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EVALUACIÓN TOPOGRÁFICA
DEL RIESGO DE ECTASIAS
EN CIRUGÍA REFRACTIVA
Carlos Mario Bustamante Otero, MD
Residente III Oftalmología
Universidad del Sinú
Asesor: Carlos Alfonso, OD
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Objetivo
ú Queratocono
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§ Factores de riesgo:
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§ Definición de ectasia iatrogénica
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ú Sospecha de queratocono
ú Espesor estromal residual posterior bajo
ú Patrones topográficos sospechosos
U
§ Entendimiento métodos diagnósticos
Introducción
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§ Ectasia iatrogénica:
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ú Astigmatismo irregular progresivo
ú Cambios refractivos
§ LASIK
(2)
§ PTK
(3)
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§ PRK
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(1)
§ Queratotomía radial:
U
ú Aplanación
ú Astigmatismo hipermetrópico
ú “Intasia”
1Muravchik J.J Cataract Refract Surg. 2000 May;26(5):629 -30.
2 Miyata K. Br J Ophthalmol. 2001 Feb;85(2):247-8.
3 Miyata K. Br J Ophthalmol. 2001 Feb;85(2):247-8.
4Varas JM. Comunicación personal. J Refract Surg.Julio de 2005.
Primer mes
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2ª semana
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1ª semana
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Superficie corneal tras una intervención de queratotomía radial
Tercer mes
Sexto mes
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corneal progresivo
ú Encurvamiento inferior
en la topografía
ú Refracción inestable
ú Disminución AV sc -cc
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ú Adelgazamiento
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§ Ectasia iatrogénica:
Rabinowitz YS. Videokeratographic indices to aid in screening for keratoconus. J Refract Surg 1995, 11:371-9.
Ectasia iatrogénica
§ Randleman
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§ Pallikaris:
ú Encurvamiento inferior
topográfico 5D
/topografía posterior
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topográfico 1D /6 meses
ú Encurvamiento inferior
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ú Adelgazamiento visible
ú Disminución espesor 30
ú Pérdida 2 líneas de AVSC
ú Cambio 2 o más
ú Incidencia de 0.66%.
ú Incidencia: 1:2500 casos
U
micras /6 meses
ú Disminución AV
ú Inestabilidad refractiva
1 Pallikaris IG. J Cataract Refract Surg. 2001 Nov;27(11):1796-802.
2 Randleman JR. Ophthalmology 2003; 110:267-275.
dioptrías esfera o cilindro
Riesgo de ectasias
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(1)
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§ Paquimetría baja
§ Presión intraocular elevada
ú 300 micras
(2)
(1)
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§ Estromal residual bajo
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§ Bajo módulo de Young
(1)
(3)
ú Reducción del 50% : riesgo de ectasia
(3)
U
ú Elasticidad queratocono: 2,1 más bajo
1 Guirao A. J Refract Surg. 2005 Mar- Apr;21(2):176-85.
2 Barraquer JI. Cirugía Refractiva de la cornea. Instituto Barraquer de América, Bogotá, Colombia. 1989.pp 383.
3 Andreassen TT. Exp Eye Res 1980,31:435-41.
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Br J Ophthalmology. Abril 2001;85:379-381
§ Queratocono
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Factores de riesgo para ectasia
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§ Queratocono subclínico, sospechoso
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§ Degeneración marginal pelúcida
§ Temprana edad
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§ Alteraciones topográficas
1 Randleman JB. Curr Opin Ophthalmol. 2006 Aug;17(4):406-12.
Temprana edad:
§ Pallikaris
(1)
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ú Menos de 250 micras de ERP : 32,62 años
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ú Mayor de 250 micras : 47,67 años
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Alteraciones topográficas:
§ Varsanno
(2)
Astigmatismo irregular
ú Esferocilíndrico
Descentramiento
ú Encurvamiento superior Sospecha de queratocono
ú Encurvamiento inferior
Probable queratocono
U
ú Esférico
Pallikaris IG. J Cataract Refract Surg. 2001 Nov;27(11):1796-802.
Varsanno D. Cornea 2004; 23:602-607.
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§ Varsanno
§ 100 pacientes (200 ojos)
§ 128 ojos (64%) susceptible de Cx Rx
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ú Esférica
ú Esferocilíndrica
ú Encurvamiento superior
§ 70 ojos (35%) no candidatos para Cx Rx
43
7
3
17
encurvamiento inferior
astigmatismo irregular
patrón descentrado
sugestivo de queratocono
U
ú
ú
ú
ú
Varsanno D. Cornea 2004; 23:602-607.
Conceptos actuales
: (1)
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ú Queratocono frustro
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§ Amsler
§ Waring : sospecha de queratocono
(2)
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ú Encurvamiento inferior
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ú Sin signos clínicos de queratocono
§ Queratocono Clínico (QC)
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§ Subclínicos (QsC) (Queratocono Frustro) (3)
1 Amsler M. Keratocone classique et keratocone fruste; arguments unitaires. Ophthalmologica 1946; 111:96–101
2 Nomenclature for keratoconus suspects. Refractive and corneal surgery. 1993;May;(9):219-222.
3 Binder PS, Lindstrom RL, J Cataract Refract Surg 2005; 31:2035-2038.
QsC y Sospecha de queratocono
3. Encurvamiento central ó
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inferior - ejes inclinados
2.
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2. Un Ojo QC - historia familiar
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mayor de 47.2D
Encurvamiento central ó
inferior – ejes inclinados
3.
I-S: 1.0 y 1.4
4.
Queratometría:
I/S: mayor de 1.4
4. Queratometría:
Avcc 20/20
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1.
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1. Avcc menor de 20/20
45.5 y 47.2.
5. Paquimetría menor 500 micras
Abad JC, a novel topographic pattern in some keratoconus suspects. Ophthalmology. 2007 May;114(5):1020-6.
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Riesgo de ectasia
Sospecha de queratocono
§ Historia de ectasia post-Qx en un familiar
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§ Conjuntivitis alérgica
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§ Corneal Hysteresis < 8,7
§ Elevación posterior: Orbscan 35 – 40 micras
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§ Elevación posterior: Pentacam > 20 micras
1 Rao SN. Ophthalmology 2002, 109:1642-1646
2 Oculus Pentacam Interpretation Guideline. 2006. Oculus Optikgerate GMBH. www.oculus.de
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Detección topográfica de queratocono
2. Asfericidad
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1. Curvatura de la córnea: índices numéricos
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3. Algoritmos matemáticos: Zernicke y Fourier
§ Orbscan, Pentacam y Galilei:
ú Curvatura posterior
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ú Paquimetría corneal
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§ SIM K: menor de 47,2 D
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Índice Modificado de
Rabinowitz-Mcdonnell
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Índices numéricos
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§ Índice I-S: menor de 1,4 D
ú Topógrafo TMS-1
ú 5 puntos superiores y 5
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puntos inferiores
ú Anillos 14 y 16
Rabinowitz YS, McDonnell PJ: Corneal topography of early keratoconus. American Journal of Ophthalmology 108:746-747,1989.
Índices numéricos
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§ TMS-4
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Índice KCI
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§ Índice de clasificación
de queratocono: 0%
ú No queratocono
ú Queratocono de
U
curvatura central
ú Queratocono de
encurvamiento periférico
Rabinowitz YS. Reply to Wolgang-Behrens. Detection of keratoconus before refractive surgery. Ophthalmology. 1994:101:5:794-5.
Índices numéricos
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KISA%
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§ Cualquier topógrafo
§ Topógrafo Corneal Map EH-300
§ K paracentral, I-S, cilindro, SRAX
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KISA% = ([K]) x ([I–S]) x ([AST]) x ([SRAX]) x 100%
300
§ KISA% > 100%
§ KISA entre 60 y 100: QsC
§ KISA% cercanos a 0: normal
Rabinowitz YS. Videokeratographic indices to aid in screening for keratoconus. J Refract Surg 1995, 11:371-9.
CIM (Medida de la irregularidad de la córnea)
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Desviación estándar de las diferencias (micras) entre la córnea problema y una
superficie de referencia esférica
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Elevación
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Córnea problema
No se puede mostrar la imagen. Puede que su equipo no tenga suficiente memoria para abrir la imagen o que ésta esté dañada. Reinicie el equipo y , a continuación, abra el archiv o de nuev o. Si sigue apareciendo la x roja, puede que tenga que borrar la imagen e insertarla de nuev o.
Superficie de referencia
(esfera de mejor ajuste)
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TKM (curvatura apical promedio)
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Valor promedio (D) de la curvatura de dos puntos
del ápex del meridiano de menor potencia de la
superficie esférica de mejor ajuste.
U
No se puede mostrar la imagen. Puede que su equipo no tenga suficiente memoria para abrir la imagen o que ésta esté dañada. Reinicie el equipo y , a continuación, abra el archiv o de nuev o. Si sigue apareciendo la x roja, puede que tenga que borrar la imagen e insertarla de nuev o.
Índices topográficos
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No se puede mostrar la imagen. Puede que su equipo no tenga suficiente memoria para abrir la imagen o que ésta esté dañada. Reinicie el equipo y , a continuación, abra el archiv o de nuev o. Si sigue apareciendo la x roja, puede que tenga que borrar la imagen e insertarla de nuev o.
Asfericidad
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§ 80% elipse prolata
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§ Cálculo del radio apical
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§ 20% elipse oblata
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(círculo tangente al
ápex)
§ Medida de excentricidad
(alejamiento ápex)
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§ Shape factor “p”
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Asfericidad
0.45 -0.85
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§ Excentricidad “e”
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No se puede mostrar la imagen. Puede que su equipo no tenga suficiente memoria para abrir la imagen o que ésta esté dañada. Reinicie el equipo y , a continuación, abra el archiv o de nuev o. Si sigue apareciendo la x roja, puede que tenga que borrar la imagen e insertarla de nuev o.
§ Asfericidad “Q”
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-0.20 – 0.72
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U
…queratocono ??
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Orbscan y elevación de la curva posterior
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§ Dr Rao:
ú Elevación 40 micras :
alarma
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§ Videoqueratógrafo
§ Barrido hendidura
meses
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ú No ectasias: 966 ojos /10
§ Diferencia entre puntos de
U
referencia:
ú Ápex corneano
ú Punto más delgado
ú Centro pupilar
Rao SN. Role of Orbscan II in screening keratoconus suspects befote refractive corneal surgery. Ophthalmology 2002, 109:1642-1646
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is
§ Imágenes Scheimpflug
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Pentacam (Oculus, Inc., Lynnwood, WA)
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§ Módulo de detección de queratocono:
ú Paquimetría
ú Reconocimiento y clasificación del cono (índices)
U
§ Elevación posterior: > 20 micras
Oculus Pentacam Interpretation Guideline. 2006.Oculus Optikgerate GMBH. www.oculus.de
Pentacam
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§
§
§
§
delgado
Índice de progresión
córneas normales: 1.0
Progresión promedio (rojo)
Menor progresión (verde)
Mayor progresión (azul)
Superiores a 1.2: alto
riesgo.
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§
is
§ anillos concéntricos
§ Anillo “0” punto más
d
Módulo de
Paquimetría:
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§ Curvatura
§ Altura
§ Análisis de Fourier y Zernike
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Índices Pentacam
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§ ISV (Índice de Variación de Superficie)
ú Diferencia entre el valor promedio y radios individuales
ú Anormal >36
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§ IVA (Índice de Asimetría Vertical):
ú Grado de simetría de los radios con respecto al meridiano
horizontal
ú Anormal >0.28
Discusión
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§ No existe consenso para definir “ectasia corneal”
§ Tecnología : diagnostico ?
§ Investigaciones: Umbral entre córnea sana y
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queratocono
§ I-S, KISA, KPI, CTI
§ Datos mas estrictos:
ú 35 micras de elevación posterior (orbscan)
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ú 20 micras (pentacam)