Miami-Dade County Public Schools Directory Information Opt

Miami-Dade County Public Schools Directory Information Opt

Clear Form
Miami‐Dade County Public Schools Directory Information Opt-Out Form
Miami‐Dade County Public Schools protects a student’s personally identifiable information 1 from disclosure without prior consent of parents or eligible students, except with certain required exceptions. You may choose to “opt‐out” (expressly prohibit disclosure of your child’s personally identifiable information) by checking the space(s) next to the entities listed below. If you DO NOT CONSENT TO DISCLOSURE of your child’s name; address; telephone number; date and place of birth; participation in officially‐recognized activities and sports; height and weight, if a member of an athletic team; dates of attendance; date of graduation or program completion; or awards received to these entities, check all of the following that apply to your prohibition of consent to disclosure: ____ US Military (Army, Navy, Air Force, Marines, Coast Guard, etc.) 2 ____ Colleges and other educational institutions ____ Organizations that support school‐sanctioned activities, with prior approval of the school principal (e.g., class photos, yearbook, etc.) Student’s Name: ________________________________Date of Birth:_________________ID#_____________________ I understand that by checking the spaces above and submitting this form to the person indicated below, M‐DCPS will restrict the disclosure of directory information from my child’s educational records to the entities that I have selected. I further understand that if I do not complete and return this form, M‐DCPS will release the information to the above‐
mentioned entities and has no further obligation to contact me on a case‐by‐case basis to request my consent for the disclosure of directory information to these entities. _____________________________________________ Parent/Guardian Name _____________________________________________ _________________________ Signature Date To prohibit disclosure to the above‐listed entities, return this form to your child’s school within the next 30 days to: _____________________________________________ _____________________________________________ 1
The Family Educational Rights and Privacy Act (20 U.S.C. § 1232g; 34 C.F.R., Pt. 99) governs the confidentiality of student educational records. 2
See 32 C.F.R. § 216.4. FM‐6479E Rev. (08‐12) Escuelas Públicas del Condado Miami‐Dade Formulario para darse de baja del directorio
Las Escuelas Públicas del Condado Miami‐Dade (M‐DCPS) protegen la información 1 que aparece en el directorio personal que identifica al estudiante, para que no se divulgue sin el consentimiento previo de los padres o de los estudiantes elegibles, salvo ciertas excepciones requeridas. Usted puede “optar por no participar” (“opt‐out”) (prohíbe expresamente que se divulgue la información personal que identifica a su hijo) marcando el espacio o los espacios próximos a las entidades que aparecen más abajo. Si usted NO DA SU CONSENTIMIENTO PARA QUE SE DIVULGUE a estas entidades el nombre de su hijo; la dirección, número de teléfono, fecha y lugar de nacimiento; su participación en actividades y deportes reconocidos oficialmente; altura y peso, si es un miembro del equipo deportivo; las fechas en las que participa, fecha de graduación o término de un programa o premios que haya recibido, haga una marca al lado de todas las entidades a las que rehúsa dar su consentimiento de divulgación: ____ US Military (Army, Navy, Air Force, Marines, Coast Guard, etc.)2 ____ “Colleges”, universidades y otras instituciones educacionales ____ Organizaciones que apoyan actividades permitidas por la escuela, que cuentan con la aprobación previa del director de la escuela (por ejemplo, fotos de la clase, el anuario, etc.) Nombre del/de la estudiante:________________________________________________ Fecha de nacimiento:__________________Numero de identificación:____________
Entiendo que al marcar los espacios que aparecen anteriormente y entregar este formulario a la persona que se indica a continuación, las Escuelas Públicas del Condado Miami‐Dade restringirá la divulgación de la información del directorio que se encuentra en el expediente educacional de mi hijo a las entidades que yo haya señalado. Además entiendo, que si no lleno y devuelvo este formulario, las Escuelas Públicas del Condado Miami‐Dade divulgarán la información a las entidades que se mencionan anteriormente y las M‐DCPS no tienen ninguna otra obligación de comunicarse conmigo individualmente y pedir mi consentimiento para divulgar la información del directorio a estas entidades. _____________________________________________ Nombre del padre/madre/tutor/tutora _____________________________________________ _________________________ Firma Fecha Para prohibir que se divulgue la información a las entidades mencionadas anteriormente, devuelva este formulario a la escuela de su hijo antes de 30 días a: _____________________________________________ _____________________________________________ 1
The Family Educational Rights and Privacy Act (20 U.S.C. § 1232g; 34 C.F.R., Pt. 99) rige la confidencialidad de los expedientes educacionales del estudiante. 2
Véase 32 C.F.R. § 216.4. FM‐6479S Rev. (08‐12) Lekòl Leta Miami-Dade County
Fòm pou Pa Bay Enfòmasyon Pèsonèl
Lekòl Leta Miami-Dade County entèdi yo pibliye enfòmasyon1 pèsonèl ki ka idantifye yon elèv, san apwobasyon davans
paran oubyen elèv ki elijib yo, eksepte pou sèten eksepsyon yo mande. Ou ka chwazi pou “opt-out” (mande
kategorikman pou yo pa pibliye enfòmasyon pèsonèl ki ka idantifye pitit ou) nan tcheke espas (yo) ki bò kote antite ki
anba yo.
Si w PA KONSANTI POU YO PIBLIYE non pitit ou; adrès li; nimewo telefòn li; dat ak kote li fèt; patisipasyon li nan aktivite
ak espò yo rekonèt ofisyèlman; wotè ak gwosè, si l se yon manm ekip atletik; dat prezans; dat li gradye oubyen fini yon
pwogram; oubyen prim li resevwa nan men antite sa yo, tcheke tout sa k ap suiv yo ki aplike ak entèdiksyon pou bay
enfòmasyon yo:
____
Militè Etazini (Army, Navy, Air Force, Marines, Coast Guard, etc.)2
____
Kolèj ak lòt enstitisyon edikasyonèl
____
Òganizasyon ki sipòte aktivite lekòl la otorize, avèk apwobasyon davans direktè (tris) lekòl la (egzanp,
foto klas, “yearbook” {liv foto elèv}, Eks.)
Non Elѐv la:________________________________Dat li Fѐt:_____________________Nimewo Idantifikasyon:_____________
Mwen konprann lè mwen tcheke espas ki anwo yo e remèt fòm sa a bay moun yo endike anba a, M-DCPS ap entèdi
piblikasyon enfòmasyon pèsonèl nan dosye edikasyonèl pitit mwen an bay antite mwen chwazi yo.
Mwen konprann tou si mwen pa ranpli e retounen fòm sa a, M-DCPS ap pibliye enfòmasyon an bay antite yo
mansyone anwo yo e li pa gen okenn lòt obligasyon pou l kontakte m pèsonèlman pou mande m konsantman mwen
pou pibliye enfòmasyon pèsonèl bay antite sa yo.
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Non Paran/Gadyen
_____________________________________________
Siyati
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Dat
Pou entèdi piblikasyon bay antite yo ekri anwo yo, retounen fòm sa a bay lekòl pitit ou a pandan 30 jou nan:
__________________________________
__________________________________
1
Akò sou Dwa Edikasyonèl ak Vi Prive Fanmi an (20 U.S.C. § 1232g; 34 C.F.R., Pt. 99) detèmine konfidansyalite dosye
edikasyonèl elèv.
2
Wè 32 C.F.R. § 216.4.
FM-6479H Rev. (08-12)