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TRABAJO ORIGINAL
Terapia Fotodinámica con Metil Aminolevulinato y Ácido
5-Aminolevulínico en Acné Inflamatorio Leve y Moderado:
Experiencia Clínica
Cristián Pinto S.,1 Isidora García-Huidobro R.,2a Ariel Hasson N.1
¹Depto. de Dermatología, Pontificia Universidad Católica de Chile 2a Médico Cirujano
Resumen
Introducción: La terapia fotodinámica (TFD) con ácido
5-aminolevulínico (ALA) y metil aminolevulinato (MAL) ha
mostrado utilidad en el manejo del acné inflamatorio.
Métodos: Dos grupos de cuatro pacientes cada uno, portadores de acné inflamatorio leve o moderado. Se realizaron
dos sesiones de TFD separadas por dos semanas: un grupo
fue tratado con MAL y luz roja y el otro, con ALA y luz azul.
Se midió la severidad del acné con escala de 6 puntos y se
consideró éxito clínico los grados 0 y 1.
Resultados: En ambos grupos se observó éxito clínico a
las 12 semanas post tratamiento, quedando con pigmentación residual, escasos comedones y menos de 10 pápulas. Se
observaron efectos adversos tolerables, siendo los más importantes el eritema y la descamación.
Conclusión: La TFD con ALA y MAL es una buena alternativa terapéutica para aquellos pacientes con acné inflamatorio
leve y moderado que no responden o tienen contraindicación
a los tratamientos convencionales.
Palabras clave: Acné inflamatorio, terapia fotodinámica,
ácido 5-aminolevulínico (ALA) y metil aminolevulinato (MAL).
Summary
Introduction: Photodynamic therapy with methyl aminolevulinate (MAL) and 5-aminolevulinic acid (ALA) has shown
to be useful in the management of inflammatory acne.
Methods: Two groups of 4 patients each with mild to
moderate inflammatory acne. Two PDT sessions were performed within a 2 week interval; one group was treated with
MAL and red light, and the other with ALA and blue light. Acne
severity was measured with a 6-point scale and clinical success was considered between grades 0 and 1.
Results: In both groups, clinical success was observed
at 12 weeks post treatment, leaving residual pigmentation,
scarce comedones and less than 10 papules. Tolerable side
effects were observed, being the most important erythema
and desquamation.
Conclusion: PDT with ALA and MAL is a good therapeutic
option for patients with mild to moderate inflammatory acne
who do not respond or have contraindications to conventional
treatments.
Key words: Inflammatory acne, photodynamic therapy,
5-aminolevulinic acid (ALA), methyl aminolevulinate (MAL).
INTRODUCCIÓN
La fisiopatología del acné es el resultado de la interacción de la hiperqueratinización folicular, la presencia de
la bacteria Propionibacterium acnes en el canal folicular, la
producción de sebo y una respuesta inflamatoria secundaria.(1, 2)
El acné inflamatorio moderado a severo requiere
tratamientos sistémicos, como antibióticos o isotretinoína
oral.(3, 4) Sin embargo, estos tratamientos pueden tener
importantes efectos adversos o producir incomodidad
en los pacientes, existiendo múltiples contraindicaciones
para su utilización.(5-7) Estos antecedentes hacen necesaria
la búsqueda de nuevas alternativas en el manejo de esta
patología.
La terapia fotodinámica (TFD) con los fotosensibilizantes ácido 5-aminolevulínico (ALA) y con metilaminolevulinato (MAL) ha demostrado efectividad en el
tratamiento del acné.(2, 4, 8-13)
El objetivo de este estudio es mostrar la experiencia
y buenos resultados del uso de TFD con MAL y ALA en el
tratamiento del acné inflamatorio leve y moderado.
Correspondencia: Cristián Pinto S.
E-mail: [email protected]
Rev. Chilena Dermatol. 2010; 26(1):25-29
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Cristián Pinto S. y cols.
PACIENTES Y MÉTODOS
Se incluyeron pacientes que consultaron por acné en
los dispensarios de Dermatología de la Red de Salud de la
Pontificia Universidad Católica de Chile, hombres y mujeres jóvenes, con acné inflamatorio leve y moderado de la
cara, tratados previamente con antibióticos orales o isotretinoína oral, con respuesta insatisfactoria o efectos adversos intolerables. Se explicaron los beneficios y probables
efectos adversos de la TFD y todos los pacientes firmaron
un consentimiento para realizar la terapia. Los pacientes se
dividieron en dos grupos:
Grupo A:
– TFD con ácido 5-aminolevulínico tópico (LEVULAN ®)
– Incubación una hora y media sin oclusión
– Aplicación posterior de luz azul (410 nm) durante 16
min 40 seg (10 J/cm2) con lámpara Waldmann
– Dos procedimientos: semanas 0 y 2
Grupo B:
– TFD con 5-metil aminolevulinato tópico (METVIX ®)
– Incubación una hora y media con oclusión
– Aplicación posterior de luz roja (635 nm) durante 7-9
min (37 J/cm2) con lámpara Waldmann
– Dos procedimientos: semanas 0 y 2.
La severidad global del acné inflamatorio fue evaluada
con escala de 6 grados (Tabla 1). Se consideraron éxito clínico los grados 0 y 1 y falla del tratamiento, a los grados 2
al 5. Se evaluó a los pacientes en las semanas 0, 2, 6 y 12. La
respuesta clínica se evaluó mediante control fotográfico,
médico y satisfacción de los pacientes. Se evaluaron los
efectos adversos. Estos pacientes han sido seguidos hasta
nueve meses luego de terminada la terapia.
TABLA 1.
ESCALA DE 6 PUNTOS PARA EVALUAR SEVERIDAD DE
ACNÉ INFLAMATORIO
Puntaje
0: Claro
1: Casi claro
2: Leve
3: Moderado
4: Severo
5: Muy severo
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Definición
Hiperpigmentación o eritema residual
podrían estar presentes.
Unos pocos comedones aislados y menos
de cinco pápulas pequeñas.
Fácilmente reconocible, menos de la mitad
de la cara comprometida. Muchos
comedones, pápulas y pústulas.
Más de la mitad de la cara comprometida.
Numerosos comedones, pápulas y pústulas.
Cara completamente comprometida.
Cubierta de comedones, numerosas
pápulas y pústulas y pocos nódulos y quistes.
Acné muy inflamatorio que compromete
toda la cara, con nódulos y quistes.
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RESULTADOS
Se reclutó a 8 pacientes, 4 hombres y 4 mujeres, de
entre 18 y 30 años de edad, con acné inflamatorio leve
y moderado, con respuesta insatisfactoria a tratamientos
anteriores (tópicos y sistémicos). En el grupo A hubo 3
mujeres y 1 hombre y en el grupo B, 3 hombres y 1 mujer.
En ambos grupos los pacientes presentaban al inicio
acné inflamatorio de grados 2 a 4 según la escala utilizada.
Se realizaron dos sesiones de TFD con las características
mencionadas anteriormente para los grupos. A las cuatro
semanas luego de la última sesión (semana 6) se observó
una disminución del grado de acné, tanto en las lesiones
inflamatorias como no inflamatorias en los dos grupos.
Según la escala de severidad, todos los pacientes, independientemente de si recibieron TFD con ALA o MAL, presentaron éxito clínico (grados 0 y 1) a las 10 semanas de
terminado el tratamiento (semana 12), persistiendo únicamente eritema discreto, pigmentación residual, escasos
comedones y un número menor a 10 pápulas inflamatorias (Figuras 1-4).
Todos los pacientes completaron el estudio y evaluaron como positivo el efecto de la TFD, quedando satisfechos con los resultados. En general, presentaron buena
tolerancia a la terapia con efectos adversos sin repercusión
clínica importante. Los efectos colaterales más frecuentes fueron el eritema y la descamación leve (100% de los
pacientes), siendo de mayor intensidad a las 48 horas post
sesión y en aquellos pacientes portadores inicialmente de
mayor seborrea, donde además presentaban una pustulosis transitoria caracterizada por escasas pústulas estériles
y asintomáticas que remitían espontáneamente. También
presentaron ardor durante la exposición a la luz en todos
los casos de carácter leve a moderado menor a 5 de una
puntuación de 10 en la escala visual análoga. Se indicaron
lociones hidratantes no iónicas y fotoprotección en todos
los pacientes.
Figura 1. Imágenes pre y post TFD con MAL en paciente con acné
inflamatorio.
Terapia Fotodinámica en Acné Inflamatorio Leve y Moderado: Experiencia Clínica
Figura 2. Imágenes pre y post TFD con MAL en
paciente con acné inflamatorio.
Figura 3. Imágenes pre y post TFD con ALA en paciente con acné
inflamatorio.
Figura 4. Imágenes pre y post TFD con ALA en paciente con acné
inflamatorio.
Rev. Chilena Dermatol. 2010; 26(1):25-29
DISCUSIÓN
El acné es una dermatosis inflamatoria muy frecuente
en la adolescencia y que puede afectar a calidad de vida,
lo que motiva el estudio de múltiples alternativas de tratamiento.(1)
El acné inflamatorio moderado a severo requiere de
tratamientos sistémicos, como antibióticos e isotretinoína
oral. Estos tratamientos pueden tener numerosos efectos adversos, por ejemplo, candidiasis vaginal por el uso
prolongado de antibióticos sistémicos, reacciones de fotosensibilidad con Doxiciclina, síndrome lupus-like y hepatitis
autoinmune con Minociclina, así como también depósitos
de pigmento en piel y mucosas con esta última. El uso de
Isotretinoína sistémica también se asocia a importantes
efectos adversos, entre ellos, teratogenia, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, alteraciones hepáticas y hematológicas, mialgias intensas, queilitis, sequedad de mucosas,
xerosis, hipoacusia, ceguera nocturna y muchos otros poco
frecuentes.(5-7) Estos antecedentes han hecho necesaria
la búsqueda de nuevas alternativas en el manejo de esta
patología, con menos efectos adversos sistémicos y similares resultados clínicos.
La TFD implica el uso de un fotosensibilizante que
se activa al ser expuesto a la luz en una determinada longitud de onda, produciéndose una reacción fotodinámica,
daño oxidativo y destrucción selectiva de las células que
fijan este producto. Se ha demostrado que los fotosensibilizantes ALA y MAL se concentran en las células con daño
actínico y en la unidad pilosebácea y son precursores de la
Protoporfirina IX en las células.(4,14)
La TFD es una excelente alternativa terapeútica en
el tratamiento del cáncer de piel no melanoma, queratosis actínicas, enfermedad de Bowen, carcinoma basocelular
superficial y carcinoma basocelular nodular de menos de
2 mm de profundidad.(14) Se ha estudiado también su rol
en diferentes patologías superficiales de la piel, entre ellas,
el acné y se ha demostrado que la TFD con los fotosensibilizantes ALA y con un derivado más lipofílico, MAL, es
efectiva en el tratamiento de éste.(2, 4, 8-13)
El mecanismo de acción involucra los diferentes
aspectos de la fisiopatología del acné: el P. acnes, la hiperqueratinización folicular y la producción de sebo. Con respecto a la fotodestrucción bacteriana, se conoce que el P.
acnes produce porfirinas como parte de su ciclo normal
de vida. Una vez que estas sustancias quedan expuestas a
la luz visible, se transforman en químicamente activas, induciendo una reacción fotodinámica, lo que lleva a la destrucción de la bacteria con efectos sobre la glándula sebácea,
como disminución de la producción de sebo y disminución
del tamaño de ésta.(15-17) Esta reacción es mayor en presencia de MAL y ALA por aumentar la concentración de
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Cristián Pinto S. y cols.
porfirinas que reaccionan con la luz. La reacción fototóxica
producida por la TFD también disminuye la obstrucción
folicular por un efecto en la descamación de los queratinocitos y sobre la hiperqueratosis.(8) Evaluaciones histológicas
en pacientes con acné han mostrado una reducción en el
número y el tamaño de la glándula sebácea después de la
aplicación de TFD/ALA.(18)
Se ha demostrado que la aplicación exclusiva de TFD
con luz azul sin el fotosensibilizante reduce las lesiones
de acné en un menor grado que la TFD con ALA;(19) sin
embargo, no se ha estudiado el efecto exclusivo de la luz
roja en acné.
En teoría, la luz azul es la longitud de onda visible
más efectiva para la fotoactivación de los principales componentes de la porfirina endógena del P. acnes (407 a 420
nm); sin embargo, la profundidad de penetración cutánea
de la luz azul es menor.(19-21) Si bien la luz roja es menos
efectiva en la fotoexcitación de las porfirinas, penetra a una
mayor profundidad en los tejidos.
Cuando se compara la luz roja con la luz azul, la primera además tiene propiedades antiinflamatorias al influir
sobre la liberación de citocinasa por parte de los macrófagos.
Recientemente se comparó una combinación de luz
azul (415 nm) y luz roja (660 nm) vs luz azul sola.(22) La
acción sinérgica de ambas combina una acción antibacteriana y antiinflamatoria, un medio efectivo para el tratamiento del acné inflamatorio moderado a severo, sin
efectos colaterales significativos en el corto plazo.
En este trabajo se utilizaron las terapias de ALA con
luz azul y MAL con luz roja. Aunque aún no están claramente establecidos los mejores parámetros para el uso
de la TFD en acné, se han obtenido buenos resultados clínicos, con efectos adversos leves y bien tolerados con los
patrones establecidos en los métodos: aplicación de ALA
e incubación con oclusión por una hora y media y luego
exposición a luz azul (410 nm, lámpara Waldmann) durante
16 min 40 seg (10 J/cm2), y aplicación de MAL e incubación
por una hora y media y luego exposición a luz roja (635
nm, lámpara Waldmann) durante 7-9 min (37 J/cm2).
Todos los pacientes presentaron éxito clínico,
medido por la escala de 6 puntos y por encuesta de
satisfacción del paciente, y los efectos adversos presentes en todos los pacientes fueron el eritema y la descamación leve. Este efecto adverso fue mayor en los
pacientes con mayor seborrea y pustulosis y en general
fueron bien tolerados. En esta pequeña experiencia no
notamos diferencias significativas en los resultados clínicos ni en los efectos adversos entre los dos grupos,
pero es necesario el análisis de un mayor número de
pacientes para obtener conclusiones.
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CONCLUSIONES
La TFD-ALA y TFD-MAL resultan efectivas en la reducción de lesiones inflamatorias del acné, sin mostrar efectos
adversos significativos. La TFD constituye una alternativa
útil en el tratamiento del acné inflamatorio leve y moderado. La TFD utilizando los fotosensibilizantes ALA y MAL
es una buena opción terapéutica para aquellos pacientes
con acné inflamatorio leve y moderado que no responden
a los tratamientos convencionales o tienen contraindicación para el uso de éstos.
Nota de los autores: No existen conflictos de intereses con
ninguna de las empresas que comercializan los productos ni equipos
mencionados en el trabajo.
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