Tratamiento con Ox. Nítrico inhalado en el prematuro.

December 8-11, 2013
Omni Shoreham Hotel | Washington, DC
Hot Topics in Neonatology
Madrid 20 de Febrero 2014
iNO
for premature infants
for BPD
Cèsar W. Ruiz Campillo
H. Universitari Vall d’Hebron - Barcelona
Usos del NO en prematuros
Tratamiento de la hipoxemia
aguda grave
Prevención de la
displasia broncopulmonar
3 principales RCTs
Hot Topics 2013: Green Apples
Inhaled NO for prevention of BPD
Update on the NEWNO Trial
Bradley A. Yoder, MD
Professor of Pediatrics
Division of Neonatology
University of Utah School of Medicine
Hot Topics 2013: Green Apples
Update on Preterm iNO
John P. Kinsella, MD
Professor of Pediatrics
Section of Neonatology
University of Colorado School of
Medicine
Colorado Children’s Hospital
Aurora, CO
NEWNO Trial: metodología
< 1250 g al nacer
< 30 semanas de gestación
Con VM a los 5-14 días
NEWNO Trial: metodología
25
ppm NO
20
229 222
15
Placebo
iNO
10
5
0
1
3
5
7
9
11
13 15
Días
17
19
21
23
25
NEWNO Trial: resultados NS
Supervivencia sin displasia broncopulmonar
50,0%
40,0%
31,5%
34,9%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
Placebo
iNO
NEWNO Trial: resultados NS
Supervivencia sin displasia broncopulmonar
47,6%
50,0%
40,0%
32,1%
32,4%
30,0%
28,3%
Placebo
iNO
20,0%
10,0%
0,0%
<27 SG
≥27 SG
NEWNO Trial: resultados NS
Supervivencia sin displasia broncopulmonar
50,0%
45,5%
40,0%
35,5%
31,8%
30,0%
30,0%
35,4%
32,5%
Placebo
iNO
20,0%
10,0%
0,0%
Blancos
Negros
Hispánicos
NEWNO Trial: resultados NS
Resultados secundarios
120
105,0 108,3
100
88,0 91,0
Días
80
60
55,3 53,7
Placebo
iNO
40
20
0
Soporte
respiratorio
Hospitalización
Oxigenoterapia
NEWNO Trial: resultados NS
Resultados a los 12 meses
70,0%
60,0%
60,5%
53,5%
50,0%
43,6%
40,0%
39,4%
44,6% 43,4%
Placebo
30,0%
iNO
20,0%
10,0%
0,0%
Medicación
respiratoria
Oxigenoterapia
Hospitalización
respiratoria
NEWNO Trial: resultados NS
Efectos adversos
100,0%
90,0%
80,0%
70,0%
60,0%
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
94,5% 94,8%
45,5% 45,9%
Placebo
iNO
5,0% 2,6%
Alguno
Graves
Que impliquen
parar el estudio
Estudio Kinsella: metodología
500 -1250 g al nacer
Inclusión antes de 72 horas
iNO hasta las 30 SG
iNO no invasivo
124 neonatos (59 iNO+65 controles)
Estudio Kinsella: resultados NS
Displasia broncopulmonar
50,0%
40,0%
40,0%
42,0%
Placebo
iNO
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
Estudio Kinsella 2006 NEJM
Displasia broncopulmonar
78,5% 75,8%
80,0%
70,0%
65,0% 68,0%
65,6% 63,3%
60,0%
59,6%
50,0%
Placebo
40,0%
29,8%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
Todos
500-749 g
750-999 g
1000-1250 g
iNO
Conclusiones Hot Topics 2013
El iNO, tanto para prematuros intubados
como no intubados, no parece aportar
beneficios en la reducción de la tasa de
muerte o displasia broncopulmonar
Pero tampoco aumenta la morbilidad en
los pacientes que lo reciben
3 metaanálisis completos
3 metaanálisis completos
3 metaanálisis completos
Resultados contradictorios
Globalmente, diferencias NS en
muerte, DBP, lesiones cerebrales ni
neurodesarrollo
Ningún resultado secundario con
diferencias entre iNO y controles (PCA,
fugas aéreas, ROP, hemorragia
pulmonar, metHb)
Resultados contradictorios
Algún subanálisis y estudios individuales
sí hallan diferencias significativas:
• Muerte
• DBP
• Parálisis cerebral
• Neurodesarrollo
El iNO debería funcionar
Lesión pulmonar neonatal
↓ VEGF
Llegada
Cambios
Aumento
↓ surfactante
neutrófilos musculatura miofibrobalstos
lisa vía aérea
Hipoplasia Activación
alveolar citoquinas
Hiperreactividad
Depósitos
de elastina
Inestabilidad
alveolar
Raffay TM, Martin RJ. Clin Perinatol 2012
¿Por qué no funciona?
En el recién nacido prematuro:
• Las reacciones del NO son menos eficaces
• El NO2 es más lesivo para los tejidos
• Tienen menos metHb reductasa
• No se conoce la funcionalidad de la
guanilciclasa
• Hiperoxia + inflamación = ↑ actividad
fosfodiesterasa → inactivación GMPc
• STOP iNO → HTP de rebote
Raffay TM, Martin RJ. Clin Perinatol 2012
Son necesarios más estudios
Estudios más homogéneos:
• Tiempos de aleatorización
• Dosis de NO
• Variables estudiadas
• Tiempo de administración
Estudios en casos más concretos:
• Hipoplasia pulmonar
• Reagudización de DBP
• Hipertensión pulmonar demostrada
• Ventilación mecánica prolongada
• Dosis de NO más altas
Cole FS, et al. Pediatrics 2011
Conclusiones y recomendaciones
El iNO parece seguro a corto y largo plazo en
el prematuro, incluso a dosis altas
La evidencia no apoya el uso de iNO de
rescate en los prematuros gravemente
enfermos
No se puede recomendar el uso rutinario de
iNO en los prematuros con insuficiencia
respiratoria como medida preventiva de DBP
o de lesión cerebral
iNO
for premature infants
for BPD
Muchas gracias.