RELATO OFICIAL PREVENCIÓN DE LA LESIÓN QUIRURGICA DE

Transcripción

Rev. Arg. Res. Cir 2014; Relato Oficial. sección 1-4
RELATO OFICIAL
PREVENCIÓN DE LA LESIÓN
QUIRURGICA DE LA VÍA BILIAR
Dr. Sergio Bustos
XXVII Congreso Argentino y Latinoamericano de
Residentes de Cirugía General
Mendoza 2014
Pag. 3
Comité y Reglamento de Publicación
REVISTA ARGENTINA DE RESIDENTES DE CIRUGÍA
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Rev Argent Resid Cir 2014
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Rev. Arg. Res. Cir 2014; Relato Oficial. sección 1-4
ÍNDICE / INDEX
SECCIÓN I INTRODUCCIÓN ........................................................................7
SECCIÓN II: ANTECEDENTES....................................................................13
SECCIÓN III: DEFINICIÓN............................................................................17
SECCIÓN IV: PATOGENIA............................................................................19
SECCIÓN V: PREVENCIÓN..........................................................................31
SECCIÓN VI: LA ESTRATEGIA....................................................................36
SECCIÓN VII: CONCLUSIONES..................................................................46
BIBLIOGRAFÍA.................................................................................................47
Pag. 5
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Rev. Arg. Res. Cir 2014; Relato Oficial 5-10
SECCIÓN I: INTRODUCCIÓN
CONCEPTOS GENERALES Y OBJETIVOS
La lesión quirúrgica de la vía biliar
(LQVB) es una afección con graves consecuencias para el paciente, sus correspondientes familiares, el cirujano y la institución quirúrgica
donde este trabaja. Este relato pretende en primer lugar analizar la patogenia de la afección
y proponer una forma efectiva y aplicable para
conseguir la desaparición de este flagelo. La
estrategia propuesta no es una receta ni una
descripción técnica, requiere una profunda
toma de conciencia del cirujano como paso previo indispensable. La puesta en marcha de tan
ambicioso objetivo debe estar dirigida en primera instancia a los futuros cirujanos, es decir a
los Residentes de Cirugía. Serán ellos el pilar
fundamental para alcanzar el objetivo.
Aunque siempre existió preocupación
por el tema 1,2,4-7,9,11-15,17-37, no hubo hasta ahora
consejos o recomendaciones a fin de mejorar
el índice de la LQVB. Es probable que una concepción o punto de vista diferente permita lograr el propósito planteado.
Este ¨virus¨ tiene una puerta de entrada cuyo guardián natural es el cirujano y sólo
el cirujano, por lo tanto, la cura (erradicación)
depende del mismo.
Fig. 1: Un calvario que recorren juntos Paciente y Cirujano.
¿CUÁL ES EL OBJETIVO DE ESTE RELATO?
Proponer una estrategia que logre no
solo disminuir la incidencia sino que Erradicar
la LQVB.
¿Muy ambicioso? Mientras haya una
LQVB en el mundo por una colecistectomía,
NADA será demasiado para lograr la cura de
esta afección. Es que no es una hemorragia
que se soluciona con transfusión, una infección
que se resuelve con drenaje y antibióticos o
una eventración que requiere una plástica, se
trata de una enfermedad que involucra al paciente y cirujano para toda la vida.
¿Cómo lograr este objetivo?
1.Crear conciencia en el cirujano de la necesidad de prevenir la LQVB
2.Análisis de la etiopatogenia
3.Poner en práctica una estrategia Eficiente y
Reproducible
¿Qué debe cambiar el Cirujano? La actitud frente a una colecistectomía y la necesidad de prevenir.
El objetivo primario debe ser evitar la
LQVB y no extirpar la vesícula a como dé lugar.
Es un cambio psicológico difícil de incorporar
a la práctica diaria. Un cirujano consustanciado con el problema debería celebrar al final de
cada colecistectomía que una vez más evitó
una LQVB. El escenario donde se aplican los
recursos preventivos comienza en el mismo
momento en que se programa la cirugía y continúa en el intra y postoperatorio.
Prevenir la LQVB es cambiar el modo
de pensar del cirujano frente a la colecistectomía, la cultura frente a la colecistectomía, al decir de Strasberg23.
¿Por qué la LQVB es un problema
de actitud? El cirujano no tiene conciencia de
como sucedió la LQVB, tampoco tiene real conciencia del problema por lo que no considera
la necesidad de lograr un método de profilaxis
efectiva. No siempre la LQVB le toca a otro;
estadísticamente en algún momento le afectará
a todo cirujano.
Los consejos para prevenir no han sido
efectivos porque no apuntan a la causa. ¿Por
qué la conversión no es una opción para evitar
una LQVB? Convertir ofrece una clara ventaja
frente a la laparoscopia si el problema es un
sangrado, pero no garantiza evitar una LQVB.
De hecho, muchas lesiones se cometieron luego de haber convertido a cirugía abierta. Del
mismo modo la recomendación de evitar los
casos de riesgo tampoco logró disminuir signiPag. 7
Sección I: Introducción
ficativamente la incidencia.
Tal vez la organización de campañas,
cursos, un mayor número de conferencias,
mesas de discusión, etc. destinadas a evitar la
LQVB sean el principio de la solución del problema pero se requiere un alto nivel de concientización de los cirujanos e instituciones. Por
ahora el tema siempre forma parte de otro y no
hay estrategia que demuestre una alta efectividad.
¿POR QUÉ PREVENIR?
La cirugía no sólo debe apuntar a curar sino que también a prevenir la enfermedad.
Las cifras actuales de LQVB (siempre inaceptables) muestran que existe un deficit en la prevención de la misma. Se observa una balanza
demasiado inclinada hacia trabajos referidos a
diagnóstico, clasificación, tratamiento y seguimiento de las LQVB pero muy poco de cómo
prevenirla con eficacia.
No sólo el paciente se afecta, el médico queda involucrado indefinidamente como en
una enfermedad maligna, pero en ésta, el cirujano es arte y parte de principio a fin.
El prestigio de las instituciones quirúrgicas y de la cirugía en general también se ven
afectados.
La calidad de vida del paciente se ve
profundamente deteriorada por los interminables estudios, controles y procedimientos.
El procedimiento quirúrgico, la colecistectomía, se desprestigia más aún si es Laparoscópico. Esto podría afectar la aceptación al
tratamiento quirúrgico por parte de la población
y repercutir en la aparición de complicaciones
de la enfermedad biliar no tratada (colecistitis,
colangitis, fistulas, empiema, peritonitis, íleo biliar, cáncer, pancreatitis, etc.)
Los tratamientos para una LQVB nunca son procedimientos sencillos ni exentos de
riesgo: drenajes de urgencia por peritonitis,
reintervenciones por colecciones residuales o
recidivantes, procedimientos percutáneos con
drenajes prolongados, abscesos varios con sus
propias complicaciones, anastomosis biliodigestivas complejas, reanastomosis e innumerables dilataciones por estenosis, colangitis y
abscesos hepáticos, enfermedad hepática incurable como la cirrosis biliar secundaria. Todo
ello asociado un litigio que completa el ¨ comPag. 8
bo¨. Estos elementos explican por qué se trata
de una enfermedad para toda la vida. Entonces: ¿ Por qué prevenir? Sin duda que prevenir
es mejor que curar. 27
Las instituciones prestadoras y obras
sociales también están comprometidas en
grandes gastos que podrían ser evitados mediante la prevención de la LQVB. Es conocido
que los tratamientos que requiere el paciente
con una LQVB son de alto riesgo. Las intervenciones son iterativas e innumerables estudios y procedimientos se van sumando. Si se
piensa en las consecuencias acompañantes
como hipertensión biliar crónica y colangitis
que pueden conducir a la cirrosis secundaria e hipertensión portal de difícil tratamiento se
comprenderá lo significativo de los costos, la
alteración de la calidad de vida de los pacientes
y su consecuente, siempre presente, problema
legal. Como se dijo, la LQVB es una enfermedad para toda la vida con potencial tratamiento
de por vida (Strasberg-Soper AJS 1995)
Algunos autores hablan de una incidencia baja o descendente de la LQVB, pero
la realidad, es que mientras exista 1 de cada 2
colecistectomías ó 1 de cada 1 millón de ellas,
para ese paciente y para ese cirujano representan para cada uno, el 100% .
¿Qué significa para el cirujano la incidencia de
esta patología?
En principio para el cirujano que lee
el porcentaje de LQVB no significa más que
un número pero no analiza cuánto riesgo tiene como cirujano de incurrir en esta lesión. Es
realmente alarmante si hacemos el cálculo matemático. Se publica que de 30 a 40% de los
cirujanos lesionarán una Vía Biliar durante su
carrera. Una incidencia de 0,5%, implica que
cada 200 colecistectomías habrá una lesión
quirúrgica. ¿En cuánto tiempo un cirujano realiza 200 colecistectomías? Si opera 4 por semana, son 16 al mes y en año tendrá 192. Es una
posibilidad muy cercana, casi inevitable con el
paso del tiempo. Vale entonces lo dicho, el cirujano está condenado a Lesionar la Vía Biliar.
Entonces si casi inexorablemente tendremos participación directa en una LQVB,
debemos considerar que no sólo deberíamos
evitarla sino estar preparados para descubrirla
prontamente y no retrasar su tratamiento. Esto
es lo que se llama prevención Primaria y Se-
cundaria de la LQVB respectivamente. Por eso
la prevención debe estar en la mente del cirujano antes, durante y después de la cirugía. Este
es el cambio de mentalidad que se busca para
poder aplicar una estrategia preventiva que sea
eficiente.
Pocas situaciones en la vida de un cirujano generan un estrés tan intenso y particular
como el de incurrir en una LQVB. Sin embargo
lo particular de la situación, es que es sólo el
comienzo del calvario o interminable transitar
de problemas. Esta situación que vivirá el paciente, el cirujano también será participe activo.
¨Las Lesiones de la vía biliar son la primera causa de mortalidad asociada al abordaje
laparoscópico de la patología biliar.¨
Es seguro que previniendo una LQVB
no nos hará tan famosos como lograr una reparación exitosa de ella, pero también es seguro,
que por cada una que evitemos lograremos evitar un calvario para muchos pacientes, familiares, médicos, parientes e instituciones.
Lograr una reparación exitosa de una
LQVB no es nada comparable con la cantidad
de personas que se benefician mediante la prevención de la LQVB.
ANÁLISIS DE LO PUBLICADO
En general el material publicado a la
fecha al referirse a la causalidad de la LQVB
señala en forma ambigua una serie de factores
que si bien se relacionan con las lesiones no
constituyen la causa. Es frecuente señalar a
la colecistitis aguda o variantes anatómicas de
la vía biliar como elementos causales. En realidad dichas condiciones sólo constituyen factores que predisponen o implican un riesgo para
generar una LQVB pero no siempre su presencia determina una lesión, por lo que no deben
aceptarse como factor causal.
Otras referencias señalan a los mecanismos de la LQVB como causas de la misma,
por ejemplo atribuyen que la causa fue un Clip,
una quemadura, una ligadura, etc. Aquí valen
las mismas consideraciones que para los factores predisponentes como agentes causales de
la LQVB.
La primera conclusión de las publicaciones que se refieren a la prevención se
plasma en la sentencia: Los cirujanos deberían
ser entrenados en la NECESIDAD DE ESTAR
ALERTAS frente a las señales de que un cístico incorrecto está siendo disecado.
La segunda conclusión relevante se
refiere a la causalidad. De una u otra manera
coinciden en que la causa más frecuente está
relacionada con la confusión del cístico durante
una colecistectomía.
La Confusión del Cístico. Causa más frecuente de LQVB
¿Cómo es que la confusión del cístico genera
una lesión quirúrgica de la vía biliar? El cirujano
convencido de haber identificado el cístico procede a su ligadura y sección o cateterización
para la colangiografía. En ambos casos ya el
daño está hecho.
¿Qué significa que el cirujano confunda el cístico? ¿Se trata de falta de conocimiento o inexperiencia? ¿ Es una falta de cuidado o exceso
de confianza del cirujano? ¿Está desorientado?
¿Por qué no trata de comprobar si es efectivamente el cístico? La respuestas es: ¡Porque no
duda! El cirujano cree firmemente en lo que ve.
La técnica quirúrgica enseña a cómo
identificar el cístico (Triángulo de Calot, de
Budde, Visión Crítica de Seguridad, Línea de
Seguridad, Disección Infundibular, etc.), pero
no a cómo asegurarse si corresponde al real
Cístico o no.
El cirujano tiene un error de percepción más que un conocimiento insuficiente. Se
trata de una ilusión perceptiva.
Definir que el cirujano no duda del hallazgo del cístico en su disección y que a pesar
de haber aplicado lo aconsejado produce una
lesión permite concluir que se trata de un error
de percepción. Este constituye la clave para entender la patogenia de la LQVB, definir su causa y sobre ella elaborar una estrategia eficiente
para la prevención. Este es el objetivo principal
de este relato.
La confución del cístico con otra estructura biliar no es un estado de confusión consciente. En tal caso el cirujano dudaría en continuar. Justamente este es el talón de Aquiles de
la cuestión. El cirujano no tiene ninguna duda ni
se siente confundido. Tiene certeza de lo que
ve es el cístico y todo le coincide, tiene fundamentos para ello, se basa en elTriangulo de
Calot, una disección prolija en un paciente con
¨vesícula fácil¨, pero está equivocado y define
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a otra estructura como cístico pero el cirujano
NO esta confuso ni dudoso por ende continúa
la intervención convencido de su certeza y justamente ese es el problema.
El error de percepción equivale a una
Ilusión anatómica. El cirujano cree firmemente
en lo que ve, como en un espejismo, ve lo que
necesita ver y cree en ello sin dudar.
Este punto es clave y fundamental en
la prevención de la LQVB. Se intenta crear un
reflejo que le haga dudar en un momento clave
de la cirugía y el cirujano se vea obligado a rever, revisar, re-chequear, hacer control cruzado
o doble control de lo que ha certificado como
conducto cístico
Para aplicar la estrategia que se propone, en primer lugar se debe cambiar la
psicología o cultura del cirujano frente a
la litiasis vesicular y este debe sentir la
necesidad de Prevenir.
A continuación se puede aplicar la
estrategia que evita la confusión del
cístico. Si se tiene en cuenta que ésta
es la causa en 90% o más. ¡Estaremos
evitando la aparición de 9 de cada 10
LQVB!
CAMBIAR LA CULTURA DEL CIRUJANO23
La extirpación de la vesícula no debe ser el
fin último de la cirugía para la colecistolitiásis.
Cambiar el modo de ver la cirugía biliar del cirujano le hará cambiar también el diálogo con
el paciente. Deberá hacerle entender que por
seguridad puede no ser aconsejable la colecistectomía o aún más, puede ser necesaria una
conversión. Aunque esto no es frecuente el paciente debe saberlo ya que esto le cambia la
psicología intraoperatoria al cirujano. Convertir
sabiendo que el paciente espera un procedimiento mini invasivo hace que el cirujano tome
la desición cuando ya es tarde. Pero si hubo
una explicación previa que posiciona a la conversión como un factor que brinda seguridad al
paciente, el umbral necesario para consumar
tal desición será bajo.
¿Qué es cambiar la cultura del cirujano?
Se debe lograr que el cirujano piense y
actúe evitando la LQVB antes, durante y desPag. 10
pués de la cirugía biliar. Priorizar la prevención
de la LQVB durante una colecistectomía y no la
extirpación vesicular. La litiasis vesicular sintomática requiere una colecistectomía como tratamiento curativo pero antes de ello todo acto
debe estar destinado a evitar una LQVB. Entender y poner en práctica lo anterior es: Cambiar
la cultura del cirujano.
Actitud Antes de la Cirugía.
* No programar colecistectomías ën Tandem¨
(una tras otra)
* Considerar de riesgo particular a un paciente
masculino con sobre peso y colecistitis aguda o
vesícula escleroatrófica.
* No programar actividades importantes después de las cirugías
* Sistematizar el momento de cuando convertir
* No tener como objetivo la colecistectomía a
como dé lugar
* Explicar siempre las eventualidades de la cirugía biliar al paciente. En relación a la conversión, que se significa brindar seguridad y no un
fracaso del procedimiento.
* El paciente está convencido que la cirugía biliar laparoscópica ¨No tiene Riesgos¨. Se debe
cambiar este concepto, antes que abandone la
consulta. Comprenderá fácilmente si en el otro
lado de la balanza se ponen los riesgos de no
operarse.
* No prometer que la intervención será totalmente laparoscópica. Explicar al paciente que
la conversión puede ser una opción necesaria
que le da seguridad y que no significa una complicación.
* En la entrevista no debe estar ausente informar de los riesgos de hemorragia, infección y
sobre todo de fuga biliar.
* El objetivo del tratamiento quirúrgico de la
colecistolitiásis NO debe ser la colecistectomía
siempre y a como dé lugar. El objetivo de la cirugía es: ¡Terminar cada cirugía con un paciente libre de LQVB, a como dé lugar!
* La Cirugía es segura, actuando a la defensiva.
Actitud Durante la Cirugía
* Incorporar a la cirugía biliar el Cross Checking (Verificación) para no confundir el Cístico.
Usar el instrumental en forma técnicamente
adecuada. Estas dos premisas evitan la causa
del 100% de las LQVB.
* Tener clara la conducta a seguir cuando no
se consigue la doble confirmación del cístico
(Son las opciones de la estrategia propuesta en
el Relato)
* Sospechar siempre que el paciente tiene una
variante ¨ F¨ de Cuinaud. Es un factor de riesgo
de muy difícil detección.
* La conversión debe ser un recurso que está
evitando una complicación. No debe ser una
conducta obligatoria frente a la complicación
consumada.
* Adquirir entrenamiento en realizar e interpretar la Mirizzigrafía.
* Un drenaje peritoneal puede diagnosticar
precozmente una LQVB
El cirujano debe cambiar su visión
frente a la LQVB (posición, actitud psicológica en este caso). Su pensamiento debe ser:
¨Nadie está exento de cometer una LQVB y yo
tampoco¨. Mi obligación indelegable es prevenir al paciente de una LQVB. Es una espada
de Damocles que más tarde o más temprano
me va a afectar, casi una eventualidad inevitable. Nuestro mecanismo natural de defensa es
creer firmemente que la LQVB la tiene siempre
otro. Aquí también y con mayor consecuencia
vale aquello de: Ël único exento de complicaciones es aquel cirujano que no opera¨.
El cirujano debe cambiar su actitud
frente a la colecistectomía y tener conciencia
que está destinado a lesionar la vía biliar. Nuevamente la fría estadística es que: de 30-40%
de los cirujanos lesionaran una Vía Biliar durante su carrera.
A pesar de lo anterior, la LQVB es un
problema evitable y esto se logra cambiando mi
cultura frente a la colecistectomía. Esto significa que la Cirugía de la Litiasis Vesicular tiene
como objetivo primordial EVITAR LA LQVB y
luego y sólo después de ello, extirpar la vesícula. Es decir que la actitud mental desde que se
programa la cirugía debe ser: Vengo a evitar
la LQVB y si logro una verificación cruzada
del Cístico, extirparé la vesícula. Hay recursos que alivian la enfermedad sin el riesgo de
LQVB.
Siendo la colelitiasis una enfermedad
benigna no resulta buen negocio cambiarla por
una LQVB. Una colecistectomía completa “nunca” necesita efectuarse en presencia de una severa inflamación y los beneficios de completar
una colecistectomía son mínimos comparados
con los de evitar una LQVB (de Santibañes)
Mandato Hipocrático: ¨Más vale prevenir que curar¨. ¡Sin duda que Hipócrates estaba
pensando en LQVB!. Año 460 a. C…Han pasado más de 2500 años, y todavía no aprendemos…!
¿Cómo se logra el cambio de actitud en el cirujano?
Teniendo conciencia que todo cirujano
está destinado a lesionar la vía biliar durante
una colecistectomía y que es evitable si y sólo
si logramos entender al enemigo, siempre al
acecho, que representa el flagelo de la LQVB.
La Hemorragia y la Conversión.
Otro aspecto a modificar en la cultura
del cirujano es que el sangrado intraoperatorio
es un factor de riesgo no solo de anemia e hipotensión aguda, sino que de Lesión de Vía Biliar.
La conversión es un recurso muy útil al
momento de evitar una complicación o manejar
en forma más rápida y eficiente un sangrado. El
mayor enemigo es postergar la desición hasta
el último momento porque no se le advirtió al
paciente de tal eventualidad. Convertir no va
en detrimento de la habilidad del cirujano sino
a favor de su sensatez y responsabilidad para
mantener al paciente seguro. La conversión es
un recurso preventivo de complicación y no la
acción obligada frente a lo que no se logró evitar.
La conversión no garantiza evitar la
LQVB en forma directa. Si la causa de la conversión es que la anatomía no es clara, la cirugía abierta no soluciona esta situación. La conversión se indica sin duda cuando no se puede
hacer control provisorio ó temporal de la hemostasia. Ni siquiera se debe esperar que falle
el intento de hemostasia definitiva (Clipar. Ligar,
Electrocoagular o Suturar un vaso. ) Cuando la
hemostasia transitoria no se logra el cirujano no
ve el foco de hemorragia e intenta la hemostasia a ciegas sea con clips o coagulación. Al no
tener control primario, el sangrado es continuo
y la aspiración insuficiente, al mismo tiempo
que aspira el neumoperitoneo. El cirujano se
impacienta y aumenta el riesgo de LQVB al intentar coagular o clipar sin un visión clara. Es el
mecanismo de cómo la conversión puede evitar
una LQVB. La laparotomía le permite al cirujano comprimir con mayor eficiencia al utilizar
sus manos y las del ayudante con instrumental
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de inmediata disponibilidad. Aspirar simultáneamente sin riesgo de aspirar el neumoperitoneo
y organizar la hemostasia definitiva. Siguiendo
la Ley de Murphy, mientras el campo se llena de
sangre, el aspirador no funcionará, la aspiración
central estará reducida, cuando más lo necesito
la iluminación se reducira por el sangrado, la
clipadora fallará y la irrigación no funcionara,
el neumoperitoneo se recuperará en un tiempo que parecerá interminable, el portagujas no
estará disponible, etc. El cirujano piensa que
llegará tarde a sus compromisos personales o
consultorios programados, dado que la cirugía
es la primera entre las programadas para el día,
todo lo cual sólo logra aumentar el stress y apuro obligándolo a actuar precipitadamente. Todo
lo anterior hace que el cirujano gane stress e
inseguridad mientras tanto el sangrado continúa. Ni más ni menos que todo lo anterior es lo
que evita una conversión decidida en tiempo y
forma.
Este es el mecanismo por el cual la hemorragia en laparoscopía puede determinar un
factor de riesgo para la LQVB. Si no hay control
transitorio e inmediato del sangrado se debe
convertir. Convertir cuando se ha probado todo
para lograr la hemostasia es tarde. Si logro controlar la hemorragia comprimiendo con la vesícula, un grasper o una gasa se puede pensar
en hacer la hemostasia definitiva pero organizadamente y sin desesperación ni urgencia.
Actitud Después de la Cirugía
La prevención secundaria es evitar que
la lesión no se siga agravando. Para ello debe
descubrirse precozmente y actuar rápidamente. La fuga biliar debe drenarse antes que se
transforme en coleperitoneo o peritonitis biliar.
En el paciente que no evoluciona como
es habitual para el equipo quirúrgico debe sospecharse LQVB. A veces los síntomas son sutiles, esto es propio de la cirugía laparoscópica
y del paciente obeso. Debe llamar la atención la
necesidad de mayor analgesia que la habitual,
distensión abdominal, estado nauseoso, hipotensión leve, inapetencia, etc.
Luego del alta hospitalaria la consulta
telefónica siempre lleva a que se minimicen los
síntomas. Es frecuente que frente a la consulta
por
* Dolor: Se resuelva indicando mayor cantidad
de analgésico u otro más potente.
Pag. 12
* Nauseas o vómitos: Se atribuye a la ¨gastritis¨
* Distensión abdominal: Es el ¨gas¨ del neumoperitoneo
* Homalgia: Ës por el gas¨. Falta de reabsorción del CO2
* Fiebre: A la¨ infección urinaria que tenía antes¨, flebitis, resfrío, etc.
* Ictericia progresiva: Ah…puede tener hepatitis ¡!
La actitud correcta del cirujano en estas etapas, con el propósito de lograr una prevención
primaria y secundaria es pensar siempre en la
LQVB y actuar en consecuencia.
Rev. Arg. Res. Cir 2014; Relato Oficial: 11-14
SECCIÓN II: LOS ANTECEDENTES
¨La LQVB, independientemente de su frecuencia,
representa siempre para el paciente y cirujano, el 100%¨
La enfermedad data desde la misma
primera colecistectomía que hiciera Langenbuch en 1882. Aunque en reuniones científicas,
publicaciones y textos el tema está siempre
presente la real incidencia no es fidedigna por
la falta de comunicación espontánea. Este problema no se comenta asiduamente entre los cirujanos, más bien los casos son considerados
una situación vergonzoso por lo que tampoco
es tema de discusión en reuniones privadas
entre cirujanos. Es vox populi que ningún cirujano quiere hacerse famoso o ser recordado por
sus Accidentes Quirúrgicos.
Algunas celebridades de la cirugía, han
manifestado el significado y alcances de esta
afección, expresando:
¨Las Lesiones Quirúrgicas de la Vía Biliar son un Öprobio Quirúrgico (*) de lo que no
están exentos ni los países que van a la vanguardia en el mundo. ¨ Dr. R. Finochietto .(*)
Afrenta, deshonra pública, vergüenza,
ignominia.
Lo que se representa que no se trata
de una afección de países pobres o faltos de
recursos tecnológicos.
Üna Lesión Quirúrgica de la Vía Biliar
equivale a injertar un Cáncer al paciente¨. Dr. E.
Beveraggi.
A veces, o quizás siempre, es una enfermedad que dura para toda la vida aún cuando el tratamiento resulte exitoso inicialmente.
A largo plazo pueden aparecer problemas que
requieran nuevas intervenciones entonces se
encuentra siempre presente la necesidad de
realizar controles periódicos. No hay un período
establecido para considerar que se está libre de
las consecuencias de la afección.
Ëste problema constituye, en principio,
un desastre para paciente y cirujano¨ Dr. Federic Gilardoni-Chedubeau (En: ¨Profilaxis de la
lesión yatrogenica…¨)
Está claro que lo peculiar de esta afección, es que no sólo afecta al paciente y su
entorno, sino que el cirujano acompaña al paciente en su calvario, siendo arte y parte de la
enfermedad.
El cirujano es partícipe necesario de
este problema
¨La LQVB constituye un serio problema, potencialmente pone en riesgo la vida.
Pueden causar morbilidad grave, internaciones
prolongadas, alto costo y litigios¨ Strasberg-Soper 1995 AJS.
"El desastre en Ÿ¨ de la colecistectomía" Dr. R. Praderi
Este cirujano expresa las graves implicancias que siguen a una verdadera ¨resección
en Y¨ de la vía biliar (Hepático-Cístico-Colédoco).
Ël cirujano está destinado a Lesionar
la Via Biliar¨
Expresión de difícil comprensión y
aceptación. Expresa que no hay cirujano exento de alto riesgo. Desde el análisis estadístico
podremos comprender el real alcance y dimensión de la frase. Muy emparentado con: ¨Solo
quien no opera, no enfrenta situaciones adversas¨.
“La LQVB es para el Cirujano a la vez,
un Karma y una Espada de Damocles¨
Cataloga a la LQVB como un Karma.
Popularmente se consideraría sinónimo de un
peso que se debe soportar toda la vida, un
martirio, algo negativo que molesta y siempre
está presente y no se puede resolver. Para un
cirujano conocedor del problema se ajusta bastante a la realidad.
Debemos rechazar la última afirmación
que dice: siempre está presente y no se puede resolver. Podríamos aceptar la comparación
que la LQVB es un karma, pero jamás que: ¨No
Pag. 13
Sección 2: Los Antecedentes
se puede resolver” y de eso se trata este relato.
Comparada con la espada de Damocles, el fino hilo que mantiene la espada sobre
la cabeza en algún momento se cortará y es
cuando le toca al cirujano ser arte y parte del
problema. Es decir: Más tarde o más temprano…El cirujano está destinado a participar en
una LQVB.
La LQVB es un flagelo que se puede y
se debe prevenir.
Un Flagelo, además de constituir el elemento propulsor de algunos microorganismos,
es un instrumento que sirve para azotar (vara
rígida con varias cuerdas anudadas y atadas en
un extremo). Algo que castiga y produce sufrimiento, suceso que resulta muy negativo para
una persona o grupo, calamidad o desgracia
continuadas. Desafortunadamente una comparación que como anillo al dedo, se ajusta a la
realidad.
Walton en1939 y 1944 habla de la necesidad de investigar el problema. Hoy a más
de 60 años se continúa reportando largas series de reparación de LQVB post colecistectomía (Negri 1950, Velazco Suarez 1961 Sivori
y Col 1990 Praderi 1999 citado por Gilardoni
en comunicación personal y los resultados de
la encuesta del Relato Oficial del CAC 1999. .
Gilardoni 1999 en su publicación ¨Profilaxis de
la lesión yatrogenica…¨1 este es un problema
sin resolver en sus detalles¨
LAS PUBLICACIONES
Son extremadamente mayores en términos de cómo resolver la LQVB comparada
con la ínfima preocupación sobre cómo prevenir. Es cierto que frente a un problema se debe
extremar la necesidad de resolverlo con la mayor eficiencia y menor costo posible. Pero la otra
punta de preocupación debe ser como prevenir
el problema porque no solamente intentar curar
es el fin último del médico. La prevención es lo
que evita los mayores males al menor costo. Ni
siquiera las publicaciones acerca de estrategia
diagnóstica y terapéutica dedican conclusiones
de cómo se podrían haber evitado y sólo algunas mencionan algún que otro consejo de cómo
hacer profilaxis. No hay publicación que realice
un análisis exhaustivo acerca de cómo evitar
la LQVB. Hay algorítmos para diagnóstico y
terapéutica, clasificaciones, análisis de costos,
Pag. 14
análisis retrospectivos, pero poco y nada relacionado con prevención.
Pocas enfermedades afectan tanto al
paciente como al cirujano sus correspondientes familias y a las entidades médicas como lo
hace la LQVB. La preocupación en otros aspectos es ser lo más certero posible en las cifras
estadísticas del problema y no ocuparse de planificar la prevención. Conocer la real incidencia
sólo sirve para ver la magnitud del problema y
está claro que el problema es de una gran magnitud, sea cual sea la cifra de la frecuencia; en
términos de salud, gastos de salud, calidad de
vida Médico-Paciente, sus Familias y prestigio
medico institucional.
LA INCIDENCIA DE LA LQVB
En la otra cara de la moneda están la
lesiones de la vía biliar cuya incidencia se vió
incrementada entre 2.5 y 4 veces con la aparición de la laparoscopia. Las diferentes publicaciones de la era pre-laparoscópica indicaban
una incidencia de 0-0.5 %.
Varios trabajos que analizan la vía laparoscópica, muestran cifras del 0.6-1 %
Strasberg y col. manifiestan su preocupación luego de objetivar un 0.075 % de lesiones de vía biliar en 4000 casos de cirugía abierta y la comparan con 8000 colecistectomías
laparoscópicas en New York. En Argentina, en
1997, se realizó una encuesta en donde la controvertida conclusión fue que las estadísticas
nacionales no son confiables en lo que se refiere al porcentaje real de las lesiones de las vías
biliares durante la cirugía video asistida.
En toda publicación o tratamiento del
tema, el común denominador es la dificultad
para recopilar los datos en su totalidad y contar
con una incidencia estadística cierta de la situación. Siempre hay coincidencia en afirmar que
los casos reportados no son todos los que hay.
El advenimiento de la colecistectomía laparoscópica trajo asociado una triple consecuencia:
agravamiento y aumento en la frecuencia de las
lesiones y la imperiosa necesidad de actualizar
el problema.
¿Qué valor tiene conocer datos reales
de la incidencia en función de la prevención de
la LQVB? Si comprobamos estadísticamente
que el problema disminuye, sabremos que se
está actuando correctamente, pero si vemos
que el problema no solo se mantiene, sino que
presenta un aumento, estamos frente a una falta de soluciones y a una falta de toma conciencia de la necesidad de una real situación.
No obstante, el conocimiento de que
las estadísticas no se acercan el 100% de la
realidad, el consenso es que independientemente de saber cuál es la cifra de presentación
real, la afección no debería existir o estar presente en una mínima expresión.
El pedido a los cirujanos de notificación
en forma anónima, a los fines estadísticos, ha
resultado ser un recurso de valor. Tal es el caso
de relatores doctores P. Sonzini Astudillo y E.
Cassone a cargo del Relato Oficial del Congreso Argentino de Cirugía de 1999 en el tema
injurias de la Vía Biliar. Ellos solicitaron a sus
colegas en Junio 1988 que ¨les hicieran llegar
su experiencia en dicho tema en cirugía convencional y laparoscópica¨. Si bien es probablemente el resultado que más se acerca a la
realidad, no resulta práctico porque no tiene
continuidad.
Por ahora el problema de la real estadística queda en manos de la base de datos de
los Centros de Referencia para esta patología.
Sin embargo continuará existiendo un sesgo
debido a que no todos los casos son referidos a
dichos centros.
Sivori, De Santibañes, Pekolj y otros,
en 1990 reportan que de una serie 3.598 operaciones sobre el pedículo hepático hubieron 7
lesiones autóctonas de la VBP, o sea 1 lesión
cada 514 intervenciones. Según otro análisis
(Strasberg) habría una lesión cada 250 colecistectomias. ¿Cuántas colecistectomías hace un
cirujano en 1 año?
No contar con actualización periódica
de la frecuencia por falta de reporte de los casos hace que los cirujanos sigamos prefiriendo
no pensar ni ocuparnos del problema, hasta
que nos toca. Esto empeora la pretensión de
obtener adecuada prevención dado que uno de
los pilares para evitar la LQVB es precisamente: ¨Pensar en ella¨. Bien conocido es entre
los cirujanos el dicho: Ël único cirujano que no
tiene resultados adversos…es el cirujano que
no opera¨. ¿En quién recae la mayor Incidencia?
Era frecuente considerar que las lesiones existían en manos de cirujanos inexpertos
o solo en casos denominados ¨Colecistectomía
Difícil¨. Hoy estamos seguros de que el problema no respeta a ningún cirujano y las lesiones
aparecen aún en las llamadas ¨Vesículas fáciles¨. Razón de más como para considerar una
mayor preocupación por el tema. Sin embargo
la prevención no está en la paleta de los temas
referidos a las Lesiones Biliares.
¿Cuáles son los alcances?
Las LQVB generan una secuencia interminable de dificultades en el tratamiento,
calidad de vida no solo para el paciente y su familia sino que para el cirujano y su entorno. No
escapa una crítica para la especialidad quirúrgica también. No queda exento de esta situación
el cirujano, equipo quirúrgico e institución que
como referentes tratan de resolver la afección
sin la participación del cirujano que actuó en
primera instancia. Como si lo anterior no fuera
suficiente, la suma total de gastos económicos
son mucho mayores que los costos comparados con otras patologías quirúrgicas.
Queda expresado por lo anterior cual
es la relevancia de la frase: Más vale prevenir
que curar…No solo aquí se afecta el paciente y
su familia, el cirujano y su familia sino que toda
la comunidad médica y las Instituciones.
Pocas situaciones en la vida de un cirujano generan un estrés tan intenso y particular
como el de incurrir en una LQVB, sin embargo
lo particular de la situación es que, es sólo el
comienzo del calvario o interminable transitar
de problemas. En esta situación que vivirá el
paciente el cirujano también será participe activo.
LA GRAVEDAD DE UNA LQVB
Dr. Julio Diez ¨ Las lesiones de la vía biliar son la Némesis de la Colecistectomía Laparoscópica, son más frecuentes y más graves
que en la cirugía abierta¨
Las lesiones térmicas producidas por la
electricidad monopolar (Hook) no se reconocen
durante la cirugía por lo que son las más graves.
Los cirujanos no toman verdadera conciencia de las implicancias de la LQVB hasta
que son arte y parte del problema. Mientras tanto el problema le ocurrió a otro.
Para J. Sívori - J. Pekolj ¨ Las injurias
de la vía biliar son la primera causa de mortaPag. 15
Sección 2: Los Antecedentes
lidad asociada al abordaje laparoscópico de la
patología biliar.¨
Lo realmente grave de la LQVB es que
se suman una serie de situaciones que a la larga avalan la sentencia anterior. Habitualmente
la cirugía laparoscópica es minimizada en sus
riesgos por el paciente y el cirujano no advierte durante el consentimiento informado la realidad. El término Cirugía Mínimamente Invasiva
no se debe confundir con Cirugía sin riesgo
como lo exponen los pacientes.
En una LQVB, hay una enorme cantidad de estudios diagnósticos y tratamientos
que se repiten. Con mucha frecuencia si el
diagnóstico es intraoperatorio o en el postoperatorio cercano, el tratamiento puede brindar
un resultado satisfactorio en un primer periodo.
Pero no siempre la LQVB es sólo ductal, ya que
suela asociarse a lesión vascular y otras veces
lesión térmica. Estas en general determinan
síntomas alejados que requieren reiniciar estudios y tratamientos. Esto altera la calidad de
vida del paciente, la relación médico-paciente
se va deteriorando y no falta la opinión de otro
cirujano que de alguna manera le dará pie al
paciente para iniciar una querella.
El daño hepático crónico por obstrucción canalicular, colangitis y/o la lesión vascular
asociada, determina tratamientos de excepción
pero, que son el 100% para el paciente. Se trata
de resecciones hepáticas segmentarias, hepatectomias y hasta trasplante hepático. Esta es
resumidamente la historia natural de la LQVB.
Pag. 16
SECCIÓN III: DEFINICIÓN
CONCEPTO
La LQVB es una Obstrucción (Ligadura, Clipado, Estenosis Cicatrizal) o Fuga Biliar
(Proveniente de una sección parcial o total) que
ocurrió durante una cirugía en la vía biliar principal, en conductos que drenan desde un sector
hepático al hígado izquierdo o derecho.
Son sinónimos Daño y Lesión de la Via
Biliar. El término Injuria se define como daño
Moral u Ofensa y no daño físico como es la
LQVB. Para los americanos, la expresión Injury
tiene ambos significados: Daño moral ó Fisico.
De ahí que se refieren al problema como Biliary
Injury ó Common Bile Duct Injury (CBD injury).
Fuga Biliar
Estenosis
Obstrucción
Fig. 2: Consecuencia de la LQVB: Obstrucción, Estenosis y Fuga Biliar
¿QUÉ ES LA LQVB? UN ENEMIGO CON
ROSTRO Y PERSONALIDAD
Todas las intervenciones quirúrgicas
tienen un riesgo mayor (general y específico).
En la cirugía biliar el enemigo es la Lesión de la
Vía Biliar. Este enemigo tiene una personalidad
que se caracteriza por: estar siempre expectante y al acecho esperando que el cirujano le
dé la oportunidad, siempre listo para aparecer
en la escena en el momento menos pensado,
recurre a estrategias de desgaste Psicológico,
tales como la hemorragia, inflamación y fibrosis
de manera que el cirujano pierda su paciencia,
opere contra el tiempo y terminen sus manos
siendo más rápidas que su mente. Otras veces
se presenta un caso de vías biliares transparentes, desinflamadas, con anatomía de aspecto normal. Esto hace que el cirujano se confíe,
catalogue la operación como fácil y rápida. No
es más que una estrategia del enemigo para
que actuemos sin prevención y generemos la
lesión, en una vía biliar sin patología ó factor
predisponente. Otras veces este ente ofrece al
cirujano de gran experiencia una situación desafiante (colecistitis esclerosa, colecistitis aguda, plastrón vesicular, síndrome de Mirizzi, etc)
que hace que este se empecine en realizar una
colecistectomía difícil innecesariamente. Termina también ganando la LQVB.
El considerar a la LQVB un enemigo que piensa, que está siempre desafiante y
presto a dañar, ayuda al cirujano a tomar en
consideración una realidad que se expresa
como: Ël cirujano está condenado a Lesionar
la Vía Biliar¨.
B. Navez, y J. F. Gigot expresan (Capitulo colecistectomía de cirugía de la vía biliar
Gigot) casi con resignación: “Si bien ningún cirujano puede evitar lesionar las vías biliares en
todos los casos, una disección quirúrgica precisa, una identificación anatómica rigurosa y una
hemostasia escrupulosa deberían permitir reducir al mínimo este riesgo”.
Representar a la LQVB con una caricatura, un enemigo con personalidad desafiante e inteligente no
tiene otro objetivo que
intentar poner en la
mente del cirujano la
necesidad de tener a
este flagelo siempre
presente en la cirugía
biliar.
Fig 3: Flagelo de la LQVB
¿Cómo es el virus de
la LQVB?
* Invisible como un fantasma: Está siempre
ahí pero no lo vemos.
* Astuto como un felino: Espera agazapado el
momento propicio para atacar.
* Estratega de guerra: Conoce nuestros pasos
y debilidades, desvía la atención del cirujano, lo
cansa y lo hace impaciente o lo transforma en
un confiado y hace que se descuide generando
su oportunidad.
* Creador de Ilusiones. Genera una percepPag. 17
Sección 3: Definición
ción ilusoria, que le hace creer firmemente al
cirujano que lo que ve, es realmente el Cístico
* Cerebral. Es capaz de engañar hasta el más
experimentado cirujano.
LA HISTORIA NATURAL DE LA LQVB
Un paciente con síntomas biliares consulta con una ecografía al cirujano laparoscópico. El cirujano evalúa el riesgo quirúrgico (por
antecedentes, examen físico y laboratorio) y
decide la intervención. Se explican las ventajas
de los procedimientos, a veces los riesgos de
hemorragia e infección y raramente la posibilidad de lesión biliar. En ocasiones también se
hace mención de la posibilidad de conversión.
Por el momento al paciente sólo le interesa que
su operación se haga ¨con el laser¨. En sintonía
con lo anterior, la ausencia del consentimiento
informado no constituye una excepción. La cirugía se programa en general ën tandem¨ 2, 3
y a veces hasta 4 en un solo periodo quirúrgico.
Los tiempos de quirófano son solicitados por
cortos periodos, ya que son: ¨vesículas fáciles¨.
(Paciente femenino calculo único y delgado). Si
el hábito del equipo no es hacer colangiografía
intraoperatoria de rutina, no se pregunta si hay
disponibilidad de radiología. Todo lo anterior
tiene relación con la prevención. Hasta aquí
sólo es el comienzo de la historia natural. Los
acontecimientos intra y postoperatorios están
también llenos de gestos, actitudes y situaciones que ponen en riesgo de LQVB y que se
deben prevenir.
Pag. 18
Rev. Arg. Res. Cir 2014; Relato Oficial: 17-28.
SECCIÓN IV: PATOGENIA
DEFINICIONES
Patogenia: Parte de la medicina que estudia el
origen y desarrollo de las enfermedades
El análisis profundo de cómo se origina y desarrolla una LQVB es fundamental
cuando se pretende: evitar su aparición, disminuir su incidencia o erradicarla.
Al analizar la patogenia de una enfermedad corresponde tener en cuenta los siguientes aspectos
1.Causa
2.Factores de Riesgo
3.Mecanismo
4.Momento
5.Consecuencia
Lectura del Cuadro Etiopatogenia de la LQVB.
1.-Causa
Entre otros autores Dekker S.W. y
Hugh T.B. encuentran que cerca del 90% de
las lesiones se produjeron por error en la identificación del cístico (Misidentification Duct)
Para Way/Stewart la causa primaria del
error en 97% de los casos fue la ilusión visual.
La falla en el manejo técnico estuvo presente
solo en el 3 % de las lesiones
Cuáles fueron las determinantes del
error, esencialmente:
1.No reconocer el riesgo de LQVB (subestimación del riesgo)
2.Ver lo que se cree ver. Creer en lo que ve.
3.Señales imprecisas que deberían evitar disecar un conducto cístico equivocado.
El cirujano diseca un conducto equivo-
Fig. 4: Componentes de la Etiopatogenia de la LQVB
Pag. 19
Sección 4: Patogenia
cado, pero no tiene duda ni confusión. La prevención debe apuntar a darle una señal que lo
haga dudar y pause su gestión (Stopping-Rules, de la Marina y Aviación).
2.-Factores de Riesgo o Predisponentes
A.Del cirujano: impaciencia, cirugías en tandem, falta de entrenamiento, exceso confianza,
no tiene conciencia del valor de la prevención,
prioriza la colecistectomía sobre la prevención.
B.De la técnica quirúrgica: colecistectomía
directa o retrograda, mini laparotomías o
cirugía por acceso único, manejo inadecuado
del instrumental.
C.De la patología biliar: vesícula esclerosa, colecistitis aguda, síndrome de Mirizzi, etc
D.La hemorragia.
E.La anatomía biliar: las variantes anatómicas
del hepatocolédoco, del cístico y la vesícula
F.instrumentación de la vía biliar principal.
G.Del paciente: sobrepeso
H.Laparoscopia. Influencia de la imagen y falta
de palpación.
3.-Mecanismo: Es cómo se produce la LQVB
4.-Momento: Es el punto de la intervención en
que se gesta la LQVB
5.-Consecuencia: Es como el daño se instala
finalmente. Estenosis, obstrucción y fuga biliar.
Debe tenerse presente que la consecuencia no
solamente es biliar, con mucha frecuencia de
asocia lesión vascular.
ANÁLISIS DE LA PATOGENIA
La LQVB es una enfermedad y está
claramente definida por su patogenia. En ella
se reconocen:
Causa: Define por qué se produce la lesión. Es
el punto donde actuará la prevención. La causa responde a una inseparable relación causa/
efecto. Sin causa no hay lesión y toda lesión
tiene una causa. Siempre que se confunde el
Cístico con otra estructura biliar, se produce
una LQVB.
Factor de Riesgo: Se define como lo que predispone a que aparezca la lesión. La presencia
de factores de riesgo no siempre determina una
LQVB. Evitarlos no elimina el desarrollo de una
lesión. Es frecuente encontrar publicaciones
donde se considera equivocadamente causa a
un factor de riesgo o se mezclan factores de
riesgo con causas. Esta ambigüedad en el uso
de la terminología lleva a que fracasen los conPag. 20
sejos para evitar la LQVB.
Mecanismo: Define el cómo se produce la lesión. Hay un elemento físico que produce el
daño final, ya sea obstrucción o fuga biliar, que
puede ser por ejemplo por un Clip, una ligadura, un instrumento, etc. No es correcto enunciar
que un clip produjo la obstrucción biliar ya que
no hay una relación causal directa. La utilización de un Clip no fue la causa del daño. La
causa real es que se clipó el colédoco, creyendo que era el cístico (Se confundió el cístico).
El mecanismo es cómo es el daño
anatómicamente (Sección, Obstrucción, Perforación. Avulsión, Resección, Estenosis, Quemadura) producido por un elemento quirúrgico
(Clip, Ligadura, Hook, Endoloop, tijera, etc)
Momento: Determina en qué etapa de la cirugía se presenta la confusión del Cístico que termina en una LQVB . El momento clave en que
se gesta la LQVB antes que se haga irreversible la conducta adoptada. El punto en que la
prevención intraoperatoria resulta fundamental.
Consecuencia: Es la resultante final del daño
propiamente dicho. Independientemente de la
causa, factor de riesgo coexistente o elemento
que produce el daño, la consecuencia es obstrucción/ estenosis biliar ó fuga Biliar.
El comprender, definir y reconocer la
etiopatogenia, es decir; por qué, qué predispone, el cómo, cuándo y la consecuencia, permitirá saber dónde actuar para evitar la LQVB.
1.-La causa de la LQVB
Es frecuente encontrar que se usa en
forma ambigua causa, factor de riesgo y mecanismo. Es crucial determinar con exactitud y
claridad cuál es la causa principal en una LQVB
para asignar correctamente las conductas que
la evitarán. La prevención consiste en básicamente eliminar la causa. Se evitarán tantas
LQVB como número de veces evitemos su aparición. La LQVB está siempre precedida de la
causa y viceversa, es decir sin causa no hay
lesión y toda LQVB tiene una causa. Eliminada
la causa, eliminada la consecuencia. Por cierto
que si se evita la intervención quirúrgica se evitará también la lesión pero no es obviamente el
sentido de la profilaxis. Ya sabemos entonces
dónde actuar para la prevención de la LQVB,
sólo resta identificar a los actores de la escena,
que cumplen con la relación directa de causa y
consecuencia.
La causa es el factor determinante, es
el por qué se produce la lesión. La causa debe
siempre generar una lesión, de otro modo se
considera que sólo se trata de un factor que
predispone o de riesgo a que aparezca el daño.
A diferencia de la causa no todo factor predisponente es seguido de un daño. Finalmente
la relación entre los eventos Causa/Efecto por
definición deben estar en el mismo escenario
y separados por un corto espacio de tiempo.
Debe establecerse claramente la diferencia entre Causa y Factor de Riesgo.
Condiciones para diferenciar CAUSA
de FACTOR DE RIESGO
Para que un suceso A sea la causa de
un resultado B (consecuencia) se tienen que
cumplir tres condiciones:
* Que A suceda antes que B. Cirujano confunde el cístico con colédoco y lo después liga…
* Que siempre que suceda A suceda B. Siempre que el cirujano considera al colédoco como
cístico lo liga y secciona...
* Que A y B estén próximos en el espacio y en
el tiempo.La confusión se produce durante la
cirugía inmediatamente antes del suceso…
Claramente confundir el cístico con otra
estructura biliar durante una colecistectomía
cumple los requisitos para asignarla como causa de LQVB. Las situaciones que no cumplen
con estas condiciones corresponde asignarles
la responsabilidad de factores de riesgo.
Si consideramos como causa a una
variante ¨x¨ de la anatomía biliar, si está en el
escenario de la Colecistectomía, debería generar siempre una LQVB. Así cumpliría con la
primera premisa para definirla como elemento
Causal. Pero sabemos que una variante anatómica no siempre termina en una LQVB y tampoco su ausencia evita una Lesión, por lo tanto
no podemos considerarla una Causa, pero sí es
claramente un factor de riesgo.
Si la profilaxis apunta a evitar la influencia de una variante anatómica durante la
colecistectomía no habrá prevención. La LQVB
se puede producir aun evitando la influencia de
dicha variante anatómica ya que no hay una
relación Causa/Consecuencia siempre. Si pensamos en todos los denominados factores de
riesgo (obesidad, colecistitis aguda, pedículo
congelado, síndrome de Mirizzi, hemorragia,
cístico corto, variante F y C2, etc) la elimina-
ción de todos ellos no evitará la LQVB. Lo que
evitará el daño biliar es definir con certeza cuál
es el conducto cístico antes de cortar o ligar
cualquier estructura tubular durante la colecistectomía.
El autor M. Ezzedien Rabie26, consideran que la causa de una LQVB es la dificultad
para descubrir la anatomía de la vía biliar durante la colecistectomía. Sin duda que esta afirmación se ajusta a la realidad en términos de
que en una alta incidencia la dificultad condujo
a producir la lesión, pero no necesariamente
siempre que hubo esta dificultad se produjo una
LQVB, por lo tanto no podemos considerarla
causa. Esto significa que aunque evitemos esta
dificultad se puede producir igualmente una lesión.
Este autor también diferencia Causa de Factor de Riesgo, cuando afirma: ¨ The
most common cause of iatrogenic bile duct injury is failure to identify the anatomy, with the
surgeon's misperception playing a prominent
role. Acute cholecystitis, the inexperience of the
surgeon, and anatomic uncertainty are definite
risk factors for CBD injury¨. Otra vez, la causa
es lo que en forma directa genera siempre una
lesión: si se confunde el cístico con un conducto accesorio, con el hepático o el colédoco, la
resultante es siempre una LQVB. Debe haber
siempre una consecuencia frente a una causa. En cambio si decimos que la causa de una
LQVB fue una variedad anatómica de la vía biliar es erróneo, es un factor predisponente o de
riesgo y no causa ya no todos los pacientes con
variantes anatómicas tienen LQVB. En cambio,
todos a los que se le confunde el cístico con el
La Confusión del Cístico, es causa del 97%
de las LQVB.
hepático o el colédoco terminan con una LQVB
porque cuando el cirujano considera haber encontrado el cístico, lo ligará y cortará siempre.
¿Qué es la confusión? ¿El cirujano
está confundido? El cirujano cree en lo que vé.
El cirujano está seguro que el conducto que ve
es el cístico y hace lo que tiene que hacer con
el cístico, pero en un hepático común, un hepático derecho, en el colédoco u otro conducto
biliar. O sea, lo clipa para hacer una colangioPag. 21
grafía intraoperatoria (CIO) o lo secciona para
la colecistectomía. No tiene dudas, no se siente
confundido, el problema es que no se plantea
la opción de que lo que interpreta como cístico
en la realidad no lo sea. El punto es la actitud
mental del cirujano, que tiene como objetivo
primario sacar la vesícula y no evitar la LQVB
primero y luego hacer la ectomia.
¿Qué elementos característicos del
cístico permiten que lo confunda con otra estructura biliar o no biliar?
El aspecto anatómico diferencial más
importante entre el cístico y cualquier otra estructura biliar sólo se presenta en una imagen
colangiografica y este es LAS VALVULAS. Este
es el único patrón anatómico que me permite
afirmar sin equivocación que esa estructura es
el cístico, aunque la ausencia en la CIO no autoriza a descartarlos. Todo conducto biliar con
válvula en la CIO es el cístico, pero no todo
conducto sin válvula no es cístico, también puede serlo si este se halla dilatado.
Durante la disección del triángulo de
Calot hay elementos que pueden hacernos presumir que se trata del cístico por las características anatómicas. Pero solo presumir, nunca
afirmar con certeza absoluta. Es decir que siempre que liguemos o cortemos el cístico sin una
CIO no podemos afirmar fehacientemente que
se trata del cístico. Por lo anterior podría concluirse que si hago una colangiografía siempre
evitaría siempre la LQVB. Desgraciadamente la
realidad no es así ya que podemos confundir
otra estructura biliar con el cístico al realizar la
CIO, salvo que elijamos hacer siempre una Colangiografía Transvesicular.
¿Por qué el cirujano confunde el cístico?
La realidad es que el cirujano en ningún
momento se siente confundido o dubitativo, determina categóricamente que la estructura que
tiene en frente es el conducto cístico y actúa en
consecuencia, pero no está confundido él, identifica mal al cístico y actúa con convencimiento
pleno de que lo que hace está bien.
“The primary cause of error in 97% of
cases was a visual perceptual illusion. Faults in
technical skill were present in only 3% of injuries” (Way/Stewart)
Las ilusiones ópticas no están sujetas
a la voluntad humana, pero sí el discernimiento
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Fig. 5. ¿Qué es una Ilusión óptica?
si es la real o no. La Percepción Errónea de
la realidad, no está sometida a la voluntad. No
hay conciencia ni sospecha de que no sea real.
El conducto que el cirujano ve (percepción visual) es real y su cerebro no lo discute o pone
en duda. En la cirugía en realidad no se trata
exactamente de un problema de ilusión óptica
ya que el cirujano tiene como objetivo encontrar
el conducto cístico, no es que vea algo que no
tiene que ver. El problema es que hay un elemento enfrente a la visión que es en realidad
parecido o igual al que busca, pero no lo es. Es
como confundir una persona con otra a primera
vista. No es que tiene frente a sí 2 personas
de espalda y por ciertas características que reconoce en una de ellas resuelve, cuál de ellas
es la que busca. No se trata de elegir cuál de
las dos es. Se trata de decidir fehacientemente
que tiene en frente una sola persona (Cístico)
de espaldas y por sus características concluye
que es la que estaba buscando.
Si surge la duda recurrirá a otro elemento como mirarla de frente (Check, Crossing: definir o confirmar acudiendo o utilizando
otro método más) y podrá definir con seguridad
o con menos margen de error.
En la cirugía el objetivo es identificar
una estructura que ya conozco de antemano
y conociendo entonces sus características la
confundo con otra similar. En consecuencia en
la cirugía sé lo que busco, pero lo confundo, lo
mal interpreto sin dudar porque la imágen es
real, pero no es lo que en realidad busco, sólo
se le parece porque coinciden algunas características (o al menos todas las que yo pongo en
comparación) con la imágen que busco. Pero
en realidad no lo es, es sólo una gran semejanza, sólo un gran parecido. Sin embargo para mi
cerebro los rasgos que comparo entre mi imágen del cístico de mi subconsciente y la imágen de la cirugía coinciden y sin dudarlo una
sola milésima de segundo la rotulo como igual
al cístico de mi biblioteca de imágenes. En ese
preciso instante no dudo que puede ser un error
de interpretación. No se trata entonces de una
ilusión óptica estrictamente sino de una confusión del conducto que tengo en la imágen quirúrgica con el cístico real. La consecuencia es
que actuaré frente a ese conducto cístico, que
no lo es, como si lo fuera, es decir lo clipo o lo
ligo y lo corto (El daño está hecho) porque de
eso se trata la operación que estoy haciendo,
en mi cultura o concepción frente a la Colecistolitiásis, voy a buscar el cístico para cortarlo.
¿Qué expresa la Literatura?
Análisis de lo publicado. Causal de LQVB
Walton 1939 y 1944. informa del peligro
del colédoco fijo al bacinete, que se confunde
con el cístico y dice que es obligatorio identificar ¨la confluencia de los 3 canales¨ antes de
iniciar la colecistectomía.
Walton dió en el clavo hace más de 60
años. Dice aquí por qué se produce y qué hay
que hacer para prevenirla, pero no dijo cómo
había que hacerlo. Identificar los tres canales
es lo que hay que hacer pero cómo se logra
esto? Esta es la clave de la prevención.
Del Campo en 1963 señala: "Las heridas operatorias deben ser evitadas, recordando, que, aun después de estar convencidos de
que estamos frente al cístico, puede no ser el
cístico, a menos de ver el hepático y el colédoco".
Consideremos lo anterior. “Aún después de estar convencidos de que estamos
frente al cístico, puede no ser el cístico” Asume
que podemos estar seguros de algo que no es
correcto.
¿Cómo evitar cometer este error? Primero tener conciencia de lo ¨hiperfactible¨ que
es esta condición en toda colecistectomía. Este
es un punto clave es la prevención y a esto se
refiere la frase: ¨La LQVB es un problema mental del cirujano¨. El cirujano debe lograr traer a
su conciencia esta posibilidad en el momento
justo de la cirugía. Justo antes de tomar la decisión de ligar o cortar Ël cístico¨. Suena muy
fácil, sin embargo, en el ¨fragor de la batalla¨
esto no aflora en su mente y sin mediar el plan-
teo de la duda se produce la lesión. En la mente
del cirujano no prima cómo evitar la LQVB, su
lucha es extirpar la vesícula a como dé lugar, en
el menor tiempo posible, pero el cirujano no es
consciente de ello. Ningún cirujano haría esto
en forma consciente. Para nadie es admisible
fijarse el propósito de ir a extirpar la vesícula a
como dé lugar y lo más rápido posible. ¿Es que
el cirujano entonces actúa inconscientemente,
sin darse cuenta de lo que hace? Si lo anterior
significa que su mentalidad fue preestablecida así y no es imprudencia la respuesta es Sí.
Entonces claramente podemos asumir que la
LQVB es un problema mental que enfrenta el
cirujano, es un problema cultural, de consideración de objetivos y prioridades. En una caricatura del cirujano reza en su musculoso brazo;
¨Born for cut ¨…Es lo que aprende, con esta
cultura está condenado a una LQVB.
También es un problema mental del cirujano el no reconocer la dificultad para identificar la anatomía biliar. Sólo ve que le lleva
más tiempo reconocer el cístico, pero no como
una dificultad, es más bien un desafío que le
presenta la laparoscopia o la cirugía biliar, que
acepta como reto, pero no lo reconoce como un
factor de riesgo para dañar la vía biliar.
Si lo reconociera como un problema
echaría mano a los recursos que permiten evitar la LQVB. Poner en práctica los recursos en
el momento adecuado es la clave para la profilaxis. Esto requiere cambiar la mentalidad del
cirujano frente a la cirugía biliar. No basta con
entender cuáles son los Factores de Riesgo.
Es necesario que el cirujano reconozca una situación de riesgo durante la cirugía para poner
en práctica los mecanismos de profilaxis. Tampoco es que los factores sean efectivos o no,
se trata de que el cirujano los reconozca como
señal de alarma. Esto es un problema mental
difícil de inculcar.
La segunda parte de la frase analítica de Del Campo dice: “…a menos de ver el
hepático y el colédoco”. Nadie podría estar en
desacuerdo con ello, pero no se explica cómo
lograr este punto que pretende garantizar no
cometer una LQVB. Como se lee, todas las
afirmaciones tienen certeza conceptual, pero
no pasan de ser consejos y advertencias que
no terminan en estrategias o propuestas que
permitan aplicar acciones destinadas a evitar o
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disminuir sensiblemente la LQVB.
Cole en 1958: Las causas probables
más frecuentes del accidente son:
1.Extrema movilidad de la va biliar
2.Identificación difícil por proceso inflamatorio
3.Cirujano precipitado
En ausencia de una o de todas estas
¨causas¨ también aparecen LQVB, por lo que
no pueden ser consideradas causas de lesión.
Según se ha fundamentado no son más que
factores de riesgo, que hay que tener en cuenta, pero que evitados no nos eximen de cometer el daño. Y como se he dicho, la concepción
exacta de qué es una causa, es lo único que
permitirá ejecutar acciones efectivas para lograr profilaxis.
Lasala y Molmenti 1966: “Algunas veces cuello y bolsa de Hartman están tan adheridos al canal principal que simula ser parte del
colecisto”
En esta gran verdad aparece un término clave: ¨simula¨. Ciertamente es como ël
virus¨ de la LQVB (como entidad) nos engaña,
disfrazando la realidad y llevándonos a veces
a confundir al cístico como dice la frase. He
aquí la realidad de la patogenia de una LQVB.
Cuando se analiza el término Disfraza, no es
más que un factor predisponente o de riesgo
que puede terminar en la temible situación en
la que el cirujano Confunde y actúa en consecuencia ligando o cortando un conducto principal, que no es el cístico.
Glenn F. En su estudio de 100 casos
concluye: ¨ El área con mucha mayor frecuencia de la lesión correspondió al sector de la confluencia Cístico-Hepato-Coledociana y ello fue
debido a la confusión del colédoco con el cístico y la confluencia no fue identificada lo que
condujo al accidente operatorio¨.
Castiglione 1968: “La adherencia del
bacinete a la vía biliar permite que el colédoco
aparezca como cístico. Se liga y se corta.”
Hay una anatomía engañosa, disfrazada, que le hace parecer al cirujano que lo que ve
es lo que él piensa, confundiéndolo. En realidad
esta confusión no es que el cirujano se plantee
duda, sino que el cirujano sin dudar sigue adelante confundiendo el cístico, pero él no tiene
duda, el cirujano no está confuso ni confundido,
tiene certeza de lo que ve, es lo que su mente,
su saber y entender lo induce a que lo que ve
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es la realidad. En el discurrir del pensamiento
del cirujano durante la colecistectomía no siente confusión ni le cuesta interpretar la anatomía, por lo que esta es la gran trampa a la que
se enfrenta, no tiene oportunidad de dudar. No
es que actúe con precipitación, con impericia o
con audacia, simplemente está convencido por
fundamentos válidos, que lo que dice que es el
cístico, es realmente para él el cístico. Es una
situación de percepción alterada en la realidad.
-El cirujano NO DUDA
-El cirujano NO ESTA CONFUNDIDO
-NO se plantea una dificultad en reconocer la
anatomía
-Su raciocinio es coherente, sus fundamentos
coinciden para creer en lo que ve.
-No actúa a sabiendas de que no tiene certeza
de la anatomía.
-No se siente confundido ni engañado por la
anatomía.
Un cirujano, aún con gran experiencia y
conocimientos puede incurrir en el error.
Garlock 1970: “Un Hepatocoledoco extremadamente fino fue confundido con el cístico”.
Maingot 1969: “La única explicación
para una grave lesión de la VB, es que el cirujano crea que está en frente de un cístico extremadamente largo”.
Como se ve en estas afirmaciones de
ilustres cirujanos casi todos coinciden en que
hay una suerte de confusión del cístico con otra
estructura biliar, pero algunos continúan sin
comprender que causa no es lo mismo que factor predisponente. Lo relevante de tener conciencia de esto es que la profilaxis efectiva se
logra atacando la causa y no los factores predisponentes. Si aparece la causa habrá lesión
quirúrgica, haya o no factor predisponente. Si
bien la respuesta está clara en estas apreciaciones no son tomadas en cuenta para elaborar
estrategias efectivas contra la LQVB, es decir
no se considera que en realidad es la confusión
del cístico es la principal causa.
P. Valdoni y Mark Callery afirman que
las anomalías anatómicas pueden favorecer tales errores, pero no justificarlos (Defelitto 53)
Frank Lahey expresaba: “Las lesiones
se producían por tres tipos de accidentes: 1)
hemorragia; 2) confusión anatómica y 3) variantes anatómicas de ductos y vasos”.
¿Todas ellos son causa o factores predisponentes?. La diferenciación es válida ya
que los factores predisponentes aunque existan no necesariamente generan lesión, ya sea
hemorragia, o variables anatómicas de vasos
y ductos biliares. En cambio si hay confusión
anatómica inexorablemente se produce una
lesión y esta es el real concepto de causa de
LQVB. Su reconocimientos y diferenciación con
los factores predisponentes o mecanismos permitirán que se puede lograr evitar una LQVB.
La causa no es solamente la confusión
o mal interpretación del conducto cístico, mejor
dicho confusión del conducto cístico con cualquier otra estructura biliar. La otra causa es el
mal uso o abuso de instrumental o uso inadecuado del mismo. Aquí lo que se requiere es
entender cómo se produce la lesión por esta
causa y la prevención surgirá espontáneamente. Estas causas de LQVB se evitan limitando el
uso de la herramienta en cuestión o usándola
con el cuidado que se requiere.
Para Strasberg y Soper las causas
son:
Clasificación de las causas de Lesión Biliar por
laparoscopia
1.Error de Identificación
•De conductos biliares como conducto cístico
•Del conducto biliar común como conducto cístico
•De un aberrante derecho como conducto cístico
2.Causas Técnicas
*Falla en asegurar el cierre del conducto cístico
*Plano de disección demasiado profunda en el
lecho vesicular
*Abuso de la energía térmica al disecar, control
de hemostasia o sección de tejidos
*Lesiones por exceso de tracción del conducto
cístico
*Falta de juicio en el uso de clips para el control
de la hemorragia
*Lesiones por técnica inadecuada durante la
exploración ductal
La Clasificación de Lawrence y Way
divide las lesiones laparoscópicas haciendo
mención en cada una el mecanismo y su causa.
Tipo I: Sección parcial de la vía biliar. Se debe
a disección desmedida del conducto cístico vecino a la vía biliar o sección al utilizar tijeras en
dicha zona.
Comentario:
La intención es muy buena, pero la realidad es que aunque haya disección excesiva
del cístico cerca de la vía biliar NO necesariamente se produce lesión de la vía biliar. Este
es un factor de riesgo, pero no una causa. La
sección al utilizar tijeras, claramente este es el
Mecanismo.
Tipo II: Obstrucción de la vía biliar debido a colocación inadecuada de los clips, o como secuela de una lesión térmica.
Comentario:
El termino ¨colocación inadecuada de
los clips que producirán obstrucción de la vía
biliar¨ no es causalidad, es simplemente el mecanismo que describe cómo se lesiona la vía
biliar, pero la causa es otra. En realidad es que
porque se confundió el cístico con el colédoco,
se clipó ó ligó el colédoco produciendo la lesión
obstructiva. Otra vez la causa es la confusión
del cístico con otra estructura biliar.
En la segunda causa que se esgrime,
Sí es causa la lesión térmica que genera estenosis (consecuencia) posterior. En realidad
aquí la causa es una falla técnica, que es el
abuso de la utilización de la corriente eléctrica
cerca de la vía biliar. ¿Esta es una causa como
la confusión del cístico?. Sí, ya que si se abusa
de la corriente eléctrica sobre la vía biliar aparecerá siempre una secuela estenosante ó perforación más temprano o más tarde. Entonces,
el abuso de la corriente eléctrica es causalidad
como lo es la confusión del cístico. El otro argumento que avala al abuso de la corriente eléctrica como causa es que si no se usa se estará
evitando el 100% de las lesiones de Vía biliar
por este error técnico .
Tipo III: Resección de un sector de la
vía biliar. En los casos graves comprende la resección de unos conductos hepáticos a lo que
se asocia lesión de ramas de la arteria hepática.
Comentario:
Aquí se señala el mecanismo de la lesión pero no la causa.
Tipo IV: Lesión de grado variable del
conducto hepático derecho
Comentario:
No especifica mecanismo, causa, ni
factor predisponente.
Pag. 25
2.-Factores de Riesgo
Son las situaciones que eventualmente pueden favorecer la aparición de una LQVB.
Aunque no siempre están presentes, su reconocimiento constituye un pilar fundamental en
aras de la prevención de la LQVB.
Se consideran factores de riesgo para producir
una LQVB:
a.El Cirujano:
El cirujano es siempre el efector en una
LQVB, pero no siempre es el factor predisponente. El cirujano es un factor de riesgo cuando no tiene un entrenamiento adecuado (para
lograr una CIO útil o su correcta interpretación, para manejar un colecistectomía difícil ó
controlar un sangrado), no tiene equipamiento
adecuado, interviene sin ayudantes, exceso de
confianza, no tiene conciencia de la patología o
de su incidencia, cuando minimiza la operación
y programa cirugías en cadena asignando tiempos insuficientes entre ellas, cuando el objetivo
de la cirugía es realizar siempre la colecistectomía y no evitar una LQVB, pero principalmente
cuando el cirujano no tiene presente al alto riesgo al que naturalmente se enfrenta de Lesionar
la Vía Biliar. Estadísticamente un cirujano incurrirá en una LQVB cada 250 colecistectomías.
Mucho se ha hablado de la inexperiencia del cirujano en estas nuevas tecnologías.
Si bien es cierto que en algunas series parece
disminuir el número de LQVB según avanza “la
curva de aprendizaje”, no todos los datos apuntan en el mismo sentido, y un buen número de
complicaciones han sido descritas por cirujanos
con gran experiencia. Por tanto hemos de pensar que estas lesiones están más en relación
con las limitaciones técnicas actuales, inherentes al abordaje laparoscópico, que con el propio
cirujano.
b.El Paciente:
-La Patología: No solamente una colecistectomía difícil es factor de riesgo, la denominada
¨vesícula fácil¨ genera mayor riesgo ya que el
cirujano disminuye su alerta al no detectar signos de alarma. Se incurre en descuido o exceso de confianza. Cuando el cirujano preveé
un colecistectomía anatómicamente sin dificultades se produce un exceso de confianza,
desatención, falta de cuidados y se subestima
la situación. Además del cirujano, el resto del
equipo también pone menos atención y no perPag. 26
cibirá el momento de riesgo en que se daña la
vía biliar. Sin embargo en algunos cirujanos hay
conciencia del riesgo y es frecuente escuchar
la frase: “la Operación se ve fácil…No la compliquemos…” Está claro entonces que aún en
una colecistectomía que no ofrezca factores de
riesgo, el riesgo está siempre presente.
- La anatomía biliar: El sector de la confluencia se adhiere a la bolsa de Hartmann, no es
visible, está oculto e integra la pieza que será
resecada. Hay Variantes anatómicas que constituyen altísimo riesgo de LQVB como la variante F de Cuinaud.
-El hábito del paciente: Un paciente con sobrepeso dificulta la exposición por el tenor graso,
la hepatomegalia asociada, ligamento redondo
redundante, rotación a derecha del lóbulo izquierdo, el lóbulo derecho ¨pesa¨ y cae permanentemente sobre el campo, la reducción del
espacio peritoneal, el ocultamiento de la vía
biliar por la infiltración adiposa de los mesos y
el sangrado fácil que presenta la grasa. Con
todo este panorama la intención de realizar una
Colangiografía Intraoperatoria se verá muy dificultada y es probable que el cirujano desista y
quizá sea justo el caso en que se la necesite.
Si se produce un sangrado que requiere clipar
o ligar, la situación se torna difícil de manejar
porque el vaso se retrae entre la grasa y la sufusión hemorrágica rápidamente oculta más la
anatomía. Todo lo anterior, que trae aparejado
un paciente obeso sometido a una colecistectomía; tiene un adicional multiplicador, que es,
que además de la obesidad el paciente sea
hombre. Pero el problema no solo es del cirujano, sino también del anestesiólogo que enfrentando otros factores adicionales de la obesidad,
no brinda la relajación necesaria para la cirugía.
Con frecuencia entonces la cirugía debe suspenderse hasta lograr relajación nuevamente.
La conversión no es una solución en el paciente obeso ya que obtener un campo quirúrgico
apto implica ayudante adicional, instrumental,
valvas largas y experiencia en armar un tercer
campo quirúrgico.
Todas estas circunstancias hacen que
la intervención no progrese y en consecuencia
el cirujano y ayudantes rápidamente se fatiguen, pierdan tranquilidad, paciencia y se inicie
una carrera contra el tiempo que impedirá actuar con objetividad, prolijidad y seguridad.
El cirujano se aferrará a la primera estructura que le impresione como cístico y actuará en consecuencia ya que la situación psicológicamente se presenta negativa impidiéndole
pensar y tomar las decisiones adecuadas. Estas
son las implicancias con más o menos matices
cuando se enfrenta una colecistectomía laparoscópica en un hombre obeso. Sin embargo,
los factores de riesgo no siempre vienen solos,
suele asociarse a la obesidad una colecistitis
aguda esclero-atrófica ó encastillada y las consecuencias se traducen en un mayor riesgo de
lesionar la vía biliar
¿Cómo se evita el factor de riesgo Obesidad en una colecistectomía laparoscópica?
Muchas veces los problemas que presentan
los paciente obesos frente a una colecistectomía laparoscópica, se resuelven utilizando un
separador hepático, agregando un quinto trocar
y además suspendiendo el ligamento redondo
con un punto percutáneo en U que mantendrá
elevado el hígado y elimina la obstrucción visual del campo. Se puede reducir el volumen
y peso del hígado, indicando una dieta líquida
unos días antes de la cirugía.
El cirujano debe tener en cuenta la necesidad de convertir a cirugía abierta. Esto no
resolverá todos los inconvenientes ya que lograr un campo operatorio en un obeso resulta
también difícil en cirugía abierta. No obstante
la utilización de palpación del cirujano y las
manos adicionales del ayudante asociado a la
agilidad con que un instrumento llega a destino,
facilitará la intervención.
c.El procedimiento: Cirugía Abierta46, Laparoscopía convencional , Monotrocar45 ó NOTES
d.Instrumentación de la VB: La inexperiencia, la utilización de instrumental rígido, manejo inexperto del instrumental y la ausencia de
radioscopia
e.La Laparoscopia: La visión en solo dos dimensiones y la falta de palpación manual del hilio hepático son factores adicionales de riesgo.
La hemorragia es de difícil control, casi siempre
la Iluminación es deficiente, la endocamara de
muchos lux, tienen baja definición y no ofrecen
adecuada iluminación, ópticas de 0º, 30º y 45º
requieren entrenamiento, monitores incompatibles con la calidad de entrega de imagen,
tiempo y gestos extras para colocar y sacar el
instrumental en cavidad abdominal, caída del
neumoperitoneo por fallas técnicas, etc.
f. Instrumental como factor de riesgo: Cualquier instrumento que no se maneje adecuadamente constituye un factor de riesgo, pero el
Hook tiene varios puntos de riesgo como fuga
o abuso de la corriente eléctrica, falta de protección, descuido mientras no se usa, etc. No
siempre la herramienta es la responsable.
g.La CIO: Si el hábito es realiza una CIO transcística el riesgo de lesión está presente cuando
no se ha definido el cístico por cross-checkimg
h.La hemorragia como factor de riesgo: El
sangrado es habitual y en general de fácil manejo. Sin embargo a veces la solución requiere
más técnica y es el inicio para que el cirujano
se incomode y se impaciente porque la cirugía
demandará más tiempo. Comienza la lucha
contra el tiempo, trata de resolver rápido con el
hook y el sangrado aumenta, el campo visual
disminuye su iluminación y se requiere aspirar
coágulos que tapan permanente el aspirador, el
neumoperitoneo es aspirado simultáneamente con la sangre, las reiteradas maniobras de
destape, irrigación y aspiración exasperan al cirujano, el sistema de aspiración deja de funcionar en el momento más necesario, hacen que
el cirujano pierda la tranquilidad y el control de
la situación, recurra a clipajes a ciegas o abuso del Hook y ambas predisponen a producir
una eventual LQVB. Además el cirujano sabe
que la causa más frecuente para convertir es la
hemorragia y probablemente piense más en el
fracaso del procedimiento que en la seguridad
del paciente por lo que la cirugía se transforma en un desafío, más aún si se trata de un
cirujano con experiencia, al que no le resulta
admisible convertir por una hemorragia que no
pudo controlar. El sangrado entonces, aunque
siempre presente en toda cirugía predispone al
cirujano a generar una LQVB por impaciencia y
pérdida del control de la situación que siempre
le resulta inesperada.
i. Dificultad técnica para la CIO. En colecistectomía laparoscópica representa un factor
de riesgo. Técnicamente es más fácil realizar
una CIO en cirugía abierta que laparoscópica.
Esta conocida dificultad hace que el cirujano
no cuente con la CIO como recurso de rápida
utilización para evitar la LQVB. De modo que
operar por laparoscopía es un factor de riesgo
ya que retarda la indicación de la CIO. A esta
Pag. 27
dificultad técnica (cateterizar por laparoscopía
el cístico) se le suma que tanto el aparato de
rayos como el técnico radiólogo no están disponibles siempre en la cirugía programada.
j. Cuando los Tips se transforman en factores de riesgo
Así pues se aconseja que la mejor forma de
prevenir la LQVB es:
-Realizar una serie de gestos quirúrgicos bien
ejecutados ¿?
-Disección adecuada del triángulo de Calot. ¿?
-Una buena identificación de la unión del conducto cístico con la vía biliar principal ¿?
-Separar el cuello de la vesícula lateralmente
para no tensar la vía biliar. ¿?
-Seleccionar los casos ¿?
-Lograr Visión Critica de Seguridad, disección
Infundibular , respetar el área de Diamond ¿?
-Reconvertir a cirugía abierta ¿?
-Relegar la cirugía biliar sólo a expertos ¿?
En realidad ninguno garantiza ni sirve para prevenir, aisladoso en conjunto, la LQVB. Su ejecución puede generar en el cirujano una falsa
sensación de seguridad porque en su opinión
logró lo aconsejado. La realidad es que, aún
cumplimentado alguno de estos consejos, no
se evita la LQVB.¿De qué manera los consejos
para evitar una LQVB, se pueden transformar
en un factor de riesgo para generar la lesión?
Está claro que resulta paradojal a prima facie.
Se trata en realidad de que, a pesar de cumplir
con lo aconsejado el daño se produjo igual. Es
aquí donde nos percatamos que los consejos
aplicados no evitaron el daño porque no apuntaban a una causa real. Entonces hacer lo
aconsejable no siempre resulta efectivo para la
profilaxis y se transforma en un factor de riesgo
porque genera en el cirujano una falsa tranquilidad de que no dañara la VBP porque cumple
con lo aconsejado. El cirujano adquiere una
confianza que le hace abandonar los verdaderos cuidados que debe tener.
k.El consentimiento informado como factor
de riesgo de LQVB: Lo que más incide en el
consentimiento informado en relación a la LQVB
y su profilaxis, no es que el paciente sepa los
riegos de infección hemorragia bilirragia o aun
lesión de la VB, sino que el paciente sepa que
hay una posibilidad de convertir el procedimiento y sepa que la decisión la tomara el cirujano
teniendo en cuenta su seguridad. Esto debe
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quedar absolutamente claro para el paciente y es lo que facilitará al cirujano la eventual
toma de decisión de convertir. Es preferible hacer una laparotomía de más y no empecinarse con la laparoscopia porque el paciente no
está informado de la eventualidad. Esto es lo
que al cirujano le impide decidir a tiempo, no
es su prestigio, sino que siente que defraudara al paciente si no resuelve por laparoscopia.
También esto es una cuestión de la mentalidad
y cultura del cirujano. El cirujano debe aclarar
que la enfermedad requiere una colecistectomía, pero el tratamiento priorizara la seguridad
del paciente y no la extirpación de la vesícula
a como dé lugar. El propósito es realizar la colecistectomía pero priorizando la seguridad del
paciente. Esto es: evitar a toda costa una eventual LQVB. ¿Cómo influye no realizar a tiempo
una conversión, en términos de profilaxis? Es
conocido que se han producido LQVB luego de
una conversión. Claro está que la conversión
no garantiza evitar la Lesión. Hay consenso en
la necesidad de convertir frente a un sangrado que presenta dificultad para controlarse por
laparoscopia. Esto es, no se ve la fuente del
sangrado, se intenta colocar clips a ciegas, la
aspiración y la iluminación no son suficientes
para obtener la visión del foco hemorrágico.
No se logra la hemostasia transitoria, es decir
que la compresión con grasper o gasa, clampeo transitorio de un pedículo no lograr parar
la hemorragia. Se convierte cuando no se logra
el control transitorio del sangrado, no cuando
los intentos fracasaron. El control transitorio
del sangrado permite organizarse para una
hemostasia definitiva. Control de la TA, contar
con lavado y aspiración, puntos de sutura, clips,
colocar un quinto trocar, etc. El sangrado oscurece, inquieta, impacienta y hace colocar clips y
energía eléctrica donde no corresponde.
l. Cuando la Colangiografia se transforma
en un Factor de Riesgo: Se afirma que la CIO
de rutina si bien no evita la LQVB, evita una
progresión hacia una resección de la vía biliar
y lesión vascular asociada. Además permite un
diagnóstico temprano. Como nada es perfecto,
la CIO tiene dos caras: la de prevenir una LQVB
más grave al permitir su detección intraoperatoria y frenar al cirujano, pero el solo hecho de
realizar una CIO transcística puede per se genera la lesión ya que se requiere ligar y seccio-
nar parcialmente el cístico para realizarla y en
ese momento se puede genera la lesión, si el
cístico no es el cístico. La CIO, si se hace por
punción de la vesícula en vez de elegir un supuesto cístico, la posibilidad de lesionar la VB
biliar mediante colangiografia es nula. Si bien
este concepto es consenso para los cirujanos,
no siempre se transmite.
3.Mecanismo de las LQVB
El mecanismo es cómo se produce la
lesión: sección con tijera, estenosis por quemadura, estenosis por clips, perforación por Hook,
oclusión por ligadura, avulsión por balón, etc.
Todo lo anterior es distinto a Causa o Factor de
Riesgo. Se reconoce como causa de la LQVB:
Confusión del Cístico y Error Técnico.
Mecanismos del traumatismo quirúrgico de la
VB (Gigot):
“Al igual que en la cirugía abierta, el
mecanismo más frecuente de traumatismo quirúrgico de la VBP es la confusión entre la vía biliar extrahepática (VBEH) y el conducto cístico,
favorecida por una tracción excesiva sobre el
infundíbulo vesicular, que se produce en aproximadamente el 40% de los casos.
La disección de un infundíbulo vesicular adherente al borde derecho del pedículo hepático, a la porción extrahepática del conducto
hepático derecho o a una convergencia biliar
derecha escalonada constituye otro mecanismo clásico de lesión biliar, sobre todo en caso
de colecistitis aguda, subaguda o escleroatrófica.
Otros mecanismos son menos frecuentes: desinserción traumática del conducto cístico en la VBP, oclusión parcial o total por un clip
o accidente de la hemostasia. Un mecanismo
específico del abordaje laparoscópico, combina un traumatismo instrumental y térmico, por
uso del hook. Este fenómeno puede ser el causante de extensas quemaduras térmicas de la
VB, de perforación perioperatoria inmediata, de
necrosis biliar precoz o de estenosis biliares
tardías. La electrocoagulación monopolar se ha
relacionado claramente con esta complicación.
Su uso cauteloso en la disección del triángulo
de Calot, o mejor, el uso de una coagulación
bipolar previene el daño. Este mecanismo específico de traumatismo quirúrgico de la VBP es
igualmente responsable del fracaso frecuente
de la reparación biliar primaria ya que el ciru-
jano va a llevarla a cabo sobre una pared biliar
alterada por la coagulación, lo que implicará
una fístula y/o una dehiscencia anastomótica
postoperatoria, asociada, a veces, con un coleperitoneo secundario. Por consiguiente, en
el contexto de una reparación biliar primaria es
esencial analizar muy atentamente la calidad
de la pared biliar sobre la que la reparación se
va a efectuar. Distinguir -en ocasiones difícil tan
precozmente- entre una pared biliar normal y
una pared coagulada.”
4.El Momento
Es en qué momento de la cirugía se
produce la lesión, en general sucede durante
la disección del Calot. Este momento está asignado por la sentencia del cirujano cuando dice:
Ëste es el cístico¨. Si no se ratifica en este
momento si se trata efectivamente del cístico,
ya no hay vuelta atrás. La situación se hará
irreversible ya que ese conducto será tratado
como el cístico y será lesionado por realizar
una CIO o para la colecistectomia directa. Este
momento debe generar en el cirujano el reflejo
condicionado que lo alerta para poner todos los
recursos profilácticos de una LQVB. Es decir
que el conocimiento de la patogenia nos ubica
en el momento en que debemos maximizar los
cuidados y captar la atención de todo el equipo sin permitir distracción de ningún tipo, de
comentarios como no estén relacionados con
la disección del triángulo de Calot para identificar sobre todo el cístico. El conocer este punto
exacto, genera la denominada Stopping Rules.
Es el momento en que se paraliza todo y se hacen los planteos estratégicos para no fallar en
la disección y ratificación del cístico. Hacer una
pausa en un momento clave de la disección
constituye el momento exacto para plantearse
si realmente la estructura que defino como cístico es realmente el cístico. Es el momento en
que se aplica el Control Cruzado que ratifica la
disección adecuada del cístico.
¿Cómo se logra el hábito de realizar
Verificación Cruzada del Cístico (Cross-Checking)?
La memoria de asociación es el recurso de mayor valor. Siendo que el cerebro utiliza
el mecanismo de asociar un elemento para automáticamente recordar (traer a la conciencia)
otro este es el mecanismo ideal para lograr el
hábito de cambiar el objetivo de la cirugía de
Pag. 29
la colecistolitiásis. Es decir lograr primero hacer
todos los gestos pensando en evitar la LQVB
y logrado este objetivo recién iniciar la extirpación de la vesícula.
Toda vez que pronuncie la sentencia ¨…este es
el cístico …¨ Debo automáticamente plantearme si realmente lo es y estaré obligándome a
demostrar que no es una ¨ ilusión óptica ¨.
Aunque usada como sinónimo de ¨frase¨ es
también una sentencia en la que como en la ley
una afirmación definitiva sin vuelta atrás. Es la
frase mágica .
5.La Consecuencia
Cualquiera sea la causa, mecanismo,
factor predisponente la resultante final de la
LQVB es reduce a 3 consecuencias
»» Obstrucción biliar: Falta de flujo biliar en un
determinado conducto biliar
»» Estenosis: Reducción del flujo biliar en un
conducto
»» Fuga Biliar. Lesión que genera pérdida de bilis en uno o varios conductos biliares.
Pag. 30
SECCIÓN V: PREVENCIÓN
¿Qué es prevenir? Evitar o impedir que
se produzca un daño que se conoce con anterioridad. Es el conjunto de medidas que evitan
la aparición de efectos indeseables, durante o
después de un procedimiento quirúrgico.
¿Cuál es el objetivo de la prevención
de la LQVB? Es menester pensar tan grande
como la gravedad del problema. El objetivo ese
Erradicar la LQVB
¿Cómo prevenir? Poner en marcha una
estrategia basada en el conocimiento de la patogenia y difundirla.
¿Por qué prevenir? Ningún tratamiento en la actualidad devuelve la salud integral al
paciente afectado de una LQVB. El único tratamiento efectivo es evitar su aparición. Más vale
Prevenir que Curar.
En principio porque es obligación del
médico propender a la salud del paciente y el
ejercicio de la medicina no se trata solo del arte
de curar, sino de evitar la enfermedad como
reza la máxima de Hipócrates: Mejor prevenir
que curar. Sin duda que este mandato, hoy por
hoy, hablando de Lesión Quirúrgica de la Vía
Biliar, cobra una superlativa importancia y actualidad.
El mismo Hipócrates nos enseña que
estamos obligados a evitar un daño mayor,
cuando escribe el bien conocido principio clásico “primum non nocere”. Es decir que en el
accionar médico, más que la intención de curar
debe primar no hacer más daño del existente.
En términos del problema de la LQVB, interpretamos que si bien la curación de la Colecistolitiásis es la colecistectomía, este procedimiento
no debe generar una enfermedad más grave.
Primero evitar un daño mayor y luego tratar la
afección. Este es el cambio necesario en la cultura del cirujano frente a la Colecistectomía
Podría decirse que aún tiene vigencia,
pero en la actualidad tiene y más importancia
que en la época de Hipócrates , ya que la atención sanitaria es hoy considerablemente más
compleja lo que entraña más riesgos potenciales quedando los médicos más expuestos al
riesgo de ser actores del eventual daño .
Sin lugar a duda que a la a luz de los
resultados de los tratamientos requeridos para
una LQVB es válida la afirmación de varios au-
tores de que lo ideal sería la prevención. 37,38,39
¿A quién apunta la prevención? A todos
los cirujanos, pero esencialmente a los médicos
residentes de cirugía. De ellos depende lograr
el objetivo propuesto.
Esta es una pregunta clave a los efectos de analizar la prevención. En esencia debe
apuntar a dos puntos: A LA CAUSA y AL CIRUJANO. A primera vista resulta obvio, sin embargo cuando se trata el tema prevención, la
mayoría de las propuestas se refieren a valorar
los factores de riesgo y no la causa. Entonces
se apunta equivocadamente con cualquier consejo ó estrategia profiláctica.
Cuando se habla de profilaxis de la
LQVB es frecuente encontrarse con dirigir la
estrategia, a seleccionar pacientes y patología
no compleja, lograr una curva de aprendizaje
adecuada, aplicar técnicas quirúrgicas correctas, tener en cuenta el valor de la Colangiografia
intraoperatoria, eliminar los factores predisponentes, etc. Ninguno de estos consejos apunta
a la verdadera causa de la LQVB, por lo que
se comprenderá, aunque se cumpla con todo lo
anterior, la tasa de Eficiencia Preventiva de la
LQVB no se modificará substancialmente.
¿El cirujano tiene conciencia del valor
de la prevención? No, hasta que tiene que enfrentar una LQVB.
¿Es suficiente evitar casos difíciles
y dejar esta operación sólo para cirujano con
mucha experiencia? No, los casos difíciles son
un factor de riesgo de LQVB aún para cirujanos
experimentados. Las lesiones también la producen los expertos.
¿Cómo Prevenir? Ël Objetivo del tratamiento quirúrgico de la Litiasis Vesicular, no es
la colecistectomía, es la prevención de la LQVB
y luego la extracción de la vesícula¨
LA MIRIZZIGRAFIA COMO RECURSO PREVENTIVO
¿Es suficiente el uso de la Colangiografía de rutina para evitar la LQVB? La utilización
sistemática de la Colangiografía intraperatoria
ya era un hecho discutido en la cirugía convencional, pero esta discusión se ha reavivado tras
la llegada de la vía laparoscópica. No es éste
el momento de intentar responder a esta prePag. 31
Sección 5: Prevención
gunta, pero algunos autores han sugerido que
la identificación de conductos de recorrido aberrante o las muchas variaciones anatómicas del
árbol biliar, así como la detección precoz de las
LQVB, permitirían reducir su morbimortalidad.
Sin embargo, otros autores arguyen, en contra
de la utilización rutinaria de la colangiografía,
por el alargamiento del tiempo quirúrgico, el incremento de los costes y la ausencia de una
reducción clara de estas lesiones con su utilización, unas veces por la mala interpretación
de las imágenes en el quirófano y otras por ser
estrictamente normales en el momento de su
realización.
La afirmación aceptada de que la CIO
no reduce la LQVB, muchas veces se toma por
los cirujanos que hacen CIO selectiva o nunca,
como un argumento más para no realizar selectivamente la CIO. Esto juega en contra ya
que no solo le quita la posibilidad al equipo para
entrenarse en obtener CIO útil y su correcta interpretación sino que, están corriendo el riesgo
por lo menos en un 7% de dejar litiasis residual
de colédoco. No se discute que no sólo detecta
en forma temprana sino que limita la gravedad.
¿A QUIÉN Y A QUÉ, DEBE APUNTAR LA
PREVENCIÓN?
En términos de LQVB no es eficiente
apuntar a valorar los factores de riesgo, aquí
es necesario cambiar los objetos de la prevención esto es, a LA CAUSA y al CIRUJANO. El
cirujano debe cambiar su cultura frente a la colecistectomía ya que en principio la habilidad
y técnica son parte de la formación básica del
operador. De otra manera no tendría su habilitación como cirujano.
El problema del cambio cultural es más
complicado que entrenarse técnicamente se
trata de cambiar el modo de pensar y actuar
frente a una colecistectomía. Es decir no es válido apuntar a las habilidades ya que la mente
del cirujano debe ir más rápido que las manos
y no al revés. Los buenos resultados se logran
eligiendo un procedimiento correcto (discurrir
del pensamiento) ejecutado de una manera
correcta (técnica quirúrgica). Si no se apunta a
corregir un error conceptual o del pensamiento
del cirujano y no se apunta a la concientización
del cirujano, no hay estrategia que sea fructífera para prevenir. Del mismo modo si no se
Pag. 32
focaliza la prevención en la CAUSA de la LQVB
tampoco se obtendrán los resultados esperados y es lo que sucede.
¿CUÁLES SON LAS RECOMENDACIONES
MÁS POPULARES PARA EVITAR LA LQVB?
( Defelitto53 )
Cuatro reglas de seguridad: colangio
intraoperatoria (CIO), visión crítica, técnica
infundibular y disección de la VBP.
1.La CIO “dinámica”: reduce las injurias biliares, sólo si se la interpreta correctamente. Si
bien no previene, detecta y evita lesiones más
graves. William Traverso describe la imagen radiológica con estructuras altamente constantes
de la vía biliar común y del hepático izquierdo.
Por el contrario, la variabilidad en la inserción
y posición del cístico y hepático derecho explica el mayor número de injurias que ocurren
en ellos y la CIO es pobre en demostrar ductos derechos aberrantes que se unen al cístico
antes de unirse al colédoco. Creemos que se
debe realizar la colecisto-colangiografía si hay
dificultades con el acceso transcístico o con la
disección; sobre todo en colecistitis aguda en
las que la anatomía puede estar distorsionada,
que existen adherencias densas y sangrantes,
con un cístico acortado y una VBP adherida
estrechamente a la vesícula. En todos los pacientes derivados a los que reparamos una IVB,
no se había realizado CIO. En un estudio en
pacientes de Medicare, sobre 1.570.361 colecistectomías, concluyen que el riesgo de IVB es
alto cuando no se emplea la CIO. El concepto
de “visión crítica” consiste en la identificación
inequívoca de dos estructuras que deben entrar
en la vesícula: el cístico y la arteria cística. Ninguna estructura debe cliparse o dividirse antes
de lograr la “visión crítica”. Para Soper el fracaso en lograrla, es una absoluta indicación de
conversión o definir la anatomía con CIO.
2.Vision Critica De Seguridad de Strasberg
54
: Racionalidad de su uso. Elementos para su
veracidad. Algunas estrategias quirúrgicas han
sido recomendadas para evitar la lesión biliar.
La creación de la visión crítica de seguridad introducida por Strasberg en 1995 (Strasberg
SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995;180:105).
Es una de esas estrategias . Aunque esto es
cierto, en muchos casos, en otros realizando la
disección necesaria puede haber dificultad por
la presencia de adherencias en la región
3.La técnica infundibular que empleamos habitualmente, puede fallar si hay inflamación crónica severa, cístico corto u oculto por un gran
cálculo o por dificultad para ejercer tracción de
la vesícula.
4.Identificar por disección VBP de rutina
aumenta la posibilidad de injuria en casos de
desembocadura anormal del cístico o si el mismo está unido en paralelo a la vía biliar principal. Sólo la realizamos cuando hay dudas en la
identificación de los conductos.
5.Área de seguridad de Diamond. La disección del cístico se realiza por fuera de la línea
que sigue el borde medial de la vesícula y el
borde lateral del pedículo hepático.
En mi opinión si bien estas recomendaciones son muy importantes para hacer profilaxis, no está claro cuál es el momento clave de
su aplicación. Queda la impresión que se aplica
a criterio del cirujano y esto no debe ser así. No
es clara la recomendación de aplicar algún elemento ¨cuando la anatomía no es clara¨ porque
en principio la lesión se comete bajo una falsa
precepción de claridad.
En una operación en condiciones inusuales o con dificultades la mala identificación del cístico puede aún ocurrir en manos de
un experimentado cirujano (Strasberg). Lygia
Stewart describe factores cognitivos que conducen a errores humanos durante la CVL.
Si la prevención está sólo orientada a
encontrar el cístico NO ES SUFICIENTE porque cuando se identifica, se liga y se corta.
El cirujano, culturalmente, opera para sacar la
vesícula. Pero si los consejos están orientados
a no confundir el cístico está primero mentalmente evitando un LQVB y luego extirparemos
la vesícula sin LESION.
¿LA CIO PREVIENE O PONE EL RIESGO DE
GENERAR UNA LQVB?
La CIO por cateterización puede decirse que No siempre previene, pero la CIO por
punción vesicular Sí26.
El costo de un tratamiento de LQVB
es mayor que el costo de 1000 CIOs de rutina,
pero además ningún costo cubre el deterioro
de la calidad de vida del paciente y del ciruja-
no con sus respectivas familias. Hay un antes y
un después para ambos. Tampoco el prestigio
del cirujano y la sociedad quirúrgica que se ven
afectados serán reivindicados.
LA PREVENCION.
Poco se habla en Congresos y poco se
escribe sobre cómo evitar las LQVB. En consecuencia, no hay pautas realmente efectivas,
que hayan marcado una significativa tendencia
a disminuir la incidencia de este flagelo.
La prevención es el arte de evitar contraer una enfermedad. Muchos Tips and Tricks
están a disposición como elementos de profilaxis. Sin embargo, a pesar de ponerlos en
práctica la LQVB se produce igualmente. ¿Por
qué se produce esto? Porque no están destinados a eliminar la causa más frecuente: La confusión del cístico.
Lo que se necesita para lograr una
estrategia eficiente para la prevención de las
LQVB es esencialmente aprender dos cosas:
1.- Concientizar al cirujano para que entienda la
Necesidad de Prevención de la LQVB durante
la Colecistectomia. Además debe incorporar el
concepto que la colecistectomía completa, no
es el objetivo imprescindible
2.- Establecer según la patogenia las estrategias que logren evitar el daño Biliar.
Con esta hipótesis de trabajo es que
podremos acercarnos al ambicioso objetivo de
Erradicar la LQVB
La preocupación por la prevención de
la LQVB si bien es un problema muy presente
entre los cirujanos, no es tan abundante la literatura sobre Profilaxis comparada con el número de publicaciones sobre: Conducta, Clasificación, Estudio, Seguimiento y Tratamiento. Aquí
el hecho está consumado.
Si la Causa Mayor es la Confusión del
Cístico, la estrategia debe fundamentarse en
evitar esta contingencia. La propuesta se basa
en:
»» Determinar cuándo es el momento en que
se gesta la LQVB
»» Cuando es el momento de aplicar la prevención (Punto o momento clave)
»» Como gatillar el inicio del algoritmo
(Stopping Rule)
»» Como prevenir la confusión del Cístico
(Cross Checking) y evitar El Error Técnico.
Pag. 33
Sección 5: Prevención
¿Qué es el Cross Checking?: Confirmación cruzada que permitir asegurar por medio de dos argumentos, que efectivamente es el
Cístico.
¿Qué es Stopping Rules?: Es un acto
de alerta, que pone pausa obligada a un procedimiento que se está realizando o está a punto
de realizarse.
Mi objetivo primario como cirujano tradicional es simplemente sacar la vesícula y no
a destinar todo gesto intraoperatorio a prevenir
la lesión quirúrgica. Si mi objetivo fuera primero
evitar la LQVB, antes de ligar o cortar pondría
en duda mi conclusión primaria de que lo que
encontré es el cístico. Esta es la clave de la
profilaxis, re-chequear siempre la conclusiónafirmación de que ese conducto es el cístico.
Para esto debe haber algo que me haga abortar la disección y plantear la duda. En aviación,
el altímetro cuando llega a un nivel avisa que
debe abortarse el aterrizaje. En profilaxis de la
LQVB el ältimetroës una palabra mágica que
el cirujano dice o piensa: “…este es el cístico…”
Le debe producir el reflejo condicionado que lo
haga replantearse si realmente se trata del cístico.
El elemento que hace que la duda aparezca en escena durante la cirugíano debe ser
un hallazgo físico (bilis, otra estructura tubular
similar, etc) porque ya será tarde para prevenir. Esto requiere encontrar una palabra que el
cirujano diga siempre durante la cirugía y que
asocie a traer al pensamiento inmediata y automáticamente la duda o necesidad de reevaluar.
¿Qué pensamiento o frase dice siempre el cirujano durante una cirugía biliar? “...este es el
cístico…” Esta es la frase mágica que evita ó
lleva (producir o evitar) a una lesión quirúrgica
de la vía biliar.
En la colecistectomía existe un antes
y un después, es decir un momento clave en
el que el procedimiento se hace irreversible, no
hay marcha atrás, todo lo que se haga a partir
de ese momento ya no previene el daño y, por
el contrario puede agravarlo.
Momento clave: Este punto de la cirugía lo representa el instante inmediatamente
previo a la ligadura o sección del cístico para
realizar la Colangiografía o la colecistectomía
La frase mágica o el preciso instante en
que el cirujano hace consciente su conclusiónPag. 34
afirmación de que lo que tiene enfrente de sí, es
el conducto cístico. Esta frase está precedida
del pensamiento mágico, es decir la concepción subconsciente de que esa estructura es el
cístico. Lo denomino pensamiento mágico no
porque impresione irreal, sino que su aparición
en la escena quirúrgica es capaz de prevenir
una lesión quirúrgica porque gatilla la necesidad de confirmación cruzada.
Tomar conciencia es tener presente antes durante y después de la cirugía (Prevención
II) que los cirujanos a pesar de habilidades y
conocimientos técnicos y anatómicos podemos
confundir el cístico con otra estructura biliar que
terminaremos cortando porque tenemos fundamentos que nos permiten concluir que tal conducto frente a nosotros es el cístico.
LO ESCRITO SOBRE PREVENCION
Existen muchas más publicaciones
referidas a clasificaciones y estrategias en el
manejo y detección de las LQVB que sobre la
prevención de las mismas. Tampoco se ha insistido sobre la necesidad de prevenir y de formar estrategias efectivas que sean aplicadas
en tiempo y forma. La mayoría de los consejos
se repiten y copian pero no crean conciencia
en el cirujano sobre el valor de su aplicación. El
cirujano toma conciencia de la gravedad de una
LQVB cuando es participe de la misma, es decir
cuando ya es tarde.
Las recomendaciones para prevenir las
lesiones quirúrgicas en general no apuntan a la
causa real, además de usar indistintamente
factores predisponentes como causalidad. El
resultado de esto último es que aún siguiendo
los consejos para evitar los factores predisponentes las lesiones se siguen generando. Claramente estas recomendaciones no sirven para
la profilaxis. Una toma de conciencia efectiva
debería ser que el cirujano entienda que el objetivo no debe ser disminuir la incidencia, sino
lograr la desaparición de las mismas. Se trata
de un flagelo manejable ya que no se contagia y la causa final es controlable ya que es el
propio cirujano que se enfrenta cada vez que
emprende una colecistectomía. Este es el otro
aspecto de la toma de conciencia del cual no se
hace referencia en las publicaciones referidas
al tema.
¿Cuáles son las tácticas primarias útiles
para disecar el cístico?
* Disección del Calot
* Lograr la Visión Critica de Seguridad de
Strasberg
* Disecar sólo por fuera de la Línea de Diamond
* Preferir la Disección Infundibular de la unión
cístico vesicular
Todas ellas están destinadas a encontrar el cístico, pero no garantizan que sea siempre el cístico lo que se aísla como tal.
Para Strasberg y Soper el modo de prevenir la LQVB es:
“...que la colecistectomía laparoscópica solo
debería ser realizada por cirujanos entrenados
quienes han recibido instrucción adecuada y
operan con equipamiento apropiado.”
Sin duda que si solo operan cirujanos
con gran experiencia, entrenamiento y expertos
en vías biliares, el índice de LQVB disminuirá,
pero no desaparecerá la incidencia ya que aún
en estas condiciones ideales y cirujanos expertos se siguen produciendo lesiones.
Esta solución sería como ¨muerto el
perro se acaba la rabia¨. La realidad es que la
verdadera causa y por lo tanto el objetivo sobre
el que se debe trabajar es sobre el propio cirujano. El objetivo debe ser lograr que evite el
incendio y no cómo detectarlo y apagarlo con
eficiencia porque ya es tarde. Lo dicho, es conocido que aún en cirujanos con experiencia la
lesión se produce y también ocurren en pacientes con patología biliar no complicada. Entonces no es suficiente evitar los casos complejos
y que solo operen cirujanos con experiencia.
Sería como pretender evitas las LQVB no operando más vía biliar. Es que el entrenamiento
no está orientado a la prevención. Los esfuerzos deben orientar a que el cirujano aprenda
a prevenir la LQVB mediante la incorporación
de una conducta clara y no solamente lograr
habilidad técnica en casos difíciles.
La LQVB es un problema mental del
cirujano, de su forma de pensar y enfrentar la
patología, de su cultura. Se requiere una toma
de conciencia del problema en primer lugar y
luego aplicar las estrategias de prevención. No
se trata de tener las armas solamente, se trata de aplicar en el momento preciso el recurso preventivo. Esta es la toma de conciencia
que inicia el camino hacia la prevención. Cada
colecistectomía que el cirujano enfrenta es una
batalla en la que el cirujano debe lograr su objetivo: terminar la intervención sin lesionar la vía
biliar y no extirpar la vesícula a cualquier costo.
Pag. 35
Sección 6: La Estrategia
SECCIÓN VI: LA ESTRATEGIA
Teniendo en cuenta que la verdadera
causa de la LQVB que descansa en: a) Confusión del cístico y b) Error de Técnica Quirúrgica.
La estrategia propuesta se basa en:
1.Certificar/Ratificar el cístico mediante control
cruzado.
2.Aplicar una técnica quirúrgica correcta.
Desarrollamos el siguiente algoritmo
(Fig. 6)
Fig. 6: Algorítmo
La causa más frecuente de LQVB es la
identificación errada del cístico. Error de identificación-confusión del cístico.
La causa menos frecuente de LQVB
engloba a los errores técnicos.
¿Cuál es la estrategia para prevención
efectiva de la LQVB?
Consideraremos: La Confusión del Cístico y los
Errores de la técnica Quirúrgica (Fig. 7).
Lectura del Algoritmo de Prevención de
la LQVB:
Actuar sobre la causa mayor. Requiere control cruzado de certificación del conducto cístico. Primero la disección del Triángulo de Calot
reconoció un conducto cístico. Este necesita
ser ratificado (Cross Checking) por uno de los
siguientes recursos
a: Anatomía. Se trata de identificar el conducto
hepático y colédoco por transparencia.
b: Consulta. Se discute con el equipo y si es
necesario, se llama a un cirujano de mayor experiencia
c: CIO. Realizar un Mirizzigrafia por punción
vesicular (en la Bolsa de Hartman, cuerpo o
fondo vesicular)
Pag. 36
Si uno de ellos permite ratificar el conducto cístico se continúa con la cirugía. Se realiza la CIO o no, según hábito del cirujano. Acto
seguido se procede a la colecistectomía.
Si ninguna de las alternativas ratificó el
conducto como Cístico, se aborta la Colecistectomía y se procede con una de las 3 alternativas
seguras: Colecistostomía, Pribram o Resección
Parcial de la Vesícula
Actuar sobre la causa de menor frecuencia. Respetar la técnica quirúrgica en lo que
se refiere al manejo del Hook, exploradores de
la VB, y realizar las maniobras adecuadas. No
ligar nada que no esté debidamente identificado durante la hemostasia o disección.
En este algoritmo hay una cuestión clave. ¿En qué momento el cirujano debe iniciar
el control cruzado? ¿Qué marca el antes y el
después? ¿Cuál es el elemento de Alerta? Se
requiere una alarma que paralice la cirugía en
el momento adecuado. El momento es justo
antes de que el cirujano decida ligar o cortar
la estructura signada como cístico. Se requiere un reflejo condicionado para que el cirujano
haga la pausa y decida cómo seguir. El momento clave lo determina el cirujano cuando piensa
o dice en voz alta: Ëste es el cístico…¨ Esta
palabra mágica es la que se aplica como Activadora de Stopping Rule (*). Inmediatamente
el cirujano inicia el punto del algoritmo que le
permitirá ratificar si es o no es efectivamente el
conducto cístico el hallado. El solo pensamiento de la sentencia: Este es el cístico…constituye el reflejo condicionado que gatilla la suspensión de toda acción (Stopping rule) y pone en
marcha los recursos de Control Cruzado (Cross
Checking). En esto radica la estrategia, simplemente generar sistemáticamente la duda del
cirujano y disponer de una serie de recursos de
fácil aplicación para resolver con solvencia la
Ratificación del Cístico.
(*)LA REGLA DE PAUSA - Normas de Detención (Stopping Rules): Se aplican frente
a una situación peligrosa y permite parar
un proceso en curso para evitar entrar o
seguir en un área peligrosa. Así se evita
el daño.
Fig. 7: La Confusión del Cístico y los Errores de la técnica Quirúrgica
A veces la Anatomía y la Patología genera un pedículo hepático o vesicular impenetrable ya sea por fibrosis, inflamación aguda o
hemorragia. Este hallazgo es suficiente para
iniciar el algoritmo propuesto.
Un buen ejemplo (Aplicable a Prevención de la
LQVB) es el expuesto por: Way,Stewart y Col., evocando
las reglas de paro en la aviación. Un avión es derivado
Pag. 37
a un segundo aeropuerto para su aterrizaje sin discusión
cuando el techo del cielo es muy bajo. El piloto no puede
ver la pista de aterrizaje a una determinada altura marcada por el altímetro, debe entonces abortar el aterrizaje. No
se debe seguir descendiendo para tratar de ver la pista.
Esta es una regla dura para algunas compañías aéreas.
Los efectos negativos de la derivación a otro aeropuerto
son considerados menores comparados con el riesgo de
un aterrizaje peligroso y sus posibles desastrosas consecuencias. Nótese que aquí el principio no es meramente
evitar el choque. Esta regla (Stopping Rule) se evita la
entrada a una zona peligrosa en la cual la posibilidad de
choque comienza a alcanzar un inaceptable nivel.
Entonces no se trata de no seguir en la
zona peligrosa, se trata de detectar que existe
un área peligrosa en la que se debe evitar ingresar. Aplicado este principio a la cirugía biliar,
con el propósito de evitar una LQVB debemos
reconocer cuando podríamos ingresar a una
zona peligrosa porque si el recurso es para no
seguir en una zona peligrosa es un nivel que
debe evitarse Si se observa un área inflamatoria debemos abstenernos de ingresar a buscar
elementos biliares en ella. Este signo debe hacernos recapacitar y NO entrar en esa área.
Estas “reglas de detención” de nuestro
algoritmo de prevención, intentan frenar una
acción en curso. Esto es, la disección del cístico. Hacer pausa obligatoria, evaluar y eventualmente huir del área, en aviación: hacer la
pausa, evaluar y elegir otro aeropuerto. Se
consigue así detener la secuencia o no ingresar en una zona de gran riesgo. Entonces la
clave para la prevención del accidente consiste
en reconocer cuál es la señal (reflejo condicionado) que obliga a parar. Esta señal puede ser,
la mínima dificultad o retardo en identificar y
reconocer el cístico mediante control cruzado.
Pero los términos Mínimo, Dificultad, Retardo,
Reconocimiento, son muy ambiguos por lo que
NO constituyen señales claras. La señal o reflejo condicionado, que genera la necesidad de
poner en marcha el algoritmo es: a) Cuando el
Cirujano Piensa o Dice: y…este es el cístico…¨
y b) Se reconoce un pedículo fibroso, congelado ó agudo Inflamatorio. Estas son señales
(Stopping Rules) clínicas claras para cualquier
cirujano.
Cuando la opción es abstenerse de
continuar y optar por abortar la Colecistectomía
Completa, se elige una opción más segura (En
Pag. 38
aviación: Aterrizar en otro aeropuerto o Atracar
en otro Puerto para la Marina).
¿Qué ha sucedido antes de que el cirujano necesite ratificar su conducto Cístico?
El cirujano ha llegado a la instancia de
encontrar un conducto cístico por medio de la
disección del Triángulo de Calot habiendo tenido en cuenta la Visión Crítica de Seguridad, la
Disección Infundibular, etc. Aún con estos elementos se debe aplicar la ratificación.
1.- Ver el Hepatocoledoco
2.- Consulta y discusión con ayudante o
cirujano de mayor
experiencia
3.- Realizar una Colangiografía por punción
vesicular
Fig. 8: Análisis de los recursos de control cruzado
-SI EL CONTROL CRUZADO RATIFICA QUE
SE TRATA DEL CÍSTICO se continúa con el
procedimiento programado. Ligadura o clipaje
del cístico para realizar la Colangiografía o la
Colecistectomía según hábito del equipo.
-SI EL CONTROL CRUZADO NO RATIFICA
QUE SE TRATA DEL CÍSTICO, optar por no
realizar la colecistectomía. Porque es lo más
seguro para el paciente.
ANÁLISIS DE LA ESTRATEGIA
Parte 1: Ratificación del Cístico por Comprobación cruzada (Cross Checking)
La confirmación cruzada del cístico
consiste en recurrir a uno de estos tres elementos habiendo identificado el cístico en una
primera instancia, por disección del Calot o por
la obtención de la visión crítica de Strasberg,
disección infundibular, etc. El propósito es NO
confundir del conducto cístico con otra estructura biliar.
Cross Checking 1: La visualización del
Hepatocoledoco
En la mayoría de los pedículos, que
cursan sin proceso inflamatorio, el eje hepatocoledociano es posible identificarlo por simple
transparencia. Siempre externo al latido de la
arteria hepática, por encima de la primera porción del duodeno y por debajo del parénquima
del Segmento IV hepático, en relación al Hilio.
Un signo de alarma debe ser que la estructura
que consideramos como cístico esté contigua
al latido de la arteria hepática. En este caso es
más probable que se trate del Hepatocoledoco
más que del conducto cístico. El propósito es
tenerlo a la vista y enfrentarlo con el supuesto
cístico
Si hay dudas por transparencia y no hay
proceso inflamatorio se abre el peritoneo del
epiplón gastrohepatico inmediatamente sobre
el duodeno y se sigue la cara anterior del colédoco hasta el hepático encontrando la inserción
del cístico (Fig. 9).
Teniendo
el
enemigo a la vista (
Hepato-Coledoco)
podemos razonablemente asegurar que
lo que está por fuera,
es realmente el cístico. Esto constituye el
doble control ya que
Fig. 9: Eje hepato-coledociano
en primera instancia
se identificó como
cístico habiendo obtenido un triángulo de Calot
o la Visión crítica de Strasberg. Es que tanto el
Triángulo de Calot, la disección infundibular16,
la Visión Critica de Seguridad la disección de
la unión cístico-vesicular son tips que permiten
identificar el cístico, pero no garantizan que lo
sea. Por ello la necesidad de Doble Control.
Se afirma que:
Para lograr una identificación inequívoca,
el Triángulo de Calot
debe ser disecado libre de grasa fibrosis y
tejido areolar. Tras la Fig 10: Visión crítica de seguridad
disección debería haber solo dos estructuras entrando en la vesícula, y el final del lecho
hepático debería estar visible. Es en este punto
que el cirujano ha logrado la visión crítica de
seguridad (Fig. 10 y 11) y las estructuras císticas pueden ser ocluidas porque han sido indudablemente identificadas. Gran parte es cierto,
pero si bien lo certeza es que se puede
seccionar, sólo con
razonable seguridad
y no inequívocamente según los autores,
lo que está entrando a la vesícula NO
es certeza que sea
el cístico. No pocas
veces se ha confunFig. 11: Disección Infundibular
dido el cístico con la
arteria cística. El fallo
para lograr la Visión Crítica de Seguridad, por
disección dificultosa por inflamación o cualquier
otra causa es una indicación absoluta para CIO
o conversión a colecistectomía abierta para definir la anatomía ductal, según los autores. Sin
duda que la colangiografía es el recurso ideal
para identificar el cístico (entre otros elementos, es la única estructura biliar con válvulas)
pero la conversión ¨per se¨ no es el mejor recurso para definir la anatomía.
Otro elemento que orienta hacia dónde
buscar el eje hepatocoledociano es la Línea de
Seguridad de Diamond (Fig. 12). Aquí los parámetros son: Buscar
el eje por dentro de
la línea que sigue: El
borde interno de la
vesícula y el borde
libre del Epiplón Gastrohepatico. En otro
aspecto esta línea
marca: hacia afuera
un área de disección Fig. 12: Linea de Diamond
quirúrgica segura.
Cross Checking 2: La consulta con otro
cirujano.
Aunque el cirujano tenga la certeza que
la estructura disecada corresponde sin duda
al conducto cístico, corresponde en esta estrategia realizar la comprobación cruzada. Se
recurre a la opinión de alguien del equipo con
más experiencia o incluso puede ser necesario llamar en consulta a otro cirujano (He aquí
un ejemplo de: ¨Cuándo llamar a los canosos¨).
Este es el momento clave para pedir ayuda, no
cuando se requiere reparar la Lesión.
Cross Checking 3: La Colangiografia
por punción vesicular (Fig. 13)
Pag. 39
Fig. 13: Colangiografía por punción vesicular
Habiendo ya identificado una estructura biliar como conducto cístico, este recurso
permite ratificarlo. Para ello por detrás de lo
que corresponde a la presunta unión císticovesicular ó en un lugar, donde no haya duda
que se trata de la vesícula, se inyecta medio de
contraste por punción. Si es el fondo o cuerpo
vesicular se puede usar una aguja de Veress
o si es en la bolsa de Hartman un catéter con
aguja fina.
Tener presente que una colangiografia por cisticotomia puede ser la causa de una
coledocotomia accidental al confundir el cístico
con el colédoco. De ahí que la opción de punciones colangiograficas sean un recurso que
evite o minimice una eventual lesión inducida
por la CIO. 29
Nótese que la colangiografía por punción es un recurso que lejos de adicionar un
factor de riesgo, constituye uno de los elementos más seguros para ratificar el cístico46. Esto
es porque, en la estrategia, la finalidad de su
uso es evitar una cisticotomia. Se evita entonces el riesgo de ligar y seccionar un conducto
biliar no cístico.
El real valor de esta estrategia es lograr
que el cirujano se plantee la duda en un momento clave de la cirugía, después del cual no
hay vuelta atrás. Esta situación es el punto en
el que el cirujano decide ligar o clipar el cístico,
sea para realizar una Colangiografía buscando
litiasis, simplemente por rutina o para directamente realizar la colecistectomía sin Colangiografía de rutina.
En el momento previo a clipar o ligar un
supuesto conducto cístico, debe asegurarse el
diagnostico mediantes una comprobación cruPag. 40
zada. Se deben evaluar las tres opciones:
-Visualización Hepatocoledoco
-Consulta al Equipo
-CIO por Punción Vesicular
Aquí nuevamente un ejemplo de la necesidad de haber adquirido dos practicas previas frente a la necesidad imperiosa de utilizar
este recurso. Lograr una CIO técnicamente útil
y tener entrenamiento para su correcta interpretación. Sin estos dos elementos de entrenamiento adquiridos previamente el recurso
no solo no será útil sino que aportará mayor
confusión y pondría en mayor riesgo al paciente. Este es uno más de los argumentos para
hacer CIO de rutina. Pensar lo frustrante que
resultaría tener la necesidad de una CIO y no
lograrla porque técnicamente no logramos entrenamiento previo ó una vez lograda tengamos
más dudas que esclarecimiento de la anatomía
de la vía biliar.
Compartimos el concepto de M Ezzedien Rabie26. “Cystic duct catheterization is
usually performed by clipping the duct at its
junction with the gallbladder, then nicking it
below the clip to thread the cholangiocatheter.
Its major disadvantage is that if the supposed
cystic duct was in reality the common bile duct,
biliary damage would occur”. 29
En este artículo se aconseja el uso de
la CIO transvesicular para evitar una LQVB
cuando la anatomía no es clara. “Difficulty in
appreciating the biliary anatomy plays an important role in its causation.”29 Este recurso para
evitar la LQVB requiere un estado de reconocimiento de dificultad parar aplicar el recurso.
Justamente este es el común denominador de
la LQVB que enfrenta el cirujano, no tiene conciencia, no identifica dificultad, no piensa estar
confuso sólo le está llevando más tiempo de
lo normal identificar la anatomía, pero no lo ve
como un elemento que ponga en riesgo la integridad de la vía biliar. En síntesis esta opción
no es aplicable si el cirujano no reconoce dificultad para identificar la Vía biliar. Considera
una disección dificultosa, pero no reconoce que
la anatomía no es clara. Se deja llevar por el
desafío de identificar la anatomía en un cuadro
biliar infrecuente y eso es todo, no lo ve como
un elemento de riesgo, es solo algo que le lo
desafía para identificar el cístico. No hay conciencia de factor de riesgo. Mientras la actitud
mental no cambie esto no siempre será un recurso que evite la LQVB.
¿Si la ratificación cruzada del Conducto Cístico no se logra?
Significa que tenemos una duda razonable y estamos poniendo en riesgo de LQVB
al paciente si procedemos a la Colecistectomía
o, a la Colangiografía por cateterización del
Cístico NO recertificado.
En esta situación la conducta según la estrategia es: ABSTENERSE DE LA COLECISTECTOMIA COMPLETA
No realizar la extirpación de la vesícula
en estas circunstancias se fundamenta al menos en 3 argumentos:
a.- No es negociable cambiar una enfermedad benigna
(Colecistolitiásis) por una LQVB.
b.- Los beneficios de una colecistectomía completa son
mínimos comparados con los de evitar una LQVB
c.- Una colecistectomía completa nunca necesita hacerse
en medio de un proceso inflamatorio severo.
Cuando el Double Check no logra certificar
que se trata del cístico
El cirujano No logra identificar un cístico por la condición local del pedículo o consigue una estructura tubular que no puede certificarlo como tal mediante: comparación con la
visualización anatómica del Hepatocoledoco,
en el equipo nadie ratifica ni pone argumentos
válidos y la CIO no se pudo lograr, la interpretación no es concluyente o técnicamente no es
confiable.
Hay 3 nuevas opciones y un solo concepto; Huir
Cualquiera de las 3 opciones es buena
para el paciente porque brindan la seguridad
que estamos evitando la LQVB y ese es el objetivo primordial de la cirugía de la colelitiasis,
mantener siempre al paciente seguro, alejado
del riesgo de LQVB, el objetivo no es sacar la
vesícula. Es nuestra nueva concepción que nos
permite la profilaxis efectiva de la LQVB.
Dadas las circunstancias analizadas
como multiplicidad de factores predisponentes
que enfrentamos y la frecuencia con que realizamos cirugía biliar, los cirujanos estamos destinados a lesionar la vía biliar en algún momento. Solo es cuestión de tiempo que ingresemos
en el porcentaje de riesgo ó le demos la opción
a nuestro enemigo siempre al acecho. Esta
condición es y debe ser revertida. Los ciruja-
nos noveles deben nacer con esta concepción
y son los encargados de desterrar este karma
(destino prefijado de cada persona). La posta
(la responsabilidad de revertir) es para los cirujanos de hoy, para los del mañana y para los
futuros formadores de cirujanos.
¿Qué hacer cuando el Cístico no es Ratificado?
Cuando no hay ratificación del Cístico
las alternativas de Seguridad son (Fig 14):
Fig. 14: Opciones de seguridad. El círculo marca el área del pedículo no
definida
Opción de seguridad 1: Colecistostomia
Esta opción consiste en abrir la vesícula en el
fondo, evacuar su contenido, lavar y colocar
un drenaje fijado mediante puntos (Pezzer o
similar). Eventualmente este procedimiento en
este momento puede permitir realizar una CIO
Trans-Colecistostomia.
Opción de seguridad 2: Resección parcial
Infundíbulo abandonado. Se abre la vesícula
por el infundibulum, se extraen los cálculos,
sección circunferencial y resección retrograda.
La bolsa remanente se sutura o drena habiendo
intentado una Colangiografía previamente.
Opción de seguridad 3: Pribram
Resección de la vesícula respetando el buche
y dejando un medallón en el lecho. Se electrocoagula el remanente mucoso del lecho (mucoclasia). ¿La conversión es una opción para evitar la LQVB?
Por si misma no lo es ya que se han
Pag. 39
descripto lesiones luego de la conversión. No
es una garantía entonces para evitar la lesión.
Tampoco siempre es útil para esclarecer la anatomía. Sí lo es para tratar una hemorragia laparoscópica.
Parte 2: Combatir Los Errores Técnicos
¿Cómo combatir los Errores Técnicos?
I-Abuso del Hook y Corriente Eléctrica
II.-Excesiva tracción al Clipar ó Ligar el Cístico
III-Falla técnica en el uso de instrumental que explora la
VB.
IV.-Error Técnico durante la Cateterización del Cístico
V.- Manejo inadecuado del sangrado.
I.-Error técnico: Uso inadecuado del Hook.
El mecanismo de daño se basa en:
abuso de la energía térmica, error en la disección, falla en el control de la hemorragia y abuso en la sección de tejidos.
Fig. 15: Lesiones por Hook
a.- Estenosis biliar secundaria a quemadura por
fuga de corriente eléctrica por falla en el aislante termoeléctrico (Termoretractil o Pintura)
b.- Perforación por caída de escara, aplicación
accidental puntiforme y corta del Hook, sobre la
vía biliar. Días después se produce la perforación con fuga biliar.
c.- Daño vascular por contigüidad. Es por el
calor que irradia con contigüidad. Genera trombosis y vasculitis de las pequeñas arterias periductales (Coledocianas y Hepáticas). Hubo
excesivo tiempo de aplicación de la corriente
eléctrica monopolar. Puede dañarse la arteria
hepática derecha y requerir hemostasia por cliPag. 42
pado completo (Advertido o no) . La LQVB asociada a daño vascular es una de las asociaciones que cataloga a una Lesión como Compleja.
(De Santibañes-Pekolj)
d.- Sección de la Vía Biliar inmediata (intraoperatoria) por aplicación accidental en forma
directa sobre la vía biliar. Se corta con el Hook
la pared ductal, creyendo que se trata de pared
vesicular.
Todas son muy graves, de aparición
silenciosa y tardía con extensión variable. La
realización de anastomosis biliares en ductos
con daño térmico no visible desarrollan largas
estenosis a corto plazo e iterativas. Estas estenosis son las responsables de innumerables
sesiones de dilatación, re anastomosis que generan colangitis, litiasis, daño hepático crónico,
necesidad de resecciones hepáticas mayores
hepatectomias e incluso trasplante hepático.
El daño vascular que afecta a la vía biliar es
el mayor enemigo para obtener anastomosis
aceptables y responsables de la mayoría de los
fracasos. La lesión pueden ser de una arteria
hepática derecha, izquierda o propia, pero es
muy frecuentemente el daño de la microcirculación por calor de los conductos biliares es la
lesión que no se ve es los estudios arteriograficos. No es infrecuente tampoco hallar fistulas
arterio-biliares y pseudoaneurismas55 secundarios al daño térmico. La red vascular anastomótica intrahepática entre las arterias hepática
derecha e izquierda, a veces se desarrolla con
el tiempo permitiendo proveer mejor irrigación a
los componentes ductales a anastomosar. Por
todo lo anterior se comprende que las lesiones
vasculares asociadas a las LQVB, son muy
graves.
Prevención del mal uso del Hook.
Si bien para evitar las lesiones que produce el Hook bastaría proscribir su utilización,
siendo una herramienta muy útil en Laparoscopia lo que corresponde es conocer el mecanismo de daño y adquirir el entrenamiento para su
correcto uso. Como reza el dicho: ël problema
no es la herramienta, sino quién la utiliza¨
1.-No aplicarlo cerca de la VBP (Triangulo de
Calot) o usarlo con el cuidado y destreza que
requiere. Los riesgos son menores si se usa por
fuera del Ganglio Cístico o la Línea de seguridad de Diamond.
2.-Accionar la electricidad por cortos periodos
(pulsos cortos) para evitar difundir exceso de
calor. Mientras más grueso es el gancho, genera más calor y requiere más tiempo de aplicación para cortar o coagular.
3.-Es recomendable técnicamente su uso alejado de la VB (menor riesgo en el lecho vesicular)
por pulsos de aplicación cortos y espaciados,
para no elevar la temperatura poniendo en riesgo estructuras contiguas.
4.-Verificar la integridad del protector del instrumento que evita fuga por detrás del gancho
(funda Termo-contraíble ó pintura aislante). A
veces son orificios no detectables a simple vista. Hacer prueba periódica de integridad o cambiar protector o instrumento. Tener en cuenta
que esta área del instrumento se halla fuera
del campo visual del laparoscópico durante la
cirugía.
5.- No usarlo en un terreno con proceso inflamatorio crónico en el que no se reconocen las
estructuras biliares. Inadvertidamente se aplica
excesivo calor en forma directa sobre algún
conducto.
6.- No hacer hemostasia por aplicación directa
del Hook cerca del eje Hepato-Coledociano.
7.- Considerar que esta herramienta requiere
conocimiento de su
mecanismo de acción y extenso entrenamiento.
8.- No dejar apoyado el Hook sobre el
intestino o área billar
mientras no se usa
(aún desactivado el
Fig. 16: Linea de seguridad de Diamond y Mole 11
calor se mantiene en
el gancho).
El Hook es un instrumento muy útil en
cirugía video endoscópica, pero su uso inadecuado genera las peores LQVB. Requiere una
especial atención y entrenamiento previo.
II.- Error técnico: Tracción excesiva al clipar el
Cístico (Fig. 17)
En pedículos hepáticos ëlásticos¨, sin
proceso inflamatorio, la fuerza de tracción puede ser adecuada pero la condición del tejido
permite que se forme una Ÿ¨ que compromete
entonces además del cístico al hepático distal y
colédoco proximal. Lesión que recuerda al yen
(¥ Signo monetario Japonés) En este caso el
cístico puede estar bien identificado y no cons-
tituye la causa de la LQVB. Si bien la tracción excesiva puede producir una avulsión de la VB se requiere además
que los tejidos estén friables. Tal es el caso de
necrosis isquémica de la vesícula que se extiende hasta el cístico. Otro mecanismo de lesión por clipaje es que la tracción favorezca la
colocación oblicua del clip y que un extremo de
este termine lesionando el hepático.
Fig 17: Error al Clipar por exceso de tracción
Prevención de la LQVB por tracción excesiva al Clipar el Cístico:
Basta solo sospechar que una determinada tracción puede convertir el cístico en una
Ÿ¨ con el Hepatocoledoco para evitarlo. En el
momento de aplicar el clip, en el campo laparoscópico solo deben estar los elementos del
Calot. Si se ven además el ligamento redondo,
el estómago, el fondo vesicular, la visión está
muy alejada y no se distinguirá ni sospechará
una transformación en Y por excesiva tracción.
Esta falla técnica va seguida como consecuencia, de una Verdadera Resección del Hepatocoledoco.
Este fenómeno puede producirse también al sellar el Cístico utilizando una ligadura o
un Endoloop. Por lo tanto no usar clips para la
bilistasia en el cístico, no exime del riesgo.
Asegurarse que el clip pase holgadamente el cístico. Cuando un clip no alcanza a
ocluir el Cístico considerar este detalle un signo
de alarma y sospechar que se trata de otra estructura biliar. Una tracción adecuada en fuerza
y dirección, evita que la rama anterior del clip
dañe un Hepático Común o el Derecho.
III.- Error técnico: En el uso del instrumental
que explora la VB (Fig. 18)
Atrapamiento en la papila durante la
exploración Coledociana. Si la cesta pasa cePag. 39
Fig 18: Error al instrumentar la vía biliar
rrada al duodeno y luego reingresa abierta en
busca de cálculos, la mucosa puede quedar
atrapada entre los alambres.
La vía Transcística es la más utilizada
para recuperar cálculos del colédoco. El uso de
canastillas, balones dilatadores, catéter rígido
para colangiografía, coledocoscopio, pinza de
Mirizzi o similares, pueden generar LQVB.
Profilaxis de las lesiones por Canastilla
El ingreso de la canastilla al colédoco
por el cístico puede perforar la pared medial del
Hepatocoledoco. Para evitar esta circunstancia
a.- Determinar cómo es el modo de inserción
del cístico mediante la CIO dinámica o estática
previa.29
b.- No forzar el ingreso del instrumento cuando
hay resistencia. No toda resistencia al paso de
la canastilla es una válvula del cístico, pensar
que puede ser la pared medial del colédoco.
c.- Introducir la canastilla asomando los alambres, de modo que generen una punta flexible.
(Fig. 19)
Fig. 19: Prevención lesión del colédoco
d.-Lo más seguro es manipular la Dormia, BaPag. 44
lones y Catéteres Rígido bajo visión radioscópica.
e.- No intentar recuperar un cálculo coledociano con canastilla, si la litiasis es mayor que el
diámetro de la unión hepatocistica o del propio
cístico. Esto genera el atrapamiento del complejo Cálculo-Dormia y la tracción termina lesionando la unión. (Fig. 20)
IV.- Error técnico: Lesión al cateterizar el
cístico.
Se puede lesionar la
unión cístico-hepática o el colédoco al
manipular por el cístico una cánula rígida o catéter plástico
duro, para obtener
una Colangiografia.
Antes de intentar la
cateterización
del
cístico
debe
haber
Fig. 20: Riesgo de desgarro de la
unión Cistico-coledociana
certeza de que se
trata realmente del
conducto cístico. (La causa más frecuente de
LQVB es confundir el cístico con otro ducto biliar).
Profilaxis de las lesiones por Cateterización
del cístico
a.-Asegurar que se trata efectivamente del cístico y no de otra estructura biliar.
b.-No intentar canular el cístico con catéteres
rígidos. Los catéteres finos (como los usados
para anestesia epidural) son flexibles y no dañan. Además tienen un alto rendimiento en lograr canular císticos muy finos.
c.-Si hay resistencia para el ingreso del catéter
exprimir el cístico (milking de los Americanos)
para liberarlo de cálculos o redisecarlo más
cerca de su inserción, para evitar las válvulas.
V.- Manejo Inadecuado de la Hemorragia
El sangrado en el área del pedículo hepático y vesicular rápidamente oculta la
anatomía y la sangre disminuye la iluminación.
El intentar la aspiración genera caída del neumoperitoneo y esta triple asociación produce
inquietud y toma de decisiones apresuradas,
que pueden producir una LQVB. En general se
intenta control del sangrado colocando Clips ä
ciegas¨ en un lago de sangre o tratando de coagular con el hook sin tener control primario de
la hemorragia. El sangrado durante una colecistectomía laparoscópica debe considerarse un
factor de alto riesgo para LQVB. Pero además
tiene el agravante que termina asociándose
una lesión vascular que transforma el problema
en una LQVB Compleja (de Santibañes-Pekolj)
La conversión es el recurso indicado, frente a la
dificultad de lograr la hemostasia primaria. No
esperar verse obligado a convertir. Como se ha
dicho al tratar el cambio de cultura del cirujano,
el umbral para convertir debe ser bajo y previo a la complicación hemorrágica o biliar. Para
esto, la información previa al paciente de esta
eventualidad, por su seguridad; es la clave
para que el cirujano se sienta libre de convertir
en el momento correcto.
Profilaxis de las lesiones por manejo inadecuado de la Hemostasia
No pretender clipar en medio del sangrado un vaso que no está claramente identificado. No hacer hemostasia con Hook a ciegas.
Estos gestos producirán una LQVB.
a.- El primer gesto debe ser control temporal
de la hemostasia. Comprimiendo el área con
la misma vesícula o con una gasa. Idealmente
controlar el vaso sangrante temporalmente con
una pinza (Hemostasia Primaria). Si el vaso es
pequeño unos minutos comprimidos, permite
control definitivo del sangrado (Hemostasia Definitiva).
b.- Generar las condiciones para control definitivo del sangrado. Esto es: Preparar al equipo
para una eventual conversión, pedir al anestesiólogo control de la TA, contar con un buen aspirador e irrigación, valorar uso de un 5º trocar.
c.- Si no se logra esta condición para iniciar el
control de hemostasia está indicada la conversión. No siempre la cirugía abierta ofrece un
mejor campo quirúrgico si no se tiene experiencia y ayudantes suficientes. Se ha producido
LQVB después de una conversión.
d.- La Hemostasia mediante sutura laparoscópica es riesgosa por dentro de la Línea de Diamond. La indicación de sutura hemostática es
en el lecho, que habiendo sido violada la placa
vesicular, expone venas hepáticas.
Pag. 39
Sección 7: Conclusiones
SECCIÓN VII: CONCLUSIONES
1.- En LQVB Más vale prevenir que curar.
No hay otra patología a la que se le
aplique mejor este proverbio.
2.- Cada cirugía debe ser una batalla ganada
por los cirujanos. El trofeo es un paciente sin
LQVB.
El enemigo en esta batalla tiene Rostro
y Personalidad. Conocemos sus estrategias de
Batalla, podemos y debemos vencerlo.
3.- El mandato es: Erradicar la LQVB.
Los responsabilidad de lograrlo es de
todos los cirujanos, pero sobre todo de los cirujanos del mañana (ustedes los residentes de
cirugía) y los futuros formadores de cirujanos
(otra vez ustedes).
4.- La clave para el éxito de la prevención en
LQVB, apunta a aplicar una estrategia fundamentada en la causa.
5.- Contamos con una estrategia eficiente y
aplicable. Debemos difundirla.
Pag. 46
Rev. Arg. Res. Cir 2014; Relato Oficial
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RELATO OFICIAL PREVENCIÓN DE LA LESIÓN QUIRURGICA DE

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Dra. Verónica C. Alvarez Asistente Gerencial / Asesora Científica