstructiva severa del sueño se define como aquella en donde existe saturación mínima de oxígeno por debajo de 80% y un índice de apnea-hipopnea (IAH) de 10 o más eventos obstructivos (en contraste, una polisomnografía normal tiene una saturación mínima de oxigeno por arriba de 92% y un IAH de 1 o menos); el lugar de residencia de estos candidatos debe ser cercano al hospital. También señala que los niños menores de tres años con trastornos respiratorios del sueño tienen mayor riesgo de compromiso respiratorio posoperatorio comparado con el de niños mayores. DESTACAMOS • No existe un consenso sobre qué tipo de pacientes deben ser manejados en forma intrahospitalaria o en cuidados intensivos. La admisión a terapia intensiva se ha reservado a niños con apnea obstructiva severa del sueño, con comorbilidades no tratables en sala de hospital y aquellos con obstrucción significativa de la vía aérea superior y desaturación en el posoperatorio inmediato que requieren de intervenciones más allá del oxígeno suplementario. • En niños menores de tres años la adenoamigdalectomía es controvertida pero en caso de estar indicada deberá realizarse. Los niños menores de tres años que se van a intervenir en forma ambulatoria no deberán tener historia médica significativa o trastornos respiratorios del sueño severos por el riesgo de complicaciones posoperatorias. Anteriormente la adenoamigdalectomía ambulatoria estaba contraindicada en niños pequeños. En la actualidad las evidencias muestran que puede realizarse sin hospitalización en forma segura, efectiva y con mínimas complicaciones. La experiencia más reciente sugiere que algunos de los criterios de admisión deberán ser revalorados debido a las bajas tasas de complicaciones que se han observado gracias a las nuevas técnicas quirúrgicas y a los avances en la anestesia. Indudablemente han existido cambios importantes en los últimos 15 años en la técnica quirúrgica y en el empleo de instrumentos que han mostrado mejores resultados, disminución en la incidencia de sangrado y acortamiento del tiempo de recuperación.17,18 Actualmente se cuestiona la necesidad de manejar a estos niños en forma hospitalaria y cada vez existe mayor consenso de que la adenoamigdalectomía puede realizarse en forma segura y efectiva, en los niños menores de tres años, con mínimas complicaciones y en forma ambulatoria.19,20 226 3.2. Niños con obesidad La prevalencia de obesidad en los niños se ha incrementado significativamente en las últimas décadas. Aunque los niños obesos tienen diversos problemas de salud los trastornos respiratorios del sueño y la apnea obstructiva del sueño son comunes y comprometen seriamente la calidad de vida. Debido a que los trastornos respiratorios del sueño frecuentemente se asocian con obesidad, una proporción cada vez mayor de niños que acuden para adenoamigdalectomía tienen sobrepeso u obesidad. Se considera que en los niños sin comorbilidades la causa subyacente de apnea del sueño es el mal funcionamiento del control neuromotor de la faringe21 y la hipertrofia adenoamigdalina contribuye a estrechar la vía aérea y exacerbar la apnea. La adenoamigdalectomía contribuye a aliviar la apnea en la mayoría de los niños. En el niño obeso existen una serie de factores adicionales a los habituales que contribuyen a la elevada prevalencia de apnea obstructiva del sueño y pueden comprometer el manejo quirúrgico ya que, en contraposición al niño sano, se ha estimado que la prevalencia en el niño obeso es de 25 a 40%,22 por lo que se ha sugerido que la obesidad se asocia con mayor riesgo preoperatorio y más aún en obesidad severa. También se debe considerar que el niño con obesidad frecuentemente tiene comorbilidades que por sí mismas pueden incrementar el riesgo. Una historia de hiperreactividad de la vía aérea o de trastornos respiratorios del sueño aumenta el riesgo de complicaciones perioperatorias. Existen estudios recientes que muestran que los trastornos respiratorios del sueño se asocian con cifras más elevadas de complicaciones respiratorias después de adenoamigdalectomía.23 Aunque la amigdalectomía contribuye a aliviar los trastornos respiratorios y la calidad de vida en la mayoría de los pacientes obesos, persiste el riesgo posoperatorio inmediato de obstrucción de la vía aérea superior. Por lo tanto, la resección quirúrgica de la “obstrucción” anatómica no elimina de inmediato el riesgo de complicaciones respiratorias. Un metanálisis de cuatro estudios con niños obesos24 mostró que la amigdalectomía redujo significativamente la severidad de los trastornos respiratorios del sueño pero raras veces fué curativa. Existen diferencias importantes antes y después de la adenoamigdalectomía entre niños con apnea obstructiva del sueño, con obesidad o con peso normal. Durante el posoperatorio ocurren mejorías significativas en los parámetros respiratorios y no respiratorios en ambos grupos. Sin embargo, el niño obeso con apnea obstructiva del sueño tiene mayor número de apneas o hipopneas por hora de sueño y muestra un menor porcentaje de tiempo en el sueño MOR. Después de la adenoamigdalectomía el niño obeso con apnea obstructiva del sueño tiene significativamente más alto el índice de apnea-hipopnea y la saturación de oxígeno pero más bajo el porcentaje de sueño MOR en comparación con los niños con peso normal y apnea Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello obstructiva del sueño. Estas diferencias se ven con mayor claridad cuando los niños son categorizados sobre la base de severidad relativa de la apnea. Antes de la cirugía la mayoría de los niños con peso normal tienen apnea de leve a moderada, mientras que la mayoría de los obesos tienen apnea severa. Después de la cirugía la apnea obstructiva del sueño se resuelve en la mayoría de los niños con peso normal, aunque 28% queda con apnea residual. Desafortunadamente existen pocos estudios que examinan los resultados de la adenoamigdalectomía en el niño obeso con apnea obstructiva del sueño. Estos estudios carecen de datos de polisomnografía e incluyen poblaciones con pocos pacientes. Algunas investigaciones han incluido la polisomnografía preoperatoria para diagnosticar la severidad de la apnea obstructiva del sueño y también durante el posoperatorio con el fin de valorar los resultados de la cirugía. Considerando al índice de apnea-hipopnea ≥ 5 para el diagnóstico de apnea se ha demostrado que de 53 a 55% de los niños obesos tuvieron apnea persistente después de la cirugía25,26 y hasta 76% si se emplean criterios más estrictos (índice de apnea-hipopnea ≥ 2).27 Otros estudios han demostrado asociación entre apnea obstructiva del sueño posoperatoria persistente e índice de apnea-hipopnea preoperatorio elevado. Por lo tanto, no es sorprendente que los niños obesos que tienen alto índice de apnea-hipopnea en el preoperatorio cursen con apnea persistente después de la operación. A pesar de existir mayor riesgo asociado con la obesidad es importante recalcar que 85% de los niños con obesidad severa no tienen eventos adversos en la adenoamigdalectomía, lo que demuestra que aún en este grupo no hay complicaciones perioperatorias importantes.28 Finalmente, las evidencias actuales señalan discrepancias en las tasas de éxito de la adenoamigdalectomía en niños obesos con trastornos respiratorios del sueño y apnea obstructiva del sueño y aquellos con peso normal; por lo tanto, se requiere de futuras investigaciones que señalen el impacto de la obesidad en el fracaso de la adenoamigdalectomía en los niños con trastornos respiratorios del sueño, así como el papel exacto de este procedimiento en el niño obeso.29 cara, micrognatia y otras malformaciones en oído, cavidad oral, nasofaringe, laringe y tráquea.30 En la cavidad oral estos pacientes tienen lengua fisurada protruyente, macroglosia “relativa” y estrechez del paladar, faringe y orofaringe. Un factor que contribuye con los diversos problemas otorrinolaringológicos es la hipotonía muscular. El resultado de estas condiciones favorece la obstrucción de la vía aérea superior, particularmente después de la inducción anestésica cuando el niño va a ser intervenido quirúrgicamente. La incidencia de obstrucción de la vía aérea en los pacientes con síndrome de Down es de 14%, de los cuales 39.5% corresponde a apnea obstructiva del sueño. La apnea obstructiva del sueño es la causa más común de obstrucción en niños mayores de 2 años con síndrome de Down.31 De hecho, la apnea obstructiva del sueño puede contribuir a la hipertensión pulmonar de origen no cardiaco que se observa en estos niños. Además de las características dismórficas señaladas otros factores que predisponen a la apnea obstructiva del sueño son la hipertrofia relativa de amígdalas y adenoides, aumento de secreciones, alteraciones laringotraqueales (laringomalacia, flacidez supraglótica, estenosis subglótica, anillos traqueales) y obesidad. DESTACAMOS • Los niños con síndrome de Down pueden manifestar obstrucción de la vía aérea en un 14%, de los cuales 39.5% corresponde a apnea obstructiva del sueño y la adenoamigdalectomía es el tratamiento de primera línea; pero la tasa de fracaso es de 50% por lo que se deberán emplear otras medidas complementarias, médicas o quirúrgicas. DESTACAMOS La adenoamigdalectomía reduce significativamente la severidad de los trastornos respiratorios del sueño pero raras veces es curativa; entre 53 y 76% de los niños obesos continuará con apnea persistente. • Es importante evitar la hiperextensión e hiperflexión durante la laringoscopia, intubación y procedimiento quirúrgico debido a la alta incidencia de inestabilidad atlantoaxial (20% con base en estudios de radiografía simple y hasta 50% si se emplea tomografía computada). • Aunque la adenoamigdalectomía puede efectuarse con seguridad en estos pacientes se ha recomendado la hospitalización con vigilancia de las condiciones generales, oximetría de pulso e hidratación parenteral hasta que exista tolerancia a la vía oral. Ocasionalmente se requerirá ingreso a terapia intensiva, sobre todo en los niños con apnea obstructiva del sueño debido al riesgo de obstrucción aguda de la vía aérea, desaturación de oxigeno e insuficiencia respiratoria. La adenoamigdalectomía continúa siendo el manejo de primera línea para la apnea obstructiva del sueño en niños con síndrome de Down; sin embargo, puede ser necesaria en padecimientos adenoamigdalinos sin apnea asociada. La combinación con otros procedimientos, como la faringoplastia lateral, no incrementa la tasa de éxito.6 Desafortunadamente la adenoamigdalectomía tiene 50% 3.3. Síndrome de Down El síndrome de Down es la alteración cromosómica más común. Se caracteriza por una variedad de características dismórficas y condiciones médicas. Dentro de ellas existen algunas que tienen gran relevancia para el otorrinolaringólogo: puente nasal plano, hipoplasia del tercio medio de la 227 Prevención y manejo de fracaso debido a que en estos pacientes existen múltiples niveles de obstrucción en la vía aérea. En diversos estudios se han comparado los resultados de polisomnografía antes y después de la cirugía mostrando únicamente mejoría parcial en el índice de apnea-hipopnea; 73% de los niños requerirá presión positiva continua o de dos niveles en la vía aérea por apnea persistente.32 Dentro del manejo perioperatorio la intubación y los cuidados en la vía aérea pueden representar un reto para el equipo quirúrgico derivado de las alteraciones craneofaciales y laringotraqueales asociadas.30 Los datos clínicos que permiten sospechar la inestabilidad atlantoaxial son: fatiga, dificultad para caminar, trastornos en la marcha, dolor en el cuello con limitación en la movilidad, torticolis, incoordinación y torpeza, déficit sensorial, espasticidad e hiperreflexia.33 Afortunadamente esta condición se manifiesta sintomáticamente en 1-2% de los casos. Si se demuestra la inestabilidad atlantoaxial y se trata de procedimientos electivos deberá posponerse la cirugía y valorar su severidad. Está bien establecido que los niños con síndrome de Down que son intervenidos de adenoamigdalectomía tienen mayor riesgo de complicaciones respiratorias durante el posoperatorio y retardo en la reanudación de la ingesta de líquidos y alimentos que puede conducir incluso a deshidratación. 3.4. Niños con compromiso neurológico Se define a esta población de pacientes como aquellos niños con discapacidad leve a severa en el desarrollo. La discapacidad incluye retraso en el desarrollo del lenguaje y en las motricidades gruesa y fina; trastornos neurológicos de la deglución; retraso en el aprendizaje y parálisis cerebral. Los niños con parálisis cerebral y trastornos en el desarrollo tienen alta incidencia de disfagia. En un estudio que incluyó 90 niños con parálisis cerebral casi todos mostraron alteraciones en la fase oral y faríngea de la deglución; la aspiración se reportó en 38% (de la cual 97% fue silenciosa).34 En los niños con trastornos en el desarrollo y disfagia puede ocurrir insuficiencia respiratoria durante la alimentación oral. La hipoxemia durante la alimentación oral se ha reportado no sólo en adultos con daño neurológico sino también en niños con parálisis cerebral severa. La neumonía recurrente y la enfermedad pulmonar crónica pueden ser el resultado de aspiraciones frecuentes de material o líquido deglutido. Dentro de los auxiliares de diagnóstico el estudio que se ha considerado como el estándar de referencia para la determinación de las alteraciones de la deglución es la videofluoroscopia; se utiliza con el fin de evaluar las fases oral y faríngea de la deglución empleando diversas texturas de alimentos y líquidos. 228 Los niños con trastornos respiratorios del sueño deberán contar con polisomnografía. Los trastornos del sueño son muy frecuentes en la población que padece compromiso neurológico, particularmente en aquellos que cursan con parálisis cerebral. Se reportan cifras de 44% comparadas con 5% de la población pediátrica general.35 El riesgo de trastornos respiratorios del sueño es 21 veces mayor si el niño tiene parálisis cerebral discinética, 17 veces más si cursa con epilepsia activa y 13 veces más si se acompaña de cuadriplejía espástica o compromiso visual.35 Los trastornos respiratorios del sueño en los niños con parálisis cerebral a menudo resultan de una combinación de eventos centrales y obstructivos e hipoventilación central u obstructiva con hipoxemia durante el sueño REM. Los principales factores que incrementan la morbilidad y la mortalidad en los niños con parálisis cerebral son broncoaspiración recurrente, colonización de la vía aérea con bacterias patógenas, bronquiectasias y trastornos respiratorios del sueño. La adenoamigdalectomía puede tener indicaciones justificadas y puede realizarse con niveles razonables de seguridad en un centro hospitalario de tercer nivel con un equipo quirúrgico altamente experimentado. El manejo posoperatorio incluye 48 horas de estancia hospitalaria para monitoreo cardiaco/oximetría y vigilancia estrecha que permita identificar broncoaspiración. Las modificaciones en la dieta oral empleando líquidos espesos y purés pueden reducir el riesgo de aspiración hasta que la videofluoroscopia de control (3 meses después de la cirugía) permita documentar que los alimentos de consistencia normal pueden ser consumidos por vía oral con seguridad. Por lo general se espera una mejoría en la deglución pero siempre persiste el riesgo de aspiraciones. Los estudios más recientes sugieren fuertemente que la eficiencia en la alimentación y la calidad de vida mejora después de una adenoamigdalectomía.36 En los niños con parálisis cerebral, apnea obstructiva del sueño e hipertrofia amigdalina la amigdalectomía constituye la primera línea de tratamiento. En estos pacientes la apnea remite en 84%, sobre todo si se combina la amigdalectomía con la adenoidectomía. Sin embargo, algunos niños requerirán traqueostomía para el control de la apnea obstructiva del sueño.37 Los niños con parálisis cerebral de moderada a severa (sobre todo con cuadriparesia espástica o epilepsia) tienen mayores posibilidades de presentar complicaciones respiratorias durante el posoperatorio y apnea residual. Desde que existe la probabilidad de apnea residual posoperatoria es recomendable solicitar la polisomnografía 2 a 3 meses después de la cirugía. Si los trastornos respiratorios del sueño persisten se deberán considerar diversas opciones como presión positiva continua o de dos niveles en la vía aérea y otros procedimientos quirúrgicos. Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello no estar indicada y deberán considerarse otras opciones de manejo. Los niños con malformaciones craneofaciales y enfermedades neuromusculares cursan frecuentemente con apnea obstructiva del sueño. 3.5. Mucopolisacaridosis Las mucopolisacaridosis son trastornos genéticos caracterizados por deficiencias enzimáticas y acumulación de mucopolisacáridos en los tejidos blandos, incluyendo al sistema nervioso central y a los sistemas musculoesquelético y cardiorrespiratorio. Existen tres clases con importancia para el otorrinolaringólogo: los síndromes de Hurler (MPS I), de Hunter (MPS II) y de Sanfilippo (MPS III); los dos primeros por su asociación con la apnea obstructiva del sueño y el último por su relación con el insomnio severo. Los niños con síndrome de Hurler o Hunter acuden con el especialista, por lo general, a los 4 o 5 años de edad por otitis media con efusión, otitis media recurrente, hipoacusia, apnea obstructiva del sueño y obstrucción progresiva de la vía aérea superior que puede llegar a ser tan severa que requiera traqueostomía. La estrechez progresiva de la vía aérea y la apnea obstructiva del sueño pueden llevar a insuficiencia respiratoria crónica. La consideración de la adenoamigdalectomía para apnea obstructiva del sueño en mucopolisacaridosis requiere de una reflexión cuidadosa debido a que la apnea persiste con mucha frecuencia durante el posoperatorio; las adenoides comúnmente tienden a recurrir y existe riesgo elevado de complicaciones posoperatorias. La presión positiva en la vía aérea puede mejorar la apnea obstructiva del sueño en un principio pero, más adelante, es posible que fracase debido a los depósitos permanentes de mucopolisacáridos en la vía aérea. El futuro de estos padecimientos está en la terapia de reemplazamiento enzimático. DESTACAMOS • El grupo de malformaciones craneofaciales tiene alto riesgo de complicaciones respiratorias durante el posoperatorio, lo que obliga a la vigilancia continua (de la ventilación y oxigenación) y a la participación de un equipo multidisciplinario con gran experiencia. Son obligadas las polisomnografías pre- y posoperatoria. En los niños con eventos no obstructivos la adenoamigdalectomía puede no estar indicada. • En los niños con parálisis cerebral y desórdenes del desarrollo los trastornos respiratorios del sueño son frecuentes (hasta 44%). La adenoamigdalectomía puede realizarse con niveles razonables de seguridad en un centro hospitalario de tercer nivel, con equipo médico y quirúrgico experimentado y con hospitalización durante 48 horas para control y vigilancia estrechos. 3.7. Niños con alteraciones hematológicas La adenoamigdalectomía es un procedimiento que conlleva el riesgo de sangrado posoperatorio en los niños sin otras comorbilidades. En la actualidad no está claro si los niños con enfermedades hematológicas tienen mayor riesgo de sangrado. Varios estudios han demostrado que las cifras de sangrado después de adenoamigdalectomía, en niños sanos, varía de 3 a 7%.40 No existe un consenso en la literatura de que los niños intervenidos con adenoamigdalectomía y que cursen con enfermedades hematológicas, tales como hemoglobinopatías o enfermedades de la coagulación, tengan mayor riesgo de sangrado posquirúrgico. Existen pocos estudios publicados sobre el riesgo de hemorragia posoperatoria en los pacientes con trastornos hematológicos. Una cohorte de 99 niños comparó las tasas de hemorragia en un grupo de enfermos con enfermedad de von Willebrand versus un grupo de control sin mostrar diferencia estadísticamente significativa en las cifras de sangrado posquirúrgico.41 Existen algunos reportes de casos de pacientes con trastornos raros de la coagulación pero la escasa información disponible no permite llegar a conclusiones certeras; pareciera no existir mayor riesgo de sangrado posoperatorio en este grupo de enfermos.42 La Academia Americana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello no recomienda exámenes hematológicos preoperatorios en niños sin historia personal ni familiar de enfermedades de la coagulación. Para los pacientes con coagulopatías se deberán solicitar exámenes adicionales y la interconsulta con el hematólogo pediatra. Dada la rareza de este grupo de enfermedades se recomien- 3.6. Malformaciones craneofaciales y enfermedades neuromusculares Los niños con malformaciones craneofaciales tienen alta predisposición a obstrucción de la vía aérea; va a requerir traqueostomía 20%. Sin embargo, los pacientes con sinostosis craneofacial (síndromes de Crouzon, Pfeiffer, Apert) tienen mayores posibilidades de necesitar traqueostomía (48%), seguidos de los niños con disostosis mandibulofacial (Treacher Collins) con 41%. Los pacientes con secuencia óculo-aurículo-vertebral tienen menos probabilidades de requerir traqueostomía (22%);38 los niños con estas malformaciones cursan frecuentemente con apnea obstructiva del sueño que se asocia a menudo con obstrucciones nasal y nasofaríngea.39 Las enfermedades neuromusculares (neuropatías, miopatías congénitas, distrofia muscular, miotonías) forman un grupo heterogéneo basado en la etiología de cada padecimiento. Los trastornos neuromusculares se acompañan frecuentemente de apnea central, apnea obstructiva o hipoventilación que deben identificarse en la polisomnografía preoperatoria. En los niños con eventos predominantemente no obstructivos la adenoamigdalectomía puede 229 Prevención y manejo da un abordaje individualizado para el manejo pre- y posoperatorio. DESTACAMOS • Los exámenes preoperatorios (tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial y cociente internacional normalizado) pueden fallar en el diagnóstico de un trastorno de la coagulación pero pueden dar información respecto al estado de coagulación. • En la evaluación preoperatoria no se justifican exámenes de coagulación a menos que exista historia personal o familiar de enfermedades hematológicas. 4. CONCLUSIONES Los niños que pertenecen al grupo de poblaciones especiales padecen diversas enfermedades que habitualmente son manejadas en instituciones de alta especialidad debido a la gran diversidad de manifestaciones clínicas, a la complejidad en el diagnóstico y tratamiento y, en ocasiones, a la elevada tasa de complicaciones. No obstante, el clínico debe conocer los aspectos fundamentales que caracterizan estas enfermedades a fin de identificarlas y derivarlas oportunamente. La adenoamigdalectomía deberá realizarse siempre que esté indicada, calculando el riesgo/beneficio, pronóstico y posibilidad de emplear otras medidas coadyuvantes o sustitutivas, ya sean médicas o quirúrgicas. La información disponible de muchos de estos padecimientos es limitada y el juicio clínico deberá ser una parte fundamental en la evaluación general de los pacientes. 5. REFERENCIAS 1. Erickson BK, Larson DR, St Sauver JL y cols. 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Complicaciones preoperatorias 1.3.2. Complicaciones transoperatorias 1.3.3. Complicaciones posoperatorias 1.4. Diagnóstico polisomnográfico 1.5. Evaluación de la vía respiratoria 1.5.1. Endoscopia flexible paciente despierto 1.5.2. Endoscopía bajo sedación 1.6. Planeación de la cirugía en cada nivel de obstrucción 1.6.1. Nariz 1.6.2. Faringe 1.6.3. Laringe 2. Prevención de complicaciones 2.1. Anatomía 2.2. Visualización y hemostasia 2.2.1. Adenoidectomía 2.2.2. Amigdalectomía 2.2.3. Base de lengua y amígdalas linguales 2.3. Comorbilidades 2.4. Anestesia 2.4.1. Medicamentos 2.4.2. Analgesia 2.4.3. Intubación difícil 2.5. Empeoramiento posoperatorio 2.6. Apnea compleja posoperatoria 2.7. Selección del paciente quirúrgico 3. Prevención y manejo de complicaciones 3.1. Reducción volumétrica con radiofrecuencia 3.1.1. Ulceración 3.2. Septoplastia y otros procedimientos en fosas nasales 3.3. Adenoidectomía, amigdalectomía y amigdalotomía 3.4. Palatoplastia 3.4.1. Molestias menores 3.4.2. Dolor 3.4.3. Insuficiencia velopalatina 3.4.4. Dehiscencia del colgajo úvula-paladar 3.4.5. Fístula oronasal 3.4.6. Infección 3.4.7. Sangrado 3.4.8. Proceso inflamatorio 3.4.9. Cicatriz retráctil 3.5. Base de lengua 3.6. Avance geniogloso y mentoplastia de avance 3.7. Suspensión del hioides 3.8. Epiglotopexia 3.9. Avance bimaxilar 4. Conclusiones 5. Bibliografía • Las complicaciones asociadas con el manejo del síndrome de apnea obstructiva del sueño pueden ser sistémicas, locales y perioperatorias. PUNTOS CLAVE • Existe doble riesgo de complicaciones en pacientes con síndrome de apnea obstructiva del sueño comparados con pacientes control. 233 Prevención y manejo • El estudio polisomnográfico es fundamental para el diagnóstico y evaluación pronóstica y terapéutica del síndrome de apnea obstructiva del sueño. • Cuando el paciente es tributario de manejo quirúrgico la cirugía multinivel es la que ofrece el mejor resultado. • El mejor candidato para manejo quirúrgico es el paciente con síndrome de apnea obstructiva del sueño de leve a moderado. • Existen complicaciones específicas que deben ser consideradas de acuerdo con cada nivel o procedimiento empleado para el manejo del síndrome de apnea obstructiva del sueño. 1. CONSIDERACIONES CONCEPTUALES Las complicaciones asociadas con el manejo del síndrome de apnea obstructiva del sueño pueden clasificarse de la siguiente forma: 1.1. Complicaciones sistémicas Son las alteraciones que el síndrome produce en forma progresiva o las que se le asocian por su fisiopatología. Practicar una cirugía a un paciente con comorbilidades significa aumentar las posibilidades de enfrentarse con complicaciones a diferentes niveles. Los aspectos más importantes a considerar se enumeran a continuación. lo que la cirugía que ha mostrado mejores resultados incluye más de dos sitios simultáneos a tratar. Esto implica que el paciente será expuesto a la suma de las posibles complicaciones de cada sitio quirúrgico. Todos los sitios quirúrgicos tienen relación directa con la permeabilidad de la vía respiratoria: nariz, faringe (adenoides, amígdalas, paladar, lengua, paredes laterales), laringe, maxilar, mandíbula, hioides. 1.3. Complicaciones perioperatorias 1.3.1. Complicaciones preoperatorias El uso de medicamentos puede disminuir el tono muscular de la faringe aumentando su colapsabilidad y posible obstrucción. En el sistema nervioso central la actividad del centro respiratorio se puede deprimir con algunos medicamentos causando mayor desaturación de oxígeno y apneas. Una vez en el quirófano la intubación, en un alto porcentaje de los casos, corresponde a vía aérea difícil. 1.3.2. Complicaciones transoperatorias Las más importantes son sangrado y edema y están relacionadas con el sitio quirúrgico específico. 1.3.3. Complicaciones posoperatorias Hipotiroidismo, resistencia a insulina, obesidad, síndrome metabólico. Inician desde que el paciente pasa a recuperación y son frecuentes episodios de desaturación, sangrado, hipertensión y arritmias. En los primeros días el paciente duerme poco y mal, lo que repercute en poco sueño MOR. El paciente puede dormir mejor y puede presentar una proporción aumentada de sueño MOR, llamada rebote de sueño MOR; días después, cuando ya se encuentra en casa. Durante el sueño MOR aumenta la frecuencia de hipoxemia y apneas. Las complicaciones posoperatorias tardías (posteriores al mes) tienen que ver básicamente con la cicatrización y los resultados de la cirugía. 1.1.3. Complicaciones respiratorias 1.4. Diagnóstico polisomnográfico Alergia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La polisomnografía es el procedimiento de elección para el diagnóstico del síndrome de apnea obstructiva del sueño y se realiza en el laboratorio del sueño bajo vigilancia especializada. El estudio estándar debe ser de 16 canales, electroencefalografía, electrooculografia, electromiografía, flujo de aire, electrocardiografía, oximetría de pulso, esfuerzo torácico y abdominal, niveles de bióxido de carbono, ronquido y video monitorización. Estas mediciones identifican eventos anormales en electroencefalograma, electromiograma, electrocardiograma y eventos respiratorios. El principal objetivo del estudio polisomnográfico es confirmar el diagnóstico e identificar la severidad del padecimiento. Además de los estudios en el laboratorio del sueño, para el diagnóstico del síndrome también se aceptan monitores portátiles, con un registro realizado en casa del paciente, sin en el registro electroencefalográfico. 1.1.1. Complicaciones cardiovasculares Hipertensión arterial sistémica, hipertensión arterial pulmonar, arritmias, insuficiencia cardiaca, isquemia coronaria. 1.1.2. Complicaciones metabólicas 1.1.4. Complicaciones psiquiátricas Depresión, demencia. 1.1.5. Complicaciones intelectuales Disminución de la atención y de la memoria. 1.1.6. Complicaciones anestésicas Aumento de la dificultad respiratoria con el uso de medicamentos sedantes, analgésicos y anestésicos por los efectos que producen en las vías respiratorias y en el sistema nervioso central. 1.2. Complicaciones locales 1.2.1. Cirugía multinivel Los pacientes con trastornos respiratorios del sueño muestran obstrucción en varios niveles de las vías respiratorias altas, por 234 Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello El diagnóstico del síndrome de apnea obstructiva del sueño se basa en el índice de apnea/hipopnea (número de eventos de apnea e hipopneas que se presentan por hora de sueño) en donde un índice mayor a 5 se considera diagnóstico. También se toman en cuenta los episodios de desaturación de oxígeno por hora y el porcentaje del tiempo total de sueño que el paciente permanece con una saturación de oxígeno < 89%. Para identificar la severidad de cada cuadro el síndrome de apnea obstructiva del sueño se clasifica como leve cuando se registran de 5 a 15 episodios por hora; moderado de 15 a 30 episodios y severo con más de 30 episodios por hora. Esto es importante porque a mayor severidad mayor frecuencia de complicaciones. DESTACAMOS La endoscopia bajo sedación se limita a los casos de evaluaciones del tratamiento quirúrgico, posoperatorias y de casos de dificultad en la adherencia a presión positiva continua en las vías respiratorias. 1.6. Planeación de la cirugía en cada nivel de obstrucción Actualmente la planeación de la cirugía es para resolver todos los sitios de obstrucción y por ello se realiza la cirugía multinivel; esto es, para abarcar por lo menos dos sitios quirúrgicos. Se puede considerar demasiado agresivo programar cuatro cirugías simultáneas y en ese caso se divide generalmente en dos intervenciones. Los resultados posoperatorios son mejores con la cirugía multinivel. 1.5. Evaluación de la vía respiratoria Este procedimiento diagnóstico se utiliza para la Identificación de sitios de obstrucción, colapso o vibración, e incluye nariz, faringe y laringe. 1.6.1. Nariz Desviación septal, hipertrofia de cornetes, poliposis: liberar los sitios de obstrucción nasal tiene una mejoría muy relativa sobre la apnea obstructiva, disminuye los síntomas de obstrucción y mejora la calidad del sueño pero tiene una influencia variable sobre el ronquido. Es importante reportar que se han encontrado casos en donde, contrario a lo esperado, se produce un aumento del índice de apnea/hipopnea. Donde es indiscutible su utilidad es en la mejoría en la adherencia al tratamiento con presión positiva. 1.5.1. Endoscopia flexible paciente despierto La endoscopia en el consultorio con el paciente despierto debe ser parte de la exploración física rutinaria en síndrome de apnea obstructiva del sueño. Su función es particularmente importante en los siguientes casos. Obstrucción: la endoscopia nos permite hacer un mejor diagnóstico de los sitios de obstrucción y, con ello, la selección de la técnica quirúrgica. Colapso: la colapsabilidad de la vía respiratoria no es algo que se resuelva directamente con la mayor parte de las técnicas quirúrgicas. Vibración: es importante identificar los sitios de vibración y tratarlos si se pretende disminuir el ronquido con la cirugía. 1.6.2. Faringe Hipertrofia adenoidea y amigdalina, paladar largo, pilares posteriores medializados, úvula larga y ancha, macroglosia relativa: Los primeros sitios que se identifican como obstructivos en los pacientes con apnea obstructiva son en orofaringe, la mayor parte de las técnicas quirúrgicas incluyen la resección total o parcial de tejido linfático (adenoides y amígdalas) y ya no la resección sino la modificación en la posición de los tejidos blandos de paladar blando y óseo. La hipertrofia de amígdalas linguales, obstrucción por la base de la lengua y el colapso de las paredes faríngeas posteriores son mejor diagnosticados por endoscopia en sedación; no tratarlos tiene una repercusión negativa en los resultados posoperatorios. 1.5.2. Endoscopia bajo sedación La sedación se lleva a cabo en ayuno, en sala de endoscopia, con el apoyo de un anestesiólogo, con monitoreo de la frecuencia cardiaca y oximetría. Se induce sueño con propofol o con midazolam y se realiza la endoscopia flexible desde la nariz a la laringe, deteniéndose a observar cada uno de los niveles de faringe (rinofaringe, orofaringe e hipofaringe) y laringe. Se graba en video calificando la forma en que se produce el cierre de la vía respiratoria (anteroposterior, lateral o concéntrico) y la estructura que obstruye, colapsa o vibra. Se hacer un reporte por escrito. En la literatura internacional se reporta una discordancia entre los hallazgos en la endoscopia despierto y bajo sedación de hasta 76% cuando se suman sitios de obstrucción y los patrones de colapsabilidad en orofaringe e hipofaringe. En la literatura no se han reportado complicaciones al realizar este procedimiento; en ocasiones, cuando se profundiza la anestesia se llega a necesitar oxígeno suplementario en puntas nasales, ventilación con mascarilla y se ha descrito el uso de mascarilla laríngea en algunos casos de síndrome de apnea obstructiva del sueño severo. 1.6.3. Laringe Colapsabilidad de la epiglotis: es un factor de obstrucción identificado más recientemente y gran parte de las veces sólo se puede diagnosticar por endoscopia en sedación. Su tratamiento contribuye a mejorar tanto los resultados y en la adherencia al tratamiento con presión positiva. 2. PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES 2.1. Anatomía El paciente con síndrome de apnea obstructiva del sueño habitualmente se presenta con una o varias de las siguien- 235 Prevención y manejo tes características: índice de masa corporal elevado (> 30), circunferencia del cuello superior a 40 cm, mandíbula pequeña, retrognatia, paladar Mallampati 3 a 4, macroglosia relativa, paladar alto y angosto, hipertrofia de amígdalas palatinas o linguales, estrechez retropalatal, retrolingual o retroepiglotal, epiglotis plana o en omega. Pero también debemos considerar que hay pacientes que, a pesar de ser delgados, padecen apnea obstructiva. Los conocimientos de anatomía y fisiología de la región quirúrgica son indispensables para evitar complicaciones. De la misma manera son importantes para identificar las dificultades para la intubación. En la lengua la identificación precisa de las arterias linguales que corren en forma lateral en cada borde es fundamental en la planeación preoperatoria inmediata. Asimismo, en las amígdalas linguales es necesario identificar el trayecto de esas arterias y la cercanía de las amígdalas con la epiglotis, para lo cual se debe identificar, si es posible, la valécula. DESTACAMOS sección con técnica caliente se puede controlar casi en su totalidad el sangrado del lecho amigdalino y, por lo tanto, identificar los vasos sanguíneos incluso antes de que sangren, cauterizarlos con cauterización bipolar a lo largo antes de cortar, lo que da más seguridad. Cuando se utiliza el electrocauterio se pone a potencia baja para no carbonizar el tejido. Visualizar con lupas o con microscopio en un lecho amigdalino sin sangrado permite ver los vasos sanguíneos antes de cortarlos. 2.2.3. Base de lengua y amígdalas linguales La visualización se logra mejor con un endoscopio rígido de 70º, desde la base de la lengua hasta la epiglotis. La resección de tejido amigdalino es más limpia y sin sangrado cuando se usa técnica caliente, a modo de consejo se puede lavar periódicamente la faringe con solución helada no sólo para lavar sino para refrescar la temperatura y disminuir el edema, pues una de las complicaciones que se puede presentar fácilmente es precisamente el edema que dificulta la deglución y en casos severos la ventilación. 2.3. Comorbilidades Para la cirugía del paladar, independientemente de la técnica que se realice, hay que reconocer las siguientes estructuras: palatogloso, palatofaríngeo, tensor del velo del paladar, elevador del velo del paladar y aponeurosis transversa del paladar. 2.2. Visualización y hemostasia Una buena visualización del sitio quirúrgico y una buena hemostasia van de la mano del uso de la tecnología para ver el área quirúrgica y para la resección y corte de los tejidos. Con la enorme cantidad de tecnología para la visualización de los sitios quirúrgicos en las vías respiratorias, podemos tener al alcance de la vista casi todas las áreas, lo cual incide en una resección más completa y con mayor seguridad. 2.2.1. Adenoidectomía Es importante visualizar por cavidad oral la rinofaringe con espejo laríngeo y lámpara frontal o con endoscopio rígido 0º o 30 º (o flexible), ya sea por orofaringe o por fosa nasal. Esto permite una mejor identificación de algún sitio de sangrado, mejora la cauterización sólo del sitio sangrante (sin lesionar el resto de rinofaringe) con la consecuente disminución de sinequias y cicatriz retráctil. La resección con radiofrecuencia o microdebridador es precisa y con poco o nulo sangrado. Este procedimiento ofrece como ventajas el disminuir la posibilidad de lastimar la trompa de Eustaquio, mejor resección de los fragmentos que se proyectan a la fosa nasal y evitar lesiones del tejido de la mucosa de paredes laterales y anterior. 2.2.2. Amigdalectomía La técnica de resección puede hacerse con electrocauterio, radiofrecuencia o bisturí armónico; cuando se hace la di236 Las comorbilidades más frecuentes y temidas son las relacionadas con el sistema cardiovascular (hipoxia, hipertensión, arritmias, infarto agudo de miocardio) pero no son las únicas complicaciones sistémicas. Los pacientes con apnea obstructiva presentan también una frecuencia mayor de otras complicaciones como neumonía y otras infecciones, que los llevan a hospitalizaciones más prolongadas, reingresos y entradas a la unidad de terapia intensiva. En múltiples estudios reportados desde 2001 hasta 2011, recopilados en la revisión publicada por Vasu TS, se concluyó que la frecuencia de complicaciones es más alta en los pacientes con mayores índices de desaturación en estudios nocturnos hechos en casa en el preoperatorio. Los pacientes con síndrome de apnea obstructiva del sueño con poca adherencia al tratamiento con presión positiva tienen una incidencia más alta de complicaciones. Por el contrario, los pacientes que se adhieren más a ese tratamiento tienen menos complicaciones. DESTACAMOS El riesgo de complicaciones posoperatorias en pacientes con síndrome de apnea obstructiva del sueño, comparado con el de pacientes control sometidos a cirugías similares, comparables en edad, sexo e índice de masa corporal, es aproximadamente el doble. 2.4. Anestesia 2.4.1. Medicamentos Los medicamentos usados en anestesia general (como el propofol), afectan la actividad de los músculos dilatadores de la faringe y del músculo geniogloso favoreciendo la co- Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello lapsabilidad de la vía aérea. Los opioides, hipnóticos y benzodiacepinas ocasionan depresión respiratoria y alteran la respuesta de los receptores periféricos y centrales al dióxido de carbono. El halotano disminuye la respuesta ventilatoria a hipoxemia e hipercapnia y la combinación de opiáceos y benzodiacepinas puede causar un incremento significativo en los episodios de hipoxemia y apnea. A 2.4.2. Analgesia El manejo del dolor en el posoperatorio es delicado ya que la combinación de medicamentos puede aumentar hipoxemias y apneas; pero por otro lado el mal control del dolor puede contribuir a que el paciente presente taquicardia e hipertensión. En ocasiones el paciente requiere pasar un tiempo más prolongado en el área de recuperación para una vigilancia más estrecha de la saturación y la presión arterial. B 2.4.3. Intubación difícil Las mismas razones anatómicas y fisiológicas que alteran la respiración durante el sueño hacen difícil la intubación del paciente una vez anestesiado, por ello se debe contar con equipo especial para la intubación (Figura 1): -- Laringoscopios con hoja curva, recta y retráctil. -- Guía metálica flexible en la sonda orotraqueal. -- Laringoscopio flexible con video. -- Mascarilla laríngea, para poder ventilar al paciente en caso de no poder intubar. Todo el equipo debe estar localizado en un carro identificado como “equipo de intubación difícil” y ubicado entre el área de preanestesia, quirófano y recuperación. La situación habitual es poner el cuello en hiperextensión y hacer presión en el cartílago tiroides deprimiéndolo (Figura 2). Si esta maniobra falla se intenta la posición contraria, flexión del cuello con elevación de la cabeza. A B C D Figura 2. Posición de cabeza y cuello para intubación: A) hiperextensión del cuello; B) flexión de cuello y elevación de la cabeza (maniobra de olfacción). 2.5. Empeoramiento posoperatorio Cuando se somete a un paciente a cirugía la intención es mejorar su estado de salud, pero por razones que no entendemos bien, hay pacientes que no sólo no obtienen los parámetros que clasifican a una cirugía como exitosa (disminución de 50% del índice de apnea/hipopnea o cifras normales) sino que podemos encontrar datos objetivos más altos (aunque subjetivamente los síntomas no necesariamente sean más severos, pudiendo incluso haber disminución del ronquido). Algunos pacientes, en los cuestionarios específicos, pueden reportar mejoría pero en otros persisten somnolencia diurna, cefaleas y cansancio. Entre las causas probables se piensa en la falta de identificación de alguna obstrucción en la hipofaringe y laringe. La única forma de confirmar este diagnóstico es haciendo estudio polisomnográfico posoperatorio. Estos pacientes son candidatos al uso de presión positiva continua que generalmente resulta fácil de usar pues se ha liberado parte de la obstrucción. El estudio polisomnografico se recomienda hacerlo rutinariamente entre 4 y 6 meses después de la operación ya que antes de esa fecha aún tenemos edema y efectos de la pérdida de peso; esperar más tiempo puede dejar al paciente en peores condiciones que antes de la cirugía y por lo tanto con mayor riesgo para su salud y su vida. 2.6. Apnea compleja posoperatoria Figura 1. Equipo de intubación: A) laringoscopio de hoja retráctil; B) mascarilla laríngea; C) pantalla del videolaringoscopio; D) Videolaringoscopio para sonda orotraqueal. La apnea compleja consiste en la presentación de apneas centrales cuando se han controlado las apneas obstructivas; 237 Prevención y manejo esto puede ocurrir después de la cirugía o con el uso de presión positiva continua. Se presenta en menos de 10% de los pacientes. La probable explicación es que al mejorar las desaturaciones de oxígeno y la hipercapnia se disminuye el estímulo sobre los quimiorreceptores periféricos y centrales, que a su vez deben alertar a los centros respiratorios que marcan la frecuencia respiratoria, causando una disfunción del control respiratorio. El paciente y su familia refieren que sigue habiendo apneas y pueden continuar los mismos síntomas de antes de la cirugía. El tratamiento es con presión positiva de dos niveles o servoventilación; se pueden administrar teofilina o acetazolamida por vía oral para estimular a los centros respiratorios. 2.7. Selección del paciente quirúrgico El paciente con obesidad tiene depósitos de grasa en las paredes faríngeas, paladar y lengua, mayores dificultades de intubación, mayores dificultades técnicas y de exposición en la cirugía; por todo ello también mayores posibilidades de edema, sangrado e infección. El aumento de volumen en tejidos del cuello que no podemos disminuir con cirugía limita la mejoría de espacio que se obtiene con cirugía y por lo tanto limita los resultados. Es mejor candidato a cirugía el paciente con índice de masa corporal menor de 30 y hasta 35, de acuerdo a diferentes autores. Kesirian, de 2004, reportó 0.2% de mortalidad y 1.5% de complicaciones posoperatorias severas en un estudio con más de 3,000 pacientes con uvulopalatofaringoplastia. Él mismo, en su ponencia en el simposio de la “International Sleep Surgical Society” en Detroit, 2014, aclaró que con los criterios de selección de pacientes y con los cuidados perioperatorios utilizados en la actualidad dichas cifras han bajado. DESTACAMOS El paciente con síndrome severo de apnea obstructiva del sueño tiene generalmente más sitios de obstrucción, más severidad de comorbilidades y resultados limitados en el tratamiento quirúrgico. Por lo tanto, es mejor candidato a cirugía el paciente con síndrome de leve a moderado. 3.1.1. Ulceración La inserción del electrodo puede dañar ya sea porque el tejido es muy delgado o por aplicación de energía de más produciendo ulceración en el sitio de aplicación de la radiofrecuencia; esto puede ocurrir en cualquiera de los sitios quirúrgicos (Figura 3). Esta complicación se puede evitar verificando que durante la aplicación de la radiofrecuencia no se presente palidez de la mucosa sobre el electrodo (eso quiere decir que estamos lesionando la mucosa), que no haya salida de humo (significa que ya hay una perforación en la mucosa), así como verificar que las cifras de potencia y tiempo del equipo de radiofrecuencia sean las adecuadas a cada sitio anatómico y a la marca del equipo. A B Figura 3. Aplicación de radiofrecuencia en el paladar: A) normalmente sólo se notan los puntos de entrada del electrodo y una zona generalizada de hiperemia; B) zonas de ulceración en paladar y úvula en los sitios de aplicación de radiofrecuencia. En el caso de los cornetes se pueden formar grandes costras durante varias semanas; en la cavidad oral las ulceraciones pueden ser dolorosas por un par de semanas, generalmente no afecta al resultado final, de no ser que produzcan una perforación del paladar. El tratamiento es con humidificación y lubricación en la nariz y en la cavidad oral gárgaras con antisépticos, antiácidos y esteroide, o sucralfato que forma una capa protectora sobre la mucosa. 3.2. Septoplastia y otros procedimientos en fosas nasales 3. PREVENCIÓN Y MANEJO DE COMPLICACIONES 3.1. Reducción volumétrica con radiofrecuencia Es un procedimiento que se puede llevar a cabo en consultorio o en sala de endoscopia; es muy sencillo si se va a realizar en un solo sitio: cornetes, paladar, amígdalas y base de lengua; pero si se realiza en varios niveles hay que tomar en cuenta el efecto de sumado de la administración de anestesia local en varios sitios. Es conveniente monitorizar la frecuencia cardiaca y la presión arterial. En los días posteriores las molestias son leves, normalmente. 238 Las complicaciones posoperatorias a este nivel pueden ser similares a las que presentan pacientes sin síndrome de apnea obstructiva. En estos pacientes puede resultar difícil el uso de presión positiva continua en el posoperatorio debido a la presión que ejerce la mascarilla sobre la nariz y las secreciones y escurrimientos nasales posoperatorios; pero es una indicación importante para el paciente con síndrome de moderado a severo. Cuando no logran usarla empeoran los datos posoperatorios, tanto los objetivos como los subjetivos: fragmentación del sueño, desaturaciones, apneas, hipertensión arterial, cansancio, cefaleas, pesadillas, etcétera. Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello 3.4.3. Insuficiencia velopalatina DESTACAMOS En forma temporal, un período de adaptación en el posoperatorio temprano es de esperarse, entre el dolor, el cambio en la posición de los músculos y el edema, se puede generar algo de rinolalia y reflujo de líquidos a la nariz durante la deglución por no más de 2 semanas de acuerdo con lo reportado en la literatura. La cirugía funcional nasal es un procedimiento muy importante para la mejor adherencia del paciente al tratamiento con presión positiva continua. 3.3. Adenoidectomía, amigdalectomía y amigdalotomía Podemos esperar índices de complicaciones similares a los pacientes sin síndrome de apnea obstructiva del sueño, siempre y cuando: • El paciente haya sido valorado preoperatoriamente, incluyendo una valoración cardiológica que pueda descartar hipertensión arterial pulmonar. • Las comorbilidades estén controladas, sobre todo la hipertensión arterial. • Que en caso de padecer apnea obstructiva de moderada a severa el paciente se encuentre en tratamiento con presión positiva continua por lo menos un mes antes. • Hay que pensar que el paciente obeso, con cuello ancho y macroglosia será técnicamente más difícil. • La amigdalotomía es útil para disminuir el volumen de las amígdalas, pero si se quiere modificar la posición de los pilares posteriores debe emplearse la técnica de esfinteroplastia a fin de permitir una movilización amplia. DESTACAMOS Para prevenir la incompetencia velopalatina es importante marcar el punto K antes de la cirugía, es el sitio de mayor tracción en el paladar blando cuando se pronuncia la letra K; no se debe hacer ninguna resección por arriba de este sitio. Corresponde al límite de la aponeurosis del tensor del velo del paladar, siendo este sitio al que se sutura la úvula en el colgajo úvula paladar. 3.4.4. Dehiscencia del colgajo úvula-paladar Esto ocurre especialmente en la línea media, es menos frecuente cuando se usan suturas de material de lenta absorción, como monocryl (3-0), y si se anclan las suturas al músculo o a la aponeurosis en vez de hacerlo sólo a la mucosa. 3.4.5. Fístula oronasal Esto puede ocurrir cuando se hace uso extensivo de cauterio o de radiofrecuencia en el manejo de los diferentes colgajos del paladar y en la técnica de avance transpalatal, por ello hacemos los cortes con técnica caliente y la disección de colgajos con técnica fría. 3.4. Palatoplastia 3.4.1. Molestias menores Las molestias normales incluyen disfagia y odinofagia por un tiempo no mayor de dos semanas. Sensación de cuerpo extraño en la pared faríngea posterior por varias semanas o meses. 3.4.6. Infección Es poco frecuente en el paladar, si se presenta puede alterar la cicatrización y causar sangrados tardíos. 3.4.7. Sangrado 3.4.2. Dolor Las áreas quirúrgicas de la faringe están altamente vascularizadas; el riesgo de sangrado a nivel de paladar blando y úvula es bajo ya que las arterias a la úvula son muy constantes en su trayecto y de poca presión; el riesgo es más alto cuando se manejan colgajos del palatofaríngeo y el constrictor de la faringe en la parte más profunda del lecho amigdalino, donde puede haber sangrados de arterias que son ramas cercanas a la carótida externa e incluso de la carótida misma. Para el manejo del dolor se debe de tomar en cuenta que el umbral de percepción es una cuestión individual: habrá pacientes que se puedan controlar con esteroides transoperatorios y antiinflamatorios no esteroideos posoperatorios; generalmente después de 24 horas de hospitalización ya toleran líquidos. Algunos pacientes más sensibles requieren de opioides, pudiendo usarse parches de buprenorfina, se puede iniciar con la mitad de la dosis, lo que da una liberación continua y controlada (aunque también puede dar todos los efectos secundarios) pero generalmente permite que el paciente tolere la vía oral y sea dado de alta en no más de 48 horas. La ingesta normal se reanuda entre las 2 y 3 semanas posoperatorias. El dolor es una constante en todos los procedimientos del paladar y en su manejo el reto consiste en lograr un balance entre las molestias que sufre el paciente y los efectos secundarios de los medicamentos. 3.4.8. Proceso inflamatorio El edema puede ser producto de múltiples intentos de intubación, cirugía prolongada, visualización difícil y manejo poco gentil de los tejidos, pudiendo producir severas dificultades a la respiración cuando se quiera extubar al paciente o en las primeras horas del posoperatorio. En ocasiones es prudente detener una cirugía y posponer parte del 239 Prevención y manejo tratamiento quirúrgico para un segundo tiempo antes que poner en riesgo la vida del paciente. 3.4.9. Cicatriz retráctil Se puede presentar en el borde libre del paladar y ocurre por el efecto de cicatrices concéntricas; ha disminuido su frecuencia por el uso de las técnicas que cambian la dirección de la cicatriz como las técnicas de colgajo úvula-paladar, z plastia y esfinteroplastia (Figura 4). A B alteraciones en la sensibilidad dentaria. El sangrado proveniente del músculo geniogloso y de la mandíbula puede causar equimosis y hematoma a la región del piso de la boca y al cuello. Antes de iniciar la fijación ósea hay que asegurarse de hacer una buena hemostasia. A fin de evitar la exposición del material de fijación (Figura 5) es muy importante tener márgenes en las incisiones de los tejidos blandos que cubran los materiales de fijación; el objetivo es evitar su infección posterior y cirugías de revisión para hacer colgajos que las cubran. Figura 4. A) Cicatrización amplia del paladar con una técnica de colgajo úvula-paladar con esfinteroplastia. B) Uvulopalatofaringoplastia con estrechamiento de pilares posteriores. 3.5. Base de lengua En amigdalectomía lingual y en glosectomía media submucosa y abierta el absceso de hipofaringe se puede identificar en tomografía con medio de contraste. De acuerdo con la revisión de Franklin ocurre hasta en 8% de los casos a escala internacional. En ocasiones hay rastros de sangre cuando drena por sí mismo a la cavidad oral; también se advierte secreción purulenta, fétida. El uso de cepillo lingual para la asepsia prey posoperatoria puede disminuir la cantidad de microorganismos presentes en forma habitual en cavidad oral. DESTACAMOS Figura 5. Exposición intraoral de material de fijación por márgenes insuficientes de disección de colgajos para cierre. 3.7. Suspensión del hioides • El efecto acumulado de hemorragia, edema, infección y uso de medicamentos con efecto relajante muscular puede generar una emergencia obstructiva que requiera cuidados intensivos; en caso de requerir intubación ésta puede ser de mayor dificultad e incluso requerir de traqueotomía de emergencia. Los pacientes obesos presentan dificultades en la identificación de las estructuras y pacientes de más edad pueden tener más endurecimiento del cartílago tiroides haciendo más difícil la colocación de las suturas. • La complicación más temida en la base de la lengua es la infección con absceso, misma que se manifiesta con disfagia severa y odinofagia, aumento de volumen en la base de la lengua y del piso de la boca condicionando un mayor riesgo de que el aumento de volumen comprometa la vía aérea superior. La contribución de la laringe al síndrome de apnea obstructiva del sueño es menos frecuente y también menos diagnosticada; generalmente el sitio a tratar es la epiglotis, pudiendo hacerse una resección parcial en la que no se debe dejar cartílago expuesto para evitar condritis, o bien fijar la epiglotis a la base de le lengua. 3.8. Epiglotopexia 3.6. Avance geniogloso y mentoplastia de avance 3.9. Avance bimaxilar Una planeación quirúrgica cuidadosa, con el empleo de estudios radiológicos tipo ortopantomografía, puede evitar La técnica es igual a la utilizada en cirugía ortognática pero es necesario hacer un avance de 10 a 12 mm para que sea 240 Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello útil el espacio retropalatal y retrolingual que se consigue; en pacientes con alteraciones maxilofaciales esto puede resultar muy favorable estéticamente pero, en pacientes sin alteraciones severas, estéticamente puede ser francamente desfavorable. Las complicaciones sistémicas mayores se estiman en alrededor de 1% y las menores alrededor de 3.1%, incluyen maloclusión, hemorragia, infección y parestesia. de la faringe implican además dificultades para la deglución y la respiración que pueden poner en peligro la vida del paciente. 9. Las complicaciones tardías incluyen a las cicatrices que disminuyen el espacio de la vía respiratoria y por lo tanto también la mejoría obtenida con la cirugía. 5. BIBLIOGRAFÍA 1. Tucker Woodson. “Advanced Surgical Techniques in Snoring and Obstructive Sleep Apnea”. iBooks. https:// itun.es/mx/5jjF1.l 2. C.A. Hill et al. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 2011;75:1385–1390. 3. F. Salamanca, F. coStantini Barbed. Anterior pharyngoplasty: an evolution of anterior palatoplasty Acta Otorhinolaryngol Ital 2014;34:434-438. 4. Park CY, Hong JH, Lee JH, Lee KE, Cho HS, et al. (2014) Clinical Effect of Surgical Correction for Nasal Pathology on the Treatment of Obstructive Sleep Apnea Syndrome. PLoS ONE 9(6): e98765. doi:10.1371/journal. pone.0098765 5. Vasu TS, et al. Obstructive Sleep Apnea Syndrome and Perioperative Complications: A Systematic Review of the Literature. Journalof Clinical Sleep Medicine. 2012;8(2):199-207. 6. Daniel de Sousa Michels et al. 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Las complicaciones sistémicas más frecuentes son hipoxemia, hipertensión pulmonar y sistémica, arritmias e infarto de miocardio. 3. Los pacientes con síndrome de apnea obstructiva (de moderado a severo), alteraciones serias en el índice de desaturación de oxígeno o con obesidad tienen el doble de posibilidades de presentar complicaciones. 4. Los pacientes con síndrome de apnea obstructiva leve a moderado pero sin obesidad tienen mejores resultados quirúrgicos y menos complicaciones. 5. En los pacientes con buena adherencia a la presión positiva continua la frecuencia de complicaciones es menor. 6. Los medicamentos anestésicos, opiáceos y sedantes empeoran la hipoxemia y las apneas. 7. Es necesario hacer un estudio polisomnográfico preoperatorio para identificar el nivel de riesgo y otro posoperatorio para verificar la mejoría. 8. Las complicaciones locales en el sitio de la operación incluyen sangrado, edema e infección, que en el caso 241 Prevención y manejo Lista de verificación El procedimiento de elección para el tratamiento del síndrome de apnea obstructiva del sueño es la presión positiva continua en las vías respiratorias. El paciente quirúrgico con menos riesgo tiene: - síndrome de leve a moderado - Índice de masa corporal menor a 35 - diagnóstico y control de comorbilidades Preoperatorio - polisomnografía - endoscopia en sedación - tomografía - valoración cardiológica - valoración anestésica Quirúrgico - cánula de Guedel, indispensable antes de iniciar la anestesia - carro de vía aérea difícil - equipo de endoscopia o microscopia - equipo de corte y coagulación (cauterio, radiofrecuencia, armónico) - tomografía - instrumental acorde con los sitios quirúrgicos - esteroides parenterales desde el transoperatorio - analgésicos antes de despertar al paciente - extubación casi despierto - posición semi-Fowler después de extubarlo Posoperatorio a) Temprano - monitoreo continuo de oximetría, frecuencia cardiaca y tensión arterial en recuperación y repetir en casa - presión positiva continua en recuperación y en casa (si el paciente ya la usa) - micronebulizaciones con esteroides - usar con precaución analgésicos, opiáceos y sedantes y explicárselo al paciente para que no se automedique b) Tardío - estudio de control polisomnográfico a los 4 a 6 meses - repetir cuestionarios utilizados en valoración preoperatoria - seguimiento a largo plazo, revalorar si el paciente reincide en los síntomas, cambia su peso, aparecen enfermedades sistémicas como hipertensión, arritmias, diabetes, dislipidemias, hipotiroidismo, infarto de miocardio, evento vascular cerebral (puede requerir de presión positiva continua aún si no lo usaba) 242 27 Infecciones de origen dental en cirugía de cabeza y cuello; prevención y manejo de urgencia Francisco Arturo Sánchez Campa Estructura del capítulo Puntos clave 1. Consideraciones conceptuales 2. Generalidades 2.1. Abscesos profundos de cuello 2.2. Anatomía relevante 2.3. Planos cervicales 2.3.1. Fascia cervical superficial 2.3.2. Fascia cervical profunda 2.4. Espacios profundos del cuello 2.4.1. Suprahiodeos 2.4.2. Los que envuelven el largo del cuello 2.4.3. Infrahioideos 3. Infecciones odontogénicas comunes 3.1. Elementos de diagnóstico 3.2. Filosofía de manejo 3.3. Procesos más comunes 3.3.1. Absceso periapical 3.3.1.1. Rutas de diseminación 3.3.2. Absceso gingival 3.3.3. Absceso periodontal 3.3.4. Absceso pericoronal (pericoronitis) 3.3.5. Gingivitis ulcerativa necrosante aguda (angina de Vicent) 3.3.6. Periodontitis ulcerosa necrosante (PUN) 4. Referencias la higiene dental en la población y otros factores de riesgo que contribuyen a su severidad y velocidad de desarrollo, entre ellos: tabaquismo,1 condiciones generales de salud,2 uso de medicamentos,3 tensión emocional,4 genética,5 cambios hormonales6 y nutrición deficiente.7 No tienen predilección de raza ni sexo y se estima que una de cada tres personas alrededor de los 30 años sufren de periodontitis.8 Generalmente las infecciones odontogénicas son polimicrobianas con un rango de 4 a 6 diferentes bacterias causantes. Los patógenos aislados dominantes son estrictamente anaerobios, gramnegativos y cocos grampositivos, en adición a estreptococos microaerofílicos.9 En general los anaerobios gramnegativos son más patogénicos que facultativos, o estrictamente anaerobios cocos grampositivos. Generalmente la enfermedad periodontal es silenciosa, por lo que los síntomas no aparecen hasta la etapa avanzada del padecimiento. La estomatitis es el término general para PUNTOS CLAVE • Los problemas infecciosos secundarios a afección dental tienen gran prevalencia en nuestro medio. • La enfermedad infecciosa de origen dental es de naturaleza polimicrobiana y puede poner, potencialmente, la vida del paciente en riesgo. • Es fundamental un alto índice de sospecha para su diagnóstico, manejar la vía aérea en forma temprana, manejo agresivo con debridación, antibioticoterapia y curaciones. • El conocimiento anatómico a detalle permite predecir los patrones de diseminación de la infección de origen dental. 1. CONSIDERACIONES CONCEPTUALES Los problemas dentales son un problema de salud pública que se va incrementando debido a hábitos deficientes en 243 Prevención y manejo cualquier padecimiento inflamatorio de la mucosa de la encía y se relaciona con las siguientes enfermedades: gingivitis (inflamación de la encía) y otras enfermedades periodontales (destrucción de los tejidos que soportan el diente); son infecciones bacterianas crónicas que afectan a la encía y al soporte óseo de los dientes.10 La enfermedad periodontal puede dañar un diente o varios. Empieza cuando las bacterias de la placa ocasionan inflamación, enrojecimiento y sangrado fácil. Si la gingivitis no es tratada puede avanzar a una periodontitis (piorrea). Con el tiempo la placa se disemina y crece por debajo de la encía. Las toxinas estimulan una respuesta crónica inflamatoria que progresa hacia el ligamento y hueso que sostienen a los dientes, destruyéndolos. La encía se separa del diente y se forman lo que se conoce como bolsas periodontales (espacios entre los dientes y la encía); conforme progresa la enfermedad las bolsas periodontales se profundizan y se destruyen más hueso y encía.11,12 A menudo este proceso destructivo tiene ligeros síntomas, los dientes se aflojan y muchos terminan siendo extraídos.13 Los síntomas más comunes son: enrojecimiento, inflamación o encía sensible, sangrado al cepillado o al pasar el hilo dental, separación y migración de la encía y el diente, mal aliento persistente, dientes móviles o, si se están usando prótesis removibles, malestar al portarlas. presentación clínica en forma de celulitis (fluctuación, eritema, incremento de la temperatura). 2.3.2. Fascia cervical profunda Se divide en tres capas: • Fascia cervical profunda, capa superficial: cursa del proceso espinoso posterior de la vértebra a su inserción en el esternón, hioides, mandíbula y arco cigomático. • Fascia cervical profunda, capa media: contiene la parte anterior del cuello y tiene dos divisiones. Muscular: músculos infrahioideos, hueso hioides, esternón, clavícula y escápula. Visceral: laringe, tráquea, faringe, esófago y glándula tiroides, músculo constrictor faríngeo, mediastino anterior, fibras pericárdicas y grandes vasos torácicos. • Fascia cervical profunda, capa profunda: la capa cervical profunda forma las fascias prevertebral y alar. Las divisiones alar y prevertebral de la fascia profunda contribuyen al aspecto posterior del espacio carotídeo. 2.4. Espacios profundos del cuello Se clasifican en tres grupos anatómicos: 2.4.1. Suprahiodeos 2. GENERALIDADES Periamigdalino, submandibular, parafaríngeo, masticador, bucal, parotídeo. 2.1. Abscesos profundos de cuello 2.4.2. Los que envuelven el largo del cuello Son únicos en las enfermedades infecciosas por su versatilidad y potenciales complicaciones fatales. El aspecto más crítico para su manejo es una monitorización agresiva y el manejo de la vía área como prioridad, seguido de una adecuada cobertura con antibiótico y drenaje. Retrofaríngeo, de peligro, prevertebral y carotídeo. 2.2. Anatomía relevante Las múltiples capas de la fascia cervical que contiene el cuello constituyen limitaciones anatómicas importantes para la extensión de la infección directa una vez vencida su resistencia natural.14 2.3. Planos cervicales Los planos anatómicos cervicofaciales se dividen en dos grupos: • Fascia cervical superficial • Fascia cervical profunda 2.3.1. Fascia cervical superficial Es un plano continuo que pasa por debajo de la piel y cubre tejido adiposo, nervios sensoriales, venas superficiales del cuello, linfáticos, músculo platisma, músculos de la expresión facial y sistema musculoaponeurótico de cuello. Sirve como barrera para contener edema y presión causados por infección. La afectación de este plano tiene usualmente una 244 2.4.3. Infrahioideos Anterior visceral o pretraqueal. 3. INFECCIONES ODONTOGÉNICAS COMUNES 3.1. Elementos de diagnóstico -- Diagnóstico clínico (angina de Ludwig; angina de Vincent) -- Tomografía computada de cuello simple y contrastada en cortes axiales. -- Cultivo de secreción de absceso. 3.2. Filosofía de manejo La modalidad primaria terapéutica es el drenaje de la colección de pus. La pulpectomía o incisión y drenaje es el manejo recomendado de infecciones localizadas en absceso periapicales agudos en la dentición permanente. La remoción del tercer molar es un procedimiento común.15 Un análisis retrospectivo de todos los pacientes afectados por una infección odontogénica que recibieron cirugía de 2004 a 2011, en condiciones estacionarias, reportaron que dos pacientes por semana fueron afectados por infección odontógena y requirieron tratamiento quirúrgico y dos pacientes Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello por año requirieron adicionalmente terapia intensiva. En ese estudio también se reportó que, si bien se conocen los factores de riesgos asociados con infecciones odontogénicas, un manejo interdisciplinario debe ser considerado tan temprano como sea posible.16 DESTACAMOS El fundamento de manejo en este tipo de pacientes es el drenaje del absceso, doble esquema de antibioticoterapia intravenosa, curaciones y lavados de las heridas quirúrgicas abiertas, así como control de las enfermedades concomitantes. 3.3. Procesos más comunes 3.3.1. Absceso periapical Se origina en la pulpa del diente y es usualmente secundario a caries dental; es la causa más frecuente de absceso dental en niños. Las caries dentales destruyen las capas protectoras de los dientes y permiten que la bacteria invada la pulpa dental, produciéndose una pulpitis. La pulpitis puede progresar a necrosis con invasión bacteriana del hueso alveolar causando un absceso. Las especies predominantes, asociadas con absceso dental, incluyen Bacteroides, Fusobacterium, Actinomyces, Peptococcus, Peptostreptococcus, Porphyromonas, Prevotella melaninogenica y Streptococcus viridans. Los organismos que producen betalactamasa ocurren aproximadamente en un tercera parte de los abscesos dentales. El uso de técnicas moleculares como reacción en cadena de la polimerasa y la secuencia de gen 16S rRNA han identificado organismos de difícil cultivo y han expandido el conocimiento sobre la microflora asociada con el absceso dental.17 Figura 1. Hombre de 52 años con antecedente de diabetes mellitus tipo 2 descontrolada, hipertensión arterial sistémica en tratamiento (captopril); insuficiencia renal crónica en tratamiento con diálisis peritoneal continua ambulatoria. Presenta aumento de volumen del segundo molar maxilar inferior derecho y fiebre. Diagnóstico por cirugía maxilofacial de absceso periapical que se drenó. DESTACAMOS Si la infección perforó el hueso abajo del músculo se involucran los espacios cervicofaciales y producen abscesos profundos de cuello. 3.3.2. Absceso gingival Es una lesión dolorosa, purulenta y localizada en el margen de la encía o la papila interdental; es una respuesta aguda inflamatoria, dolorosa, sangrante, con una superficie roja y brillante. El tratamiento incluye el drenaje para el alivio de los síntomas agudos, así como la restauración de la salud y la función gingival mediante la eliminación de la placa y el cálculo depositados sobre los dientes; además instalación de medidas de higiene oral. 3.3.1.1. Rutas de diseminación La dirección de diseminación de la infección del ápex dental depende del grosor del hueso subyacente y de la relación del sitio de perforación del hueso con los músculos subyacentes. Se pueden mostrar seis posibles localizaciones:18 -- absceso vestibular -- espacio bucal -- absceso palatal -- espacio sublingual -- espacio submandibular -- seno maxilar Dentro de las enfermedades periapicales se encuentran los granulomas que en el paciente pueden no causar síntomas. En absceso alveolar puede causar sinusitis, osteomielitis, bacteriemia, angina de Ludwig (absceso en el piso de la boca) y abscesos profundos de cuello (Figuras 1-5). 3.3.3. Absceso periodontal Es una infección purulenta localizada dentro de la bolsa periodontal. El absceso puede agravar la destrucción del ligamento periodontal y del hueso alveolar. Los abscesos pueden ser agudos o crónicos; un absceso agudo localizado puede convertirse en crónico si los contenidos purulentos drenan a través de una fístula hacia la superficie lisa y brillante. En la mayoría de los casos se observa la salida de pus desde el margen gingival al hacer una ligera presión digital. 245 Prevención y manejo Figura 2. A-B) Incremento de volumen submandibular derecho, cambios tróficos en piel sin trismo dos días después del drenaje del absceso periapical. C) Tomografía computada de cuello: imagen de densidad heterogénea que ocupa espacio submaxilar derecho con imagen de densidad de aire sin desplazamiento de vía aérea. irritantes o removiendo el absceso.19 Otra opción es la irrigación dentro de la bolsa, el ajuste oclusal y la administración de antimicrobianos. Ya que se ha removido el cuadro agudo queda presente la bolsa periodontal que debe ser sometida a un tratamiento periodontal y la extracción del diente (en muchas ocasiones) por falta de respuesta al tratamiento. 3.3.4. Absceso pericoronal (pericoronitis) Figura 3. Incisión submentoniana y submandibular derecha con drenaje del absceso de cuello, se toma cultivo de secreción. Los síntomas de un absceso periodontal agudo varían desde un leve malestar hasta dolor severo e inflamación. El diente es sensible a la percusión o a la masticación y puede presentar movilidad. En algunos pacientes se detecta linfadenopatía regional. El tratamiento consiste en realizar un drenaje a través de la bolsa periodontal removiendo la placa, el cálculo y otros Se trata de una infección purulenta localizada dentro del tejido que cubre parte de la corona de un diente parcial o completamente erupcionado. Se presenta con mayor frecuencia en el área del tercer molar inferior. Estas lesiones se observan inflamadas o rojas, dolorosas al tacto. En algunos casos el traumatismo provocado por la masticación sobre el absceso pericoronal (por el diente opuesto) agrava la situación. Existe trismos, exudado purulento, linfadenopatías, fiebre y malestar general. El tratamiento incluye debridación, irrigación de la superficie por debajo del colgajo pericoronal, uso de antimicrobianos y remodelamiento de los tejidos o extracción del tercer molar. Las áreas donde no se resuelve el problema pueden caracterizarse por la recurrencia de los síntomas agudos y diseminación a los tejidos circunvecinos. Figura 4. Toma de cultivo de secreción y lavado de la herida. B) Por compromiso importante de la vía respiratoria se practicó traqueostomía. C) Se dejó drenaje de Penrose en las incisiones. 246 Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello Figura 5. Postoperatorio después de la extracción del foco infeccioso, antibioticoterapia intravenosa (meropenem, clindamicina), curaciones exhaustivas y cierre de las heridas por segunda intención. En niños el absceso periapical es el más común de los tipos de absceso dental. Esto es por la combinación de pobre higiene dental donde la dentición primaria tiene abundante suplemento de sangre que permite que se incremente la respuesta inflamatoria. En adultos los abscesos periodontales son más comunes que los abscesos periapicales (Figura 6). tales o del margen gingival, cubiertas con una seudomembrana blanca amarillenta o grisácea. Tienen la apariencia de cráteres en lugar de las papilas. La encía se observa brillante, eritematosa, sangra levemente al estímulo, aliento fétido, salivación excesiva, encías hemorrágicas, fiebre, malestar general. El microorganismo aislado es Borrelia vicentii. En los pacientes es común que haya tensión emocional personal, tabaquismo crónico y nutrición deficiente.20 3.3.6. Periodontitis ulcerosa necrosante (PUN) Tiene la misma apariencia clínica que la gingivitis ulcerativa necrosante, excepto que existe pérdida de inserción del ligamento periodontal y del hueso alveolar. Se considera que estos eventos son la secuela normal de una gingivitis ulcerativa necrosante. Estás enfermedades pueden estar asociadas con enfermedades con alteraciones del sistema inmunológico como VIH, malnutrición severa y diabetes mellitus, entre otras. El tratamiento consiste en la eliminación de las áreas necróticas y de la placa presentes sobre los dientes, instrucciones de higiene oral, uso de enjuagues bucales, control del dolor, antibióticos y tratamiento de enfermedades sistémicas. Se indica una higiene oral adecuada, nutrición apropiada, ingesta de líquidos y el cese del tabaquismo. Las áreas no tratadas se caracterizan por la recurrencia o progresión de la destrucción de la encía y de la inserción al ligamento periodontal y pérdida ósea. Los factores que contribuyen a la no resolución son la falla al remover las causas de la infección (placa bacteriana), diagnóstico inadecuado, no cumplimiento de las instrucciones por parte del paciente o falta de control de las condiciones sistémicas subyacentes. El tratamiento también incluye terapia endodóncica y periodontal, ajuste oclusal, administración de antimicrobianos y el manejo de la comodidad del paciente. En ciertas situaciones es necesaria la extracción del diente21 (Figuras 7-13). Figura 6. Mujer de 52 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 con control irregular e hipertensión arterial sistémica. Inició con dolor del primer premolar al tercer molar maxilar inferior izquierdo, con aumento de volumen submandibular izquierdo, rápidamente progresivo, continuo con cambios tróficos en piel y trismo hasta la actualidad. DESTACAMOS Los abscesos dentales son raros en la infancia porque no se forman sino hasta la erupción del diente. 3.3.5. Gingivitis ulcerativa necrosante aguda (angina de Vicent) La gingivitis ulcerativa necrosante (GUN) es una infección aguda de la encía que al progresar destruye el ligamento periodontal y el hueso alveolar; entonces se conoce como periodontitis ulcerosa necrosante (PUN). Entre las características clínicas de la gingivitis ulcerativa necrosante están la necrosis, la ulceración de las puntas de las papilas interden- 247 Prevención y manejo Figura 7. A) Paciente con datos de gingivitis ulcerosa necrosante en maxilar inferior izquierdo que progresó con absceso submaxilar que fue drenado. B) Continuó con fascitis necrosante submaxilar izquierda por Staphylococcus lentus y desarrolló sepsis; ingresó a terapia intensiva con doble esquema antimicrobiano (vancomicina, clindamicina), curaciones exhaustivas, control metabólico y traqueotomía por desplazamiento de la vía aérea. Figura 8. A) Manejo de lecho debridado con parche de nanocristalina de plata (Acticoat®) que se cambió a diario. B) Cierre por segunda intención por granulación con adecuado control metabólico e infeccioso y retiro de foco séptico infeccioso dental maxilar inferior izquierdo. Figura 10. Tomografía computada de cuello en cortes axiales (simple y contrastada). Imagen de densidad heterogénea que ocupa espacio submaxilar derecho con desplazamiento de la vía aérea y densidad de aire submaxilar derecho, así como edema de piso de boca. Figura 11. A) Empleo de posición de Rossiere para manejo de vía aérea debido a compromiso por edema de piso de boca y trismos. B) Traqueostomía de urgencia con anestesia local y en estado de vigilia. Figura 9. Hombre de 60 años con diagnóstico de angina de Ludwig. Antecedentes de hipertensión arterial sistémica en control médico, evento vascular cerebral con hemiparesia izquierda y disartria en tratamiento con clopidogrel. Inició con incremento de volumen periodontal en segundo molar derecho que progresó con aumento del volumen submaxilar bilateral, cambios tróficos en la piel. 248 Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello Figura 12. A) Paciente al que se le ha drenado absceso submaxilar bilateral bajo anestesia general; se le colocó sonda nasogástrica por fistulización del absceso hacia la boca. B) Se realiza prueba de azul de metileno para observar que no haya fistulización de boca. C) Fibroscopia de tráquea próxima y distal, así como nasofibroscopia de laringe. United States 1988-1994. J. Periodontology 1999;70:1329. 9. Stefanopoulos PK, Kolokotronis AE. 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Diagnóstico 3.4.3. Tratamiento 3.5. Osteomielitis maxilar 3.5.1. Generalidades 3.5.2. Factores contribuyentes 3.5.2.1. Factores endógenos 3.5.2.2. Factores exógenos 3.5.2.3. Factores generales 3.5.2.4. Otras causas 3.5.3. Vías de transmisión 3.5.4. Fisiopatología 3.5.4.1. Fase inflamatoria aguda 3.5.4.2. Fase de reparación 3.5.5. Diagnóstico 3.5.6. Tratamiento 4. Conclusiones 5. Bibliografía • Antibiótico, drenaje quirúrgico y aseguramiento de la vía aérea constituyen el tratamiento. • Las complicaciones mayores de los abscesos de cuello se presentan con diversas manifestaciones clínicas y localizaciones, su prevalencia dependerá de la rapidez del diagnóstico y del inicio del tratamiento. PUNTOS CLAVE • Los abscesos de cuello son colecciones de material purulento, localizadas en los espacios formados por las fascias cervicales. • Origen: a partir de una infección odontológica. • Factores de riesgo: diabetes mellitus, inmunodepresión, mala higiene bucal. • Se manifiestan con cuadro clínico variable. • Se aíslan bacterias grampositivas, negativas y anaerobios. • La tomografía computada es el estudio radiológico de elección. 1. CONSIDERACIONES CONCEPTUALES Los abscesos profundos de cuello son complicaciones de infecciones, principalmente de origen odontológico y de las vías aéreas superiores; se presentan con mayor frecuencia en pacientes que sufren comorbilidades que favorecen la diseminación de la infección primaria hacia los espacios 251 Prevención y manejo creados por las diversas fascias que envuelven a las estructuras del cuello (Cuadro 1). El factor de riesgo más común para su presentación es la diabetes mellitus (alteraciones en la quimiotaxis, deficiencia en la fagocitosis, mala respuesta de citosinas, falla en la adherencia de polimorfonucleares). Los pacientes inmunodeprimidos (VIH, alcoholismo, drogadicción IV, corticoterapia y quimioterapia) tienen evolución atípica y pueden presentar complicaciones más graves. Los microorganismos aislados en los cultivos pueden ser grampositivos, gramnegativos y anaerobios. 2. GENERALIDADES En los procesos infecciosos profundos del cuello el diagnóstico es clínico apoyado en imágenes de tomografías simple y contrastada para delimitarlos. Se debe realizar cultivo de la secreción siempre que sea posible. Para el tratamiento se utilizan antibióticos de amplio espectro con actividad en contra de anaerobios, se debe de asegurar la vía aérea y realizar drenaje quirúrgico. El tratamiento quirúrgico de los abscesos profundos de cuello está indicado cuando hay involucramiento de la vía aérea, cuando el absceso es mayor de 3 centímetros de diámetro, cuando los espacios prevertebral, visceral anterior o vascular sean los afectados, cuando sean dos o más los espacios perjudicados, cuando se involucre al mediastino o no haya buena respuesta al tratamiento después de 48 horas. El tratamiento médico se destina a los abscesos menores de 3 cm y uniloculados; en este caso el drenaje se realiza por aspiración con aguja. En general la mortalidad por abscesos profundos de cuello varía de 6 a 11%. 3. COMPLICACIONES MAYORES 3.1. Mediastinitis 3.1.1. Generalidades Complicación proveniente de infección de origen dental o cervical que se disemina al mediastino bajo a través de los espacios anatómicos del cuello. Representa el 1-2% de Cuadro 1. Espacios del cuello Espacio Límites Submandibular Inferior: el borde mandibular inferior y los vientres anterior y posterior del digástrico. Subdividido por el músculo milohioideo en espacios sublingual y submaxilar Submentoniano Superior: sínfisis mandibular y laterales, los vientres anteriores de ambos digástricos Parafaríngeo Con forma de cono, ápex por debajo del asta menor del hueso hioides y base superior a nivel de la base del cráneo. El límite medial es la pared lateral de la faringe y lateral la rama ascendente de la mandíbula, el músculo pterigoideo y la glándula parótida. Subdividido por la apófisis estiloides en espacios pre- y posestiloideos Maseterino Lateral el músculo masetero y medial la rama ascendente de la mandíbula Pterigoideo Medial los músculos pteriogoideos y lateral la rama ascendente de la mandíbula Temporal Se subdivide en dos porciones: superficial: entre la fascia superficial del temporal y el músculo temporal; profunda: entre el músculo temporal y el periostio del hueso temporal Parotídeo Comprendido entre el tejido glandular y su cápsula, formada por la fascia cervical profunda. Bucal medial el músculo bucinador y fascia bucofaríngea y el carrillo lateralmente Retrofaríngeo Entre la fascia bucofaríngea y la fascia alar, extendiéndose desde la base del cráneo hasta nivel T2 Peligroso Entre la fascia alar y prevertebral, desde la base del cráneo hasta el diafragma Prevertebral Entre la fascia prevertebral y los cuerpos vertebrales, se extiende en toda la longitud de la columna Vascular Formado por las tres capas de la fascia cervical profunda conteniendo a la arteria carótida, la vena yugular interna, cadena cervical simpática y al IX, X, XI, y XII pares craneales; se extiende desde la base del cráneo hasta el mediastino Periamigdalino Anterior entre la amígdala palatina y el músculo constrictor superior de la faringe y posterior por los pilares amigdalinos Visceral Entre los músculos pretiroideos y el esófago, contiene la glándula tiroides, la tráquea y la pared anterior del esófago, se extiende desde el cartílago tiroides hasta el mediastino superior, llegando hasta el arco de la aorta y pericardio Triángulo posterior Inferior la cara superior del tercio medio de la clavícula, posterior el borde anterior del trapecio y anterior el borde posterior del esternocleidomastoideo Mediastino Compartimento anatómico extrapleural situado en el centro del tórax, entre los pulmones, por detrás del esternón y las uniones costocondrales y por delante de cuerpos vertebrales y de la vertiente más posterior de las costillas óseas Adaptado de Obregón-Guerrero, Martínez-Ordaz y cols. Absceso profundo de cuello. Factores asociados. Cir Cir 2013;81:299-306. 252 Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello las complicaciones de los abscesos profundos de cuello. Predomina en el sexo masculino en una proporción de 6:1; es más frecuente entre los 28 y los 30 años de edad y tiene una mortalidad de entre 30 y 67%. El mediastino se divide en superior e inferior, este último a su vez se divide en anterior, medio y posterior. El mediastino tiene como límites (Figura 1): -- Anterior: plastrón esternocostal -- Posterior: columna vertebral -- Lateral: pulmones y pleuras -- Inferior: cara superior del diafragma -- Superior: base del cuello Como factores de riesgo para desarrollar mediastinitis se consideran: diabetes mellitus, inmunodepresión, HIV y uso de esteroides. Existen también factores que pueden agravar el cuadro clínico de la mediastinitis como la ventilación, la fuerza de gravedad, presión negativa del tórax. Los microorganismos más frecuentemente aislados son: flora mixta en (44%), anaerobios (41%), aerobios (18%). Además de bacterioides como peptoestreptoco, Fusobacterium, estreptococo betahemolítico, Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus. Existen cuatro posibles orígenes de esta complicación: perforación esofágica, infección de cabeza y cuello, cirugía cardiotorácica o infección en otro sitio. La forma de diseminación es por vías retrofaríngea, perivascular, pretraqueal y retroesofágica (Figura 2). Los sitios del mediastino en orden de afectación son: mediastino superior, anterior, medio Órbita Espacio canino Espacio bucal Espacio infratemporal Absceso periapical maxilar Absceso periapical mandibular Espacios submandibular y sublingual Espacio parotídeo Espacio masticador { Mesentérico pterigoideo temporal Espacio faríngeo lateral Vaina carotídea Espacio retrofaríngeo Cráneo Mediastino Figura 2. Extensión de abscesos profundos de la cabeza y el cuello. Modificado de Reynolds SC. Infect Dis Clin North Am 2007;21:557-76. y posterior. La clasificación japonesa de la mediastinitis la divide en: Tipo I: infección localizada en el mediastino superior, por arriba de la bifurcación traqueal. Tipo IIA: infección localizada en mediastinos inferior y anterior. Tipo IIB: infección localizada en mediastinos anterior, posterior e inferior. 3.1.2. Diagnóstico La división del mediastino superior e inferior, pasa por debajo del cuerpo En 1983 Estrera y sus colaboradores enumeraron los criterios de diagnóstico para la mediastinitis: -- Manifestación clínica de enfermedad infecciosa grave. -- Demostración radiológica de lesión cervicomediastínica. -- Demostración de lesión de mediastínica en acto quirúrgico o en necropsia. -- Relación definida entre infección de vías aéreas y mediastinitis. de la T4 3.1.3. Cuadro clínico Existe siempre un antecedente de infección de las vías aéreas superiores o de procedimiento dental o quirúrgico. Los síntomas son fiebre, escalofrío, dolor pleurítico, dolor torácico con irradiación al cuello, disfagia, disnea, insuficiencia respiratoria y choque séptico. Existe leucocitosis mayor a 18 mil, con neutrofilia y aumento de la velocidad de sedimentación globular. En los estudios radiográficos podemos Figura 1. Límites del mediastino. 253 Prevención y manejo encontrar, en la radiografía de tórax, ensanchamiento mediastinal y aumento del grosor de los tejidos blandos en la región retrofaríngea o retroesofágica. La tomografía es el estudio de elección pues facilita observar enfisema subcutáneo, niveles hidroaéreos en mediastino, derrame pericárdico o absceso pulmonar. 3.1.4. Tratamiento El tratamiento tiene que ser instalado de manera rápida y agresiva, con antibióticos de amplio espectro con acción contra anaerobios. Se recomienda la combinación de drenaje transcervical con toracotomía. El drenaje transcervical es el procedimiento de elección cuando la infección se encuentra en el mediastino superior, por arriba de la carina. La toracotomía puede realizarse de forma lateral o mediante esternotomía medial (Figura 3). 3.1.5. Pronóstico El pronóstico de la mediastinitis dependerá del tiempo en que se realiza el diagnóstico y del inicio del tratamiento. Se ha observado que la mortalidad aumenta de 28 a 42% cuando el tratamiento se inicia después de 18 horas de haber iniciados los síntomas. Además, la mortalidad aumenta con los factores de riesgo: diabetes, inmunocompromiso, mala higiene dental. El uso de mayor cantidad de hemoderivados durante el tratamiento también se ha observado como factor de mal pronóstico. La atención temprana y la combinación de toracotomía y traqueostomía son factores de buen pronóstico. to y diseminación de los microorganismos anaerobios. Las enzimas bacterianas y sus paredes tienen un papel importante en el proceso de destrucción local y la toxicidad sistémica. Descrita por primera vez en 1871, por los doctores Blane, Trotter y Gillespie, se le conoció como gangrena hospitalaria. Planner la definió como erisipela necrosante ya que la asoció con infección por estreptococo hemolítico. Meleney la llamó gangrena estreptocócica. El término fascitis necrosante lo utilizó por primera vez Wilson en 1952. La fascitis craneocervical se utiliza para nombrar a la fascitis necrosante de cabeza y cuello, que es una infección bacterial severa y progresiva de la fascia cervical que da como resultado una necrosis facial extensa acompañada por toxicidad sistémica. La etiología en su mayoría es odontológica, siendo los segundos y terceros molares inferiores los lugares más frecuentes de origen de las infecciones que dan paso a esta complicación. Las condiciones que la favorecen son inmunodepresión o modificaciones en la respuesta inflamatoria como en la diabetes mellitus descontrolada, neuropatías, cirrosis y obesidad o VIH, entre otras (Figura 4). Entre los microorganismos más frecuentemente aislados se encuentran: Pseudomonas aeruginosa, estreptococo 3.2. Fascitis necrosante 3.2.1. Generalidades Es un proceso infeccioso grave que se da como resultado de la simbiosis entre organismos aerobios y anaerobios, alterando el potencial de oxidación/reducción que facilita el crecimien- Figura 3. Toracotomía lateral para drenaje de extensiones torácicas de abscesos cervicales profundos. 254 Figura 4. Necrosis profunda de piel, tejido celular y músculo. Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello betahemolítico, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Actinomyces viscosus y Prevotella melaninogenica. No existe diferencia en la presentación para ambos sexos, la edad de presentación más común va de los 45 a los 75 años, con promedio de 60 años. La mortalidad se encuentra entre 19 y 22% de los casos. Los espacios anatómicos más frecuentemente afectados, en orden descendente, son: cara anterior del cuello, espacio submandibular, submentoniano, sublingual y parafaríngeo (Figura 5). nos cervicales en los estudios tomográficos es una característica común en este padecimiento. 3.2.3. Tratamiento Se debe de iniciar antibioticoterapia agresiva con cobertura de amplio espectro, posteriormente debe enfocarse específicamente a los resultados obtenidos en el cultivo. La debridación quirúrgica de las heridas es el tratamiento más importante para la curación de estos pacientes. No solamente debe realizarse el drenaje de las colecciones sino que se debe de retirar todo el tejido necrótico de piel, tejido subcutáneo, músculo y fascia. El promedio de cirugías que se utilizan para el debridamiento es de 4 a 5 por paciente. Las curaciones de las heridas se deben de realizar como mínimo dos veces al día. El manejo de la vía aérea con traqueostomía se hace indispensable ya que esta enfermedad provoca edema severo de cuello que dificulta la intubación. El uso de oxígeno hiperbárico está a discusión, aunque se ha observado mejoría en estos pacientes gracias a que contribuye al no crecimiento de las bacterias anaerobias, a la vez que mejora la perfusión sanguínea en áreas de necrosis. 3.2.2. Diagnóstico La fascitis craneocervical se presenta con aumento de volumen y crepitación de cuello debido a la infección y disección del platisma. La piel se torna de color violáceo o moteado azul debido a la estasis venosa por trombosis de pequeños vasos; hay licuefacción y necrosis del tejido celular subcutáneo. Existe dolor en piel, sobre todo los primeros 7 días pero en muchos casos parestesia. Se observan además fistulas en la piel en donde se desarrolla necrosis muscular. La mayoría de los pacientes padece fiebre y tiene datos de choque. En un estudio de resonancia magnética datos de señal hiperintensa en T2, en el plano de la fascia profunda, se considera como patognomónico de fascitis necrosante (Figura 6). La presencia de gas que diseca los diferentes pla- 3.2.4. Prevención El diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado de las infecciones de origen odonotogénico o faríngeo dan como resultado la prevención de las diversas complicaciones mayores en infecciones del cuello. 3.3. Tromboflebitis de la vena yugular interna 3.3.1. Generalidades Se trata de una complicación poco común de infecciones provenientes del espacio parafaríngeo o faríngeo lateral. Esta misma complicación con diseminación hematógena y embolización secundaria en sitio lejano se conoce como síndrome de Lemiérre y fue descrita por primera vez en 1936. Se asocia con procesos infecciosos faringoamigdalinos, odontológicos y otomastoideos, también con procedimientos endovenosos, adicciones intravenosas y traumatismos. El mecanismo de diseminación se da por extensión directa, linfática, extensión perivascular o trombosis séptica de las venas amigdalinas. El germen aislado más frecuentemente es el Fusobacterium necrophorum, bacilo gramnegativo anaerobio encontrado hasta en 80% de los casos. Se han aislado también diferentes tipos de bacterioides, peptoestreptococo, estreptococo de los grupos B y C, Eikenella corrodens y Staphylococcus aureus. Afecta a pacientes entre los 15 y los 25 años de edad, se asocia con estados de inmunodepresión y drogadicción, aunque también puede afectar a pacientes previamente sanos y tiene un periodo de presentación de entre 1 y 3 semanas después de haber presentado infección faringoamigdalina de origen odontológico u otomastoideo. La mortalidad varía de 4 a 12%. Figura 5. Extensión del tratamiento quirúrgico para debridar tejido necrótico. Figura 6. Imagen tomográfica de la fascitis necrosante de cuello. Obsérvense las imágenes de gas en los tejidos blandos. 255 Prevención y manejo 3.3.2. Diagnóstico Se observa aumento de volumen difuso en la cara lateral de cuello, desde la región submandibular que corre a lo largo del borde anterior del esternocleidomastoideo, con signos inflamatorios cutáneos (Figura 7). Se acompaña, además, de fiebre, odinofagia, dolor y rigidez cervical. Se observa leucocitosis con neutrofilia, elevación de la proteína C reactiva, en 50% de los casos puede haber alteraciones en la función hepática. Para realizar el diagnóstico de síndrome de Lemierre Sinave y su equipo, en 1989, enumeraron cuatro criterios de diagnóstico: 1. Antecedente de infección primaria de la faringe. 2. Sepsis avalada por cultivo. 3. Evidencia de trombosis de la vena yugular interna. 4. Evidencia de foco metastásico. La tomografía contrastada de cuello es el estudio de imagen de elección ya que resulta más sensible para detectar patología intravascular. Se observa una imagen hipodensa en la luz de la vena, indicativa de trombosis, además de que es útil en la detección de colecciones y celulitis perivasculares. (Figura 8). El ultrasonido Doppler no es capaz de detectar los trombos de reciente formación. Figura 7. Aumento de volumen de la cara lateral derecha del cuello. Los cultivos de secreción o el exudado faríngeo contribuyen al diagnóstico, aunque en ocasiones no se obtiene crecimiento del Fusobacterium necrophorum; su detección, por lo tanto, se puede realizar mediante el estudio de reacción en cadena de la polimerasa. Los émbolos sépticos afectan en más de 75% de los casos a la pleura y al pulmón, pero en menor frecuencia también a articulaciones mayores, bazo, huesos largos, meninges, hígado y sistema nervioso central. Para prevenir y evitar la oclusión vascular causada por este padecimiento es indispensable realizar su diagnóstico de manera temprana, así como la instalación del tratamiento adecuado de manera agresiva. 3.3.3. Tratamiento El tratamiento consiste en la administración de antibióticos y anticoagulantes, aunque el uso de estos últimos ha sido controvertido. El Fusobacterium necrophorum es sensible a penicilina G sódica intravenosa en dosis de 6 a 24 millones de unidades al día, divididos cada 4 horas o por infusión continua; además se asocia con antibiótico con espectro para anaerobios como metronidazol, clindamicina o imipenem. Se administran por vía intravenosa hasta que la fiebre, el aumento de volumen cervical y la cervicalgia desaparezcan; posteriormente se continúa de manera oral, durante 2 a 6 semanas, el tratamiento. El uso de anticoagulantes es controvertido, algunos autores que están en contra debido al riesgo elevado de diseminación de la infección, así como de sangrado; por otro lado, los que apoyan su uso argumentan que la anticoagulación acelera la recuperación, la resolución del trombo y previene el tromboembolismo pulmonar. Cuando no existan contraindicaciones la anticoagulación se debe de considerar cuando el paciente tenga escasa mejoría con el antibiótico inicial, embolismo séptico o predisposición a un estado de hipercoagulabilidad. La heparina de bajo peso molecular es el medicamento de elección de inicio de manera parenteral, posteriormente se continúa con acenocumarol durante por lo menos tres meses, que representa el periodo mínimo de riesgo de formación de nuevos trombos. La ligadura o resección de la vena yugular interna afortunadamente es rara. Se debe de considerar cuando, a pesar del tratamiento antibiótico y anticoagulante, la formación de trombos sépticos no se controla. 3.4. Rotura de la arteria carótida 3.4.1. Generalidades La rotura de la arteria carótida se asocia con seudoaneurisma o aneurismas infecciosos de la arteria carótida; éstos representan de 0.4 a 1% del total de los aneurismas que afectan a estos vasos. El origen infeccioso de estos aneurismas tiene varias causas: en el caso de las infecciones transmitidas al espacio vascular del cuello desde el espacio parafaríngeo Figura 8. Trombosis de la vena yugular interna derecha. 256 Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello La angiografía es el estudio de elección para confirmar este tipo de complicaciones y la arteria carótida interna es la más frecuentemente afectada, seguida de la carótida común y de la externa (Figura 10). Además, la angiografía evalúa la circulación colateral del polígono de Willis que servirá para tomar decisiones terapéuticas. Los signos que pueden detectarse con angiografía son estenosis segmentaria, seudoaneurisma, extravasación del medio de contraste y rotura. se ha observado en 25% del total de aneurismas. Las bacterias más comunes son Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella y Salmonella. La lesión a estos grandes vasos del cuello esta mediada por la disminución de la expresión de trombomodulina, prostacicilina y óxido nítrico; esto facilita la activación de la trombogénesis inducida por células endoteliales y por citosinas, como el factor de necrosis tumoral alfa e IL-1. La rotura carotídea se da como resultado de la isquemia derivada de la afección de la vasa vasorum, como consecuencia de la fibrosis de la capa adventicia en un 80% de los casos (Figura 9). 3.4.3. Tratamiento El tratamiento quirúrgico es el de elección. La ligadura del vaso afectado es el tratamiento definitivo. Se utilizan oclusión con balón, resección y reconstrucción (Figura 11). La terapia endovascular ha tomado un papel importante en el tratamiento de estas complicaciones pero se recomienda que, al tratarse de la colocación de un material extraño 3.4.2. Diagnóstico Este padecimiento se presenta con aumento de volumen expansivo, disfagia, cambios inflamatorios de la piel y dolor en alguna de las caras laterales del cuello; con antecedente o no de infección profunda de cuello. Esto es debido a que pueden originarse a partir de una inflamación crónica no relacionada con un cuadro infeccioso reciente. Pueden acompañarse de déficits neurológicos que afectan a los pares craneales en el caso de la arteria carótida interna, V, VI y X, síndrome de Horner, así como de manifestación de afección a nivel del sistema nervioso central. La rotura carotídea puede presentarse en dos formas: 1. Aguda con sangrado profuso incontrolable asociado con hipotensión e isquemia cerebral. 2. Sangrados orales, nasales u óticos por periodos cortos (hemorragias centinela). Estas hemorragias centinela pueden tener una duración de días o semanas. El ultrasonido Doppler es útil para observar los flujos dentro de los aumentos de volumen del cuello, ante su presencia debemos de sospechar un origen vascular. En la tomografía es posible observar un reforzamiento intenso de la porción central de la tumoración, esto sugiere complicación vascular. También es posible observar reforzamiento en las paredes de la arteria carótida común e interna, que sugieren reacción inflamatoria. Figura 9. Patrones de disección carotídea: A) obstrucción carótida interna; B) estenosis filiforme; C) aneurisma disecante. Figura 10. Angiografía: seudoaneurisma de arteria carótida interna. 257 Prevención y manejo factores favorecen la enfermedad debido a que alteran la estructura normal del hueso maxilar y lo hacen susceptible a infección. 3.5.2.3. Factores generales Malnutrición, diabetes, leucemia, anemia, enfermedades que generan hueso avascular como la osteopetrosis, enfermedad de Paget, displasia ósea (estos afectan la inmunidad del paciente). 3.5.2.4. Otras causas Traumatismos con exposición de maxilar y metástasis desde áreas primarias de infección. 3.5.3. Vías de transmisión Directa: que incluye las de origen dentario y de tejido periodontal, e indirecta en donde se transmite por vía hematógena y linfática. Figura 11. Injerto carotidocarotideo de vena safena. dentro del vaso sanguíneo, se continúe con antibiótico profiláctico durante un largo periodo de tiempo. En el caso de resección del trayecto afectado se utiliza autoinjerto de vena safena interna para cubrir el defecto. 3.5. Osteomielitis maxilar 3.5.1. Generalidades La osteomielitis se define como la inflamación aguda o crónica de todas las estructuras del hueso (médula, corteza y periostio) provocada por diferentes factores etiológicos. Cualquier microorganismo puede ser agente causal: virus, hongos, bacterias o parásitos. Las más frecuentes suelen ser las bacterias piógenas y las micobacterias. Esta infección suele ser de tipo polibacteriana y casi siempre se debe a procesos odontológicos, en pacientes con resistencias inmunitarias disminuidas o con enfermedades que afectan la arquitectura ósea normal. Las bacterias que se involucran con mayor frecuencia son los estreptococos, bacterioides y peptoestreptococos en la variedad aguda; en la variedad crónica se presentan con mayor frecuencia micobacterias, Actinomyces y Coccidioides. 3.5.2. Factores contribuyentes 3.5.4. Fisiopatología La enfermedad se divide en dos fases: la inflamatoria aguda y la de reparación. 3.5.4.1. Fase inflamatoria aguda Se caracteriza por una fase de necrosis en donde, por acción de enzimas proteolíticas bacterianas, se produce una trombosis venosa de los vasos nutricios óseos que da lugar a necrosis tisular. Posteriormente se forma exudado purulento que perpetua la trombosis venosa llevando a la isquemia del tejido y a la formación de secuestro óseo. El secuestro óseo no es más que segmentos de hueso necrótico que han sido separados del resto del hueso por tejido conjuntivo que se denomina involucro (Figura 12). 3.5.4.2. Fase de reparación Inicia con la formación de tejido de granulación, el nivel de la inflamación del órgano hueso decrece y comienzan a formarse los secuestros óseos con ayuda de los involucros. Si este proceso continua los secuestros óseos se lisan dando lugar a la cronificación del proceso en donde estos mismos comienzan a tunelizarse hacia la piel formando fistulas cutáneas. Existen factores que contribuyen a aumentar la frecuencia de esta infección y se dividen en endógenos, exógenos y generales. 3.5.2.1. Factores endógenos Enfermedades que afectan al diente: pulpitis, abscesos periapicales, extracciones dentarias traumáticas, enfermedades periodontales y de la mucosa oral, así como celulitis por contigüidad e incluso prótesis dentarias. 3.5.2.2. Factores exógenos Medios físicos como la radioterapia y la electrocoagulación y el uso de bisfosfonatos; se consideran en riesgo los trabajadores expuestos a fosforo, plomo y mercurio; estos 258 Figura 12. Zona de necrosis ósea. Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello 3.5.5. Diagnóstico La osteomielitis se da principalmente en el maxilar superior de forma intramedular y en la mandíbula de forma subperióstica. Los signos y síntomas de la osteomielitis aguda son: • Dolor profundo intenso a la palpación del hueso afectado. • Signos de celulitis cervicofacial. • Tendencia a la fistulización de piel circundante o mucosa. • Fiebre. • Linfadenopatía dolorosa. • Leucocitosis. • Signo de Vincent: parestesia del labio inferior cuando se afecta la mandíbula. • Fístulas a piel o mucosas. • Trismo. • Halitosis. La osteomielitis crónica se caracteriza por la formación de un absceso óseo persistente en donde se observan procesos inflamatorios que llevan al hueso a un estado necrótico de tejidos medulares, con periodos de supuración, reabsorción, esclerosis e hiperplasia. Existen las variedades de osteomielitis supurada crónica, esclerosante focal o difusa y la osteomielitis de Garré. Los signos y síntomas de la osteomielitis crónica son: • El dolor desaparece. • Limitación a la apertura bucal. • Los dientes que pertenecen al secuestro óseo pueden estar móviles. • Fístulas a piel o mucosas. • Expansión de las corticales del hueso. • Persistencia de la hipoestesia o anestesia de la región de hueso afectado. La osteomielitis crónica supurativa es resultado del manejo inadecuado de una osteomielitis aguda; se caracteriza por desaparición del dolor del hueso afectado, que se palpa reblandecido o con consistencia de “corcho”; puede haber fístulas intraorales o a piel. Esta variedad de osteomielitis afecta más comúnmente a la mandíbula, antes que al maxilar superior. Radiográficamente se observa una combinación de zonas radiopacas y radiolúcidas, de bordes mal definidos con presencia de secuestros y espículas óseas. Los estudios de elección son radiografía simple, resonancia magnética, tomografía y gammagrafía (Figura 13). Figura 13. Zona radiolúcida en hueso mandibular izquierdo. la resistencia de microorganismos implicados en infecciones orofaciales. Los bectalactámicos son los antibióticos de elección para la osteomielitis; mientras que en pacientes alérgicos a la penicilina las fluoroquinolonas, en combinación con rifampicina o clindamicina, son una adecuada opción de tratamiento. El aumento del suministro de oxígeno puede promover la formación de tejido óseo y, por el contrario, la hipoxia la formación de cartílago; por tanto se ha propuesto el uso del oxígeno hiperbárico como coadyuvante en el tratamiento de la osteomielitis crónica a razón de 20 sesiones 2.8-3.0 atm 100% O2 durante 90 minutos seguidas de 20 sesiones posoperatorias. El tratamiento quirúrgico consiste en la escisión de los secuestros óseos que por lo general se encuentran cubiertos por tejido de granulación y material purulento; el cual suele desarrollar trayectos fistulosos intra- o extraorales. Cuando a pesar del tratamiento antibiótico adecuado, apropiado drenaje y raspado de los secuestros óseos, se observa reincidencia de la infección, el tratamiento de elección es la resección segmentaria mandibular con la cual se garantiza una resolución completa de los síntomas sin recurrencias. Posteriormente se realizará reconstrucción mandibular (Figura 14). 3.5.6. Tratamiento La antibioticoterapia sistémica es poco efectiva debido a que los secuestros óseos ya no poseen vascularización y por Figura 14. Resección en bloque del segmento óseo afectado. 259 Prevención y manejo DESTACAMOS 9. • El oxígeno hiperbárico ha tomado importancia en este tipo de padecimientos ya que mejora la perfusión de los tejidos y con ello la disminución de las zonas de necrosis de los mismos. • Cuando el tratamiento inicial es adecuado y a pesar de ello existe reincidencia de la enfermedad el tratamiento es radical con la resección en bloque del segmento óseo afectado y posterior reconstrucción del mismo. 4. CONCLUSIONES • En los procesos infecciosos profundos del cuello el diagnóstico es clínico, apoyado en imágenes de tomografía simple y contrastada para delimitarlos. Se debe realizar cultivo de la secreción siempre que sea posible. Para el tratamiento se utilizan antibióticos de amplio espectro con actividad contra anaerobios; se debe de asegurar la vía aérea y realizar drenaje quirúrgico. • El tratamiento debe de ser oportuno y agresivo con esquema antibiótico, de preferencia especifico previa toma de cultivo, así como drenaje y raspado del hueso afectado de manera agresiva. • El diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado de las infecciones de origen odontogénico o faríngeo dan como resultado la prevención de las diversas complicaciones mayores en infecciones de cuello. 5. BIBLIOGRAFÍA 1. Rangel, M.D., Bravo, M.D., Segura, M.D., Villalobos, M.D., Almazán, T.T.R., Mediastinitis Necrotizante Descendente Secundaria a Infección Periodontal con Extensión a Pleura y Peritoneo. Reporte de un Caso y Revisión, MEDICRIT 2009;6(1):38-45. 2. Pérez RA, Cueto RG, De la Escosura RG, Cisero SR., Mediastinitis necrosante descendente. Resultado del tratamiento médico-quirúrgico en 17 casos. Gac Med Mex 2003;139:199-204. 3. 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Consideraciones conceptuales 2. Generalidades 2.1. Etiología y fisiopatogenia 2.2. Diagnóstico 2.2.1. Evaluación clínica inicial 2.2.2. Evaluación respiratoria 2.2.3. Evaluación radiológica 3. Principales lesiones asociadas 3.1. Granulomas 3.2. Sinequias o adherencias interaritenoideas 3.3. Parálisis de cuerdas vocales 3.4. Estenosis laringotraqueales 3.4.1. Estenosis supraglóticas 3.4.2. Estenosis glóticas 3.4.3. Estenosis subglótica y traqueal 3.4.3.1. Manejo endolaríngeo 3.4.3.2. Manejo abierto 3.4.3.3. Endoprótesis laringotraqueales 3.4.3.4. Técnicas de trasplante 4. Conclusiones 5. Referencias El procedimiento de intubación por sí mismo puede provocar lesiones dependiendo de factores como la posición inadecuada del paciente en ese momento, una intubación traumática por variantes anatómicas, la inexperiencia de quien intuba o si la intubación se realiza de manera ciega. En este proceso se pueden provocar laceraciones, hematomas en diferentes niveles, perforaciones de la vía aérea o disrupción de alguna articulación cricoaritenoidea. Sin embargo cuando nos referimos a la intubación prolongada existen otras afecciones que pueden ser difíciles de corregir, las principales son: granulomas posteriores a intubación, sinequias interaritenoideas, estenosis laríngeas, traqueales (o ambas) y parálisis nerviosas. PUNTOS CLAVE • Identificar las causas y mecanismos involucrados en el desarrollo de complicaciones por intubación prolongada. • Definir cuándo la complicación requiere manejo urgente o no. • Seleccionar adecuadamente los estudios adecuados e indispensables para definir el mejor tratamiento. • Clasificar el grado de lesión de acuerdo con las escalas más utilizadas. • Familiarizarse con las técnicas endolaríngeas y abiertas. • Conocer algunas técnicas para el manejo de casos más complejos. 2. GENERALIDADES La estenosis laringotraqueal es la reducción, parcial o total, de la luz de la vía aérea en algún segmento de la laringe o la tráquea. Es la principal complicación por intubación y se estima que tiene una incidencia de entre 0.9 y 8.3%.1 Estas 1. CONSIDERACIONES CONCEPTUALES La intubación prolongada es definida en la mayoría de los centros hospitalarios como la que dura más de siete días. 265 Prevención y manejo lesiones involucran un amplio espectro de presentaciones clínicas, dependiendo de las zonas afectadas. De igual modo se pueden diferenciar en sus características morfológicas y tisulares si las lesiones son agudas o crónicas, ya que la obstrucción puede depender de tejidos blandos, de tejido fibroso cicatricial o de ambos. Cualquier segmento de la vía aérea es susceptible de lesión aunque hay algunas áreas más vulnerables. Un aspecto más a considerar, y quizás el más importante, es determinar al momento de evaluar al paciente por primera vez si su padecimiento debe ser manejado de manera urgente o no. 2.1. Etiología y fisiopatogenia La lesión tisular que origina las estenosis proviene de heridas mucosas directas o por compromiso vascular de la zona secundaria a la presión ejercida en dicho punto por un globo o una cánula rígida. La falta de irrigación origina isquemia, congestión, edema y ulceración. La ulceración, junto con otros factores agregados como la proliferación bacteriana, provoca condritis y necrosis tisular. Estas zonas posteriormente presentarán un proceso cicatricial que en muchos casos provocará estenosis. Existen numerosas causas de estenosis laringotraqueal. Actualmente se sigue considerando a la intubación orotraqueal prolongada como la causa más común. Existen factores concomitantes que pueden crear condiciones locales agudas o crónicas que favorecen inflamación, tejido de granulación o necrosis y elevan el riesgo de provocar estenosis. Si el proceso cicatricial se presenta de manera circunferencial comprometerá con mayor severidad la luz de la vía aérea. El mecanismo de lesión depende de varios factores; entre ellos la presión de insuflación del globo de la cánula. Se considera que una presión de más de 25 cm H2O favorecerá la lesión microvascular en la zona.2 Tubos orotraqueales de diámetro mayor al adecuado, intentos repetidos de intubación, intubaciones traumáticas, movimiento de la cánula por el ventilador mecánico, infecciones concomitantes y reflujo laringofaríngeo son de igual manera factores determinantes de daño. Existen numerosos estudios que han descrito con detalle los mecanismos de lesión laringotraqueal por la intubación prolongada y han permitido determinar que existen zonas más vulnerables al daño por la intubación: la tráquea y la glotis posterior en la región interaritenoidea son las principales.3 El tiempo de intubación que implica un riesgo para estenosis es mayor de siete días; sin embargo, intubaciones de sólo unas horas pueden provocar lesiones mucosas suficientes para producir daño. Las lesiones traumáticas externas por mecanismos penetrantes o contusos por accidentes automovilísticos o por heridas con arma blanca o de fuego pueden provocar secuelas estenóticas de mayor complejidad si provocan fractura del esqueleto cartilaginoso. Los procedimientos quirúrgicos tales como la traqueostomía pueden condicionar estenosis, con mayor frecuencia por arriba del estoma. En la actuali266 dad la traqueostomía percutánea ha tomado auge y es posible que conlleve mayor riesgo de estenosis que la técnica abierta, ya que la entrada a la vía aérea es menos controlada. Pero la evidencia actual no ha podido demostrar alguna diferencia contundente en la frecuencia de estenosis entre ambas técnicas.4,5 Las infecciones y el reflujo laringofaríngeo, al coincidir con lesiones traumáticas, pueden empeorar el grado y severidad de las estenosis. Se ha postulado que el reflujo ocurre con mayor frecuencia en pacientes intubados. Su papel como causa directa y única de estenosis es aún controvertido; sin embargo, existen casos en los que habiendo descartado todas las causas posibles de estenosis subglótica se ha diagnosticado reflujo laringofaríngeo y al ser tratado se ha controlado la afección a la vía aérea.6,7 Existen otras causas de estenosis laringotraqueal menos frecuentes; entre ellas procesos infecciosos crónicos (generalmente bacterianos) y enfermedades vasculares como la granulomatosis con poliangeítis (anteriormente llamada de Wegener) y la policondritis recidivante, pero no se abordarán estos casos en el capítulo. Cuando se han descartado todas las posibilidades diagnósticas conocidas nos enfrentamos al reto de las estenosis idiopáticas. Sabemos que son más frecuentes en mujeres de entre 30 y 50 años de edad y que afectan principalmente a la subglotis. En general se considera que estos casos representan una entidad patológica de comportamiento y manejo distinto al de las otras estenosis mencionadas. 2.2. Diagnóstico 2.2.1. Evaluación clínica inicial Lo primordial al evaluar a un paciente con probable estenosis laringotraqueal es definir si se encuentra ante un cuadro de urgencia respiratoria. Se interroga el grado de severidad de la disnea para determinar si es de grandes, medianos o pequeños esfuerzos. El tiempo de evolución y los antecedentes que orienten a alguna de las etiologías ya referidas se investiga con detalle. Es frecuente que muchos de estos pacientes hayan recibido tratamientos de todo tipo dirigidos a cuadros de asma o de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Se evalúa si hay estridor y sus características. En general un estridor inspiratorio sugiere obstrucción supraglótica y, cuando es bifásico, la obstrucción más probable se encuentra en glotis, subglotis o tráquea. Evidentemente el uso de músculos accesorios, la retracción supraesternal y la taquipnea obligan a valorar la necesidad de asegurar la vía aérea en ese momento. La exploración física debe incluir una laringoscopia indirecta (preferentemente con fibra flexible) que permita evaluar cualquier alteración de la vía aérea previa a la laringe. Dichos hallazgos pueden orientar el diagnóstico etiológico. El uso de anestésico tópico debe ser cauteloso pues su efecto local puede desencadenar mayor ansiedad en algunos pacientes al tener subjetivamente Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello buena calidad se puede medir la luz de la vía aérea y estimar el grosor del tejido cicatricial en el esqueleto laringotraqueal. La longitud de la estenosis puede ser medida mediante la reconstrucción tridimensional (Figura 2) aunque la precisión dependerá de la distancia entre los cortes; en este sentido sigue siendo mejor la evaluación endoscópica. mayor disnea. Una vez visualizada la laringe se debe valorar cuidadosamente la movilidad de las cuerdas vocales para descartar parálisis o fijación de las mismas por una estenosis que involucre a la glotis. Dependiendo del caso se puede descender a través de la estenosis y valorar con mayor precisión su extensión y características. Esto no se debe hacer de rutina, especialmente si la obstrucción compromete la vida en ese momento. Si el paciente ya cuenta con una traqueostomía al momento de la valoración inicial por el especialista se puede retirar la cánula para realizar la valoración laríngea con la fibra flexible a través del estoma de manera retrógrada y visualizar la luz en la subglotis. De igual forma se cuenta el número de anillos traqueales a partir del estoma y hasta la carina principal para así planear el tratamiento. 2.2.2 Evaluación respiratoria Los casos que probablemente requieren manejo urgente deben ser valorados con mayor objetividad mediante gasometría para evaluar el estado ácido-base en ese momento. Las curvas de flujo volumen son instrumentos de gran utilidad para determinar el grado de obstrucción en el momento de la evaluación inicial (Figura 1); también brindan un parámetro para evaluar mejoría o no después del tratamiento elegido. 2.2.3 Evaluación radiológica Actualmente la tomografía computada es el estudio de elección por la cantidad de información que proporciona; ha reemplazado por completo a las radiografías simples y a la tomografía lineal. Idealmente se solicitan cortes lo más finos posibles y sin medio de contraste. En un estudio de Figura 2. Reconstrucción tomográfica en 3D. 3. PRINCIPALES LESIONES ASOCIADAS 3.1. Granulomas Usualmente estas lesiones son originadas por tejido de granulación que crece hasta provocar la lesión pediculada característica que en la mayoría de los casos se forma en el proceso vocal de uno de los cartílagos aritenoides. El cuadro clínico es de disfonía, sensación de globus faríngeo y raramente estridor o disnea. Los granulomas se han reportado hasta en 3.5% de los pacientes con intubación prolongada. La gran mayoría se desprende espontáneamente a las 8 a 14 semanas por lo que, inicialmente, se puede mantener vigilancia en ese periodo; sólo 10% persiste más de 4 meses. Habitualmente el manejo recomendado es con inhibidores de la bomba de protones y esteroides tópicos o sistémicos. Sólo en aquellos casos persistentes o que provoquen disnea se indica la resección quirúrgica. 3.2. Sinequias o adherencias interaritenoideas Ocurren por el contacto de las superficies lesionadas de ambos cartílagos aritenoides. Pueden confundirse con una parálisis bilateral de cuerdas vocales. Se presentan con más frecuencia en los pacientes que tuvieron lesiones por intubación a quienes se les hizo traqueostomía pues, al retirar el Figura 1. Espirometría con la forma clásica aplanada que evidencia un patrón obstructivo por una estenosis laríngea. 267 Prevención y manejo tubo orotraqueal, las cuerdas vocales quedan en aducción y favorecen el contacto de las lesiones, por lo que se forma una banda fibrosa entre ambos aritenoides. El manejo se ha descrito con resección de esta banda fibrosa usando láser o técnica fría; sin embargo hay un alto nivel de fracaso por lo que el uso de colgajos mucosos en la zona puede ser benéfico para aumentar las posibilidades de éxito. 3.3. Parálisis de las cuerdas vocales Puede presentarse por anquilosis de las articulaciones cricoaritenoideas o por lesión neurogénica posterior a la intubación. Está descrito que el mecanismo de lesión es la compresión de la rama anterior del nervio laríngeo recurrente debido al contacto entre el tubo orotraqueal y los cartílagos laríngeos. Puede afectar a una o ambas cuerdas vocales. La conducta inicial es expectante pues en general hay recuperación espontanea en los primeros cuatro meses. En los casos en los que no haya recuperación de la movilidad se iniciará manejo de medialización de la cuerda vocal afectada en caso de parálisis unilateral. Se puede utilizar una técnica de inyección si aún se espera recuperación o una técnica definitiva con uso de GoreTex® o alguna prótesis en los casos en los que ya se haya descartado la recuperación. Cuando la parálisis es bilateral el paciente puede requerir manejo urgente de la vía aérea mediante traqueostomía; sin embargo, muchos de ellos permanecen relativamente asintomáticos durante un tiempo variable y posteriormente en un lapso de meses e incluso años inician con disnea incapacitante. En estos casos se realiza una cordotomía posterior con láser de CO2 para evitar la traqueostomía. En algunos casos puede ser necesario usar técnicas más extendidas como las aritenoidectomías media o total. 3.4. Estenosis laringotraqueales El manejo adecuado de la estenosis laringotraqueal es complejo ya que, como se ha mencionado, depende de numerosos factores como la localización, severidad, causa y extensión de la lesión. Además, idealmente debe restablecer la vía aérea al mismo tiempo que se preservan otras funciones laríngeas como la protección de la vía aérea y la fonación. 3.4.1. Estenosis supraglóticas La afección de esta región puede ser compleja y afecta al vestíbulo laríngeo. Se debe valorar si afecta la movilidad de los aritenoides o no. Pueden comprometer la vía aérea y condicionar una urgencia respiratoria. El tratamiento se puede realizar por vía endolaríngea o abierta. Independientemente del manejo que se elija se debe contemplar la posibilidad de una intubación difícil. Antes del procedimiento se deben planear en conjunto con el anestesiólogo los distintos panoramas para la intubación o incluso realizar una traqueostomía antes de la cirugía laríngea en los casos necesarios. Se debe sensibilizar al paciente al respecto en el preoperatorio. Se pueden realizar resecciones 268 con láser de CO2 o con colgajos mucosos, dependiendo de la complejidad del caso. Es importante cuidar la mucosa pues las resecciones inadecuadas pueden complicar el caso si no se respeta la mucosa. De igual forma, en algunos pacientes puede ser necesario colocar una endoprótesis en la zona para evitar la reestenosis. 3.4.2. Estenosis glóticas La glotis es una zona que puede verse afectada en toda su longitud o sólo en las regiones anterior o posterior; dependiendo de esto el cuadro clínico puede variar. La región anterior se puede afectar sólo en forma de una membrana delgada que en algunos casos no requiere manejo. En aquellos que provoquen disfonía considerable o reduzcan la luz se puede intentar resección. El corte de la sinequia, ya sea con instrumentos fríos o con láser de CO2, muy pocas veces es exitoso pues el dejar bordes libres friables se provoca la recurrencia de la sinequia o incluso se empeora la misma. Cuando la estenosis es delgada y sólo involucra las cuerdas vocales se puede utilizar una técnica de colgajos con epitelio de una cuerda vocal para interponerlo en la zona de resección de la sinequia. Esta técnica requiere destreza e instrumental fino para su ejecución. Cuando estas estenosis son más gruesas se puede considerar, además de su resección con láser CO2 o instrumentos fríos, la colocación de algún material para evitar la reestenosis. Dichos materiales se pueden colocar por vía endolaríngea o a través de una laringofisura; existen quillas de silicona para este fin. Cuando la afección ocurre en la región posterior o en la totalidad de la glotis se debe descartar a su vez la fijación o anquilosis de las articulaciones cricoaritenoideas de cada lado. Esto en general se realiza con mayor precisión mediante la palpación en quirófano. Al igual que en los casos de estenosis anteriores lo más importante es evitar la reestenosis. Para ello existen férulas como las diseñadas por Montgomery que se colocan por vía endolaríngea en la mayoría de los casos (o por laringofisura) y se dejan durante 4 a 6 semanas (Figura 3). La desventaja en estos casos es la necesidad de traqueostomía durante el manejo. Las férulas de Montgomery son ampliamente utilizadas pero pueden tener el inconveniente de que proporcionan menor amplitud en la ferulización del tercio posterior, lo cual hace necesario en algunos casos otros procedimientos endolaríngeos complementarios para lograr mayor luz a este nivel. Más recientemente Monnier ha diseñado otro tipo de férulas menos rígidas que logran, aparentemente, mejores resultados por adaptarse mejor a la luz creada en la cirugía.8 Hay que explicar a los pacientes que, independientemente del tratamiento elegido, en muchos casos será necesario más de un procedimiento quirúrgico para lograr el éxito deseado. Como se ha mencionado anteriormente existen otros procedimientos que se pueden realizar de manera complementaria en casos graves, como las cordotomías posteriores y las Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello vía endolaríngea como se muestra en el Cuadro 1. Entre menor sea la luz en la zona afectada, y mayor la longitud de la misma, las posibilidades de éxito se reducirán. La resección con láser de CO2 ha sido empleada desde hace muchos años por Shapshay y se han publicado numerosos trabajos con distintas tasas de éxito.12,13 La técnica se realiza bajo anestesia general y puede hacerse con ventilación jet o trabajando con periodos de apnea. Idealmente se puede introducir un telescopio rígido a través de la subglotis para tener una visión más completa de la zona. Se consideran los cuidados universales que se tienen en cirugía con láser. Usualmente se ha preferido al laser de CO2, a una potencia de entre 3 a 6 W, en modo superpulsado o ultrapulsado y en un tiempo de 0.1 a 0.3 segundos. Se realizan incisiones radiales en la subglotis teniendo cuidado de mantener puentes mucosos entre las incisiones para no hacer una quemadura circunferencial que inevitablemente provocará una reestenosis igual o peor a la resecada. Si se trabaja con periodos de apnea se reintuba al paciente con cánulas de diámetro progresivamente mayor hasta llegar al deseado. Al final se puede inyectar localmente algún esteroide o administrar tópicamente mitomicina C. El éxito con estas técnicas es variable debido a que la mayoría de los estudios incluyen estenosis de etiologías diversas y diferentes criterios de éxito. Sin embargo, se considera que el éxito varía entre 40 y 70%. La mitomicina C es un antimetabolito producido por la Streptomyces caespitosus. Tiene propiedades antineoplásicas y antiproliferativas. Inhibe la proliferación de los fibroblastos y por ello se le considera un modulador de la cicatrización. Los resultados en la literatura son controvertidos.14,15 En un estudio de cohorte retrospectivo realizado por Perepelitsyn y Shapshay se compararon resultados entre la aplicación de mitomicina C y la inyección de esteroide posteriores a la resección endolaríngea con láser de CO2, sugieren que el añadir mitomicina C se incrementa el éxito de 20 a 75%.15 En un estudio prospectivo, doble ciego, efectuado por Smith y Elstad, se ha sugerido que la mitomicina C sólo pospone pero no evita la recurrencia de la estenosis, de tal forma que a los 5 años de la aplicación no se observa diferencia en la recurrencia de los síntomas.16 El manejo endolaríngeo es una buena opción como tratamiento inicial en los pacientes con estenosis. Pero en muchos casos las recurrencias pueden ser rápidas y se debe repetir el procedimiento. No existe un consenso en cuanto Figura 3. Férula endolaríngea de Montgomery y botones para fijación externa. aritenoidectomías, que permiten mejorar los síntomas de dificultad respiratoria aunque evidentemente sacrifiquen la función fonatoria. 3.4.3. Estenosis subglótica y traqueal Las afecciones en subglotis y tráquea son las que se producen con más frecuencia. En muchos casos se presentan como reducción concéntrica de la luz. Con base en eso se creó la clasificación de Cotton-Meyer que de manera subjetiva estima el porcentaje de luz residual que deja la estenosis. Esta clasificación es útil sólo para subglotis. Hay clasificaciones que estiman el grado de severidad del daño laringotraqueal de acuerdo con la zona o zonas involucradas, como la de McCaffrey.9 Debido a que valoran aspectos distintos se pueden usar de forma complementaria para seleccionar el manejo. 3.4.3.1. Manejo endolaríngeo Existen distintos procedimientos para el manejo endoscópico o endolaríngeo de las estenosis laringotraqueales. Algunas opciones son las dilataciones con balones o dilatadores rígidos, resección de la estenosis con láser de CO2, inyección tópica de esteroides, aplicación de sustancias como la mitomicina C o la combinación de algunas de estas técnicas. En general los procedimientos endolaríngeos son una buena opción cuando las estenosis son membranosas o miden menos de 1 cm de longitud y dejan una luz de 50% o mayor, independientemente de la causa, como se ha sido sugerido en algunos estudios al igual que en nuestra experiencia.10,11 Hay algunos factores descritos por Simpson, considerados de mal pronóstico, para ser manejados por Cuadro 1. Factores de mal pronóstico para el manejo endolaríngeo de estenosis subglóticas Estenosis circunferencial Estenosis mayor de 1 cm en sentido vertical Fijación de aritenoides por tejido cicatricial Pérdida de soporte cartilaginoso Infección bacteriana 269 Prevención y manejo al número de procedimientos endolaríngeos o al tiempo de recurrencia que se deben considerar como criterio para decidir un manejo abierto. En nuestra experiencia, si el tiempo de recurrencia de los síntomas es menor a un año o si no ha sido posible la decanulación en aquellos pacientes con traqueostomía, entonces se debe considerar el manejo abierto. De igual modo, si el caso presenta alguno de los factores de mal pronóstico para manejo endolaríngeo ya referidos se elige desde el inicio un abordaje abierto. 3.4.3.2. Manejo abierto Los procedimientos abiertos se han dividido tradicionalmente en aquellos que involucran un aumento o ampliación de la zona estenótica y los que implican resección del segmento afectado con reanastomosis de los segmentos sanos. La resección cricotraqueal fue descrita por Grillo y es sugerida cuando la estenosis es circunferencial.17 De igual modo es una opción si la estenosis es mayor de 1 cm de longitud. En los casos en los que sólo se vea afectada la tráquea es posiblemente el método de elección. Se ha descrito que se puede resecar hasta 50% de la longitud de la tráquea, aproximadamente 6 cm, utilizando diferentes maniobras de liberación. Laccoureye ha sugerido que incluso se pueden resecar hasta 3.5 cm de tráquea con seguridad sin realizar maniobras de liberación.18 Hay aspectos importantes que deben ser considerados en la exploración física. La cercanía del tejido cicatricial con las cuerdas vocales y si éste provoca su fijación parcial o total, así como valorar la cantidad de anillos traqueales útiles que quedarán para realizar la anastomosis son aspectos fundamentales. De igual forma hay que tener en mente las características del cuello en cuanto a la forma, la limitación para la extensión o flexión y cirugías cervicales previas, entre otros. Inicialmente se coloca al paciente en hiperextensión y se levantan colgajos subplatismales superior hasta exponer el hueso hioides e inferior hasta la horquilla esternal y las clavículas. Se disecan los músculos pretiroideos en la línea media y se divide la glándula tiroides hacia los lados seccionando el istmo. De esta manera queda expuesto el esqueleto laringotraqueal y se permite la identificación del segmento estenótico. En caso de traqueostomía previa casi siempre será necesario incluir el segmento del estoma en la pieza (Figura 4). El arco anterior del cartílago cricoides es seccionado y, de acuerdo con el caso, se puede resecar parcialmente el borde inferior del cartílago tiroides siempre y cuando se respeten las cuerdas vocales y permita la anastomosis sin lesionarlas. Es importante respetar la zona de entrada de los nervios laríngeos recurrentes y, en la lámina del cricoides, no comprometer las articulaciones cricoaritenoideas. En caso de que el tejido cicatricial sea muy grueso en esta zona se puede utilizar equipo de fresado para adelgazarlo hasta un punto en el que no se debilite la rigidez del cartílago. Si la estenosis afecta sólo la tráquea se 270 Figura 4. Estenosis laringotraqueal que requiere resección de estoma de traqueostomía: A) hioides; B) cartílago tiroides; C) cartílago cricoides; D) segmento de tráquea destruido; E) estoma traqueal. identifica el primer anillo sano en la parte proximal o, en su caso, el borde inferior del cricoides. Antes de resecar el segmento de tráquea afectado se colocan dos riendas, una a cada lado de la tráquea sana, para referirla e impedir que el segmento distal pudiera descender de manera inadvertida hacia el tórax, o para localizarla en caso de una urgencia posoperatoria. Se realiza la resección del segmento inferiormente hasta identificar un anillo traqueal sano en la porción distal (Figura 5). Se procede entonces a separar cuidadosamente la pared membranosa del esófago. La colocación de una sonda nasogástrica u orogástrica, antes de iniciar la cirugía, ayuda a identificar con facilidad y a reducir la posibilidad de lesiones. Antes de proceder a la anastomosis se pueden realizar varias maniobras de liberación para lograr una unión libre de tensión, entre ellas la liberación anterior de las paredes y parcialmente de las laterales de la tráquea, cuidando de no comprometer la irrigación. La liberación de la laringe a través de la sección de los músculos suprahioideos es otro método útil y sencillo. Se seccionan los músculos que se encuentran entre los vientres anteriores de los digástricos y permiten el descenso del hioides, la laringe y la tráquea proximal. Esta técnica se asocia con pocas alteraciones en la deglución pues, a diferencia de otras maniobras usadas antes como la liberación tirohioidea o infrahioidea, preserva la elevación de la laringe durante la deglución. La flexión cervical forzada es otra maniobra útil. En casos menos frecuentes se requieren maniobras de liberación intratorácicas pero implican un abordaje cervi- Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello Figura 5. Resección de segmento estenótico: A) cartílago cricoides; B) cánula orotraqueal hacia laringe; C) segmento traqueal estenótico; D) cánula hacia tráquea distal. cal y torácico; entre ellas están la liberación del ligamento pulmonar derecho y la liberación de la arteria pulmonar del pericardio. Para la anastomosis se realizan puntos simples, usualmente con vycril 3.0, cuidando que los nudos queden hacia el exterior y no hacia la luz. Antes de anudarlos se pasa una cánula orotraqueal previamente colocada hacia la laringe y se atraviesa hacia el segmento distal de la tráquea cuidando que las suturas no se enreden, de manera que no la enlacen posteriormente al anudarlos (Figura 6). Una vez que se completa la sutura de todos los puntos se verifica que no haya fuga de aire a través de la anastomosis manteniéndola sumergida en agua y verificando que no salgan burbujas de aire al realizar una maniobra de Valsalva con el globo de la cánula orotraqueal desinflado y ocluyendo simultáneamente las fosas nasales y la boca. Dependiendo del caso algunos autores consideran que cuando se realiza una resección cricotraqueal con anastomosis tirotraqueal puede ser recomendable realizar una nueva traqueostomía al final del procedimiento, como medida de seguridad, usando una cánula pequeña.19 Sin embargo, en la mayoría de los casos el paciente puede ser extubado al final del procedimiento sin traqueostomía independientemente del segmento que se haya resecado. Finalmente se unen los lóbulos tiroideos en la línea media, se afrontan los músculos pretiroideos y se cierra por planos. Se puede colocar un punto de sutura que va del mentón al esternón para mantener la flexión del cuello y evitar que el paciente realice una extensión o rotación de la cabeza de manera inconsciente. Es importante verificar que una vez extubado el paciente no presen- Figura 6. Puntos de sutura para anastomosis: A) anillo traqueal proximal; B) cánula orotraqueal avanzada hacia tráquea proximal; C) tráquea distal. te estridor, disnea o enfisema subcutáneo pues pueden ser datos de dehiscencia de la anastomosis o separación. Ante un caso así se debe abrir rápidamente la herida y, con ayuda de las riendas previamente colocadas para referir la tráquea, se identifica la luz y se coloca una cánula para asegurar la vía aérea. En este caso puede ser recomendable mantener una traqueostomía, al menos de manera temporal, pues puede ser indicativo de excesiva tensión en la anastomosis. Dentro de las complicaciones reportadas con esta técnica se encuentra la formación de tejido de granulación, dehiscencia de la anastomosis, reestenosis, hemorragias graves, aspiración, fístula esofágica, lesión de los nervios laríngeos recurrentes y disfagia transitoria, entre otras. El éxito con estas técnicas se ha reportado mayor a 90% en cuanto a la decanulación de los pacientes con traqueostomías y al alivio de los síntomas respiratorios. Sin embargo, un inconveniente en los casos en que se realiza la resección del arco anterior del cricoides es que se secciona el músculo cricotiroideo. Debido a que es el responsable de tensar las cuerdas vocales, y con ello elevar el tono, muchos pacientes pueden notar cambios en la voz pues se torna más grave. Grillo ha reportado en sus series que hasta 64% de los pacientes notan cambios significativos en la voz después 271 Prevención y manejo de la cirugía. Esto es desde luego más perceptible en mujeres. Smith midió los cambios en la frecuencia fundamental de 14 mujeres a quienes se les realizó resección cricotraqueal y encontró que la frecuencia fundamental promedio disminuyó de 186 a 165 Hz, lo cual se encuentra en los rangos vocales del sexo masculino.20 Es importante tener esto en cuenta pues antes de la cirugía se debe comentar este punto, especialmente a mujeres que sean profesionales de la voz. Otra forma de manejo abierto alternativo son los procedimientos de aumento anterior y posterior del cartílago cricoides a través de una laringofisura. Esta opción es una buena alternativa cuando la estenosis en la subglotis es muy alta e impide una resección cricotraqueal. En la literatura encontramos que esta técnica es más empleada en población pediátrica debido a que las características anatómicas particulares en esa población hacen que las resecciones segmentarias con anastomosis sean menos efectivas. En estos casos se utilizan injertos de cartílago costal o de cartílago tiroides como alternativas. En adultos son menos los estudios realizados con esta técnica; sin embargo se ha sugerido como alternativa cuando las estenosis son glótico-subglóticas y muy complejas, es decir grado IV de McCaffrey. Terra reportó, en una serie de 20 casos, un porcentaje de decanulación de hasta 80% a los 23 meses en promedio.21 Este tipo de procedimiento tiene el inconveniente de que los pacientes deben permanecer con traqueostomía y requieren de ferulización interna durante unas semanas. Posteriormente se coloca una cánula T de Montgomery que requiere de cuidados particulares (distintos a los de una cánula de traqueostomía convencional) y permanece con ella hasta que se estabiliza el proceso cicatricial, lo cual puede tomar varios meses. Otras complicaciones reportadas con esta técnica son disfonía (25%), enfisema subcutáneo (10%); fístula traqueocutánea (20%), infección de la herida (15%) y sangrado (5%). 3.4.3.3. Endoprótesis laringotraqueales La opción de las endoprótesis se considera en casos en que la longitud de la lesión laringotraqueal impida realizar una resección segmentaria o cuando el esqueleto laringotraqueal tiene malacia. Hay casos en que las resecciones segmentarias no han sido exitosas o han sido sometidos a numerosas dilataciones que han debilitado el esqueleto laringotraqueal; en estos casos las endoprótesis pueden utilizarse. Otra indicación es cuando la vía aérea presenta compresión extraluminal; por ejemplo en caso de algún tumor. Las hay metálicas o de silicón. Las endoprótesis metálicas son menos utilizadas pero son relativamente fáciles de colocar a través de broncoscopia; tienen la ventaja de integrarse a la pared traqueal con facilidad por lo que el grado de migración disminuye. Esta propiedad a su vez puede ser un inconveniente debido a que retirarlos puede ser muy 272 complicado y tienden a formar tejido de granulación. Se han reportado complicaciones hasta en 34% de los casos en diferentes series, entre las más comunes están reestenosis, migración, fractura de la endoprótesis, erosión, sangrado, infección y muerte. Las endoprótesis de silicón tienen la ventaja de ser relativamente inertes, producen menos tejido de granulación, son fáciles de colocar y se pueden ajustar el tamaño de acuerdo con cada caso. Sin embargo, se requiere de anestesia general para su colocación y tienen mayor tendencia a la migración que las piezas metálicas. Una opción más son las cánulas T de Montgomery, igualmente de silicón. Estas tienen la ventaja de ferulizar la parte proximal y distal de la tráquea con respecto al estoma, por donde sale la rama horizontal. Existen en diferentes longitudes y calibres pero tienen el inconveniente de requerir cuidados intensos para evitar que se ocluyan con costras ya que, al no tener endocánula, pueden provocar un cuadro de urgencia respiratoria si se ocluyen. Otra desventaja es que para colocarlas y cambiarlas se requiere de anestesia general y quirófano. Es importante realizar una medición adecuada de ambas ramas ya que si la rama proximal tiene fricción con las cuerdas vocales puede impedir su aducción y provocar afonía, episodios de aspiración o favorecer la formación de granulomas e incluso de estenosis por arriba de la rama proximal. Incluso hemos visto casos en que se ha producido fusión de las cuerdas vocales por no mantener una vigilancia adecuada. 3.4.3.4. Técnicas de trasplante En pocos casos se afectan la laringe y la tráquea en tal magnitud que no se puedan reconstruir o ser manejadas con las técnicas descritas. Se han propuesto diversos estudios y protocolos para su reconstrucción por medio de aloinjertos o bioingeniería tisular. Desde luego, encontrar el tejido o injerto ideal es difícil. Debería ser una prótesis que el huésped acepte fácilmente, que provoque mínima reacción inflamatoria, permita una anastomosis de rigidez adecuada para mantener la vía aérea permeable y al mismo tiempo permita el crecimiento del epitelio respiratorio hacia la luz. Hasta la fecha los trasplantes con aloinjertos no han sido exitosos como se desearía debido al rechazo tisular a pesar de la inmunodepresión. Una complejidad más es lo difícil que es revascularizar el injerto, pues normalmente la tráquea tiene irrigación a partir de una red de vasos sanguíneos pequeños. Esto se ha intentado a través del esternocleidomastoideo o de envolver el injerto en omento. Los resultados no han sido prometedores hasta el momento. A pesar de ello los trabajos en esta área y en la bioingeniería tisular tendrán un amplio desarrollo en el futuro próximo, como puede constatarse en los trabajos realizados por Delaere, y serán cada vez más accesibles en todos sentidos.22 Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello 4. CONCLUSIONES 7. • La intubación prolongada continúa siendo la causa más frecuente de estenosis laringotraqueal. • El primer paso en la valoración es determinar si hay urgencia respiratoria o no. • Existen numerosos factores que se pueden vigilar para prevenir esta complicación. • El tipo de tratamiento se elige de acuerdo con el grado y la zona de la lesión, clasificándola de acuerdo con las escalas de Cotton y McCaffrey. • La selección adecuada del tratamiento es fundamental para evitar un daño mayor al existente. • Las técnicas endolaríngeas pueden ser recomendadas como primera opción en un gran número de casos. • Se debe estar familiarizado con las diferentes técnicas abiertas para implementarlas sucesivamente en casos de fracaso con las endolaríngeas. • Se deben desarrollar técnicas para manejar lesiones laringotraqueales de cualquier grado de complejidad. • Los trasplantes y el desarrollo de la bioingeniería tisular podrán ofrecer nuevas opciones en el futuro próximo. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 5. REFERENCIAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. The Larynx. Fried, Marvin, Ferlito Alfio. 2007, cap 7, pag. 118. Plural Publishing. Nicklaus PJ. Evaluation of neonatal subglottic stenosis: A 3-year prospective study. Laryngoscope 1990;100:1185-90. Dedo HH, Sooy CD. Endoscopic Laser Repair of Posterior Glottic, Subglottic and Tracheal Stenosis by división or Micro-trapdoor flap. Laryngoscope 1994:445-50. Higgins KM, Punthakee X. Meta-analysis comparison of open versus percutaneous tracheostomy. Laryngoscope 2007;117: 447-454. Oliver ER. Gist A. Gillespie MB. Percutaneous versus surgical tracheotomy: an update meta-analysis. Laryngoscope 2007;117:1570-1575. Bain WM, Harrington JW, Thomas LE, Schaefer SD. Head and neck manifestations of gastroesophageal reflux. Laryngoscope 1983;93:175-9. 19. 20. 21. 22. 273 Maronian NC et al, Laryngopharyngeal Reflux Disease and Subglottic Stenosis. Ann Otol Rhinol Laryngol 2001;110:606-612. Monnier P. 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CONSIDERACIONES CONCEPTUALES La traqueostomía implica una abertura en la tráquea, generalmente entre el segundo y tercer anillos (Figura 1), realizada por indicaciones precisas; las principales: por intubación prolongada, para facilitar la independencia a la ventilación mecánica, para el manejo de secreciones y por obstrucción de la vía aérea. La traqueotomía puede ser temporal o permanente dependiendo de la situación clínica, requiriendo cuidados particulares; sin embargo, aunque dentro de la práctica médica cotidiana es frecuente atender a estos pacientes, existe un amplio desconocimiento acerca del cuidado posquirúrgico, si eventualmente pueden o no ser decanulados y de qué forma hacerlo. • Algunas complicaciones posquirúrgicas inmediatas pueden ser evitadas con una técnica adecuada y precisa. • La decanulación accidental puede prevenirse cumpliendo con los puntos de seguridad. • El desarrollo de falsa vía es una complicación seria en los primeros días del posquirúrgico. • Los cuidados generales de la traqueotomía son la humidificación, el manejo de secreciones y la permeabilidad de la vía aérea. • El manejo del estoma es importante por ser un foco de infección frecuente. • No todo paciente es candidato a decanulación traqueal. • Existen diversos protocolos de decanulación traqueal. • Se deben cumplir estrictamente los criterios de decanulación para evitar falla de la misma y recolocación de la cánula de traqueostomía. 2. CUIDADOS POSQUIRÚRGICOS INMEDIATOS Las complicaciones inmediatas del procedimiento son principalmente neumotórax, enfisema subcutáneo, sangrado y decanulación accidental. La manera de evitar algunos, como neumotórax, sangrado o enfisema subcutáneo, se encuentra en relación con una técnica quirúrgica cuidadosa y preventiva. 275 Prevención y manejo Figura 1. Apertura traqueal típica en traqueostomía. 2.1. Decanulación accidental Esta complicación es más seria entre menos tiempo haya transcurrido desde la cirugía al accidente, ya que el estoma y el trayecto aún no se encuentra formado o “maduro”, lo que toma de 5 a 7 días. Puede evitarse si se realiza colgajo de Björk (Figura 2) o asegurando la cánula con puntos de sutura a la piel (Figura 3) mientras el estoma madura y colocando el aditamento de sujeción al cuello. Figura 3. Puntos de fijación a la piel. que espire y hasta que el trayecto y el estoma estén formados para evitar una situación de peligro o la creación de una falsa vía. 2.2. Creación de falsa vía Esta complicación va de la mano con el punto anterior ya que dicha falsa vía se crea al recolocar la cánula de traqueostomía a través de un estoma o trayecto aún no maduro, provocando que se disequen, anterior a la tráquea, planos tisulares con la cánula con la consiguiente colocación en un espacio ciego, provocando datos de obstrucción y desaturación que deben ser corregidos lo más rápidamente posible con ayuda de cualquier instrumento que separe los planos, identificar el estoma traqueal y dilatarlo para que la cánula pueda ser recolocada de manera correcta. 3. CUIDADOS POSQUIRÚRGICOS GENERALES Figura 2. Colgajo de Björk. DESTACAMOS En ocasiones, aunque se asegure de manera habitual la cánula, puede ocurrir decanulación al movilizar al paciente; lo ideal es que una persona se encargue exclusivamente de cuidar la colocación y posición de la cánula mientras el paciente esté en movilización o traslado. Otro punto importante es que antes de la recolocación se debe asegurar la permeabilidad traqueal y auscultar los campos pulmonares después de la colocación. Si de manera electiva se requiere un recambio de cánula lo ideal es que sea efectuado habiendo suspendido la alimentación dos horas antes; retirar la cánula mientras se solicita al paciente 276 Es importante considerar que la probabilidad de obstrucción de la cánula por secreciones aumenta por cuestiones fisiológicas: el aire es calentado y filtrado por las vías aéreas superiores, este mecanismo se omite ante una traqueotomía por la cual el aire entra directamente a los pulmones sin condicionamiento previo, lo que a su vez ocasiona que la motilidad ciliar se afecte y exista retención de secreciones a nivel de la cánula. El aire humidificado, la succión gentil y frecuente de esas secreciones y la limpieza constante de la endocánula aseguran que la obstrucción se minimice. La humidificación puede conseguirse a través de aparatos ex profeso e instilando solución salina estéril directamente a la cánula, usualmente antes o durante de la succión. La movilización de las secreciones se puede favorecer con fisioterapia pulmonar, alternando la posición del paciente de manera frecuente, con hidratación adecuada vía Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello oral o parenteral y, de ser posible, alentando la deambulación. La succión o aspiración en el paciente con traqueotomía se lleva a cabo cada vez que sea necesario, valorando esta necesidad cada 2 horas, observando por indicadores como disnea, cianosis, agitación, secreciones abundantes por la cánula, tos productiva, saturación baja. Habiendo evaluado la necesidad de aspiración se deben considerar aspectos importantes, desde la ansiedad que se genera al paciente por la incomodidad que representa y porque implica la oclusión parcial de la luz de la cánula y la aspiración del aire de la vía aérea, lo que puede resultar en hipoxia, bradicardia, broncoespasmo, arritmias e incluso paro cardiorrespiratorio. Es necesario tener mucho cuidado en pacientes dependientes de oxígeno y cardiovascularmente inestables, teniendo que suspender la aspiración si la frecuencia cardiaca cae por 20 latidos o aumenta por 40; si se observan arritmias o disminuye la saturación por debajo de 90%. Por ello, es altamente recomendable proporcionar, antes y no más de 10 segundos después, oxígeno suplementario y valorar la saturación antes, durante y después de la succión. Asimismo, se recomienda que la aspiración sea realizada con presiones entre 80 y 120 mm Hg, con un catéter de calibre adecuado al tamaño de la cánula para no dañar las paredes de la tráquea (el diámetro externo de la sonda o catéter de succión no debe ser mayor a 50% del diámetro interno de la cánula), que la aspiración no sea aplicada al introducir la sonda o catéter, que la duración total de la succión, desde su introducción hasta su retiro, no rebase los 15 segundos por vez y que la cánula puesta no sea fenestrada. Para saber el calibre del catéter de aspiración en relación con el diámetro interno de la cánula se utiliza la siguiente fórmula: dividir el diámetro interno entre dos y el resultado multiplicarlo por tres, siendo el calibre en Fr que corresponde utilizar. Por ejemplo: para una cánula con diámetro interno de 8: entre dos es igual a cuatro que, multiplicado por tres da 12, la sonda de aspiración debe ser calibre 12 Fr para una cánula con diámetro interno de 8. 4. CUIDADO DEL ESTOMA El cuidado del estoma es igualmente importante, siendo un sitio común de acumulación de secreciones que ocasionan infecciones. Se le debe mantener limpio, principalmente mientras cicatriza, con solución salina normal tanto alrededor como en la piel que queda en contacto con las partes plásticas o metálicas de la cánula, secando gentilmente, sin frotar. Evitar limpiar con agua oxigenada a menos que existan datos de infección, ya que puede retrasar la cicatrización y, si se utiliza, debe ser diluida a 50% con agua estéril. Se debe estar atento a cambios de coloración, secreciones, lesiones cutáneas, etcétera (Figura 4). Figura 4. Tejido de granulación periestomal. Cuando la traqueostomía se ha realizado recientemente puede colocarse ungüento antibiótico periestomal mientras cicatriza o en caso de infección leve. Independientemente del tiempo que haya pasado desde el procedimiento es recomendable que después de la limpieza se coloque algún tipo de parche o apósito periestomal, tanto para protección como por limpieza; debe ser cambiado en cuanto se ensucie o se humedezca. No se recomiendan gasas ya que suelen soltar fibras que pueden introducirse hacia la tráquea. Existen parches comerciales especiales para el cuidado del estoma que tienen propiedades secantes y son excelentes barreras para la protección de la piel. DESTACAMOS Los aspectos más importantes en el cuidado de un paciente portador de traqueotomía son la humidificación, el manejo de secreciones y la permeabilidad de la cánula pues de no ser atendidos y procurados devienen en un resultado común: la obstrucción. DESTACAMOS Es importante calcular el calibre del catéter de aspiración para evitar el daño tisular de la tráquea. Las sondas de succión deben cambiarse diario y se debe observar estrechamente la calidad de las secreciones aspiradas, si éstas cambian de color, son más espesas, fétidas o abundantes, valorar cultivarlas por el riesgo de infección en desarrollo. Otra recomendación importante es que, idealmente, la aspiración se lleve a cabo antes de la alimentación. 5. DECANULACIÓN La decanulación no debe considerarse sólo como el retiro de la cánula sino como un proceso en el que se evalúan múltiples aspectos para que su conclusión sea exitosa. El mayor peligro radica en aquellos que no debieron ser 277 Prevención y manejo decanulados y que llegan a requerir atención médica por compromiso de la vía aérea, por lo que se señalarán los aspectos fundamentales a considerar durante este importante proceso pero del que no todos son candidatos. Aunque la cánula de traqueostomía provee importantes ventajas respiratorias y ventilatorias a su portador, siempre será un cuerpo extraño que favorecerá el desarrollo de secreciones por sí misma y tos. Además de las alteraciones derivadas de la desviación del paso natural de la vía aérea también afecta la deglución al interferir con la elevación normal laringotraqueal. El proceso de decanulación inicia desde el momento que es posible desinflar el globo, el cambio de cánula de plástico por una de metal hasta el retiro de la cánula y la colocación de un sello oclusivo en el traqueostoma. Existen diversos protocolos de decanulación pues hasta el momento no se han unificado; la elección depende en gran medida de cada institución y de las características o contexto del paciente. Pero sí existe un conjunto de criterios que deben cumplirse a cabalidad para lograr una decanulación exitosa: 1. La causa que llevó a la realización de traqueostomía debe estar resuelta por completo. 2. Integridad neurológica, ausencia de delirio o enfermedades psiquiátricas. 3. Paciente hemodinámicamente estable. 4. Ausencia de infección activa, sepsis. 5. Valorar integridad y funcionalidad del tracto respiratorio superior e inferior (normal o estenosis < 30%). 6. Realizar endoscopía o tomografía para descartar coexistencia de estenosis mayor a 30% o lesiones que, al ser decanulado el paciente, arriesguen la permeabilidad de la vía aérea. 7. Que no necesite actualmente o no exista alta probabilidad de necesitar apoyo de ventilación mecánica a corto plazo, ya sea por enfermedad respiratoria, por requerimiento de anestesia general o ambas cosas. 8. Manejo adecuado de secreciones y reflejo tusígeno eficaz. 9. Integridad de los reflejos de deglución y nauseoso. 10.Descartar fístula traqueoesofágica, aspiración y penetración con fluoroscopia o estudios con tinción. Habiendo cumplido los criterios anteriores y procediendo al protocolo elegido se debe lograr tolerancia de oclusión del traqueostoma por 72 horas continuas para finalizar la decanulación de manera óptima y exitosa. Al cumplirse los criterios anteriores se procede a la decanulación de manera progresiva; esto puede hacerse con dos métodos: 1) oclusión y 2) cambio a cánulas de menor calibre. Se ha descrito la combinación de ambos métodos realizando un cambio a cánulas de menor calibre de manera 278 progresiva hasta llegar a un diámetro de 6 mm si se trata de un adulto y a uno de 3.5 mm si es pediátrico y, si presenta tolerancia por 24 horas, entonces se procederá a ocluir progresivamente ésta cánula. En algunas instituciones consideran también la decanulación una vez que el paciente tolera una válvula fonatoria. 5.1. Consideraciones especiales En caso de haber realizado la traqueostomía por oclusión aguda de la vía aérea por cuerpo extraño, reacción alérgica, angioedema o por causa infecciosa (epiglotitis, por ejemplo) en que la situación está resuelta y con revisión endoscópica previa, puede decanularse y cerrarse el traqueostoma en un solo paso. Si es que se llegara a preferir una decanulación progresiva no es recomendable realizarla a través de cambios a cánulas de menor calibre ya que el estoma aún no se encontrará bien formado (ocurre hasta los 7 a 10 días después del procedimiento) y existe el riesgo de crear una falsa vía o cierre tisular del estoma durante el cambio, con las potenciales complicaciones que esto conlleva. Los pacientes con mayor riesgo de desarrollar una falsa vía al recanular son aquellos con cuello corto o grueso. 5.2. Proceso de decanulación Sea cual sea el método de decanulación es necesario que se evalúen durante el proceso, incluso desde que se desinfla el globo, los siguientes puntos: a. Presencia o ausencia de respiración nasal u oral. b. Datos objetivos de dificultad respiratoria: -- Estridor -- Ruidos respiratorios mínimos o ausentes en la auscultación cervical. -- Ausencia de flujo aéreo nasal u oral. -- Retracción supraclavicular o intercostal. -- Inspiración prolongada. -- Diaforesis. -- Saturación de oxígeno menor a 90%. -- Frecuencia respiratoria que excede 10 respiraciones/minuto del basal o si cae por debajo de 8 respiraciones/minuto. c. Fonación (con cánulas de diámetro pequeño, por ejemplo 4 mm de diámetro interno, o con cánula fenestrada). DESTACAMOS El proceso de decanulación debe ser individualizado. Es posible que un paciente no sea candidato a cierto protocolo o no lo tolere; sin embargo eso no significa que no pueda ser decanulado utilizando un protocolo alternativo. Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello Después de la decanulación es recomendable la vigilancia intrahospitalaria durante 24 horas con oxímetro y telerradiografía de tórax antes del alta. 5.3.3. Protocolo alternativo Existen pacientes en los que los criterios para decanulación se cumplen pero cuyo manejo de secreciones no es del todo suficiente y no tienen un reflejo tusígeno eficaz. Estos se han calificado como indicadores de riesgo y se consideran dentro de un protocolo distinto en el que se coloca una “Minitrach®” (Portex, RU) por al menos una semana. Este dispositivo mantiene el acceso a la tráquea para la succión de secreciones. Es retirado en el momento en que el paciente requiere succión menos de dos veces al día y es capaz de expectorar espontáneamente. 5.3. Métodos de decanulación 5.3.1. Oclusión progresiva La oclusión implica provocar el esfuerzo de respirar alrededor de la cánula de traqueostomía en vez de a través de ella, pero por el espacio que ocupa ésta en la tráquea es conveniente el cambio de cánula a una de menor calibre, preferentemente sin globo, para permitir el paso del aire alrededor de la cánula y valorar adecuadamente el efecto del procedimiento. Nunca debe ocluirse una cánula que tenga el globo insuflado ya que esto provocaría obstrucción completa de la vía aérea. El tiempo considerado para la oclusión varía entre centros hospitalarios e incluso según la edad del paciente. La oclusión puede iniciarse desde segundos de duración a 1 a 5 minutos. Primero de manera parcial, ocluyendo 50% del traqueostoma y posteriormente la totalidad del mismo. Se han descrito protocolos en los que la oclusión se realiza totalmente desde el inicio y otros que inician con oclusión de 25% del espacio. Se inicia la oclusión, ya sea parcial o total, con aumentos de tiempo progresivos hasta llegar a media hora. Se continúa con oclusión durante una hora e ir aumentando con intervalos de 30 a 60 minutos hasta completar de 8 a 12 horas durante el día. Se realiza el mismo procedimiento durante la noche hasta lograr la oclusión por 24 horas. Para considerar tolerancia de la oclusión y proceder a la decanulación la cánula debe permanecer ocluida totalmente por al menos 72 horas. 5.4. Falla de decanulación Habitualmente ocurre después de 12 a 36 horas (incluso hasta 96 horas) después de la decanulación; el rango “aceptable” reportado es entre 2 y 5%. En la mayoría de los casos se debe a que la causa que llevó a la traqueostomía no se ha resuelto por completo. En otras ocasiones porque no se detectaron problemas coexistentes en la vía aérea. Antes de integrar a un paciente al protocolo de decanulación debe verificarse el apego estricto a los 10 criterios descritos para considerar al paciente como candidato. 6. CONCLUSIONES 1. Los cuidados más importantes de la traqueotomía son la humidificación, manejo de secreciones y la permeabilidad de la cánula. 2. El manejo del estoma es importante ya que es foco frecuente de infección. 3. La decanulación inicia desde el momento que el globo es desinflado, el cambio de cánula de plástico a la de metal hasta el retiro de la cánula y la colocación de un sello oclusivo en el traqueostoma. 4. Existen diversos protocolos de decanulación y la elección depende de cada institución. 5. La elección entre las diversas técnicas de decanulación se relaciona con las necesidades del paciente y debe ser individualizada. 6. Para considerar la decanulación de un paciente portador de traqueotomía deben reunirse 10 criterios esenciales. 7. En caso de haber colocado una traqueotomía por oclusión aguda de la vía aérea es posible decanular en un solo paso, una vez resuelto el problema inicial. 8. La decanulación se puede realizar mediante oclusión progresiva, por disminución de calibre de la cánula o por colocación de válvula fonatoria. 9. En casos de mal manejo de secreciones puede optarse por la colocación de una “Minitrach®” (Portex, RU). 5.3.2. Cambio por cánulas de menor calibre Las cánulas de menor diámetro son diseñadas para pacientes de menor tamaño, estatura y edad, junto con las dimensiones de longitud, curvatura y medidas en general. A menos que la termoplástica de la cánula se adapte a la vía aérea del paciente las cánulas más pequeñas, que sean rígidas, pueden condicionar mayores problemas. El cambio a una de menor calibre se realiza siempre a cánulas sin globo y se realiza hacia un tamaño menor al actual de manera diaria o cada 3, 5 o 7 días, dependiendo del centro hospitalario y siempre y cuando hayan pasado al menos de 5 a 7 días desde la realización de la traqueostomía; esto para asegurar un trayecto bien formado y evitar el riesgo de desarrollar una falsa vía. Se procede a decanular una vez que el calibre mínimo (6 para adultos y 3.5 para niños) ha sido tolerado y de preferencia con una válvula fonatoria colocada por al menos 72 horas. Si el paciente tiene antecedentes psicológicos o psiquiátricos se recomienda decanular por este método de cambio progresivo a cánula de menor calibre para evitar estados de angustia. 279 Prevención y manejo 10. No decanular por cambio progresivo a cánulas de menor tamaño antes de 10 días de haber realizado la traqueostomía. 11. Valorar en cada paso del protocolo datos objetivos de dificultad respiratoria y fonación. 12. Después de la decanulación se recomienda vigilar por 24 horas con oxímetro y realizar una radiografía de tórax antes del egreso. 13. La falla de la decanulación se debe principalmente a que el paciente no reunía los 10 criterios mencionados. 7. BIBLIOGRAFÍA 1. Freeman, S. Care of adult patients with a temporary tracheostomy. Nursing Standard, 2011;26(2):49-56. 2. Nance-Floyd, B. Tracheostomy Care: An evidence-based guide to suctioning & dressing changes. American Nurse Today, 2011;6(7):14-16. 3. Cristopher KL, Tracheostomy Decannulation. 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Black RJ, Baldwin DL, Johns AN. Tracheotomy “decannulation panic” in children: fact or fiction? J Laryngol Otol 1984;98(3):297-304. 11. Grant N, Davison SP. Management of the post-tracheostomy scar. Laryngoscope 2007;117(12):2107-2109. 12. Morris L, Afifi S. Downsizing and decannulation (capt.11) en Tracheostomies: The Complete Guide. Ed. Springer, 2010. 13.Engels PT, Bagshaw SM, Meier M, Brindley P. Tracheostomy: from insertion to decannulation. Can J Surg 2009;52(5):427-433. 14. Bourjeily, Ghada; Habr, Fadlallah; Supinski, Gerald. Review of Tracheostomy Usage: Complications and Decannulation Procedures. Part II. Clin Pulm Med 2002;9(5):273-278. Lista de verificación Material que debe estar disponible para el manejo de complicaciones en el paciente con traqueotomía: 1. Cánulas de traqueostomía del mismo calibre y otra de un número menor. 2. Dilatador de estoma traqueal o pinza trivalva, en su defecto, rinoscopio. 3.Tijeras. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 280 Catéter de aspiración del calibre calculado para el tamaño de cánula. Equipo de succión o aspiración funcional. Agua estéril o solución salina normal. Guantes de caja. Oxímetro de pulso. Oxígeno suplementario. 31 Complicaciones en la fonocirugía Matsuharu Akaki Caballero, Alberto Ayala Correa, Ana Graciela Saavedra Mendoza Estructura del capítulo Puntos clave 1. Consideraciones conceptuales 2. Generalidades 2.1. Clasificación 2.2. Prevención de accidentes 3. Prevención y manejo de complicaciones de acuerdo con el área anatómica 3.1. Cirugía del pliegue vocal 3.1.1. Laringoscopia directa 3.1.2. Microcirugía 3.1.3. Microcirugía láser 3.1.4. Inyectables 3.2. Cirugía del marco laríngeo 3.3. Cirugía neuromuscular laríngea 3.3.1. Tipos de abordaje 3.3.2. Abordajes endolaríngeos y percutáneos 3.3.3. Abordajes externos 4. Cirugía reconstructiva de laringe 5. Conclusiones 6. Referencias vocales, manejo del marco laríngeo, cirugía reconstructiva y cirugía neuromuscular laríngea. Los principios de la remoción de lesiones en las cuerdas vocales se encuentran fundamentados en la teoría de cuerpo-cobertura de la cuerda vocal popularizada por Hirano. El objetivo principal es limitar la disección a los planos superficiales y maximizar la preservación del epitelio y de la lámina superficial teniendo como consecuencia una mejor calidad de voz. Por otro lado, las inyecciones en cuerdas vocales tienen