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Avances en cirugía axilar: «Linfonodo centinela y mas allá» Dra. Bárbara Smith Massachusetts General Hospital Massachusetts General Hospital Harvard Medical School Tratamiento de la axila Tratamiento de la axila • Status Status linfonodal linfonodal : factor pronóstico : factor pronóstico • Tto. de linfonodos afectados previene complicaciones locales del crecimiento complicaciones locales del crecimiento tumoral • DA moderna es efectiva para estos objetivos DA moderna es efectiva para estos objetivos • Morbilidad: – Dolor – Linfedema – Alteración funcional de la extremidad Alteración funcional de la extremidad Linfonodo centinela • LNC LNC predice con alta precisión estado de la predice con alta precisión estado de la axila • Reduce la morbilidad de la etapificación Reduce la morbilidad de la etapificación axilar • LNC (‐) da etapificación e información pronóstica ó i equivalente a una DA (‐) i l DA ( ) • Sobrevida después de un LNC (‐) es equivalente a sobrevida después de DA (‐) ¿Qué es un LNC negativo? Q é LNC i ? Técnicas de estudio en Anatomía Patológica ló • Cortes seriados Cortes seriados • Biopsia rápida: congelación e impronta • Tinción con Hematoxilina Eosina i ió ili i • Inmunohistoquímica 9Detección de grupos celulares pequeños que p no son detectados por la HE ¿Significado? Frecuencia de metástasis ocultas en LNC % de HE (‐) IHQ (+) % de HE (‐), IHQ (+) ACOSOG Z0010 3695 pacientes S 3 NSABP B‐32 3887 PACIENTES 10% 15,9% 5,9% Cote JCO28: CRA 504 2010 Cote JCO28: CRA 504 2010 Weaver Cáncer 107:661 2006 Conclusiones sobre IHQ en LNC Conclusiones sobre IHQ en LNC • ACOSOG Z 0010: No hay diferencias en COSOG 00 0 h dif i sobrevida entre pacientes con HE(‐), con o sin IHQ ( ) IHQ (+) Conclusiones sobre IHQ en LNC Conclusiones sobre IHQ en LNC • NSABP B32: 9 9Metástasis ocultas son un factor pronóstico á i l f ó i independiente 9Diferencias de sobrevida a 5 años es sólo 1,2% 9No hay beneficio clínico de hacer IHQ en LNC y con HE (‐) ¿Qué es un LNC negativo? Q é LNC i ? ¿Qué es un LNC negativo? Q é LNC i ? No detección de metástasis después de : No detección de metástasis después de : • Secciones seriadas cada 2mm • Tinción con Hematoxilina Eosina Ti ió H t ili E i No es necesario hacer IHQ de rutina ¿Es la DA necesaria para un ¿E l DA i LNC (+)? LNC (+)? ¿Es la DA necesaria para un LNC (+)? ACOSOG Z0011 Pacientes con LNC positivo Randomizados a DA o no tto a DA o no tto axilar Giuliano et al, Ann Surg; 252: 426‐33, 2010 Giuliano et al, JAMA 2011; 305: 569‐575 ¿Es la DA necesaria para un LNC (+)? ACOSOG Z0011 Criterios de inclusión Criterios de inclusión Criterios de exclusión Criterios de exclusión • T1 o T2, N0 clínico. • Metástasis detectadas solo por IHQ solo por IHQ • Metástasis detectadas á i d d • 3 o mas LNC + por H‐E • MP + Rt de toda la • Linfonodos adheridos mama o con extensión extranodal. • Tratamiento Adyuvante sistémico y • 3° campo o Rt p parcial p Z0011, recurrencia Z0011, recurrencia Recurrencia DA (420 pacientes)) p LNC (436 pacientes)) p Local (mama) 15 (3,6%) 8 (1,8%) Regional (axila, supraclavicular) 2 (0,5%) 4 (0,9%) Total locoregional 17 (4,1%) • P=0,11 0, • Mediana de seguimiento: 6,3 años Recurrencia regional sólo 0 7% • Recurrencia regional sólo 0,7% 12 (2,8%) Z0011, recurrencia Z0011, recurrencia Recurrencia DA (420 pacientes)) p LNC (436 pacientes)) p Local (mama) 15 (3,6%) 8 (1,8%) Regional (axila, supraclavicular) 2 (0,5%) 4 (0,9%) Total locoregional 17 (4,1%) • P=0,11 0, • Mediana de seguimiento: 6,3 años Recurrencia regional sólo 0 7% • Recurrencia regional sólo 0,7% 12 (2,8%) Z0011, sobrevida del grupo con DA vs. grupo con solo LNC (no DA) l ( ) Z0011: Linfonodos positivos adicionales d l • 27 27,4% de las DA muestran linfonodos 4% de las DA muestran linfonodos positivos positivos adicionales • PERO, en el brazo del LNC sólo el 0,9% tiene PERO en el brazo del LNC sólo el 0 9% tiene recidiva axilar I Importante contribución de la Rt ib ió d l R y el l tratamiento sistémico al control local. Z0011: Linfonodos positivos adicionales d l • 27 27,4% de las DA muestran linfonodos 4% de las DA muestran linfonodos positivos positivos adicionales • PERO, en el brazo del LNC sólo el 0,9% tiene PERO en el brazo del LNC sólo el 0 9% tiene recidiva axilar I Importante contribución de la Rt ib ió d l R y el l tratamiento sistémico al control local. 9Todos recibieron Rt a toda la mama Z0011: Linfonodos positivos adicionales d l • 27,4% 27,4% de las DA muestran linfonodos de las DA muestran linfonodos positivos positivos adicionales • PERO, en el brazo del LNC sólo el 0,9% tiene PERO, en el brazo del LNC sólo el 0,9% tiene recidiva axilar Importante contribución de la Rt y el Importante contribución de la Rt y el tratamiento sistémico al control local. 9Todos Todos recibieron Rt recibieron Rt a toda la mama a toda la mama 996% de los con DA y 97% de los con LNC recibieron tto. sistémico recibieron tto. sistémico Conclusiones del Z0011 : Disección vs. LNC exclusivo para LNC+ ó l No hay diferencia en falla local o ay d e e c a e a a oca No hay diferencia en sobrevida • Aunque no se ha alcanzado el N° de casos p planificado inicialmente 9 Los resultados son estadísticamente significativos y j ,p q 9 La frecuencia de eventos es muy baja, por lo que no se espera que los resultados cambien con mas casos ¿Es la DA necesaria para un ¿E l DA i LNC (+)? LNC (+)? ¿Es la DA necesaria para un p LNC (+)? «El uso rutinario de Disección Axilar, no está justificado» no está justificado» Pacientes T1‐2, N0, hasta 2 LNC (+), con Rt y Tto adyu a te s sté co adyuvante sistémico IBCSG 23‐01 LNC solo vs. DA para N1 mic l • No hay diferencia en 5 años de SLE No hay diferencia en 5 años de SLE 9LNC: 88,4% 9 9DA: 87,3% 8 3% • Recidiva axilar aprox. 1% a 5 años con LNC solo Galimberti SABCS 2011 ¿Quién todavía necesita ¿Q ié t d í it una DA? una DA? ¿Quién todavía necesita una DA? ¿Quién todavía necesita una DA? • • • • • • • • Pacientes con linfonodos ac e tes co o odos cclinicamente ca e te pos positivos t os Cáncer inflamatorio o T3 con LNC+ Mas de 3 LNC + Mas de 3 LNC + Linfonodos palpables residuales post LNC Gran extensión tumoral extranodal Gran extensión tumoral extranodal Pacientes con LNC+ que van a mastectomía Pacientes sin Rt ni Tto Pacientes sin Rt ni Tto sistémico Pacientes en los que la DA puede cambiar la terapia ¿Quién todavía necesita una DA? ¿Quién todavía necesita una DA? • • • • • • • • Pacientes con linfonodos ac e tes co o odos cclinicamente ca e te pos positivos t os Cáncer inflamatorio o T3 con LNC+ Mas de 3 LNC + Mas de 3 LNC + Linfonodos palpables residuales post LNC Gran extensión tumoral extranodal Gran extensión tumoral extranodal Pacientes con LNC+ que van a mastectomía Pacientes sin Rt ni Tto Pacientes sin Rt ni Tto sistémico Pacientes en los que la DA puede cambiar la terapia ¿Quién todavía necesita una DA? ¿Quién todavía necesita una DA? • • • • • • • • Pacientes con linfonodos ac e tes co o odos cclinicamente ca e te pos positivos t os Cáncer inflamatorio o T3 con LNC+ Mas de 3 LNC + Mas de 3 LNC + Linfonodos palpables residuales post LNC Gran extensión tumoral extranodal Gran extensión tumoral extranodal Pacientes con LNC+ que van a mastectomía Pacientes sin Rt ni Tto Pacientes sin Rt ni Tto sistémico Pacientes en los que la DA puede cambiar la terapia ¿Quién todavía necesita una DA? ¿Quién todavía necesita una DA? • • • • • • • • Pacientes con linfonodos ac e tes co o odos cclinicamente ca e te pos positivos t os Cáncer inflamatorio o T3 con LNC+ Mas de 3 LNC + Mas de 3 LNC + Linfonodos palpables residuales post LNC Gran extensión tumoral extranodal Gran extensión tumoral extranodal Pacientes con LNC+ que van a mastectomía Pacientes sin Rt ni Tto Pacientes sin Rt ni Tto sistémico Pacientes en los que la DA puede cambiar la terapia ¿Qué pacientes no ¿Q é i t necesitan etapificación necesitan etapificación quirúrgica de la axila? quirúrgica de la axila? ¿Qué pacientes no necesitan etapificación f ó quirúrgica de la axila? ú d l l • Pacientes con CIS o CIS con microinvasión que van a cirugía conservadora van a cirugía conservadora – Los CIS que van a mastectomía requieren LNC • Pacientes ancianas con RE+, T1, N0 clínico – Recidiva axilar de 0 a 3 % dependiendo de si recibían Radioterapia p Resumen Cirugía axilar 2011 Resumen Cirugía axilar 2011 • LNC LNC para N0 clínico para N0 clínico – LNC (‐): sin tratamiento adicional de la axila – 1‐2 LNC (+): Rt 2 C( ) tangencial, Tratamiento i l i Sistémico, no DA • DA para LNC (+) si: – Gran compromiso ganglionar p g g – Mastectomía • No cirugía axilar para ancianas con bajo riesgo, No cirugía axilar para ancianas con bajo riesgo CIS Próximas preguntas en manejo axilar Próximas preguntas en manejo axilar • LNC LNC (+): Disección versus radiación (+): Disección versus radiación • Axila (‐) con eco sospechosa y punción positiva: LNC positiva: LNC • LNC (+) en pacientes con mastectomía +Rt • Pacientes seleccionados con mas de 3 linfonodos + • LNC (+) después de QT neoadyuvante Gracias
