GUIA DE FLUOROSIS DENTAL colo
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COLOMBIANA DE SALUD S.A. GUIA DE FLUOROSIS DENTAL MANUAL DE CALIDAD Página 1 de 33 Revisión 00 CDS-IDM 2-04 Octubre 2012 GUIA DE FLUOROSIS DENTAL OCTUBRE 2012 No de Revisión 00 Fecha Octubre 2012 Elaboró Coordinación Odontológica Aprobó Dirección Prestación COLOMBIANA DE SALUD S.A. GUIA DE FLUOROSIS DENTAL MANUAL DE CALIDAD Página 2 de 33 Revisión 00 CDS-IDM 2-04 Octubre 2012 GUIA DE FLUOROSIS DENTAL NORMAS TÉCNICAS DE LA FLUOROSIS DENTAL PROLOGO La acción protectora de los fluoru uros es reconocida como la estrategia más eficaz y conveniente para reducir la incidencia de caries dental. den Existe evidencia que el uso aprop piado de los fluoruros ha producido extraordinarios beneficcios en la salud bucal y la calidad de vida de millones de personas, durante las últimas décadas. s. Al mismo tiempo, una responsabilidad inherrente a la salud pública es la evaluación permanente de la utilización de los fluoruros, en este caso, el uso de flúor en la sal y agua de consumo humano, y con n base en la información consolidada de la ciencia, c la tecnología y la experiencia nacional e internacion ional, teniendo como objetivo la promoción n de sus beneficios para la salud de la comunidad. A través del tiempo, se han form mulado tanto a nivel internacional como a nivvel nacional, planes para la organización de programas de salud bucal, a fin de avanzar en la a construcción de mejores condiciones. De hecho en el país pa se han formulado dos planes nacionale ales (en 1996 y 2006) y actualmente el Plan Nacional de e Salud S Pública, recoge nuevamente la salu alud bucal como prioridad nacional. Para lograr el mejoramiento de e las condiciones, es necesario reconocer y ser conscientes de la complejidad misma del proceso so salud s enfermedad, de la complejidad de las s dinámicas sociales que marcan las relaciones de las pe ersonas y de las sociedades con el medio en el que se viven y se desarrollan, de los determinantes que afectan esas dinámicas, de la compllejidad de las respuestas que se construyen para satisfac cer sus necesidades y de las limitaciones de las mismas al estar supeditadas a la mirada subjetivva y parcial de quienes participan de ella, lo o que obliga también ser consciente de la complejidad para a el abordaje de soluciones integrales y conttinuas. En conclusión, estamos en un país, pa en el cual se presentan muchos problem mas a nivel de prevención en salud oral, donde hay esca asos estudios epidemiológicos realizados a gran escala para el diagnóstico de salud pública; poco presupuesto disponible para la elaboración e de políticas No de Revisión 00 Fecha Octubre 2012 Elaboró Coordinación Odontológica Aprobó Dirección Prestación COLOMBIANA DE SALUD S.A. GUIA DE FLUOROSIS DENTAL MANUAL DE CALIDAD Página 3 de 33 Revisión 00 CDS-IDM 2-04 Octubre 2012 preventivas, así como para la elaboración ela de los estudios de importancia a en salud pública con los que se puedan tomar decisio iones que mejoren la salud oral de los habitan antes de nuestro país. Por lo cual estamos en un momento o coyuntural c donde se puede incidir en mo odificar conductas de la población, que se haga una buena b inversión en el sector y mejorar la a salud oral de todas las personas. ne de dar inicio a la Bajo el reconocimiento de todas estas complejidades, pero también de la necesidad construcción de soluciones, el prresente documento se constituye en el puntto de partida, a partir del cual se genere el desarrollo de acciones a y construcciones críticas pero pro opositivas a través de las cuales a mediano y largo plazo o se logre el objetivo del “Mejoramiento de las l condiciones de salud bucal” INTRODUCCIÓN Los fluoruros han jugado un pap apel importante en la disminución de la pre evalencia e incidencia de caries dental a nivel mundial en n los últimos cincuenta años. Es así, como mo numerosos países han reportado una reducción en la prevalencia p de caries como consecuencia de la incorporación de fluoruros al agua de consumo, así como a la utilización de las cremas den ntales, suplementos, sal y leche fluorurada. En Colombia desde 1945 se inicció utilizando el flúor de forma tópica; pero ro su utilización a través de vehículos de consumo masivo o (en ( primer lugar el agua) se hizo en 19 953 en la Ciudad de Girardot (Cundinamarca). Possteriormente se continuó utilizando la fluorizzación del agua en otras ciudades importantes del país (Cali Cali, Bogotá; Medellín y Manizales). En 1969 el Gobierno Colombian no definió como estrategia inicial la fluorizac ción de agua tendiente a modificar los índices de morbilida dad Oral, especialmente la caries. Esta med dida si bien resulta ser la más efectiva para el suministro de flúor, su cobertura (dada la disponibililidad de agua potable) solo benefició aproximadamente e el 40% de la población, principalmen nte la de los grandes centros urbanos. El programa de floración de las aguas en Colombia no produjo loss resultados esperados, primordialmente por el bajo cubriimiento en los servicios de agua apta para el e consumo humano en la población; por tanto, el gobierno o nacional optó por el uso de la sal de consumo humano con agregados de flúor y yodo como estrategia para alcanzar mayor cobe obertura en la población. Previa a esta decisión se realizzó un estudio de efectividad de la estrategia a en el departamento de Antioquia entre los años de 1964 y 1972. En 1989 se normatiza en el país el uso de la sal fluorada y yodada para el con onsumo humano, con el apoyo técnico-científico de e la OMS, la OPS, la academia col olombiana de salud oral, agremiaciones científicas y la aso ociación de facultades de odontología del pa aís. Durante este proceso se determinó eliminar la estrategi egia de floración del agua a nivel nacional. A partir de entonces se han venido v realizando diferentes estudios con el objetivo de identificar acciones de fluorización de la a sal s como alternativas al ser utilizada, en n Antioquia, A determinar el contenido natural de flúor en las aguas de consumo público, averiguar la ing gesta promedio de sal en Colombia y establecer un rango o de seguridad para la fluorización de la sal. Ahora bien, los resultados del últiimo estudio Nacional de Salud Bucal, muestrran que simultáneamente con la reducción del problema de d caries, otro problema ha arrojado una frecuencia significativa, No de Revisión 00 Fecha Octubre 2012 Elaboró Coordinación Odontológica Aprobó Dirección Prestación COLOMBIANA DE SALUD S.A. GUIA DE FLUOROSIS DENTAL MANUAL DE CALIDAD Página 4 de 33 Revisión 00 CDS-IDM 2-04 Octubre 2012 probablemente como una conssecuencia adversa de la amplia utilización n de fluoruros: la fluorosis dental. Según el último Estudio o Nacional, la prevalencia Nacional de e fluorosis dental en niños Colombianos es de 6 y 7 años, es de 25.7%. Por regiones, en Bogo otá la prevalencia es de 22.9%, en la región central en n las que están situadas las ciudades de d Medellín y Manizales es del 25.3% y en la región Atlántica A que incluye a Cartagena es de 19.9%. 19 En Bogotá se tomó la mayor prevalencia de fluorossis moderada a severa con un 4.5% de niño os afectados. Estos datos coinciden con los reportes re ecientes de otros países como Estados s Unidos, México, Arabia Saudita, Chile, Noruega, entre otrros. Si bien no se ha realizado un n cuarto c estudio Nacional de salud Oral, se han venido realizando estudios focales con el objetivo o de servir de orientación y fundamentos para pa el diseño de nuevas políticas y programas de Salud Oral O en espera de este requerido estudio Naccional de Salud Oral. La fluorosis dental es una pattología diagnosticada a principios del sig glo cuando fue calificada básicamente como un problem ma estético. Se define como una hipomine ineralización del esmalte producida como respuesta a la ingesta in prolongada de fluoruro durante la fo ormación del esmalte con una relación directa entre dosis s respuesta. r Se considera crítica la ingesta entre el nacimiento y los seis años de edad, con un mayo or riesgo desde el punto de vista estético, durante los dos años de vida, periodo en el cual se forman n los dientes anteriores. Estudios realizados por Dean y col. muestran que existe una asoc ciación directa entre la concentración natural del flúor en las aguas de consumo, la prevalenciia de caries dental, y la presencia de opacidades en la supe uperficie del esmalte las cuales han sido iden entificadas como fluorosis dental. De igual forma, Dean y col. destacaron la presencia de una aso ociación inversa entre la concentración de flúor en las agua guas y la prevalencia de caries dental; es e decir, que a medida que la concentración de flúor en n el agua aumenta sobre 1,0 mgF/L disminuyye el número de lesiones en la dentición permanente y se incrementa la prevalencia de fluorosis dental. den Estas observaciones llevaron a la comunidad científica a a informar sobre la necesidad de ajustar los niveles de flúor en las aguas de las comunidades s a niveles óptimos para la prevención de e caries dental, los que fluctúan entre 0,6 y1,2 mgF/L L dependiendo de la altitud geográfica y la temperatura máxima promedio anual. Pero a la vez se descubrió que e el agua con un alto contenido de fluoruro producía una coloración "anormal" en el esmalte de los dientes, generó investigaciones cuidadosa as y detalladas sobre la distribución de los fluoruros en la l naturaleza, su metabolismo e incorpo poración a los tejidos duros del organismo, sus con onsecuencias y manifestaciones en la salud general. ge La ingesta de fluoruro por perííodos prolongados, durante la formación n del esmalte, produce una serie de cambios clínicos, que e van desde la aparición de líneas blanca as muy delgadas, hasta defectos estructurales graves, apareciendo apa una entidad patológica conocida a como fluorosis dental. La severidad de los cambios depend de de la cantidad de fluoruro ingerido. Esta afección dental la podemos encontrar en algunas zonas geográficas espe pecíficas de Colombia de manera general, y es una enfermedad en que tiene un comportamien ento epidemiológico con características endémicas, es decir, de es una patología dental que afecta permanentemente o en épocas fijas, a las personas de un u departamento o región. Durante los últimos 50 años, s, el predominio de fluorosis dental ha h aumentado bastante dramáticamente. Y no solo el prredominio de la fluorosis ha aumentado, sin ino también su severidad. Esta tendencia es indeseable, pu ues aumenta el riesgo de defectos de esm malte, estéticamente y en los casos más severos, puede e dañar la función dental. Algunos autore es sugieren que existen No de Revisión 00 Fecha Octubre 2012 Elaboró Coordinación Odontológica Aprobó Dirección Prestación COLOMBIANA DE SALUD S.A. GUIA DE FLUOROSIS DENTAL MANUAL DE CALIDAD Página 5 de 33 Revisión 00 CDS-IDM 2-04 Octubre 2012 evidencias de que las fluorosis dentales d en sus fases más avanzadas pued eden dejar los dientes más susceptibles a la formación de ca avidades. MARCO CONCEPTUAL El flúor es un halógeno gaseoso o, de símbolo F, número atómico 9 y masa a atómica 18.99. Es el más electronegativo y reactivo o de todos los elementos, por lo que siem mpre se encuentra en forma combinada. Se encuentra ra en el agua y el té según la zona y sus carracterísticas rocosas y minerales; en alimentos como el pescado, la yema de huevo, la manteca an nimal y el queso y aún en partículas de polvo del ambien iente. La principal fuente de flúor ingerido por los seres humanos es el agua. En el agua el flúor está presente p en forma natural por su acción solvvente sobre las rocas y minerales o en forma artificial porr la adición a través de sistemas de fluorizacción. DESCRIPCION DEL EVENTO La fluorosis dental es una condiciión irreversible que aparece como el resultad ado de la ingesta excesiva de flúor durante el periodo de la a formación de los dientes, generalmente desde de que se nace hasta que se cumplen 6-7 años, presen ntando una hipomineralización del esmalte dental de por el aumento de la porosidad. Niveles demasiado altos de flúorr pueden perturbar el buen funcionamiento de d las células que forman el esmalte y por lo tanto, impiden n que el esmalte madure de forma normal. El flúor causa la afección, dañand do las células formadoras de esmalte. El daño dañ a estas células resulta en un desorden en la mineralizacción; dependiendo del tiempo de exposición y la cantidad de flúor (las cantidades «máximas"), las secciones s del diente que se va form mando pueden volverse hipomineralizados o hipermineral alizados, por lo que la porosidad del esmalte aumenta. a En el esmalte que se va forman ndo aparece una línea calciotraumática don nde pueden verse capas hipomineralizadas. Otra línea hipe permineralizada puede aparecer adyacente e a la fase de transición en la superficie del esmalte. La Edad de mayor riesgo en el que se puede presentar fluorosis en n los dientes anteriores permanentes, es entre el año y medio m y los 3 años de edad, que por lo generral erupcionan entre los 6 y 7 años de edad. A esta edad d los niños no comprenden completamente el acto de cepillarse los dientes y escupir, por lo generall el niño se traga la mezcla aumentando la dosis d de Flúor diaria para su edad. El niño obtiene Flúor, a través de alimentos, agua, pasta dental y co omplementos vitamínicos. La fluorosis dental se caracteriza a por ser una enfermedad irreversible que prrovoca manchas de color blanco y café, según el grado de e afección, en los dientes temporales y poste eriormente en los dientes permanentes, de quién ha ingerid ido cantidades superiores a 0.1 mg de flúor por po Kg de peso. METABOLISMO DEL FLÚOR La principal vía de incorporació ón del flúor en el organismo humano es la digestiva. Se absorbe rápidamente en la mucosa del de intestino delgado y del estómago porr un simple fenómeno de difusión. El flúor contenido en el e agua potable se absorbe casi totalmentte (95-97%) y en menor proporción el unido a los alimen entos. En el caso de las leches fluoradas, la absorción de flúor no supera el 60 por ciento. No de Revisión 00 Fecha Octubre 2012 Elaboró Coordinación Odontológica Aprobó Dirección Prestación COLOMBIANA DE SALUD S.A. GUIA DE FLUOROSIS DENTAL MANUAL DE CALIDAD Página 6 de 33 Revisión 00 CDS-IDM 2-04 Octubre 2012 Una vez absorbido, el flúor pasa a la sangre y difunde a los tejidos, fijándose se específicamente en los tejidos calcificados por los que tiene t gran afinidad, como son los huesos y los dientes. Se excreta fundamentalmente por la orina. rresponde al 75% de la En la embarazada, la concentrración de flúor en el cordón umbilical corr concentración en la sangre mate erna. En la leche materna las concentracione es de flúor son muy poco importantes. INGESTA Y ABSORCION DE FL LUOR La ingesta se define como el con onjunto de materias que ingresan por vía bucal bu en el organismo con fines alimenticios o terapéuticos. Cuando se pretende valorar la ingesta de fllúor en una población, es importante considerar todas las fuentes f potenciales: agua para tomar, dieta, die (comidas sólidas y bebidas diferentes al agua), el consumo de sal, los suplementos de flúor y los productos fluorados para el cuidado de la salud bucall que son ingeridos sin intención durante su uso. u El flúor proveniente de la dieta ha h sido ampliamente estudiado, estimando el e contenido promedio en los productos de la canasta famiiliar de acuerdo con las tablas estandarizad das de contenido de flúor en alimentos. Los estimados de e ingesta diaria total de flúor en alimentos. Los Lo estimados de ingesta diaria total de flúor en adultos va arían entre 0.4 y 5.0 mg, pero la mayoría se ubican en el rango de 1.0 – 3.0 mg. En un país como Colombia, que e no cuenta con un programa de fluorizacción del agua, pero si se adiciona flúor a la sal de cocina, se debe tener en cuenta en el análisis de la a ingesta de flúor desde la dieta, las variaciones en el conssumo de sal. Mejía y Col. realizaron una encuesta en dietética en 230 familias en cuatro comunidades antioqueñas, utilizando el método de la enc cuesta de siete días, con peso directo de los alimentos, para obtener de esta manera de promedi dio de ingesta de sal por persona y por día. Se encontró una un gran variabilidad en la ingesta que osciiló entre 3 y 30 g, siendo semejante este promedio al enco ontrado en otras partes del mundo. Los métodos tradicionales de me edición de la ingesta no toman en cuenta, sin s embargo, los patrones individuales del consumo y las va ariaciones en la concentración de fluoruro en e las comidas y bebidas. Hoy en día se acepta que la técni nica más segura y precisa para valorar la a ingesta es la de “plato duplicado”, que calcula el promed dio de la ingesta de nutrientes basado en la a réplica r exacta de la dieta. Con relación a la pasta dental, se conoce por numerosos estudios que es una un importante fuente de ingesta de flúor, si no se usa ade decuadamente. es de los 6 años, los niños tragan más pasta p de la que escupen Los estudios muestran que ante durante el cepillado (60-65 %) de e la cantidad puesta sobre el cepillo, porcenttaje que aumenta cuando la pasta dental tiene saborizante e para los niños. Además se conoce que prrácticamente todo el flúor de la pasta dental ingerida es absorbido, ab ya que no hay interferencia por la presencia de otros iones metálicos. Esto llevo a la Aso ociación Dental Canadiense en la conferen encia Anual de 1007, a recomendar la utilización de una un cantidad de pasta dental equivalente all tamaño de una lenteja, para cepillar los dientes de los niñ ños dos veces al día, con el fin disminuir el riiesgo de fluorosis dental. Una vez ingerido, el flúor inorgá ánico iónico se absorbe rápidamente y casi si completamente c por el estómago y los intestinos. La absorción es pasiva, ocurre por difusión n y está inversamente relacionada con el pH y otross factores que promueven la secreción de los l ácidos gástricos. Una pequeña cantidad de flúor tambié ién puede ser absorbida a través de los tejido dos bucales. No de Revisión 00 Fecha Octubre 2012 Elaboró Coordinación Odontológica Aprobó Dirección Prestación COLOMBIANA DE SALUD S.A. GUIA DE FLUOROSIS DENTAL MANUAL DE CALIDAD Página 7 de 33 Revisión 00 CDS-IDM 2-04 Octubre 2012 El mayor sitio de acumulación de d flúor en el cuerpo son los tejidos duros, s, como los huesos y los dientes, por los cuales tienen una un gran afinidad. La cantidad de flúor reteni enido depende de la cantidad ingerida y absorbid da, la duración de la exposición al flúor y la actividad metabólica del tejido involucrado. Huesos más m jóvenes o que crecen más rápido adquie eren flúor a una tasa más rápida. Los huesos continúan n tomando flúor a lo largo de la vida de el sujeto y aumenta en concentración con la edad. En los dientes el flúor se depositta de varias maneras. La deposición inicial ocurre o mientras las fases orgánica e inorgánica se están posicionando, posteriormente en la fase de e maduración pre-eruptiva el flúor se deposita desde los fluidos f tisulares y finalmente, el flúor se re ecibe tópicamente por el esmalte durante los procesos de e desmineralización dental. H en la hidroxiapatita formando fluorapattita en el tejido dentario El ion F desplaza el grupo OH duro, también inhibe el metabo olismo de enzimas que intervienen en le re espiración de los tejidos y en la glucólisis anaerobia. MECANISMO DE ACCION DEL FLUOR El mecanismo de acción exacto del flúor no es del todo conocido; como consecuencia de ello, se han emitido varias arias hipótesis en trabajos que sustentan la actividad preventiva del flúor frente a la caries. En principio se podrían establecer 4 grandes grupos: -Acción sobre la hidroxiapatita: Disminuye la solubilidad. Aumenta la cristalinidad. Promueve la remineralización. -Acción Acción sobre las bacterias de la placa bacteriana: Inhibidor enzimático. Reduce la flora cariogénica (antibacteriano directo). Acción sobre la superficie del esmalte: Inhibe la unión de proteínas y bacterias. Disminuye la energía superficial ial libre. Acción sobre el tamaño y estructura del diente: Morfología de la corona. Retraso en la erupción. Otros investigadores han descrito 2 categorías básicas de mecanismo de acción anticariogénica del flúor, que se corresponden con: • Los aspectos físico-químicos químicos del esmalte por un lado. • El estudio de la microbiología y bioquímica de la placa bacteriana. En tal sentido, se establece que aunque no se conoce del todo el mecanismo, el carácter preventivo No de Revisión 00 Fecha Octubre 2012 Elaboró Coordinación Odontológica Aprobó Dirección Prestación COLOMBIANA DE SALUD S.A. GUIA DE FLUOROSIS DENTAL MANUAL DE CALIDAD Página 8 de 33 Revisión 00 CDS-IDM 2-04 Octubre 2012 del flúor se puede deber al aumento de la res resistencia istencia de la estructura dental a la disolución de los ácidos, fomento de la remineralización y disminución del potencial criogénico de la placa bacteriana. (Limeback H. Why I am now officially opposed to adding fluoride to drinking water head of preventi preventive dentistry. University of Toronto; 2000). MECANISMOS DE ACCIÓN DEL FLÚOR EN EL DIENTE En los dientes el flúor se deposita de varia maneras. La deposición inicial ocurre mientras en las fases orgánica e inorgánica se están posicionando, posteriormente posteriormente en la fase de maduración pre-eruptiva pre el flúor se deposita desde los fluidos tisulares y finalmente, el flúor se recibe tópicamente por el esmalte durante los procesos de desmineralización dental. La incorporación del flúor al esmalte se hace de de manera diferente según el período de desarrollo en que se encuentre: EN EL DIENTE EN FORMACIÓN Durante el período de formación del diente, la incorporación del flúor se hace fundamentalmente a través de la pulpa dentaria, que contiene vasos sanguíneos. sanguíneos. Es decir, el flúor ingerido vía sistémica llega a través de la sangre a la pulpa de un diente en formación, donde la célula formadora de esmalte, el ameloblasto, está sintetizando una matriz proteica que posteriormente se calcifica. Si por esta vía se ingieren altas concentraciones de flúor, éste, interfiere el metabolismo del 1 ameloblasto y forma un esmaltte defectuoso que es lo que conocemos como Fluorosis dental. EN EL DIENTE FORMADO Y ERU RUPCIONADO El flúor se incorpora principalm mente desde el medio bucal a la superfiicie del esmalte. De esta forma actúan las pastas de diente es fluoradas, geles fluorados, etc. mo a la superficie del diente reduce la solubiliidad del mismo, dándole La presencia de flúor próximo mayor dureza, y haciéndolo más resistente a la acción de los ácidos y por tan nto al inicio de la caries. Sobre las bacterias cariogénicas, el flúor actúa inhibiendo su metabo olismo y su adhesión y agregación a la placa dental. CANTIDAD ADECUADA DE ING GESTA DIARIA DE FLÚOR Si el problema de la Fluorosis de ental se restringe al niño pequeño, debemo os conocer con exactitud cuáles son las necesidades de F. F La preocupación por este tema se acentú úa cuando se revisan las publicaciones de estudios tanto o de Suecia como norteamericanos en los que se constataba que cohortes de niños de 12-13 años año que habían vivido desde el nacimiento o en ciudades con agua fluorada (entre 1 y 1,2 mg/l de e F) y habían tomado lactancia artificial tenían una prevalencia mayor de Fluorosis dental que los s que habían tomado pecho. Las DRI (dietary reference intake es) para el F hacen referencia a las recom mendaciones nutricionales que pueden usarse para planificcar y valorar dietas en personas sanas. En el caso del F se han establecido dos tipos de DRI: la as ingestas adecuadas (IA) y el nivel de inge ngesta máximo tolerable (NIMT). El valor de la ingesta adecuada de d F (IA) se refiere a la ingesta media de dicho di nutriente para una No de Revisión 00 Fecha Octubre 2012 Elaboró Coordinación Odontológica Aprobó Dirección Prestación COLOMBIANA DE SALUD S.A. GUIA DE FLUOROSIS DENTAL MANUAL DE CALIDAD Página 9 de 33 Revisión 00 CDS-IDM 2-04 Octubre 2012 población determinada o subg grupo que mantiene una reducción máxima ma de la caries dental sin efectos secundarios. Por su parte, el NIMT es ell máximo nivel de ingesta diaria de F que probablemente no plantea riesgos de efectos advversos para la salud de la mayoría de una a población2. EDAD INGESTA ADECUADA NIVEL DE IN NGESTA MÁXIMA (mg/día) TOLERAB ABLE (mg/día) 0-6 meses 0,01 0, 7 6-12 meses 0,5 0, 9 1-3 años 0,7 1, 3 4-8 años 1,1 2, 2 9-13 años 2,2 1 0 14-18 años 3,2 (varón); 2,9 (mujer) 1 0 TOXICIDAD DEL FLÚOR Todas las personas que tengan que ver con la utilización de flúor deben ser conscientes de su toxicidad y de las precauciones que deben tenerse en su aplicación. La DOSIS LETAL AGUDA es 15mg/kg peso corporal, pero una dosis de 5mg/kg de peso corporal debe activar el tratamiento de emergencia de inmediato. Una cantidad ntidad de 1mg/kg de peso corporal pueden provocar una reacción tóxica después de una hora de su ingestión con signos y síntomas de salivación, nauseas, vómitos. La muerte por falla respiratoria o cardiaca ocurre dentro da las primeras 24 horas. Los síntomas as suelen aparecer después de una hora de la ingesta y si es posterior a una aplicación tópica profesional los síntomas se pueden manifestar hasta 24 horas posteriores a la visita. Una cantidad pequeña de flúor (menos de 5mg/kg de peso corporal) se neutra neutraliza bebiendo un alto volumen de leche (efecto quelante) Una ingestión de grandes cantidades o existen dudas, el niño debe ser llevado a urgencias en hospital para valoración y lavado gástrico, aclarando que la fuente tóxica fue flúor. La prontitud con la que actúe y el paciente reciba el tratamiento es lo más importante ya que el flúor No de Revisión 00 Fecha Octubre 2012 Elaboró Coordinación Odontológica Aprobó Dirección Prestación COLOMBIANA DE SALUD S.A. GUIA DE FLUOROSIS DENTAL MANUAL DE CALIDAD Página 10 de 33 Revisión 00 CDS-IDM 2-04 Octubre 2012 es rápidamente absorbido por la mucosa gástrica. Recuerde además que los productos dentales con flúor deben ser colocados fuera del alcance de los niños. enga en cuenta que el uso de fluoruros en la práctica dental siempre debe combinarse Finalmente tenga con higiene oral y debe adoptarse a las necesidades del paciente individual. DOSIS TOXICA NIÑO 1 AÑO O (probable) DOSIS TOXICA A NIÑO 5 AÑOS (probable) (probabl Dosis letal o tóxica alrededor de 1/3 de tubo de crema dental 50mgr 100mgr “HAY QUE TENER EN CUENTA QUE LA DOSIS ESTA RELACIONADA DIRECTAMENTE CON EL PESO CORPORAL, LO MAS RAZONABLE ES QUE LOS NIÑOS MUY PEQUEÑOS SON DE MAS ALTO RIESGO” CARACTERISTICAS CLINICAS Se caracterizan por manchas en los dientes. En los casos más severos, involucra todo el esmalte. Sin embargo, debemos señalar que el fluoruro no es la única causa de defectos del esmalte dental. Podemos observar opacidades de esmalte similares similares a las que aparecen en la fluorosis dental, pero este aspecto está asociado con otras condiciones, como la desnutrición, la deficiencia de vitaminas D, así como una dieta pobre en proteínas. Resulta importante señalar que la ingestión de d fluoruro después de los 6 años de edad no causará fluorosis dental. CLASIFICACION La fluorosis puede ser de leve a aguda, dependiendo de cuanto se haya estado expuesto a los fluoruros durante el periodo de desarrollo de los dientes. Esto produce un moteando teando del diente que se presenta inicialmente como las "manchas blancas", que van manchando permanentemente y progresan al castaño y finalmente los dientes jaspeados. El esmalte a su vez ahora tiende a destruirse, llevando así a la formación de caries, ca lesiones o cavidades. El diente se pone más poroso, la porosidad del diente afectado aumenta dependiendo del grado de fluorosis. El grado de fluorosis se relaciona directamente con la erupción del diente. Mientras más fluoruro se ingiere, más se demora ora el diente para hacer erupción. Mientras más se demora un diente en erupcionar, más severa es la fluorosis. Cuando las fluorosis dentales solo ocurren durante la fase de formación de esmalte, esta se verá por todos sus lados, como la primera señal visi visible ble de que una dosis excesiva de fluoruro ha ocurrido en el niño durante este período vulnerable. El exceso de flúor en los 2 primeros años de vida provocará fluorosis en los dientes efinitivos, que por lo general erupcionan entre los 6 y 7 años de edad. Cuando la enfermedad se encuentra en su fase inicial, es posible que la dentadura sea restaurada. Si la dieta alimentaria es deficiente, el problema dental puede agravarse. No de Revisión 00 Fecha Octubre 2012 Elaboró Coordinación Odontológica Aprobó Dirección Prestación COLOMBIANA DE SALUD S.A. GUIA DE FLUOROSIS DENTAL MANUAL DE CALIDAD Página 11 de 33 Revisión 00 CDS-IDM 2-04 Octubre 2012 TIPOS DE FLUOROSIS - EN LA FLUOROSIS DENTAL LEVE: hay estrías estrías o líneas a través de la superficie del diente. Se caracteriza normalmente por la aparición de pequeñas manchas blancas en el esmalte. - EN LA FLUOROSIS DENTAL MODERADA: los dientes son altamente resistentes a la caries dental, pero tienen ienen manchas blancas opacas. EN LA FLUOROSIS DENTAL SEVERA: el esmalte es quebradizo y pueden ser muy visibles manchas marrones en los dientes, presenta bastante destrucción en el esmalte del diente El exceso de flúor también puede ocasionar enfermedade enfermedadess en los huesos, como fluorosis ósea y osteoporosis. FLUOROSIS DENTAL No de Revisión 00 Fecha Octubre 2012 Elaboró Coordinación Odontológica Aprobó Dirección Prestación COLOMBIANA DE SALUD S.A. GUIA DE FLUOROSIS DENTAL MANUAL DE CALIDAD Página 12 de 33 Revisión 00 CDS-IDM 2-04 Octubre 2012 FLUOROSIS DENTAL LEVE No de Revisión 00 Fecha Octubre 2012 Elaboró Coordinación Odontológica Aprobó Dirección Prestación COLOMBIANA DE SALUD S.A. GUIA DE FLUOROSIS DENTAL MANUAL DE CALIDAD Página 13 de 33 Revisión 00 CDS-IDM 2-04 Octubre 2012 FLUOROSIS DENTAL MODERADA FUOROSIS DENTAL SEVERA No de Revisión 00 Fecha Octubre 2012 Elaboró Coordinación Odontológica Aprobó Dirección Prestación COLOMBIANA DE SALUD S.A. GUIA DE FLUOROSIS DENTAL MANUAL DE CALIDAD Página 14 de 33 Revisión 00 CDS-IDM 2-04 Octubre 2012 DIAGNOSTICO DE LA FLUOR ROSIS DENTAL No de Revisión 00 Fecha Octubre 2012 Elaboró Coordinación Odontológica Aprobó Dirección Prestación COLOMBIANA DE SALUD S.A. GUIA DE FLUOROSIS DENTAL MANUAL DE CALIDAD Página 15 de 33 Revisión 00 CDS-IDM 2-04 Octubre 2012 Paciente que presenta hipomine neralización del esmalte dental con aumen nto de la porosidad, todo estado en evaluación clínica que qu permita observar signos propios de la a Fluorosis dental, como bilateralidad de las manchas co on bordes difusos. Confirmando por exáme enes de laboratorio que nos indiquen grandes cantidade es de flúor plasmático y excreción en orina.. El diagnóstico debe ser confirmado por personal capacittado Calibra ación de la Fluorosis para su adecuado diagno agnostico Grado Obse ervación clínica 0 Ausen encia de manifestaciones clínicas de Fluorosiis 0,5 Comp promiso hasta el 25% de la superficie dentall bilateral. 1 Comp promiso hasta el 50% de la superficie dentall bilateral. 2 Comp promiso hasta el 75% de la superficie dentall bilateral. 3 Comp promiso hasta el 100% de la superficcie dental bilate eral. Con cambio de color del esmalte den ntal (amarillocafé) DIAGNÓSTICO DIFERENC NCIAL ENTRE LAS FORMAS LEVES DE FLUOROSIS FL DENTAL Y OPA ACIDADES DEL ESMALTE SIN FLUOROS SIS. CARACTERÍSTICAS OPACIIDADES DEL ESMALT LTE SIN FLUOROSIS FORMAS DE FLUOROSIS Área afectada Norm malmente se observa cerca de las puntas de cúspides o borde incissal. Forma de la lesión Se parece a líneas oscuras A me enudo como mo un boceto realizado con ovalado.. lápizz; las líneas siguen las líneas incre ementales del esmalte, forma de gorra as irregulares en las cúspi pides. No de Revisión 00 Fecha Octubre 2012 Normalm mente centrado en la superficie e lisa; pueda afectar la corona entera. en Elaboró Coordinación Odontológica redondo Aprobó Dirección Prestación u COLOMBIANA DE SALUD S.A. GUIA DE FLUOROSIS DENTAL MANUAL DE CALIDAD Página 16 de 33 Revisión 00 CDS-IDM 2-04 Octubre 2012 DIAGNÓSTICO DIFERENC NCIAL ENTRE LAS FORMAS LEVES DE FLUOROSIS FL DENTAL Y OPA ACIDADES DEL ESMALTE SIN FLUOROS SIS. CARACTERÍSTICAS OPACIIDADES DEL ESMALT LTE SIN FLUOROSIS FORMAS DE FLUOROSIS Demarcación Claramen mbras imperceptibles entre la ente diferenciado del Som Fluo luorosis y el esmalte normal esmalte normal adyacente. circu undante. Color Ligerramente más opaco que el esmal alte normal; como papel blanco. Incissal y puntas de cúspide con aspe pecto nevado o helado do. No muestre la mancha en el mom mento de la erupción (en grados levess raramente). Normalm mente pigmentado en el momento o de erupción a menudo o cr cremoso-amarillo al rojizo-na naranja oscuro. Dientes afectados Freccuente en dientes que calciifican despacio, caninos, prem molares, segundo y terceros mola lares. Raro en los incisivo mand ndibulares. Normalmente visto en seis u ocho dientes homólogos Cualquie er diente puede afectarse e. Frecuente en las superficie es labiales de incisivoss mandibulares. Normalm mente uno a tres dientes afectados. a Grado hipoplasia guna alteración de la estructura Ning del esmalte ocurre en las formas levess solo se observa opacidad del mismo y es liso cuando se pa palpa con el explorador. A menudo invisible bajo la luz fuerte; es más fácilmente descubierto por la línea de vista tangencial a la corona e a ssevero. La superficie Ausente de esm malte puede parecer grabada,, es áspero al paso del explorador. de Detección Se observa más fácilmente bajo la luz fuerte en la línea de vista sta perpendicular a la FLUORO OSIS DENTAL EN DENTICIÓN TEMPORAL L La fluorosis dental es un proble lema endémico de salud pública que afecta a a la población infantil y adolescente de varias regiones del de mundo. El enfoque de la mayoría de los lo estudios establece la presencia de facto ores de riegos para esta alteración, pero relacionados con n la dentición permanente. Las característic cas de la fluorosis dental en la dentición primaria no han n sido s descritas adecuadamente, lo que dificculta su identificación. En general, se acepta que la fluoros sis en dentición temporal es menos severa que la que se desarrolla en dentición permanente. Sin embargo, en áreas con alto contenido de flúor en aguas de consumo, la fluorosis dental en dentición temporal no solo es común, sino o además severa. No de Revisión 00 Fecha Octubre 2012 Elaboró Coordinación Odontológica Aprobó Dirección Prestación COLOMBIANA DE SALUD S.A. GUIA DE FLUOROSIS DENTAL MANUAL DE CALIDAD Página 17 de 33 Revisión 00 CDS-IDM 2-04 Octubre 2012 El patrón de presentación de la fluo luorosis dental en dentición temporal es com mpletamente diferente a la permanente; en la primera se afe ectan con mayor severidad los molares y la a coloración predominante es blanco mate, debido a que el daño en el esmalte de los órganos dentaless temporales se inicia en etapa intrauterina, mientras que en e la última se afectan los dientes anteriore es con mayor severidad y la coloración predominante es en n tonos café. d fluorosis dental en dentición temporal radi dica en que constituye un La importancia de la detección de predictor de fluorosis dental en la a dentición permanente; la identificación de defectos de en el esmalte en la dentición decidua puede repre esentar una oportunidad para modificar los regímenes r de ingesta de fluoruro y de esta manera, redu ucir la probabilidad de que se presente alte eraciones en la dentición permanente y el tejido óseo. CUÁNDO DO SE ADQUIERE LA FLUOROSIS DENTAL L Cuando el niño/a consume dema asiado flúor para su talla y peso durante lo os años del desarrollo de sus dientes. Esto puede producirse rse de varias maneras: Por exceso de flúor en ell agua: Un niño/ puede presentar fluorossis si consume habitualmente agua con exc xceso de flúor (más de 0.7 ppm) durante los años en que e se desarrollan los dientes (desde el nacimien ento hasta los 6 años) o bien si la consume la madre duran ante el embarazo. Por excesivo consumo de e flúor de otras fuentes: Puede ser debido a suplementoss de vitaminas que contengan flúor y que e se tomen en más cantidad de la recomendada. También pue ede deberse al mal consumo de pastas de dientes d con flúor (que son la mayoría). En este caso, algun nas pastas tienen un sabor agradable para el niño/a, que se la pone en e el cepillo en mucha cantidad y no la esc scupe bien tras el cepillado de dientes. Usualmente, los menores suelen n tragar más de 0,3 mg de flúor por cepillad ado ya que no controlan el reflejo de deglución. Los efecto os del flúor son acumulativos, esto quiere re decir que cuanto más prolongados más grave será la affección. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN El flúor puede llegar a la estructurra dentaria a través de 2 vías: VÍA SISTÉMICA: Los fluoruros son ingeridos a través del torrente circulatorio depositándo ándose fundamentalmente a nivel óseo, y en menor medid ida en los dientes. El máximo beneficio de este e aporte se obtiene en el período pre-eruptivo, tanto en n la fase de mineralización como en la de e pos-mineralización. La administración por vía sistémica ca de fluoruros supone el aporte de dosis continuadas y bajas del mismo, siendo por tanto los riesg gos de toxicidad prácticamente inexistentes. No de Revisión 00 Fecha Octubre 2012 Elaboró Coordinación Odontológica Aprobó Dirección Prestación COLOMBIANA DE SALUD S.A. GUIA DE FLUOROSIS DENTAL MANUAL DE CALIDAD Página 18 de 33 Revisión 00 CDS-IDM 2-04 Octubre 2012 VÍA TÓPICA: el fluoruro sobre la superficie dentaria, por po lo que su uso es pos Supone la aplicación directa de eruptivo, pudiendo iniciarse a loss 2 años de edad y continuarse durante toda a la vida. Lógicamente, su máxima utilidad se centraría en n los períodos de mayor susceptibilidad a la caries (infancia y primera adolescencia), o en adultos adul con elevada actividad de caries. La primera técnica de fluoruro tó ópico que demostró eficacia implico el uso de d una solución neutra de fluoruro de sodio al 2 %. Los métodos más recomendado dos para usar el fluoruro en la práctica dental den son las aplicaciones locales de solución o gel, y el empleo e hogareño de pasta dental, tabletas o enjuagues bucales. Se puede sugerir el uso de dentífrico os fluorados a todos los pacientes, pero o es preciso decidir cuál de los otros métodos va a seleccionarse s para cada persona. Un facto or obvio que afecta esta decisión es la edad del paciente y la concentración de flúor en el suministro ro de agua local; pero otro peligro a considerar, es el grado o de peligro que representa la caries en ell niño y en el adulto. En este sentido se pueden clasifica ar a los pacientes de "riesgo alto", que ess aquel con un elevado índice de caries, o con un pa adecimiento médico o antecedentes de fiebre re reumático, que pudiera complicarse por una bacteriemia a resultante r de una infección o con una su ubnormalidad mental que impida el tratamiento dental; o de d "riesgo bajo", que son aquellos pacientess con un reducido índice carioso y sin algún estado médico co que complique su situación. En tal sentido, ya se habían dete erminado con anterioridad los conceptos acctuales de la dosis eficaz de flúor: No se conoce con seguridad s una dosis de flúor que resulte eficaz en sus distintas aplicaciones. No obstante, la Asociación As Dental Americana editó hace unos uno años las dosis más eficaces de aplicación de flúor. r. Debe tenerse en cuenta que son distin ntos parámetros los que decidirán las dosis eficaces, a saber, s entre otros, la edad del individuo, el estatus de la caries y la concentración de flúor en el agua bebida. En la actualidad aparece un prroblema de fluorosis que se produce a distancia, es decir, r, individuos que viviendo en áreas no fluorradas utilizan pastas con flúor, geles en la visita al professional o tabletas de flúor en casa y que rec ciben alimentos con flúor fabricados en áreas no fluoradass como c bebidas refrescantes. Esto hace que e se produzcan fenómenos de fluorosis. ADMINISTRACIÓN DEL FLÚOR OR La administración de flúor pu uede realizarse de forma sistémica o tó ópica. La administración sistémica puede a su vez hace erse de modo colectivo (floración del agua potable po y sal) o individual. La aplicación tópica también pu uede a su vez realizarse mediante prepa eparados concentrados (geles, barnices), colutorios y pastas pa dentífricas No de Revisión 00 Fecha Octubre 2012 Elaboró Coordinación Odontológica Aprobó Dirección Prestación COLOMBIANA DE SALUD S.A. GUIA DE FLUOROSIS DENTAL MANUAL DE CALIDAD Página 19 de 33 Revisión 00 CDS-IDM 2-04 Octubre 2012 EL FLÚOR EN LAS CREMAS DENTALES D Las cremas dentales son una me ezcla de productos químicos en una suspenssión estable, que se usan sobre el cepillo dental con el fin de ayudar a la limpieza de las superficies dentales sin causar daño en los tejidos duros o blandos o sobre s los materiales restauradores. Los co omponentes básicos de una crema dental incluyen: un n abrasivo (40% a 50 %) del contenido o total de la crema, un humectante (20 % - 40 %) gene eralmente glicerina; agua (20% a 30%), un n detergente: (12 %), un aglutinante (0,5 % - 2 %) y sabo orizantes. En la mayoría de las cremas dentale ales se añade sacarina o ciclamato para endulzar y un agente agen terapéutico, generalmente Fluoruro de Sodio. S Las cremas dentales que contien nen fluoruro han demostrado ser un medio muy m eficaz para reducir la caries dental a un bajo costo, especialmente si los dientes se cepillan en e forma adecuada y de manera regular. Los fluoruros se llevan con un vehículo abrasivo suave hasta ha que se establece un íntimo contacto con el esmalte una, u dos o tres veces al día. El efecto o directo de los fluoruros incorporados en las cremas den entales es la inhibición en la generación n de ácidos de la placa bacteriana por la descomposició ón de azúcares y la restauración del pH de e la boca, controlando la amenaza ácida que trae como con onsecuencia la desmineralización y solubilida ad del esmalte. Muchos estudios han confirmad do que el agua fluorada y los suplementtos fluorados son factores de riesgo para Fluorosis. Las cre emas dentales fluoradas usadas en niños durante du el "período crítico" del desarrollo de los dientes (dell nacimiento a los 6 años de edad), se han n ssugerido como uno de los principales factores de riesgo para pa Fluorosis en la actualidad. Los niños menores de 6 años de edad pueden tragarse entre el 25% 25 y el 33 % de la pasta dental usada en ca ada cepillado y cuando no se enjuagan la boca ingieren más s dentífrico. Otros factores documentados so on los sabores y tipos de dentífrico que pueden pue afectar la cantidad 7 usada al igual que el tiempo de cepillado . No de Revisión 00 Fecha Octubre 2012 Elaboró Coordinación Odontológica Aprobó Dirección Prestación COLOMBIANA DE SALUD S.A. GUIA DE FLUOROSIS DENTAL MANUAL DE CALIDAD Página 20 de 33 Revisión 00 CDS-IDM 2-04 Octubre 2012 RECOMENDACIONES ES PARA EL USO DE CREMAS DENTALES ES CON FLÚOR No de Revisión 00 Fecha Octubre 2012 Elaboró Coordinación Odontológica Aprobó Dirección Prestación COLOMBIANA DE SALUD S.A. GUIA DE FLUOROSIS DENTAL MANUAL DE CALIDAD Página 21 de 33 Revisión 00 CDS-IDM 2-04 Octubre 2012 FLÚOR EN LA SAL DE CONSUM MO HUMANO Según el decreto 546 del19 de Marzo de 1996 el Gobierno de Colombia mediante m el Ministerio de Salud; “Por el cual se reglamen enta el Título V de la Ley 09 de 1979, en cu uanto a la expedición del registro Sanitario y a las cond diciones sanitarias de producción, empaqu que y comercialización, al control de la sal para consumo o humano y se dictan otras disposicione ones sobre la materia” El presidente de la república decre eta en el Capítulo II De los requisitos fisicoqu oquímicos de la sal para consumo humano: Artículo 4o. del d contenido de yodo y flúor. La sal para consumo c humano deberá contener YODO como yoduro en n proporción de 50 a 100 partes por millón y Flúor como fluoruro en proporción de 180 a 220 partes por po millón. FLÚOR EN AGUA DE CONSUM MO HUMANO La fluoración artificial del agua de e consumo c público ha sido la medida más efficaz y económica para la profilaxis colectiva de la caries dental den ya que no necesita cooperación diarria y consciente de los interesados. Aprobada por num merosas organizaciones internacionales tale ales como la O.M.S. y la F.D.I., entre otras, ha sido utillizada en más de 39 países desde los años año 40, beneficiándose cerca de 246 millones de persona as. Inicialmente se le atribuyó una re educción de la incidencia de caries en un 40 0-50 % si se trataba de la dentición de leche y entre un 50 0-60 % en el caso de la dentición definitiva.. Estudios más recientes cifran estos descensos entre un n 18 y un 40 % ya que habría otros facctores implicados en la reducción de la caries. Así, en e Irlanda se evidenció un descenso del índi ndice DMFT (dientes con caries, ausentes y restaurados por p persona) de 4,7 a 1,2 entre 1961 y 19 993, pero en esta época aumentó mucho el empleo de dentífricos den fluorados. No obstante, un descenso de la a prevalencia de la caries dental del 20 al 25 % sí que podría ser atribuida a la fluoración del agua,, de modo que se sigue pudiendo afirmar qu ue la floración del agua es la medida comunitaria más efecttiva en la prevención de la caries dental, aunque la elación costeefectividad va disminuyendo. Po or ello, se pretende que en el año 2010 un u 75 % de la población norteamericana consuma agua a fluorada frente al aproximadamente 50 % que qu lo hacía en el año 1999. En España hay plantass de floración en algunas poblaciones tale es como Córdoba, Sevilla, Badajoz, capitales del País Vasco o, Girona, Linares y Lorca. Actualmente se sigue estimando o que el nivel apropiado de flúor en el agua de d consumo público debe estar máximo hasta 0.7 ppm en n función de la temperatura máxima mediia de la población en cuestión, ya que la ingesta a total de flúor depende del nivel de ingessta hídrica aunque en el informe sobre empleo de flúorr del año 2.001 del Departamento de Salud d Pública P de EE UU se reconoce que el agua fluorada podría p ser indirectamente un factor de Fluo luorosis dental debido a que en la elaboración industrial de comidas y bebidas a partir de agua fluo luorada habría un efecto acumulativo con lo que los aporttes finales al ser humano son mayores de lo o inicialmente planificado. También la Asociación Europea a de Dentistas Pediátricos avala la política ca de mantener el agua fluorada artificialmente allí donde e ya se esté realizando. La floración del agua continúa siiendo la medida más efectiva y la mejor ele ección como actuación de Salud Pública si hay una prevale encia elevada de caries dental. Sin embargo,, en poblaciones con baja prevalencia de caries dental y co on alternativas de F bien instauradas, la flora ación de agua no es ya la única opción. El motivo del aumento de Fluo luorosis dental en los países con aguas fluo oradas artificialmente se No de Revisión 00 Fecha Octubre 2012 Elaboró Coordinación Odontológica Aprobó Dirección Prestación COLOMBIANA DE SALUD S.A. GUIA DE FLUOROSIS DENTAL MANUAL DE CALIDAD Página 22 de 33 Revisión 00 CDS-IDM 2-04 Octubre 2012 atribuye además a la amplia difu usión de dentífricos y colutorios muy ricos en n flúor. Por tanto, son los países más desarrollados los que qu más riesgo tienen de padecer Fluorosis dental ya que hay mayor cantidad de alimentoss elaborados con agua fluorada y mayorr higiene dental (mayor 9 flúor tópico que puede ser ingeriido) El nivel óptimo de flúor en el ag gua ha sido determinado es de 0,7 ppm, con oncentración que permite prevenir la caries con un riesg go mínimo de Fluorosis. Su acción anti caries c está directamente relacionada a su constante permanencia pe en la cavidad bucal. La con oncentración óptima varía directamente en relación al prome edio de temperatura máxima diaria del área.. De acuerdo a la fórmula suge erida por Galla D, y Vermillion J y cita ada por Luengas et al. el uso de agua de consumo con 1 ppm p de flúor, puede producir formas ligeras de Fluorosis en cerca del 10 10 % de la población. NIVEL ADECUADO DE FLÚOR OR EN EL AGUA Para prevenir la caries y al mismo mo tiempo evitar la fluorosis, lo ideal es que qu tenga alrededor de 0.7 parte por millón de flúor. FLÚOR OR EN ALGUNOS ALIMENTOS DE LA DIET TA Alimentos. Arroz Almendras Avena Harina de trigo Queso. Acelgas Cerdo Cordero Rábano. Pollo Zanahoria Ternera Soja Ciruela Melón Ostras Huevo Café Té Flúor mcg/100 g. 10-67 90 25 27-35 160 20 34-98 120 24 140 40 90 130 21 20 65 120 20-160 200 PREVENCIÓN DE LA FLUOROSIS DENTAL Hay que limitar la cantidad de flúor que consume el niño/a. teniendo en cuenta que en casi toda Colombia la sal, el agua de consumo diario diario contiene flúor, para ello se debe seguir siguientes recomendaciones: En las zonas con exceso de flúor en el agua, hay que usar agua embotellada con el nivel adecuado No de Revisión 00 Fecha Octubre 2012 Elaboró Coordinación Odontológica Aprobó Dirección Prestación COLOMBIANA DE SALUD S.A. GUIA DE FLUOROSIS DENTAL MANUAL DE CALIDAD Página 23 de 33 Revisión 00 CDS-IDM 2-04 Octubre 2012 de flúor o bien traer el agua de consumo del niño/a de una zona donde el agua no ttenga exceso de flúor. Los niños/as hasta los 6 años no tienen suficientemente desarrollada la capacidad de hacer buches ni de escupir, por lo que no se debería administrar enjuagues fluorados ni aplicar geles con flúor en la consulta odontológica antes de e esta edad, se recomienda aplicar barniz de flúor pincelado. Utilizar cantidades adecuadas de pasta dental en niños pequeños: se comienza a utilizar pasta dental con fluoruro después de los 3 años; se debe colocar en el cepillo la cantidad de pasta del tamaño de una lenteja; cuando el niño ya aprenda a enjuagarse bien y no tragar pasta, se puede aumentar la cantidad de la misma en el cepillo; es muy importante supervisar al niño mientras se cepilla para comprobar que lo realiza con la técnica correcta y que no trague pasta dental. Es importante que se utilicen las cremas dentales con los contenidos óptimos de flúor adecuados a la edad especialmente formuladas para niños menores de 6 años, las cuales contienen menor cantidad de fluoruro que las pastas de adultos,. Entre los 3 y los 6 años, cremas con 500 ppm de Flúor y a partir de los 6 años cremas con 1000-1450 1000 ppm de Flúor. A niños menores de dos o tres años, es conveniente cepillarle los dientes simplemente con agua. Tener cuidado con los suplementos s de vitaminas. Vigilar que no o lleven flúor, ya que en algunos casos se les añad ade para prevenir la caries. Instalación de plantas de tratamiento de agua "por ósmosis inversa"" en los centros escolares. Control con el odontólogo o cada c 6 meses. e sal s en el hogar. Controlar el consumo de bene del flúor en la No es necesario aumenttar el consumo de sal para obtener los beneficios misma. Se hace necesario que lo os profesionales de la salud ayuden a las s zonas endémicas en la solución de sus problem mas de salud dental. Es importante e que se controle adecuadamente el uso o de suplementos de fluoruro, específicame ente el agregado a la sal doméstica, la cual es un n componente c fundamental en la dieta diaria A la vez se recomienda que los niños con fluorosis se les puede e aplicar flúor, después de los 8 años, no se debe evitar e todo contacto del niño con productos fluorados ya que el flúor previene la caries dental.. Es una ayuda muy importante para man antener a su niño libre de caries y con una sonrisa sana s toda su vida. Hay que dar el suficiente,, pero no demasiado. TRATAMIENTO DE LA FLUORO OSIS DENTAL Una vez que el flúor ha pasado a formar parte del esmalte no se puede retirrar. Lo que sí hay es una serie de tratamientos estéticos para p solucionar el problema. Dependiendo de la severidad y de la edad (niño/a o persona adulta) se pueden proporcionar distintos tratamie entos con los que se No de Revisión 00 Fecha Octubre 2012 Elaboró Coordinación Odontológica Aprobó Dirección Prestación COLOMBIANA DE SALUD S.A. GUIA DE FLUOROSIS DENTAL MANUAL DE CALIDAD Página 24 de 33 Revisión 00 CDS-IDM 2-04 Octubre 2012 consigue un excelente resultado o. La Fluorosis Dental originada por factores ambientales o externos, debido a la ingesta inge excesiva de fluoruros; ocasiona cambios de coloración en las piezas, afectando la estructura dental y, por consiguiente, la estética del paciente. Se debe realizar la Técnica de Microabrasión, a nivel de las caras vestibulares de todas las piezas anteriores, riores, con la finalidad de eliminar estas pigmentaciones; al mismo tiempo, con la intención de tratar las superficies irregulares y defectuosas en el esmalte (hipo(hipo calcificación), no se podrá efectuar técnicas de blanqueamiento convencional porque no se obtendrá resultados beneficiosos a nivel de pigmentaciones ni a nivel de esmalte. Una vez verificado los resultados, se procederá a realizar restauraciones en las piezas afectadas afectadas, devolviendo la anatomía propia de la pieza y la caracterización de la la misma, con el fin de mejorar la estética del paciente. También se pueden recomendar confección de Carillas estéticas El diagnóstico juega un papel importante a la hora de tomar decisiones. Está demostrado que con un buen diagnóstico y el conocimiento conocimiento de nuevas técnicas y materiales dentales existentes en el mercado, se pueden realizar tratamientos conservadores, duraderos y de costo asequible para nuestros pacientes. MANIFESTACIONES GENERAL LES DE LA FLUOROSIS El flúor tiene dos efectos principa pales en la salud de los seres humanos, uno un benéfico, cuando es aportado en dosis fisiológicas normales, no convirtiéndose en un elemento traza ador para el esqueleto y demás sistemas óseos. Y uno un maléfico cuando se exceden las dosis s de manejo adecuadas obteniendo los efectos colaterale les del flúor. En el agua, aire, plantas y anima ales hay presentes pequeñas cantidades de flúor. f Como resultado los humanos están expuestos al flúo lúor a través de los alimentos y el agua potab able y al respirar aire. El flúor se puede encontrar en cuallquier tipo de comida en cantidades relatiivamente pequeñas. Se pueden encontrar grandes cantid idades de flúor en el té y en los mariscos. El flúor además de fortificar ell esmalte dental en dosis adecuadas, su disposición en el medio ambiente oral genera aspectos preventivos contra la caries dental, genera gene un pH alcalino en la cavidad oral, es bactericida y baccteriostático. El flúor es esencial para mantene ner la solidez de nuestros huesos. Si se abso orbe flúor con demasiada frecuencia, puede provocar carie ies, osteoporosis y deterioro a nivel de riñ ñones, huesos, nervios y músculos. eso, comúnmente al beber agua y crema ma dental, puede causar La ingestión de flúor en exce fluorosis, que afecta los dientes y huesos. Cantidades moderadas llevan n a los efectos dentales, pero la ingestión a largo plazo p de cantidades grandes puede llevarr a los problemas óseos potencialmente severos. Paradójijicamente, niveles bajos ayudan a prevenir la a ccaries dental. El control de la calidad agua es por consigu guiente crítico previniendo la fluorosis. La con ondición y el efecto de esta enfermedad es causada por la inge ngestión excesiva de fluoruro. Los efectos dentales den de la fluorosis se No de Revisión 00 Fecha Octubre 2012 Elaboró Coordinación Odontológica Aprobó Dirección Prestación COLOMBIANA DE SALUD S.A. GUIA DE FLUOROSIS DENTAL MANUAL DE CALIDAD Página 25 de 33 Revisión 00 CDS-IDM 2-04 Octubre 2012 desarrollan mucho más tempran no que los efectos de esqueletos en las pe ersonas expuestas a las cantidades grandes de fluoruro. LA FLUOROSIS ESQUELÉTICA A El exceso de flúor también pued ede ocasionar enfermedades en los huesoss, como fluorosis ósea y osteoporosis. s y puede resultar de un prolongado con nsumo de agua con altos Esta tiene consecuencias más serias niveles de flúor, de 4 a 15 ppm. Los huesos son muy densos o escleróticos y que la calcificación ano normal es común en los ligamentos intervertebrales, don onde los tendones unen los músculos con los huesos y en áreas interóseas, como por ejemplo en e el antebrazo. La fluorosis esquelética puede causar dolor de espalda y rigidez, así como deforrmidades neurológicas. En la fluorosis esqueleto, el fluoruro f aumenta progresivamente en ell hueso durante muchos años. Los síntomas temprano os de fluorosis de esqueleto, incluyen n la rigidez y dolor en las articulaciones. En los casos sev veros, la estructura del hueso puede camb biar y los ligamentos se pueden calcificar, con el deterioro ro resultante r de los músculos y dolor. En el caso del sistema óseo, enccontramos afecciones por exceso de calcifica ación en la región sacro y la porción superior del fémur, lo que asociado con problemas de osteo oporosis, predisponen al paciente a sufrir fracturas óseas. El predominio de fluorosis denttal y de esqueleto no está completamente e claro. c Se cree que la fluorosis afecta a millones de personas pe alrededor del mundo, tanto al joven jo como al viejo, y a hombres y mujeres por igual. COMPROMISO DE OTROS SIST TEMAS DEL ORGANISMO HUMANO Aunque la fluorosis dental y la essqueletal son las 2 afecciones producidas por po el exceso de depósito de fluoruro en el tejido mineraliza ado, no son las únicas estructuras, aparato os o sistemas que se ven afectados por la abundancia de e depósitos fluorados; también se ha dem mostrado que afecta en diferentes grados a los siguien ntes aparatos y sistemas: Óseo, digestivo o, reproductivo, urinario, digestivo, inmunológico, endocrin ino y sistema nervioso central, produciend do efectos genotóxicos y carcinogénicos. En el caso del sistema renal: se ha demostrado en animales que cuand do se presentan también concentraciones altas de fluoruro o, se puede presentar necrosis de los túbullos renales, nefritis, y de manera general, toxicidad renal;; también se ha demostrado que el exceso de este mineral produce desde irritación estomacal y hastta gastritis. La exposición de forma aguda a a altos niveles de fluoruro, causa los s efectos inmediatos de: dolor abdominal, saliva en excesso, náuseas y vómitos. Los espasmos del músculo m también pueden ocurrir. La exposición aguda de d alto nivel al fluoruro es rara, y norm malmente se debe a la contaminación accidental del agua. ag La exposición crónica moderado-nivelada ada, es más común. Se exponen a menudo personas afe ectadas por la fluorosis a las fuentes múltip iples de fluoruro, como la No de Revisión 00 Fecha Octubre 2012 Elaboró Coordinación Odontológica Aprobó Dirección Prestación COLOMBIANA DE SALUD S.A. GUIA DE FLUOROSIS DENTAL MANUAL DE CALIDAD Página 26 de 33 Revisión 00 CDS-IDM 2-04 Octubre 2012 comida, el riego, el aire (debido o a la pérdida industrial gaseosa), y uso exce esivo de la crema dental. Sin embargo, bebiendo el agua es típicamente la fuente más significativa. La dieta de una persona, el estado general de salud así co omo la habilidad del cuerpo de disponer del fluoruro f influyen en cómo se manifiesta cada persona a la exposición e a esta sustancia. Aún no se conoce completamentte el lado oscuro de los efectos del flúor, nii se conoce todavía si el flúor afecta en forma diferente a las personas según su raza, y por consiguien ente, el color de su piel FLUOROSIS EN COLOMBIA En Colombia los niños están exp puestos a varias fuentes de flúor como sal, las pastas dentales, los enjuagues bucales y algunas bebidas importadas. En el país se ha detectado fluorrosis dental en los municipios cuyas aguass de consumo contienen flúor natural en concentraciones superiores a 0.7 ppm; los municipios que ha an registrado la más alta concentración de flúor es Campo o alegre, Rivera, Neiva, Hobo, Pital, Gigante e (Huila). ( Siendo también estas localidadess las que exhiben el mayor grado de severida dad de la anomalía RECOMENDACIONES PARA LOS PROFESIONALES DE LA SALUD ORAL CON RELACION AL USO ADECUADO DEL FLUOR INDICACIONES DEL USO DE LA AS PREPARACIONES TOPICAS AUTOAPLICACION: Son presen entaciones del uso frecuente y con bajas conccentraciones de flúor: CREMAS DENTALES: Su uso u sistemático es la manera máss práctica de mantener concentraciones altas de fluoruro ro en la interface placa- esmalte. La mayo oría de pastas dentríficas contiene fluoruro de Sodio, mono ofluorofosfato de sodio o una mezcla de am mbos, la concentración de flúor es variable, desde 450 hasta a 1450 mgF/g partes por millón (ppm) El uso de crema dental fluorurad da, depende de la edad de la persona y la a ccantidad de flúor de las fuentes. A la vez se debe controlar en los niños menores el uso de crema denttal para evitar el riego de fluorosis dental. Se deben seguir las siguientes pautas: Niños de 0 a 2 años: Presentan un riesgo altto de caries de incisivos, pero tienen re elación con los hábitos alimenticios (tener en cue uenta) Presentan alto riesgo de presentar fluorosis, mayor impacto en la in ngesta de flúor Supervisión al cepillarse En regiones donde las fu uentes hídricas presentan más de 0.7 ppm m en concentraciones de agua, los niños menores de d 3 años no deben cepillarse con crema co on flúor, ya que no tienen buen reflejo de escupir. Aumentar frecuencia de e cepillado, c para disminuir aparición de caries. No de Revisión 00 Fecha Octubre 2012 Elaboró Coordinación Odontológica Aprobó Dirección Prestación COLOMBIANA DE SALUD S.A. GUIA DE FLUOROSIS DENTAL MANUAL DE CALIDAD Página 27 de 33 Revisión 00 CDS-IDM 2-04 Octubre 2012 Niños pre-escolares (menores de d 6 años): Tienen el riesgo de ingerir hasta ha el 80% de la crema dental usada porque po no saben escupir adecuadamente, por lo tanto reco omendar a los padres: Utilizar diariamente una a cantidad c de crema dental equivalente all tamaño de una lenteja Un adulto debe ser el enccargado de aplicar la crema dental al cepillo del de diente y de realizar el cepillado de los dientes de el niño en ésta etapa que mientras desarrolla a su m motricidad fina. La crema dental no debe e estar al alcance de los niños menores de 6 años Se debe promover que el niño escupa después del cepillado, por ning gún motivo permitir que se trague la crema o esstimularlo a hacerlo. En regiones donde las fu uentes hídricas presentan más de 0.7 ppm m en concentraciones de agua, los niños menores de 3 años no deben cepillarse con crema a, ya que no tienen buen reflejo de escupir De ser posible usar una crema dental con bajo contenido de flúor(450600 ppm) en niños. didas adquieren mayor importancia cuando existe e una vía sistémica Tengan en cuenta que éstas med de flúor, en el caso de Colombia la l sal fluorurada. Niños mayores de 6 años: Están por fuera de la ventana de vulnerabilidad al desarrollo de fluorosis en dientes anteriores, recomendar a los padres: El riesgo de fluorosis es bajo e en dientes anteriores, estética. Aumenta el riesgo esgo de caries en dientes permanentes Utilizar crema dental familia familiar, contenido de flúor: 1500 pp Motivarlo a enjuagar la boca con poco agua después del cepillado El cepillado de los dientes es responsabilidad de los padres hasta que el niño adquiera adq motricidad fina, a partir de lo cual la calidad del cepillado debe ser supervisada por un adulto. Lograr acceso vestíbulo lingual de la superficie oclusal de los primeros molares permanentes en erupción. Adultos: Ningún riesgo de fluorosis dental Mayor yor riego de caries dental Verificar en aquellos pacientes que estén utilizando una crema dental indicada para la hipersensibilidad dental, cálculos, etc.,, que ésta contenga flúor, en caso contrario, pedir al paciente que una vez al día utilice una pasta con fluoruro´ ENJUAGUES Se considera una medida valiosa en pacientes de alto riesgo para caries, si son utilizados regularmente. Se consiguen en concentraciones diferentes de acuerdo con la frecuencia de uso: Fluoruro de sodio al 0.05% para us uso o diario, es más eficaz, más seguros para niños mayores de 6 años y más aconsejable para crear el hábito en los adultos. Fluoruro de Sodio al 0.2% para uso semanal o quincenal. En todos los casos se debe recomendar usar una cantidad de 10ml, durante un mi minuto. Los enjuagues están indicados cuando para el riesgo para caries es alto, en: o Niños mayores de 6 años No de Revisión 00 Fecha Octubre 2012 Elaboró Coordinación Odontológica Aprobó Dirección Prestación COLOMBIANA DE SALUD S.A. GUIA DE FLUOROSIS DENTAL o o o MANUAL DE CALIDAD Página 28 de 33 Revisión 00 CDS-IDM 2-04 Octubre 2012 Pacientes con aparatología ortodóntica Adultos incluyendo aquellos con hiposalivación secundarias a drogas, enfermedad o radioterapia. Adultos con superficies radiculares expuestas CONTRAINDICADOS EN: o Menores de 6 años o Personas que usan tabletas fluoradas de liberación lenta APLICACIÓN PROFESIONAL L DE FLUOR Son presentaciones de uso periódico pe y con altas concentraciones de e flúor. Cuando la apatita dental se expone en estas prepa paraciones, se aumenta la concentración de fluoruro de calcio en fluidos circundantes, su disolucción lenta y retención prolongada (partic cularmente en la lesión temprana) corresponde al principa pal mecanismo reductor de caries del flúor tópi ópico. La eficacia de estos agentes es similar, de acuerdo con estudios clínicoss ccontrolados, por lo que la opción depende del costo, la fa acilidad de la aplicación y su seguridad. Se rrecomienda utilizarlos previa profilaxis o cepillado dental al. BARNIZ Su aplicación es fácil, segura ra y requiere mínima cooperación del paciente. pa Se aplica sobre superficies dentales limpias y se ecas con un pincel; se adhiere a los dientess aún en condiciones de humedad. Tiene una alta concen entración de flúor, pero la cantidad globall del fluoruro ingerido es menor que al usar gel, porque e se usa una menor cantidad. Estas indicacione iones de pacientes de alto riesgo: En menores de 6 años, con mayo or control Adultos que no usan enjua ague Pacientes con aparatolog ogía ortopédica y prótesis removible Pacientes sometidos con mayor desafío cariogénico por hábitos de e dieta, traslado o cambio de ocupación Sobre lesiones activas y/o o superficies s radiculares expuestas Los estudios reportan un aumen ento en las concentraciones de fluoruro de cal alcio en la cavidad bucal por un periodo de seis meses cu uando se usa barniz, después de ese tiempo o se debe re-evaluar cada caso antes de re- aplicar. GEL Debe emplearse con una técnica ca de aplicación muy cuidadosa, puesto que al a ser aplicado en cubeta se puede ingerir entre el 19 y el e 75% del gel, dependiendo del control de e succión. Una cantidad importante que sea deglutida es muy tóxica. Debe seguirse cuidadosa amente los pasos de su aplicación: En menores de 6 años, no usar en e cubeta, es más seguro colocar el gel en lo os dientes seleccionados No de Revisión 00 Fecha Octubre 2012 Elaboró Coordinación Odontológica Aprobó Dirección Prestación COLOMBIANA DE SALUD S.A. GUIA DE FLUOROSIS DENTAL MANUAL DE CALIDAD Página 29 de 33 Revisión 00 CDS-IDM 2-04 Octubre 2012 La silla dental debe estar derecha a y el paciente debe apoyarse hacia adelantte La cubeta debe quedar ajustada a en cada arcada y solo se debe aplicar 2m ml por cubeta Debe usarse eyector de saliva o Se recomienda dejar por p 4 minutos, en niños inquietos se puede p utilizar 1 minuto, obteniendo ¾ partes del beneficio b total. o Se debe pedir al pacien ente que escupa inmediatamente después de d su aplicación y usar la succión para evacuar el gel ge restante o Se pide al paciente no enjuagarse y no consumir ninguna bebid da o comida durante los siguientes 30 minutos, para ra favorecer una mayor formación de molécu ulas de fluoruro de calcio, después de este tiempo,, el paciente puede comer y beber cualqu uier producto (incluyendo lácteos) OTRAS RECOMENDACIONES EN VIGILANCIA CENTINELA: Continuar la vigilancia epidemio ológica del contenido de Flúor en agua y sal s de consumo humano. Si se encuentran las pacientes en n estado de embarazo o tiene hijos menores s de 7 años y vive en una zona con gran cantidad de flúor en e agua, se recomienda consumir agua embo botellada. A los odontólogos que prestan el servicio tanto particular como institucio onal se les recomienda reportar la incidencia y prevalen alencia de Fluorosis dental en los niños que atiendan, a así como crear estrategias de educación a padre es y madres gestantes sobre la importancia de d la Fluorosis Al personal de salud oral se le recomienda r en zonas donde hay índice de fluorosis f dental, utilizar flúor neutro o acidulado ya que este por su pH estable no interacciona a con c la acidificación del ambiente bucal, evitando así que qu se aumente la porosidad en niños que ya a tiene Fluorosis dental. Realizar Procesos operativos de la vigilancia con el flujo de informa ación: Son responsabilidades de estas unidades: un Aplicar los protocolos naccionales de vigilancia en salud pública. Identiificar el caso confirmado de acuerdo a los criterios s establecidos Recolectar las variables mín nimas en relación con el caso. Transferir los datos básiccos al municipio en los plazos y formatos definidos de y en ausencia de eventos, realizar la notifica ación negativa en los mismos plazos y forma atos. Solicitar de ser el caso lass pruebas de laboratorio requeridas para el diagnóstico. dia Analizar la información clíínica y epidemiológica obtenida en su intera acción con el paciente, en función de orientar la inte ervención sobre el individuo tanto desde la a perspectiva terapéutica como en lo referido a la prrevención primaria. Participar en la adaptació ón de las propuestas de control y prevenc ción planteadas para los eventos que así lo requierran, de acuerdo con las posibilidades instituccionales de intervención. Contribuir en el proceso de d información y educación a la población usuaria u sobre la situación de los eventos y las medi didas individuales de control y prevención, en e los casos en que sea necesario. No de Revisión 00 Fecha Octubre 2012 Elaboró Coordinación Odontológica Aprobó Dirección Prestación COLOMBIANA DE SALUD S.A. GUIA DE FLUOROSIS DENTAL MANUAL DE CALIDAD Página 30 de 33 Revisión 00 CDS-IDM 2-04 Octubre 2012 Las IPS, una vez consolid idada y analizada la información para el dessarrollo de las acciones respectivas, remitirá men ensualmente la información de sus reportess de casos notificados a la Secretaría de Salud De epartamental de Boyacá. Diseñar los mecanismoss de información de la población usuaria a ssobre la situación de los eventos y las estrategias de d control y prevención de su competencia. De acuerdo a lo anterior, la información in deberá fluir de forma oportuna a y constante entre las dependencias de salud pública existentes en cada entidad territorial y la a red r de laboratorios del Departamento. El informe de los casos incluirá un u plan de mejoramiento, donde se indique en los factores de riesgo del sitio de procedencia de los lo casos, toma de muestras de agua de e fuente natural y sal de consumo humano. La incidencia general y la prrevalencia, son medidas útiles para esttablecer la magnitud del evento y necesarias para hacerr seguimiento de la situación en caso de e brote. Indicadores como morbilidad permiten evaluar la se everidad de la enfermedad. La distribución de los casos por sexo y edad, y en el tiempo permite identifiicar la ocurrencia de una situación de brote e identificar grupos g de población con mayor riesgo de con ontraer la enfermedad, lo cual hace posible focalizar las acc cciones de protección y control. El análisis de la información sob bre concentraciones de flúor de fuente natu ural y de sal de consumo humano en acueductos municipa ales y oficinas de saneamiento básico ambi biental; es necesario para orientar las acciones de control y relacionar dicha información con los ca asos y los lugares de procedencia, esto permite prio iorizar las áreas para las intervenciones de d control en que deba intervenir la Entidad Territorial INDICADORES INDICADORES OPERACIONALES: OPERACIONALES Incidencia acumulada de fluorosis dental No. de casos nuevos X 100.000 Población a riesgo a mitad de periodo Prevalencia de fluorosis dental No. de casos (en un periodo de tiempo) X 100.00 Población Total Prevalencia fluorosis por municipio No. de casos por municipio a mitad de año Población Total del municipio a mitad de año INDICADORES ESPECÍFICOS Proporción roporción según grupo de edad: No. de casos de esa edad dad en un año X 100 Población Total del municipio No de Revisión 00 Fecha Octubre 2012 Elaboró Coordinación Odontológica Aprobó Dirección Prestación COLOMBIANA DE SALUD S.A. GUIA DE FLUOROSIS DENTAL MANUAL DE CALIDAD Página 31 de 33 Revisión 00 CDS-IDM 2-04 Octubre 2012 Grupo de edad más afectado No. de casos de esa edad con fluorosis Población Total de esa misma edad edad. MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL CO Acciones Individuales: La atención odontológica de lo os casos debe responder a las manifesttaciones clínicas de cada caso individual. Acciones Colectivas: Las Direcciones Departamentale les de Salud, deben tomar las siguientes medidas m preventivas para prevenir y controlar la fluorosis den ental. Coordinar con los COVES Depa artamentales y Municipales, dirigidos a la Vigilancia V de la situación de salud oral, afinar los mecanissmos de información con los sectores directtamente relacionados con el evento, es esencial la asistenccia del sector de servicios públicos locales con c el objetivo de verificar las concentraciones de flúor en el e agua de consumo humano, de fuente naturral. Revisar los datos epidem miológicos y caracterizar las áreas en riessgo, para direccional las medidas de control. Incentivar la notificación del evento, e manteniendo debidamente informado os tanto al Sector Salud y demás sectores que intervengan.. Realizar alianzas estratégicass con el fin de vigilar constantemente el conten enido de flúor en agua y sal de consumo humano y productos de higiene oral. Las Entidades Territoriales T deben incluir dentro del Plan Territorial de Acciiones Colectivas estrategias conjuntas con la as empresas dedicas a la producción y manipulación de agua a y sal para el consumo humano, como mo también con aquellas entidades que elaboran producto os de higiene oral, de forma tal que se puedan generar análisis periódicos (como mínimo dos ve eces al año, 1 cada seis meses). Además crear cr el flujo de tiempos y movimientos para el envío de e un porcentaje de muestras al Labora atorio de Salud Publica Departamental con el objetivo o de hacer pruebas de control de calidad ad; datos que nos permitan generar planes de mejoramiento o y tomar decisiones dirigidas al aumento de d niveles de calidad de vida de la población. Dar asistencia técnica a los lo Municipios en riesgo y monitorea ear permanentemente el comportamiento del evento. LA CARIES DENTAL Y LA FLUOR OROSIS El descubrimiento de las propied dades anticariogénicas de los fluoruros, con onstituyó uno de los pasos más importantes en el desarrollo o de la Estomatología, una vez que posibilitó ó el desenvolvimiento de medidas eficaces para prevenirr y controlar la caries dental. Con todo lo l que esto representa, corremos el riesgo de desarr rrollar de fluorosis dentaria, cuando o se ingieren fluoruros en concentraciones por encima de las la recomendadas. elacionada con la dieta, La caries dental ha sido descrrita como una enfermedad multifactorial re bacterias intraorales, composición n de la saliva y otros factores. No de Revisión 00 Fecha Octubre 2012 Elaboró Coordinación Odontológica Aprobó Dirección Prestación COLOMBIANA DE SALUD S.A. GUIA DE FLUOROSIS DENTAL MANUAL DE CALIDAD Página 32 de 33 Revisión 00 CDS-IDM 2-04 Octubre 2012 Los carbohidratos se fraccionan n en ácidos orgánicos como el ácido láctico o, que desmineraliza los dientes. Antes se culpaba a la sa acarosa de este proceso. Estudios recientess han destacado el hecho que la prevalencia de caries se correlaciona c bien con el consumo de sa acarosa en comunidades donde la higiene oral es pobre y donde hay ausencia de flúor, pero no en n otras partes. Ahora se reconoce que cualquier carbohidrrato fermentable puede conducir igualmente e a la caries dental. ermedad carencial. Sin embargo, el ser hum mano es el que presenta La caries dental no es una enfe mayor prevalencia de este cuadro ro clínico, c que es uno de los más costosos de d tratar y de prevenir. La enfermedad dental es la única entidad en que el médico no está capacitado para p tratar; su manejo se deja a una categoría especial de e profesionales de la salud. La fluorosis es una condición qu ue surge del consumo excesivo de un nutrien iente mineral, no es una carencia, aunque se relaciona a nutricionalmente con la condición de loss dientes y los huesos. El flúor en el agua, la crema denta al aplicada sobre los dientes, hace que ell esmalte dental sea más resistente a la caries. olar o moderar cualquiera En teoría, el control de las caries dentales puede implicar intentos para controla de estos factores que contribuye en a la enfermedad. El consumo adecuado o de flúor hace que la superficie del diente sea men enos vulnerable a las caries; los enjuagues bucales bu pueden reducir la presencia de las bacterias; y un nos hábitos alimentarios apropiados pueden n reducir el contacto de los dientes con carbohidratos pe egajosos, mientras que el cepillado de los dientes puede retirar los restos de carbohidratos adheridos. s. Se necesitan muchos nutrientess para un buen desarrollo dental y de sus s estructuras vecinas. La vitamina D, el calcio y el fósforo o, que son importantes en el desarrollo óseo eo, son también esenciales para el de los dientes. La proteín na y la vitamina A son necesarias para el crecimiento cr de los dientes, y como se ha descrito, la vitamin na C es indispensable para tener encías salud udables. Sin embargo, en términos de prevenir o reducir las s caries dentales, el flúor es el nutriente máss importante. Ahora se acepta que, en genera al, la cantidad adecuada de flúor que se requ equiere en los suministros urbanos de agua es aproximadam mente de 0.7 ppm, pero que cada ciudad debe de decidir sobre el nivel apropiado para su población. No hay duda de que la floración ón del suministro del agua es una medida de d salud pública de gran importancia. Cada médico, odon dontólogo y trabajador de la salud, tiene la re esponsabilidad de urgir y apoyar la floración del suministro ro de agua potable cada vez que se requiera. La floración no es una forma de e medicación, es solo un ajuste del nivel de d un nutriente, como la fortificación del pan con vitaminas. s. No se trata de una violación de los derech hos individuales. Existen sustitutos para la floració ón como píldoras, gotas y crema dental co on flúor, pero ninguno de ellos combina la eficiencia, prácttica, efectividad y economía del proceso de e floración para el público en general. No de Revisión 00 Fecha Octubre 2012 Elaboró Coordinación Odontológica Aprobó Dirección Prestación COLOMBIANA DE SALUD S.A. GUIA DE FLUOROSIS DENTAL MANUAL DE CALIDAD Página 33 de 33 Revisión 00 CDS-IDM 2-04 Octubre 2012 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Bordoni N, Squassi A. Odon dontología preventiva, submódulo 1. México,, DF: Edit. Organización Panamericana de la Salud; 1992.. pp. 6-46. 2. Appleton J, Chestersa J, Kierd dorf U, Kierdorf H. Changes in the structure re of dentine from theek teeth of deer chronically exposed e to high levels of environmenttal fluoride. Cells Tissues Organs 2000; 167:266-72. 3. Gutiérrez Rivas J. Fluorosis den ental: metabolismo, distribución y absorción del d fluoruro. Revista ADM 2005; LXII (6):225-9. 4. Alarcon-Herrera MT, et al. Well W water fluoride, dental fluorosis, Bone frractures in the Guadiana Valley of Mexico. Fluoride 2001; 34(2):139-49. 34 5. Pendrys DG, Stamm JW. 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No de Revisión 00 Fecha Octubre 2012 Elaboró Coordinación Odontológica Aprobó Dirección Prestación