histología y citología avanzada iii

Transcripción

HISTOLOGÍAYCITOLOGÍA
AVANZADAIII
Título original: Histología y Citología Avanzada III
Autores: José Angel Alzueta Zambrano. Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología
Rogelio Soler Peinado. Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología
Especialidad: TSS de Documentación Sanitaria
Edita e imprime: FESITESS ANDALUCÍA
C/ Armengual de la Mota 37
Oficina 1
29007 Málaga
Teléfono/fax 952 61 54 61
www.fesitessandalucía.es
Diseño y maquetación: Alfonso Cid Illescas
Edición: Octubre 2011
ÍNDICE
UNIDADDIDÁCTICAI
PRESENTACIÓNYMETODOLOGÍADELCURSO
1.1SistemadeCursosaDistancia
5 7 1.2Orientacionesparaelestudio
8 1.3EstructuradelCurso
UNIDADDIDÁCTICAII
TINCIONESYPREPARACIONESENCITOLOGÍAEHISTOLOGÍA
10 2.1Introducción
13 15 2.2Obtencióndelapieza
15 2.3Fijación
16 2.4Deshidratacióneinclusiónenparafina
18 2.4Obtencióndecortes
23 2.5Coloración
25 UNIDADDIDÁCTICAIII
ESTUDIOSCITOLÓGICOEHISTOLÓGICODELSISTEMADIGESTIVO
UNIDADDIDÁCTICAIV
ESTUDIOSCITOLÓGICOSEHISTOLÓGICOSDELAPIEL.
4.1Generalidades
55 193 195 4.2Tiposdediagnósticosysumanejo
196 4.3AnálisisdeLesionesProliferativas
196 4.4AnálisisdeLesionesInflamatorias
203 UNIDADDIDÁCTICAV
ESTUDIOSCITOLÓGICOSEHISTOLÓGICOSDEL
SISTEMAMÚSCULOESQUELÉTICO
241 5.1Estudioscitológicosehistológicosdelsistemamúsculoesquelético
243 5.2ConsideracionesFinales
280 CUESTIONARIO
283 Cuestionario
285
UNIDADDIDÁCTICAI
PRESENTACIÓNYMETODOLOGÍADELCURSO
HistologíayCitologíaAvanzadaIII
Presentación,normasyprocedimientosdetrabajo.
Introducción
Antes de comenzar el Curso, es interesante conocer su estructura y el método que
se ha de seguir. Este es el sentido de la presente introducción.
Presentación
1. Sistema de Cursos a Distancia
En este apartado aprenderá una serie de aspectos generales sobre las técnicas de
formación que se van a seguir para el estudio.
2. Orientaciones para el estudio.
Si usted no conoce la técnica empleada en los Cursos a Distancia, le
recomendamos que lea atentamente los epígrafes siguientes, los cuales le ayudarán a
realizar el Curso en las mejores condiciones. En caso contrario, sólo tiene que seguir los
pasos que se indican en el siguiente índice:
Se dan una serie de recomendaciones generales para el estudio y las fases del
proceso de aprendizaje propuesto por el equipo docente.
3. Estructura del Curso
Mostramos cómo es el Curso, las Unidades Temáticas de las que se compone, el
sistema de evaluación y cómo enfrentarse al tipo test.
1.1SistemadeCursosaDistancia
1.1.1RégimendeEnseñanza
La metodología de Enseñanza a Distancia, por su estructura y concepción, ofrece
un ámbito de aprendizaje donde pueden acceder, de forma flexible en cuanto a ritmo
individual de dedicación, estudio y aprendizaje, a los conocimientos que profesional y
personalmente le interesen. Tiene la ventaja de estar diseñada para adaptarse a las
disponibilidades de tiempo y/o situación geográfica de cada alumno. Además, es
participativa y centrada en el desarrollo individual y orientado a la solución de problemas
clínicos.
La Formación a Distancia facilita el acceso a la enseñanza a todos los Técnicos
Especialistas/Superiores Sanitarios.
1.1.2CaracterísticasdelCursoydelalumnadoalquevadirigido
Todo Curso que pretenda ser eficaz, efectivo y eficiente en alcanzar sus objetivos,
debe adaptarse a los conocimientos previos de las personas que lo estudiarán (lo que
saben y lo que aún no han aprendido). Por tanto, la dificultad de los temas presentados se
ajustará a sus intereses y capacidades.
Un buen Curso producirá resultados deficientes si lo estudian personas muy
diferentes de las inicialmente previstas.
Los Cursos se diseñan ajustándose a las características del alumno al que se dirige.
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TécnicoSuperiorSanitariodeAnatomíaPatológicayCitología
1.1.3OrientacióndelosTutores
Para cada Curso habrá, al menos, un tutor al que los alumnos podrán dirigir todas
sus consultas y plantear las dificultades.
Las tutorías están pensadas partiendo de la base de que el aprendizaje que se
realiza en esta formación es totalmente individual y personalizado.
El tutor responderá en un plazo mínimo las dudas planteadas a través de correo
electrónico exclusivamente.
Diferenciamos para nuestros Cursos dos tipos de tutores:

Académicos. Serán aquellos que resuelvan las dudas del contenido del Curso,
planteamientos sobre cuestiones test y casos clínicos. El tutor resuelve las
dudas que se plantean por correo electrónico.

Orientadores y de apoyo metodológico. Su labor se centrará
fundamentalmente en cuestiones de carácter psicopedagógicas, ayudando al
alumno en horarios, métodos de trabajo o cuestiones más particulares que
puedan alterar el desarrollo normal del Curso. El tutor resuelve las dudas que
se plantean por correo electrónico.
1.2Orientacionesparaelestudio
Los resultados que un estudiante obtiene no están exclusivamente en función de
las aptitudes que posee y del interés que pone en práctica, sino también de las técnicas de
estudio que utiliza. Aunque resulta difícil establecer unas normas que sean aplicables de
forma general, es más conveniente que cada alumno se marque su propio método de
trabajo, les recomendamos las siguientes que pueden ser de mayor aprovechamiento.
Por tanto, aún dando por supuestas la vocación y preparación de los alumnos y
respetando su propia iniciativa y forma de plantear el estudio, parece conveniente
exponer algunos patrones con los que se podrá guiar más fácilmente el desarrollo
académico, aunque va a depender de la situación particular de cada alumno y de los
conocimientos de la materia del Curso:
Decidir una estrategia de trabajo, un calendario de estudio y mantenerlo con
regularidad. Es recomendable tener al menos dos sesiones de trabajo por semana.
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
Elegir el horario más favorable para cada alumno. Una sesión debe durar
mínimo una hora y máximo tres. Menos de una hora es poco, debido al tiempo
que se necesita de preparación, mientras que más de tres horas, incluidos los
descansos, puede resultar demasiado y descendería el rendimiento.

Utilizar un sitio tranquilo a horas silenciosas, con iluminación adecuada, espacio
suficiente para extender apuntes, etc.

Estudiar con atención, sin distraerse. Nada de radio, televisión o música de
fondo. También es muy práctico subrayar los puntos más interesantes a modo
de resumen o esquema.
a) Fase receptiva.

Observar en primer lugar el esquema general del Curso.

Hacer una composición de lo que se cree más interesante o importante.

Leer atentamente todos los conceptos desarrollados. No pasar de uno a
otro sin haberlo entendido. Recordar que en los Cursos nunca se incluyen
cuestiones no útiles.

Anotar las palabras o párrafos considerados más relevantes empleando un
lápiz o rotulador transparente. No abusar de las anotaciones para que sean
claras y significativas.

Esquematizar en la medida de lo posible sin mirar el texto el contenido de
la Unidad.

Completar el esquema con el texto.

Estudiar ajustándose al horario, pero sin imbuirse prisas o impacientarse.
Deben aclararse las ideas y fijarse los conceptos.

Resumir los puntos considerados primordiales de cada tema.

Marcar los conceptos sobre los que se tengan dudas tras leerlos
detenidamente. No insistir de momento más sobre ellos.
b) Fase reflexiva.

Reflexionar sobre los conocimientos adquiridos y sobre las dudas que
hayan podido surgir, una vez finalizado el estudio del texto. Pensar que
siempre se puede acudir al tutor y a la bibliografía recomendada y la
utilizada en la elaboración del tema que puede ser de gran ayuda.

Seguir paso a paso el desarrollo de los temas.

Anotar los puntos que no se comprenden.

Repasar los conceptos contenidos en el texto según va siguiendo la
solución de los casos resueltos.
c) Fase creativa.
En esta fase se aplican los conocimientos adquiridos a la resolución de pruebas de
autoevaluación y a los casos concretos de su vivencia profesional.

Repasar despacio el enunciado y fijarse en lo que se pide antes de empezar
a solucionarla.

Consultar la exposición de conceptos del texto que hagan referencia a cada
cuestión de la prueba.

Solucionar la prueba de cada Unidad Temática utilizando el propio
cuestionario del manual.
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1.3EstructuradelCurso
1.3.1ContenidosdelCurso

Guía del alumno.

Temario del curso en PDF, con un cuestionario tipo test.

FORMULARIO, para devolver las respuestas al cuestionario.

ENCUESTA de satisfacción del Curso.
1.3.2LosCursos
Los cursos se presentan en un archivo PDF cuidadosamente diseñado en Unidades
Didácticas.
1.3.3LasUnidadesDidácticas
Son unidades básicas de estos Cursos a distancia. Contienen diferentes tipos de
material educativo distinto:

Texto propiamente dicho, dividido en temas.

Bibliografía utilizada y recomendada.

Cuestionario tipo test.
Los temas comienzan con un índice con las materias contenidas en ellos. Continúa
con el texto propiamente dicho, donde se desarrollan las cuestiones del programa. En la
redacción del mismo se evita todo aquello que no sea de utilidad práctica.
El apartado de preguntas test serán con los que se trabajen, y con los que
posteriormente se rellenará el FORMULARIO de respuestas a remitir. Los ejercicios de tipo
test se adjuntan al final del temario.
Cuando están presentes los ejercicios de autoevaluación, la realización de éstos
resulta muy útil para el alumno, ya que:

Tienen una función recapituladora, insistiendo en los conceptos y términos
básicos del tema.

Hacen participar al alumno de una manera más activa en el aprendizaje del
tema.

Sirven para que el alumno valore el estado de su aprendizaje, al comprobar
posteriormente el resultado de las respuestas.

Son garantía de que ha estudiado el tema, cuando el alumno los ha superado
positivamente. En caso contrario se recomienda que lo estudie de nuevo.
Dentro de las unidades hay distintos epígrafes, que son conjuntos homogéneos de
conceptos que guardan relación entre sí. El tamaño y número de epígrafes dependerá de
cada caso.
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1.3.4SistemadeEvaluación
Cada Curso contiene una serie de pruebas de evaluación a distancia que se
encuentran al final del temario. Deben ser realizadas por el alumno al finalizar el estudio
del Curso, y enviada al tutor de la asignatura, con un plazo máximo de entrega para que
pueda quedar incluido en la edición del Curso en la que se matriculó y siempre
disponiendo de 15 días adicionales para su envío. Los tutores la corregirán y devolverán al
alumno.
Si no se supera el cuestionario con un mínimo del 80% correcto, se tendrá la
posibilidad de recuperación.
La elaboración y posterior corrección de los test ha sido diseñada por el personal
docente seleccionado para el Curso con la intención de acercar el contenido de las
preguntas al temario asimilado.
Es IMPRESCINDIBLE haber rellenado el FORMULARIO y envío de las respuestas
para recibir el certificado o Diploma de aptitud del Curso.
1.3.5Fechas
El plazo de entrega de las evaluaciones será de un mes y medio a partir de la
recepción del material del curso, una vez pasado este plazo conllevará una serie de
gestiones administrativas que el alumno tendrá que abonar.
La entrega de los certificados del Curso estará en relación con la fecha de entrega
de las evaluaciones y NUNCA antes de la fecha de finalización del Curso.
1.3.6Aprendiendoaenfrentarseapreguntastipotest
La primera utilidad que se deriva de la resolución de preguntas tipo test es
aprender cómo enfrentarnos a las mismas y evitar esa sensación que algunos alumnos
tienen de “se me dan los exámenes tipo test”.
Cuando se trata de preguntas con respuesta tipo verdadero / falso, la resolución
de las mismas está más dirigida y el planteamiento es más específico.
Las preguntas tipo test con varias posibles respuestas hacen referencia a
conocimientos muy concretos y exigen un método de estudio diferente al que muchas
personas han empleado hasta ahora.
Básicamente todas las preguntas test tienen una característica común: exigen
identificar una opción que se diferencia de las otras por uno o más datos de los recogidos
en el enunciado. Las dos palabras en cursiva son expresión de dos hechos fundamentales
con respecto a las preguntas tipo test:

Como se trata de identificar algo que va a encontrar escrito, no va a ser
necesario memorizar conocimientos hasta el punto de reproducir con
exactitud lo que uno estudia. Por lo tanto, no debe agobiarse cuando no
consiga recordad de memoria una serie de datos que aprendió hace
tiempo; seguro que muchos de ellos los recordará al leerlos formando
parte del enunciado o las opciones de una pregunta de test.

El hecho de que haya que distinguir una opción de otras se traduce en
muchas ocasiones en que hay que estudiar diferencias o similitudes.
Habitualmente se les pide recordar un dato que se diferencia de otros por
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ser el más frecuente, el más característico, etc. Por lo tanto, este tipo de
datos o situaciones son los que hay que estudiar.
Debe tenerse siempre en cuenta que las preguntas test hay que leerlas de forma
completa y fijándose en determinadas palabras que puedan resultar clave para la
resolución de la pregunta.
La utilidad de las preguntas test es varia:

Acostumbrarse a percibir errores de conceptos.

Adaptarse a los exámenes de selección de personal.
Ser capaces de aprender sobre la marcha nuevos conceptos que pueden ser
planteados en estas preguntas, conceptos que se retienen con facilidad.
1.3.7Envío
Una vez estudiado el material docente, se contestará la encuesta de satisfacción, la
cual nos ayudará para evaluar el Curso, corregir y mejorar posibles errores. Cuando haya
cumplimentado la evaluación, envíe las respuestas a la dirección indicada.
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UNIDADDIDÁCTICAII
TINCIONESYPREPARACIONESEN
CITOLOGÍAEHISTOLOGÍA
2.1Introducción
Se define técnica histológica al conjunto de operaciones a que se somete una
materia organizada, a fin de posibilitar su estudio al microscopio.
El examen al microscopio se hace generalmente por luz transmitida, lo que
significa que la luz debe "atravesar" el objeto a examinar para llegar, después de haber
pasado por las distintas lentes del aparato, a impresionar a nuestro órgano visual. Por esa
causa, debe ser reducido a láminas muy delgadas y transparentes, las cuales lograremos
efectuando una serie de operaciones que serán descriptas más adelante.
2.2Obtencióndelapieza
El material a utilizar puede ser extraído de los diversos animales de laboratorio, o
bien puede tratarse de material humano. Entre los animales de observación se eligen
aquellos que por su semejanza con el ser humano pueden sustituirlo sin grandes
diferencias, y cuya obtención y crianza puede ser fácilmente efectuada en el laboratorio.
Fases en la obtención de material animal:
-
Muerte del animal: podemos producirla valiéndonos de un traumatismo
brusco, o por la intoxicación a causa de una dosis exagerada de narcótico.
-
Extracción de los órganos: conociendo la anatomía del animal, debemos
dirigirnos directamente a los órganos que nos interesan estudiar. En el caso
de que estos sean varios, es conveniente extraer primero los que más
fácilmente se descomponen,
estos son el páncreas y la
porción inferior del tubo
digestivo.
-
Reducción a piezas: teniendo
en cuenta que para el tamaño
de
las
piezas
debemos
considerar muy especialmente
las cualidades del fijador a usar,
hablaremos de este asunto
cuando tratemos la fijación.
Obtención de material humano:
El hombre no es sujeto de experimentación, esta verdad indiscutible hace que sólo
en casos excepcionales se pueda obtener material humano en condiciones de ser
estudiado histológicamente. De tres fuentes puede provenir el material humano: las
necropsias, las biopsias y las piezas operadas. De éstas, sólo la primera puede darnos
material normal; las dos últimas proporcionarán tejidos patológicos.
-
Necropsias: son las piezas que se obtienen de un cadáver. Para histología
normal es necesario que se trate de un cadáver fresco y que no haya sido
atacado por ninguna lesión, por lo menos el órgano que se quiere estudiar.
15
-
Biopsias: son trozos de tejido que se obtienen de un sujeto con vida con el
objeto de estudiarlos al microscopio y efectuar un diagnóstico
histopatológico.
-
Piezas operadas: los tejidos que han sido extraídos de las intervenciones
quirúrgicas, generalmente tumores u órganos inflamados, también pueden
darnos material de investigación pero, como en el caso anterior, sólo
servirán para anatomía patológica.
2.3Fijación
La fijación tiene por objeto “matar” las células y conservarlas, hasta donde sea
posible, en el estado en que se encontraban durante la vida. Por lo tanto es un método
histológico destinado a obtener preparados duraderos que conservan la estructura
morfológica y química de las células y tejidos al estado vivo y que permite realizar,
posteriormente, los procedimientos de coloración o de identificación que facilitan el
completo conocimiento de su constitución íntima.
Se llaman fijadores a las sustancias químicas o a los agentes físicos que se utilizan
para tal fin.
Cualidades que debe tener un fijador:
1. Actuar con rapidez, matando y fijando a las células antes de que aparezcan
los fenómenos agónicos o post-mortem (autólisis, desintegración, etc.).
2. Poseer alto poder de penetración para asegurar la fijación correcta hasta en
las capas profundas de la pieza a fijar.
3. Conservar, en lo posible, los detalles estructurales que presentaban in vivo.
4. Permitir o favorecer el empleo de los procedimientos necesarios para su
observación posterior (ejecución de cortes, coloración, etc.).
5. Impedir la desaparición de los elementos solubles durante la fijación o
después de ella.
6. No provocar o impedir la producción de estructuras artificiales.
7. No retraer excesivamente los tejidos ni volverlos friables o quebradizos.
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2.3.1Maneradeactuardelosfijadores
Varía con la composición o naturaleza de los mismos: coagulando las proteínas sin
combinarse con ellas (alcohol, ácido pícrico, yodo, calor), formando combinaciones
químicas con las sustancias orgánicas (ácido crómico y sus sales), o reduciéndose en
contacto con las mismas y originando en su seno un precipitado sumamente fino (ácido
ósmico, bicloruro de mercurio, cloruro de oro).
La mayor parte de los fijadores actúan como oxidantes, favoreciendo así la
coloración ulterior de los tejidos (recuérdese que éstos, en su mayoría, son reductores que
muchos colorantes se transforman en leucobases incoloras al combinar una molécula de
hidrógeno con su cromóforo).
Fijadores químicos: Son los más utilizados; pueden ser fijadores simples,
constituidos por una sola sustancia química, y fijadores compuestos o mezclas fijadoras
cuando varias sustancias intervienen en su constitución.
2.3.2Fijadoressimples
a) Formol al 10%, es el más usado. Su empleo es aconsejable en todos los
casos en que no se disponga de un fijador especial, principalmente cuando
se trata de fijar órganos o tejidos para estudios histológicos topográficos.
b) Alcohol etílico absoluto o de 96%, se usa generalmente en microquímica.
c) Alcohol metílico, se lo emplea con frecuencia para fijar frotis desecados
(sangre, médula ósea, ganglio, bazo, líquidos de punción, etc.).
d) Ácido ósmico al 1 ó 2%, es poco penetrante pero enérgico, conserva muy
bien estructuras celulares.
e) Bicromato de potasio al 3-5%.
2.3.3Fijadorescompuestos
En su composición intervienen un número variable de fijadores simples
racionalmente elegidos con el fin de completar la acción de cada uno de ellos o atenuar
sus defectos.
a) Líquido de Fleming, mezcla cromo-osmio-acética.
b) Líquido de Zenker, mezcla bicromato-sublimado-acética.
c) Líquido de Helly, mezcla Zenker-formol.
d) Líquido de Bouin, mezcla picro-formos-acética.
e) Líquido de Duboscq-Brasil, o Bouin alcohólico.
2.3.4Fijadoresfísicos
1. Desecación. Se utiliza en extendidos de sangre, líquidos de punción. Si se
efectúa rápidamente detiene los procesos de postmortem y permite el
empleo posterior de fijadores químicos o calor seco para completar la
fijación.
2. Calor seco. Es utilizado a menudo en bacteriología sobre extendidos
desecados, poco empleado en histología
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3. Calor húmedo. En forma de agua hirviente es utilizado en algunas
investigaciones microquímicas o para fijar invertebrados.
4. Frío. No es un verdadero fijador, pero detiene los procesos vitales y los
cadavéricos de necrosis y autólisis, pero en cuanto deja de actuar, se
reanudan las actividades vitales si la célula no ha muerto, o se desarrollan
los procesos de postmortem.
5. Congelación y desecación. (Método de Altmann/Gersh).
2.3.5Reglasdelafijación
El material debe ser cortado en trozos pequeños y no demasiado grueso, para
facilitar la penetración del fijador.
La relación del volumen entre el objeto a fijar y el fijador, varía según el fijador
empleado, pero como mínimo la relación debe ser de 1 a 20.
El líquido fijador se debe verter primero en el frasco y luego se introducen los
trozos de tejido; en caso contrario quedan éstos pegados en el fondo y no se fijan por ese
lado. Si son tejidos que tienden a ir al fondo (hígado, músculo, glándulas), se debe agitar
el frasco durante unos minutos. Los tejidos que flotan (pulmón, grasas), se recubren con
un trozo de algodón o papel de filtro para que se pongan totalmente en contacto con el
fijador.
La duración del tiempo de fijación varía según el fijador utilizado, el tamaño y la
textura del tejido. El general y como promedio, 24 horas es suficiente, pero puede quedar
en el líquido fijador, sobre todo con el formol taponado durante varios años.
La osmoralidad es un factor importante y debe en o posible tener una
concentración iónica en el fijador similar al tejido que se va a fijar. Las variaciones de la
osmoralidad se logran por la adición de cloruro de sodio, sacarosa o dextrán.
2.3.6Mecanismodeaccióndelosfijadores
Va a depender de la sustancia utilizada, pueden describirse 4 mecanismos de
acción:
a) Por coagulación de las proteínas: Sin combinarse con ella, como por
ejemplo lo hace el alcohol, ácido pícrico, yodo, formol, etc.
b) Formando combinaciones químicas con las sustancias orgánicas de las
células o tejidos como por ejemplo el ácido crómico y sus sales, bicromato
de potasio, bicromato de amoníaco, etc.
c) Por reducción al contacto con las sustancias orgánicas formando un
precipitado muy fino, como por ejemplo el ácido ósmico, bicloruro de
mercurio, etc.
d) Por oxidación, como por ejemplo el bicromato de potasio.
2.4Deshidratacióneinclusiónenparafina
Para obtener cortes delgados, en un solo plano y uniformes, es necesario que las
piezas adquieran una dureza determinada
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Si bien en ésta guía de estudio se describe los pasos de la Técnica Histológica
corriente, en la cual se utiliza para la obtención del corte el método de inclusión, es
necesario aclarar que existen 2 procedimientos fundamentales para la obtención del corte,
ellos son:
a) Previa congelación del material de estudio: Este procedimiento confiere a
los tejidos un endurecimiento uniforme y permite realizar diagnósticos
inmediatos de piezas operatorias y estudios histoquímicos, ya que la
congelación no altera la composición química de los componentes
histológicos del material a examinar.
b) Previa inclusión del material en una sustancia denominada Parafina: El
material congelado no reúne de manera suficiente las condiciones óptimas,
ya que los cortes obtenidos por congelación son siempre más gruesos que
los obtenidos por inclusión. Por lo dicho y si se cuenta con el tiempo
necesario, es preferible impregnar los tejidos con una sustancia líquida que
luego pasa a una fase sólida y homogénea. Este procedimiento se
denomina “Inclusión”. En su transcurso, se deposita el medio de
inclusión en todos aquellos lugares en donde se encuentra el agua, o
donde ésta ha sido extraída. Los medios o sustancias de inclusión pueden
ser: Solubles en el agua: Como ser la “Celoidina, Gelatina, Plexiglas, o bien
Insolubles en el agua: Como por ejemplo la “Parafina” y otros.
En la Técnica Histológica corriente, solo nos interesa el empleo de la parafina como
medio de inclusión, y dado que no es soluble en agua, su empleo condiciona la previa
extracción del agua contenida en el tejido que se va a someter al proceso de inclusión. Es
así que la inclusión consta de los siguientes pasos:
a) Deshidratación.
b) Aclaración.
c) Impregnación en parafina y confección del taco o bloque.
2.4.1Deshidratación
Las piezas al ser retiradas del fijador, o después de haberlas lavado, están
embebidas en agua; impidiendo que sean penetradas por la parafina. Por lo tanto, en
primer lugar, debemos deshidratar los tejidos sumergiéndolos en líquidos anhidros, ávidos
de agua. Para evitar alteraciones
provocadas por una deshidratación
brusca,
se
aconseja
proceder
escalonadamente
utilizando,
preferentemente, alcohol etílico de
graduación creciente.
Se dispone una lámina en un cassette
de deshidratación.
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Deshidratación en alcoholes sucesivos.
2.4.2Impregnaciónporundisolventedelaparafina(aclaración)
Las piezas perfectamente deshidratadas se sumergen en el disolvente, xilol o toluol
(este último es el que nosotros utilizamos). Al agregar el toluol, no debe aparecer ninguna
turbidez. Si se pone blanco-lechoso es que la deshidratación no ha sido bien lograda y
debemos repetir el baño de alcohol absoluto cerciorándonos que realmente lo sea: una
gota de alcohol agregada a unos ml de toluol no debe enturbiarlo.
Debido a que una gran parte del tejido está constituida por agua, se aplica una
serie gradual de soluciones acuosas de menor a mayor de agente deshidratante, por
ejemplo, Alcohol Etílico o Acetona. Iniciando con alcohol al 50 %, luego con una solución
de 60%, 70%, 80%, 90%, 96% y alcanzando de manera paulatina el alcohol al 100 % para
eliminar el agua. Esto se hace por que si se colocara el tejido en una solución al 100% de
alcohol inmediatamente, el agua saldría muy rápido del tejido y se deformaría.
2.4.3Aclaración
Tras de deshidratar el tejido, se pasa a una solución de una sustancia que es
miscible tanto con el alcohol como con el medio de inclusión a utilizar (en la mayoría de
los casos se utiliza como medio de inclusión Parafina líquida). La sustancia comúnmente
utilizada es el Xileno o Xilol. De la misma manera se coloca la muestra de tejido en un
recipiente de Xilol, el Xilol solo es soluble en alcohol al 100%. Se llama aclaración ya que el
tejido se torna transparente o claro en el xileno, esto se debe a que cambia su índice de
refracción.
Una vez obtenida la deshidratación absoluta de la pieza, se coloca a la misma en el
seno de un líquido, que mezclándose con el alcohol, tenga al mismo tiempo la propiedad
de disolver la parafina, es por ésta propiedad que recibe el nombre de “Líquido
intermediario”. Pertenecen a éste grupo de sustancias el cloroformo, toluol, xilol y
benzol, siendo éste último el más utilizado. Al ser la parafina insoluble en alcohol, es
necesario que el líquido intermediario lo reemplace por completo, por tal motivo conviene
renovarlo una o dos veces para asegurarnos que todo el rastro de alcohol ha
desaparecido. Para darnos si la penetración del líquido intermediario es completa,
debemos observar la pieza; éste al penetrar en el tejido anhidro, produce una
transparencia característica en el mismo, y es por ésta razón que también se los llama
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“Aclarantes”. El tiempo varía según la sustancia usada y el tamaño de la pieza,
generalmente de 1 a 3 horas en cada baño.
El alcohol y el xileno disuelven los lípidos de la célula y por lo cual al extraerse
también se extraen las grasas y los lípidos de la célula.
2.4.4Penetracióndelaparafina
La parafina utilizada en la Técnica Histológica es una mezcla de cadenas de 22
carbonos hasta 29 carbonos, variando su punto de fusión entre 45º a 60º C, según su
composición. Como su nombre lo indica, es una sustancia químicamente inactiva, por lo
que puede conservarse indefinidamente en la estufa. Se liquefacta con facilidad a los 56º
C y a temperatura ambiente se encuentra en estado sólido. Las piezas, después de haber
sido aclaradas, se pasan a una mezcla de parafina líquida y líquido intermediario en partes
iguales y se las lleva a la estufa durante una hora. Luego se las introduce en un recipiente
que tenga parafina líquida y se guarda en la estufa para que la parafina impregne
totalmente el tejido en toda su intimidad. La inclusión completa de las piezas dura
aproximadamente 4 horas.
2.4.5Inclusióndefinitivaoformacióndelbloque
En moldes de papel o de metal ad-hoc (barras de Leuckart) se vierte la parafina
fundida, del mismo punto de fusión de la que ha servido para la penetración. Se colocan
las piezas orientándolas y luego se pone el molde en heladera.
Después de los pasos arriba mencionados, viene la inclusión definitiva del trozo de
tejido, que nos dará no-solo la solidificación de la parafina interna de la pieza, sino
también una envoltura que facilitará su ulterior manejo y corte, utilizándose para cumplir
con lo cometido, un molde especial de metal denominado “barras de Leuckart, dentro
del cual se vierte parafina líquida a 60º C.
Allí se deposita la pieza que se saca del baño de parafina en que se encontraba,
cuidando de orientarla convenientemente para saber después la dirección en que debe
ser cortada. Se deja a enfriar a temperatura ambiente durante 30 minutos o más, y una vez
solidificada se retira del molde obteniéndose de éste modo el taco que queda listo para
ser cortado por el micrótomo.
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En ésta situación la pieza puede conservarse indefinidamente. El objeto de la
inclusión en parafina es proporcionar al tejido la consistencia suficiente y necesaria para
que pueda ser reducido a cortes finos que posean un grosor tal en micras para que
permita el paso de la luz y ser examinados con el microscopio
Barras de Leuckart
A los 15-30 minutos la parafina se habrá solidificado completamente, recortamos
los bloques en forma de pirámide cuadrangular truncada, lo adherimos a un taquito de
madera mediante una espátula calentada con la llama de un mechero y ya podemos
realizar los cortes con el micrótomo.
Para la visualización microscópica la muestra debe ser extremadamente delgada
(aprox. 1-5mm). El tejido o biopsia se debe impregnar en una substancia que sea más dura
que el tejido mismo. Debe ser fácil de cortar con el microtomo y no debe influir en las
características de coloración. Los medios clásicos utilizados son parafinas y celulosa para
microscopia y resinas artificiales para microscopia electrónica.
Las parafinas son mezclas de hidrocarburos saturados, cuyo punto de fusión
incrementa con el aumento de la longitud de la cadena. Para procesos Histológicos se
emplean cadenas de 20 a 35 átomos con puntos de fusión de 38 - 58°C.
22
2.4Obtencióndecortes
El objeto de la inclusión que hemos descripto anteriormente es hacer posible la
reducción del tejido a cortes lo suficientemente delgados como para permitir el paso de la
luz para examinarlo al microscopio. Los micrótomos son instrumentos de gran precisión
que nos proporcionan cortes delgados parejos y de espesor graduable. Los cortes más
corrientes son los de 4-6 micrones.
Consideraremos cuatro tipos de micrótomos: el de deslizamiento, el tipo Minot, el de
congelación, y el crióstato o criótomo.
2.4.1Tipodeslizamiento
En este caso la pieza queda fija mientras la cuchilla se desliza por unas guías
especiales merced a un soporte al que se sujeta la cuchilla con unos tornillos.
2.4.2TipoMinot
En este caso la cuchilla queda fija y es la pieza la que se desliza sujeta a una
platina, ésta se desliza verticalmente cuando se hace girar una manivela. Permite obtener
cortes seriados en forma de cinta.Corte en micrótomo tipo Minot:
El micrótomo de tipo Minot consta de dos grandes partes:
a. El carril de la cuchilla: Es una pieza fija durante el corte, provista de tornillos
en su base, de la que emergen dos pilares paralelos en cuya parte superior
se encuentran dos discos cilíndricos ranurados y móviles provistos de
tornillos. En la ranura se introduce la cuchilla por su borde menos ancho,
se la orienta con relación a la superficie del corte y se la ajusta. la calidad de
los cortes, dependerá de las propiedades de la cuchilla. Existen varios tipos
de cuchillas: Planocóncavas, plano hipercóncavas, biplano simple, biplano
conofacetada, de vidrio, de diamante, entre otras.
b. La platina: Es una pieza de metal que posee canales excavados en la
superficie dispuestos concéntricamente, su tamaño es variable y forma es
cuadrangular o circular. En la platina se debe fijar la pieza a cortar, lo que se
logra fundiendo la parafina con una espátula de metal calentada a la llama
y que tendrá contacto con la superficie canaliculada. Siempre el lado
elegido para esto será el lado opuesto al que se desea cortar. La platina
conjuntamente con el carro en que se encuentra montada es lo que se
desliza verticalmente cuando se hace girar la manija y al mismo tiempo
cada vez que llega a su extremidad superior, se corre hacia delante en un
número de micras previamente elegido, que nos dará el espesor del corte.
- Tipo congelación: se parece al de
deslizamiento, pero la cuchilla o navaja, en
lugar de deslizarse, gira sobre un eje. Por
otra parte, el aparato se caracteriza por
tener un sistema de congelación colocado
debajo de la platina que utiliza la expansión
brusca del anhídrido carbónico contenido en
un cilindro con el cual se comunica.
23
2.4.3Tipocongelación
Cuando deseamos estudiar grasas o lípidos que se extraen en el proceso de
aclaramiento o enzimas que quedan inactivadas por el calentamiento de la inclusión, nos
auxiliamos con la Técnica de Congelación de Tejidos. Un tejido congelado, es los
suficientemente duro para ser cortado.
Se sumerge la muestra de tejido en Nitrógeno líquido para tener una congelación
rápida. La ventaja de esta técnica es que los cortes que se obtienen son muy rápidos, se
puede utilizar en el diagnostico de material patológico, tomado en intervenciones
quirúrgicas y el resultado se obtiene en el transcurso de una operación.
Para Microscopia Electrónica se requieren cortes más delgados (denominados
ultrafinos) de aproximadamente 25 a 100 nm de espesor y de 0.5 mm. de lado medio. Para
esto se utiliza un Microtomo con hoja de vidrio o diamante. Una vez preparados, se
montan sobre rejillas de cobre con un diámetro de 3mm.
2.4.4Crióstato
Consta de un micrótomo tipo Minot incluido en una cámara de congelación. El
volante de inercia que controla la realización del corte permanece en el exterior, mientras
que la cuchilla y el mecanismo de avance están situados dentro de la cámara fría
(normalmente a -20º C). Pese a la disposición horizontal de la cuchilla, la obtención de
secciones seriadas es posible gracias a la existencia de un sistema anti-enrollamiento que
obliga al corte a deslizarse sobre la superficie de la cuchilla. En los modelos más modernos
es posible optar por el corte manual o motorizado, así como enfriar rápidamente la
muestra a -60º C gracias a la existencia de una placa de congelación instantánea. Frente al
micrótomo convencional de congelación, el crióstato posee la gran ventaja de permitir la
obtención de cortes mucho más delgados (por lo general de 4 µm y, en manos
experimentadas, hasta 2 µm).
Los cortes de parafina se extienden, al obtenerlos del micrótomo, en agua tibia
contenida en un cristalizador. En ese mismo agua se introducen portaobjetos, previamente
desengrasados, cubiertos con una capa de adhesivo de Mayer y, con la ayuda de una
aguja histológica, se colocan los cortes sobre el portaobjetos y a continuación se lo
levanta.
2.4.5Tipoultramicrótomo(paracortesultradelgados)
Se utiliza para cortes de 500 a 1200 amstroms de espesor. Se utiliza expansión
térmica para hacer avanzar el bloque, se utiliza un mecanismo de avance por palancas
mecánicas.
2.4.6Montajedelcorte
Los cortes se retiran del micrótomo con un pincel de pelo fino y se extienden en
agua corriente contenida en una bandeja o cápsula de Petri. Luego de ser lavados, se
vierte en el mismo recipiente agua a 45º C para que los cortes se extiendan bien y
uniformemente. Luego en esa misma agua se introducen los portaobjetos desgrasados y
bien limpios, sobre los cuales anteriormente se ha depositado una fina capa de albúmina
glicerinada o albúmina de Mayer (mezcla en partes iguales de clara de huevo y glicerina
con un cristal de timol como antiséptico), para que la adherencia del tejido sea mayor y
con la ayuda de una aguja histológica se empujan los cortes que flotan en el líquido hasta
24
colocarlos en el portaobjeto. Posteriormente se llevan los portaobjetos ubicados en una
escalerilla de madera a la estufa para mejorar su adherencia por coagulación de la
albúmina.
2.5Coloración
Luego de realizado el corte, se procede a rehidratarlo para permitir su coloración.
Colorantes: reciben esta denominación las sustancias que pueden conferir color a
otros cuerpos.
Coloración: es el proceso mediante el cual un cuerpo es teñido por una sustancia
colorante, sin perder el color cuando es lavado con el disolvente utilizado al preparar la
solución colorante.
Clasificación de los colorantes. Según su origen se clasifican en:
o Colorantes Naturales:
-
Animales (carmín).
-
Vegetales (hematoxilina, orceína, azafrán)
o Colorantes Artificiales o Sintéticos (Colores de Anilina):
Ácidos: sales cuya base es incolora y su ácido es coloreado (eosina o eosinato de
sodio). Son colorantes citoplasmáticos. Un Colorante Ácido lleva una carga negativa en la
porción coloreada de la molécula y su fórmula general se representa:
Na+ ANILINALos colorantes ácidos se unen primariamente a los componentes texturales por
medio de enlaces electrostáticos de manera similar pero opuesta a la de los colorantes
básicos. Las anilinas ácidas reaccionan con grupos catiónicos, como los Grupos Amino
Ionizados de las proteínas.
Cualquier componente de los tejidos que reaccione con un colorante básico (o con
Hematoxilina) se dice que es Basófilo y que presenta Basofilia. Estos componentes son:

La Heterocromatina y los Nucleolos del Núcleo por los grupos Fosfato
ionizados.

Ergatoplasma (parte del citoplasma) por grupos Fosfato ionizados.

Matriz del Cartílago por grupos Sulfato ionizados.

Los componentes texturales que se tiñen de colorantes ácidos se dice que
son Acidófilos y que presentan Acidofilia.
Son acidofilos:

La mayor parte del citoplasma no especializado.

Filamentos Citoplasmáticos.

Fibras extracelulares.
Todos estos debidos a grupos Amino ionizados.
Básicos: sales cuya base es coloreada y el ácido es incoloro (azul de metileno o
clorhidrato de azul de metileno). Son colorantes nucleares.
25
Un colorante básico es una molécula de anilina que tiene una o más cargas
positivas en su porción coloreadas y su fórmula general se representa:
ANILINA+ ClLos colorantes básicos reaccionan con los Grupos aniónicos de los componentes
texturales, que son los grupos fosfato de los ácidos nucleicos (ADN y RNA), los grupos
Sulfato de los glucosaminoglucanos y los Grupos Carboxilo de las proteínas. La reacción
de estos grupos varía según el pH.
Como ya se menciono, la Hematoxilina no es un colorante básico en sentido
estricto. Se la utiliza con un Mordiente (Intermediario), entre el componente textural y la
anilina, y es debido a este que la coloración con hematoxilina se asemeja a la tinción que
produce un colorante básico. La unión en el complejo Tejido-Mordiente-Hematoxicilina,
no consiste en un simple enlace, y cuando la Hematoxilina se coloca en agua no se disocia
del tejido, sino que permanece firmemente adherida. A causa de esto, la Hematoxilina se
presta para aquellos procedimientos tintoriales en los que a ella le sigue la Eosina u otros
colorantes ácidos.
Los colorantes básicos verdaderos no suelen usarse en secuencia en donde el
colorante básico es seguido por uno ácido, por que la anilina básica tiende a disociarse
del tejido durante los lavados posteriores en soluciones acuosas.
Neutros: sales en las que tanto el ácido como la base son coloreados. Tiñen el
núcleo de un color y el citoplasma de otro.
Indiferentes: no forman sales. Tiñen aquellas sustancias que tienen un poder
disolvente superior al del líquido que ha servido para preparar la solución colorante
(Sudán lll, rojo escarlata).
Sustancias neutrófilas: Son los componentes de las estructuras que se tiñen con
colorantes neutros.
Sustancias azurófilas: Son los componentes de las estructuras que se tiñen con azul
de metileno.
Sustancias osmiófilas: Son los componentes de las estructuras que se tiñen con
tetróxido de osmio.
Sustancias argirófilas: Son los componentes de las estructuras que se tiñen con
sales de plata.
Por otro lado, las coloraciones pueden ser:
Ortocromáticas: los tejidos adquieren un color igual al de la solución colorante
empleada.
Metacromáticas: una sustancia o un componente celular se tiñe con un color
diferente al del colorante empleado. Es el fenómeno por el cual un colorante (por ejemplo
Azul de Toluidina o la tionina) cambia de color tras reaccionar con un componente
textural.
Esto se debe a que en tejidos con altas concentraciones de Polianiones, la
molécula del colorante se polimeriza entre si y sus propiedades de absorción son
diferentes de las propiedades de las moléculas individuales. Se interpreta que la
metacromasia refleja gran cantidad de cargas aniónicas muy cercanas unas a otras en el
26
tejido, una situación prevalerte en la sustancia fundamental del cartílago y en los gránulos
de los mastocitos, el Azul de Toluidina tiñe a estos de color púrpura.
Los componentes titulares que pueden colorearse metacromáticamente,
denominados Cromotropos, son principalmente los glucosaminoglucanos sulfatados y las
nucleoproteínas.
2.5.1Métodosdecoloración
-
Coloración directa: existe una verdadera afinidad entre el colorante y el
objeto.
-
Coloración indirecta: requiere la intervención de intermediarios o
mordientes para que la coloración tenga lugar.
-
Coloración progresiva: se hace actuar el colorante hasta que llegue a su
punto óptimo.
-
Coloración regresiva: se realiza primero una sobrecoloración y luego se
elimina el resto del colorante por medio de diferenciadores. A este proceso
se lo denomina diferenciación.
-
Coloración simple: se colorean solamente algunos elementos del preparado
(núcleo, fibras elásticas, etc.).
-
Coloración combinada: se tiñen los elementos nucleares y citoplasmáticos
recurriéndose, generalmente, al empleo sucesivo de colores básicos y
ácidos que contrastan por sus colores.
-
Coloración panóptica: es una coloración combinada
sucesivamente por colorantes neutros (May-Grünwald-Giemsa).
-
Coloración pancrómica: en un solo baño colorante actúan todos los
colorantes neutros que se necesiten.
realizada
2.5.1.1Coloraciónvital
Consiste en el empleo de soluciones muy diluidas de sustancias colorantes no
tóxicas, para estudiar a una muestra de células o tejidos. Los colorantes utilizados son el
Verde Jano, Azul tripán, Rojo congo, Rojo neutro, Azul pirrol, etc. La coloración vital se
clasifica en:
a) Coloración intravital: Se basa en la introducción de colorantes no tóxicos en
el organismo vivo por vías digestiva, subcutánea, al torrente sanguíneo o
linfático. Luego se mata al animal y se sigue los pasos de la Técnica
Histológica corriente. En la observación microscópica se verán
determinadas estructuras que contienen el colorante.
b) Coloración supravital: Se realiza sobre células libres, extraídas del
organismo, como el caso de células sanguíneas, células de raspado de la
mucosa bucal o vaginal, cortes finos de tejido cartilaginoso que conserva su
vitalidad. Hay que proceder a la observación rápida antes de que
comiencen los procesos de post mortem.
27
2.5.2ColorantesmásutilizadosenHistología
Hematoxilina
-
Es un colorante vegetal.
-
Para ser utilizada debe ser oxidada previamente. Los agentes oxidantes pueden
ser: el aire (varios meses de exposición) u oxidantes artificiales (óxido de
mercurio, permanganato de potasio, dicromato potásico, etc.)
-
Es un colorante directo, pero en la práctica se lo utiliza en forma de lacas
hematoxilínicas (se utiliza alumbre de potasio o de sodio como mordiente para
preparar la solución colorante), comportándose en este caso como un
colorante indirecto.
Eosina:
-
Es un colorante artificial (se trata de derivados hidroxixanténicos halogenados
con tres grupos arilo).
-
Presenta autofluorescencia espontánea.
-
Se la emplea tanto en soluciones acuosas como alcohólicas.
Para colorear se emplea generalmente una batería de coloración. Batería de
Coloración H&E.
Características de la Hematoxilina:
Colorante nuclear.
Solución acuosa de Hematoxilina según Gill – 2 g/L. Preparada por vía química en
frío, sin recurrir a la perjudicial ebullición.
No requieren filtrado. No requieren el agregado de ácidos ni de mordientes.
Listas para usar.
HematoxilinaActivada
Colorante nuclear.
Solución acuosa de Hematoxilina según Gill – 4 g/L. Preparada por vía química en
frío, sin recurrir a la perjudicial ebullición.
No requieren filtrado. No requieren el agregado de ácidos ni de mordientes.
Listas para usar.
HematoxilinaFérricadeWeigert
Colorante nuclear.
Colorante compuesto para la preparación de Hematoxilina Férrica de Weigert:
Solución alcohólica de Hematoxilina y Solución de Cloruro Férrico.
Giemsa
Solución de Eosinatos de Azul y Azures de metileno en Metanol-Glicerina,
preparadas a base de colorantes de acentuado poder policromatófilo y metacromático.
28
Gramparacoloración
Combinación estandarizada de colorantes y decolorante. Compuesto por
Soluciones de Violeta Cristal, Iodo concentrado, Safranina y Decolorante.
Optima definición de Gram positivos y negativos, perfectamente diferenciados a
través de una técnica estandarizada mediante el empleo de cepas típicas.
MayGrünwald
Mucicarmín
Kit compuesto por Solución Mucicarmín Concentrada y Solución Acética de Tartrazina.
Para la identificación de sitios de tumores primarios, distinguiendo las lesiones de
células escamosas indiferenciadas mucina-negativas de los adenocarcinomas mucinapositivos.
OrangeG‐6
Solución alcohólica de ácido fosfotúngstico y Orange G. Colorante citoplasmático
caracterizado por teñir zonas de alta densidad citoplasmática, fundamentalmen-te las que
poseen queratina.
PAS
Kit compuesto por Solución de Acido Periódico 1% y Reactivo de Schiff.
Para la demostración histoquímica de componentes celulares que contienen
glicoles, como carbohidratos, glicoproteínas, etc. Permite la observación de membranas
basales y algunas mucinas.
RojoCongo
Compuesto por Solución de Rojo Congo alcohólica clorurada, Solución Alcohólica
Clorurada y Solución de Hidróxido de Sodio 0.25 Molar. Destinado a la determinación de
amiloide en secciones de tejidos con el empleo de microscopios de luz común o
polarizada. Basado en la técnica de Puchtler.
Shorr
Solución estable, lista para usar, para empleo en colpocitología y urocitograma.
Adecuada combinación de colorantes y mordientes que permite lograr diferenciación neta
de las células del epitelio vaginal.
Tinción nuclear intensa y homogénea coloración citoplasmática.
Tinción15
Equipo para la coloración de extendidos. 15 segundos de operaciones totales.
Excelentes resultados en tinciones de punción aspirativa, tejidos, congelaciones, hemáticas
para recuento leucocitario diferencial, etc. Tinción 15 resulta indispensable para los
trabajos de screening.
Tinción 15 logra, en 15 segundos, los mismos resultados que los realizados con
tinciones por inundación.
29
Constituído por 3 soluciones:
-
Fijador
-
Solución 1 (Xanténicos)
-
Solución 2 (Tiazínicos)
TricrómicadeGomori
Solución acética conteniendo Chromotrope 2R, Azul de Anilina y Acido
Fosfotúngstico. El citoplasma y las fibras musculares se tiñen de rojo, mientras que el
colágeno toma un color azulado.
TricrómicadeMasson
Colorantes listos para usar con destino a la tinción de tejido conectivo según
técnica de Masson y sus modificaciones (Lillie).
Soluciones de Fucsina Acida- Ponceau de Xilidina, Fucsina Acida-Escarlata de
biebrich, Azul de Anilina y Fast Green-FCF.
VerdedeMetilo–Pironina
Solución Verde de Metilo – Pironina, según Tarf-Kurnick.
Para la investigación histológica del ácido nucleico contenido en los tejidos, así
como para demostrar la presencia de la serie linfática y células plasmáticas y RNA en
secciones de tejidos y preparaciones citológicas.
Wright
Ziehlparacoloración
Tinción de bacilo tuberculoso. Para empleo con esputo, concentrado o por
extensión directa, líquido cefalorraquídeo u otros fluidos corporales, incluyendo orina
cateterizada y material homogéneo de tejidos.
Compuesto por Solución de Fucsina Básica, Decolorante y Solución de Azul de
Metileno.
2.5.3DesarrollodelasTécnicasdeColoración:
TinciónHematoxicilinaEosina.
Fijación:
Fijador Histológico (Formol Tamponado); Fijador de Bouin; Fijador de Zenker
Solución Tiempo
1. Deparafinizar
a- Aclarante-Preimpregnante
2 minutos
b- Deshidratante-Clarificante
2 minutos
c- Deshidratante X3
30 segundos c/u
d- Agua X2
10 inmersiones c/u
e- Dezenkerizar, si es necesario, antes de teñir;
30
2. Hematoxilina Activada
3 minutos
3. Agua
(Destilada preferentemente)X2
10 inmersiones c/u
4. Solución de Scott
(Sustituto de agua corriente)
10 inmersiones c/u
5. Agua
(Destilada preferentemente) X2
10 inmersiones c/u
6. Eosina
2 minutos
7. Etanol 95% X4
40 inmersiones c/u
8. Deshidratante
(Reemplazo del etanol absoluto)X3
10 inmersiones c/u
9. Deshidratante-Clarificante
(Reemplazo Xileno)
10 inmersiones c/u
10. Montaje.
Observación esperada:

Núcleos
Azul

Fibras Musculares
Rojo

Colágeno
Rosa

Glóbulos Rojos
Rojo Brillante
Si se usan secciones de tejidos en lugar de extendidos, conviene utilizar
Hematoxilina "Activada" en lugar de Hematoxilina y extender el tiempo a 3 minutos. Si usa
Hematoxilina, extender el tiempo a 10 minutos.
Cambiar el agua de las cubetas en cada set de muestras a teñir. Conviene usar
agua tibia.
El tiempo de tinción con Hematoxilina o Hematoxilina Activada puede ser
aumentado si se prefiere una tinción nuclear más intensa, como la que se obtiene con
Hematoxilina de Harris.
Se recomienda el uso de solución de Scott substituta del agua corriente para
mejores resultados y estandarización de los procedimientos.
Las concentraciones salinas y el pH del agua corriente de diferentes zonas pueden
variar la tinción con hematoxilina.
La solución de Scott se prepara disolviendo 20 gr de Sulfato de Magnesio y 2
gramos de Bicarbonato de Sodio por cada 1000 mL de agua destilada.
HematoxicilinaFérricadeWeigert
Colorante Nuclear. Recomendado para coloraciones especiales: Mucicarmín,
Tricrómica de Masson, Tricrómica de Gomori. Colorante compuesto para preparación de
solución extemporánea de Hematoxilina Férrica de Weigert
a) Solución Alcohólica de Hematoxilina
b) Solución de Cloruro Férrico
En el momento de usar mezclar iguales cantidades de Solución A y Solución B.
Teñir según procedimiento en la técnica especial respectiva.
31
TincióndePapanicolau.
Se la utiliza para citología exfoliativa. El método permite estudiar cantidad, forma y
color de las células de la mucosa vaginal, obtenidas con fines diagnósticos. Los colorantes
utilizados son: Hematoxilina – orange G, verde brillante, eosina pardo de Bismarck.Tinción
utilizada de rutina para citodiagnóstico.
Puede utilizarse en métodos manuales o automatizados. Apto para muestras
ginecológicas y no ginecológicas.
1. Fijador Celular.
2. Etanol 95%
10 minutos
3. Agua
4. Hematoxilina
10 inmersiones c/u
2 minutos
5. Agua
10 inmersiones c/u
6.
Solución de Scout
10 inmersiones c/u
7.
Agua
10 inmersiones c/u
8. Etanol 95% X2
10 inmersiones c/u
9. Orange G-6
1 minuto
10. Etanol 95% X3
10 inmersiones c/u
11. EA
10 minutos
12. Etanol 95% X4
40 inmersiones c/u
13. Deshidratante
(Reemplazo del etanol abs.)X3
10 inmersiones c/u
14. Deshidratante-Clarificante
(Reemplazo Xileno)
10 inmersiones c/u
15. Montaje.
MayGrünwald/Giemsa
Tinciones citopatológicas y hematológicas. Soluciones preparadas a base de
colorantes de acentuado poder policromatófilo y metacromático. Combinación de azures
con eosina.
Para obtener excelentes extendidos debe cuidarse, además de respetar
rigurosamente la técnica de tinción, que los portaobjetos a utilizar se encuentren en
perfectas condiciones. Para su limpieza se recomienda el uso de Detergente no iónico.
Fijación
Cubrir los frotis con 30 gotas de colorante May-Grünwald. Dejar actuar durante 3
minutos. Respetar cuidadosamente este tiempo.
32
Coloración
Agregar sobre el frotis cubierto de May-Grünwald, igual número de gotas (30) de
agua estabilizada (agua destilada ajustada a pH óptimo con Estabilizador). Mezclar
cuidadosamente mediante un movimiento de vaivén del portaobjetos.
Dejar reaccionar durante 1 minuto.
Sin lavar, agregar al frotis tratando de distribuirlo en toda su extensión, 10 mL de
una dilución de Giemsa, preparado con 15 gotas de la solución stock en 10 mL de agua
estabilizada (agua destilada ajustada a pH óptimo con Estabilizador).
Dejar reaccionar entre 15 y 18 minutos. Este tiempo debe ser adaptado a la
intensidad de tinción deseada.
La dilución del colorante Giemsa debe ser preparada en el instante en que se va a
usar y jamás antes, dado que el colorante produce su efecto máximo en el momento en
que la solución stock se adiciona al agua.
Lavado: Sin volcar el colorante, eliminarlo del portaobjetos mediante un breve y
vigoroso chorro de agua. El lavado no debe ser prolongado, debido a que el agua
decoloraría los elementos recientemente teñidos.
En todos los casos, conviene efectuarlo con agua destilada.
Secado: Inmediatamente después de efectuado el lavado escurrir el agua
colocando el portaobjetos en posición casi vertical, limpiando previamente su parte
posterior con un lienzo.

Núcleo Celular:

Citoplasma:


Rojo púrpura
-
Granulocitos Neutrófilos
Rojo-púrpura Profundo
-
Eosinófilos
Naranja amarronado
-
Basófilos
Rojo negruzco
-
Monocitos
Azul grisáceo
-
Gránulos
Rojo púrpura
-
Linfocitos
Azul
-
Gránulos azurófilos
Rojo púrpura
-
Eritrocitos
Marrón anaranjado
-
Formas policromáticas
Azul violeta
-
Punteado basófilo
Azul oscuro
-
Cuerpos Howell Jolly
Rojo púrpura
Trombocitos:
-
Hialómeros
Azul brillante
-
Granulómeros
Rojo púrpura
Parásitos:
-
Núcleo celular
Rojo profundo
-
Citoplasma
Azul
33
Wright
Tinción panóptica diferencial en 1 sólo paso. Solución May Grünwald - Giemsa
compuesta para células hemáticas.
Cubrir el frotis con 30 gotas del colorante durante un minuto.
Agregar luego igual número de gotas de agua destilada preferentemente ajustada
a pH óptimo con Estabilizador. Dejar reaccionar durante 10 a 15 minutos.
Lavar.

Eritrocitos
Rosa

Gránulos de Eosinófilos
Rosa

Núcleos de Leucocitos
Púrpura

Gránulos de Basófilos
Púrpura

Citoplasma de monocitos
Azul

Linfocitos
Azul
Estabilizador
Regulador del pH del agua destinada a los procesos de tinción histopatológica y
hematológica con May Grünwald-Giemsa o Wright.
Estandariza las tinciones. Asegura la tinción «salmón» de los hematíes,
descartándose los accidentes de las tonalidades «rojo fucsia», que dificulta la tinción de
los leucocitos, y de las «azuladas», que entorpecen la metacromasia.
GramparaColoración
El descubrimiento empírico y fortuito hecho por Gram de que la secuencia VioletaLugol-Alcohol- Safranina, intercalando breves lavados con agua entre reactivos, daba
como resultado un método de coloración altamente diferencial para gérmenes constituyó
-y constituye actualmente- uno de los pilares fundamentales de la Bacteriología en varios
aspectos además del taxonómico.
Uso: Coloración diferencial para bacterias.
Características: Combinación estandarizada de colorantes y decolorante
- Violeta Cristal - Solución de Iodo
- Decolorante - Safranina
Óptima definición: Gram-positivos y Gram-negativos perfectamente diferenciados
a través de una técnica estandarizada mediante el empleo de cepas típicas.
Usar portaobjetos limpios, desengrasados y secos. Se recomienda lavarlos con
Detergente específico, enjuagarlos con abundante agua y mantenerlos en alcohol. No usar
portaobjetos húmedos pues altera notablemente los resultados. Desechar los
portaobjetos rayados y percudidos pues dificulta la observación.
1º. Dejar secar el extendido sobre el piso de la estufa de cultivo.
2º. Fijar al calor, pasando sobre la llama azulada del mechero, rápidamente, por
tres veces, la cara opuesta a la que se extendió el material. Dejar enfriar.
34
3º. Cubrir con Violeta Cristal: dejar actuar 1 minuto. Escurrir.
Lavar con pequeño chorro de agua (3-5 segundos). Escurrir.
4º. Cubrir con Solución de Iodo: dejar actuar 1 minuto. Escurrir.
Lavar con pequeño chorro de agua. Escurrir.
5º. Cubrir con Decolorante: dejar actuar entre 30 segundos y 1 minuto. Escurrir.
6º. Cubrir con Safranina: dejar actuar entre 1 minuto y 1 minuto y medio. Escurrir.
7º. Secar. Observar con objetivo de inmersión.
Recomendaciones:
Cada vez que se indique la maniobra escurrir, debe interpretarse: derramar el
líquido inclinando el portaobjetos.
Si se fijan directamente a la llama, preparados que no han sido secados
previamente, pueden estallar las células y cuerpos bacterianos.
Lavados excesivos con agua pueden afectar significativamente los resultados.
No debe interrumpirse la secuencia de pasos en ningún momento.
A fin de cumplir con el paso anterior, debe asegurarse que los frascos goteros
contengan suficiente cantidad de reactivo antes de iniciar el proceso de tinción.
ColoracióndeZiehl
Las mycobacterias se diferencian de otros microorganismos por sus peculiares
propiedades tintoreales. Su tinción es difícil, pero una vez teñidas son resistentes a la
decoloración por acción de ácidos minerales, razón por la que han recibido la
denominación de bacterias ácidorresistentes.
Uso: Método tradicional para detección de bacilo tuberculoso. Para empleo con
esputo, concentrado o por extensión directa, líquido cefalorraquídeo u otros fluidos
corporales, incluyendo orina cateterizada y material homogeneizado de tejidos.
Características:
Reactivos:
- Solución de Fucsina Básica.
- Decolorante.
- Solución de Azul de Metileno.
Usar portaobjetos limpios, desengrasados y secos. Se recomienda lavarlos con
Detergente, enjuagarlos con abundante agua y mantenerlos en alcohol. No usar
portaobjetos húmedos pues altera notablemente los resultados. Desechar los
portaobjetos rayados y percudidos pues dificulta la observación.
1º. Dejar secar el extendido sobre la estufa de cultivo.
2º. Fijar al calor, pasando sobre la llama azulada del mechero, rápidamente, por
tres veces, la cara opuesta a la que se extendió el material. Dejar enfriar.
35
3º. Cubrir con solución de Fucsina Básica. Embeber un hisopo con alcohol y
encender. Pasar al mismo por debajo del preparado, calentando la solución de fucsina, sin
permitir la ebullición. Repetir el proceso dos veces, con un minuto de intervalo entre
calentamientos.
4º. Dejar enfriar. Lavar con agua.
5º. Decolorar con Decolorante. Lavar con abundante agua hasta eliminar todo
rastro de fucsina.
6º. Cubrir con solución de Azul de Metileno. Dejar actuar 1 minuto. Lavar con agua.
Dejar secar el portaobjetos en posición vertical.
7º. Observar con objetivo de inmersión.
Recomendaciones:
No interrumpir la secuencia de pasos en ningún momento.
No fijar los preparados a la llama sin haberlos secado previamente. Pueden estallar
células y cuerpos bacterianos.
No permitir la ebullición de la solución de Fucsina.
TinciónMucicarmín
Uso: Colorante histológico. Resulta útil en la identificación de sitios de tumores
primarios, y distinguiendo las lesiones de células escamosas indiferenciadas mucinanegativas de los adenocarcinomas mucina-positivos.
Características: El carmín, asociado con iones aluminio, compleja
mucopolisacáridos de los tejidos impartiéndoles color rosado-rojizo.El colorante se torna
ávido de mucinas de origen epitelial, tiñendo escasamente las de origen fibroblástico.
- Solución de Mucicarmín concentrada.
- Solución acética de Tartrazina.
- Hematoxilina férrica de Weigert.
Fijación: Fijador Histológico.
1º Deparafinar e hidratar
Aclarante Preimpregnante
Deshidratante Clarificante
Deshidratante Uso Histológico
Deshidratante Uso Histológico (80-90%)
2º Teñir con Hematoxilina férrica de Weigert, de reciente preparación, durante 5
minutos.
3º Lavar con agua corriente por 5 minutos.
4º Teñir con Solución Mucicarmin, durante 30 minutos como mínimo, a
temperatura ambiente. La intensidad de la tinción debe controlarse con el microscopio. El
tiempo puede disminuirse tiñendo a 56° C.
5º Pasar por agua destilada.
36
6 º Teñir con Solución acética de Tartrazina entre 1 y 5 segundos.
7º Pasar por agua destilada.
8º Deshidratar y aclarar con, Deshidratante Uso Histológico al 95 %, Deshidratante
Uso Histológico, Aclarante - Preimpregnante, Deshidratante-Clarificante, con 2 cambios
de 2 minutos en cada uno.
9º Montaje.
La Solución Mucicarmín se prepara diluyendo una parte de la Solución Mucicarmín
concentrada, con tres partes de agua destilada.

Núcleos
Negro

Mucina
Rosado a Rojo

Otros elementos del tejido
Amarillo
TinciónPAS
Reacción de PAS (Peryodic acid Schiff): Se basa en la liberación de grupos
aldehídos por la acción oxidante del ácido periódico y su evidencia ulterior por medio del
reactivo de Schiff. Tiñe de rojo o rojo púrpura a las estructuras que han liberado los
aldehídos. Será positiva para las siguientes estructuras: Membrana basal, células
caliciformes, células que contengan glucógeno como por ejemplo los Hepatocitos y las
células musculares. Existen otras sustancias que no son hidratos de carbono pero que son
Pas positivas como los lípidos no saturados, fibras colágena y reticular.
Uso: Empleado para la demostración histoquímica de componentes celulares que
contienen glicoles, tales como carbohidratos, glicoproteínas, etc. Permite la observación
de membranas basales y algunas mucinas.
Características: Se combina la acción oxidante del ácido periódico sobre los
glicoles y la reacción del aldehído generado con pararosanilina y metabisulfito de sodio.

Solución de Acido Periódico al 1%
(Conservar en Refrigerador 3-6°C)

Reactivo de Schiff.
(Conservar en Refrigerador 3-6°C)

Colorante auxiliar necesario.

Hematoxilina Activada.
1º. Deparafinar e hidratar

Aclarante Preimpregnante.

Deshidratante Clarificante.

Deshidratante Uso Histológico.

Deshidratante Uso Histológico (80-90%).
2º. Lavar con agua corriente 5 - 10 minutos.
37
3º. Sumergir en Solución de Acido Periódico (previamente llevado a temperatura
de laboratorio) 15 a 20 minutos.
4º. Lavar suavemente con agua corriente 20 minutos.
5º. Sumergir en Reactivo de Schiff (previamente llevado a temperatura de
laboratorio), 20 minutos.
Inmediatamente después de su uso retornar el Reactivo de Schiff al Refrigerador.
6º. Lavar con agua corriente 10 - 15 minutos.
7º. Efectuar coloración de fondo con Hematoxilina Activada durante 15 segundos a
2 minutos.
8º. Lavar rápidamente con agua corriente 15 - 30 segundos. (Usar agua de la
canilla).
9º. Deshidratar y aclarar con Deshidratante Uso Histológico al 95 %, Deshidratante
Uso Histológico, Aclarante-Preimpregnante, Deshidratante-Clarificante, con 2 cambios de
2 minutos en cada uno.
10º. Montaje.
MétodosBasadosenlaReaccióndeSchiffparaGruposAldehído
El Reactivo de Schiff es la leucofucsina o bisulfato de fucsina. Es incoloro, pero
puede formar un color rojo estable producto de adición con grupos aldehído. Este
compuesto se utiliza en combinación con otros productos químicos como:
El Método del ácido peryódico-Schiff (PAS) se emplea para determinar la presencia
de moléculas como el glucógeno, glucoproteínas y glucosaminoglucanos.
Lo que hace es romper la unión de los anillos de las hexosas formando grupos
aldehído o rompen los enlaces de las hexoaminas de los glucosaminoglucanos, también
formando grupos aldehído y haciéndolos reaccionar a estos grupos con el reactivo de
Schiff. También sirve para identificar membranas basales y fibras reticulares.
El Método de Feulgen este es un método especifico para la determinación
histoquímica del DNA, donde la hidrólisis ácido débil con cloruro de hidrógeno (HCl) se
separan los grupos púricos del DNA. De este modo se abre el anillo de desoxirribosa, y se
forma un grupo aldehído que reacciona con el reactivo de Schiff. Se obtiene un color
magenta o rojo. No se tiñe el RNA.

Magenta: Moléculas ricas en glucógeno y carbohidratos
MétododeAlcianBlue
Tiñe selectivamente los polisacáridos ácidos en solución de pH de 2,2 o menos.
Tiene también especial afinidad por los grupos sulfatados, coloreando de azul a los
mucopolisacáridos ácidos, y no tiñe a los neutros.
Diseñado para mostrar Mucopolisacáridos o Glucosaminoglicanos.
El azul de Alcian es uno de los tintes catiónicos más extensamente usados (tiene
muchas cargas positivas en la molécula) para la demostración de los
glucosaminoglucanos. Actúa formando enlaces electrostáticos reversibles con sitios de
carga negativa en el polisacárido. Estos enlaces electrostáticos se pueden romper
38
fácilmente, revelando variaciones en sus enlaces entre los diversos tipos de
glucosaminoglucanos.
Cuando la concentración del electrolito requerida para romper el enlace aumenta
progresivamente, entonces el hilo neutro, se sulfata y aplica una capa de fosfato a los
mucopolisacáridos que se puede identificar en secciones de tejido fino. Puede ser
combinado con los métodos de tinción de H&E y del VG.

Núcleo
Negro o gris

Polisacáridos
Azul hacia verde azulado

Otros elementos
Depende del contenido
ElactisSatín(EL)
Diseñado para mostrar las fibras elásticas en contraste severo a otros elementos
del tejido.
Porque la tinción de fibras elásticas son confusas de diferenciar con otros métodos.
Parece que los residuos de aldehído están implicados cuando la solución que se tiñe con
un pH 9-10, desde el bloqueo de estos grupos que deterioran la tinción. Las fuerzas de
Van Der Wall's se han sugerido recientemente.
En la reacción implicada, se sabe que ciertos tintes usados, bajo condiciones muy
específicas colorean la elastina.
Puede ser aplicado a H&E y a las secciones teñidas VG.

Elastina
Púpura muy fuerte
TinciónRojoCongo
Uso: Colorante histológico (Bennhold-Puchtler). Destinado a la determinación de
amiloide en secciones de tejidos con el empleo de microscopios de luz común o
polarizada. Basado en la técnica de Puchtler.
Características: La proteína «amiloide» es detectada en los tejidos por acción del
Rojo Congo, un colorante metacromático. La coloración se intensifica por intervención de
solución alcalina alcohólica clorurada.
1. Solución Rojo Congo, alcohólica clorurada
2. Solución Alcohólica al 80%, clorurada
3. Solución Hidróxido de Sodio 0,25 Molar
Colorante auxiliar: Hematoxilina Activada.




2º. Teñir con Hematoxilina «Activada» (2-3 minutos).
3º. Enjuagar en agua corriente 5 minutos (No usar agua destilada)
39
4º. Sumergir en Solución Alcalina Alcohólica Clorurada, 20 minutos.
5º Teñir con Solución Alcalina de Rojo Congo, 20 minutos.
6º Lavar rápidamente con agua 5 a 10 segundos.
7º Deshidratar, clarificar y montar, a través de Deshidratante-Clarificante (Alcohol y
Xileno).
Recomendaciones:
La Solución alcalina alcohólica clorurada se prepara en el momento de uso,
agregando 0,50 mL de la Solución de Hidróxido de Sodio 0,25 Molar a 40 mL de la
Solución Alcohólica al 80 %, clorurada.
La Solución Alcalina de Rojo Congo se prepara en el momento de uso, agregando
0,40 mL de la Solución de Hidróxido de Sodio 0,25 Molar a 40 mL de la Solución Rojo
Congo alcohólica, clorurada.
Microscopía con luz común:

Amiloide
Rojo

Núcleos
Azul

Fibras elásticas
Ligeramente Rojo
Microscopía con luz polarizada:
Los amiloides muestran birrefringencia verde.
TincióndeShorr
Uso: Para el diagnóstico en desórdenes de funciones hormonales
Características: Solución estable. Lista para usar. Para empleo en colpocitología y
urocitograma. Combinación de colorantes y mordientes que permite diferenciación neta
del epitelio vaginal.
Fijación: Utilizar Fijador Celular. Evitar el uso de fijadores de cabello. Los mismos
poseen lacas que distorsionan la integridad del preparado, dificultando el diagnóstico.
1º. Solución de Shorr (1-3 minutos)
2º. Alcohol 70%
10 inmersiones
3º. Alcohol 95%
10 inmersiones
4º. Deshidratante.
(Reemplazo del etanol absoluto)X3
10 inmersiones c/u
5º. Deshidratante-Clarificante
(Reemplazo Xileno)
10 inmersiones c/u
6- Montaje.
40

Citoplasma de células eosinofílicas
rojo brillante

Citoplasma de células cianofílicas
pálidas)
azul-verdoso (células viejas más

Núcleo celular
marrón rojizo
TécnicaTricrómicadeMasson
Se la utiliza para diferenciar tejido conjuntivo del tejido muscular. El primero se tiñe
de azul o verde y el muscular de distintos tonos de rojo. Los colorantes utilizados son:
Ponceau de Xilidina y azul de anilina.
Soluciones de:
-
Fucsina Acida - Ponceau de Xilidina
-
Fucsina Acida - Escarlata de Biebrich
-
Asociadas con: Azul de Anilina
-
Fast Green FCF
Reactivos Auxiliares:
-
Hematoxilina Férrica de Weigert y Acido Fosfotúngstico,
-
Acido Fosfomolíbdico.
-
Acido Acético al 1%.
Fijación: Fijador Histológico (Formol 10 %). Líquido Fijador de Bouin




2º. Tratar con Líquido Fijador de Bouin, si las secciones fueron fijadas con Formol,
por 1 hora a 56° C o durante toda la noche a temperatura ambiente. Omitir esta etapa si
los tejidos fueron fijados con Bouin.
3º. Si se operó a 56° C, dejar enfriar durante 10 minutos.
4º. Lavar en agua coriente hasta que las secciones se aclaren. Lavar con agua
destilada.
5º. Teñir con Hematoxilina Weigert por 10 minutos.
6º. Lavar en agua corriente por 10 minutos. Lavar con agua destilada.
7º. Teñir con Escarlata de Biebrich-Fucsina ácida por 15 minutos. Lavar con agua
destilada.
Nota: El colorante Fucsina ácida-Escarlata de Biebrich puede ser reemplazado por
Fucsina ácida - Ponceau de Xilidina
8º. Diferenciar con ácido fosfomolíbdico-ácido fosfotúngstico por 10-15 minutos.
Verificar que el colágeno no permanece rojo por efecto del Biebrich Scarlet. Si así
ocurriera, diferenciar nuevamente.
9º. Contrastar con Azul de anilina por 10-15 minutos. Lavar con agua destilada.
Nota: El colorante Azul de Anilina puede ser reemplazado por Fast Green FCF.
10º. Diferenciar en ácido acético al 1 %.
41
11º. Deshidratar y aclarar con Deshidratante Uso Histológico al 95 %,
Deshidratante Uso Histológico, Aclarante-Preimpregnante, Deshidratante - Clarificante,
con 2 cambios de 2 minutos en cada uno.
12º. Montaje.

Colágeno
azul verde

Fibras musculares
rojo.
TinciónVerdedeMetilo–Pironina
Empleado para la investigación histológica del ácido nucleico contenido en los
tejidos, así como para demostrar la presencia de células de la serie linfática y células
plasmáticas. Resulta útil en la identificación de células plasmáticas y RNA en secciones de
tejidos y preparaciones citológicas.
Características: Solución Verde de Metilo-Pironina, según Tarf- Kurnick
Reactivos Auxiliares:
-
Solución Carnoy
-
Solución diferenciante:
o
Alcohol absoluto 1 parte
o
Alcohol butílico terciario (ter-butanol) 3 partes
Fijación: Fijador de Carnoy (Preferentemente), ó Fijador Histológico (Formol
Tamponado al 10%)




2º. Teñir con solución de Verde de metilo-Pironina entre 3 y 6 minutos.
3º. Sumergir 2 veces en agua y luego secar con papel filtro.
4º. Diferenciar con Solución Diferenciante.
5º. Deshidratar y aclarar con Deshidratante Uso Histológico al 95 %, Deshidratante
Uso Histológico, Aclarante-Preimpregnante, Deshidratante-Clarificante, con 2 cambios de
2 minutos en cada uno.
6º. Montaje.
TécnicaPanópticadePappenheim
(Colorantes de May Grümwald Giemsa): Se la utiliza para extendidos de sangre. La
técnica consiste en:
42

Obtener una gota de sangre periférica.

Hacer el extendido.

Secar a temperatura ambiente.

Cubrir con 15 gotas de May Grümwald, 15 minutos.

Agregar igual cantidad de agua destilada en gotas, dejar 1 minuto y volcar
sin lavar.

Cubrir con solución de Giemsa (30 cc de agua destilada y 35 gotas del
colorante), dejar 10 -15 minutos.

Enjuagar con agua destilada, secar y montar.
TécnicadeImpregnaciónArgéntica
Coloración especial que utiliza sales metálicas como cloruro de oro, nitrato de
plata, sales de cromo, originando precipitados metálicos. La técnica consiste en tratar el
material (ejemplo fibras reticulares) con una solución de una sal reducible de plata y a
continuación con un agente reductor, que actúa como lo hacen los reveladores de
fotografías, convirtiendo la sal de plata en plata metálica, que torna de negro a los
componentes que la toman. Una sustancia es Argentafín cuando reduce la plata, y es
Argirófila cuando la impregnación es posible luego de una reducción con mordientes o
formalina.
TinciónTricrómicadeGomori
El colágeno y las fibras musculares se tiñen diferencialmente cuando se tratan con
soluciones de Chromotrope 2R y Azul de anilina en un medio fosfotúngstico-acético. El
citoplasma y las fibras musculares se tiñen de rojo, mientras que el colágeno toma un
color azulado.
Características: Solución acética estabilizada conteniendo Chromotrope 2R,
Azul de Anilina y Acido Fosfotúngstico.

Solución de Bouin

Hematoxilina Férrica de Weigert

Solución de Acido Acético al 0,5 %
Fijación: Emplear cualquier tejido correctamente fijado, incluyendo frotis fijados
con alcohol.




2º. Colocar en Solución Fijadora de Bouin (precalentada a 56°C) en estufa a 56°C
por 15 minutos.
3º. Llevar los portaobjetos a temperatura 20-28°C, sumergiéndolos en agua
corriente, de la canilla, mantenida a esa temperatura.
4º. Lavar con agua corriente, de la canilla, hasta eliminar el color amarillo de los
cortes.
5º. Teñir con Hematoxilina Férrica de Weigert (de reciente preparación) durante 5
minutos.
43
6º. Lavar con agua corriente, de la canilla, durante 5 minutos.
7º. Teñir con Colorante Tricrómico de Gomori durante 5-10 minutos.
8º. Sumergir en solución de Acido Acético al 0,5%, durante 1 minuto.
9º. Lavar con agua destilada.
10º. Deshidratar y aclarar con Deshidratante Uso Histológico al 95 %,
Deshidratante Uso Histológico, Aclarante-Preimpregnante y Deshidratante-Clarificante,
con 2 cambios de 2 minutos en cada uno.
11º. Montaje.

Núcleos
Azul a Negro

Colágeno
Azul

Citoplasma, Fibras musculares
Rojo
MétododeFeulgen
Este es un método especifico para la determinación histoquímica del DNA, donde
la hidrólisis ácido débil con cloruro de hidrógeno (HCl) se separan los grupos púricos del
DNA. De este modo se abre el anillo de desoxirribosa, y se forma un grupo aldehído que
reacciona con el reactivo de Schiff. Se obtiene un color magenta o rojo. No se tiñe el RNA.
Determinación Histoquímica de Lípidos
Tras de la fijación con formalina se realizan cortes por congelación, por lo que se
evita extraer los lípidos con los solventes orgánicos.Para la determinación histoquímica se
emplean muy a menudo los denominados Colorantes Sudán. Estos son casi insolubles en
agua. El colorante Sudán se emplea disuelto en un solvente orgánico en el cual los lípidos
sean relativamente insolubles, y en el que también el colorante sea sólo parcialmente
soluble. Además, el colorante debe ser más soluble en lípidos que en el solvente, puesto
que la coloración tiene lugar porque las moléculas del colorante se distribuyen entre los
lípidos y el solvente en relación con su solubilidad en ambos. Para evitar la extracción del
colorante y los lípidos, luego de la coloración se montan los cortes, en medio acuoso.
Los colorantes Sudán tiñen fuertemente los Triglicéridos como por ejemplo:
Rojo de Sudán o Sudán III, para la coloración de Células Adiposas.
El Negro de Sudán o Sudán IV, se emplea en la coloración de las Vainas
Mielínicas de las Fibras Nerviosas compuestas por Lipoproteínas.
Técnicas de Coloración para nucleoproteínas y ácidos nucleicos:
Para identificar al ADN y ARN se cuenta con dos métodos:
1. Métodos comunes a ambos ácidos nucleicos: A través del uso de
colorantes nucleares o básicos como la Hematoxilina, Azul de metileno o de
Toluidina; a través la absorción de rayos ultravioletas de determinadas
longitudes de onda; o bien, con el empleo de isótopos radioactivos, como
timidina tritiada que pone en evidencia la Timina del ADN, o uridina tritiada
para demostrar Uracilo en el ARN.
44
2. Métodos de identificación diferencial: Reacción de Feulgen, o
Feulgen/Rosemberck: Es específica para ADN, pues depende del azúcar
Desoxirribosa. Tras una hidrólisis ligera por la acción breve sobre los cortes
de ácido clorhídrico diluido, se logra la extracción del ARN y la
desintegración de la unión desoxirribosa purina, con liberación de grupos
aldehídos, sobre los cuales actúa el reactivo de Schiff (fucsina básica
decolorada con anhídrido sulfuroso), con el que se tratan los cortes. Se
obtiene un color púrpura o violeta oscuro en las estructuras que contienen
ADN, color tanto más marcado, cuanto mayor es su concentración. Se
demuestra así la ubicación del ADN en la cromatina de núcleos interfásicos,
en cromosomas durante la mitosis, y muy pequeña cantidad en
mitocondrias y en los cloroplastos de las células vegetales.
TinciónLeishman/Giemsa
Diseñado para diferenciar las células sanguíneas y teñir los parásitos intracelulares
en los eritrocitos y plasma, por ejemplo el falciparum de Plasmodium (el parásito de la
malaria).
Cuando las soluciones de azul de metileno y eosina de los tintes se mezclan se
forma un precipitado. Este precipitado es soluble en etanol y metanol. El precipitado
secado conocido como "azul del metileno" se vende como tinte de Leishman, las
variaciones se conocen como tinción Wright (América) y de Giemsa y de May-Grünwald de
Wrights en Alemania y Europa. Cuando la tinción es aplicada en una transferencia de
sangre y diluida con un Buffer (generalmente sobre pH 6,8) es posible mecanografiar las
diversas clases de linfocitos y los leucocitos.

Glóbulos Rojos

Neutrófilos
Morado oscuro en núcleos multilobulados, palo rosa
(citoplasma) con rojizo-lila en los gránulos pequeños.
Eosinófilos
Azul (núcleo), palo rosa en el citoplasma, rojo para
anaranjado (gránulos alargados)

Rojo para anaranjado

Basófilos
Morado a azul oscuro (núcleo), morado oscuro, casi
negro los gránulos alargados.

Linfocitos
Morado oscuro a un profundo morado azulado en el
núcleo, celeste en el citoplasma

Plaquetas
Violeta para morado en los gránulos
LuxolFastAzulyVioletaCrisol
Diseñado para mostrar vaina de mielina y sustancia de Nissl.
Los tintes de Luxol son insolubles en agua y se utilizan como soluciones en alcohol
u otros líquidos con polaridad moderada. Estos tintes tiñen los fosfolípidos, ellos
probablemente también incorporan dominios hidrofóbicos de las moléculas de proteína.
Si la solución que se tiñe se somete bastante tiempo, casi toda la sección será coloreada.
Los excedentes de colorante del "fondo" puede ser quitado lavando la sección en etanol
70%, a el cual se ha agregado un poco de carbonato de litio. Así podemos "distinguir" la
sección dejando teñido solamente la envoltura de mielina. Cuando un tinte contraste,
ejemplo el Violeta de Cresol u otro tinte catiónico se aplica, teñirá no solamente los
45
núcleos y a la sustancia de Nissl pero combinará con los aniones azules del luxol
rápidamente presentes en el mielina.

Sustancia de Nissl
Rojo

Núcleo
Rojo

Mielina
Azul a purpura azulado
Tetróxido de Osmio
Diseñado para mostrar las grasas.
El Tetróxido de Osmio tiene una gran afinidad para los lípidos. El osmio
químicamente está limitado a la grasa y puede actuar como un fijador. Así en microscopia
electrónica, en primer lugar se fija el tejido, después se lava y luego se fija con Osmio. Al
usar el osmio como ' colorante ', oxida las grasas del tejido fino y forma una sustancia
negra la cual es fácilmente vista en el microscopio de luz.
TincióndeSchmorl
Diseñado para mostrar canalículo y láminas en secciones del hueso.
Esto no es una reacción que se tiñe en el sentido clásico de la palabra. La tinción
se compone de dos agentes colorantes de Tionin amoniaco y de ácido pícrico saturado
acuoso. Los precipitados del Tionin dentro de las lagunas y los canalículos; mientras que
el ácido pícrico forma picratos en la matriz del hueso. El resultado es que las lagunas y el
canalículo son marrón oscuro a negruzco; mientras que la matriz del hueso es amarilla o
pardusco-amarilla.
TincióndePlataparaReticulina
Diseñado para mostrar fibras de reticulina en el tejido conjuntivo y varios órganos
El uso de la plata para la demostración de procesos neuronales en el sistema
nervioso y de reticulina en tejidos conectivos no es un procedimiento que se colorea
como los que se describen arriba. El tejido fino se impregna con las sales de plata. Estas
sales plata son visibles por el hecho de ser convertidas en plata metálica.

Fibras de reticulita
Negro

Otros elementos tisulares
azul, etc.)
Depende del contenido (verde, rosado,
TécnicasdeVanGiesonparafibrascolágenas.
Es un método de tinción del tejido conjuntivo. No se utiliza tan a menudo como la
Tinción de Mallory porque se difumina con el tiempo. Con este método se tiñen las fibras
de colágeno de un color rosado a rojo y el músculo en general de amarrillo; se suelen
utilizar frecuentemente en combinación con una tinción para fibras elásticas, dando una
coloración de estas fibras de marrón a negra. Y así, sirve para demostrar y diferenciar las
fibras más comunes de las células de sostén y fibras del cito esqueleto del citoplasma
celular.
En combinación con la tinción de Verhoeff es una las tinciones más
interesantes para el estudio de los vasos sanguíneos
46
Composición de Van Gienson
Fucsina ácida al 1%
5 ml
Acido Picrico a saturación en agua
50 ml.
Agua destilada
50ml
Procedimiento de aplicación de la técnica:
1º.-Hidratar los cortes de parafina.
2º.-Teñir los nucleos con Hematoxilina de Harris
10 min.
3º.-Teñir con Van Gieson
1 min.
4º.-Lavar rápidamente en agua.
5º.-Decolorar y diferenciar en alcohol saturado de ácido pícrico.
6º.-Deshidratar en alcohol (pase rápido por primeros alcoholes)
7º.-Aclarar y montar.

Núcleo
Negro o gris

Músculo
Amarillo

Tejido conectivo
Rojo
TécnicadeGallegoparaFibrasElásticas.
El Tricrómico de Cajal-Gallego es una técnica destinada fundamentalmente a la
demostración diferencial y selectiva de las fibras colágenas y del músculo. Para los núcleos
se utiliza una coloración nuclear, en éste caso la fucsina básica y como colorante de fondo
el Indigo Carmín asociado al tricómico ácido píerico.
El colágeno se teñirá de azul claro dada la alta permeabilidad del mismo y a que el
Indigo Carmín es el colorante de mayor tamaño molecular de los utilizados.
Los citoplasmas se tiñen de amarillo por el ácido píerico con tamaño molecular
relativo pequeño pudiendo penetrar en estas estructuras poco permeables.
El músculo de permeabilidad intermedia toma ambos colorantes, visualizándose
verde.
Procedimiento de aplicación de la técnica
1º. Cortes hidratados y lavados a fondo con agua estilada.
2º. Solución sensibilizadora (al menos durante 15 min y sin lavar pasar a de
Fuschina)
3º. Solución de Fuschina (15 min)
Solucion de Fuschina-acético
Agua destilada
l0 ml.
Fuchina de Ziehl
15 gotas (disolver 1 gramo de fucsina
diamante en 10 c.c. de alcohol). Disolver 5 gr. de ácido fénico en 90 c.c. de AD, (mezclar
ambas soluciones y agitar). En el momento de usarlo, añadir 1 gota de Acido acético.
4º. Lavar en agua destilada.
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5º. Solución sensibilizadora (5 min)
Solución sensibilizadora
Formol-nítrico-férrico
Agusa destilada
10 c.c.
Percloruro de hierro 29%
1 gota.
Formol
2 gotas
Acido nítrico
1 gota.
6º. Lavar en agua destilada y a continuación en abundante agua corriente
7º. Solución picro-inigo-carmin (30 seg)
Solución de Picro-indigo-carmin
Solución acuosa de Carmin de Indigo al 1%
5 ml.
Solución acuosa saturada de Acido pícrico
10 ml.
(Mezclar y filtrar antes de usar)
8º. Deshidratar y montar.
Las fibras elásticas se tiñen en violeta oscuro, el colágeno en azul.
Tinción15
Uso: para coloración de extendidos. 15 segundos de operaciones totales.
Excelentes resultados en tinciones de punción aspirativa, tejidos, congelaciones, hemáticas
para recuento leucocitario diferencial.
Equipo de tinción compuesto por 3 soluciones:
-
Fijador
-
Solución 1 (Xanténicos)
-
Solución 2 (Tiazínicos)
1º. Disponer de tres recipientes con tapa hermética en línea; colocar en cada uno
volumen suficiente de Fijador, Solución 1 y Solución 2, dejándolos destapados mientras se
los utiliza, cubriéndolos durante los lapsos ociosos.
2º. Tomar el portaobjetos con el material sujeto a tinción por un
sumergirlo verticalmente en Fijador y extraerlo, repitiendo la maniobra 5 veces,
que cada operación de inmersión dure alrededor de 1 segundo. Al cabo
inmersiones-extracciones, apoyar el canto inferior del portaobjetos sobre
absorbente para permitir drenar el exceso de líquido arrastrado.
extremo,
de modo
de las 5
una tela
3º. Llevar el portaobjetos a la Solución 1, repitiendo las 5 inmersiones-extracciones
de modo similar a las anteriores. Retirar al cabo de la quinta operación, drenando el
exceso de líquido sobre la tela señalada.
4º. Pasar el portaobjetos a la Solución 2, repitiendo las cinco inmersionesextracciones. Al cabo de la quinta operación lavar ambas caras del portaobjetos con
chorro suave de agua. Dejar secar al aire en posición vertical.
5. Observar.
48
Recomendaciones:
Un escurrimiento adecuado entre inmersiones, sobre la tela absorbente, ayuda a
extender la vida útil de los colorantes.
No se requiere filtrado de las soluciones.
No rellenar ninguna solución. Descartar las tres soluciones cuando disminuya la
intensidad de la tinción.
No agregar nunca solución nueva sobre solución usada. Esto disminuiría la vida útil
de la solución nueva.
Cada tanda de colorantes (alrededor de 70 mL) permite colorear unos 25
extendidos.
Los colores de los elementos teñidos son los mismos observados con los métodos
pancrómicos y panópticos.
Es posible que cada operador desee acceder a coloraciones ligeramente diferentes
a las logradas mediante la técnica indicada. En tales casos, si se prefieren tinciones con
tendencia eosinofílica, los ciclos de inmersiones pueden variar a 5/8/5. En caso de
procurarse tinciones con tendencia basofílica puede operarse con ciclos 5/5/8. Las
variaciones cromáticas no dificultan la identificación de los diferentes elementos teñidos.
El fijador está constituido por un solvente volátil; por consiguiente, mantener el
recipiente hermeticamente tapado cuando no se lo utiliza. Las soluciones 1 y 2 deben
permanecer tapadas para prevenir la introducción de partículas extrañas o vapores
perjudiciales para las tinciones.
TénicaHistológicaparaMicroscopíaElectrónica
1) Utilizar fragmentos de menos de 1 mm.
2) Fijar con tetróxido de osmio, o aldehído glutárico, con el agregado o no de
ácido tánico.
3) Deshidratar la muestra.
4) Inclusión en resina epoxi, que dan la dureza necesaria para obtener cortes de
200 Aº a 0,1 um.
5) Cortar con ultramicrótomo de avance muy lento y cuchillas de vidrio o diamante.
6) Recepción de los cortes en agua y luego en una rejilla de cobre recubierta por
una delgada rejilla plástica (Formvar), que será la que sostenga el corte.
7) Pasar por ácido ósmico, acetato de uracilo, sales de plomo, etc., que se
depositarán sobre determinados componentes celulares.
8) Observación en pantalla fluorescente.
9) Toma de fotografías y ampliaciones a voluntad.
La Técnica es la misma para la microscopia de barrido.
Resumen de lo Estudiado:
Fuscina Acida: En Histología Método de Van Girson (Tejido Conectivo Rojo, Núcleo
Azul Negro, Citoplasma Amarilla).
49
Naranja de Acridina Coloración Vital Y Fluorescente. 0.5% En Solución De Cloruro
De Sodio Fis. Se aplica para levaduras Y E. Coli (Células Vivas Verde Fluorescente Y
Muertas (Naranja A Rojo).
Rojo Alizarin S Depósito de calcio. Solución acuosa al 2% (ph 4.2). El calcio se ve
rojo naranja y el entorno rosado.
Azur b (tetrafluoroborato) extendidos de sangre. Mezclar 0.1% solución en metanol
y 0.4% eosina y amarillenta en solución de metanol 9+1.
Verde brillante Esporas 5% en solución acuosa. Se ven verdes. Para el método
modificado de Wrights Leishman´s para extendidos de sangre o en tejido animal para ver
gránulos en mastocitos, matriz de cartílago y fibras musculares.
Azul de cresilo brillante Reticulocitos 1% en solución salina fisiológica
Carmin Secciones histológicas 3.6% en solución saturada acuosa de litio carbonato
(hervir por 15 min. Y adicionar 1 gr. De thymol).
Rojo congo Para visualizar cápsula bacteriana.
Cresil (acetato) violeta Núcleos celulares. Solución al 1% en tejido nervioso, tejido
cerebral. No necesita coloración contraste. Se ven los cuerpos de nissl de color violeta.
Cristal violeta coloración de gram. Disolver 2 gr. En 20 ml de etanol (95%) y mezcle
con una solución acuosa de solución de amonio oxalato. En vegetales para la coloración
de flemming con iodine la cromatina metabólica se ve púrpura, los cromosomas rojos,
núcleo los rojos, citoplasma naranja.
Eosina B (azulada) Plasma celular. 0.1-1% solución acuosa. Tejidos animales y
humanos.
Eritrosina B S. Hist 0.05% solución acuosa en tejido vegetal para el método de
jackson. Yemas de plantas.
Fast green FCF 0.2% solución en etanol (95%). Para estudio citológico vegetal y en
tejido animal.
Fuscina basica núcleos celulares bacterianos. Solución al 10% en alcohol absoluto
precalentado. Para teñir microbacterias en coloración de Ziehl Nielsen.
Hematoxilina monohidrato Núcleos celulares de color azul. Disolver 0.5% en 10 ml
de etanol y diluya con 90 ml de agua destilada. Dejar madurar 4-5 semanas.
Indigo carmin Tejido conectivo azul 1 gr. En 300 ml de solución de ácido pícrico
saturado. Tejido muscular verde.
Light green SF (amarillento) Cromatina (cromosomas). Solución 0.2% en etanol al
95%. Para estudio citológico de plantas en secciones fijadas en parafina en tejido animal
para ver t. Conectivo.
Verde de malaquita Esporas. Solución acuosa al 5%
Azul de metileno Solución al 1% para diferenciar núcleo (azul) de citoplasma para
prueba bacteriana en leche.
Azul de metileno znc12 Cromatina. Disolver 1 gr. En 100 ml de agua destilada,
adicionar 25 ml etanol absoluto.
50
Violeta de metilo Para tejido amiloide en secc de parafina. Amiloide en 0.5%
solución acuosa. En tejido animal para coloración de Flemming.
Rojo neutro Secciones cerebrales solución acuosa 1.75%. Método supravital,
determ. Vacuolas leucocitarias (amarillo-rojo), gránulos basófilos (rojo)
New fuchin Color de microbacterias zn (ziehl nielsen)
Nigrosin Coloración negativa. Bacterias como estreptococos no se tiñen, el entorno
se ve gris oscuro o violeta oscuro). Para coloración de esporas y espiroquetas.
Azul de nilo (hidrógeno sulfato) Grasa hepática en tejido animal
Nuclear fast red Secciones histológicas, tiri nucleos de rojo y como coloración de
calcio.
Oil redo Lípidos de color rojo. Núcleo azul.
Orange G Para vegetales y humanos para ver tejido conectivo con coloración de
Mallory.
Osceina (sintética) Para fibras elásticas animales. Para tejido tesicular (los
cromosomas se ven púrpura café)
Sefranina o Cromosomas en tejido vegetal o animal para evidenciar cromatina,
cromosomas, nucleolos. Pared de celulosa.
Sudan negro B Bacterias. Para bacillus cereus grasa intracelular azul resto de la
célula rojo.
Azul de toluidina O (znc12) En tejido animal para ver mucopolisacáridos x método
metacromático-ortocromático. Para ver mycoplasma y fajos como coloración vital.
Técnicas generales: Fijación, corte y tinción. PAS aa.VMP, Sudán rojo y negro,
Carmin de Best.
Técnicas especiales: Van Gieson, Rio-Hortega, Gallego, Tricrómica de Mason, rojo
Congo, fosfatasas, ATPasas, SDH, NADPH diaf., Cit.C oxid., Inmunohistoquímica,
Hibridación in situ, Micr. Electrónica: Trans. Scan.
Téc.neurohistológicas: Kluver-Barrera, Golgi-Kopsh, Cajal nit. y oro (astro)., RioHortega (micro), Golgi-Hortega (oligo), BDA, 2-DG14C.
MONTAJE
Tras la coloración, se deshidrata el corte y se procede a la aclaración y montaje
definitivo, dado que nos hemos propuesto hacer un preparado en condiciones de ser
observado y protegido del ambiente para evitar su deterioro.
La deshidratación se realiza con alcoholes de graduaciones crecientes.
La aclaración se realiza con xilol o carboxilol. El objetivo de este paso es impregnar
el corte con un disolvente del Bálsamo de Canadá, que al mismo tiempo le confiere un
índice de refracción semejante al del vidrio.
Para el montaje se limpia el portaobjeto alrededor del corte y se deposita sobre el
mismo una gota de Bálsamo de Canadá disuelto en xilol y se cubre con un cubreobjeto.
Se deja secar unas horas antes de su observación al microscopio.
51
Tiene por objeto mejorar la observación, facilitar el manejo y aumentar la duración
de los preparados histológicos. La coloración deja totalmente embebido en agua al
preparado y debe ser eliminada. Esta parte de la Técnica Histológica consta de 4 pasos:
a) Deshidratación: A través de alcoholes en forma creciente 70º, 80º, 96º, 100º.
b) Homogenización (aclaración o diafanización): Con benzol o xilol, adicionando
ácido carbónico o fénico, muy ávidos de agua.
c) Colocación del cubreobjeto: Para proteger la preparación, se recubre con una
laminilla de vidrio muy fina y de diversos tamaños. Para adherir el cubreobjeto al porta,
quedando entre ambos el corte, se utiliza Bálsamo de Canadá, sustancia soluble en benzol
o xilol, de modo que difunde bien en el corte aclarado. Además su índice de refracción es
semejante al del vidrio, lo cual evita la desviación de los rayos luminosos.
d) Fijación de la coloración: Solo en el caso de usar colorantes lábiles, poco
estables, como por ejemplo los colorantes básicos de anilina.
Recomendaciones Útiles:
- Las técnicas histológicas pertenecen al tipo denominado "técnicas contrarreloj".
Si Ud. está apurado no lo empiece, déjelas para cuando su trabajo le permita dedicarse
solo a esa actividad.
- Mantenga su laboratorio en orden, con todos los elementos de vidrio que va a
utilizar perfectamente limpios.
- Rotule todos los frascos inmediatamente tras preparar cualquier solución.
- Guarde siempre las soluciones en frascos de color caramelo.
- Mantenga los recipientes que contienen xilol, toluol y alcohol 100º siempre
tapados.
- Nunca coloque xilol o toluol en recipientes plásticos porque resultan atacados
por estas sustancias.
- Si debe trabajar con ácidos hágalo bajo campana. Si se derraman o salpican la
piel, lave inmediatamente con abundante agua con bicarbonato de sodio.
- Cuando coloree prepare primero todas las soluciones, solo después comience
con los pasajes del material.
- Si debe realizar simultáneamente varios procesos de inclusión, confeccione
planillas de tiempos para cada uno de los materiales. Esto evitará confusiones.
- Controle cuidadosamente los tiempos establecidos para cada técnica. Es muy
importante respetarlos para obtener resultados satisfactorios.
- Antes de iniciar cualquier técnica, primero léala reúna los reactivos y colorantes,
haga las diluciones, determine los tiempos, y después comience el proceso.
- Tenga mucha paciencia y voluntad. Sea perseverante, si durante las primeras
experiencias sus resultados no son lo que Ud. esperaba, verifique cada paso y repita tantas
veces como sea necesario.
Medios empleados
Bálsamo de Canada: Resina de origen natural y con índice de refracción de 1.515 1.530
52
Entellan New: Las preparaciones se conservan hasta por 5 años. No hay formación
de burbujas a altas temperaturas ambiente. Contiene Xileno y se utiliza para muestras
deshidratadas.Indice de refracción de 1.49 - 1.5.
Merckoglas: Se aplica sobre la muestra y forma una película que evita el uso de
laminilla. Para preparaciones citológicas. El índice de refracción es de 1.5 - 1.51. Contiene
tolueno y el tiempo de secado es 5 - 10 min.
Neomount: De uso indispensable cuando se ha utilizado Neoclear.
Aquatex: De naturaleza acuosa y para coloraciones que son sensibles a solventes,
como eosina, azul de metileno.
Indice de refracción de 1.4.
Kaiser Glicerol Gelatin: Medio de montaje de Naturaleza acuoso que se usa para
coloraciones que involucran determinaciones enzimáticas, etc.
InterpretacióndelosCortes
Para una adecuada interpretación de un corte observado al microscopio óptico
debe considerarse los siguientes factores:
1) El plano de corte. Este aspecto es fundamental, pues debemos reconstruir la
estructura tridimensional de células, tejidos y órganos a partir de cortes bidimensionales.
Es importante considerar que los cortes que estudiaremos corresponden a:
- órganos tubulares
- órganos macizos
- secciones corporales
2) Tinción empleada.
3) Interpretación funcional. Es importante establecer las correlaciones entre
estructura y función de lo observado, tratando de transformar mentalmente las
condiciones estáticas del corte en las dinámicas de la vida.
Artefactos: Durante la preparación de los cortes histológicos pueden presentarse
alteraciones denominadas artefactos que deben ser reconocidos y diferenciados de áreas
conservadas de tejidos. Generalmente, se deben a errores en el empleo de sustancias en la
preparación del tejido, defectos en la cuchilla que se traducen en muescas en la
preparación o errores de montaje como pliegues y arrugas.
Microscopio Electrónico de Transmisión (MET)
Esencialmente, un MET consta de tres partes fundamentales: la columna del
microscopio, un sistema eléctrico y un sistema de vacío.
Columna del microscopio: Se trata de una columna cilíndrica metálica, que forma el
cuerpo del microscopio, y en el que se encuentra alojada la fuente de electrones
(filamento, escudo catódico y placa anódica), las lentes electromagnéticas (condensador,
objetivo y proyectoras), el sistema mecánico de introducción de muestras, la pantalla de
visualización (fluorescente) y la cámara de placas fotográficas.
Sistema eléctrico: Constituido por una unidad de alta tensión que opera entre 20kV y -100 kV que alimenta el filamento y el escudo catódico; y por una unidad de
alimentación que proporciona electricidad a las bobinas de las lentes electromagnéticas.
53
Sistema de vacío: Sistema de bombas de vacío rotatorias, de difusión o
turbomoléculares que aseguran el vacío en el interio de la columna del microscopio.
El procesamiento de las muestras para su observación en MET, requiere un
protocolo parecido al utilizado para el procesamiento de muestras par obtener cortes de
parafina, con algunas variantes entre las que cabe destacar la inclusión en resina.
Fijación. La observación de muestras con un MET exige una fijación de gran
calidad. Los fijadores más utilizados son el paraformaldehido, el glutaraldehido y el
tetróxido de osmio. Con frecuencia se utilizan el paraformaldehido y el glutaraldehico
combinados para una primera fijación y seguidamente se realiza una postfijación con
tetróxido de osmio.
Deshidratación. Los agentes deshidratantes empleados suelen ser acetona o
alcohol en gradación creciente.
Intermediario. Tras la deshidratación, las muestras se bañan en óxido de propileno
que es un disolvente de la mayor parte de resinas de inclusión utilizadas.
Imbibición en resina. Lo más habitual es utilizar resinas epoxi como la Araldita o
bien alifáticas como el Epon. Estas resinas se preparan mezclando diferentes componentes
aislados que al mezclarse con un endurecedor y un acelerador empieza a polimerizar. Tras
algunos baños de las muestras en la resina, se confeccionan los bloques finales con ayuda
de cápsulas o moldes de silicona que se mantienen a temperaturas de alrededor de 60
grados centígrados hasta que polimerizan y endurecen por completo.
El procesamiento de muestras para MET exige unas condiciones de seguridad
especiales puesto que la mayor parte de los componentes utilizados son venenosos o
carcinogénicos. El uso de guantes y campanas extractoras es indispensable.
Ultramicrotomía: Mediante la utilización de un microtomo especial de alta
precisión denominado ultramicrotomo, se obtienen cortes semifinos (0,5 - 2 micras de
espesor) que se montan sobre portaobjetos para su examen al microscopio óptico y
cortes ultrafinos (30 - 70 nm) que se recogen sobre rejillas metálicas para ser examinados
con el MET. La obtención de estos cortes requiere la utilización de unas cuchillas
especiales de vidrio o de diamante.
Técnicas de contraste: Los cortes ultrafinos pueden contrastarse utilizando sales de
metales pesados como citrato de plomo o acetato de uranilo. Para ello las rejillas con los
cortes ultrafinos se depositan flotando sobre gotas de estos reactivos durante unos
minutos. Tras este tiempo, se lavan y pueden ser observadas. En ocasiones se recurre a
dobles contrastes mediante combinación secuencial de citrato de plomo y de acetato de
uranilo.
Las sales de plomo son venenosas y el acetato de uranilo es radiactivo, por lo que
se requiere utilizar las medidas de precaución adecuadas para su manipulación.
54
UNIDADDIDÁCTICAIII
ESTUDIOSCITOLÓGICOEHISTOLÓGICO
DELSISTEMADIGESTIVO
Apéndicitis.ApéndiceVermicular.
Ref.5008b.
Apéndice Vermicular: El apéndice es una prolongación del ciego que nace de su
pared interna a 2 ó 3 cm por debajo del orificio ileocecal. Mide cerca de 7 a 8 cm de
longitud y de 4 a 8 mm de diámetro. El apéndice vermiforme se ubica en una línea trazada
entre el plano interespinal y el ombligo, línea necesaria para saber su ubicación en caso de
su posible extracción.
Es frecuente en jóvenes, infrecuente en menores de 5 y mayores de 50 años.
Patogenia: La infección es un elemento constante, generalmente producida por
Escherichia coli y estreptococo no hemolítico. La obstrucción es frecuente; participa
siempre en las apendicitis intensas y en las acompañadas de gangrena; la causa más
frecuente de obstrucción es el coprolito, también pueden producirla áscaris, cicatrices,
hiperplasia de los folículos linfáticos o carcinoides. Por una parte, la obstrucción lleva a la
acumulación de mucus, con distensión del órgano, hiperemia pasiva, edema y hemorragia,
y eventualmente isquemia. Por otra parte, la formación de una cavidad cerrada por la
obstrucción estimula la proliferación y virulencia de gérmenes, que invaden el espesor de
la pared y causan gangrena y licuefacción.
Formas: La apendicitis puede cursar en diversas fases, dependiendo de los
elementos patogénicos y del momento de la extirpación quirúrgica del órgano.
Se reconocen las siguientes formas:
1. Apendicitis aguda simple. Caracterizada por el chancro primario: erosión
superficial, con eliminación de células epiteliales de la superficie mucosa, destrucción focal
superficial de la lámina propia y exudado de fibrina y polinucleares. La infiltración se
extiende en profundidad en forma de cuña cuya base está situada en la serosa. Hay una
peritonitis fibrino-leucocitaria leve.
2.
Apendicitis
flegmonosa.
El
exudado
polinuclear
se
extiende
difusamente en los intersticios de todo el
espesor y en todo el perímetro del órgano.
La serosa presenta una inflamación
fibrinopurulenta.
3. Apendicitis úlcero-flegmonosa. Se
desprenden zonas reblandecidas de mucosa
y parte de la submucosa subyacente.
4. Apendicitis apostematosa. Tiene
focos supurados intraparietales, que pueden
abrirse hacia el lumen o hacia el peritoneo.
5. Apendicitis gangrenosa (gangrena
apendicular). Es consecutiva a obstrucción
arterial por distensión o por tromboangeítis
séptica de vasos mesoapendiculares.
Apendicitis aguda.
A: chancro primario. El chancro primario se inicia como una pápula única indolora
que en seguida se erosiona y, a menudo, pero no siempre, se indura adquiriendo
una consistencia cartilaginosa a la palpación. B: ulceración (y flegmón incipiente),
C: ulceración y foco supurado (y flegmón), D: gangrena y perforación
57
La inflamación fibrinopurulenta de la serosa apendicular generalmente queda
acantonada en la zona, por adherencia del tejido adiposo del epiplón mayor, que
evoluciona hacia la formación de tejido granulatorio en forma de una masa
periapendicular (plastrón apendicular). Sin embargo, con frecuencia puede sobrevenir una
peritonitis aguda difusa.
Curación
La apendicitis flegmonosa cura con reabsorción del exudado y engrosamiento de
la pared por fibrosis intersticial difusa. En la reparación subsecuente a la apendicitis
ulcerada puede producirse estenosis que puede llegar a la obliteración del lumen. En la
apendicitis con perforación puede producirse reparación que deja pseudodivertículos
apendiculares como secuela.
Complicaciones:
1) perforación.
2) absceso periapendicular.
3) fístulas a órganos adyacentes (intestino, vejiga, vagina).
4) pileflebitis: inflamación aguda séptica de la vena porta y ramas, a partir de
la tromboflebitis de las ramas de la vena mesentérica superior. La
pileflebitis puede causar abscesos hepáticos.
5) peritonitis difusa.
6) septicemia.
La apendicitis aguda es un proceso evolutivo y secuencial, de allí las diversas
manifestacionesanatomopatológicas que presenta. Esto ha llevado a establecer numerosas
clasificaciones, pero en general se tienden a agrupar según la extensión dela inflamación
en la pared del órgano y según lapresencia o ausencia de necrosis.
Los tipos son: catarral o simple, cuando hay un infiltradoleucocitario
polimorfonuclear presente al menos en la capa muscular; flegmonosa, cuando están afectadas todas las capas del órgano y gangrenosacuando existe necrosis, lo que finalmente
llevará ala perforación del órgano. Es destacable la presencia de una variada gama de
posibles hallazgos histológicos incidentales, aislados o coexistentes, en pacientes con
apendicitisaguda, con apendicectomías sin apendicitis histopatológica y en aquellos en
que la cirugía se realizóbajo un diagnóstico preoperatorio distinto al deapendicitis aguda:
hiperplasia linfoide, fecalito, un Enterobius vermicularis.
La endometriosis apendicular y los divertículos apendiculares son patologías poco
frecuentes, alcanzando. El mucocele apendicular es un término descriptivo usado para
indicar dilatación del lumenapendicular ocupado por secreción mucinosa.
TumorCarcinoide.ApéndiceVermiforme.
Ref.9665b.
Etiología: desconocida, El tumor carcionoide es la neoplasia más frecuente del
apéndice.
Macróscópicamente: Se muestran como una masa sólida de color amarillento
generalmente bien circunscrita. En ocasiones presentan un color gris blanquecino.
Microscópicamente: pueden ser exclusivamente tubulares o bien, una mezcla con
el típico patrón carcinoide. Las neoplasias mucinosas suelen invadir la pared peritoneal. En
raras ocasiones presentan sello de anillo.
58
Cistoadenoma.ApéndiceVermiforme.
Ref.6584b.
El cistoadenoma mucinoso de apéndice es una neoplasia poco frecuente que
aparece entre el 0,1 - 0,2%.
Microscópicamente se presenta como epitelio columnar atípico con patrón de
crecimiento glandular papilar y quístico con lagos mucosos.
Estos cistoadenomas estan recubiertos por epitelio de características similares al de
los pólipos adenomatosos y adenomas vellosos que se observan en el colon. Se ha
descrito una frecuencia de un 20-25% de asociación entre cistoadenoma apendicular y
neoplasias sincrónicas o metacrónicas de colon. A nivel histológico se trata de un material
compuesto por lagos de moco producidos por glándulas tumorales mucíparas revestidas
por una hilera de células cúbicas o cilíndricas con contenido PAS positivo, con bajo índice
de atipias y mitosis. Histológicamente se caracteriza por un aspecto benigno con epitelio
simple columnar que contiene vacuolas llenas de mucina 6. El espectro de variantes
histológicas dentro del pseudomixoma peritoneal se divide en tres grupos, refiriéndose
como adenomucinosis peritoneal diseminada a aquellas entidades clinicopatológicas
caracterizadas por ascitis mucinosa e implantes mucinosos no invasivos con una
distribución característica e histología con epitelio mucinoso benigno derivado de un
adenoma mucinoso apendicular y con curso clínico benigno. Sin embargo, aquellos casos
con características similares a los previos, pero hallazgos histológicos malignos, serían
clasificados como carcinomatosis mucinosa peritoneal. Intermedio entre estos dos grupos
describe un tercero en el que no se incluyen aquellos casos que no satisfacen plenamente
las características de los previos.
La invasión local es una constante. Sin embargo, la metastatización a distancia ha
sido descrita sólo en casos aislados, a nivel de vértebras, cavidad torácica y nódulos
linfáticos. El bajo grado de metastatización parece deberse a que el pseudomixoma
peritoneal está, la mayoría de las veces, en relación con carcinomas de bajo grado de
malignidad, lo cual favorece su invasión local y en órganos vecinos, pero limita la invasión
a distancia. Se ha sugerido que la ploidía del ADN podría ser un marcador de capacidad
de metastatización y por tanto marcador pronóstico, pero se ha observado que no guarda
relación con la supervivencia media, el tiempo libre de enfermedad ni con el grado
histológico
Fibrosis.ApéndiceVermicular.
Ref.5332b.
Existen numerosos estudios donde se ha visto histológicamente lesiones crónicas
en apéndice tales como:
1) Infiltración de macrófagos, linfocitos e incluso eosinófilos
2) Proliferación de fibroblastos y vasos de pequeño calibre
3) Fibrosis por incremento de tejido conectivo.
Causas intestinales:
Apéndice: apéndice de características normales, hiperplasia linfoidea, fecalitos,
cálculos, mucoceles, tumores apendiculares,...Enfermedad de Crohn y procesos
inflamatorios crónicos, Ileitis terminal, Tiflitis neutropénica, Adenitis mesentérica, Infección
por Schistosoma o Enterobius vermiculari.
59
Causas no intestinales:
Causas ováricas (quiste, tumores benignos,...) Causas urológicas
renoureteral, hidronefrosis,...), Causas metabólicas, Causas neurogénicas.
(cólico
El apéndice se muestra de color grisáceo y de apariencia serosa. El tejido fibroso
reemplaza a la capa muscular propia, que suele determinar una inflamación crónica.
Peritonitis.ApéndiceVermicular.
Ref.5005b.
Se define como una infección de la cavidad peritoneal sin causa aparente y puede
ocurrir tanto en adultos como en niños.
Incluye las situaciones en las que no se observa ningun foco intraabdominal,
cuando no se evidencia la fuente de sepsis o cuando está producida por ciertos
microorganismos como Pneumococcus, Streptococcus o Mycobacterium tuberculosis.
La cirrosis y la ascitis predisponen a la infección por disminución de las proteinas
totales y de los niveles del complemento con deterioro en la opsonización bacteriana y
disminución de la quimiotaxis y fagocitosis de polimorfonucleares.
Se puede producir por 4 mecanismos:
1) con origen en el aparato genital femenino,
2) diseminación hematógena de los microorganismos,
3) por migración transmural de bacterias intestinales endógenas,
4) por diseminación de la infección por contiguidad a través de los linfaticos,
desde el intestino, páncreas o aparato urinario.
El diagnóstico de peritonitis primaria es por exclusión de una fuente
intraabdominal primaria de infección.
Se realiza siempre con la punción del líquido ascítico, donde tiene un alto valor
predictivo para el diagnóstico cuando se obtienen los siguientes datos:
1) hallazgo de más de 500 leucocitos polimorfonucleares por/ml.
2) disminución del ph < 7.35 y
3) un aumento en los niveles de lactato >32 mg/dl. Debe de practicarse
cultivo del líquido ascítico además del análisis bioquímico.
La combinación de neutrofilia con un gradiente elevado entre el pH de la sangre
arterial y el líquido ascítico >0.10 o bien la disminución del pH en líquido ascítico tiene
una precisión diagnóstica del 91-97 %. Cifras de leucocitos por encima de 10.000/mm3
nos deben hacer pensar en la posibilidad de que la peritonitis sea secundaria.
Peritonitis Secundaria: Es la infección peritoneal producida por contaminación a
partir de alteraciones del conducto gastrointestinal, sistema biliar, páncreas y tracto
genitourinario que pueden ser debidas a alteraciones intestinales inflamatorias, mecánicas,
vasculares o neoplásicas.
Se encuentran anaerobios solos en el 39% de los casos, aerobios solos en el 46%,
pero en general son polimicrobianas en el 94% de los casos.
60
La infección intraabdominal generalmente es secundaria a perforación del tracto
gastrointestinal y se puede presentar como peritonitis generalizada o como abscesos
localizados. La peritonitis química puede ser producida por escape de bilis o de
secreciones gástricas o pancreáticas en la cavidad peritoneal. Cuando el ácido gástrico
escapa a la cavidad peritoneal, existe una trasudación de proteinas séricas y electrolitos
desde la sangre a la cavidad peritoneal. El líquido intraperitoneal y la fibrina que ingresan
a la cavidad peritoneal como resultado de la mayor permeabilidad vascular debida a
traumatismo local o infección bacteriana son importantes componentes de la respuesta
inflamatoria. El atrapamiento de bacterias por debajo de las capas de fibrina puede limitar
su diseminación pero tambien puede conducir a la formación de abscesos y aislamiento
de las bacterias de los mecanismos de defensa del huésped.
La respuesta inflamatoria local del peritoneo es similar a la de otros tejidos, pero el
revestimiento peritoneal presenta una gran superficie exudativa y absortiva. En los sitios
de irritación, existe una filtración de líquido en la cavidad peritoneal que en contraste con
el líquido seroso normal, tiene un contenido protéico elevado (< 3gr/dl) y muchas células,
principalmente granulocitos que fagocitan y matan a las bacterias. El exudado contiene
fibrinógeno que se polimeriza y se forman placas de exudado fibrinoso sobre las
superficies peritoneales inflamadas. Este exudado se pega al intestino, mesenterio y
epiplon adyacente.
Peritonitis Terciaria: Son peritonitis difusas y persistentes, con poco
exudado fibrinoso y ausencia de tabicación peritoneal, que se observa en pacientes que
han presentado una peritonitis secundaria, que no se resuelve ni evoluciona hacia la
formación de abscesos intraabdominales bien delimitados. Este tipo de peritonitis suele
verse en pacientes multioperados e inmunodeprimidos.
Otros tipos de Peritonitis: Peritonitis adhesiva: forma caracterizada por las
adherencias entre el peritoneo parietal y el visceral. Peritonitis aséptica: forma debida a la
irritación del peritoneo por sustancias químicas o antisépticas, manipulaciones durante el
curso de una operación.Peritonitis biliar: la que sigue a un coleperitoneo, por perforación
o filtración. Peritonitis circunscrita: la limitada a una porción del peritoneo, de forma
aguda o crónica. Peritonitis crónica: inflamación crónica del peritoneo, generalmente
tuberculosa o cancerosa. Peritonitis diafragmática: peritonitis localizada en la cara inferior
del diafragma. Peritonitis difusa: peritonitis aguda o crónica, extendida a todo el
peritoneo. Peritonitis encapsulante: la que determina el englobamiento del intestino en el
interior de una cápsula, llamada por los alemanes, sus descubridores, «peritonitis en baño
de caramelo». Peritonitis enquistada: peritonitis localizada, en la que se ha formado una
colección de pus o suero limitada por bridas. Peritonitis fibrocaseosa: peritonitis crónica
tuberculosa, con degeneración fibrosa y caseosa. Peritonitis gonocócica: peritonitis debida
al ascenso de gonococos a través del útero y trompas. Generalmente se localiza.
Peritonitis hemorrágica: forma de peritonitis caracterizada por la presencia de sangre.
Peritonitis meconial: peritonitis del recién nacido consecutiva a perforación intestinal tras
íleo meconial. Peritonitis neumocócica: peritonitis aguda causada por el neumococo,
caracterizada por el exudado purulento. Peritonitis pélvica: peritonitis localizada en la
pelvis, perimetritis. Peritonitis plásica: la caracterizada por las adherencias entre peritoneo
parietal y visceral. Peritonitis por perforación: la debida a una perforación del tubo
digestivo causada por un proceso ulcerativo. Peritonitis puerperal: la que sigue al parto.
Peritonitis purulenta: aquella en que se forma pus. Peritonitis retráctil: la que determina el
apelotonamiento de las asas por retracción esclerofibrosa del mesenterio. Peritonitis
séptica: la debida a un microorganismo piógeno. Peritonitis silente: peritonitis que se
61
desarrolla sin producir signos o síntomas clínicos. Peritonitis traumática: peritonitis aguda
simple, debida a una contusión u otro traumatismo. Peritonitis tuberculosa: peritonitis
crónica, más común en la infancia y adolescencia, de varias formas: infiltrada, fibrosa y
ascítica, estas últimas menos graves.
Cavidadoral.
Ref.5188b.
Boca: Ubicada en el tramo inicial del sistema. Sus límites topográficos son: en la
parte superior el paladar; en la parte inferior la lengua y base bucal; y a los lados por los
dientes, encías y mejillas. El paladar separa la boca de la cavidad nasal para evitar que las
materias alimenticias pasen a la cavidad nasal. La lengua, dientes y glándulas salivales
funcionan en la ingestión y digestión.
La lengua: sobre el que se apoya el sentido del gusto, recubierto por una mucosa
que presenta diversas granulaciones y finos surcos perceptibles a simple vista. La lengua
posee casi 10.000 papilas gustativas que están distribuidas de forma desigual en la cara
superior de la lengua, donde forman manchas sensibles a clases determinadas de
compuestos que inducen las sensaciones del gusto.
La lengua es un órgano musculoso de la boca y es el asiento principal del gusto y
parte importante en la fonación y en la masticación y deglución de los alimentos. La
lengua está cubierta por una membrana mucosa, y se extiende desde el hueso hioides en
la parte posterior de la boca hacia los labios. La cara superior, los lados y la parte anterior
de la cara inferior son libres, solo el resto está unido a la cavidad bucal, lo que permite
muchos y diversos movimientos.
Los principales músculos que la forman son: el lingual superior, que levanta la
punta; el lingual superior, que baja la punta de la lengua, y el lingual transverso, que al
contraerse la dobla en forma de canaleta. Toda su superficie está recubierta por una piel
en la que se encuentran formaciones especiales llamadas papilas. Estos son los verdaderos
órganos sensitivos. Según la función que desempeñen las papilas pueden ser: gustativas o
táctiles. Dentro de las gustativas están las caliciformes y las fungiformes. Son papilas
táctiles las filiformes, que se distribuyen por toda la superficie de la lengua.
La textura rugosa de la cara superior está dada por las papilas gustativas,
captadoras del gusto. El color de la lengua suele ser rosado, lo que indica un buen estado
de salud; cuando pierde color es síntoma de algún trastorno.
Este órgano esta situado dentro de la cavidad bucal, y es un órgano esencialmente
musculoso, impar y simétrico.Tiene la forma de un cono aplanado, base fija y vértice libre.
Esta compuesta por:
-
Dos caras, superior e inferior.
-
Dos bordes laterales.
-
Una base posterior.
-
Un vértice anterior.
-
Cara superior
Está revestida por una mucosa gruesa de color rosado, la mucosa lingual. En ella se
observan unas eminencias grandes; son las papilas calciformes.
62
Estas papilas se disponen a la manera de una V.
La V lingual divide la superficie de la cara superior de la lengua en dos zonas: una
posterior y otra anterior.
La superficie de la lengua es irregular.
En las partes laterales se implantan los implantes anteriores del velo del paladar.
Este, los pillares la lengua limitan el istmo de la fauces, orificio que comunica la boca con
la faringe.
Cara inferior: Presenta un surco medio. De él arranca un repliegue de la mucusa, el
frenillo de la lengua.La mucosa que reviste la lengua es delgado.
Bordes, base y vértice: Los borden son redondeados y gruesos. La base, fija,
corresponde a la región del istmo de las fauces. Con ella se relaciona los pilares anteriores
del velo del paladar, las amígdalas y la epiglotis, que cierra el orificio glótico de la laringe.
El vértice o punta de la lengua es romo.
Estructura de la lengua: La lengua es un órgano esencialmente muscular.
En su constitución intervienen:
Una formación osteofibrosa, que le sirve de esqueleto.
La formación esquelética osteofibrosa esta formada por un hueso, el hioides, y por
dos membranas, la membrana hioglosa y el septum medio.
17 músculos que se implantan en el esqueleto: Los músculos son: Uno impar, el
lingual superior, y 8 pares.
Una mucosa que recubre los músculos.
Recubre toda la lengua, se continúa con la mucosa de la pared sublingual de la
boca, de la faringe, laringe, velo del paladar y amígdalas.
Esta formada por un ACPA profunda de tejido conectivo denominada "corion" y
por un epitelio estratificado, con abundantes glándulas.
El epitelio reviste las papilas dispuesta en la cara superior de la lengua.
Papilas: Son relieves de formas diferentes, las mismas pueden ser:
Calciformes (en forma de cáliz).Son las más grandes. En número de 9 a 11 forman
la V lingual.
Fungiformes (con forma de sombrero de hongo)
Se encuentran por delante y alguna por detrás de la V lingual. Están mezcladas con
las pailas filiformes. Su mayor número se localiza en los bordes y en la punta de la lengua.
Filiformes (con forma de filamentos): Están distribuidas por toda la cara superior de
la lengua. Se disponen en hileras paralelas a los brazos de la V lingual.
Son filamentosas, cilíndricas, y como hilos (de ahí su nombre).
Corpúsculos del gusto
Los impulsos nerviosos gustativos se originan en los corpúsculos del gusto o
bulbos del gusto. Estos corpúsculos tienen el aspecto de pequeños botellones cuya boca
se abre en la superficie del epitelio, de la boca y de la garganta. Su mayor numero se
63
encuentra en la cara superior de la lengua, en las papilas calciformes y fungiformes. Cada
corpúsculo esta formado por células de sostén que se disponen como los gajos de una
naranja. Estas células encierren y protegen a las células gustativas. Las células de sostén y
gustativas son células epiteliales modificadas.
PioestomatitisVegetante.CavidadOral.
Ref.5653b.
Es una inflamación purulenta de la boca. Son lesiones ovoides, eritematosas y con
un diámetro menor de 5 mm. Consiste en una erupción pustulosa de la mucosa oral, se
acompaña de hipertrofia gingival y eosinofilia periférica y aparece con mayor frecuencia
en la colitis ulcerosa, depende de la actividad y suele ser asintomática. La piodermitis
vegetante es una manifestación exagerada de la erupción vesículo-pustulosa. Las lesiones
comienzan con grupos de pústulas sobre una placa eritematosa (también
puedenpresentarse con vesículas o ampollas) que se rompen y posteriormente forman
masas epiteliales vegetantes. Las lacas vegetantes presentan en la periferia nuevas
pústulas que nos informan sobre el avance de la lesión y, al cabo de unos meses o años,
las pústulas se secan, se resuelven y dejan una piel hiperpigmentada residual.
Histológicamente, la piodermitis vegetante muestra una hiperplasia pseudoepiteliomatosa
y abscesos de neutrófilos y eosinófilos intraepidérmicos.
El término pioestomatitis vegetante se aplica a las mismas lesiones de la
piodermitis vegetante localizadas en cavidad oral (labios, mucosa oral, paladarblando y
duro y lengua). Ambos procesos (pioestomatitis y piodermitis vegetante) suelen coexistir
en unmismo paciente y son consideradas formas incompletas del pioderma gangrenoso.
CarcinomaEscamoso.CavidadOral.
Ref.6557b.
Tumores Intraorales: Los tumores de cavidad oral representan el 6% de los tumores
en nuestro medio; afectan más frecuentemente a los hombres (>80%) que a las mujeres y
la localización más habitual es la lengua en los hombres y las glándulas salivares en las
mujeres.
2.1. Clasificación TNM: Clasificamos los tumores intraorales por el sistema TNM
según el cual T es el tamaño del tumor, N el grado de afectación ganglionar y M la
existencia de metástasis a distancia:
T1: diámetro inferior o igual a 2cm
T2: diámetro mayor que 2cm y menor que 4cm
T3: diámetro mayor de 4cm
T4: invasión de estructuras adyacentes
N0: sin adenopatías palpables
N1: homolateral única y menor de 3cm
N2a: homolateral única y entre 3 y 6cm
N2b: múltiples homolaterales e inferiores a 6cm
N2c: bilaterales o contralaterales inferiores a 6cm
N3: superior a 6cm
M1, M0: existencia o no de metástasis a distancia
64
2.2 Estadíos en base al TNM
Estadío I: T1N0M0
Estadío II: T2N0M0
Estadío III: T3N0M0 ó T1-T2-T3N1M0
Estadío IV: T4N0-N1M0 ó Cualquier T, N1-N2M0. Cualquier T, cualquier N, M1.
Clasificación patológica: De las lesiones intraorales malignas el 90% son
carcinomas escamosos moderadamente diferenciados. Del resto la mayoría son tumores
malignos de glándulas salivares, de forma rara aparecen melanomas de mucosa oral,
linfomas, sarcomas, etc.
Leucoplasia: literalmente “placa blanca”, se trata de un engrosamiento de la
mucosa superficial. Frecuentemente encontramos displasia por lo que, sin duda, debemos
biopsiarla. En una serie de biopsias de leucoplasias se hallaron un 1.8% de ca in situ y un
8.1% de ca invasivo.
Carcinoma escamoso: típicamente una lesión ulcerada de márgenes indurados
puede ser exofítica o endofítica. El factor más importante de cara al pronóstico y al
tratamiento es el tamaño y la profundidad del tumor. Debemos explorar la región cervical
ya que se trata de la primera estación linfática para este tipo de tumores. El área
submandibular es el Nivel I, los ganglios superiores, medios e inferiores de la cadena
yugular son los niveles II, III y IV respectivamente, siendo el triángulo posterior el nivel V.
Si existe sintomatología neurológica en el territorio del facial debemos sospechar que
existe afectación neural por invasión y extensión de la enfermedad a lo largo de los
espacios epineurales (también puede aparecer sintomatología por afectación del n.
glosofaríngeo o anestesia de ramas del trigémino). Se trata de un signo de mal pronóstico.
Las metástasis a distancia pueden aparecer en cualquier estadío de la enfermedad. Los
órganos que suelen afectarse son pulmón y hueso.
Carcinoma de lengua: Es la neoplasia más frecuente de la cavidad oral (36%). El
carcinoma escamoso es el tipo histológico más frecuente (90%).Suele aparecer en los dos
tercios anteriores de la lengua, en los bordes laterales o en la superficie ventral y
generalmente son de mayor tamaño a la palpación que a la inspección visual. Con
frecuencia son lesiones indoloras por lo que se detectan de forma más tardía. Cuando los
movimientos linguales están restringidos debemos inferir que existe una afectación de la
musculatura extrínseca estriada (geniogloso, hiogloso) que convierte el tumor en un T4 y
obliga a la exéresis de todo el músculo afectado desde su origen a su inserción.
Generalmente se diagnostican en grado de T2. Las primeras estaciones ganglionares suele
ser la submandibular (nivel I), subdigástrica (nivel II) y yugular media (nivel III); la
afectación submentoniana , yugular baja (nivel IV) y de triángulo posterior (nivel V) es rara.
AdenocarcinomaColon.
Ref.5393b.
Cáncer que se origina en las células glandulares, por ejemplo, las que revisten la
parte interna del colon y el recto.
Carcinoma
Aproximadamente en el 60% de los casos, el carcinoma del intestino grueso se
ubica en el recto y en el sigmoides; alrededor del 10% se localiza en el ciego.
65
Macroscopía
La forma más frecuente es la que empieza como un levantamiento discoideo a
manera de un botón, que evoluciona a un tumor ulcerado de bordes solevantados; éste
eventualmente se hace anular, determinando estenosis. En el colon derecho,
especialmente en el ciego, el tumor puede ser poliposo sésil y no manifestarse
clínicamente por obstrucción.
Histología
El tipo histológico más frecuente es el adenocarcinoma tubular o túbulo-papilar
bien diferenciado o moderadamente diferenciado. Los adenocarcinomas tubulares poco
diferenciados son menos frecuentes, siendo infrecuentes los adenocarcinomas de células
en anillo de sello y los mucinosos o gelatinosos, con abundante mucina extracelular. Las
células neoplásticas producen antígeno carcino-embrionario.
Diseminación
El carcinoma del intestino grueso invade la pared del órgano y puede extenderse a
órganos adyacentes, como la vejiga y la pared de la pelvis. Da metástasis linfógenas,
transcelómicas y hematógenas. Estas últimas siguen el modelo porta, se exceptúan los
cánceres de los dos tercios distales del recto que pueden dar metástasis según el modelo
cava.
Sistema de Dukes
Para estimar el nivel de penetración del tumor en la pieza de resección quirúrgica,
relacionado con el pronóstico, se utiliza el sistema de Dukes:
Forma A: el tumor está confinado dentro de la pared, sin traspasar la muscular
propia. Estos casos tienen en promedio una sobrevida de 80 a 90% a los 5 años.
Forma B: el tumor ha traspasado la muscular propia hasta la subserosa y serosa, o
hasta el tejido adiposo adventicial en las áreas normalmente desprovistas de serosa. No
hay metástasis ganglionares. Esta forma tiene una sobrevida promedio de 65% a los 5
años.
Forma C: con metástasis ganglionares. Sobrevida de 35% a los 5 años.
Clasificación de Dukes, modificada por Astler y Coller.
Estadio A:
Extensión limitada a la mucosa y la submucosa.
Estadio B1:
Penetración parcial de la muscular propia
Estadio B2:
Penetración completa de la muscular propia
Estadio C1:
Igual que B 1 más presencia de ganglios linfáticos metastásicos.
Estadio C2: Igual que B 2 más presencia de ganglios linfáticos metastásicos.
Estadio D1: Infiltración de órganos vecinos.
Estadio D2: Metástasis a distancia.
66
A: tumor no atraviesa la muscular propia,
B: tumor traspasa la muscular,
C: metástasis ganglionares linfáticas
Carcinoma del intestino grueso. Formas de Dukes.
Dentro del grupo A de Dukes hay que distinguir los carcinomas intramucosos: no
dan metástasis, por lo que pueden considerarse curados una vez extirpados.
Etiología y Patogenia
Se han propuesto los siguientes factores de importancia en el desarrollo del
carcinoma de intestino grueso:
Factores de la dieta. Bajo consumo de fibra vegetal no absorbible, lo que produce
disminución del volumen de las deposiciones y de la velocidad del tránsito intestinal; esto
altera la flora intestinal y posibilita que sustancias potencialmente dañinas, presentes en el
contenido intestinal, tengan un mayor tiempo de contacto con la mucosa.
Elevado consumo de grasa animal: provoca aumento de sales biliares y esteroides
en el intestino. La alteración de la flora llevaría a mayor fraccionamiento de sales biliares y
formación de carcinógenos o cocarcinógenos (iniciadores o promotores).
La dieta baja en fibras y rica en grasa animal es propia de países desrrollados en
los cuales el cáncer de intestino grueso es uno de los de mayor incidencia.
Factores genéticos. En algunos casos de cáncer del intestino grueso se ha descrito
una tendencia familiar. También se ha descrito predisposición genética a los adenomas.
Colitis ulcerativa idiopática. La colitis ulcerativa tiene mayor riesgo de carcinoma,
especialmente en pacientes con inicio en la juventud y varias décadas de enfermedad.
Menos del 1 por mil de los carcinomas de intestino grueso se originan en colitis ulcerativa
idiopática.
67
Secuencia adenoma-carcinoma en el tubo digestivo
En estómago, intestino delgado e intestino grueso, el riesgo de malignización de
los adenomas es similar, y depende de los mismos factores.
En el estómago los adenomas son escasos y los carcinomas frecuentes. Se estima
que la mayoría de los carcinomas se originan de novo: es decir, se originan en una mucosa
displásica plana sin caracteres de adenoma. Sólo una pequeña proporción de los
carcinomas gástricos se originan a partir de adenoma.
En el intestino grueso los adenomas son mucho más frecuentes que los
carcinomas. Se estima que la mayoría de los carcinomas se originan a partir de adenomas
y que pocos carcinomas se originan de novo.
En el intestino delgado ambas lesiones son poco frecuentes. No hay datos
suficientes para estimar qué proporción de carcinomas se originan en adenomas o de
novo.
Adenoma.Colon.
Ref.6593b.
El adenoma es la neoplasia más frecuente del intestino grueso. Se presenta en
forma de pólipo sésil o pediculado (adenoma poliposo o pólipo adenomatoso).
Un pólipo gastrointestinal es una masa aislada de tejido que hace saliencia a la luz
intestinal. Es un término descriptivo para cualquier elevación de la superficie intestinal.
A simple vista pueden distinguirse por su aspecto macroscópico, según la
presencia o ausencia de pedículo (porción que une el cuerpo del pólipo con su lugar de
implantación en la pared intestinal), y por su tamaño.
Fuera de estos rasgos, sus características específicas dependen de la observación
microscópica del tejido que los compone.
La principal preocupación
malignos.
que representan es su potencialidad para tornarse
Está demostrado que la mayor parte de los cánceres de colon (97%), se origina en
un pólipo de tipo adenomatoso, previamente benigno. Por otra parte, sólo un pequeño
porcentaje de pólipos evoluciona en un cáncer, menos del 1%.
Se piensa que los pólipos adenomatosos se originan en la alteración de uno o más
pasos del proceso normal de proliferación y diferenciación celular.
La falla inicial parece originarse en una sola cripta colónica, en la cual el
comportamiento proliferativo se extiende por toda la cripta en lugar de limitarse a su
base.
La prevalencia de los pólipos adenomatosos aumenta con la edad que es tal vez el
determinante individual más importante. El aumento de la edad se asocia no sólo con una
mayor tasa de prevalencia de adenomas, también se correlaciona con una mayor
probabilidad de pólipos múltiples, adenomas con grados más severos de displasia y, en
algunos estudios realizados, mayor tamaño del adenoma.
Aproximadamente 30 a 50% de los adultos pueden eventualmente desarrollar
pequeños pólipos adenomatosos. La mayoria de éstos solo lcanza pocos milímetros y no
progresan a cáncer. Una pequeña proporción crece y desarrolla cambios en su tejido
68
como ser distintos grados de displasia, modificaciones vellosas y luego cáncer. Ha sido
sugerido qe al menos se requieren 5-10 años para que un pólipo adenomatoso progrese
para agrandarse y avanzar
Si bien no hay estudios definitivos, parece ser que la evolución adenomacarcinoma, en los casos que así ocurre, es bastante lenta y requiere varios años (para
algunos estudios más de 10 años). El riesgo acumulado en el sitio del pólipo para algunos
investigadores es del 2,5% a los 5 años, 8% a los 10 años y 24% a los 20 años tras el
diagnóstico. El tamaño del pólipo inicial incidirá en la probabilidad de riesgo de carcinoma
dado que los adenomas más grandes tienen mayor probabilidad de evolución cancerosa o
contienen ya un foco de cáncer.
Los pólipos colónicos pueden clasificarse en:
a) Neoplásicos, con capacidad para malignizarse.
b) No neoplásicos, es decir, que no tienen la capacidad de desarrollar cáncer.
Los adenomas con un tamaño mayor a dos centímetros y
velloso, tienen mayor capacidad de transformación.
con componente
El adenoma tubular típico de mayor benignidad es usualmente menor a 1.5 cm,
pediculado y con una superficie lobulada. En contraste, el típico adenoma velloso es de
mayor tamaño, sésil (sin pedículo) o sea, que tiene una base ancha que se apoya
directamente en la capa muscular de la mucosae.
El grado de sus anormalidades citológicas y estructurales determina la severidad
de la displasia la que, a su vez, determina la capacidad de transformaciones malignas.
Los adenomas son benignos y no tienen potencial de producir lesiones cancerosas
a distancia hasta que el epitelio displasico penetre la muscularis mucosae y alcance la
submucosa. En éste momento se usa el término de pólipo maligno o de carcinoma
temprano.
Si el pedículo no está invadido, no hay penetración linfática y el carcinoma es bien
diferenciado.
Estudios sobre la secuencia adenoma-carcinoma indican que el ciclo de cambio se
produce en aproximadamente cinco años. Hay investigadores que calcularon que durante
un período de 10 años existe un riesgo del 2.5% de que una persona portadora de un
adenoma contraiga cáncer de colon. Este riesgo aumenta en casos de adenomas grandes
o vellosos.
Existen pólipos no neoplásicos o sea que no tiene la capacidad de desarrollar
cáncer. El más común es el metaplásico o hiperplásico. Integran varios grupos distintos sin
relación entre sí. Su localización más frecuente es en el recto pero pueden ocurrir en otra
parte del colon.
Los pólipos hiperplásicos permanecen pequeños, suelen ser sésiles (base ancha sin
pedículo en contacto directo con la mucosa) y rara vez dan origen a síntomas. Se
obtendrá escaso beneficio con su resección, no obstante como con el simple examen
macroscópico no se los puede distinguir de los pólipos neoplásicos, pueden ser extirpados
de todos modos. Debido que la mayoría de los pólipos son asintomáticos usualmente se
los encuentra en forma incidental.
69
Los pólipos grandes y de base ancha (sesiles) mayores de 2 cm usualmente
contienen tejido velloso con un alto potencial maligno y tienden a recurrir localmente tras
la resección.
Por razones técnicas muchas de estas lesiones no pueden ser resecadas
completamente y en forma segura durante la colonoscopía y la persona que lo padece es
orientada por el médico tratante al cirujano para su resección quirúrgica. En el caso de
haberse podido resecar exitosamente deberá volver a controlarse en un período de hasta
6 meses para determinar si la resección es completa.
El pólipo maligno es el pólipo que contiene células malignas que ha pasado la
muscularis mucosae.
Usualmente este término se utiliza para describir un pólipo resecado
endoscopicamente que aparenta ser benigno pero que al examen histológico contiene
carcinoma invasor.
Debido a que los linfáticos no penetran mucho más allá de la muscularis mucosae
el riesgo de una diseminación linfática de un carcinoma focal que no ha invadido la
muscularis mucosae parece ser bajo o ausente.
Pueden dar sintomatología por obstrucción o hemorragia oculta. Generalmente
son únicos. Tienen algún grado de displasia, caracterizada por:
a) Alteraciones celulares:
-
Células cilíndricas.
-
Núcleos elongados, pseudoestratificados hasta francamente polimorfos.
-
Desdiferenciación.
-
Mitosis no restringida al tercio inferior de la cripta.
b) Alteración de la arquitectura:
-
Túbulos irregulares o ramificados
-
Presencia de papilas.
Se reconocen tres formas histológicas de adenoma:
Adenoma tubular:
Es la forma más frecuente (75%). Son sésiles o pediculados.
Adenoma tubulo-velloso (tubulo-papilar):
Pólipo sésil o pediculado.
Adenoma velloso (papilar):
Generalmente es de mayor tamaño (más de 3 cm), sésil, más frecuente en el recto.
Macroscópicamente tienen forma de crisantemo o coliflor.
Se acepta que los adenomas son lesiones precancerosas. Algunos argumentos que
apoyan esta aseveración son los siguientes:
1) Tienen displasia epitelial.
2) Especialmente los de mayor tamaño, tienen una distribución en el intestino
similar a la del carcinoma.
3) Se observan algunos adenomas con focos de adenocarcinoma.
70
4) Los programas de detección y extirpación de los adenomas dan como
resultado una frecuencia de carcinoma menor que la de la población
general.
5) Con frecuencia hay coexistencia de adenomas y carcinoma del colon.
6) Se reconocen restos de adenoma en algunos carcinomas pequeños.
7) Existe una enfermedad, la poliposis familiar (adenomatosis familiar) cuya
historia natural demuestra la secuencia adenoma-carcinoma. La
adenomatosis familiar se hereda con tendencia autosómica dominante. En
la segunda o tercera década de la vida dan sintomatología. El intestino está
tapizado por adenomas (más de 100, promedio 1000) de diversos tamaños,
la mayoría tubulares, pero también hay vellosos. Si se deja evolucionar
espontáneamente, el riesgo de carcinoma en un adenoma es de 100%.
La probabilidad de que aparezca carcinoma en un adenoma está relacionada con:
1) El tamaño del adenoma: muy bajo riesgo en adenomas menores de 1 cm.
En adenomas de 1 a 2 cm. el riesgo es de 10%; en adenomas mayores de 2
cm. el riesgo es de 45%.
2) La proporción relativa de componente velloso (papilar): mientras mayor
porcentaje de componente velloso, mayor es la probabilidad de carcinoma.
(Una biopsia endoscópica parcial de un tumor velloso informada como
adenoma no excluye que ya haya un carcinoma en alguna zona de la masa.
3) El grado de displasia: el riesgo aumenta con el grado de displasia.
Factores de mal pronósitco de un Adenoma.
Sólo los adenomas son claramente premalignos, y ünicamente una minoría se
transforma en cáncer. Los estudios de detección precoz en la población general y las
auptosias, han revelado que los pólipos adenomatosos en el colon se pueden encontrar
en un 30% de las personas de edad media o avanzada. Teniendo en cuenta esta
prevalencia y la incidencia conocida de cánceres colorrectales, parece que menos del 1%
de los pólipos llegan a ser malignos. Los factores que determinan la transformación
maligna de un adenoma son:
El tamaño del adenoma o del pólipo, de tal manera que cuanto mayor sea el
tamaño mayor será la probabilidad de cáncer, siendo insignificante (menor del 2%) en
lesiones menores de 1,5 cm, intermedia (2 a 10%) en lesiones de 1,5 a 2,5 cm de tamaño y
alta (10%) en lesiones mayores de 2,5 cm.
El tipo histológico, de forma que la probabilidad de transformación en un
carcinoma es del 40% en un adenoma velloso y del 5% en un adenoma tubular.
La presencia de displasia epitelial, que aumenta la probabilidad de que un pólipo
maliginice. Se observan frecuentemente en la enfermedad inflamatoria intestinal.
Parámetros clínicos: Edad avanzada, historia familiar de poliposis, recidiva tras
excisión local.
Parámetos morfológicos: Tamaño mayor de 2 centímetros, mültiples, adenomas
vellosos, tiempo de evolución.
71
Para que un pólipo adenomatoso se transforme en un carcinoma es precisa la
activación de oncogenes por mutaciones que promueven la proliferación alterada de la
mucosa del colon, seguida de la pérdida de genes que suprimen la génesis tumoral.
La mayoría de los pólipos de colon son asintomáticos y se descubren de forma
casual durante una exploración indicada por otro motivo.
Algunos adenomas pueden sangrar: En menos del 5% de los pacientes con pólipos
se puede encontrar sangre oculta en heces.
Si son grandes y pediculados pueden provocar dolor o alteraciones de la motilidad
con diarrea.
AdenomaVelloso.Colon
Ref.9671b.
El adenoma suele tener la forma macroscópica de un elemento polipoide, pero
puede aparecer como lemento plano, que no determina sobreelevación de la mucosa
colónica (adenoma plano), lo que por otra parte dificulta su visualización macroscópica
endoscópica.
El potencial maligno de los adenomas reside fundamentalmente en factores como:
tamaño, presencia de pedículo, patrón velloso y grado de displasia. Los adenomas
vellosos tienen más probabilidad de malignizarse que los tubulares.
Clasificación de los Pólipos del Colon:
1º. Según la Histología:
a) Pólipo neoplásico epitelial, pólipos adenomatosos o adenomas:

Adenoma tubular

Adenoma tubulovelloso

Adenoma velloso.
b) Pólipo neoplásico no epitelial:

Leiomiomas.

Lipomas.

Neurofibromas.

Hemangiomas.
c) Pólipo hamartomatoso:
d)

Pólipo juvenil.

Pólipo de Peutz-Jeghers.
Pólipo inflamatorio:
 Pólipo linfoide benigno. No suelen ser malignos.
e)
Pólipo hiperplásico:
No suelen ser malignos, pero recientemente se ha descubierto que
pudieran ser precancerosos si crecen en el lado derecho o colon
ascendente.
72
2º. Según la forma de crecimiento:
a) Pólipo pediculado:
Tienen un tallo de implantación de unos 1,5 cm e implican menos
malignidad porque la degeneración cancerosa tarda en llegar más tarde a la base
de sujección.
b) Pólipo sésil:
Tienen una base de implantación amplia (sin tallo) de unos 2 cm e implican
mayor malignidad porque la degeneración cancerosa llega antes a la base.
La mayoría de cánceres colorrectales proceden de un adenoma, previamente
benigno y posteriormente malignizado. Los adenomas son los tumores benignos más
frecuentes del intestino, la mayoría de ellos localizados en colon y recto. El tiempo
necesario para que se produzca la transformación adenoma-carcinoma es superior a los 5
años, con una media entre 10-15 años.
Histología de los Pólipos Adenomatosos
Adenoma Tubular:
Formado por tübulos epiteliales, es pequeño y puede ser sésil o pediculado.
Adenoma Velloso:
Formado por procesos digitiformes o papilares constituidos por tejido conectivo
recubierto de células epiteliales. Suele ser más voluminoso que los adenomas tubulares, y
sésil en la mayoría de los casos. El adenoma velloso, por su histología y mayor volumen es
el que mayor potencial de malignidad posee.
El adenoma velloso puede producir gran cantidad de moco que es eliminado en
forma de falsa diarrea. Si la pérdida es continua y abundante provoca una pérdida
abundante de potasio, provocando hipopotasemia, a la que suelen añadirse hiponatremia
e hipocloremia.
Adenoma Mixto Tubulo-Velloso:
Que participa de las características de ambos tipos.
A diferencia de los adenocarcinomas, los pólipos vellosos ofrecen un aspecto de
mucosa conservada sin la sensación de rigidez y fijación de las neoplasias.
Los adenomas se caracterizan morfológicamente por la displasia epitelial
entendida como un conjunto de dismorfias de las células epiteliales (hipercromatismo, alta
proporción núcleo -citoplasma, etc.) que revisten las glándulas o criptas colorrectales y el
epitelio de superficie. Estas alteraciones del epitelio colorrectal suceden inicialmente por
encima de la membrana basal y mientras están confinadas sobre ella definen la
transformación adenomatosa que puede llegar a denominarse carcinoma " in situ" cuando
la displasia es de alto grado. Histogenéticamente las células displásicas pueden llegar a
adquirir capacidad invasiva de la lámina propia o mesénquima que sostiene el epitelio
glandular. En esta fase, es posible la denominación de carcinoma (adenocarcinoma)
intramucoso. Sin embargo, la carencia anatómica de vasos linfáticos en la lámina propia
de la mucosa del colon hace que tal denominación (carcinoma intramucoso) no signifique
todavía carcinoma invasivo o infiltrante ya que conceptualmente no es posible todavía la
metastatización. El criterio indispensable para denominar carcinoma invasivo
73
(adenocarcinoma colorrectal con posibilidad de haber metastatizado) es la demostración
de células epiteliales neoplásicas en la submucosa, es decir más allá de la muscularis
mucosae.
Existe, por tanto, una situación o fase intermedia de transición entre una lesión
adenomatosa benigna y una lesión invasiva de la submucosa claramente maligna. Esta
situación incluye los diagnósticos histopatológicos de carcinoma in situ y de carcinoma
intramucoso.
Ascaridiasis.Colon.
Ref.7251b.
La ascaridiasis es una infección causada por Ascaris lumbricoides, un gusano
nematodo intestinal. Parásito también conocido como lombriz intestinal mide de 12 a
15cm. y en ocasiones puede llegar a medir asta 30cm.
Este parásito es de color rosa las hembras son mas grandes que los machos se
alojan en el intestino delgado en el yeyuno e ileon, es uno de los parásitos mas frecuente
en general una tercera parte de los mexicanos la padece o la padeció en alguna etapa de
su vida. La hembra deposita aproximadamente 200000 huevos diario y en cada gramo de
heces fecales del humano se encuentran alrededor de 50000. Esta enfermedad es más
común en zonas tropicales, secas y rurales siendo mas frecuente en escolares y
preescolares y rara ves en adultos.
Etiología: esta enfermedad se adquiere por vía oral a través de agua y alimentos
contaminados con excremento de manera directa o indirecta.
Este parásito invade al aparato digestivo, intestino delgado, hígado, pulmones,
corazón, capilares y bronqueo.
Etiopatogenesis y Clínica
Infestación por ingesta de huevo, los cuales se abren en la porción proximal del
intestino en forma de larvas rabditiforme que penetran a la pared intestinal llegando al
hígado, pulmones a través de la circulación derecha del corazón, en pulmones se atraviesa
la pared hasta las vías respiratorias, ascienden hasta alcanzar la glotis, pasan al esófago y
descienden al intestino delgado donde maduran y se convierten en gusanos adultos, este
ciclo puede durar hasta 2 meses, con la producción de la hembras ovíparas las cuales
liberan huevos que al ser excretados contaminan los suelos húmedos donde estos huevos
embrionados se convierten en infectantes.
Durante la fase migratoria de la infección las larvas desencadenan 1 reacción
inflamatoria con infiltrados eosinofílicos, los antígenos de Ascaris que son la AVA 1
liberadas por las larvas desencadenan una reacción inmune detectándose anticuerpos
específicos (IgG) o factores de complemento y precipitinas.
Durante la fase intestinal los síntomas se deben a la presencia física de los gusanos
o a su migración y la mala absorción se debe al parecer a un antienzima que libera el
parásito para su propia defensa.
Las manifestaciones clínicas de neumonitis están relacionadas directamente con le
número de larvas que emigran a través del pulmón.
En la luz intestinal los gusanos pueden reunirse y formar un ovillo que puede
ocasionar obstrucción intestinal.
74
Carcinoma.Colon.
Ref.5349b.
Según los principios de la AnatomoPatología General, los crecimientos epiteliales
pueden dividirse en aquellos cambios neoplásicos sin crecimiento invasor y sin potencial
para metastatizar (Carcinoma in situ), y aquellos con crecimiento invasor y capacidad de
metastatizar (Carcinoma invasor o infiltrante).
En el colorrecto, hay condiciones especiales que son de gran importancia, porque
los tumores con invasión solamente de la mucosa (incluída la lámina propia y la
muscularis mucosae), y a pesar de constituír un crecimiento infiltrante intramucoso, no
tienen potencial de metastatizar
Puesto que las metástasis sólo pueden esperarse cuando el tumor ha invadido por
lo menos la submucosa, sólo en este momento, o estadio de infiltración, podemos llamar
carcinoma a la neoplasia.
Hasta entonces, se recomienda la utilización del término adenoma con displasia
epitelial grave, que sería equivalente al término de Carcinoma in situ en otros territorios,
pero en tanto en cuanto esta lesión, insisto, en el colorrecto, es incapaz de comprometer
la vida del paciente, es aconsejable no utilizar el término Carcinoma para denominarla, ya
que puede tener connotaciones negativas para el ánimo del paciente y puede propiciar
una terapia quirúrgica excesiva e innecesaria.
Los adenocarcinomas de colon y recto tienen como característica histológica
habitual la producción de mucina. Según su configuración tumoral predominante y la
cantidad de mucina producida por las células tumorales, los adenocarcinomas se clasifican
en: tubular, papilar y mucinoso.
Dentro de los adenocarcinomas mucinosos hay dos tipos: el adenocarcinoma
mucinoso propiamente dicho, también denominado adenocarcinoma coloide o
gelatinoso, en el que predomina la mucina extracelular y en el que más del 50% de las
células tumorales se encuentran flotando en auténticos "lagos de mucina", y que es el más
frecuente, y otro mucho más raro, en el cual la mucina es intracelular, desplazando el
núcleo hacia la periferia, formando las típicas imágenes de células en "anillo de sello"
Son tumores que infiltran de forma difusa la pared intestinal, diseminándose por
toda la cavidad peritoneal, al mesenterio y ovarios, y con una gran tendencia a la
afectación ganglionar. Son, por tanto, tumores con una enorme agresividad local, que
contrasta con la baja incidencia de metástasis hepáticas, salvo en la enfermedad avanzada,
contrariamente a lo que sucede en el carcinoma ordinario colorrectal.
Información clínica necesaria:
El diagnóstico del tipo de lesión:
•
Lesión no neoplásica (inflamatoria, pólipo inflamatorio,
hamartomatoso, pólipo juvenil o de retención, otros).
pólipo
•
Lesión neoplásica no objeto de este protocolo (leiomioma, tumor del
estroma gastrointestinal, carcinoide, etc.).
•
Lesión neoplásica epitelial benigna: adenoma (pólipo adenomatoso)
•
Lesión neoplásica epitelial de malignidad incierta (carcinoma al menos in
situ o al menos intramucoso).
•
Lesión epitelial maligna: Carcinoma (adenocarcinoma) invasivo.
75
Terminología:
Displasia epitelial:
Es la lesión microscópica premaligna del epitelio que tapiza las glándulas (en su
situación intraglandular anatómica, es decir por encima de la membrana basal de la
glándula). Consiste en un aumento en la proliferación de las células epiteliales, con
anomalías en su tamaño y desproporción núcleo-citoplasma (atipia citológica),
disminución o ausencia de producción de mucina y seudoestratificación de sus núcleos
que pueden llegar a aparecer desorientados respecto a la membrana basal (pérdida de la
polaridad). El número de mitosis aumenta y pueden llegar a ser atípicas. Estos cambios
celulares se acompañan de cambios en la configuración arquitectónica de las glándulas.
Las dismorfias celulares y arquitectónicas irán aumentando en grado de intensidad según
el epitelio vaya adquiriendo un mayor estatus premaligno, es decir una mayor posibilidad
o capacidad de convertirse finalmente en maligno.
La displasia puede por tanto graduarse de la siguiente forma:
•
Displasia leve: Los núcleos son elongados pero uniformes (no pleomórficos)
y conservan su polaridad. En general, la seudoestratificación nuclear no
alcanza una altura más allá de la mitad-tres cuartos basal de la longitud de
las células. Las mitosis son infrecuentes y generalmente no atípicas. Los
túbulos son relativamente uniformes en forma y tamaño.
•
Displasia moderada: Mayor seudoestratificación y número de mitosis, sin
pérdida o mínima alteración de la polaridad nuclear.
•
Displasia intensa: Hay desproporción núcleo-citoplasmática intensa, los
núcleos son grandes, muestran pleomorfismo y la seudoestratificación
nuclear ocupa todo el espesor del epitelio. Las mitosis son numerosas y
pueden ser atípicas. Hay mayor desorganización en la arquitectura de los
túbulos con mayor variación en sus tamaños, formas afiladas y protrusiones
en los mismos.
Otra clasificación más utilizada actualmente es la de:
76
•
Displasia de bajo grado (incluiría las displasias leve y moderada), displasia
de alto grado (displasia intensa - neoplasia intraepitelial de alto grado carcinoma in situ -Adenocarcinoma in situ).
•
Adenoma (pólipo benigno neoplásico o pólipo adenomatoso): Neoplasia
benigna del epitelio glandular que se caracteriza por la displasia epitelial, lo
que le confiere el significado de lesión premaligna. La neoplasia suele ser
macroscópicamente un pólipo (que puede ser pediculado o sésil) aunque
puede también ser plana o deprimida. Además de una proliferación
epitelial también proliferan las glándulas en las que asienta este epitelio y
lo hacen en forma de túbulos o vellosidades (papilas). Se distinguen tres
tipos histológicos de adenomas según el patrón predominante de
crecimiento de las glándulas en forma de túbulos, vellosidades
(proyecciones digitiformes finas de la lámina propia revestidas por el
epitelio displásico) o mixto. En los tres tipos puede haber grados
comparables de displasia.
Tipos histológicos de adenomas:
•
Tubular
•
Velloso (más del 50% de componente velloso)
•
Tubulovelloso (20-25% al 50% de componente velloso).
Carcinoma intramucoso (adenocarcinoma intramucoso): las células epiteliales
atípicas infiltran la lámina propia (estroma de la mucosa), pero no afectan a la muscularis
mucosae.
Carcinoma al menos in situ o al menos intramucoso: Este término se utiliza cuando
existe la sospecha clínica (por el tamaño grande de la lesión, ulceración etc.) y del
patólogo (carcinoma in situ o intramucoso extenso con gran atipia citológica, carcinoma
intramucoso pobremente diferenciado) de que pueda haber áreas de carcinoma invasivo
en una zona no biopsiada de la lesión. A veces, al no incluir la biopsia la presencia de
submucosa o al ser una biopsia de tamaño pequeño, el patólogo no puede hacer un
diagnóstico de carcinoma invasivo pero tiene una alta sospecha de que éste existe en un
área adyacente no biopsiada.
Adenocarcinoma: Neoplasia epitelial glandular maligna con capacidad metastásica,
es decir aquella en la que las células epiteliales neoplásicas penetran más allá de la
muscularis mucosae alcanzando al menos la submucosa.
Manejo histopatológico:
Las muestras deben remitirse en formol. Cada muestra (fragmentos de un envase)
se incluirá en una cápsula diferente.
Informe anatomopatológico:
• Respecto al adenoma, en el informe anatomopatológico biópsico, se hará constar
siempre el tipo histológico de adenoma y el grado de displasia cuando esta sea intensa
(carcinoma in situ), ya que puede conllevar una actitud de seguimiento y terapéutica
diferentes.
• Respecto al adenocarcinoma: No se especificará su tipo histológico ni constará el
grado de diferenciación histológica en el diagnóstico biópsico. Es importante hacer
constar si se trata de un carcinoma pobremente diferenciado-indiferenciado y la invasión
vascular (angiolinfática = venosa o linfática) cuando se trate de la biopsia de un adenoma
pediculado.
La biopsia representa sólo un muestreo de la lesión, por lo que obviamente el
estudio histológico no puede excluir otros patrones de crecimiento (tubular/velloso), un
grado diferente de displasia (bajo /alto), la malignidad o un grado diferente de
diferenciación histológica de un carcinoma en las áreas no muestreadas. La biopsia
endoscópica es necesaria, ya que:
a) descubre o confirma que existe un carcinoma colorrectal.
b) aporta datos para elegir el tipo de cirugía cuando sea necesaria.
c) permite la correlación entre la histología al diagnóstico y la histología en la
pieza de resección.
d) permite valorar la eficacia de la toma endoscópica y del estudio
anatomopatológico. Tamaño del pólipo, localización anatómica, tipo sésil o
77
pediculado, resección juzgada completa o incompleta, incidencias
(resección fragmentada, pérdida intracolónica de pólipos o fragmentos).
En la polipectomía de un adenoma los objetivos serán valorar:
A. El tipo histológico (tubular/tubulovelloso/velloso).
B. El grado de displasia (informar si hay displasia de alto grado-carcinoma in
situ o carcinoma intramucoso = nivel 0 de Haggitt).
C. La presencia de adenocarcinoma, el nivel de invasión profunda de este
(niveles de Haggitt 1- 4), su grado de diferenciación histológica y la
presencia de invasión vascular o linfática.
D. El grado de proximidad o la afectación de los bordes o de la base de
resección quirúrgica por el carcinoma in situ, intramucoso o por el
adenocarcinoma.
Terminología e invasión: Niveles de invasión de Haggitt:
Para la determinación del nivel de infiltración de un carcinoma en un adenoma se
utilizarán los criterios de Haggitt, Complementados con los de Wilcox GM basados en:
A. La morfología macroscópica del adenoma:
-
Pediculado: el pólipo tiene un tallo (pedículo) fibrovascular (el tallo
puede ser corto o largo). El adenoma puede dividirse en zonas: cabeza,
cuello, tallo y base de implantación quirúrgica.
-
Sésil: displasia epitelial en un área de mucosa protruyente con una
amplia base de implantación plano deprimido.
B. B) El nivel de invasión profunda del carcinoma (Haggitt):
-
En un adenoma pediculado se distinguen niveles “0, 1, 2, 3, 4”.
-
En un adenoma sésil, plano o deprimido sólo son posibles los niveles “0”
y “4”.
Carcinoma no invasor:
Nivel 0: carcinoma confinado en la mucosa del pólipo (incluye el término displasia
de alto grado - "carcinoma in situ" y el término carcinoma intramucoso).
Carcinoma invasor precoz:
-
Nivel 1: invasión de la cabeza del pólipo (submucosa de la cabeza del
pólipo invadida).
-
Nivel 2: invasión del cuello del pólipo (submucosa del cuello del pólipo
invadida).
-
Nivel 3: invasión del tallo del pólipo (submucosa del tallo del pólipo
invadida).
Carcinoma invasor:
78
-
Nivel 4: invasión de la submucosa de la pared colónica.
-
Nivel desconocido: en algunos pólipos no resulta posible aislar la base de
resección quirúrgica. Puede establecerse el diagnóstico histopatológico de
invasión de la submucosa pero no es posible valorar la profundidad de la
invasión (polipectomía fragmentada, fragmentos de adenomas planos o
vellosos o sésiles,...etc.) es decir lo que se desconoce es si está o no
infiltrada la pared colónica.
Los términos empleados en esta estadificación quedan definidos a continuación:
Carcinoma no invasor:
Las células epiteliales con displasia intensa que no atraviesan la muscularis
mucosae por lo que no puede metastatizar dada la ausencia anatómica de capilares
linfáticos en la mucosa colónica, corresponden al Nivel 0 y se subdividen en:
a) Displasia epitelial intensa (displasia de alto grado - neoplasia intraepitelial
de alto grado - carcinoma in situ – adenocarcinoma in situ): la atipia
epitelial es intraglandular y, por tanto, por encima de la membrana basal.
b) Carcinoma
intramucoso
(adenocarcinoma
intramucoso-neoplasia
intramucosa): las células epiteliales atípicas infiltran la lámina propia (=
estroma de la mucosa), pero no alcanzan la muscularis mucosae (supramuscularis mucosae).
Carcinoma invasor precoz ("early invasor carcinoma-EIC"):
Neoplasia epitelial glandular maligna desarrollada en un adenoma pediculado que:
1. invade y supera la muscularis mucosae del pólipo y
2. con el borde de resección del pólipo libre de carcinoma. Corresponde a los
Niveles 1, 2, y 3 de Haggitt y su concepto es el de adenocarcinoma
confinado completamente en el pólipo resecado. El riesgo de neoplasia
maligna residual es menor del 10%.
Carcinoma invasor:
Neoplasia epitelial glandular maligna que ha penetrado a través de la muscularis
mucosae alcanzando al menos la submucosa de la pared colónica. Corresponde al menos
a un nivel 4 de Haggitt.
Pólipo maligno:
Es un término que se utiliza para denominar tanto a los adenomas que contienen
algún foco de adenocarcinoma, como a aquellos cuya cabeza ha sido sustituida
completamente por adenocarcinoma (denominados estos últimos carcinomas polipoides).
El pronóstico no difiere entre estos dos casos.
Manejo histopatológico, Tallado correcto:
a) medidas y reseñar si viene completa o fragmentada.
b) incluir la base del tallo del pólipo (base quirúrgica) en cápsula distinta del
resto del tejido o bien reseñar en la descripción macroscópica si no ha sido
posible aislarla.
c) corte sagital medio que incluya el tallo restante.
d) cortes seriados a su derecha e izquierda hasta incluir todo el material
remitido.
79
El Informe anatomopatológico, debe seguir el siguiente esquema: Ejemplo.: Pieza
de polipectomía colorrectal (a....cm.) con adenocarcinoma colorrectal nivel 1 (Haggitt)
sobre adenoma tubular. Base quirúrgica libre de infiltración neoplásica. Ej.: Pieza de
polipectomía colorrectal (a....cm.) con /adenocarcinoma colorrectal nivel 3/ (Haggitt) sobre
adenoma tubular. El adenocarcinoma queda a menos de 2mm de la base de resección
quirúrgica. Ej.: Pieza de polipectomía colorrectal fragmentada (a...cm.) con
adenocarcinoma colorrectal nivel desconocido (Haggitt) sobre adenoma tubular. Dada
lafragmentación de la muestra no ha sido posible determinar el nivel de profundidad de la
invasión (de 1 a 4) del adenocarcinoma.
El riesgo de recidiva local y de metástasis es muy bajo si el carcinoma es invasor
precoz y aumenta considerablemente si el carcinoma es invasor de la pared colorrectal.
Son pacientes de alto riesgo de enfermedad residual aquellos carcinomas (excluyendo el
nivel 0) en adenomas con:
1. Carcinoma cercano a la base de resección (a menos de 2 mm.) o en el
mismo borde quirúrgico o más de nivel 3.
2. Carcinoma en vasos linfáticos o venas.
3. Carcinoma pobremente diferenciado.
4. Carcinoma en pólipo sésil (nivel 4 de Haggitt)
5. Cualquier caso de escisión endoscópica incompleta.
Respecto al adenocarcinoma: No constará el grado de diferenciación histológica en
el diagnóstico (difiriéndolo hasta el estudio de la pieza de resección) salvo cuando se trate
de un carcinoma pobremente diferenciado o indiferenciado. También constará, cuando se
observe, la invasión tumoral vascular (venosa o linfática).
El estudio histopatológico valora si el cirujano ha resecado completamente el
tumor (estado de los bordes quirúrgicos proximal, distal y del margen quirúrgico lateral =
radial) y determina los siguientes ítems del tumor:
a) Tamaño tumoral (en 3 ejes): dos medidos en superficie endoluminal y el
tercero en el espesor máximo de infiltración parietal macroscópica.
b) Tipo histológico: siguiendo la clasificación de la OMS.
c) Grado de diferenciación histológica del adenocarcinoma (cuando un
adenocarcinoma tenga una diferenciación heterogénea el grado se basará
en el componente menos diferenciado):
80

Bien diferenciado (grado1): más del 95% del tumor forma glándulas.

Moderadamente diferenciado (grado 2): un 50-95% del tumor forma
glándulas.

Pobremente diferenciado (grado 3): menos del 50% del tumor forma
glándulas.

Otra clasificación divide
adenocarcinoma en:
los
grados
de
diferenciación
del
-
De bajo grado (equivale a los bien y moderadamente
diferenciados).
-
De alto grado (equivale a los pobremente diferenciados y a los
indiferenciados.)
d) Invasión de venas en la grasa peritumoral: El muestreo tumoral habitual
ofrece siemprela visualización de un número suficiente de venas de la grasa
peritumoral para su valoración.
e) Estadio (extensión de la enfermedad: localizada, regional, diseminada):

Nivel profundo de infiltración (afecta a submucosa, a muscular propia, a
grasa perivisceral, sobrepasa la serosa, infiltra otro órgano por
contigüidad).

Presencia de metástasis ganglionares (enfermedad regional).

Metástasis a distancia (enfermedad diseminada).
Se utilizarán las clasificaciones p-TNM y de Astler-Coller Modificado
Terminología
Adenocarcinoma (convencional): se refiere a la forma habitual de la neoplasia
maligna del epitelio glandular colónico.
Adenocarcinoma mucinoso (= coloide): más del 50% de la lesión está formada por
lagos de mucina extracelular. Estos contienen epitelio maligno formando acinos, tiras
epiteliales o células sueltas. Se asocia con frecuencia a inestabilidad de microsatélites.
Adenocarcinoma de células en anillo de sello: mas del 50% de las células
neoplásicas muestran abundante mucina intracelular (células "en anillo de sello")
independientemente de que pueda también haber lagos de mucina extracelular. Algunos
muestran inestabilidad de microsatélites.
Carcinoma adenoescamoso: Aquel que muestra características de carcinoma
epidermoide y de adenocarcinoma, bien en áreas separadas del mismo tumor o bien
entremezcladas. Para esta denominación debería haber más de un foco ocasional de
diferenciación escamosa.
Carcinoma medular: Se caracteriza por una sábana de células malignas con núcleo
vesicular, nucleolo prominente y citoplasma eosinófilo abundante rodeadas por un
infiltrado linfocitario intenso. Es una variante rara que se asocia invariablemente a
inestabilidad de microsatélites y que tiene mejor pronóstico que el carcinoma pobremente
diferenciado e indiferenciado.
Carcinoma indiferenciado: Aquel tumor maligno epitelial sin ninguna evidencia de
diferenciación más allá de la propiamente epitelial (sin diferenciación glandular, escamosa,
ni neuroendocrina). Estos tumores son genéticamente distintos y se asocian típicamente
con inestabilidad de microsatélites.
Descripción Macroscópica:
a) Localización.
b) Tipo macroscópico: polipoide (exofítico), pediculado o sésil, ulcerado
(solución de continuidad en su superficie), infiltrativo (engrosamiento y
rigidez de un segmento de la pared colorrectal) o combinación de los
anteriores.
81
c) Tamaño en cm:

Diámetro máximo en superficie, ej.: “5 cm. x 4 cm.”.

Porcentaje del perímetro de la circunferencia colónica que ocupa.

Grosor máximo (desde la superficie luminal al punto de mayor
profundidad de infiltración macroscópica).
d) Descripción (color, consistencia, perforación etc.)
e) Distancia al borde de resección quirúrgico (proximal, distal) más próximo.
En resecciones abdómino-perineales debe especificarse la distancia del
tumor hasta la línea pectínea.
f) Punto de mayor penetración profunda en la pared especificando si el tumor
atraviesa la serosa (=peritoneo visceral) y/o si llega al margen radial
(=margen quirúrgico de la grasa que queda más cercano al punto de
mayor penetración en profundidad del tumor) e indicando la distancia (a 2
mm o menos se considera margen invadido) del tumor al margen radial
(necesariamente en los carcinomas rectales).
Exámenes especiales:

En piezas que incluyan la reflexión peritoneal (resección anterior baja,
amputación abdominoperineal) se hará constar si el tumor se encuentra en
el segmento de colon peritonealizado, en el no peritonealizado (y la
distancia a la reflexión peritoneal) o en la zona de transición entre un
segmento y otro.

En piezas de amputación abdóminoperineal o de resección anterior baja de
recto se indicará si la resección del mesorrecto es completa (margen liso e
intacto sin defectos en su superficie mayores de 5 mm de profundidad) o
incompleta (defectos más profundos que permiten visualizar la capa
muscular propia).
Muestreo Sistemático:
a) Al menos cinco cortes del tumor (interfase con colon no tumoral, puntos de
máxima penetración - de su relación con el margen radial y con el
peritoneo-). El margen radial se pintará con tinta china cuando sea
necesario.
b) Bordes quirúrgicos proximal y distal.
c) Otros pólipos o lesiones.
d) Todos los ganglios linfáticos de la grasa perivisceral (la linfadenectomía
regional incluirá habitualmente 12 o más ganglios linfáticos).
Informe anatomopatológico, Se seguirá el siguiente esquema: Ejemplo: Pieza de
resección anterior baja con adenocarcinoma colorrectal B3 (Astler-Coller), bien
diferenciado, que sobrepasa la serosa. Sin evidencia de metástasis en los 10 ganglios
linfáticos aislados. Bordes quirúrgicos libres de neoplasia. p-T4N0Mx. Ej.: Pieza de
amputación abdominoperineal con adenocarcinoma colorrectal C2 (Astler-Coller), bien
diferenciado, que infiltra la grasa perivisceral afectando al margen radial. Metastatiza en 5
de los 7 ganglios linfáticos aislados. Bordes quirúrgicos proximal y distal libres de
82
neoplasia. p-T3N2Mx. Ej.: Pieza de resección anterior baja con adenocarcinoma colorrectal
B2 (Astler-Coller), bien diferenciado, que infiltra la grasa perivisceral sin llegar al margen
radial ni a la serosa. Sin evidencia de metástasis en los 12 ganglios linfáticos aislados.
Bordes quirúrgicos libres de neoplasia. p-T3N0Mx.
Clasificación de Astler-Coller Modificada:
A:
Mucosa o submucosa
B:
B1 Llega a muscular propia
B2 Llega a subserosa o grasa perivisceral sin sobrepasar la serosa
B3 Afectación de órganos adyacentes o que sobrepase la serosa
C:
C1 = B1 + ganglios (+) regionales
D:
Metástasis a distancia
Clasificación Clínica TNM
T - Tumor primario
TX Tumor no puede ser valorado
T0 No evidencia de tumor primario
T1 Invade submucosa
T2 Invade muscular propia
T3 Invade subserosa, tejido pericólico o perirectal extraperitoneal.
T4 Invasión de otros órganos o estructuras o perforación del peritoneo visceral.
N – Ganglios linfáticos regionales
NX no valorable
N0 no infiltración
N1 ≤ 3 ganglios
N2 > 3 ganglios
M - Metástasis
MX no valorable
M0 no metástasis
M1 metástasis a distancia
Estadíos Clínicos
Estadio I
N-0
T-1
T-2
Estadio II
N-0
T-3
T-4
Estadio III
N-2
cualquier T
Estadio IV
M-1
cualquier T
N-1
cualquier N
83
Esquema de Haggit referente a niveles de infiltración del carcinoma en los
adenomas pediculados y sesiles. Niveles de profundidad con niveles del 0 al 4
para invasión desde la cabeza del pólipo hasta la submucosa de la pared intestinal.
ColitisAguda.Colon.
Ref.5551b.
La colitis es un trastorno gastrointestinal, consiste en una inflamación del colon y
por extensión de todo el intestino grueso.
El concepto de colitis, en términos generales, abarca una gran variedad de
procesos, que van desde los crónicos hasta los agudos y transitorios, desde los que tienen
una causa específica hasta los que presentan una causa desconocida.
Existen diferentes tipos de colitis según la causa:
84

Amebiana: debida a infección por amibas (Amoeba Coli o Entamoeba
histolytica).

Isquémica: Como consecuencia del cierre de una arteria y la consiguiente
falta de oxígeno a los tejidos del colon.

Colon Irritable: trastorno funcional o de la motilidad del colon muy
frecuente en nuestro tiempo y que la gente llama colitis nerviosa.

Vírica: Causada por virus.

Idiopática: De causa desconocida.

Poliposa: Inflamación de las últimas partes del colon debido a la presencia
de levantamiento de la mucosa del colon llamados pólipos.

Ulcerosa: Ulceración crónica del colon, con exacerbaciones episódicas que
afecta de forma constante el recto y pueden extenderse a lo largo todo el
intestino de causa no conocida.
Causas
Las causas que pueden intervenir en el desarrollo de una colitis son variadas entre
las cuales pueden estar:

Factores ambientales y/o emocionales

Agentes Infecciosos como virus, bacterias, amibas, etc.

Trastornos en la dieta.
Tipos de Colitis:
-
Aguda
-
Colitis infecciosa,
-
Catarral,
-
Colitis isquémica
-
Hemorrágica,
-
Colitis isquémica aguda
-
De presunto origen infeccioso,
-
Colitis isquémica crónica
-
Colitis alérgica,
-
Colitis isquémica fulminante
-
Colitis amebiana aguda,
-
Colitis mucosa, psicógena
-
Colitis amebiana no disentérica,
-
Colitis no infecciosa
-
Colitis bacilar,
-
Colitis no infecciosa especificada
-
Colitis balantidiásica,
-
Colitis poliposa
-
Colitis en el carbunco (ántrax),
-
Colitis protozoaria
-
Colitis coccidial,
-
Colitis quística superficial
-
Colitis crónica (no infecciosa),
-
Colitis regional
-
Colitis debida a radiación,
-
Colitis séptica
-
Colitis dietética,
-
Colitis tóxica
-
Colitis espástica,
-
Colitis tricomoniásica
-
Colitis espástica con diarrea,
-
Colitis tuberculosa
-
Colitis giardiásica,
-
Colitis ulcerativa
-
Colitis granulomatosa,
-
Colitis ulcerativa especificada NCOP
-
Colitis
por
alimentaria,
-
Colitis ulcerativa (crónica) psicógena
hipersensibilidad
85
ColitisColagenosa.Colon
Ref.5024b.
La colitis colagenosa es una de las enfermedades raras inflamatorias que afectan al
colon (porción principal del intestino grueso). Es un tipo de colitis causado por una banda
anormal de colágeno, una proteína en forma de hebra.
Su manifestación clínica característica es la diarrea acuosa. Son por lo general
enfermedades de curso crónico y benigno, que evolucionan por brotes alternando
periodos sintomáticos con periodos de mejoría y remisión espontánea de los síntomas,
aunque con persistencia de la lesión histológica subyacente. Afectan predominantemente
a mujeres alrededor de los cincuenta años.
El diagnóstico se basa en la lesión histológica, por lo que es preciso la toma de
biopsia colónica, en ella se comprueba un depósito subepitelial de más de 10 micras de
espesor, formado por colágeno (proteína resistente y fibrosa, que representa un papel
esencial en la unión, la consolidación de las células y proporciona elasticidad a los tejidos
corporales) estructuralmente normal, que afecta al intestino grueso. Además, un infiltrado
mixto inflamatorio, de predominio mononuclear, suele aparecer en la lámina propia. Se
suelen encontrar frecuentemente otros cambios epiteliales regenerativos con depleción de
mucina, daño de la superficie epitelial con descamación e infrecuente infiltración por
neutrófilos y eosinófilos en el epitelio y la lámina propia
Microscópicamente:
1) Componente epitelial: irregularidad de la superficie, arquitectura de las
criptas, anomalías de la célula en la superficie o en la cripta y presencia de
úlcera o erosiones;
2) Banda colágena subepitelial: aspecto y grosor promedio medido, por lo
menos tres sitios;
3) Presencia de infiltrado inflamatorio: número de linfocitos intraepiteliales por
cada 100 células epiteliales contadas en tres diferentes campos de mayor
aumento.
La colonoscopia (método de exploración visual directa del colon, mediante el
fibroscopio) y el enema opaco (exploración radiológica del colon con contraste) son
normales y no existen alteraciones analíticas, salvo en los casos muy severos. El estudio
inmunohistoquímico para tipos de colágeno anormales, colágeno IV y laminina, resulta
negativo.
Al igual que en otras enfermedades inflamatorias intestinales: colitis ulcerosa,
enfermedad de Crohn, su patogenia (mecanismos de producción de enfermedad) sigue
siendo desconocida, factores inmunológicos, ambientales, genéticos y autoinmunes,
pueden estar implicados como causas potenciales de la enfermedad. Parece que puede
deberse a una lesión autoinmune inflamatoria, también se han implicado en su origen
otras alteraciones: toxinas de agentes infecciosos, alteraciones de la vascularización y
otros factores que puedan dañar la luz intestinal.
Existen dudas de si se trata de una enfermedad en sí o bien es un epifenómeno
(síntoma accesorio) de otra enfermedad que conlleva el engrosamiento de la capa de
colágeno. Se diagnóstica siempre que se haya excluido cualquier otra enfermedad
causante de diarrea acuosa crónica. Parece existir evidencia de que este tipo de colitis es
86
causante de artropatía (nombre genérico de enfermedad articular) enterohepática (que
afecta al intestino grueso y al hígado).
Se discute si la colitis colagenosa y la colitis linfocítica son dos enfermedades
diferentes, o tan sólo son manifestaciones diferentes de una misma enfermedad. Ambas
se incluyen dentro del llamado síndrome de colitis microscópica.
En ocasiones excepcionales, la lesión puede extenderse al estómago, dando lugar a
la llamada gastritis colagenosa.
Los protocolos diagnósticos están bien definidos y las opciones terapéuticas pasan
por un tratamiento médico, siendo excepcional el tratamiento quirúrgico.
No se conoce ningún tratamiento curativo específico. El uso de sueros y
antidiarréicos suelen mejorar los síntomas. Los salicilatos y en los casos severos los
corticoides resultan útiles en la mayoría de los pacientes.
Colitisisquémica.Colon.
Ref.5057b.
Disminución del flujo de sangre en el colon, que causa fiebre, dolor y diarrea con
sangre. La interrupción o la reducción del aporte sanguíneo al intestino en un grado que
no permite su función normal se llama isquemia.
La isquemia puede comprometer arterias y arteriolas (que irrigan al aparato
digestivo con sangre), venas y venulas (los vasos grandes o pequeños que remueven la
sangre del aparato digestivo), o los copilares (pequeños vasos que conectan las arteriolas
con las vénulas).
La enfermedad isquémica puede ser aguda, subaguda o crónica dependiendo de
que aparezca de forma aguda, más gradualmente o en un período prolongado.
Un émbolo es un coágulo de sangre que viaja por un vaso mayor del organismo
hasta quedar alojado en uno de ellos, produciendo isquemia del órgano que es irrigado
por dicho vaso. Un trombo es un coágulo de sangre que se forma gradualmente dentro
de un vaso sanguíneo y provoca isquemia cuando no se desarrollan vasos colaterales o
caminos accesorios para aportar sangre al área afectada.
En relación con los vasos comprometidos, la extensión de la oclusión o la isquemia,
y la rapidez del proceso, las manifestaciones clínicas variarán entre síntomas crónicos,
moderados a un episodio agudo severo.
El colon es la parte del aparato digestivo que se afecta en forma más frecuente por
la isquemia, por tener el flujo sanguíneo más bajo.
El intestino delgado recibe sangre arterial del tronco celíaco y de la arteria
mesentérica superior. El Colon es irrigado por ramas de la arteria mesentérica superior y
de la arteria mesentérica inferior. Una rica trama de vasos anastomóticos y la posibilidad
de desarrollar circulación colateral determina el cuadro clínico de la insuficiencia arterial
aguda o crónica.
La colitis isquémica afecta más comúnmente a personas de edad, debido a la
mayor frecuencia de enfermedad vascular en éste grupo. Es casi siempre una enfermedad
no oclusiva y es dos veces más frecuente que la isquemia que compromete la arteria
mesentérica superior.
87
Puede ocasionar un espectro de alteraciones como ser: colopatías, hemorragia
dentro de las capas del intestino, colitis transitoria, perforación, formación de estricturas
(estrechamientos) y colitis crónica.
La etapa inicial para hacer el diagnóstico de la afección es sospechar la
enfermedad.
Algunas de las circunstancias en que puede aparecer son: posteriormente a una
cirugía aórtica o cardíaca, en asociación con hemodialisis (en personas que requieren del
riñón artificial para suplir el
mal funcionamiento de sus riñones), en algunas
enfermedades llamadas “del colágeno”, infecciones, trastornos de la coagulación, tras
ejercicios extenuantes y prolongados, en enfermedades cardiovasculares que se
acompañan de hipotensión, en alteraciones obstructivas o potencialmente obstructivas
del colon.
La mayoría de los casos no tienen un factor identificable. Por lo tanto toda persona
que consulta con una o más de éstas condiciones previas y tienen síntomas de colitis
isquémica debe ser investigada.
Muchos casos de colitis transitoria o reversible no son diagnosticados, ya sea por
que esta condición se resuelve antes de la consulta al médico o por que el médico no
solicitó exámenes diagnósticos en forma temprana, por no considerar este diagnóstico
entre otros posibles como colitis infecciosas o enfermedades inflamatorias
La mayor parte de las personas afectadas tienen más de 60 años. Cuando afecta a
personas más jóvenes el médico considera otras causas responsables.
En muchos casos no se establece una causa específica de isquemia.
La colitis isquémica subaguda es la forma de presentación más habitual, con
moderado dolor en la parte baja del lado izquierdo del abdomen, urgencia defecatoria y
el pasaje de sangre roja o amarronada mezclada con la materia fecal. El sangrado no es
masivo y si la pérdida de sangre requiere transfusión, generalmente, se debe a otra causa.
Puede afectarse cualquier parte del colon pero el ángulo esplénico, el colon
descendente y el sigmoide son las partes más afectadas.
En la gran mayoría de los casos la colitis isquémica es reversible en 24 a 48 horas y
la curación se observa dentro de las dos semanas. Si se ha producido un daño irreversible
dos tercios de éstas personas pueden tener una inflamación segmentaria o un
estrechamiento de la luz del intestino.
Histológicamente, la colitis isquémica en fase temprana muestra pérdida de la
arquitectura normal de las criptas, pérdida de mucina y células epiteliales. El asa se
encuentra dilatada, inerte, de color rojo vinoso o verde.
A la sección la pared está engrosada por edema, el contenido es hemorrágico y la
mucosa está esfacelada.
Existen tres categorías: gangrenosa, estenosante y reversible. Puede producir
desde hematoquezia indolora hasta dolor abdominal, deposiciones con sangre, fiebre,
tenesmo. Cuando hay resistencia muscular y signos peritoneales, se debe pensar en la
perforación colónica; además, puede producir obstrucción colónica por estrechez del
lumen.
88
LesionesIsquémicasdelIntestino
Infarto
Patogenia.
El infarto intestinal puede producirse por:
a) trombosis o embolia de la arteria mesentérica superior o trombosis de la
vena mesentérica (infarto venoso).
b) por estenosis de arterias o venas mesentéricas junto a una disminución del
flujo.
c) en los casos de vólvulo, intususcepción o hernia estrangulada se produce
compresión vascular que lleva al infarto.
Morfología.
El infarto es más común en el intestino delgado. Compromete un segmento
definido de intestino en que todas las zonas presentan la misma lesión. Es un infarto
hemorrágico transmural, con reacción inflamatoria aguda de la serosa (peritonitis). La
invasión del tejido desvitalizado por bacterias del lumen determina gangrena y peritonitis
purulenta.
Enterocolopatía hemorrágica
Patogenia.
Es consecuencia de hipoperfusión en cuadros como el shock y la insuficiencia
cardíaca, sin oclusión de los vasos mesentéricos.
Morfología.
Compromete el intestino delgado o el grueso, con hemorragia y necrosis de la
mucosa y submucosa, de distribución segmentaria o en focos múltiples, a veces alejados
entre sí; no hay necrosis de la túnica muscular ni reacción inflamatoria de la serosa. La
necrosis de la mucosa da origen a una inflamación pseudomembranosa (enterocolitis
isquémica).
Evolución. Si el paciente sobrevive, la lesión es recuperable con regeneración y
reparación. En otras ocasiones puede complicarse con infección bacteriana.
Lesión crónica postisquémica
Es una secuela cicatricial de episodios agudos de enterocolopatía hemorrágica, a
veces repetidos. Afecta un segmento de intestino que presenta estenosis, mucosa atrófica,
a veces ulcerada, y fibrosis de la submucosa, en la que puede haber una reacción
inflamatoria crónica y macrófagos con hemosiderina.
ColitisPseudomembranosa.Colon.
Ref.5555b.
La colitis pseudomembranosa es una colitis aguda asociada a la administración de
antibióticos. La clindamicina, ampicilina y otras cefalospoprinas son los antibióticos más
frecuentemente asociados, aunque cualquier otro antibiotico puede producirla.
La colitis pseudomembranosa se caracteriza por la formación de un exudado
inflamatorio adherente (pseudomembrana) sobre zonas de lesión de la mucosa.
89
Suele deberse a dos exotoxinas proteicas de Clostridium difficile, un comensal
intestinal que causa un 20 % de todos los casos de diarrea nosocomial.
La presentación clínica varía e incluye cuadros asintomáticos, colitis asociada a
antibióticos sin formación de pseudomembranas y colitis fulminante con inflamación
transmural y mionecrosis. Los cuadros severos de colitis se presentan con diarrea
debilitante, dolor y distensión abdominal, fiebre, nauseas y deshidratación.
Macroscópicamente:
Se observan numerosas placas, focales o confluentes, blanquecino-amarillentas de
unos 20 mm de diámetro en la mucosa intestinal. La mucosa que queda entre ellas
aparece normal o muestra discreto edema, congestión y colitis. La lesión suele ser más
prominente en el intestino grueso, no obstante en ocasiones el intestino delgado se
encuentra afectado. El colon presenta la mucosa hiperémica, sembrada de placas blanco
amarillentas que miden desde 2 mm. a más de 1 cm.
Histológicamente:
El epitelio superficial está denudado y la parte más superficial de la lámina propia
contiene un denso infiltrado de neutrófilos y algunos trombos de fibrina en los capilares.
Las criptas dañadas aparecen distendidas por un exudado mucopurulento que surge de
ellas para formar una nube fungosa que se adhiere a la superficie lesionada. La
coalescencia de estas nubes es la que constituye las pseudomembranas. Mucosa
hiperémica; en las zonas con placas, hay pérdida del epitelio superficial, las criptas están
distendidas por mucus con polinucleares, pseudomembrana superficial.
Existen dos formas de inflamación pseudomembranosa: una reacción inespecífica
del intestino delgado o grueso a factores como la coprostasia, la uremia, la infección por
Shigella o la isquemia (enteritis o colitis isquémica), y otra forma que constituye una
entidad: la colitis pseudomembranosa En la forma inespecífica se observa una inflamación
intestinal con necrosis de la mucosa y una pseudomembrana verdusca constituida por
fibrina y detritus, teñida por pigmentos biliares. La pseudomembrana evoluciona hacia
una costra más dura, que luego se desprende y deja una zona de erosión o de úlcera,
dependiendo de la profundidad de la necrosis.
La colitis pseudomembranosa es una complicación grave, a menudo mortal, en
pacientes que han recibido tratamiento antibiótico o han sido sometidos a una operación
gastrointestinal. Producida por el bacilo Clostridium difficile, comensal habitual del
intestino; produce una toxina que, bajo las condiciones descritas, es capaz de dañar la
mucosa del colon.
90
ColitisUlcerosa.Colon.
Ref.5559b
La colitis ulcerosa es una enfermedad inflamatoria del colon (el intestino grueso).
Está caracterizada por la inflamación y ulceración de la pared interior del colon. Los
síntomas típicos incluyen diarrea (algunas veces con sangre) y con frecuencia dolor
abdominal.
Cuando la colitis ulcerosa afecta solamente la parte inferior del colon, el recto, se
llama proctitis ulcerosa. Si la enfermedad afecta solamente el lado izquierdo del colon, es
llamada colitis limitada o distal. Si involucra el colon completo, es llamada pancolitis.
La colitis ulcerosa difiere de otra enfermedad intestinal inflamatoria (IBD), la
enfermedad de Crohn. La enfermedad de Crohn puede afectar cualquier área del tracto
gastrointestinal (GI), incluyendo el intestino delgado. La colitis ulcerosa afecta solamente
el colon. La inflamación involucra el recto en su totalidad y se extiende hasta el colon de
una manera continua. No existen áreas de intestino normal entre las áreas de intestino
enfermo. En contraste, estas llamadas áreas "saltadas" pueden ocurrir en la enfermedad de
Crohn. La colitis ulcerosa afecta solamente el tejido más interno que cubre el colon,
mientras que la enfermedad de Crohn puede afectar el espesor completo de la pared
intestinal. La colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn son diferentes del síndrome de
intestino irritable o IBS, un desorden que afecta la motilidad (contracciones musculares)
del colon. Algunas veces llamado "colon espástico", el IBS no se caracteriza por
inflamación intestinal. Es por lo tanto, una enfermedad mucho menos seria que la colitis
ulcerosa. El IBS no tiene ninguna relación directa con la colitis ulcerosa o la enfermedad de
Crohn.
La enfermedad se inicia en general en el área rectosigmoidea y puede extenderse
en dirección proximal, afectando con el tiempo todo el colon, o implicar simultáneamente
todo el intestino grueso. La proctitis ulcerosa, una forma muy frecuente y más benigna,
aunque a menudo refractaria, de la enfermedad, suele mantenerse localizada en el recto,
si bien también puede sufrir una diseminación proximal posterior en alrededor del 10 %
de los casos.
La alteración anatomopatológica se inicia con una degeneración de las fibras de
reticulina situadas por debajo del epitelio mucoso, con oclusión de los capilares
subepiteliales e infiltración progresiva de la lámina propia por células plasmáticas,
eosinófilos, linfocitos, mastocitos y leucocitos polimorfonucleares. Finalmente aparecen
abscesos de las criptas, necrosis epitelial y ulceración de la mucosa.
Etiología y epidemiología
La causa de la colitis ulcerosa es desconocida. Los datos sugieren que una
predisposición genética conduce a una respuesta inmunológica intestinal no regulada a
un agente ambiental, dietético o infeccioso. Sin embargo, no se ha identificado ningún
antígeno desencadenante.
Los cambios patológicos empiezan con una degeneración de las fibras de
reticulina situadas debajo del epitelio mucoso, oclusión de los capilares subepiteliales e
infiltración progresiva de la lámina propia con células plasmáticas, eosinófilos, linfocitos,
células cebadas y leucocitos PMN.
Finalmente aparecen abscesos en las criptas, necrosis epitelial y ulceración de la
mucosa. La enfermedad se inicia generalmente en el colon rectosigmoideo y puede
91
extenderse en dirección proximal, afectando con el tiempo a la totalidad del colon o a la
mayor parte del intestino al mismo tiempo.
La proctitis ulcerosa, que puede quedar localizada en el recto, es una forma muy
frecuente y más benigna de colitis ulcerosa. Suele ser refractaria al tratamiento y
experimenta una diseminación posterior en sentido proximal en alrededor del 20 al 30%
de los casos.
Colitis ulcerativa idiopática
Enfermedad de causa y patogenia desconocidas, con una posible predisposión
genética, que afecta principalmente a adultos jóvenes, en forma de crisis de diarrea
crónica y rectorragia, con exacerbaciones y remisiones. Las manifestaciones
extraintestinales que pueden aparecer en el curso de la enfermedad son: artritis, uveítis,
inflamaciones de la piel, pericolangitis, carcinoma de la vía biliar y tromboembolia.
Morfología: afecta solamente el intestino grueso, sin extenderse al intestino
delgado. Por regla general se compromete el recto y además una variable extensión en
continuidad al sigmoides y resto del colon, y puede llegar incluso hasta el ciego. En las
zonas comprometidas la inflamación es difusa.
En las crisis de actividad la mucosa es hiperémica y friable; la lesión afecta la
mucosa y la porción superficial de la submucosa. Hay lesiones degenerativas del epitelio
con pérdida de mucina en el citoplasma. Infiltración leucocitaria de la lámina propia,
exudado de polinucleares al lumen de las criptas (abscesos crípticos ), pérdida del epitelio
y erosión del borde de la cripta, confluencia de erosiones y profundización de la
destrucción, lo que da origen a extensas úlceras confluentes, poco profundas, con su
fondo situado en la submucosa. Entre las úlceras, la mucosa remanente está tumefacta,
con infiltración linfocitaria de la lámina propia, y signos regenerativos del epitelio, en
forma de criptas irregulares y ramificadas. Estos islotes de mucosa, solevantados respecto
a las úlceras, han sido denominados pseudopólipos.
Cuando la crisis pasa, hay reparación con tejido granulatorio escaso y regeneración
de la mucosa, con persistencia de criptas irregulares y ramificadas.
Complicaciones: Estas son hemorragia masiva y megacolon tóxico (dilatación
extrema del colon que puede perforarse). Los pacientes con colitis ulcerativa idiopática de
larga duración (más de 10 años) tienen mayor riesgo de carcinoma del intestino grueso.
Colitis ulcerativa idiopática.
Ulceras lineales (en negro)
92
Criptosporidiosis.Colon.
Ref.5035b.
La criptosporidiosis es una infección diarreica causada por el parásito
Criptosporidium. El parásito se transmite después de beber o ingerir agua o alimentos
contaminados, incluyendo el agua que tragamos mientras nadamos. Debido a que el
parásito está protegido por una concha externa que le permite sobrevivir durante largos
periodos de tiempo fuera del cuerpo, es muy resistente a la desinfección por cloro.
Cryptosporidium parvum es un protozoo intracelular descrito en 1907. Taxonómicamente,
se encuadra dentro del Phylum Apicomplexa (presentan complejoapical), clase
Sporozoasida (reproducción sexual y asexual con formación de ooquistes), subclase
Coccidiasina (el ciclo presenta merogonias, gametogonias y esporogonias), orden
Eucoccidiorida (hay esquizogonia), suborden Eimeriorina (se desarrollan macro
ymicrogametos de forma independiente, y el zigoto es inmóvil) y familia Cryptosporidiae
(los ooquistes presentan cuatro esporozoitos y ciclo vital monoxeno, es decir, con un solo
hospedador).
Los géneros Plasmodium, Babesia, Sarcocystis, Toxoplasma, Cyclospora, Isospora y
Eimeria son también coccideos. Se han descrito 20 especies dentro del género
Cryptosporidium. Cryptosporidium parvum es la especie que se asocia a enfermedad
humana, aunque también puede encontrarse en otros hospedadores, ya que no existe
unacompleta especificidad de huésped.
La mayoría de los estadios del parásito son basófilos y se tiñen bien con
hematoxilina-eosina o con la tinción de Giemsa. La detección de ooquistes serealiza en las
heces del paciente y su excreción coincide con los síntomas clínicos, aunquepueden
aparecer de forma esporádica después de la resolución de los síntomas.
Si se sospecha una infección extraintestinal, pueden buscarse ooquistes en la bilis
o en muestras respiratorias. Los ooquistes tienen un tamaño semejante a las levaduras y,
para suidentificación correcta, es necesario realizar tinciones; en estas, los ooquistes
puedenpresentar variaciones en función de la edad, de la viabilidad y del estado de
desarrollo. Para diferenciar los ooquistes de Cryptosporidium de las levaduras en los
sedimentos de heces, se puede realizar una tinción temporal con lugol, tomando el color
amarillo las levaduras y permaneciendo incoloros los ooquistes, también es frecuente la
aparición de cristales romboidales de Charcot-Leyden junto a los Cryptosporidium en
estos sedimentos.
La fijación de las heces puede realizarse con formalina al 10% o con SAF (acetato
desodio/ácido acético/formol). La fijación con alcohol polivinílico (PVA) puede interferir en
lastinciones y en el método de concentración formol-éter. La tinción de referencia está
basada en la demostración de las características de ácido-alcohol resistencia del párasito,
tanto en frío como en caliente.
Como decolorante se emplea ácido sulfúrico o ácido clorhídrico enconcentraciones
entre el 1 y el 3% (en metanol y en etanol al 70%, respectivamente) durante 15-20 seg. Las
tinciones con fluorocromos (auramina-rodamina) requieren confirmación mediante una
tinción de Ziehl-Neelsen modificada. La viabilidad de losooquistes puede determinarse
con el empleo del colorante DAPI (diamidino-fenil-indol).
La concentración mediante centrifugación por la técnica del formol-eter o formolacetato de etilo ha demostrado su eficacia en el procesamiento de las muestras clínicas,
pero mejora su sensibilidad prolongando el tiempo de centrifugación. También se pueden
93
emplear técnicas de flotación, como soluciones saturadas de cloruro sódico,
sulfatomagnésico, sacarosa, ioduro potasico y sulfato de zinc, y Ficoll. La comparación de
las diversas técnicas de concentración ha mostrado resultados discrepantes. Algunos
estudios cuantitativos llevados a cabo en modelos experimentalesdemuestran que sólo un
pequeño porcentaje de los ooquistes excretados presentan lacaracterística de ácidoalcohol resistencia, pero este porcentaje se incrementa cuandoaumenta el tiempo entre el
momento de la excreción y de la tinción. El tratamiento de las heces con agua oxigenada
(a una concentración final de 5 volúmenes, durante 10 min) hace que todos los ooquistes
sean ácido-alcohol resistentes y, por lo tanto, la sensibilidad de lastinciones puede
incrementarse hasta 40 veces. Debido a que, frecuentemente, se asocia la presencia de
Cryptosporidium y Microsporidium en los pacientes con VIH, se han diseñadotinciones
que detectan la presencia de ambos parásitos.
Existen métodos de detección deantígenos en heces por inmunofluorescencia,
hemaglutinación y ELISA que presentanbuenos resultados, incluso superiores a los
métodos tradicionales. También hay técnicas deinmunofluorescencia para la detección
conjunta de C. parvum y Giardia intestinalis. Se han descrito varios métodos de
amplificación, basados en la PCR, con lautilización de cebadores específicos para
Cryptosporidium, que consiguen una alta sensibilidad y especificidad en la detección de
este parásito en muestras clínicas yambientales. También mediante técnicas de biología
molecular se ha conseguido diferenciarlas distintas especies del género (amplificación de
un fragmento de 554 pb y corte con elenzima de restricción MaeI, que identifica C.
parvum). La diferenciación de los genotipos deC. parvum también se realiza por esta
metodología.
Otras Infecciones
Fiebre tifoidea
El nombre de esta enfermedad deriva de tu``fo" (tyvphos) oscurecimiento (de los
sentidos). Las enfermedades llamadas propiamente tifus son producidas por rickettsias.
Por ejemplo, el tifus exantemático, producido por una rickettsia que tiene un ciclo
hombre-piojo-hombre. Igual que la tifoidea se caracteriza clínicamente por malestar,
cefalea intensa, fiebre, estupor y erupción cutánea.
La fiebre tifoidea, causada por Salmonella typhi (bacilo de Eberth) es una
septicemia con compromiso del sistema retículoendotelial con proliferación de histiocitos
y formación de tifomas (granulomas histiocitarios con tendencia a la necrosis) y lesiones
intestinales características. El bacilo se ingiere con agua y alimentos contaminados.
1) Período de incubación: aproximadamente 10 días. El bacilo penetra en la
mucosa del yeyuno e íleon y llega al tejido linfoide intestinal, desde donde
pasa a los ganglios mesentéricos donde se reproduce, para seguir vía
conducto torácico a la sangre.
2) Enfermedad clínica: alrededor de 4 semanas. Durante esta fase, hay
bacteremia en la primera semana, luego el bacilo se elimina en las
deposiciones vía conductos biliares. Se produce proliferación histiocitaria.
Lesiones intestinales
Siguen un curso en cuatro etapas, que en general coinciden con cada semana de la
enfermedad clínica.
94
1. Tumefacción medular (primera semana): compromiso de las placas de Peyer
(ileotifus), de los folículos linfáticos del colon derecho (colotifus), o de ambos
sectores (ileocolotifus). Las placas se presentan con su contorno ovalado muy
destacado, solevantadas, húmedas y blandas, encefaloideas. Histología: edema e
infiltración por células de Rindfleisch (histiocitos que pueden fagocitar linfocitos,
eritrocitos y bacterias)
2. Escarificación (segunda semana): la superficie de la placa aparece necrótica,
de color amarillento verdoso, adherente.
3. Ulcera sucia (tercera semana): se desprende el material necrótico y queda
una solución de continuidad de bordes y fondo anfractuosos. En el íleon son
característicamente úlceras ovaladas de eje mayor longitudinal, predominantemente
antimesentéricas. En el colon, redondas, sin distribución especial en el perímetro.
4. Ulcera limpia (cuarta semana): se ha removido el material necrótico; los
bordes y el fondo aparecen más lisos.
En la sucesión cronológica descrita, la evolución de las lesiones más cercanas a la
válvula ileo-cecal estan en una fase algo más avanzada que la del resto.
Displasia.Colon.
Ref.5601b.
Los tumores y lesiones pseudotumorales del Intestino grueso son frecuentes. Se
indican en el esquema que sigue:

Pólipos No Neoplásicos

Pólipos hamartomatosos:
-

Pólipos juveniles:
-



Predominantemente epiteliales, Benignos.
Adenomas
Pólipos de Peutz-Jeghers:
-
Lipomas
-
Leiomiomas
Pólipos hiperplásticos epiteliales:
-
Malignos
-
Carcinomas
-
Carcinoides
Pólipos hiperplásticos linfoides:
-
Linfomas
-
Leiomiosarcoma
-
Pólipos juveniles
Son únicos, rara vez múltiples, más frecuentes en niños y jóvenes.
Generalmente pediculados, constituidos por criptas muy anchas, irregulares
95
y distendidas (pólipo de retención). Frecuentemente están erosionados y
tienen tejido granulatorio en la lámina propia, lo que puede dar lugar a
hemorragia.

Pólipos hiperplásticos linfoides
Son los pólipos más frecuentes del intestino grueso, pero generalmente sin
importancia clínica (no dan síntomas y no se complican). Son pequeños, menores de 1cm.,
sésiles o pediculados. Son la consecuencia de un desequilibrio entre proliferación celular
en el tercio inferior de las criptas y la pérdida de células en la superficie. Esto se manifiesta
en criptas elongadas, de bordes plegados, revestidas por células bien diferenciadas.

Pólipos linfoides
Poco frecuentes; únicos o, generalmente, múltiples. Pequeños, sésiles o
pediculados. Son la manifestación de una hiperplasia folicular del tejido linfoide intestinal,
con centros germinales.

Adenomas
El adenoma es la neoplasia más frecuente del intestino grueso. Se presenta en
forma de pólipo sésil o pediculado (adenoma poliposo o pólipo adenomatoso). Pueden
dar sintomatología por obstrucción o hemorragia oculta. Generalmente son únicos. Tienen
algún grado de displasia, caracterizada por:
a) alteraciones
celulares
(células
cilíndricas,
núcleos
elongados,
pseudoestratificados hasta francamente polimorfos, desdiferenciación,
mitosis no restringida al tercio inferior de la cripta);
b) alteración de la arquitectura, túbulos irregulares, ramificados, papilas.
También llamada hiperplasia atípica es una alteración del desarrollo de las células
epiteliales y mesenquimatosas, que han experimentado proliferación y alteraciones
citológicas atípicas, que afectan a la orientación celular dentro de un epitelio, al tamaño,
forma y organización de las células.
Los cambios displásicos de los tejidos están fuertemente implicados como
precursores del cáncer. Estos cambios pueden ser reversibles, y al desaparecer la causa
inductora, el epitelio puede volver a la normalidad. Displasia es la característica
histológica que define un pólipo como adenomatoso (Adenoma). La displasia puede ser
de alto grado, lo que es equivalente a carcinoma "in situ" o nivel 0 de Haggitt.
La presencia de displasia epitelial, que aumenta la probabilidad de que un pólipo
maliginice. Se observan frecuentemente en la enfermedad inflamatoria intestinal.
Displasia epitelial: es la lesión microscópica premaligna del epitelio que tapiza las
glándulas (en su situación intraglandular anatómica, es decir por encima de la membrana
basal de la glándula).
Consiste en:
1. Un aumento en la proliferación de las células epiteliales.
2. Anomalías en el tamaño de las células epiteliales.
3. Desproporción núcleo-citoplasma (atipia citológica).
4. Disminución o ausencia de producción de mucina.
96
5. Seudoestratificación de sus núcleos que pueden llegar a aparecer
desorientados respecto a la membrana basal (pérdida de la polaridad).
6. El número de mitosis aumenta y pueden llegar a ser atípicas.
7. Estos cambios celulares se acompañan de cambios en la configuración
arquitectónica de las glándulas.
8. Las dismorfias celulares y arquitectónicas irán aumentando en grado de
intensidad según el epitelio vaya adquiriendo un mayor estatus premaligno,
es decir una mayor posibilidad o capacidad de convertirse finalmente en
maligno.
La displasia puede por tanto graduarse de la siguiente forma:
-
Displasia leve:
Los núcleos son elongados pero uniformes (no pleomórficos) y conservan su
polaridad. En general, la seudoestratificación nuclear no alcanza una altura más allá de la
mitad-tres cuartos basal de la longitud de las células. Las mitosis son infrecuentes y
generalmente no atípicas. Los túbulos son relativamente uniformes en forma y tamaño.
-
Displasia moderada:
Mayor seudoestratificación y número de mitosis, sin pérdida o mínima alteración
de la polaridad nuclear.
-
Displasia intensa:
Hay desproporción núcleo-citoplasmática intensa, los núcleos son grandes,
muestran pleomorfismo y la seudoestratificación nuclear ocupa todo el espesor del
epitelio. Las mitosis son numerosas y pueden ser atípicas. Hay mayor desorganización en
la arquitectura de los túbulos con mayor variación en sus tamaños, formas afiladas y
protusiones en los mismos.
Otra clasificación más utilizada actualmente es la de:
-
Displasia de bajo grado (incluiría las displasias leve y moderada).
-
Displasia de alto grado (displasia intensa; neoplasia intraepitelial de alto
grado; carcinoma in situ; adenocarcinoma in situ).
Diverticulitis.Colon.
Ref.5037b.
La diverticulitis es una inflamación de una bolsa o divertículo anormal formado
generalmente en la pared del intestino grueso (colon) y la diverticulosis es la presencia en
sí de estas bolsas. Las pequeñas bolsas que protruyen del revestimiento interno del
intestino (diverticulosis) se pueden desarrollar en cualquier parte del mismo. Son más
comunes en el colon, específicamente el colon sigmoideo y ocurren cada vez con mayor
frecuencia después de los 40 años de edad. Cuando estas bolsas se inflaman, la afección
se conoce como diverticulitis.
Se piensa que los divertículos se desarrollan como resultado de la presión alta o la
distribución anormal de la presión dentro del colon. La presión alta ejercida contra las
paredes del colon hace que las bolsas del revestimiento intestinal protruyan hacia afuera a
través de pequeños defectos en dichas paredes.
97
La diverticulosis es muy común; se encuentra en más de la mitad de los
estadounidenses mayores de 60 años y sólo un pequeño porcentaje de estas personas
desarrollarán la complicación de diverticulitis. Esta enfermedad es causada por inflamación
o, algunas veces, por una pequeña perforación dentro de un divertículo y, si es grande, las
heces en el colon se pueden filtrar a la cavidad abdominal, ocasionando un absceso o
peritonitis.
No se conocen factores directos de riesgo para la diverticulitis y los factores de
riesgo para la diverticulosis pueden ser la edad avanzada o una dieta baja en fibra.
Tipos de Diverticulis:
- Diverticulitis no complicadas.
- Diverticulitis complicadas:

Diverticulitis asociada con absceso o flemón.

Diverticulitis asociadas a perforación libre.

Diverticulitis asociada con fístulas.

Diverticulitis asociada a obstrucción.
Histológicamente su pared está compuesta de tejido fibroso denso, infiltrado por
células inflamatorias crónicas, faltando el recubrimiento epitelial y las capas musculares
(salvo en algún caso aislado). El tamaño del divertículo oscila entre 5 y 29 cm (media, 13
cm) teniendo su pared un grosor de entre 0,1 y 2 cm.
Diverticulosis.Colon.
Ref.5043b.
La diverticulosis del colon es una enfermedad del siglo XX. Era casi desconocida
antes de la Primera Guerra Mundial, como lo demuestran las series de autopsias
practicadas sobre esas fechas, con una tasa inferior al 5%. El aumento progresivo de la
prevalencia de la enfermedad ha sido achacado a cambios en la dieta rica en fibras por
otras más refinadas.Este aumento de la prevalencia, especialmente en países occidentales,
y que puede afectar a un tercio de la población mayor de 45 años, y a dos tercios de los
mayores de 85 años, de ellos, entre el 10 y el 25 % van a desarrollar una diverticulitis.
Aunque puede parecer obvio, conviene recordar algunas definiciones relacionadas
con la enfermedad. Hablamos de diverticulitis cuando hay presencia de inflamación e
infección. La enfermedad diverticular nos muestra el amplio espectro de signos y síntomas
asociados con la diverticulosis, extendiéndose desde el discreto malestar en el cuadrante
inferior izquierdo del abdomen, hasta las complicaciones de la diverticulitis.
El término "enfermedad diverticular del colon" engloba tres situaciones distintas
asociadas a la presencia de divertículos en el intestino grueso:
a) estado prediverticular, caracterizado por engrosamiento y acortamiento de
la pared del colon sin divertículos reconocibles.
b) la diverticulosis, que es la forma más común, y se caracteriza por la
presencia de un número variable de divertículos.
c) la diverticulitis, que es la inflamación de los divertículos como consecuencia
de su perforación micro o macroscópica.
98
Recordando brevemente la fisiopatología, en la formación de los divertículos
colónicos intervienen dos mecanismos principales y un factor favorecedor:
1.- Alteraciones de la motilidad cólica. Aunque algunos estudios previos no
encontraban elevación de la presión intraluminal más que con un estímulo fisiológico
(comida), o farmacológico (neostigmina o morfina), o únicamente en aquellos que se
quejaban de dolor achacado a un colon irritable, estudios manométricos posteriores han
demostrado una presión más elevada en los pacientes afectos de diverticulosis tanto en
estado basal como en periodo postprandial, comparativamente con una población testigo
o con los afectos de colon irritable. Esta hiperpresión localizada sería la consecuencia de
una contracción muscular excesiva, aislando segmentos de sigmoides "tabicados"; en el
interior de estos segmentos se desarrollarían fuerzas de pulsión muy elevadas
favoreciendo una hernia mucosa en los puntos débiles de la pared que son las zonas de
penetración vascular, especialmente si se asocia con alteraciones del patrón vascular
intramural, predisponiendo a la pared colónica a traumatismos vasculares con la
consiguiente isquemia.
2.- Anomalía de la pared muscular del colon. En el examen de las piezas
operatorias del colon diverticular se encuentra un engrosamiento de las capas musculares
de la pared intestinal, pero el análisis microscópico ultraestructural de las células
musculares ha demostrado que la anomalía no reside en ellas. La única diferencia con la
población testigo reside en el aumento considerable de la tasa de elastina de las
bandeletas longitudinales. Este engrosamiento de las taeniae coli podría inducir una
contracción exagerada de la musculatura circular, aumentando la distensibilidad de la
pared cólica. Este defecto inicial se acentuaría con la edad, explicando el aumento de
incidencia de la enfermedad en las poblaciones de mayor edad.
3.- Efecto de la carencia en fibras alimentarias. Las comunicaciones
epidemiológicas estableciendo el aumento de la prevalencia de la enfermedad diverticular
en las poblaciones occidentales, constituyen la base de la teoría de las fibras desarrollada
por Painter y Burkitt, relacionando su bajo consumo con una disminución del bolo fecal,
así como en publicaciones más recientes.
Por extensión, suele denominarse divertículo a lo que en realidad son
seudodivertículos, ya que están constituidos por evaginaciones de la mucosa a través de
defectos adquiridos de la capa muscular propia. Los más frecuentes son los de colon.
Entre otros: divertículo de Meckel, divertículo de Zenker, hemorragia digestiva baja.
Los Divertículos histológicamente se caracterizan por estar formados por todas las
capas del intestino: mucosa, musculary serosa y deben diferenciarse histológicamente de
los pseudodivertículos, formados exclusivamente por mucosa, son adquiridos y se
originan como consecuencia de un mecanismo de tracción o de pulsión.
Patogenia
Se han señalado dos factores principales:
a) hipertensión intraluminal: la dieta escasa en fibras (propia de países
desarrollados) lleva a contracciones sostenidas del intestino;
b) menor resistencia del tejido conectivo que rodea a los vasos que penetran por la
túnica muscular.
99
Morfología.
Se afecta predominantemente el sigmoides, pero puede llegar hasta el colon
derecho. Se pueden observar decenas o aun centenas de pseudodivertículos,
generalmente menores de 1 cm., constituidos por mucosa y submucosa de intestino
grueso, revestidas por una delgada prolongación de la túnica muscular o sin ella.
Contienen material fecal compacto. Hay hipertrofia de la muscular propia vecina. La
alteración generalmente es asintomática, aunque algunas personas pueden tener
molestias leves, como alteración del tránsito o distensión abdominal.
Complicaciones. La complicación de los divertículos se denomina generalmente
enfermedad diverticular.
Puede sobrevenir:
a) hemorragia,
b) diverticulitis y peridiverticulitis, que en ocasiones pueden causar abscesos
peridiverticulares, y muy rara vez peritonitis difusa,
c) estenosis,
d) fístulas (raras).
En la Diverticulosis Simple no hay evidencia de trastornos de la actividad colónica
ni hipertrofia de las capas musculares y son de etiología desconocida.
La Diverticulosis Espástica presenta hipertrofia muscular colónica con espasmos y
aumentos de la presión intraluminal, estos últimos son los relacionados con la
sintomatología (dolor y estreñimiento).
Ocasionalmente los divertículos pueden estar rodeados por infiltrado inflamatorio
linfoplasmocitario.
D: divertículos, T: tenias, F: fecalito
100
Diverticulo de Meckel:
Es una anomalía común
(5% de las autopsias). Consiste en
la persistencia de un segmento
del conducto vitelino (onfalomesentérico). Se encuentra en el
borde antimesentérico del íleon a
60-100 cm. de la válvula ileocecal. Tiene 3 a 5 cm. de longitud,
con forma de dedo de guante.
Histología: tiene las cuatro
túnicas del intestino. Su mucosa a veces presenta focos de mucosa de tipo gástrico. El
divertículo de Meckel generalmente es asintomático. Sin embargo, puede sufrir
complicaciones: úlcera péptica con sangramiento o perforación, intususcepción,
inflamación (diverticulitis).
EnfermedaddeChron
Ref.5029b.
Enfermedad de causa y patogenia desconocidas, que evoluciona por crisis de
diarrea, fiebre y dolor abdominal. Se caracteriza por una inflamación crónica segmentaria
transmural del intestino, en ocasiones granulomatosa. En el curso de la enfermedad
pueden producirse, además, lesiones extraintestinales: uveítis, colangitis esclerosante y
amiloidosis.
Macroscopía:
La lesión intestinal afecta en alrededor de la mitad de los casos un segmento
comprendido por la porción distal del íleon y el ciego, le siguen en frecuencia los
compromisos de un segmento de: intestino delgado, colon (colitis granulomatosa) y tracto
anorrectal. Pueden estar afectados dos segmentos alejados, entre los cuales la pared
intestinal está indemne.
El segmento intestinal afectado mide desde unos pocos centímetros hasta más 25
cm. de longitud. Está ligeramente disminuido en su diámetro externo, con la pared
engrosada y el lumen estrechado. En la superficie interna se observan úlceras superficiales
lineales, unidas en trechos por úlceras transversales, que delimitan islotes de mucosa algo
tumefacta; el conjunto se asemeja a una calle empedrada.
Histología:
Hay infiltración inflamatoria crónica de la lámina propia de la mucosa, edema de la
submucosa y subserosa, en las que se observan acúmulos redondeados de linfocitos. En la
mucosa se observan erosiones, que luego se transforman en las úlceras lineales descritas.
Algunas úlceras, muy estrechas, penetran hacia la túnica muscular (fisuras). En alrededor
de la mitad de los casos se observan granulomas epiteloideos (sin necrosis) en la
submucosa, subserosa y ganglios linfáticos mesentéricos.
101
Enfermedad de Crohn.
G: granulomas,
L: folículos linfoides,
F: fístula
Complicaciones
1) obstrucción intestinal;
2) perforación por una fisura transmural;
3) fístulas: la extensión transmural de las fisuras da origen a fístulas de fondo
ciego en el mesenterio, o que comunican con otras asas intestinales, útero,
vagina, vejiga, o a la piel perianal;
4) cáncer: mayor riesgo de carcinoma intestinal en la enfermedad de Crohn.
La inflamación se extiende amenudo hasta la serosa y se caracteriza
histológicamente por ulceraciones focales, agregados linfoides, fibrosis y granulomas no
caseosos. Las zonas afectas alternan con áreas normales y es frecuente la formación de
fístulas. El intestino delgado está afectado en el 90%de los casos, sobre todo el íleon
terminal (70% de los casos). En más del 50% de loscasos hay afectación ileocólica, y en el
10%de los casos, afectación cólica exclusiva.Cuando existe afectación cólica, el
segmentomás frecuentemente implicado es el colonderecho. Existe afectación anal y
perianal enmás del 40% de los casos, y el esófago, estó-mago y duodeno están afectados
en un 30%de los pacientes.
Los hallazgos histológicos varían de acuerdo a la fase de la enfermedad y el patrón
de la misma.
En fase temprana se observa injuria criptica focal con microabscedación por
neutrófilos (criptitis), muy similar a la descrita en Colitis ulcerosa.
Posteriormente se produce ulceración microscópica que generalmente es
adyacente a los folículos linfoides submucosos. Por quimiotaxis son atraídos macrófagos,
células epitelioides y células gigantes que se agrupan para formar granulomas
incompletos típicamente no necrotizantes. Estos granulomas son patognomónicos de la
enfermedad pero su ausencia no excluye el diagnóstico. Pueden hallarse en la serosa, el
102
hígado y los ganglios linfáticos. Aunque pueden estar presentes en la mucosa inflamada,
más frecuentemente son encontrados en la mucosa histológicamente normal.
El compromiso inflamatorio es transmural y con tendencia a la fistulización. Hay
lesión neuronal con hiperplasia de los nervios autonómicos y necrosis axonal que
probablemente son las responsables de la disfunción motora. También se ha descrito
daño endotelial vascular submucoso con isquemia local y trombosis.
Macroscópicamente se aprecia en forma temprana hiperemia superficial que luego
evoluciona con ulceración aftoide, úlceras serpiginosas longitudinales y transversales que
al cruzarse dejan zonas de mucosa sana abultada dando un aspecto muy característico en
empedrado (Cobblestone). Con la evolución de la enfermedad la pared intestinal se
endurece y aumenta de espesor por fibrosis, el lumen se disminuye y pueden producirse
cuadros de obstrucción intestinal. El mesenterio también sufre cambios inflamatorios,
edema, transformación grasa y recubrimiento progresivo de la superficie externa de las
asas en sentido antimesentérico.
Tardíamente hay fibrosis serosa con adhesión de asas y fístulas. La principal
característica de la EC es la inflamación segmentaria dejando zonas de mucosa
apararentemente sana. La enfermedad compromete el tubo digestivo con la siguiente
distribución: únicamente Intestino delgado 30-40%; intestino delgado e intestino grueso
40-55%; colon (sin intestino delgado) 15-25%. Cuando el intestino delgado está
comprometido, el íleon terminal está afectado en el 90%. Otros órganos afectados son:
recto 20%, esófago 0.5%, estómago y duodeno 0.5-5%. También han sido descritas
lesiones en boca, apéndice, páncreas y piel.
Infarto.Colon.
Ref.5325b.
Nombres alternativos: necrosis intestinal; isquemia intestinal; muerte del tejido
intestinal
Causas, incidencia y factores de riesgo: La isquemia y el infarto intestinal tienen
muchas causas:
Hernia: si el intestino se mueve en el lugar equivocado o queda atrapado, esto
puede ocasionar isquemia intestinal.
Adherencias: el intestino también puede quedar atrapado en tejido cicatricial de
una cirugía previa, lo cual puede llevar a isquemia si no se realiza un tratamiento.
Émbolo: un coágulo de sangre del corazón o de los vasos principales puede viajar
a través del torrente sanguíneo y bloquear una de las arterias que irrigan el intestino. Los
pacientes con ataques cardíacos previos o con arritmias cardíacas, como la fibrilación
auricular, están en un alto riesgo de desarrollar esta condición.
Trombosis arterial: las arterias que suministran sangre al intestino pueden
estrecharse a tal punto a partir de una enfermedad ateroesclerótica (acumulación de
colesterol) que se pueden llegar a obstruir. Cuando esto sucede en las arterias del
corazón, ocasiona un ataque cardíaco y cuando se presenta en las arterias que van a los
intestinos, ocasiona una isquemia intestinal.
Trombosis venosa: las venas que sacan la sangre del intestino se pueden obstruir
con coágulos de sangre y es una condición más común en personas con insuficiencia
hepática, cáncer o trastornos anormales de la coagulación.
103
Presión sanguínea baja: la presión sanguínea muy baja en pacientes con
obstrucción previa de las arterias también puede ocasionar isquemia intestinal. Esto se
presenta particularmente en pacientes muy enfermos por otras razones y se puede
comparar con la pérdida de la presión del agua en una manguera con una obstrucción
parcial.
Patogenia. El infarto intestinal puede producirse por:
vena mesentérica (infarto venoso).
flujo.
Morfología. Compromete un segmento definido de intestino en que todas las
zonas presentan la misma lesión. Es un infarto hemorrágico transmural, con reacción
inflamatoria aguda de la serosa (peritonitis). La invasión del tejido desvitalizado por
bacterias del lumen determina gangrena y peritonitis purulenta.
Enterocolopatía hemorrágica
Patogenia. Es consecuencia de hipoperfusión en cuadros como el shock y la
insuficiencia cardíaca, sin oclusión de los vasos mesentéricos.
Morfología. Compromete el intestino delgado o el grueso, con hemorragia y
necrosis de la mucosa y submucosa, de distribución segmentaria o en focos múltiples, a
veces alejados entre sí; no hay necrosis de la túnica muscular ni reacción inflamatoria de la
serosa. La necrosis de la mucosa da origen a una inflamación pseudomembranosa
(enterocolitis isquémica).
Lesión crónica postisquémica
Es una secuela cicatricial de episodios agudos de enterocolopatía hemorrágica, a
veces repetidos. Afecta un segmento de intestino que presenta estenosis, mucosa atrófica,
a veces ulcerada, y fibrosis de la submucosa, en la que puede haber una reacción
inflamatoria crónica y macrófagos con hemosiderina.
Se pueden distinguir los siguientes tipos de isquemia intestinal:
a) isquemia intestinal aguda: incluye embolia arterial, trombosis arterial,
isquemia intestinal no oclusiva, trombosis venosa y colitis isquémica, y
b) isquemia intestinal crónica.
Embolia arterial: Es la causa más frecuente de isquemia intestinal (40-50 % de
casos de isquemia aguda). La mayoría de los émbolos se originan en la aurícula o
ventrículo izquierdos, o en una lesión valvular. Habitualmente los émbolos ocluyen ramas
arteriales pequeñas o medianas de la arteria mesentérica superior, con lo que se afectan
segmentos variables de intestino delgado o colon, pero en un 15 % de casos pueden
impactar muy cerca del origen de una arteria principal y afectar a una extensa parte de
intestino.
Trombosis arterial: La trombosis arterial es la causa de isquemia intestinal en el 25
% de casos. Generalmente afecta a pacientes de edad avanzada con una marcada
104
aterosclerosis, y la trombosis suele ocurrir en los 2 cm proximales del origen de una rama
arterial importante. Suele tener un efecto devastador debido a la afectación de una gran
parte de intestino delgado y grueso, pudiendo extenderse desde el duodeno hasta el
colon transverso, por lo que se asocia a una elevada mortalidad. Otras causas de
trombosis arterial son las vasculitis, las enfermedades trombogénicas o el aneurisma de
aorta.
Isquemia intestinal no oclusiva: Es la causa del 20-30 % de casos de isquemia
intestinal aguda, y se caracteriza por la ausencia de oclusión arterial o venosa
demostrable, pero con un flujo sanguíneo insuficiente para mantener la integridad del
intestino. Ello ocurre en situaciones de bajo flujo sanguíneo mesentérico, a lo que se
asocia vasoconstricción refleja, habitualmente en pacientes con una vasculopatía de base.
Trombosis venosa mesentérica: La trombosis venosa es responsable del 15-30 %
de casos de isquemia intestinal aguda. La trombosis puede ser primaria (30 %), cuando se
debe a un trastorno de coagulación; secundaria (60 %), cuando se debe a procesos
intraabdominales que ocasionan trombosis venosa por causa de una combinación de
hemoconcentración, reducción del flujo sanguíneo y lesión endotelial; o idiopática (10 %).
Colitis isquémica: La colitis isquémica es la forma más frecuente de lesión
isquémica aguda del intestino. La causa puede ser embólica, trombótica o, más
frecuentemente, no oclusiva. Suele presentarse en pacientes de edad > 60 años y la causa
precipitante se identifica en menos del 20 % de casos. La afectación del colon suele ser
segmentaria, siendo el ángulo esplénico y el colon izquierdo las zonas más
frecuentemente afectadas (en 2/3 de pacientes). Aunque a menudo el aspecto de los
pacientes no transmite sensación de gravedad, la colitis isquémica puede evolucionar al
infarto con perforación, hemorragia, sepsis y muerte del paciente.
Isquemia intestinal crónica: Es una entidad muy infrecuente, y en más del 95 % de
casos se asocia a ateroesclerosis. La obstrucción se situa en el ostium de los principales
troncos arteriales: tronco celíaco, arteria mesentérica superior y arteria mesentérica
inferior. Para que se presente la clínica típica debe haber oclusión completa de al menos
dos de estos troncos. El síntoma principal es el dolor abdominal que aparece 30-60 min
después de la ingesta, y que está en relación con la cantidad de alimento ingerido.
Leiomiosarcoma.Colon.
Ref.6580b.
Los sarcomas primarios del tracto gastrointestinal (GI) son raros
representando el 0.1-3% de todas las neoplasias GI. El estómago es el sitio más frecuente
(47-50%) seguido de intestino delgado (30-35%), colon y recto (12-15%) y esófago (5%).
Se caracteriza por un alto grado de infiltración serosa y apéndices epiploicos. Es
un tumor sólido, redondeado y de color blanquecino, de superficie externa lisa,
grisamarillenta y brillante, bien delimitada. Al corte son sólidos, con áreas arremolinadas,
de consistencia firme, y otras áreas necrótico- hemorrágicas.
Microscopía:
Corresponde a una proliferación mesenquimática fusocelular con escasos sectores
de patrón epitelioide con presencia de mitosis.
Desde el punto de vista anatomopatológico, los tumores a nivel del epiplón
pueden corresponder a diversos tipos histológicos, como lipomas, neurofibromas,
105
liposarcomas, teratomas, etc, predominando los de origen mesenquimático y dentro de
estos los derivados del músculo liso, tanto benignos, leiomiomas, como malignos,
leiomiosarcomas. Los tumores de músculo liso se presentan predominantemente en el
tracto digestivo y aparato genital femenino, siendo raros en otras topografías.
En cuanto a los tumores ubicados en el epiplón, retroperitoneo y mesenterio se
presentan macroscopicamente como lesiones bien delimitadas, no encapsuladas, blancogrisáceas, de consistencia firme y superficie de corte amarillenta, con áreas de hemorragia,
quistificación o calcificaciones. En cuanto a su origen se plantea que se desarrollan a partir
de músculo liso de los vasos del epiplón o que primitivamente tengan asiento en la pared
gástrica migrando luego al epiplón o mesenterio quedando vinculadas al estómago por
un pedículo delgado que a veces puede no reconocerse.
Desde el punto de vista histológico, estos tumores están formados por células
fusiformes, alargadas, con citoplasma claro, vacuolas perinucleares, que se disponen en
forma arremolinada o empalizada.
Existen variantes de estos tumores, como en el presente caso, que se presentan
con células redondeadas, llamados tumores epitelioides de músculo liso, predominando
esta forma en el tracto gastrointestinal. En lo que se refiere a las características de la
inmunohistoquímica, estos tumores se caracterizan por ser positivos para actina de
músculo liso y desmina. Es importante resaltar que son negativos para otros marcadores
como la proteína S –100 lo que tiene valor para el diagnóstico diferencial con otros tipos
de tumores, por ejemplo los de origen neurogénico, los que serán positivos para esta
última. Por último debemos referirnos a los criterios de malignidad. Estos son el tipo
histológico, topografía, tamaño e índice mitótico, siendo los dos últimos los de mayor
relevancia.
MegacolonTóxico.Colon.
Ref.9038b.
Es una complicación potencialmente mortal de otras condiciones intestinales y se
caracteriza por un colon muy dilatado, distensión abdominal y algunas veces fiebre, dolor
abdominal o shock. Esta condición es una complicación de una enfermedad intestinal
inflamatoria, como la colitis ulcerativa y la enfermedad de Crohn, y algunas infecciones del
colon. Existen otras formas de megacolon y pueden ser congénitas (presentes al nacer) o
asociadas con algunas formas de estreñimiento.
Clasificación:
A. En el niño: Enfermedad de Hirshprung.

Idiopática.

Secundario:
- Estenosis anal.
- Imperforación intestinal.
- Desembocadura anómala.
B. del adulto:
106

Evolución de un Hirshprung.

Secundario.

Regional primario.
Enfermedad de Hirshprung.(Aganglionosis). Ausencia congénita de células
ganglionares en los plexos de la pared del recto; a veces también en segmentos
superiores del intestino grueso. Es 10 veces más frecuente en niños con síndrome de
Down.
Patogenia: detención de la migración de las células de la cresta neural al intestino.
(Normalmente los neuroblastos migran en dirección céfalocaudal en el tubo digestivo
para alcanzar el recto hacia las 12 semanas del desarrollo).
El recto agangliónico está permanentemente contraído: no hay expulsión de
meconio en el recién nacido, se produce dilatación de la porción proximal (megacolon),
constipación, impactación de heces endurecidas resistentes a los enemas, distensión
abdominal. El tratamiento consiste en la remoción quirúrgica del segmento agangliónico.
La lesión puede complicarse con una inflamación del intestino (enterocolitis) con
necrosis y ulceración del segmento dilatado proximal.
Neumatosis.Colon.
Ref.6581b.
La neumatosis quística intestinal es una afección rara, benigna, caracterizada por
quistes intramurales, localizados principalmente en la pared intestinal, de la cual aún no se
conoce una causa definida, pero en su mayoría asociada otra enfermedad sistémica. Se
clasifica en:
-
Primaria (como patología aislada), Generalmente limitada a la submucosa
del colon izquierdo o al mesenterio, y a menudo de distribución
segmentaria.
-
Secundaria, cuando se asocia a otra enfermedad, ya sea de origen
inflamatorio, obstructivo, infeccioso o traumático. Compromete la
subserosa y puede abarcar estómago, intestino delgado y colon derecho;
con patrón segmental o generalizado. En general, asociado con otra
patología, ya sea de tracto gastrointestinal o extraintestinal.
Causas mecánicas: Se basa en el paso del gas intraluminal a la pared del intestino
(submucosa y/o subserosa) produciendo quistes de contenido gaseoso. Todo esto
facilitado por una lesión anatómica en la mucosa que puede tener origen en úlceras,
cirugías, biopsias, heridas traumáticas o iatrogénicas, obstrucción, etc., e incluso, factores
como la inmunosupresión que altera la permeabilidad de los linfáticos y contribuyen
también al paso y transporte del gas dentro de la pared intestinal
Causas Bacterianas: Se ha comprobado que el gas producido por bacterias se
compone principalmente de hidrógeno. En la composición de los quistes de la NQI, más
del 50% equivale a hidrógeno, mientras que el gas intestinal normal sólo contiene un 14%
de este gas.
Por lo tanto, se postula que en patologías de tipo inflamatorio o donde se facilita
el sobrecrecimiento bacteriano (como en la obstrucción o inmunosupresión), hay lesiones
de la mucosa que permiten la entrada de gas y bacterias, principalmente a la submucosa,
llevando a la formación de quistes
Causa Pulmonar: Pacientes con EPOC, asma, enfisema, ventilación mecánica, por
aumento en la presión intratorácica pueden presentar la ruptura de alvéolos, el aire pasa a
la pared mediastinal, disecando retroperitonealmente, alcanza el espacio perivascular y a
107
través del mesenterio llega a la serosa intestinal. Es una teoría muy discutida por la gran
cantidad de personas con EPOC y ventilación mecánica.
Causas Química y dietaria: La deficiencia de disacaridasas y el aumento en los
niveles de ácido láctico por la dieta pueden alterar el metabolismo de los carbohidratos, lo
que incrementa la fermentación bacteriana, en producción de grandes volúmenes de gas,
aumento de la presión intraluminal y difusión de gas a los tejidos, favoreciendo la
formación de quistes. Además, a su vez puede, disminuir la absorción normal del dióxido
de carbono, el cual se reabsorbe por los canales linfáticos, produciendo obstrucción,
dilatación y formación de quistes a este nivel.
Cuando se hace estudio anatomopatológico, los quistes se ven
macroscópicamente iguales en intestino delgado y colon; son suaves, de paredes
delgadas, difusamente distribuidos, aislados o en cúmulos, pero sin comunicarse entre sí,
con diferentes tamaños (de mm a cm). Pueden tener apariencia polipoide o simular
linfangiomas. Si hay proceso inflamatorio desarrollan adherencias a su alrededor.
También se presentan en estructuras extraintestinales como en los ligamentos
gastrohepático y falciforme, peritoneo, mesenterio, omento, adenopatías, vesícula biliar,
vejiga y vagina.
Microscópicamente están integrados por láminas de células endoletiales,
elongadas a cuboides, formando epitelio columnar, con núcleos pequeños, redondos y
oscuros, y citoplasma eosinofílico. Puede haber células gigantes multinucleadas o ausencia
de estas, sueltas en el lumen del quiste. El grado de inflamación es variable.
La evolución natural del quiste es quiste con lámina endotelial simple, reacción
inflamatoria, fibrosis, disminución de tamaño del quiste hasta fibrosis completa con su
desaparición.
Dentro de los diagnósticos diferenciales deben tenerse en cuenta las patologías
quísticas de tracto gastrointestinal como: gastritis enfisematosa, enfisema intestinal,
enteritis aguda, quistes enterógenos, necrosis granulomatosa, colitis quística, enfermedad
de Whipple, entre otras.
ColonNormal.
Ref.5061b.
El colon normalmente está formado por cinco partes:

El ciego con su apéndice vermiforme,

El colon ascendente, se dirige de abajo hacia arriba;

El transverso, atraviesa de derecha a izquierda el abdomen;

El descendente,

Porción sigmoidea por tener forma de S.
En la unión del colon ascendente con el transverso se forma un ángulo que, por
estar próximo con el hígado, se lo denomina ángulo hepático. Existe un segundo ángulo
en la unión del transverso y el descendente que, por su proximidad al bazo, se denomina
ángulo esplénico. Este ángulo se encuentra más arriba que el ángulo hepático.
108
Tanto por su origen durante el período embrionario como por su función, el colon
se puede dividir en dos partes:
A. La porción proximal que llega hasta el final del transverso; comparte su
circulación sanguínea con el intestino delgado mediante la arteria
mesentérica superior. Su principal función es la de absorber agua y
electrolitos que le llegan desde el ileon.
B. La parte distal o izquierda está irrigada por la arteria mesentérica inferior;
tiene menor capacidad absortiva y su principal función es la de guardar las
heces en forma previa a su evacuación.
El colon tiene aproximadamente entre 90 y 125 cm de largo y su diámetro
disminuye desde el ciego hasta el sigmoide.
Su pared, al igual que la del intestino delgado, contiene un revestimiento muscular
externo longitudinal y otro interno circular, pero en el colon el músculo longitudinal forma
tres bandas separadas, las teniae coli o bandas colónicas, de cerca de 1 cm de ancho que
van desde el extremo del ciego hacia el recto.
Entre las tenias hay evaginaciones llamadas haustras que son saculaciones (forma
de bolsa) más o menos prominentes separadas entre sí por estrechamientos circulares de
profundidad variable. Las haustras dan el aspecto típico al colon que se visualiza al realizar
una radiografía contrastada e insuflada del colon.
El estado de contracción de las capas musculares circular y longitudinal determina
el tamaño y la forma de las haustras. Cubriendo la superficie serosa (la cubierta externa)
del colon se observan los apéndices epiploicos que son estructuras adiposas unidas al
peritoneo.
Correspondiendo a los surcos formados entre las haustras en su superficie externa,
la membrana mucosa del intestino grueso forma unos pliegues transversos conocidos con
el nombre de pliegues semilunares que se observan muy nítidamente cuando se distiende
el colon con un poco de aire al realizar una endoscopía.
A la inversa del yeyuno y el íleon (intestino delgado), el colon no tiene mesenterio
(pliegues del peritoneo) en toda su longitud. Sólo el colon transverso y el sigmoide
presentan una estructura de este tipo, de allí su mayor movilidad. El ciego, ascendente y
descendente, y el recto están “fijos” y no se mueven con tanta libertad.
Aunque la mucosa (capa más interna) es plana, sus pliegues irregulares llamados
plicae o válvulas semilunares, por contracción de las capas musculares adyacentes, le dan
el aspecto característico que se observa al mirarse la luz interior del intestino grueso con
un delgado aparato de fibras ópticas al realizar una endoscopía colónica.
Válvula ileocecal
Se comporta como un esfínter tanto desde el punto de vista anatómico como
funcional. La distensión del ileon terminal (última parte del intestino delgado) provoca
relajación de la válvula ileocecal y favorece el movimiento del quimo hacia el colon. Sirve
para regular la llegada del contenido ileal al colon proximal y minimiza el reflujo del
contenido cecal al ileon.
109
Ciego
La parte del intestino que continúa a la válvula u orificio ileocecal y que está por
debajo de esta unión, tiene el aspecto de un fondo de saco. Es el segmento más proximal
y más ancho del colon, ocupa el espacio en la parte baja y a la derecha del abdomen
llamada fosa ilíaca derecha en virtud de la rotación del intestino durante un estadío
embrionario tardío. En ocasiones puede estar localizado un poco más hacia la línea media
y en el caso de rotación intestinal incompleta (durante la etapa embrionaria) se puede
ubicar hasta en el cuadrante superior derecho y, en casos extremos, en la línea media o en
el lado izquierdo de la cavidad abdominal.
Apéndice Vermiforme
Es una estructura de mucha importancia clínica pues, al inflamarse, constituye la
clásica Apendicitis. Durante el examen el médico confirma la localización del dolor
aplicando presión en forma sostenida en un punto que se encuentra en la unión de los
dos tercios distales de la línea que une la espina ilíaca antero-superiór (parte del hueso de
la cadera) con el ombligo. Este punto descrito por Mc Burney guarda una relación
inconstante con la localización del apéndice inflamado que inflama el peritoneo (cubierta
serosa que recubre el abdomen) y se transmite a través de los nervios periféricos de la
zona a la médula espinal y desde allí al cerebro.
El apéndice forma parte del ciego localizándose por debajo de la unión ileocecal.
Su sentido y dirección difiere en cada individuo y depende de la longitud y anchura del
pliegue peritoneal que constituye el mesenterio del apéndice. Esto le permite gran
movilidad. En ocasiones, se ubica en posición retrocecal (atrás del ciego), hacia abajo y la
derecha, orientado hacia el borde de la pelvis o se pone en contacto con otros órganos de
la pelvis, como el útero, el ovario y la vejiga urinaria. También puede encontrarse dentro
del saco de una hernia inguinal.
Colon Ascendente
Es un segmento de alrededor de 20 cm que se extiende entre el ciego hasta debajo
de la superficie inferior del lóbulo derecho del hígado, donde gira hacia la línea media
para formar el transverso.
Colon Transverso
Se dispone desde el ángulo hepático al esplénico, atravesando el abdomen de
derecha a izquierda. Está localizado en el plano anterior, es bastante móvil y en ocasiones
puede descender hasta la pelvis, en la posición de pie, (forma de guirnalda) por estar
suspendido por el mesocolon transverso que es un pliegue que se origina desde el
peritoneo posterior.
El ángulo esplénico marca la unión entre el colon transverso y el descendente. Su
localización, su configuración y su fijación por ligamentos al diafragma pueden contribuir
a que en algunos casos acumule aire, produciendo dolor abdominal en esa zona, incluso
referido al tórax anterior.
Colon Descendente
Es retroperitoneal con una longitud de 20 a 25 cm y se extiende desde el ángulo
esplénico hasta la zona baja izquierda del abdomen (fosa ilíaca izquierda). Se prolonga
con el sigmoide, donde el colon se convierte de nuevo en intraperitoneal.
110
Colon Sigmoide
Desde el borde pelviano hasta el recto, es un asa redundante con la característica
forma de una S. Su longitud varía de manera considerable; los más largos están arrollados
en grado variable. En la mayoría de los casos tiene meseterio, lo que explica su movilidad
y trayecto sinuoso. Debido a sus giros y curvas, las asas adyacentes están superpuestas
entre sí; por lo tanto, cuando se realiza una radiografía de colon, el radiólogo coloca a la
persona en distintas posiciones para visualizar las asas en las proyecciones lateral u
oblicua. La angulación más aguda corresponde a su unión con el recto, que en los adultos
está a unos 15 cm del ano.
Población Bacteriana del Colon
En el momento del nacimiento el tracto intestinal es estéril y los animales criados
en un medio ambiente libre de gérmenes no tienen microorganismos en la luz intestinal.
Por lo tanto la flora intestinal deriva solo del medio ambiente. En una gran
variedad de especies animales y en el ser humano pocas horas después del nacimiento, ya
se hallan en el tracto intestinal poblaciones de microorganismos coliformes y
estreptococos.Veinticuatro horas más tarde se establecen los lactobacilos anaerobios y los
enterococos cuyo número aumenta en forma gradual en los siguientes diez a veinte días,
lapso durante el cual disminuyen los coliformes.
Las especies de los bacteroides, destinadas a convertirse en los constituyentes
dominantes de la flora colónica, aparecen a los diez días y proliferan rápidamente.
Tres o cuatro semanas después del nacimiento, la flora característica de cada
huésped está bien establecida y no cambia habitualmente en forma significativa.
El estómago y el intestino delgado normalmente contienen cantidades
relativamente pequeñas de bacterias. Los cultivos de material del yeyuno no permiten
identificar desarrollo bacteriano en una tercera parte de los voluntarios sanos.
Puede haber coliformes en forma transitoria en el yeyuno sano, pero en baja
concentración y probablemente representen contaminantes ingeridos en su camino hacia
el colon. No se hallan especies de bacteroides.
Desde el punto de vista microbiológico, el íleon representa una zona de transición
entre la escasa flora del estómago e intestino proximal y la muy densa población
bacteriana del colon.
El cambio más notable ocurre después de la válvula ileocecal, en donde el número
de microorganismos aumenta hasta un millón de veces. La flora del intestino grueso está
dominada por microorganismos anaerobios (no requieren de oxígeno para desarrollarse)
como las especies de bacteroides, los lactobacilos anaerobios y los clostridios. La
complejidad de la flora colónica puede demostrarse al haberse encontrado más de 400
especies diferentes en el cólon de una sola persona.
Las bacterias tienen importantes funciones sobre el organismo. Sirven para
metabolizar el colesterol y las sales biliares. Algunas enzimas producidas por bacterias
hidrolizan las formas conjugadas de hormonas como los andrógenos y estógenos,
necesaria para su reabsorción intestinal. Metabolizan lípidos, proteínas e hidratos de
carbono que llegan al intestino grueso. Sintetizan ácidos grasos, los que son responsables
de diarrea en algunas personas que absorben mal las grasas, con su especial olor agresivo.
111
Degradan la urea y las proteínas en la luz intestinal para producir amoníaco. Las
disacaridasas son enzimas que desdoblan los disacáridos (azúcares de la dieta) no
absorbidos y los fermentan para formar ácidos acético, propiónico y butírico, lo cual
produce heces quemantes y ácidas. Los ácidos grasos de cadena corta, producto de la
fermentación bacteriana de los hidratos de carbono, son importantes para la integridad
normal de la mucosa colónica. La diarrea inducida por antibióticos puede ser el resultado
de la alteración de este proceso de fermentación. La presencia de sustratos producto de la
alimentación, como las fibras dietarias presentes en cereales, legumbres y algunas frutas,
al no ser absorbidos en el intestino delgado, se ofrecen al colon y son atacados por las
bacterias produciendo aumento de la masa fecal. Tienen importante participación en el
metabolismo de medicamentos, también intervienen en la síntesis de vitaminas como la B
12. Los factores que son fundamentales para limitar el crecimiento bacteriano, son el ácido
clorhídrico del jugo gástrico y la motilidad intestinal.
Los movimientos del intestino delgado barren hacia el cólon los gérmenes. Cuando
la motilidad se enlentece (por edad avanzada de la persona, debido a trastornos motores
después de determinada cirugía del aparato digestivo o, también, producto de algunas
enfermedades) se produce crecimiento bacteriano.
Dicho sobrecrecimiento en el intestino delgado, cuya flora en estos casos se
asemeja a la del cólon, es perjudicial pues los microorganismos alteran distintas
substancias y procesos necesarios para la digestión y compite con el huésped humano por
los nutrientes ingeridos, incluso con la producción de metabolitos tóxicos que afectan
directamente a los enterocitos (células intestinales).
El colon funciona como un reservorio para contener el material fecal y a su vez
debe dar tiempo para la máxima absorción de agua, electrolitos, ácidos grasos de cadena
corta y metabolitos bacterianos. Teniendo en cuenta que recibe contenido intestinal
líquido desde el intestino delgado en forma constante, tanto en el estado de actividad
como mediante los Complejos Motores Migratorios durante la etapa de ayuno, debe ser
capaz de retener las heces hasta un momento socialmente aceptable. A pesar de que los
alimentos en vías de digestión demoran menos de dos horas en alcanzar el colon, pueden
tardar de dos a cinco días hasta ser evacuados en forma de heces. La motilidad proximal
del colon, al igual que la del estómago y la del intestino delgado, está bajo el control
autónomo o involuntario del Sistema Nervioso. La evacuación del intestino en sí misma
está, generalmente, bajo control voluntario; pr lo tanto, los movimientos del intestino
grueso pueden ser divididos en los que se relacionan con la función del colon y los que
se vinculan con el ano-recto.
Las paredes musculares del intestino grueso, al igual que las del delgado, están
destinadas a lograr la mezcla del material intestinal y su propagación anterógrada. Los
movimientos intestinales en sentido contrario al tránsito intestinal normal, permiten la
retención y acumulación del material fecal. Es posible que se requieran hasta 7 días para
que marcadores radioopacos sólidos sean eliminados por completo del colon. Los
principales puntos de demora son el ciego y el colon ascendente, por un lado, y el recto y
el colon sigmoideo, por el otro. Es decir, el tránsito a través del colon transverso y
descendente es más rápido pero, aún así, mucho más lento que el del intestino delgado;
en estas zonas hay mucha menos mezcla del contenido intestinal dado que éste se ha
tornado más sólido.
112
Los movimientos del colon pueden ser de tres formas:
-
Contracciones haustrales, que producen constricciones anulares. Son
contracciones ¨tónicas¨ por sostenerse en un nivel más o menos estable
durante un período prolongado y por aparecer y desaparecer de manera
brusca. El lugar de estas constricciones cambia permanentemente.
Aumentan el área de la superficie para la absorción del agua y retardan el
egreso del material fecal
-
Contracciones rítmicas que obliteran el lumen por contracción intermitente
de la musculatura circular y sirven para propeler el material fecal a lo largo
del cólon.
-
Las contracciones masivas en la sigma pueden producir la evacuación fecal.
Solamente se producen algunas contracciones masivas al día por lo cual
son difíciles de observar durante un examen radiológico.
Reflejo gastrocólico (del estómago al cólon).
Unos minutos después de la comida, la actividad eléctrica y motora del colon
aumenta mucho, es la respuesta o reflejo gastrocólico. Este reflejo es estimulado por la
presencia de alimentos en el duodeno y mediado por el sistema nervioso en respuesta a
la secreción de hormonas como la gastrina y la colecístoquinina. Es útil tenerlo presente
especialmente en aquellas personas constipadas en forma crónica, pues puede favorecer
una evacuación intestinal normal.
Recto y Canal Anal.
En la unión rectosigmoidea la mucosa cambia de aspecto siendo más lisa en el
recto.(figura 50) Desde abajo hacia arriba tiene un segmento más ancho llamado ampolla
rectal que comienza unos pocos centímetros más allá de la línea pectínea en la cual el
canal anal cambia su epitelio (cubierta interna) de cilíndrico al estratificado que
corresponde a la piel.
La porción ampollar del recto presenta por lo general tres pliegues laterales a
menudo prominentes denominadas válvulas, dos a la izquierda y una a la derecha.
Los tres centímetros terminales del recto y el canal anal están marcados por
pliegues longitudinales que terminan en las papilas anales. Estas papilas pueden ser
bastante prominentes y engrosadas.
El ano es un tubo muscular de 2 a 4cm de largo que en reposo forma un ángulo
con el eje del recto. El esfínter anal consiste de un esfínter anal interno de 0,3 a 0,5 cm. de
espesor que es una extensión de la musculatura lisa circular del recto (movimiento que no
depende de la voluntad) y el esfínter anal externo con un espesor de 0,6 a 1cm. que es
una extensión de los músculos estriados elevadores del ano (movimientos que sí
dependen de la voluntad).
En el canal anal pueden observarse, a nivel de las papilas, varios plexos venosos,
correspondientes al plexo hemorroidal interno; y, en el espacio subcutáneo cerca del
margen anal, el plexo hemorroidal externo.
Musculatura de la zona Recto-Anal
Las fuerzas esenciales que mantienen la posición del canal anorectal derivan de los
músculos que forman el suelo pelviano, fundamentalmente el músculo elevador del ano,
113
que está formado por tres componentes individuales, llamados músculos pubococcígeo,
puborectal e ileococcígeo.El músculo puborectal tira el recto hacia delante, y forma un
ángulo agudo entre el recto y el canal anal. El elevador del ano, como su nombre lo indica
mantiene el ano elevado, debido a su tono basal en reposo. Durante la defecación se
relajan los músculos elevadores del ano y puborectal y el periné desciende. En la porción
posterior del músculo elevador del ano, el suelo pélvico está formado por el músculo
coccigeo. El músculo puborectal, mediante su actividad tónica, forma un lazo alrededor
del canal anal el que lo lleva a un ángulo de 100 grados en reposo, cerrando el recto y
obstruyendo el pasaje, con el pujo voluntario se hace mas agudo, aprox. 70 grados y
durante la defecación se hace mas obtuso entre 110 y 130 grados.
En reposo la continencia se logra por dicho lazo del músculo puborectal y el
esfínter anal interno. En casos de brusco aumento de la presión intraabdoninal como
ocurre al toser o levantar pesos, la continencia puede requerir la activación de otros
elementos. El piso de la pelvis junto al esfínter externo y el músculo puborectal se
contraen aumentando la presión del esfínter y cerrando todavía más el ángulo del canal
anal. La zona anal y el periné son estructuras anatómicamente complejas que contienen
musculatura lisa y estriada. El funcionamiento de estos músculos tiene que estar bien
coordinado para poder expulsar o retener las heces en los momentos adecuados.
Los músculos externos longitudinales del colon y del sigma, están divididos en tres
fascículos o tenias, las que al final del sigma forman la capa muscular longitudinal del
recto. De forma similar la capa interna de la musculatura del recto es una continuación de
la circular del sigma. La región ampollar del recto se caracteriza por las frecuentes
conexiones entre las fibras de la capa circular y la longitudinal.
En la porción inferior del recto, las fibras musculares longitudinales se fusionan con
las estriadas del músculo elevador del ano y contribuyen a formar el músculo esfínter anal
interno (EAI), cuyas fibras musculares son lisas. Por lo tanto, su inervación está dada por
los plexos nerviosos autónomos (independientes de la voluntad). El EAI está casi siempre
cerrado y se relaja únicamente bajo la influencia de ciertos estímulos y por breves
instantes.
Los elementos musculares más externos y también más caudales del canal anal,
pertenecen al esfínter anal externo (EAE), que es un músculo estriado trilaminar. Sus tres
partes son: la subcutánea, la superficial y la profunda, esta última porción rodea el tercio
superior del canal anal y contribuye a formar parte de la mitad anterior del anillo
anorrectal muscular.
El EAE es un músculo estriado (voluntario) que circunscribe el canal anal y que en
su plano superior se une con el músculo elevador del ano y hacia abajo termina en el nivel
subcutáneo, en el margen anal.
El EAE contribuye poco a la presión basal del canal anal en reposo y su presión
aumenta mucho cuando se realiza un cierre voluntario y disminuye durante la defecación.
Inervación
La inervación del ano y del recto es compleja y difiere de la inervación del resto del
tubo digestivo.
El ano-recto está inervado por nervios sensitivos motores y otros dependientes de
los parasimpáticos como así también por el sistema nervioso entérico. El nervio principal
es el nervio pudendo que se origina del 2º, 3º y 4º nervio sacro e inerva al esfínter anal
114
externo, a la mucosa anal y a la pared anorectal. Este es un nervio mixto y tiene funciones
tanto sensoriales como motoras. Su recorrido por el piso de la pelvis lo hace vulnerable a
injurias por estiramiento particularmente durante el parto por vía natural.
El recto también contiene plexos mientéricos y submucosos, que corresponden al
Sistema Nervioso Entérico (S.N.E). A partir del anillo anorrectal disminuyen las fibras
ganglionares y, a partir de la línea dentada o pectínea, éstas desaparecen por completo.
El EAI está bajo la influencia del sistema nervioso autónomo extrínseco simpático y
parasimpático, que también inervan al S.N.E. Las fibras simpáticas nacen en la médula
espinal lumbar y alcanzan el E.A.I.a través del plexo hipogástrico y pélvico. Las fibras
parasimpáticas colinérgicas relajan el E.A.I., mientras que las simpáticas noradrenérgicas lo
hacen contraerse, por medio de receptores alfa, y relajarse por medio de receptores beta.
El EAE y los músculos del periné son inervados por el nervio pudendo que viene de la
médula sacra. En las paredes del recto y del ano hay células sensoriales que reaccionan a
la distensión de la pared rectal. Estas células sensoriales también detectan el tipo del
contenido rectal. Se encuentran en el Sistema Nervioso Entérico pero la información
también llega al cerebro a través de la vía parasimpática esplácnica. Debido a la existencia
de estas fibras se percibe la necesidad de evacuar el intestino y se diferencia el tipo del
contenido rectal: heces o gas. También los músculos del periné contienen células
sensoriales que pueden informar sobre el contenido rectal.
EsófagoNormal.
Ref.5054b.
El esófago, primer órgano del Sistema Digestivo, es un tubo de unos 20 cm. que
está delimitado en ambos extremos por un esfínter.
Pueden identificarse cuatro segmentos: cervical (cuello), torácico superior, y
torácico inferior. En su recorrido se marcan distintas improntas debido a su asociación con
estructuras vecinas: el cricoides (cartílago de la laringe), el arco de la arteria aorta, la
aurícula izquierda (una de las cavidades del corazón) y el músculo diafragma, que separa
el tórax del abdomen.
En un corte transversal la luz del esófago (su parte interior) está casi ocluida por un
pliegue mucoso. La mucosa tiene un epitelio escamoso estratificado (varias capas). Este
epitelio esta en constante estado de renovación por la formación de nuevas células de sus
capas basales.
Para facilitar la propulsión del alimento hacia el estómago el epitelio está
recubierto por una fina capa de mucus, este mucus deriva de dos pares de glándulas, las
cardiales y las esofágicas.
El esfínter esofágico superior (EES), de contrae durante la inspiración, evitando que
el aire entre al tracto gastrointestinal, divide la faringe del esófago y el esfínter esofágico
inferior (EEI), lo separa del estómago. El EES está formado por el músculo cricofaringeo,
que tiene forma de lazo y lo adhiere al cricoides (un cartílago de la laringe). Está formado
por músculo estriado, o sea que es voluntario y como veremos después es el que inicia la
deglución. El EEI, en la unión del esófago con el estómago que separa estos dos órganos,
no es realmente un esfínter en el sentido anatómico, (pero al medirse tiene una presión
elevada en reposo) es un ensanchamiento asimétrico de la pared muscular que tiene el
efecto fisiológico de un esfínter. Este esfínter, disminuye su tono normalmente elevado
durante el reposo del órgano, en respuesta a varios estímulos a) la llegada de la onda
115
peristáltica primaria, b) la distensión de la luz del esófago por el pasaje del bolo
alimentario (peristalsis secundaria) y c) la distensión gástrica. La presión elevada en reposo
se mantiene tanto por contribuciones de nervios como de músculos, mientras que su
relajación ocurre en respuesta a factores neurogénicos.
La innervación neurál es diferente en el esófago proximal a la del esófago distal. El
músculo estriado del que tiene el esófago proximal esta innervado por las fibras eferentes
que salen del nervio vago. Los cuerpos celulares de estas fibras se originan en núcleo
ambiguo.
Tiene de 22 a 26 cm de largo desde la orofarínge al estómago, endoscópicamente
mide 36 a 45 cm desde la arcada dental.
Histológicamente:
Hay 4 capas: la mucosa, submucosa, muscular y adventicia que no es barrera al
paso de infecciones. El epitelio basal corresponde al 15% de toda el epitelio si aumenta es
Barret.
El músculo liso del esófago distal esta innervado por las fibras nerviosas preganglionares y sus cuerpos celeulares están localizados en el núcleo dorsal.
El peristaltismo es el resultado neto de la relajación y la contracción coordinada del
esófago que está mediada por las neuronas inhibitorias y exitatorias de los plexos
mientéricos todo a lo largo del esófago.
En la achalasia la pérdida inflamatoria de las células ganglionares inhibitorias en los
plexos mientéricos, tanto en el cuerpo gástrico como en el esfínter esofágico inferior es
una constante y probablemente el mecanismo primario de la enfermedad. Lo que no es
conocido todavía son las causas que desencadenan este proceso inflamatorio, habiéndose
especulado en presuntos orígenes familiares, infecciosos o autoinmunitarios.
Es el esófago donde mejor se ejemplifica la función motora en el Aparato
Digestivo.
La deglución comprende una acción coordinada de las fases orales, faríngeas y
esofágicas. La primera fase produce el movimiento de líquidos o sólidos de la orofaringe
al esófago. Depende de la voluntad y tiene una duración de aproximadamente 2
segundos, estando regulado por influencias de la corteza cerebral, como sucede con el
sentido del gusto, la sensación de hambre y la motivación. El Sistema Nervioso Central le
envía impulsos sensoriales a través de los nervios craneales V, IX y X, y de las vías motoras
V, VI, IX y XII. Los centros cerebrales superiores también influencian la deglución normal.
En la fase de la deglución orofaringea participan 30 músculos estriados que son:
músculos de la mandíbula, de la cara, intrínsecos de la lengua, extrínsecos de la lengua,
del paladar blando, de la faringe y cricofaringe, intrínsecos de la laringe y supra e
infrahioideos. Para que durante la deglución no penetre líquido o alimento a la vía aérea
se eleva la faringe, el esfínter esofágico superior y la laringe y se cierran tres de las cuatro
rutas que conectan la faringe, es decir: la cavidad nasal, la cavidad oral y la laringe
mientras que la cuarta ruta, el esfínter esofágico superior se abre y el bolo alimentario es
transportado al esófago por rápidos y fuertes movimientos de la parte posterior de la
lengua.
Fase Oral: El alimento entra en la cavidad bucal, se mastica y se forma el bolo. La
lengua se eleva y propulsa el bolo hacia la faringe.
116
Fase Oro-faringea: La laringe se mueve hacia arriba y adelante. Se detiene la
respiración y se relaja el esfínter esofágico superior.
Fase esofágica: El bolo pasa al esófago superior. El esófago se contrae en forma
peristáltica (contracciones progresivas). Se relaja el esfínter esofágico inferior. El bolo llega
al estómago.
Cualquier desorden en esta secuencia de eventos puede llevar a un trastorno de la
deglución o a la aspiración dentro de la vía aérea.
Tras la contracción de la faringe comienza el peristaltismo del cuerpo del esófago.
Esta onda peristáltica (contracción secuencial y propulsiva) se moviliza desde la
musculatura estriada del esófago proximal a la musculatura lisa del esófago distal a una
velocidad de 2 a 4 cm por segundo. El músculo longitudinal del esófago también se
contrae al comienzo de la peristálsis. El peristaltismo primario se inicia mediante la
deglución, mientras el secundario puede ser iniciado en respuesta a la distensión de la luz
(lumen) a cualquier nivel del esófago (figura 5).El peristaltismo en los segmentos de
musculatura lisa del cuerpo del esófago esta bajo control directo del Sistema Nervioso
Entérico.
Las neuronas colinérgicas son las responsables de la amplitud de la contracción.
Las neuronas de ácido nítrico son las responsables de la fase inhibitoria que precede a la
contracción en el cuerpo del esófago.
El EEI es un segmento de músculo liso contraído a nivel de la parte distal del
esófago con una longitud de 2 a 4 cm. Este tono en reposo varía de 10 a 30 mm de
mercurio. Las presiones del EEI son más bajas luego de la comida y más altas durante la
noche.
Cuando la onda peristáltica del cuerpo del esófago llega al EEI, éste se relaja en
forma transitoria para permitir el paso de los líquidos y alimentos ingeridos. Luego que
pasaron al estómago el esfínter vuelve a la presión aumentada que tiene en reposo,
constituyendo la principal barrera al reflujo del contenido gástrico al esófago.
La presión intraabdominal, la distensión del estómago, la acción de los péptidos,
hormonas, varias clases de alimentos y muchos medicamentos afectan la presión de este
esfínter que, al perder su tono elevado en reposo, facilita el reflujo del contenido del
estómago.
En condiciones normales, el esófago efectúa movimientos peristálticos
(contracciones coordinadas y propulsivas) para retornar el ácido al estómago. En las
personas sanas casi todos los episodios de reflujo son consecuencia de relajaciones
espontáneas del E.E.I. que durante unos segundos deja de actuar como barrera protectora
para evitar el pasaje del ácido gástrico.
El mecanismo de la contracción tónica del EEI, parece ser una propiedad del
mismo músculo. También esta sujeta a influencias tanto vagales como adrenérgicas
(adrenalina). Se ha demostrado actualmente que en condiciones normales, existen
relajaciones transitorias de este esfínter durante el día que producirían reflujo (líquidos y
alimentos del estómago que vuelven a subir al esófago) pero que no se acompaña de
síntomas como ser quemazón o pirosis retroesternal. La frecuencia de estas relajaciones
del EEI aumenta cuando el estómago esta distendido por gas o comidas copiosas.
117
Histológicamente el esófago presenta un segmento de pared esofágica en el que
se aprecia epitelio, lámina propia, muscularis mucosae, submucosa y capa muscular. El
epitelio es pavimentoso estratificado, no queratinizado, que reposa por intermedio de su
lámina basal, sobre un corion o lámina propia que a nivel distal incluye pequeñas
glándulas mucosas (glándulas cardiales esofágicas). La muscularis mucosae se constituye
como capa bien definida a partir de la unión de 1/3 superior y medio. La submucosa
contiene algunas glándulas secretoras de moco y bicarbonato. La capa muscular se
compone de dos capas: circular interna y la longitudinal externa. Esta se caracteriza
porque en el 1/3 superior contiene células musculares estriadas, en el tercio distal células
musculares lisas y en el 1/3 medio mezcla de lisas y estriadas. La capa externa conjuntiva o
adventicia es rica en células adiposas y une el esófago a los órganos mediastínicos que lo
rodean. El epitelio del esófago es de tipo plano estratificado no queratinizado. Las células
de las capas basales presentan mitosis y las más superficiales se descaman. Las basales
son pequeñas, basófilas con raras tonofibrillas, Las superficies son de mayor tamaño,
pierden la basofilia y la capacidad de dividirse y presentan tonofibrillas.
Habitualmente, en el esófago normal, se observa como una línea irregular (línea
dentada o Z) que marca el paso del epitelio escamoso, de color rosa pálido, al epitelio
cilíndrico de tonalidad rojo anaranjada. Esta línea suele presentar indentaciones de
diferente magnitud y, ocasionalmente, islotes mucosos cilíndricos sobre el epitelio
esofágico. A veces tiene una disposición regular confiriendo a la transición una apariencia
de anillo. Es característico que esta línea desaparezca cuando la mucosa está inflamada,
pero este hecho puede darse también en sujetos con histología normal. Vista al
microscopio la zona de transición, se aprecia como un paso brusco, sin células
intermedias, entre el epitelio plano poliestratificado
y el epitelio cilíndrico con
invaginaciones irregulares (criptas) en cuyo fondo desembocan las glándulas.
ReflujoEsofágico.
Ref.5064b.
El término reflujo gastro-esofágico (RGE) describe el paso del contenido del
estómago hacia el esófago. Entre el esófago y el estómago existe una barrera anatómica,
formada fundamentalmente por un músculo circular, que constituye el llamado «esfínter
esofágico inferior» (EEI).En condiciones normales el EEI se abre para permitir el paso del
bolo alimenticio hacia el estómago y se cierra posteriormente para evitar el paso de las
secreciones ácidas que existen en el estómago hacia el esófago. El reflujo gastro-esofágico
se produce cuando el EEI tiene un tono muscular disminuido o se abre muchas veces de
forma inadecuada. La gravedad del RGE depende:
1) del grado de disfunción del EEI
2) del tipo y la cantidad de las secreciones que llegan al esófago
3) del efecto neutralizante que tiene la saliva.
El reflujo a largo plazo puede cambiar las células en el extremo inferior del
esófago. Esta condición se conoce como esófago de Barrett. Si estas células no se tratan,
se corre un riesgo mucho más alto de que se conviertan en células cancerosas.
En muchos casos, el reflujo puede causar síntomas tales como pirosis, o una
sensación de ardor que irradia desde el centro del pecho. Sin embargo, en algunos casos,
el reflujo puede ocurrir sin presentar absolutamente ningún síntoma. Si el reflujo del ácido
estomacal a la parte baja del estómago continúa durante largo tiempo, la acidez puede
118
lesionar el recubrimiento del esófago, y células glandulares anormales reemplazan las
células escamosas que usualmente recubren el esófago. Estas células glandulares
generalmente se parecen a las células que recubren el estómago y son más resistentes al
ácido del estómago. Cuando se observa la presencia de estas células glandulares en el
esófago de una persona, se dice que padece una afección denominada esófago de Barrett.
Las personas con esófago de Barrett corren un riesgo más alto de desarrollar cáncer del
esófago, y por lo tanto necesitan ser supervisadas muy atentamente por su médico.
Aunque el riesgo que corren es mayor que el promedio, la mayoría de las personas con
esófago de Barrett no desarrollan cáncer del esófago.
El Mecanismo de la formación de este padecimiento es la disfunción del esfínter
Gastroesofágico conocido como esfínter esofágico inferior. Permitiendo en una forma
anormal el paso del ácido gástrico y pepsina al esófago y garganta ocasionando irritación
de estructuras Circunvecinas.
Microscópicamente
La presencia de leucocitos polimorfonucleares es un claro signo de respuesta
inflamatoria. Se encuentran en el 18-25% de los pacientes con síntomas de reflujo gastroesofágico. Aparecen en localización intraepitelial y/o en la lámina propia. La presencia de
eosinófilos es un criterio específico de esofagitis de reflujo en niños. En los adultos
aparecen en un 52% de pacientes. Recientes estudios indican que no son buenos
indicadores de Esofaguitis.
La esofagitis por reflujo es habitualmente una enfermedad de la mucosa. Cuando
se producen lesiones erosivas profundas, el daño tisular puede extenderse a otras capas
donde se estimula la producción de colágeno y la aparición de fibrosis. Inicialmente este
proceso puede afectar sólo a una parte de la luz esofágica, pero en fases más avanzadas
se hace circunferencial apareciendo una estenosis regular de la luz. A veces el proceso
cicatricial origina retracciones que conducen a la aparición de formaciones
seudodiverticulares. Cuando es de larga evolución suele provocar dilatación del esófago
proximal a ella. Radiológicamente pueden examinarse sus características tales como
calibre, longitud y angulación.
El estudio histológico es un complemento útil en la detección de la ERGE sobre
todo en ausencia de lesiones erosivas. Deben evitarse los 2,5 cm. más distales de esófago
y las muestras tienen que ser adecuadas en su profundidad y orientarse apropiadamente
en sentido vertical. Con estos requisitos previos, la elongación de las papilas del corion, de
forma que ocupen más del 65% de la altura del epitelio, y la hiperplasia de la capa basal,
constituyendo más del 15% del total del mismo, son datos sugerentes de ERGE. Su
hallazgo simultáneo en dos biopsias se correlaciona con una exposición ácida prolongada
determinada mediante pH-metría de 24 h. También tiene valor la presencia de eosinófilos
intraepiteliales que además ofrece la ventaja de no necesitar la orientación vertical previa
de la muestra. La infiltración por neutrófilos es poco sensible.
EsófagodeBarret.
Ref.5016b.
Originalmente el termino esófago de Barrett se utilizaba para describir un esófago
en el cual una porción del epitelio escamoso normal era sustituido por epitelio columnar
descrito inicialmente por Norman Barrett en 1950 quien pensaba que esta alteración era
congénita.
119
Estos conceptos continúan emergiendo, que han forzado la reevaluación de esta
enfermedad.
El diagnostico para esa época (1960) se realizaba visualizando la presencia de
mucosa símil gástrica en el esófago sin darle importancia al tipo histológico del epitelio
columnar y se tomo la regla de longitud mayor a 3 cm para diferenciarlo de la forma
tubular secundaria a la Hernia Hiatal comunmente asociada a la enfermedad reflujo
gastroesofagico.
Del 60 al 70 se describieron por primera vez la histología del epitelio columnar.
a) Tipo fundico.
b) Tipo transicional
c) Tipo especializado (el mas frecuente) describiéndose el primer elemento
histológico característico del esófago de Barrett (EB) que son las goblet
cells (células caliciformes).
Observando displasia y sospechándose que esta enfermedad podría ser
premaligna. El diagnostico de EB así como de displasia-cancer continua recayendo en la
evaluación histológica del espécimen de la biopsia.
Comienza con la identificación endoscopica de mucosa columnar rosada
extendiéndose hacia el esófago tubular. La confirmación histologica requiere biopsia y
presencia de las goblet cells (caliciformes).
Se debe biopsiar los 4 cuadrantes de forma circunsferencial con intervalos a 1-2
cm, extraer tomas grandes y medir longitud de la metaplasia.
Se caracteriza por la metaplasia del epitelio escamoso del esófago distal por
epitelio cilíndrico, similar al de la mucosa gástrica, en respuesta a una irritación
prolongada. El reflujo gastroesofágico prolongado provoca inflamación y ulceración de la
mucosaesofágica, que al reepitelizarse en un medio con pH ácidose diferencian a un
epitelio más diferenciado de tipo gástricoo intestinal. Este tiene un riesgo de 30 veces más
que la mucosa normal de desarrollar cáncer y puede ulcerarse o presentar estenosis
El concepto de que el revestimiento escamoso esofágico ha sido sustituido por
epitelio cilíndrico y glandular.
Endoscópicamente el epitelio cilíndrico es fácilmente distinguible por su coloración
rojiza y su aspecto aterciopelado del epitelio escamoso pálido y nacarado. Cuando
aparece como prolongaciones en «llamarada» o lengüetas continuas desde la mucosa
gástrica o como islotes situados altos en la mucosa escamosa se ha denominado esófago
de Barrett de segmento largo (más de 3 cm). Tiene mayor dificultad distinguir si el
llamado «segmento corto de Barrett» es el esófago distal revestido por epitelio cilíndrico
o si el endoscopista ha identificado como tal un cardias gástrico tubular como puede
suceder, por ejemplo, en las hernias de hiato. Para soslayar este problema la actitud
práctica ha sido denominar esófago de Barrett sólo a la presencia de metaplasia intestinal,
cualquiera que sea la extensión de un epitelio cilíndrico en el revestimiento esofágico (13). Hacer constar en el diagnóstico histopatológico la presencia o no de metaplasia
intestinal es la finalidad de la biopsia, que se convierte así en el método imprescindible del
diagnóstico de esófago de Barrett y la que consecuentemente condiciona un seguimiento
biópsico periódico.
120
Macroscópicamente el esófago de Barrett puede adoptar distintos tipos
morfológicos. En unas ocasiones se ven islotes aislados de mucosa cilíndrica en el seno del
epitelio escamoso y sin continuidad con la mucosa gástrica que suelen predominar en el
esófago cervical.
En otros casos aparecen prolongaciones en forma de llamarada que se extienden
proximalmente. Finalmente, otras veces se presenta como una extensión circunferencial
que asciende una longitud variable. Su límite puede ser regular o en forma aserrada y con
frecuencia contiene en su seno islotes de mucosa escamosa.
Macroscópicamente puede estar formado por tres tipos diferentes de mucosa. En
unos casos es de tipo cardial con glándulas y células mucosas, pero no células principales
ni parietales. En otros es de tipo gástrico fúndico, que es una modificación de la mucosa
de cuerpo gástrico y contiene células parietales y principales. El tercer tipo parece ser
exclusivo del esófago de Barrett y se denomina tipo especializado. Tiene una superficie
villosa y el epitelio está formado por una combinación de células de tipo gástrico y células
calciformes y apicales intestinales, alteración que se denomina como metaplasia intestinal
incompleta. El hallazgo de este tipo de mucosa en el esófago de Barrett incluso si se
localiza en los 3 cm. distales. Estos tres patrones tienden a disponerse estratificadamente
de forma que el especializado se sitúa más proximalmente, por debajo de la unión
escamoso-columnar, el fúndico en el centro y el de tipo cardial más distalmente. Sin
embargo, aunque en general se mantiene esta distribución, lo que existe realmente es un
mosaico donde se mezclan los tres aunque predomine uno u otro según la zona.
El esófago de Barrett surge básicamente por la reparación anómala del epitelio
esofágico en respuesta a la lesión persistente por reflujo ácido gastroesofágico. Existe un
pequeño grupo de casos de origen congénito. En cualquier caso, el aspecto endoscópico
en el límite de mucosas puede ser, o bien regular, en forma de linea neta más o menos
aserrada, más propio de personas jóvenes, o bien se observa un límite irregular, con
persistencia de islotes de epitelio escamoso residuales por debajo del mismo, más
frecuente en los adultos.
La clasificación de los tipos de esófago de Barrett diferencia el tipo circunferencial
como aquel en el que hay continuidad en el epitelio ectópico y, por tanto, se prolonga de
manera tubular en dirección cefálica.
De tipo a islotes: en esta forma de Barrett sí existe discontinuidad, y la mucosa
ectópica se observa como islotes en número y tamaño variables, habitualmente en las
proximidades de la unión de mucosas. Se considera que algunos de estos casos pueden
corresponder a formas congénitas, si es que ésta existe.
Úlcera.Esófago.
Ref.5316b.
La esofagitis es una lesión de la mucosa esofágica debida al reflujo de contenido
gástrico o intestinal hacia el esófago; según el tipo de agente lesivo, se denomina
esofagitis péptica, biliar o alcalina. Según la intensidad de las lesiones detectadas por
endoscopia, se clasifica en grados (I a IV).
La expresión "esófago de Barrett" indica la presencia de mucosa de tipo gástrico
(con epitelio columnar en lugar del epitelio plano estratificado normal), en la porción
inferior del esófago; es un trastorno adquirido, posiblemente debido a la exposición
121
crónica de la mucosa esofágica distal a la acción de la secreción gástrica, como
consecuencia de un reflujo gastroesofágico.
La "úlcera de Barrett", lesión ulcerada que aparece en la zona marginal de una
mucosa de Barrett. Constituye una lesión premaligna.
Grado I Irregularidad de la línea Z, edema y congestión de la mucosa y erosiones
aisladas.
Grado II Erosiones, ascenso de digitaciones de mucosa gástrica metaplásica que
ocupan 1 ó 2 cuadrantes de la circunferencia esofágica.
Grado III Erosiones o ulceraciones, ascenso de digitaciones de mucosa gástrica
metaplásica pero que ocupan más de dos cuadrantes de la circunferencia esofágica.
Grado IV Erosiones o ulceraciones confluentes en toda la circunferencia esofágica,
presencia de complicaciones secundarias.
Grado V Comprobación histológica de epitelio de Barret.
Según dicha clasificación, las lesiones por esofagitis grado I son aquéllas que, en la
endoscopia, dan un aspecto de irregularidad de la línea Z, edema y eritema de la mucosa
de la porción terminal del esófago. Las lesiones grado II son aquéllas que se caracterizan
por mostrar ascenso de digitaciones de mucosa gástrica metaplásica y que ocupan 1 ó 2
cuadrantes de la circunferencia esofágica.
Las lesiones grado III también se caracterizan por digitaciones ascendentes, pero
éstas ocupan más de dos cuadrantes de la circunferencia esofágica.
Las lesiones grado IV son aquéllas que muestran erosiones o ulceraciones
confluentes con o sin complicaciones secundarias como lo es, por ejemplo, el sangrado.
Desde el punto de vista histológico, el desarrollo de cambios inflamatorios
dependerá de varios factores, como lo es si el reflujo es ocasional, intermitente o
continuo; también de la naturaleza de dicho reflujo y de la presencia de sustancias de
origen biliar, secundarias éstas a reflujo duodenogástrico.
En presencia de RGE, la respuesta inicial del epitelio escamoso, que normalmente
recubre el esófago interior, es una hiperplasia de las células de la capa basal. Si la agresión
continúa, los cambios epiteliales pueden avanzar a ulceración, fibrosis o metaplasia por
epitelio de tipo columnar, el cual presumiblemente es más resistente al ácido y tiene una
velocidad de recambio mayor que la del epitelio escamoso.
Sabemos que el epitelio escamoso normal tiene una capa de células basales cuyo
grosor es menor o igual al 1,5% del espesor total de dicho epitelio. Sabemos, también,
que las papilas de tejido conectivo, derivadas de la lámina propia, nunca son mayores a
dos terceras partes del grosor total del epitelio. Es frecuente que en condiciones normales
sea posible observar algunas células plasmáticas y linfocitos en la lámina propia, pero,
usualmente no se observan polimorfonucleares.
Histológicamente, la evidencia temprana de RGE es, como ya lo hemos dicho, la
hiperplasia de las células de la capa basal (con algún pleomorfismo nuclear,
hipercromatismo y un índice de mitosis aumentado), que supera el 15% del grosor
epitelial total y un adelgazamiento del epitelio sobre las papilas Presumiblemente, este
engrosamiento indica un aumento en la actividad regenerativa en respuesta al bajo grado
de injuria. Estos cambios son usualmente en parche y tienden a ser más marcados en el
122
esófago distal, lo cual puede explicar la falta de correspondencia con el inicio de los
síntomas clínicos agudos y con los hallazgos en la endoscopia. De ahí, la importancia de la
múltiple toma de biopsias y la suma de la presencia de neutrófilos intraepiteliales.
También la dilatación de los vasos dentro de las papilas puede usarse como marcador
temprano de RGE.
Cuando la lesión no se detiene, es posible que la regeneración del epitelio
escamoso sea incompleta y el esófago inferior puede entonces recubrirse de fibrosis o de
tejido de granulación. La presencia de úlcera no es un hallazgo infrecuente, especialmente
cuando las lesiones progresan a estadios severos. Estas usualmente son pequeñas,
parcialmente cicatrizadas y crónicas. Se puede ver infiltración por neutrófilos, depósito de
fibrina y, a veces, sangrado.
La Ulcera péptica en el esófago inferior se caracteriza por presencia de epitelio
escamoso alrededor y fibrosis con interrupción de la capa muscular.
En el caso de esofagitis por reflujo. Se observa hiperplasia de las células basales y
extensión de las papilas del grosor total del epitelio.
Varices.Esófago.
Ref.6494b.
Las várices son dilataciones de las venas del esófago o estómago. Se forman como
consecuencia de la hipertensión portal, que a su vez es causada por la cirrosis hepática.
Las várices esofágicas no producen dolor ni molestias, excepto cuando sangran. El
sangrado variceal es una complicación grave del daño hepático crónico y puede
manifestarse de las siguientes maneras:
•
Vómitos con sangre ("hematemesis").
•
Deposiciones de color negro, pastosas y de mal olor ("melena").
•
Lipotimia o desmayo.
•
Anemia crónica, en casos de sangrado en pequeñas cantidades por
gastropatía de la hipertensión portal.
Las várices esofágicas o gástricas se diagnostican mediante la realización de una
endoscopía. Tanto el tamaño de las várices como ciertos signos endoscópicos predicen el
riesgo de sangrado.
Los pacientes cirróticos generalmente alcohólicos, presentas estas várices en el
esófago, debido a hipertensión portal prolongada y grave que induce la formación de
conductos colaterales de comunicación entre la porta y la cava por venas coronarias del
estómago al plexo subepitelial del esófago y a las venas submucosas y de ahí a las venas
ácigos y la circulación sistémica. Con endoscopía se puede observar venas tortuosas,
dilatadas, situadas en la submucosa en la zona distal del esófago y proximal del estómago,
que provocan un relieve irregular hacia la luz de la mucosa y pueden ulcerarse y
romperse. No producen síntomas hasta que se rompen, con hematemesis catastrófica,
40% de mortalidad en cada episodio y probabilidad de recidiva en un año de 90%.
Cándida.Esófago.
Ref.5049b.
Es una infección del esófago (tubo muscular que se extiende desde la parte
posterior de la boca hasta el estómago) por hongos o levaduras, causada por el
organismo Candida. La invasión por Cándida Albicans en el esófago se considera como la
123
extensión de una Candidiasis oral. En las paredes del esófago se forman pseudo
membranas similares a las del Muguet. Las lesiones producen desnervación del esófago,
dificultad para la tragar, dolor retroesternal, náuseas, vómitos y puede ocasionar
hemorragias por ulceración y perforaciones. La infección por Candida es la más frecuente
de las infecciones micóticas del esófago, en particular las ocasionadas por C. albicans.
Otras especies como la C. tropicalis, la C. glabrata, la C. krusei o la C. parasilopsis se
encuentran menos frecuentemente en la flora alimentaria, tienen menos capacidad de
adhesión sobre las mucosas y son patógenas solo ocasionalmente.
La endoscopia con cepìllado o las biopsias endoscópicas son el método mas
utilizado para el diagnóstico de la candidiasis esofágica. La endoscopia puede revelar
desde una sola placa hasta una colonización prácticamente total de la mucosa. La
severidad de los hallazgos endoscópicos de clasifica de la forma siguiente:
Grado I: pocas placas, blancas de hasta 2 mm sin ulceración.
Grado II: múltiples placas blancas, en crecimiento, de mas de 2 mm pero sin
ulceración.
Grado III: placas confluentes, nodulares y elevadas de color amarillo pálido con
ulceración.
Grado IV: lo mismo que el grado III pero con estrechamiento de la luz esofágica.
Los cepìllados esofágicos (que se deben obtener con un cepillo citológico
envainado) permiten fácilmente la identificación de micelas con tinción con ácido
peryódico o con tinción de Gomori.
Esófago.ConstricciónoEstenosis.
Ref.7277b.
La estenosis esofágica benigna es un estrechamiento del esófago. La estenosis
esofágica puede ser causada por:
-
Reflujo gastroesofágico (GERD), irritación causada por el exceso de ácidos
gástricos
-
Uso prolongado de una sonda nasogástrica mientras se está bajo cuidado
médico
-
Ingestión de sustancias corrosivas
-
Infecciones virales o bacterianas
-
Tratamiento de várices esofágicas (vasos sanguíneos dilatados)
-
Lesiones causadas por los endoscopios (pequeñas cámaras que se utilizan
durante una cirugía o ciertas pruebas)
La estenosis
gastroesofágico.
constituye
una
de
las
complicaciones
clásicas
del
reflujo
Otras causas tipos son la estenosis cáustica y la péptica, que también parece
acompañarse de un mayor riesgo de displasia y neoplasia, ya que el mecanismo
patogénico es común.
El seguimiento endoscópico obliga a la toma de biopsias en busca de displasia. Su
existencia indica nuevas biopsias y seguimiento estricto sin descartar una actitud
quirúrgica, ya que esta es la única forma de ofrecer un diagnóstico precoz y un pronóstico
favorable.
124
Erosión.Esófago.
Ref.6627b.
La erosión se caracteriza por pérdida focal del epitelio y es expresión de un daño
que actúa con mayor intensidad y a mayor velocidad que la capacidad regenerativa basal.
Si persiste puede conducir a una pérdida de sustancia de mayor profundidad, que cuando
traspasa la muscularis mucosae define la ulceración. La fibrosis que determina puede
conducir eventualmente a estenosis péptica.
EstómagoNormal.
Ref.5012b.
Su forma y disposición hay que entenderlos teniendo en cuenta su desarrollo
embrionario. El estómago en el segundo mes de vida embrionaria comienza como una
simple dilatación del intestino anterior. Luego sufre una rotación sobre un eje longitudinal
de tal modo que la cara izquierda del estómago se hace anterior, y la parte derecha se
hace posterior. Por esta razón el nervio vago del lado izquierdo, que en el tórax desciende
por el lado izquierdo del esófago, pasa a una localización anterior, mientras que el
derecho se sitúa en el estómago en la parte posterior. El estómago tiene además otra
rotación sobre un eje anteroposterior, de tal modo que la parte inferior, por la que se
continúa con el duodeno, asciende y se coloca a la derecha, bajo el hígado. Hay que tener
presente que el estómago tiene en esta fase de la vida un meso en la parte posterior
(mesogastrio dorsal) y otro en la parte anterior (mesogastrio ventral) que alcanza hasta la
primera porción del duodeno. Ambos mesos también sufren las rotaciones anteriores de
tal modo que determinan una serie de pliegues en el peritoneo visceral que los recubre. El
mesogastrio dorsal forma el omento (epiplón) mayor (tras fusionarse con el meso del
colon transverso), lo que determina el cierre por la parte inferior de la transcavidad de los
epiplones. El mesogastrio ventral da origen al omento (epiplón) menor, que se extiende
entre el borde derecho del estómago y la primera porción del duodeno hasta el hígado y
el hilio hepático. Todas estas relaciones tienen su correlato en el adulto.
Es un órgano en forma de saco, cerrado en la parte superior por el esfínter esófago
gástrico (EEI) y en la inferior por el píloro. Se divide de proximal a distal en: fundus, cuerpo
y antro pilórico. Recibe el alimento que le llega del esófago y lentamente lo va
movilizando hacia las partes distales del Aparato Digestivo. Por dentro su mucosa es de
aspecto rugoso con forma de pliegues sobre todo en el cuerpo, lo que facilita el contacto
con los alimentos que recibe. Su epitelio contiene células glandulares que segregan una
capa de moco para proteger la mucosa contra los efectos del ácido y la pepsina del jugo
gástrico. La mucosa en el cuerpo gástrico tiene un aspecto tubular que contiene las células
parietales y células principales. Las células parietales segregan ácido clorhídrico, que es
una de las principales funciones del estómago. Las células principales producen
pepsinógeno que luego se convierte en pepsina, enzima necesaria para digestión de las
proteínas. También colabora en la absorción de hierro, B12 y calcio y previene la
sobrecarga bacteriana.
Tiene una capacidad de 1500 a 2000 cc. , superficie en el varón de 850cc y en la
mujer de 750 cc.
Tiene tres tipos de componentes glandulares:
1. Glándulas cardiales: Constituidas en un 95 a 98% por células mucosas,
secretoras de dos tipo de moco, el moco adherente al epitelio que
mantiene el pH casi neutro en el epitelio cilindrico monoestratificado
125
facilitando la supervivencia del helicobacter pílory y el moco libre que da el
pH ácido del estómago; 5% formado por células secretoras de
pepsinógeno.
2. Glándulas oxínticas situadas en el fondo y parte del fondo gástrico, en el
fondo glandular se encuentran las células simógenas productoras de
pepsinógeno I y II y las células cromoargentafines productoras de
serotonina, histamina, somatostatina y PIV. En el itsmo y cuello de la
glándula se encuentran células mucosas, células parietales u oxínticas
productoras de ácxido clorhídrico y factor intrinseco (el hombre tiene
mayor cantidad de células oxínticas que la mujer).
3. Glándulas antrales: Tienen dos componentes celulares las células mucosas
productoras de moco y las células G productoras de gastrina.
El estómago se divide anatómicamente en cardias, fundus, cuerpo, antro pilórico y
píloro. Existe una estructura básica común a todas estas regiones, con ciertas variaciones
en función del nivel considerado.

Mucosa: formada por:

Epitelio de superficie: es cilíndiro, ciliado y monoestratificado. Sus
células secretan moco y bicarbonato y están fuertemente unidas entre
sí.

El epitelio se invagina formando depresiones llamadas criptas, que
están tapizadas de epitelio glandular.

Epitelio glandular: varía según su localización:
-
Glándulas cardiales: son tubulares o tubuloalveolares (como las del
esófago) y están separadas por fascículos de células muculares lisas
que ascienden desde la muscularis mucosae.
-
Glándulas fúndicas u oxínticas: son tubulares rectas y constan de
cuedllo, cuerpo y fondo. Contienen 4 tipos de células:

Células mucosas: tapizan el cuello.

Células parietales: se localizan en el cuerpo y secretan HCl y factor
intrínseco (necesario para absorber vitamina B12).

Células principales: están en el fondo y secretan pepsinógeno. Son 20
veces más numerosas que las células parietales.

Células endocrinas: pertenecen al sistmea APUD y se sitúan entre la
membrana basal y las células principales.

Glándulas antrales o pilóricas: son ramificadas y contienen:

Células mucosas.

Células endocrinas: destacan las células G (secretan gastrina) y las
células D (secretan somatostatina).

Células principales: secretan pepsinógeno II.
En el duodeno tenemos las glándulas de Brunner, que están constituidas
por células que secretan moco y bicarbonato.
126
Corion: formado por TC laxo, rico en tejido linfoide difuso, con nódulos
linfoides en su parte profunda.

Muscularis mucosae:

Formada por células musculares lisas dispuestas en dos capas
(longitudinal o externa y circular o interna).

Submucosa.

Muscular:

•
Formada por células musculares lisas dispuestas en tres capas (interna u
oblicula, media o circular y externa o longitudinal).
Serosa peritoneal.
Resumiendo el estómago está constituido por:

Mucosa Capa más interna.

Muscularis Mucosae ligera
capa muscular

Submucosa, tiene
otros el Plexo submucoso
entre

Muscular Está dividida en
tres, oblicua, circular y longitudinal
entre estas dos últimas se encuentra
el Plexo mientérico.

Serosa, está constituida por
peritoneo.
La mucosa del estómago presenta múltiples pliegues, crestas y fosillas, formadas por:
-
Epitelio superficial: Es un epitelio cilíndrico simple, que aparece bruscamente en
el cardias, a continuación del epitelio plano estratificado del esófago. En el polo
apical de estas células aparece una gruesa capa de moco gástrico que sirve de
protección contra las sustancias ingeridas y contra el ácido y enzimas gástricas.
-
Glándulas cardíacas: Están situadas alrededor de la unión gastroesofágica. Las
células endocrinas que posee en su fondo producen gastrina.
-
Glándulas oxínticas, gástricas o fúndicas: Se localizan sobre todo en el fondo y
cuerpo del estómago y producen la mayor parte del volumen del jugo gástrico.
Están muy juntas unas con otras, tienen una luz muy estrecha y son muy
profundas. Se estima que el estómago posee 15 millones de glángulas
oxínticas, que están compuestas por cuatro tipos de células: principales o
zimógenas, oxínticas o paritales, mucosas del cuello y endocrinas.
-
Glándulas pilóricas: Están situadas cerca del píloro. Segrega principalmente
secreción viscosa y espesa que es el mucus para lubricar el interior de la
cavidad del estómago para que el alimento pueda pasar por el estómago y se
mezcla con ellos, así se protege las paredes del estómago.
-
Lámina propia: Capa muscular de la mucosa.
127
Lás células que componen el epitelio gástrico son:
•
•
Células mucosas del cuello:
-
Células oxínticas o parietales: Son las células que segregan el ácido
clorhídrico y el factor intrínseco gástrico.
-
Células principales o zimógenas: Son las células que producen el
pepsinógeno.
Células endocrinas:
-
•
Capa submucosa: formada por tejido conjuntivo (tejido de sostén que
conecta o une las diversas partes del cuerpo), en el cual se encuentran
numerosos vasos sanguíneos, linfáticos y terminaciones nerviosas.
Capa muscular externa
La capa muscular está formada de dentro hacia afuera por fibras
musculares oblícuas, circulares y longitudinales. La capa muscular gástrica puede
considerarse como el músculo gástrico porque gracias a sus contracciones, el bolo
alimenticio se mezcla con los jugos gástricos y se desplaza hacia el píloro con los
movimientos peristálticos.
•
Capa serosa
La capa serosa o peritoneal envuelve al estómago en toda su extensión,
expandiéndose en sus curvaturas para formar el epiplon menor o gastrohepático,
el epiplon mayor o gastrocólico y el epiplon gastroesplénico que termina en el
ligamiento frenogástrico.
Las arterias que nutren al estómago surgen del tronco celiaco y son 4 ramas:
-
Arteria coronaria estomáquica (gastrica izquierda).
-
Arteria pilórica
-
Arteria gastroepiploica derecha
-
Arteria gastroepiploica izquierda
La inervación del estómago esta dada por los nervios neumogástricos, el derecho
inervia la parte posterior del estómago pero antes de entrar a el da una rama celiaca. El
neumogástrico izquierdo inerva la parte anterior del estomago y antes de entrar da una
rama hepática que va e inerva a la vesicula. Ambas ramas cuando llegan al área
antepilórica dan 3 ramas que se conocen como pata de ganzo o rama de latarjet.
Glándulas fúndicas
Tienen 3 partes con células:
-
Istmo: células epiteliales (dan moco)
-
Cuello: células parietales (dan ácido clorhidrico)
-
Fondo: células principales (dan pepsinogeno)
En condiciones normales el estómago sirve de:
1. reservorio de la comida ingerida,
2. como tamiz y 3
3. como bomba para liberar la comida al duodeno.
128
Al llenarse el fundus gástrico se relaja para acomodar el aumento del volumen, un
proceso llamado de relajación receptiva que está mediada por un reflejo vago-vagal que
permite a la comida ser guardada en el fundus. La digestión enzimática eficiente y a la
absorción de los nutrientes en el intestino delgado de los alimentos digeridos requiere
que, previamente, sean reducidos a partículas con un tamaño menor de un milímetro e
introducidos lentamente en el intestino delgado. El antro gástrico y el píloro cumplen con
esta función. Contracciones peristálticas repetitivas y concéntricas que se originan en el
cuerpo gástrico proximal, movilizan el quimo (alimento en vía de digestión) hacia la
apertura pilórica en el estómago distal. Las partículas más grandes recirculan mientras que
las más pequeñas atraviesan el píloro, por lo tanto bajo la influencia vagal el dinamismo
del antro y del píloro sirven como bomba para tamizar y pasar los alimentos al duodeno.
La evacuación del estómago está regulada por receptores químicos y de presión
localizados en el duodeno. Las grasas, la glucosa y fluidos hipertónicos inhiben la
evacuación gástrica. Unas dos horas después de comer la motilidad del estómago
convierte la etapa de actividad a un estado de reposo. Bajo la influencia de la hormona
intestinal motilina una serie de ondas contráctiles aparecen en el estómago proximal cada
60 a 90 minutos, y se propagan en forma distal barriendo con las partículas grandes a
través del píloro dilatado al duodeno. Esta actividad de limpieza gástrica luego de cada
comida, previene la acumulación del material mecánicamente no reducido en el
estómago.
La respuesta secretora ácida a la comida se divide en tres fases: La cefálica, la
gástrica y la intestinal.
Fase cefálica: La secreción ácida en respuesta al olfato, visión, gusto o recuerdo de
la comida está mediada por el nervio vago. La estimulación vagal libera histamina, activa
directamente las células parietales y produce una moderada liberación de gastrina.
Fase gástrica: Ocurre cuando el alimento llega al estómago. Está mediada por la
distensión del mismo y por su capacidad para liberar gastrina. La distensión estimula una
modesta secreción de ácido en forma directa a través de la liberación de gastrina por
mecanismos reflejos neurales. En forma más importante los aminoácidos y otras proteínas,
productos de la digestión estimulan a las células a liberar gastrina. La liberación de
gastrina significa casi el 90 % de la fase gástrica de la secreción ácida. La liberación de
gastrina se inhibe a niveles de ph bajos.
La fase intestinal, en circunstancias normales solo interviene en pequeña
proporción en la secreción de ácido en respuesta a una comida. El contenido gástrico y los
alimentos en el duodeno también sirven para inhibir la secreción de ácido.
Vía Biliar: Un canalículo biliar se localiza entre cada par adyacente de células
hepáticas. Estos canalículos forman una malla ininterrumpida de canales que se
interconectan en todo el tejido hepático y son demasiado pequeños para ser vistos con el
microscopio común. La bilis fluye luego a otros pequeños canalículos visibles con el
microscopio común que son los llamados colangiolos o dúctulos. Los colangiolos al unirse
recogen la bilis en distintas partes del hígado y forman el conducto biliar interlobar que es
el primer canal biliar que se acompaña por una rama de la arteria hepática y de la vena
porta.
Estos canales se unen con otros hasta formar conductos biliares mayores y así
sucesivamente hasta formar los dos conductos hepáticos principales que emergen de los
lóbulos derecho e izquierdo del hígado formando el canal hepático común.
129
Por fuera del hígado, al conducto hepático común, a una distancia variable, se
agrega el conducto cístico para formar conjuntamente el canal biliar principal o colédoco.
Este último pasa detrás de la primera parte del duodeno y primera parte del páncreas, y
desemboca en el duodeno junto con el canal pancreático principal.
El colédoco tiene aproximadamente unos 7,5 cm de longitud. El lugar donde
desemboca en el duodeno se llama la ampolla de Vater. En la parte distal del colédoco
hay una zona de tejido muscular liso que forma un esfínter que regula el pasaje de la bilis
al duodeno y fuera descripto por Oddi. La vesícula biliar, que tiene una forma de pera, se
encuentra unida a la superficie inferior de los lóbulos derecho y cuadrado del hígado.
Usualmente tiene alrededor de 10 cm. de longitud y 3 a 5 cm. de diámetro almacena la
bilis, la concentra y la excreta en el momento adecuado.
Drenaje linfático del estómago:
El drenaje linfático viene dada por cadenas ganglionares que recorren la curvadura
mayor (nódulos gastroepiploicos derechos e izquierdos y nódulos gástricos derecho e
izquierdo). Se complementan con los ganglios linfáticos celíacos y pilóricos. Estos ganglios
tienen gran importancia en el cáncer gástrico, y hay que extirparlos en caso de entensión
del cáncer. La extirpación se hace de acuerdo a las barreras ganglionares, existen 15
grupos ganglionares que son:



Barrera 1 (N1): Corresponde a los ganglios perigástricos.
-
Grupo 1: cardial derecho
-
Grupo 2: cardial izquierdo
-
Grupo 3: curvatura menor
-
Grupo 4: curvatura mayor
-
Grupo 5: suprapilóricos
-
Grupo 6: infrapilóricos
Barrera 2 (N2): Corresponde a los ganglios localizados en los troncos
arteriales principales del estómago.
-
Grupo 7: arteria coronaria estomáquica o gástrica izq.
-
Grupo 8: arteria hepática
-
Grupo 9: tronco celíaco
-
Grupo 10: hilio esplénico
-
Grupo 11: arteria esplénica
Barrera 3 (N3): Corresponde a los ganglios alejados del estómago.
-
Grupo 12: ligamento hepatoduodenal
-
Grupo 13: retropancreáticos
-
Grupo 14: arteria mesentérica superior
-
Grupo 15: arteria cólica media
La extirpación oncológica siempre debe obtener la última barrera ganglionar libre.
130
Adenocarcinoma.Estómago.
Ref.6500b.
Principales Lesiones Proliferativas del Estómago:
-
Pólipos no neoplásicos:
-
pólipo hiperplástico
-
Tumores benignos:
-
adenoma, leiomioma
-
Tumores malignos:
-
carcinoma, linfoma, leiomiosarcoma.
-
Pólipo hiperplásico
Es una hiperplasia focal de células foveolares. Aunque poco común, es la lesión
poliposa benigna más frecuente del estómago. Son sésiles o pediculados, generalmente
menores de 1,5 cm.
Histología:
Fovéolas elongadas, irregulares y tortuosas, entre las cuales la lámina propia está
edematosa. Se lo considera una manifestación de hiperregeneración secundaria a
destrucción focal de la mucosa.
Adenoma
Es infrecuente, tiene la forma de un pólipo sésil, ubicado casi siempre en el antro.
Microscópicamente:
Generalmente se origina en mucosa con metaplasia intestinal; es un adenoma
tubular o papilar (velloso) con displasia. Las células neoplásicas recuerdan al epitelio de
intestino: cilíndricas con chapa estriada y muy escasas células caliciformes. La displasia se
manifiesta con núcleos hipercromáticos, alargados, pseudoestratificados, a veces pérdida
de la polaridad de las células y ramificación anormal de las estructuras tubulares.
•
Carcinoma
Es el tumor clínicamente más frecuente en el estómago.
Más frecuente en varones (2/1); más de las tres cuartas partes de los pacientes son
mayores de 50 años, predominantemente en la séptima década de la vida.
Puede originarse en cualquier zona del estómago; sin embargo, es más frecuente
en el tercio antral y en la curvatura menor.
•
Tipos histológicos principales
-
Adenocarcinoma tubular.
Puede ser bien diferenciado, moderadamente diferenciado o poco
diferenciado. En las formas mejor diferenciadas las células neoplásicas presentan
diferenciación de tipo intestinal, por lo que se les denomina "carcinomas gástricos
de tipo intestinal".
-
Adenocarcinoma de célula en anillo de sello.
Tiende a infiltrar en forma dispersa la pared gástrica.
131
•
Carcinoma anaplástico.
Tipos según nivel de invasión de la pared
-
Carcinoma incipiente.
Invade sólo la mucosa (intramucoso), o bien la mucosa y la submucosa
(submucoso); pueden tener metástasis ganglionares regionales, lo que no invalida
la clasificación como incipiente. Los pacientes operados por cáncer incipiente
tienen una sobrevida mayor de 90% a los cinco años. El término "incipiente" se
refiere a que se trata de un cáncer curable.
-
Carcinoma avanzado.
Invade hasta la muscular propia (intermedio), hasta la suberosa o hasta la serosa.
En conjunto, tienen una sobrevida inferior a 50% a los 5 años; sin embargo, el intermedio
tiene un pronóstico más favorable.
La mayoría de los carcinomas gástricos se diagnostican en etapa avanzada.
Las formas macroscópicas del carcinoma avanzado son:
a) Tipo I de Borrmann: poliposo, bien delimitado, sin ulceración marcada, es
poco frecuente;
b) Tipo II de Borrmann: tumor bien delimitado por rodete, ulcerado;
c) Tipo III de Borrmann: carcinoma en parte delimitado por rodete, en parte
sin límites netos, ulcerado; es el más frecuente.
d) Tipo IV de Borrmann: carcinoma de forma macroscópica infiltrativa (sin
límites netos), con ulceración superficial (como un cráter) e infiltrativo con
úlcera superficial. La forma poliposa es excepcional.
El carcinoma gástrico de tipo linitis plástica es una variedad del tipo IV de
Borrmann: carcinoma de forma macroscópica infiltrativa, que se extiende difusamente a
todo el estómago. Corresponde a un carcinoma, generalmente de células en anillo de
sello, con abundante estroma fibroso en las túnicas submucosa, muscular y serosa. El
estómago conserva su forma, pero es más pequeño, rígido y de pared uniformemente
engrosada.
Clasificación de Borrmann modificada:
132
-
Tipo 0 Carcinoma precoz (superficial)
-
Tipo I Masa polipoidea (polipoide)
-
Tipo II Masa polipoidea con ulceración central (fungoso)
-
Tipo III Lesión infiltrante con ulceración central (ulcerado)
-
Tipo IV Lesión infiltrante difusa (linitis plástica)
Clasificación del Carcinoma Precoz:
-
Tipo I: Elevado.
-
Tipo II: Plano. Subtipos:
o IIa: superficial elevado
o IIb: superficial plano
o IIc: superficial deprimido
-
Tipo III: Ulcerado.
El tipo más frecuente es el tipo II, sobre todo el IIc (60,5%).
Definiciones:
Carcinoma: Neoplasia espitelial maligna.
Adenocarcinoma: Carcinoma que forma glándulas y/o segrega.
Displasia Epitelial: Cambio epitelial premaligno (precanceroso) situado sobre la
menbrana basal. Mientras ésta no ha sido superada las células atípicas no pueden emigrar.
En los epitelios glandulares el término Displasia Severa es preferido, aunque equivalente, a
Carcinoma In Situ.
133
El término contrapuesto a Displasia Epitelial o Carcinoma In situ sería “Carcinoma
Invasor” que supone que las células invaden al menos la lámina propia de la mucosa. La
presencia de linfáticos en ella es signo de que ya puede haber metastatizado.
Son carcinomas invasores:
-
Carcinoma Intramucoso: Carcinoma invasor que afecta solo a la mucosa sin
superar la muscularis mucosae.
-
Carcinoma Precoz: Carcinoma que no invade la capa muscular. El 90-95 %
de los resecados en este nivel de invasión sobreviven más de 5 años. Puede
ser sólo intramucoso o intramucoso y submucoso. Puede haber
metastatizado a glanglios.
-
Carcinoma Avanzado: Carcinoma que invade al menos la capa muscular.
Clasificación de la TMN:
•
Tumor Primario:
TX No se puede determinar el tumor
T0 No hay evidencia de tumor
Tis Carcinoma in situ
T1 Invasión de la submucosa o la lámina propia
T2 Invasión de la muscular propia
T3 Invasión de la adventicia
T4 Invasión de órganos adyacentes
•
Ganglios Regionales:
NX No se puede determinar
N0 No existen metástasis en ganglios regionales
N1 Afectación de 1-6 ganglios regionales
N2 Afectación de 7-14 ganglios regionales
N3 Afectación de > 15 ganglios regionales
Metástasis a distancia:
MX No se puede determinar
M0 No existe metástasis a distancia
M1 Existen metástasis a distancia
•
134
Estadificación:
0
Tis N0 M0
IA
T1 NO M0
IB
T1 N1 M0 / T2 N0 M0
II
T1 N2 M0 / T2 N1 M0 / T3 N0 M0
IIIA
T2 N2 M0 / T3 N1 M0 / T4 N0 M0
IIIB
T3 N2 M0
IV
T1-3 N3 MO/ T4 N1-3 M0/ cualquier M1
•
Estudio Histológico: Citología del lavado peritoneal.
•
Tipo histológico:
-
Grado de infiltración: Mucosa Submucosa Muscular Serosa.
-
Mucosa gástrica restante: Normal Gastritis Metaplasia intestinal Polipos.
-
Borde de resección: Libres (Afectados superior o inferior).
Clasificación de la OMS:
No se utilizará habitualmente ya que es de poca utilidad pronóstica.


Adenocarcinoma (Convenional):
-
Neoplasia epitelial maligna con diferenciación glandular. Subtipos: Papilar,
tubular, mucinoso y de células en anillo de sello.
-
Carcinoma Sdenoescamoso: Neoplasia epitelial maligna con diferenciación
glandular y escamosa.
Carcinoma Epidermoide:
-
Neoplasia epitelial maligna con diferenciación exclusivamente escamosa.
-
Carcinoma Indiferenciado: Neoplasia epitelial maligna sin diferenciación
demostrable.

Carcinomas poco frecuentes:
-
Variantes raras de adenocarcinoma gástrico:

Carcinoma de células parietales: es muy raro, se produce en pacientes
mayores, es de patrón difuso o infiltrativo.

Carcinoma hepatoide,
hepatocarcinoma.

Neoplasia Mixta Carcinoma-Carcinoide. La presencia de diferenciación
neuroendocrina es frecuente en adenocarcinomas convencionales si se
utiliza exhaustivo estudio inmunohistoquímico, sobre todo en los
adenocarcinomas pobremente diferenciados y en los carcinomas
indiferenciados. Menos frecuéntemente puede producirse un tumor con
areas de colisión entre carcinoide y adenocarcinoma bien diferenciado.

Carcinoma de células de Paneth. Muy raro, sólo se han publicado cuatro
casos.

Carcinoma epidermoide, carcinoma adenoescamoso y carcinoma
mucoepidermoide: Son poco frecuentes, alrededor del 1 % de los
carcinomas gástricos. Todos tienen diferenciación escamosa, aunque los
dos últimos se combinan con diferenciación glandular, siendo el último
menos agresivo.

Carcinosarcoma: Es una neoplasia que combina un adenocarcinoma y un
sarcoma de células fusiformes.

Carcinoma de células pequeñas ("oat cells"): Es infrecuente en el estomago,
se trata de un tumor de células neuroendocrinas pequeñas de rápido
crecimiento y pobre pronóstico. Es idéntico al de pulmón. Si se observa
inicialmente en mucosa gástrica debe descartarse origen pulmonar antes
de considerarlo primitivo gástrico.
es
una
mezcla
de
adenocarcinoma
y
135

Metástasis gástricas de otros tumores: Son raras, y pueden proceder de
cualquier órgano (melanomas y neoplasias con "oat-cells"), aunque las más
frecuentes son infiltraciones desde órganos y tejidos vecinos.

Carcinoide y otros tumores neuroendocrinos: Son el 0,3% de todos los
tumores gástricos. Forman un espectro de neoplasias con diferentes
expresiones histológicas, bioquímicas y biológicas. El tumor carcinoide
típico es el mejor diferenciado y más común, pero también forma parte de
este grupo el carcinoma de células pequeñas (tipo oat-cell). Pueden
asociarse a mucosa gástrica normal, hiperplásica (gastrinoma) o atrófica
tipo A con o sin anemia perniciosa. Pueden ser únicos, múltiples o asociarse
a otros tumores neuroendocrinos en otros órganos.
Clasificación de Lauren:
Se utilizará habitualmente.

De Tipo Intestinal.
Su histología es similar al carcinoma colónico. Se suele asociar a gastritis crónica,
metaplasia intestinal y displasia. Más frecuente en pacientes de edad avanzada. Se puede
asociar a infección por H. pylori. Su frecuencia relativa es del 53%.

De Tipo Difuso.
Infiltra la pared gástrica en sábana, por cordones o pequeños nidos de células
malignas individuales. Son más agresivos que los anteriores, no necesariamente se asocian
con patología gástrica crónica previa y suceden en población más joven que los
anteriores. En este grupo se incluyen los adenocarcinomas de células en anillo de sello y
algunos carcinomas indiferenciados. La morfología del tipo 4 de Borrmann o linitis plástica
se corresponde frecuentemente con este tipo. Su frecuencia es del 33%.

De Tipo Indeterminado.
Cuando no es posible tipificar la neoplasia en ninguno de estos tipos por sus
características intermedias. Su frecuencia es del 14%.
Grado de Diferenciación: Se utilizará habitualmente. Es necesario valorar el grado
de diferenciación del carcinoma para su correlación con la agresividad de la neoplasia.
Además de por su grado de atipia citológica, los adenocarcinomas pueden ser mejor
diferenciados cuantos más túbulos y papilas desarrollen o peor diferenciados cuanto más
cordones y nidos sólidos posean.
-
Bien diferenciado.
Fundamentalmente los carcinomas papilar y tubular.
-
Moderadamente diferenciado.
-
Pobremente diferenciado.
La diferenciación glandular es escasa pero evidente.
Lesiones Histológicas Preneoplásicas:
Es interesante reconocer las lesiones histológicas preneoplásicas puesto que
posibilitan la selección de pacientes con mayor riesgo que la población sana (metaplasia
intestinal) o con riesgo próximo o inminente de desarrollar un carcinoma (displasia
epitelial). Estos cambios histológicos se producen en el contexto de gastritis crónica, ulcus
péptico o pólipos (fundamentalmente adenomas).
136
Metaplasia Intestinal:
Es la sustitución del epitelio gástrico por epitelio intestinal (células absortivas,
células caliciformes y células de Paneth). Se informará de su existencia en todas las
biopsias gástricas. Existen multiples nomenclaturas para subtipos de metaplasia intestinal
(incompleta, completa, adenomatosa.., etc).
Displasia Epitelial:
Conceptualmente se designa con este nombre a los cambios atípicos en el epitelio
gástrico en su situación intraglandular anatómica. La displasia epitelial es la lesión
microscópica preneoplásica que puede observarse en las enfermedades gástricas que se
consideran preneoplásicas (es su marcador morfológico común): adenomas, neoboca
gástrica, úlceras, pólipos displásicos (adenoma tubular o velloso), pólipos hiperplásicos,
gastritis crónica, anemia megaloblástica,... El status preneoplásico de estas entidades
depende de la presencia y del grado de displasia que muestren.
La presencia de displasia en un estudio histológico gástrico se graduará:
-
Displasia Leve (G.1): Hipercromatismo nuclear, pseudoestratificación, con
discreta alteración arquitectural. Es susceptible de error porque cambios
regenerativos pueden mostrar características histológicas superponibles.
-
Displasia
Moderada
(G.2):
Hipercromatismo
nuclear,
mayor
pseudoestratificación, frecuentes mitosis, pérdida discreta de la polaridad
nuclear, con discretos cambios arquitecturales.
-
Displasia Intensa (G.3): Hipercromatismo, anisocoria evidente, nucleolos
patentes, pérdida de polaridad nuclear, y graves cambios arquitecturales:
patrón cribiforme, etc. No existe certeza de invasión más allá de lámina
basal. Este término es sinónimo de carcinoma intraepitelial o carcinoma in
situ.
Estudio Postquirurgico:
Descripción macroscópica: localización, tamaño y forma del tumor.
Descripción microscópica
Clasificación de Lauren.
Grado histológico de diferenciación.
Nivel de invasión de la pared.
Invasión o no de los bordes quirúrgicos.
Metástasis ganglionares referidas a la totalidad de ganglios linfáticos aislados de la
grasa perivisceral. Si se remiten separados e identificados en envases independientes, se
diagnosticarán de forma individualizada.
Invasión visceral: siempre que sean remitidas muestras de órganos.
Ejemplo: Pieza de gastrectomía total con adenocarcinoma gástrico de tipo
intestinal, bien diferenciado que infiltra hasta la serosa y metastatiza en tres ganglios
linfáticos de doce aislados. Bordes quirúrgicos libres de tumor.
137
Diseminación
El carcinoma gástrico infiltra las túnicas gástricas y la serosa. Cuando está vecino al
cardias tiende a infiltrar el esófago; en cambio es rara la invasión del duodeno en los del
tercio inferior, con excepción del carcinoma de células en anillo de sello. Da metástasis
linfógenas, en primer lugar a los ganglios de curvatura menor, mayor, pilóricos y cardiales,
según la ubicación del tumor primario. Da metástasis hematógenas siguiendo el modelo
porta.
Mucosa: Se incluye la displasia epitelial intensa (de alto grado) o carcinoma "in
situ" o intraepitelial, que no sobrepasa la membrana basal y no penetra en lámina propia,
y el carcinoma intramucoso que penetra en lámina propia pero no sobrepasa la muscularis
mucosae y por tanto no invade la submucosa.
Submucosa. Se denomina carcinoma precoz, el que no sobrepasa submucosa (no
infiltra la capa muscular propia), independientemente de que invada ganglios linfáticos
regionales.
Muscular propia.
Serosa y/o grasa perivisceral.
Visceras vecinas.
Etiología y patogenia
El cáncer del estómago tiende a ser más frecuente en estratos socio-económicos
bajos y en poblaciones rurales. A medida que aumenta el grado de desarrollo de un país,
disminuye la incidencia de cáncer gástrico. Se ha comprobado un descenso de su
frecuencia en todo el mundo.
Los estudios en grupos humanos que migran apoyan la idea de que los factores
más importantes en la génesis del carcinoma gástrico son ambientales. A partir de
observaciones epidemiológicas y experimentales, se ha sugerido que los siguientes
factores de la dieta están asociados con el carcinoma gástrico:
a) La cantidad de nitritos de los alimentos, provenientes del suelo, del agua, o
de la adición de nitrato para preservar alimentos (cecinas). Los nitratos
pueden ser convertidos a nitrito bajo la acción de bacterias; la velocidad de
esta reacción es proporcional a la temperatura del ambiente;
b) Alimentos ahumados (Islandia) o salados (Japón);
c) Consumo de arroz preparado con talco y contaminado con asbesto (Japón).
Las siguientes condiciones se han definido como de riesgo para el desarrollo de
carcinoma gástrico:
a) La gastritis crónica atrófica con metaplasia intestinal;
b) La anemia perniciosa, la úlcera péptica (discutible) y el antecedente de
gastrectomía con gastro-enteroanastomosis; el factor común en estas tres
condiciones es la gastritis atrófica;
c) El adenoma gástrico.
Como se ha señalado, la gastritis crónica con metaplasia intestinal parece ser la
condición de riesgo más frecuente; sin embargo, no puede considerarse lesión
138
precancerosa propiamente tal, porque las células no presentan heterotipía. Es posible que
la gastritis favorezca la acción de agentes cancerígenos y llevan en una baja proporción de
los casos a una displasia del epitelio, que es la lesión precancerosa.
Linfoma
Los linfomas primarios del estómago constituyen el 2% de todos los linfomas y de
alrededor de la mitad de los linfomas del tubo digestivo. Se originan en la mucosa. Son
tumores solevantados, o ulcerados, a veces con múltiples mamelones, o con extensa
infiltración de la mucosa y submucosa, lo que se manifiesta por pliegues gástricos gruesos
e irregulares. Histológicamente son linfomas no-Hodgkin. En el examen anatomopatológico puede ser difícil distinguir un linfoma de un carcinoma anaplástico, un linfoma
nodular de una hiperplasia folicular linfática benigna (pseudolinfoma), y un linfoma
gástrico primario del compromiso secundario del estómago a partir de un linfoma de
origen extra-gástrico.
Los pólipos adenomatosos constituyen una rareza. La mayoría de las lesiones
elevadas encontradas en la endoscopia son de tipo hiperplásico y carecen de potencial
maligno. El aspecto es indistinguible por lo que todo pólipo gástrico debe ser estudiado
tras su resección endoscópica. Ciertas enfermedades gástricas se acompañan de
elevaciones mucosas, así, en la anemia perniciosa aparecen entre el 22-37%, en pacientes
con gastritis crónica atrófica, entre el 6-20% y entre el 4-20% en los gastrectomizados.
Los pólipos hiperplásicos Son los más frecuentes ya que suponen cerca del 40% de
todos los pólipos encontrados en cavidad gástrica. En realidad parece que su origen es el
resultado de un proceso inflamatorio y una hiperplasia regenerativa. Con frecuencia son
múltiples y carecen de potencial maligno.
Los pólipos vellosos gástricos probablemente es la lesión polipoide gástrica de
mayor potencial premaligno, ya que 50-70% desarrollarán una neoplasia. Evidentemente
deben ser extirpados y estudiados con sumo cuidado para descartar focos de carcinoma.
El carcinoma de estómago es el segundo tumor maligno más frecuente en el
mundo.
Aspecto morfológico
Aspecto macroscópico. En 1926, Borrmann hizo la primera clasificación pronóstica
de supervivencia del carcinoma gástrico según el aspecto morfológico de la lesión
agrupándolo en cinco categorías:
1. Lesión polipoidea.
2. Lesión ulcerada con bordes sobreelevados.
3. Lesión ulcerada infiltrante.
4. Lesión infiltrante difusa y
5. Otras lesiones no clasificadas.
Las lesiones ulceradas o infiltrantes se asocian con un peor pronóstico.
Aspecto microscópico. En 1965, Lauren distinguió dos tipos histopatológicos con
valor pronóstico en supervivencia: tipo intestinal y tipo difuso, en los que también se ha
observado distinta distribución epidemiológica y diferencia en sus lesiones precursoras.
139
El tipo intestinal forma estructuras glandulares similares a las glándulas intestinales.
Se relaciona con factores etiológicos como la dieta, condiciones ambientales e infección
por Helicobacter pylori.
El tipo difuso se caracteriza histológicamente por células que invaden los tejidos
sin formar glándulas. Sobre estas lesiones, los factores ambientales tienen poca influencia.
Este tipo se asocia con peor pronóstico.
Estos dos subtipos tienen distintas vías de carcinogénesis. El tipo intestinal
presenta una serie de lesiones precursoras: gastritis superficial, gastritis atrófica,
metaplasia intestinal y displasia. En el tipo difuso no pueden distinguirse lesiones
preneoplásicas y son otros factores moleculares, como la ausencia de cadherinas, las que
intervienen en su carcinogénesis.
Localización. Los tumores localizados en el tercio proximal o unión cardioesofágica
conllevan un peor pronóstico y un aumento de la frecuencia de tumores difusos.
Aspectos histológicos
Son tumores bien diferenciados los adenocarcinomas papilares y tubulares, los
carcinomas medulares pobremente diferenciados y los carcinomas mucinosos bien
diferenciados.
Se consideran tumores pobremente diferenciados el carcinoma escirro
pobremente diferenciado, el carcinoma de células en anillo de sello y el carcinoma
mucinoso pobremente diferenciado.
El tipo carcinoma mucoso, conocido también como aquel que contiene más del
50% de mucina extracelular es un subtipo poco frecuente que constituye el 3-5% de los
tumores gástricos. Se asocia a un peor pronóstico en supervivencia porque se asocia a
tumores más avanzados.
La medición de marcadores tumorales séricos en pacientes con cáncer gástrico
puede resultar de utilidad como factor pronóstico o como medidor de respuesta al
tratamiento.
El CEA es una proteína de superficie celular altamente glicosilada que se encuentra
elevada en el 15-65% de los pacientes con cáncer gástrico. La elevación de CEA se ha
correlacionado con afectación ganglionar y metástasis peritoneales y como predictor de
respuesta al tratamiento y de supervivencia.
La elevación de Ca 125 puede ser un factor predictor de la presencia de metástasis
peritoneales y un factor de mal pronóstico en cáncer gástrico avanzado.
Existen otros marcadores de utilidad en carcinoma gástrico: Ca 19.9, Ca 72, afetoproteína.
La apoptosis, o muerte celular programada, es una parte fundamental en la
cinética celular normal para un adecuado equilibrio entre proliferación y muerte celular. La
pérdida de apoptosis espontánea se ha correlacionado con un peor pronóstico en el
carcinoma gástrico.
140
Cándidiasis.Estómago.
Ref.6433b
La candidiasis, también llamada micosis candidiásica, es una enfermedad causada
por un hongo (Candida albicans). Todas las personas tienen este hongo, por fuera y
dentro del cuerpo. Se puede encontrar en la piel, en el estómago, en el colon, en el recto,
en la vagina, en la boca y en la garganta. Casi siempre, la Candida albicans es inofensiva y
en realidad, ayuda a mantener el nivel bacteriano adecuado. Sin embargo, algunas veces
se desarrolla un crecimiento desmedido de este hongo, que podría generar una variedad
de problemas.
En la boca, la cándida tiene la apariencia de áreas blancas con una consistencia
cremosa, o como puntos de color rojo en la lengua, el paladar, las encías, o en la garganta.
Costras en los bordes de la boca, son también síntomas de la cándida.
HelicobacterPylori.Estómago.
Ref.5344b.
Helicobacter pylori es una bacteria gramnegativa de forma espiral que coloniza el
estómago. Tiene la capacidad de segregar diversas enzimas dentro de las cuales se
encuentra, la ureasa que le permitiría el desdoblamiento de la urea en dióxido de carbono
y amonio. Este último volvería mucho más alcalino el medio gástrico haciéndolo propicio
para el desarrollo del agente en cuestión. Es típico que la infección se contraiga durante la
infancia, con frecuencia por transmisión de la madre al hijo, y la bacteria suele permanecer
en el estómago para el resto de la vida de la persona. Esta infección crónica se inicia en la
parte más inferior del estómago, el antro. Tal como descubrió por primera vez Robin
Warren, la presencia de Helicobacter pylori siempre se asocia con una inflamación de la
mucosa gástrica subyacente, que puede demostrarse gracias a la infiltración de células
inflamatorias. La propia bacteria es extremadamente variable y las cepas difieren
marcadamente en muchos aspectos, tales como la adherencia a la mucosa gástrica y la
capacidad para provocar inflamación. Incluso en un único individuo infectado, todas las
bacterias no son idénticas, y durante el curso de la infección crónica, la bacteria se adapta
a las cambiantes condiciones del estómago a lo largo del tiempo.
Una úlcera gastroduodenal es una llaga en el revestimiento del estómago o del
duodeno, que es una capa mucosa que recubre estos órganos por dentro para evitar que
lesionen por efecto de los jugos digestivos con los que están en permanente contacto. Se
trata de una enfermedad muy frecuente que produce un dolor característico y cambios de
la calidad de vida en las personas afectadas. En numerosos estudios se ha observado que
no son exactamente las mismas causas las que llevan a una úlcera gástrica o a una
duodenal. De hecho, parece que la úlcera de estómago se relaciona con la presencia en el
duodeno de una bacteria denominada Helicobacter pylori. Según se ha podido
determinar, tinen diversos efectos sobre las personas infectadas:
Mayor concentración de amoníaco en el moco gástrico, unas cuatro veces más de
lo normal; éste lesiona directamente la mucosa del estómago, y altera la viscosidad del
moco quela recubre y protege, lo cual la hace más vulnerable al efecto del ácido con el
que está en contacto permanente.
Por otro lado también la infección del H. pylori produce una elevación anormal de
la gastrina, molécula que se encarga de regular la cantidad de ácido gástrico que se libera
al estómago; normalmente, la cantidad de gastrina se regula dependiendo del alimento
141
ingerido. En infectados por H. Pylori, la secreción de gastrina es inapropiada ante un
estímulo alimentario.
Factores que deterioran la integridad de la mucosa.
Toxinas y enzimas potencialmente tóxicas: Citotoxinas,
lipopolisacaridasa, lipasa, fosfolipasa “A2 y hemolisinas.
ureasa, micinasa,
Desencadenantes de inflamación: invasión mucosa, activación de neutrofilos,
monolitos y macrófagos, leucotrieno B4, inhibición de migración de linfocitos, fosfolipasa
“A”, factor activador plaquetario, fenómenos autoinmunes, degranulación de
eosinófilos y el incremento de Ig E sérica.
Las pruebas serológicas son las más utilizadas en este momento, la detección de
anticuerpos específicos por ELISA, permiten un monitoreo serológico en un corto tiempo
usando un método simple altamente específico sin recurrir a técnicas invasivas Desde el
punto de vista diagnóstico , niveles altos de anticuerpos específicos deberán ser
interpretados como un indicador de gastritis asintomática tipo B, de hecho títulos
elevados de Ig M y Ig A indican infección inicial o activa por Helicobacter pylori, mientras
que niveles elevados de Ig G pueden indicar infección activa o resuelta.
Existe un nexo epidemiológico importante entre Helicobacter pylori y úlcera
péptica, siendo más frecuente encontrarlo en el estómago de los pacientes ulcerosos que
en los no ulcerosos.
Resumiendo: Desde el descubrimiento del H. pylori, se han hecho grandes
progresos en patología gastroduodenal. El Helicobacter es un bacilo gram negativo
flagelado, que coloniza exclusivamente la mucosa gástrica y posee distintos factores de
virulencia, que lepermiten sobrevivir en el medio ácido intragástrico. Entre ellos, la ureasa
es fundamental para su adaptación al estómago. Esta enzima hidroliza la urea del jugo
gástrico formando amonio, que neutraliza la acidez local y crea un microclima alcalino que
le permite sobrevivir en dicho ambiente.
Las técnicas que más se emplean para investigar la presencia de infección por
Helicobacter pylori (Hp) son clasificadas como invasivas y no invasivas.
Entre las invasivas destaca la toma de biopsias de mucosa gástrica, especialmente
antral, durante esófago-gastro-duodenoscopía, para:
a) buscar Hp con el método in vitro de la ureasa (que tiene alrededor del 85 al
95% desensibilidad).
b) examinar histológicamente la mucosa, previa coloración con hematoxilinaeosina y, mejor, también de Warthin-Starry (con sales de plata), Giemsa o
Waisson.
El estudio histológico de la mucosa permiteprecisar no sólo la presencia de Hp
(con una sensibilidad de casi el 100%, si se emplean las coloraciones de Warthin-Starry,
Giemsa o Waisson) sino también la existencia, el tipo y el grado de la gastritis a la que la
infección por la bacteria está dando lugar.
Técnicas no invasivas son:
a) la consistente en suministrar úrea marcada con C14o C13y medir a
continuación CO2marcado con el isótopo respectivo en el aire espirado;
142
b) la búsqueda de antígenos de Hp en las heces, que hasta el momento no ha
sido empleado ampliamente; y
c) la determinación de anticuerpos IgM o IgG contra Hp en el suero de las
personas estudiadas. La determinación cuantitativa de anticuerpos de tipo
IgG contra Hp (Ac[IgG]cHp) tiene una sensibilidad de alrededor del 90%;
pero, después de tratar la infección, los títulos de anticuerpos siguen altos
por tiempo prolongado y, por lo tanto, su determinación no es útil para
comprobar la erradicación. Empleamos determinación de Ac[IgG]cHp
cuando a un paciente se le ha hecho ya radiografía de estómago yduodeno
de doble contraste o esófago-gastro-duodenoscopía sin biopsias de
mucosa y la patología macroscópica encontrada hace sospechar la
participación del Hp.
Microscópicamente:
Presencia de leucocitos polimorfonucleares además de linfocitos y células
plasmáticas en la túnica propia de la mucosa.
•
Gastritis
•
Gastritis Aguda
Existen gastritis agudas catarrales secundarias a infecciones virales o bacterianas
generales, en tales casos el compromiso gástrico no es lo importante de la enfermedad.
Actualmente son raras las gastritis supuradas en el curso de séptico-piohemias.
•
Gastritis aguda erosiva o ulcerada
La gastritis aguda erosiva o ulcerada se observa principalmente en dos situaciones:
1. Secundaria a cuadros patológicos graves con repercusión multiorgánica:
estrés, shock, sepsis, lesiones graves del sistema nervioso central.
2. Secundaria a ingestión de alcohol, ácido acetilsalicílico, antiinflamatorios no
esteroidales
Morfología: Mucosa gástrica hiperémica, edematosa, con petequias dispersas,
erosiones e incluso úlceras.
Patogenia: se han propuesto los siguientes mecanismos, aunque no se demuestran
en todos los casos: hipersecreción de ácido clorhídrico, modificaciones microcirculatorias
inducidas por el shock o la sepsis que determinan isquemia, menor producción de mucus,
déficit de prostaglandinas (los antiinflamatorios inhiben su síntesis).
Evolución: cuando es secundaria a enfermedades graves, a veces constituye un
fenómeno agónico terminal; en general pasa inadvertido. En algunas ocasiones, las
lesiones erosivas o ulceradas pueden sangrar o, rara vez, perforarse. Cuando cede el
fenómeno inflamatorio, las erosiones curan por regeneración de la mucosa. Las úlceras
curan por tejido granulatorio (que deja una cicatriz a menudo imperceptible) y
regeneración de la mucosa.
•
Gastritis corrosiva
Se denomina gastritis corrosiva a una lesión gástrica producida por sustancias
cáusticas, ingeridas por accidente o con fines suicidas. No es primariamente un proceso
inflamatorio, sino una necrosis con fenómenos reparativos variables.
143
Hay sustancias como el sublimado (bicloruro de mercurio) o el ácido fénico, que
producen coagulación de la mucosa. Otras, como la soda y la potasa (hidróxido de
potasio) producen reblandecimiento.
La necrosis, en las formas menos graves, afecta las cúspides de los pliegues de la
mucosa gástrica; pero puede ser difusa, superficial o profunda, a veces con necrosis,
desgarro y perforación de la pared. Si el individuo sobrevive, las partes necrosadas o
escaras de la mucosa son aisladas de los tejidos remanentes por un proceso de
reblandecimiento, y terminan desprendiéndose. Se forman úlceras longitudinales que
corresponden a los pliegues de la mucosa, o bien úlceras más extendidas. Cuando estas
úlceras curan, quedan cicatrices que retraen el estómago y eventualmente pueden
estenosar u obliterar completamente el cardias, el píloro y aun el resto del estómago.
•
Gastritis Crónica
Las gastritis crónicas con gran fibrosis o granulomas, de causa tuberculosa o
sifilítica son muy raras. La gastritis crónica más frecuente es la llamada gastritis crónica
simple o gastritis crónica común o, simplemente, gastritis crónica. Es una inflamación que
afecta sólo la mucosa; no tiene alteraciones macroscópicas características, ni
sintomatología definida; puede ser asintomática. Es una entidad de diagnóstico
histopatológico.
Histológicamente se reconocen dos variedades principales:
-
Gastritis crónica superficial:
Caracterizada por alteraciones degenerativas en las células del istmo, infiltración de
linfocitos y plasmocitos preponderantemente en la porción superficial de la lámina propia,
entre las fovéolas gástricas; la infiltración generalmente incluye variable cantidad de
neutrófilos.
-
Gastritis crónica atrófica:
Mucosa adelgazada, con disminución de glándulas y simplificación de las
glándulas remanentes; infiltración linfocitaria y plasmocitaria en todo el espesor de la
lámina propia, acompañada de neutrófilos; en la mucosa fúndica puede producirse un
reemplazo de las glándulas características por glándulas de tipo pilórico (metaplasia
pilórica); tanto en la mucosa fúndica como en la pilórica puede haber también una
metaplasia intestinal: el epitelio de las fovéolas y de las glándulas está reemplazado
principalmente por células caliciformes y células cilíndricas similares a las células de
función absortiva del intestino (enterocitos).
Existen tres formas clinico-epidemiológicas de gastritis crónica:
1. Gastritis crónica atrófica de predominio corporal:
Se asocia con anemia perniciosa y puede coexistir con lesiones tiroideas y
suprarrenales de tipo autoinmune. Se han demostrado anticuerpos anticélulas parietales.
La atrofia extensa de las glándulas fúndicas determina aclorhidria o hipoclorhidria. Se la
denomina también gastritis autoinmune.
2. Gastritis crónica de predominio antral:
Común en pacientes con úlcera duodenal, suele ser una gastritis superficial, sin
atrofia. Se considera que esta gastritis es causada por Helicobacter pylori, un bacilo que se
144
encuentra muy frecuentemente en el estómago, sobre el epitelio foveolar y en el lumen de
las fovéolas.
3. Gastritis crónica atrófica multifocal antral y corporal:
Muy frecuente, comienza en la curvatura menor, en forma de numerosos foquitos
dispersos; a medida que aumenta la edad, se extiende principalmente por la curvatura
menor, y puede continuar comprometiendo ambas caras del cuerpo gástrico. En los casos
muy extensos puede provocar aclorhidria. Se ha sugerido que esta gastritis es producida
principalmente por factores externos, por lo que también se la denomina gastritis
"ambiental". Entre tales factores, se considera que el más importante en la iniciación de la
gastritis es el bacilo Helicobacter pylori. Se postula que las células foveolares tienen
receptores para esta bacteria, la cual tiene una proteasa que destruye las glicoproteínas
del mucus, lo que expondría las células a la acción destructiva del jugo gástrico.
Infecciones Gastrointestinales Parasitarias
Generalidades y clasiflcación general
Las parasitosis humanas representan una causa frecuente de patología entérica.
Estos procesos afectan de manera localizada al tubo digestivo, originando cuadros
diarreicos y provocando en ocasiones anormalidades en la absorción de alimentos. Existen
numerosos parasitos capaces de producir cuadros entéricos. A continuación se expone
una clasificación resumida de agentes parasitarios implicados en infecciones
gastrointestinales:
-
Protozoos
-
Sarcomastigophora
-
Sarcodinia (Amebas como Entamoeba histolytica)
-
Mastigophora (Flagelados como Giardia)
-
Apicomplexa
(Coccidios
Cryptosporidium sp)
como
Isospora
sp,
Sarcocystis
sp.
y
-
Ciliophora (Ciliados como Balantidium coli)
-
Helmintos
-
Nematodos (Trichuris trichura, Enterobirus vernicularis, Ascaris
lumbricoides, Ancylostoma duodenante, Necator americano y
Strongyloides stercoralis)
-
Trematodos (Fasciolopsis buski)
-
Cestodos (Taenia saginata y Taenia solim)
Los protozoos constituyen el grupo de parásitos más a menudo asociado con
diarreas. Dentro de este grupo destacan los rizópodos con Entamoeba como género más
representativo y E. histolytica como la especie más habitual. E. histolytica es un organismo
implicado en el síndrome de diarrea del viajero (antecedentes de viajes a zonas
endémicas) y constituye el agente etiológico de la disentería amebiana. Otras especies de
Entamoeba como E. coli no tienen significación patógena y su detección en heces
únicamente indica una contaminación de origen fecal-oral. Lo mismo ocurre con las
especies del género Endolimax cuya presencia en muestras fecales carece de interés
clínico.
145
Blastocystis hominis es un protozoario anaerobio estricto, que se encuentra con
cierta frecuencia en heces de personas sanas y ha sido considerado clásicamente un
parasito no patógeno; sin embargo, debe ser valorado ante cuadros diarréicos en los que
se excluye la infección por otros microorganismos.
Entre los flagelados intestinales sólo Giardia lamblia y Pentatrichomonas hominis
parecen tener significación patógena. G. lamblia afecta preferentemente a niños. Los
quistes de este protozoo pueden hallarse en heces formes o incluso duras y desempeñan
un papel diseminador entre los convivientes de los portadores. P. hominis no muestra fase
quística y sus trofozoítos se destruyen fácilmente por la acción del jugo gástrico, por ello
presenta escasa difusión en humanos.
Balantidium coli es un protozoo grande y ciliado que penetra en la mucosa del
colon y se replica en la submucosa. Generalmente origina infecciones asintomáticas, no
obstante puede ser responsable de cuadros gastrointestinales que varian de diarrea
acuosa a colitis de tipo disentérico.
Determinados parásitos, no excesivamente agresivos para personas sin factores de
riesgo, como ciertos coccidios y microsporidios pueden afectar a pacientes
inmunocomprometidos dando lugar a cuadros diarréicos crónicos y severos muy difíciles
de combatir. Los microorganismos causantes de coccidiosis entéricas incluyen Isospora sp,
Sarcocystis sp. y Cryptosporidium sp.. Isospora belli se presenta con relativa frecuencia a
sujetos con alteraciones inmunológicas (en especial SIDA). La infección se contrae a través
de agua y alimentos contaminados con quistes maduros. Los ooquistes eliminados en
heces maduran fuera del tracto intestinal. Sarcocystis sp. origina una coccidiosis zoonótica
que se produce al ingerir carne de cerdo o bovino con bradizoítos, que evolucionan en el
intestino delgado a esporoquistes con esporozoítos. Cryptosporidium parvun es una causa
muy frecuente de diarrea crónica en enfermos con SIDA. En estos pacientes puede generar
un cuadro diarréico severo, caracterizado por gran pérdida hídrica y marcada reducción en
peso corporal, que es difícil de tratar. Al igual que las infecciones por Cryptosporidium, la
microsporidiosis intestinal por Enterozitozoon bienusi afecta con más frecuencia a
pacientes con SIDA, produciendo también en este caso cuadros crónicos importantes.
Recientemente se han detectado casos de diarrea en enfermos VIH originados por otros
protozoos del tipo Cyclosphora.
Otras parasitaciones intestinales incluyen las causadas por nematodos como
Trichuris trichiura, Enterobius vermicularis, Ascaris lumbricoides, Ancylostoma duodenale,
Necator americano y Stron gyloides stercoralis y cestodos como Taenia saginata (tenia de
bovinos) y Taenia solium (tenia del cerdo). La anisakiasis es una enfermedad causada por
un nematodo (Anisakis) que se contrae por la ingestión de las larvas presentes en
pescados crudos y cuya sintomatología se caracteriza por la aparición de dolor abdominal,
nauseas, vómitos y diarrea. Este parásito puede enclavarse en la mucosa gástrica y
producir gastritis y hemorragias ocultas en heces. Algunos nematodos tisulares como
Trichinella spiralis pueden producir cuadros diarréicos de duración e intensidad variable
(según grado de parasitación) como uno de los primeros síntomas de la enfennedad
(triquinosis).
En general el diagnóstico de las parasitosis intestinales se sustenta en los estudios
coproparasitológicos. Estos estudios permiten detectar tanto la presencia de protozoos
(mediante la observación de formas vegetativas y/o quísticas) como de helmintos
(investigación de larvas y/o huevos).
146
Estudios coproparasitológicos. Normas generales
Deberá ser especialista quien informe al médico general e instruya al paciente
sobre algunas normas generales referentes a la recogida de muestras. Estas normas deben
incluir instrucciones acerca de las pautas de alimentación y toma de medicamentos
previos al estudio, así como el volumen y número de muestras fecales requeridas.
Antes de iniciar una investigación parasitológica es necesario tener en cuenta los
datos clínico-epidemiológicos que en forma resumida deberán acompañar a la solicitud. El
conocimiento de estos datos permitirá ampliar o restringir el abanico de posibilidades
diagnósticas y orientar las pautas de la investigación.
Obtención y conservación de las muestras
Hasta su recepción en el Laboratono las muestras deben ser conservadas
adecuadamente. Si el transporte se demora puede ser conveniente mantener las heces en
nevera o añadir alguna sustancia que impida la acción bacteriana y conserve los parásitos
en condiciones idóneas para lograr una correcta identificación. Se puede utilizar formol
diluido en agua (al 5 o al 10% según consistencia fecal) o merthiolatoiodo-formalina (MIF).
Las formas vegetativas de rizópodos se destruyen fácilmente por pequeñas
variaciones en los caracteres organolépticos de las heces (disminución de la temperatura,
desecación, cambio de pH, etc). La utilización del fijador APV (método de Broke y
Goldman), si bien no conserva la viabilidad del parasito, mantiene las formas vegetativas
permitiendo estudios posteriores realizados por técnicas tintoriales. Se debe colocar una
porción de la muestra fecal en un portaobjetos y mezclarla con una gota de APV. El frotis
se deja secar durante una noche. La muestra así preparada puede teñirse hasta varios
meses más tarde.
La cápsula de Enterotest se utiliza para investigar la presencia de formas
vegetativas de Giardia en duodeno. El paciente debe tragar una cápsula de gelatina fijada
a un hilo de nylon suficientemente largo como para llegar hasta el duodeno. Los
trofozoítos se fijan al hilo y son extraidos al sacarlo.
Examen macroscópico
Las muestras fecales deberán ser analizadas lo más rápidamente posible,
realizando primero una inspección macroscópica para considerar diversas características
como el olor, color y consistencia. Se inspeccionará en busca de moco, sangre o pus, y se
determinará su distribución. Se valorará la velocidad del tránsito intestinal.
Teniendo en cuenta la consistencia de las heces se podrá suponer la presencia de
determinados parásitos y su estado evolutivo. Una masa fecal consistente puede sugerir
parasitaciones por helmintos y formas quísticas de protozoos. Unas heces diarreicas o
pastosas orientarán hacia la presencia de formas protozoarias (vegetativas y quísticas, o
formas vegetativas exclusivamente) y de algunos nematodos (strongyloides). Las heces
líquidas o muy blandas pueden hacer sospechar parasitaciones por protozoos como E.
histolytica. En enfermos inmunocomprometidos además se deberá pensar en giardiasis,
coccidiosis, microsporidiasis y ciclosporidiosis.
En ocasiones (helmintiasis) el estudio macroscópico de las heces puede ser
suficiente para detectar al parásito (ej. gusano adulto de Ascaris lumbricoides) o restos
parasitarios (proglótides de tenias).
147
Técnicas de concentración parasitaria
En muchas ocasiones la densidad de parásitos en las muestras de heces es rnuy
roducida dando lugar a la aparición de resultados falsos negativos al examen
microscópico. Por este motivo es conveniente recurrir a técnicas de concentración cuando
se sospecha una escasa parasitación o se pretende un enriquecimiento parasitario de la
muestra.
El método de concentración por sedimentación consiste en homogeneizar las
heces en una solución de formalina. Esta emulsión se filtra y se le añade éter. A
continuación se centrifuga de forma que los quistes de protozoos y los huevos de
helmintos sedimentan en el fondo del tubo.
La técnica de concentración por flotación se basa en una diferencia de densidades
entre el parásito y la solución en la que se han emulsionado las heces (se utilizan
soluciones de alta densidad como sulfato de zinc al 33% en agua destilada). En este caso
los quistes quedan en el sobrenadante. El inconveniente de esta técnica radica en que los
quistes protozoarios pueden experimentar alteraciones debido tanto a la aparición de
corrientes osmóticas a través de la membrana quística, como a la agresión que puede
producir en la cubierta alguna de las sustancias empleadas.
Estudio parasitológico
Cada parásito o grupo de parásitos (según el estadío en que se encuentren) puede
requerir una técnica diagnóstica determinada. Los métodos empleados con más
frecuencia se basan en la observación microscópica, bien por el examen en fresco de la
muestra o mediante técnicas tintoriales como coloración tricrómica de Gomori,
hematoxitina férrica, giemsa o la tinción modificada de Field´s.
El exarnen microscópico directo en fresco resulta un procedimiento sencillo. Se
realiza homogeneizando la muestra fecal en un portaobjetos con agua destilada, suero
salino, solución de iodo-lugol o con azul de metileno tamponado a pH ácido. A
continuación se coloca un cubreobjetos y se procede a la observación por microscopia
óptica. Se recomienda seleccionar aquellas partes de la muestra que presenten restos de
sangre, moco o pus. No obstante, en las protozoosis por rizópodos, flagelados y
Apicomplexa se pueden encontrar los parasitos en cualquier punto de la muestra fecal ya
que su distribución suele ser uniforme.
El examen microscópico en fresco debe ser exhaustivo, comenzando por un ángulo
del cubreobjetos, desplazando el campo del microscópio hasta el otro extremo y
continuando el movimiento en zig-zag hasta completar la observación de toda la
superficie. Mediante el examen microscópico directo es posible observar formas
vegetativas y/o quísticas de algunos protozoos, así como huevos de helmintos y células
del huésped (hematíes y leucocitos). El examen en fresco con solución de iodo-lugot pone
de manifiesto gránulos de glucógeno y los núcleos de los quistes. La solución de azul de
metileno colorea los trofozoítos de rizópodos pero no los quistes, ni las formas
vegetativas o quísticas de los flagelados.
Debe investigarse la presencia de formas amebianas vegetativas observando su
movimiento, forma y proyección de los pseudópodos así como la inclusión de glóbulos
rojos dentro del protoplasma. En las fases quísticas el examen se centrará en
características particulares como el número de núcleos, posición del nucléolo y el estudio
de formas cromidiales (E. histolytica presenta 1-4 núcleos con un nucléolo en posición
148
central y un patrón cromático fino en la periferia). En el caso de protozoos ciliados como
Balantidium cali se observará la forma vegetativa con sus típicos cilios y citostoma. Las
formas quísticas de este parásito suelen ser más dificiles de identificar. El diagnóstico
microscópico de organismos flagelados como Giardia resulta sencillo mediante la
detección de los quistes característicos. La presencia de trofozoítos flagelados en heces
suele ser menos frecuente.
Una técnica parasitológica complementaria es la medición con microscópio. Esta
técnica puede ser imprescindible para lograr la identificación correcta de ciertos parasitos
según su tamaño en micrómetros. En este procedimiento microscópico se utitiza una regla
(micrómetro ocular) que se superpone sobre la imagen que se desea medir.
En ocasiones (Cryptosporidium sp., Isospora sp.) se recurre a tinciones específicas
como la tinción de Ziehl-Neelsen modificada o el método de fenol-auramina. En la fase
aguda de la infección por Isospora belli el diagnóstico es difícil. No se suelen detectar
quistes, sin embargo se pueden observar cristales de Charcot-Ley-den en heces y suele
haber eosinofilia en sangre. En los últimos años se han introducido diferentes métodos de
inmunofluorescencia aplicables al diagnóstico de ciertos protozoos como Giardia o
Cryptosporidium. Recientemente se han desarrollado sistemas de ELISA que permiten
detectar la presencia de estos parásitos en heces sin necesidad de visuatizar los quistes
microscópicamente.
En el caso de la microsporidiosis (Enterozitozoon bienusi) el diagnóstico se realiza
por microscopía óptica o electrónica en biopsias de intestino delgado.
El diagnóstico definitivo de las infecciones por nematodos reside habitualmeute en
la detección de huevos o larvas de los parásitos en heces. La anisakiasis se detecta
generalmente por endoscopía.
Dado que los huevos de Taenia saginata y Taenia solium son similares, el
diagnóstico a nivel de especie de estos cestodos se obtiene mediante el examen de las
proglótides eliminadas en las heces (las proglótides de T. saginata muestran un útero mas
ramificado que las de T. solium).
Hemorragia.Estómago.
Ref.6258b.
Se entiende por hemorragia digestiva, la pérdida de sangre que se origina en
cualquier segmento del tubo digestivo, desde el esófago hasta el ano. Puede ser alta o
baja; la alta es aquélla que se produce sobre el ángulo de Treitz, y la baja, la que tiene su
origen bajo él.
Las causas de la hemorragia digestiva son numerosas. Si se analizan los casos de
etiología comprobada en el hospital, se puede observar que aproximadamente en el 10%
de ellos, la hemorragia es secundaria a una enfermedad sistémica, ya sea un trastorno
hematológico o una septicemia. En el resto de los casos, se comprueban lesiones locales
del tubo digestivo, siendo éstas más frecuentes en las regiones más distales. En cambio,
en la consulta ambulatoria de gastroenterología, puede apreciarse que la hemorragia se
origina casi siempre en lesiones locales del tracto gastrointestinal, aumentando el
porcentaje de ellas en el colon, recto y ano (80% de los casos).
En la anamnesis es necesario considerar la edad del niño, la forma cómo se
exterioriza el sangramiento, la magnitud de la hemorragia y la presencia de otros
149
síntomas. En relación a la edad, hay que tener en cuenta que hay causas que se presentan
más comúnmente en determinados grupos etarios (Tabla 1).
Dependiendo del tiempo en que la sangre tenga contacto con el jugo gástrico y el
contenido intestinal, la hemoglobina será reducida a hematina, la que producirá el típico
color obscuro de la sangre eliminada. La presencia de hematemesis, indica que la lesión es
proximal al ligamento de Treitz, pudiendo estar localizada en el esófago, estómago o
duodeno. Deben tenerse presentes las causas extradigestivas, como la hemoptisis o la
epistaxis deglutida y la deglución de sangre procedente del pezón materno en el niño
alimentado al pecho. La melena puede presentarse en forma aislada o acompañada de
hematemesis. Se origina habitualmente en los segmentos proximales al yeyuno, pero
puede provenir de regiones inferiores del intestino delgado y aún del colon derecho
(cuando el tránsito intestinal es lento). La hematoquezia (mezcla de sangre roja con sangre
negra), sugiere que la lesión se ubica distal al ángulo de Treitz, habitualmente en el íleon o
colon proximal. La rectorragia indica en general que la lesión es baja, habitualmente de
colon o recto. Sin embargo, excepcionalmente, la hematoquezia o la rectorragia pueden
originarse en un sitio proximal al ligamento de Treitz, lo que ocurre en menos del 5% de
los casos, cuando la hemorragia es masiva y provoca una hiperperistalsis, con un tránsito
intestinal muy rápido. Se calcula que la sangre procedente del duodeno o yeyuno necesita
de una permanencia de aproximadamente 8 horas en el tubo digestivo, para volverse
negra. La eliminación de gotas o estrías de sangre roja, que cubren la deposición, es
propia de las lesiones ubicadas en la región anorrectal. Si la sangre acompaña a la diarrea,
hay que pensar en un cuadro inflamatorio o infeccioso que compromete la mucosa
intestinal (síndrome disentérico, colitis por enfermedad inflamatoria crónica, invaginación
intestinal). Por último, la hemorragia puede no ser macroscópicamente visible, y sólo
manifestarse clínicamente por una anemia ferropriva (hemorragia oculta).
Al evaluar un paciente con una posible hemorragia digestiva, hay que tener
presente que la deposición negra o roja no siempre se debe a la presencia de sangre. La
ingestión de espinaca, o de medicamentos con hierro, carbón o bismuto, pueden impartir
un color negruzco a la deposición, simulando una melena. Asímismo, la ingestión de
betarragas o de algunos alimentos con colorantes rojos, pueden simular una rectorragia.
Por último, la bacteria Serratia mercescens, provoca una coloración rosada del pañal, que
puede hacer pensar en hemorragia.
Es difícil precisar a simple vista la cuantía de una hemorragia digestiva, por lo que
la apreciación de los padres suele ser exagerada. Es útil precisar este dato, tratando de
establecer si se trata de gotas, estrías, o un volumen equivalente a una cucharada, taza,
etc. La gravedad de la hemorragia digestiva, está determinada por el compromiso
hemodinámico que produce. De acuerdo al volumen y velocidad de la pérdida de sangre y
de su repercusión hemodinámica, la hemorragia digestivapuede ser oculta cuando las
deposiciones son de aspecto normal; leve, cuando no tienen compromiso compromiso
hemodinámico; moderada si se acompaña de signos transitorios de hipovolemia, que se
recuperan rápidamente una vez que se repone el volumen, masiva si se cursa si con shock
hipovolémico, requiriendo de grandes volúmenes para elevar la presión arterial.
La presencia de otros síntomas, como dolor abdominal, vómitos, constipación,
fiebre, etc, nos ayudan a diagnosticar algunos cuadros clínicos que se acompañan de
sangramiento digestivo.
En el examen físico debe buscarse aquellos signos que traducen el compromiso
hemodinámico o bien que nos orientan hacia determinadas etiologías.
150
Hemorragia digestiva alta:
La lesión que origina la hemorragia se produce proximalmente al ángulo de Treitz.
Generalmente el sangramiento es moderado o masivo y se manifiesta como hematemesis
y/o melena, y rara vez (menos del 5% de los casos), como hematoquezia o rectorragia. El
hematocrito desciende en 1 a 3 días desde el comienzo del sangramiento.
Simultáneamente, se produce un ascenso del nitrógeno ureico, por absorción de proteínas
desde el intestino delgado y aparición de una insuficiencia prerrenal secundaria a la
hipovolemia. Ocasionalmente se presenta como anemia crónica cuando el sangramiento
es oculto y persistente.
-
Causas más frecuentes:
-
Várices esofágicas
-
Esofagitis péptica
-
Síndrome de Mallory-Weiss
-
Lesiones agudas de la mucosa gástrica
-
Ulcera péptica
Etiología del sangramiento:
En la anamnesis es importante tomar en cuenta los antecedentes de úlcera péptica,
consumo de medicamentos (ácido acetil salicílico, otros antiinflamatorios no esteroidales),
hipertensión portal, sangramiento digestivo previo y vómitos persistentes. En el examen
físico se debe pesquisar la presencia de lesiones vasculares cutáneas o mucosas, signos de
enfermedad hepática crónica, hepatoesplenomegalia, ascitis y masas abdominales.
Hemorragia Digestiva Baja:
Generalidades:
Se caracteriza por la pérdida de sangre por el recto, originada distalmente al
ángulo de Treitz. Su magnitud puede variar desde el sangramiento microscópico, hasta la
hemorragia exsanguinante. Las causas pueden separarse en dos grupos, según se
acompañen o no de diarrea
Tumorestromal.Estómago.
Ref.7070b.
El tumor estromal gastrointestinal (GIST) representa menos del 3 % de las
neoplasias gastrointestinales; sin embargo, es el tumor mesenquimatico mas frecuente del
tracto digestivo. GIST se define por la expresión de un receptor de factor de crecimiento
de tirosina kinasa, CD117, lo que lo diferencia de los otros tumores mesenquimáticos
como leiomiomas, leio-miosarcomas, leiomioblastomas y tumores neurogénicos, que no
expresan esta proteína. 70-80% de los GISTs son benignos, localizándose la mayoría en
estomago e intestino delgado (> 90%). Pueden originarse también de cualquier porción
del tracto digestivo, así como del mesenterio, omento y retroperitoneo. GISTs malignos
son generalmente de gran tamaño (> a 5 cm), con índice mitótico alto, y puede metastizar
a hígado y peritoneo. Hallazgos sugerentes a la tomografía computada (TC) son: masa
exofitica que se origina de la pared del estomago o intestino, bien delimitada, que puede
presentar hemorragia, necrosis o componente quístico, raramente asociada a obstrucción.
El tratamiento es la resección quirúrgica.
151
Úlcera.Estómago.
Ref.5342b.
Ulcera gástrica es una pérdida focal de tejido que compromete al menos todo el
espesor de la mucosa y parte de la submucosa, pudiendo extenderse a todo el espesor del
órgano; cura por reparación de las túnicas subyacentes a la mucosa y por regeneración
atípica de la mucosa. Se diferencia de la erosión gástrica en que ésta es una pérdida focal
de tejido que compromete solamente parte del espesor de la mucosa, con destrucción de
epitelios y lámina propia, que cura por regeneración de la porción de la mucosa perdida.
Ulcera gástrica aguda:
Las úlceras gástricas agudas forman parte del cuadro de la gastritis aguda erosiva
(ver más arriba). Se trata en general de úlceras múltiples, situadas en cualquier zona del
estómago, coexisten con hemorragias y erosiones. También puede haber úlceras agudas
en la porción distal del esófago o proximal del duodeno.
Las úlceras agudas suelen ser pequeñas (miden algunos milímetros y en general
menos de un centímetro), circulares u ovaladas, de bordes no solevantados y fondo negro.
Ulcera gástrica crónica (Ulcera péptica):
La úlcera péptica, a diferencia de la aguda, se considera una enfermedad en sí. Se
presenta en forma de crisis recurrentes que se resuelven por la cicatrización de la úlcera;
estas crisis suelen repetirse meses o años después.
Macroscopía
Las zonas donde más frecuentemente se produce una úlcera péptica son las
siguientes:
1. Duodeno:

Cara anterior de la primera porción

Cara posterior de la primera porción

Segunda porción.
2. Estómago:

Curvatura menor del antro

Otras zonas con gastritis crónica atrófica
3. Esófago:
 Tercio inferior, en zonas de metaplasia gástrica.
4. Zona yeyunal de las anastomosis gastroyeyunales.
5. Divertículo de Meckel (en mucosa de tipo intestinal vecina a mucosa de tipo
fúndico).
La úlcera péptica generalmente es única, aunque no es infrecuente la existencia de
dos; se encuentra en zonas vecinas a mucosa productora de ácido clorhídrico y pepsina;
pero no en esa misma mucosa (en el estómago generalmente en zonas de gastritis crónica
atrófica multifocal). Miden 1 a 3 cm. de diámetro, son circulares u ovaladas, de borde neto,
solevantado; paredes verticales. En las úlceras gástricas antiguas, los pliegues de la
mucosa convergen hacia el margen de la úlcera
152
Histología
El aspecto característico de una úlcera activa que ha ha sufrido varias crisis previas
es el siguiente: el fondo de la úlcera está formado, desde la superficie a la profundidad,
por las siguientes capas: tejido necrótico y fibrina; polinucleares; tejido granulatorio; tejido
conectivo fibroso (base de la úlcera o callo). La mucosa de los bordes presenta anaplasia
de regeneración, con formación de pequeñas fovéolas y una capa de epitelio aplanado
que comienza a reepitelizar el fondo de la úlcera. La muscular de la mucosa y la muscular
propia están interrumpidas; los cabos de la muscular propia, a ambos lados del callo,
están ascendidos hacia la muscular de la mucosa.
Ulcera gástrica. Los bordes, delimitados por tejido necrótico (punteado)
Ulcera gástrica. En el fondo de la úlcera, arteria corroída
Patogenia de la úlcera péptica
Los principales factores considerados en la patogenia de la úlcera péptica se
pueden agrupar en factores fisiopatológicos y factores genéticos.
-
Factores fisiopatológicos:
a) condiciones que determinan un aumento absoluto o relativo de ácido
clorhídrico y pepsina; parecen ser más importantes en la génesis de la
úlcera duodenal. Entre ellas se mencionan: aumento de la masa de células
parietales y principales de la mucosa fúndica; mayor respuesta de las
células G del antro productoras de gastrina, por aumento de su número o
153
de su función; vaciamiento gástrico acelerado, con la consiguiente
disminución del pH duodenal;
b) condiciones que deterioran la barrera mucosa y favorecen la retrodifusión
de protones. En este sentido es importante la inflamación crónica de la
mucosa: en el estómago, gastritis crónica atrófica multifocal. En el duodeno,
daño de la mucosa por acción del ácido clorhídrico, reacción con
metaplasia gástrica de la mucosa duodenal, colonización por Helicobacter
pylori, duodenitis que hace más susceptible la mucosa a la destrucción por
jugo gástrico. Otros factores considerados son: episodios de isquemia focal,
por apertura de anastómosis arteriovenosas de la submucosa; menor
síntesis de prostaglandinas (las prostaglandinas son inhibidas por el uso de
antiinflamatorios, que favorecen la aparición de úlcera péptica).
-
Factores genéticos.
Los siguientes caracteres condicionados genéticamente se asocian con una mayor
frecuencia de úlcera duodenal; pero no de úlcera gástrica: tendencia familiar a la úlcera
duodenal, tendencia familiar al vaciamiento gástrico acelerado, a la respuesta anormal de
las células G y a la hiperpepsinogenemia, ausencia de secreción de antígenos de grupos
sanguíneos en la saliva y en el jugo gástrico.
Evolución de la úlcera péptica
1. Cicatrización:
La evolución más común de la úlcera péptica, en particular si media tratamiento, es
hacia la curación por reparación y regeneración. La úlcera cicatrizada y reepitelizada se
aprecia como una depresión, que en general ha disminuido a algunos milímetros de
diámetro por la retracción del callo, cubierta por mucosa; los pliegues de la mucosa
tienden a converger hacia ella.
2. Recidiva:
En esta enfermedad, estando la úlcera ya cicatrizada, existe el riesgo de que
se reactive en el mismo foco o que se produzca otra úlcera en la mucosa de
otra zona.
3. Complicaciones:
1. hemorragia: en alrededor del 20% de los pacientes puede sobrevenir un
sangramiento, que puede ser lento y oculto por hemorragia del tejido
granulatorio, o violento e incluso fulminante por la rotura de una arteria
de la submucosa o de las túnicas subyacentes, corroída por el jugo
gástrico (diabrosis);
2. perforación: en alrededor del 5% de los casos el proceso necrotizante
puede atravesar toda la pared del órgano y comprometer estructuras
vecinas. Si la úlcera duodenal está ubicada en la pared anterior, puede
perforarse a la cavidad peritoneal, sobreviniendo una peritonitis. Si está
ubicada en la cara posterior, puede perforarse al páncreas, provocando
dolor intenso, o a la trascavidad de los epiplones, y producirse una
peritonitis localizada;
3. obstrucción: en 5 a 10% de los pacientes la extensión del callo puede
determinar retracción y distorsión de la pared y producirse obstrucción
154
a nivel del píloro y, menos frecuentemente, del cardias o de la porción
media del estómago;
4. carcinoma: se ha observado una frecuencia levemente mayor de
desarrollo de carcinoma en el borde de las úlceras gástricas; esto no
ocurre en las duodenales.
Úlcera duodenal (F):
Los mecanismos de lesión para producir una úlcera gástrica son:

Los medicamentos antiinflamatorios (B): tanto por vía oral como por otra
vía llegan a la mucosa gástrica y hacen perder los recubrimientos exteriores
de protección (C).

La infección por la bacteria Helicobacter Pylori (A) que se acantona en la
AdenomaPleomórfico.GlándulasSalivares.
Ref.7086b.
Las glándulas salivales, se clasifican en mayores y menores. Entre las primeras se
encuentran las glándulas parótidas, que están ubicadas por detrás de la rama ascendente
de la mandíbula. En este trabajo nos referiremos a su anatomía, haciendo hincapié en la
relación anatómica que tienen con el nervio facial, esencial desde el punto de vista
diagnóstico y de la técnica quirúrgica. Las patologías benignas y malignas están ligadas a
las características anatomopatológicas, las cuales se encuentran en permanente revisión y
cuya clasificación es sumamente variable. Las glándulas salivares derivan de células de la
superficie epitelial, que penetrando a través del tejido subyacente, crecen para desarrollar
glándulas endo y exocrinas.
La mayor parte de los tumores presentan una estirpe epitelial, demostrado
mediante el cultivo de células tumorales. Las células estromales constituyen otra posible
fuente tumoral, con gran importancia en la infancia donde suponen el 50% de los
tumores, descendiendo hasta un 5% en los adultos.
155
En las neoplasias linfomatosas únicamente interviene la parótida, al ser la única
que posee nódulos linfáticos. Otro de los tumores que puede presentarse a este nivel es el
Hemangioma. Las glándulas salivales, se clasifican en mayores y menores. Entre las
primeras, todas ellas dobles y distribuidas simétricamente.
Las glándulas salivares mayores son tres: parótida, submaxilar o submandibular y
sublingual.
La glándula parótida es la de mayor tamaño, localizada en la fosa retromandibular
cubriendo parcialmente al músculo masetero y envuelta por la fascia parotídea. Su
conducto excretor es el C. de Stenon, que desemboca a la altura del segundo molar
superior, mide aproximadamente 5 cm de longitud y 5mm de diámetro, sigue un trayecto
horizontal, desde el borde anterior de la glándula. El conducto parotideo efectúa un giro
medial en el borde anterior del músculo masetero y atraviesa el músculo bucinador
dirigiéndose a la cavidad bucal, en frente de la corona del segundo molar superior. La
irrigación esta dada por ramas de la Arteria Carótida Externa. Las venas de la glándula
parótida drenan a la vena Retromandibular, que desemboca en la vena Yugular Externa.
Los vasos linfáticos de la glándula terminan en los ganglios linfáticos Cervicales superficial
y profundo; Existen dos o tres ganglios en la superficie de la glándula Parótida y dentro de
la propia sustancia glandular.
El componente parasimpático del Nervio Glosofaríngeo (NC IX) emite fibras
secretoras para la glándula parotida a través del ganglio óptico. La estimulación de estas
fibras provoca que la saliva sea un poco viscosa y acuosa. Las fibras nerviosas sensitivas
pasan a la glándula a través de los Nervios Auricular mayor y Auriculo temporal. Las fibras
simpáticas también se dirigen a la glándula Parótida a través del plexo nervioso asociado a
la Arteria Carótida Externa.
La estructura asociada más importante es el nervio facial, que abandona la base del
cráneo a través del orificio estilomastoideo, penetrando en el parénquima glandular y
dividiéndose en varias ramas. La situación del nervio facial determina la cirugía de la
glándula parótida. Sus ramas nerviosas, que presentan una gran variabilidad anatómica,
dividen la glándula en dos lóbulos quirúrgicos (superficial / profundo).
La glándula submaxilar se sitúa en el triángulo submaxilar, limitado por los vientres
anterior y posterior del músculo digástrico y por el borde inferior de la mandíbula. Su
conducto excretor es el C. de Wharton que desemboca en el suelo de la boca, lateral al
frenillo lingual. Mantiene una importante relación con el nervio lingual, ya que dicho
nervio cruza laterodorsalmente al conducto a nivel del suelo de la boca.
La glándula sublingual se sitúa lateralmente en el suelo de la boca y está cubierta
por mucosa oral. El conducto excretor puede ser independiente (C. de Rivinus), o bien
unirse al C. de Wharton para desembocar a través del C. de Bartholino en la carúncula
lingual.
Las glándulas salivares menores se hallan dispersas por la boca, faringe, senos
paranasales, traquea, etc... Localizándolas preferentemente a nivel de la cara interna de los
labios, mucosa yugal y velo del paladar.
No sobra recordar la subclasificación de las glándulas salivares mayores, a saber:
parótidas, submandibulares y sublinguales.
156
En humanos, los componentes de las glándulas salivares mayares son los
siguientes:
a. Conductos y túbulos.
b. Células secretoras.
c. Tejido conjuntivo (cápsula, tejido conjuntivo propiamente dicho y su
contenido de vasos y nervios).
El item a) arriba enumerado habla de conductos y túbulos; este último término
representa una innovación de quien esto escribe, por cuanto al sistema excretor de las
glándulas salivares no sólo constituye un medio de transporte (lo que merece nombre de
conducto) sino también en algunos segmentos le aprecian intercambios de elementos
entre el fluido excretado y el tejido intersticial especialmente en lo que a electrolito y
contenido de agua se refiere, lo que daría base para la denominación de túbulos en vez de
conductos.
Las unidades básicas de glándulas salivales son los grupos de células llamadas
acinos; Estas células secretan un líquido que contiene agua, electrolitos, moco y enzimas,
todos los cuales fluyen fuera del acino hacia los conductos colectores.
Dentro de los conductos, la composición de la secreción se altera. La mayor parte
del sodio se reabsorbe activamente, el potasio y grandes cantidades del ión bicarbonato
se secreta.
Las bases de una composición de la saliva diferente se puede explicar examinando
histológicamente las glándulas salivares. Existen dos tipos básicos de células de epiteliales
en el acino:
-
serosas, secretan un líquido acuoso, esencialmente desprovisto de moco
-
mucosas, que producen un secreción muy rico en moco
Los acinos en las glándulas parotidas son casi exclusivamente del tipo de seroso,
mientras en las glándulas sublinguales son predominantemente células de mucosa. En las
glándulas de submaxilares, es común observar acinos compuestos de tanto de serosas
como células de mucosa.
Las células secretoras serosas son similares en su estructura a sus homólogas del
páncreas. Se ha encontrado una inusitada cantidad de RNA, la que explica su tinción
basófila y que revela una gran cantidad de síntesis protéica.
En cuanto a flujo salivar (cantidad por unidad de tiempo) tenemos que la secreción
de las glándulas salivares mayores está gobernada por el sistema neuro-vegetativo y
ramas especializadas de pares craneanos.
Se han observado fluctuaciones en el flujo salivar de un individuo a otro según su
sexo, edad y ciclo circadiano (máximo entre las 12 y las 18 horas, mínimo en la noche). Se
encuentra sialorrea en caso de estimulo masticatorio, dolor, infección en la cavidad oral,
alteraciones psicológicas y ciertas drogas como acetilcolina, carbacol, prostigmina,
neostigmina, pilocarfina, muscarina.
La saliva es una secreción exócrina compleja, transparente, sin olor, neutro,
débilmente ácido, ligeramente viscoso, y es importante en el mantenimiento de la
homeostasis de la cavidad bucal.
157
El término saliva es usado indistintamente para describir la combinación de fluidos
en la cavidad bucal. En un aspecto estricto se refiere únicamente al fluido hipotónico
secretado por las glándulas salivales.
La saliva consta de una mezcla de sustancias orgánicas e inorgánicas. Los
principales constituyentes orgánicos son proteínas (amilasas, albúminas, lisozimas,
kalikreínas, inmunoglobulinas, úrea), amonio, aminoácidos, factores de grupos sanguíneos,
glucosas, lactatos, citratos, algunos de los factores de la coagulación pero también
factores fibrinolíticos o activadores de fibrinolisis.
Los componentes electrolíticos de la saliva son sodio, potasio, calcio, cloruros,
bicarbonato, fosfato inorgánico, tiocinato y yoduro inorgánico; además se encuentran
cantidades infitesimales de floruros y magnesio.
La composición de la misma saliva habla en favor de su función como vehículo
para la excreción de elementos desechables, y de su regulación (así sea reducida) en la
pérdida o retención de agua amén de otras insospechadas aún, a las que habrá de
encontrársele explicación por la presencia de factores de coagulación de fininolisis,
sustancias de grupos sanguíneos y otros.
En cuanto a la presencia de Ig en saliva no se requeriría mayor explicación si no
fuese por el hecho de que existen cantidades apreciables de Gama M y Gama G además
de la universal y tradicionalmente reconocida Gama A secretoria. Estos componentes son
representativos del mecanismo homeostático de la saliva en relación con la respuesta
inmune en la microecología oral.
Siguiendo con las funciones de la saliva encontramos que su actividad
homeostática va más allá de la que es de esperar de las gamaglobulinas. En efecto, las
sustancias mucoides contenidas en la saliva ejercen las siguientes acciones: lubricación de
la mucosa oral, protección física e impermeabilización de la misma y autodepuración de la
cavidad oral en todos sus componentes tisulares. La lubricación permite un tránsito
atraumático de los alimentos; la protección física se orienta principalmente a evitar la
desecación que habría de esperar por el paso del aire; la impermeabilización se encarga
de regular el paso de agua ya sea per se como vehículo de sustancias en uno u otro
sentido a través de la mucosa oral; en este ultimo aspecto, la saliva forma una unidad
funcional con la superficie epitelial sea o no queratinizada y como ejemplo de esto
tenemos: la fácil absorción de ciertos medicamentos como los derivados de la
nitroglicerina v salida de solutos como desechos del organismo para ser expulsados (sodio
o potasio). De todas maneras el mecanismo de difusión a través de la mucosa oral es
mucho más rápido que a través de la piel, por lo menos en lo que a paso del agua se
refiere.
Dentro de la medicina oral las glándulas salivares son, sin duda, la localización
tisular que presenta una mayor diversidad y heterogeneidad estructural, tanto en lo que
hace referencia a su patología neoplásica, como a las lesiones degenerativas o
inflamatorias que pueden desarrollar.
Los tumores de glándulas
salivares son poco frecuentes representando
aproximadamente el 0,5–1% de todos los tumores. Constituyen el 3% de las neoplasias
que afectan a cabeza y cuello en los adultos, mientras que en la infancia suponen
alrededor del 8%. La incidencia actual oscila entre 0,4–3,5 casos/100.000 personas/año. El
85-95 % de dichos tumores se originan en la parótida, la glándula submaxilar y las
glándulas salivares menores del paladar, distribuyéndose el resto en el ámbito de otros
158
tejidos salivares dispersos por la cavidad oral y el aparato respiratorio superior. La mayor
parte de las lesiones palpables en las glándulas salivares mayores (parótida, submaxilar o
submandibular y sublingual) son de etiología tumoral, siendo malignos aproximadamente
1/6 de los de parótida, 1/3 de los submandibulares y la mitad de los del paladar.
Realizando una estratificación más detallada, el 80% de las lesiones se localizan a
nivel parotídeo (90% lóbulo superficial, 9% en el lóbulo profundo, 1% en “reloj de
arena”); otro 10% en la glándula submaxilar, quedando el resto distribuido en varias
regiones, como el paladar, donde se encuentran la mayor parte de las que afectan a
glándulas salivares menores.
El más frecuente dentro de la parótida es el adenoma pleomorfo 86.6%
En orden de frecuencia, la glándula parótida (80%) es la más afectada, seguido de
la glándula. submaxilar (10%), repartiéndose el 10% restante entre la glándula sublingual y
las glándulas. salivares menores.
Las neoplasias de origen benigno (2/3) son más frecuentes que las de origen
maligno (1/3), constituyendo las benignas el 80% de las lesiones parotídeas, el 60-65% de
las submaxilares y el 50% de las que afectan a glándulas salivares menores. Sin embargo, a
nivel de la glándula sublingual, el 60-70% de las lesiones que se encuentran son de tipo
maligno.
A tenor de estos datos se podría concluir que a mayor tamaño glandular, mayor
probabilidad de benignidad, sin embargo, el 75% de todas las lesiones malignas tienen su
asiento en la glándula Parótida, precisamente la mayor de todas, debido a que se trata de
la localización más frecuente de los tumores que afectan a glándula salivares.
La mayor parte de los tumores parotídeos se encuentran en el lóbulo (lob.)
superficial, fundamentalmente en el polo inferior, de tal manera que la presencia de una
masa palpable anterior al lóbulo de la oreja o que lo haga prominente, se considerará
como un tumor de glandula salival.
Histológicamente el tumor benigno más frecuente es el Tumor Mixto, mientras que
de los malignos, es el Carcinoma Mucoepidermoide. Los niños, pese a presentar más
frecuentemente lesiones benignas (situándose el Hemangioma y el Linfangioma
inmediatamente por detrás del Tumor Mixto) presentan una mayor proporción de
tumores malignos que los adultos.
Las glándulas salivales constituyen uno de los órganos con mayor variedad de
expresión histopatológica, debido a la presencia de células en los conductos epiteliales.
Debido a esta gran diversidad y a la ausencia de un criterio unánime, han surgido
numerosas clasificaciones según los autores y las escuelas de patología, lo cual puede
llevar incluso a una actitud terapéutica errónea por parte del cirujano.
Macroscópicamente las lesiones benignas suelen ser únicas y bien definidas,
mientras que las malignas suelen presentar múltiples nidos separados entre sí, con
diferentes aspectos y tamaños.
Márgenes tumorales poco definidos y afectación del tejido vecino circundante
sugieren malignidad, aunque algunos tumores benignos se comportan de forma similar,
como el Oncocitoma o el Tumor de Warthin. El Carcinoma Adenoide Quístico, el
Carcinoma Mucoepidermoide de alto grado, el Adenocarcinoma poco diferenciado y el
159
Tumor Mixto Maligno invasivo presentan de forma característica unos bordes
indistinguibles con gran infiltración perilesional.
Los tumores de glándulas salivares tienen tres orígenes histológicos diferentes:
-
Parénquima salivar los más frecuentes tumores salivares o sialomas;
-
Parénquima vascular, linfático o nervioso que derivará en los sinsialomas; y
los del
-
Parénquima periglandular, los parasialomas.
Clasificación:
Debido a su gran variedad histológica resulta sumamente difícil realizar una
adecuada correlación clinico-histológica.
El tumor benigno más frecuente es el Adenoma Pleomorfo o Tumor Mixto
Benigno, mientras que en segundo lugar se sitúa el T. de Warthin o Cistoadenoma Papilar
Linfomatoso. De los malignos, el más frecuente es el Ca. Mucoepidermoide, seguido del
Ca. Adenoide Quístico o Cilindroma, el Adenoma Pleomorfo Maligno o Tumor Mixto
Maligno y el Adenocarcinoma.
Clasificación histomorfológica de las neoplasias de las glándulas salivares
-
Neoplasias epiteliales primarias
-
Benignos
-
Adenoma pleomorfo (tumor mixto)
-
Cistoadenoma papilar linfomatoso
(T. De Warthin)
-
Carcinoma
bajo grado
mucoepidermoide
-
Adenocarcinoma de células acinares
-
Carcinoma ductal terminal
-
Adenomas de células basales
-
Oncocitoma
-
Adenocarcinoma no especificado
-
Cistadenoma
-
Tumor mixto metastatizante
-
Adenocarcinomas de células basales
-
De grado intermedio
-
Adenoma canalicular
-
Carcinoma mucoepidermoide
-
Papiloma ductal
-
-
Sialoadenoma papilífero
Carcinoma.
cribiforme
-
Papiloma ductal invertido
-
Carcinoma epitelial, mioepitelial
-
Papiloma intraductal
-
-
Mioepitelioma
-
Carcinoma células claras
-
Adenomas sebáceos
-
Cistadenocarcinoma papilar
-
Adenoma sebáceo
-
Cistadenocarcinoma no papilar
-
Linfadenoma sebáceo
-
Carcinomas sebáceos
-
Adenoma no especificado
-
Carcinoma sebáceo
-
Malignos
-
Linfoadenocarcinoma sebáceo
-
De bajo grado
-
Adenocarcinoma mucinoso
-
Neurofibroma
-
De alto grado
160
de
Adenoquístico tubular
-
Carcinoma mucoepidermoide
-
Lipoma
-
Carcinoma adenoide quístico, sólido
-
Otros
-
Tumor mixto maligno
-
Sarcomas
-
Carcinoma ex tumor mixto
-
Hemangiopericitoma
-
Carcinosarcoma
-
Schwanoma maligno
-
-
Fibrosarcoma
-
Carcinoma de células escamosas
-
Histiocitoma fibroso maligno
-
Carcinoma indiferenciado
-
Rabdomiosarcoma
-
Células Pequeñas
-
Otros
-
Linfoepitelial
-
Linfomas
-
Carcinoma oncocítico
-
No Hodgkin
-
Carcinoma adenoescamoso
-
Hodgkin
-
Carcinoma de conductos salivales
-
Neoplasias metastásicas
-
Carcinoma mioepitelial
-
Melanoma
-
Neoplasias no epiteliales
-
Carcinoma Epidermoide
-
Mesenquimáticas benignas
-
Carcinoma de células renales
-
Hemangioma
-
Carcinoma Tiroideo
-
Schwanoma
-
Otros
Definiciones TNM
•
Tumor primario (T)
TX: El tumor primario no puede ser evaluado.
T0: No hay evidencia de tumor primario.
T1: Tumor de 2 cm o menos en su mayor dimensión sin extensión
extraparenquimal.
T2: Tumor de más de 2 cm pero no más de 4 cm en su mayor dimensión sin
extensión extraparenquimal.
T3: Tumor tiene extensión extraparenquimal sin compromiso del séptimo nervio
y/o más de 4 cm pero no más de 6.0 cm en su mayor dimensión
T4: Tumor invade la base del cráneo, el séptimo nervio, y/o tiene más de 6 cm en
su mayor dimensión.
•
Ganglios linfáticos regionales (N)
NX: No pueden evaluarse los ganglios linfáticos regionales
N0: No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales
N1: Metástasis en un solo ganglio linfático ipsolateral, 3 cm o menos en mayor
dimensión
161
N2: Metástasis en un solo ganglio linfático ipsolateral, más de 3 cm pero no más
de 6 cm en su mayor dimensión o en ganglios linfáticos ipsolaterales múltiples, ninguno
más de 6 cm en su mayor dimensión o en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales,
ninguno más de 6 cm en su mayor dimensión
N2a: Metástasis en un solo ganglio linfático ipsolateral, más de 3 cm pero no más
de 6 cm en su mayor dimensión
N2b: Metástasis en ganglios linfáticos ipsolaterales múltiples, ninguno más de 6 cm
en su mayor dimensión
N2c: Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno más de
6 cm en su mayor dimensión
N3: Metástasis en un ganglio linfático más de 6 cm en su mayor dimensión
Metástasis distante (M)
MX: No se puede evaluar la presencia de metástasis distante
M0: No hay metástasis distante
M1: Presencia de metástasis distante
M1a: homolaterales
M1b: múltiples o bilaterales
M1c: contralaterales.
•
Grupos de Etapas de la AJCC:
Etapa I
-
T1, N0, M0
-
T2, N0, M0
-
Etapa II
-
T3, N0, M0
Etapa III
162
•
T1, N1, M0
•
T2, N1, M0
•
Etapa IV
•
T4, N0, M0
•
T3, N1, M0
•
T4, N1, M0
•
Cualquier T, N2, M0
•
Cualquier T, N3, M0
•
Cualquier T, Cualquier N, M1
•
Explicación de las Etapas
Etapa I: El cáncer no mide más de 4 centímetros de diámetro (cerca de 1 1/2
pulgadas) y no se ha diseminado al tejido que lo circunda ni a los ganglios linfáticos en el
área.
Etapa II:
Se presenta una de estas dos circunstancias:
El cáncer no mide más de 4 centímetros de diámetro y se ha diseminado a la piel,
el tejido blando, el hueso o el nervio alrededor de la glándula. No se ha diseminado a los
ganglios linfáticos en el área.
El cáncer mide entre 4 y 6 centímetros (un poco más de 2 pulgadas) y no se ha
diseminado al tejido circundante ni a los ganglios linfáticos en el área.
Etapa III
El cáncer no mide más de 4 centímetros de diámetro y no se ha extendido a la piel,
el tejido blando, el hueso ni el nervio alrededor de la glándula, pero se ha diseminado a
uno solo de los ganglios linfáticos en esa área.
Etapa IV
Se presenta cualquiera de estas circunstancias:
El cáncer mide más de 6 centímetros de diámetro y se ha diseminado a la piel, el
tejido blando, el hueso o el nervio alrededor de la glándula. Puede haberse propagado a
los ganglios linfáticos o no.
El cáncer tiene cualquier tamaño y se ha diseminado a más de un ganglio linfático
en el mismo lado del cuello que el cáncer, a ganglios linfáticos en uno o ambos lados del
cuello o a cualquier ganglio linfático, y mide más de 6 centímetros de diámetro.
El cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo.
•
Recurrente
Se dice que la enfermedad es recurrente cuando el cáncer ha reaparecido
(recurrido) después de haber sido tratado. Puede reaparecer en las glándulas salivales o
en otra parte del cuerpo.
La interpretación citologica de las punciones salivales, puede en ocasiones plantear
problemas de diagnóstico diferencial. El origen de esta dificultad diagnóstica surge sin
duda de que las glándulas salivales son probablemente la estructura tisular con un mayor
rango de posibilidades lesionales. Los principales problemas en el diagnóstico citológico
se ha indicado que surgen en las lesiones lipomatosas, en las lesiones quisticas, en los
procesos linfoproliferativos propios de las glándulas salivales, en las lesiones oncociticas y
en algunos adenomas pleomorfos con características poco usuales. Otra lesión tumoral
benigna frecuente y con posible dificultad en su reconocimiento es el tumor de Warthin.
En ocasiones, el material mucoide del fondo de las extensiones puede ser muy denso y
enmascarar las células epiteliales oxifílicas características de estos tumores,
interpretándose la lesión como inflamatoria o como un quiste simple. A veces la punción
de este tipo de tumor es sólo un fluido prácticamente acelular, sugiriendo la existencia de
un quiste simple o informándose como material insuficiente para diagnostico, y en estos
casos puede ser de gran ayuda la reaspiración (2º punción) de la lesión residual. En los
163
casos en los que la población celular linfoide de estos tumores es escasa, se ha descrito
asimismo la posible sobrevaloración de las células epiteliales, interpretándolas con un
carcinoma mucoepidermoide o con un tumor de células acinares.
La posible dificultad diagnostica señalada en el caso del adenoma pleomorfo es
importante de comentar, dada la alta prevalencia de esta lesión tumoral benigna. Su
diagnostico citologico se caracteriza por la presencia de una población celular combinada
de elementos epiteliales y mesenquimales. Los problemas diagnosticos usualmente
ocurren cuando existe un predominio de estos componentes, de forma que si predomina
el componente mesenquimal mixoide puede ser malinterpretado como mucina y
diagnosticar erroneamente un carcinoma mucoepidermoide de bajo grado, y si, por el
contrario, predomina el componente epitelial, tal como ocurre en la variedad denominada
"tumor mixto celular" se puede entonces considerar la existencia de un cilindroma. Esta
última posible confusión también se establece, por cuanto que a menudo los tumores
mixtos presentan rasgos cilindromatosos con presencia de bolas hialinas. La distinción en
estos casos debe establecerse fundamentalmente sobre criterios citoplásmicos, siendo de
notable utilidad el encontrar elementos de citoplasma eosinofilico denso, de habito
plasmocitoide, que orienta a considerar la existencia de un tumor mixto.
Con respecto a las lesiones tumorales malignas el carcinoma mucoepidermoide de
bajo grado es sin duda la neoplasia salival de más dificil diagnóstico citológico, dada la
escasa atípia que a menudo exhiben las células epiteliales, a diferencia de los tumores
mucoepidermoides de alto grado generalmente dotadas con marcados pleomorfismos.
El diagnóstico histológico de malignidad en los tumores mixtos de glándulas
salivales debe basarse en la forma de crecimiento del tumor, especialmente el tipo de
invasión y el número de mitosis.
Los tumores mixtos de glándulas salivales, señalan los autores, constituyen un
grupo de neoplasias que pueden ser tanto benignas como malignas. El adenoma
pleomorfo (AP) o tumor mixto benigno es la neoplasia más frecuente de las glándulas
salivales mayores y menores. Entre los tumores mixtos malignos, considerados la
contraparte del adenoma pleomorfo, se incluyen el carcinoma exadenoma pleomorfo
(CEP), el carcinosarcoma o tumor mixto maligno verdadero y el tumor mixto
metastatizante (TMM).
•
Adenoma Pleomorfo o Tumor Mixto Benigno
Mas frecuente de los tumores benignos de las glándulas salivares. Representa el
80% del total de los tumores de glándulas salivares mayores y aproximadamente el 85%
de los sialomas benignos.
El adenoma pleomórfico proviene de las células de los ductos intercalados y de las
células mioepiteliales
Su crecimiento suele ser lento y generalmente bien delimitado, localizándose el
85% de los casos en la parótida (65% de los tumores parotídeos), el 8% en la submaxilar
(50% de los submaxilares), el 6,5% en las glándulas salivares menores (40-70%) del total
en esta localización) y el 0,5% en la glándula sublingual.
Puede presentarse a cualquier edad, predominando en la 4ª-5ª década de la vida
siendo más frecuente en mujeres (con relación hombre/mujer de 2:1).
164
Clínicamente aparece como un nódulo único, de larga evolución, móvil,
asintomático, blando, afectando sobre todo al lóbulo superficial parotídeo a nivel del polo
inferior y sin adherencias, aunque no es excepcional observar ulceraciones en el paladar. El
14% de los casos tiene localización profunda y tan solo el 5% afecta a ambos lóbulos.
Como la mayor parte de los tumores mixtos, tiene aspecto irregular, lobulado, y
encapsulado. Su elevada complejidad estructural y pleomorfismo vienen determinados
por la presencia de células epiteliales y mioepiteliales dentro de un estroma
mesenquimatoso. Histológicamente el hallazgo más frecuente es la presencia de cápsula
fibrosa y la presencia de una matriz condroide.
La presencia de múltiples ramificaciones (desde el tumor principal y en contigüidad
a éste) infiltrando el tejido glandular normal, explica las posibles recidivas tras la
extirpación. La recurrencia se asocia a multinodularidad.
Las neoplasias recidivantes se presentan como múltiples nódulos bien definidos en
la glándula, con posibilidad de ulceración. A su vez, las recidivas se asocian a un mayor
porcentaje de malignización que los tumores primitivos, por lo que deberán tratarse con
parotidectomía total conservando el nervio facial si fuese posible, y analizando cada uno
de los nódulos.
Si la recidiva se presentase tras la exéresis total de la glándula, deberían resecarse
tanto la masa, como una porción de músculo así como el tejido fibroso peritumoral. El
tiempo de recurrencia suele estar en torno a los 2-5 años, pudiéndose beneficiar del
tratamiento radioterápico aquellos pacientes con recidivas inoperables o resecciones
incompletas.
La incidencia de transformación maligna ocurre en un 3-5%, aumentado este
porcentaje hasta un 15% según otros autores. Suele evolucionar hacia Adenocarcinoma, T.
Mixto Maligno o a Ca. Indiferenciado, en relación con la evolución, crecimiento acelerado
del mismo, endurecimiento, adherencia, parálisis facial y con la edad del paciente.
•
Adema Monomorfo
Formado por proliferación de un único tipo de célula epitelial, rodeados por
cápsula fibrosa definida. Los tipos más frecuentes son: adenoma de células básales y
adenoma canalicular. De crecimiento lento, presenta menor tendencia a recidivar que el
pleomorfo.
Adenoma de células básales: Se localiza en la parótida en el 75% de los casos,
aparece con alta incidencia en la séptima década y más en la mujer. Tiende a involucrar la
parótida; encapsulado, desplazable, haciéndose indistinguible clínicamente del adenoma
monomorfo. La mayoría son tumores pequeños (3 cm).
Adenoma canalicular: Se localiza predominantemente en el labio inferior (75%). Se
da generalmente en la séptima década de la vida y más en mujeres. La mayoría son
tumores aislados de menos de 2 cm de diámetro. Presenta una cápsula que rodea a una
capa de célula ductales cúbicas y/o cilíndricas, monomorfas, proliferativas, organizadas en
largos cordones interconectados
165
Hiperplasialinfoidea.GlándulasSalivares.
Ref.9056b.
Los linfomas son una enfermedad propia de los nódulos linfáticos (linfomas
nodales), pero puede presentarse en otras localizaciones como: las glándulas salivares,
piel, estómago, senos paranasales, orofaringe, tiroides etc. (linfomas extranodales). La
localización más habitual de los Linfomas No Hodgkin extranodales es la gastrointestinal,
seguida del área cervico facial con un 34% de los casos y dentro de esta, el lugar de
asiento más frecuente es el anillo de Waldeyer, seguido de los senos paranasales y las
glándulas salivares.
Los linfomas salivares, son una entidad patológica poco frecuente, aunque la
verdadera incidencia de los linfomas parotídeos es difícilmente estimable. Según
Freedman, la incidencia de los linfomas en las glándulas salivares es del 5 %, lo que
constituye el 10% de todas las neoplasias parotídeas. La localización más habitual es la
glándula Parótida con un 75 % de los casos, seguida de la Submaxilar (23%) y la glándula
sublingual (1%).
El lugar más frecuente de presentación es a nivel cervical, debiendo cumplir para el
diagnóstico de Linfoma Primario las siguientes características:
-
Ausencia de Linfoma extrasalival.
-
Afectación del parénquima.
-
Que no sea una extensión local de los glanglios adyacentes.
-
Que no se trate en una reacción pseudolinfomatosa.
Como ya se menciono la localización parotídea es la más frecuentes de los
Linfomas de la glándulas salivares, pero no por ello dejan de ser una rara entidad clínica.
La mayor incidencia en esta glándula se explicaría por la gran riqueza de tejido
linfoide presente en el tejido parotídeo, recordemos que la glándula parótida, a diferencia
de las otras glándulas, se desarrolla junto a formaciones linfoides que pueden quedar
alojadas en el interior de la misma de forma dispersa o formando los ganglios
intraparotideos. Prueba de ello es la alta proporción de lesiones linfoides parotideas entre
las que encontramos: los quistes linfoepiteliales, la hiperplasia linfoepitelial, el Tumor de
Warthin y los linfomas malignos, que constituyen el 16 % de todas las lesiones parotídeas.
El tejido linfoide en la parótida puede ser considerado como parte del tejido linfoide
asociado a mucosas.
La mayoría de los linfomas parotídeos son linfomas No Hodgkin (LNH) y se
consideran derivados del tejido linfoide asociado a mucosas.
Los linfomas Malt son más frecuentes en los órganos, donde este tejido es
adquirido. Es bien conocido el desarrollo de linfomas Malt en las glándulas salivares
afectas de una sialoadenitis mioepitelial, asi como la aparición de un linfoma gástrico
asociado a la infección crónica por Helicobacter pylori.
Los linfomas de la glándulas salivares, predominan en el sexo femenino, en una
proporción 1,5 /1, al igual que el S. Sjögren. Suele aparecer después de la 5ª década de la
vida. Se presenta generalmente como un crecimiento progresivo, difuso o focal, de
consistencia dura, aunque también puede presentarse como un crecimiento rápido y
doloroso, otras características más átipicas, como son la adherencia a la piel, al hueso,
parálisis facial, y puede acompañarse de adenopatias satélites.
166
El diagnóstico definitivo se realizará mediante el estudio histopatológico de la
pieza pues la biopsia a parte del riesgo que conlleva para el facial, puede no aportar
suficiente material y dar lugar a un diagnóstico erróneo de lesión linfoepitelial benigna, ya
que ambas lesiones pueden coexistir. Macroscópicamente la glándula es de consistencia
firme. El linfoma puede afectar de forma difusa, con reemplazamiento de todo el
parenquima salivar por tejido linfoide o de forma multifocal, con grandes áreas de tejido
glandular de apariencia normal.
Histológicamente el típico linfoma Malt de bajo grado esta formado por células B
de tamaño medio, parecidas a la centrocíticas, caracterizadas por un núcleo de contorno
irregular y citoplasma claro bien definido. Estas células están rodeadas de folículos e
infiltrados epiteliales que forman las lesiones linfoepiteliales, esto es casi patognomónico
de los Linfomas Malt. La diferenciación plamocitaria es una característica común de este
tipo de Linfomas. El inmunofenotipo de estos linfomas es sIgM (+), CD5 (-), CD 19 (+),
CD20 (+) CD 22 (+) (2).
El diagnóstico diferencial se debe realizar con la Lesión linfoepitelial benigna o
sialoadenitis mioepitelial.
Histológicamente:
Se caracteriza por; atrofia acinar, sialoadenitis linfoide e hiperplasia epitelial ductal
asi como metaplasia con formación de islas mioepiteliales. Estas islas mioepiteliales
representan la hiperplasia o metaplasia del epitelio ductal y puede aparecer en gran
cantidad de procesos inflamatorios y neoplásicos, entre los que podemos encontrar el
Linfoma. En la arquitectura lobular se conserva, en contraste con las áreas linfomatosas
que están compuestas por infiltrados de células monotípicas inmaduras que destruyen la
arquitectura normal de la glándula.
Con respecto al pronóstico, los Linfomas, los podemos dividir en 3 grupos:
1. Linfoma que se origina en el tejido linfoide periglandular.
2. Linfoma originado en una lesión linfoepitelial benigna sin S.Sjögren.
3. Linfoma originado en una Lesión linfoepitelial benigna asociado a S.
Sjögren.
Glándulassalivares.EnfermedaddeSjogren.
Ref.7245b.
El Síndrome de Sjögren (SS) es un trastorno autoinmunitario crónico de etiología
desconocida, que se caracteriza por infiltración linfoplasmocitaria de las glándulas
exocrinas con destrucción epitelial, provocando un síndrome seco definido por sequedad
oral (xerostomìa) y ocular (xeroftalmía). Existen dos formas clìnico-patológicas de SS: la
primaria, síndrome seco (queratocon-juntivitis seca y xerostomia), que cursa aisladamente
y la secundaria asociada a otra conectivopatia y con màs frecuencia a la Artritis
Reumatoide, como tambièn al Lupus, Esclerosis sistèmica, Polimiositis, Hepatitis
autoinmune, Cirrosis biliar, etc.
La xerodermia, se observa en la mitad de los casos. Suele acompañarse de
descamación, prurito, liquenificación, hipo o anhidrosis. La sequedad y fragilidad pilosa
condiciona alopecía de cuero cabelludo, axilas y pubis. El exámen histológico revela
importante disminución de glándulas sudoríparas y sebáceas.
167
Los criterios más aceptados para diagnosticar síndrome de Sjögren primario son:
La presencia de cuatro de estos criterios sugiere un SS definido; la presencia de tres
criterios un SS posible. Las exclusiones para el diagnóstico incluyen linfoma persistente,
enfermedad injerto versus huésped, síndrome de inmunodeficiencia adquirida y
sarcoidosis.
Queratoconjuntivitis seca
Tasa disminuída de flujo de lágrimas, utilizando la prueba de Schirmer (< 9mm de
humedad en 5 min.)
Tinción elevada con colorante rosa de bengala o fluoresceín.
Xerostomía
Xerostomía sintomática y
Tasa disminuída de flujo salival basal y estimulado.
Evidencia de laboratorio de una enfermedad autoinmune sistémica
Factor reumatoideo positivo
Anticuerpos antinucleares positivos
Anticuerpos SSA o SSB positivos
Las alteraciones oculares se demuestran mediante examen con lámpara de
hendidura tras tinción con fluoresceína o con rosa de bengala. La hiposecreción lagrimal
se cuantifica mediante el test de Schirmer: la zona de humedad producida en una tira de
papel estandarizada colocada en el saco conjuntival inferior.
Datos de laboratorio
Incluyen anemia leve normocítica y normo o hipocrómica, leucopenia y eosinofilia.
El factor reumatoide se demuestra en un 70% de los pacientes. Pueden observarse
además anticuerpos antinucleares, crioglobulinemia, e hipocomplementemia,
hipergamaglobulinemia e inmunocomplejos. Los anticuerpos contra los antígenos
citoplamáticos SSA (oRo) se encuentran en el 50% de las formas primarias y en un 40% de
las formas secundarias, y los antiSSB (oLa) se hallan en el 25% y 15% respectivamente
La infiltración tisular está integrada por linfocitos T, linfocitos B y células
plasmáticas, comñrometiendo pricipalmente a las glándulas salivares, lacrimales y otras de
secreción exócrina. Inicialmente tiene una distribución periductal, causando atrofia
epitelial y progresivamente destrucción acinar y cicatrización su evolución, el infiltrado e
generaliza y puede afectar a cualquier órgano, provocando su alteración funcional.
Algunos pacientes presentan intensa infiltración tisular no glandular con aspecto
pleomórfico y los ganglios linfáticos suelen estar afectados con desestructuración de su
arquitectura normal. Esta situación ha sido denominada pseudolinfoma, entidad que
resulta difícil distinguir de auténticos linfomas linfocíticos que terminan desarrollando
aproximadamente el 10% de los pacientes.
168
IntestinoDelgadoNormal.
Ref.5018b.
Anatómicamente, el intestino delgado es un tubo de dos a tres metros de largo en
la persona viva; en el cadáver, por elongación de la musculatura circular, tiene una
longitud de seis a siete metros, se extiende desde el píloro hasta la válvula ileocecal. Está
contenida en la parte central y más baja de la cavidad abdominal. Es móvil, salvo el
duodeno que, con excepción de los primeros centímetros, es retroperitoneal y fijo. El
peritoneo, es una membrana serosa, extensa, que reviste las paredes de la cavidad
abdominal y, que desde ésta cavidad se refleja para cubrir en una extensión variable las
diversas vísceras contenidas en su interior (peritoneo visceral). Cuando se inflama da lugar
a la importante afección médica quirúrgica conocida como peritonitis.
La pared intestinal consta de las mismas capas que la del estómago.
La mucosa intestinal posee las siguientes estructuras:
-
Pliegues circulares, que recorren el perímetro interior total o parcialmente.
Su número y tamaño varían a lo largo del intestino. En la parte baja del
íleon son pequeños y muy escasos. Su función es la de aumentar la
superficie intestinal de absorción.
-
Vellosidades intestinales, son prolongaciones en forma de dedos que nacen
de la superficie interior del intestino y constan de cobertura epitelial (por la
que se produce el proceso de la absorción), fibras musculares lisas, vaso
linfático (transporta las grasas) y plexo de vasos sanguíneos dependientes
de una arteriola. Las vellosidades del duodeno y el yeyuno son mayores y
más numerosas que las del íleon. Estas vellosidades son las unidades de
absorción del intestino. Las fibras musculares lisas se contraen y relajan
incesantemente y de forma rítmica durante la digestión, provocando el
acortamiento y el alargamiento de las vellosidades o el movimiento
oscilante de las mismas. Si se lesionan las vellosidades, se altera el proceso
de la absorción; ésta es una de las principales causas del síndrome de
malabsorción.Entre las vellosidades se pueden encontrar las aberturas de
minúsculas glándulas tubulares que secretan jugo intestinal. Las glándulas
de Brunner, que se encuentran en la primera porción del duodeno, secretan
un jugo alcalino rico en moco, que protege a la mucosa de la acción del
quimo ácido procedente del estómago.
El mesenterio (membrana del peritoneo), del ileon contiene más grasa y tiene una
distribución más compleja de sus arterias que la nutren, que el yeyuno.
Duodeno
Es la parte más ancha, más corta y más fijada que une al estomago con el yeyuno,
de aproximadamente veinte a veinticinco centímetros de largo. Recibe este nombre por
considerarse que tiene un largo igual al ancho de doce dedos. Tiene la forma de una
herradura inclinada con una parte más corta que la otra. Arbitrariamente se la divide en
cuatro partes que corresponden al bulbo duodenal, y a las porciones descendentes,
horizontales y ascendentes.
La primer parte o bulbo, tiene forma triangular. La segunda parte esta próxima a la
cabeza del páncreas y a la papila de Vater (ampula duodenal). El conducto pancreático y el
conducto común, colédoco, entran al duodeno al nivel de la papila. El aspecto de la
169
mucosa cubierta interna) de la segunda parte del duodeno es bastante diferente de la
cubierta lisa del bulbo duodenal por tener pliegues circulares que caracterizan al intestino
delgado: las válvulas conniventes.
La tercera parte, también retroperitonal como la anterior, cruza la linea media en el
nivel de la tercera vértebra lumbar y continúa próxima a la cabeza del páncreas.
La cuarta parte asciende oblicuamente antes de cambiar bruscamente de dirección
para unirse con el yeyuno y está fija por una estructura fibromuscular llamada ligamento
de Treitz.
Yeyuno e Ileon
La otra porción, mesentérica, comprende el yeyuno y el íleon, el mesenterio
consiste en dos capas de peritoneo; permite que el intestino delgado posea gran facilidad
de movimiento.
La porción libremente móvil, se extiende desde el ángulo duodeno yeyunal hasta
donde el intestino delgado se une al intestino grueso en el orificio íleo cólico. No existe
ninguna línea divisoria entre el yeyuno y el ileon. Se pasa imperceptiblemente de uno a
otro. La luz del íleon es más estrecha y el diámetro total de su pared es más delgado que
la del yeyuno.
Esta porción del intestino delgado tiene una longitud aproximadamente de ocho a
diez pies de largo. El yeyuno es más ancho, más vascularizado que el ileum, la porción
que le sigue, y no esta separado del mismo por ninguna estructura anatómica. Sólo los
pliegues circulares bien desarrollados y numerosos del primero se hacen menos
prominentes en las zonas distales del intestino y están casi ausentes en el ileum terminal.
Los nódulos linfáticos son escasos en el yeyuno, en contraste con el ileum.
Caracteriza al intestino delgado la disposición de la mucosa en vellosidades con
forma de dedos de guante. La superficie de las vellosidades contiene las células absortivas,
con un borde en forma de cepillo que constituyen las microvellosidades. Estas células
llamadas enterocitos se renuevan a partir de los enteroblastos que migran desde las
bases de las criptas, con un promedio de vida de alrededor de dos días. Se ha calculado
que cada célula epitelial contiene unas mil microvellosidades.
La totalidad de la superficie mucosa del intestino delgado (capa más interna), está
cubierta por las vellosidades intestinales. Los valles entre las vellosidades albergan las
llamadas criptas. La relación de la altura de las vellosidades y las criptas es de tres a uno.
Toda la superficie interna está recubierta por una linea única de células epiteliales.
La pared interna del intestino se divide, como el resto del aparato digestivo
tubular, en cuatro capas:
1. La túnica serosa, derivada del peritoneo comprende la capa más externa.
2. La túnica muscular, con sus dos cubiertas, la externa longitudinal y la
interna circular.
3. La submucosa que conecta la mucosa con la muscular, en ella se encuentra
los vasos sanguíneos, los linfáticos y los nervios.
4. La túnica mucosa, que constituye la cubierta interna del intestino delgado.
La mucosa se distingue por la presencia de pliegues circulares, que se
proyectan a la luz del intestino. Estos pliegues son permanentes y al
170
contrario de los pliegues del estómago no desaparecen al distenderse.
Algunos de estos pliegues han sido denominados válvulas conniventes válvulas de cierre - a pesar que no actúan como verdaderas válvulas. La
superficie de los pliegues esta recubierta por delgadas proyecciones en
forma de dedos de guante, las vellosidades.
La mucosa puede ser dividida en:

La muscular de la mucosa, que separa la mucosa de la submucosa.

La capa media, lámina propia, que contiene importantes elementos
celulares para la producción de anticuerpos fundamentales para la
respuesta inmune del intestino.

La capa interna de la mucosa, consiste en una lámina continua de una sola
capa de células epiteliales cilíndricas que reviste tanto las criptas como las
vellosidades
El epitelio de las criptas está compuesto por no menos de cuatro tipos celulares
diferentes:
• Células de Paneth (forman parte de la respuesta inmunológica),
caliciformes, indiferenciadas y endocrinas. Los cuatro tipos celulares epitaliales que
forman las criptas son células secretoras activas.
• El epitelio que reviste las vellosidades intestinales está compuesto por
células absortivas calciformes y unas pocas endocrinas entre otras.
• Las células absortivas son cilíndricas, altas con núcleos localizados en su
base. La superficie que presentan al contenido intraluminal aumenta unas 30 veces,
por las numerosas microvellosides que forman el ribete en cepillo de su superficie
luminal.
• En la membrana de la microvellosidad se han localizado enzimas
encargadas de hidrolizar los disacáridos de la dieta a monosacáridos y
polipéptidos a aminoácidos y dipéptidos
La membrana plasmática que recubre las vellosidades está en contacto directo con
el contenido de la luz. La principal función conocida del epitelio de las criptas consiste en
la renovación celular y secreción endocrina de agua y iones La principal función del
epitelio vellositario es la absorción.
La misión principal del sistema gastrointestinal es la de servir de órgano que
aporta al cuerpo las sustancias adecuadas para satisfacer sus necesidades calóricas y los
materiales fundamentales para la vida.
La mayor parte de los nutrientes se absorben con notables eficiencia. Menos 5% de
los hidratos de carbono, grasa y proteínas ingeridas son excretados por la materia fecal
en adultos que consumen una dieta balanceada. Aún en los casos de la fibra dietética
indigerible, gran parte de ella es absorbida en el colon como ácidos grasos de cadena
corta que son liberados por degradación bacteriana de las fibras.
Función motora (movilidad)
La función motora del intestino delgado sirve para mezclar el contenido envías de
digestión con enzimas pancreáticas, bilis y secreciones intestinales y, entonces, propulsar
el resultado de dicha mezcla a través de la mucosa intestinal para ser absorbido.
171
La motilidad del intestino tiene distintas características en reposo o durante la
alimentación.
Durante el proceso digestivo se caracteriza por segmentación, contracciones no
propulsivas focales que ocurren en forma simultánea a diferentes niveles a lo largo del
intestino. En reposo predominan los Complejos Migratorios Motores que tienen tres fases
distintas 1) quiescentes, 2) contracciones no propulsivas 3) conjunto de contracciones que
barren el intestino desde el duodeno hasta el ileon terminal.
Función absortiva.
El intestino debe transformar diariamente una ingesta que es variable en volumen
y composición en una mezcla de líquidos, del que extrae nutrientes, minerales y agua,
excluir bacterias y antígenos potencialmente agresivos y excretar residuos. Está
estructuralmente adaptado para proveer una gran superficie de absorción. En forma
adicional, está adaptado funcionalmente para mezclar los nutrientes ingeridos con
enzimas digestivas y para distribuir el contenido luminal (dentro de la luz del intestino)
sobre la superficie absortiva para permitir la absorción de los nutrientes. Este proceso esta
sujeto a regulaciones por los sistemas neurohormonales del intestino (nervios entéricos y
hormonas). La región absortiva más importante es el yeyuno, con rápida absorción para el
agua y la sal lo cual aumenta el gradiente de concentración de los nutrientes.
El ileon duplica muchos de los procesos absortivos del yeyuno y, además tiene
procesos especiales para la absorción de vitamina B12 y sales biliares. Para que los
nutrientes se absorban deben superar las barreras que impiden la mezcla de aceite y agua.
En el caso de las grasas (lípidos), sus moléculas oleosas tienen que buscar cómo hacerse
accesibles a las enzimas que sólo son solubles en agua. Además deben encontrar la forma
de ser transportadas a través del contenido acuoso de la membrana celular, para poder
disolverse en ella y entrar al interior de la célula. Por otra parte, los nutrientes solubles en
agua, como los hidratos de carbono (azúcares) y proteínas, tienen que encontrar una
forma de atravesar la barrera grasa de la membrana celular. La Naturaleza ha resuelto
este problema aportando, por un lado, moléculas con capacidad detergente (sales biliares
presentes en la bilis) que solubilizan los lípidos de la luz del intestino. Por otro lado,
proteínas transportadoras que permiten a las moléculas solubles en agua atravesar la
membrana celular.
Composición de los líquidos del organismo
El agua es el principal constituyente del organismo, comprende aproximadamente
60 del peso corporal en el hombre y 50 en la mujer. La diferencia es atribuible a la distinta
proporción relativa de tejido adiposo en el hombre y la mujer. El agua corporal total se
distribuye en dos grandes compartimentos .El. 55% a 75% es intracelular IC, y el 25% a
45% es extracelular EC. Este último, a su ves se subdivide en intravascular (dentro de los
vasos) compuesto fundamentalmente por el agua del plasma y el extravascular o
intersticial.
La concentración de las partículas de un fluido es conocido como
osmolaridad. El agua cruza las membranas celulares para lograr equilibrio osmótico. Los
solutos extracelulares e intracelulares son marcadamente diferentes debido a diferencias
en la permeabilidad y a la presencia de transportadores y bombas activas La mayor
partícula del fluido extracelular es el sodio y sus acompañantes el cloro y el bicarbonato,
mientras que el potasio es el principal osmol intracelular. La célula absortiva intestinal
recibe por la luz (lumen) del intestino un promedio de 9 litros por día. Aproximadamente 2
litros provienen de la ingesta oral, y 7 litros de las secreciones endógenas de variados
orígenes como las glándulas salivares, jugos gástricos, bilis y secreciones pancreáticas e
172
intestinales. Estas secreciones endógenas proveen las condiciones necesarias para una
eficiente y rápida digestión de nutrientes y electrolitos.
En el intestino la absorción del agua sigue a la absorción activa del sodio y de los
nutrientes. El sodio es transportado junto con el cloro y con nutrientes como la glucosa,
desde la luz del intestino hasta el interior de la célula absortiva. Como el mecanismo de
cotransporte del sodio y la glucosa no se afecta, en la mayor parte de los casos de diarrea,
la administración de soluciones de sales con azúcar (glucosa), se utiliza clínicamente para
el tratamiento de la diarrea y la deshidratación, independientemente de su causa.
La mucosa intestinal forma una barrera entre el contenido luminal y los espacios
extracelulares (por fuera de las células) del organismo. El transporte de agua y solutos
entre el lumen y los espacios extracelulares está controlado por las propiedades del
epitelio que varía en el yeyuno, el íleon y el colon. En estado de salud estas diferentes
regiones trabajan juntas para cumplir la tarea de absorber eficientemente los elementos
de la dieta. En casos de enfermedad, las diferentes regiones pueden funcionar
anormalmente ocasionando diarrea. El epitelio intestinal es una estructura compleja, y esta
complejidad contribuye a su función. Se han descripto cuatro mecanismos de importancia,
para permitir el paso de los productos de la digestión desde la luz del intestino al interior
de la célula, a través de la membrana de al célula intestinal: 1) transporte activo, 2)
difusión pasiva, 3) difusión facilitada y 4) endocitosis (un proceso por el cual la célula
englobaría moléculas, pasándolas de un lado a otro de su membrana). El transporte activo,
comprende el transporte de sustancias a través de las células en contra de un gradiente
eléctrico o químico. Requiere energía, la que es provista por una enzima dadora de
energía que se encuentra en la membrana laterobasal del enterocito; está mediada por
una proteína transportadora.
La difusión pasiva es un mecanismo opuesto al anterior; no requiere de energía y
no necesita un transportador. Por lo tanto, el transporte activo puede considerarse como
un transporte cuesta arriba, mientras que la difusión pasiva es equivalente a un transporte
cuesta abajo.
La difusión facilitada es similar a la difusión pasiva, salvo que muestra evidencias
de que es mediada por un transportador.
La endocitosis, proceso parecido al de la fagocitosis, ocurre más frecuentemente
en el período neonatal; pero también, en forma limitada, en el adulto. Parecería que tiene
relación con la captación de antígenos.
Diferentes proteínas transportadoras se dirigen a diferentes porciones de la
membrana de la célula absortiva y, por lo tanto, las propiedades de transporte de la zona
apical y basal difieren. Los tipos de proteínas de transporte que intervienen en la
absorción de las distintas sustancias que incorporamos con nuestra alimentación, pueden
agruparse en forma de:
-Canales: Poros en las membranas celulares específicos para un ion particular, que
se abren y cierran rápidamente permitiendo que dichos iones difundan (pasen de un lado
de una membrana a la otra) de acuerdo a sus gradientes electroquímicos
-Carriers: Proteínas que facilitan el movimiento de solutos a través de la
membrana. Los solutos pueden moverse en respuesta a su propio gradiente de
concentración (difusión facilitada), o utilizando la energía del gradiente de otros solutos
producidos por otros transportadores.
173
-Bombas: Transportadores que mueven solutos contra un gradiente
electromecánico con producción de energía proveniente de elementos dadores de
energía dentro de la célula.
Las células intestinales en las diferentes regiones del intestino despliegan
diferentes proteínas transportadoras y, por consiguiente, tienen distintas habilidades para
transportar moléculas a través de célula. Existen marcadas diferencias en las capacidades
de transporte de las células de las criptas y de las vellosidades. Como las células en las
vellosidades derivan de aquellas formadas en las criptas, la diferenciación de dichas
células, a medida que viajan de las criptas hacia la vellosidad, incluye a nuevas proteínas
de transporte.
Las grasas de la dieta incluyen triglicéridos, fosfolípidos, y colesterol. Los
triglicéridos son una rica fuente de calorías, y constituyen el mayor porcentaje de las
grasas incorporadas en la dieta. La digestión de las grasas comprende la hidrólisis de estos
triglicéridos a ácidos grasos libres y monoglicéridos para que puedan ser captados por las
células. Este proceso comienza en el estómago, mediante la lipasa gástrica que es
secretada por las células principales que también secretan pepsina. Esta lipasa gástrica es
especialmente importante en el recién nacido para digerir la grasa de la leche.
La lipasa pancreática es esencial para la absorción normal de las grasas, pues en
casos en que el páncreas no funcione en más de un 70%, la grasa no se absorbe. Las sales
biliares también tienen un rol importante en la digestión y absorción de las grasas. Son
sintetizadas, a partir del colesterol, en el hígado en cantidad aproximada de 200 a 600 mg.
por día, y excretadas en la bilis junto con los aminoácidos glicina y taurina. La mayor parte
de las sales biliares conjugadas se absorben nuevamente en el ílium, y luego de entrar a la
vena porta, están sujetas a la llamada “circulación enterohepática” (intestino-hígado).
Los productos de la digestión y los triglicéridos (ácidos grasos libres y
monoglicéridos) pueden luego penetrar en la célula intestinal (enterocito). Allí son
sintetizados nuevamente y envueltos para ser liberados a la circulación y distribuidos por
todo el organismo.
El ser humano depende de la ingestión de proteínas para que le aporte los
aminoácidos esenciales para la vida y que no son formados en el organismo, como la
valina, leucina, isoleucina, fenilalanina, triptofano, tirosina, metionina, lisina y histidina. Los
otros aminoácidos, necesarios para formar proteínas, pueden ser sintetizados a partir de
otros compuestos. Su hidrólisis más completa es producida por la tripsina y quimotripsina
pancreática y otras carboxipeptidasas. Este proceso enzimático forma oligopéptidos,
dipéptidos y aminoácidos.
Estos productos de la digestión dentro del lumen (intraluminal), difunden hacia el
ribete en forma de cepillo de la célula (vellosidades). Allí, más de una docena de otras
enzimas, completan la digestión de los pequeños péptidos a aminoácidos los que pueden
ser transportados a través de la membrana celular. Este pasaje cuenta con varios
mecanismos de transporte que tienen una específica selectividad química.
Por lo tanto, la digestión de proteínas a aminoácidos ocurre en tres lugares: en la
luz del intestino, en el ribete en cepillo, y en el citoplasma (cuerpo) de la célula molécula
mucosa.
Aportan la mayor fuente de calorías en la dieta humana (50 a 60%). Comprenden
tres tipos de moléculas: monosacáridos (como glucosa y fructosa), disacáridos
174
(principalmente sacarosa y lactosa) y polisacáridos (que incluyen el almidón y las fibras –
celulosa, peptinas). Las fibras dietarias no cuentan con enzimas capaces de digerirlas y, por
lo tanto, no pueden ser absorbidas en el intestino delgado.
Más de la mitad de los hidratos de carbono que ingerimos está en la forma de
almidón, una forma de almacenamiento de glucosa en las plantas. Las moléculas de
almidón están compuestas por moléculas de glucosa y largas cadenas de amilosa y
amilopeptina. Por la acción de la amilasa salivar y la amilasa pancreática, el almidón es
hidrolisado a disacáridos (mayormente maltosa). Estos disacáridos producidos por la
amilasa siguen su digestión por las enzimas del ribete en cepillo de la célula intestinal,
como la sacarasa, la lactasa y la trehalasa. Ejemplos de los sustratos para estas enzimas
son la sacarosa (caña de azúcar), lactosa (azúcar de la leche) y trehalosa (azúcar
encontrada en algunos hongos). Estas enzimas liberan glucosa, galactosa y fructosa que
pueden ser transportadas al interior de la célula.
Los disacáridos que se incorporan directamente en la dieta, también requieren
para poder ser absorbidos, su hidrólisis a monosacáridos por las enzimas del ribete en
cepillo de la mucosa del intestino delgado .Por la acción de estas enzimas, la lactosa es
separada en glucosa y galactosa, la sacarosa en glucosa y fructosa y la maltosa en dos
moléculas de glucosa. Los monosacáridos resultantes son, entonces, transportados a
través de la célula a la circulación portal. Los monosacáridos que se incorporan
directamente en la dieta como la glucosa y la fructosa (azúcar de las frutas) pueden
absorberse directamente y no requieren de hidrólisis enzimática.
Además de su función absortiva, el intestino tiene una función secretoria. El cloro
puede ser secretado por las células de las criptas intestinales, junto con el sodio y el
potasio, siendo seguidos pasivamente por el agua. El bicarbonato es secretado en el
duodeno y en otras partes del intestino delgado. La función secretora se originaría en las
células de la cripta de la mucosa intestinal, mientras que la función absortiva se lleva a
cabo en la célula de la vellosidad.
En el tracto intestinal el sistema inmune de la mucosa es un componente
importante de la interacción fisiológica normal entre cada uno de nosotros y antígenos
bacterianos, provenientes de los alimentos, o, virales y parásitos. Es una eficiente barrera
para prevenir la penetración a la circulación de substancias potencialmente nocivas. A
pesar de ésta barrera hay evidencias de que moléculas antigénicas pueden penetrar la
superficie de la célula intestinal en cantidades de importancia immunológica.
El sistema inmune se compone poblaciones de linfocitos y otras células cuya
función principal es el reconocimiento y protección del huésped (cada persona), frente a
un universo de antígenos extraños. Cuando, por medio de receptores específicos ubicados
en la superficie celular, los linfo citos reconocen un antígeno extraño, se activan y
proliferano se diferencian en linfocitos efectores, capaces de mediar un número de
distintas funciones inmunológicas. El sistema inmune se compone de dos clases bien
definidas de linfocitos, las de los T y la de los B cada una de las cuales cumple funciones
específicas, pero muy diferentes. Los linfocitos T se desarrollan a partir de una célula
madre pluripotencial bajo la influencia del timo.
Los linfocitos B se transforman a partir de las células madres pluripotenciales en el
hígado fetal y la médula ósea. El tracto gastrointestinal del ser humano contiene la misma
cantidad de tejido linfoide que el bazo y más del 80 de todas las células productoras de
inmumoglobulinas del organismo están localizadas en la mucosa intestinal.
175
El tejido linfoide que forma el tejido inmune del intestino delgado puede dividirse
en tres poblaciones principales las placas de Peyer, las células linfoideas de la lámina
propia LPL y los linfocitos intraepiteliales. Las placas de Peyer son grupos organizados de
folículos linfoides que se encuentran en el intestino delgado. Actúan como sitios de
captación de los antígenos intestinales y por ello desempeñan un papel importante en la
iniciación de la respuesta inmunológica intestinal. Las LP son linfocitos B, T y células
plasmáticas en la lámina propia de la mucosa. La mayor parte, alrededor del 80 de los
linfocitos B en ese sitio producen inmunoglobulinas de la clase IgA. Alrededor del 60 del
total de las inmunoglobulinas producidas en seres humanos es IgA.
Adenocarcinoma.IntestinoDelgado.
Ref.5074b.
Los tumores y lesiones pseudotumorales del intestino delgado son poco
frecuentes
Polipos no neoplásticos
Tumores
Pólipos hamartomatosos
predominantemente epiteliales
Benignos
(Pólipos de Peutz-Jeghers)
Adenomas
Leiomiomas
Pólipos hiperplásticos linfoides
Malignos
Carcinoides
Linfomas
Carcinomas
Leiomiosarcoma
Pólipos de Peutz-Jeghers
El síndrome de Peutz-Jeghers se hereda con tendencia autosómica dominante. Se
caracteriza por pólipos del tubo digestivo y pigmentación melánica mucocutánea. Los
pólipos son más frecuentes en el intestino delgado; pero también puede haber en el
intestino grueso y en el estómago. Se trata de hamartomas, constituidos por criptas y
vellosidades irregulares revestidas por epitelio normotípico, bien diferenciado, con
enterocitos y células caliciformes. En la lámina propia hay haces desordenados de
musculatura lisa entre las criptas.
Pólipos hiperplásicos linfoides
Pueden ser únicos o múltiples, constituyen una manifestación de hiperplasia
folicular linfática extraganglionar.
•
Carcinoide
El carcinoide es una neoplasia de células endocrinas intraepiteliales. Se localiza, en
orden de frecuencia, en: apéndice cecal, íleon, y otros segmentos del tubo gastrointestinal.
La mayoría de ellos son pequeños en el momento del diagnóstico, particularmente en el
apéndice cecal, donde constituyen un hallazgo. Cuando miden menos de 1 cm. en el
momento de la extirpación no presentan recidiva ni metástasis.
176
Macroscopía: son nódulos amarillentos submucosos, que pueden hacerse anulares
y eventualmente ulcerarse. Histología: las células neoplásicas son cuboideas, uniformes,
con gránulos citoplasmáticos de tipo neurendocrino. Las células se disponen en nidos,
cordones o túbulos, generalmente con estroma desmoplástico
El carcinoide tiene capacidad de invadir la pared intestinal y dar metástasis por vía
linfógena y hematógena.
El tumor puede secretar una variedad de aminas o polipéptidos de acción
hormonal: la hormona más comunmente secretada es la serotonina. En pacientes con
extensas metástasis hepáticas, la producción de serotonina y posiblemente de calicreína
puede causar el síndrome del carcinoide, caracterizado por: diarrea, episodios de rubor,
broncoespasmo, fibrosis del endocardio del corazón derecho, con engrosamiento y
retracción de las válvulas pulmonar y tricúspide.
•
Linfoma
Los linfomas primarios del intestino delgado se originan en el tejido linfoide de la
mucosa. Se trata de linfomas no-Hodgkin, la mayoría de linfocitos B. Se reconocen dos
formas principales de linfoma del intestino delgado:
a) Linfoma de tipo mediterráneo. Afecta predominantemente el duodeno o
yeyuno proximal, con infiltración extensa o difusa de la mucosa y
submucosa: puede manifestarse clínicamente por malabsorción.
Citológicamente es un linfoma linfo-plasmocítico; algunos secretan cadena
alfa de inmunoglobulina A (enfermedad de cadena alfa).
b) Linfoma de tipo occidental. Afecta a niños menores de 10 años o adultos
mayores de 40 años. Se presenta como una masa tumoral, más común en
el íleon y se manifiesta clínicamente por obstrucción y hemorragia.
•
Carcinoma
El carcinoma primario del intestino delgado se origina de preferencia en el
duodeno (en la vecindad de la papila de Vater) y en el yeyuno. El ubicado cerca de la
papila tiende a ser poliposo; los otros son ulcerados, en general anulares. El tipo
histológico más frecuente es el adenocarcinoma tubular.
El carcinoma del intestino delgado puede ser una complicación rara de la
enfermedad de Crohn o de la enfermedad celíaca.
Los adenocarcinomas, linfomas, sarcomas y tumores carcinoides representan la
mayoría de las neoplasias malignas del intestino delgado que, en su totalidad, representan
sólo del 1% a 2% de todas las neoplasias malignas gastrointestinales.
Los tumores que se pueden encontrar en el intestino delgado incluyen:

Adenocarcinoma (mayoría de casos).

Linfoma (poco común) generalmente de tipo no Hodgkin.

Sarcoma (más comúnmente leiomiosarcoma y, rara vez, angiosarcoma o
liposarcoma). (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre
el Tratamiento del Linfoma no Hodgkin en adultos.).

Carcinoide (para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el
Tratamiento de los Tumores carcinoides gastrointestinales.).
177

Tumores del estroma gastrointestinal (para mayor información, consultar el
sumario del PDQ sobre el Tratamiento del Sarcoma de tejido blando en
adultos.).
La mayoría de los neoplasmas malignos del intestino delgado
sonadenocarcinomas (50% o más), y son más comúnmente localizados en el duodeno y
en el yeyuno que en el íleon. Los carcinomas del intestino delgado pueden ocurrir
sincrónica o metacrónicamente en sitios múltiples.
Los leiomiosarcomas ocurren con mayor frecuencia en el íleon.
Un 20% de las lesiones malignas del intestino delgado son tumores carcinoides, los
cuales ocurren con más frecuencia en el íleon que en el duodeno o el yeyuno y pueden
ser múltiples.
Es poco común encontrar un linfoma maligno como una lesión solitaria del
intestino delgado.
Definiciones TNM
•
Tumor primario (T)
TX: No puede evaluarse el tumor primario.
T0: No hay evidencia de tumor primario.
Tis: Carcinoma in situ.
T1: Tumor invade lámina propia o submucosa.
T2: Tumor invade muscularis propia.
T3: Tumor invade a través de la muscularis propia a la subserosa o al tejido
perimuscular no peritonealizado (mesenterio o retroperitoneo) con extensión de 2 cm o
menos. El tejido perimuscular no peritonealizado es, para el yeyuno e íleon, parte del
mesenterio y, para el duodeno en áreas donde falta serosa, parte del retroperitoneo.
T4: El tumor perfora el peritoneo visceral o invade directamente otros órganos o
estructuras (incluyendo otras asas del intestino delgado, mesenterio, o retroperitoneo más
de 2 cm, y la pared abdominal por medio de la serosa; para el duodeno solamente, incluye
invasión del páncreas)
•
Ganglios linfáticos regionales (N).
NX: No pueden evaluarse los ganglios linfáticos regionales
N0: No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales
N1: Metástasis a los ganglios linfáticos regionales
•
Metástasis a distancia (M)
MX: La metástasis a distancia no puede evaluarse
M0: No hay metástasis a distancia
M1: Metástasis a distancia
•
Agrupación por estadios del AJCC
Estadio 0
Tis, N0, M0
178
Estadio I
T1, N0, M0
T2, N0, M0
Estadio II
T3, N0, M0
T4, N0, M0
Estadio III
Cualquier T, N1, M0
Estadio IV
Cualquier T, cualquier N, M1
•
Adenocarcinoma
Estos tumores tienden a infiltrar la muscularis propia y pueden extenderse a través
de la serosa hacia los órganos adyacentes como la cabeza del páncreas. La ulceración es
frecuente y puede producir anemia crónica o sangrado oculto.
•
Tumor carcinoide
Los tumores carcinoides se originan en las células de Kulchitsky, células
enterocromafines localizadas en las criptas de Lieberkuhn. Se localizan sobre todo en
íleon, dentro de los 60 cm de la válvula ileocecal, existiendo múltiples nódulos sincrónicos
en el 30% de los pacientes.
La distinción entre tumor carcinoide benigno y maligno esta basada en la
presencia o ausencia de metástasis más que en la histología, ya que incluso los tumores
malignos muestran poco pleomorfismo celular, hipercromasia o aumento de la actividad
mitótica.
•
Linfoma primario
Histológicamente pueden ser de bajo o alto grado, y pueden originarse en las
células B o en las T. Los linfomas se derivan de los agregados linfoides en la submucosa,
por lo que su distribución en el intestino es paralela a la de los folículos linfoides, siendo
por lo tanto el íleon su localización más común.
•
Sarcomas
Representan el 10% de las neoplasias intestinales, localizándose sobre todo en el
yeyuno, en el íleon y en el divertículo de Meckel. El tipo más frecuente es el
leiomiosarcoma (75%) seguido por el fibrosarcoma, el liposarcoma y el angiosarcoma.Más
del 75% de estos tumores son mayores de 5 cm de diámetro.
Entre los criterios de malignidad se incluyen el número de mitosis, la atipia nuclear,
la presencia de necrosis y la celularidad.
•
Tumores neuroendocrinos
Aquí se incluyen el gastrinoma y somatostatinoma duodenal, los carcinomas
neuroendocrinos y los paraganglionomas.También se han descrito schawannomas
malignos.
179
•
Lesiones metastásicas
El ID es el lugar del tracto GI donde más frecuentemente metastatiza el melanoma.
Otros tumores como el de mama, el de pulmón o el de riñón también pueden
metastatizar en el ID por vía hematógena, mientras que el tumor de ovario, el de cérvix y
el de colon lo harán por extensión directa.
Se han propuesto varias hipótesis para explicar la baja frecuencia de trastornos
malignos en el intestino delgado:
-
Proliferación rápida de las células de la mucosa (se reemplaza 1 gr. de
células mucosas cada 16 minutos);
-
PH alcalino;
-
Sistema inmune local mediado por IgA bien desarrollado;
-
Tránsito mucho más rápido que en el colon, lo que limita la exposición del
epitelio a carcinógenos;
-
Menos cantidad de flora microbiana;
-
Localización de la célula madre pluripotencial del epitelio (más susceptible
a la transformación neoplásica) en la profundidad de las criptas,
resguardada por una capa mucosa que la protege de los productos
carcinógenos.
Si bien la mayoría de los carcinomas de duodeno ocurren en pacientes sin factores
predisponentes, se encontró riesgo aumentado en determinadas condiciones:
1. poliposis adenomatosa familiar: la secuencia adenoma-carcinoma sería válida
también en duodeno;
2. adenoma velloso (solitarios o múltiples): el riesgo de malignidad está
relacionado con el tamaño (30% de los que son mayores a 1 cm son malignos); cambios
carcinomatosos ocurren en un 30 a 60% de los adenomas vellosos duodenales;
3. adenomas tubulares o túbulo-vellosos: tienen riesgo aumentado de cambio
carcinomatoso pero menos que los anteriores; el riesgo es mayor en pacientes con
poliposis sintomática;
4. enfermedad de Crohn de intestino delgado;
5. enfermedad celíaca;
6. estados de inmunodepresión (SIDA);
7. post-gastrectomía (en el muñón duodenal);
8. enfermedad de Peutz-Jeghers.
Macroscópicamente son lesiones generalmente únicas y excepcionalmente
múltiples submucosas
Microscópicamente los tumores están compuestos por grupos celulares o bandas
rodeadas por una trama reticular a manera de nidos
Se pueden detectar con facilidad concresiones de argentafinidad o argirofilia
(Tincion Fontana Masson.)
180
Atresia.IntestinoDelgado.
Ref.6222b.
Una atresia intestinal (la ausencia de una abertura normal) es la falta de formación
completa de una porción del conducto intestinal. Sucede con mayor frecuencia en el ileon
(parte inferior del intestino delgado). También puede ocurrir en el duodeno (la parte del
intestino en la cual se vacía el estómago), el yeyuno (la segunda parte del intestino que va
desde el duodeno al ileon), o en el colon (el intestino grueso). El diagnóstico se puede
hacer mediante un ultrasonido durante el embarazo o puede observarse durante el primer
o segundo día de vida. Aparece un aumento de distensión abdominal (inflamación), el
infante no evacúa las heces (defeca) y, por último, vomita las comidas. No se conoce la
causa de la atresia intestinal.
Las atresias también pueden ocurrir en el yeyuno y el ileon. Hay diferentes tipos de
atresias del yeyuno y el ileon: abarcan desde un área pequeña de obstrucción o
membrana hasta la ausencia de secciones grandes de los intestinos.
Atresia intestinal:
membrana
mucosa
Atresia intestinal:
cordón fibroso
Atresia intestinal:
defecto de vacío
mesentérico
Atresia intestinal:
deformidad de
tipo "corteza de
manzana"
Áreas múltiples de
atresia intestinal
Cytomegalovirul.IntestinoDelgado.
Ref.5321b.
El cytomegalovirus, también conocido como CMV, es un virus, del tipo herpético,
perteneciente a la misma familia del virus de la varicela (que causa dicha enfermedad) y
del herpes simplex I (responsable de las úlceras bucales).
Los tipos de enfermedad por CMV
Retinitis por CMV: El CMV puede dañar la parte posterior del ojo, también llamada
retina. Esto puede causar visión borrosa, puntos ciegos o puntos movibles, y también
ceguera. Este es el tipo más común de enfermedad por CMV en las personas con VIH. Si
bien estos problemas no son mortales, en general los problemas con la visión y la ceguera
son permanentes, aunque el tratamiento haya tenido éxito.
Encefalitis por CMV: El CMV también puede causar daño en el cerebro. Si el CMV
llega al cerebro y el sistema inmunológico no puede controlarlo, el virus puede causar la
muerte en unas pocas semanas o meses.
Radiculopatía por CMV: Es la enfermedad por CMV en los nervios. Esta puede
causar dolor o picazón en las extremidades, especialmente en las piernas y en los pies.
También puede llevar a la pérdida del control de esfínteres.
Colitis por CMV: La enfermedad por CMV en el colon se asocia a menudo con
síntomas de dolor abdominal, pérdida de peso, diarrea y calambres. Si el CMV se presenta
an alguna de sus formas, por lo general ocurren en pacientes con menos de 50 células T.
181
Pero la colitis por CMV, se ha observado en pacientes con un recuento de células T mayor,
aún en aquellos que están recibiendo terapia anti-VIH.
Gastritis por CMV: Se desarrolla cuando el CMV afecta al intestino delgado, y al
estómago. Puede causar síntomas como los que se observan en pacientes con colitis por
CMV.
Esofagitis por CMV: Es la enfermedad causada por el CMV en la garganta, que
puede causar dolor al tragar, dolor en el pecho e hipo.
La afectación colónica es la más frecuente, aconteciendo aproximadamente en la
mitad de los casos de infección gastrointestinal por CMV (47%) (3). Estómago (17,4%),
esófago (8,7%), duodeno (21,7%) y resto de intestino delgado (4,3%) son tramos afectados
en menor grado. Las lesiones producidas por el CMV son en forma de ulceraciones de la
mucosa habitualmente superficiales, siendo esta consecuencia de la isquemia local que
provoca la propia infección viral mediada por fenómenos vasculíticos y trombóticos a nivel
de la submucosa.
Disponemos de una gran variedad de técnicas serológicas que permiten detectar
anticuerpos de las clases IgG e IgM frente al CMVH, de forma individual o conjunta, cuyas
características se resumen en la Tabla 1. En ellas, el sustrato antigénico de la reacción es, o
bien un extracto de células infectadas por la cepa AD169, o bien partículas víricas
purificadas mediante centrifugación en gradiente de densidad. Las técnicas más habituales
son la fijación de complemento, la inmunofluorescencia (indirecta y anticomplementaria),
la aglutinación pasiva y los métodos inmunoenzimáticos (EIA).
La fijación de complemento, que detecta conjuntamente IgG e IgM, adolece de
falta de sensibilidad y es muy laboriosa. La inmunoflorescencia indirecta es más sensible
que la fijación de complemento, permite la detección individualizada de distintos tipos de
anticuerpos, pero genera falsos positivos por la presencia de receptores Fc, inducidos por
el CMVH, en las células infectadas que sirven de sustrato antigénico de la reacción. La
aglutinación con partículas de látex sensibilizadas con antígeno de CMV permite la
detección conjunta de IgG e IgM y es sensible, específica, sencilla y rápida de ejecución,
cualidades que la convierten, en su formato cualitativo, en una buena técnica de cribado.
La versión cuantitativa de la técnica es también fiable para demostrar incrementos en los
niveles séricos de anticuerpos.
Los métodos inmunoenzimáticos, tanto los que emplean una fase sólida ordinaria
como los que utilizan micropartículas (métodos MEIA), son muy sensibles, los reactivos
están comercializados y los procedimientos automatizados; en general, son muy
específicos y permiten cuantificar y determinar de forma individual los niveles de
diferentes isotipos de anticuerpos. Además, con las técnicas inmunoenzimáticas se puede
evaluar el índice de avidez de los anticuerpos IgG contra el CMVH, simplemente
determinando la reactividad (absorbancia) del suero en presencia o ausencia de urea (4,58M) en el tampón de lavado y después calculando el cociente. Los EIA comerciales que
detectan anticuerpos IgG frente a CMVH son, en general, muy sensibles y específicos, de
modo que no hay diferencias sustanciales entre ellos en cuanto a su eficacia diagnóstica.
En cambio, los EIA comerciales para IgM son problemáticos. En el mercado existen dos
tipos de EIA para la detección de IgM frente al CMVH: indirecto y de inmunocaptura. Este
segundo formato es, sin duda, preferible por cuanto genera menos falsos positivos, al no
existir interferencia posible con el factor reumatoide, lo que permite evitar la absorción de
los sueros positivos con dicho factor para confirmar su positividad, paso que sí es
necesario en los EIA indirectos. La técnica de captura evita también los resultados falsos
182
negativos de aquellos sueros con altas concentraciones de IgG, que se producen por la
competición directa en la fijación al antígeno. El porcentaje de sueros con resultado de
IgM anti-CMVH discordante según se utilice una técnica comercial u otra se sitúa entre un
20-30%.
Las técnicas de fijación de complemento y de inmunofluorescencia han sido
sustituidas por la aglutinación y los EIA en la mayoría de laboratorios de serología. En esa
línea, se recomienda uno de estos métodos para la determinación de anticuerpos IgG, y el
EIA de captura para la detección de IgM específicas.
EnfermedaddeCrohn.IntestinoDelgado.
Refl5647b.
Nombres alternativos:
Ileocolitis granulomatosa; Ileítis; Enfermedad
Enfermedad inflamatoria intestinal; Enteritis regional.
inflamatoria
del
intestino;
Típicamente la enfermedad afecta a todo el grosor de la pared intestinal. Lo más
habitual es que se manifieste en la porción más baja del intestino delgado (íleon) y el
intestino grueso, pero puede ocurrir en cualquier tramo del tracto gastrointestinal desde
la boca hasta el ano, incluso en la piel alrededor de éste.
Macroscopía: la lesión intestinal afecta en alrededor de la mitad de los casos un
segmento comprendido por la porción distal del íleon y el ciego, le siguen en frecuencia
los compromisos de un segmento de: intestino delgado, colon (colitis granulomatosa) y
tracto anorrectal. Pueden estar afectados dos segmentos alejados, entre los cuales la
pared intestinal está indemne.
El segmento intestinal afectado mide desde unos pocos centímetros hasta más 25
cm. de longitud. Está ligeramente disminuido en su diámetro externo, con la pared
engrosada y el lumen estrechado. En la superficie interna se observan úlceras superficiales
lineales, unidas en trechos por úlceras transversales, que delimitan islotes de mucosa algo
tumefacta; el conjunto se asemeja a una calle empedrada.
Histología: hay infiltración inflamatoria crónica de la lámina propia de la mucosa,
edema de la submucosa y subserosa, en las que se observan acúmulos redondeados de
linfocitos. En la mucosa se observan erosiones, que luego se transforman en las úlceras
lineales descritas. Algunas úlceras, muy estrechas, penetran hacia la túnica muscular
(fisuras). En alrededor de la mitad de los casos se observan granulomas epiteloideos (sin
necrosis) en la submucosa, subserosa y ganglios linfáticos mesentéricos.
Morfología:

Engrosamiento de la pared (Submucosa) asociado a estenosis.

Disposición lineal de las ulceraciones de la mucosa (aspecto empedrado)

Trayectos fistulosos tejido granulatorio focos supurados.

Infiltración transmural linfocitaria especialmente submucosa.

La presencia de granulomas ayuda en el Dg pero no es fundamental.

La obstrucción linfática es importante en el tipo de lesión (engrosamiento
de la pared)

Se produce fibrosis en la evolución otorgándole
intestinal.
rigidez a la pared
183
EnteropatíaporIntoleranciaalGluten.
IntestinoDelgado.
Ref.5651b.
Afecta principalmente a niños y adultos jóvenes, caracterizada por intolerancia a la
harina de trigo, en particular a su porción insoluble (gluten) y a un compuesto extraído de
éste, la gliadina. Se manifiesta por una lesión del intestino delgado que determina
malabsorción (de proteínas, grasas y vitaminas), diarrea, enflaquecimiento y retardo del
crecimiento. Las lesiones y la alteración funcional desaparecen con una dieta permanente
sin gluten.
Se ha descrito cierta susceptibilidad familiar. Una alta proporción de los celíacos
tienen antígenos HLA-B8 y HLA-DW3, que están presentes normalmente en menos del
20% de la población.
Morfología
La lesión compromete la mucosa en forma difusa, aunque es más intensa en el
yeyuno proximal: disminuye en el duodeno y en el íleon. La mucosa tiene un grosor
normal o aumentado; sin embargo, las vellosidades están muy acortadas o ausentes, y las
criptas elongadas, por lo que la arquitectura de la mucosa se parece a la del intestino
grueso (Fig. 4-14). Hay menor diferenciación del epitelio superficial y de las criptas y
aumento del número de mitosis en ellas. Se observa aumento del infiltrado linfocitario y
plasmocitario de la lámina propia y aumento del número de linfocitos T intraepiteliales.
Patogenia
Se desarrollaría en personas portadoras de genes que codifican receptores de
gliadina en los linfocitos. Al unirse al receptor, la gliadina activaría un proceso que en
último término daña las células epiteliales. A la destrucción del epitelio sigue un aumento
de la proliferación epitelial, migración de células menos diferenciadas, que al microscopio
electrónico muestran microvellosidades cortas, escasas e irregulares. La mantención de la
forma de las vellosidades depende de un equilibrio entre la maduración de las células
epiteliales y el crecimiento del tejido conjuntivo que la sustenta; al no haber maduración
de las células epiteliales, se elonga la cripta y no se forman vellosidades.
En la malabsorción intervienen los siguientes factores: menor área de absorción
por acortamiento o desaparición de las vellosidades y de las microvellosidades; alteración
del metabolismo de las células epiteliales; deficiencia de disacaridasa, debido a la
alteración de las microvellosidades.
Los pacientes con enfermedad celíaca tienen mayor riesgo de linfoma del intestino
delgado.
Enfermedad celíaca.
A: mucosa normal (círculos negros en el epitelio: células caliciformes),
B: mucosa alterada desaparición de vellosidades, infiltración
redondocelular, mitosis (cruces en el epitelio).
184
Clasificación:
La EC (Enfermedad Celíaca) presenta un gran polimorfismo desde el punto de vista
clínico, bioquímico, biológico ehistopatológico, por lo que Ferguson y cols. la clasifican en:
- EC activa. Que, a su vez, puede ser florida, oligosintomática y mono sintomática.
- EC silente. Con atrofia de vellosidades intestinales que se normaliza con una dieta
exenta degluten y que no presenta manifestaciones clínicas o éstas son mínimas.
- EC latente. Pacientes con o sin sintomatología clínica, con una biopsia yeyunal
normal, consumiendo gluten y que durante otro periodo de tiempo anterior o posterior
tengan una biopsia.
Las lesiones características, pero no específicas, son de mayor intensidad en la
parte proximaldel intestino delgado, produciéndose lesiones epiteliales con atrofia
vellositaria e hiperplasia de lascriptas, así como diversos cambios inflamatorios de la
lámina propia.
La patogenia es de tipo inmunitaria contra la proteina del del gluten. Asociada
con infeccion por adenovirus tipo 12.
Lo más llamativo es la alteracion de las vellosidades en el intestino delgado con
atrofia vellositaria la que se revierte bruscamente luego de una dieta sin gluten. Más
intensa la alteracion mientras más proximal.
Infiltración linfocitaria intraepitelial con escaso infiltrado PMN con atrofia
vellositaria.
Diagnostico diferencial:
-
Alergias a proteinas diferentes del gluten.
-
Gastroenteritis infecciosas.
-
Sprue tropical.
-
Enf de Crhon.
-
Duodenitis cronica inespecifica.
Úlcera.IntestinoDelgado.
Ref.6427b.
Desde el punto de vista macroscópico, la úlcera péptica es una pérdida de
sustancia a nivel de la superficie mucosa de tamaño variable, si bien la mayoría tienen un
diámetro inferior a los 2 cm. Pueden ser únicas o menos frecuentemente múltiples, en este
último caso suelen relacionarse con la toma de fármacos (AINEs). Su localización se sitúa
allí en donde existe secreción de ácido péptica y/o mucosa gástrica ectópica. Situándose
en el caso de la úlcera gástrica en el límite entre la gastritis antral y la porción secretora
del cuerpo.
En el 90 por ciento de los casos se localizan bien en estómago o en duodeno,
aunque en un 9 por ciento pueden localizarse en ambas. Además, pueden existir úlceras a
otros niveles como en el esófago, en el caso de que exista mucosa gástrica (esófago de
Barrett), en el intestino delgado (especialmente en situaciones de hipersecreción gástrica)
o cuando existe in divertículo de Meckel y a nivel de la boca anastomótica en estómagos
operados.
185
Microscópicamente, la úlcera péptica se caracteriza porque la erosión de la mucosa
alcanza la muscularis mucosa. Se pueden distinguir cuatro capas anatómicas: la primera o
más superficial, constituida por el exudado inflamatorio con predominio de
polimorfonucleares; la segunda, formada por restos tisulares necróticos; la tercera
constituida por tejido de granulación; y finalmente la cuarta o más profunda, formada por
tejido necrótico. Cuando existe una infección asociada por H. pylori suele asociarse una
gastritis crónica, que en el caso de la úlcera duodenal tiene predominio antral y no cursa
con atrofia de la mucosa; y en el caso de la úlcera gástrica, acostumbra a tratarse de una
pangastritis con focos de atrofia. Además, en los pacientes con úlcera duodenal suele
existir a nivel del duodeno metaplasia gástrica, lo que favorece su sobreinfección por H.
pylori. Por el contrario, en las úlceras secundarias a la ingesta de AINEs no suele existir un
cuadro inflamatorio de la pared gástrica, a no ser que se asocie también una infección por
H. pylori.
Hemorragia.IntestinoDelgado.
Ref.6419b.
El sangrado gastrointestinal se refiere a cualquier sangrado que se origina en el
tracto gastrointestinal, desde la boca hasta el intestino grueso. El grado del sangrado
puede ir de casi indetectable a agudo, severo y potencialmente mortal. El sangrado se
puede originar desde de cualquier sitio a lo largo del tracto gastrointestinal, pero a
menudo se divide en:
•
Sangrado GI superior (considerada cualquier fuente entre la boca y el tracto
de salida gástrico).
•
Sangrado GI inferior (considerada cualquier fuente localizada desde el
tracto de salida gástrico hasta el ano, incluyendo el intestino grueso y
delgado).
Una hemorragia gastrointestinal puede variar desde una hemorragia microscópica,
en la que la cantidad de sangre es tan pequeña que sólo puede detectarse mediante
pruebas de laboratorio, hasta hemorragias severas en cuyo caso lo que se expulsa es casi
sangre pura.
Es importante estar consciente de la presencia de una hemorragia gastrointestinal
porque puede ser un indicativo de muchas enfermedades y condiciones significativas. Una
hemorragia microscópica prolongada puede producir pérdidas masivas de hierro y
consecuentemente anemia. La hemorragia masiva aguda puede producir hipovolemia,
shock e incluso la muerte del individuo.
Infarto.IntestinoDelgado.
Ref.9673b.
Patogenia
El infarto intestinal puede producirse por:
vena mesentérica (infarto venoso);
flujo;
186
Morfología. El infarto es más común en el intestino delgado. Compromete un
segmento definido de intestino en que todas las zonas presentan la misma lesión. Es un
infarto hemorrágico transmural, con reacción inflamatoria aguda de la serosa (peritonitis).
La invasión del tejido desvitalizado por bacterias del lumen determina gangrena y
peritonitis purulenta.
Isquemia intestinal: Es una patología poco frecuente. Más común en la gente de
edad avanzada.
Clasificación:

Aguda o Crónica.

Arterial o Venosa.
A las 6 horas hay necrosis la cual deriva si no hay tratamiento en una perforación y
peritonitis generalizada agravada por un cuadro de íleo mecánico de tipo equivalente.
El asa se encuentra dilatada, inerte, de color rojo vinoso o verde.
A la sección la pared está engrosada por edema, el contenido es hemorrágico y la
mucosa está esfacelada.
MycobacterAviumComplex.IntestinoDelgado.
Ref.5320b.
El Mycobacterium avium y el Mycobacterium intracelular son dos bacterias
estrechamente
relacionadas, pues pertenecen al grupo denominado como MAC
(Mycobacterium Avium Complex), se caracterizan por no tener virulencia en huéspedes
inmunocompetentes pero pueden causar infecciones diseminadas en 15 a 40% de los
pacientes con SIDA. Infecciones oportunistas con Mycobacterium avium intracelular (MAI)
en pacientes inmunosuprimidos severamente con número de linfocitos CD4 (+) menor de
60 células/mm3 se reportan frecuentemente.La mayoría de las infecciones ocasionadas por
esta bacteria se originan en el tracto gastrointestinal aunque algunas veces se inicia en el pulmón.
Las infecciones por el MAI son usualmente diseminadas en órganos del sistema
reticulo endotelial causando agrandamiento de los ganglios linfáticos, hígado y bazo. El
compromiso del tracto gastronintestinal por el MAI es usualmente parte de una infección
diseminada y está asociada con diarrea crónica, dolor abdominal y baja de peso o ser
asintomática. La mayoría de las veces es diagnosticada por hemocultivo. La infección del
intestino delgado puede ser detectada por biopsia duodenal de manera más rápida que
por cultivo debído al bajo crecimiento de la Micobacteria. Cuando el MAI compromete la
mucosa duodenal puede aparecer blanquecina, edematosa y friable con una fina
nodularidad producida por la infiltración de macrófagos con el Mycobacterium
Microscópicamente: la Vellocidad Duodenal se muestra por debajo del epitelio de
cubierta manto de histiocitos con citoplasma grumoso.
La Coloración de Ziehl Neelsen Areas muestra eosinófilas que corresponden a los
acúmulos intracitoplasmáticos de BAAR.
El diagnóstico diferencial del MAI incluye Xanthelasma, en esta entidad se puede
observar que la lámina propia contiene colecciones localizadas de histiocitos vacuolados,
que tienen un núcleo pequeño a diferencia de los histiocitos del MAI que contienen un
material como papel arrugado que son el conglomerado de bacilos dentro de su
citoplasma. Otro diagnóstico diferencial para el MAI es la enfermedad de Whipple que a la
patología muestra vacuolas grasas e infiltración neutrofílica estando ausente estos
hallazgos en los casos de MAI.
187
TumorEstromalGastrointestinal.IntestinoDelgado.
Ref.6105b.
Los tumores estromales forman un grupo heterogéneo pobremente comprendido
y de muy baja frecuencia; constituyen entre 1% y 3% de las neoplasias del estómago y
dentro de ese grupo los de diferenciación epitelioide son todavía más infrecuentes; las
características epidemiológicas son comunes para todos los tumores estromales del tracto
gastrointestinal. Se pueden originar a partir de la muscular propia, de la muscularis
mucosae o de la pared de un vaso sanguíneo. El 60% son endofíticos, crecen hacia el
lumen gástrico y la penetración y ulceración son frecuentes. En 30% de los casos el patrón
de crecimiento es exofítico (exogástrico); éstos usualmente son de curso asintomático; por
esta razón alcanzan gran tamaño y pueden extenderse hasta el ligamento gastrocólico y
hacia el omento; a veces su única conexión con el estómago es un delgado pedículo;
ocasionalmente crecen en las dos direcciones (en reloj de arena). La localización más
frecuente de tumor epitelioide benigno es la porción media y distal del estómago y hacia
la pared anterior, en tanto que los de localización proximal, generalmente malignos, se
localizan en el cardias o el fondo y hacia la pared posterior.
A la microscopia las células neoplásicas son redondas, con abundante citoplasma
claro o vacuolado de aspecto epitelioide, con núcleo central con tendencia a formar
nódulos y a organizarse alrededor de vasos sanguíneos; se observan también, en menor
proporción, células de aspecto fusiforme, las cuales coexisten en nódulos adyacentes con
las células de aspecto epitelioide; se debe anotar que el aspecto epitelioide de las células
es un artefacto de fijación, el cual no está presente cuando se utilizan técnicas de fijación
diferentes a la formalina. La neoplasia puede tener características típicas del leiomioma
común, incluidos los cambios degenerativos; en ocasiones se observan células con patrón
en anillo de sello, lo cual puede llevar al diagnóstico erróneo de un liposarcoma o de un
carcinoma, pero sus vacuolas con coloraciones especiales son negativas para
mucosustancias, grasa o glicógeno, lo cual facilita el diagnóstico diferencial. Los avances
en inmunohistoquímica permiten realizar una clasificación muy exacta de estos tumores
basada en su histogénesis e independiente de su patrón histopatológico. Existen tres
grupos bien definidos de tumores estromales del tracto gastrointestinal: los de origen
miogénico, los de origen neural y los tumores estromales con marcadores negativos para
músculo liso y para tejido neural. En los primeros, la inmunorreactividad es variable, sólo
el 50% de los tumores de músculo liso gástricos son desmina positivos; también es
variable la inmunorreactividad para actina. Los del segundo grupo de origen neural son S100 positivos y se subclasifican según sus características histopatológicas en
schwannomas y en tumores de nervio autonómico; es importante establecer la
diferenciación entre estos dos subtipos, ya que los schwannomas son generalmente
benignos, en tanto que aproximadamente el 50% de los tumores de nervio autonómico
son malignos. El tercer grupo está constituido por los tumores estromales
gastrointestinales con marcadores negativos para músculo liso y para tejido neural, que
tienen un prototipo inmunohistoquímico característico, son CD34 positivos y CD117 (Ckit) positivos, marcadores que son siempre negativos en los dos grupos anteriores. Otra
característica observada en este último grupo es la presencia de una mutación a nivel del
gen C-kit, localizado en el brazo largo del cromosoma 4, la cual se expresa en estos
tumores independiente de su comportamiento biológico.
188
YeyunoNormal.IntestinoDelgado.
Ref.5576b.
No existe ninguna línea divisoria entre el yeyuno y el ileon. Se pasa
imperceptiblemente de uno a otro. La luz del íleon es más estrecha y el diámetro total de
su pared es más delgada que la del yeyuno.
El yeyuno es más ancho, más vascularizado que el ileum, la porción que le sigue, y
no esta separado del mismo por ninguna estructura anatómica. Sólo los pliegues
circulares bien desarrollados y numerosos del primero se hacen menos prominentes en las
zonas distales del intestino y están casi ausentes en el ileum terminal. Los nódulos
linfáticos son escasos en el yeyuno, en contraste con el ileum.
Caracteriza al intestino delgado la disposición de la mucosa en vellosidades con
forma de dedos de guante, con un borde en forma de cepillo que constituyen las
microvellosidades. Estas células llamadas enterocitos se renuevan a partir de los
enteroblastos que migran desde las bases de las criptas, con un promedio de vida de
alrededor de dos días. Se ha calculado que cada célula epitelial contiene unas mil
microvellosidades.
Esta estructura especializada brinda una superficie total para la absorción de los
nutrientes entre doscientos a quinientos m2. Dicha estructura no esta distribuida
uniformemente en el intestino. Aproximadamente el 50% del área total se encuentra en el
25% de la parte inicial.
La totalidad de la superficie mucosa del intestino delgado (capa más interna), está
cubierta por las vellosidades intestinales. Los valles entre las vellosidades albergan las
llamadas criptas. La relación de la altura de las vellosidades y las criptas es de tres a uno.
Toda la superficie interna está recubierta por una linea única de células epiteliales.
La pared interna del intestino se divide, como el resto del aparato digestivo
tubular, en cuatro capas:

la túnica serosa, derivada del peritoneo, comprende la capa más externa.

la túnica muscular, con sus dos cubiertas, la externa longitudinal y la interna
circular.

la submucosa que conecta la mucosa con la muscular, en ella se encuentran
los vasos sanguíneos, los linfáticos y los nervios.

la túnica mucosa, que constituye la cubierta interna del intestino delgado.
La mucosa se distingue por la presencia de pliegues circulares, que se
proyectan a la luz del intestino. Estos pliegues son permanentes y al
contrario de los pliegues del estómago no desaparecen al distenderse.
Algunos de estos pliegues han sido denominados válvulas conniventes válvulas de cierre - a pesar que no actúan como verdaderas válvulas. La
superficie de los pliegues esta recubierta por delgadas proyecciones en
forma de dedos de guante, las vellosidades.
189
La mucosa puede ser dividida en:

la muscular de la mucosa, que separa la mucosa de la submucosa.

la capa media, lámina propia, que contiene importantes elementos celulares
para la producción de anticuerpos fundamentales para la respuesta inmune
del intestino.

la capa interna de la mucosa, consiste en una lámina continua de una sola
capa de células epiteliales cilíndricas que reviste tanto las criptas como las
vellosidades
El epitelio de las criptas está compuesto por no menos de cuatro tipos celulares
diferentes:
Células de Paneth (forman parte de la respuesta inmunológica), caliciformes,
indiferenciadas y endocrinas. Los cuatro tipos celulares epitaliales que forman las criptas
son células secretoras activas.
El epitelio que reviste las vellosidades intestinales está compuesto por células
absortivas calciformes y unas pocas endocrinas entre otras.
Las células absortivas son cilíndricas, altas con núcleos localizados en su base. La
superficie que presentan al contenido intraluminal aumenta unas 30 veces, por las
numerosas microvellosides que forman el ribete en cepillo de su superficie luminal.
190
En la membrana de la microvellosidad se han localizado enzimas encargadas de
hidrolizar los disacáridos de la dieta a monosacáridos y polipéptidos a aminoácidos y
dipéptidos.
La membrana plasmática que recubre las vellosidades está en contacto directo con
el contenido de la luz. La principal función conocida del epitelio de las criptas consiste en
la renovación celular y secreción endocrina de agua y iones La principal función del
epitelio vellositario es la absorción.
191
UNIDADDIDÁCTICAIV
ESTUDIOSCITOLÓGICOSEHISTOLÓGICOSDELAPIEL.
4.1Generalidades Métodos de diagnóstico en microscopía tisular: Una lógica sucesión de eventos
debe anteceder al diagnóstico histológico. Ellos pueden simplificarse así:
A. Síntesis de hallazgos microscópicos: La lectura de una biopsia se basa en la
percepción del todo (arquitectura) y en el detalle de cada célula (citología).
Entre ambas se usa el microscopio en bajo y alto aumento. El bajo aumento
puede enrumbar exitosamente el diagnóstico, mientras que una
concentración desmedida en los caracteres citológicos puede oscurecerlo.
En uno u otro enfoque se busca: Arquitectura (A bajo aumento) localización
anatomica e histológica: área, contornos relaciones componentes,
diferenciación. Citología (A alto aumento) componentes, diferenciación,
tipia o atipia.
B. Análisis de patrones: Clasificando signos histológicos se alcanza una
reducción de las posibilidades diagnósticas a unas pocas alternativas que
compartan un mínimo común denominador de rasgos microscÓpicos. Las
tablas de contenidos de los libros de texto o sus clasificaciones de
principiode capítulo ofrecen, a menudo, tanto la lista de entidades
nosológicas aceptadas como las clases que las engloban. Si estas clases se
basan en criterios histológicos son, entonces, patrones de enfermedad que
pueden ser usados en el diagnóstico bajo el microscopio.
C. Correlación Patológico– Clínica: El Técnico debe intentar este proceso a
cada paso de la recolección de datos microscópicos. Lo ideal es deducir con
la mayor precisión posible los rasgos clínicos de la lesión sobre la base de
los rasgos histológicos.
D. Aplicación de criterios específicos o patognomnicos para una entidad en
particular.
E. E) Correlación clínico –patológica. Esta correlación debe intentarse sólo al
final del proceso de diagnóstico morfológico. La meta es evitar los
prejuicios, aun si correctos, que podrían resultar de los datos anamnésicos,
históricos y demográficos.
F. F) Diagnóstico diferencial.
En este proceso se trata de la exclusión de
entidades parecidas o aproximadas a la que nos ocupa como diagnóstico
verdadero.
G. G) Enunciación del diagnóstico. El diagnóstico puede ser descriptivo o
nominal, pero en cualquier caso no debe ser forzado en una categoría
preexistente si no es posible. El diagnóstico descriptivo no debe consistir en
una lista de signos microscópicos. El clínico ha enviado la muestra de tejido,
por así decir una embajada de su paciente, con una comprensión incierta
del problema en muchos casos (otros que los de biopsia confirmatoria o
documental) y no es justo responder con una salva de signos. Esto es
equivalente a reducir el método histopatológicoa su mínima expresión, una
de simplicidad casi inútil.
195
4.2Tiposdediagnósticosysumanejo
El diagnóstico que se ofrece en Dermatopatología se basa en el reconocimiento de
la imposibilidad, el desconocimiento, la incertidumbre o la certeza que se tenga con
respecto a las imágenes histológicas recabadas en el examen microscópico del
paciente.De allí tenemos varias posibilidades de enunciación
a) El diagnóstico imposible: Es aquel que "no se puede" hacer. Sea por
insuficiencia o deterioro del especimen, se debe saber hasta dónde llegar
con cada lote de material tisular. De ese punto en adelante, vale la pena
recomendar el mejorarel procesamiento técnico del especimen y la
repetición de la biopsia.
b) El diagnóstico desconocido: Ocurre que a veces, simplemente "no se sabe"
qué quieren decir los hallazgos tisulares. El siguiente paso es tratar de
lograr un diagnóstico presuntivo (estudiando fotos y textos, revistas y
memorias y todo lo que nos coloque otra vez en situación de estudiante).
c) El diagnóstico presuntivo: Es aquel en que "no se está seguro". Se sugiere
tratar de lograr, de menos a más, o un diagnóstico de conducta biológica
(si es tumor, si benigno maligno), o un diagnóstico de patrón o de
alternativas diagnósticas o uno de preferencia (sobre una lista más larga de
posibilidades) o, cuando menos, un diagnóstico provisional (estimado
según lo mejor de la situación histológica y clínica).
d) El diagnóstico específico. Aún si se tiene certeza, confirmar con otras
técnicas morfológicas, tanto bioanalíticas o clínicas, el diagnóstico a
propósito. Como ejemplo, puede diagnosticarse psoriasis pustulosa a la
primera lectura de la lámina histológica, pero no está de más descartar
hongos y bacterias con coloraciones especiales, aunque a primera vista el
proceso adicional parezca redundante e innecesario.
4.3AnálisisdeLesionesProliferativas
1) Se tratará primero de identificar la localización anatómica del proceso (y del
especimen) con el fin de evocar desde estadios tempranos del diagnóstico las
posibilidades clínicas por venir.
2) Este es el primer paso en puntualizar la localización histológica de los eventos
tisulares, el establecimiento de un croquis que defina el panorama global y
permita alojar futuros detalles histológicos.
3) En el caso de tumores, el área ocupada por la lesión y su forma, además de
predecir (retrospectivamente) la morfología clínica del proceso, es una
indicación de su tendencia biológica, ya comedida y benigna, ya desmedida y
maligna.
4) Los contornos del área tumoral, hacia a dónde se extiende, son otros
indicadores de conducta clínica.
5) El tumor establece relaciones entre sus subunidades organizativas, sean éstas
lóbulos, agregados de otra naturaleza o masas sólidas. De esos modos de
interacción, puede deducirse mucho de benignidad y malignidad.
196
6) En su forma comunitaria, el tumor puede ser descrito de acuerdo a elementos
dominantes o repetitivos en sus células. Estos caracteres pueden ser llamados
componentes y comienzan a ser híbridos de hallazgos arquitectónicos y
citológicos.
7) ¿a qué linaje celular o tejido normal se parecen las células proliferantes? De
esta respuesta depende la definición de diferenciación, uno de los
constituyentes más importantes del Diagnóstico. Diferenciación es identidad.
8) La presencia o ausencia de atipia es tradicionalmente un marcador de conducta
biológica, pero debe tomarse en el contexto de la arquitectura, que en última
instancia es el orden de magnitud más cercano a Ia realidad clínica.
9) Si se reúnen criterios y ellos son compartidos por ciertos tumores, el patrón de
la proliferación está establecido.
10) Si todo lo anterior es exitoso, un diagnóstico específico o aproximado es
posible.
4.3.1LocalizaciónAnatómica
La determinación del lugar del proceso sin leer la historia clínica prepara la mente
diagnóstica para los siguientes pasos del diagnóstico. Entre los rasgos más salientes de
cada área corporal tegumentaria están: cuero cabelludo (pelos gruesos y profundos), cara
y cuello (glándulas sebáceas prominentes y altas en la dermis), tronco y porciones
proximales de las extremidades, piernas y dorso de los pies (dermis gruesa y de pocos
folículos o, si muchos, separados) áreas acrales (palmas, plantas) (gruesa capa córnea
ortoqueratótica), uñas (matriz con zona queratógena y lámina ungueal), áreas axilares,
púbica y genitales (glándulas apocrinas prominentes, folículos terminales profundos),
otras áreas periorificiales (conjuntival, nasal, bucal, anal) (mucosa escamosa sin dermis sino
submucosa, ausencia de anexos).
4.3.2LocalizaciónHistológica
Se delineará la situación de la proliferación con respecto a linderos microscópicos
normales o preservados:
1. Profundidad: superficial - superficial y profundo - profundo.
a) Relación con la epidermis:
•
Intraepidérmico - Paraepidérmico (debajo pero en contacto con la
epidermis).
•
Subepidérmico (debajo pero sin contacto con la epidermis).
•
Metaepidérmico (dérmico y/o subcutáneo).
4.3.3Área
Se define cómo se organiza el tumor respecto al espacio en general:
1. Tumor sólido:
•
Cohesivo (trabéculas, cordones, nidos, fascículos, placas);
•
No cohesivo (células dispersas, haces laxos).
197
2. Tumor parcial o predominantemente formador de espacios:
•
Crateriforme – quístico (mayoritariamente quístico; papilar);
•
Cribiforme (sólido pero "acribillado" por luces);
•
Tubular o ductular (con luces rodeadas por cerco de células epiteliales);
•
Acantolítico o pseudoacantolítico (espacios que siguen a la desintegración,
por derrumbamiento, del epitelio);
•
Vascular (espacios rodeados por una capa endotelial).
4.3.4Contornos
La silueta y los ejes de crecimiento de un tumor pueden indicar la tendencia
destructiva (e invasiva) o de crecimiento estable y no destructivo de una proliferación:
1. Extensión vertical del tumor:
•
Exofítico (hacia fuera);
•
Endofítico (hacia dentro);
•
Exoendofítico (en ambas direcciones).
2. Extensión horizontal del tumor: tumor de tope y/o fondo plano (sea delgado o
grueso).
3. Extensión radial del tumor:
•
Nodular (si es pequeño);
•
Tumoral (si es grande).
4.3.5Relaciones
Estos rasgos reflejan la relación "ecológica" del tumor consigo mismo y con su
huésped:
1. Relación con el espacio.

198
Si la lesión es benigna, tiende a ser:
•
Pequeña
•
Simétrica
•
Bien circunscrito
•
A menudo cuneiforme
•
Superficial (de tope "liviano")
•
Orientada verticalmente.
Si es una lesión maligna, tiende a presentarse:
•
Grande
•
Asimétrica
•
Mal circunscrita
•
Generalmente no cuneiforme
•
Superficial y profunda (de fondo "pesado")
•
Orientada horizontalmente.
2. Relación entre células proliferantes.

Es una lesión benigna, los agregados de células proliferantes son:
•
Bien delimitados y regulares en tamaño y forma.
•
Buena diferenciación.
•
Maduración en profundidad (núcleos pequeños en la base).
Si es lesión maligna, estos agregados tienden a ser o a presentarse como:
•
Colecciones difusas (placas) mal delimitadas e irregulares en tamaño y
forma
•
Diferenciación escasa o nula
•
Inmadurez en profundidad.
3. Relación con el estroma:

La lesión benigna tendra:
•
Proporción similar o mayor de estroma
•
Márgenes lisos y redondeados
•
Si hay hendiduras artefactuales, son entre tejido conectivo
•
Fácilmente enucleable
•
Tejido fibroso periférico compacto o comprimido ("cápsula")
•
Sus células no disecan en "filas indias".
En contraste, una lesión maligna se caracteriza por:
•
Escaso estroma
•
Márgenes irregulares y dentellados
•
Si hay hendiduras artefactuales, son entre neoplasia y tejido conectivo
•
No enucleable
•
Tejido fibroso periférico no compacto
•
Sus células disecan la dermis en "filas indias".
4. Relación con estructuras preexistentes:

En una lesión benigna, hay indemnidad de anexos, nervios y vasos
sanguíneos.

La lesión maligna, en cambio, se acompaña de destrucción de anexos e
involucración neoplásica de nervios y de vasos sanguíneos.
5. Relación con el tiempo

La lesión benigna no tiende a ulcerarse o a mostrar necrosis.

La lesión., maligna tiende a ulcerarse, y a mostrar necrosis, tanto de celulas
individuales como e grupos celulares, o necrosis en masa.
199
4.3.6Componentes
Un tumor puede describirse,
1. Según la configuracion de Ias celulas:
•
Escamoides
•
Basoloides
•
Fusiformes
•
Redondas
•
Cuboidales o cilíndricas
•
Epitelioides
•
Mixtas.
2. Segun el caracter del citoplasma de sus celulas, como de células:
•
Granulares
•
Claras
•
Pagetoides
•
Pigmentadas.
3. Según el tamaño celular, como de células:
•
Pequeñas o grandes.
4. Según un cambio estromal dominante, como de aspecto o estroma:
•
Pseudoinflamatorio
•
Postregresivo (con regresión);
•
Fibrosante (desmoplástico, si predominan los fibroblastos, o
esclerosante, si es el colágeno el que abunda en la estroma excesivo).
•
Mixoide y/o condroide
•
Calcificante
•
Osificante
•
Con depósitos (por ejemplo: melanina, amiloide).
4.3.7Diferenciación
La diferenciación es la identidad manifiesta de la neoplasia o problema
proliferativo. Son las pistas que indican, más que de dónde viene (mejor llamada
histogénesis) a dónde ha lIegado y a qué tejido se parece la neoformación. Estas pistas
son de varias índoles pero cada una, en conjunto y hasta separadas, indican diferenciación
(después de un diagnóstico de benignidad o malignidad, esta diferenciación es la meta
más importante del diagnóstico microscópico):
Diferenciación celular: Sean caracteres nucleares o citoplasmáticos, estos rasgos
descubren, casi siempre sin estudios especiales, el parecido del tumor con una línea
celular normal y, a menudo, el origen del tumor. Entre los signos de diferenciación celular
están, como ejemplos, los puentes intercelulares y la presencia de abundante queratina en
los tumores escamosos, la producción de mucina en los tumores glandulares y la
expresión de melanina en las neoplasias melanocíticas.
200
Diferenciación tisular: Si a la vez, las células tumorales se agrupan entre sí y con el
estroma en modos característicos, cierta diferenciación puede ser deducida de esta
conducta comunitaria. Las perlas córneas indican carcinoma escamocelular, las
empalizadas de células basoloides apuntan a carcinoma basocelular, y la formación de
glándulas revela un adenoma o un carcinoma anexial.
Diferenciación especial: Frecuentemente, ciertos arreglos particulares, mas allá
la histología normal de los tejidos participantes, o la inducción de estructuras nuevas
necesariamente tumorales per se definen a un tumor. Un hamartoma, por ejemplo,
nevus sebáceo de Jadassohn, contiene los mismos elementos del tejido normal pero
organización y en proporciones equivocadas. Un dermatofibroma se acompaña
intentos abortivos de hiperplasia folicular en la epidermis de su superficie.
de
no
un
en
de
Diferenciación histoquímica e inmunoquímica: Cada línea celular, ya normal, ya
neoplásica, presenta un perfil químico e inmunológico que le es con frecuencia
idiosincrático. Estos eventos inmuno e histoquímicos pueden superponerse a tumores que
originalmente no expresaban el perfil. Un melanoma expresa proteína S100 que la revela
el método de la inmunoperoxidasa y contiene melanina que se confirma con coloración
especial de Fontana-Masson. El sarcoma de Kaposi casi invariablemente se acompaña de
hemosiderina, revelada con la coloración del Azul de Prusia, ya que se caracteriza por ser
hemorrágico desde su comienzo.
Diferenciación ultraestructural: Lo que se ve en microscopía de luz, se ve más
grande con un microscopio electrónico y a veces esto ayuda a definir el diagnóstico de un
tumor. Después que se combinan los componentes arriba mencionados que indican
diferenciación, puede clasificarse a un tumor como de diferenciación:
1. Epitelial:
•
Queratinocítica (epidérmica);
•
Anexial (folicular, sebácea, ecrina, apocrina);
•
Neuroectodérmica (de células de Merkel).
2. Mesenquimal
•
Fibroconectiva
•
Neural
•
Muscular
•
Endotelial y peritelial
•
Adiposa
•
Tenosinovial
•
Cartigilanosa
•
Ósea
•
Linfohematopoyética (linfoide, hemática, histiocítica, mastocítica).
4.3.8PresenciaoAusenciadeAtipia
Aunque la atipia engloba muchos caracteres microscópicos que desvían la
apariencia del tejido de la norma (tipicidad), se usan casi exclusivamente las alteraciones
nucleares y la presencia de mitosis, sobre todo si son anormales para descubrir una
probabilidad de malignidad. Debe entenderse que estos rasgos usados fuera de contexto
201
arquitectural pueden fallar en indicar malignidad. De hecho, algunas lesiones benignas
pueden exhibirlos. Aun así, una lesión maligna tiende a mostrarlos más a menudo, más
intensamente y más ampliamente.
Cambiosnucleares
Las células son típicas si lucen aproximadamente como las de un tejido normal o
atípi-cas si sus núcleos están agrandados, más si lo están irregularmente (pleomorfismo),
o aparecen hipercromáticos, con membranas o cromocentros heterogéneos, o con
nucleolos prominentes o duplicados.
Mitosis
Las mitosis normales en piel son raras, excepto si se observan en la capa basal de
la epidermis o de la raíz de los folículos pilosos. En otra circunstancia, su incremento es
alarmante aunque algunas situaciones reaccionales o reparativas pueden acompañarse de
un exceso de mitosis. Si las Mitosis son prominentes o aberrantes, hay buena posibilidad
que la lesión proliferativa que las contiene sea maligna.
4.3.9Patrones
La denominación de patrones, que es el siguiente paso, quizás el esencial en el
diagnóstico, depende de la combinación variable por el Técnico de algunos o todos los
elementos descriptivos nombrados arriba:

Neoplasia (benigna o maligna)

De células

De aspecto o estroma

Diferenciación
Los patrones tumorales más reconocibles y que pueden englobar la mayoría de las
posibílidades diagnósticas son:
Tumores de células escamosas: Carcinoma escamocelular, queratoacantoma.
Tumores de células basales: Carcinoma basocelular, tricoepitelioma, poroma
ecrino.
Tumores de células pigmentadas: Nevos melanocíticos y melanoma; carcinoma
basocelular pigmentado y queratosis seborréica.
Tumores de células pequeñas: Linfomas, leucemias, carcinoma de células de
Merkel.
Tumores de células fusiformes: Nevos de Spitz y de Reed, leiomioma, histiocitoma
fibroso (dermatofibroma), dermatofibrosarcoma protuberans.
Tumores de células claras: Hidradenoma (ecrino) de células claras, carcinoma
escamoso in situ.
Tumores glandulares: Adenomas de glándulas sudoríparas y de folículos,
adenocarcinomas primarios y metastásicos.
202
4.4AnálisisdeLesionesInflamatorias
El diagnóstico de las enfermedades inflamatorias de la piel sigue un método
parecido al anteriormente expuesto para el diagnóstico de tumores y otras lesiones
proliferativas.
4.4.1LocalizaciónAnatómica
La sistematización es similar a la de la sección de lesiones proliferativas.
4.4.2LocalizaciónHistológica
Un proceso inflamatorio puede asentarse microscópicamente en:
1. Epitelio
a) Epidermis: Puede ser en posición intracorneal o intraepidérmica.
b) Epitelio, luz y contenido de anexos: folicular, ecrino, apocrino.
2. Dermis
a) Profundidad: A nivel superficial, superficial y profundo, o solamente
profundo.
b) Localización predominante: El proceso puede residir en el intersticio, en
los vasos sanguíneos (ya sea a su alrededor o perivascular, o dentro de
sus luces o intravascular, o en ambos sitios (pared y luz). Los cambios
pueden predominar en la interfase de la dermis con el epitelio
epidérmico o anexial, o ésa de la dermis con el subcutáneo.
3. Subcutis
a) Compartimiento: Simplificadamente, los procesos se localizan en septos
fibrosos del subcutáneo (septal) o en los lóbulos adiposos (Iobulillar) o
enambos lugares (mixto).
b) Localización Tisular: Dentro delos espacios arriba nombrados, los
cambios pueden si tuarse en el intersticio o en el intersticio y en sus
vasos sanguíneos (tanto pequeños como grandes) o solamente en los
vasos sanguíneos.
4.4.3Area
1. Distribución: Ladispersión o concentración de los cambios inflamatorios,
particularmente en su aspecto de infiltración celular, de finirá descriptores tales
como infiltrado focal, multifocal, difuso o nodular.
2. Configuración: Además de la organización general y común descrita arriba,
algunos infiltrados celulares inflamatorios se disponen, adicionalmente, en
banda y son llamados liquenoides, o en cuña. A estos últimos se les conoce
como infiltrados cuneiformes o en abanico.
203
4.4.4Componentes
Este es el análisis más definitorio de una lesión inflamatoria. Engloba los siguientes
cambios:

Generación y necrosis:

Fenómenos exudativos (humorales y celulares).

Fenómenos proliferativos (epiteliales, fibroconectivos y vasculares).
Depósitos: Presencia de agentes vivos (micro y macroorganismos).
4.4.5Signos
Esta semiología al lado del microscopio aplica los fenómenos arriba nombrados a
diversos compartimientos cutáneos.
Signosepiteliales
1. Degeneración y necrosis:
Estos son desórdenes profundos e irreversibles, a menudo letales de los
queratinocitos y de la epidermis. Entre ellos están:

Necrosis coagulativa unicelular o confluente:
Queratinocitos hialinos sin brillo (no queratinizados) de reciente y abrupto deceso.
Ultimamente, se le conoce como apoptosis, particularmente cuando se estima fisiológica
pero también si es patológica (como en los cuerpos de Civatte del liquen plano). La
necrosis de queratinocitos aislados rodeados de linfocitos es conocida como satelitosis.

Degeneraciones vacuolar, balonante y reticular:
Queratinocitos ahuecados, abombados o deshechos y desfibrilados, en vías de
desintegración tisular.

Vesiculación:
Cavitación en epidermis, rodeada por queratinocitos por todos lados.

Palidez epidérmica:
Aclaramiento tintorial que contrasta con el "color" normal de la epidermis habitual.

Maceración:
Palidez epitelial asociada con edema extraceIular.

Erosión:
Pérdida de queratinocitos superficiales que deja una concavidad llana.

Ulcera:
Pérdida local de todos los queratinocitos epidérmicos.
2. Exudación:
Es la deposición de productos humorales dentro o fuera de los queratinocitos,
varían entre:

Espongiosis:
Edema extraceIular (exoserosis), o no sistematizado en la epidermis, o focalizado
en acrosiringio (espongiosis de miliaria) y folículo (espongiosis folicular).
204

Exocitosis:
Presencia de células exudadas en la epidermis. Puede ser exocitosis de linfocitos (la
más frecuente), de neutrófilos y de eosinófilos (también llamada espongiosis eosinofílica,
si se acompaña de edema extracelular).

Vesiculación: Cavidad de la epidermis o epitelio anexial con fluido
edematoso.

Pustulación: Cavitación de la epidermiso del epitelioanexial, llena con fluido
purulento.

Escamo-costra: Mezcla de capa córnea paraqueratótica con plasma o suero.

Costra: Plasma o fibrina coagulados encima de epidermis degenerada,
erosionada o ulcerada.

Inpetiginización: Adición de piocitosy neutrófilos a una costra o escamocostra en asociación con bacterias de infección secundaria.

Hemorragia o Extravasación de eritrocitos y plasma, con deposición de
fibrina y, más tardíamente, de hemosiderina.
3. Alteraciones disproliferativas.
En este tipo de signo Histológico hay trastorno más estable y duradero de la
estructura de la epidermis.

Atrofia Pérdida de celularidad o de masa en el epitelio. En la epidermis incluye
una atenuación o aplanamiento de los mamelones epiteliales, con o sin
reducción del número de capas celulares. En folículos, puede ocurrir en el
infundíbulo, sobretodo si hay hiperqueratosis ostial. Los folículos también se
atrofian fisiológicamente durante las fases del catágeno y telógeno, pero
pueden atrofiarse permanentemente en casos de alopecia androgenética y
alopecia areata.

Hiperplasia Es el engrosamiento epidérmico del epitelio anexial con incremento
de queratinocitos. Puede ser:

Hiperplasia acantósica: Es el engrosamiento de la capa espinosa de la
epidermis, sin elongamiento de los mamelones epiteliales.

Hiperplasia papilada o papilar: Su rasgo esencial es la protusión digitiforme
de la epidermis. Es hiperplasia digitada si la epidermis está engrosada, y
papilomatosis, si la epidermis es delgada y casi normal (esta hiperplasia se
caracteriza por rugosidades parecidas a torres largas y cónicas de iglesia
protestante). Una variedad de hiperplasia digitada de grosor exagerado es
la hiperplasia verrugosa, muy probablemente un proceso precanceroso o
tempranamente canceroso que puede confundirse con leucoplasia si
estuviese en mucosa escamosa.

Hiperplasia de células basales: Puede carecer de atipia o presentar células
pleomórficas, hipercromá-ticasy hasta mitósicas. Esto último hace lucir a la
epidermis como atípica, ocasionalmente en grados que son difíciles de
distinguir de verdaderos cambios neoplásicos (a esta situación se le conoce
como atipia de irritación o regenerativa).
205


Hiperplasia psoriasiforme: El alargamiento de los mamelones epiteliales
define a esta hiperplasia epidérmica, quizás la más frecuente. Se le llama
regular si los mamelones se elongan similarmente, e irregular si crecen de
diferentes longitudes y anchuras. En ocasiones, la hiperplasia regular de la
epidermis puede ser de células pálidas o claras (algunos llaman a esto
acantosis de células pálidas, una de cuyas expresiones es el acantoma de
células pálidas).

Hiperplasia asociada a infiltrado liquenoide: El epitelio así afectado aparece
dentado y en íntimo contacto con este tipo especial de inflamación
(particularmente
presente
en
liquen
plano).
Hiperplasia
pseudocarcinomatosa: No solamente esta hiperplasia es gruesa y profunda
sino irregular, tanto así que evoca sospechas de carcinoma. La hiperplasia
verrugosa puede considerarse también dentro de esta categoría.

Hiperplasia en collarete: Los anexos, particularmente los conductos ecrinos,
pero también la epidermis, pueden crecer en cincho y arropar procesos
dérmicos, tales como el granuloma piogénico y el liquen nítido.

Hiperplasia inductora de folículos y/o glándulas sebáceas: por encima de
los dermatofibromas (una proliferación no probadamente neoplásica en
todas sus presentaciones), el epitelio puede incitar a la formación de
folículos pilosos abortivos y hasta de glándulas sebáceas. Estas últimas
también pueden ser inducidas en números anormales por algunos nevus
intradérmicos papilomatosos.

Seno, quiste y fistula: Estas son dilataciones variables de estructuras
foliculares bajo los influjos de diversos procesos inflamatorios. El comedón,
más si se ve como continente que como contenido, es tal microquiste de
retención, así como lo es el milium. Los quistes de retención no neoplásicos
también pueden derivar de estructuras ecrinas.
Hiperqueratosis: Es el incremento de la capa córnea. Tiene variedades que
incluyen:


Paraqueratosis. Hay exceso de capa córnea pero ésta es nucleada. Puede
presentarse en montículo, en láminas paralelas, de modo confluente o
alternante (con capa córnea normal u ortoqueratónica). Si la paraqueratosis
alterna, puede hacerlo en sentido horizontal o vertical. Adicionalmente, la
paraqueratosis puede con tener neutrófilos o células disqueratónicas o
apoptóticas o esas de hiperqueratosis epidermolítica. Un tipo especial de
paraqueratosis en columna es conocida como lamela cornoide (que caracteriza
a las poroqueratosis). Cuando la cornificación es macronucleada, una
hiperplasia viral, como la de la verruga vulgar, debe ser sospechada.

206
Orloqueratosis. El exceso de capa córnea anucleada puede ser entramado
(como tejido de mimbre), laminar (si es estratificado) o compacto (si se
densifica y hace sólido).
Trastornos de la capa granulosa. Estos se ven prácticamente siempre en
conjunción con hiperqueratosis. Consisten en exceso (hipergranulosis),
defecto (hipogranulosis) o ausencia (agranulosis) de la capa de gránulos de
queratohialina que subyace a la capa córnea.

Desórdenes de queratinización anexial: La hiperqueratosis del folículo
vellosebáceo, generalmente adicionada de lípidos de origen sebáceo,
constituye a un comedón (que es el nombre del contenido así como del
continente del folículo afectado). Si el contenido cornificado de un folículo
es compacto y protruye, se le conoce como tapón folicular, ya globular
(como en lupus discoide crónico), ya acuminado (como en queratosis pilar).

Disqueratosis: Los queratinocitos se redondean e hiperqueratizan, y pueden o
no, ser acantolíticos. Si permanecen dentro de la epidermis, se retraen
característicamente del conjunto de células vecinas.

Acantólisis: La epidermis pierde cohesividad y los queratinocitos se desgranan
y desprenden unos de otros.



Acantólisis del estrato granuloso. Desgranamiento de queratinocitos
superficiales, con o sin disqueratosis, tanto como células aplanadas (granos)
y como células redondas (cuerpos redondos o corps ronds).

Acantólisis del estrato espinoso. Desgranamiento de queratinocitos
intermedios y profundos, disqueratósicos o no, tanto en cavidades cerradas
en la epidermis como hacia la superficie cutánea. Puede ocurrir
nítidamente, como un pénfigo vulgar, o en modo desmoronado, como en
la enfermedad de Hailey-Hailey. Si la acantólisis es disqueratósica, el evento
puede ser focal y aparecer tanto inciden-talmente o como parte de una
entidad, y entre las más conocidas en las enfermedades de Darier y de
Grover.
Trastornos pigmentarios: Estos procesos pueden ocurrir con o sin cambio en el
número de melanocitos.

Hiperpigmentación. Aumento del contenido de melanina en la epidermis
(hipermelanosis).

Hipopigmentación. Disminución de la melanina epidérmica (hipomelanosis).
Trastornos de la zona de la membrana basal. Esta unión dermoepidérmica
puede sufrir trastornos selectivos y propios, entre ellos:

Rarefacción: Pérdida de la nitidez de la membrana basa.

Engrosamiento: Hialinización con ondulaciones o festoneamiento, casi
siempre visible pero también demostrable fehacientemente con coloración
de PAS.

Degeneración vacuolar (hidrópica o liquefactiva): Presencia de vacuolas
dentro, debajo y por arriba de la membrana basal (particularmente
conspicuas en los queratinocitos basales).
4. Depósitos:
La epidermis puede alojar sustancias que aun siendo endógenas no se encuentran
normalmente en la piel en cantidades exageradas, tales como mucina (mucinosis
epidérmica y, la más conocida, mucinosis folicular) y metales, particularmente en anexos
(plata, mercurio). El folículo vellosebáceo puede contener una concreción polarizable de
sebo, contenida o no en un comedón, que a menudo induce acné mediante la erosión y
ruptura de la pared folicular.
207
5. Agentes vivos:
El epitelio y sus capas córneas son habitat adecuado para bacterias, hongos, virus y
metazoarios, incluyendo ácaros y larvas nematelmín-ticas. En orden de definir a estos
agentes, deben aplicarse conocimientos de Microbiología y Parasitología, muchas veces
aportadoss por colegas que ejerzan esos campos de acción.
SignosMesenquimales.
1. Degeneración y necrosis:
El mesénquima puede alterarse al grado de sufrir pérdida de su viabilidad. De esos
eventos, se conocen:

Necrosis. Desintegración tisular con pérdida de la viabilidad de células y de
la estructura de fibras conectivas. Si el proceso aparece pobremente celular
y hialino, la necrosis es coagulativa. Si el estroma es granular y contiene
detritus celulares, incluyendo neutrófilos, la necrosis es liquefactiva. Si el
estroma es grumoso y eosinofílico, la necrosis es caseosa. Si la necrosis
ocurre sobre adipocitos del subcutis, la necrosis es adiposa.

Degeneración de colágeno ("necrobiosis"). Empastamiento y contracción o
hinchamiento hialino de los haces colagenosos de la dermis.

Degeneración de cartilago. Pérdida de la basofilia normal y de la sustancia
de la matriz cartilaginosa, con grados variables de necrosis celular en
asociación con fibrilación y hasta calcificación del estroma.

Elastosis solar. Degeneración basofílica (pero también inicialmente
eosinofílica) de las fibras elásticas por el efecto dañino del sol.

Ulcera Pérdida, usualmente persistente, de epidermis y dermis (o hasta de
subcutis), a menudo reparada anormalmente por exceso de tejido de
granulación.

Escara: Cuña de tejido necrótico y necrobiótico que se adhiere tenazmente
al tejido viable.

Vesiculación subepidérmica Cavidad limitada por epidermis arriba y dermis
papilar abajo.
2. Infiltrados celulares.
a) Según el tipo celular: neutrofílico, eosinofílico, linfocítico, linfohistiocítico,
plasmocítico, mixto, mastocítico, histiocítico (disperso; pigmentado (melanosis,
siderosis). Si polimorfonuclear, un infiltrado puede ser: Celulitis y Absceso:
arreglo disperso o conglomerado de neutrófilos y/o eosinófilos,
respectivamente.
b) Según la distribución de las células: difuso en colecciones total o parcialmente
constituidas por células epitelioides o espumosas (granulomas). Los
granulomas, no solamente colectados sino también predominantemente
formados por histiocitos y sus derivados, los macrófagos (si algún material es
fagocitado), pueden ser:

208
Tuberculoide (pobremente circunscritos y ricos en linfocitos, con o sin
necrosis).

Sarcoide (bien circunscritos y pobres en linfocitos, generalmente sin
necrosis).

Empalizado (sus histiocitos pequeños se intercalan entre colágeno
necrobiótico).

De cuerpo extraño (una partícula exógena, polarizable o no, se centra
en el granuloma, sarcoideo o tuberculoide)

Supurativo (adición de neutrófilos colectados a un granuloma)

Xantonmatoso (solamente de células espumosas).

Xantogranulomatosos
granuloma).

Lipogranulomatoso (adipocitos necróticos como base de proceso
xantomatoso).
(células
espumosas
adicionadas
a
otro
3. Alteraciones disproliferarivas:
Estos son los cambios estructurales más o menos permanentes del estroma
cutáneo.
a) Alteraciones fibroconectivas:

Fibrosis: Exceso de colágeno y de fibroblastos en proporción parecida.

Esclerosis: Predominancia, en fibrosis, del colágeno sobre la población de
fibroblastos.

Trastornos de fibras elásticas: Puede haber desaparición o reducción
(elastólisis), apelmazamiento, fusión, engrosamiento, erizamiento (como en
fibras "lanosas" del pseudoxantoma elástico) y hasta calcificación.

Trastornos de fibras colágenas: Pueden reducirse o aumentar, sin la
condición de ser fibrótica, sino hamartomatosa (como en colagenomas o
elastomas). Pueden también sufrir pérdida de la polaridad y de la
orientación.
b) Alteraciones vasculares:

Reacción de granulación: Exceso de tejido conectivo y de vasos sanguíneos,
con prominente inflamación.

Cambios de éstasis:
conglomeradas.

Telangiectasias: Dilatación permanente y estructural de un capilar o vénula.
Dilatación tortuosa de pequeños vasos. Como en psoriasis, aglomeración
de vasos ectáticos de pared delgada.

Hiperplasia vascular endotelial: Hinchamiento de las células endoteliales y
engrosamiento de la pared de venas y vénulas.

Endarteritis obliterante: Engrosamiento de la íntima arteriolar, con
inflamación mural y desaparición de la luz vascular no mediada por trombo.
Engrosamiento
y
tortuosidad
de
vénulas
209
c) Alteraciones conectivas y vasculares:
Reacción de granulación fibrosante: Tejido de granulación pero menos inflamado y
más esclerótico, parecido a una cicatriz temprana.
Cicatriz: Abundante colágeno neoformado y estratificado, atravesado por vénulas
excesivas de orientación perpendicular.
Variantes de cicatriz: Cuando una cicatriz protru-ye y es rica en fibras colágenas y
células es hipertrófica; si las bandas de colágeno son hialinas, la cicatriz es queloide; si los
fibroblastos son abundantes y se arreglan en empalizadas radiales (patrón en rueda de
carreta), la cicatriz puede conocerse como dermatofibroma.
d) Atrofia:
Atrofia de dermis papilar. Aun si suena paradójico, esta atrofia consiste en
engrosamiento fibroso con exceso de vasos.
Atrofia de dermis reticular. Reducción del grosor y/o del calibre de los haces del
colágeno local.
4. Depósitos:
La dermis, más que la epidermis, es el receptáculo de depósitos anormales de
sustancias que, en menor proporción, pudiesen ser normales en el área. Entre ellas están:

Mucina (de localización interstisticial o focal, puede ocasionalmente
asociarse con fibrosis).

Amiloide (su deposición es estromal o vascular).

Paramiloide (por ejemplo, queratinocitos apoptóticos en el estroma o
cuerpos de Civatte).

Pigmentos (melanina, hemosiderina, de ocronosis).

Cuerpos extraños (astillas de madera, tatuajes, suturas, vidrio).

Metales (plata, esquirlas)

Calcificación:
a) estromal, o calcinosis cutis;
b) vascular, sea calcifilaxia, si aguda, o esclerosis de la media de
Monckeberg, si crónica.
5. Agentes vivos:
Los mismos tipos de agentes vivos antes nombrados pueden alojarse en la dermis
y en el subcutáneo.
4.4.6Patrones.
Se basan en la combinación variable de algunos de los elementos descriptivos
esbozados arriba. Los principales patrones de enfermedades inflamatorias de la piel son:
dermatitis; foliculitis, perifoliculitis y alopecias; vasculitis y otras enfermedades vasculares;
y paniculitis, de acuerdo a la principal localización anatómica. Varios patrones de
enfermedad pueden imbricarse en un paciente dado.
210
1. Dermatitis Perivasculares:
Estas son enfermedades principalmente exudativas que se limitan al plexo vascular
superficial y aledaño (Superficiales) o que también involucran al plexo vascular de la
dermis reticular profunda (Superficiales y Profundas). Se subdividen de acuerdo a los
concomitantes epiteliales que puean presenar en:
A. Dermatitis Solo o Primariamente Perivasculares: Estas son las llamadas
reacciones vasculares o urticarianas y los infittrados celulares simples y
generalmente de un tipo celular único. Ejemplo: Urticaria, Reacciónn por
medicamentos, Exantemas virales".
B. Dermatitis Espongióticas: Sin importar el componente dérmico, la
espongiosis ya marca un patrón nuevo de diagnóstico, aunque no implique
mayor gravedad. Si a esta dermatitis espongiótica se sobreimpone
hiperplasia epidérmica, el género compuesto se conoce entonces como
dermatitis espongiótica psoriasiforme (si combina subpatrones) o como
dermatitis psoriasiforme (si la espongiosis remite)" Ejemplos: Dermatitis de
contacto; Dermatitis eczematosa
C. Dermatitis de lnterfase: La pertenencia a este grupo implica un trastorno de
la unión dermoepidérmica. Si el trastorno es particularmente degenerativo
más que celular, el subpatrón es de dermatitis vacuolar. Si a lo anterior se le
une una banda de infiltrado linfocítico cerca de la unión dermoepidérmica,
el subpatrón se conoce Como dermatitis liquenoide. A veces, se combinan
la hiperplasla psoriasiforme de la epidermis con un infiltrado liquenoide y
Imagen resultante se le clasifica Como dermatitis liquenoide-psoriasiforme.
Ejemplos: Liquen plano; Lupus eritematoso; Sífilis primaria y secundaria;
Reacción del injerto contra el huésped.
2. Dermatitis Nodulares.
En ese tipo de patrón, la presencia de un infittrado celular dérmico prominente y
conglomerado es el eje del proceso inflamatorio y redirige el esfuerzo clasificatorio al uso
de otros términos de fácil referencia:
a) Dermatitis neutrofílicas. Ejemplo: Absceso.
b) Dermatitis granulomatosas. Ejemplos: Tuberculosis; Sarcoidosis.
c) Dermatitis pseudolinfomatosas: Ejemplos: Linfocitoma por Borrelia o por
Dilantin; Sarna nodular".
3. Dermatitis Difusas:
En este grupo, el exudado es prácticamente masivo o submasivo y aparece
ampliamente distribuido en áreas que no se colectan o se constituyen en nódulos como
en el grupo anterior.
a) Dermatitis neutrofílicas. Ejemplos: Enfermedad de Sweet; Flegmón (incluida
la erisipela).
b) Dermatitis supurativo granulomatosas. Ejemplo: Micosis profundas.
c) Dermatitis granulomatosas. Ejemplo: leishmaniasis.
d) Dermatitis plasmocelulares. Ejemplo: Sífilis.
211
e) Dermatitis mastocítica y de células de Langerhans. Ejemplos: Mastocitoma e
Histiocitosis-X.
f) Dermatitis pseudolinfomatosas. Ejemplo: Reacción a tatuajes.
4. Dermatitis Ampollares:
Una cavidad rodeada parcialmente (subepidérmica) o totalmente (intraepidérmica)
por epitelio es una vesícula o, si es grande, una ampolla. Al patrón de enfermedad que las
contiene también se le conoce como dermatitis bulosa.
A. Dermatitis Ampollar Intraepidérmica.
a) Dermatitis vesiculares (espongióticas; balonantes; acantolíticas): En éstas
el fluído de la cavidad es plasma. Ejemplos: Dermatitis de contacto;
Picadura de insecto; Pénfigo vulgar.
b) Dermatitis vesículo pustulosas (con infiltrado superficial; con infiltrado
superficial y profundo): la cavidad contiene, en contraste a la anterior,
una mezcla de plasma y pus. Ejemplo: Tiña.
c) Dermatitis pustulosas: Pus, como neutrófilos viables y degenerados, es
la materia principal y a menudo inicial de este tipo de proceso.
Ejemplos: Impétigo ampollar; Psoriasis pustulosa.
B. Dermatitis Ampollar Subepidérmicas.
a) Dermatitis ampollar subepidérmica con infiltrado escaso o ausente.
Ejemplo: Porfiria cutánea tarda.
b) Dermatitis ampollar subepidérmica con infiltrado linfocítico (superficial
/superficial y profundo). Ejemplo: Eritema multiforme.
c) Dermatitis ampollar subepidérmica con
prominente. Ejemplo: Penfigoide ampollar.
infiltrado
eosinofílico
d) Dermatitis ampollar subepidérmica con
prominente. Ejemplos: Lupus sistémico
herpetiforme.
infiltrado neutrofílico
ampollar; Dermatitis
5. Dermatitis Fibrosantes:
En ellas ni un exudado ni un infiltrado predominan. Más bien, es un cambio
permanente o sustancial del estroma el que define al proceso. En general, estas dermatitis
giran alrededor de eventos exagerados que tienen que ver con reparación tisular en el
mesénquima.
a) Dermatitis antecesoras de fibrosis: En este grupo, el tejido fibrosante de
granulación predomina. Ejemplos: Granuloma piogénico; Ulceras.
b) Dermatitis fibráticas (hipertróficas atróficas): Una mezcla balanceada de
colágeno y fibroblastos definen a este grupo de enfermedades. Ejemplo:
Cicatriz.
c) Dermatitis escleróticas (hipertróficas atróficas): Si la deposición de haces de
colágeno supera a la proliferación de fibroblastos, un proceso hialinizante
toma lugar y caracteriza a estas dermatitis. Ejemplos: Liquen escleroso y
atrófico; Esclerderma.
212
d) Dermatitis proliferativas fibrohistiocíticas: En este grupo, los fibroblastos
lucen mas histiocíticos y dominan el cuadro de tal modo que el proceso,
aun siendo inflamatorio, mimetiza a un tumor de tejido conectivo.
Ejemplos: Xantogranuloma juvenil; Lepra histioide.
DermisNormal.
Ref.5197b.
La piel conforma la capa límite exterior entre el ser humano y el medio ambiente, y
en este lugar tan expuesto actúa por una parte como barrera, y por otra como enlace
entre el mundo exterior y los órganos internos. Con una superficie de aproximadamente 2
m2 es el órgano grande del cuerpo y debe cumplir un gran número de tareas de una vital
importancia.
Cuando la superficie se encuentra intacta, la piel impide la pérdida de humores
corporales. Presenta una gran capacidad de resistencia y preserva a los órganos internos
de agresiones que puedan ser causadas por factores externos. Protege frente invasiones
de microorganismos y puede resistir hasta cierto punto las influencias dañinas de ciertos
productos químicos y de los rayos ultravioleta. Además, gracias a su capacidad de
secreción y evaporación (transpiración) de agua, realiza un importante aporte a un factor
de vital necesidad como es el mantenimiento de la temperatura corporal. Finalmente cabe
señalar que el estado general del cuerpo es reflejado por la piel de muy diversas maneras
gracias a la estrecha interrelación funcional que existe entre ésta y los órganos internos
del cuerpo.
Como órgano sensorial que es, y mediante la presencia de terminaciones nerviosas
independientes y de receptores especiales, la piel posibilita la percepción y localización de
estímulos mecánicos como la presión, el roce y la vibración así como también la
temperatura y el dolor.
La piel transporta con ello información de contenido muy valioso acerca de la
realidad, sin la cual no podría tener lugar el proceso de desarrollo del ser humano.
Finalmente cabe agregar que la piel se encuentra en situación de almacenar tejido
adiposo en toda la hipodermis, el cual cumple una función aislante y modeladora y en
caso de necesidad puede servir como fuente de energía al organismo humano.
Desde exterior hacia el interior podemos distinguir tres capas de tejidos: la piel
superficial (epidermis), la dermis o corion y por último el tejido subcutáneo, hipodermis o
subcutis. La epidermis y la dermis conforman el cutis, o lo que se entiende por la piel
propiamente dicha. También se consideran parte de la piel a aquellos órganos anexos a la
misma como son el pelo, las uñas y las glándulas diversas.
La epidermis
La epidermis es un epitelio plano en constante proceso de cornificación, que se
compone de cinco capas celulares diferentes, siendo en los dos estratos celulares
inferiores donde tiene lugar la regeneración. Partiendo desde allí las células migran hacia
la superficie de la piel llegando a cornificarse completamente (queratinización) en el
transcurso dicha migración. La capa córnea superior se va desprendiendo en un constante
proceso de descarnación. Dependiendo de las condiciones fisiológicas, la renovación de la
epidermis abarca un período aproximado de 30 días, desde que se produce la división
celular hasta llegar al desprendimiento de las células cornificadas
213
La epidermis es avascular y su cuidado y mantenimiento se realiza por medio de la
difusión de substancias nutritivas desde el lecho capilar de la dermis. La epidermis está
constituida principalmente por queratinocitos, que reciben esta denominación debido a su
capacidad para llevar a cabo la síntesis de la queratina.
Las queratinas son proteínas estructurales insolubles con una gran resistencia a las
altas temperaturas y al pH, las cuales muy difícilmente son susceptibles a sufrir procesos
de catabolización enzimática. Las queratinas se subdividen esencialmente en duras (α) y
blandas (β): Las queratinas duras conforman el pelo y las uñas, las queratinas blandas
conforman el elemento esencial de las células cornificadas que se encuentran en las capas
epiteliales exteriores, sin embargo se las puede encontrar también en el espacio
extracelular actuando como substancia cementante.
Otras unidades funcionales de la epidermis degran importancia son las células de
Langerhans (esenciales para la inmunorreacción de la piel), las células sensoriales de
Merkel y los melanocitos. Estos últimos elaboran y almacenan la melanina, sustancia que
da color a la piel. La cantidad y distribución de la melanina son los factores causantes de
las diferentes pigmentaciones de la piel y de los cabellos. Cuando la piel se encuentra
expuesta la radiación solar, en los melanocitos se produce una reacción de defensa contra
los rayos UV aumentando síntesis de la melanina, la cual manifiesta sus efectos sobre la
piel a través del conocido “bronceado solar”.
Stratum basale – Estrato basal
El estrato basal o germinal conforma la capa celular más profunda de la epidermis.
Está compuesto queratocitos cilíndricos, que están capacitados para llevar a cabo la
división celular (mitosis) y garantizan la continua regeneración de la epidermis. La división
celular está sujeta a un control a través de un nutrido número de sustancias como por
ejemplo factores de crecimiento, hormonas y vitaminas. En especial las llamadas calonas
parecen desempeñar un rol importante en este punto, ya que mantienen la constancia del
proceso de regeneración a través de su efecto inhibidor sobre el ilimitado potencial
mitótico que poseen las células basales. Por el contrario, al producirse una pérdida de
epidermis, la cual se encuentra ligada al descenso del nivel de calorías, se produce una
rápida regeneración por medio de un desbloqueo de la actividad mitótica de las células
basales.
La capa basal discurre de forma ondulada a todo lo largo de las invaginaciones
coníformes (papilas) de la dermis. Entre la capa basal y la dermis se encuentra la
membrana basal que no posee irrigación vascular. Esta membrana sirve para separar a
ambas capas de la piel, pero al mismo tiempo contribuye a la fijación de las células
basales y hasta cierto punto controla la cantidad de proteínas transportadas.
Stratum spinosum – Estrato espinoso
El estrato espinoso contiene hasta seis capas de células estructuradas de manera
irregular, las cuales sintetizan queratina y presentan una actividad mitótica mínima. Se
encuentran unidos por medio de puentes celulares (desmosomas), que son los que
confieren a las células su apariencia espinosa. Entre los puentes celulares se almacena
agua.
Stratum granulosum – Estrato granuloso
La cornificación paulatina comienza en el estrato granuloso. En dependencia de l
grosor que tenga el estrato córneo, el estrato granuloso puede abarcar hasta tres capas de
214
células planas, en las cuales se pueden observar densos gránulos (granula) de
queratohialina. Los gránulos contienen entre otras substancias una proteína precursora, la
cual presumiblemente es partícipe en la formación de fibras de queratina en el espacio
intercelular
Stratum lucidum – Estrato lúcido
El estrato lúcido está compuesto por células carentes de núcleo celular, en las
cuales se puede observar una intensa actividad enzimática. En el estrato prosigue la
queratinización, la cual engloba también la transformación de los gránulos de
queratohialina de la capa granulosa en eleidina. La eleidina, una sustancia acidófila rica en
grasas y proteínas y que posee unas fuertes propiedades refractantes, se presenta como
una capa homogénea y brillante, de esta última propiedad surge el nombre con el cual se
denomina a la presente capa celular. Este estrato protege a la piel ante las acciones de las
soluciones acuosas.
Stratum corneum – Estrato córneo
El estrato córneo está formado por células queratinizadas y desprovistas de núcleo,
que se denominan corneocitos. Se encuentran situadas unas sobre otras en forma de tejas
y están firmemente unidas entre sí por medio de la queratohialina así como también por
fibras muy delgadas (tonofibrillas). El estrato córneo abarca aproximadamente de 15 a 20
estratos celulares, de los cuales el estrato superficial se va perdiendo por descarnación
La dermis
A la cara interna de la membrana basal de la epidermis se le une la dermis. Ésta es
un tejido conjuntivo vascularizado y con abundantes terminaciones nerviosas, que
histológicamente se subdivide en dos capas diferentes: en la capa papilar (stratum
papillare) exterior y en la capa reticular interior (stratum reticulare). Ambas capas se
diferencian entre sí por su grosor y la disposición de sus fibras de tejido conjuntivo, sin
embargo a pesar de esta diferenciación no se encuentran separadas una de otra.
Stratum papillare - Estrato papilar
El estrato papilar se encuentra estrechamente unido a la epidermis por medio de
pequeñas prominencias cónicas de tejido conjuntivo, que reciben el nombre de papilas.
En la zona de las papilas se encuentran las asas capilares que aseguran el abastecimiento
nutritivo de la epidermis avascular, así como también las terminaciones nerviosas
independientes, receptores sensoriales y vasos linfáticos. El propio tejido conjuntivo se
compone de una estructura de fibrocitos (estado de reposo de los fibroblastos) y es
atravesado por un entramado de fibras colágenas elásticas. Los espacios intercelulares
situados entre las tramas de las fibras están rellenos con una substancia amorfa que recibe
el nombre de sustancia fundamental (matriz extracelular), en la cual se pueden desplazar
las células sanguíneas y las células del tejido que se encuentran en movimiento.
Stratum reticulare – Estrato reticular
El estrato reticular está compuesto por resistentes fascículos de fibras colágenas
entre lazados entre sí, entre los cuales se encuentran incrustados entramados fibrilares
elásticos. Esta estructura es la que le otorga elasticidad a la piel, para que de esa manera
pueda adaptarse a los diferentes movimientos y fluctuaciones de volumen del organismo.
Además se encuentra capacitada, dentro de un proceso dinámico, para absorber agua y
volver a expelerla.
215
Las fibras colágenas se distribuyen en todas las direcciones, sin embargo se
orientan preponderantemente en dirección oblicua a la epidermis o paralelas a la
superficie corporal. Las líneas naturales de tensión cutánea que discurren en el sentido de
la menor elasticidad de la piel, perpendiculares a las líneas de distensión cutánea, se
denominan líneas de tensión cutánea de Langer. Estas líneas de tensión deben ser tenidas
en cuenta en lo posible al realizar incisiones. Los cortes de la piel realizados a lo largo de
estas líneas de tensión cutánea no queda mal unidos entre sí y dejan cicatrices casi
imperceptibles, en tanto que las incisiones que discurren de manera transversal dejan
cicatrices considerablemente mayores.
Componentes celulares de la dermis
El fibrocito es el tipo de célula característico, que en su estado activado como
fibroblastos proporciona un conjunto de substancias para la creación de nuevo tejido. Los
fibroblastos sintetizan y liberan los precursores del colágeno, elastina y proteoglucanos,
los cuales maduran fuera de las células hasta convertirse en fibras colágenas y de elastina,
y en estado no fibroso conforman la substancia básica gelatinosa de la matriz extracelular.
En la dermis se encuentra además las células cebadas, cuyos gránulos contienen
entre otras sustancias heparina e histamina, los macrófagos (que tienen su origen en los
monocitos de la sangre), así como también los linfocitos. Las células están implicadas en
los mecanismos específicos y/o no específico de defensa del cuerpo (en la fagocitosis bien
en las reacciones de inmunidad celular o humoral), pero también liberan substancias
bioquímicamente activas, que tienen una función mediadora y reguladora de tal modo
que por ejemplo son indispensables para el progreso de los procesos de reparación en el
tratamiento de heridas.
Proteínas fibrosas de la dermis
Las fibras de tejido conjuntivo de la dermis están compuestas por la proteína
estructural denominada colágeno, que se caracteriza por ser un material biológico con
una alta capacidad de resistencia y que representa aproximadamente entre 60 el 80% del
peso del tejido en estado seco. El nombre descriptivo de “colágeno” proviene del
vocablo griego Kolla (=cola, aglutinante), y esto se debe a que dicha proteína al hervirse
se hincha y deviene en una sustancia pegajosa, viscosa y aglutinante como las “colas”.
De los cuatro tipos de colágenos genéticamente diferenciables, que figuran en el cuerpo
humano, en la dermis se encuentra de forma preponderante el colágeno del tipo I.
La formación de fibras colágenas se desarrolla en dos etapas, una intracelular y
otra extracelular, y se inicia en los fibroblastos. En una primera etapa se combinan a
escala intracelular los aminoácidos característicos del colágeno-glicina, prolina /
hidroxiprolina y un tercer aminoácido- para formar una triple hélice de tropocolágeno y
luego son secretadas al espacio extracelular. Aquí se continúan produciendo otras
modificaciones enzimáticas, a través de las cuales el tropocolágeno aún en estado soluble
se transforma en fibrillas colágenas insolubles, las cuales a su vez se unen finalmente en
fibras de colágeno.
Otras de las fibras proteicas de la dermis es la elastina, la cual también es
sintetizada y liberada por los fibroblastos. La elastina se presenta como una cadena de
polipéptidos de extraordinaria elasticidad, a partir de la cual en el espacio extracelular se
elabora una figura bidimensional con zonas onduladas (lazos) que posibilitan la
flexibilidad reversible de la piel, evitando al mismo tiempo las extensiones excesivas y los
desgarros.
216
Substancia básica no fibrosa de la dermis
Los espacios interfibrilares del tejido conjuntivo de la piel se hallan rellenos con
substancia básica amorfa, sales y agua. La substancia básica se compone principalmente
por proteoglucanos, una combinación de polisacáridos y proteínas con una gran
proporción de hidratos de carbono, que antiguamente se conocía bajo la denominación
de mucopolisacáridos.
Los proteoglicanos tiene una gran capacidad hidrofílica y pueden retener grandes
volúmenes de agua, formando así una substancia pegajosa y gelatinosa. Por lo visto los
proteoglucanos no son solamente meras proteínas estructurales en el más estricto sentido
de la palabra, sino que además parecen tener influencia sobre la migración, cementación y
diferenciación celular.
En la substancia básica se encuentra además una serie de diversas glucoproteínas
con una reducida proporción de hidratos de carbono como la trombospondina, el
complejo
laminínico—nidógeno y la fibronectina hística, los cuales al igual que los
proteoglucanos que se caracterizan por su multiplicidad de funciones. La fibronectina por
ejemplo, es una proteína cementante, que en la dermis sirve esencialmente para realizar la
unión de las células a los colágenos y con ello juega también un papel importante en el
tratamiento de heridas.
Matriz extracelular
En el tejido las células pasan a tener por lo general una estrecha unión con las
substancias por ellas secretadas. A tal efecto, las macromoléculas de las substancias
extracelulares elaboran una compleja malla tridimensional, la matriz extracelular (matriz
extracelular = MEC) que se encuentra en todos los tejidos del cuerpo, con diferencias en
su estructura y composición según el tipo específico de tejido y en dependencia del tipo
de la célula productora de la matriz y de la función que cumple el tejido.
Si bien aún no se han descubierto ni con mucho todas las funciones de la MEC,
hoy en día se parte de que no sólo sirve de substancia de relleno entre las células
individuales, los tejidos y los órganos, sino que también desempeña múltiples tareas en el
marco de la transmisión de información entre las células que se hallan en ella.
La hipodermis
La hipodermis representa el estrato más profundo de la capa corporal exterior. Está
compuesto por tejido conjuntivo laxo y no representa una delimitación pronunciada con
el cutis. En las profundidades se une a las fascias musculares o bien al periostio. Dejando
de lado algunos pocos lugares del cuerpo, en la totalidad de la hipodermis se puede
almacenar tejido adiposo, el cual cumple funciones aislantes, de almacenamiento y
modeladoras.
Receptores sensoriales en el cutis y en el subcutis
La piel es inervada por diferentes tipos de terminaciones nerviosas independientes
y receptores que registran estímulos posibilitando que la piel cumpla su función como
órgano sensorial. Por medio de las células de Merkel situadas en la epidermis se puede
llevar a cabo la percepción por tacto prolongado. A lo largo del cuerpo papilar de la
dermis se encuentran en forma de hileraslos corpúsculos de Meissner, los cuales sirven
como receptores táctiles de las sensaciones por presión más sutiles. Es por ello que se
hallan densamente presentes en las extremidades de los dedos. Los corpúsculos de Krause
217
tienen importancia para la percepción del frío, y los corpúsculos de Ruffini que se
encuentran en la hipodermis sirven como receptores de calor. Las células nerviosas
independientes que se encuentran cesca de la superficie de la piel transmiten las
sensaciones de dolor. Los corpúsculos de Vater-Pacini ubicados en el subcutis reaccionan
ante las deformaciones y vibraciones mecánicas.
Las formaciones anexas a la piel. A las formaciones anexas a la piel pertenece el
pelo y las uñas, así como también las glándulas sebáceas, las glándulas sudoríparas y las
glándulas odoríferas.
Los pelos son estructuras filamentosas flexibles y resistentes a la tracción formados
por la substancia córnea queratina. Se desarrollan a partir de los divertículos de la
epidermis que crecen hacia dentro y con su tallo ubicado de forma inclinada respecto a la
superficie de la piel llegan hasta la dermis. Su crecimiento tiene lugar en un ciclo
endógeno, el cual es específico para cada raíz capilar, de tal modo, que no se produce
ningún tipo de crecimiento sincronizado entre pelos cercanos o colindantes. Las raíces
capilares no pueden ser regeneradas, es por ello que un tejido cicatricial siempre queda
sin pelo. De los restos de una raíz capilar, o sea de los epitelios restantes de un pelo
dañado, puede sin embargo originarse una epitelización.
Las uñas son placas córneas transparentes que van creciendo desde la lúnula
hasta el borde de los dedos. Tienen un crecimiento mensual aproximado de tres
milímetros y mantienen una estrecha relación con muchas funciones orgánicas, por lo cual
el estado de las uñas puede aportar muy a menudo importantes datos de diagnótico.
Las glándulas sebáceas desembocan en los orificios de los conductos capilares de
los folículos pilosos, por lo cual su existencia, salvo contadas excepciones, se encuentra
ligada a los folículos capilares. El sebo, un compuesto formado por grasas, células y ácidos
libres, engrasa la piel y los cabellos protegiéndolos de la desecación. El control de la
producción de sebo es un proceso complejo, que no ha sido todavía estudiado en todos
sus detalles.
Las glándulas sudoríparas se originan igualmente de las células de la piel
superficial, las cuales luego germinan hacia las profundidades de la dermis, con lo cual la
glándula propiamente dicha se encuentra ubicada en el corion. Los conductos excretores
desembocan en los poros que se hallan en la superficie de la piel. El sudor es una
secreción ácida, que entre otras substancias se compone de agua, sales ácidos grasos
volátiles, urea y amoníaco, y que recubre la superficie con una capa ácida protectora. La
secreciçon de sudor sirve principalmente para regular la temperatura corporal.
En contraposición a las glándulas sudoríparas, las glándulas odoríferas producen
secreciones alcalinas. Las glándulas odoríferas se hallan ubicadas principalmente en las
cavidades axilares, alrededor de los pezones y en la región genital. El inicio de las
actividades de secreción de estas gládulas coincide con el comienzo de la pubertad.
La distribución sanguínea en la piel
La distribución gradual de los vasos sanguíneos en la piel se corresponde con la
constitución plana y estratificada de este órgano. Desde las arterias y las venas que se
encuentran debajo de la epidermis parten gran cantidad de vasos, los cuales constituyen
un plexo cutáneo entre la hipodermis y la dermis. Los vasos sanguíneos se hallan
fuertemente entrelazados en todos aquellos lugares donde la piel se encuentra expuesta a
bruscos cambios y desplaza, ientos. Partiendo desde el plexo cutáneo y de forma
218
perpendicular hacia fuera discurren arteriolas individuales que al pie de la capa capilar se
introducen y se ramifican en el plexo subcapilar. Desde este lugar se extienden finos
capilares en forma de asas hasta el interior mismo de las papilas de la dermis, asegurando
de ese modo el mantenimiento de la epidermis avascular.
La capa papilar está densamente provista de vasos sanguíneos, en tanto que la
capa reticular se muestra relativamente pobre en vasos. La evacuación de catabolitos se
realiza a través de las correspondientes redes venosas, y también parcialmente a través del
sistema de vasos linfáticos.
La piel se compone de la epidermis
avascular (1) y de la dermis (2), tejido
conjuntivo
vascularizado
y
con
abundantes terminaciones nerviosas.
A continuación se les une el tejido
subcutáneo o hipodermis (3), compuesto
por tejido conjuntivo laxo y tejido adiposo.
CarcinomadeCélulasBasales.
Ref.5195b.
Es un tumor cutáneo de crecimiento lento que implica cambios cancerosos en las
células basales de la piel
Nombres alternativos: Úlcera roedora; cáncer de piel en célula basal; carcinoma de
célula basal
El cáncer de célula basal es el cáncer maligno de piel más común, representando
cerca de un 75% de todos los cánceres de piel. Su incidencia ha aumentado de forma
importante en los últimos años, debido en parte a la mayor exposición a la radiación
ultravioleta del sol. En 1990, 600.000 personas fueron diagnosticadas con cáncer de célula
basal o cáncer escamocelular, superior a las 400.000 diagnosticadas en 1980.
Las células basales son células normales que pueden desarrollar cambios
cancerígenos, ocasionando una tumoración indolora. Una masa cutánea nueva que se
ulcera, sangra con facilidad y no sana podría indicar el desarrollo de un cáncer de piel de
célula basal. Este tipo de cáncer, si se trata a tiempo, tiene un alto índice de curación, pero
si se descuida, puede crecer causando discapacidad o muerte.
Más del 90% de los cánceres de piel de célula basal ocurren en áreas cutáneas
regularmente expuestas al sol o a otro tipo de radiación ultravioleta, pero también pueden
aparecer en el cuero cabelludo. Por lo general, el cáncer de piel de célula basal se inicia
después de los 40 años de edad.
219
Otros factores de riesgo
son: la predisposición genética (el
cáncer de piel de célula basal es
más común en aquellas personas
de piel blanca, ojos azules o
verdes, cabello claro o rojizo), la
sobreexposición a rayos X u otras
formas de radiación.
Por lo general, el cáncer de
célula basal permanece localizado
y casi nunca se disemina a otras
partes del organismo, pero puede
continuar creciendo e invadir los
tejidos y estructuras cercanas, como nervios, huesos y cerebro. El tumor puede comenzar
muy pequeño hasta alcanzar 1 a 2 cm de diámetro luego de varios años de crecimiento.
Es el más frecuente de todas las neoplasias malignas de la piel, constituye
aproximadamente el 70% de ellas. Se encuentra en zonas expuestas al sol. El 80% de los
casos se localiza en cabeza y cuello y 15% en hombros, espalda y tórax. Más frecuente en
hombres y adultos mayores. En niños se asocia a síndromes como xerodermia
pigmentosa, síndrome de Bazex (acroqueratosis paraneoplástica) y síndrome nevoide
basal de Gorlin y Goltz. Factores causales son: luz ultravioleta tipo B, radiaciones, irritación
crónica como los asociados a dermatitis por estasis en extremidades, trasplantados
renales, inmunodepresión primaria y secundaria. Puede presentarse como pápula, nódulo
o úlcera; a veces, es quístico, pigmentado o como placa.
Histológicamente, carcinoma sólido constituido por células basófilas basaloides
agrupadas en nidos tumorales con empalizada periférica, necrosis y gran número de
mitosis. La mayoría con erosión o úlcera. El estroma adyacente al tumor es laxo con
aumento de mucopolisacáridos. Puede encontrarse amiloide hasta 50% de los casos. Hay
escasas células inflamatorias como plasmocitos, linfocitos T y células de Langerhans.
Tiende a la recidiva local (5% a los 5 años) y no da metástasis. Hay un riesgo de
0,05% de metástasis a ganglios regionales, pulmón, hígado y hueso.
Citomegalovirus.
Ref.6458b.
El Citomegalovirus (CMV) es un virus miembro de la familia de los Herpes que
infecta y produce enfermedad en humanos. Todos los Herpes virus son partículas grandes
compuestas por una envoltura externa, núcleo cápside y un core que contiene proteínas y
el genoma viral (ADN). Otros virus de esta familia son: el Herpes Simplex 1, 2, 6 y 7, el virus
de la Varicela Zoster y el virus de Epstein Barr. Todos ellos inducen una infección latente
de por vida en sus huéspedes y tienen la capacidad para transformar las células de sus
huéspedes.
Los virus de la familia de los Herpes son frágiles y no sobreviven mucho tiempo en
el medio ambiente, de modo que su transmisión precisa de la inoculación directamente
desde la persona infectada a la otra persona (no infectada anteriormente).
Los sitios más susceptibles son: las mucosas de la boca, ojos, genitales, ano y vías
respiratorias. La infección se adquiere principalmente por contacto íntimo, contacto
directo con las lesiones, relaciones sexuales y el contacto orogenital, es posibles la
220
transmisión materno fetal, sanguínea y por transplante de órganos. Las fuentes
potenciales de transmisión sexual son el cuello del útero, fuente potencial de transmisión
perinatal al recién nacido y el semen. La prevalencia de anticuerpos demuestra que la
infección está difundida ampliamente, entre el 40% y el 100% de los adultos los presentan.
Para detectarlo se requiere de pruebas de sangre, cuadriculado de Amsler (Amsler
Gnd), biopsias y endoscopías.
Dermatofibrosarcoma.
Ref.6379b.
Los fibrosarcomas ocupan el segundo lugar en orden de frecuencia entre los
sarcomas de los tejidos blandos, subdividiéndose histológicamente en bien diferenciados,
poco diferenciados y dermato-fibrosarcoma protuberans.
El dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) es una neoplasia cutanea de
crecimiento variable y malignidad generalmente local, con una alta tasa de recurrencia
aunque rara vez da metastasis, de origen aún no bien establecido. Las caracteristicas
histopatologicas de su origin aun no han sido bien esclarecidas todavia se discute si el
mismo es fibroblastico, histiocitico o neuroectodermico Desde el punto de vista clínico, el
DFSP aparece como una placa indurada o un nódulo asintomático que puede tener color
violáceo, rojizo-marrón o similar al de la piel. Habitualmente afecta al tronco o las
extremidades (zonas proximales más a menudo que las distales). Sólo el 10-15% de los
casos se observa en el área de la cabeza y el cuello. Presenta una fase de crecimiento lenta
y gradual que evoluciona a lo largo de meses o años durante los cuales aparecen nódulos
en el interior de una lesión en placa. Esta fase da lugar al aspecto protuberante del tumor.
El DFSP suele estar fijo a la piel suprayacente y tiene una consistencia dura. En ocasiones
puede estar fijo a estructuras más profundas como el músculo y la fascia. También se le
conoce como: tumor de Darier-Ferrand, dermatofibroma recurrente y progresivo,
fibrosarcoma de la piel, morfea hipertrófica, histiocitoma nodular fibroso, fibroxantoma,
xantogranuloma, fibroma sarcomatoideo de la piel, xantoma fibroso, histiocitoma fibroso
maligno y tumor sarcomatoso queloideo.
Histopatologia:
Estos tumores poseen una seudocápsula de células comprimidas, normales y
malignas. Se extienden siguiendo los planos aponeuróticos, haces musculares y vainas
nerviosas, más allá del tumor macroscópico. Están formados por células fusiformes, en
fascículos, orientados en diferentes direcciones; es característica la disposición radial de las
células hacia un centro vacío (imagen en rueda de carro). La porción central es más celular,
con predominio de fibras colágenas y reticulares. Las células neoplásicas tienen núcleos de
formas diversas, muestran poco pleomorfismo y las figuras mitóticas son raras.
Fisiopatología:

Invasión

Origen celular

Defectos genéticos
La histogénesis del dermatofibrosarcoma protuberans es todavía tema de
controversia. Aunque se encuentra relacionado al grupo de tumores fibro-histiocitarios,
existe evidencia por inmunohistoquímica, microscopia electrónica y cultivos celulares que
indican su posible origen en los histiocitos, fibroblastos, células endoneurales o
perineurales, o de una célula mesenquimatosa indiferenciada.
221
Entre los datos que sugieren un origen histiocitario se encuentra el modelo
estoriforme prominente semejante al histiocitoma fibroso tanto benigno como maligno y
el no observar semejanza con otros tumores fibrohistiocitarios; las células tumorales que
crecen en cultivos muestran rasgos de histiocitos tales como proyecciones ameboideas,
pseudópodos cortos; y por inmunohistoqúmica el dermatofibrosarcoma protuberans es
positivo a enzimas del histiocito como son la alfa-1 antitripsina, ferritina y lisosimas. Los
datos que apoyan el origen fibroblástico son: el predominio de células fusiformes que
contienen retículo endoplásmico rugoso bien organizado con síntesis activa de colágeno;
por inmunohistoquímica6 se observa una reacción positiva a vimentina y negativa a la
proteína S-100, enolasa específica, antígeno Leu 7 (que apoyaría el origen neural),
lisosima, alfa-1 antitripsina.
En cuanto al análisis del cultivo se encontraron células del tumor que mostraron
síntesis de colágeno similar al de los fibroblastos, pero en menor cantidad; 6 además su
crecimiento también se extiende en forma de proyecciones, como tentáculos y tiene bajo
riesgo de dar metástasis. Entre los datos que apoyan un origen neural se señala que las
células de este tumor tienen núcleos enroscados, citoplasmas alargados, ausencia de
fagolisosomas, moderado número de desmosomas, retículo endoplásmico rugoso y
membrana basal incompleto, estas características son semejantes a las del schwannoma lo
que sostiene que el origen probable es una modificación de fibroblastos que contienen
perineuro o endoneuro.
Estudio citogenético
Estudios citogenéticos recientes han revelado anormalidades cromosómicas en las
células del tumor, tales como anillos cromosómicos supernumerarios, clones anormales
(47, XY,+8 y 48, XY, +8, [tr]), anillos cromosómicos supernumerarios del cromosoma 17, y
translocación (2; 17). No se ha establecido el papel preciso de estas aberraciones
citogenéticas en la patogénesis del dermatofibrosarcoma protuberans.
Equimosis.
Ref.6519b.
Conocida popularmente como “moretón” o “hematoma”, la equimosis
proviene de un derrame sanguíneo subcutáneo donde se han roto capilares y vasos
sanguíneos. La sangre derramada se infiltra y difunde por el tejido celular subcutáneo,
dando a la piel un color que cambia conforme pasa el tiempo debido a la degradación de
la hemoglobina (de rojo se convierte a amarillo, pasando por el azul y el verde).
A diferencia de las petequias, que son pequeños puntos de sangre que aparecen
por golpes poco significativos y de las púrpura que son áreas de sangrado un poco más
grandes, sin rebasar un centímetro de diámetro, con forma plana, las equimosis se
concentran en áreas de mayores dimensiones, formando protuberancias o “bolas”.
Cabe destacar que la petequia, la púrpura y la equimosis no cambian su color con
la presión, es decir, no se vuelven pálidas cuando son presionadas por la mano, por lo que
no hay que confundirlas con el eritema (enrojecimiento de la piel), ya que cuando se le
oprime, disminuye el enrojecimiento y regresa al soltar la presión.
Cuando exista la aparición de varias equimosis sin que se hayan recibido golpes,
puede ser síntoma de alguna enfermedad grave.
Golpes o magulladuras en la piel.
Algún tipo de reacción alérgica.
222
Algún tipo de enfermedad que afecte la coagulación de la sangre.
Consumo de algún medicamento o droga anticoagulante.
Trastornos graves como leucemia o septicemia.
Además de las mencionadas, pueden existir otras causas que provoquen el
sangrado, las cuales varían según la edad y el sexo de la persona, las características
específicas del síntoma, tales como calidad, duración, factores agravantes, atenuantes y
enfermedades asociadas.
Las equimosis benignas (moretones o hematomas por golpes) se reabsorben por sí
solas. Para reducir el sangrado y la inflamación aplica compresas de agua fría
presionándolas un poco contra la piel; al día siguiente aplica compresas de agua caliente
para acelerar el proceso de reabsorción.
EritemaNodoso.
Ref.5605b.
El eritema nodoso es una paniculitis septal sin vasculitis. Se trata de un síndrome
plurietiológico caracterizado por brotes de nódulos cutáneos inflamatorio y doloroso que
afectan de forma predominante a la superficie pretibial de las extremidades inferiores y
con menor frecuencia muslos y antebrazos. La remisión de las lesiones ocurre en 1-6
semanas sin dejar cicatriz ni atrofia residual.
Las lesiones cutáneas pueden ser precedidas por fiebre elevada. Las lesiones
consisten en múltiples nódulos de aparición aguda, bilaterales simétricos y múltiples,
sobreelevados, eritematosos y dolorosos, su tamaño oscila entre 0,5 a 5 cm. irregulares, en
número variable desde una lesión única hasta 20-30 lesiones.
Se localizan con preferencia en áreas pretibiales, pero en ocasiones pueden
afectarse el pie, nalgas o muslos, y las superficies de extensión de antebrazos.
Las lesiones son de color rojo brillante en su fase inicial, en días sucesivos y de
forma característica los nódulos evolucionan de modo similar a un hematoma,
adquiriendo progresivamente una coloración rojiza oscura, amarillenta, verdosa y azulada,
los nódulos continúan apareciendo durante 8-10 días o más. La resolución se alcanza en
un plazo de 1-3 semanas, pudiendo dejar una discreta hiperpigmentación residual, pero
no provocan ulceración ni atrofia, es típico su carácter recidivante, sufriendo el enfermo
varios brotes.
El eritema nodoso se acompaña en un 80% de los casos de poliartralgias más
frecuentes en tobillos y rodillas y muy raramente se podrá observar artritis.
Además puede asociarse sintomatología sistémica como malestar general, fiebre,
astenia, cefalea, conjuntivitis y edemas en miembros inferiores. La edad más frecuente de
aparición es entre los 15y 30 años, con predominio del sexo femenino, aunque en función
de la etiología.
Existen 2 formas clínicas aparte de la típica:

Eritema Nodoso Migratorio: De curso más crónico y menos tendencia a la
recidiva, las lesiones son menos dolorosas con un desarrollo más lento y en
forma migratoria, la mayoría de las veces son asimétricas pudiendo afectar
a una sola pierna. Las lesiones continúan brotando durante más tiempo,
duran uno o dos meses e incluso se prolongan durante medio año.
223

Eritema Nodoso Crónico: Los nódulos son persistentes y recurrentes
durante meses e incluso años tiene escasa repercusión general las lesiones
son asintomáticas se localizan en zonas de la cara anterior de la tibia. No se
suele asociar a la ingesta de medicamentos infecciones ni sarcoidosis.
El eritema nodoso se ha considerado como un tipo de reacción determinada por
un amplio espectro de agentes etiológicos. Se han pensado mecanismos inmunológicos
múltiples (inmunocomplejos, hipersensibilidad retardada, anticuerpos circulantes). En la
mayoría de los casos existe un antecedente de infección estreptocócica reciente o no hay
causa identificable.
Etiología del Eritema Nodoso:
-
Etiología infecciosa:


Bacterianas:
•
Tuberculosis
•
Estreptococo betahemolítico
•
Yersinia enterocolítica
•
Difteria Meningococia
•
Estafilococia Salmonella
•
Shigella
•
Campylobacter
•
Tularemia
•
Lepra
•
Rickettsias. Fiebre Q
•
Camydias
•
Micoplasma pneumoniae
•
Enf. arañazo de gato

Víricas: Epstein Barr, hepatitis B, citomegalovirus

Hongos:
Tiñas,
histoplasmosis,
Helmintos: Ascaris, tenia solium.

Protozoos: Toxoplasma, amebas, giardias.
Etiología no infecciosa

Medicamentos:
Anticonceptivos
orales
•
Cefalosporinas
•
Penicilinas
•
Sulfamidas
•
Ampicilina
•
Salicilatos
•
Tetraciclinas
•
Cotrimoxazol
•
Estreptomicina
•
Bromuros
•
Barbitúricos
•
Yoduros
•
Fenacetinas
•
Codeína
•
224
coccidiomicosis,
blastomicosis

Colagenosis: Lupus, vasculitis, panarteritis nodosa

Enfermedades malignas malignas: Linfomas, leucemias

Enfermedad inflamatoria intestinal crónica

Sarcoidosis

Otras causas: Enfermedad de Behçet, síndrome de Sweet, síndrome de
Reiter, etc.
Gestación
El diagnóstico etiológico del eritema nodoso debe basarse en los datos clínicos y
analíticos derivados de la patología de base. Las pruebas complementarias a solicitar en
una consulta atención primaria serán aquellas que descarten las causas más frecuentes:
fármacos, infección estreptocócica y tuberculosa, sarcoidosis, enfermedad inflamatoria
intestinal y gestación; entre ellas están:
1. Rutinarias:

Hemograma (con VSG) y orina elemental con sedimento.

Bioquímica con perfil hepático, iones, calcio y fósforo y función renal

Mantoux

Test de embarazo

Serología ASLO

Radiografía de tórax
2. Opcionales:
Dependientes de la causa que se sospeche, son el resto de las serologías,
electrocardiograma, frotis faríngeo, baciloscopia, calciuria, cultivo Lowestein,
coprocultivos, proteinograma, EEF, ANA, ANCAS, etc.
Folículopilosonormal.
Ref.5201b.
El folículo piloso es la parte de la piel que da crecimiento al cabello al concentrar
células madre. Dentro de los folículos existen glándulas sebáceas, destinadas a la
producción del sebo que lubrica
la superficie del cabello y que
están distribuidas por toda la
superficie de la piel con
excepción de las palmas de las
manos, plantas de los pies, etc.
A mayor grosor del cabello, más
glándulas
sebáceas
se
encontrarán. En la base del
cabello, una fina red de vasos
sanguíneos forma la raíz del
mismo. Alrededor de esta hay
una estructura blanca llamada
bulbo, visible al arrancar
cabellos sanos.
El folículo piloso es la parte de la
piel que da crecimiento al cabello al
concentrar células madre. Dentro de los
folículos existen glándulas sebáceas,
destinadas a la producción del sebo que
lubrica la superficie del cabello y que
están distribuidas por toda la superficie
de la piel con excepción de las palmas de
las manos, plantas de los pies, etc. A
mayor grosor del cabello, más glándulas
sebáceas se encontrarán. En la base del
cabello, una fina red de vasos sanguíneos
forma la raíz del mismo. Alrededor de
esta hay una estructura blanca llamada
bulbo, visible al arrancar cabellos sanos.
En la base del folículo hay una estructura pequeña llamada papila. Es aquí donde
tienen orígen las células que forman parte del cabello. La papila tiene forma de cono y
sobresale hacia el bulbo del cabello en crecimiento.
Solidario al folículo hay un diminuto grupo muscular llamado musculus erector pili
que es responsable de la perpendicularidad del cabello a la superficie de la piel, y
causante de la proyección del folículo ligeramente por encima de la superficie cutánea,
fenómeno conocido como piel de gallina. Las células fusiformes ubicadas en la juntura del
grupo erector y el folículo, son fundamentales en el crecimiento del cabello durante la
etapa anágena.
El cabello crece en ciclos de varias etapas. Anágena (de crecimiento), catágena
(involución) y telógena (descanso). Normalmente hasta un 90% de los folículos pilosos
están en la etapa anágena mientras que el 10-14% restante está en telógena y hasta un 12% en catágena. La longitud de estos ciclos varía según la zona del cuerpo.
GlándulaSebáceanormal.
Ref.5204b.
Las glándulas sebáceas están situadas en la dermis media, y formadas por células
llenas de lípidos que se desarrollan embriológicamente en el cuarto mes de gestación,
como una gemación epitelial del folículo piloso. Esta glándula se caracteriza por sintetizar
el sebo, sustancia lipídica cuya función es la de lubricar y proteger la superficie de la piel.
Esta secreción glandular es de carácter continuo, con cierta predominancia durante
el anagen del ciclo del folículo piloso. La secreción de cada lóbulo es de carácter
holócrino, es decir, con ruptura de las células individuales, drenando desde los acinos al
conducto sebáceo principal que va a desembocar en el canal piloso.
Estas glándulas se encuentran en toda la piel, a excepción de las regiones
palmoplantares, variando en tamaño y número según su localización: en la cara y cuero
cabelludo son grandes y numerosas (400 a 900 por cm²), en el tronco son pequeñas y
menos abundantes, incrementándose en la parte anterior del tórax y línea media de la
espalda.
Al microscopio electrónico se observa que las células periféricas glandulares
contienen tonofilamentos, reflejando su origen epidérmico, y escasos lípidos. A medida
226
que los lípidos se forman, el glucógeno se va consumiendo, los tonofilamentos se van
desplazando y el citoplasma se rellena de vacuolas. En la célula las vacuolas se fusionan
entre sí provocando un aumento de tamaño hasta cien veces el normal, adquiriendo un
aspecto de célula de cuerpo extraño. En un estadío posterior se desorganiza la membrana
y la célula se rompe eliminando su contenido al canal sebáceo.
Ref.5206b.
GlándulaSudoríparanormal.
Las glándulas sudoríparas son unas glándulas que están situadas en la dermis y
constan de largos y delgados tubos, cerrados por el extremo inferior, donde se
apelotonan, formando un ovillo. Por los poros que se abren al exterior segregan el sudor,
un líquido, de sabor salado y de composición parecida a la de la orina.
Las glándulas sudoríparas forman junto con las glándulas sebáceas, los folículos
pilosos y las uñas, las faneras o anexos cutáneos.
Las glándulas sudoríparas se dividen en:

Glándulas sudoríparas ecrinas: Están formadas por un glomérulo secretor y
un conducto excretor que desembocan directamente en la epidermis.
Existen unas 600 glándulas por centímetro cuadrado de piel, con mayor
concentración en palmas de las manos, plantas de los pies y región frontal
de la cara. Segregan 1 litro al día en condiciones basales y pueden perder
hasta 10 litros en condiciones extremas. Las glándulas sudoríparas
desempeñan funciones importantes en el metabolismo hidroclorado, en la
termorregulación por la evaporación del sudor y humedad de la superficie
cutánea que también está relacionada con la prensión de los objetos con
las manos.

Glándulas sudoríparas apocrinas: Están formadas por un gran lóbulo
secretor y un conducto excretor dérmico que desemboca en el folículo
pilosebáceo. Estás glándulas apocrinas están en involución o poco
importantes en el ser humano, son poco numerosas y se localizan en axila,
periné, pubis y conducto auditivo externo. La glándula mamaria es una
glándula sudorípara apócrina modificada. Las glándulas sudoríparas
apocrinas producen sustancias muy olorosas que son las responsables del
olor característico de zonas íntimas como las axilas y los órganos sexuales.
A veces estos olores corporales son muy desagradables cuando se descuida
la higiene personal. La inflamación de una glándula sudorípara se llama
hidradenitis.
Melanoma.
Ref.6378b.
Ocurre en todo el mundo y afecta a todos los grupos de edad y a ambos sexos. Su
frecuencia ha aumentado en las últimas décadas aproximadamente en 5% por año. Entre
los factores causales se consideran los ambientales (luz solar) y los genéticos.
Según Clark y colaboradores el melanoma maligno se desarrolla a partir de un
nevo precursor (nevo displásico, nevo atípico, nevo de Clark) que evoluciona en fases que
incluyen hiperplasia atípica, displasia y melanoma in situ. Según Ackerman, el 75% de los
melanomas malignos se originan de novo.
227
Histológicamente, el melanoma maligno se caracteriza por asimetría, diámetro
mayor que 6 mm, mala delimitación y variación en carga de melanina en diversos focos.
Histopatologia del melanoma. Los hallazgos histológicos del melanoma son iguales en las
diferentes formas clinicas. El estudio histológico del melanoma muestra en las fases
iniciales una proliferación de melanocitos atípicos limitada a la epidermis (in situ), con
presencia de melanocitos en todos los niveles epidérmicos. Los melanocitos atípicos se
disponen individualmente y en nidos de tamaño y forma heterogénea. A medida que la
lesión progresa puede existir afectación de dermis observándose células tumorales sueltas
y en nódulos de tamaño y forma variable. Las células del melanoma son de morfología
variable, cuboidales o fusiformes y suelen mostrar ausencia de maduración nuclear
(reducción del tamaño nuclear en profundidad) así como mitosis y necrosis celular. Los
melanomas se acompañan de una respuesta inflamatoria con presencia de infiltrado
inflamatorio de predominio linfo-histiocitario que puede ser variable en su distribución e
intensidad. Otro hallazgo histológico característico del melanoma es la observación de
fenómenos de regresión histológica que consiste en la presencia de un denso infiltrado
inflamatorio con presencia de melanofagos y áreas variables de fibrosis dérmica. La
regresión histológica se correlaciona con la presencia clínica de áreas claras en las lesiones
de melanoma. Existen datos histológicos que son importantes de cara a conocer el
pronóstico de un melanoma entre los que se incluyen el grosor en milímetros del tumor
(índice de Breslow), la presencia de ulceración, el número de mitosis y la presencia de
satelitosis e invasión vascular.
Hay melanocitos atípicos en nidos y aislados y en todas las capas de la epidermis,
los que son pleomórficos con melanina distribuida heterogéneamente, mitosis y necrosis
frecuentes. Los tipos histológicos principales de melanoma maligno son: de extensión
superficial (65%), nodular (10%), lentigo maligno (10%) y lentiginoso acral (5%). Además,
existen variantes poco frecuente (5%).
Tipo extensión superficial.
-
Tipo lentiginoso acral.
Afecta por igual ambos sexos con edad promedio de 45 años. Es frecuente en
dedos, pies y mucosas. Aparece como mácula pigmentada con o sin nódulo. La sobrevida
es de 75%. Histológicamente, similar a la variedad de Hutchinson, pero con una mayor
proporción de melanocitos dendríticos. El melanoma lentiginoso acral es el menos
frecuente, representando un 2-8% de los melanomas, pero es la forma más frecuente de
melanoma en personas de raza negra y asiáticos. Esta forma de melanoma se localiza
especialmente en palmas, plantas, y región periungueal. Generalmente se observa en
personas mayores, con una edad media de 65 años, y un período de evolución de 2,5
años.
-
Tipo nodular.
Afecta a ambos sexos con edad promedio 50 años. Es más frecuente en espalda,
cabeza y cuello. La sobrevida es de 50% en estadio I
Histológicamente, el componente invasor epidérmico no se extiende más allá del
nivel de invasión dérmica. El melanoma nodular es la segunda forma de melanoma en
frecuencia, representando un 10-15% de los casos de melanoma. Puede desarrollarse en
cualquier localización, siendo discretamente más frecuente en torso de los varones y en
las piernas de las mujeres. El melanoma nodular tiene una fase de crecimiento corto, entre
6 y 18 meses. Clínicamente la lesión suele tener entre 1 y 2 cm de diámetro y aparece
228
como una lesión papulo-nodular, pigmentada, de coloración marrón oscura, negra con
áreas sonrosadas.

Lentigo Melanoma:
El lentigo melanoma consiste en una lesión pigmentada que se observa en áreas
expuestas (con daño solar intenso), especialmente en cara y el cuello de personas
mayores. Esta lesión fue descrita en 1890 por Hutchinson y posteriormente por Dubreuilh.
En la actualidad se habla de lentigo maligno cuando la lesión está limitada a la epidermis
y de lentigo melanoma maligno cuando la lesión se hace invasiva. La incidencia anual de
lentigo maligno se sitúa entre 1 y 1,5 por cada 100.000 habitantes, con un porcentaje en
aumento, que lo sitúa entre el 4 y el 15% de los casos de melanoma.

Melanoma de extensión superficial:
El melanoma de extensión superficial es la forma más frecuente de melanoma ya
que representa el 70% de los casos de melanoma. Puede localizarse en cualquier zona del
cuerpo, siendo más frecuente en el torso de los varones y en las extremidades inferiores
de las mujeres. La edad media en el momento del diagnóstico es de 44 años, y
generalmente la lesión tiene una evolución de entre 1 y 5 años. La lesión clínica suele ser
una placa pigmentada, palpable, de 1 a 2,5 cm de diámetro, de color marrón oscura,
negro o parduzco, que puede presentar áreas claras que reflejan regresión tumoral.

Formas menos frecuentes de melanoma
1. Melanoma de mucosas. Los melanomas en mucosas pueden localizarse a
nivel de la mucosa genital, oral o conjuntival. Suelen tener una fase de
crecimiento radial o pagetoide semejante a la del melanoma de
crecimiento superficial.
2. Melanoma desmoplásico. Es una variante clínico-patológica poco frecuente,
que se presenta clínicamente como una lesión banal, que posteriormente
desarrolla un tumor profundo, fibroso, con predominio de células
fusiformes, caracterizado por una tendencia a las recidivas locales múltiples
y con gran capacidad de infiltración local y desarrollo de metástasis.
Variables pronósticas de importancia son sexo, edad, localización, estadio clínico,
tipo histológico, reacción inflamatoria, índice mitótico, nivel de invasión dérmica, espesor
del tumor, regresión. Por ejemplo, el tipo histológico se correlaciona con el pronóstico,
siendo el melanoma maligno lentiginoso de Hutchinson el menos agresivo y el melanoma
maligno nodular el más agresivo. El nivel de invasión dérmica (según Clark) se correlaciona
con el pronóstico: mientras más profunda, peor el pronóstico. Se describen 5 niveles: nivel
I o tumor limitado a la epidermis (melanoma maligno in situ), nivel II o tumor que invade
la dermis papilar, nivel III o tumor que expande la dermis papilar y empuja la unión de la
dermis papilar con la reticular, nivel IV o tumor que penetra la dermis reticular y nivel V o
tumor que invade la hipodermis. El espesor máximo del tumor (según Breslow) es el
indicador pronóstico aisladamente más valioso. Los con espesor menor que 0,75 mm
tienen sobrevida de 90 a 95%. El espesor se mide con un ocular milimetrado desde la capa
granular o fondo de la úlcera si está ulcerado hasta la porción más profunda de invasión,
ya sea el borde del tumor o un grupo aislado de células.
229
Diagnóstico de melanoma:
El diagnóstico clínico de melanoma se basa en el reconocimiento de las
características clínicas de las formas de melanoma, es decir la observación de una lesión
pigmentada, asimétrica, de bordes imprecisos y coloración abigarrada con áreas negras y
áreas menos pigmentadas. La utilización sistemática de los criterios clínicos resumidos en
el acrónimo ABCD (A: Asimetría; B: bordes irregulares; C: coloración heterogénea; D:
diámetro mayor de 6mm), es útil para discriminar entre las lesiones benignas y aquellas en
las que existe un grado de sospecha. Cuando existen nevus previos la observación de
cambios en los mismos también ha de alertar sobre la existencia de melanoma. Los
cambios más iniciales son la presencia de cambios en su coloración, prurito, aumento de
tamaño y desarrollo de satélites. En lesiones más evolucionadas pueden observarse la
aparición de hemorragia y/o ulceración. Cuando existe la sospecha clínica de que una
lesión cutánea puede ser un melanoma, la técnica de diagnóstico recomendada es la
realización del estudio histológico mediante la práctica de una extirpación-biopsia
incluyendo toda la lesión, con un estrecho margen de piel sana.
Clasificación TNM del melanoma
T
1. Espesor de Breslow: El espesor de Breslow es el factor pronóstico
independiente más importante. Las mediciones se dividen en: ≤1 mm, 1.01-2,
2.01-4 y ≥4mm.
2. La ulceración es el segundo factor pronóstico independiente más importante.
N
1. Número de ganglios linfáticos metastáticos. En relación a si existen 1, 2-3, o ≥4,
empeora progresivamente el pronóstico.
2. La masa tumoral se divide en micrometastasis y macrometastasis.
Micrometastasis:
metástasis
clínicamente
ocultas
diagnosticadas
histológicamente tras el estudio del ganglio centinela o de la linfadenectomia
electiva. Macrometastasis: ganglios linfáticos evidentes clínicamente y
comprobados histológicamente. Los pacientes con macrometastasis tienen
peor pronóstico.
3. La satelitosis es la presencia de nidos tumorales de más de 0,05 mm de tamaño
en la misma sección histológica que el tumor primario y las metástasis en
tránsito son aquellas lesiones a más de 3 cm del tumor primario pero que no
ha llegado al ganglio linfático de drenaje. Su presencia tiene un valor
semejante al de un ganglio linfático positivo.
M
1. La localización de las metástasis a distancia implica diferencias en el pronóstico
de la enfermedad metastasica. La presencia de metástasis de localización no
visceral (piel, subcutáneo, ganglios no regionales) tienen mejor pronóstico que
las metástasis viscerales. Las metástasis pulmonares pueden tener un mejor
pronóstico que en otros órganos.
2. La LDH sérica puede estar elevada en la enfermedad metastásica.
230
En el estadiaje microscópico
del tumor existen dos hallazgos que
tienen una gran importancia
pronóstica y que son el grosor
tumoral
y
la
presencia
de
ulceración. La ulceración es la
ausencia histológica de epidermis
por encima del tumor. El grosor
tumoral se establece utilizando dos
sistemas, un sistema basado en la
medición milimétrica del grosor
(índice de Breslow) y un sistema
basado en el nivel cutáneo de
invasión (niveles de Clark).
El estadiaje microscópico establece el grosor del melanoma por medio de dos
sistemas de medición. Un sistema milimétrico (Índice de Breslow) que establece el grosor
tumoral en milímetros por medio de la utilización de una escala milimétrica adaptada al
ocular de microscopio y un sistema basado en el nivel cutáneo de invasión.
La medición del espesor tumoral en milímetros, que se conoce como Índice de
Breslow, es una variable independiente de otros factores, que determina el pronóstico y la
supervivencia de los enfermos con melanoma. Los niveles de invasión o niveles de Clark,
Tabla IV Estadiaje del melanoma
estadio
Enfermedad
localizada
enfermedad
localizada
Enfermedad
regional y
ganglionar
Metástasis a
distancia
características
I
O
in situ
100 %
IA
≤ 1 mm
95%
B:
≤ 1 mm ulcerados y entre 1-2 mm no ulcerados
89-90%
IIA
tumores entre 1 y 2 mm ulcerados o entre 2 y 4 mm no
ulcerados
77,478,7%
IIB
entre 2 y 4 mm ulcerados y mayores de 4 mm
63-67,4%
IIIA
tumores no ulcerados y presencia entre 1 y 3 ganglios
con micrometastasis
67%_
IIIB
tumores ulcerados con micrometastasis o no ulcerados
con macrometastasis ganglionar o no ulcerados con
satelitosis
53%
IIIC
tumores ulcerados con macrometastasis ganglionar y
satelitosis o metástasis en transito
26%
presencia de metástasis a distancia
6,7-18.8%
II
III
IV
Pronostico
a los 5
años
231
describen la invasión de la tumoración en los diferentes niveles cutáneos. El nivel I
describe los tumores puramente epidérmicos; el nivel II indica que la tumoración atraviesa
la unión dermo-epidérmica con invasión de la dermis papilar; el nivel III describe las
tumoraciones que ocupan toda la dermis papilar expandiéndola; el nivel IV indica que la
tumoración infiltra la dermis reticular y el nivel V indica la invasión del tejido graso
subcutáneo. El pronóstico empeora al aumentar el nivel, pero tiene menos valor que el
espesor medido por medio del índice de Breslow.
Otros factores pronóstico: los datos previamente mencionados son los factores
pronóstico más importantes, existen otros factores que pueden influenciar el pronóstico
como son la localización (los localizados en cuero cabelludo, manos y pies tienen peor
pronóstico), el sexo (las mujeres suelen presentar mejor pronóstico), la edad (a mayor
edad peor pronóstico), el índice mitótico (mitosis/mm2, un alto índice mitótico presenta
un peor pronóstico), la respuesta inflamatoria al tumor (una intensa reacción inflamatoria
indicaría un mejor pronóstico), la regresión (indicaría un peor pronóstico) y la invasión
vascular (indicaría un peor pronóstico). Se están investigado la utilidad de marcadores que
tengan utilidad pronostica en el estudio de enfermos con melanoma como la detección de
enzimas de tirosinasa en ganglios linfáticos o sangre para detectar la presencia de tumor
en los ganglios o de enfermedad diseminada.
Diagnostico Diferencial: Varias lesiones melanocíticas y no melanocíticas pueden
simular un melanoma tanto clínica como histológicamente. Las lesiones que pueden
simular melanomas pueden ser: melanociticas (nevus azul, léntigo simple, nevus de vulva),
epidérmicas (queratosis seborreica, carcinoma basocelular pigmentado) y vasculares
(granuloma piogénico, hemangiomas). Últimamente se han desarrollado diversos sistemas
tecnológicos que sirven para ayudar a mejorar la eficacia en el diagnóstico clínico entre
estos sistemas destaca la microscopia de epiluminiscencia y el análisis digital
computorizado. Con la utilización adecuada de ambos sistemas puede mejorarse el
diagnóstico clínico de las lesiones melanocíticas. Sin embargo, a pesar de la utilidad de
estas técnicas el diagnóstico siempre deberá ser confirmado mediante la realización de
una biopsia y el consiguiente estudio histológico.
232
Nevus.
Ref.6236b.
Definición: Máculas, pápulas con o sin papilomatosis, de pigmentación variable
constituidas por agregados de células melanocíticas de tipo nevus en la epidermis (nevus
vinoso), en la dermis (nevus dérmico) o en ambos estratos (nevus compuesto),
demostrables en la histología. Pueden presentarse al nacimiento o desarrollarse a lo largo
de la vida, localizados en cualquier zona del tegumento. En la variedad compuesta, las
células névicas provenientes de la zona suprabasal (nevus de la unión) invaden la dermis,
por lo que se encuentran en epidermis. Son lesiones oscuras, a veces negras, elevadas y
papilomatosas o hiperqueratósicas, en ocasiones presentan pelos gruesos terminales en
su interior. Es la última etapa de la evolución de los nevus, encontrándose sólo las células
en la dermis. Con el envejecimiento de las lesiones puede ocurrir fibrosis. Suelen
presentarse como pápulas o nódulos pigmentados o del color de la piel, sesiles o
233
pedunculadas, lisas o papilomatosas, más frecuentes en cara y cuello, de consistencia
variable de blanda a firme (por la fibrosis).
Sinónimos: Nevus nevocítico o nevus nevocelular melanocítico.
Nevus de células fusiformes
Definición: Forma de nevus pigmentado que muestra una intensa actividad
melanocítica alrededor de la unión dermoepidérmica. Grandes cantidades de melanocitos
fusiformes proliferan hacia la dermis y habitualmente se encuentra una gran cantidad de
pigmento. Se describió por primera vez en 1976, y la mayor parte de los pacientes
descritos han sido mujeres jóvenes que presentan las lesiones en los muslos. Nevo
pigmentado de células fusiformes (Nevo de Reed). El nevo pigmentado de células
fusiformes (NPCA) es una lesión melanocítica adquirida, que es a menudo diagnosticada
como nevo de Spitz o mal diagnosticada como melanoma. NPCA es marrón oscuro a
negro, de 3 a 6 mm de diámetro, aparece mas comúnmente en extremidades (75%) y
espalda (16%) con predilección por las piernas. Estas lesiones son más comunes en
mujeres en la tercera década de la vida. Microscópicamente está caracterizada por una
población uniforme de melanocitos ahusados y pigmentados ordenados en nidos. La
lesión clásica es un nevo junction, aunque las formas compuestas también se observan. La
abundante pigmentación melánica cae en la epidermis dando la impresión de una lesión
hipercelular. A veces, masas globulares eosinofílicas (Cuerpos de Kamino) se observan en
el tercio inferior de la epidermis. Si la pigmentación melánica es intensa, estas masas
pueden quedar enmascaradas por el pigmento. Estos cuerpos están constituidos por
material de membrana basal (azules con tricrómico de Masson, colágeno tipo IV positivo)
y son muy comunes en el nevo de Spitz. El hecho de la superposición histológica con el
nevo de Spitz epiteloide y ahusado, el NPCA ha sido considerado por algunos autores
como una entidad separada.
-
Histología
•
Lesión simétrica compuesta o de juntura
•
Fascículos cortos
desordenados
•
Incontinencia pigmetaria
•
Inflamación moderada
de
melanocitos
pigmentados
fusocelulares
Nevus de Sutton
Definición: Es un nevus melanocítico rodeado por un halo despigmentado, por lo
demás, normal. Es relativamente frecuente y se presenta en particular en los niños
mayores y adolescentes. La zona de preferencia es el tronco, particularmente en la
espalda, pero el nevus con halo puede aparecer casi en cualquier localización.
Nevo de Spitz.
Las dificultades diagnosticas con el nevo de Spitz (NS) son bien conocidas por los
patólogos. El concepto de NS surgió del estudio de un grupo de niños a los cuales se les
había diagnosticado melanoma pero cuya evolución no había sido la esperada. De los
casos estudiados por este grupo se definió el criterio histológico. Con el tiempo este
criterio fue redefinido, aunque considerables problemas diagnósticos permanecen aun sin
resolver. El ejemplo clásico de NS es un nevo compuesto con células epiteloides o
fusiformes, o ambos componentes simultáneos. NS es usualmente no pigmentado y tiene
234
hallazgos citológicos característicos. Las células son grandes, a veces multinucleadas,
particularmente aquellas cercanas a la epidermis, con citoplasma eosinofílico amplio. El
núcleo es también grande, y vesiculoso con cromatina fina y nucleolo prominente.
Inclusiones intracitoplasmáticas y nucleares son vistas a menudo. Como en otros nevos, la
tendencia a formar nidos y el tamaño de las células decrece en las porciones mas
profundas de la lesión.El nevo lentiginoso de Spitz (NLS) es una variante pigmentada con
características lentiginosas muy similares a otros nevos lentiginosos. Además, la variante
lentiginosa tiene un plump de melanocitos epiteloides que es la marca de nevo de Spitz.
El nevo de Spitz es notorio por los dilemas diagnósticos que posee. La variante
desmoplásica no es menos dificultosa de diagnosticar. Las lesiones son a menudo
confundidas clinicamente con dermatofibromas, debido a que se presentan como pápulas
rojizas. Histologicamente NSD tiene forma abovedada y la lesión es dérmica y simétrica.
Leve componente junctional puede estar presente, pero es raro. Los melanocitos
epiteloides están inmersos en un denso estroma fibrótico con refuerzo vascular. Puede
haber quizás alguna tendencia de los melanocitos de anidarse en áreas cercanas a la
epidermis, pero este patrón se pierde en las porciones profundas de la lesión. Algún grado
de maduración vertical es a menudo visto, con una tendencia de los melanocitos a
disminuir de tamaño en las porciones profundas del nevo. Linfocitos difusos pueden ser
vistos, pero las células inflamatorias son raras. Como una regla, la lesión carece de
melanina. Las mitosis son muy escasas y raramente se ven. Las células tienen un distintivo
citoplasma amplio y eosinofílico con grandes núcleos vesiculosos, a veces multinucleadas,
característico del nevo de Spitz. Inclusiones citoplasmáticas eosinofílicas están a menudo
presentes.Immunohistoquimica es muy útil, ya que es predictiva, las células névicas son S100 positivas. Esto también representa una trampa diagnóstica: casos erróneamente
diagnosticados como histiocitosis, una enfermedad que es también S-100 positiva ha sido
mal diagnosticado por hacer la correcta tinción, obteniendo un resultado positivo, pero
con el diagnóstico erróneo.
Una lesión con similitudes histológicas llamativas ha sido recientemente descripto,
el histiocitoma de células epiteloides. Esta condición tiene una forma similar y no
específica de presentación clínica y presenta también una acumulación dérmica de células
epiteloides. Afortunadamente, estas células son S-100 negativas, Vimentina y factor XIIIa
positivas. Conceptualmente, el histiocitoma de células epiteloides es considerado hoy en
día dentro del espectro del histiocitoma cutáneo fibroso (dermatofibroma).
Nevo penetrante profundo
El nevo penetrante profundo es una neoplasia melanocítica recientemente
descripta que es importante, debido a que puede ser confundida clínica e
histologicamente con el melanoma. La lesión fue descripta en 1989 por Seab, Graham, y
Helwig del The Armed Forces Institute of Pathology. Estudiaron 70 casos. Fue descripta
como una entidad distinta que compartía algunas características con nevo compuesto,
nevo azul, nevo azul celular y nevo de Spitz. Los pacientes tenían de 3-63 años (muchos
entre 10-30). La cabeza, cuello, hombros y menos comúnmente el tronco, brazo y muslo
fueron los sitios de localización. Ninguno se encontró en los pies o manos. Cincuenta y
tres % fueron encontrados en mujeres. Clínicamente las lesiones se diagnosticaron como
nevo azul celular la mayoría de las veces. Aproximadamente 30% de las lesiones fue
diagnosticada por los patólogos como melanoma.
Macroscópicamente la lesión mide de 2-9 mm y son nódulos fuertemente
pigmentados. A menudo con forma abovedada con pigmento presente en la zona de la
235
dermis. Microscópicamente las lesiones son simétricas, con forma de cuña con la base en
la superficie. Hay pérdida del ordenamiento en nidos o fascículos de los melanocitos
pigmentados con melanófagos. El componente de la unión es pequeño. Los nidos tienden
a confluir en superficie y a separarse en la profundidad; donde hay a menudo un infiltrado
linfocitario moderado. Las células tienden a rodear a los anexos, vasos, nervios y músculo
piloerector. Las células pigmentadas son moderadamente pleomórficas, con algunas
células gigantes. Pseudoinclusiones intranucleares son comunes. El nucleolo no es
prominente y las figuras mitóticas son muy raras (menos de 1 0 2 en toda la lesión).
Inmunohistoquimicamente muestra: S-100 y HMB 45 positivas. Este último sin
embargo no es útil en distinguir esta lesión del melanoma. El diagnóstico diferencial
histológico es el melanoma; las características que lo distinguen de este son la carencia de
asimetría, el patrón lentiginoso o pagetoide, las figuras mitóticas, la cromatina finamente
granular, las células epiteloides con citoplasma pulverulento o ahumado, el patrón de
crecimiento sólido, el estroma reactivo, las células plasmáticas y la necrosis. El nevo azul y
el azul celular, usualmente no tienen componente en la unión y son mas difusos,
característicamente están compuestos por melanocitos dendríticos. Estos muestran
usualmente pleomorfismo, fibrosis dérmica y a menudo un componente no pigmentado
que permite la distinción de nevo penetrante profundo. El nevo de Spitz y el nevo
pigmentado de células fusiformes también deben ser considerados, pero pueden ser
distinguidos basándose en las clásicas características histológicas.

Histología:

Lesión simétrica en cuña

Localización profunda en la dermis reticular

Componente de juntura escaso

Maduración vertical poco pronunciada

Patrón de crecimiento en tecas

Raras mitosis

S-100 y HMB 45 positivas
Nevo combinado

Común

Azul

Spitz

Desmoplásico

Lentiginoso
La designación de nevo combinado proviene de la descripción de dos patrones
citológicos combinados. En la variante común, grupos de células fusiformes pigmentadas
formas fascículos entre los nidos de células névicas ordinarias. En otras variantes, uno o
varios componentes celulares que muestran características citológicas de nevo azul o nevo
de Spitz. Noventa y cinco casos, 49% de los cuales fueron del tipo común, fueron
estudiados por Pulitzer y colaboradores. Microscópicamente, muchas de las lesiones
fueron pápulas o nódulos fuertemente pigmentados. El diagnóstico clínico en 34 de los
casos fue nevo, nevo azul o melanoma. En 15% se hallaron características histológicas
236
concomitantes de displasia melanocítica y muchas de estas lesiones fueron del tipo
común. Para la variante común, las características citológicas, el patrón de crecimiento con
aparente infiltración y la variable apariencia de atipía en el componente de junctional, a
menudo lleva a los patólogos a la mala interpretación y predicción del potencial biológico.
La diversidad fenotípica y la labilidad genética de las células névicas melanocíticas se
manifiesta en los nevos combinados.
Esta variante de nevo necesita ser mejor conocida debido a su gran potencial de
ser mal diagnosticada como melanoma. El nevo combinado tiene a menudo una sección
de corte asimétrica, una de las características diagnósticas de melanoma mas adición de
alguna variación citológica como el patrón invertido en la producción de melanina y la
respuesta inflamatoria, produce confusas características histológicas.
Queloide.
Ref.6377b.
Los queloides son lesiones de la piel formadas por crecimientos exagerados del
tejido cicatricial en el sitio de una lesión cutánea que puede ser producida por incisiones
quirúrgicas, heridas traumáticas, sitios de vacunación, quemaduras, varicela, acné o incluso
pequeñas lesiones o raspaduras. La mayoría de los queloides se aplanan y se hacen menos
visibles con los años. Los queloides extensos pueden limitar la movilidad de las manos
pies o extremidades, además de causar problemas de estética.
Si un queloide se expone al sol se puede teñir de oscuro de forma permanente.
El queloide puede picar y molestar al comienzo de su formación.
QueratosisActínica.
Ref.5208b.
Son crecimientos precancerosos en la piel debidos generalmente a la exposición al
sol. Causas, incidencia y factores de riesgo:
La queratosis actínica se presenta, con más frecuencia, en la piel blanca,
especialmente en personas de edad avanzada y en jóvenes con un color de piel claro. Los
crecimientos se presentan en áreas de la piel que se han expuesto al sol y empiezan como
un aspecto plano escamoso, que luego se desarrolla hasta formar una superficie dura de
apariencia verrugosa y se clasifican como crecimientos precancerosos. Cuando no se
tratan, aproximadamente, el 10% de las queratosis actínicas se convierten en carcinomas
escamocelulares.
Úlcera.
Ref.6145b.
La úlcera por presión, también llamada llaga por presión o úlcera decúbitos, es una
lesión de la piel y de los tejidos debajo de ella. Es causada por la presión prolongada de
ciertos huesos contra la piel cuando usted se sienta o acuesta por un largo período de
tiempo. También se le puede llamar llaga de cama porque frecuentemente ocurre a las
personas que están confinadas a una cama o una silla. La úlcera por presión se desarrolla
cuando se ejerce mucha presión sobre la piel por un largo período de tiempo. La presión
constante sobre la piel corta el suministro de sangre que es el que lleva el oxígeno y los
nutrientes a la piel y tejidos debajo de ella. Como resultado, se produce la muerte de la
piel y los tejidos, y se forma la úlcera por presión. Las áreas más comúnmente afectadas
son el cóccix, los omoplatos, las rodillas, los codos, la parte trasera de la cabeza, los
237
talones y las caderas. La úlcera por presión puede ser seria dependiendo del grado de
lesión de la piel y tejidos. La lesión puede comenzar por un cambio del color normal de la
piel, sin rupturas en la piel, y agravarse a lesión severa que incluya los músculos y huesos.
Inicialmente, la coloración rojiza de la piel sin ruptura aparece y no se quita cuando se ha
dejado de presionar la piel en un período de 30 minutos, o pudiera verse más oscura que
lo normal en las personas de piel morena. Pero con el tiempo la coloración rojiza puede
convertirse en una ampolla. Las úlceras se inician con irritación y enrojecimiento de los
puntos de presión. Si el enfermo no se mueve, la zona presionada se inflama, se forman
ampollas con desprendimientos de la piel y erosiones; más adelante se produce una
pérdida de piel que puede afectar la dermis y aparecer una secreción serosa o
sanguinolenta.
Úlceras Venosas:
Constituye el último grado de una insuficiencia venosa cualquiera que sea la
clasificación que de la misma se haga. Normalmente aparece en la region supramaleolar
interna, aunque también puede aparecer en la zona externa o situarse ligeramente hacia
arriba a la altura de media pantorrilla. Su tamaño es variable, y se caracteriza por la falta
de dolor, (excepto cuando están infectadas). El fondo tiene distintas caracteristicas desde
atono hasta francamente regenerativo. La piel que rodea la úlcera, normalmente muestra
todos los signos de la dermatosis de la insuficiencia venosa, con pigmentación ocre,
lipoesclerosis, cianosis, induración, en ocasiones hasta osificación. Frecuentemente se halla
alrededor de la úlcera una vena insuficiente, con marcado reflujo. Existen múltiples teorias
sobre su origen aunque posiblemente se deba a distintas causas. Actualmente las teorias
mas aceptadas sobre su origen la relacionan con el desencadenamiento sobre una base
preulcerosa de un proceso isquémico. Asi con la evolución de la hipertensión venosa se
produciria una exudación de proteinas de alto peso molecular hacia el exterior de los
vasos, acompañando la extravasación de hematies o siguiendo a pequeñas hemorragias
locales. Estas proteinas o bien se organizarían, como seria el caso del fibrinógeno que se
convierte en fibrina o bien neutralizarian a otras proteinas, como sucede con la alfa-2macroglobulina que inhibe a los factores de crecimiento. También la hipertensión venosa
provocaria un acúmulo de leucocitos y fenómenos de trombosis local de las vénulas.
Todo ello tendría como resultado la existencia de una zona alrededor de los vasos de bajo
contenido en factores de crecimiento, cuya carencia provocaría la falta de regeneración de
los tejidos una vez se pierde la capacidad protectora de la epidermis. Asi la reepitelización
y formación de nueva dermis se veria alterada por el efecto de este estado cuando se
produce una rotura de la piel.
En una primera etapa estarian el edema (las venas dilatadas generan insuficiencia
valvular con lo que el retorno venoso se enlentece y se produce una hiperpresion capilar
con aumento de la permeabilidad del mismo, generandose el edema), corona flebectasica
o telangiectasica (reaccion eritematosa en el tobillo).
En una segunda fase veríamos venas dilatadas y tortuosas, dermatitis ocre o
pigmentaria (por la extravasacion y depositos de hemosiderina), atrofia blanca (resultado
de una capilaritis crónica que a la larga provoca la desaparicion de los capilares
sanguíneos apareciendo unas zonas de piel de color blanquecino y atrofia dérmica).;
dermatosclerosis en manguito (debida al edema cronico y la invasion de fibroblastos, los
tejidos se transforman en una banda esclerosada, leñosa que rodea el tercio distal con
edema por encima y debajo dando el aspecto de "pierna en botella de champagne",
238
linfoedema (extremidad elefantiasica), eczemas de estasis (que provocan prurito),
infecciones (exudados, celulitis), hemorragias.
Y el estadio tres, corresponderia a la aparicion de ulceras activas o cicatrizadas.
Las caracteristicas propias de las ulceras venosas en general serian:

Pulsos presentes.

Tamaño variable, desde pequeñas a muy extensas, a veces rodean toda la
pierna.

Pueden se unicas o multiples (tienden a unirse), pueden ser bilaterales, pero
siempre serán mas llamativas en la pierna donde existen mayores
dilataciones varicosas.

De forma generalmente redondeadas, ovaladas, aunque pueden ser
irregulares.

Sus bordes son suaves, algo levantado, de color rojo violaceo y brillante en
ocasiones, posteriormente al hacerse cronicas los bordes se vuelven más
palidos y duros.

El fondo de la ulcera depende del estado en que se encuentre y de su
antiguedad, generalmente es rojo por la congestion, aunque puede ser
amarillento si hay esfacelos o necrosis. Puede haber secrecion purulenta
como evidencia de una infeccion secundaria. Cuando se favorece su
curacion muestra abundante tejido de granulacion.

En cuanto al dolor, decir que son moderadamente dolorosas, en la clinica se
pueden observar ulceras indoloras, pero también otras muy dolorosas,
generalmente estas pueden estar infectadas y acompañarse de multiples
lesiones periulcerosas como las ya descritas.

Su asiento habitual es el area paramaleolar media, pero su localizacion
preferente es la region lateral interna de tercio inferior de la pierna, es decir
la zona supramaleolar interna.

A veces llegan a rodear toda la pierna, es raro que afecten a pies o a
muslos, pero no es infrecuente que aparezcan entre el tobillo y la rodilla
originada por traumatismos.
239
UNIDADDIDÁCTICAV
ESTUDIOSCITOLÓGICOSEHISTOLÓGICOSDEL
SISTEMAMÚSCULOESQUELÉTICO
5.1 Estudios citológicos e histológicos del sistema músculo
esquelético
HuesoNormal.
Ref.9610b.
Es un tipo especializado de tejido conectivo cuya matriz extracelular se halla
mineralizada en su mayor parte. Las células del tejido óseo son: osteoblastos, osteocitos, y
osteoclastos.
El hueso posee una resistencia a la tensión similar a la del hierro pero es tres veces
más ligero y diez veces más flexible1. Es el principal componente del esqueleto adulto por
lo que posibilita la acción mecánica de la musculatura, protege órganos vitales y alberga la
médula ósea hematopoyética. El hueso sirve además de reservorio de calcio, fósforo y
otros iones. En relación con su función, los huesos del esqueleto presentan formas y
tamaños diferentes pero poseen una estructura común: Una corteza de hueso compacto
(80% del volumen total de hueso) que por su superficie interna se halla en continuidad
con un hueso de aspecto esponjoso o trabecular (20% del volumen total de hueso). En el
interior del hueso compacto existe una red de finos canales longitudinales (canales de
Havers) y transversales (canales de Volkmann) que transportan los vasos que posibilitan su
nutrición, y nervios. El hueso compacto predomina en el esqueleto apendicular y es
adecuado para resistir la flexión, la torsión y el cizallamiento. El hueso esponjoso se halla
constituido por un entramado de tabiques que se orientan de forma paralela a las líneas
de fuerza. Predomina en el esqueleto axial y es adecuado para resistir las fuerzas de
compresión y tensión que se generan en esta región.
Matriz ósea
Más de un 99% en volumen de la matriz ósea se halla mineralizado (hueso cortical:
99,9%; hueso esponjoso: 99,2%) por lo que posee un componente orgánico y otro
inorgánico. El componente orgánico se halla integrado por colágeno tipo I (85-90%) y una
pequeña proporción de otras proteínas (10-15%): proteoglicanos (biglicano, decorina),
proteínas implicadas en la adhesión celular (trombospondina, osteonectina, sialoproteína
ósea), osteocalcina y factores de crecimiento. En el hueso maduro las fibras colágenas se
disponen en láminas paralelas (hueso laminar) pero en cada lámina las fibras forman un
ángulo agudo con respecto a las de las láminas contiguas. Esta disposición determina que
al observar hueso laminar mediante luz polarizada alternen las laminas claras de aspecto
muy brillante (láminas birrefringentes: fibras orientadas perpendicularmente a luz
polarizada) con las oscuras (láminas no birrefringentes: fibras orientadas en un ángulo mas
o menos agudo con respecto a la luz polarizada). No obstante, estudios recientes
mediante microscopía electrónica de barrido ponen en duda esta concepción clásica.
Estos estudios sugieren que la alternancia de láminas claras y oscuras podría ser debido a
que en las láminas birrefringentes existe una mayor densidad de fibras y no a una distinta
orientación de éstas5. En el hueso embrionario o inmaduro las fibras se disponen de
manera desordenada (hueso plexiforme). Cuando este tipo de hueso se observa mediante
luz polarizada no muestra alternancia de bandas claras y oscuras sino un aspecto
finamente fibrilar. Este aspecto es debido a que solo brillan las escasas fibras colagenas
que al azar han quedado dispuestas perpendicularmente a la luz polarizada. En el
esqueleto adulto normal el hueso plexiforme prácticamente ha desaparecido, pero puede
formarse de nuevo si se acelera la producción de matriz (callos de fractura, tumores
óseos...). El componente inorgánico de la matriz ósea está constituido en su mayor parte
243
por fosfato cálcico en forma de cristales de hidroxiapatita. El hueso laminar se halla más
densamente mineralizado que el hueso plexiforme.
Laminas birrefringentes de color claro
que alternan con láminas paralelas de
color oscuro (Polarización x 200).
La matriz ósea que no se halla mineralizada constituye menos del 1% en volumen
del total y se denomina osteoide. El osteoide puede observarse en forma de finos ribetes
de unas 10 micras de espesor que revisten la superficie de algunas trabéculas y tapizan
algunas cavidades intracorticales.
La matriz ósea es la responsable de las extraordinarias propiedades biomecánicas
del hueso. Las fibras colágenas le proporcionan flexibilidad y resistencia a la tensión
mientras que las sales minerales le confieren dureza, rigidez y resistencia a la compresión.
De hecho esta estructura es muy similar a la que se trató de conseguir cuando se
desarrolló el hormigón armado. En este material de construcción el entramado de hierro
realiza un papel funcional similar al que en el hueso llevan a cabo las fibras colágenas y el
hormigón realiza el papel funcional que en el hueso lleva a cabo el mineral.
Células óseas

Linaje osteoblástico
Forman parte de este linaje los preosteoblastos, los osteoblastos y los osteocitos.
Los preosteoblastos son células de aspecto fibroblástico cercanas a las superficies óseas
pero separadas de estas por otros tipos celulares (células del endostio, osteoblastos)6. Los
preosteoblastos son dificiles de identificar en condiciones normales, pero pueden
observarse con facilidad si sufren una hiperplasia como por ejemplo en el
hiperparatiroidismo. Los preosteoblastos derivan de una célula madre del estroma
medular (CFU-F: Unidad Formadora de Colonias de Fibroblastos) y en condiciones
normales constituyen el compartimiento proliferativo del linaje osteoblástico. Los
osteoblastos son células de forma cúbica, citoplasma basófilo y ricas en una isoenzima
específica de la fosfatasa alcalina6. Derivan de los preosteoblastos y suelen considerarse
células con diferenciación terminal y por tanto incapaz de dividirse, no obstante existen
datos que sugieren que, al menos en parte, conservan la capacidad de proliferar. Los
osteoblastos se hallan en contacto directo con las superficies óseas formando grupos
compactos de una sola capa de espesor. De manera característica el núcleo de estas
células se situa en el extremo que se halla más alejado de la superficie ósea sobre la que
asientan. El estudio ultrastructural (Fig.5) permite comprobar que entre el núcleo y la
superficie de contacto con el hueso se situan de manera sucesiva el aparato de Golgi y
244
abundantes cisternas de retículo endoplásmico rugoso. Estas características
ultrastructurales son típicas de las células con capacidad para segregar grandes cantidades
de proteinas. Los osteoblastos sintetizan el componente orgánico de la matriz ósea
(colágeno tipo I, proteoglicanos, proteínas implicadas en la adhesión celular, osteocalcina
y factores de crecimiento) y controlan el depósito de las sales minerales. Tanto in vivo
como in vitro los osteoblastos pasan sucesivamente por tres estadios funcionales:
a) proliferación celular y síntesis de los componente orgánicos de la matriz ósea,
b) maduración de la matriz ósea (cambios en la composición y organización de la
matriz que la hacen competente para ser mineralizada) y
c) depósito de mineral. In vitro se ha comprobado que estos estadios coinciden
con la activación sucesiva de una serie de genes: c-fos, c-jun, histona H4,
colágeno tipo I, fibronectina y factor transformante ß (proliferación y síntesis de
los componente orgánicos de la matriz ósea); fosfatasa alcalina (maduración de
la matriz); sialoproteina ósea, osteopontina y osteocalcina (depósito de
mineral).
Preosteoblastos
fusiformes
adyacentes a osteoblastos cúbicos
que revisten un ribete de osteoide
(banda azul claro) en un caso de
hiperparatiroidismo (Azul de Toluidina
x 1000)
Osteoblastos sobre un ribete de
osteoide.
Obsérvese
que
el
osteoblasto del centro presenta el
núcleo en el extremo opuesto a la
zona de contacto con el hueso. El
osteoide se observa como un material
finamente fibrilar de color gris y por
debajo del mismo se situa el hueso
mineralizado
en
color
negro
(Microscopía electrónica x 3400).
Los osteoblastos pueden permanecer en la superficie ósea o quedar rodeados por
la matriz que sintetizan. Cuando los osteoblastos que han permanecido en la superficie
finalizan la síntesis de matriz, se aplanan y se convierten en células de revestimiento
(células del endostio o "lining cells"). Estas células a través de la producción de factores
locales (Interleucina-6, Interleucina-11) parecen desarrollar un importante papel en el
control del remodelado óseo. Los osteoblastos que quedan en el espesor de la matriz
245
adquieren aspecto estrellado y pasan a denominarse osteocitos. Estas células se hallan en
contacto entre sí y con las de la células de la superficie (células de revestimiento,
osteoblastos) mediante finas prolongaciones tubulares de su citoplasma que recorren la
matriz ósea en diversas direcciones. La cavidad de la matriz ósea que contiene el cuerpo
celular del osteocito se denomina laguna osteocitaria y los diminutos canalículos que
albergan sus prolongaciones citoplásmicas reciben el nombre de conductos calcóforos. El
estudio ultrastructural de los osteocitos revela que presentan un aparato de Golgi y un
retículo endoplásmico rugoso menos desarrollado que los osteoblastos. Estas organelas
se concentran en el cuerpo celular donde se disponen alrededor del núcleo. En los puntos
de contacto entre las prolongaciones citoplásmicas se observan uniones tipo "gap"(gap
junctions). En estas uniones existen pequeños canales intercelulares con un diámetro
interno de 1.5 nm. Estos canales permiten el paso directo de una a otra célula de iones
inorgánicos y pequeñas moléculas hidrosolubles (aminoácidos, azúcares, nucleótidos y
vitaminas)por lo que posibilitan una comunicación química y eléctrica. Los osteocitos son
células con una escasa actividad metabólica pero su preservación parece necesaria para
que el tejido óseo mantenga sus propiedades biomecánicas. La situación de los osteocitos
es teoricamente ideal para detectar el estrés mecánico y las microlesiones de la matriz.
Estas células podrían transmitir señales a las células de revestimiento que utilizarían la
información recibida para modular localmente el remodelado.
Osteocito en el interior de una laguna.
La matriz ósea mineralizada es de color
negro y en el margen superior izquierdo
de la imagen, se observa como una
prolongación osteocitaria penetra en el
interior de un conducto calcóforo. El
citoplasma del osteocito contiene
retículo endoplásmico rugoso que es
especialmente visible en el segmento
superior derecho de la imagen
(Microscopía electrónica x 5700).
246
Detalle de un osteoblasto. En el
extremo superior se observa un
segmento del núcleo. Cercano al
núcleo, se observan las vesículas
dilatadas del aparato de Golgi de
contenido gris claro. El resto del
citoplasma
esta
ocupado
por
abundantes cisternas de retículo
endoplásmico rugoso (Microscopía
electrónica x 9100)
El factor sistémico que de manera más potente induce in vivo la diferenciación y
proliferación de las células del linaje osteoblástico es la hormona paratiroidea (PTH). Los
osteoblastos poseen receptores para la PTH, pero algunos los efectos de la hormona
sobre éstas células son probablemente mediados por factores locales. La PTH actuaría
sobre las células del linaje osteoblástico estimulando la producción de factor de
crecimiento relacionado con la insulina tipo I(IGF-I). Este factor local a su vez estimularía la
proliferación de los osteoblastos y sus precursores por un mecanismo autocrino. Además
de la PTH otros factores sistémicos como la 1-25 dihidroxivitamina D3 y numerosos
factores locales (inteleucina-1, factor de necrosis tumoral y factor transformante ß entre
otros) afectan in vitro la función de los osteoblastos pero su importancia relativa in vivo se
desconoce.
-
Linaje Osteoclástico
Los osteoclastos son células multinucleadas, de citoplasma acidófilo y ricas en
anhidrasa carbónica y fosfatasa ácida resistente al tartrato (TRAP). Son de mayor tamaño
que los osteoblastos y se disponen sobre las superficies óseas de manera aislada o en
grupos poco numerosos. Al igual que los osteoblastos son células polarizadas en la que
los núcleos se situan en el extremo que se halla más alejado de la superficie ósea sobre la
que asientan. Derivan de la célula madre hematopoyética a través de células formadoras
247
de colonias de granulocitos y macrófagos (CFU-GM). La proliferación de estas células es
activada por el factor estimulante de colonias de macrófagos (M-CSF). El reclutamiento de
los preosteoclastos a partir de las CFU-MG parece ser promovido por la IL-1, IL6 e IL-11.
Los preosteoclastos son células dotadas de un solo núcleo que se adhieren a las
superficies óseas y al fusionarse entre sí dan lugar a los osteoclastos. Los preosteoclastos
expresan en su membrana moléculas de adhesión pertenecientes a la familia de las
caderinas que parecen intervenir en la fusión de estas células. Los preosteoclastos de la
médula ósea pueden dar lugar por fusión a los osteoclastos que remodelan el hueso
esponjoso o pasar a la circulación. Para que estas células mononucleares circulantes
puedan regresar por diapédesis al microambiente óseo deben adherirse a las células
endoteliales. Se piensa que esta adhesión es posible porque que los osteoclastos y sus
precursores expresan en su membrana una proteina denominada anexina II. Dado que en
el hueso cortical no existe médula ósea es probable que los osteoclastos que intervienen
en su remodelación procedan de precursores circulantes que hayan emigrado del interior
de los capilares sanguineos de los conductos de Havers. La adhesión de los precursores de
los osteoclastos a la matriz ósea tiene lugar en aquellos puntos donde ésta queda
expuesta porque se separan entre sí las células de revestimiento al modificarse la
conformación de su citoesqueleto. Las células de revestimiento son de origen
osteoblástico y poseen receptores para la PTH por lo que se ha sugerido que esta
hormona podría desencadenar el proceso. La adhesión de las células de estirpe
osteoclástica a la matriz es posible porque expresan en su membrana moléculas de
adhesión de la familia de las integrinas. La integrina 2ß 1 interacciona con el colágeno y la
integrina vß3 con la vitronectina, osteopontina y sialoproteina ósea.
Grupo de osteoclastos reabsorbiendo
hueso. Obsérvese, la multinucleación de
estas células y el aspecto ondulado que, por
acción de los osteoclastos, adquiere la
superficie ósea adyacente (Tricrómico de
Goldner x 500).
248
El estudio ultrastructural de los osteoclastos revela que sus organelas se
concentran en el citoplasma perinuclear donde los complejos de Golgi son abundantes. En
el resto del citoplasma se observan abundantes mitocondrias y estructuras vesiculares de
diversas densidades y tamaños. Es probable que algunas de estas estructuras vesiculares
correspondan a lisosomas ricos en TRAP y colagenasas. Las cisternas del retículo
endoplásmico rugoso no son muy numerosas ni muy extensas. Es característico de estas
células que la zona de su membrana que entra en relación con la matriz ósea se halle
fruncida. Entre los plegamientos de la membrana y la matriz ósea existe un estrecho
espacio poco denso a los electrones. A ambos lados de la zona de plegamiento la
membrana se aplana y se adhiere más intimamente a la matriz. En las tres dimensiones del
espacio este segmento aplanado corresponde a un rodete que adhiere el osteoclasto a la
superficie ósea de manera parecida a como lo haría el borde de una ventosa. Así, el
espacio comprendido entre la membrana fruncida y la matriz ósea queda convertido en
un microambiente que se halla aislado del intersticio medular. El segmento de citoplasma
adyacente a esta zona aplanada se halla libre de organelas por lo que se denomina zona
clara. Esta zona contiene abundantes microfilamentos de actina que probablemente se
relacionan con la capacidad de traslación de la célula. De hecho los osteoclastos a medida
que reabsorben el hueso realizan un movimiento de vaivén parecido al que efectua el
cepillo de un carpintero. El territorio sobre el que se desplaza un osteoclasto durante el
proceso de reabsorción es varias veces superior al de la superficie de la célula y se
denomina dominio osteoclástico. La TRAP es capaz de desfosforilar la osteopontina y la
sialoproteína ósea por lo que podría facilitar los movimientos de la célula al separarla de
estas proteínas de la matriz.
Osteoclasto humano cultivado sobre una
lámina de dentina. Obsérvense las
prolongaciones
citoplasmáticas
(podosomas) que adhieren esta célula a
la matriz. Por debajo de la célula se
insinua la cavidad producida por la
acción del osteoclasto. (Microscopía
electrónica de barrido x 4500).
Osteoclasto que en su superficie inferior se
halla en contacto con matriz ósea
mineralizada (color negro). En este corte
solo se observa un núcleo que se situa en
el margen inferior derecho de la imagen.
Obsérvese que la membrana en contacto
con el hueso se halla fruncida en la parte
central, mientras que en ambos margenes
se aplana (Microscopía electrónica de
transmisión x 3400).
249
Detalle del citoplasma de un
osteoclasto. Obsérvese en el
margen izquierdo, la membrana
fruncida y la solubilización de la
matriz ósea de la que se van
desprendiendo pequeñas espículas
de color negro. En el margen
derecho
del
citoplasma,
se
observan numerosas mitocondrias y
el resto se halla ocupado por
vesículas de diversos tamaños,
algunas de las cuales podrían ser
de origen lisosómico (Microsopía
electrónica de transmisión x 7100).
Los osteoclastos reabsorben el hueso en dos fases. Primero solubilizan el mineral y
luego digieren la matriz orgánica. El mineral se solubiliza acidificando el microambiente
creado entre la matriz ósea y la membrana fruncida del osteoclasto. La acidificación
(pH=4) se logra bombeando hacia el hueso los iones H+. En el citoplasma de los
osteoclastos la anhidrasa carbónica cataliza la reacción entre el Co2 y el h2o dando lugar a
CO3H2 que se disocia en CO3H- y H+. El H+ es bombeado activamente hacia la matriz
ósea a través de la membrana plegada mediante una bomba de protones dotada de una
ATPasa específica16. El CO3H- es expulsado fuera de la célula a través de la superficie
opuesta donde es intercambiado activamente por CL- 16. El CL- no se acumula en el
interior del osteoclasto puesto que es vehiculado hacia la matriz ósea a través de canales
específicos situados en la membrana plegada. Una vez eliminado el mineral la matriz
orgánica es digerida por colagenasas ácidas y otras enzimas proteolíticas de origen
lisosómico. Cuando se ha completado el proceso de reabsorción los osteoclastos mueren
por apoptosis. Los núcleos se hacen más pequeños e hipercromáticos y se fragmentan
hasta desaparecer y el citoplasma aumenta su acidofilia y se retrae. Estos restos celulares
serán fagocitados por células macrofágicas. In vitro la apoptosis de los osteoclastos es
promovida por factor de crecimiento tumoral beta (TGF-ß).
Esquema de los mecanismos
implicados en la reabsorción ósea
por parte de los osteoclastos.
La calcitonina es capaz de inhibir funcionalmente a los osteoclastos a través de
receptores específicos pero el papel de esta hormona en condiciones normales parece
poco importante. Los osteoclastos carecen de receptores para la PTH. La actividad
reabsortiva de los osteoclastos y la osteoclastogénesis parecen ser activadas por la IL-6 e
IL-11 producidas por células de estirpe osteoblástica. La producción de IL-6 e IL-11 sería a
250
su vez estimulada por hormonas (PTH, 1-25 dihidroxivitamina D3) y por factores locales
(IL-1, factor de necrosis tumoral). Este modelo ofrece amplias posibilidades tanto para la
regulación sistémica de la actividad reabsortiva como para la regulación local del
acoplamiento entre reabsorción y formación óseas. Además de los descritos, existen otros
mecanismos de regulación local de la actividad funcional de los osteoclastos. Así, el calcio
liberado durante la reabsorción puede penetrar en el interior del osteoclasto a través de
canales de Ca++ situados en la membrana plegada e inhibir la actividad reabsortiva de
estas células. Los factores de crecimiento de origen osteoblástico enterrados en la matriz y
liberados durante la reabsorción parecen ser también importantes para el mantenimiento
de la actividad funcional de los osteoclastos.
Los huesos responden a las fuerzas aplicadas sobre su superficie siguiendo un
patrón característico. La primera fase es elástica y depende de la rigidez del hueso. En esta
fase, la deformación es temporal y se mantiene solo durante el tiempo de aplicación de la
fuerza tras lo cual, el hueso recupera su forma original. Si la fuerza aumenta, se entra en
una fase plástica y el hueso, aunque se recupera parcialmente, queda deformado. Por
último cuando la fuerza aplicada es superior a la resistencia del tejido se produce la
fractura.
La respuesta de tejido óseo frente a las fuerzas que se aplican sobre su superficie
dependerá del tipo de fuerza, del tipo de hueso, así como de la densidad, arquitectura y
composición del tejido óseo. Las fuerzas que pueden actuar sobre el tejido óseo son de
tres tipos tensión, compresión y torsión. Además pueden ser aplicadas de forma
perpendicular a la superficie ósea (fuerza normal) o de forma oblicua (fuerza de
cizallamiento). Los huesos largos, formados fundamentalmente por tejido óseo compacto
o cortical, son elásticos y poco plásticos. En estos huesos, la resistencia será mayor cuando
la fuerza se aplica de forma vertical al sentido de la carga. Cuando la fuerza se aplica de
forma oblicua la fase plástica se acorta y el hueso se fractura con más rapidez. En los
huesos integrados por tejido óseo esponjoso, la resistencia es mayor cuando la fuerza se
aplica a lo largo del eje vertical de las trabéculas vertebrales y también cuando es paralela
a los sistemas trabeculares del cuello femoral. Estos huesos, al ser menos densos que los
formados por tejido óseo cortical, son menos elásticos y más plásticos, por lo que pueden
presentar deformaciones mayores. Así mientras que en los huesos integrados por tejido
esponjoso, las fracturas se producen cuando existen variaciones del 7% de su longitud, en
los integrados por tejido compacto, las fracturas se producen con variaciones del 2%.
El esqueleto, a pesar de estar constituido en su mayor parte por matriz extracelular,
es uno de los sistemas más dinámicos del organismo y presenta fenómenos de
crecimiento, modelado, remodelado y reparación.

Crecimiento óseo
El crecimiento óseo se inicia en la vida embrionaria y sigue hasta la pubertad. El
crecimiento en longitud se efectúa mediante la adición de hueso nuevo a la cara diafisaria
de la placa de crecimiento o fisis.
La placa de crecimiento es una estructura con forma de disco que se halla
intercalada entre la epífisis y la diáfisis. En la placa de crecimiento se distinguen dos
regiones, una central y otra periférica. La región central está constituida por cartílago
hialino en el que se distinguen, desde la epífisis a la diáfisis, cuatro zonas: zona germinal,
zona proliferativa, zona de cartílago hipertrófico y zona de cartílago calcificado.
251
Zona germinal (capa de reserva o de reposo): Es la zona más cercana a la epífisis.
Está constituida por células cartilaginosas aisladas de forma oval. En esta capa se observan
mitosis y existe una intensa síntesis de matriz extracelular
Zona proliferativa: Se halla constituida por células cartilaginosas en forma de cuña
cuyo eje mayor es perpendicular al del hueso. Estas células se disponen en columnas
paralelas al eje longitudinal del hueso. En esta zona también se observan mitosis y existe
una intensa síntesis de matriz extracelular. Las células de cada columna parecen dividirse
al unísono pero de manera asicrónica con respecto a las de las columnas restantes.
Zona de cartílago hipertrófico: Los condrocitos de esta zona maduran, adquieren
forma redondeada y su tamaño aumenta a medida que se alejan de la epífisis.
Zona de cartílago calcificado: En esta zona la matriz cartilaginosa se mineraliza. El
núcleo de los condrocitos pierde cromatina (cariolisis) y su citoplasma se vacuoliza.
Finalmente estas células mueren y desaparecen por lo que en el extremo de cada columna
se observa un espacio vacio rodeado por matriz cartilaginosa calcificada que corresponde
al que anteriormente ocupaba un condrocito. Sobre esta matriz calcificada los
osteoblastos del estroma de la medula diafisaria depositarán hueso plexiforme (osificación
de tipo endocondral). En el curso del modelado óseo este hueso inmaduro será sustituido
por hueso laminar.
La región periférica de la placa de crecimiento se denomina zona de Ranvier. Esta
zona es un anillo de sección triangular y base externa que rodea la región central de la
fisis. La zona de Ranvier se halla constituida por células inmaduras con diferenciación
condroblástica y osteoblástica. Las primeras podrían contribuir al crecimiento
circunferencial de la placa de crecimiento y las segundas podrían contribuir al crecimiento
en longitud de la cortical diafisaria.
El crecimiento en espesor del hueso se logra mediante la aposición concéntrica
subperióstica de tejido óseo. Las células de la capa mas interna del periostio se diferencian
en osteoblastos que depositan hueso directamente sobre la superficie externa de la
cortical diafisaria (osificación de tipo intramembranoso).
El crecimiento oseo depende de factores genéticos y se halla influido por factores
sistémicos (hormonas) y locales. Las hormonas que intervienen en el control del
crecimiento óseo se pueden dividir en cuatro grupos:

Hormonas necesarias para el crecimiento: hormona de crecimiento,
hormona tiroidea, insulina.

Hormonas inhibidoras del crecimiento: cortisol

Hormonas activadoras de la maduración: hormonas sexuales

Vitamina D y Hormona paratifoidea
Los factores locales que pueden influir sobre el crecimiento son de tipo nervioso y
de tipo mecánico. Se desconoce el mecanismo por el que el sistema nervioso interviene
sobre el crecimiento óseo. Se ha sugerido que podría intervenir de manera indirecta a
través del control del flujo sanguineo. El resultado de la acción de las fuerzas mecánicas
depende de su intensidad así como de su dirección y sentido. Las fuerzas de compresión
paralelas a la dirección del crecimiento disminuyen la actividad de la fisis. Las fuerzas de
tracción paralelas a la dirección del crecimiento si son de pequeña intensidad pueden
incrementar ligeramente el crecimiento pero si son de gran magnitud pueden causar
252
epifisiolisis ó fusión prematura. Las fuerzas perpendiculares a la dirección del crecimiento
producen un efecto deformante que es directamente proporcional a la fuerza aplicada e
inversamente proporcional al diámetro del hueso.

Modelado óseo
En las metáfisis, el crecimiento óseo se asocia a fenómenos de reabsorción en la
superficie externa y de formación en la interna, mientras que, en las diáfisis, ocurre lo
contrario. Este proceso se denomina modelado óseo y permite que los distintos huesos
conserven su forma durante el proceso de crecimiento. Asimismo el modelado óseo es el
mecanismo que permite una renovación constante del esqueleto antes de que cese el
crecimiento Las alteraciones del modelado pueden causar deformidades óseas.
El modelado esta programado geneticamente pero es probable que existan
factores mecánicos de carácter local que pueden influir sobre el mismo. En este sentido
existen datos experimentales que sugieren que la tensión que ejerce el manguito
perióstico sobre ambos extremos óseos es un factor que contribuye a que aparezcan
osteoclastos sobre la superficie externa del cono metafisario.

Remodelado óseo
En el adulto, cerca de un 8% del tejido óseo es renovado anualmente. Esta cifra es
superior en el joven e inferior en el anciano. El remodelado óseo se lleva a cabo mediante
la acción sucesiva (acoplamiento) de osteoclastos y osteoblastos sobre una misma
superficie ósea. Cada ciclo de remodelado consta de tres fases: reabsorción, reposo o
inversión y formación. En la fase de reabsorción, un grupo de osteoclastos se diferencia a
partir de sus precursores y erosiona una superficie ósea dando lugar a imágenes en
sacabocados conocidas como lagunas de Howship (John Howship, 1781-1841). Una vez
finalizada la reabsorción los osteoclastos son eliminados por apoptosis. La fase de reposo
o inversión es un periodo de aparente inactividad. Durante la fase de formación un grupo
de osteoblastos se diferencia a partir de sus precursores y rellena con hueso nuevo la zona
excavada por los osteoclastos. Los osteoblastos depositan en primer lugar matriz ósea no
mineralizada que forma una capa de unas 10 micras de espesor denominada ribete de
osteoide. Entre el depósito de osteoide y su mineralización existe un tiempo de demora
de unos 10 a 20 días (Mineral Lag Time). Durante este periodo la matriz ósea sufre
cambios en su composición y estructura que la hacen apta para el depósito de mineral
(maduración de la matriz). La mineralización se inicia en la interfase entre el osteoide y el
hueso mineralizado preexistente y avanza hacia la superficie a lo largo de un plano de
barrido de 2 a 3 micras de espesor. Este plano, integrado en parte por mineral amorfo, se
denomina frente de mineralización. A medida que este frente se desplaza va dejando tras
de sí matriz ósea mineralizada en
forma de cristales de hidroxiapatita.
Una vez completado el depósito de
hueso los osteoblastos que no se
han incorporado a la matriz se
aplanan y pasan a formar parte del
endostio (lining cells).
El frente de mineralización aparece
como una linea fluorescente de color
amarillo
(Marcaje
in
vivo
con
tetraciclinas x 400).
253
El conjunto de osteoclastos y osteoblastos que de manera coordinada actúan en
una superficie ósea durante un ciclo de remodelado recibe el nombre de Unidad
Multicelular Básica (Basic Multicellular Unit: BMU). Las BMU se activan de manera
asincrónica, por lo que mientras unos ciclos de remodelado se hallan en fase de
reabsorción, otros se encuentran en fase de reposo o de formación. El nuevo segmento de
tejido óseo que resulta de la acción de cada BMU se denomina Unidad Estructural Osea
(Bone Structural Unit: BSU). El límite entre el hueso preexistente y la nueva BSU es
identificable morfológicamente como una línea ondulada y recibe el nombre de superficie
de inversión o de cemento.
En la remodelación del hueso compacto los osteoclastos, partiendo de un canal de
Havers o de Volkmann, excavan un túnel de sección circular. Por esta razón las BSU
corticales, llamadas también osteonas, tienen forma cilíndrica. En la remodelación del
hueso esponjoso los osteoclastos labran, en la superficie de las trabéculas, excavaciones
poco profundas y de base ancha. Por esta razón las BSU trabeculares llamadas también
paquetes trabeculares tienen forma de lente plano-convexa.
Se denomina recambio óseo (bone turnover) al volumen total de hueso que es
renovado por unidad de tiempo mediante el remodelado. El recambio óseo es
directamente proporcional al número de ciclos de remodelado en curso o, lo que es lo
mismo, al número de BMU activas. La diferencia entre el volumen de hueso formado y el
de hueso reabsorbido, por unidad de tiempo, se denomina balance óseo. Si la reabsorción
y la formación son idénticas, el balance es igual a cero y el volumen total de hueso (masa
ósea) no variará en función del tiempo. Si la formación y la reabsorción no son iguales, la
masa ósea se modificará en sentido positivo o negativo. El balance óseo corresponde a la
suma aritmética del hueso ganado o perdido en cada ciclo de remodelado. Así pues, una
vez instaurado un balance positivo o negativo la velocidad a la que se perderá o ganará
masa ósea será directamente proporcional al número de BMU activas. La máxima masa
ósea se alcanza a los 30 años de edad y depende de factores genéticos (gen del receptor
de la vitamina D) y ambientales (ingesta de calcio, ejercicio físico). De los 30 a los 40 años
el balance óseo es igual a cero y la masa ósea permanece estable. A partir de los 40 años
se instaura un balance negativo y la masa ósea disminuye de manera progresiva. En el
hombre, la pérdida se realiza a una velocidad constante (un 0,5% anual) mientras que en
la mujer se acelera durante los años de la menopausia. Esta pérdida "fisiológica" de masa
ósea determina que al inicio de la octava década los hombres hayan disminuido su masa
ósea en un 20% y las mujeres en un 30%.
El remodelado óseo está sometido a un control sistémico (hormonas) y a un
control local (factores locales). Los mecanismos de control de acción sistémica regulan el
ritmo de activación de las BMU y la actividad funcional de las células que las integran. Son
especialmente importantes la hormona paratiroidea y la vitamina D pero intervienen
también las hormonas tiroideas, los esteroides sexuales, los glucocorticoides, la insulina y
la hormona del crecimiento. La calcitonina aunque in vitro es capaz de modular la función
de las células óseas parece que in vivo carece de importancia fisiológica. Algunas de estas
hormonas tienen una acción directa sobre las células óseas; otras actúan de manera
indirecta modulando la síntesis o la actividad de factores locales. El control local del
remodelado óseo se lleva a cabo a través de una serie de factores de crecimiento
(insulina-like, transformantes de la familia ß, fibroblásticos, derivados de las plaquetas) y
citocinas (IL-1, IL-6, IL-11, factor de necrosis tumoral, factores estimuladores de colonias)
de acción autocrina o paracrina. Estos factores locales son producidos por las células
óseas y las células medulares adyacentes (células hematopoyéticas, linfocitos,
254
macrófagos). Los factores locales intervienen en el control de la actividad funcional de las
células de las BMU y son clave para el acoplamiento entre osteoclastos y osteoblastos. Los
células de linaje osteoblástico (lining cells) a través de la producción de factores locales
(IL-6, IL-11) son capaces de activar a los osteoclastos y de esta manera contribuir al inicio
de los ciclos de remodelado. A su vez, ciertos factores liberados por los osteoclastos o por
la matriz ósea bajo la acción de estas células son capaces de activar a los osteoblastos. Es
probable que este fenómeno constituya el sustrato molecular para el acoplamiento entre
la reabsorción y la formación dentro de los ciclos de remodelado. La mayoría de los datos
que poseemos sobre la acción de los factores locales proceden de estudios in-vitro por lo
que la importancia relativa de cada uno de estos factores in vivo se desconoce.
Unidades estructurales óseas corticales
(izquierda) y trabeculares (derecha).
Observese
que
las
unidades
estructurales se hallan separadas por
lineas ligeramente onduladas (superficie
de cementación) (Azul de Toluidina x
125).

Reparación ósea (Fracturas)
El tejido óseo es el único capaz de repararse a sí mismo de manera completa a
través de reactivar los procesos que tienen lugar durante su embriogénesis. Cuando de
manera brusca, un hueso es sometido a fuerzas que superan su resistencia mecánica
aparece una linea de fractura. En primer lugar, en esta zona, se produce un hematoma que
es reabsorbido por macrófagos. A continuación, aparecen células formadoras de hueso,
procedentes de ambos lados de la linea de fractura. Estas células establecen puentes de
tejido óseo inmaduro, sin orientación espacial definida (callo de fractura), que unen entre
255
si los extremos del hueso fracturado. En una fase posterior este hueso, a través de un
proceso de modelado, es sustituido por otro, de tipo laminar, orientado según las líneas
de fuerza que actuan sobre la zona. La fatiga mecánica puede causar microfracturas
trabeculares que no modifican la morfología externa del hueso. Estas fracturas
microscópicas se reparan a través de microcallos de fractura que muestran una dinámica
similar a la de los grandes callos.
Resumen:

Osificación y Estructura Normal del Hueso
Hay dos tipos de osificación: la membranosa (o desmal) y la endocondral. La
membranosa se observa en la calota y parte del maxilar inferior. Consiste en una
transformación directa del tejido fibroso en tejido óseo: así se forma tejido óseo
esponjoso central (díploe) delimitado por tejido óseo denso en las superficies. La
osificación endocondral, en cambio, se efectúa sobre un substrato cartilaginoso, mediante
remodelaciones y procesos de calcificación relativamente complejos.
Estructuralmente, el tejido óseo consta de una matriz glicoproteica (condroide
cuando predominan los proteoglicanos y osteoide cuando predomina el componente
proteico). El osteoide tiene la notable capacidad de adsorber (no absorber) calcio, es decir,
de adherirlo sin combinarlo, lo que facilita su rápida movilización. El calcio se encuentra en
forma de carbonato y, en menor proporción, fosfato, disponiéndose en forma cristalina, es
decir, en moléculas combinadas con agua en forma de hidroxiapatita.
El tejido óseo es trabecular: columnas más o menos anastomosadas, hechas de
láminas concéntricas y que siguen líneas de fuerza estructurales. Entre las trabéculas se
ubica el tejido mielorreticular (hematopoyético) y vasos.
Hay tres tipos celulares propios del hueso:
•
Osteoblasto: Es la célula formadora del tejido; es de tamaño mediano,
poliédrica, con núcleo ovoideo, citoplasma basófilo y se la observa adosada
a las trabéculas. Su actividad se demuestra por la presencia de fosfatasa
alcalina.
•
Osteocito: Es un osteoblasto que ha quedado incluido en el espesor de una
trabécula; se ubica en una "laguna" y está encargado probablemente de la
nutrición de la trabécula; posee prolongaciones citoplasmáticas que lo
conectan con otros osteocitos.
•
Osteoclasto: Es una célula gigante, multinucleada, adosada a la trabécula,
en un nicho o laguna de Howship; mide 30 a 50 micrones, posee 3 a 6
núcleos ovoideos y está encargada de la remoción del tejido óseo como tal,
no del calcio iónico.
Cifoescoliosis.
Ref.6324b.
Se define como la desviación y rotación laterales de una serie de vértebras a partir
de la posición anatómica central en la línea media, que representa el eje de la columna. La
deformidad se produce en tres planos: frontal, sagital y transverso.
Si es posible corregir la desviación o no puede conservarse la corrección se
considera a la escoliosis como patológica. Al agravarse la curva se producen cambios
estructurales en las vértebras y deformidades de la jaula costal por rotación de los cuerpos
256
vertebrales en la porción torácica. La escoliosis es una deformidad que puede estar en la
vida fetal, en la lactancia, la niñez, o la adolescencia.
Curva Primaria: es la curva principal, la más importante, con mayor rotación de
cuerpos vertebrales, la menos flexible, la más estructurada.
Curva Secundaria: son las curvas compensadoras de la primaria, son menos
acentuadas y son más flexibles
Vértebra Apex: es la vértebra más desviada desde el eje vertical del paciente y es
también la más rotada.
Vértebra Extremo o terminal: siendo la vértebra superior de la curva o cefálica, cuya
superficie superior girada en sentido máximo hacia la concavidad, o la vértebra inferior o
caudal cuya superficie inferior gira en sentido máximo hacia la concavidad de la curva.
Curva estructural: la columna lateral del segmento espinal está fija, es decir, no se
puede hacer corrección completa en las radiografías con el sujeto en decúbito dorsal y
flexión lateral; se perdió flexibilidad normal de la columna.
Curva no estructural: no tiene rotación fija ni angulación lateral y puede corregirse
en forma completa por tracción o flexión lateral; cuando cae a más del 50% de su valor al
realizar el sending.
- Indice de Flexibilidad:
•
Flexibilidad curva 1ª x 100
•
Flexibilidad curva 2°
Compensación o balance: Fenómeno por el cual entre una curva primaria de
desarrolla una curva secundaria, para equilibrar la columna y mantener la cabeza en el
centro de la pelvis.
Progresión de la curva: La progresión de la curva se define como un incremento
sostenido de 5° o más (medidos por el método de Cobb), en dos estudios consecutivos o
más.
Curva progresiva: es aquella que sin tratamiento, aumenta en la vida adulta; en
términos generales, son curvas mayores de 30°.
Las curvas se describen con mayor detalle según el nivel del vértice o porción más
alta de la curva:
- Cervical: entre C1 - C6
- Cervico-torácica: ente C7 - D1
- Torácica: entre D2 - D11
- Dorso-lumbar: entre D12 - L1
- Lumbar: entre L2 - L4
- Lumbo-sacra: entre L5 - S1
257
Existe una clasificación de acuerdo con la vértebra apical, generando así ocho
patrones de curvas diferentes:
1. Simple torácica alta.
2. Simple torácica.
3. Simple toracolumbar
4. Simple mayor lumbar.
5. Doble mayor torácica y lumbar.
6. Mayor torácica y menor lumbar.
7. Doble mayor torácica y toracolumbar.
8. Doble mayor torácica.
Clasificación:
- No Morfológico o No estructural
- Morfológico o estructural.
No Morfológico
•
Postural: una postura insatisfactoria puede acompañarse de escoliosis leve,
con una curva toracolumbar larga sin curvas compensadoras. La escoliosis
es muy flexible, desaparece con el decúbito o cuando en niño se pone de
pie, esta no evoluciona ni se vuelve estructural. Si es muy intensa se
recomienda ejercicios posturales.
•
Histérica: la curva es una C larga sin rotación, observándose en
adolescentes con trastornos emocionales. Aparece en la postura erecta o
sédente y desaparece en el decúbito. Existen cambios en la intensidad de la
curva de un día a otro. El médico debe tener cuidado con el diagnostico de
escoliosis histérica, siendo necesario un examen neurológico minucioso
para descartar patología de medula espinal o exámenes radiológicos para
descartar patología ósea.
•
Diferencia de longitud de miembros inferiores: existe una curva
toracolumbar sencilla y larga que va desde la unión cervicodorsal hasta el
sacro; siendo convexa hacia el lado de la depresión pélvica, el lado del
miembro más corto. No existen curvas compensadoras. Existe una rotación
leve de las vértebras hacia el lado cóncavo, a diferencia de la escoliosis
estructural. La curva aparece en la posición de bipedestación y desaparece
en el decúbito y también en la sustentación. La corrección de la diferencia
de longitud con un alza en el calzado, nivela la pelvis y corrige la escoliosis.
•
Oblicuidad pélvica: puede aparecer en lactantes como consecuencia de
posición intrauterina deficiente, aducción o abducción de las caderas. El
tratamiento consiste en ejercicios de estiramiento aunque a veces es
necesaria la liberación quirúrgica de los tejidos contracturados.
Morfológico
•
258
Idiopáticos: de origen desconocido, representan el 80% de todas las
escoliosis, por lo común después de descartar causas por medio de
exploración física causas neurológicas y paralíticas, y después de
radiografías negativas que descarten anomalías congénitas se hace el
diagnostico de escoliosis idiopática. Se la divide en tres grupos
cronológicos:
•
Infantil: (0 - 3 años). Existen dos tipos: la progresiva que en general se
incrementa con rapidez, y en resolución (o en resolución estructural) que se
resuelve en forma espontanea.
•
Juvenil: (4 - 10 años)
•
Adolescente: (> 10 años)
•
Neuromusculares
•
Miopática
•
Congénitas
•
Neurofibromatosis
•
Enf. Mesenquimatosas
•
Enf Reumáticas
•
Traumáticas:
•
Contracturas extraespinales
•
Osteocondrodistrofias
•
Infecciones del hueso
•
Tumores
Clasificación de la Escoliosis Idiopática en 5 tipos:
Tipo I:
•
Doble curva torácica y lumbar
•
Ambas curvas cruzan la línea media
•
Presenta dos gibas (torácica y lumbar)
•
La curva lumbar puede ser mayor que la torácica.
•
Ambas están estructuradas.
Tipo II:
•
Curvas torácicas y lumbar.
•
Ambas cruzan la línea media.
•
La giba lumbar es mínima.
•
La curva lumbar es más flexible.
•
Falsa doble curva.
Tipo III:
•
Curva torácica.
•
Compensada o levemente descompensada.
•
La curva lumbar no cruza la línea media.
259
Tipo IV:
•
Curva torácica larga.
•
Muy descompensada.
•
La curva llega hasta la 4ta lumbar, que puede hallarse rotada.
Tipo V:
•
Curva torácica doble.
•
La 1ra torácica esta inclinada.
•
Gibas torácica alta y torácica baja.
•
La curva torácica superior esta estructurada en la radiografía con inclinación
lateral.
Anatomía Patológica:
Desviación Lateral: Se traduce clínicamente por la modificación de la línea de las
apófisis espinosas. Se acompañan de curvas de compensación, situadas por encima y por
debajo de la curva principal.
En las escoliosis totales y de curvatura única, el vértice corresponde a la zona de
transición Dorso-lumbar.
La escoliosis en forma habitual, presenta tres curvaturas, cervical izquierda, dorsal
derecha y lumbar izquierda. Esta es la forma más corriente en el sexo femenino; en cambio
en el sexo masculino son igualmente frecuentes las escoliosis izquierdas y totales.
Rotación raquídea: La rotación de compone de dos elementos: una torsión del
raquis en su totalidad y una torsión de cada vértebra sobre su eje anteroposterior. Al
mismo tiempo se establece la inclinación lateral, la columna gira alrededor de un eje
situado por detrás del borde posterior del cuerpo vertebral. El cuerpo vertebral gira hacia
la convexidad, que es el lado que ofrece menor resistencia.
La máxima torsión se encuentra en la región torácica, esto por la disposición
horizontal de las apófisis articulares, mientras que su situación vertical a nivel lumbar se
opone a ello. La consecuencia de la torsión es la formación de una gibosidad.
En los casos con marcadas deformidades o en escoliosis cuya evolución es muy
rápida, pueden producirse subluxaciones e incluso luxaciones intervertebrales que pueden
ocasionar parálisis radiculares o medulares.
En la escoliosis intensa se observara angulación y distensión de la médula espinal,
pero es muy rara la interferencia de su función; cuando hay compresión medular se debe
a una duramadre excesivamente rígida y aparece solo en deformaciones importantes
especialmente en casos que se acompañan de cifosis dorsal notable.
Deformación en las vértebras: Las presiones en los escolioticos producen
deformaciones en los cuerpos vertebrales; así vemos que la vértebra vértice en
cuneiforme, mientras que las vértebras situadas en la zona de transición o de paso entre
dos curvas muestran una forma romboidal; sus caras superior e inferior son horizontales y
sus bordes dirigidos en sentido inverso pero paralelos.
La vértebra cuneiforme presenta base del triángulo en la convexidad de la curva, su
borde anterior es más elevado que el posterior, correspondiendo la parte más aplanada a
260
nivel de la inserción del pedículo con el cuerpo vertebral; Esta pendiente, inclinada hacia
atrás, constituye el elemento fijador de la rotación.
El arco posterior sufre un triple desplazamiento. Se flexiona por el lado de la
concavidad, por la disminución de altura de todos los elementos del arco, en el lado
cóncavo, en relación con el lado convexo, atrofia de la apófisis articular y la lámina; en el
arco posterior puede estar reclinado, por lo que las apófisis espinosas que normalmente
se encuentran oblicuas, tienden a estar horizontales.
Los pedículos del lado cóncavo, muestran una dirección transversal, si bien su
longitud esta poco diminuida, el agujero de conjunción esta estrechado y puede ser causa
de neuralgias radiculares.
Las apófisis articulares pierden sus relaciones. Las apófisis transversas del lado
cóncavo son más delgadas, se aplanan y se fusionan con los elementos vecinos (apófisis
articular y lámina) constituyendo una masa. En el lado convexo se tuerce hacia atrás
tendiendo a hacerse anteroposterior; su prominencia es lo que constituye la gibosidad en
las escoliosis lumbares. En la región dorsal arrastra a las costillas que aumentan la
deformidad.
Los discos intervertebrales quedan comprimidos por la presión del lado cóncavo y
muestran cambios degenerativos. Existe una mayor cantidad de fibras de colágeno tipo I,
con una distribución diferente entre las fibras de colágeno tipo I y tipo II en los discos
escolíoticos que en los normales; así mismo en los discos escolióticos hay mayor cantidad
de fibras tipo I en el lado cóncavo, disminuyendo en cantidad al llegar al lado convexo. La
porción vecina de las vértebras reacciona con la esclerosis y rebordes marginales
(osteofitos), posteriormente surgen cambios artríticos degenerativos.
Deformidades del tórax: la rotación combinada con la inflexión vertebral modifica
la situación de las costillas. Por detrás, a nivel de la convexidad, las costillas se disponen en
abanico, se apartan y tienden a hacerse verticales. Al propio tiempo, el ángulo
posteroexterno de la costilla se dirige hacia atrás por la rotación, se exagera y cierra, y sé
obtuso puede convertirse en agudo. Este arrastre hacia atrás produciendo una giba costal
posterior, se ha descrito como "dorso en navaja";
A nivel de la concavidad la disposición es inversa, el ángulo posteroexterno se abre
y una intensa depresión torácica contrasta con la gibosidad.
En conjunto, la sección torácica es asimétrica y es mayor el diámetro oblicuo que
va de la gibosidad posterior a la anterior (tórax oblicuo). Esta disposición representa, en
las escoliosis graves, un trastorno importante para el desarrollo y expansión del pulmón y
causa desplazamientos del corazón.
Músculos y ligamentos: el ligamento longitudinal anterior parece desplazarse hacia
la concavidad y espesarse en las escoliosis intensas. Los músculos se adaptan, la rigidez
relativa de la columna y la disminución de la acción muscular tiene como resultado la
formación de fibras aponeuróticas a expensas de las fibras contráctiles del lado cóncavo,
mientras que en el lado convexo se adelgazan y atrofian; existe una disminución de las
fibras tipo I (contracción lenta, oxidativo) en el lado cóncavo con respecto al convexo, la
proporción de las fibras tipo IIB (contracción rápido, glicolítica) eran mayores en los dos
lados con respecto a grupos controles normales y con mas efecto en el lado cóncavo y las
fibras tipo IIA (contracción lenta, glicolítica) no existió diferencia entre grupo escoliotico y
normal. Posteriormente en las curvas intensas, los tejidos ligamentosos y las sinostosis
entre los arcos y las articulaciones intervertebrales se calcifican.
261
Sindactilia.
Ref.6063b.
La fusión de la parte media de los dedos de la mano se conoce como sindactilia.
La fusión de estos dos dedos es la forma mas frecuente de esta anomalía congénita.
La sindactilia (fusión de las membranas de los dedos) se refiere a la fusión de dos o
más dedos de las manos o de los pies, que generalmente implica la conexión cutánea
entre los dos dedos, pero que rara vez incluye la fusión de huesos en los dedos afectados.
La fusión se puede extender parcialmente, a menudo hasta la primera articulación,
o se puede extender a lo largo de todo los dedos. La "polisindactilia" no es solamente la
fusión de las membranas, sino también la presencia de dedos adicionales tanto en los pies
como en las manos.
Consideraciones generales
La sindactilia puede aparecer como un hallazgo corriente durante un examen de
rutina en un bebé o en un niño pequeño. En su forma más común consiste generalmente
en la fusión de las membranas del segundo y tercer dedo del pie y es frecuentemente un
trastorno hereditario común. Además, esta anomalía puede presentarse como parte de un
patrón de otros defectos congénitos que comprometen el cráneo, la cara y los huesos.
Causas comunes
•
•
Causas relativamente comunes:

Sindactilia hereditaria

Síndrome de Down
Causas extremadamente raras:

Síndrome de Apert

Efecto de hidantoína fetal (la madre tomó hidantoína durante el
embarazo)

Síndrome de Carpenter

Síndrome de Smith-Lemli-Opitz

Síndrome de Pfeiffer

Síndrome de Cornelia de Lange
Mielofibrosis.
Ref.9604b. La mielofibrosis idiopática es una enfermedad hematológica rara, caracterizada por
fibrosis (proliferación del tejido conectivo fibroso) de la médula ósea, esplenomegalia
(bazo anormalmente grande) y anemia (disminución de los hematíes o glóbulos rojos
circulantes) con hematíes en forma de lágrima.
La mielofibrosis que es la sustitución de la médula por células fibroblásticas puede
ser primaria o secundaria a enfermedades hematológicas: linfoma, leucemia aguda,
leucemia de células peludas, leucemia mieloide crónica, mastocitosis sistémica,
enfermedad de Hodgkin, carcinoma metastásico de médula ósea, policitemia vera,
mieloma múltiple y otras enfermedades como: infecciones, lupus eritematoso sistémico,
exposición al dióxido de torio, osteodistrofia renal, tuberculosis, enfermedad de Paget y
enfermedad de Gaucher.
262
La mielofibrosis es un trastorno en el cual el tejido fibroso puede reemplazar a las
células precursoras que producen células sanguíneas normales en la médula ósea
originando glóbulos rojos con formas anormales, anemia y aumento del tamaño del bazo.
En la médula ósea, los fibroblastos producen tejido fibroso (conectivo), que forma
una especie de enrejado que sostiene las células productoras de sangre. En la
mielofibrosis, una célula anormal precursora estimula a los fibroblastos y éstos producen
demasiado tejido fibroso, que ahoga las células productoras de sangre. Además de la
menor producción de glóbulos rojos, sólo una pequeña cantidad de ellos pasa al flujo
sanguíneo y, en consecuencia, se produce anemia. Muchos de estos glóbulos rojos son
inmaduros o tienen forma irregular. Los glóbulos blancos y las plaquetas también adoptan
una forma irregular y su cantidad puede ser excesiva o bien reducida.
Al final del proceso, el tejido fibroso reemplaza una parte tan grande de la médula
ósea que se reduce la producción de todas las células sanguíneas. Cuando esto ocurre, la
anemia se agrava, el reducido número de glóbulos blancos no es capaz de combatir las
infecciones y las escasas plaquetas no consiguen evitar las hemorragias.
El cuerpo produce células sanguíneas fuera de la médula ósea, principalmente en
el hígado y en el bazo, que tienden a agrandarse; esta enfermedad se conoce con el
nombre de metaplasia mieloide agnogénica.
La mielofibrosis idiopática se incluye en el grupo de los síndromes
mieloproliferativos, que comprende una serie de afecciones que afectan a las células
madre de la médula ósea, de las que proceden las tres líneas de células o series celulares
de la sangre (eritrocitos, linfocitos y plaquetas). Cada una de estas enfermedades,
policitemia vera, mielofibrosis, leucemia mieloide crónica y trombocitemia primaria, se
identifica según la línea celular que prolifera anormalmente o el lugar de proliferación.
Estos síndromes mieloproliferativos se originan por la alteración de un
determinado clon que provoca la proliferación anómala en células madre pluripotenciales,
de precursores eritroides, mieloides y megacariocíticos en la médula ósea; pueden
progresar, en el 20% de los casos, a una leucemia parecida a la leucemia mieloide aguda.
Asocian hematopoyesis (mecanismo por el que se forma la sangre) extramedular escasa o
ausente y en algunos casos puede haber mielosclerosis (proliferación de hueso en la
médula ósea).
El diagnóstico se efectúa por el análisis de sangre periférica que revela alteraciones
variables de las células sanguíneas. La anemia, que evoluciona de forma progresiva, es de
tipo normocítica (anemia con eritrocitos o glóbulos rojos maduros de tamaño normal) y
normocrómica (anemia con eritrocitos o glóbulos rojos maduros de color normal) con
ligera poiquilocitosis (deformación de los eritrocitos o glóbulos rojos en forma de pera o
de coma), reticulocitosis y en casos muy evolucionados los hematíes adquieren una forma
típica de lágrima, que sugieren el diagnóstico. Se acompaña de leucocitosis (aumento de
los leucocitos o glóbulos blancos de la sangre) variable, con neutrófilos (un tipo de células
blancas de la sangre) inmaduros y mieloblastos (célula precursora de la medula ósea), sin
que la presencia de mieloblastos indique necesariamente la conversión a leucemia aguda.
El número de plaquetas puede estar normal, disminuido o aumentado en las primeras
fases, pero a medida que avanza la enfermedad, tiende a la trombocitopenia (disminución
de las plaquetas circulantes, que intervienen en la coagulación de la sangre).
263
La biopsia de la médula ósea evidencia fibrosis que no presenta una distribución
uniforme, por lo que deben realizarse biopsias en diferentes localizaciones.
En la mielofibrosis primaria el tratamiento se dirige al control de las complicaciones
ya que no existe tratamiento curativo para la enfermedad.
NecrosisAvascular.Hueso.
Ref.7114b. La necrosis avascular (también llamada osteonecrosis, necrosis aséptica o necrosis
ósea isquémica) es una enfermedad producida por la falta temporal o permanente de
irrigación sanguínea al hueso. Cuando se interrumpe la irrigación sanguínea, el tejido óseo
se muere y el hueso se destruye. Si la necrosis avascular tiene lugar cerca de una
articulación, es posible que se destruya también la superficie de la articulación. Si bien la
necrosis avascular puede producirse en cualquier hueso, aparece con mayor frecuencia en
los extremos de un hueso largo. Puede afectar a uno o a varios huesos simultáneamente o
bien a distintos huesos en distintos momentos.
La osteonecrosis, también llamada necrosis isquémica o avascular, se caracteriza
por muerte de las células óseas, adiposas y médula hematopoyética debido a isquemia.
Dentro de las múltiples causas se incluyen traumatismos, hemaglobinopatías,
hipercortisolismo, alcoholismo, pancreatitis, trasplante renal, colagenopatías, etcétera.
También existe un grupo sin causa reconocible, que se denominan primarias o
espontáneas y son más frecuentes en rodillas y caderas.
La alteración se localiza principalmente en las epífisis y regiones metadiafisiarias de
los huesos largos. Dentro de las complicaciones de la osteonecrosis isquémica se incluyen
osteoartrosis, formación de cuerpos óseos o cartilaginosos intraarticulares y la
transformación quística o sarcomatosa.
Grado
264
•
Normal
•
I Degeneración mínima: fibrilación superficial, irregularidad discreta de la
superficie.
•
II Degeneración moderada: fibrilación moderada, alteración en el color y la
consistencia, adelgazamiento del cartílago sin erosión.
•
III
Fibrilación marcada: alteraciones en el color y consistencia,
adelgazamiento marcado del cartílago con áreas de erosión.
•
Fase I: muerte celular e inicio de la respuesta del huésped. Entre 2 y 5 días
la autolisis celular puede identificarse histológicamente.
•
Fase II: hiperemia. Los detritus celulares provocan la aparición de un
proceso inflamatorio alrededor de la zona isquémica de muerte celular.
•
Fase III: aparición de la interfase reactiva. Producida por el continuo proceso
de reparación y remodelación en toda la interfase entre la zona necrótica y
la zona reactiva.
•
Fase IV: Colapso articular. La arquitectura ósea de la zona necrótica se
debilita progresivamente y la carga de peso provoca progresivas
microfracturas del hueso trabecular esponjoso. La fragmentación del hueso
subcondral lleva a la aparición de una línea lucente subcondral típica en
forma de semiluna. Posteriormente aparecerá el aplanamiento de la
superficie articular.
Osteoartritis.
Ref.9612b.
La osteoartritis, la forma más frecuente de artritis, es una enfermedad crónica y
degenerativa de las articulaciones que afecta principalmente a los adultos de edad media
y avanzada. La osteoartritis se caracteriza por la desintegración del cartílago de las
articulaciones y el hueso adyacente en el cuello, la parte baja de la espalda, las rodillas y, o
los dedos de las manos. Esta enfermedad recibe también los nombres de artritis
degenerativa y de enfermedad articular degenerativa. La osteoartritis puede clasificarse
como primaria o secundaria. La osteoartritis primaria es de causa desconocida, mientras
que la osteoartritis secundaria es producida por otra enfermedad, una infección, una
lesión o una deformidad. La osteoartritis se caracteriza por la desintegración del cartílago
de la articulación y del hueso adyacente. A medida que el cartílago se va desgastando, los
extremos de los huesos se engrosan, formando crecimientos óseos o espolones que
interfieren con el movimiento de la articulación. Además, trocitos de hueso y de cartílago
pueden flotar en el espacio de la articulación, y se pueden formar quistes llenos de líquido
en el hueso, que limitan la movilidad de la articulación.
Son las infecciones piógenas de las articulaciones, generalmente son a estafilo o
estreptococo; el estafilococo destruye el cartílago articular y es más resistente a los
antibióticos; el estreptococo da pus más fluido y tiende a complicarse con septicemia; el
gonococo se caracteriza por su sensibilidad a los antibióticos.
Tres mecanismos clásicos:
1. Hematógena: Gérmenes de infecciones cutáneas, etc.
2. Continuidad: Osteomielitis de vecindad.
3. Directo: Herida articular, luxofractura expuesta, complicación de operación
intraarticular, la más frecuente en la actualidad es por infiltración
terapéutica intraarticular.
Anatomía patológica
El cartílago articular segrega el líquido sinovial, que es un dializado plasmático más
ácido hialurónico (lubricante) segregado por las células del revestimiento sinovial; si hay
artritis el exudado purulento con sus enzimas lesiona el cartílago, la falta de ácido
hialurónico facilita el desgaste; el tejido de granulación también tiende a erosionarlo; si el
proceso es más grave se afecta y destruye el hueso subcondral.
Formas clínicas:
1. Empiema articular: Dentro de sinovial, cápsula no filtrada, pus.
2. Flemón capsular: Aspecto articular flemoso con partes periarticulares,
escaso líquido, lesiona los cartílagos.
3. Osteoartritis primitiva o secundaria a osteomielitis: Toma hueso y
articulación.
4. Artritis con abscesos periarticulares: Abscesos en los diver-tículos de la
sinovial.
265
FibromaNoOsificante.
Ref.6338b.
Tumor derivado del tejido conectivo fibroso que se caracteriza por abundante
formación de colágeno. Proceso benigno de naturaleza probablemente mal formativa
caracterizada por la presencia de tejido fibroso conectivo con una disposición
característica. Es una lesión ósea no neoplásica que tiene hallazgos histopatológicos
característicos, esto es, tejido fibroso con un número variable de células gigantes
multinucleadas y la presencia de histiocitos con inclusiones grasas. La histología del
fibroma no osificante es igual a la del defecto fibroso metafisiario, del que se distingue
por el tamaño (3 cm) y porque invade la porción ósea medular, y se extiende desde la
metáfisis hacia la diáfisis o desde la periferia hacia el centro.
Sinonimia: Fibroma no osteogenico del hueso, Displasia fibrosa, Fibroma
Desmoplastico o desmoplástico, Desmoide Periostico, Fibroma no osificante, Defecto
fibro-metafisario, Defecto cortical fibroso.
Clasificación:

Estadío inicial A: lesión cercana a la placa de crecimiento que puede ser
redondeada u ovalada, con un margen escleroso fino.

Estadío B: se dispone hacia la diáfisis, a veces en forma policíclica, como en
racimo de uvas, se mantiene el margen escleroso claro.

Estadío C: comienza la curación de la lesión, con aumento de su
mineralización, que progresa desde la metáfisis hacia la diáfisis.

Estadío D: etapa de curación completa, en donde se aprecia una lesión
esclerótica que puede obligar a hacer el diagnóstico diferencial con otras
lesiones similares.
HemangiomaCavernoso.
Ref.7232b.
Los hemangiomas son grupos anormalmente densos de pequeños vasos
sanguíneos dilatados (capilares) que pueden desarrollarse en la piel o en los órganos
internos.
Denominamos tumores vasculares a las lesiones compuestas predominantemente
por vasos o células endoteliales, independientemente que su origen sea inflamatorio,
hiperplásico, malformativo o neoplásico. De hecho, la angiogénesis es un fenómeno
común a un gran número de procesos dermatológicos y clasificar estrictamente una
entidad en una determinada categoría es a menudo imposible. El sarcoma de Kaposi, por
ejemplo, es básicamente un proceso proliferativo desordenado, causado por un
desequilibrio en los estímulos angiogénicos mediados por citoquinas y factores de
crecimiento y está claramente relacionado con la infección del virus herpes tipo VIII, pero
tradicionalmente se ha considerado como una neoplasia maligna (y de hecho puede
comportarse como tal).
En esta actualización, se considerarán de manera amplia las proliferaciones
vasculares, independientemente de que su naturaleza sea malformativa, reactiva o
claramente tumoral, centrándonos en las lesiones más recientemente descritas o menos
conocidas y se revisarán además algunas de las patologías que las simulan.
266
Angioendoteliomatosis reactiva
Son lesiones poco frecuentes que aparecen habitualmente en pacientes con
enfermedades sistémicas que cursan con insuficiencia renal y son tratados con
hemodiálisis. Se han descrito también en pacientes con crioproteinemia. Una hipótesis
para explicar la asociación con estas patologías es que todas ellas se caracterizan por
causar un alto estrés oxidativo, que además está incrementado por la hemodiálisis y
facilita la proliferación vascular. Además, en estas enfermedades pueden producirse
procesos de hipoxia y reperfusión cutánea que incrementan localmente la concentración
de radicales libres de oxígeno, que se sabe que son un potente factor angiogénico.
La apariencia clínica de las lesiones de angioendoteliomatosis reactiva es muy
variada y va de máculas a placas o nódulos que pueden ser purpúricos, ulcerados o
esclerodermiformes.
Pude presentar dos formas histológicas:

Angioendoteliomatosis reactiva intravascular: proliferación exclusivamente
intraluminal de células endoteliales similar a la de los linfomas
intravasculares (originalmente descritos como angioendoteliomatosis
maligna).

Angioendoteliomatosis reactiva difusa: masas mal delimitadas o lóbulos de
vasos capilares que ocupan dermis y pueden extenderse a tejido
subcutáneo. A veces se acompaña de dilataciones cavernosas, trombos
intravasculares y, en algunos casos, endotelio epitelioide. La atipia
endotelial es un fenómeno poco habitual aunque descrito en algunos de
pacientes.
Hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia
Es una proliferación vascular dérmica reactiva acompañada de infiltrado linfoide
mixto (B con formación ocasional de folículos y T) y de numerosos eosinófilos. El hallazgo
reciente de monoclonalidad y actividad proliferativa en la población intralesional de
linfocitos T plantea la posibilidad de que, al menos una parte de los casos sean procesos
linfoproliferativos T benignos o de baja malignidad.
Se caracteriza por la presencia de vasos hemáticos con endotelios epitelioides o en
"tachuela". Son lesiones de crecimiento predominantemente expansivo, no muestran
atipia citológica significativa. Aunque suelen tener un pequeño tamaño, pueden alcanzan
grandes dimensiones y causar graves problemas locales. Algunos casos han aparecido en
relación con una picadura, la inyección de una vacuna o un traumatismo, lo que favorece
la hipótesis de que se trata de una proliferación reactiva.
Hemangioma de células en tachuela (Hemangioma hemosiderótico en diana)
Se trata de una lesión relativamente frecuente, probablemente resultado de la
traumatización de una hemangioma pre-existente. Ha sido recientemente descrita como
una entidad característica bajo estas dos denominaciones que recogen los aspectos más
llamativos de su apariencia microscópica y clínica (nódulo eritematoso rodeado de un halo
de aspecto hemosiderótico a modo de diana).
Microscópicamente son lesiones simétricas de silueta triangular con vértice
profundo. En la porción superficial y central se observan grandes espacios vasculares
dilatados, en la periferia los vasos tienen la luz colapsada y parecen disecar el colágeno.
267
Son frecuentes las formaciones papilares, células de núcleo grande protruyendo a la luz
(en tachuela), leve infiltrado linfoide y los hemosiderófagos. Una biopsia por punch de la
periferia puede mostrar cambios indistinguibles a los de una sarcoma de Kaposi en fase
macular o en placa.
Hemangioma microvenular (Hemangioma microcapilar)
Son lesiones clínicamente poco llamativas, habitualmente consisten en pápulas
solitarias de menos de 2 cm de diámetro.
Microscópicamente se trata de una proliferación de vasos capilares colapsados que
crecen en un estroma hialinizado y alcanzan habitualmente la dermis profunda e
hipodermis, lo que les da una apariencia infiltrante que se acentúa por el aspecto
hipercelular de la proliferación pericitaria que a menudo acompaña a estas lesiones.
Hemangioma de células en penacho (tufted) adquirido
También denominado angioblastoma de Nakagawa. Clínicamente aparece en
forma de máculas o placas de crecimiento lento que aumentan progresivamente de
tamaño y no involucionan espontáneamente. Afectan predominantemente a indivíduos
jóvenes y se localizan predominantemente en cuello y tórax.
Se incluye dentro de los hemangiomas de patrón lobular. Microscópicamente son
agregados compactos de capilares y células endoteliales fusiformes que forman lóbulos
circundados por vasos elongados y separados por dermis de aspecto normal. Aunque
tiene una cierta semejanza histológica con el hemangioendotelioma kaposiforme, en esta
lesión no se observan haces de células fusiformes y la presentación clínica es también
diferente.
Linfangioendoteliomatosis benigna (linfangioma adquirido progresivo)
Habitualmente afecta a individuos jóvenes. Aparece en forma de mácula o placa de
crecimiento progresivo, que no involuciona espontáneamente. Microscópicamente
consiste en ectasias linfáticas dilatadas en superficie y colapsadas en la porción profunda
de dermis y grasa subcutánea, que parecen disecar el colágeno. En niños no es infrecuente
que exista un componente similar a un angioqueratomas en dermis papilar que puede
inducir a errores cuando se estudia una biopsia pequeña, que no es no representativa de
la totalidad de la lesión.
Este tipo de tumores se ha descrito en áreas sometidas a radioterapia, en estos
pacientes es especialmente importante disponen de una biopsia suficientemente amplia y
profunda puesto que la porción superficial de un linfangiosarcoma es a veces muy bien
diferenciada y difícil de distinguir de la porción superficial de la linfangioendoteliomatosis
benigna
Pápulas linfangiomatosas post radioterápia
Es bien conocida la aparición de telangiectasias en las áreas sometidas a
radioterapia, per recientemente se han descrito además estas lesiones papulares que a
veces tienen un aspecto clínico vesicular y son especialmente frecuentes en cara anterior
de tórax de pacientes tratados por carcinomas de mama.
Microscópicamente se observan ectasias linfáticas con algunas proyecciones
papilares a la luz. Están dispersas en dermis y no suelen alcanzar hipodermis. Se
acompañan de un infiltrado linfoide disperso y pueden observarse atipias aisladas en
fibroblastos y células endoteliales.
268
Angiohistiocitoma de células mutinucleadas
Consiste en una proliferación poco densa de vasos capilares similares a los un
hemangioma capilar superficial que se acompaña de numerosos histiocitos
multinucleados Factor XIIIa positivos en el intersticio. La presentación clínica habitual es en
la forma de múltiples pápulas de aspecto angiomatoso, agrupadas en el área acral o facial
de mujeres de edad avanzada.
Hemangioma congénito no progresivo
A diferencia de la mayor parte de hemangiomas presentes en el nacimiento, este
tipo permanece estable o tiende a involucionar. Se creía que eran hemangiomas que
habían llegado al máximo de su proliferación en durante el período intrauterino, pero
ahora se consideran que podrían ser entidades específicas. Son hemangiomas de patrón
lobular en los que los rasgos histológicos característicos son: la presencia de estroma
densamente fibroso con abundantes siderófagos y la existencia de focos de trombosis y
esclerosis.
Hemangioendoteliomas
Son un amplio y hetereogéneo grupo de tumores vasculares de apariencia atípica
pero que van desde lesiones claramente benignas como el hemangioendotelioma
fusocelular a angiosarcomas malignidad intermedia como el hemangioendotelioma
epitelioide o el polimorfo. A continuación se resumen brevemente las características
clinicopatológicas de los diferentes tipos.

Hemangioendotelioma fusocelular: parece ser un proceso benigno
básicamente reactivo, por lo que sería más adecuado denominarlo
hemangioma fusocelular. Son lesiones bien delimitadas formadas por vasos
de aspecto cavernoso entre los que se reconocen haces de células
fusiformes. Está compuesto por fibroblastos y células endoteliales que no
se acompañan de pericitos. Puede contener células en tachuela y
abundante infiltrado linfoide. Debe diferenciarse fundamentalmente del
sarcoma de Kaposi, los angiosarcomas y del tumor de Dabska

Hemangioendotelioma infantil: Aunque en las descripciones originales lo
denominaban hemangioedotelioma en la actualidad se considera que son
hemangiomas celulares de la infancia en los que el aspecto inmaduro de las
células endoteliales con frecuentes luces intracitoplasmáticas ofrecían un
aspecto atípico.

Hemangioendotelioma retiforme: Suele afectar a piel y tejido subcutáneo
de adultos jóvenes. El nombre proviene de su similitud histológica con la
rete testis. Son tumores compuestos por canales vasculares elongados y
arborescentes revestidos por células en tachuela sin pleomorfismo ni
mitosis. Suele contener pequeños agregados de células endoteliales
epitelioides y muy ocasionalmente se identifican estructuras papilares que
han hecho pensar que existe un espectro de lesiones entre el
hemangioendotelioma retiforme y el tumor de Dabska. No contiene
pericitos y en la mitad de los casos se acompaña de un prominente
infiltrado linfoide. Es una neoplasia localmente agresiva pero no suele
metastatizar aunque se han descrito formas multicéntricas.
269

Angioendotelioma papilar intralinfático (PILA): Es más conocido como
tumor de Dabska. Fue inicialmente considerado un tumor maligno (fue
descrito hace más de 30 años como hemangioendotelioma papilar
endovascular maligno), al añadirse nuevos casos a las series y depurarse los
diagnósticos, puede considerarse que el comportamiento agresivo es
excepcional. Son lesiones cutáneas, predominantemente en niños, aunque
una cuarta parte de los casos ha sido descrita en adultos.
Microscópicamente el aspecto más llamativo es la presencia de papilas de
core hialino, revestidas por endotelio muy prominente pero sin atipia,
rellenando cavidades de aspecto linafangiectásico. No suele existir
hemorragia.

Hemangioendotelioma Kaposiforme: Suelen ser congénitos o aparecer en
niños de corta edad y la localización más habitual es el retroperitoneo o
tejidos blandos profundos. No obstante, se han descrito casos en adultos y
de localización dérmica o subcutánea. Se considera que es un tumor
localmente agresivo pero no metastatizante. Sin embargo, puede llegar a
causar la muerte por hemorragia, coagulopatía de consumo o
complicaciones locales secundarias a su gran tamaño, Muchos de los casos
de Sd de Kasabach-Merritt se asocian a este tipo de tumores.
Microscópicamente contiene áreas que en una biopsia pequeña son
prácticamente indistinguibles del sarcoma de Kaposi, pero al examinar una
muestra suficiente se observa la disposición en lóbulos separados por
septos fibrosos, que no existe en el sarcoma de Kaposi. Además puede
contener áreas de proliferación de delgados vasos capilares y pequeños
agregados de células endoteliales epitelioides.
270

Hemangioendotelioma polimorfo: muy poco frecuente, puede afectar tanto
a piel como a tejidos blandos o ganglio linfático. Contiene áreas sólidas
compuestas por células poligonales de aspecto algo epitelioide, pero
carece de las células endoteliales epitelioides con vacuolas citoplasmáticas
y el estroma mixoide y hialino que caracterizan al hemangioendotelioma
epitelioide. También se observan áreas angiomatoides con vasos revestidos
por endotelio en tachuela (hobnail) y estructuras papilares. Pese a su
aspecto citológico "inocente" (no suele atipia ni mitosis), su curso puede ser
agresivo con diseminación metástasica y muerte del paciente.

Hemangioendotelioma epitelioide: Es un tumor de malignidad intermedia
que afecta a adultos y jóvenes. Se localiza fundamentalmente en tejidos
blandos profundos y viscerales como hígado y pulmón. Microscópicamente
consisten en la proliferación angiocéntrica de células de aspecto epitelioide
o histiocitoide. En los casos en que existe atipia citológica la evolución
suele ser más agresiva.

Hemangioendotelioma compuesto: Se trata de una lesión muy poco
frecuente, que suele afectar a adultos aunque se ha descrito un caso
congénito. Suele localizarse en piel y tejido subcutáneo y su
comportamiento es localmente agresivo pero no se han descrito
metástasis. Contiene áreas reminiscentes de los otras tipos de
hemangioendotelioma (retiforme, fusocelular, epitelioide) junto con focos
tipo angioma y áreas de aspecto angiosarcomatoso. La composición exacta
varía de un caso a otro y en algunas ocasiones se asocia a una
malformación vascular pre-existente (por ejemplo un hemangioma arteriovenoso)

Hemangioendotelioma sarcoma epitelioide-like: Esta lesión, recientemente
descrita, afecta a tejidos blandos superficiales y profundos de adultos.
Microscópicamente es idéntico a un sarcoma epitelioide, aunque pueden
encontrarse rasgos sutiles de diferenciación vascular como por ejemplo
luces intracitoplasmáticas. El origen vascular y por tanto el diagnóstico se
pone de manifiesto fundamentalmente en el estudio inmunohistoquímico.
El curso es indolente, aunque se han descrito recidivas y metástasis locales.
Otros tumores con abundante vascularización que deben distinguirse de los
tumores vasculares

Fibroblastoma de células gigantes: Suele afectar a niños y jóvenes. Se
considera que podría ser una variante del dermatofibrosarcoma
protuberans y en ocasiones se asocia a áreas típicas de éste. En la porción
superficial contiene una proliferación laxa de células fusiformes, en la
profunda es característica la presencia de unos canales interconectados que
disecan dermis y grasa subcutánea y tienen la apariencia es de una
proliferación vascular. Sin embargo, no son auténticos vasos ni tienen
recubrimiento endotelial, están revestidos por células gigantes
multinucleadas de tipo fibrohistiocitario.

Enfermedad de Kimura o linfadenosis eosinófílica: Aunque en las
descripciones iniciales se consideró un sinónimo de la hiperplasia
angiolinfoide con eosinofilia (HALE) no deben confundirse ambas
entidades. En la enfermedad de Kimura predomina el infiltrado linfoide con
formación casi constante de folículos y los vasos que habitualmente
carecen de endotelios epitelioides y en tachuela, son menos abundantes
que en la (HALE). La presentación clínica de la enfermedad de Kimura es
también diferente, se asocia a eosinofilia sistémica y las lesiones son
subcutáneas (en la HALE son dérmicas), suele afectar a ganglios linfáticos y
puede hacerlo además órganos profundos como el riñon.

Hiperplasia angiolinfoide con vénulas de endotelio alto: son en realidad
hiperplasias linfoides que se acompañan de una llamativa proliferación de
vénulas de endotelio alto.
TumordeCélulasGigantes.Hueso.
Ref.6047b.
Es un tumor localmente agresivo, frecuentemente con recidivas postoperatorias. Es
más frecuente en mujeres mayores de 25 años. La epífisis inferior del fémur, superior de la
tibia e inferior del radio se afecta de con preferencia. No se conoce con certeza su
histogénesis. La segregación de múltiples lesiones óseas, tumorales y seudotumorales,
que poseen células gigantes, ha permitido delimitar esta entidad con características
propias bien definidas. Es una lesión lítica, excéntrica, policíclica e insuflante que llega a
comprometer el cartílago articular
Macroscópicamente es rosada, rojiza o parda, con focos hemorrágicos o quísticos.
Al microscopio se encuentran abundantes células gigantes con citoplasma anfófilo bien
delimitado y con decenas de núcleos ovoides con regular cantidad de cromatina
irregularmente distribuida; son más abundantes en relación con focos hemorrágicos;
manifiesta todas las características bioquímicas y estructurales de los osteoclastos
271
normales, de ahí el nombre de osteoclastoma. Sin embargo, el elemento característico es
una célula mononucleada, ovoide, de 10 a 12 micrones de diámetro mayor, con núcleo
semejante al de las células gigantes y citoplasma anfófilo, sin otros caracteres especiales;
en los textos son llamadas células del estroma o estromales, lo que es un error conceptual.
El estroma verdadero está constituido por vasos, escaso tejido conjuntivo laxo y, sólo
cuando ha habido fractura o intervención quirúrgica, escasos focos cartilaginosos o de
sustancia osteoide.
Se aconseja resecar estos tumores en forma relativamente amplia. Muchas veces
las recidivas muestran un aspecto histológico más agresivo que el original.
Condrosarcoma.
Ref.10b.
Los tumores propios de los huesos son lesiones que se clasifican, según la O.M.S.
en:
1. Formadores de hueso:

Benignos:
• Osteoma
• Osteoma osteoide
• Osteoblastoma benigno

Malignos:
• Osteosarcoma
• Osteosarcoma yuxta-cortical
2. Formadores de cartílago:

Benignos:
• Condroma
• Osteocondroma
• Condroblastoma
272
Malignos:
• Condrosarcoma
3. Tumor de células gigantes
4. Tumores de médula ósea
• Mieloma
• Sarcoma de Ewing
• Linfoma
5. Tumores vasculares
6. Otros tumores del tejido conectivo (Ej: fibroma)
7. Otros tumores
8. Tumores no clasificados
9. Lesiones seudotumorales
• Quiste óseo solitario
• Quiste óseo aneurismático
• Granuloma eosinófilo
• Displasia fibrosa
• Fibroma cemento-osificante
• Granuloma central de células gigantes
• Tumor pardo del hiperparatioridismo
• Histiocitosis de células de Langerhans
Condrosarcoma: Es raro por debajo de los 30 años y afecta huesos axiales
principalmente. Es excepcional en ubicaciones distales a codo y rodilla. Puede ser
secundario a un osteocondroma (condrosarcoma periférico) Generalmente es voluminoso,
expansivo e infiltrante, con frecuencia compromete hasta la piel. Histológicamente se
observa un tumor obviamente cartilaginoso, con células irregulares, focos de necrosis y
calcificación muy llamativos Algunas lesiones poseen escasos signos histológicos de
agresividad y sólo la clínica o la radiología evidencian su verdadero carácter (presencia de
metástasis generalmente pulmonares). Su pronóstico es malo.

273
Osteoma: Es relativamente poco frecuente; se ubica en cara y cráneo, en relación
con senos paranasales; está constituido por tejido óseo denso, muchas veces eburnizado.
Es benigno. A veces se asocia con poliposis del colon, fibromatosis, tumores de partes
blandas y quistes cutáneos (síndrome de Gardner).
Osteoma osteoide: Generalmente es único, se ubica en el espesor de la corteza, de
preferencia en columna y huesos largos. Sería típico su agudo dolor nocturno y su
respuesta al ácido acetilsalicílico oral. Hay importante reacción esclerótica alrededor de un
foco central menos denso, radiolúcido, llamado nido lesional, de no más de 1 centímetro
de diámetro. Histologicamente el tumor (el nido) está constituido por trabéculas algo
gruesas, desordenadas, en forma de encaje; los espacios intertrabeculares muestran tejido
conectivo laxo, vasos aumentados, osteoblastos y osteoclastos prominentes. Es benigno y
según algunos autores puede involucionar y desaparecer.
Osteoblastoma: Al microscopio es igual al tejido del nido del tumor anterior, pero
carece de reacción esclerótica perifocal, mide más de 2 centímetros y no tiene el dolor
característico. Es de ubicación más bien medular y afecta los mismos huesos que el
osteoma osteoide. Se han descrito algunas formas agresivas, recurrentes, pero que no han
dado metástasis.
Osteosarcoma paraostal o yuxtacortical: Es relativamente frecuente y se presenta
en pacientes mayores de 30 años, de preferencia en relación con la cara posterior de la
metáfisis inferior del fémur (hueco poplíteo); se desarrolla a partir del periostio y es de
lento crecimiento; envuelve al hueso y después de algún tiempo invade la corteza y
médula; es muy bien diferenciado, por lo que a veces ha sido confundido con una miositis
osificante antigua o un osteocondroma madurado. Es de relativo buen pronóstico
mientras no haya compromiso del canal medular.
MielomaMúltiple.
Ref.9603b.
Es una neoplasia constituida por células parecidas a las plasmáticas. Es la neoplasia
maligna primaria más frecuente en el esqueleto. Adopta distintas formas y, por consenso,
se denominan: mieloma solitario: una sola lesión esquelética; mieloma múltiple
(enfermedad de Kahler, la más frecuente): varias lesiones, diseminadas, en el esqueleto y
plasmocitoma: una lesión ubicada en partes blandas. Afecta a mayores de 40 años,
principalmente hombres. El compromiso es de tipo difuso, pero puede dar lugar a la
formación de tumores de varios centímetros de diámetro. De preferencia se presenta en el
cráneo y huesos axiales. Las lesiones son de color blanco, brillantes, como carne de
pescado, con frecuentes focos hemorrágicos o necróticos. Al microscopio, la
diferenciación de las células es de grado muy variable: hay proliferación difusa de células
de distinto tamaño, redondas, ovoideas o poliédricas con núcleos basófilos, irregulares, a
veces dobles, con cromatina irregularmente distribuida; el citoplasma es basófilo o
anfófilo, de bordes precisos. El metabolismo alterado de estas células genera la proteína
de Bence-Jones, eliminada por la orina, amiloide.
Osteosarcoma.
Ref.9648b.
Son tumores malignos en que la célula neoplásica genera directamente sustancia
osteoide. Es muy agresivo y es el más frecuente de los tumores malignos primitivos del
esqueleto. Tiene alguna predilección por los varones, se origina en la medular de la
274
metáfisis de un hueso largo, preferentemente la inferior del fémur, superior de la tibia y
superior del húmero, pero puede afectarse cualquier hueso. Su mayor frecuencia se
observa en la segunda mitad de la segunda década de la vida. Si aparece más tardíamente
casi con seguridad puede decirse que es secundario a otra lesión: radiación, enfermedad
de Paget, infarto, etc. Se han descrito casos multifocales en niños. Dependiendo del grado
de calcificación del osteoide neoformado, el radiólogo describe formas líticas y
escleróticas. El patólogo observa habitualmente compromiso de toda la metáfisis,
extensión hacia la diáfisis por el canal medular, permeación del tejido óseo, del periostio e
invasión de partes blandas, generalmente dando lugar a una gran masa tumoral que
puede comprometer hasta la piel. Es muy poco frecuente la invasión del cartílago
metafisiario. Al microscopio se observa proliferación de células muy atípicas que generan
cantidad variable de osteoide mayor o menormente calcificado; frecuentemente hay
proporción variable de células cartilaginosas y fibroblásticas atípicas
Las células neoplásticas pueden ser muy pleomorfas. Se han descrito variedades de
osteosarcomas: telangectásico (con vasos y espacios sanguíneos muy prominentes, es
poco calcificado y de conducta muy agresiva); de células pequeñas (muy agresivo, apenas
forma osteoide; puede confundirse con un cuadro inflamatorio); bien diferenciado;
condroblástico; fibroblástico, periostal, etc.
Osteosarcoma paraostal o yuxtacortical:
Es relativamente frecuente y se presenta en pacientes mayores de 30 años, de
preferencia en relación con la cara posterior de la metáfisis inferior del fémur (hueco
poplíteo); se desarrolla a partir del periostio y es de lento crecimiento; envuelve al hueso y
después de algún tiempo invade la corteza y médula; es muy bien diferenciado, por lo que
275
a veces ha sido confundido con una miositis osificante antigua o un osteocondroma
madurado
Osteosarcomas posradiación:
Se denominan así los que aparecen después de 3 años de la radioterapia, con dosis
de 3.000 rads o más, en sitios previamente sanos o con lesión benigna comprobada. Se
han descrito casos de sarcomas por radiación interna (ingestión o inoculación). Son
clínicamente muy agresivos. También se han observado fibrosarcomas e histiocitomas
fibrosos malignos posrradiación.
HiperplasiaSinovial.
Ref.Ref.5220b.
Lesiones pseudotumorales de la membrana sinovial:
•
276
Sinovitis villonodular pigmentada localizada y difusa. La sinovitis villonodular
pigmentada difusa y la forma localizada son variantes de una misma
enfermedad ya que presentan características clínicas semejantes en cuanto a
su localización anatómica y las características histológicas sugieren una
histogénesis común: la proliferación de las células "tumorales" es semejante
desde el punto de vista de la microscopia óptica, electrónica e
inmunohistoquimica a las células sinoviales sugiriendo que se tratan de
tumores benignos de la membrana sinovial. Es una lesión poco común de la
membrana sinovial de las articulaciones, bursas y tendones, que se caracteriza
por una proliferación difusa de las células sinoviales y del tejido subintimal con
formación de numerosas vellosidades delicadas de color marrón, acompañada
de nódulos lobulados, redondeados de diferentes tamaños, pediculados y
sesiles con una coloración que varía desde el gris blanquecino al amarillento.
•
Lipomatosis difusa. La lipomatosis articular es un proceso hiperplásico, poco
frecuente, del tejido adiposo de la subíntima de la membrana sinovial,
formando excrecencias polipoides o papilares. Histologicamente, las
vellosidades están cubiertas por una única capa de células, y en la subintima
existe tejido adiposo con vasos capilares dilatados y un moderado infiltrado
inflamatorio de linfocitos y células plasmáticas.
•
Condromatosis Sinovial.
CondromatosisSinovial.
Ref.9653b.
Condromatosis sinovial. La condromatosis sinovial consiste en la formación
metaplásica de múltiples nódulos cartilaginosos benignos en la subíntima de la membrana
sinovial de las articulaciones, vainas tendinosas o bursas. Estos nódulos pueden ser
pediculados y ser liberados en el espacio articular donde pueden permanecer como
cuerpos libres o aumentar de tamaño. La condromatosis puede ser primaria y secundaria,
esta ultima debida fundamentalmente a cambios artrósicos o traumáticos.
Microscópicamente aparecen pequeños islotes de cartílago hialino en el tejido conectivo
de la subintima de la membrana sinovial. Estos islotes de cartílago aumentan de tamaño
debido a la proliferación de las células cartilaginosas, llegando a formar nódulos rodeados
de una cápsula fibrosa, protuyendo en la membrana sinovial o desprendiédose en la
cavidad articular (cuerpos libres articulares). Estos nódulos cartilaginosos pueden sufrir
osificación endocondral o calcificación, llegando a formarse médula ósea en los cuerpos
libres articulares. El diagnóstico diferencial mas importante es el condrosarcoma sinovial y
la condrometaplásia secundaria, la cual ocurre cuando pequeños fragmentos de hueso o
cartílago articular se desprenden dentro de la articulación debido a traumatismos o
enfermedades degenerativas. Estos pequeños fragmentos pueden adherirse a la sinovial y
pueden estimular una metaplasia cartilaginosa secundaria.
Meningocele.
Ref.6351b.
Disrafismo es la falla en el cierre del neuroporo caudal o posterior,
preferentemente dorso caudal, o falla de la diferenciación de la neurulación secundaria del
estadio 12 del desarrollo embrional, con o sin daño tisular comprometiendo, a veces, las
raíces sensoromoto-ras, y de las fibras parasimpáticas por lesión intraespinal extra o
intradural, a partir de los 15 días de la fecundación hasta los 60 días del embrión.
Tipos de Disrafismo
a) Disrafismo Abierto
b) Disrafismo Oculto

Disrafismo Abierto:

Meningocele

Mielo Meningocele

Hemi Mielo Meningocele

Hidro Siringo Mielo Meningocele

Raquisquisis
277

Disrafismo Oculto:

Sinus Dermal

Lipo Meningocele

Lipo Mielo Meningocele

Lipoma Lumbo Sacro

Atadura Espinal Ligamento Duro Sacro Coxígeo

Duplicación Espinal (Split Cord Spinal)

Diastematomielia

Quiste Neuroentérico

Espina Bífida Combinada: Anterior y Posterior
Cefaloceles: Son protrusiones de las estructuras intracraneales a través de un
defecto en la calota. Pueden contener meninges, LCR, tejido encefálico o una
combinación. Se originan en defectos del cierre del tubo neural durante el desarrollo
embriológico temprano. Un meningocele solamente contiene meninges y LCR. Un
meningoencefalocele contiene meninges, cerebro y LCR. Un meningocele se presenta
cuando las meninges (membranas que recubren la médula espinal y el cerebro) y el
líquido cefalorraquídeo protruyen por debajo de la piel.
Espina bífida: un defecto congénito que comprende una abertura anormal de la
zona espinal.
Espina bífida oculta: una anomalía común de los huesos de la columna que
usualmente no tiene síntomas, pero que algunas veces está asociada con condiciones que
pueden requerir cirugía.
Meningocele: un defecto congénito en los huesos de la columna que involucra
inflamación en las meninges, pero no se presenta ninguna anomalía en la médula espinal
o en las raíces nerviosas.
Mielomeningocele: un defecto congénito de los huesos de la columna vertebral
con inflamación de las meninges y anomalía en la médula espinal o las raíces nerviosas.
Meningocele. Globo meníngeo con y sin piel y ausencia de placa neural. Sin déficit
motor ni esfinteriano.
Mielomeningocele. Globo meníngeo con y sin piel, con placa neural visible, con
raíces aferentes y eferentes de la placa. Con leve o gran compromiso neural, de nervios
periféricos y de inervación vesical-rectal. Asociado a veces con la atadura espinal o
tethered cord y a la hidrocefalia en 80% de casos (CHIARI tipo II)
Hemi Mielo Meningocele. Ocupa el espacio ausente de una de las dos láminas
vertebrales.
Hidrosiringomielomeningocele. Es la siringomielia o hidromelia o dilatación del
conducto ependimario contiene LCR. Con o sin comunicación con el IV ventrículo;
asociado a mielomeningocele y Arnold Chiari II.
Raquisquisis o Mielosquisis. Es exposición de la médula espinal, raíces raquídeas
bilaterales y de la aracnoides, con ausencia de duramadre, tejido celular subcutáneo y piel.
278
Sinus Dermal. En línea media vertebral, infundibulum cutáneo normal, con ausencia
de piel sacabocado de milímetros de diámetro, fina membrana en su interior y un trayecto
fistuloso hacia la meninge de la cisterna lumbar. No compromiso neural es urgencia
quirúrgica en previsión de una meningitis bacteriana por la fístula. Diagnóstico diferencial
con quiste pilonidal que no tiene fístula hacia cisterna lumbar.
Lipo Meningocele. No siempre en línea media, meningocele con tejido lipomatoso
anómalo asociado de ubicación preferentemente extraraquídeo, sin déficit neurológico.
Meningocele
EnfermedaddeTaySachs.
Ref.5522b.
Es una enfermedad que afecta al sistema nervioso central y es de carácter
hereditario, generalmente los recién nacidos parecieran no tener síntomas, sin embargo al
pasar el tiempo estos síntomas se desarrollan.
Encefalopatía metabólica del sistema nervioso de origen genético debida a la
ausencia de una enzima lisosomal, la hexosaminidasa A, que rompe un glicolípido de
membrana, el gangliósido GM2, abundante en las células nerviosas. Como consecuencia,
el gangliósido GM2 se acumula en las células que funcionan menos eficientemente. La
enfermedad se desarrolla entre los años 1 y 5 y produce un retraso mental, afectación
motora
Se puede presentar bajo tres formas clínicas:
Tipo I, del adulto o no neuroléptica: es más frecuente en individuos de
origen judío y no afecta al sistema nervioso central (sistema formado por el
encéfalo y la médula espinal). Los síntomas fundamentales incluyen
hepatoesplenomegalia (hígado y bazo agrandados), deterioro óseo, ataques
agudos de dolor óseo, pérdida de densidad ósea por hiperactividad difusa de
osteoclastos (nombre dado por Kölliker a las células grandes de la médula ósea
que son las encargadas de su destrucción), desmineralización con fracturas
patológicas (fracturas que se producen sin causa aparente, generalmente debidas a
una enfermedad ósea) y anemia (disminución de los hematíes o glóbulos rojos
circulantes) causada por el bajo nivel de hierro en las células rojas sanguíneas.
Existen rasgos característicos en las células de la médula ósea.

279

Tipo II, aguda neuroléptica, o cerebral infantil: su incidencia es muy baja,
siendo la forma de presentación más grave. Se caracteriza por alteraciones
neurológicas desde el nacimiento y deterioro cerebral progresivo. Suele producir la
muerte en los dos primeros años de vida.
Tipo III, neuroléptica subaguda: aparece en niños mayores o adultos
jóvenes, clínicamente se caracteriza por apraxia (incapacidad para ejecutar actos
motores voluntarios aprendidos, a pesar de que exista la capacidad física y la
voluntad de hacerlo, es decir: se entiende la orden y existe una buena disposición
de realizar el movimiento) oculomotora, manifestaciones neurológicas por
afectación del sistema nervioso central, alteraciones óseas y viscerales, la
afectación de los pulmones, es poco frecuente, causa fibrosis intersticial (formación
de cicatrices y engrosamiento de los tejidos pulmonares) o bien ocupación de los
alvéolos que origina consolidación pulmonar progresiva, e hipertensión pulmonar
(aumento de la presión en los vasos pulmonares) que ensombrece notablemente el
pronóstico de la enfermedad.

Cuando existen varios casos de enfermedad de Gaucher o Tay Sachs en una misma
familia, suelen presentar la misma variante clínica, aunque el grado de afectación varía
ampliamente entre los hermanos.
En la actualidad el diagnóstico de la enfermedad se realiza mediante la
determinación de la actividad enzimática de la enzima betaglucosidasa ácida en leucocitos
(glóbulos blancos de la sangre) o fibroblastos (células procedentes de las células
conjuntivas en vías de proliferación). Pueden realizarse, mediante esta técnica, pruebas de
detección de portadores (que llevan una sola copia del gen mutado, por lo que no
padecen la enfermedad) y de diagnóstico prenatal.
5.2ConsideracionesFinales
Se debe iniciar el estudio de los preparados que se ofertan y se complementan con
imágenes seleccionadas en este documento, con observaciones de tipo general y a
pequeños aumentos que permitan un primer reconocimiento de los tejidos que
constituyen el órgano y por tanto poder realizar con certeza al final de la observación un
diagnóstico. Es importante poner atención a la técnica de tinción utilizada ya que las
afinidades tintoriales y en el caso de técnicas especificas en mayor medida, marcaran,
junto con la forma, los parámetros útiles para el reconocimiento.
Posteriormente se pasara a visualizar el preparado a mayores aumentos centrando
la observación en los distintos campos motivo de estudio. Si bien la temática de la práctica
orientara los objetivos fundamentales a conseguir sobre un tejido específico, la
interrelación con otros tejidos de vecindad deben de ser visualizados para una mejor
tipificación y diagnostico del órgano, así como pueden ser modelos de análisis para el
repaso a posteriori una vez estudiada la sesión específica que les corresponda.
Recordar que en todos los tejidos son parámetros a estudiar genéricamente para
facilitaros el reconociendo del tejido:
 La existencia de los tejidos básicos, sus características fundamentales y los
criterios de clasificación de cada uno de ellos.
 La celularidad, si existe un solo tipo o varios tipos celulares; la forma de las
células y su tamaño; las características nucleares, número y posición en el citoplasma,
280
la afinidad del citoplasma por los colorantes, las diferenciaciones celulares de
superficie y su relación con las células vecinas.
 La existencia de matriz intercelular o su falta; la naturaleza y cuantía en
relación con la celularidad; las particularidades y modificaciones en cuanto a su grado
de hidratación, la disposición espacial de sus componentes, o la existencia de
mineralización.
 Las adaptaciones funcionales de los conjuntos celulares; su grado de
actividad o estado de reposo; la existencia de estructuras modificadas por el
envejecimiento o la inmadurez del tejido; y las particularidades por el organismo
donante.
 Y en cualquier caso no olvidar que se trata de cortes histológicos y hay que
pensar en la estructura tridimensional y como esta puede mostrar distintos aspectos
según la sección, así como la indeseable presencia de artefactos de la técnica
histológica.
281
CUESTIONARIO
Cuestionario
1. Método de Altmann/Gersh es…Señala la opción correcta:
a. Un fijador compuesto.
b. Un método de congelación /desecación.
c. Un fijador simple.
2. Las Barras de Leuckart son, señala la opción correcta:
a. Sustancia de fijación.
b. Moldes de papel.
c. Moldes de metal
3. La orceína es un colorante…Señala la opción correcta:
a. De origen animal.
b. De origen vegetal.
c. De origen sintético.
4. La Hematoxicilina Férrica de Weigert se recomienda para… Señala la opción
correcta:
a. Tinción de Papanicolau.
b. May Grünwald/Giemsa.
c. Tricrómica de Gomori.
5. El Método de Alcian Blue…Señala la opción falsa:
a. Muestra Mucopolisacáridos o Glucosaminoglicanos.
b. N o es un tinte catiónico.
c. Los núcleos se muestran de color negro o gris.
6. Para diferenciar Tejido Conjuntivo
principalmente la coloración de:
del
Tejido
Muscular,
se
empleará
a. Tricrómica de Masson.
b. Tricrómica de Gomori.
c. Rojo Congo.
7. Mediante la Tinción Leishman/Giemsa, veremos los linfocitos de color… Señala la
opción correcta:
a. Morado a azul oscuro.
b. Violeta.
c. Morado oscuro a un profundo morado azulado en el núcleo y celeste en el
citoplasma.
285
8. La deshidratación del corte debe realizarse:
a. Con alcoholes de graduación decreciente.
b. Con alcoholes de graduación creciente.
c. Nunca debe emplearse el Xilol.
9. Para la determinación de Peritonitis, el líquido ascítico obtenido por punción debe
presentar…señala la opción correcta:
a. pH disminuido, menos de 7,35.
b. Más de 500 leucocitos polimorfonucleares por/ml.
c. Todas son correctas.
10. El Tipo Histológico más frecuente del Adenocarcinoma de Colon es…
a. Tubular bien diferenciado.
b. Tubular o túbulo-papilar.
c. Tubular o túbulo-papilar bien diferenciado o moderadamente diferenciado.
11. Macroscópicamente, la morfología del adenoma es:
a. Pediculado.
b. Sésil.
c. A y B son correctas.
12. Las Células en Anillo de Sello muestran son aquellas que…
a. Muestran abundante mucina intracelular.
b. Muestran poca mucina intracelular.
c. Muestran abundante mucina extracelular.
13. El infarto intestinal puede producirse por:
a. Nunca por Vólvulos o Hernias estranguladas.
b. Por trombosis o embolia de la Arteria Mesentérica Superior.
c. Por trombosis o embolia de la Arteria Porta.
14. Los Pólipos Hamartomatosos (Colon)…Señala la opción correcta:
a. Son Benignos.
b. Son Malignos.
c. Pólipos de Peutz-Jeghers.
15. Los cepillados esofágicos, mediante cepillo citológico envainado, permiten la
identificación de micelas mediante la Tinción de:
a. Hematoxicilina.
b. Azul de metileno.
c. Tinción de Gomori.
16. La presencia de displasia en un Estudio Histológico Gástrico se gradúa:
a. G1, G2 y G3.
b. Tipo 0, I, II, III y IV.
c. En Moderada, grave y muy grave.
286
17. En General, si una lesión es benigna, tiende a ser:
a. Generalmente no cuneiforme.
b. Orientada horizontalmente.
c. A menudo cuneiforme.
18. La Hiperplasia Psoriasiforme se caracteriza por…Señala la opción correcta:
a. Alargamiento de los mamelones epiteliales.
b. Presenta células pleomórficas, hipercromáticasy hasta mitósicas.
c. El epitelio aparece dentado.
19. El Infiltrado Celular Xantonmatoso se caracteriza por:
a. Células espumosas adicionadas a otro granuloma.
b. Solamente de células espumosas.
c. Estructura en Empalizado.
20. El melanoma nodular…Señala la opción falsa:
a. Es más frecuente en los miembros inferiores.
b. El componente invasor epidérmico no se extiende más allá del nivel de invasión
dérmica.
c. El melanoma nodular es la segunda forma de melanoma en frecuencia.
21. Un nevus melanocítico rodeado por un halo despigmentado, es un nevus….
a. De Spitz.
b. De Sutton.
c. De células fusiformes.
22. La satelitosis es:
a. Queratinocitos aislados rodeados de linfocitos.
b. La necrosis de queratinocitos aislados rodeados de linfocitos.
c. Necrosis coagulativa unicelular o confluente.
23. El componente principal de la matriz ósea es:
a. Fosfato potásico.
b. Fosfato de sodio.
c. Fosfato cálcico.
24. El osteoide es:
a. La parte mineralizada del hueso.
b. La parte no mineralizada del hueso.
c. El material metabólico de desecho de la osteona.
25. La laguna osteocitaria es:
a. La cavidad de la matriz ósea que contiene el cuerpo celular del osteocito.
b. La cavidad ósea intercelular formada por osteoblastos.
c. Se le denomina clínicamente a la cavidad ósea mineralizada a consecuencia de un
exceso de magnesio.
287
26. Se denomina sindactilia a:
a. La unión entre en cartílago y el tejido óseo.
b. La fusión de vértebras en ausencia de cartílago intervertebral.
c. La fusión de la parte media de los dedos de la mano.
27. La necrosis avascular esta causada por:
a. Por la falta temporal o permanente de irrigación sanguínea al hueso.
b. La falta de vasos sanguíneos en el tejido óseo
c. Muerte celular a causa de un toxico interno.
28. Acerca de la Osificación…Señala la opción correcta:
a. Hay de tres tipos.
b. Es de dos tipos: membranosa y desmal.
c. Es de dos tipos: membranosa y endocondral.
29. La Zona Germinal Ósea…Señala la opción falsa:
a. Es la zona más cercana a la diáfisis.
b. Está constituida por células cartilaginosas aisladas de forma oval.
c. En esta capa se puede observar mitosis.
30. Los osteoclastos…Señala la opción correcta:
a. Son células mononucleadas.
b. Son células multinucleadas.
c. Son células multinucleadas, de citoplasma basófilo.
288

histología y citología avanzada iii

Transcripción

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