Arizona Foot Specialists, LTD.

Arizona Foot Specialists,
~
Informacion
I I
de Paciente
Aseguranca
Fecha:
I
I
55 #:
I
I Relacion al paciente?
I
I Nombre de Compania:
Nombre:
Apellido
LTD.
Quien se hace responsable por esta cuenta?
_
_
inicial
# de ID:
Nombre
Domicillio:
_
Ciudad:
Estado:
Codigo Postal:
Masculino
Edad:
_
o Casado/a 0 vtudo/a 0 Soltero/a 0 Menor
o Divorciado/a 0 Enparejado/a
55#:
#Groupo:
_
_
Firma de Paciente
Letra en Molde de Paciente
_
Empleador de Esposc/a:
_
A quien agradecemos por su referencia?
Relacion a paciente
Fecha
_
Numeros
)
_
)
_
)
_
CONTACTO EN CA50 DE EMERGENCIA:
_
Relacion:
_
Dr. Primario:
de Telefono
Nombre:
_
Mejor hora y lugar para communicarnos:
Tel.: (__
_
_
Esposo/a fecha de nacimiento:
Cellular: (__
Aseguranca 5ecundario:
_
Nombre de Esposo/a:
Tel. de Casa: (__
_
Hay cobro de 50.00 cuando una cita no es cancellada.
_
Telefono de Empleador:
55 de Poseedor de Policia:
Por este medio, yo autorizo la revelacion de cualquier informacion
medica nesesaria para procesar este reclamo, y destinar al
medico todos 105 pagos por 105 servicios medicos prestados a rnis
dependientes 0 a mi persona. Yo entiendo que es una cortesia que
el doctor acepte mi segura como pago y que si por cualquier razon
ellos no pagan mis cuentas, yo sere responsible por esta cuenta.
Femenino
Empleador/Escuela:
_
Tel. (_)
Tel. de Trabajo (__
_
)
_
Historia Podiatrica
Que es la naturaleza de la consulta?
_
Ha visto a un podiatra en el pasado?
DYes
Nombre de Dr.:
Ultima cita:
Favor de indicar las condiciones de cuales ha sufrido:
0 No
_
_
Hay historia de diabetes con usted
0
su familia?
DYes
0 No
5u Occupacion?
Usa Cigarro/Tobacco:
_
55 de Poseedor de Policia:
_
_ Fecha de Nacimiento:
#Groupo:
# de ID:
_
5exo (circle):
_
_
_
Alios usando?
Actividades Athleticas? (indica frequencia):
_
_
Dolor de pie
Dolor de tovillo
Pie de athleta
Juanetes
Callos
Entumido
Dolor de Talon
ufias Enteradas.
Verrugas
Inflamrnacion
Gota
Lastimadura
Estatura:
Talla de zapata:
0 Yes
0 Yes
0 Yes
0 Yes
0 Yes
0 Yes
0 Yes
0 Yes
0 Yes
0 Yes
0 Yes
0 Yes
Peso:
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
lbs.
_