ATTACHMENT TO WITHHOLDING CERTIFICATE

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EXPLANATION OF U.S. SOCIAL SECURITY NUMBER
ADJUNTO AL CERTIFICADO DE RETENCION
EXPLICACION DE NUMERO DE SEGURO SOCIAL
Note: Use this form only if the withholding certificate indicates a U.S Social Security Number.
Nota: Usar este formulario solamente si en el certificado de retención está indicado un Número de Seguro Social
To:
Para:
Helm Bank USA
Helm Bank USA
Re:
Ref.:
Explanation of U.S. Social Security Number
Explicación de existencia de Número de Seguro Social
Ladies and Gentlemen:
Señoras y Señores:
As I have certified on my withholding certificate, I am not a citizen or resident of the United States or other U.S. person for purposes of U.S. tax
law. However, I have provided a U.S. Social Security Number because (please check the appropriate box):
Como lo he certificado en mi certificado de retención, no soy un ciudadano o residente de los Estados Unidos de América o Persona de
Estados Unidos considerada como un contribuyente fiscal. Sin embargo, he suministrado e indicado un Número de Seguro Social porque
(por favor seleccione la casilla apropiada):
I am authorized to work in the United States by the Department of Homeland Security.
Estoy autorizado para trabajar en los Estados Unidos por el Departamento de Seguridad Nacional.
I am participating in an exchange visitor program (i.e. internship).
Estoy participando en un programa de intercambio (ej. Un Internado ó práctica)
I am an international student.
Soy un estudiante internacional.
Other (please explain)
Otro (por favor explique)
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Print Full Legal Name/Nombre completo: ______________________________________________
Sign/Firma: _______________________________________________
Date/Fecha: ________________________
HLB166 (5-15)
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EUSM (05/15)