Preguntas frecuentes - Blue Cross and Blue Shield of New Mexico

Preguntas frecuentes - Blue Cross and Blue Shield of New Mexico

Preguntas frecuentes
¿Qué es Centennial Care?
Centennial Care es el programa de atención gestionada del Programa Medicaid de New
Mexico. Los asegurados del Programa Medicaid están inscritos con una organización de
atención gestionada (MCO, en inglés). Blue Cross and Blue Shield of New Mexico (BCBSNM)
es una de las MCO que ofrecen planes de salud del Programa Medicaid. El plan de BCBSNM
se conoce como Blue Cross Community CentennialSM.
Para conocer más sobre Centennial Care, visite el sitio web del Departamento de Servicios
Humanos (HSD, en inglés) de New Mexico.
¿Cómo funciona el plan Blue Cross Community Centennial?
Con este plan, usted elige un Proveedor de atención primaria (PCP, en inglés) de nuestra red
de proveedores de servicios de salud en todo el estado. Su PCP trabajará con usted para
determinar sus necesidades de atención médica. Su PCP será el médico que conocerá mejor
sus necesidades de atención médica.
BCBSNM les paga a los proveedores de servicios de salud por los Servicios cubiertos bajo la
póliza. Esto no representará ningún cargo para usted. (Algunos servicios requieren que los
asegurados de WDI o SCHIP paguen un copago. Este es un monto fijo en dólares que los
asegurados tienen que pagar por un servicio. Este se tiene que pagar en el momento en que el
asegurado recibe la atención). No tiene que cumplir con un deducible. No tiene que llenar
formularios de reclamo cuando consulta con un proveedor de servicios de salud participante.
Consulte la información de sus beneficios para conocer los detalles.
¿Qué es un proveedor de servicios de salud?
ES un proveedor de servicios de salud es un médico, un centro o un profesional de atención
médica certificado. Su PCP es un proveedor de servicios de salud. Los proveedores de
servicios de salud ofrecen productos y servicios médicos a los asegurados del plan de salud.
¿Qué es un proveedor de servicios de salud participante?
Es un profesional de atención médica o un centro que tiene un contrato con BCBSNM para
proveer servicios a los asegurados. También se conoce como un proveedor que forma parte de
la red.
¿Qué es un proveedor que forma parte de la red?
Es un proveedor de servicios de salud que tiene un contrato con BCBSNM para proveer
servicios a los asegurados. También se conoce como un proveedor de servicios de salud
participante.
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¿Qué es un proveedor que no forma parte de la red?
Es un proveedor de servicios de salud que no tiene contrato con BCBSNM. También se conoce
como un proveedor de servicios de salud no participante.
¿Qué es un Proveedor de atención primaria (PCP)?
Su PCP trabaja con usted para todas sus necesidades de atención médica. Llame a su PCP
cuando tenga un problema o inquietud de salud.
¿Por qué es importante conocer a mi PCP?
Su PCP es quien le conoce mejor. Su PCP conoce su historial médico. También conoce su
estado de salud actual. Conocer esta información le permite a su PCP a tomar las mejores
decisiones cuando usted necesita atención médica. Su PCP también puede ayudarle a
coordinar las visitas con los especialistas.
¿Qué sucede si estoy enfermo y mi PCP no está disponible?
Los proveedores de servicios de salud participantes han aceptado estar disponibles las 24
horas del día para nuestros asegurados. Llame a su PCP para obtener información sobre cómo
obtener la atención. Si su PCP no está disponible, él o ella le dirán cómo obtener acceso a otro
médico.
¿Cómo cambio a mi PCP?
Si desea cambiar a su PCP, por favor llame a Servicio al Cliente de BCBSNM. Use el número
de teléfono gratuito que aparece en su tarjeta de identificación de asegurado: 1-866-689-1523.
¿Qué sucede si mi PCP o mis grupos de médicos dejan de trabajar en la red?
Si su PCP o grupos de médicos dejan de trabajar en la red, se lo informaremos. Si esto sucede,
por favor llámenos para seleccionar un nuevo PCP. Llame al número de teléfono gratuito que
aparece en su tarjeta de identificación de asegurado: 1-866-689-1523.
¿Cuándo necesito autorización previa?
Algunos servicios requieren la autorización de BCBSNM. Esta aprobación se conoce como
"autorización previa". Si no se obtiene la autorización, esos servicios no estarán cubiertos.
Consulte el Manual del asegurado para obtener una lista de los servicios que requieren
autorización. Para solicitar una autorización, usted o su proveedor de servicios de salud tienen
que llamar a Servicios de salud de BSCSNM. Llame al 1-877-232-5518, de lunes a viernes, las
horas de oficina son de 8:00 a. m. a 5:00 p. m., Hora Montaña.
Los proveedores de servicios de salud de BCBSNM saben qué servicios requieren autorización
previa. Ellos pueden hacerse cargo de los detalles en su nombre. Asegúrese de obtener
autorización previa si:
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Se le admite como paciente hospitalizado.
Recibe cualquiera de los servicios descritos que requieren autorización.
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Acude con un proveedor de servicios de salud que no forma parte de nuestra red de
proveedores de servicios de salud.
La cobertura se negará si no obtiene autorización en estas situaciones.
Si es asegurado indígena estadounidense, no necesita autorización para acudir a un Servicio
médico indígena o con proveedores de servicios de salud indígenas tribales y urbanos.
¿Puedo solicitar una segunda opinión?
Sí. Puede obtener una segunda opinión para cualquier procedimiento o tratamiento. Su médico
puede recomendarle un especialista. Usted o su médico pueden llamar a BCBSNM para
obtener ayuda.
¿Necesito ser referido para acudir con un especialista?
No. Pero por favor, asegúrese de que el especialista forma parte de la red de Blue Cross
Community Centennial. Además, sería bueno confirmar que su plan cubre los servicios antes
de hacer una cita. De lo contrario, tendrá que pagar los costos de los servicios que no estén
cubiertos bajo la póliza. Incluso si no necesita ser referido para algunos de los servicios con
especialistas, es posible que necesite autorización previa. Consulte con su PCP. Su PCP
conoce su historial médico. Su PCP está mejor calificado para coordinar su atención médica.
Esto incluye las visitas con especialistas.
¿Qué es una emergencia médica?
Una emergencia es una condición médica repentina que presenta síntomas graves. Estos
síntomas pueden incluir dolor intenso. Sin ayuda médica inmediata su salud y su vida podrían
estar en peligro. Las condiciones de emergencia pueden dañar las funciones corporales. Estas
pueden causar lesiones graves a los órganos o partes del cuerpo. Algunos ejemplos de
emergencias son:
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ataque cardíaco
envenenamiento
reacción alérgica grave
convulsiones
pérdida del conocimiento
sangrado no controlado
Los servicios recibidos en una sala de emergencias (ER, en inglés) o en otro centro de trauma
tienen que cumplir con la definición de una “emergencia” para que tengan cobertura. Los
servicios recibidos en el consultorio del médico o en un centro de atención médica urgente no
se consideran emergencias.
Consulte el Manual del asegurado para conocer los lineamientos sobre la cobertura de la
atención médica de emergencia.
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¿Qué debo hacer en una emergencia?
BCBSNM desea ayudar a garantizar que reciba la atención adecuada en caso de una
emergencia.
Esto es lo que tiene que hacer:
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En una emergencia, si puede hacerlo de manera segura, vaya al hospital o centro de
trauma más cercano.
Puede llamar al “9-1-1” o a otros recursos de emergencia de la comunidad para obtener
ayuda en caso de una emergencia.
No necesita autorización para los servicios de emergencia.
Por favor, llame a BCBSNM en un plazo de 48 horas después de la admisión. Nuestro
número de teléfono gratuito se encuentra al reverso de su tarjeta de identificación de
asegurado: 1-866-689-1523.
Llame a su PCP tan pronto como sea posible después de recibir atención médica de
emergencia o de haber sido admitido en el hospital como paciente hospitalizado. Debe
hacer esto para que su PCP pueda coordinar la atención de seguimiento.
Aviso: Los servicios de emergencia se repasan. Si se determina que son servicios que no son
de emergencia, su plan de salud no cubrirá el costo.
¿Cómo puedo obtener atención médica de emergencia cuando estoy de viaje?
Si está de viaje y necesita atención médica de emergencia, llame al “9-1-1”. O bien, si puede
hacerlo de manera segura, vaya a la sala de emergencias o centro de trauma más cercano.
Cuando regrese a casa, llame a su PCP o Coordinador de cuidados para coordinar la atención
de seguimiento.
¿Qué es atención médica urgente?
La atención médica urgente es un tratamiento médico para una condición que no pone en
riesgo la vida. La condición requiere atención médica inmediata para prevenir padecimientos de
salud graves. Algunos ejemplos incluyen torceduras, fiebre alta y cortadas en las que hay que
poner puntos. Consulte el Manual del asegurado para conocer los lineamientos sobre qué
atención médica urgente tiene cobertura.
¿Cómo obtengo atención médica urgente?
Algunas veces usted no tiene una condición médica de emergencia, pero considera que
necesita atención médica rápidamente. Si es así, vaya a una clínica de atención médica
urgente que forme parte de la red. También puede llamar a la línea de enfermería 24/7
Nurseline, con atención las 24 horas del día. Aviso: El tiempo de espera para la atención
médica urgente puede ser menor que si va a una sala de emergencias. Es importante destinar
la sala de emergencias para atender las emergencias.
¿Qué debo hacer si pierdo mi tarjeta de identificación?
Llame a Servicio al Cliente al 1-866-689-1523 para pedir una nueva tarjeta de identificación.
Tomará hasta dos semanas para que reciba una nueva tarjeta. Si necesita una tarjeta de
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identificación provisional mientras espera a que llegue su nueva tarjeta, puede imprimir una
carta para entregar a su proveedor de servicios de salud. Sencillamente conéctese a Blue
Access for MembersSM, un portal protegido para asegurados. Vaya a Mi cobertura. Haga clic en
Imprimir una tarjeta de identificación provisional.
¿Cómo funciona mi plan de medicamentos con receta?
Por favor, consulte la Cobertura de medicamentos para obtener información.
¿Qué sucede si tengo preguntas sobre mis beneficios?
Llame al número de teléfono gratuito de Servicio al Cliente de BCBSNM al 1-866-689-1523, de
6:00 a. m. a 8:00 p. m., Hora Montaña, de lunes a viernes, y de 8:00 a. m. a 5:00 p. m., Hora
Montaña, los fines de semana y días feriados. El Servicio al Cliente no atiende el Día de Acción
de Gracias ni en Navidad. Si llama después del horario de oficina, deje un mensaje. Le
devolveremos la llamada el siguiente día laborable. Por favor, tenga su tarjeta de identificación
con usted cuando llame. Los asegurados que tienen pérdida de audición o del habla pueden
llamar a la línea de teléfonos de texto para audioimpedidos al 711. También puede enviar un
correo electrónico con sus preguntas a Servicio al Cliente.
Blue Cross and Blue Shield of New Mexico is a Division of Health Care Service Corporation, a Mutual Legal Reserve Company, an
Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association.
Esos servicios reciben financiamiento parcial del estado de New Mexico.
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