artículo clásico la rotación del primer molar superior

Transcripción

Artículo clásico
La rotación del primer molar superior
Javier Álvarez Carlón
La posición del primer molar superior ha llegado
a ser casi una obsesión para el ortodoncista desde que
Angle, en 1899, dio a conocer su famosa clasificación de las maloclusiones. Años más tarde, en 1906,
definió la importancia de este molar haciendo especial énfasis al decir que su posición en la arcada era
inalterable para cada individuo, constituyendo un punto fijo de referencia al que incluso denominó «Clave
de la oclusión» (key to occlusion). De acuerdo con
su clasificación, en las normoclusiones o clases I la
cúspide mesiobucal del primer molar superior debe
articular con el surco mesiobucal del primer molar
inferior.
Desde el primer momento hubo ortodoncistas que
negaron el axioma de la invariabilidad de la posición
mesiodistal del primer molar superior. Autores como
Brash (1927) y Atkinson lo negaron. Este último
relacionó la posición del molar con la apófisis yugal
del maxilar o «promontorio clave» (key ridge), explicando cómo en su desarrollo migra desde una
posición distal a la apófisis, hasta llegar a situarse
a los 18 años exactamente bajo la misma, con ambas
raíces vestibulares abarcándola, lo que lo sitúa en
mejores condiciones funcionales. Brodie también reconoció el error del dogma de la invariabilidad e
indicó la necesidad de imaginarse la posición correcta del molar en aquellos casos en que éste estuviese
desplazado.
Refencia bibliográfica:
Carlon JA. Rev Esp Ortod 1973;3:11-34
55
Debido a todo lo anterior, otros autores buscaron
nuevos puntos fijos de referencia, y así Simón consideraba fijo el canino, al observar en un estudio de cien
casos que el plano orbital perpendicular al Frankfort
pasaba siempre por dicho diente. Con la aparición de
la cefalometría comenzó a utilizarse por otros autores la posición del incisivo inferior como punto de
referencia, y Nance explicó que dicho diente se encuentra en una situación de equilibrio entre la lengua
y la musculatura labial.
En la actualidad, y posiblemente debido a la gran
personalidad de Angle y a la influencia de su escuela, aun no aceptándose el dogma de la invariabilidad
del primer molar superior en cuanto a su posición,
universalmente se acepta y utiliza la clasificación de
Angle por resultar cómoda y práctica para la intercomunicación.
No existe ortodoncista que no esté obsesionado
con conseguir una relación de primeros molares de
acuerdo con las definiciones de Angle y, sin embargo, llama la atención la poca importancia que muchos dan a otros aspectos de la posición de los
primeros molares superiores con la excepción de este
aspecto mesiodistal. Los otros aspectos fundamentales son: la inclinación axial en sentido anteroposterior o mesiodistal, la inclinación en sentido labiolingual, y el grado de rotación. Todos estos aspectos
están interrelacionados y cualquier desviación de la
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115
Rev Esp Ortod. 2009;39:115-30
116
b
A
Rev Esp Ortod. 2009:39
C
a
x
y
b
D
Figura 1. A y B: Cráneos con oclusiones ideales (Broomell y Turner, respectivamente). C: Posición de las cúspides vestibulares (Stoller). D: Inclinaciones axiales
(Salzmann).
Figura 2. Vista palatina de oclusión ideal (Turner).
normalidad en uno de ellos repercute en la interdigitación a nivel de bicúspides y caninos que no podrá
ser perfecta.
En cuanto al aspecto de la posición mesio-distal
del molar en relación a sus antagonistas, muchos
ortodoncistas sólo se preocupan de la posición de la
cúspide mesiobucal articulando con el surco mesiobucal del primer molar inferior, sin tener en cuenta
muchos otros detalles perfectamente definidos por
multitud de autores, como el propio Angle, Hellman,
Strang y Anderson. Entre estos detalles está el de que
la gran cúspide mesiopalatina del superior debe ocluir
en la fosa central del primer molar inferior, y el de
que la cúspide distobucal del superior debe ocluir en
el espacio interdentario entre primero y segundo molar inferior, teniendo contacto con ambos, para lo cual
es necesario cierto grado de inclinación mesial del eje
del molar superior. Pero hay algo más, según demuestra Stoller en un excelente artículo, en las oclusiones
ideales la cúspide mesiobucal superior articula ligeramente por distal del surco bucal del molar inferior
y no exactamente sobre el mismo según el concepto
habitual (Figs. 1 y 2). Esto lo ha podido demostrar
estudiando fotografías de cráneos y modelos de estudio con denticiones ideales. Stoller partió del hecho
frecuente de que una relación aparentemente normal
de cúspide a surco, a menudo se acompaña de una
relación de clase II en bicúspides que se acentúa al
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llegar al canino, el cual se solapa ligeramente sobre el
inferior. Muchas veces este hecho se ha atribuido a
discrepancias de tamaño dentario entre ambas arcadas,
pero al hacer un montaje de predeterminación (set-up),
colocando primero los caninos en neutroclusión, pudo
comprobar que también era posible articular los primeros molares, siempre que tuviesen una inclinación
mesial de su eje axial y un grado de rotación adecuados. De esta forma, la cúspide distobucal del molar
superior articula perfectamente entre primero y segundo molares inferiores, siendo necesario que este último se encuentre ligeramente intruido en relación al
primer molar inferior, dato anatómico que también se
observa en los cráneos con dentaduras perfectas.
Personalmente, observando las fotografías de cráneos que presenta el propio Angle, hemos podido
comprobar la afirmación de Stoller de que la cúspide
mesiobucal superior ocluye algo por distal del surco del molar inferior. Para observar correctamente
este detalle es necesario mirar los molares directamente desde bucal, pues si lo hacemos desde un
punto más anterior –como es usual en la observación
directa sobre el paciente y en las fotografías intraorales–, sufrimos un error óptico al sobresalir más en
sentido bucal las cúspides de las piezas superiores.
Es cierto que cualquier pequeño error en la situación del primer molar superior repercute claramente
en la oclusión a nivel de bicúspides y caninos, y hace
que el caso terminado pueda tener una buena oclusión,
pero no perfecta. Además, la posición de los caninos
superiores, algo superpuestos sobre los inferiores,
puede ser causa de una recidiva en el frente inferior.
Continuando con el análisis de los factores implicados en la correcta posición del primer molar superior, es de gran importancia la inclinación axial mesiodistal. Todas las piezas dentarias presentan un cierto
grado de inclinación mesial, variable de unos individuos a otros. Esta inclinación ya fue descrita por
Angle, y en 1923 Stallard la atribuyó al componente
anterior de la fuerza de la oclusión (Fig. 1 D). Este
componente anterior de la fuerza produce un desplazamiento mesial de las coronas de los molares con
la masticación. Stang, en su capítulo sobre Oclusión
Normal, describe detalladamente estas inclinaciones
mesiales. Anatómicamente, se observa que con relación al plano oclusal las raíces de todas las piezas se
encuentran en una posición más distal. En el caso del
primer molar superior, el eje de las raíces forma un
ángulo de aproximadamente 10 grados con respecto
a su plano oclusal, entendiendo por tal el que forman
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las cúspides entre sí. La inclinación del molar en la
arcada dentaria será aún mayor, puesto que la cúspide distobucal del primer molar superior debe quedar
más oclusal que la mesiobucal, de forma que si trazamos un plano uniendo ambas cúspides, éste se levantará por su extremo anterior y descenderá por el posterior (Fig. 1 C). Lamons y Holmes dicen que esta
posición es cierta, pero sólo en las dentaduras adultas, y recuerdan que en el proceso de formación y
erupción de los primeros molares al principio éstos
tienen una inclinación distal que va desapareciendo con el tiempo y la erupción hasta convertirse en
mesial. Al mismo tiempo, estos molares antes de su
erupción tienen una ligera inclinación bucal, desde
la cual deben rotar en sentido distolingual durante el
curso de la erupción, según los mismos autores. Un
fallo en esta rotación distolingual va a ser causa de
posiciones de rotación mesial de los molares.
Rotación
Ya se ha mencionado que hoy en día está universalmente aceptado el hecho de que los primeros
molares superiores no ocupan una posición fija y
estacionaria. En realidad, como dice Dewell, «este
molar reacciona ante las fuerzas desplazantes con
tanta prontitud y facilidad como cualquier otro
diente». Es un hecho de fácil comprobación clínica
al perderse los molares temporales. Lo interesante y
característico en este molar cuando se desplaza mesialmente es que tiende siempre a rotarse en sentido
bucomesial, constituyendo esta rotación un signo clínico típico de fácil apreciación. Sin embargo, y al
contrario de los molares inferiores, al desplazarse en
sentido mesial no suele inclinarse mesialmente sino
que se desplaza en masa. Por esta razón y porque
la inclinación mesial es variable con la erupción y la
edad, el grado de inclinación axial no constituye un
signo clínico fijo de mesialización. Parece ser que en
la mesialización, el contacto oclusal con los antagonistas que se produce en la zona distal del molar,
produciría un reenderezamiento del mismo, por lo
que la traslación se verificaría en masa.
Al observar desde oclusal la forma y posición normales del primer molar superior se aprecia, como dice
Strang, que la cresta bucal de la cúspide mesiobucal
sobresale en sentido vestibular en relación con el segundo bicúspide. Por otro lado, las cúspides de canino
y premolares están alineadas con esta cúspide mesiobucal del primer molar, mientras que la distobucal
se alinea con las bucales del segundo molar, existien-
117
J.A. Carlón: La rotación del primer molar superior
118
do a nivel de la cúspide mesiobucal, por lo tanto, un
punto de inflexión en el alineamiento general de las
cúspides, de forma que éstas comienzan a converger
hacia distal, estrechándose los diámetros transversales en dirección a la faringe. El mayor diámetro transversal es el existente entre ambas cúspides mesiobucales de los primeros molares.
Cuando el primer molar migra mesialmente, se
produce una rotación bucomesial, actuando como centro de rotación la gran cúspide mesiopalatina y la raíz
palatina. Ya Hellman, en 1920, describió este fenómeno, y examinando 800 casos de maloclusión lo
halló en un alto porcentaje de los mismos, y explicó
detalladamente que la rotación ocurría alrededor del
eje longitudinal de la cúspide mesiolingual. Atkinson
confirma la teoría de Hellman (1949).
Esta rotación mesial se debe en gran parte a la propia anatomía de la cúspide mesiopalatina que articula
firmemente con la gran fosa central del molar inferior,
lo cual impide o frena en parte su traslación mesial.
La gran superficie de la raíz palatina coadyuba a ello.
Además, como indicó Atkinson, esta raíz se encuentra
en una zona de hueso más compacto y tan próxima a
la cortical que cuando se inicia la mesialización contacta con ella, frenándose su desplazamiento al oponer
más resistencia que las raíces vestibulares.
En una primera fase de la rotación, la cúspide
mesiopalatina permanece en la fosa en una posición
casi normal, mientras que la mesiobucal se mesializa,
alcanzándose una relación oclusal de cúspide a cúspide y una situación de clase II también en el área de
premolares, aunque realmente la maloclusión sea una
clase I con mesialización de molares. Si las fuerzas
de desplazamiento mesial son más intensas, también
la cúspide mesiopalatina se desplazará de la fosa en
dirección mesial, produciéndose una distoclusión completa, aunque esqueléticamente pueda seguir tratándose de una clase I. En esta situación la cúspide
mesiopalatina se apoya directamente sobre el borde
marginal mesial del primer molar inferior acentuando su inclinación mesial. En un tercer grado de mesialización, la cúspide mesiopalatina puede rebasar en
sentido mesial el reborde mesial del molar inferior.
La forma oclusal del primer molar superior es
romboidea, siendo su diámetro menor el mesiodistal
–el que une ambos puntos de contacto anatómicos– y
el mayor, la diagonal que une la cúspide mesiobucal
con la distopalatina. Por esta causa, cuando el molar
rota mesialmente, requiere más espacio en la arcada
Figura 3. (Andrews).
para su alineamiento. Esta es también una de las razones por las que al corregir la rotación del molar se
gana espacio, permitiendo una mejor intercuspidación
del resto de las piezas (Fig. 3).
El signo clínico de la rotación de los molares
superiores es altamente frecuente, de tal forma que
aparece en casi todas las clases II y en un gran número de clases I. Henry lo encuentra en el 83 % de
las maloclusiones, y Lamons estima que aparece en
el 90-95 % de los casos de clase II división 1.a. Como
consecuencia, nos resulta extraño la poca o escasa
importancia que muchos conceden a la rotación de
primeros molares superiores, no sólo como signo
diagnóstico, sino como malposición cuya corrección
es necesaria para obtener una oclusión equilibraba.
58
119
Figura 4. Método de Friel para la valoración del grado de rotación mesial de los
molares superiores.
Figura 5. Método de Ricketts para la valoración de la rotación.
Naturalmente, la valoración del grado de rotación
de un molar es algo muy subjetivo que el ortodoncista
puede hacer, basado en su experiencia clínica y en
sus dotes de observador, pero algunos autores se han
ocupado del asunto buscando formas de medir estas
rotaciones para reducir el problema a cifras. Lamons
y Holmes han realizado una revisión de la materia y
citan un método propuesto por Henry y otro ideado
por Friel. Este último método lo encontraron más
simple y práctico, y lo aplicaron para repetir el estudio de Friel obteniendo valores muy similares. El
estudio de Friel se basa en la medición de tres grupos
de treinta pacientes; el primero, con oclusiones ideales a nivel de molares; el segundo, casos tratados
ortodóncicamente con buenas oclusiones, y el tercero,
casos con pérdidas prematuras de los segundos molares temporales por extracción. La medición consiste en valorar el ángulo anterior formado por la línea
que une la cúspide mesiobucal con la mesiolingual,
al cortar dicha línea el rafe medio (Fig. 4). Lamons
y Holmes, tras repetir parte del estudio, confirman los
valores obtenidos por Friel en el grupo de oclusiones
ideales y proponen como valor normal 61 grados,
con una desviación standard de 4. Sin embargo, estos
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autores reconocen las diferencias individuales que
existen y lo atribuyen a las diferentes formas de arcada. Una arcada ancha, divergente en sentido distal,
admitirá valores de rotación menores que una arcada
ovoide en la que los diámetros transversales disminuyen distalmente a la cúspide mesiobucal del 6.
Creemos que efectivamente la forma de la arcada
es muy importante en el grado de rotación que se
puede considerar normal para cada individuo, como
también lo es la propia forma anatómica de los molares, pues cuanto mayor sea la diagonal mayor del
rombo en la relación a la menor, tendremos que admitir valores menores del ángulo de Friel y viceversa.
Personalmente creemos que estos valores son simplemente útiles como guía o para evaluar el resultado de
una corrección. Como dice K. C. Smyth: «Como muchos otros problemas en Ortodoncia, esta situación
no tiene un standard de normalidad fijo y definido».
Un método rápido y práctico de valorar «grosso
modo» las rotaciones de molares es el propuesto por
Ricketts. Para este autor, la línea que une la cúspide
distobucal con la mesiolingual debe cortar la otra
hemiarcada en la mitad distal del canino (Fig. 5).
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Al hablar de métodos de tratar la rotación nos
referimos a las distintas formas clínicas de conseguir
la «desrotación» de los molares. Hemos de considerar
que en la práctica no se trata simplemente de corregir la rotación del molar, sino de situar éste en una
posición adecuada en las tres dimensiones del espacio,
de acuerdo a los principios ya estudiados que son
aspectos que no se pueden desligar. Por esta razón
Stoller considera que ante todo es necesario eliminar
la sobreerupción del segundo molar inferior si queremos que la cúspide distobucal del superior vaya
realmente hacia distal. También es necesaria una correcta colocación de las bandas e incluso, pensando
en la inclinación axial, hay autores que proponen una
inclinación mesioclusal de los tubos. Para la correcta
posición del molar superior queda otro factor del
cual no se ha hablado todavía: el de su adecuada
inclinación axial en sentido bucolingual.
Existen muy variados métodos de rotar los molares, de los cuales vamos a citar los que creemos más
prácticos.
Placa acrílica
Placa acrílica superior con resortes digitales apoyados sobre el ángulo mesiobucal de los molares.
Cuidadosamente activados, pueden conseguirse buenos resultados en los casos de dentición mixta en los
que se ha producido una mesialización de molares
por pérdida prematura de los segundos molares temporales. También puede utilizarse en los tratamientos
precoces de clase II/1 en primera fase de dentición
mixta, como medida previa.
Crozat superior
Dentro de los métodos con aparatos removibles, el
aparato de Crozat –actualmente muy en boga en ciertos
sectores norteamericanos– puede resultar práctico. Con
este aparato puede conseguirse también cierta expansión superior casi siempre necesaria en las clases II/1.
Tiene el inconveniente de que debe ser muy exacta
su fabricación, por lo demás muy delicada. Otro
inconveniente es quizás el hecho de ser removible.
Alastiks linguales
Alastiks linguales de acción recíproca que pueden
ser empleados en los casos tratados con multibandas
cuando existe al mismo tiempo una rotación de
TRATAMIENTO DE LA ROTACION
bicúspides en sentido bucodistal. Se aplican los Alastiks
sobre botones linguales. También se puede utilizar
otro tipo de material elástico como el hilo de goma
forrado de seda.
Técnica de arco de canto
Al utilizar la técnica de arco de canto de modo
preferente en nuestros tratamientos, la incorporación
de los dobleces distales de inclinación lingual (toe-in)
a todos los arcos utilizados en el curso del tratamiento,
nos permite solucionar el problema de las rotaciones.
Sin embargo, esto no siempre ocurre así, pues existen
casos en los que la dificultad para conseguir la rotación
es superior y sólo conseguimos tratarla en parte.
Tracción extraoral
Hemos de considerar que para conseguir la rotación
distal del molar, éste ha de rotar sobre la cúspide mesiolingual en sentido inverso a como primitivamente lo
hizo al instaurarse la malposición. Esto lleva implícito
un movimiento distal de la cúspide mesiobucal al
mismo tiempo que cierto grado de desplazamiento en
sentido bucal. Por otro lado, ya se ha explicado anteriormente que las situaciones en que nos interesa corregir la rotación de los molares superiores, son preferentemente las clases II/1 y cierto número de clases
I. Por esta razón en casi todos estos casos utilizamos
de modo sistemático el arco de tracción extraoral ya
que casi siempre tratamos de obtener un distalamiento
de los molares, o al menos, una estabilización de los
mismos en sentido anteroposterior mientras se produce
el crecimiento madibular o mientras se distalan las
piezas anteriores en los casos de extracciones.
La actual tendencia mundial a iniciar precozmente
los tratamientos de Ortodoncia y, de modo especial,
a corregir lo antes posible las anomalías de posición
anteroposterior de bases apicales, nos obliga con frecuencia a iniciar la primera fase del tratamiento de
las clases II en dentición mixta. Esto mismo nos
sucede en muchos casos fronterizos de clase I, que
se pueden tratar de modo conservador si los iniciamos en dentición mixta, utilizando tracción extraoral
y arcos vestibulares inferiores reforzados con elásticos de clase III.
Con el aparato extraoral podemos controlar la
inclinación axial de los molares subiendo o bajando
sus patas externas y dejándolas más o menos largas,
dependiendo del punto desde el que se realiza la
tracción y la clase de movimiento deseado.
60
Con este aparato también se pueden corregir las
rotaciones de los molares de una forma suave y
progresiva a lo largo del tiempo. El arco extraoral
que utilizamos es el tipo Klohein con asas en omega distales que actúan como topes. Estas asas no son
para alargar el aparato según se vaya produciendo
el distalamiento de los molares, sino que su finalidad es la de incorporar más longitud de alambre al
arco, con lo que se incrementa su elasticidad de
acción al actuar como verdaderos amortiguadores.
Si es necesario alargar el arco, se añaden topes distales a las omegas.
El arco de tracción extraoral tiene cierta tendencia
a producir una compresión a nivel de molares que,
de ignorarse, puede conducir a la instauración yatrogénica de una oclusión cruzada de complicada solución. La tendencia a la compresión es debida a varios
factores: 1. Existe un vector de fuerza de componente lingual; 2. Si el niño duerme siempre de un lado,
al apoyar parte del peso de la cara en la rama externa
del aparato, se acentúa este vector; 3. Al distalarse
los molares lo hacen a una zona de la arcada más
ancha; 4. En ciertos casos la compresión ya existía al
comienzo, pero por una retroposición forzada de la
mandíbula no se manifestaba. Al desaparecer alguna
interferencia la mandíbula avanza, haciéndose aparente la oclusión cruzada de molares; 5. El propio crecimiento mandibular puede producir el mismo efecto
al inhibir nosotros el crecimiento del maxilar.
Para impedir la tendencia a la compresión, siempre es necesario mantener los extremos intraorales del
arco facial más separados entre sí que los tubos bucales donde se han de alojar. Esta separación debe ser
por lo menos de 2 o 3 mm y se comprueba fácilmente insertando uno de los extremos en su tubo y comprobando la separación del extremo opuesto con respecto a su correspondiente tubo. Si se pretende hacer
una expansión activa, la separación deberá ser bastante mayor (5-10 mm).
Para corregir simultáneamente las rotaciones
de los molares, hemos de incorporar unos dobleces
de inclinación lingual a los extremos del aparato
extraoral, considerando siempre que la cúspide mesiobucal debe desplazarse bucalmente durante la
«desrotación». Para ello, la zona del arco que coincide con la abertura mesial del tubo, deberá quedar más por bucal que la zona que coincide con la
abertura distal, de tal forma que el arco cruce al
eje del tubo aproximadamente por su centro. Todo
61
esto independientemente de la expansión general
que hemos incorporado al arco.
Una vez hemos efectuado el doblez lingual en un
extremo, si lo insertamos en el tubo, el otro extremo
quedará pasivamente distal a su tubo. Generalmente
incrementamos esta actividad alternativamente en cada
extremo en las diferentes citas, de forma que cada vez
sólo activamos uno de los lados actuando el otro como
apoyo pasivo. Así, la activación y el consiguiente
movimiento de rotación se van produciendo suave y
progresivamente (Figs. 6 y 7).
Sin embargo, el aparato de tracción extraoral no
tiene control axial en sentido bucolingual, no siempre
es suficiente su acción para corregir algunas rotaciones
y, además, no todos los casos lo precisan en su tratamiento, aunque siempre es más fácil la desrotación del
molar si se ejerce sobre el mismo una fuerza distal.
En cuanto al control axial en sentido bucolingual,
precisamente en los casos en que utiliza un extraoral
con tracción occipital, debido al gran componente
vertical de la fuerza y a que el apoyo sobre los molares se hace sobre su cara bucal, puede ocurrir que
los molares se inclinen hacia bucal, efectuando el
tubo una rotación en sentido bucal y gingival sobre
el ápice de la raíz palatina. Como prevención, en estos
casos se acostumbra a ferulizar los molares con una
barra palatina fija de molar a molar. También pueden
utilizarse arcos linguales removibles.
Arco palatino universal
Este aparato, muy utilizado en la técnica Universal, consiste en un arco lingual grueso (.036) que
corre de molar a molar, haciendo contacto con las
piezas de los sectores laterales y descansando sobre
la mucosa por lingual de los incisivos. Los extremos
del arco llevan unos dobleces o cierres que se insertan sobre tubos horizontales (lingual sheats) soldados
sobre la cara palatina de las bandas de los molares.
Estos tubos linguales tienen una forma de caja con
una luz rectangular en la que se alojan dos alambres
redondos de .036 (el mismo alambre doblado sobre
sí mismo), y deben soldarse paralelos al borde oclusal de la banda y aproximadamente en el centro de
la misma. Los extremos del arco se doblan con un
alicate especialmente diseñado para ello.
Este aparato, de cuidadoso manejo, es muy versátil en sus acciones, puesto que es capaz de producir expansión, contracción, rotación de los molares,
e incluso controlar la torsión de estos últimos.
121
122
Figura 6. Caso en tratamiento cuya distoclusión y rotaciones de molares han
sido corregidas exclusivamente con tracción extraoral horizontal.
Los ajustes para producir la rotación de los molares se hacen sobre los extremos distales del arco,
incorporando unos dobleces de inclinación lingual
(toe-in). Al mismo tiempo, se ha de compensar el
estrechamiento distal producido en el arco como consecuencia de la operación anterior, de forma tal que
con la rotación se produzca un desplazamiento en
sentido bucal de las cúspides mesiobucales. Si es
necesario adicionalmente una expansión activa, también puede realizarse (Fig. 8).
Arco de Mershon
Aparato clásicamente utilizado en la técnica labiolingual, muy similar al anterior. Este arco suele ir
en contacto con las superficies linguales de todas las
piezas a nivel del margen gingival. En sus extremos
lleva soldados unos espolones o pivotes verticales de
sección casi ovalada, que encajan en unos tubos verticales también de sección semicircular, que van soldados en el centro de la cara palatina de los molares.
62
123
Figura 7. Caso en tratamiento en el que
se han empleado, exclusivamente, tracción
extraoral cervical y un arco labial inferior
de .045.
Los arcos llevan también soldados unos alambritos
que hacen de cierre impidiendo que el arco se salga
de los tubos una vez colocado. Su manejo y mecanismo de acción es similar al descrito anteriormente
para el arco lingual de la técnica Universal.
Barra palatina de Goshgarian
(Palatal Bar)
Hace algo más de un año tuvimos la oportunidad
de conocer la barra palatina de R. Goshgarian, de
63
Illinois, aparato que después de su experimentación
clínica creemos también útil y práctico, y que describiremos con detalle.
Consiste en esencia en un arco palatino de .036
que se extiende directamente de molar a molar a tra
vés del paladar, con una curvatura de convexidad cra
neal para aproximarse a la bóveda, con un asa abierta en su centro orientada en sentido distal, y con
sendos dobleces en sus extremos del tipo de los utilizados en los arcos linguales, los cuales se insertan
124
a
A
B
b
b
b
a
b
sobre tubos horizontales (lingual sheats) soldados
sobre las caras linguales de las bandas de los primeros molares.
Los tubos se sueldan como en la técnica Universal y próximos y paralelos al borde oclusal de la
banda. Preferentemente deben ser del modelo que
tiene una ranura central que lo divide en dos partes,
y sin muesca de seguridad (lock indent). El tubo
lingual puede utilizarse como apoyo para el calzador
de bandas o el atacador en el momento del ajuste y
cementado.
Aunque la barra palatina (PB) ya existe en el
mercado prefabricada en distintas longitudes, su confección no resulta muy complicada. Para tomar la
medida de su longitud puede emplearse una regla
flexible midiendo directamente sobre el paciente o
sobre el modelo de estudio. Se ha de tener en cuenta que no es necesario que la barra apoye sobre el
paladar, ni tan siquiera conveniente pues, puede
a
a
Figura 8. Arco palatino de la técnica Universal. Cierres terminales, alicates especiales para su confección y mecanismo
de acción y activación para producir la
rotación de los molares superiores. A:
rotación pura. B: rotación con una ligera
expansión, movimiento más adecuado
en general. (De Stoller.)
lesionar la mucosa; en general la barra palatina debe
quedar separada en su punto más alto unos 5 mm. Si
se separa más, el inconveniente es que puede molestar a la lengua (Fig. 9).
Se comienza doblando uno de los dobleces de
cierre, se hace un nuevo doblez en ángulo recto entre
el eje del doblez de cierre y el eje general del alambre, y se pasa a confeccionar el asa central considerando que ésta deberá medir aproximadamente 6 mm
de ancho por 10 mm de altura. Por último se hace
el correspondiente ángulo recto final y el segundo
doblez de cierre. Todos los dobleces hasta ahora
deberán estar sobre el mismo plano; al llegar a este
punto comenzamos a curvar el alambre para adaptarlo a la forma de la bóveda palatina. Esta curvatura
puede ser suave y uniforme en aquellos paladares
con bóveda del tipo de arco de medio punto, pero en
ocasiones se nos presentan paladares muy estrechos
o bien rodetes gingivales en el proceso alveolar muy
marcados y sobresalientes, los cuales nos obligan a
64
Figura 9. Barra palatina de Goshgarian
(PB).
A
B
exp + rot
C
hacer ciertas curvas de convexidad inferior para adaptarnos al terreno y evitar que la barra palatina se incruste en la mucosa.
Deberá comprobarse la anchura correcta de la
barra y que sus extremos de cierre estén paralelos
con el eje axial de los molares en sentido bucolingual, de forma que si insertamos un extremo en su
tubo, el extremo opuesto quedará a la altura de su
tubo correspondiente. Del mismo modo, si queremos
que la barra palatina quede pasiva desde el punto de
vista de la rotación de los molares, el extremo libre
opuesto al insertado en el tubo deberá estar en sentido
anteroposterior al mismo nivel que su tubo, ni más
mesial, ni más distal.
Como en el caso del arco lingual Universal, la
inserción y extracción de la barra en los tubos linguales puede resultar algo difícil las primeras veces
por excesivo ajuste. Ayuda mucho el emplear tubos
con ventana lingual y el alicate de How.
Las posibilidades que nos ofrece la Barra Palatina
de Goshgarian son muchas: control de las rotaciones
de molares, control de las inclinaciones axiales en
sentido bucolingual o torsión, expansión en masa o
con inclinación coronal, compresión de molares,
ferulización pasiva e intrusión de molares.
65
rot
D
exp
torsión
Figura 10. Activación de la barra palatina de Goshgarian
para producir distintas acciones.
Rotación
Para producir la rotación de los primeros molares,
se activa el asa en «U» abriendo ligeramente su curvatura en el punto central. De esta forma, los ángulos
mesiales de los cierres se desplazan en sentido bucal,
mientras los extremos distales de los mismos permanecen en la misma posición, con lo que el molar rota
obteniéndose la necesaria expansión a nivel de cúspides bucales (Figs. 10 A y 11 A). La comprobación
del grado de rotación incorporado se hace insertando
uno de los extremos; el extremo opuesto deberá
quedar unos milímetros distal a su tubo palatino.
También es posible corregir las rotaciones unilaterales para lo cual se acentúa el doblez de inclinación
lingual a nivel del cierre del lado a rotar, mientras
que el del otro lado queda pasivo. Al mismo tiempo
125
126
A
B
c
d
Figura 11. Mecanismos de acción de la barra palatina. A:
Rotación de molares. B: Expansión pura. C: expansión en
masa con control radicular. D: incremento de la torsión
labial de raíces. (De R. Goshgarian.) se incorpora un ligero grado de expansión al arco
abriendo el asa en «U» en sus tres ángulos.
Para realizar en mejores condiciones la rotación
distal de los molares es conveniente que exista simultáneamente una ligera fuerza de componente distal.
Como ya hemos citado, en la mayoría de los casos
en que utilizamos la barra palatina, el paciente está
utilizando al mismo tiempo un aparato de tracción
extraoral el cual nos proporciona dicha fuerza. A su
vez, la utilización de la barra palatina, facilita el
movimiento distal de los molares precisándose menos fuerza en el extraoral para lograrlo. En algunos
casos en los que no es necesario o conveniente el uso
de la fuerza extraoral, hemos utilizado en combinación con la barra palatina un arco labial de .045 con
acción de «paralabios», el cual obtiene la fuerza distal de la presión del propio labio o de elásticos de
clase III ligeros.
Hemos comprobado clínicamente el efecto de la
barra palatina de Goshgarian para la corrección de las
rotaciones y ésta se produce con gran rapidez aunque
conviene activar cuidadosamente. En tres meses es
posible la hipercorrección sin grandes molestias por
parte del paciente y sin lesiones radiculares objetivables radiográficamente (Figs. 12, 13 y 14). Naturalmente, raramente necesitamos esta rapidez de
acción y en una gran mayoría de los casos, si la
rotación no es muy severa, podemos conseguir su
corrección a lo largo del tratamiento con el aparato extraoral de la forma que se ha mencionado. Sin
embargo, en ocasiones es urgente el tratar la rotación; en otros casos el extraoral no consigue hacerlo totalmente, o bien no es conveniente por otras
razones utilizar aparatología extraoral. Es en todos
estos casos donde nos puede resultar más útil la
barra palatina.
Algunas veces puede suceder que la rotación sea
tan acentuada que no nos permita la inserción de un
extraoral a no ser que soldemos los tubos bucales en
una posición más distal. Aquí resulta sumamente útil
la barra palatina comenzando con la utilización de
una de .030 en lugar de la común de .036.
Torsión
Otra de las ventajas que nos proporciona este
aparato es el control de las inclinaciones axiales en
sentido bucolingual o torsión. En la técnica de arco
de canto, cuando incorporamos al arco más torsión
lingual de coronas para los primeros molares, con
frecuencia no sólo no conseguimos dicho movimiento, sino que debido al fuerte anclaje que representan
las raíces de los molares, al colocar el arco en los
tubos se distorsiona mesialmente a los molares, pudiendo producirse una torsión labial coronal de los
bicúspides al reaccionar más fácilmente sus raíces.
Con la barra palatina podemos acentuar el torque
lingual de coronas de los molares acentuando la angulación que forman los cierres terminales con el
resto de la barra de forma que al insertar uno de ellos
en su tubo, el otro aparecerá más hacia oclusal con
respecto al suyo (Figs. 10 D y 11 C-D).
Este movimiento puede ser útil en muchas situaciones como son aquellas en que existe un marcado torque bucal, aquellas en que conviene intruir molares
como medida colaboradora a la corrección de una mordida abierta y se está haciendo una tracción extraoral
alta que tiende a producir el efecto inverso, etc.
66
127
Figura 12. Caso en tratamiento tras 3 meses de uso de PB y anclaje extraoral.
Probablemente la acentuación de la torsión lingual de coronas puede proporcionarnos por sí misma
más anclaje al impulsar las raíces vestibulares contra
la tabla externa.
Expansión
Para producir la expansión activa de los molares
superiores, se deberá activar la barra palatina abriendo
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ligeramente los tres ángulos de la «U» como se
muestra en las figs. 10 C y 11 B. Si pretendemos que
el movimiento se efectúe en masa, convendrá acentuar el torque lingual de la forma anteriormente descrita. Este tipo de movimiento suele interesarnos en
el caso de oclusiones cruzadas posteriores localizadas
en el área de molares y con frecuencia es necesario
utilizar elásticos en «Z» en combinación para producir
la compresión a nivel de primeros molares inferiores.
128
Figura 13. Caso en tratamiento tras 3 meses de uso de PB y arco labial superior
de .045. Obsérvese la hipercorrección de
la rotación de molares.
Figura 14. Caso en tratamiento tras 4 meses de PB y tracción extraoral.
68
Figura 15. Necesidad de la ferulización
de molares con arco palatino cuando se
emplean tracciones occipitales altas para
producir la intrusión de molares o al menos evitar su extrusión. De no hacerlo,
se puede producir una vestibuloversión
de molares en la dirección de las flechas
pequeñas. Con su uso es posible producir una intrusión real de los molares.
Cuando la oclusión cruzada afecta también a la
zona de los premolares, se puede utilizar otro tipo de
arco palatino removible en «M» anclado en los mismos tubos palatinos. Estos últimos también pueden
servir para anclar rejas linguales o cualquier otro accesorio.
Compresión
Aunque la barra no está especialmente diseñada
para efectuar este movimiento, en determinados casos puede tener esta aplicación y de hecho lo realiza
perfectamente. También conviene en estos casos
controlar la torsión de los molares, generalmente
acentuando la torsión bucal, para conseguir el desplazamiento en masa. Sin embargo, existen casos
concretos en que necesitamos realizar la compresión de molares y no podemos utilizar la barra de
Goshgarian al menos en la primera fase; son aquellos casos de oclusión cruzada bucolingual «en tijera» o síndrome de Brodie, en los que en ocasiones
el tubo palatino supone un grave obstáculo en la
oclusión.
Ferulización
Con frecuencia simplemente necesitamos bloquear los molares ferulizándolos entre sí sin producir ningún movimiento específico. Esta ferulización
refuerza el anclaje a la vez que impide que se produzca cualquier movimiento secundario indeseable
de los molares. Para ello se construye la barra palatina de forma que quede totalmente pasiva en boca.
Muchos clínicos utilizan arcos palatinos fijos soldados a las bandas, pero es indudable la ventaja que
supone el utilizar un aparato removible pues nos
permite la comprobación de su pasividad así como
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la introducción de cualquier modificación en un momento dado.
Una de las circunstancias en que resulta interesante la ferulización pasiva es en el empleo de anclajes
extraorales altos, cada día más en boga, eliminándose la tendencia a inclinar los molares en sentido vestibular (Fig. 15).
Intrusión
Precisamente, es muy frecuente el uso de extraorales de tracción muy vertical para corregir mordidas
abiertas mediante la intrusión de molares. Naturalmente, por las causas mencionadas en el párrafo anterior,
estará indicada la ferulización de los molares con un
arco palatino. Por otro lado, el hecho de quedar la
barra palatina separada del paladar y presentar en su
centro una superficie amplia correspondiente al asa
en «U», parece ser que en ciertos casos puede colaborar a la intrusión de molares por la propia fuerza
de tipo vertical que ejerce la lengua sobre la misma
durante el acto de la deglución (Fig. 15).
Se ha estudiado la posición normal de los primeros molares superiores resaltando que la cúspide mesiobucal debe estar ligeramente por distal del surco
del molar inferior; que es necesario cierto grado de
inclinación mesial de forma que la cúspide distal esté
ligeramente más oclusal; que debe existir una rotación
adecuada. Si en el curso del tratamiento no se consigue corregir alguno de estos factores, la oclusión de
las piezas mesiales a los molares será incorrecta.
El aparato de elección es la tracción extraoral junto con la técnica del arco de canto, ya que es capaz
de distalar, rotar molares, controlar su inclinación
mesiodistal.
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En los casos de rotaciones acentuadas resulta
útil la barra palatina de Goshgarian o el arco lingual
Universal. La barra palatina es también útil para
producir expansión y contracción, control de la torsión de molares superiores, o como barra de estabilización.
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artículo clásico la rotación del primer molar superior

Transcripción

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