Protocolo de tesis:

Magíster en Salud Pública y Sistemas de Salud
Escuela de Salud Pública
Trabajo de tesis para optar al grado de Magister
“Variación en la práctica odontológica en pacientes GES: Salud oral Integral en niños de 6
años del sector público de salud”
Autor: Dafna Benadof Fuentes
Director de Tesis: Vladimir Pizarro
Lorena Hoffmeister
Universidad Mayor
Julio, 2009
INDICE
ÍNDICE.……………………………………………………………………………………………...3
RESUMEN…………………………………………………………………………………………..5
ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN……………………………………………………..........8
I.
ESTADO DE SALUD BUCAL………………………………………………………………..10
II.
PROGRAMAS DE SALUD BUCAL EN CHILE EN LAS DÉCADAS 1990 Y 2000………….12
III.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA………………………………………………………………13
IV.
VARIACIÓN EN LA PRÁCTICA MÉDICA …………………………………………….........17
OBJETIVOS…………………………………………………………………………………………22
I.
OBJETIVOS GENERALES……………………………………………...…………………..22
II.
OBJETIVOS ESPECIFICOS …………………………………………………………….….22
METODOLOGIA…………………………………………………………………………………....24
I.
DISEÑO DEL ESTUDIO…………………………………………………………………….24
II.
POBLACIÓN DEL ESTUDIO………………………………………………………………..24
III.
DISEÑO MUESTRAL……………………..………………..………………………………....24
IV.
MARCO MUESTRAL…………….. ………………….………………………………………25
V.
TAMAÑO MUESTRAL …………………………………………………………………………....25
VI.
CONTACTO CENTRO DE SALUD Y PARTICIPANTES…………………………………...26
VII.
VARIABLES A MEDIR E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN…….27
VIII.
RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN………………………………………………………..37
IX.
CALIBRACIÓN DE EXAMINADORES……………………………………………………………38
X.
ANALISIS DE DATOS………………………………………………………………………..40
RESULTADOS……………………………………………………………………………………...43
I.
ANALISIS DESCRIPTIVO……………………………………………………………………43
a) RESULTADOS EXAMEN BUCAL……………………………………………………………46
b) RESULTADO FICHA CLINICA…………………………………………………………………….49
c) REGISTROS CLINICOS……………………………………………………………………..61
II.
ANALISIS DE ASOCIACIÓN..………………………………………………………………62
DISCUSION Y CONCLUSIONES………………………………………………………………..71
AGRADECIMENTOS………………………………………………………………………………74
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS……………………………………………………………...75
ANEXO 1…………………………………………………………………………………………….82
ANEXO 2…………………………………………………………………………………………….84
3
RESUMEN
ANTECEDENTES
La importancia de la salud bucal como parte íntegra dentro del complejo del ser humano,
es corroborada gracias a los avances en la medicina basada en la evidencia, la cual
enfatiza su estrecha relación con la presencia de otras patologías, su impacto social y su
impacto económico. Por esta razón, diversas instituciones a nivel mundial, tales como la
Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud
(OPS), que han incluido la salud oral dentro de sus metas sanitarias, fomentando también la
investigación en estas áreas.
En Chile, como parte de la implementación de las Garantías Explicitas en Salud (GES), el
año 2005 se incluyó la Salud Oral integral para los niños(as) de 6 años, la que contiene una
Guía de práctica clínica, que orienta a los profesionales odontólogos en la atención dental
de estos pacientes.
La Variación en la Práctica Odontológica, es un concepto que evidencia de manera indirecta
problemas en el sistema de atención sanitario, los que pueden deberse a inexactitud de los
datos, factores relacionados con la población, factores del sistema sanitario, o a factores
del proveedor directo. Por lo que parece de gran relevancia analizar estos factores en
relación a los tratamientos descritos en la “Guía Clínica: Salud Oral Integral para niños(as)
de 6 años”.
OBJETIVOS
Se planteó como objetivo principal el comparar los tratamientos realizados en los pacientes
AUGE (Acceso Universal de Garantías Explicitas en Salud) Salud Oral 2006, considerando
la recomendación de tratamientos realizada en la “Guía Clínica de Salud Oral integral en
niños de 6 años”, en función de variables explicativas tales como sexo, centro de atención
en salud, sistema de salud (público y privado), nivel socioeconómico y zona de vivienda.
METODOLOGIA
La presente investigación deriva del estudio realizado por la Universidad Mayor para el
Ministerio de Salud, “Implementación Clínica del problema de Salud con Garantías
4
Explicitas en Salud: Salud oral Integral para niños(as) de 6 años”. El diseño de este estudio
es observacional, longitudinal-retrospectivo. La muestra es probabilística estratificada según
zona de vivienda, y por conglomerado según centro de salud de atención primaria. Para
evaluar la calidad de los registros clínicos, se crearon dos índices, el primero mide la
concordancia entre el diagnóstico y el tratamiento registrado en para una misma pieza
dental, y el segundo mide errores en el registro del índice de higiene. Los análisis
estadísticos fueron analizados con el software estadístico SPSS 17.0. Se evaluó normalidad
en la distribución de las variables y de acuerdo a la presencia o no ésta se aplicó el test t
Student o el test de Mann Whitney respectivamente en aquellas variables con dos
categorías, y en el análisis de asociación entre 2 o más grupos se realizaron ANOVA o el
test de Kruskall Wallis. Para caracterizar las relaciones encontradas se realizaron test Chi2
de independencia, y test de correlación r de Pearson. Finalmente, para modelar la relación
entre algunas variables explicativas y variables dependientes asociadas al diagnóstico de
situación oral se utilizó regresión lineal.
RESULTADOS
Los resultados demostraron la presencia de variaciones en la práctica odontológica en
relación a las variables explicativas planteadas, principalmente el nivel de Servicio de Salud.
Las diferencias en la condición de salud inicial no fueron consideradas clínicamente
significativas. Se demostró una distribución no homogénea de la calidad del registro de
datos en la ficha clínica en todos los grupos analizados. El modelo predictivo propuesto en
la regresión lineal para el número de sesiones de técnica de cepillado, el cual considera el
índice de higiene oral (IHOS) y los distintos servicios de salud, posee un poder predictivo
menor a un 10% por el IHOS en cada uno de los Servicios de Salud, excepto en el caso del
Servicio de Salud Metropolitano Norte el cual es de un 26,3%.
CONCLUSIONES
Existe una importante variabilidad en la práctica odontológica en la Región Metropolitana de
Chile. A pesar de que el Servicio de Salud, zona de vivienda, sexo del paciente y nivel
5
socioeconómico al que pertenecen, influyen en la variabilidad de los tratamientos en el
ámbito dental, éstas solo las afectan en menor medida. Es necesario investigar en estudios
futuros el impacto que tienen otros factores, tales como características del equipo
odontológico tratante, en especial el odontólogo, en el resultado de variabilidad en la
práctica dental.
6
ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN
Con características de pandemia, grandes costos en relación a su tratamiento, y gran
potencial de prevención efectiva, los efectos de las enfermedades orales son de carácter
severo y de alta prevalencia a nivel mundial (1). Las caries dentales son el mayor problema
de salud bucal de países no desarrollados, afectando entre el 60% al 90% de los escolares
y a gran parte de la población adulta (2).
La salud bucal, no solo considera el estado dental de los individuos, sino también el estado
de salud integral de los componentes que la conforman, tales como mucosas, lengua,
paladar, glándulas salivales, ligamentos, y tejidos óseos craneofaciales, entre otros. Existen
evidencias que relacionan las condiciones de salud de estos tejidos a nivel oral, con la
presencia de enfermedades sistémicas tales como diabetes, enfermedades inmunes,
enfermedades cardiacas y cáncer (3). De esta manera la relación entre salud bucal, salud
integral de las personas, estilos de vida, hábitos higiénicos y alimenticios, y factores
sociales tales como nivel de pobreza, educación y ruralidad, se hacen evidentes. Se
confirma así, la necesidad de abarcar estas áreas desde un enfoque más amplio basado en
diagnósticos epidemiológicos, que incluyan la priorización de grupos de riesgo, e
implementen medidas costo-efectivas y de alto impacto (4).
Las medidas cardinales de salud pública a implementar son de prevención, promoción de
salud, y vigilancia de la situación bucal, complementando excelencia de la práctica
odontológica, diseminación de los modelos de atención óptimos, inversión en salud y
continuo control del progreso.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera la salud oral como parte de la salud
integral, y esencial para la calidad de vida (5). A nivel mundial, ha propuesto como objetivos
de su programa de Salud Oral Global, enfatizar el desarrollo de políticas globales
preventivas y promocionales en salud oral, estimular el desarrollo e implementación de
proyectos orientados a la comunidad enfocándose en poblaciones pobres de países en
7
desarrollo y desarrollados, e implementar programas de fluoración y prevención efectivos de
caries dentales.
En la Encuesta de Calidad de Vida y Salud Chile del año 2006, cuyo tamaño muestral
correspondió a 6.210 personas mayores de 15 años, se encontró que un 27,4% de la
población adulta (mayores de 15 años) reconoce sentir que su salud bucal afecta siempre
su calidad de vida. Lo que refleja la importancia que constituye a nivel personal mantener
una salud bucal óptima (6).
En la última Encuesta de Caracterización Socio Económica del año 2006 (CASEN) (7), se
describe que, en promedio, los niños de 6 años habían acudido 0,6 veces al dentista en los
últimos tres meses. Un 80,1% no habían acudido ninguna sola vez al dentista en los últimos
tres meses. De aquellos pacientes que acudieron al dentista, a un 16,3% le fueron
recetados medicamentos durante su visita odontológica, lo que puede asociarse con
condiciones de salud oral más nocivas. La figura número 1, describe la distribución
porcentual de las visitas al dentista para los diferentes grupos etáreos hasta los 6 años de
edad, permitiendo observar el aumento en consultas odontológicas a medida que la edad
aumenta.
Figura N°1. Distribución porcentual del número de atenciones dentales, según grupo etáreo.
Visitas al dentista en los últimos tres meses
Al menos 1 vez
99.40%
99.10%
96.10%
95.80%
Ninguna
91.30%
90.10%
80.10%
19.90%
0.60%
Menor de 1
año
0.90%
1 año
3.90%
2 años
4.20%
3 años
8.70%
4 años
9.90%
5 años
6 años
Fuente: “Encuesta de Caracterización Socio Económica del año 2006”
8
Estado de Salud Bucal:
Estudios a nivel Nacional
La presencia de enfermedades a nivel oral pueden ser muy destructivas a nivel físico,
emocional y social, llegando a afectar en gran medida la calidad de vida de las personas. En
Chile, las patologías orales son de alta prevalencia. Es por esta razón que con la finalidad
de mantener un registro adecuado y representativo de la condición de salud oral, se han
realizado estudios en población de diferentes rangos etáreos.
Dentro de la población de escolares numerosas investigaciones proporcionan información
de la condición bucodental (8-13), podemos nombrar el estudio realizado por Fernández O.
en el año 1987, “Estado de salud bucal de los estudiantes de enseñanza básica y media de
la Región Metropolitana y los recursos humanos necesarios para su tratamiento”, el cual
distingue un 96 % de gingivitis en jóvenes de 12, 15 y 18 años (8). Posteriormente, en el
año 1992, Mella y cols, lograron establecer una línea basal de vigilancia epidemiológica de
las patologías bucales mas prevalentes, encontrando en los niños de 6 y 12 años
presentaban caries en un 67,5%, el índice ceod presentó también un promedio nacional de
4,0 (DE=3,7) el cual se desglosaba en 2,4 para el componente de caries, 0,8 para el
componente de obturaciones y 0,8 con indicación de extracción (9). El estudio de “Caries
dentaria y Fluorosis en Niños de 6 a 8 y 12 años. Chile 1996, 1997,1999”, MINSAL, Dra.
Tania Urbina y col. (14) tuvo como objetivo establecer la línea basal de caries y fluorosis,
previo a la ampliación en la cobertura del Programa Nacional de Fluorización del Agua
Potable. Como resultado se encontró en niños de 6 a 8 años, una prevalencia de caries de
84%, historia de caries en dentición mixta en un promedio de 5,46 dientes afectados, y un
COPD de 0,93 y ceod de 4,32. Finalmente en el año 2007 se realizó un diagnóstico a nivel
nacional del estado de salud bucal de los niños de 6 años. Esta investigación logró
determinar un daño por caries en la dentición temporal, en niños de 6 años,
de 3,71
(c=1,95; o=1,52; e=0,24), y un daño por caries en dentición definitiva de 0,16 piezas
dentarias (C=0,08; O=0,07; P=0,001). En relación a las enfermedades que afectan el
9
periodonto, observa el estado de salud gingival determinando una prevalencia de 55,09%
gingivitis (10).
Estudios a nivel internacional
A nivel internacional, la revisión bibliográfica realizada encontró un número de 30
publicaciones(15-43) relacionadas a la descripción del estado de salud oral de niños de 5 o
6 años de edad, en la población en general. Es así como se pueden mencionar a modo de
ejemplo, el trabajo realizado por Bossnjak el año 2005, el cual evaluó la prevalencia de
gingivitis en niños croatas entre 6 y 11 años de edad. De los 1.025 niños incluidos en el
estudio, un 43% presentó tejidos gingivales sanos, 12% una sola superficie gingival
sangrante a la inspección, 6% dos superficies sangrantes, 5% tres, 17% cuatro, y finalmente
17% entre cinco y ocho superficies sangrantes(42). En China, un estudio realizado en la
Provincia de Shandong, determinó la prevalencia de caries dentales en niños pre-escolares
y estrategias preventivas y de tratamiento relevantes. Para esto se examinaron niños de
entre 2 y 6 años de edad, pertenecientes a 56 jardines infantiles, los que presentaron una
prevalencia de un 53,02% de piezas dentarias cariadas y de 0,29% obturadas.(43)
Las investigaciones realizadas permiten describir la situación oral, la cual a veces puede
ser muy contrastante. Por ejemplo en México, al analizar el tópico de enfermedades
periodontales, dos estudios demostraron prevalencias radicalmente distintas. De esta
manera el estudio de “Prevalencia de gingivitis en un grupo de escolares y su relación con
el grado de higiene oral y el nivel de conocimientos sobre salud bucal demostrado por sus
madres”, realizado a 389 escolares, demostró la presencia de gingivitis en un 20,6% de los
estudiantes examinados (37), mientras que “Prevalencia y factores de riesgo asociados a
enfermedad periodontal en preescolares de la Ciudad de México”, demostró una alta
prevalencia correspondiente a un 70% de enfermedad periodontal en 382 niños entre 4 y 6
años (38).
Continuando con estudios realizados en Latinoamérica, se puede mencionar el realizado en
Colombia, el año 2003, el cual identificó que un 60,44% de los niños de 5 años tenían
historia de caries y un 18% presentaba a lo menos una caries a los 7 años (39). En
10
Nicaragua el año 2002, una población de 1.400 escolares de entre 6 y 12 años de edad fue
evaluada clínicamente, lo que permitió determinar una prevalencia de caries, en los
escolares de 6 años, de un 72,6% (40). En Venezuela, se realizó un estudio diagnóstico de
prevalencia de caries dentales en escolares de 6 a 12 años de edad. Este estudio fue
realizado a 1.131 alumnos de tres escuelas de la zona de Nueva Esparta, y obtuvo que para
los niños de 6 años el COPD variaba, según escuela, entre un 0,28 y 0,71, mientras que el
ceod variaba a su vez entre 3,36 y 5,06 (41).
Programas de salud bucal en Chile en las décadas 1990 y 2000
En el año 1997 se adopta la salud bucal como prioridad país, abriendo las puertas para un
nuevo enfoque, orientado a mejorar la calidad de salud oral de la población chilena que
más tarde se ve reflejado en los objetivos sanitarios para la década 2000-2010 (44).
Durante las últimas décadas se han implementado programas tanto a nivel nacional
(Programa de enjuagatorios fluorados semanales a escolares de primero a octavo básico de
escuelas municipales y particulares subvencionadas, y Programa de Aplicación de Sellantes
en Escolares), como regional (Fluoración del agua portable, y Programa Piloto de
Fluoruración del Programa de Alimentación Complementaria de JUNAEB). Llegando el año
2000 a priorizar la atención de menores de 20 años para recibir atención odontológica,
mediante los compromisos de gestión y metas sanitarias de los establecimientos de
atención primaria (45).
Según el Departamento de estadísticas e Información Sanitaria (DEIS) del Ministerio de
Salud de Chile, durante el año 2004 el Sistema Nacional de Servicios de Salud (S.N.S.S.)
registró 149.881 altas odontológicas en niños de 6 años, de las cuales 11% correspondían a
altas educativas, 18% preventivas, 71% integrales (46).
Garantías Explícitas en Salud
En la actualidad rige en Chile, el Régimen General de Garantías en Salud, el cual es un
instrumento de regulación sanitaria que forma parte integrante del Régimen de Prestaciones
11
de Salud a que se refiere el artículo 4º de la ley Nº 18.469 (Ley N 19966, Ministerio de
Salud, República de Chile, Establece un Régimen de Garantías en Salud). Este establece
prestaciones de carácter promocional, preventivo, curativo, de rehabilitación y paliativo.
Contiene las Garantías Explícitas en Salud (GES) relativas a acceso, calidad, protección
financiera y oportunidad con que deben ser otorgadas las prestaciones asociadas a un
conjunto priorizado de programas, enfermedades o condiciones de salud
las que son
constitutivas de derecho por parte de sus beneficiarios.
Así mismo las Garantías Explícitas en Salud, determinan un listado de condiciones de salud
prioritarias, considerando situación de salud de la población, efectividad de intervenciones,
contribución a la extensión o a la calidad de vida, y relación costo efectividad. De esta
manera en el año 2005, la Salud Oral Integral para los niños de 6 años, fue considerada
como condición prioritaria en el ámbito de la salud, e incluida dentro de las patologías GES.
Guía de Práctica Clínica
Para apoyar la implementación de nuevas medidas de salud, se crearon las “Guías de
Prácticas Clínicas”, las cuales corresponden a recomendaciones basadas en la evidencia,
resultado de una rigurosa y sistemática búsqueda, sintetizada de la literatura publicada.
En el área de la odontología, con la finalidad de orientar a odontólogos, odontopediatras,
personal profesional y paramédico del equipo de odontología, en relación a la atención de
los niños de 6 años y con el máximo objetivo de mantener y recuperar la salud bucal de los
niños beneficiados por el GES se crea la “Guía Clínica: Salud Oral Integral en niños de 6
años”. Esta define como salud oral integral, a la atención dental recibida a nivel de atención
primaria, que reúne ámbitos odontológicos en educación, prevención y tratamiento precoz.
Incluye un listado de 28 patologías orales (Ver Tabla N°1), criterios de inclusión y de
exclusión a tratamiento y determina un conjunto de garantías a nivel de acceso,
oportunidad, protección financiera y calidad aplicables en el área odontológica (47).
12
Tabla Nº 1. Patologías incorporadas a Garantía AUGE oral 6 años.
Fuente: “Guía Clínica: Salud Oral Integral en niños de 6 años”
Los criterios de inclusión y exclusión son los siguientes:
-
Criterios de inclusión: Todo niño(a) de 6 años derivado desde el control del niño(a)
sano del equipo de salud de su establecimiento, desde su colegio, o asista
espontáneamente al odontólogo general o al odontopediatra de Atención Primaria.
-
Criterios de exclusión: Todo niño(a) de 6 años que necesite atención de especialidad
(nivel secundario).
Las garantías corresponden a:
-
Garantía de acceso: Beneficiario de 6 años. El acceso al primer control debe
realizarse mientras el beneficiario tenga seis años, el alta se otorga una vez
erupcionados los 4 molares definitivos.
13
-
Garantía de oportunidad: El tratamiento debe tener inicio dentro de los primeros
90 a 120 días de la solicitud.
-
Garantía de calidad: otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas por
un prestador registrado o acreditado.
-
Garantía de protección financiera: la contribución que deberá efectuar el afiliado
por prestación o grupo de prestaciones, la que deberá ser de un 20% del valor
determinado en un arancel de referencia del Régimen. No obstante lo anterior,
el Fondo Nacional de Salud deberá cubrir el valor total de las prestaciones,
respecto de los grupos A y B, y podrá ofrecer una cobertura financiera mayor a la
dispuesta en el párrafo anterior a las personas pertenecientes a los grupos C y
D.
De acuerdo a la “Guía Clínica: Salud Oral Integral en niños de 6 años”, la atención dental se
basa en un examen de salud clínico y cuando es necesario, en pacientes de alto riesgo con
caries proximales es complementado con exámenes radiológicos. Para este último caso
define paciente de alto riesgo cariogénico a aquel que presenta una o más de las variables
mencionadas en la Tabla Nº2.
La base del tratamiento radica en la educación, medidas de autocuidado, tratamiento
odontológico
necesario
y
alta
integral.
Destaca
la
importancia
de
la
relación
odontólogo/paciente en niños donde el soporte afectivo y el manejo de cuidados en un
ambiente receptivo juegan un rol primordial.
La guía también se refiere al abordaje de problemas en el manejo de ansiedad, y como
realizar exámenes de salud exhaustivos, con sus respectivas causas de atención diferida,
diagnósticos de factores de riesgo cariogénicos, defectos en la coalescencia del esmalte, e
hipoplasias del esmalte. Detalla así mismo las técnicas de realización de distintos
procedimientos tales como sellantes, flúor, profilaxis, obturaciones, exodoncias, y
tratamientos endodónticos, con la finalidad de minimizar posibles diferencias en la
aplicación de las diferentes técnicas odontológicas entre profesionales.
14
Existen en la Guía Clínica, distintos tipos de criterios de alta: el alta educativa, preventiva,
integral, y
por traslado entre sectores de salud, también criterios de reingreso y de
seguimiento.
Tabla Nº 2. Riesgo cariogénico.
Variables de riesgo
Experiencia de caries
Alto riesgo
Bajo riesgo
− Lesiones nuevas
− Sin lesiones nuevas
− Extracciones prematuras por
− Ninguna extracción por caries
caries
− Ninguna o pocas
− Múltiples restauraciones
restauraciones realizadas años
realizadas años anteriores
anteriores
− Sin presencia de sellantes
− Presencia de sellantes en
fosas y fisuras
Habitos dieteticos
− Frecuente consumo de azúcares
que corresponde a un consumo de
+
de 1 colación entre comidas
− Infrecuente consumo de
azúcares, que corresponde a un
consumo de 1 colación o menos
entre comidas.
Historia Social
− Nivel socioeconómico bajo
− Nivel socioeconómico medio o
− Bajo conocimiento de
alto
enfermedades bucales
− Salud bucal asumida
− Controles bucales esporádicos
− Controles bucales regulares y
− Bajas espectativas de salud bucal periódicos
− Altas espectativas de salud
bucal
− Consumo de agua no fluorurada y − Consumo de agua o leche
Uso Fluoruros
Control de placa bacteriana
Saliva
sin leche fluorurada.
fluorurada
− Sin consumo regular de pastas
− Uso regular de pastas dentales
dentales fluoruradas
fluoruradas
− Infrecuente e ineficiente higiene
− Frecuente y efectiva higiene
bucal
bucal
− Indice de Higiene oral
− Indice de higiene oral=
simplificado de Greene y Vermellon simplificado 0 < ó= a 1
> 1.1
− Buen control de habilidades
− Deficiente habilidad manual
manuales
− Baja secreción salival
− Flujo salival normal
− Baja capacidad buffer de la saliva* − Alta capacidad buffers de la
saliva*
Historia Medica
− Una o más enfermedades
− Ausencia de enfermedades
sistémicas
sistémicas
− Discapacidad neurológica o
− Sin dispacidad neurológica o
mental
mental
− Uso prolongado de medicamentos − Sin uso prolongado de
cariogénicos (azucarados)
medicamentos cariogénicos
− Uso prolongado de medicamentos (azucarados)
que disminuyan el flujo salival
− Sin uso prolongado de
medicamentos que disminuyan el
flujo salival
Fuente: Guia Clinica: Salud Oral 6 a. Minsal.
Finalmente propone una ficha tipo para la atención de pacientes GES dental de 6 años, con
sus respectivas instrucciones de llenado, la que incluye todos los aspectos mencionados en
la guía clínica y permite un mejor entendimiento de los procedimientos realizados a los
pacientes (Anexo 1).
15
La definición de paciente odontológicamente sano, según lo determinado por la aplicación
de la “Guía Clínica: Salud Oral Integral en niños de 6 años” y el Departamento de Salud
Bucal del Ministerio de Salud de Chile corresponde a: Niño(a), atendido bajo la Garantía
Explícita de Salud Oral el año 2006, cuyo estado oral se presenta libre de lesiones caries
cavitadas sin tratar y libre de enfermedad periodontal y/o gingival. Independiente de la
presencia maloclusiones, de lesiones ulcerativas de tejidos blandos, herpes labial, impétigo,
u otra condición que refleje alteraciones de tejidos o sistémicas.
Variación de la Práctica Médica
La variación de la práctica médica (VPM) se puede definir como variaciones sistemáticas,
no aleatorias, en las tasas ajustadas de un procedimiento clínico a un determinado nivel de
agregación de la población (48). Pueden ser medidas a nivel ecológico o individual. A nivel
ecológico el objetivo es valorar si la variabilidad entre áreas es resultado de la distinta
utilización de los servicios. Los estudios en base individual tienen como objetivo evaluar la
efectividad o eficiencia de profesionales sanitarios, o buscar determinantes de la variabilidad
que evidencien de manera indirecta problemas en el sistema de atención de salud, los que
pueden ser explicados principalmente por cuatro grupos de factores: factores relacionados
con la población, factores del sistema sanitario, factores del proveedor directo, e inexactitud
de los datos o del tratamiento (Ver tabla N°3). Existe gran controversia en relación a la
importancia relativa de estos factores y su influencia en la variabilidad (49).
La importancia de las VPM es que son el reflejo de discrepancias en el valor asignado a
decisiones clínicas entre médicos tratantes. Es decir, responden a la siguiente pregunta,
¿se les otorga el mismo tratamiento a aquellas personas que presentan situaciones clínicas
similares? Si consideramos la clasificación de factores explicativos relacionados con la
demanda,
la
oferta
y
el
proveedor
directo,
resulta
interesante
poder
evaluar
cuantitativamente el valor relativo de cada uno de estos grupos, con la intención de poder
definir cuáles deberían ser los focos de futuras intervenciones destinadas a disminuir esta
16
variación. Así mismo evaluar la calidad de los registros de las fichas clínicas y determinar
su influencia en la presencia de variabilidad.
Tabla Nº3. Factores relacionados a Variaciones en la Práctica Odontológica.
Existen tres hipótesis explicativas sobre las variaciones en la práctica médica: hipótesis del
estilo de práctica del paciente, la que sostiene que las diferencias de morbilidad junto con el
nivel socioeconómico, nivel de estudios y grupo étnico entre otras, son importantes causas
de variabilidad al momento de buscar tratamiento. La hipótesis del médico entusiasta por un
tipo de procedimiento, propone que en zonas de mayor utilización, médicos serian más
proclives por determinados servicios o tratamientos ya que le asignan a estos una utilidad
superior que el resto de sus colegas. La hipótesis de la incertidumbre, instruye que la
variabilidad es mínima cuando existe consenso sobre el valor del procedimiento. La
variabilidad ocurriría cuando ante la incertidumbre los clínicos desarrollan estilos de práctica
distintos (50). Con respecto a estas hipótesis es importante recalcar que la presencia de
asociación entre la variabilidad y factores explicativos no es indicativa de causalidad.
Estudios internacionales en Variación de la Práctica Médica
El auge del área de las variaciones en la práctica médica tuvo lugar con las investigaciones
17
realizadas por Glover el año 1938. Glover analizó las tasas de tonsilectomías en escolares
de Gran Bretaña, su distribución geográfica y social encontrando que las tasas de incidencia
de este procedimiento quirúrgico, según su distribución geográfica, no estaba asociado con
los niveles de eficiencia médico y dental de los servicios de ese entonces. Así mismo en
cuanto a su distribución social, las tonsilectomías resultaron ser hasta tres veces más
comunes en clases sociales altas. Concluyendo que existía una tendencia por realizar el
procedimiento de manera profiláctica sin motivo causal mayor. (51)
En 1952 Lembke, analizó las tasas de apendicetomía de 11 condados en la zona oeste del
Estado de Nueva York. Lembcke basó sus inferencias en el hecho de que siendo la
apendicetomía un procedimiento de emergencia para evitar la muerte por apendicitis, se
esperaría que un aumento en las tasas de este procedimiento quirúrgico estuviese
relacionado con una disminución en las tasas de mortalidad por apendicitis, sin embargo
esta relación no pudo ser comprobada. Ante esta situación, se compararon las tasas de
apendicetomía de las distintas zonas de servicio hospitalarias, encontrando un exceso de
un 25 – 100% de las tasas de operación entre las distintas áreas.(52)
Desde la década de los ochenta las investigaciones referentes a la variación en la práctica
clínica han aumentado notoriamente (53-57), en gran parte debido a la importancia que se
le ha adjudicado en relación a su impacto en el área de la epidemiologia y de la economía
de la salud. Uno de los estudios más llamativos de este periodo es el realizado por
Gittelsohn y Powe, el cual realiza un análisis descriptivo de las variaciones hospitalarias en
áreas pequeñas de Maryland. Como resultado se encontró significativas variaciones en las
tasas de determinados procedimientos quirúrgicos tales como mastectomías y operaciones
por hernias. Procedimientos quirúrgicos electivos presentaron mayor variación y asociación
con el ingreso económico.(53)
En Estados Unidos un proyecto a gran escala llamado “The Dartmouth Atlas of Health Care”
fue desarrollado por Wennberg y cols pertenecientes al “Dartmouth Institute for Health
Policy and Clinical Practice”, el cual documenta variaciones en la distribución y uso de
recursos médicos en Estados Unidos (58). Como parte de este proyecto muchas
18
publicaciones en el tópico de las variaciones en aéreas pequeñas han sido realizadas, una
de éstas es la llevada a cabo por Laurence Baker y cols, quien estudió la presencia de
variaciones en los costos hospitalarios utilizados por pacientes con enfermedades crónicas
cubiertos por Medicare y aquellos cubiertos por seguros privados, encontrando variaciones
sustanciales entre estos grupos (59).
En España, Marion, Peiro y Meneu han realizado grandes aportes a la literatura en el área
de las VPM (48-50). Destacando la importancia de analizar este fenómeno en un sistema de
salud universal y sus implicancias en los costos sanitarios. Para evaluar este fenómeno
Marion y cols, analizaron resultados de una encuesta realizada a oftalmólogos acerca de la
cirugía de cataratas, en las que se aprecian notables diferencias en la práctica profesional,
que se ven reflejadas en una variación cercana al 4% en Aragón y Galicia y a un 10% en
Cataluña, Extremadura y País Vasco, en el promedio anual de ingreso por catarata en
mayores de 65 años entre los años 1985-1989 (48). Desde una perspectiva más clínica,
Cabrero y cols investigaron la variación en los procedimientos clínicos del mantenimiento
de la permeabilidad de los catéteres venosos periféricos. Como resultado se determinó que
este se realizaba de 4 ó 5 maneras distintas en un 11,8% de los hospitales, y de tres, dos y
una forma en el 35,3%, 19,6% y 33,3% de los hospitales respectivamente, reflejando gran
variabilidad en la práctica de este procedimiento (60).
En el área de la odontología, la revisión bibliográfica encontrada arrojó escasos estudios
referentes al tema de variabilidad en la práctica odontológica (VPO). El estudio realizado por
Ellervall y Bjorkulund en dos condados de Suecia, “Profilaxis antibiótica en salud oral:
estrategias de indicación de odontólogos generales”, basado en cuestionarios realizados a
101 odontólogos, demostró una alta variación en tratamientos medicamentosos para
pacientes con Diabetes tipo 1 no controlada y pacientes con cadera prostética, frente a
situaciones de indicación de extracción dental (p‹0,05). También indicaba que los
odontólogos entrevistados estaban más predispuestos a indicar uso de antibióticos ante
extracciones dentales que otro procedimiento clínico (p‹0,05). Al comparar las profilaxis
19
antibióticas indicadas en tratamientos endodónticos y curetaje periodontal, existía una
mayor inclinación a la indicación de antibióticos en los casos curetaje peridontal en
pacientes con Diabetes tipo 1 no controlada y pacientes con válvulas prostéticas cardíacas
(p‹0,05) (61). En Holanda, Brand y Kuin, realizaron una encuesta a 49 facultades de
odontología de Europa con la intención de ver la variabilidad en la aplicación de distintas
técnicas anestésicas. Como resultado se obtuvo una considerable variación en los
programas de enseñanza de técnicas anestésicas. En un 41% de las escuelas dentales la
educación teórica comienza la primera mitad del tercer año, un 37% de los estudiantes
utilizan sujetos no humanos para la práctica de la técnica anestésica antes de proseguir con
humanos, y un 61% de los estudiantes practican su primera inyección anestésica en
humanos, en compañeros de la carrera de odontología (62).
A nivel nacional no se encontraron referencias al tema de variación en la práctica
odontológica.
Considerando el objetivo de la variación en la práctica médica en base individual, resulta
interesante evaluar la aplicabilidad de este concepto en el área odontológica del sistema de
salud chileno. Es así como, se plantea evaluar la presencia de variabilidad para los
tratamientos descritos en la Guía Clínica Odontológica de GES para niños de 6 años, y
relacionar la presencia de ésta con variables explicativas asociadas a la demanda, a la
oferta (sistema sanitario) y/o a la calidad de los datos registrados.
20
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Determinar la variabilidad en la práctica odontológica en pacientes atendidos bajo la
“Garantía explícita de Salud: Salud Dental Integral para niños de 6 años” durante el año
2006.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
El concepto de variabilidad en la práctica clínica consiste principalmente en el análisis de
diferencias en la práctica asistencial, el cual se basa en el supuesto de igualdad de
condiciones de salud inicial de las personas atendidas. Es por esta razón que se han
definido tres objetivos específicos, enfocados a definir la situación de salud oral inicial de los
pacientes atendidos en el programa AUGE de salud oral, determinar la presencia de
variabilidad en la práctica odontológica, y definir la calidad de los registros clínicos dentales.
Situación de Salud Oral Inicial
-
Determinar diferencias en el estado de salud oral inicial de los pacientes GES de
salud oral 6 años 2006 del sector público de salud, a partir de las siguientes
variables identificadas en la ficha clínica:
o Índice COPD y ceod, desagregado al ingreso al tratamiento.
o Registro de Higiene Oral Simplificado de Green y Vermillion.
Práctica odontológica
-
Determinar diferencias en el tratamiento odontológico otorgado a los pacientes GES
de Salud oral 6 años 2006 del sector público de salud, a partir de las siguientes
variables:
o Cantidad de sesiones de enseñanza y refuerzo de técnica de cepillado.
21
o Cantidad promedio de sesiones en que fueron atendidos los pacientes.
o Cantidad promedio de controles posteriores, a los que acudieron los
pacientes beneficiados.
o Promedio de primeros molares definitivos, sellados u obturados, determinado
en el examen de salud bucal.
Registro fichas clínicas
-
Determinar la calidad del registro de datos en las fichas clínicas, de los pacientes
GES Salud oral para niños de 6 años.
o Concordancia entre COPD/ ceod inicial, detectado en el diagnóstico clínico
registrado en la ficha clínica, con tratamiento registrado en la misma.
o Porcentaje de errores en el registro, en fichas clínicas, de indicadores de
higiene oral.
Los objetivos específicos establecidos serán medidos en relación a su asociación con las
siguientes variables estructurales:

Servicios de Salud

Zona de vivienda

Sexo del paciente

Nivel Socioeconómico, donde se utilizará como proxy el grupo FONASA al
cual pertenece el niño(a).
22
METODOLOGÍA
La presente investigación forma parte del estudio de “Implementación clínica del problema
de Salud con Garantías Explícitas en Salud: Salud Oral Integral para niños(as) de 6 años”,
del Ministerio de Salud, realizada el año 2008 (63).
Diseño del estudio
Estudio observacional, transversal - retrospectivo. Como seguimiento del programa “GES de
Salud Oral para niños(as) de 6 años” se realizó un examen bucal a los niños participantes,
por lo menos 15 meses después de su ingreso al tratamiento.
Población de estudio
La población objetivo corresponde a niños(as) de 6 años de edad dados de alta durante el
año 2006 en la Región Metropolitana por el problema de salud con garantías explícitas en
salud: Salud oral integral para niños(as) de 6 años.
Diseño Muestral
Muestra probabilística estratificada según zona de residencia (urbano/rural) y por
conglomerado según centro de salud de atención primaria.
Los estratos desarrollados en base al aseguramiento y la zona de residencia, son dos:
-
Estrato público-urbano: centros de salud de atención primaria públicos,
municipales o del S.N.S.S., establecidos en comunas urbanas de la Región
Metropolitana.
-
Estrato público-rural: centros de salud de atención primaria públicos, municipal o
del S.N.S.S. establecidos en comunas rurales de la RM.
En ambos estratos las unidades de muestreo (centros de salud) fueron seleccionadas
aleatoriamente, donde la probabilidad fue en función al número de pacientes AUGE (Acceso
23
Universal de Garantías Explicitas en Salud) de 6 años de edad, inscritos el año 2006 en
dichos centros de salud.
La selección de los centros de atención de salud, se realizó
mediante muestreo aleatorio simple. Cada centro de salud contó con una muestra aleatoria
de 30 niños cuyo único requisito de inclusión fue haber sido atendido por GES: Salud Oral
integral del niño de 6 años y dado de alta durante el 2006.
Se incluyó un factor de
expansión, con la finalidad de ajustar las estimaciones, en la etapa de contacto y selección
de la muestra.
Marco Muestral
Para determinar quienes participarían en el estudio se utilizó como base de datos el listado
de niños atendidos por GES: Salud Oral, con fecha de ingreso durante 2006. Esta base de
datos
contenía el universo de beneficiarios del sistema de salud público, los que
correspondían a un total de 17.406 registros correspondientes a los niños atendidos en la
Región Metropolitana y registrados en 140 centros de salud. De éstos, 34 centros de salud
fueron excluidos debido al escaso número de pacientes que registraban. El total de registros
ascendió a 16.945 que representaban el 97,4% de los casos de la base inicial de la Región
Metropolitana, de los cuales 91 correspondían a centros de salud urbanos y 15 a rurales.
Fueron considerados como determinantes de exclusión de la muestra, por efecto de
dificultad para realizar el examen:
-
Niños(as) con comuna de residencia actual fuera de la Región Metropolitana
-
Niños(as) que se encontraban siendo atendidos por otra patología GES que dificulta
la posibilidad de citar a un examen dental.
Tamaño Muestral
Para el cálculo del tamaño muestral, se consideraron errores de muestreo teóricos, basados
en el índice ceod de 3,71 (DE 3,679) obtenido por Soto y col (10) y utilizando un nivel de
confianza del 95% (α= 0,05).
En relación a la muestra de los centros de salud, se estimó un sobremuestreo de un 17%
24
correspondiente a 4 centros de salud adicionales, de manera de cubrir posibles pérdidas de
centros de salud. Como resultado final se incluyeron en la muestra un número de 24 centros
de salud.
Un número de 30 niños(as) fueron seleccionados de cada centro de salud, más un 40% de
sobremuestreo (42 niños) para prevenir en caso de no respuesta y exclusiones. Debido a la
utilización de un sistema de muestreo con reemplazo tres centros de salud fueron
seleccionados dos veces, por tanto en ellos se tomó una doble muestra (84 niños).
Como resultado la muestra final estaba compuesta por 658 niños, de los cuales 518
recibían atención en centros de salud urbanos y 140 en rurales. Todos los centros de salud
participaron en la muestra final, incluso los correspondientes al sobremuestreo, con la
excepción de un solo establecimiento en el cual no se pudo acceder a las fichas clínicas de
los niños seleccionados.
Contacto de los centros de salud y de los participantes
Tanto los Servicios de Salud, como los Directores de cada centro de salud fueron
contactados mediante una carta remitida del Departamento de Salud Bucal del MINSAL
(Ministerio de Salud) y del Equipo de investigación. En esta carta se detallaban lo objetivos
del estudio, requerimientos y las garantías de confidencialidad de la información
recolectada.
La información perteneciente a los niños seleccionados fue actualizada, y corroborada con
la información que tenía cada centro de salud. Se les envió una carta certificada dirigida a
sus padres o tutores, en la se les invitaba a participar de la investigación y contenía un
consentimiento informado en que se detallaba la finalidad del estudio y características del
examen clínico que se les iba a realizar. Se confirmó la asistencia de los pacientes al
examen clínico por teléfono. En caso de no tener teléfono se verificó la existencia del
domicilio por medio de un buscador online. Una vez realizado el examen clínico se les
informó a los apoderados de la situación de salud dental de sus niños y en caso de
25
necesidad de atención dental de urgencia se dio aviso al consultorio donde era atendido el
niño.
Variables a medir e instrumentos de recolección de información
a) Variables dependientes
A partir de los datos recogidos por el estudio “Implementación clínica del problema
de salud: Salud Oral Integral para niños(as) de 6 años” se determinaron las
siguientes variables para analizar la variabilidad en la práctica odontológica. La tabla
N°4 resume las variables utilizadas, definición conceptual, dimensiones y escalas de
medición.
Tabla N°4. Variables dependientes, sus definiciones, dimensiones y escala.
Nivel
Definición conceptual
Dimensiones
Escala
Daño por caries que presenta una pieza dentaria
Pieza dentaria cariada = C ; c Pieza
C, c= 0 a 28
Historia de Caries COPD / ya sea temporal o permanente. Se considerará
dentaria obturada = O ; o Pieza
O,o= 0 a 28
Situación de
ceod
lesión cariosa a aquella que produzca cavitación
dentaria perdida = P; E, Ei, e
P,E,Ei,e= 0 a 28
salud oral
en la pieza dentaria.
inicial
Depósitos blandos=DB
Niveles de presencia o ausencia de depósitos
Estado de higiene oral
Depósitos duros= DD
Entre 0 y 36
duros y/o blandos en la superficie dentaria.
(DB + DD) = IHOS
Número de sesiones de técnica de cepillado,
Sesiones de técnica de
consideran las distintas formas registradas de
Sesiones de técnica de higiene y
higiene y refuerzo del
refuerzo del cepillado, tales como: educación a
Cuantitativo >0
refuerzo del cepillado
cepillado
la madre, entrega de kit de higiene, refuerzo de
técnicas de cepillado.
Sesiones de tratamiento
Número de sesiones de tratamiento, desde el
Sesiones de tratamiento odontológico Cuantitativo >0
Práctica
odontológico
ingreso a tratamiento al alta odontológica.
Odontológica
Número de controles posteriores al alta
Controles posteriores al alta
Controles posteriores al alta
Cuantitativo >0
odontológica.
Primeros molares definitivos sellados
Permanencia de sellantes
Promedio de primeros molares definitivos
Primeros molares definitivos
y/o obturaciones en
sellados y/o obturados al momento del examen
obturados
Entre 0 y 4
primeros molares
bucal.
Primeros molares definitivos sellados
permanentes
y obturados
Registro
fichas
clínicas
Variable
Concordancia entre
diagnóstico inicial y
tratamiento
Porcentaje de pacientes con piezas dentarias en
las que el tratamiento realizado (registrado en la
ficha clinica) no es el indicado para el
diagnóstico inicial registrado en el odontograma.
Error en método de registro Porcentaje de pacientes que presenta al menos
Indice de higiene oral
una celda con un número o símbolo distinto a 0,
simplificado (IHOS)
1, 2, 3 (error de registro) en el registro de IHOS.
Paciente sin inconcordancias
Paciente con inconcordancias
Entre 0 y 100
Paciente sin error en registro IHOS
Paciente con error en registro IHOS
Entre 0 y 100
1. Historia de caries
Este índice fue evaluado en la ficha clínica, utilizando el índice de caries COPD/ceod
registrados en el odontograma contenido en la ficha clínica.
26
Índice de Dientes Cariados, Obturados y Perdidos (COPD/ceod):
Determina historia de caries en la población en estudio.
COPD:
C: indica el número de dientes permanentes con caries.
O: indica el número de dientes permanentes obturados.
P: indica número de dientes permanentes perdidos como resultado de caries.
D: indica que la unidad de medida será la pieza dentaria permanente.
El valor individual del índice COPD corresponde a la suma total de dientes permanentes
cariados, obturados y perdidos debido a caries. El valor de un grupo poblacional
corresponde al promedio de los valores individuales de los integrantes del grupo.
Los
terceros molares se excluyen del recuento.
ceod:
c: indica el número de dientes temporales cariados.
e: indica el número de dientes temporales con extracción indicada debido a caries.
o: indica el número de dientes temporales obturados.
d: indica que la unidad de medida es la pieza dentaria temporal.
El valor individual del índice ceod corresponde a la suma total de dientes temporales
cariados, con extracción indicada, y obturados.
Criterios de examen:
Se consideran en este indicador aquellas piezas dentarias que:
-
Presenten toda la corona dentaria destruida y sólo quedan sus raíces.
-
Estén en proceso de erupción y cumplan con los siguientes requisitos:
a- Incisivos y caninos: altura de la corona igual o mayor a su distancia mesiodistal.
27
b- Premolares: toda la superficie oclusal expuesta.
c- Molares: 2/3 de la superficie oclusal expuesta.
-
En caso de estar presente tanto el diente temporal como su sucesor permanente, se
clasificará solamente la condición del diente permanente.
No se consideran para este indicador:
-
Dientes supernumerarios.
-
Dientes fracturados, malformados, pilares de puentes o restaurados por indicación
que no sea a consecuencia de caries.
-
Portadores de aparato fijo de ortodoncia son eliminados de este examen.
Diente cariado, es aquel que presenta:
-
Lesión clínica evidente.
-
Opacidad del esmalte
-
Esmalte socavado
-
A la exploración clínica, la sonda se retiene o penetra en tejido reblandecido
ofreciendo resistencia al retirarla.
-
Un diente que se encuentra al mismo tiempo obturado y cariado, se clasifica como
CARIADO
Diente Obturado:
-
Presenta una restauración con material temporal o definitivo
-
Presenta una corona artificial en buen estado realizada a consecuencia de una
caries dental.
28
Diente extraído:
-
Ausente de la cavidad bucal después del periodo cronológico en que debería haber
erupcionado y que fue extraído por caries. Si fue extraído por cualquier razón que no
sea caries, no forma parte del indicador.
Diente con indicación de extracción:
-
Diente permanente que presenta una cavidad abierta penetrante y señales obvias de
exposición pulpar.
-
Diente en que solamente permanecen sus raíces en boca, como causa de una
caries.
2. Índice de Higiene Oral Simplificado ( I.H.O.S. ):
Para conocer el estado de higiene oral se han diseñado varios índices, siendo el más
utilizado el Índice de Higiene Oral de Green y Vermillon. La medición de este índice fue
evaluada en la ficha clínica de cada niño.
El IHOS está compuesto por:
1.- Índice de depósitos blandos. El criterio de evaluación para determinar los
depósitos blandos en las superficies dentarias es detallado en la tabla N°5.
2.- Índice de depósitos duros. El criterio de evaluación para determinar los depósitos
duros en las superficies dentarias es detallado en la tabla N°6.
Tanto en el índice de depósitos blandos como para depósitos duros, los valores varían entre
0 y 3, a medida que el valor se acerca más a 0 la condición de higiene del paciente es
mejor. Por el contrario, a medida que el valor se acerca más a 3, la condición de higiene del
paciente es peor.
Para determinar este índice se debe evaluar el estado de higiene determinadas superficies
dentales en 6 piezas dentarias representativas de cada uno de los grupos dentarios de la
cavidad bucal, las cuales se detallan a continuación:
29
1.- Cara vestibular de los primeros molares permanentes superiores, o de los
segundos molares temporales superiores presentes en la cavidad bucal.
2.- Cara lingual de los primeros molares inferiores permanentes, o de los segundos
molares inferiores temporales presentes en la cavidad bucal.
3.- En la zona anterior, se examina la superficie vestibular del incisivo central
superior derecho y la superficie vestibular del incisivo central inferior izquierdo. En
caso en que estén ausentes, se examina el incisivo continuo más cercano a la línea
media.
El examen se debe realizar con una sonda de exploración número 5, deslizándolo por la
cara correspondiente de cada uno de los seis dientes seleccionados, y luego, se consigna la
extensión de los residuos.
Tabla N°5. Criterio utilizado para determinar los valores de Depósitos Blandos en cada superficie dentaria .
Grado
0
1
2
3
Características
No hay depósitos ni pigmentaciones.
Presencia de depósitos blandos que cubren no más de 1/3 de la
superficie dentaria, o existe presencia de pigmentación extrínseca sin
residuos, cualquiera sea la extensión de ellos en la superficie
examinada.
Presencia de depósitos blandos que cubren más de 1/3, pero menos
de 2/3 de la superficie dentaria examinada.
Los residuos blandos cubren más de 2/3 de la superficie dentaria.
Tabla N° 6. Criterio utilizado para determinar los valores de Depósitos Duros en cada superficie dentaria.
Grado
0
1
2
3
Características
No hay presencia de tártaro
Tártaro supragingival que cubren no más de 1/3 de la superficie
dentaria.
Tártaro supragingival que cubre más de 1/3 pero menos de 2/3 de la
superficie dentaria o bien hay porciones aisladas de tártaro
supragingival.
Tártaro supragingival que cubre más de 2/3 de la superficie dentaria
examinada o existe una banda gruesa continua de tártaro
supragingival que rodea la porción cervical del diente.
Después de registrar los valores de depósitos blandos y tártaro, se calculan los índices.
Para cada individuo se suman los valores de depósitos blandos y se divide por la cantidad
30
de superficies valoradas. El valor para un grupo de individuos se obtiene computando el
promedio de los valores individuales. El valor individual medio o el del grupo se conoce
como Índice de Depósitos Blandos e Índice de Depósitos Duros. La suma de ambos valores
corresponde al I.H.O.S.
3. Sesiones de técnica de higiene y refuerzo de cepillado
El modelo de atención propuesto en la guía clínica AUGE incluye dentro de las medidas
preventivas de auto cuidado la enseñanza de técnica de higiene. La importancia de esta
medida radica en que el uso infrecuente e inadecuado de técnica de higiene bucal es
considerado un factor de alto riesgo cariogénico. Como parte del componente educativo del
programa AUGE de Salud oral en niños(as) de 6 años, se sugiere que el equipo
odontológico entregue información referente a técnicas de higiene y hábitos dietéticos. Se
detalla que la información entregada debe ser reforzada continuamente ya que el
establecimiento de hábitos de higiene requiere de un largo periodo de motivación. Para
aquellos niños que presenten una peor condición de higiene oral, estas sesiones de
instrucción de higiene y cepillado son una oportunidad para revertir su situación oral y
mejorar la calidad de higiene presente.
La variable “número de sesiones de técnica de higiene y refuerzo de cepillado” fue valorada
según su registro en ficha clínica.
4. Sesiones de tratamiento odontológico
El tiempo otorgado a cada paciente en la consulta odontológica está determinado por
distintos factores relacionados tanto al paciente, entre los que podemos nombrar la
conducta o disposición a recibir tratamiento, como al servicio de salud, tales como tiempo
otorgado a cada paciente. Estas condiciones determinarán la cantidad de acciones clínicas
que podrán realizarse en cada cita dental, y por ende el número total de sesiones de
tratamiento odontológicas.
31
En la ficha clínica de cada niño se debe detallar los procedimientos realizados en cada
sesión de tratamiento dental lo que permite inferir el número de sesiones de tratamiento
odontológico.
5. Sesiones de control posterior al alta odontológica
La guía clínica AUGE define cuatro criterios de egreso de tratamiento (alta educativa, alta
preventiva, alta integral, alta por traslado de uno a otro sector de salud). En caso de que el
paciente no presente los primeros molares definitivos erupcionados al momento del alta
odontológica es citado a “seguimiento odontológico” para poder aplicar sellantes cuando
éstos estén presentes en boca. Una vez aplicados los sellantes en los molares
erupcionados se le da el alta final al paciente, culminando con la garantía AUGE
correspondiente. Sin embargo, en muchas ocasiones el paciente continúa en control
odontológico. Esta decisión es basada en el criterio del odontólogo tratante.
Esta variable pretende medir la cantidad promedio de sesiones de control posteriores al alta
odontológica en que fueron atendidos los pacientes. Su evaluación se realizó según el
registro detallado en la ficha clínica de cada niño(a).
6. Permanencia de sellantes y/o obturaciones en primeros molares permanentes en examen
bucal
Los primeros molares en la dentición permanente son generalmente las primeras piezas
dentarias definitivas en erupcionar. Debido a su fisionomía y muchas veces al
desconocimiento de su presencia por parte del niño y de sus padres, están sometidos a un
alto riesgo cariogénico. La “Guía Clínica AUGE de atención para niños de 6 años” propone
sellar estas piezas dentarias tan pronto erupcionen en la cavidad bucal y en caso de que
estén con caries al momento del examen bucal realizar el tratamiento correspondiente. En
la guía clínica antes mencionada se encuentra descrito que “los sellantes son altamente
sensibles a la técnica utilizada. Su permanencia en boca depende de su indicación,
aislación y del sistema de eyección de saliva disponible”(47) por lo que resulta de gran
32
interés evaluar si los tratamientos preventivos y restauradores realizados a los primeros
molares permanentes en niños atendidos bajo el régimen AUGE se mantienen presentes y
en qué condiciones.
Para medir esta condición se promediaron la cantidad de primeros molares definitivos
sellados, obturados, o sellados y obturados, evaluados en el examen oral realizado. El
examen oral se realizó siguiendo las recomendaciones de la OMS.
Criterio diagnóstico del estado de la dentición, OMS
El criterio diagnóstico de la Organización Mundial de la Salud define para cada pieza
dentaria temporal y permanente un estado dental determinado por las características
clínicas observables. Como parte del estudio “Implementación clínica del problema de salud
con Garantías Explícitas en Salud: Salud Oral Integral para niños(as) de 6 años” y con el
respaldo del Departamento de Salud Bucal del Ministerio de Salud, a la categorización
inicial fue agregada una décima categoría, llamada “z” para piezas dentales temporales y
“99” para piezas dentales permanentes, para clasificar aquellos casos en que debido a la
presentación clínica existe una alta sospecha de caries (ver tabla N°7).
33
Tabla N°7. Criterios diagnósticos para el estado de piezas dentarias temporales y permanentes.
Dientes
temporales
Dientes
permanentes
Estado
Criterios diagnósticos
A
0
Satisfactorio
Corona dentaria no muestra signos de caries clínica
tratada o sin tratar.
B
1
Cariado
Lesión presente en un punto, fisura, o superficie
dental suave. Cavidad inconfundible con esmalte
socavado, suelo o pared apreciablemente blando.
C
2
Obturado, con caries
Una o más restauraciones permanentes junto con
una o más zonas cariadas.
D
3
Obturado, sin caries
Una o más restauraciones permanentes, sin
presencia de caries en la corona de la pieza
dentaria.
Dientes extraídos debido a la presencia de caries.
En el caso de piezas dentales temporales debe
evaluarse previamente la posibilidad de que el
sujeto presente una edad en que la perdida de
piezas dentales corresponde al periodo de
exfoliación normal.
Dientes permanentes que se consideran ausentes
de modo congénito o que se han extraído por
motivos ortodónticos, periodontopatías,
traumatismos, etc.
E
4
Perdido, por caries
-
5
Perdido, por otro motivo
F
6
Fisura obturada
Diente con obturación de fisura en la superficie
oclusal o para dientes que presenten fisurotomía,
obturado con material compuesto.
G
7
Soporte de puente, corona especial
o funda, implante
Cuando un diente forma parte de un puente fijo, es
de decir, es un soporte de puente. Se usa para
coronas que se hayan colocado por motivos
distintos de caries, para fundas e implantes. Esta
situación es altamente improbable de encontrar en
población infantil.
-
8
Diente sin brotar
T
T
Traumatismo
Z
99
Sospecha de caries
Solo aplicable para piezas dentarias permanentes.
Corresponde a el espacio dental en el que hay
ausencia de el diente primario y el diente
permanente no ha erupcionado. Esta categoría es
excluida de todo cálculo relativos a caries dental.
No incluye dientes perdidos congénitamente, por
Pérdida de parte de la superficie de la corona como
resultado de un traumatismo. No se observa
evidencia de caries.
Caries mesial o distal estricta a la que no se puede
acceder por dichas caras (es decir no se puede
tocar el fondo reblandecido de la cavidad), en tanto
que el esmalte se trasluce oscuro y debilitado
desde oclusal.
7. Concordancia de los registros en ficha clínica entre diagnóstico clínico inicial con
tratamiento recibido
Definido como porcentaje de pacientes que presentan inconsistencias entre el registro de
piezas sanas, cariadas, obturadas, perdidas, y con indicación de extracción (según lo
estipulado en el odontograma presente en la ficha clínica del niño), con el registro en ficha
clínica del tratamiento recibido en su atención en GES. Fue considerado como
inconsistencia a aquella situación en la cual se observó el registro de un tratamiento no
indicado en relación al estado de salud de la pieza dental evaluada.
Nº de pacientes con inconsistencias en registro de caries *100
Nº total de pacientes con odontograma en su ficha clínica
34
8. Errores en el método de registro en índice de higiene
Porcentaje de pacientes con errores en el método de registro del índice de higiene oral
simplificado. Fue considerado “error”, aquellos casos en que en al menos una de las celdas
dedicadas al registro de índice de higiene no hubiese un número entre el 0 y el 3.
Nº de pacientes con errores en registro IHOS en ficha clínica *100
Nº total de pacientes con registro de IHOS en ficha clínica
Tanto el cálculo de la concordancia entre diagnóstico y tratamiento registrado como los
errores en el método de registro de IHOS se realizó creando dos nuevas variables en el
software SPSS v17.0, a partir de los datos registrados. Estas variables son:

Inconsistencia en el registro de diagnóstico de caries versus tratamiento
realizado.

Errores en el registro del índice de higiene.
A partir de estas variables se identificaron aquellos pacientes que presentaron al menos una
inconsistencia o un error en el registro.
b) Variables explicativas
De los registros del GES público:

Sexo del paciente: femenino, masculino.

Servicio de Salud: Servicio de Salud Metropolitano Norte (SSMN), Servicio
de Salud Metropolitano Oriente (SSMOr), Servicio de Salud Metropolitano
Occidente (SSMOcc), Servicio de Salud Metropolitano Sur (SSMS), y
Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente (SSMSO).

Nivel Socioeconómico: para medir este aspecto fueron utilizados los distintos
grupos FONASA (A, B, C y D) y aquellos Sin Previsión como proxy, debido a
su asociación con los ingresos monetarios de los beneficiarios.
35
FONASA grupo A, personas carentes de recursos o indigentes, que reciben
pensiones asistenciales (PASIS), con subsidio único familiar, niños de hasta
6 años de edad, mujeres embarazadas hasta el sexto mes y aquellos
menores internos en establecimientos del Servicio Nacional de Menores.
FONASA grupo B, personas con ingreso imponible mensual igual o menor a
$159.000.
FONASA grupo C, personas con ingreso imponible mensual mayor a
$159.000, pero menor o igual a $232.140. Con más de tres cargas familiares
pasa a ser parte del grupo FONASA B.
FONASA grupo D, personas con ingreso imponible mensual mayor a
$232.140. Con más de tres cargas familiares pasa a ser parte del grupo
FONASA C.

Condición de ruralidad del paciente, derivado de la comuna de residencia del
niño y corroborado con datos descritos en los registros del centro de salud.
Se definen dos grupos: rural, y urbano.
Recolección de información
La información necesaria fue recolectada mediante un análisis de registros clínicos y
exámenes clínicos a niños atendidos bajo de garantía AUGE Oral 2006, en concordancia
con las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud.
Con el objetivo de facilitar la recolección de datos tanto clínicos como de registros, se
crearon pautas de revisión en Microsoft Office Access, limitando la posibilidad de registro
de datos errados. A este programa se le indexó una base de datos, de manera que los
datos se fueran ingresando instantáneamente.
a) Revisión de fichas clínicas
Profesionales odontólogos capacitados revisaron las fichas clínicas, guiados con una pauta
de revisión diseñada para la recolección fiable de datos.
36
De la ficha clínica, se analizaron:

Índice COPD y ceod, desagregado al ingreso al tratamiento.

Registro de Higiene Oral Simplificado de Green y Vermillion.

Cantidad de sesiones de enseñanza y refuerzo de técnica de cepillado.

Cantidad promedio de sesiones en que fueron atendidos los pacientes.

Cantidad promedio de controles posteriores, a los que acudieron los pacientes
beneficiados.

Porcentaje de errores en el registro en fichas clínicas de indicadores de higiene oral
e historia de caries.
b) Examen clínico
Los odontólogos participantes fueron entrenados y calibrados en los criterios diagnósticos
de estado de la dentición recomendados por la Organización Mundial de la Salud. El
examen clínico fue realizado uniformemente en dependencias de los centros de salud. Se
utilizaron sillones odontológicos portátiles, luz de lámparas frontales, espejo plano número
5, sonda periodontal CPTIN, fuxina básica, computador, mesa o plataforma para los
instrumentos dentales, asiento para el examinador y asistente, guantes, mascarillas,
recipientes claramente identificados para material sucio y material estéril.
En el examen de salud bucal, fue analizado:

Porcentaje de primeros molares definitivos, sellados u obturados.
Calibración de examinadores
El proceso de calibración permitió asegurar consistencia, certeza y confiabilidad de las
mediciones realizadas, y constó de dos etapas: la primera etapa consistió en la calibración
intraexaminador y la segunda en la calibración interexaminador, ambas verificadas por el
Departamento de Salud Bucal del Ministerio de Salud.
37
Cada equipo de examinadores estaba compuesto por un odontólogo y una persona
capacitada en el ingreso de datos a la ficha computarizada Access.
Se realizaron tres sesiones de entrenamiento y calibración las cuales contaron con la
certificación del Departamento de Salud Bucal, MINSAL. La sesión de calibración se realizó
siguiendo los mismos procedimientos que serían usados más tarde en la recolección de
información.
Para la evaluación de la calibración inter examinador, se calculó el índice de concordancia
Kappa para cada dimensión considerada en el examen clínico. En relación al examen del
estado de la dentición los coeficientes Kappas individuales varían de 0,72 a 1,0 con un
Kappa global de 0,91.
La calibración intra examinador se realizó en un grupo de 10 individuos pertenecientes a la
muestra previamente seleccionada. El examen clínico se realizó dos veces a cada paciente,
con una ventana de tiempo menor a 24 horas entre cada examen. En el estado de dentición
se obtuvo un Kappa de 0,87.
38
Análisis de datos
El diseño muestral del sector público determinó que se utilizaran diferentes fracciones de
muestreo en los estratos conformados, por lo que debieron ser usados estimadores de
expansión para ajustar las distribuciones obtenidas mediante la muestra a las distribuciones
poblacionales. El factor de expansión calculado otorga a cada niño(a) de la muestra un peso
o ponderación, que refleja el aporte individual de cada uno de ellos en el resultado final.
Para iniciar el análisis estadístico se comenzó con un análisis descriptivo, exploratorio de
las variables estudiadas, con la finalidad estudiar su distribución, detectar anomalías y/o
errores en los datos ingresados.
Luego se determinó la metodología estadística a utilizar comprobando la normalidad de la
distribución de los datos, mediante gráficos (histogramas), y la homogeneidad de varianza,
mediante el test de Levene.
Para comprobar la existencia de variaciones en la práctica dental se realizó un análisis de
inferencia estadística. En la figura N° 2 se muestran las variables explicativas y variables
dependientes consideradas para el análisis. Este análisis fue realizado en una serie de
etapas. Para comenzar se utilizó el test de ANOVA o el test de Kruskal-Wallis, dependiendo
de la presencia o ausencia, respectivamente, de normalidad de la variable estudiada, para
identificar variables dependientes que presentasen diferencias significativas en sus medias
en relación a las variables de Servicio de Salud y Nivel Socioeconómico (determinado por el
grupo FONASA). En caso de presentar una distribución normal, se realizaba el test de
Levene para evaluar la homogeneidad de varianza. En caso de no tener una distribución
homogénea se realizaba el test de Welch.
En aquellas variables explicativas de solamente dos grupos, como sexo del niño(a), y zona
de residencia, se utilizó test t de student o test de Mann Whitney, para la comparación de
medias y medianas respectivamente.
39
La presencia de variabilidad en la práctica odontológica puede deberse a un artefacto de
información. Por lo que es de gran relevancia, junto con analizar la definición de las
variables consideradas en la base de datos, el establecer la consistencia de los registros.
De la misma forma la situación de salud oral inicial también puede influir en la variabilidad
de los tratamientos identificada por lo que se analizaron las variables dependientes creadas
para estas dos categorías utilizando ANOVA o Kruskal-Wallis, test t student o Mann
Whitney, para buscar diferencias significativas en su distribución en los distintos niveles
explicativos propuestos.
En una segunda etapa se utilizó el test r de Pearson el cual describe en términos
cuantitativos la relación entre las variables dependientes. Se evaluó esta relación a nivel de
los factores explicativos determinados previamente.
Para aquellas variables de carácter categórico, tales como la de inconcordancias en el
registro de ficha clínica y errores en el método de registro, se utilizó el test de Chi cuadrado
para evaluar asociaciones con las distintas variables explicativas propuestas.
Finalmente se utilizaron modelos de regresiones lineales múltiples los que permiten saber
si dos o más variables están relacionadas y conocer la forma de la relación, lo que nos
permite entender una variable en función de la otra u otras.
Los análisis estadísticos, fueron realizados con el software estadístico SPSS 17.0.
40
Figura N°2. Identificación de variables explicativas y dependientes.
Variables Explicativas
Oferta
•Servicio de Salud
Demanda
•Sexo
•Condición de ruralidad
•Grupo FONASA
Variables Dependientes
En examen bucal:
•Promedio de primeros molares
permanentes sellados y/u obturados
En ficha clínica:
• Índice COPD, ceod
•Índice de higiene oral simplificado
•Número de sesiones de refuerzo del
cepillado
•Número de sesiones de tratamiento
odontológico
•Número de controles posteriores al
alta odontológica
•Concordancia entre el diagnóstico
inicial y el tratamiento registrado para
cada pieza dentaria
•Error en el registro del índice de
higiene oral simplificado
41
RESULTADOS
Análisis descriptivo
La muestra final fue conformada por 658 niños(as). La distribución ponderada según
comunas de la Región Metropolitana, para el sector público se describe en la tabla N°8. De
la muestra del sector púbico un 90,8% correspondía a la zona urbana y un 9,2% a la zona
rural; un 47,4% eran niñas y un 52,6% niños; en relación al Servicio de Salud, un 24,7% de
los niños(as) examinados estaba inscrito en el Servicio de Salud Metropolitano Sur (SSMS),
un 46,3% en el Servicio Metropolitano Sur Oriente (SSMSO), 12,0% en el Servicio de Salud
Metropolitano Occidente (SSMOcc), 2,6% en el Servicio de Salud Metropolitano Oriente
(SSMOr), y 14,4% en el Servicio de Salud Metropolitano Norte (SSMN).
Tabla N°8. Distribución por Servicio de Salud y Comunas de residencia la muestra del sector público.
Servicio de
Salud
Metropolitano
Sur
Metropolitano
Sur Oriente
Comuna
Número
Porcentaje sobre la
muestra
Porcentaje
ponderado
Alhué
Buin
Huara
La Florida
La Granja
Lo Espejo
Lo Prado
Maipú
Paine
Pedro Aguirre Cerda
Pudahuel
Puente Alto
Quilicura
Recoleta
Renca
San Bernardo
San Javier
San Joaquín
San Miguel
Santiago
Talca
Total
Alhué
Arica
Conchalí
Desconocida
El Bosque
La Cisterna
La Florida
La Granja
La Pintana
Macul
Peñalolén
3
20
1
2
27
18
1
1
24
4
2
1
1
2
1
41
1
22
17
3
1
193
1
2
1
3
1
1
79
8
37
3
1
1.6%
10.4%
0.5%
1.0%
14.0%
9.3%
0.5%
0.5%
12.4%
2.1%
1.0%
0.5%
0.5%
1.0%
0.5%
21.2%
0.5%
11.4%
8.8%
1.6%
0.5%
100.0%
0.5%
1.0%
0.5%
1.5%
0.5%
0.5%
38.9%
3.9%
18.2%
1.5%
0.5%
1.5%
3.6%
0.9%
1.2%
10.3%
17.0%
0.9%
0.6%
8.1%
1.9%
0.7%
0.4%
0.3%
1.9%
0.9%
31.4%
0.6%
12.0%
3.9%
1.3%
0.3%
100.0%
0.8%
0.6%
0.5%
0.8%
0.3%
0.8%
36.4%
4.4%
12.4%
0.8%
0.8%
Porcentaje sobre
el total de la
muestra
29.30%
30.90%
42
Metropolitano
Occidente
Metropolitano
Oriente
Metropolitano
Norte
Puente Alto
Quilicura
Quinta Normal
Recoleta
San Joaquín
San Ramón
Santiago
Total
Casablanca
Cerro Navia
Conchalí
Curacaví
El Quisco
Estación Central
Huara
Las Condes
Lo Espejo
Lo Prado
Maipú
Padre Hurtado
Pedro Aguirre Cerda
Peñaflor
Peñalolén
Providencia
Pudahuel
Quinta Normal
San José de Maipo
Santiago
Talagante
Total
Arica
La Reina
Macul
Puente Alto
Vichuquén
Total
Colina
Conchalí
Chillán
Huara
Huechuraba
Independencia
Lampa
Melipilla
Paine
Quilicura
Recoleta
Santiago
Total
TOTAL
51
1
1
1
3
5
4
203
1
56
1
27
1
1
2
1
1
21
3
1
1
23
1
1
4
2
1
2
1
152
2
22
1
1
1
27
27
34
1
2
5
3
1
1
1
2
5
1
83
25.1%
0.5%
0.5%
0.5%
1.5%
2.5%
2.0%
100.0%
0.7%
36.8%
0.7%
17.8%
0.7%
0.7%
1.3%
0.7%
0.7%
13.8%
2.0%
0.7%
0.7%
15.1%
0.7%
0.7%
2.6%
1.3%
0.7%
1.3%
0.7%
100.0%
7.4%
81.5%
3.7%
3.7%
3.7%
100.0%
32.5%
41.0%
1.2%
2.4%
6.0%
3.6%
1.2%
1.2%
1.2%
2.4%
6.0%
1.2%
100.0%
33.7%
0.3%
0.3%
0.3%
2.0%
2.4%
2.4%
100.0%
0.7%
25.3%
0.5%
18.2%
0.5%
1.4%
1.0%
0.4%
0.5%
29.5%
2.2%
0.5%
0.5%
10.4%
0.6%
1.4%
3.0%
0.8%
0.5%
1.9%
0.5%
100.0%
7.4%
81.5%
3.7%
3.7%
3.7%
100.0%
12.2%
39.9%
0.7%
2.2%
18.3%
4.3%
0.5%
4.4%
1.8%
3.6%
11.6%
0.7%
100.0%
23.10%
4.10%
12.60%
100.00%
La distribución ponderada, según grupo de ingreso económico, fue evaluada utilizando
como proxy la variable “grupo FONASA” para el sector público. Un 29,2% de los pacientes
examinados pertenecían a FONASA A, 24,1% a FONASA B, 24,8% FONASA C, 12,8%
FONASA D y 8,4% estaban en estado “Sin Previsión”. La distribución porcentual de la
muestra del sector público disgregada según zona rural o urbana, sexo, grupo FONASA y
Servicio de Salud se presenta en la anexo N°2, tabla A.
43
El primer paso para decidir que análisis estadístico sería utilizado consistió en observar la
distribución gráfica de las variables dependientes, la cual permitió analizar la normalidad de
éstas. Como resultado, la distribución de las variables dependientes estudiadas presentó
características de normalidad sólo para la variable índice de higiene oral en ficha clínica (ver
figura N° 3).
Figura N°3. Histograma de índice de higiene oral simplificado, según registro en fichas clínicas.
Frecuencia
Media=1,29
DE=0,738
N=4.690,65
Casos ponderados
Debido a sus características de normalidad, en la variable de índice de higiene oral
simplificado del registro de ficha clínica fue utilizado el test de ANOVA para aquellos análisis
de comparación de medias entre más de dos grupos (servicios de salud y nivel
socioeconómico), y el test de t student para la comparación de dos grupos (zona de
vivienda y sexo).
Para analizar el comportamiento del resto de las variables dependientes en relación a su
distribución por Servicios de Salud y nivel socioeconómico, se aplicó el test de Kruskal
Wallis, el cual corresponde a un método no paramétrico que compara las medianas entre
los diferentes grupos. Para el análisis en relación a zona de vivienda y sexo del niño(a), fue
utilizado el test de Mann-Whitney el cual es un método no paramétrico para muestras
independientes, mediante la comparación de medianas en dos grupos.
44
Resultados examen bucal

Primeros Molares Permanentes
Dada la importancia de los primeros molares definitivos en la dentición mixta
presente a los 6 años y los altos factores de riesgo cariogénicos a los que están
sometidos, es de alta importancia mantenerlos sanos y prevenir caries en ellos. Por
esta razón en la Guía Clínica Practica se recomienda sellar, o si en su defecto existe
caries, tratar los 4 molares definitivos previo al alta odontológica del niño AUGE.
Durante el examen bucal realizado se pudo pesquisar en el sector público un
promedio de 2,05 (DE=1,659) de los primeros molares definitivos presentes en boca
sellados u obturados. El nivel de Servicios de Salud fue el que mostró mayores
diferencias entre los promedios de primeros molares permanentes tratados (p˂0,05)
(Ver tabla N°9). Entre las zonas urbanas y rurales los promedios variaron entre 2,07
(DE=1,670) y 1,86 (DE=1,531) respectivamente (p˂0,05). Por otro lado las mujeres
presentaron un promedio de 2,10 (DE=1,609) el cual fue levemente superior al de
los hombres (2,02 DE=1,703) (p˂0,05).
En el nivel de FONASA los promedios
variaron entre 1,8 (FONASA A) y 2,35 (FONASA C) (p˂0,05) .
Tabla N° 9. Promedio ponderado de primeros molares definitivos sellados y/o obturados. Distribución
según Servicio de Salud.
Servicio de
Salud
Mínimo
Máximo
Promedio
Desviación
Estandar
Metropolitano
Primeros Molares
Sur
sellados y/o obturados
0
4
1,71
1,619
Metropolitano
Primeros Molares
Sur Oriente sellados y/o obturados
0
4
2,17
1,662
Metropolitano
Primeros Molares
Occidente
sellados y/o obturados
0
4
1,86
1,702
Metropolitano
Primeros Molares
Oriente
sellados y/o obturados
0
4
3,00
1,188
Metropolitano
Primeros Molares
Norte
sellados y/o obturados
0
4
2,24
1,613
Condición Clínica
En la Figura N° 4, se pueden observar los porcentajes de las diferentes situaciones
clínicas de los primeros molares permanentes en la población
examinada. Al
45
relacionar los primeros molares definitivos en condición de satisfactorio (41,33%)
con sus registros de tratamiento respectivos en ficha clínica un 5,8% de ellos tenía
registrado el tratamiento de sellantes, lo que puede inferirse como el porcentaje de
fallos en la técnica de aplicación del sellante.
Figura N°4. Distribución porcentual de situación clínica de los primeros molares permanentes.
Primeros molares permanentes
Fisura obturada
Satisfactorio
Obturado sin caries
Diente sin brotar
Obturado con caries
Perdido por caries
Cariado
1.31%
0.34%
5.34%
0.06%0,06%
9.65%
41.96%
41.33%
En términos porcentuales la cantidad de primeros molares definitivos sellados,
obturados, cariados, sanos sin tratamiento, perdidos a causa de caries o sin brotar
presentaronn variaciones de entre un 31,46% en el caso de “sanos sin tratamiento”
hasta de un 0,91% en “perdidos por causa de caries”, para cada Servicio de Salud
en la zona urbana (Ver Figura N°5).
46
Figura N°5. Distribución porcentual, según Servicio de Salud en la zona urbana, de situación clínica de
los primeros molares permanentes.
Situacion Clínica de Primeros Molares Permanentes en Población
Urbana
60%
Porcentaje de Primeros Molares
50%
40%
Sellados
30%
Obturados
Cariados
Sanos sin tratamiento
20%
Perdidos por caries
Sin brotar
10%
0%
Metropolitano Sur
Metropolitano Sur
Oriente
Metropolitano
Occidente
Metropolitano
Oriente
Metropolitano Norte
Servicio de Salud
En la zona rural, los Servicios de Salud presentaron diferencias porcentuales que
variaron entre un 49,41% en el caso de primeros molares “sellados” y un 0,00% en
primeros molares “perdidos a causa de caries” (Ver Figura N°6).
Figura N°6. Distribución porcentual, según Servicio de Salud en la zona rural, de situación clínica de los
primeros molares permanentes.
Situacion Clínica de Primeros Molares Permanentes en Población
Rural
70%
Porcentaje de Primeros Molares
60%
50%
Sellados
40%
Obturados
Cariados
30%
Sanos sin tratamiento
Perdidos por caries
20%
Sin brotar
10%
0%
Metropolitano Sur
Metropolitano Occidente
Metropolitano Norte
Servicio de Salud
47
En términos porcentuales, al examen oral sólo un 32,7% de la población tenía todos
los primeros molares definitivos presentes en boca sellados y/o obturados, y un
30,7% no tenía ningún tipo de tratamiento en éstos.
Resultados Ficha Clínica

Historia de caries
El índice de caries COPD promedió 0,42 (DE=1,893). De sus componentes, el
promedio de piezas dentarias permanentes cariadas fue de 0,42 (DE=1,257), el de
obturadas 0,21 (DE=0,977) y el de perdidas a causa de caries 0,05 (DE=1,893). Se
registraron un máximo de 9 piezas dentarias definitivas cariadas, 8 obturadas y 4
perdidas por causas cariogénicas.
Con respecto al índice de historia de caries en piezas dentarias temporales, el
componente de caries promedió 2,45 (DE=3,017), el de obturaciones 0,60
(DE=1,401) y el de piezas dentarias extraídas o con indicación de extracción 0,20
(DE=0,822), sumando un índice final ceod de 3,25 (DE=3,577).
Al analizar los índices COPD de los Servicios de Salud, los promedios fueron de
0,91 (DE=2,537) para el SSMS, 0,76 (DE=1,879) para SSMSO, 0,32 (DE=0,700)
para el SSMOcc, 0,16 (DE=0,613) para el SSMOr y 0,23 (DE=0,606) para el SSMN
(p˂0,05). Los índices coed fueron los siguientes: SSMS 2,90 (DE=3,118), SSMOr
3,27 (DE=3,757), SSMOcc 3,79 (DE=3,870), SSMOr 3,96 (DE=3,576) y SSMN 3,34
(DE=3,456) (p˂0,05). El desglose de cada componente puede ser observado en la
Tabla N°10.
48
Tabla N° 10. Medias de índice COPD y ceod, según componentes de caries, obturación y piezas
dentarias perdidas, extraídas o con indicación de extracción por caries. Distribución según servicios de
salud.
Servicio de
Salud
Metropolitano
Sur
(n=159)
Metropolitano
Sur Oriente
(n=162)
Metropolitano
Occidente
(n=111)
Metropolitano
Oriente
(n=25)
Metropolitano
Norte
(n=60)
Situación
Clínica
Mínimo
Máximo
Promedio
Desviación
Estandar
C
0
8
0,40
1,17
O
0
8
0,43
1,47
P
0
2
0,09
0,35
c
0
10
2,06
2,42
o
0
7
0,51
1,18
e
0
9
0,33
1,29
C
0
9
0,55
1,52
O
0
8
0,17
0,85
P
0
4
0,04
0,37
c
0
12
2,63
3,33
o
0
8
0,51
1,25
e
0
3
0,13
0,47
C
0
2
0,16
0,46
O
0
3
0,09
0,39
P
0
2
0,07
0,31
c
0
11
2,73
2,99
o
0
11
0,89
1,97
e
0
3
0,18
0,64
C
0
3
0,16
0,61
O
0
0
0,00
0,00
P
0
0
0,00
0,00
c
0
13
1,76
3,11
o
0
8
2,12
2,62
e
0
2
0,08
0,39
C
0
3
0,20
0,58
O
0
1
0,03
0,18
P
0
0
0,00
0,00
c
0
11
2,55
2,74
o
0
7
0,56
1,17
e
0
4
0,23
0,80
En la distribución según zona de vivienda, la zona urbana aporta con un índice
COPD de 0,71 (DE=1,987), y la zona rural con 0,36 (DE=0,750) (p˃0,05); mientras
que el índice ceod para la zona urbana promedió 3,14 (DE=3,556), y para la zona
rural 4,12 (DE=3,629) (p˂0,05). Los valores promedios para las componentes de
caries, obturaciones y piezas dentales perdidas, extraídas, o con indicación de
extracción por caries se encuentra detallado en la tabla N°11.
49
Tabla N° 11. Medias de índice COPD y ceod, según componentes de caries, obturación y piezas
dentarias perdidas, extraídas o con indicación de extracción por caries. Distribución según zona de
vivienda.
Zona rural Situación
o urbana
Clínica
del centro
C
Urbano
(n=391)
Rural
(n=126)
Mínimo
Máximo
Promedio
Desviación
Estandar
0
9
0,43
1,31
O
0
8
0,23
1,03
P
0
4
0,06
0,35
c
0
13
2,38
3,02
o
0
11
0,56
1,34
e
0
9
0,20
0,85
C
0
3
0,35
0,74
O
0
1
0,02
0,13
P
0
0
0,00
0,00
c
0
11
3,04
2,94
o
0
7
0,92
1,76
e
0
3
0,16
0,50
La media del COPD para el sexo femenino fue de 0,66 (DE=1,737) y para los del
sexo masculino de 0,69 (DE=2,023) (p˂0,05). Por otro lado, las mujeres
promediaron un índice ceod de 3,23 (DE=3,672), el valor promedio de los varones
fue de 3,28 (DE=3,489) (p˂0,05). (Ver Tabla N°12).
Tabla N° 12. Medias de índice COPD y ceod, según componentes de caries, obturación y piezas
dentarias perdidas, extraídas o con indicación de extracción por caries. Distribución según sexo del
niño(a).
Sexo del
niño
Mujer
(n=259)
Hombre
(n=258)
Situación
Clínica
Mínimo
Máximo
Promedio
Desviación
Estandar
C
0
9
0,47
1,27
O
0
8
0,16
0,83
P
0
2
0,03
0,23
c
0
13
2,49
3,17
o
0
11
0,61
1,50
e
0
3
0,12
0,47
C
0
9
0,37
1,24
O
0
8
0,25
1,09
P
0
4
0,06
0,39
c
0
12
2,41
2,87
o
0
8
0,60
1,30
e
0
9
0,27
1,04
En los distintos grupos FONASA los promedios de COPD variaron entre 0,56
(DE=1,513) en FONASA C, y 0,75 (DE=2,225) en FONASA D (p˂0,05). Así mismo,
la distribución de los índices ceod en la categoría de FONASA fue la siguiente:
FONASA A 3,80 (DE=3,794), FONASA B 2,55 (DE=3,078),
FONASA C
2,70
(DE=2,968), FONASA D 4,34 (DE= 4,434), y Sin Previsión 3,10 (DE=3,401)
50
(p˂0,05). Los valores promedio de los distintos componentes del índice de historia
de caries se pueden ver en detalle en la Tabla N°13.
Tabla N° 13. Medias de índice COPD y ceod, según componentes de caries, obturación y piezas
dentarias perdidas, extraídas o con indicación de extracción por caries. Distribución según grupo
FONASA.
Grupo de Situación
FONASA
Clínica
(SIGGES)
C
A
(n=151)
B
(n=137)
C
(n=116)
D
(n=67)
SP
(n=46)
Mínimo
Máximo
Promedio
Desviación
Estandar
0
9
0,54
1,52
O
0
6
0,12
0,62
P
0
4
0,06
0,40
c
0
13
2,84
3,27
o
0
11
0,74
1,52
e
0
7
0,22
0,86
C
0
4
0,25
0,71
O
0
8
0,40
1,47
P
0
2
0,04
0,25
c
0
12
1,84
2,42
o
0
8
0,61
1,43
e
0
2
0,10
0,41
C
0
7
0,38
1,14
O
0
6
0,13
0,72
P
0
3
0,05
0,35
c
0
9
1,93
2,33
o
0
8
0,61
1,47
e
0
9
0,16
1,07
C
0
7
0,50
1,36
O
0
7
0,21
0,97
P
0
2
0,04
0,26
c
0
12
3,49
3,78
o
0
6
0,45
1,15
e
0
4
0,41
0,95
C
0
9
0,45
1,53
O
0
5
0,14
0,75
P
0
1
0,06
0,25
c
0
11
2,59
3,23
o
0
6
0,35
0,92
e
0
2
0,16
0,48
El registro en las fichas clínicas de historia de caries de los pacientes del sector
público, demostró que un 16,9% de ellos presentaba caries en las piezas dentarias
permanentes, 7% piezas dentarias definitivas obturadas y 2,8% piezas dentales
perdidas a causa de caries. En tanto, un 57,9% de los pacientes presentaba caries
en las piezas dentarias temporales, 23,9% obturaciones y 9,0% extraídas o con
indicación de extracción a causa de caries.
51
Cabe destacar que no se observaron piezas dentarias definitivas obturadas en el
Servicio de Salud Metropolitano Oriente, y también no se identificaron piezas
dentarias definitivas perdidas a causa de caries tanto en el SSMOr como en el
SSMN (Ver anexo 2, tabla B).
En la zona rural tampoco se observaron piezas dentarias perdidas a causa de
caries, a diferencia de la zona urbana en la cual un 3,2% de los pacientes sí había
perdido piezas dentales a causa de caries.
Se observaron diferencias significativas (p˂0,05) en el porcentaje de pacientes con
caries en piezas dentarias definitivas y en el porcentaje de pacientes con piezas
dentales permanentes obturadas entre los distintos grupos FONASA, Servicios de
salud, zona de vivienda y sexo del niño atendido.
Las tablas a continuación (Tabla N°14 a N°17) describen los porcentajes de
pacientes con piezas dentarias definitivas cariadas, obturadas y perdidas entre cada
grupo de los niveles recién nombrados.
Tabla N° 14. Porcentaje ponderado de pacientes con piezas dentarias permanentes cariadas,
obturadas y perdidas. Distribución comparativa entre Servicios de Salud.
Servicio de Salud
caries
obturación
perdidas
Metropolitano Sur
26,60%
39,50%
58,30%
Metropolitano Sur
Oriente
56,10%
46,60%
24,30%
Metropolitano
Occidente
6,60%
7,80%
17,40%
Metropolitano
Oriente
1,50%
0,00%
0,00%
Metropolitano
Norte
9,10%
6,10%
0,00%
Total
100%
(n=517)
100%
(n=517)
100%
(n=517)
52
Tabla N° 15. Porcentaje ponderado de pacientes con piezas dentarias permanentes cariadas,
obturadas y perdidas. Distribución comparativa entre zonas de vivienda.
Zona
caries
obturación
perdidas
Urbana
85,90%
97,10%
100,00%
Rural
14,10%
2,90%
0,00%
Total
100%
(n=517)
100%
(n=517)
100%
(n=517)
Tabla N° 16. Porcentaje ponderado de pacientes con piezas dentarias permanentes cariadas,
obturadas y perdidas. Distribución comparativa entre mujeres y varones.
Sexo
caries
obturación perdidas
Mujer
57,40%
35,20%
36,00%
hombre
42,60%
64,80%
64,00%
Total
100%
(n=517)
100%
(n=517)
100%
(n=517)
Tabla N° 17. Porcentaje ponderado de pacientes con piezas dentarias permanentes cariadas, obturadas y
perdidas. Distribución comparativa entre grupos FONASA.
FONASA
caries
obturación
perdidas
A
37,20%
28,70%
21,60%
B
20,80%
31,10%
28,80%
C
21,10%
18,20%
18,50%
D
13,70%
15,40%
11,20%
SP
7,20%
100%
(n=517)
6,60%
100%
(n=517)
19,90%
100%
(n=517)
Total
Los promedios de los porcentajes de pacientes con piezas dentarias temporales
cariadas sobrepasaron el 50% en cada uno de los Servicios de Salud, siendo el
SSMOcc el que presentó el porcentaje de caries más elevado (Ver anexo 2, tabla C).
Todos los niveles (Servicios de Salud, zona, sexo, grupo FONASA) presentaron
diferencias significativas (p˂0,05) al comparar los porcentajes de pacientes con
piezas dentales temporales con caries, obturaciones, y extraídas o con indicación de
extracción, entre cada uno de los componentes de cada nivel (ver tablas N°18 a
N°21).
53
Tabla N° 18. Porcentaje ponderado de pacientes con piezas dentarias deciduas cariadas, obturadas y perdidas.
Distribución comparativa entre Servicios de Salud.
Servicio de
Salud
Metropolitano
Sur
caries
obturación
perdidas
26,40%
24,50%
35,90%
Metropolitano
Sur Oriente
48,40%
42,80%
42,50%
Metropolitano
Occidente
9,50%
9.9%
7,80%
Metropolitano
Oriente
2,20%
7,10%
1,40%
Metropolitano
Norte
13,50%
15,90%
12,40%
Total
100%
(n=517)
100%
(n=517)
100%
(n=517)
Tabla N° 19. Porcentaje ponderado de pacientes con piezas dentarias deciduas cariadas, obturadas y perdidas.
Distribución comparativa entre zona rural y urbana.
Zona
caries
obturación
perdidas
Urbana
86,90%
85,30%
86,40%
Rural
13,10%
14,70%
13,60%
Total
100%
(n=517)
100%
(n=517)
100%
(n=517)
Tabla N° 20. Porcentaje ponderado de pacientes con piezas dentarias deciduas cariadas, obturadas y perdidas.
Distribución comparativa entre mujeres y varones.
Sexo
caries
Mujer
45,30%
obturación perdidas
43,80%
39,20%
hombre
54,70%
56,20%
60,80%
Total
100%
(n=517)
100%
(n=517)
100%
(n=517)
Tabla N° 21. Porcentaje ponderado de pacientes con piezas dentarias deciduas cariadas, obturadas y perdidas.
Distribución comparativa entre grupos FONASA.
FONASA
caries
obturación
perdidas
A
33,10%
37,90%
35,50%
B
22,50%
23,00%
15,90%
C
21,10%
21,30%
10,00%
D
14,70%
10,30%
28,00%
SP
8,60%
100%
(n=517)
7,50%
100%
(n=517)
10,60%
100%
(n=517)
Total
Al realizar un análisis más integrado a nivel de Servicio de Salud y zona de vivienda,
notables diferencias en los porcentajes de pacientes con las condiciones clínicas de
54
caries, obturación, perdidas o extraídas, en las piezas dentarias pueden ser
observadas (Ver Figura N° 7).
Figura N°7. Situación clínica de las piezas dentarias según el registro de fichas clínicas.
Situación Clínica de Piezas dentarias, según ficha clínica. Distribución por centro de Salud y zona
90%
80%
70%
Porcentaje
60%
50%
caries PD temporales
obturación PD temporales
40%
Caries PD definitivas
30%
Obturación PD definitvas
Perdidas PD definitivas
20%
extraidas PD temporales
10%
0%
Urbano
Rural
Metropolitano Sur
Urbano
Metropolitano
Sur Oriente
Urbano
Rural
Occidente
Urbano
Metropolitano
Oriente
Urbano
Rural
Metropolitano Norte
Servicio de salud

Índice de Higiene Oral
El índice de higiene oral simplificado promedió 1,29 (DE=0,738) en los registros
clínicos obtenidos. Solo se incluyeron en este análisis aquellas fichas clínicas que
tenían un registro adecuado, sin errores, del IHOS.
A nivel de Servicios de Salud el promedio del IHOS fue de 0,95 (DE=0,592) en el
SSMN, 1,23 (DE=0,733) en el SSMS, 1,46 (DE=0,758) y de 1,60 (DE=0,660) para el
SSMOcc (p˂0,05). El Servicio de Salud Metropolitano Oriente no presentó ningún
registro de IHOS libre de errores, por lo que fue excluido de este análisis.
En las zona de vivienda urbana el promedio del índice de higiene fue de 1,23
(DE=0,748), mientras que en la zona rural fue de 1,67 (DE=0,528) (p˂0,05).
55
El promedio de IHOS para las mujeres fue de 1,26 (DE=0,700), y para los varones
de 1,31 (DE=0,773) (p˂0,05).
Finalmente en los distintos grupos FONASA los promedios del índice de higiene se
presentaron de la siguiente manera: FONASA A 1,44(DE=0,722), FONASA B 0,96
(DE=0,580), FONASA C 1,21 (DE=0,713), FONASA D 1,39 (DE=0,762) y aquellos
sin previsión 1,37(DE=0,866) (p˂0,05).
El detalle de los valores promedio, desviación estándar, mínimos y máximos se
puede observar en las tablas a continuación.
Tabla N° 22. Mínimo, máximo, promedio y desviación estándar ponderados, del índice de higiene oral
simplificados, según grupo Servicio de Salud.
Servicio de Salud
N
Mínimo
Máximo
Promedio
Desviación
Estandar
Metropolitano Sur
985
0,00
2,33
1,23
0,733
1917
0,00
3,00
1,45
0,758
526
0,17
3,00
1,60
0,660
1263
0,17
2,67
0,94
0,592
Metropolitano Sur
Oriente
Metropolitano
Occidente
Metropolitano Norte
Tabla N° 23. Mínimo, máximo, promedio y desviación estándar ponderados, del índice de higiene oral
simplificados, según zona de vivienda.
Zona
N
Mínimo
Máximo
Promedio
Desviación
Estandar
Urbano
4095
0,00
3,00
1,23
0,748
Rural
595
0,50
2,83
1,67
0,528
Tabla N° 24. Mínimo, máximo, promedio y desviación estándar ponderados, del índice de higiene oral
simplificados, según sexo del niño.
Sexo del niño
N
Mínimo
Máximo
Promedio
Mujer
2305
0,00
3,00
1,26
Desviación
Estandar
0,700
Hombre
2386
0,00
3,00
1,31
0,773
56
Tabla N° 25. Mínimo, máximo, promedio y desviación estándar ponderados, del índice de higiene oral
simplificados, según grupo FONASA.

Grupo de FONASA
N
Mínimo
Máximo
Promedio
A
1545
0,00
3,00
1,44
Desviación
Estandar
0,722
B
855
0,00
2,33
0,96
0,580
C
1048
0,00
3,00
1,21
0,716
D
871
0,00
3,00
1,39
0,762
SP
372
0,00
3,00
1,37
0,866
Técnica de Higiene
En el sector público se promedió un número de 1,31 (DE=1,117) sesiones de
instrucción de técnica de cepillado.
En los distintos Servicios de Salud el número promedio de sesiones de instrucción
de técnica de cepillado fueron los siguientes: SSMS 0,86 (DE=0,4000), SSMSO 1,15
(DE=0,896), SSMOcc 1,28 (DE=1,332), SSMOr 1,00 (DE=0,000), SSMN 2,55
(DE=1,412) (p˂0,05).
Aquellos pacientes de la zona urbana promediaron un número de 1,25 (DE=0,972)
sesiones de cepillado y los de la zona rural 1,82 (DE=1,860) (p˂0,05). Las mujeres
promediaron 1,26 (DE=1,113), y los hombres 1,36 (DE=1,118) (p˂0,05).
Así mismo la categoría de FONASA A promedio un número de 1,50 (DE=1,251)
sesiones de higiene, FONASA B 1,01 (DE=0,909), FONASA C 1,27 (DE=0,971),
FONASA D 1,39 (DE=1,201), y “Sin Previsión” 1,38 (DE=1,124) (p˂0,05).
57
Figura N°8. Registro clínico de número de sesiones de técnica de cepillado.
Número de sesiones de técnica de cepillado
11.08%
0
30.83%
1
2
3
41.45%
0.26%
5.75%
1.73%
6.92%
1.98%

4
5
6
No registrado
Tratamiento Odontológico
El promedio de sesiones de tratamiento dental recibido en el SSMS fue de 2,32
(DE=1,362), SSMSO 3,04 (DE=2,165), SSMOcc 3,31 (DE=1,961), SSMOr 2,84
(DE=2,277), y SSMN 2,62 (DE=1,429) (p˂0,05).
En cuanto a las zonas de vivienda, la zona urbana promedió 2,75 (DE=1,908)
sesiones de tratamiento mientras que la zona rural 3,33 (DE=1,881) (p˂0,05). Por
otro lado, las mujeres promediaron 2,80 (DE=1,893) y los hombres 2,83 (DE=1,931)
(p˃0,05).
El nivel de categorización de FONASA A promedio 3,06 (DE=2,130), FONASA B
2,51 (DE=1,496), FONASA C 2,62 (DE=1,736), FONASA D 3,11 (DE=2,042), y SP
2,86 (DE=2,223) (p˂0,05).
58
Figura N°9. Registro clínico de número de sesiones odontológica.
Número de sesiones odontológicas
0
1
2
3
4.98% 2.33% 4.03%
4
5
6
7
8
1.22%
6.16%
28.26%
11.35%
15.12%
26.55%

Control Odontológico
Los promedios de controles posteriores al alta odontológica en los Servicios de
Salud fueron los siguientes: SSMS 0,60 (DE=0,954), SSMSO 0,91 (DE=1,304),
SSMOcc 0,56 (DE=1,009), SSMOr 0,36 (DE=0,687), y SSMN 1,68 (DE=1,123)
(p˂0,05).
Aquellos pacientes que vivían en la zona urbana promediaron un número de 0,90
(DE=1,212) sesiones y los de la zona rural 0,67 (DE=1,139) (p˂0,05). Las pacientes
de sexo femenino promediaron 0,83 (DE=1,188), y los del sexo masculino 0,92
(DE=1,221) (p˂0,05).
Los registros de controles posteriores al alta dental para los pacientes del grupo
FONASA A fueron de 0,90 (DE= 1,095), FONASA B 0,71 (DE=1,212), FONASA C
0,95 (DE= 1,277), FONASA D 0,95 (DE=1,196), y los “Sin Previsión” 1,01
(DE=1,329) (p˂0,05).
59
Figura N°10. Registro clínico de número de controles posteriores al alta odontológica.
Número de controles odontológicos
Ningún control
1 control
5.52%
2 controles
3 controles
4 a 8 controles
6.28%
13.23%
55.23%
19.75%
Registros Clínicos
La calidad de los registros clínicos puede influir sobre la determinación del nivel de
variabilidad en la práctica odontológica del presente estudio. Por lo que se midió la
consistencia de estos a través de dos índices, los cuales fueron denominados como
índice de concordancia, e índice de errores en método de registro. Se utilizaron los
valores ponderados para su cálculo.
Como resultado, del total de la muestra, un 11,5% de los pacientes registrados
presentaron inconsistencias en el registro de los datos de COPD/ceod con su
tratamiento respectivo, y un 47,7% errores en el registro del índice de higiene en las
fichas clínicas.
Se observaron diferencias significativas (p˂0,05) tanto en el índice de concordancia
como en el índice de errores en el método de registro, entre todos los componentes
de cada nivel estudiado (Servicio de Salud, zona de vivienda, sexo del niño(a), grupo
FONASA).
60
Análisis de Asociación
Para medir y describir cuantitativamente la relación entre las distintas variables se aplicaron
correlaciones r de Pearson. Se realizaron correlaciones entre los siguientes pares de
variables pesquisadas en las fichas clínicas de los niños participantes, con la finalidad de
determinar asociaciones entre la situación oral inicial del niño y el tratamiento realizado en
los usuarios.

Índice de higiene oral (ficha clínica) y Número de sesiones de instrucción de higiene
y cepillado.

Índice de higiene oral (ficha clínica) y Número de sesiones de tratamiento dental.

Índice de caries COPD y Número de sesiones de instrucción de higiene y cepillado.

Índice de caries coed y Número de sesiones de instrucción de higiene y cepillado.

Índice de caries COPD y Número de sesiones de tratamiento dental.

Índice de caries coed y Número de sesiones de tratamiento dental.
Las características de fuerza de la correlación evaluada, según el valor del coeficiente de
correlación, fueron clasificadas en cuatro niveles:

0˂x˂0,3
correlación mínima o no existente

0,3≤x˂0,5
correlación leve

0,5≤x˂0,8
correlación moderada

0,8≤x˂1
correlación fuerte (64)
La correlación, demostró una relación significativa (p˂0,05), positiva y de carácter leve,
entre las variables de índice de higiene registrado en ficha clínica y número de sesiones de
tratamiento odontológico (r=0.306).
El presentar una relación positiva se refiere a que a
medida que el índice de higiene registrado al inicio del tratamiento aumenta el número de
sesiones de técnica de cepillado también aumenta.
61
La relación entre las variables de índice de caries ceod y número de sesiones de
tratamiento odontológico, fue estadísticamente significativa (p˂0,05), positiva y de carácter
moderado (r=0,556).
Las correlaciones realizadas para las variables de número de sesiones de tratamiento
dental, con índice de caries COPD, y con el índice de higiene fue significativa de pero con
poca o ninguna asociación.
Tabla N°26.Correlación entre el número de sesiones de tratamiento y COPD y ceod, por servicio de
salud
COPD
Servicio de Salud
coed
r de Pearson p valor r de Pearson p valor
Metropolitano Sur
0,134
0,000
0,441
0,000
Metropolitano Sur Oriente
-0,027
0,033
0,577
0,000
Metropolitano Occidente
0,240
0,000
0,498
0,000
Metropolitano Oriente
0,478
0,000
0,556
0,000
Metropolitano Norte
0,479
0,000
0,744
0,000
Al realizar las correlaciones en los distintos Servicios de Salud, de los índices de caries y el
número de sesiones de tratamiento se obtuvieron sólo relaciones significativas (p˂0,05).
Los valores del coeficiente r son mayores en el índice ceod reflejando asociaciones más
fuertes, especialmente el alto valor del coeficiente de relación del Servicio de Salud
Metropolitano Norte (ver tabla N°26). Con respecto a la correlación entre la variable IHOS y
número de sesiones de cepillado, la relación más fuerte la presentó el SSMN (r=0,513), el
resto de los Servicios de Salud presentaron en su mayoría asociaciones mínimas o muy
leves. Para las variables de IHOS y número de sesiones de tratamiento dental las
correlaciones fueron significativas (p˂0,05) con asociaciones de carácter mínimas o leves
para todos los Servicios de Salud con la excepción del Servicio de Salud Occidente el cual
no presentó una correlación significativa.
Las zonas de vivienda rurales presentaron relaciones significativas (p˂0,05) leves para las
variables de índice COPD y número de sesiones de tratamiento odontológico, COPD y
62
número de sesiones de control dental, y coed y número de sesiones de control dental. En la
zona urbana la única relación significativa (p˂0,05) y de carácter moderada fue la de ceod y
número de sesiones de tratamiento odontológico (r=0,552), todo el resto de las relaciones
en este nivel fueron asociaciones mínimas o no existentes (r˂0,3).
Tabla N°27. Resultados de test de correlación, para la zona rural.
Variables
COPD ficha/ N° sesiones de tratamiento dental
coed ficha/N° sesiones de tratamiento dental
COPD ficha/ N° controles posteriores al alta dental
coed ficha/N° controles posteriores al alta dental
IHOS ficha/N° controles posteriores al alta dental
IHOS ficha/ N° sesiones de técnica de cepillado
IHOS ficha/ N° sesiones de tratamiento dental
**p‹0,001
r
0,378**
0,557**
0,237**
0,371**
-0,207**
-0,228**
0,019**
En cuanto a las correlaciones entre las variables a nivel del sexo del niño(a), las variables
de IHOS y número de sesiones de tratamiento dental presentaron una relación significativa
(p˂0,05) positiva leve, en los varones examinados (r=0,314). Entre las variables de índice
de caries ceod y número de sesiones de tratamiento dental se registró una relación
significativa (p˂0,05) positiva y de carácter moderado tanto en las mujeres (r=0,585) como
en los varones (r=0,530).
En los distintos grupos FONASA las correlaciones realizadas arrojaron los siguientes
resultados: para las variables de IHOS y número de sesiones de tratamiento las
asociaciones encontradas fueron significativas (p˂0,05), leve y de carácter positivo para
FONASA A (r=0,367), y positivo y moderado para FONASA B (r=0,526). Entre las variables
ceod y número de sesiones de tratamiento odontológico se observaron relaciones
significativas (p˂0,05), positivas, leves en el grupo FONASA A (r=0,416) y FONASA B
(r=0,467). En el grupo de FONASA C la asociación entre estas variables fue significativa
(p˂0,05), positiva y de carácter moderado (r=0,510).
En aquellas variables dependientes categóricas, se aplicó Chi2 de independencia con el
propósito de evidenciar su asociación con las variables explicativas propuestas. Como
resultado las variables definidas para la calidad del registro (concordancia entre el
diagnóstico y tratamiento registrado, y errores en el método de registro del IHOS) se
63
encontraban todas asociadas a las variables de Servicio de Salud, zona de vivienda, sexo
del paciente y nivel socioeconómico (ver tabla N° 28 y 29).
Tabla N°28. Porcentaje de pacientes con inconcordancias entre el diagnostico y el tratamiento
registrado y porcentaje de pacientes con errores de registro del IHOS, por Servicios de Salud, zona,
sexo y grupo FONASA.
% de pacientes con % de pacientes con
inconcordancia
errores
Servicio de Salud Sur
10,9%
69,7%
Servicio de Salud Sur Oriente
11,4%
68,2%
Servicio de Salud Occidente
19,3%
53,0%
Servicio de Salud Oriente
12,0%
100,0%
Servicio de Salud Norte
7,3%
21,7%
Sexo Femenino
12,5%
60,7%
Sexo Masculino
10,6%
63,8%
Zona urbana
11,0%
62,9%
Zona rural
15,3%
58,1%
FONASA A
12,8%
59,5%
FONASA B
15,4%
72,7%
FONASA C
6,7%
63,4%
FONASA D
6,4%
49,7%
SP
16,5%
60,0%
2
Tabla N°29. Resultados de test de Chi de independencia.
Variable
explicativa
Servicio de
Salud
Zona
Sexo
FONASA
Variable dependiente
Chigrados de
cuadrado libertad
p
Concordancia entre el registro del diagnóstico y
tratamiento registrado en ficha clínica
97,713
4
0,000
Error en método de registro de IHOS en ficha clínica
1614,807
4
0,000
Concordancia entre el registro del diagnóstico y
tratamiento registrado en ficha clínica
22,234
1
0,000
Error en método de registro de IHOS en ficha clínica
12,476
1
0,000
Concordancia entre el registro del diagnóstico y
tratamiento registrado en ficha clínica
10,693
1
0,001
Error en método de registro de IHOS en ficha clínica
13,053
1
0,000
Concordancia entre el registro del diagnóstico y
tratamiento registrado en ficha clínica
191,959
4
0,000
Error en método de registro de IHOS en ficha clínica
280,651
4
0,000
Modelo de regresión lineal para el número de sesiones de cepillados, considerando el IHOS
al inicio de tratamiento y el servicio de salud.
La última etapa de análisis consistió en aplicar una regresión lineal múltiple, entre el índice
de higiene bucal y el número de sesiones de técnica de cepillado. Esta última variable fue
considerada como “dependiente” por su relación en la mantención y recuperación de las
64
condiciones de higiene oral, detectadas en el diagnóstico clínico inicial registrado en la ficha
clínica en el IHOS, a través de hábitos alimenticios y técnicas de cepillado apropiadas(47).
Debido a que un menor valor en el IHOS indica un mejor estado de higiene oral del niño, se
esperaría encontrar una relación positiva entre el índice de higiene y el número de sesiones
de cepillado, es decir a medida que aumenta el IHOS aumenta el número de sesiones de
cepillado. Este resultado se espera a pesar de controlar por el Servicio de Salud, sin
embargo, el nivel de asociación se espera que sea distinto para cada nivel del Servicio de
Salud en particular. En este modelo el Servicio de Salud Metropolitano Oriente no fue
considerado debido a que todos sus registros de ficha clínica presentaban errores en el
IHOS.
El objetivo es identificar y cuantificar las variables que explican la variabilidad en la práctica
odontológica cuantificada en el número de sesiones de cepillado, controlando por servicio
de salud. El modelo propuesto es multiplicativo (modelo con interacción), es decir supone
que cada unidad adicional del índice de higiene oral afecta en una misma cantidad el
número de sesiones de técnica de cepillado.
En los análisis de regresión las variables categóricas pueden ser predictores útiles. Los
valores que toman las variables categóricas no reflejan un orden cuantitativo, solamente
sirven para identificar una categoría o clase. Por ejemplo, en este caso la variable “Servicio
de Salud” tiene 4 categorías (se eliminó el SSMOr debido al mal registro de IHOS):
Metropolitano Sur Oriente (1), Metropolitano Norte (2), Metropolitano Sur (3), Metropolitano
Occidente (4).
Para introducir las variables categóricas en el análisis se crearon variables indicadoras o
“dummy”, las cuales son variables numéricas utilizadas para representar subgrupos de la
muestra. La correcta especificación del modelo de regresión con variables dummy requiere
definir k-1 variables dummy si la variable categórica tiene k categorías.
Por ejemplo, en el caso de servicio de salud las 3 variables creadas son:
SSMNi =
1, el i-ésimo paciente pertenece al SSMN
65
0, el i-ésimo paciente no pertenece al SSMN
SSMSi =
1, el i-ésimo paciente pertenece al SSMS
0, el i-ésimo paciente no pertenece al SSMS
SSMOcci =
1, el i-ésimo paciente pertenece al SSMOcc
0, el i-ésimo paciente no pertenece al SSMOr
Estas tres variables dummy tomadas en conjunto representan inequívocamente las cinco
clases de Servicio de Salud. La categoría no representada por una variable indicadora, en
este caso la del Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente, se considera como el nivel de
referencia (o grupo control), porque los coeficientes de regresión de las variables
indicadoras se interpretan en relación éste.
El modelo propuesto es significativo (F=545,879, p˂0,05), con un R2 de 0,454, lo que
significa que un 45,4% de la variabilidad en el número de sesiones de técnica de cepillado
puede ser explicado por el servicio de salud y el IHOS en este modelo.
En la tabla N°30 se puede observar los resultados del modelo de regresión ajustado. En
éste se pueden observar una lista encabezada por una constante y luego una series de
variables correspondientes a las variables dummy de los Servicios de Salud y las variables
de interacción entre índice de higiene oral y los niveles de Servicios de Salud.
La constante es el intercepto de la recta de regresión lineal para el Servicio de Salud
Metropolitano Sur Oriente. Esto quiere decir, es el valor promedio de número de sesiones
de cepillado en el Servicio de Salud Sur Oriente cuando se tiene una condición de higiene
oral óptima (IHOS = 0). El modelo de regresión predice un promedio de 0,639 sesiones de
cepillado cuando IHOS del paciente es 0. El valor de la variable dummy de Servicio de
Salud en la columna B (Ver Tabla N°30) es la diferencia en el intercepto con respecto al
nivel de referencia. Esto quiere decir, que en promedio, el Servicio de Salud Metropolitano
Occidente predice 2,151 más sesiones de cepillado que el Metropolitano Sur Oriente
cuando el IHOS de un paciente es 0. De ésta forma, se puede decir que cuando el IHOS es
0, el número promedio de sesiones de cepillado predichas por el modelo en el Servicio de
Salud Metropolitano Occidente es de 2,790 (SSMOcc + constante).
66
Tabla N°30. Modelo de regresión lineal para el número de sesiones de cepillados, considerando el
IHOS al inicio de tratamiento y el servicio de salud.
Modelo
B
Constante
0,639
IHOS ficha
0,356
Servicio de Salud Metropolitano Sur
0,263
Servicio de Salud Metropolitano Occidente 2,151
Servicio de Salud Metropolitano Norte
1,092
IHOS*SSMS
-0,447
IHOS*SSMOcc
-0,799
IHOS*SSMN
0,749
Desviación
t
p valor
Estandar
0,048
13,340
0,000
0,029
12,188
0,000
0,077
3,424
0,001
0,124
17,349
0,000
0,072
15,264
0,000
0,051
-8,723
0,000
0,071
-11,183 0,000
0,055
13,540
0,000
Variable dependiente: número de sesiones de técnica de cepillado
IHOS*SSMS: variable interacción entre IHOS y SSMS
IHOS*SSMOcc: variable interacción entre IHOS y SSMOcc
IHOS*SSMN: variable interacción entre IHOS y SSMN
El valor de la columna B asociado al IHOS ficha es la pendiente de la recta de regresión
lineal para el Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente. Este valor cuantifica la asociación
entre el número sesiones de cepillado y el índice de higiene para el Servicio de Salud
Metropolitano Sur Oriente. El valor del coeficiente asociado a las variables de interacción
cuantifica la diferencia en la asociación entre el número de sesiones de cepillado y el IHOS,
con respecto al nivel de referencia. De esta manera, cuando el IHOS aumenta en una
unidad en el Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente, el número de sesiones de
cepillado aumenta en 0,356 sesiones de cepillado.
Las variables de interacción demuestran el efecto que tienen los valores distintos de 0 en el
IHOS en un determinado Servicio de Salud, sobre el número de sesiones de instrucción de
higiene y cepillado. Su valor debe ser evaluado en relación al nivel de referencia. De esta
manera, cuando el IHOS aumenta en una unidad en el Servicio de Salud Metropolitano
Occidente, el número de sesiones de cepillado disminuye en promedio 0,443 sesiones de
cepillado.
Todos los predictores propuestos para este modelo presentaron un efecto significativo
(p˂0,05).
Cabe destacar el Servicio de Salud Metropolitano Norte en el cual pudo observarse un gran
efecto en el número de sesiones de instrucción de higiene y cepillado, determinado por su
marcada pendiente positiva (ver figura N°11). Así mismo se puede observar en el gráfico de
67
la figura N°11 que el Servicio de Salud Metropolitano Occidente y el Metropolitano Sur
mostró una tendencia negativa en su asociación entre IHOS y número de sesiones de
instrucción de higiene y cepillado.
Figura N°11. Scatter plot de IHOS y número de sesiones de técnica de cepillado, controlando por
Servicio de Salud.
(n=985)
(n= 1917)
(n= 526)
(n=0)
(n=1263)
Metropolitano Sur R2=0,027
Metropolitano Sur Oriente R2=0,083
Metropolitano Occidente R2=0,036
Metropolitano NorteR2=0,263
La variabilidad encontrada en el número de sesiones de instrucción de técnica de higiene y
cepillado fue explicada en menos de un 10% por el IHOS en cada uno de los Servicios de
Salud, excepto en el caso del SSMN donde el R2 fue de 0,263, lo que indica que un 26,3%
de la variabilidad observada en el número de sesiones de técnica de cepillado e higiene
está siendo explicada por el IHOS en el SSMN, y cerca de un 73,7% puede ser explicado
por factores externos no medidos en la regresión.
El análisis diagnóstico de los residuos del modelo de regresión realizado demuestra que los
supuestos subyacentes de normalidad se verifican.
68
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
La cobertura universal que ofrece el sistema de atención de salud público de Chile incluye el
sector de atención odontológica, delimitado a un determinado grupo con condiciones
sistémicas de salud y a un determinado grupo etáreo.
En este contexto, el estudio de Variaciones en la Practica Odontológica se enfoca en
analizar la eficiencia y utilización de los servicios sanitarios a través de las discrepancias
existentes en la producción y consumo de servicios dentales.
La revisión bibliográfica realizada, demuestra que los estudios publicados hasta la
actualidad en el área de la odontología relacionados al tópico de “Variación en la Práctica
Odontológica” han sido enfocados a determinar la existencia diferencias diagnósticas y de
tratamiento indicados por los odontólogos tratantes. Siendo éste el primer trabajo a nivel
nacional e internacional enfocado a evaluar la VPO en un sistema de salud público de
carácter universal y cuantificar su asociación con variables asociadas a la oferta (servicios
de salud) y a la demanda (sexo del paciente, zona de vivienda y nivel socioeconómico).
Los
resultados
del
presente
estudio
estadísticamente significativas, en la
demostraron
la
existencia
de
diferencias
situación de salud bucal inicial de los niños
pertenecientes al programa AUGE el año 2006, en los niveles de Servicio de Salud, nivel
socioeconómico, sexo y zona de vivienda. Sin embargo desde la perspectiva clínica estas
diferencias fueron mínimas y no constituyeron una violación al supuesto de igualdad de
condiciones de salud oral necesaria para poder evaluar la existencia de variaciones en la
práctica odontológica.
Con respecto a la calidad del registro de las fichas clínicas, éste demostró presentar
elevados valores de error en el registro, particularmente en el índice de higiene oral, con
diferencias estadísticamente significativas entre los niveles explicativos estudiados, lo cual
podría constituir un sesgo en el estudio.
Cabe destacar la amplia variabilidad en los
porcentajes de errores de registro e inconcordancias detectadas a nivel de Servicios de
Salud, y resulta impactante la presencia de un 100% de errores en el registro de IHOS en
las fichas clínicas del Servicio de Salud Metropolitano Oriente.
69
Los resultados asociados a la variación de los tratamientos odontológicos fueron en su
mayoría estadísticamente significativos en los distintos niveles explicativos propuestos. Las
interpretaciones de estos resultados son interesantes desde el punto de vista clínico. Por
ejemplo, el número de sesiones de instrucción de higiene de cepillado variaba entre 0,86 y
2,55 en los distintos servicios de salud. Considerando la importancia de la enseñanza de
técnicas de higiene y hábitos alimenticios adecuados, y que estas técnicas deben ser
evaluadas en el tiempo para asegurar una correcta implementación en la rutina diaria del
niño, la diferencia entre una sesión y tres sesiones marca una gran diferencia en el éxito
tratamiento y en la mantención de condiciones de salud óptimas a largo plazo.
Así mismo los promedios del número de controles posteriores al alta odontológica variaron
entre 0,36 y 1,68 en los Servicios de Salud. En este caso, la oportunidad de controlar el
estado de salud bucal de los pacientes en el tiempo permite detectar oportunamente nuevas
lesiones cariosas, evaluar la condición de higiene oral del paciente y en caso de ser
necesario reforzarla, también permite afianzar la relación odontólogo paciente. La
realización de controles periódicos (al menos una vez al año) es clave para mantener y
promover la salud oral de los niños atendidos. Lamentablemente éstos no forman parte
estructural del programa AUGE Salud Oral para niños de 6 años, y su realización depende
del odontólogo tratante.
El estudio de las correlaciones r de Pearson permitió observar relaciones inusuales en
algunos niveles explicativos. Por ejemplo, en la relación entre índice de higiene oral y
número de sesiones de técnica de cepillado, uno esperaría encontrar una relación positiva
debido a que un aumento en el IHOS (peor situación de higiene oral) implicaría la necesidad
de un mayor número de sesiones de instrucción de higiene. Sin embargo, la zona rural
presentó una relación negativa la cual se interpreta como que en general aquellos niños con
peores condiciones de higiene oral recibieron un menor número de sesiones de instrucción
de higiene oral.
En resumen, a pesar de la presencia de diferencias estadísticamente significativas en todos
los niveles explicativos estudiados, en relación a las variaciones en la práctica odontológica,
70
las diferencias y asociaciones clínicamente más significativas se observaron a nivel de
Servicios de Salud.
Es recomendable considerar en futuros estudios la evaluación del componente “odontólogo
tratante” en el análisis de variaciones en la práctica odontológica, de manera de poder
identificar aquellos factores que contribuyen en mayor manera a la presencia de
discrepancias en salud y crear intervenciones en salud para disminuirlas. Así mismo, sería
interesante incluir en futuras investigaciones el impacto y efecto del trabajo del equipo de
salud odontológico participante en el sistema de salud público chileno (odontólogo,
asistente dental, paramédico de odontología, educadores sanitarios) en la variabilidad de
los tratamientos y en sus resultados de salud oral a largo plazo.
71
AGRADECIMIENTOS
Muchas personas han sido esenciales en el progreso de este estudio. Cada una
contribuyendo de manera particular, permitiendo crear el espacio para desarrollar y crecer
en el desarrollo de la ciencia. Es así como quisiera agradecer en especial a mi marido,
Daniel, quien me ha apoyado incansablemente, dándome el espacio, tiempo, y palabras
llenas de aliento y cariño cuando han sido necesarias. También quisiera agradecer a mi
familia por su apoyo y preocupación en el largo proceso que ha significado llevar este
proyecto adelante. Agradecer a Vladimir y Lorena, por sus consejos, tiempo y críticas que
sin duda fueron de gran ayuda en el transcurso de esta investigación. Finalmente agradezco
a Estefanía Etchegaray, por todo el apoyo, experiencia, ayuda y clases en análisis
estadístico.
72
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79
ANEXO 1
80
81
ANEXO 2
Tabla A. Distribución porcentual de la muestra, según sexo y grupo FONASA.
Sexo
Grupo
FONASA
A
B
Mujer
C
D
SP
A
B
Hombre
C
D
SP
Mujer
A
Servicio de Salud
Número
Metropolitano Sur
Metropolitano Sur Oriente
Metropolitano Occidente
Metropolitano Oriente
Metropolitano Norte
Total
Metropolitano Sur
Metropolitano Sur Oriente
Metropolitano Occidente
Metropolitano Oriente
Metropolitano Norte
Total
Metropolitano Sur
Metropolitano Sur Oriente
Metropolitano Occidente
Metropolitano Oriente
Metropolitano Norte
Total
Metropolitano Sur
Metropolitano Sur Oriente
Metropolitano Occidente
Metropolitano Norte
Total
Metropolitano Sur
Metropolitano Sur Oriente
Metropolitano Occidente
Metropolitano Norte
Total
Metropolitano Sur
Metropolitano Sur Oriente
Metropolitano Occidente
Metropolitano Oriente
Metropolitano Norte
Total
Metropolitano Sur
Metropolitano Sur Oriente
Metropolitano Occidente
Metropolitano Oriente
Metropolitano Norte
Total
Metropolitano Sur
Metropolitano Sur Oriente
Metropolitano Occidente
Metropolitano Oriente
Metropolitano Norte
Total
Metropolitano Sur
Metropolitano Sur Oriente
Metropolitano Occidente
Metropolitano Oriente
Metropolitano Norte
Total
Metropolitano Sur
Metropolitano Sur Oriente
Metropolitano Occidente
Metropolitano Norte
Total
Metropolitano Sur
Metropolitano Occidente
Metropolitano Norte
23
28
16
2
4
73
16
14
13
5
8
56
17
25
10
8
12
72
11
13
6
4
34
9
10
2
2
23
22
32
15
2
12
83
12
29
11
5
2
59
10
31
10
2
5
58
10
12
5
3
3
33
12
9
4
2
27
10
8
11
Porcentaje
sobre la
muestra
31.51%
38.36%
21.92%
2.74%
5.48%
100.00%
28.57%
25.00%
23.21%
8.93%
14.29%
100.00%
23.61%
34.72%
13.89%
11.11%
16.67%
100.00%
32.35%
38.24%
17.65%
11.76%
100.00%
39.13%
43.48%
8.70%
8.70%
100.00%
26.51%
38.55%
18.07%
2.41%
14.46%
100.00%
20.34%
49.15%
18.64%
8.47%
3.39%
100.00%
17.24%
53.45%
17.24%
3.45%
8.62%
100.00%
30.30%
36.36%
15.15%
9.09%
9.09%
100.00%
44.44%
33.33%
14.81%
7.41%
100.00%
34.48%
27.59%
37.93%
Porcentaje
ponderado
28.83%
48.36%
11.91%
1.67%
9.23%
100.00%
23.26%
40.65%
10.29%
5.53%
20.27%
100.00%
19.88%
44.99%
8.97%
6.67%
19.49%
100.00%
28.59%
52.57%
12.57%
6.28%
100.00%
31.54%
56.18%
3.00%
9.28%
100.00%
23.70%
46.62%
7.52%
1.28%
20.89%
100.00%
16.18%
64.63%
7.78%
4.06%
7.35%
100.00%
14.26%
65.71%
6.56%
1.72%
11.75%
100.00%
30.26%
39.98%
9.85%
5.49%
14.41%
100.00%
41.46%
41.67%
8.19%
8.68%
100.00%
33.16%
30.34%
36.50%
82
B
C
D
SP
A
B
Hombre
C
D
SP
Total
Metropolitano Sur
Metropolitano Occidente
Metropolitano Norte
Total
Metropolitano Sur
Metropolitano Occidente
Metropolitano Norte
Total
Metropolitano Sur
Metropolitano Occidente
Total
Metropolitano Occidente
Metropolitano Norte
Total
Metropolitano Sur
Metropolitano Occidente
Metropolitano Norte
Total
Metropolitano Sur
Metropolitano Occidente
Metropolitano Norte
Total
Metropolitano Sur
Metropolitano Occidente
Metropolitano Norte
Total
Metropolitano Sur
Metropolitano Occidente
Metropolitano Norte
Total
Metropolitano Sur
Metropolitano Occidente
Metropolitano Norte
Total
29
10
11
2
23
5
5
1
11
3
5
8
1
1
2
6
4
3
13
12
12
4
28
2
9
1
12
1
4
4
9
2
1
2
5
100.00%
43.48%
47.83%
8.70%
100.00%
45.45%
45.45%
9.09%
100.00%
37.50%
62.50%
100.00%
50.00%
50.00%
100.00%
46.15%
30.77%
23.08%
100.00%
42.86%
42.86%
14.29%
100.00%
16.67%
75.00%
8.33%
100.00%
11.11%
44.44%
44.44%
100.00%
40.00%
20.00%
40.00%
100.00%
100.00%
43.02%
48.37%
8.61%
100.00%
45.33%
46.13%
8.53%
100.00%
42.20%
57.80%
100.00%
45.47%
54.53%
100.00%
48.07%
30.17%
21.76%
100.00%
41.97%
42.38%
15.65%
100.00%
19.94%
72.49%
7.58%
100.00%
7.72%
47.04%
45.23%
100.00%
41.35%
17.26%
41.39%
100.00%
Tabla B. Porcentaje ponderado de pacientes con y sin presencia de caries, obturaciones, y
perdida de piezas dentales definitivas. Distribución en Servicios de Salud. Registro ficha
clínica.
Servicio de
Salud
Caries
Obturación
sin caries
con
caries
total
sin
con
obturación obturación
Metropolitano
Sur
47,08%
52,92%
100%
(n=193)
34,04%
Metropolitano
Sur Oriente
63,48%
36,52%
100%
(n=203)
Metropolitano
Occidente
45,65%
54,35%
Metropolitano
Oriente
70,37%
Metropolitano
Norte
80,38%
Perdidas
total
no
perdidas
si
perdidas
total
65,96%
100%
(n=193)
98,82%
1,18%
100%
(n=193)
27,02%
72,98%
100%
(n=203)
96,24%
3,76%
100%
(n=203)
100%
(n=152)
36,25%
63,75%
100%
(n=152)
93,92%
6,08%
100%
(n=152)
29,63%
100%
(n=27)
22,22%
77,78%
100%
(n=27)
100,00%
0,00%
100%
(n=27)
19,62%
100%
(n=83)
28,70%
71,30%
100%
(n=83)
100,00%
0,00%
100%
(n=83)
83
Tabla C. Porcentaje ponderado de pacientes con y sin presencia de caries, obturaciones, y
perdida de piezas dentales deciduas. Distribución en Servicios de Salud. Registro ficha
clínica.
Servicio de
Salud
Caries
sin caries con caries
Obturación
total
sin
obturación
con
obturación
Perdidas
total
no
perdidas
si
perdidas
total
Metropolitano
Sur
41,81%
58,19%
100%
(n=159)
77,72%
22,28%
100%
(n=159)
87,74%
12,26%
100%
(n=159)
Metropolitano
Sur Oriente
42,71%
57,29%
100%
(n=162)
79,13%
20,87%
100%
(n=162)
92,21%
7,79%
100%
(n=162)
Metropolitano
Occidente
38,18%
61,82%
100%
(n=111)
73,66%
26,34%
100%
(n=111)
92,20%
7,80%
100%
(n=111)
Metropolitano
Oriente
60,00%
40,00%
100%
(n=25)
48,00%
52,00%
100%
(n=25)
96,00%
4,00%
100%
(n=25)
Metropolitano
Norte
38,22%
61,78%
100%
(n=60)
70,01%
29,99%
100%
(n=60)
91,21%
8,79%
100%
(n=60)
84