INGESTIÓN DE CuErpoS ExTrañoS

Capítulo
2
INGESTIÓN DE
Cuerpos extraños
Santiago García López, Judith Millastre Bocos
Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
INTRODUCCIÓN
Con el término cuerpos extraños digestivos (CE) nos referimos a aquella situación en la que un “objeto” diferente a un alimento, una parte no comestible de
él, o incluso un alimento normal, pero detenido anómalamente, se encuentra
en el interior del tubo digestivo. Allí puede llegar ingerido (lo más frecuente)
o introducido por vía anal, de forma voluntaria o involuntaria. Los CE posibles
son muy variados, desde los más habituales (“bolo de carne”, huesos o espinas
en adultos, monedas en niños), hasta los más “extraños”, especialmente si la
ingestión es voluntaria.
Los CE son una situación frecuente y constituyen la segunda causa de urgencia endoscópica en nuestros hospitales. Son especialmente habituales en niños
(ingesta involuntaria), aunque también lo son en adultos, sobre todo cuando
concurren factores de riesgo. Es el caso de los ancianos (visión deficiente, prótesis dentarias que disminuyen la capacidad discriminativa de la boca), pacientes con estenosis (pépticas, postquirúrgicas o neoplásicas) o trastornos motores
del esófago (hoy en día, no puede olvidarse la esofagitis eosinofílica), así como
presos y enfermos psiquiátricos, que a menudo ingieren CE de forma voluntaria.
El riesgo que conlleva un CE, varía considerablemente en función de sus características y de donde queda alojado. Globalmente, el 80-90% atravesarán
todo el tubo digestivo sin ocasionar problemas. El riesgo es mucho mayor
en aquellos con capacidad lesiva, por presentar bordes cortantes/punzantes,
gran tamaño o contenido peligroso. En ellos la probabilidad de una complicación (perforación o menos frecuentemente obstrucción o hemorragia) es considerable y nunca debe banalizarse la situación.
El manejo diagnóstico-terapéutico de los CE depende primordialmente de
sus características y localización. En muchas ocasiones se lleva a cabo desde el propio Servicio de Urgencias e intervienen diversos especialistas, con
el gastroenterólogo como endoscopista desempeñando un papel central. Las
decisiones clave son básicamente: ¿es verdaderamente necesario extraerlo o
resulta más prudente esperar a su expulsión espontánea?; si se ha de extraer
¿cuándo? (con carácter urgente o es posible o incluso preferible esperar) y
¿cómo? (por qué método y por qué tipo de especialista). En todo este proceso
es esencial balancear siempre el riesgo de una actitud expectante, frente al
de su extracción con los medios humanos disponibles en cada momento. El
presente capítulo aborda las situaciones prácticas más comunes.
11
Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA Y VALORACIÓN INICIAL
ALGORITMO 1
1. Los objetivos iniciales, de forma secuencial, son: 1) excluir compromiso
de la vía aérea (en caso de disnea, tiraje o estridor se requiere la colaboración
urgente del ORL); 2) descartar la existencia de una complicación (especialmente
perforación); y 3) confirmar la presencia y localización del CE. Todo ello requiere
de una anamnesis dirigida, un adecuado examen físico y sobre todo de las pruebas complementarias apropiadas para el caso concreto.
2. La anamnesis permite concretar las características del CE y por tanto su
capacidad lesiva (tamaño, consistencia, bordes), tiempo desde su ingesta (aumenta la probabilidad de complicaciones) y existencia de factores predisponentes (enfermedad por reflujo gastroesofágico, trastorno motor, cirugía digestiva
o ingestión de cáusticos). Los síntomas pueden orientar sobre la localización y
existencia o no del CE. La exploración física suele ser normal pero siempre se
debe descartar que exista crepitación, por enfisema subcutáneo, signo inequívoco de perforación y que contraindica cualquier maniobra endoscópica. Para
confirmar la existencia del CE, localizarlo y excluir complicaciones, indicaremos
uno o más estudios radiológicos, según la sospecha clínica:
A. Radiología simple:
• Cervical (frontal y lateral, técnica de partes blandas).
• Tórax PA-L.
• Abdomen simple.
B. TC (cervical, torácico o abdominal): indicado ante la sospecha de complicación no confirmada, o en CE de alto riesgo, incluso no radiopacos.
C. Esofagograma con contraste: se desaconseja, por su mínimo valor diagnóstico y porque, entorpece y demora una endoscopia ulterior, además de
aumentar el riesgo de broncoaspiración. Nunca debe realizarse si hay sospecha de complicación. Si en algún caso se considerase necesario se recomienda contraste hidrosoluble.
3. Ante la evidencia o elevada sospecha de complicación (generalmente perforación) se debe solicitar consulta quirúrgica, (ORL, cirugía torácica o general
según el caso) y nos abstendremos de realizar maniobras endoscópicas.
4. Si no existe evidencia o elevada sospecha de complicación debe decidirse
cuál es la mejor alternativa terapéutica para cada caso concreto (algoritmos 2,
3 y 4). Si se opta por la extracción, como norma general se ha de practicar de la
forma menos invasiva posible.
12
2 - Ingestión de cuerpos extraños
EVALUACIÓN INICIAL ANTE LA SOSPECHA DE INGESTIÓN
DE UN CUERPO EXTRAÑO (CE)
1
Objetivos prioritarios:
- Evaluar permeabilidad vía aérea
- Descartar complicaciones
- Confirmar y localizar CE
¿Compromiso de la vía aérea1?
NO
SÍ
2
Consulta urgente con ORL
(ocasionalmente
broncoscopista)
Anamnesis dirigida
+
Exploración física
+
Estudios radiológicos
¿Complicación?
SÍ
3
Abstenerse
de maniobras
endoscópicas
Consultar con cirugía
1
NO
4
Decisión terapéutica
según tipo de
CE y localización
(algoritmos 2, 3 y 4)
Disnea, tiraje o estridor.
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Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología
Manejo de los cuerpos extraños esofágicos
ALGORITMO 2
1. El esófago es el órgano donde con mayor frecuencia queda impactado un
CE (75% del total). Éstos suelen detenerse en las zonas habituales de estrechez
anatómica (cricofaríngeo, arco aórtico, supracardial) o en estenosis patológicas.
Las alteraciones motoras también son un factor predisponente.
2. La actitud terapéutica depende, en gran medida, del potencial lesivo del
CE. En este punto, deben distinguirse 2 situaciones completamente diferentes;
1) CE cortante/punzante y 2) CE romos (monedas y otros) o bolo alimenticio
impactado (sin huesos o espinas). Esta clasificación simple permite ponderar el
riesgo potencial de cada caso.
3. Lo más frecuente en el adulto es la impactación de un bolo alimenticio, es-
pecialmente el “bolo de carne”, sobre todo cuando existe una patología esofágica
coexistente. No es un cuadro banal, pero comporta menos riesgo que otros CE.
La recomendación terapéutica depende de la existencia o no de sialorrea. Si la
hay implica obstrucción esofágica completa y riesgo de aspiración (además de lo
molesto que resulta para el paciente), por lo que la extracción endoscópica ha de
realizarse en las primeras 6 horas. En ausencia de sialorrea podemos administrar
un relajante del músculo liso (glucagón; 1,5-2 mg en bolo i.v.) y si el cuadro no
se resuelve en 12 horas, proceder a la extracción endoscópica.
4. En los CE de bordes cortantes o punzantes el riesgo de complicaciones
es elevado. La prudencia es especialmente importante en estos casos, así como
la experiencia de los profesionales implicados, que han de ponderar de forma
crítica su capacidad de resolver la situación. Debe disponerse del material adecuado y de personal auxiliar entrenado (no siempre posible, en dependencia del
horario), así como de radiología reciente que descarte perforación. Si decidimos
que la extracción endoscópica no es posible y segura (a priori o durante el procedimiento), consultaremos con el ORL (o cirujano torácico).
5. La presencia de un CE romo en el esófago (paradigma, por su frecuencia,
las monedas en niños) hace necesaria su extracción precoz (máximo 12 horas).
Probablemente el tiempo de extracción deba ser menor si el CE permanece alojado en el esófago cervical o medio y resulta aceptable que sea superior si se
localiza en tercio distal. El mal agarre de muchos de estos CE hace que puedan
soltarse durante la extracción, con el riesgo de que se transformen en un CE
respiratorio. Siempre se ha de disponer del material necesario para solventar
esta complicación. Además debe considerarse la intubación en niños o en presos
y el uso de asa con red, dado que simplifica la extracción y la hace más segura.
14
2 - Ingestión de cuerpos extraños
1
CUERPO EXTRAÑO EN EL ESÓFAGO
2
¿Características del CE?
4
3
Bolo alimenticio
5
CE punzante o
cortante
CE romo
(monedas, etc.)
¿Sialorrea?
NO
Glucagón
(o diazepán)
SÍ
Endoscopia
precoz
(< 6 horas)
(± glucagón)
¿Resolución
clínica?
Endoscopia
diferida (±
otros estudios)
NO
Endoscopia precoz
(6 horas quizá en
cervical o medio y
hasta 24 en distal) 1, 2
¿Resolución endoscópica?
NO
(12 horas) 4
SÍ
Endoscopia
urgente 1-3
Esofagoscopia
rígida (ORL)
SÍ
Observación
clínica
Endoscopia
Considerar necesidad de intubación, si el CE es de difícil agarre (sobre todo en CE romos) y existe la
posibilidad de que se suelte en hipofaringe y entre en la vía respiratoria.
Considerar el uso de sobretubo en CE especialmente peligrosos (sobre todo en CE cortantes/punzantes).
3
Si la extracción endoscópica no es posible o resulta demasiado arriesgada, desistir y reconsiderar
alternativa (extracción por endoscopia rígida por el ORL).
4
Desaparece la clínica, puede beber agua sin problemas.
1
2
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Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología
Manejo de los cuerpos extraños gástricos
ALGORITMO 3
1. Los CE que han llegado al estómago generalmente atravesarán el resto del
tubo digestivo sin provocar complicaciones, salvo si son cortantes/punzantes
o de gran tamaño. En el primer caso (CE cortantes/punzantes), independientemente de su tamaño, existe riesgo de lesionar la pared, tanto en el estómago,
como en cualquier parte del tubo digestivo, a medida que se produce su progresión en sentido caudal. En el caso de los CE grandes, aunque sean romos, pueden
impactarse y no progresar, lesionando finalmente también la mucosa o menos
frecuentemente obstruyendo la luz. Por tanto, nuevamente, las características
del CE son las que condicionan la actitud terapéutica más recomendable.
2. Tras la ingestión de CE romos, la actitud viene determinada por su tamaño
y, en menor medida, por su forma. Cuando se trata de CE redondeados (ejemplo
típico las monedas) de diámetro > 2-2,5 cm alargados de longitud > 5-7 cm,
difícilmente progresarán por todo el tubo digestivo, y por ello resulta indicada su
extracción endoscópica, antes de 24 horas. Si el diámetro o la longitud (según
sean redondeados o alargados) son inferiores, cabe la observación radiológica
semanal, actuando en consecuencia. Si no existe progresión tras un período prudente estimado en 3-4 semanas, es mejor proceder a su extracción endoscópica.
Estas normas generales no son aplicables a pacientes con estómago intervenido
o con patología conocida que dificulte su vaciado (estenosis pilórica parcial, etcétera)...
3. Los CE cortantes/punzantes deben ser extraídos de forma urgente, para
evitar complicaciones. De hecho, si el CE cortante o punzante atraviesa el píloro,
la probabilidad de lesionar la pared del intestino delgado es quizá aún mayor.
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2 - Ingestión de cuerpos extraños
1
CUERPO EXTRAÑO EN EL ESTÓMAGO
¿Características del cuerpo extraño?
SÍ
NO
3
2
Romo
Punzante o cortante
Redondos: < 2-2,5 cm (*)
Alargados: < 5-7 cm
SÍ
NO
Control Rx
semanal1
¿Progresión en
3-4 semanas?
SÍ
Actitud
expectante
NO
Extracción
endoscópica
electiva2,3
Extracción
endoscópica
< 24 horas2,3
Endoscopia
urgente2,3
Control radiológico semanal, siempre que sea radiopaco.
Considerar intubación orotraqueal ante previsible mal agarre del cuerpo o mala colaboración del paciente.
Si el intento de extracción endoscópica no parece seguro, desistir y considerar alternativas.
(*) Diámetro moneda de 2 Euros = 2,5 cm.
1
2
3
17
Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología
Situaciones especiales
ALGORITMO 4
1. Nos referimos a casos concretos cuyas particularidades específicas son
determinantes en su manejo, por el tipo de CE o de paciente.
2. Las pilas pueden provocar lesión de la pared, además de por presión, por
quemadura eléctrica y por fuga de las sustancias corrosivas que contienen. Este
contenido añade el riesgo potencial de intoxicación (mercurio, etc.). El tratamiento viene condicionado por el tipo de pila y dónde queda detenida. Las pilas
convencionales son menos peligrosas que las alcalinas y mucho menos que las
“pilas botón”. Estas últimas contienen elementos altamente cáusticos y pueden
provocar perforación de la pared en pocas horas. Cuando se alojan en esófago el
riesgo de lesión mucosa es mucho mayor (especialmente por el contacto mantenido con la misma zona de la mucosa), mientras que si ya están en estómago
muy probablemente no ocasionarán problemas. Así, cuando la pila se encuentra
en esófago, independientemente del tipo que sea, debe ser extraída de forma
urgente. Por el contrario, cuando la pila está en estómago el tipo de pila es más
importante. Si se trata de una pila botón se recomienda su extracción precoz-urgente. Para el resto de pilas alojadas en el estómago resulta razonable, tanto su
extracción precoz como permitir su progresión espontánea con controles radiológicos. Si no progresan en 24-48 horas también se recomienda su extracción.
3. La ingestión de pequeños paquetes de droga en preservativos de látex
es una forma relativamente frecuente de transporte de drogas ilícitas. Nunca
debemos intentar su extracción endoscópica ya que nuestras maniobras pueden
romper el continente, liberar el contenido y provocar la muerte por sobredosis.
Resulta más prudente controlar la progresión de la/s bolsa/s (la mayoría son
visibles radiológicamente) hasta su expulsión espontánea por las heces. Mientras
el paquete con droga esté alojado en estómago, administraremos antisecretores.
El uso de laxantes para acelerar el tránsito, es discutible. Si en un período de 48
horas el sujeto no ha expulsado la/s bolsa/s o aparece cualquier síntoma que
sugiera la liberación y absorción de la droga, se debe intervenir quirúrgicamente.
4. En el caso de los presos, si bien el manejo del CE sería el mismo, existen
algunas particularidades que merecen ser destacadas. Las más importantes son:
1) muchas veces son CE múltiples (realizar siempre radiología de tórax y abdomen, incluida área rectal) y especialmente peligrosos (aunque en ocasiones van
“protegidos”) y 2) es previsible una mala colaboración del paciente, lo que hace
recomendable sedación profunda, a veces con intubación orotraqueal.
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2 - Ingestión de cuerpos extraños
1
SITUACIONES ESPECIALES
2
Pilas
3
Paquetes de droga
Actuación habitual pero
tener presente1-3:
Estómago
- Multiplicidad y
peligrosidad de los CE
¿Tipo de pila?
Botón
Endoscopia
urgente1,2
Presos
Nunca endoscopia
Observación
¿Localización?
Esófago
4
- Mala colaboración
paciente
Convencional o
alcalina
Alternativas: endoscopia
precoz o control Rx
Considerar intubación orotraqueal ante previsible mal agarre del cuerpo o mala colaboración del
paciente.
Si la extracción resulta demasiado compleja o arriesgada, desistir y considerar alternativas.
3
Realizar radiología de tórax y abdomen, incluyendo la región anorrectal.
1
2
19
Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología
Figura. En la parte izquierda se aprecian diversos accesorios para la extracción endoscópica
(de arriba abajo: sobretubo, campana de látex, asas y pinzas diversas); en la parte central,
una radiología simple que permite ver la multiplicidad de cuerpos extraños, en este caso
pilas, habitual en los presos; en la parte derecha, una TC que es extremadamente útil
en casos concretos (la imagen muestra una perforación hacia el hígado desde duodeno,
producida por un “simple” palillo). Las imágenes son una cortesía del Dr. Miguel Angel
Simón (Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa) y del Dr. Eduardo Bajador (Hospital
Universitario Miguel Servet).
Errores comunes en la práctica clínica
1. No informar adecuadamente al paciente. El enfermo siempre debe ser
informado empleando términos comprensibles y adaptados a SU CASO CONCRETO, balanceando los riesgos y el porqué de nuestra recomendación terapéutica. En algunas situaciones estos riesgos son escasos. En otras, sin embargo,
son considerables, tanto si se decide una actitud conservadora, como si se opta
por la extracción. Aunque ésta sea realizada de urgencia, la información y obtención del consentimiento escrito es tanto o más importante.
2. Falta de prudencia. La prudencia es esencial antes y durante la endoscopia. Antes de llevar a cabo el procedimiento, el endoscopista ha de sopesar
su experiencia y capacidad de extraer el CE concreto y no “aventurarse” sin las
“garantías” de éxito suficientes. Incluso para un endoscopista experto, la extracción del CE puede ser más difícil de lo previsto o implicar un riesgo de iatrogenia
inasumible. En tales casos “empecinarse” en la extracción es un error y debemos
dar paso al ORL o al cirujano.
20
2 - Ingestión de cuerpos extraños
3. Técnica “poco cuidadosa”. Antes de comenzar la endoscopia siempre revisaremos el material accesorio que podamos necesitar. Durante la misma nunca
realizaremos maniobras bruscas o intempestivas. No es prudente empujar el CE
(nos referimos esencialmente al “bolo de carne” impactado en esófago), salvo
que comprobemos firmemente que no hay una estenosis distal y estemos seguros de que no contiene fragmentos de hueso o espinas.
Tabla 1. Recomendaciones técnicas para el tratamiento endoscópico de un CE
digestivo
• Introducir el aparato con visión directa, visualizando hipofaringe (sobre todo si
existe sospecha de CE alojado en el esófago cervical)
• Maniobras siempre “delicadas”, evitar brusquedad
• Evaluar las características del CE a extraer; situación, posición, puntos de
agarre, zonas punzantes y cortantes
• No empujar el CE (en alguna ocasión, si comprobamos fehacientemente que
hay adecuada luz distal, podría empujarse parcialmente y preferiblemente
comenzando desde la zona distal del CE, en el caso del “bolo impactado”)
• Si el CE es esofágico, realizar las maniobras con insuflación máxima
• Decidir zona de mejor agarre, comprobar que no está enclavado (si lo está
el cuidado debe ser máximo), orientarlo al eje más favorable respecto al del
esófago, ayudarnos de las fases de relajación del músculo esofágico y en
ocasiones giros semicirculares para minimizar el daño mucoso. Detenernos ante
la mínima resistencia. En objetos alargados, hiperextender el cuello cuando el
CE atraviesa esófago superior/faringe
• Considerar multiplicidad de objetos ingeridos, especialmente en casos
específicos
• Vigilar en todo momento la posibilidad de iatrogenia
BibLiografía
1. Santiago García-López, Kattalin Aspuru. Cuerpos extraños. En: Miguel Montoro, Juan Carlos
García Pagán Editores. Gastroenterología y Hepatología, problemas comunes en la práctica
clínica. 2ª edición. Jarpyo Editores. Madrid-Barcelona; 2012: 229-42.
2. Pfau PR, Ginsberg GG. Cuerpos extraños y bezoares. En: Feldman M, Friedman LS, Brandt
LJ, Editores. Sleisenger y Fordtran. Enfermedades Digestivas y Hepáticas, Fisiopatología,
Diagnóstico y Tratamiento. 8ª Edición, Elsevier, Madrid: 2008.p. 499-513.
3. Elisen GM, Baron TH, Huerta F, et al. Guidelines for the management of ingested foreign
bodies. Gastrointest Endosc 2002; 55:802-6.
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