La Bioética y las Políticas Públicas en Salud Juan Rivero Legarreta

La Bioética y las Políticas Públicas en Salud Juan Rivero Legarreta

La Bioética y las Políticas Públicas en Salud Juan Rivero Legarreta Estibaliz Sáenz de Cámara Olano Alexandra Olmos Pérez1 * El desarrollo tecnológico y científico, el pluralismo, la emancipación y el desastre pueden ser palabras clave para definir los tiempos que vivimos. El escenario de la posguerra en el siglo XX fue devastador por la escala de destrucción de la que fue testigo el mundo entero, y llegamos a la contundente verdad de que los seres humanos somos capaces de maravillarnos pero también de aterrorizarnos unos a otros y de poner en peligro no solamente la vida de nuestros iguales, sino la posibilidad misma de la continuidad de la vida en general, o de la vida como la conocemos, especialmente en condiciones dignas. Este es el escenario que reclama el surgimiento de estándares éticos y de intercambio de conocimiento más allá del científico para orientar el desarrollo: el hombre se enfrenta con sus propios límites y se percata no solamente de la cantidad de poder, sino del valor que tiene aquello sobre lo cual es capaz de ejercerlo, que es la vida misma. Si bien existen innumerables definiciones en torno al concepto de bioética, que oscilan entre concebirla como un disciplina independiente, una ética aplicada, una metodología de análisis, es un hecho que podemos coincidir en que es un área del conocimiento que si bien todavía se encuentra en etapa naciente tiene en claro objetivo de constituir un espacio de diálogo interdisciplinario, plural, laico e incluyente en el cual se aborden los dilemas que surgen a raíz de las consecuencias actuales o posibles que las nuevas tecnologías o el desarrollo del conocimiento científico, así como los cambios sociales, económicos y culturales tengan en el ​
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es decir en la vida en su sentido más amplio. La preocupación por la vida humana y no humana es entonces el centro de la reflexión y la discusión bioética, y por tanto requiere de la interacción de diversas disciplinas, áreas y campos de conocimiento, incluyendo ciencias y humanidades por igual, cada una desde su perspectiva aportando y enriqueciéndose a la vez, y siempre respetuosa de las diversas posturas y contextos socioculturales, tomando en cuenta la necesidad de que siempre sean partícipes y destinatarias de la deliberación bioética. La bioética, como mencionamos, surge de la necesidad de configurar nuevos estándares para la toma de decisiones y para orientar el desarrollo científico y tecnológico, nunca con la idea de frenarlo, sino de dirigirlo hacia lo que * Los autores son miembros del Instituto de Formación e Investigación en Bioética y Bioderecho (INFOIBB) 1
construimos socialmente como núcleo axiológico, que es lo que nos permite incluso comprendernos a nosotros mismos en nuestro rol dentro del ​
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. La finalidad de la reflexión bioética es, entonces, no solamente generar conciencia en torno a las potenciales y actuales consecuencias que nuestras acciones como género humano puedan tener sobre ese ​
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, sino a hacer reconsideraciones en el plano de la ética, de las normas –morales y jurídicas­ que rigen a nuestras sociedades, y en ese sentido regulan nuestras relaciones ya no solamente entre seres humanos, sino con ​
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en términos generales. Si Savater decía que, para Robinson Crusoe, la ética surgía al momento en que encontraba la huella de Viernes –el nativo que habitaba la isla en la que Robinson naufraga­ en la arena, podríamos decir que la bioética surge para el ser humano al momento en que nos enfrentamos a ​
lo vivo como posible afectado de nuestras acciones. Parte del contexto en que surge la bioética es, por supuesto, el desarrollo tecnológico y sus aplicaciones específicamente en el ámbito biomédico y clínico. Podemos remontarnos a los juicios de Nüremberg, donde se abordaron en gran medida las atrocidades cometidas por los médicos del régimen alemán Nazi en prisioneros de guerra en la segunda guerra mundial, y que sentaron las bases de la ética en investigación científica con participación de seres humanos. Asimismo, podemos mencionar el descubrimiento de la estructura del ADN en 1953, que dio pie al desarrollo exponencial que ha tenido hasta nuestros días la genética; el primer transplante renal en 1954, que puso a prueba cánones fundamentales de la ética médica de la tradición hipocrática como es “no dañar”, en virtud de que esto abre la posibilidad a extraer un órgano en buenas condiciones a un paciente sano, disminuyendo su calidad de vida en gran medida, a efecto de salvar la vida a otra persona; la aprobación por la Food and Drug Administration del primer anticonceptivo oral Enovid en 1960 en los Estados Unidos, que permite a la mujer decidir ya no solamente sobre su sexualidad, sino sobre convertirse en madre o no, surgiendo así los ahora tan extendidos derechos reproductivos; el inicio de la hemodiálisis crónica como terapia para pacientes con insuficiencia renal, que dada la escasez del recurso frente a la necesidad de la población obligó a que se formara el primer antecedente de los actuales comités de bioética en la ciudad de Seattle, Washington; el primer transplante de corazón en 1967, que llevó a la polémica redefinición de muerte por el Comité ​
Ad Hoc de la Facultad de Medicina de la prestigiada universidad de Harvard; el primer nacimiento resultado de una fecundación ​
in Vitro en 1978 –Baby Louise Brown­, que abre un mundo de posibilidades en el campo de los derechos reproductivos, pero a su vez genera enormes controversias desde el derecho civil y familiar, así como las normas morales que habrían de regir las relaciones médico­paciente en ese ámbito naciente de la ciencia; el uso de soporte vital en enfermos terminales o en estados alterados de conciencia y el desarrollo paralelo de la medicina paliativa, que dio pie a grandes controversias en el ámbito de lo jurídico en todo el mundo y que sigue siendo a la fecha motivo de dilemas en el ámbito clínico frente a la creciente prevalencia de las enfermedades crónico­degenerativas, entre muchos otros. Es en ese sentido que Stephen Toulmin escribió su conocido artículo ​
How Medicine Saved the Life of Ethics, ​
publicado en 1982 en la revista ​
Perspectives in Biology and Medicne​
, en el cual señala que la reflexión en el campo de la ética había sido relegada dentro de las disciplinas filosóficas y que sus preocupaciones se concentraban más bien al ámbito del lenguaje y la lógica, por lo que de alguna manera la crisis que en la práctica sufría la ética médica ante todos estos nuevos sucesos sociales y desarrollos tecnológicos resucitó la necesidad de replantear y redirigir la discusión. El planteamiento de Toulmin nos deja ver el panorama que se percibía a finales del siglo XX, y ese sentimiento de incertidumbre y desorientación, puesto que pareciera que, como Van R. Potter advertía, nuestra noción de progreso y desarrollo –en términos científicos, tecnológicos y económicos­ se veía confrontada con la pregunta ética ¿hacia dónde es hacia adelante?, y sacudía desde la base nuestra moral y el sistema de valores que conformaban nuestro entender social. La toma de decisiones en el ámbito clínico y biomédico trasciende de lo ético a lo jurídico puesto que, como sabemos, la salud es un derecho humano plenamente reconocido, y que no solamente se ha interpretado como derecho acceso a los servicios de salud disponibles, sino como el derecho a que el Estado proporcione las condiciones que posibiliten a la persona gozar del grado más alto de salud y bienestar. En ese sentido, el derecho es sin duda una herramienta muy útil para lograr dichas condiciones, estableciendo ciertos mínimos a través de normas de carácter vinculante que además sientan las bases de derechos y obligaciones recíprocas. No obstante, las políticas públicas son también un medio necesario para generar un entorno en el que los derechos que se encuentran reconocidos y garantizados por el orden jurídico puedan hacerse efectivos en la práctica. Las políticas públicas, entendidas en su sentido más amplio como la elección –en este caso por parte de la instancia gubernamental facultada para ello­ de un curso de acción, están enfocadas a objetivos específicos en determinadas circunstancias y en condiciones espacio­temporales concretas. En ese sentido, si bien están siempre fundamentadas en normas jurídicas –desde el punto de vista de la legitimidad para tomar cierto tipo de decisiones, implementar cierto tipo de acciones y utilizar recursos públicos para llevarlas a cabo­, y pueden apoyarse y reflejarse en ellas, tienen una finalidad y un alcance distintos. La política pública siempre buscará resolver un problema concreto, y puede estar dirigido a ciertos grupos de personas, y estar diseñada por un periodo de tiempo determinado. En ese sentido, como señalamos con anterioridad, la palabra clave cuando hablamos de política pública es ​
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: de objetivos, de alternativas o cursos de acción para conseguirlos, de medios o recursos, de destinatarios, entre otros. La caracterización misma de un hecho social como un problema que debe ser resuelto con recursos públicos es una decisión política, y por lo tanto requiere una serie de análisis que permitan su plena efectividad. Aunado a lo anterior, es fundamental agregar que las decisiones que se toman en el ámbito de la política deben tener un referente ético, es decir que desde la elección de los objetivos debemos apelar no solamente a la efectividad, sino a ciertos valores que rigen nuestra convivencia social, como pueden ser la justicia, la igualdad, el respeto a la dignidad, entre otros. Así, cada etapa en el diseño, desarrollo y ejecución de una política pública es necesario incorporar estándares éticos, puesto que, como hemos dicho, ​
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es la palabra clave cuando hablamos de este tipo de acciones, pero es también la palabra clave de la reflexión ética –evidentemente, si no hubiera alternativas entre las cuales elegir, no quedaría espacio para la ética. En el ámbito de la salud las políticas públicas juegan un papel fundamental dada la complejidad de las sociedades humanas y de los individuos que la conforman. Los conceptos mismos de salud y enfermedad tienen una base biológica pero se interpretan en contextos socio­culturales tan diversos que plantean siempre nuevos retos ineludibles para la medicina, la ciencia, el derecho, la ética y la moral, entre otros. La definición de las necesidades en el ámbito de la salud no es un asunto sencillo, precisamente frente al mosaico de posibilidades de acción e interpretación de los fenómenos que podemos llevar a cabo los seres humanos, además de que la salud es uno componente más dentro de los sistemas de valores que se construyen intersubjetivamente en cada una de las sociedades humanas. En ese sentido, los seres humanos percibimos, interpretamos, valoramos y entendemos la salud de más de una forma. La toma de decisiones en este ámbito se hace complejo, aún cuando contamos con el conocimiento científico que puede considerarse como información que aspira a la objetividad ­aunque podemos también discutir qué tan objetiva, y qué tan política incluso, es la ciencia misma en términos generales, por la simple razón de que en ella interviene siempre el elemento subjetivo, que somos los seres humanos. La salud es en general un bien social, una condición ideal a la que aspiramos como humanidad. Entendemos que un problema de salud disminuye nuestra calidad de vida, que dañar la salud de otros es no respetar su dignidad, e incluso es considerado generalmente como inmoral y/o antijurídico llevar a cabo acciones que menoscaben la salud de otros. En fin, concebimos el respeto, cuidado y consideración por la salud ajena como necesario para la convivencia social, y como elemento indispensable del trato que nos merecemos unos a otros como seres humanos que somos. Dicho lo anterior, no podemos soslayar la medicalización de la salud, por lo menos en el contexto de las sociedades de tradición occidental e industrializadas, lo cual nos sumerge en la dinámica del desarrollo tecnológico y científico –nuevamente desde la perspectiva que caracteriza el contexto al que nos referimos­ y sus aplicaciones en la salud, desde el descubrimiento, diagnóstico, tratamiento, erradicación, de la enfermedad hasta la potencialización de la salud y el mejoramiento de la calidad de vida. Con esto queremos decir que hoy en día no entendemos a la salud sin el acceso a información científica y a los beneficios del perfeccionamiento de la técnica y el desarrollo de nuevas tecnologías. Conflictos como la comercialización de la salud y el establecimiento de precios justos y productos accesibles, los procesos de desarrollo de medicamentos y tratamientos –desde la elección de las enfermedades a las cuales se destinan recursos, hasta el proceso de investigación en sí­, la regulación a la industria farmacéutica, la generación, distribución y utilización de medios y recursos públicos para generar infraestructura para la promoción, educación, prevención y atención en salud, así como la administración de la escasez de los mismos, la priorización en casos de emergencia, la formación de recursos humanos para salud y la regulación para el ejercicio de la profesión médica, entre muchos otros, no son ajenos a las reflexiones que actualmente enfrentamos en el ámbito de la salud, y que sin duda han sido objeto de consideración para los bioeticistas. Asimismo, recientemente se ha incursionado en el estudio de la salud humana desde una perspectiva más holística que la vincula con factores como los hábitos de consumo, los modelos de producción detrás de la industria de consumo, el medio ambiente, las condiciones de trabajo, el entorno social, entre otros. Como vimos con anterioridad, la bioética surge frente a la necesidad de replantear los estándares éticos a través de la interacción entre diversas áreas del conocimiento, así como diferentes perspectivas, dada la complejidad que presenta la realidad contemporánea. El ámbito de la salud no es la excepción, puesto que no solamente reclama una análisis de ese nivel, sino que guarda una relación fundamental con la idea de ​
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, puesto que como seres humanos somos parte interactuante del ​
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, y de éste depende también nuestra salud y nuestra calidad de vida presente y futura. Es por ello que es fundamental hoy en día integrar un análisis bioético en el diseño, desarrollo e implementación de las políticas públicas que se generan con el objetivo de mejorar la salud de las personas. No solamente porque cualquier decisión que tomemos requiere un panorama amplísimo sobre las consecuencias y alternativas, que sin duda la bioética en su carácter interdisciplinario es capaz de aportar, sino por la enorme responsabilidad que tenemos cuando tomamos decisiones que puedan afectar directamente la noción misma de ​
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en términos humanos y no humanos. Dentro de las consideraciones que deben hacerse al plantear un curso de acción y destinar recursos públicos para la consecución de los objetivos planteados, especialmente en el ámbito biomédico y clínico, están los límites éticos que deben responder a un análisis integral de los valores que están en juego al llevar a cabo una toma de decisiones que pueda afectar a las personas en su dignidad, y por supuesto que pudiera además afectar a la vida en general. Si bien es cierto que podemos decir que hoy en día hemos alcanzado una velocidad sin precedentes en el desarrollo científico y tecnológico, podemos también entonces decir que nuestra responsabilidad ética es directamente proporcional dado el amplio espectro de posibilidades y consecuencias previsibles e imprevisibles, que por una parte parecen resolver muchas de nuestras necesidades, mientras que por otra aumentan nuestra vulnerabilidad. La pregunta obligada sería ¿todo aquello que puede hacerse, debe hacerse? No podemos y no debemos frenar el conocimiento, sino que como Potter nos advertía en su multicitada obra ​
Bioethics. Bridge to the Future, publicada en 1971, hace falta generar un conocimiento sobre cómo emplear el conocimiento, lo que él llamaba sabiduría. Es esa sabiduría la que debe gobernar al momento de tomar una decisión en el ámbito de la política pública en general, y en particular cuando se trata de la salud humana. BIBLIOGRAFÍA Beauchamp, Tom L. and Childress, James F., ​
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