Williamson County Tormenta Tropical Hermine Encuesta Individual

Williamson County Tormenta Tropical Hermine Encuesta Individual

Williamson County
Tormenta Tropical Hermine
Encuesta Individual de necesidades no cumplidas
Para los ciudadanos de Williamson County que incluyen las ciudades de:
Austin, Bartlett, Cedar Park, Coupland, Georgetown, Granger, Florence, Hutto, Jarrell, Leander, Liberty Hill, Round Rock, Taylor, Thrall, y Weir
Autorización para revelar información:
Authorizo revelar la información
La siguiente información será proveída al Comité de Recuperación a Largo Plazo del Condado de Williamson.
Esta información será proveída para identificar las necesidades individuales y de asisencia que hay disponibles
para los residentes que fueron afectados por la innudación de Septiembre del 2010 .
¿En la actualidad está usted viviendo fuera de su vivienda?
Información del Contacto Principal
Apellido
Dirección actual
Nombre
Ciudad
Estado
Información de los Daños
Dueño de Propiedad
Renta
Código Postal
Tipo de Residencia
Dirección Física
Estado
Código Postal
Condado
Altitud que alcanzó el agua
Casa
0-6 pulgadas
Casa móvil
6-18 pulgadas
Apartamento / Duplex
18-48 pulgadas
48+ o más pulgadas
# de vehículos dañados
Dueño de la propiedad
Renta
Inundación
Bienes materiales
Ninguno
¿Necesidades que no han sido cumplidas (marque todas las que apliquen a su caso)
¿Necesita usted ayuda para reparar su casa debido a la inundación?
Limpieza - sacar cosas de la vivienda
Construcción (de pared, pisos, electricidad, etc.)
Artículos electrodomésticos (estufa, horno, lavadora/secadora,boiler, etc.)
¿Necesita usted asistencia con gastos mensules?
Asistencia con vivienda temporal
Recibos (gas, agua, electricidad)
¿Necesita usted asistencia con las siguientes necesidades?
Equipo médico (silla de ruedas, cama de hospital, etc.)
Muebles (camas, colchones, cunas, sofás, etc.)
Reparación de su vehículo por daños causados por la inundación
¿Necesita ayuda de consejeria por el estrés causado por la inundación?
Si
No
No
Correo electrónico alternativo
Numero de teléfono alternativo
Información del Seguro
Si
Correo electrónico
Numero de teléfono
Ciudad
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Antes de mandar la información por favor asegurese
que este correcta y completa. Gracias
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