ODONTO 8 VOL II.indd
Transcripción
ODONTO 8 VOL II.indd
. VIII • 2008 año 2 • núm nos Dentistas idad de Ciruja para la Comun n ció iza al tu Foro de Ac • Exploración de cavidad bucal y variaciones de lo normal • El dentista general y el cáncer bucal • Importancia de la genética en la patología bucal/Forma de estudio de los pacientes • Quiste paradental: reporte de dos casos • Index latinoamericano número de folio 15376. Registro en línea 14625. Indizada en el Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal. www.latindex.unam.mx EN ESTE NÚMERO… año 2 • núm. VIII • 2008 Exploración de cavidad bucal y variaciones de lo normal El dentista general y el cáncer bucal Importancia de la genética en la patología bucal/Forma de estudio de los pacientes Quiste paradental: reporte de dos casos 2008 4 10 16 20 Editorial La importancia de la genética se ha incrementado en años recientes y se ha propuesto buscar una aproximación al entendimiento de las anomalías dentomaxilofaciales, entre ellas, las dentarias, así como otras alteraciones del desarrollo. Entre los factores señalados como causales de estas anomalías se encuentran: los traumas, infecciones durante el desarrollo dental, sobredosis de radiación, disfunción glandular, raquitismo, sífilis, sarampión durante el embarazo y disturbios intrauterinos severos. Sin embargo, los elementos más comunes asociados son evolutivos en general y hereditarios en particular, lo cual es resultado de una o más mutaciones puntuales en un sistema poligénico ligado cerrado, más a menudo transmitidas con un patrón autosómico dominante. Dichas mutaciones se hallan en genes clave para el desarrollo de la dentición, como los que codifican a los factores de transcripción MSX1, PAX9 y PITX2, la proteína de señalización EDA y su receptor, EDAR. Se han identificado más de 200 genes que participan en la odontogénesis. En cuanto a la comprensión del control genético en la morfogénesis dental, recientemente se identificaron genes cuyas mutaciones causan hipodoncia: MSX1 para la forma autosómica dominante, PAX9 asociada a oligodoncia y el gen para la displasia ectodérmica anhidrótica (EDA) en la forma ligada a X. Se han observado diferencias respecto al tamaño, número y morfología de los dientes dentro de las poblaciones humanas modernas entre ellos y otras especies de primates. El gen de PAX9 juega un papel esencial en el desarrollo de dentición de los mamíferos y ha sido asociado con las agenesias dentarias selectivas en los humanos y ratones, principalmente involucrados los dientes posteriores. PAX9 pertenece a una familia de factores de transcripción que en los mamíferos tiene nueve miembros. Así mismo, se expresa ampliamente en el mesénquima derivado de la cresta neural, que incide en el desarrollo de las estructuras craneofaciales, incluidas las piezas dentarias. El proceso de desarrollo de los dientes es complejo y en él participan muchos jugadores. Esto nos lleva a pensar que tales alteraciones son condiciones genéticas heterogéneas en las que más de un gen defectuoso contribuye a que exista una gran variabilidad clínica. Los mecanismos de herencias que usualmente se presentan, son de forma autosómica dominante, con penetrancia incompleta y expresividad variable, patrones de herencia autosómica recesiva y ligada a X. Dra. Maritza Canto Pérez Especialista de la Facultad de Estomatología de la Universidad Médica “Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz” de Villa Clara, Cuba. 1 Directorio COMITÉ INTERINSTITUCIONAL INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGÍA Dr. Octavio Fiorentini Tognola INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MÉDICAS Y NUTRICIÓN Dr. Carlos Hernández Hernández INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Dr. Eduardo de la Teja Ángeles INSTITUTO NACIONAL DE PERINATOLOGÍA Dr. Manuel Suárez Aldecoa INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Dra. Herminia González Cruz INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA Dr. Vicente González Cardín HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO Dr. Vicente Cuairán Ruidiaz HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO Dra. Carolina Torres González HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO Dr. Carlos Liceaga Escalera HOSPITAL NACIONAL HOMEOPÁTICO Dra. Mónica Nezahualcóyotl Almazán HOSPITAL DE LA MUJER Dr. Javier Gutiérrez Tecua HOSPITAL GENERAL “DR. MANUEL GEA GONZÁLEZ” Dr. Manuel Yudovich Burak INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN Dr. José Manuel Salas Martínez CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI (clínica 1) Dr. Sebastián Cortés Torres HOSPITAL MÉDICA SUR Dr. Enrique Grajeda SANATORIO DURANGO Dr. José Luis Méndez Limón HOSPITAL MÉXICO Dr. Gustavo Pardo García COMITÉ UNIVERSITARIO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA (UNAM) Dr. Ramiro Jesús Sandoval FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA (UNAM) Mtro. Juan Francisco Sánchez Ruiz UNIVERSIDAD INTERCONTINENTAL Dr. José Luis Ureña Cirett UNIVERSIDAD AUTÓNOMA METROPOLITANA Dr. Ricardo Almady Revilak UNIVERSIDAD LATINOAMERICANA Dr. Francisco Magaña Moheno UNIVERSIDAD JUSTO SIERRA Juan de Dios Carrillo Rocha UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE MEXICO Dra. Cecilia González Malagón COMITÉ CIENTÍFICO COLEGIO NACIONAL DE CIRUJANOS DENTISTAS (CNCD) Dr. Salvador del Toro Medrano (Presidente) Dr. Miguel Ángel Fernández Villavicencio Dr. Antonio Copin Tovar Dr. Octavio Crespo knoffer Región Norte Dr. Jesús Subiría Moreno Región Centro Dr. Alejandro Vázquez Sandria Región Sur Dra. Beatriz Barceló Canto COMITÉ ACADÉMICO ASOCIACIÓN DENTAL MEXICANA (ADM) Dr. Rubén Morán Sánchez Dr. Armando Hernández Ramírez Dr. José Luis Castellanos Suárez Dr. Constantino Ledezma Montes Dra. Laura Díaz Guzmán COMITÉ DE ÉTICA ODONTOLÓGICA ACADEMIA MEXICANA DE ORTODONCIA ACADEMIA MEXICANA DE ENDODONCIA COLEGIO MEXICANO DE ODONTOPEDIATRÍA ACADEMIA MEXICANA DE PROSTODONCIA CONSEJO NACIONAL DE ODONTOLOGÍA RESTAURADORA ACADEMIA MEXICANA DE ODONTOLOGÍA RESTAURADORA CONSEJEROS ESTATALES COLEGIO DE ODONTÓLOGOS DE NUEVO LEÓN, A.C. Dra. Dora Elisa Villarreal Rodríguez COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE AGUASCALIENTES, A.C. Dr. Alejandro Conte COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE BAJA CALIFORNIA SUR, A. C. Dr. Jorge César Del Castillo Contreras COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE COAHUILA, A. C. Dr. Eduardo Campos Albores COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DEL ESTADO DE COLIMA, A.C. Dra. Eulalia Rodríguez Bonalez COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE MEXICALI, A. C. Dr. Ernesto Villegas COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE OAXACA, A.C. Dra. Luz Ma. Cervantes Pichardo COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DEL PUERTO DE VERACRUZ, A.C. Dr. Carlos Orlando Romero Sosa COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE TABASCO, A.C. Dr. Humberto Gallegos Padilla COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE TUXTLA, A.C. Dr. Ricardo Zorrilla COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE QUINTANA ROO, A.C. Dr. Jesús Elizalde Pérez COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DEL NORTE DEL ESTADO DE GUERRERO, A.C. Dr. Benjamín Montes Juárez COLEGIO HIDALGUENSE DE CIRUJANOS DENTISTAS, A.C. Dr. Nazario Mimila Márquez COLEGIO MICHOACANO DE CIRUJANOS DENTISTAS, A.C. Dr. Fernando Javier Fernández Hernández COLEGIO DENTAL POTOSINO, A.C. Dra. Adelina Pérez Vigna COLEGIO DENTAL TAMAULIPECO, A.C. Dr. Pedro Estrella Márquez COLEGIO DE ODONTÓLOGOS DE MORELOS, A. C. Dr. Víctor M. García Salgado ASOCIACIÓN DENTAL DE BAJA CALIFORNIA, A.C. Dr. Roberto Figueroa López ASOCIACIÓN DENTAL CAMPECHANA, A.C. Dr. Julián E. Bendimez ASOCIACIÓN DENTAL DE COL. DE CIRUJANOS DENTISTAS DEL EDO. DE CHIHUAHUA, A.C. Dr. Antonio Loya ASOCIACIÓN DENTAL DEL DISTRITO FEDERAL, A.C. Dra. Gabriela G. Carrasco Jiménez ASOCIACIÓN DENTAL DE DURANGO, A.C. Dra. Maximina Pérez Gracía ASOCIACIÓN DENTAL DEL ESTADO DE MÉXICO, A.C. Dr. Jorge A. López Camargo ASOCIACIÓN DENTAL DEL ESTADO DE PUEBLA, A.C. Dr. Marco Pablo Ramírez Oropeza ASOCIACIÓN DENTAL YUCATECA, A.C. Dr. Luis F. Arceo Triay ASOCIACIÓN DENTAL ZACATECANA, A.C. Dra. María de Jesús Carrillo Delgado ASOCIACIÓN ODONTOLÓGICA DE NAYARIT, A.C Dr. Òscar E. Ríos Magallanes ASOCIACIÓN ODONTOLÓGICA DE QUERÉTARO, A.C. Dr. Javier Elizondo Molina FEDERACIÓN DE COLEGIOS DE CIRUJANOS DENTISTAS DE GUANAJUATO, A.C. Dra. Leticia Moreno FEDERACIÓN DE ASOCIACIONES Y COLEGIOS DE CIRUJANOS DENTISTAS DEL ESTADO DE SINALOA Dra. Cecilia G. Melchor Soto SOCIEDAD ODONTOLÓGICA JALISCIENSE, A.C. Dr. Salvador Torres Castillo CONSULTORES Dra. Diana Alva Alonso Dr. Adalberto Mosqueda Taylor Dr. Rafael Ruiz Rodríguez Dr. Héctor Rincón Rodríguez Dr. Agustín Zerón y Gutiérrez de Velasco Dr. Rolando González López Dr. Miguel Peña Torres Dr. Federico Pérez Diez Dra. Gabriela Carrasco Juárez REVISTA MEXICANA DE ODONTOLOGÍA CLÍNICA®, Foro de Actualización para la Comunidad de Cirujanos Dentistas, es una publicación mensual editada por Grupo Editorial y Comunicaciones Biomédicas, S.A. de C.V., auspiciada por los Laboratorios Siegfried Rhein. El contenido editorial es responsabilidad de los autores y no necesariamente representa el pensamiento de los editores y/o Laboratorio Siegfried Rhein. Prohibida su reproducción total o parcial por cualquier medio audio o visual, electrónico o impreso, sin autorización de los editores. Certificado de Reserva de Derechos al Uso Exclusivo del Título 04-2007-022111415800. Registro ante el Centro Nacional del ISSN en trámite. Grupo Editorial y Comunicaciones Biomédicas, S.A. de C.V.: Miguel Cabrera No. 7, Int. 9, Col. Mixcoac, C.P. 03910, Tel. 35 48 95 41 del interior 01800 087 1296, e-mail: [email protected] Esta publicación fue creada con software original Adobe® Creative Suite Pemium N.P. 18040050 en plataforma Macintosh® (evita la piratería). Impresa por: Litográfica Jamsa S.A. de C.V. Santa Anita #372 Col. Evolución, Cd. Nezahualcóyotl, Edo. de México. Tels. 5765-4464 Fax 5793-6291. Tiraje 25,000 ejemplares más sobrantes. Presidente/Sr. Eduardo Aicardi Franssens, Consejeros/Lic. Miguel Zagal, C.P. Bernardo Rusakiewicz M., Editor Responsable/Dr. César Erosa González [email protected], Editor de especialidad/Dr. Fernándo Ángeles Medina, Edición y Corrección de Estilo/Lic. Ángeles Santiago Méndez, Diseño, Edición Gráfica y Arte Digital/D.G. Ariel Rodríguez Peñafiel, Jurídico/Lic. Carlos Javier Huerta Ochoa. AUSPICIADA POR: CONCIENCIA POR LA VIDA www.siegfried.com.mx Exploración de cavidad bucal y variaciones de lo normal Autora: Beatriz C. Aldape Barrios Profesora de patología bucal de la División de Estudios de Posgrado e Investigación de la Facultad de Odontología, UNAM L a exploración debe llevarse a cabo en un área adecuada y con luz suficiente, lo cual es muy importante para no dejar pasar ningún cambio, ya sea de forma, tamaño, color, superficie o consistencia. Otro aspec- to esencial es retraer y manipular los tejidos blandos con un abatelenguas o espejo, y siempre palpar para buscar cambios. Se debe preguntar inicialmente al paciente si no es alérgico al látex de los guantes, y si no se sabe, se recomienda utilizar guantes de vinil. Se usará una gasa de 4 x 4 cm para retraer perfectamente la lengua y secar los orificios de salida de la saliva a fin de observar la permeabilidad de éstos. La exploración debe ser sistemática y rutinaria en cada Regiones anatómicas paciente para no equivocarse y dejar de observar alguna Labios. La zona bermellón debe ser evaluada mediante región. Este es el tipo de exploración que se sugiere. Los lí- inspección y palpación. Es fundamental observar elevacio- mites de la cavidad bucal son: el labio tanto superior como nes o depresiones, cambios en la consistencia y el color, inferior, el paladar, la mucosa bucal, la región retromolar, úlceras y descamación. Los pacientes de tez blanca deben la lengua y el piso de la boca, hasta la orofaringe, istmo de ser cuestionados sobre la exposición al sol y determinar el las fauces y las tonsilas (amígdalas). daño solar (elastosis solar). Las glándulas sebáceas ectópicas (gránulos de Fordyce), várices, herpes simples, queilitis 4 Objetivo actínica, máculas melanóticas y queilitis angular son las le- Describir sistemáticamente la técnica utilizada para exami- siones que afectan con más frecuencia al labio. nar la cavidad bucal y mencionar en cada localización las va- Mucosa labial. Se debe retraer la mucosa con los riaciones de lo normal o lesiones más comunes que deben dedos, hacer palpación bidigital y ver el fondo de saco ser identificadas, conocer el manejo terapéutico y, en los tanto superior como inferior, así como observar los freni- casos necesarios, tener la información indispensable para llos. Una de las variaciones más comunes es la persisten- remitir al paciente a centros oncológicos o especializados. cia de la arteria labial; también hay que buscar masas a Revista Mexicana de Odontología Clínica año 2 • número VIII tiene que determinar si está permeable con el fin de establecer si existe xerostomía por Sjögren u obstrucción. Se sugiere realizar la sialometría. Las variaciones identificadas son la línea blanca o de oclusión, gránulos de Fordyce y leucoedema. Otras lesiones comunes diagnosticadas en esta área son liquen plano, morsicatum bucarum (morderse la mucosa), tatuaje por amalgama, úlcera traumática u aftosa y várices. Paladar duro. Se observa directamente al levantar la cabeza del paciente; las prótesis tienen que ser removidas, luego se debe palpar para buscar cambios de Foto 1. Labios consistencia, torus palpable, úlceras traumáticas o por cambios de temperatura (por calor o por frío), estomatitis nicotínica e hiperplasia papilar inflamatoria por el uso de prótesis. También hay que detectar neoplasias benignas o malignas de glándulas salivales, ya que hay 450 glándulas mucosas, tejido linfoide ectópico y linfomas. Foto 3. Leucoplasia Foto 2. Orofaringe través de la palpación interna y externa. El mucocele en el labio inferior y los adenomas en el labio superior son las lesiones más frecuentes que se presentan como masas elevadas del mismo color de la mucosa adyacente; son asintomáticas y de crecimiento lento. Mucosa yugal o bucal. Se debe efectuar la retracción con el abatelenguas para observar el trígono retromolar; debe hacerse de atrás hacia delante para no obstruir la visibilidad y la salida del conducto parotídeo o de Stenon. A la altura del primer molar superior se puede ver una zona nodular y un orificio de salida en el que se 2008 Foto 4. Herpes simple 5 rojas, brillantes y lisas, cualquier cambio debe ser monitoreado o enviado a interconsulta con un otorrinolaringólogo. El tejido linfoide es más evidente en la adolescencia y disminuye a través de los años. Si existe asimetría de las tonsilas no hay que tomarlo a la ligera porque se tiene que descartar linfoma o metástasis. Lengua. Se le solicita al paciente que la extienda hacia afuera lo más que pueda para poder observar la zona dorsal y ver todas las papilas, filiformes, fungiformes y calciformes y la función para descartar una neoplasia de la base de la lengua. Después, con la gasa, se retrae a la izquierda y la derecha para observar el borde lateral y las papilas foleadas, que pueden ser confundidas con neoplasias. Esta área es de suma importancia porque Foto 5. Úlcera y hematoma Paladar blando. La lengua se debe deprimir con un abatelenguas o espejo para ver todo el paladar blando y la úvula, no se recomienda la palpación porque se puede provocar el reflejo de vómito en el paciente. La lesión común es el papiloma ocasionado por el VPH 6 y 11. Tonsilas y orofaringe. La lengua debe permanecer deprimida, cada tonsila debe tener el mismo tamaño; son Foto 6. Mucocele 6 Revista Mexicana de Odontología Clínica Foto 7. Hiperplasia epitelial focal (multifocal). Enfermedad de Heck año 2 • número VIII 90% del carcinoma epidermoide se presenta en la lengua, principalmente en esta zona. También se pueden ver agregados linfoides que se consideran una variación de lo normal, aunque siempre se debe descartar carcinoma epidermoide. La lengua fisurada y geográfica se presenta en 30% de la población; la lengua saburral se debe a falta de higiene, en tanto que la lengua crenada (indentaciones en los bordes de la lengua) es otra variación que se observa con frecuencia. Piso de la boca. La inspección del piso de la boca se hace levantando la lengua que toca el paladar y se revisa toda la zona ventral, donde se ven las raninas y los apéndices, que son considerados variaciones de lo normal; se Foto 8. Úlceras aftosas recidivantes observa si las carúnculas (salidas del conducto de Warthon) submandibulares están permeables u obstruidas por un sialolito. Las ránulas y quistes dermoides son las lesiones más frecuentes; si se encuentra una masa, hay que descartar neoplasias de glándulas salivales. Proceso par todo alveolar el reborde y encía. alveolar de Se los debe pal- pacientes edéntulos para detectar cambios de consistencia y expansiones, sin olvidar la zona lingual y platina o vestibular de la mandíbula y el maxilar. Los torus y las exostosis bucales son las variaciones más comunes. Si se siente una expansión se recomienda realizar una radiografía panorámica para determinar los cambios óseos. En la encía puede existir la enfermedad periodontal, la gingivitis, la periodontitis, la párulis (abscesos), manifestaciones Foto 9. Gránulos de Fordyce de padecimientos sistémicos (leucemias), tatuajes por amalgama, granulomas piógenos, granuloma periférico de células gigantes y fibroma osificante periférico. Estas lesiones se presentan como una respuesta inflamatoria a un estímulo. Dientes. La caries es la enfermedad infecciosa más importante que se debe identificar en todas sus fases, ya sea manualmente o con ayuda de tinciones. Es fundamental asociarla a padecimientos como síndrome de Sjögren, xerostomía o tratamientos de radio y quimioterapia. La erosión del esmalte por la parte palatina y lingual debe ser un aviso de que el paciente puede ser bulímico. La falta de higiene y prevención se puede complicar con caries y provocar una diseminación de la infección por los espacios virtuales musculares y desarrollar abscesos y celulitis, lo que podría poner en riesgo la vida del paciente. 2008 Foto 10. Leucoedema 7 Foto 11. Torus Foto 14. Lengua saburral Foto 12. Candidosis atrófica crónica Foto 15. Sialolito Foto 13. Leucoplasia 8 Revista Mexicana de Odontología Clínica Foto 16. Ránula año 2 • número VIII Foto 20. Agrandamiento gingival Foto 17. Tatuaje por amalgama Conclusión. La examinación bucal y peribucal, sistemática y rutinaria, cada vez que se atiende al paciente en la consulta puede ayudar a identificar variaciones de lo normal, lesiones benignas o malignas en estadios iniciales y manifestaciones de enfermedades sistémicas con ayuda de los auxiliares de laboratorio. Conocer el aspecto normal de las estructuras bucales es básico para distinguir los cambios y no dejarlos pasar a fin de que el paciente reciba un diagnóstico oportuno. Foto 18. Absceso periodontal Bibliografía Foto 19. Granuloma periférico de células gigantes 2008 1. 2. 3. 4. Neville B. Oral and maxillofacial pathology, 3rd edition, 2009. Regezi J. Oral pathology, 5th edition. Clinical pathologic correlations 2008. Cawson & Odell. Cawson’s essentials of oral pathology and oral medicine, 8th edition, 2008 Sapp P. Patología oral y maxilofacial contemporánea, 2nd edition, 2005 9 El dentista general y el cáncer bucal Autora: Beatriz C. Aldape Barrios Profesora de patología bucal de la División de Estudios de Posgrado e Investigación de la Facultad de Odontología, UNAM Resumen En las estadísticas mundiales el cáncer bucal representa del 2 al 5% del total de pacientes oncológicos y es responsable de 1% de las muertes por cáncer. La incidencia del cáncer bucal está aumentando gradualmente, por ello, resulta esencial en este momento la detección temprana de lesiones premalignas o cancerizables, no sólo para mejorar la calidad de vida del paciente. Es responsabilidad del dentista efectuar el diagnóstico precoz; para facilitarlo existen muchos métodos clínicos, aunque lo más importante es una buena exploración bucal y conocer las características clínicas que pueden alertar para realizar una biopsia y determinar los factores de riesgo a los que se encuentra expuesto el paciente. Aquí se mencionan los métodos más modernos y que pueden ser utilizados por los odontólogos generales para complementar la exploración bucal. Palabras clave: cáncer, métodos auxiliares, diagnóstico precoz. Introducción importante, así como referir al paciente a un centro onco- El cáncer bucal ha aumentado en el mundo, se estima lógico para su tratamiento. que más de 750 000 personas presentaron cáncer bu- La etiología del carcinoma epidermoide (células esca- cal globalmente y más de 275 000 nuevos casos fueron mosas) está relacionada principalmente con el tabaco y reportados en el 2002. En México, se debe contar con el alcohol, sin embargo, existen otros factores asociados mejores estadísticas, ya que sólo se dispone de los regis- como los virus oncogénicos (entre ellos está el virus del tros del Instituto Nacional de Cancerología y los de la Se- papiloma humano, cretaría de Salud, de ahí que los proyectos de estadística sífilis, deficiencia de hierro, radiaciones ionizantes, inmu- son necesarios para determinar los factores de riesgo en nosupresión, oncogenes y genes supresores de tumor. la república mexicana. También es alarmante el aumento de reportes de carci- Este cáncer se ha incrementado más en hombres y mujeres mayores de 40 años; en el caso del labio se debe 10 VPH 16 y 18 principalmente), cándida, noma bucal en pacientes menores de 40 años sin factores evidentes de riesgo. a la radiación solar. La supervivencia es muy baja en los Por lo anterior, es determinante que el dentista esté centros oncológicos, ya que las personas llegan con lesio- mejor preparado para identificar lesiones precursoras de nes mayores a 2 cm y generalmente con metástasis, por malignidad. Para ayudar a la detección de lesiones sospe- eso el diagnóstico precoz en el consultorio dental es muy chosas se pueden usar muchos métodos clínicos moder- Revista Mexicana de Odontología Clínica año 2 • número VIII nos mediante los cuales la inspección y observación para determinar cambios de color (rojo o blanco), superficie (áspero) o consistencia (firme o indurado) deben ser rigurosos. Hallazgos clínicos La presentación clínica es muy variada, va desde masas exofíticas hasta úlceras profundas no dolorosas con más de 15 días de evolución. Las áreas induradas y fijas a planos profundos deben ser revisadas cuidadosamente, la palpación digital meticulosa siempre detectará estos cambios. Las leucoplasias son máculas blancas que no se desprenden y que no corresponden a ninguna entidad nosológica (OMS); son comunes en hombres, aparecen en el borde lateral de la lengua y son asintomáticas. Siempre tiene que descartarse la queratosis friccional o liquen plano. Se recomienda tomar una biopsia excisional si la lesión es menor de 2 cm o incisional si es mayor de 2 cm. Más de 3% de las leucoplasias evolucionan a carcinoma epidermoide; las eritroleucoplasias pueden desarrollar un carcinoma epidermoide en 15 a 20% de los casos. Las eritroplasias son máculas rojas que no se desprenden y que no corresponden a ninguna otra entidad nosológica; es menos común, pero generalmente representa un carcinoma epidermoide, por lo que se debe intervenir más rápidamente cuando se enfrenta este tipo de lesiones. Otras manifestaciones clínicas que deben ser consideradas como lesiones premalignas o cancerizables son la queilitis actínica en el labio inferior, liquen plano erosivo y candidosis crónica hiperplásica, aunque en estas dos últimas entidades su transformación maligna es cuestionable y controversial, ya que sólo se han reportado en 1% de los casos, por lo que es mejor monitorearlas a largo plazo. Ayuda diagnóstica Los avances recientes moleculares para entender el cáncer bucal pueden ayudar a establecer el diagnóstico, tratamiento y prevención de éste. Entre los marcadores moleculares se encuentran la ploidia del ADN, la pérdida de la heterocigosidad (LOH), los genes supresores de tumor (p53) y protooncogenes (ciclina D1, c-Myc, ras, receptor del factor de crecimiento epidermal). Éstos no sustituyen a la biopsia de cualquier lesión sospechosa, pero pueden ayudar a los especialistas a monitorear las alteraciones celulares. 2008 Foto 1. Úlcera en el borde lateral de la lengua con un mes de evolución, asintomática y con bordes indurados. Se usó azul de toluidina para determinar la zona de biopsia de punch 11 Tinción vital Quimoluminiscencia El azul de toluidina es una tinción metacromática vital. Existe un nuevo producto desechable que puede ayudar a Se trata de una herramienta para determinar zonas de los clínicos a visualizar la mucosa anormal, que fue elabo- actividad celular y lesiones sospechosas; el producto usa- rado en la Unión Americana. Se utiliza también un enjua- do con frecuencia delimita las lesiones potencialmente gue de ácido acético para inducir el blanqueamiento de la malignas, pero presenta un alto grado de negativos y mucosa bucal, y con una luz quimiluminiscente se observa positivos falsos. la mucosa, se evalúan y monitorean las lesiones blancas Recientemente, se introdujo al mercado un producto de la mucosa en poblaciones con aumento de riesgo de desarrollado en Estados Unidos, llamado Ora Test, cuya cáncer bucal. Debe ser usado sólo por los especialistas pre- sensibilidad y especificidad es de 93.9 y 42.9%, respectiva- parados, como los higienistas dentales y dentistas o espe- mente. En estudios previos, los resultados mostraron nega- cialistas en medicina y patología bucal. tivos falsos en 20.5 y 100% de sensibilidad para carcinomas Los fabricantes recomiendan que siempre se aplique epidermoides y 79.5% en displasia epitelial bucal. Por ello, inicialmente el enjuague con ácido acético porque provoca se recomienda el uso del azul de toluidina para delinear las deshidratación citoplásmica, de tal manera que las lesiones áreas de posibles carcinomas epidermoides. Este producto blancas se observarán mejor debido a las propiedades refle- no se consigue en México, pero sería importante contar con jantes. Posteriormente, se combina con azul de toluidina (Vi- él, pues es de bajo costo y sólo requiere que el paciente ziLite Plus (TBlue 630); el costo aproximado por cada uno es haga un enjuague. de $250. El empleo de este producto no parece justificado, ya que no brinda datos contundentes de su eficacia. Debido a lo arriba expuesto, recientemente los fabricantes realizaron una variación utilizando una luz LED que puede ser esterilizada en el autoclave, su costo aproximado es de $3,500 y cada examen le costaría al paciente $160.00. Ninguno de éstos ofrece datos confirmados de su eficacia, por lo que el dentista tendrá que evaluar si invierte en estos productos para usarlos en la práctica diaria. Autofluorescencia En el 2006 salió al mercado un aditamento para la visualización directa de los tejidos de la cavidad bucal con fluorescencia denominado VELScope (Visually Enhanced Lesion Scope, LED Dental, Inc., Vancouver, Canadá) para la detección de lesiones de alto riesgo, potencialmente malignas, y lesiones malignas en estadios iniciales. Una luz azul, entre los 400 a 460 nm, es la que se emplea para excitar la fluorescencia verde-roja de los fluoróforos del tejido de cavidad bucal. Los cambios de la fluorescencia normal de los tejidos sanos se reflejan con las modificaciones estructurales y bioquímicas indicativas del desarrollo de células tumorales. Normalmente, el tejido normal se ve de un color verde pálido fluorescente, mientras que las células potencialmente tumorales o displásicas aparecen negras o verde oscuro. Foto 2. Estas imágenes ejemplifican cómo se utiliza el ViziLite 12 Revista Mexicana de Odontología Clínica El VELScope se usa en la revisión poblacional de cáncer año 2 • número VIII bucal para determinar dónde tomar la biopsia y para delinear los márgenes de las lesiones. El costo del aparato es de $50,000. Todos los aditamentos mencionados sólo son una ayuda y no sustituyen, de ninguna manera, a una buena observación y palpación digital. Biopsia por BRUSH (citología) Este procedimiento se llama OralCDx y es una herramienta para el diagnóstico de lesiones premalignas o malignas; se usa desde el 2000. El diagnóstico con el OralCDx se complementa con una computadora altamente especializada desarrollada por la NASA, la cual realiza el análisis de las células. Una vez tomada la muestra, se hace el extendido en un portaobjetos, se fija y luego se envía por correo al laboratorio. La laminilla se tiñe con la tinción de papanicolaou modificada y es escaneada mediante la computadora con un programa que detecta las células anormales. Las imágenes de las células anormales son revisadas por el patólogo antes del reporte final, que se tarda de siete a 10 días; el costo es de $850. Es un procedimiento no accesible y poco útil si se puede realizar una biopsia directamente de la lesión. Histopatología El diagnóstico de las lesiones de la mucosa bucal se basa tradicionalmente en la histopatología de las biopsias que establecen el diagnóstico definitivo para determinar la Foto 3. Aditamento VELScope y cómo se utiliza con el paciente malignidad o el potencial de malignización. Este es el es- Foto 4. Computadora que realiza el análisis de las células 2008 13 tándar de oro, aunque siempre puede haber discrepancias entre los parámetros de displasia, ya que es una observación subjetiva, por eso los patólogos siempre realizan una investigación interexaminadores para llegar a un acuerdo al firmar los diagnósticos. Hay que recordar que la histopatología sólo sirve para corroborar el diagnóstico clínico, y la correlación clínica es indispensable, de ahí que el trabajo conjunto entre patólogos bucales y cirujanos dentistas generales o maxilofaciales es indispensable para aumentar los diagnósticos acertados. Conclusión Los dentistas generales pueden usar las herramientas que se mencionan aquí para mejorar el diagnóstico de las lesiones de la mucosa bucal, sin embargo, siempre deben considerarse los negativos y positivos falsos de cada uno de los elementos para obtener el diagnóstico. Lo más importante es detectar a aquellos pacientes de alto riesgo que sean fumadores o bebedores crónicos, que tengan prótesis o piezas desobturadas y con antecedentes de cáncer en su familia. En cada cita debe llevarse a cabo la exploración bucal completa del paciente, recomendarle acudir cada seis meses y efectuar la autoexaminación después del cepillado dental por las mañanas. Asimismo, es importante advertirle que si observa una úlcera que no cicatriza después de dos semanas, debe acudir a consulta para que el odontólogo determine la necesidad o no de la toma de biopsia para el diagnóstico final. Ningún aditamento o auxiliar de diagnóstico sustituye a un buen examen, al conocimiento de los cambios más frecuentes y al estudio histopatológico como diagnóstico definitivo. Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. 14 Revista Mexicana de Odontología Clínica ViziLite Product information. Zila Pharmaceuticals, Phoenix, Arizona, USA. http://www.vizilite.com MicroLux/DL. AdDent Inc, Danbury, CT, USA. http://www.addent.com/product_microlux.htlm Novel divice shows great potencial in detecting oral cancer. Nacional Institutes of Health. http://www.nih. gov/news/pr/apr2006/nidcr-10.htlm VELScope. The mucosal examination system. LED Dental Inc. Vancuver, British Columbia, Canada. http://www. velscope.com Oral Scan Laboratories, Inc. Your dentist has a painless new way to test even the tiny spots in your mouth for oral cancer [website]. Suffern, NY: Oral Scan Laboratories, Inc. 2001 http://www.oralcdx.com Sciubba JJ. Oral brush biopsy with computer-assisted analysis. Medicine Dermatology Topic 701. Omaha, NE: Medicine.com; updated august 11, 2003. http://www.emedicine.com/derm/topic701.htm año 2 • número VIII Importancia de la genética en la patología bucal/Forma de estudio de los pacientes Autores: María de la Luz Arenas Sordo Médica cirujana especialista en genética médica y maestra en ciencias, adscrita al Servicio de Genética del Instituto Nacional de Rehabilitación. Investigadora “B” del Sistema Interinstitucional de Investigadores de la Secretaría de Salud. Profesora de asignatura de la Facultad de Medicina de la UNAM Edgar Hernández Zamora Químico farmacobiólogo. Maestro y doctor en ciencias, adscrito al Servicio de Genética del Instituto Nacional de Rehabilitación. Investigador “B” del Sistema Interinstitucional de Investigadores de la Secretaría de Salud L a genética es la ciencia de la herencia y la variabilidad, y como tal es fundamental entender que podemos transmitir nuestras características normales o patológicas, pero que tendrán manifestaciones diferentes por la variabilidad. Es decir, los genes se expresan en un medio determinado (celular, tisular, corporal, macroambiente), el cual es diferente en cada uno de nosotros y que condiciona, en gran medida, la variabilidad.1 Desde el punto de vista genético, existen cuatro grandes grupos de formas de transmisión de las características hereditarias: 1. Mendeliano Siempre que tengamos pacientes con alteraciones dentales 2. Poligénico o multifactorial debemos revisarlos con cuidado, en principio los órganos 3. Cromosómico o sistemas derivados de la misma capa embrionaria y pos- 4. Mitocondrial teriormente ciertas áreas o sistemas que deriven de otras Cuando nos referimos a patología, el tipo de herencia resulta esencial para la asesoría genética, ya que cada una implica riesgos y situaciones de transmisión diferentes. 2 capas embrionarias.4 En las patologías de origen mendeliano por regla general (siempre hay excepciones) está involucrada una proteína; saber qué proteína es permitirá ir a la búsqueda de Patología bucal y genética órganos en cuyos tejidos exista dicha proteína. Por el con- Cuando excluimos la patología infecciosa de la cavidad oral, trario, cuando se trata de alteraciones de tipo cromosómi- el resto tiene una gran base genética, aunque no siempre co, existen muchas proteínas y mecanismos involucrados, conocida con exactitud.3 Por ello, es muy importante que los por lo que podemos encontrar malformaciones múltiples y odontólogos sepan cómo buscar características clínicas que dismorfias prácticamente en toda la economía.1 conduzcan a diagnósticos más precisos para poder ofrecer al paciente la atención apropiada de acuerdo a su patología. 16 Revista Mexicana de Odontología Clínica Por otro lado, en la patología multifactorial o poligénica se puede hallar sólo una alteración o enfermedad sisté- año 2 • número VIII mica que tenga repercusión en algunas otras estructuras u órganos. Los mejores ejemplos serían el labio y paladar hendido aislado en la patología congénita y la diabetes mellitus tipo II en las enfermedades sistémicas.5 Respecto a los padecimientos por mutaciones en el ADN mitocondrial, presentan gran variabilidad e involucran a tejidos con especial necesidad de oxígeno-energía.1, 6 Aquí mostramos algunos ejemplos de patologías genéticas con importantes manifestaciones bucales: Síndrome de Cockayne. Existen dos variedades, una congénita y otra que se hace aparente hasta el segundo año de edad. Sus características son dificultad para ganar peso y crecer, talla baja, envejecimiento prematuro, alteraciones neurológicas, fotosensibilidad, retraso en la erupción de los dientes primarios, macrodoncia parcial y ausencia congénita de algunos dientes permanentes, atrofia del proceso alveolar y caries. El tipo de herencia es mendeliano, autosómico recesivo7 (Foto 1). Síndrome de incontinencia pigmenti (IP2 ). Es un desorden ectodérmico que afecta la piel, los dientes, los ojos y puede acompañarse de problemas neurológicos. El nombre IP2 describe la característica histológica, la incontinencia de la melanina dentro de los melanocitos y su presencia en la dermis superficial. El tipo de herencia es dominante ligado al X, pudiera existir heterogeneidad genética.8 Foto 1. A) Paciente de dos años de edad en quien aún no se evidencian manifestaciones del síndrome. B) Aspecto general del paciente; se aprecia el hábito caquéctico, los ojos hundidos, la falta de grasa en cara y el resto de características fenotípicas del Síndrome de Cockayne 2008 Foto 2. Paciente de cuatro años de edad. A) pierna derecha, B) boca y C) cara. Se aprecia cabello delgado y escaso, cara ovalada, cejas y pestañas escasas, nariz de puente alto, delgada (de perico) y protrusión labial; los incisivos de ambas arcadas con corona cónica y retraso en la erupción de los demás dientes, estrabismo del ojo derecho y una dermatosis en piernas y pies, con lesiones hiperpigmentadas en un patrón lineal, características fenotípicas de la incontinencia pigmenti 17 Foto 3. Diversas técnicas de citogenética y biología molecular: A) cariotipo, B) FISH, C) productos de una prueba de western blot en un gel de poliacrilamida, D) productos de PCR en gel de agarosa, electroferogramas, E) productos de PCR en electroforesis capilar, F) secuencia de un fragmento de ADN y G) chip de ADN (ADN microarray) Desde el punto de vista genético y posterior a la rea- mica/inmunogenética útil para la detección de proteínas lización de una buena historia clínica que incluya el árbol en la muestra de un tejido homogeneizado o extracto. Se genealógico, existen muchos estudios paraclínicos que se crea un gel en electroforesis para separar proteínas desna- pueden efectuar para confirmar o descartar el diagnóstico. turalizadas de la masa. Las proteínas son transferidas des- Dentro de los estudios que pueden llevarse a cabo se en- de un gel hacia una membrana.11 Para la detección de ADN cuentran desde los más sencillos, como la biometría he- se aplica la misma técnica, llamada southern blot y para RNA mática, el examen general de orina, la química sanguínea northern blot (Foto 3C). básica, las radiografías simples, hasta estudios de imagen La reacción en cadena de las polímeras PCR (polymerize más complejos y los exámenes propiamente genéticos, chain reaction) es una técnica de biología molecular des- tales como estudios de citogenética clásica, citogenética crita en 1986 por Kary Mullis, cuyo objetivo es obtener un molecular, estudios moleculares génicos con muy diversas gran número de copias de un fragmento de ADN particular.12 y variadas técnicas, tamices enzimáticos.9 tiempo real (Foto 3D). La electroforesis convencional en un se incluyen la citogenética, que estudia la estructura de los gel de agarosa o poliacrilamida (Foto 3C). La electroforesis cromosomas, así como su variante: la hibridación in situ en gel es un grupo de técnicas empleadas por los cien- fluorescente (FISH), técnica de tinción de cromosomas que tíficos para separar moléculas basándose en propiedades detecta un cromosoma completo o una región particular como el tamaño, la forma o el punto isoeléctrico. Tiene mediante un marcador que ocasiona que los cromosomas otras variantes. La electroforesis en gel de muestras gran- específicos brillen bajo el microscopio (Fotos 3A y 3B). El des de ADN y RNA se efectúa en geles de agarosa (Foto 3D). western blot es un método en biología molecular/bioquí- La electroforesis de proteínas se lleva a cabo en geles de 10 18 Tiene variantes como: RT-PCR, PCR in situ, PCR múltiple, PCR en Existen diferentes técnicas moleculares entre las que Revista Mexicana de Odontología Clínica año 2 • número VIII poliacrilamida-SDS (SDS-PAGE) por electroforesis en gel nativa o electroforesis 2-D. Electroforesis capilar (Foto 3E) y electroforesis de ADN (Foto 3D).13 La secuenciación de ADN es un conjunto de métodos y técnicas bioquímicas cuya finalidad es la determinación del orden de los nucleótidos en un fragmento de ADN (Foto 3F). Los chips de ADN o microsensores (ADN microarrays) forman una superficie sólida a la cual se unen una serie de fragmentos de ADN . Los arreglos de ADN son utilizados para averiguar la expresión de miles de genes en forma simultanea14 (Foto 3G). Conclusiones Las mutaciones en el genoma humano pueden provocar condiciones o síndromes hereditarios, muchos de lo cuales pueden identificarse durante la práctica odontológica, como las enfermedades que involucran al esmalte y la dentina, con patrones hereditarios diversos autosómicos dominantes, recesivos o ligados al cromosoma X.9,10 La biología molecular busca comprender la estructura tridimensional y la base molecular de los procesos genéticos; ha impulsado el origen de la genómica, que comienza a tener grandes repercusiones en la sociedad: medicina genómica, farmacogenómica, genética de población, medicina del deporte y legislación del genoma, entre otras áreas. El conocimiento de nuestros genes y de la variabilidad individual que presentan permite identificar la causa Referencias bibliográficas de diferentes patologías que no dependen de un solo factor genético, sino de una amplia gama de alteraciones que intervienen en la patogénesis de las enfermedades hereditarias o simplemente en la expresión fenotípica del gen.11 Por lo antes expuesto, es de gran importancia que los 1. 2. 3. odontólogos conozcan aspectos de la genética clínica y de 4. biología molecular para detectar enfermedades genéticas 5. y poder atender a los pacientes en forma adecuada y cana- 6. 7. lizarlos a las instituciones o con las personas que puedan proporcionarles la asesoría genética indicada. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 2008 Nussbaum RL, McInnes RR, Willard HF. Thompson & Thompson. Genetics in Medicine. Seventh edition. Saunders Elsevier. USA, 2007. Arenas-Sordo ML, Villanueva MCristina. Asesoramiento genético en: Genética y oftalmología. Primera edición. Publicaciones Educativas en Oftalmología de la Sociedad Mexicana de Oftalmología. México, 2000. Montoya-Pérez LA, Arenas-Sordo ML, Hernández-Zamora E, Aldape-Barrios BC. Oral pathology in a group of mexican patients with genetic diseases. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2007;12:E92-5. Sadler TW. Tercera semana de desarrollo: disco germinativo trilaminar en Langman. Embriología médica. Ed. Médica Panamericana, octava edición. España, 2000, p. 60-80. Guízar-Vázquez JJ. Genética clínica: diagnóstico y manejo de las enfermedades hereditarias. Ed. El Manual Moderno. México, 2000 p. 337-350. Passarge E. Genética. Texto y atlas. 2ª edición. Editorial Médica Panamericana. Argentina, 2004 p.198-202. Arenas-Sordo M de L, Hernández-Zamora E, Montoya-Pérez LA, Aldape-Barrios,BC Cockayne’s syndrome: a case report. Literature review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2006 May 1;11(3):E236-8. Review. Arenas-Sordo M de L, Vallejo-Vega B, Hernández-Zamora E, Gálvez-Rosas A, Montoya-Pérez LA. Incontinentia pigmenti (IP2): familiar case report with affected men. Literature review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005 jul 1;10 suppl 2: E122-9. Novo VF. Genética humana. Conceptos, mecanismos y aplicaciones de la genética en el campo de la biomedicina. Primera edición. Pearson Prentice may. Madrid, España, 2007. Bayani J, Squire JA. Fluorescence in situ hybridization (FISH). Curr Protoc Cell Biol 2004;Chapter 22:Unit 22.4. Migali E, Mariotti D, Lovari A, Tenani T, Imperiali P, Ozzola G. HIV-1: absence of infection in subjects with indeterminate western blot. Allergol Immunopathol 1993;21(2):61-65. Schochetman G, Ou CY, Jones WK. Polymerase chain reaction. J Infect Dis 1988;158(6):1154-1157. Hernández-Zamora E, Arenas-Sordo ML, Maldonado-Rodríguez R. Capillary electrophoresis for detection of PMP22 gene duplication. Study in Mexican patients. Electrophoresis 2008;29(7):1582-1584. Hernández-Zamora E,Arenas-Sordo ML, Maldonado-Rodríguez R. Design of microarrays by virtual hybridization, for the study of variants in the sites REP-CMT1A. Gac Med Mex 2008,144(1):1-6. 19 Quiste paradental: reporte de dos casos Autores: Fabián Ocampo Acosta Adscrito al laboratorio de patología bucal de la Facultad de Odontología Campus Tijuana, Universidad Autónoma de Baja California Alejandro Seamanduras Pacheco Adscrito al Servicio de Cirugía Maxilofacial de la Clínica 20 del Instituto Mexicano del Seguro Social, Tijuana, Baja California Francisco Javier Jiménez Enríquez Profesor titular de tiempo completo en la Facultad de Odontología Campus Tijuana, Universidad Autónoma de Baja California Resumen El origen de los quistes paradentales está relacionado con procesos inflamatorios, principalmente pericoronitis asociada a terceros molares mandibulares impactados o semierupcionados. Se reportan las características clínicas, radiográficas e histopatológicas de dos casos de quistes paradentales. Palabras clave: quistes odontogénicos, paradental, dientes impactados. Introducción rio en una bolsa periodontal. Una forma distinta del quis- La primera descripción clínica e histopatológica del quiste te paradental aparece en la porción vestibular y distal de paradental fue realizada por Main,1 en 1970, como quis- molares mandibulares erupcionados, más frecuentemente te colateral inflamatorio. En 1976, Craig sugirió la actual terceros molares, donde existe una historia previa de pe- nomenclatura. Se cree que el epitelio reducido del esmal- ricoronitis”.4 2 20 te y los restos epiteliales de Malassez tienen el potencial Por otra parte, la mayor característica clínica del quiste para proliferar como respuesta a estímulos inflamatorios, paradental es la presencia de procesos inflamatorios re- lo cual da origen a diversos quistes odontogénicos, tales currentes, principalmente pericoronitis. Algunos casos son como el quiste paradental.3 De acuerdo a la Organización asintomáticos y diagnosticados incidentalmente de forma Mundial de la Salud (OMS), se define como “un quiste que radiográfica. Comúnmente aparece en la porción vestibu- se desarrolla cerca del margen cervical de la porción lateral lar o distovestibular de dientes vitales total o parcialmen- de una raíz como consecuencia de un proceso inflamato- te erupcionados. La mayor parte de los casos reportados Revista Mexicana de Odontología Clínica año 2 • número VIII Foto 1. (Caso 1) Área radiolúcida en la porción distal de la corona de tercer molar mandibular. A) aspecto macroscópico de quiste paradental, B) cavidad recubierta por epitelio escamoso estratificado no queratinizado con acantosis, edema intercelular han descrito al quiste paradental asociado al tercer molar se describen dos casos de quiste paradental, sus aspectos mandibular, aunque puede manifestarse en segundos y clínicos, radiográficos e histopatológicos. primeros molares. 5 El quiste paradental representa aproximadamente de Caso 1 3 a 5% de todos los quistes odontogénicos. Radiográfica- Se presentó a la clínica de diagnóstico de la Facultad de mente es una lesión unilocular radiolúcida bien definida, Odontología Campus Tijuana un paciente masculino de 20 parecida a una lesión periapical e involucra una o ambas años de edad para extracción de terceros molares inferiores raíces del órgano dentario o una resorción ósea de for- por tratamiento de ortodoncia. El tercer molar izquierdo es- ma semilunar en la porción distal. El quiste paradental taba semierupcionado y con eritema alrededor de la porción presenta una cápsula de tejido conjuntivo fibroso con in- coronal expuesta. Radiográficamente se observó la presencia filtrado inflamatorio severo y se encuentra revestida por de un área radiolúcida unilocular, bien delimitada, localizada un epitelio escamoso estratificado no queratinizado con en la porción distal de la corona de dicho órgano dentario zonas de acantosis. Se pueden observar focos de hemo- con un diámetro de 5 mm. Se realizó la cirugía; al retirar siderina y espacios de cristales de colesterol, hallazgos el molar se apreció un tejido blando adherido a la unión compatibles con quistes inflamatorios.2, 4-5 A continuación amelocementaria y se remitió para su estudio histopatoló- 3-6 2008 21 Foto 2. (Caso 2) Ortopantomografía con área radiolúcida unilocular bien delimitada en porción distal de la corona del tercer molar incluido, A) tejido blando adherido a la unión amelocementaria con diámetro superior al del caso 1, B) epitelio escamoso estratificado revistiendo una cavidad gico con diagnóstico de quiste periodontal lateral vs. quiste en la porción distal del tercer molar inferior izquierdo de 1 cm dentígero vs. quiste paradental. Al microscopio se apreciaba de diámetro. Al llevar a cabo la cirugía, se detectó un tejido una cavidad cubierta por un epitelio escamoso estratificado blando bien delimitado de color blanco unido al órgano den- no queratinizado con marcada acantosis e infiltrado infla- tario. Se remitió a estudio histopatológico, con diagnóstico matorio, con edema intercelular e infiltrado inflamatorio de quiste dentígero vs. quiste paradental. Microscópicamen- mixto severo y hemorragia reciente. El diagnóstico final fue te se puede ver una cavidad recubierta por epitelio escamoso quiste paradental. El posoperatorio cursó sin eventualidades estratificado no queratinizado con patrón arcoidal, edema y no se presentó recidiva a la fecha (Foto 1). intercelular e infiltrado inflamatorio. En el tejido conjuntivo subyacente existe inflamación crónica severa. El diagnóstico Caso 2 es quiste paradental. No existió recidiva (Foto 2). Un paciente femenino de 37 años de edad acudió a una clí- 22 nica privada para la extracción de terceros molares; cursaba Discusión con molestia durante la masticación. En la ortopantomogra- El quiste paradental es un quiste odontogénico de origen fía se observó un área radiolúcida unilocular bien delimitada inflamatorio y se considera uno de los menos frecuentes. Revista Mexicana de Odontología Clínica año 2 • número VIII Esto se puede deber a que en muchas ocasiones no se toma en cuenta como diagnóstico diferencial de lesiones radiolúcidas uniloculares en la porción vestibular o distal de molares inferiores retenidos, junto con el desconocimiento del clínico de esta entidad y a que se le suele otorgar un nombre distinto, como quiste dentígeno –algunas veces infectado– o quiste periodontal lateral. Otro aspecto por el cual puede tener una baja frecuencia es que en pocos casos se realiza el estudio histopatológico de los clínicamente llamados folículos dentales.6-7 En los dos casos reportados aquí se tomaron en cuenta los diagnósticos de quistes odontogénicos, particularmente de quiste paradental. Debido a los aspectos radiográficos y clínicos de los pacientes, se decidió efectuar el estudio histopatológico de cada uno de ellos, procedimiento que debería ser obligatorio en cualquier situación. El caso 2 cumple con todos los requisitos para diagnosticarse como quiste paradental; en el caso 1 el único aspecto distinto fue el hallazgo microscópico de un recubrimiento epitelial con acantosis (aumento en el número de células del estrato espinoso) y una cápsula gruesa de tejido conjuntivo. El tratamiento de elección es la remoción quirúrgica de la lesión junto con el órgano dentario afectado; la recurrencia es rara.5 La OMS ha propuesto un término más preciso para esta entidad: quiste bucal mandibular infectado,4 aunque no ha tomado el auge que se esperaba. La presencia de un quiste paradental debe ser considerada cuando procesos inflamatorios periodontales recurrentes estén asociados a molares inferiores total o parcialmente erupcionados. Se requiere la correlación clínico-patológica para obtener un Referencias bibliográficas 1. 2. 3. diagnóstico final de quiste paradental, para lo cual se de- 4. ben incorporar los aspectos clínicos, radiográficos, quirúr- 5. gicos e histopatológicos; resalta que este último pudiera incrementar la prevalencia de esta lesión cuando se realice 6. de manera sistemática.3 7. Main DMG. Epithelial jaw cyst: a clinicopathological re-appraisal. Br J Oral Surg 1970; 8:114-125. Craig GT. The paradental cyst. A specific inflammatory odontogenic cyst. Br Dent J 1976; 141: 9-14. Kanno CM, Gulinelli JL, Nagata MJH, Soubhia AMP, Crivelini MM. Paradental cyst: report of two cases. J Periodontol 2006; 77: 1602-1606. Kramer IRH, Pindborg JJ, Shear M et al. Histological typing of odontogenic tumours. WHO (International Histological Classification of Tumours), 2nd ed. Berlin: Springer-Verlag, 1992. Philipsen HP, Reichart PA, Ogawa I, Suei Y, Takata T. The inflammatory paradental cyst: a critical review of 342 cases from a literature survey, including 17 new cases from the author’s files. J Oral Pathol Med 2004; 33: 147-155. Ackermann G, Cohen M, Altini M. The paradental cyst: A clinicopathologic study of 50 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1987; 64: 308-312. Lindh C, Larsson A. Unusual jaw-bone cysts. J Oral Maxillofac Surg 1990; 48: 258-263. Estimado cirujano dentista, cualquier duda, comentario o sugerencia sobre esta publicación envíela al correo electrónico: [email protected] Visítenos en internet en: www.imbiomed.com 24 Revista Mexicana de Odontología Clínica año 2 • número VIII